Un singur tratament – două

afecțiuni diferite

Nicoleta Loredana Rășcanu¹, Mihaela Irina Apostu¹, Sonia Rusu¹

Luana Macovei1,2,Elena Rezuș1,2

¹Spitalul Clinic de Recuperare Iași, Clinica Reumatologie I

²Universitatea de Medicină și Farmacie „Gr. T. Popa” Iași

H.S. -vârsta - 30 de ani, sex masculin, mediul urban, Iași

M.I.: -rahialgii lombo-sacrate cu caracter mixt;

-artralgii la nivelul ACF bilateral (stg>dr) cu caracter mixt;

-RM ~ 20 minute.

AHC: -nesemnificative;

APP: -Malnutriție proteincalorică grad I.

Conditii de viata și munca: pensionar pe caz de boală.

Comportamente: neagă consumul de tutun și alcool.

Medicație de fond administrată înaintea internării:

-Diclofenac 100 mg 1cp/zi timp de 3 luni ineficiență;

-Meloxicam 15 mg 1cp/zi timp de 3 luni ineficiență;

-Omeprazol 20 mg 1cp/zi în timpul tratamentului cu AINS;

-Ac anti TNF-α.

Istoricul bolii :

debut insidios la vârsta de 17 ani, prin lombo-sacralgii cu

caracter inflamator, însoțite de RM ~ 120 minute;

fără răspuns therapeutic la AINS,se decide inițierea terapiei biologice cu un Ac anti TNF-α cu evoluție favorabilă;

2010 - astenie, dureri abdominale, greață, vărsături, scaune diareice apoase >4/zi (coprocultură negativă), cu recomandări de tratament igieno-dietetic și medicamentos (antiperistaltice) cu evoluție oscilantă;

2011 - internare în Clinica de Chirurgie pentru obstrucție intestinală și scădere ponderală, pentru care se practică ileohemicolectomie dreaptă extinsă;

În prezent revine pentru rahialgii lombo-sacrate cu caracter mixt, artralgii la nivelul ACF bilateral (stg>dr) cu caracter mixt și o RM ~ 20 minute.

Examenul clinic obiectiv:

Stare generală: bună, T=1,76cm, G=51kg, IMC=16,5 kg/mp. Facies: simetric.

Tegumente si mucoase: palide. Fanere: normal implantate.

Țesut conj. adipos: slab reprezentat.

Sist. ggl.: superficial nepalpabil.

Aparat muscular: hipotrofie la nivelul centurilor (pelvin>scapular) și MI (stg>dr).

Ap. respirator: torace cifotic, limitarea expansiunii cutiei toracice cu respirație de tip abdominal, MV diminuat bilateral.

Ap. Cv: ȘA sp V ic stg LMC, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, artere periferice pulsatile, TA: 110/70 mm Hg, AV: 68 /min.

Aparat locomotor: „atitudine de schior” (antepulsia extremității cefalice, cifoză dorsală, rectitudine lombară, și fixarea în flexie a șoldurilor, genu flexum bilateral).

Coloana cervicală: IMS =2,5cm, IOP=0cm, IMA=13cm bilateral, ITA=12cm bilateral.

Coloana dorsală: I.Ott=30+2,5cm, I.inspir-expir=3,5cm.

Coloana lombară: rectitudine lombară, I.Schober=10+0,5cm, absența bilaterală a lateroflexiei și rotației.

ACF: în flexum ireductibil 10 grd stg și 20 grd dreapta, RI și RE limitate sever bilateral, Patrick 3+dr și 4+stg.

Ap. digestiv, uro-genital, sistem nervos, endocrin, org.de simț: în limite normale.

HLA B27 -

pozitiv

Examene paraclinice:

Hemograma:

Eritrocite: 4,9 x10³/mm³ Acid uric: 6,93 mg/dl

Hb: 13,5 g/dl TGP: 33,23 U/L

Ht: 41,3 % TGO: 31,09 U/L

Leucocite: 4,9x10³/mm³ Col.: 139 mg/dl

Neutrofile: 59,9% Creat.: 0,67 mg/dl

Eos: 2,4% FA: 250 U/L

Bas: 0,9% GGT: 15 U/L

Limfocite: 32,6% Glucoza: 89,68 mg/dl

Monocite: 4,2% CRP: 0,87 mg/L

Trombocite: 227x10³/mm³ Trigliceride: 175 mg/dl

VSH: 6mm/h

Ex. urină: normal

Biochimie:

Prot. totale: 6,74 g/dl

Glicemia: 89,68mg/dl

Uree: 14,41 mg/dl

Ipoteză de diagnostic Spondiloartrite de tip Axial

Boli inflamatorii intestinale Criterii ASAS pentru SpA de tip Axial

Sacroiilită dovedită imagistic+ ≥1 din manifestările specifice de SpA sau HLA-B27+ ≥ 2 din manifestările specifice de SpA:

Durere cu caracter inflamator;

Artrită;

Entezită;

Uveită;

Dactilită;

Psoriazis;

Boala Crohn/ Colită;

Răspuns bun la administrarea de AINS;

Istoric familial de SpA;

HLA-B27;

CRP crescut;

Sacroiliită dovedită radiologic.

Astenie;

Dureri abdominale;

Scădere ponderală;

Scaune diareice apoase>4/zi;

Paloare;

Anemie feriprivă;

Greață;

Vărsături.

