ULCERUL PERFORAT

Îndrumǎtor: Absolvent:

Ş.L. dr. Chebac Gica Rumina Bolozan Mǎdǎlina Andreea

GALAŢI 2013

Structura lucrării

• Aceasta lucrare este structurată în doua părți: una teoretică, generală şi alta practică, personală.

• Partea teoretică cuprinde noțiuni generale despre ulcerul perforat, referindu-ne la etiopatogenie, epidemiologie, anatomie patologică, simptomatologie, investigaţii paraclinice, diagnostic, evoluţie, tratament, precum şi rolul nursei în îngrijirea pacienţilor cu ulcer perforat.

• Partea personală este un studiu statistic retrospectiv pe un lot de 107 pacienţi internaţi în Clinica de Chirurgie I a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă ,,Sfântul Apostol Andrei” din Galaţi.

Motivaţia

• Consider importantă abordarea acestei teme deoarece gravitatea incidenţei ulcerului perforat impune abordarea cu responsabiliatate a aspectelor legate de incidenţa terapeutică aplicată atât în cazul pacienţilor cu ulcer cronic cât şi a pacienţilor cu ulcer acut.

• Ulcerul reprezintă o problemă medicală, socială, economică si de sănătate publică în toate ţarile din lume.

• Este necesar să realizăm că răspunderea pe care o avem este nu numai faţă de bolnavul de sub îngrijirea noastră directă ci şi faţă de societatea în mijlocul căreia trăieşte. Să nu uităm că omul operat de ulcer va trebui poate să renunţe la activitatea sa zilnică, să-şi schimbe modul de viaţă, deci este necesar să tratăm pacientul aşa cum ne-ar place să fim trataţi dacă am fi în locul lui.

Scopul şi obiectivele lucrării

Scopul acestui studiu este:• de a evalua rezultatele după chirurgia de urgenţă în ulcerul

gastric şi duodenal perforat;• de a evalua particularităţile clinice şi paraclinice; • de optimizare a tratamentului şi a îngrijirilor complexe la

pacienţii cu ulcer gastric şi duodenal perforat; • de a identifica factorii ce pot influenţa rezultatele operatorii.

Obiectivele lucrării sunt următoarele :• Obiectiv 1: Caracteristicile morbidităţii prin ulcer gastric şi

duodenal perforat.• Obiectiv 2: Caracteristicile apariţiei complicaţiior ulceroase.• Obiectiv 3: Mijloacele de profilaxie a apariţiei complicaţiilor

ulceroase.

Material şi metodă

• Studiul este bazat pe analiza datelor examinării clinice şi paraclinice şi de asemenea, pe evaluarea rezultatelor tratamentului chirurgical constatate din analiza foilor de observaţie la pacienţii internaţi în Clinica de Chirurgie I între anii 2008 - 2012 .

• Au fost înregistrate şi analizate datele demografice ale pacienţilor, starea la internare, prezenţa comorbidităţilor si tipul intervenţiei chirurgicale, factorii prognostici ce influenţează rezultatele postoperatorii. Analiza s-a efectuat

atât sub formă grafică, cât şi procentuală.

Rezultate şi discuţii DISTRIBUŢIA PACIENŢILOR CU ULCER GASTRIC ŞI DUODENAL

PERFORAT

Din studiul efectuat, am putut observa faptul că apariţia complicaţiilor, respectiv a perforaţiilor ulcerului gastric şi duodenal nu are o caracteristică sezonieră (nu se intensifică primăvara şi toamna ca în cazul ulcerelor necomplicate).

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

ian feb mar apr mai iun iul aug sep oct nov dec

2008

2009

2010

2011

2012

Distribuţia pe ani a cazurilor de ulcer gastric şi duodenal a fost următoarea: 19 în anul 2008, 13 în anul 2009, 9 în anul 2010, 9 în anul 2011, 5 în anul 2012, dintre care un număr de 51 pacienţi au fost operaţi în urgenţă datorită complicaţiei ulcerului gastric şi duodenal perforat.

