VALVULOPATII

Bolile valvulare = o problemă de sănătate publică

DATE STUDII:

STUDII EUROPA – studiu Euro Heart Survey :

Există schimbări care ţin de mai mulţi factorii, printre care:

- o înţelegere mai bună a fiziopatologiei şi a istoriei naturale,

- mai multe leziuni valvulare degenerative fata de leziuni valvulare reumatismale

- dezvoltarea şi folosirea pe scară largă a ecocardiografiei = principala metodă de diagnostic şi evaluare a pacienţilor cu boli valvulare

- introducerea tehnicilor de terapie intervenţională percutană şi a chirurgiei minim invazive

Studiu scop: evaluarea ecocardiografică la ~ 12000 de adulţi

Tip studiu: randomizat

Estimari: prevalenţa boli valvulare moderate şi severe = 2.,5%, în strânsă legătură cu vârsta

Pacienti 18-44 ani: prevalenţă de 0,7%

Pacienti > 75 de an: ~ 13,3%

S-a efectuat ECOCORD la 16501 adulţi: frecvenţa bolilor valvulare =1,8%, (mai mică decât in populaţia general)

Tip studiu: prospectiv - 5001 pacienţi cu valvulopatii semnificative (din 25 de ţări europene participante si din Ro)

Frecventa dintre bolile valvulare native izolate ale cordului stâng:

stenoza aortică = cea mai frecventă (43,1 %) regurgitarea mitrală (31%) regurgitarea aortică (13,3%) stenoza mitrală (12,1 %). afectarea valvulară multiplă = 20% dintre pacienţii cu boli valvulare native valvulopatii cordului drept = 1,2%

Etiologia:

predominant = degenerativa (la majoritatea pacienţilor cu stenoză aortică şi regurgitare mitrală şi la 50% dintre pacienţii cu regurgitare aortica)

stenoza mitrală = de origine reumatismală în majoritatea cazurilor

Concluzii: Schimbarea etiologiei dominante a bolilor valvulare = importantă pentru că vârsta înaintată a pacienţilor cu valvulopatii atrage o frecvenţă mai mare a comorbidităţilor, o creştere a riscului chirurgical şi a necesarului de investigaţii şi proceduri asociate ->>>> dificultate management acestor pacienţi şi căutarea in prezent a unor soluţii terapeutice cu un profil favorabil risc/beneficiu.

STENOZA AORTICĂ

Stenoza aortică (SA) valvulară = cel mai frecvent tip de obstrucţie la golirea ventriculului stâng (VS)

Se produce prin afectarea cuspelor aortice, au problema de deschidere in sistolă.

În ultimii ani, stenoza aortica:

a devenit cea mai frecventă valvulopatie a adultului

= treia boală cardiovasculară ca frecvenţă în Europa şi America de Nord (după HTA si BCI)

prevalenţă în creştere (imbatraneste populatia)

Alte tipuri de obstrucţie în tractul de ejecţie al ventriculului stâng (VS):

stenoza aortica congenitală subvalvulară

obstrucţia dinamică subaortică din cardiomiopatia hipertrofica obstructiva

stenoza aortica supravalvulară

EPIDEMIOLOGIE

Scleroza aortica = îngroşarea şi calcificarea valvei aortice tricuspide fără obstrucţie a tractului de ejecţie al VS

= o patologie frecventă a vârstnicului

prevalenţă = 26% la populaţia > 65 de ani

studiile clinice prospective spun ca: la o mare parte dintre aceşti pacienţi scleroza aortică progresează treptat

către stenoza aortica hemodinamic semnificativă

prevalenţa: scleroza şi stenoza aortica - cresc cu vârsta

Stenoza aortica = leziunea cu principala indicaţie pentru intervenţie chirurgicală în bolile valvulare

prevalenta stenoza aortica: populatie > 65 ani = 4-5%

ETIOLOGIE

Stenoza aortică valvulară poate fi:

congenitală (cu valve malformate de la naştere)

dobândită: - cel mai frecvent degenerativă şi reumatismaIă

- există şi cauze rare de SA valvulară dobândită:

- hiperlipoproteinemia tip II forma homozigotă (produce o ateroscleroză precoceextensivă a

rădăcinei aortei şi a valvei aortice la tineri)

- afectarea valvulară aortică în poliartita reumatoidă

- LES

- boala Paget a osului

În practică putem aborda SA valvulară în funcţie de cele trei cauze principale ale sale:

calcificarea unei valve aortic congenital bicuspide calcificarea la vârstnic a unei valve aortice tricuspide (denumită în trecut SA "degenerativă") stenoza aortica reumatismală

