. ,.

' ,, 1.7.1 os \ .. . .

Monitorizarea purttorilor de valve i d_e proteze vasculare

.

'

David Attlas i Jer6me Lacotte

, 'Referi il te .. -, M'.1''>:f.;,t,::: Rricohjandr;te ESC (Eropean

;.1. ' !.. . ' ;W io' ,""

1. Tipuri de proteze

Proteze mecanice - ele sunt formate din dou pri, un inel implantat pe orificiul valvular nativ i un element mobil ale crui

micri permit realizarea ciclului cardiac; - n absena complicaiilor, ele sunt implanta te pe via sub protecia unei anticoagulri eficiente; - se disting trei tipuri diferite n funcie de forma elementului mobil:

valvecu bile tip cuc (Starr-Edwards), cele mai vechi. Ele sunt destul de stenozante prin turbulenele induse atunci cnd bila este la captul cii de rulare, n fundul cutii,

valve cu disc bas culant pn la 60 fa de planul inelului (Bjork-Shiley), mai puin stenozante dect precedentele,

valve cu aripioare duble (Saint Jude Medical) care au un excelent profil hemodinamic legat de marea amplitudine a deschiderii celor dou aripioare sau semi-discuri.

Bioproteze - ele utilizeaz material biologic i se mpart n heterogrefe atunci cnd sursa este de origine animal i n

homogrefe atunci cnd materialul este de origine uman; - duraa lor de via este limitat (8 - 15 ani), dar ofer avantajul de a se putea lipsi de o anticoagulare pe

termn lung: heterogrefe (cele mai frecvent utilizate): fcute pornind de la valve (sau de la pericard) porcin sau

bovin, homogrefe: valve aortice, mitrale sau pulmonare prelevate de la cadavre umane. n funcie de modul

de conservare, se disting cele proaspete (conservate la 4 c ntr-o soluie de antibiotice i care trebuie s fie implantate n urmtoarele trei sptmni) i cele crioprezervate (conservate n cuve de azot lichid),

.autogref prelevat chiar de la pacientul n cauz. Astfel, intervenia Ross este o transpunere a valvei pulmonare n poziie aortic la acelai bolnav, valva pulmonar fiind nlocuit cu o heterogref,

care mbtrnete mai bine n poziie pulmonar dect n cea aortic, bioprotezele stentless, de apariie recent, se caracterizeaz, dup cum o indic i numele, prin ab

sena armturii. Valva este inserat direct pe inelul valvular al bolnavului, spre a ameliora profilul hemodinamic.

BOOK DES ECN- EDIIA TN LIMBA ROMANA 93

1.7.105

Indicatii Este

'necesar o bun comunicare cu bolnavul pentru a-i explica avantajele i dezavantajele fiecrui tip

de protez valvular++

Tratament AVK toat viaa

- Dorina pacientului i absena contraindicaiilor pentru AVK -Subieci tineri < 65 ani cu speran de via ridicat (absena comorbiditilor) -Pacient cu risc crescut de degenerescen de bioprotez: vrsta tnr, hiperparatiroidie (mai ales n insuficiena renal) -Pacient deja sub anticoagulant pentru o alt protez mecanic cardiac - Pacient deja sub anticoagulant pentru o alt cauz: disfuncie ventricular stng sever, Fi A, antecedente de embolii sistemice, stare de hipercoagulabilitate

Durata de via 8-20 ani

-Dorina pacientului - Subieci > 70 ani -Contraindicaii i/sau imposibilitatea de nelege, i/sau de a urma tratamentul cu AVK - Dorina de sarcin - Comorbiditi grele asociate cu sperana de via scurt dup chirurgie

fntre 65 i 70 de ani, nu exist consens pentru a alege ntre valva mecanic sau bioprotez. Depinde de teren, de antecedente (fiA, cancer ... ), de estimarea respectrii tratamentului cu AVK i de voina pacientului

11. Complicaii

Endocardite Precoce ( < 1 an dup chirurgie), datorate n special stafilococului (50 - 60%) i bacililor gram negativi (10

- 30%). Contaminarea are loc fie n perioperator, fie n postoperator n cursul procedurilor de reanimare. Principalul diagnostic diferenia! este mediastinita. Aceste endocardite necesit adeseori o terapie agresiv apoi o nou intervenie urgent. Mortalitatea este ridicat (60- 70%);

- Tardive(> 1 an dup chirurgie). Frecvena lor este de aproximativ 1% pe pacient/an, indiferent c este vorba de o bioprotez sau de o valv mecanic. Localizarea aortic este de cinci ori mai frecvent. Germenii predominni sunt streptococii, stafilococii (albi i aurii), streptococii D precum i bacilii gram negatvi. i n acest caz tratamentul antibiotic este uneori insuficient pentru a steriliza definitiv proteza i trebuie s se rediscute n toate cazurile nlocuirea valvular. Diagnosticul diferenia! este cel al trombozei de .valv, al crei caracter septic sau aseptic este adeseori dificil de certificat nainte de a fi obinut rezultatele din cultura piesei operatorii.