32

191824

131319

9 815

7 713

5 5

103

5351

0

20

40

60

80

100

120

2008 2009 2010 2011 2012 TOTAL

Cazuri de ulcer perforat din totalul internarilor

Total internări

Total ulcere

Ulcere perforate

Reprezentarea detaliată a cazurilor de ulcer perforat între anii 2008-2012

Din analiza graficului privind distribuţia ulcerului gastric şi duodenal perforat pe grupe de vârstă în intervalul menţionat, s-a observat o crestere mai accentuată a ratei apariţiei perforaţiei ulcerului gastric şi duodenal la categoria de vârstă de 41 ani şi 50 de ani, în toţi anii de studiu şi o creştere evidentă la grupa de vârstă 51- 60 de ani în anul 2008.

0

1

2

3

4

5

6

7

0-19ani

20-30ani

31-40ani

41-50ani

51–60ani

61–70ani

peste70 ani

anul 2008

anul 2009

anul 2010

anul 2011

anul 2012

Distribuţia ulcerului duodenal în funcţie de sex

Analizând repartiţia pe sexe a celor două tipuri de ulcere, ulcerul gastric perforat, respectiv ulcerul duodenal perforat, observăm că pacienţii de sex masculin reprezintă 92% din totalul pacienţilor.

47

4

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

masculin feminin

Repartitia cazurilor de ulcer perforat pe medii

Se observă predominanţa cazurilor de ulcer gastric şi duodenal perforat în mediul rural. Această pondere mai ridicată a cazurilor de ulcer gastric şi duodenal perforat la nivel rural se explică prin lipsa unei alimentaţii neadecvate, a consumului crescut de alcool şi tutun şi prin existenţa unui nivel igienico-sanitar mai scăzut în mediul rural comparativ cu cel urban.

0

2

4

6

8

10

12

14

2008 2009 2010 2011 2012

MEDIUL URBAN

MEDIUL RURAL

Dintre pacientii internati, 46 au fost diagnosticati cu abdomen acut,

aceştia reprezentând 43% din totalul pacienţilor, pe când 51 au fost diagnosticaţi cu ulcer duodenal acut cu perforaţie (48% din totalul pacienţilor). 9% din pacienţii internaţi au prezentat iniţial alte diagnostice.

DIAGNOSTIC LA INTERNARE NR PACIENŢI

Abdomen acut 46

Ulcer duodenal acut cu perforaţie 51

Ulcer duodenal acut cu hemoragie 1

Ulcer acut fara hemoragie sau perforatie 1

Ulcer peptic acut fără hemoragie 1

Gastroduodenită nespecificată 1

Apendicită acută nespecificată 1

Ileus paralitic 1

Alte boli ale vezicii biliare 1

Dureri localizate in alte parti inferioare ale abdomenului

1

Melena 1

Pancreatita acuta 1

FACTORI DE RISC

51

3026

0

10

20

30

40

50

60

FUMAT ALCOOL AINS

Serie1

Dacă consumul de alcool şi tutun îl putem considera regulă în mai toate cazurile internate, asocierea cu consumul de antiinflamatoare am întâlnit-o la 26 observaţi (24 %).

Ore de la debut Nr. pacienţi

0 - 6 ore 30

6 – 12 ore 32

12 – 18 ore 15

18 – 24 ore 18

24 – 48 ore 7

42 – 72 ore 5

Peste 72 ore 3

Total 107

Repartitia procentuala a pacientilor pe intervalul debut - internare

27%

29%14%

16%

6% 5% 3% 0 - 6 ore

6 – 12 ore

12 – 18 ore

18 – 24 ore

24 – 48 ore

42 – 72 ore

Peste 72 ore

Repartiţia pacienţilor pe intervalul debut – internare

Intervenţia chirurgicală de urgenţă a fost adoptată în 101 cazuri, în primele 48 ore de la internare, ca urmare a răspunsului negativ la reanimarea substitutivă. Timpul de la internare până la decizia operatorie a variat între 1 oră (15 cazuri) şi 48 ore (3 cazuri), obţinând rezultate bune şi

foarte bune la 85 pacienţi (79%).