ETIOLOGIE

I. congenitala

II. dobandita :

A. Reumatismala

B. Calcificata = degenerativa = aterosclerotica

C. Cauze rare:

1. Vegetatii obstructive la nivel valva aortica (in endocardita infectioasa)

2. Hiperlipoproteinemia tip II homozigota

3. Boala Paget a osului

4. LES

5. Poliartrita reumatoida

6. Ocronoza (stare patologica cu coloratia bruna sau neagra a pielii, mucoaselor, cartilajelor articulare, coastelor,

fasciilor, tendoanelor - datorita depozitarii unui pigment de culoare cafenie-neagra, care se formeaza in urma oxidarii

acidului homogentizinic) - apar si pigmentari ale valvelor inimii

7. Iradierea

STENOZA AORTICĂ CONGENITALĂ

În SA congenitală valva aortică poate fi:

unicuspidă

bicuspidă

tricuspidă

mai rar cvadricuspidă

Studiu clinic – s-au analizat:

anatomia a 932 de valve aortice excizate pt. înlocuirea valvulara la pacienţi adulţi (> 20 de ani) cu SA izolată

s-a observat ca: la 54% dintre ei stenoza aortica apare pe valve aortice bicuspide şi unicuspide

frecvenţa SA congenitale variaza in functie varsta si sex, mai mare la sex masculin pentru toate grupele de

varsta

Valva aortica unicuspida:

produce de cele mai multe ori stenoza aortica strânsă în copilărie

e cea mai frecventă malformaţie a valvei aortice răspunzătoare de SA valvulară fatală la copiii < 1 an

la adulţi este rară

e prezentă la ~ 5% din pacienţii care au nevoie de înlocuire valva aortica (la cei cu SA fără valvulopatie mitrală

asociată)

Bicuspidia aortica:

e cea mai frecventă anomalie congenitală a adultului

frecvenţa in populaţia general = 0,9 - 1, 36% (~ de 2 x mai frecventă la sexul masculin)

Studiile au aratat:

prezenţa agregării familiale la o parte din pacientii cu bicuspidie aortica

unii sugereaza prezenţa unei transmiteri autozomal dominante cu penetranţă incompletă

in unele familii cu bicuspidie aortica: mutaţii ale genei NOTCH 1, implicată si in formarea valvelor cardiace

se sugerează că gena NOTCH 1 este implicată si în inhibarea calcificării în culturile de celule valvulare aortice

în majoritatea cazurilor bicuspidia aortică nu se insoteste în copilărie de disfuncţie valvulară

aproape toţi pacienţii cu bicuspidie aortică vor necesita chirurgie valvulară în decursul vietii

cea mai frecventă consecinţă a bicuspidiei aortica este stenoza aortica

majoritatea pacientilor cu bicuspidia cu aortică dezvoltă calcificari valvulare şi fac SA strânsă după 50 de ani

bicuspidia aortica au: 75% din pacientii cu SA nereumatismală < 70 de ani şi 40% din pacientii > 70 ani

bicuspidia aortică se asociază cu risc crescut de endocardită infecţioasă = complicaţie mai frecventă la pacienţii

tineri cu regurgitare aortica ce poate duce la progresia rapida a disfunctiei valvulare

o asociere frecventă la pacienţii cu bicuspidie aortică = dilatarea aortei ascendente (= consecintă a anomaliilor

structurale ale mediei, cu degenerare progresivă şi cu un risc de disectie de aortă de 5-9 x mai mare fata de

populatia generala)

STENOZA AORTICĂ DOBÂNDITĂ

= Stenoza aortică cu valve calcificate = in trecut numita degenerativa

cea mai frecventă formă de stenoza aortica la adulţi

sunt incluse: calcificarea valvei tricuspide, valvei congenital bicuspide (modificările histopatologice şi

fiziopatologia fiind similare)

Stenoza aortica dobandita a fost considerata:

initial : SA valvulară izolata pe valvă tricuspida = consecinţă a procesului de îmbătrânire (= rezultat al stresului

mecanic normal ce induce în timp un proces pasiv de calcificare

actual:

- exista conceptul de boala aortică cu valve aortice calcificate (calcific aortic disease) = ca proces

biologic activ asemănător cu ateroscleroza vasculara (cu depunere de lipoproteina, inflamaţie

cronică şi calcificare activă a cuspelor

- concept susţinut de multe date histopatologice şi clinice

- conceptual a pornit de la observaţia că unii factori de risc clasici pentru ateroscleroză (HTA, LDL seric

crescut, sex M, fumat, DZ) = factori de risc independenţi pentru SA degenerativă. – date confirmate

prin studii retrospective + experimentale (la animale laborator: producerea SA stranse legata de

nivele mari de Cho)