Tromboza protezelor - este o complicaie destul de rar (< 1% pe pacient/an); se disting trombozele obstructive de trombozele

neobstructive; - se ntlnete cu precdere n poziie mitral i pe protezele mecanice+++++. - clinic, tromboza se poate manifesta prin:

un accident embolie (cerebral sau periferic), o insuficient cardiac uneori acut, cu evolutie frecvent fulminant, o modificar a zgomotelor i/sau apariia sufllui de regurgitare,

94 BOOK DES ECN -EDIIA IN LIMBA ROMN

1.7.105

- ecografia cardiac pe cale transtoracic i transesofagian regsete o suprafa valvular funcional z:edus, un gradient mediu crescut i uneori o regurgitare precum i o imagine mobil pediculat ataat valvei, ma:i mult sau mai puin voluminoas. n funcie de existena sau de absena unei obstrucii (oc, EPA) se vorbete de tromboz obstructiv sau neobstructiv;

- scopia cu amplificator de imagine(= radio-cinema al valvei) evideniaz o diminuare a micrii elementului mobil;

- exist un defect de anticoagulare cu un INR adeseori sub valoarea int; - diagnosticul diferenia! este endocardita infecioas, capabil s dea aceleai anomalii ecografice i suscep-

tibil s antreneze aceleai complicaii; - este vorba de o urgen terapeutic cu nlocuire valvular n extrem urgen. Trebuie discutat o chirurgie

de salvare n urgen. In caz de contra indicaii pentru aceast chirurgie, poate fi avut n vedere fibrinoliza; - n caz de tromboz neobstructiv asimptomatic i de mici dimensiuni, tratamentul anticoagulant trebuie

optiizat; este adeseori asociat i un tratament cu aspirin.

Accide.ntele hemoragice sub AVK . .. . - vizeaz pacienii sub anticoagulante, deci n principal purttorii de valve mecanice; - incidena lor este de 0,6la 1% pe pacient/an; - este vorba mai ales de hemoragii gastroduodenale; - n timpul unui accident hemoragie, se va avea n vedere ntotdeauna diagnosticarea etiologiei subiacente

(n special neoplazie).

',

.- '

Degenerescena bioprotezei - este vqrba de mbtrnirea neluctabil a esutului biologic al valvei, care conduce la rigidizarea lui, la cal

cifierea lui cu diverse consecine mecanice: obstrucie stenozant prin defect de deschidere, incontinen prin ruptura sau dezinseria unei pri a protezei...

- riscul de degenerescen a bioprotezei este de 15% la 8 ani i de 60% la 15 ani; - degenerescena este mai frecvent i mai rapid la subiecii tineri (sub 30 de ani) care prezint o anomalie

a m.etabolismului fosfocalcic (insuficien renal, hiperparatiroidie ... ), la femeia nsrcinat, la pa,centul diabetic sau care are o valv n poziie mitral;

- tabloul. este frecvent subacut cu remanierea valvei i apariia progresiv a unei regurgitri, ceea ce permite s se aib n vedere o nlocuire valvular programat. Unele forme sunt brutale (ruptura unei valve) i constituie o urgen chirurgical.

Dezinseriile de protez . - ele sunt n general precoce prin dezlipirea suturilor sau pot surveni mai trziu n cadrul unei endocardite; - diagnosticul este evocat n faa apariiei unui suflu de regurgitare la auscultaie. (diatolic dac aortic i

sistolic dac mitral) apoi confirmat de ecografia cardiac transtoracic i transoesofagian prin punerea n eviden a unei regurgitri paraprotetice asociate uneori unei micri de basculare aineluJui implaptului.

- o hemoliz este adeseori prezent;

- tratamentul formelor simptomatice sau de origine septic este chirurgical. .

Hemoliza extracorpuscular mecanic - este ilustrat prin apariia unei anemii minime sau moderate, asoCiat uneori unui subicter cohjunctival. - bilanul biologic confirm anemia regenerativ cu semne de hemoliz ( hiperbilirubinemie cu predomi-

nana formei libere, haptoglobin sczut, LDH ridicat) i evideniaz prezena schizocitelor pe frotiul sanguin;

- aceasta hemoliz este fiziologic cu condiia s fie minim (= LDH < 2N) la pacienii purttori ai unei valve mecanice.

- formele importante sau evolutive vor trebui s conduc la cutarea unei dezinserii, a unei tromboze sau a unei e_ndocardite care provoac turbulene n cadrul protezei.

BOOK DES ECN- EDIIA IN LIMBA ROMANA 95

1.7.105

III. Monitorizare Un bilan complet clinic i paraclinic trebuie realizat la 6 - 12 sptmni dup intervenie. Acest bilan va servi de referin pentru monitorizare.

Examen clinic - examen cardio-vascular complet, n special cu auscultaie cardiac i electrocardiogram la 3luni, la 6luni,

apoi anual; - consultaie ORL i stomatologic anual; - verificarea existenei unui carnet de purttor de valv care cuprinde indicaiile referitoare la prevenia

endocarditei infecioase;

- educarea cu privire la anticoagularea pe termen lung, nmnarea i verificarea carnetului de supraveghere a tratamentului anticoagulant.

Explorri biologice - hemoleucogram (cu determinarea schizocitelor), LDH, haptoglobin n fiecare an; - INR lunar ce se va consemna ntr-un carnet de anticoagulante;

n caz de bioprotez, se prescrie o anticoagulare eficient doar timp de trei luni dup intervenie. n caz de fibrilaie atrial, tratamentul anticoagulant va fi continuat.

Morfologic - ECG; RxT; : . - ecografie Doppler cardiac transtoracic la 3 luni, la 6 luni, la 1 an, apoi o dat pe an, cu obiectivul priori-

tar de a supraveghea gradienii transvalvulari, importana i sediul regurgitrilor i de a verifica absena imaginii anormale (tromb, vegetaie). Examenul, realizat ntre a asea i a dousprezecea sptmn postoperator, servete de referin pentru examenele ulterioare.

- ecografie Doppler cardiac transesofagian ntre a asea i a dousprezecea sptmn postoperator, n mod sistematic pentru protezele mecanice mitrale; ulterior, n caz de modificri sesizate la ecografia transtoracic.

- anual, panoramic dentar i radiografie a sinusurilor.

96 BOOK DES ECN- EDIIA IN LIMBA ROMN