2630

38

15

1 4 16

22

0

10

20

30

40

1

Salariaţi Pensionari

Şomeri/beneficiari al.sprijin Pers.asistate social

Tineri <26 ani Soţ,soţie,fam.în întreţinere

Pers.cu H >18 ani Pers.asig. cf.Legii nr. 95/2006

Pers.asig.facultativ Altele

Pers.neasigurate

Distribuţia pacienţilor pe categorii de asiguraţi

Dintre cei 107 pacienţi internaţi în spital pentru tratarea ulcerului perforat, cea mai mare pondere o reprezintă persoanele pensionate pentru limită de vârstă, aceştia fiind în număr de 30 (28% din numărul total al pacienţilor). Pe locul doi în ceea ce priveşte categoriile de asiguraţi reprezentaţi în tabel, îl reprezintă persoanele salariate cu forme legale, 26 la număr, reprezentând 24%. De asemenea, o pondere considerabilă (a treia) o reprezintă persoanele neasigurate – 22, reprezentând 21% din numărul pacienţilor diagnosticaţi cu ulcer perforat.

STARE 2008 2009

2010 2011

2012 Total

Vindecat 25 20 19 14 10 88

Ameliorat 5 2 1 1 2 11

Agravat 0 0 0 1 0 1

Stationar 0 0 0 0 1 1

Decedat 2 3 0 0 1 6

Situatia la externare

82%

10%

1%1% 6%

Vindecat

Ameliorat

Agravat

Stationar

Decedat

Situaţia la externare a pacienţilor

Observăm faptul că în studiul nostru, 88 de pacienţi au fost operaţi cu succes, fiind externaţi cu rezoluţia “Vindecat”. Aceştia reprezintă 82% din numărul total al pacienţilor. Din numărul total al pacienţilor, 6 au decedat în urma complicaţiilor şi datorită factorilor comorbizi (6%), toţi cei 6 pacienţi decedaţi având peste 60 ani.

CONCLUZII

• Ulcerul gastric şi duodenal perforat este o complicaţie importantă a bolii ulceroase prin: numărul de cazuri şi factorul de gravitate clinic.

• Rezultatele tratamentului chirurgical al ulcerului gastric şi duodenal perforat sunt influenţate semnificativ de momentul operator, vârstă şi stările comorbide ale pacientului.

• Tabloul clinic este dominat de durerea intensă iradiată posterior sau în hipocondru drept (în funcţie de direcţia penetraţiei), nu se calmează la alimente sau medicamente.

• Diagnosticul se stabileşte clinic, radiologic si intraoperator.• Tratamentul este chirurgical; localizarea şi prezenţa concomitentă a unui ulcer duodenal

alături de ulcerul gastric, dictează tipul de procedură chirurgicală aplicată.• Complicaţiile postoperatorii se corelează cu amploarea procedeului şi modificarea

anatomică realizată.• Această boală rămâne o problemă medicală, socială, economică şi de sănătate publică în

toate ţările din lume.• Din punct de vedere clinic în apariţia complicaţiilor simptomatologia este dominată de

durere acută localizată sau generalizată. Bolnavii care manifestă dureri acute abdominale sunt internaţi în spital, unde sunt supravegheaţi şi supuşi investigaţiilor paraclinice.

• Profilaxia complicaţiilor ulceroase are în vedere: identificarea pacienţilor cu risc crescut de apariţie a ulcerului; educarea pacienţilor cu ulcer prin prepararea corespunzătoare a alimentelor; identificarea şi evitarea factorilor ce favorizează apariţia complicaţiilor; administarea corespunzătoare a medicaţiei antiulceroase