Mecanism de initiere in - Boala aortica cu valve calcificate- :

stresul oxidativ

disfunctia endoteliala, cu inflamaţie activă şi transformare osteoblastică (similar aterosclerozei vasculare)

- studiile histopatologice (pe valve aortice umane calcificate) au arătat: LDL crescut şi alte

lipoproteine implicate în aterogeneza) ->>> sugerand o bază celulară comună pentru geneza bolii

vasculare şi valvulare

Spectrul bolii aortice cu valve calcificate:

merge de la îngroşarea uşoară a cuspelor aortice fară obstrucţie a fluxului sanguin (= scleroza aortica)

până la calcificarea severă cu deschiderea sever limitată a valvei aortice (= stenoza aortica strânsă)

Stenoza aortica reumatismală:

este rezultatul procesului de valvulită = consecinţa infecţiei cu streptococi de grup A

devine simptomatică la 10-20 de ani de la episodul de reumatism articular acut.

Se caracterizează prin îngroşarea şi fuziunea comisurilor, retracţia şi rigidizarea cuspelor, cu limitarea

deschiderii şi închidere incompletă a valvei

prevalenţa reumatismului articular acut a scăzut mult (OMS in 2004: ~ 15,6 milioane şi anual 470.000 cazuri noi)

stenoza aortică reumatismală izolată este rară (5% din pacienţii cu reumatism articular), însă se asociaza la 50%

din pacienţii cu stenoză mitrală reumatismala

ANATOMIE PATOLOGICA

Modificările anatomopatologice ale valvei aortice şi ale VS în stenoza aortica variaza în funcţie de:

etiologie

de stadiul de evolutie a bolii

VALVA AORTICĂ

În bicuspida aortica:

cuspele sunt de regulă inegale

au un rafeu (falsă comisură) la nivelul cuspei mai mari, rafeu care nu conţine ţesut valvular

orientare cuspe: dreapta-stânga, cu comisuri situate anterior şi posterior, dar poate fi şi anteroposterioară

stenoza progresează mai rapid în cazul:

- orientării anteroposterioare a cuspelor

- cand linia de inchidere a valvei este mai excentrica

procesul de calcificare afectează rafeul şi baza cuspelor (ca în cazul SA cu calcificari pe valva tricuspida)

In stenoza aortica cu valve calcificate:

procesul de calcificare începe de la baza cuspelor, de la linia de flexie (va duce la imobilizarea lor, fără fuziunea

comisurilor)

modificările histopatologice precoce sunt:

- prezenţa unui infiltrat inflamator cronic cu:

o macrofage

o celule spumoase

o limfocite T activate

o depozite lipidice

- îngroşarea lamei fibroase din structura cuspelor - prin creşterea producţiei de elastină şi colagen

procesul de calcificare debutează precoce

în scleroza aortica microscopic se vad:

- arii de calcificare care alternează cu zonele de acumulare de lipoproteine şi infiltrat inflamator

- macrofagele de la nivelul ţesutului valvular exprimă osteopontină = o proteină implicată în formarea

ţesutului osos

- o parte din miofibrilele valvulare işi modifică fenotipul spre celule osteoblastice ->>> contribui la

formarea nodulilor de calcificare

Stenoza aortică reumatismală:

se caracterizează prin fuziunea comisurilor valvei aortice

la nivelul cuspelor şi a inelulului valvular are loc un proces de neovascularizaţie

procesul de neovascularizatie duce la retracţia şi scăderea mobilităţii cuspelor

calcificarea în timp a ţesutului valvular face ca orificiul de deschidere al valvei aortice să se reducă şi să devină

triunghiular sau rotund (des asociaza regurgitare şi stenoză)

VENTRICULUL STÂNG

o dată cu creşterea gradată a presiunii intraventriculare, VS se adaptează creşterii de postsarcină

Cum se adapteaza?

- prin hipertrofie concentrică a pereţilor

- cu creşterea dimensiunii miocitelor cardiace (de la 10-15 μm la 15 – 70 μ diametru)

se asociază creşterea cantităţii de ţesut conjunctiv cu grade variate de fibroză interstiţială

exista modificări ultrastructurale ale miocardului ventricular:

- creşterea dimensiunii nucleilor celulari

- pierdere de miofibrile

- arii mari de citoplasmă fără material contractile

- acumulări demitocondrii

- proliferarea fibroblastelor

- modificări ce ar putea explica scăderea funcţiei contractile în faza tardivă a bolii