Elemente de diagnostic pozitiv

Criteriile New York:

Clinice:

- durere lombară joasă + RM > 3 luni;

- limitarea mobilității coloanei vertebrale lombare;

- limitarea expansiunii toracice.

Radiologice:

-prezența fie a sacroiliitei bilaterale grad ≥ 2 sau

unilaterală grad 3-4

Reinisch W, Sandborn WJ, Hommes DW, et al. Adalimumab for induction of clinical remission in moderately to severely active ulcerative colitis: results of a randomised controlled trial. Gut. 2011;60:780–787 ,PubMed

Sandborn WJ, van Assche G, Reinisch W, et al. Adalimumab induces and maintains clinical remission in patients with moderate-to-severe ulcerative colitis. Gastroenterology. 2012;142:257-265.e13.

EXPERIENŢA CLINICĂ CU ADALIMUMAB ÎN BOLI REUMATICE INFLAMATORII-Dr. Corina Roşca, Dr. Camelia Lungu, Dr. Fl. Berghea, Dr. M. Abobului, Dr. Violeta Vlad, Dr. Violeta Bojincă, Dr. Daniela Opriş, Dr. Magda Negru, Dr. C. Constantinescu, Conf. Dr. Denisa Predeţeanu, Prof. Dr. Ruxandra Ionescu Centrul de Cercetare în Patologia şi Tratamentul Bolilor Reumatice (RCRD), Clinica de Medicină Internă şi Reumatologie, Spitalul Clinic „Sf . Maria“, UMF „Carol Davila“, Bucureşti,2010

Claudiu Popescu,Cristina Coroama,Costin Mitulescu,Denisa Predeteanu,Ruxandra Ionescu,Eficacy and safety of Adalimumab in spondylitis ankylosing:Data from real life,Departament of Internal Medicine and Rheumatology,Sf.Maria Clinical Hospital ,Bucharest,2015

Examen anatomo-patologic: 1.Granulom mucos.

2.Celule epitelioide gigante.

3.Ullcerații.

Spirometrie

Diagnostic diferențial

Hernie de disc

Boala Forestier

Boala Behcet,

boli parazitare

Alte artropatii enteropatice: boala Whipple, boala celiacă, artrita post by-pass intestinal

Poliartrita

reumatoidă

Alte spondilartrite: artrita reactivă, artropatia psoriazică, spondilartrita nediferențiată, spondilita anchilozantă cu debut juvenil

Spondilodiscite

Alte afecțiuni ce implică ASI: artroza, guta, hiperparatiroidismul, iliită condensantă, tumori primare, metastaze.

Diagnostic pozitiv

1)Spondilită anchilozantă cu sacroiliită bilaterală stadiul IV HLA B27 pozitivă;

2)Boala Crohn ileală- formă stenozantă;

3)Disfuncție ventilatorie restrictivă moderată;

4)Coxită bilaterală predominant stângă decompensată algic și funcțional;

5)Hipertrigliceridemie;

6)Malnutriție protein calorică grad I.

Principii de tratament

Obiective: 1. reducerea inflamației și a durerii;

2. încetinirea sau chiar stoparea evoluției procesului inflamator;

3. evitarea sau corectarea deformărilor și anchilozelor coloanei vertebrale și articulațiilor periferice;

4. prevenirea și combaterea complicațiilor viscerale;

5. corectarea dezechilibrelor nutriționale;

6. creșterea calității vieții.

Tratament non-farmacologic:

- evitarea fumatului;

-repausul la pat și somnul vor fi efectuate fără pernă pe saltea tare;

-menținerea posturii drepte a trunchiului;

-kinetoterapie;

-terapie fizicală;

-dietă hipercalorică, bogată în proteine.

Tratament medicamentos:

-analgezice (Paracetamol, Tramadol);

-terapie biologică: Adalimumab 40 mg s.c. la 2 săptămâni interval.

Particularitatea cazului

Datorită ineficienței terapiei cu AINS s-a inițiat terapie biologică cu Etanercept

50 mg/ săptămână s.c.(2008), dar având în vedere diagnosticarea ulterioară cu

boală Crohn ileală formă stenozantă se decide efectuarea switch-ului pe

Adalimumab 40 mg la 2 săptămâni s.c. la recomandarea gastroenterologului

(cunoscute fiind rezulatele studiilor privind eficacitatea acestuia în tratarea

afecțiunilor intestinale cronice asociate bolilor inflamatorii reumatismale).

Evoluția clinică și paraclinică stabilă, precum și ameliorarea calității vieții

pacientului susțin efectele pozitive ale terapiei patogenice anti- TNFα cu

Adalimumab, atât asupra spondiloartropatiilor, cât și în bolile inflamatorii

intestinale.

Diagnosticul bolii Crohn a fost tranșat în urma examenului anatomo-patologic

efectuat ulterior ileohemicolectomiei realizată în urgență ca urmare a stenozei

intestinale (complicație locală a bolii Crohn).

Bibliografie

Terapeutica medicala-Gabriel Ungureanu,Adrian Covic ,2014,pag.267-269

Reumatologie –Elena Rezus,Editura”Gr.T.Popa”,U.M.F. Iasi 2014,pag.61-71

Esentialul in Reumatologie-Ruxandra Ionescu, ,pag.281-287,308-310

Vă mulțumesc!