UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

„NICOLAE TESTEMIŢANU” DIN REPUBLICA MOLDOVA

FIŞA DE ÎNSCRIERE Nr._________

la concursul de admitere în secundariat clinic „ _____„ ____________________ 2016

1. Nume, prenume, patronimic_________________________________________________________ 2. Specialitatea solicitată ____________________________________________________________

3.Universitatea de medicină absolvită ___________________________________________________ _________________________________________________________________________________ (anul, facultatea, specialitatea conform diplomei)

4. Media diplomă___________________________________________________________________

5. Diploma Nr.___________________seria___________data eliberării________________________ 6. Rezidenţiatul ____________________________________________________________________

(anul, specialitatea conform diplomei) 7. Media diplomă___________________________________________________________________ 8. Diploma Nr.___________________seria___________data eliberării________________________

9. Internatura ______________________________________________________________________ (anul, specialitatea, conform certifacatului Nr., data eliberării.)

10. Activitate ştiinţifică________________________________________ (articole, teze etc.) 11. Stagiu de munca medical __________________________________________________________ 12. Angajat (ă) în câmpul muncii la data completării fişei (instituţia)___________________________

_________________________________________________________________________________ 13. Limba modernă__________________________________________________________________

(сu dicţionarul, posibilitatea de a se exprima,vorbire curentă) 14. Data naşterii____________________Localitatea_______________________________________ 15. Cetăţenia______________________ Naţionalitatea ___________________________________

16. Sexul _________________Mediu de reşedinţă_________________________________________ (urban, rural)

17. Instituţiile preuniversitare absolvite__________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 18. Numele şi prenumele părinţilor, locul de muncă, funcţia; adresa şi telefonul:

tata________________________________________________________________________ mama______________________________________________________________________

adresa______________________________________________________________________ 19. Starea civilă:____________________________________________________________________ soţia(ul)_____________________________________________________________________

locul de muncă, funcţia, adresa şi telefonul ________________________________________ _________________________________________________________________________________

copiii_______________________________________________________________________ (numele, vîrsta) 20.Buletin de identitate Nr.____________seria___Nr. de identificare__________________________

eliberat de__________ data___________; Grupa sanguină_________Rh_________________ viza de reşedinţă______________________________________________________________

21.Domiciliul stabil_________________________________________________________________ (adresa, telefonul)

22.Necesitatea de a fi asigurat cu loc de cămin: da,nu

23.Lucrul la calculator_______________________________________________________________ (satisfăcător, bine, perfect)

24. Permis de conducere: da, nu Subsemnatul, declar cele mai sus pe propria răspundere.

Semnătura candidatului_____________________data______________________________________ Verificat. Semnătura_______________________ data______________________________________