ULCERUL PERFORATULCERUL PERFORAT

Îndrumǎtor: Absolvent:Îndrumǎtor: Absolvent:

Ş.L. dr. Ş.L. dr. Chebac Gica RuminaChebac Gica Rumina Bolozan Mǎdǎlina Andreea Bolozan Mǎdǎlina Andreea

GALAŢIGALAŢI 20132013

Structura lucrăriiStructura lucrării

Aceasta lucrare este structuratAceasta lucrare este structuratăă în doua p în doua păărți: una teoreticrți: una teoreticăă, , generalgeneralăă şi alta practic şi alta practicăă, personal, personalăă. .

Partea teoreticPartea teoreticăă cuprinde noțiuni generale despre ulcerul cuprinde noțiuni generale despre ulcerul perforat, referindu-ne la etiopatogenie, epidemiologie, perforat, referindu-ne la etiopatogenie, epidemiologie, anatomie patologică, simptomatologie, investigaţii paraclinice, anatomie patologică, simptomatologie, investigaţii paraclinice, diagnostic, evoluţie, tratament, precum şi rolul nursei în diagnostic, evoluţie, tratament, precum şi rolul nursei în îngrijirea pacienţilor cu ulcer perforat.îngrijirea pacienţilor cu ulcer perforat.

Partea personalPartea personalăă este un studiu statistic retrospectiv pe un lot este un studiu statistic retrospectiv pe un lot de 107 pacienţi internaţi în Clinica de Chirurgie I a Spitalului de 107 pacienţi internaţi în Clinica de Chirurgie I a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă ,,Sfântul Apostol Andrei” din Clinic Judeţean de Urgenţă ,,Sfântul Apostol Andrei” din Galaţi.Galaţi.

MotivaţiaMotivaţia

Consider importantă abordarea acestei teme deoarece Consider importantă abordarea acestei teme deoarece gravitatea incidenţei ulcerului perforat impune abordarea cu gravitatea incidenţei ulcerului perforat impune abordarea cu responsabiliatate a aspectelor legate de incidenţa terapeutică responsabiliatate a aspectelor legate de incidenţa terapeutică aplicată atât în cazul pacienţilor cu ulcer cronic cât şi a aplicată atât în cazul pacienţilor cu ulcer cronic cât şi a pacienţilor cu ulcer acut. pacienţilor cu ulcer acut.

Ulcerul reprezintă o problemă medicală, socială, economică si Ulcerul reprezintă o problemă medicală, socială, economică si de sănătate publică în toate ţarile din lume.de sănătate publică în toate ţarile din lume.

Este necesar să realizăm că răspunderea pe care o avem este Este necesar să realizăm că răspunderea pe care o avem este nu numai faţă de bolnavul de sub îngrijirea noastră directă ci şi nu numai faţă de bolnavul de sub îngrijirea noastră directă ci şi faţă de societatea în mijlocul căreia trăieşte. Să nu uităm că faţă de societatea în mijlocul căreia trăieşte. Să nu uităm că omul operat de ulcer va trebui poate să renunţe la activitatea sa omul operat de ulcer va trebui poate să renunţe la activitatea sa zilnică, să-şi schimbe modul de viaţă, deci este necesar să zilnică, să-şi schimbe modul de viaţă, deci este necesar să tratăm pacientul aşa cum ne-ar place să fim trataţi dacă am fi tratăm pacientul aşa cum ne-ar place să fim trataţi dacă am fi în locul lui.în locul lui.

Scopul şi obiectivele lucrăriiScopul şi obiectivele lucrării

Scopul acestui studiu este:Scopul acestui studiu este: de a evalua rezultatele după chirurgia de urgenţă în ulcerul de a evalua rezultatele după chirurgia de urgenţă în ulcerul

gastric şi duodenal perforat;gastric şi duodenal perforat; de a evalua particularităţile clinice şi paraclinice; de a evalua particularităţile clinice şi paraclinice; de optimizare a tratamentului şi a îngrijirilor complexe la de optimizare a tratamentului şi a îngrijirilor complexe la

pacienţii cu ulcer gastric şi duodenal perforat; pacienţii cu ulcer gastric şi duodenal perforat; de a identifica factorii ce pot influenţa rezultatele operatorii.de a identifica factorii ce pot influenţa rezultatele operatorii.

Obiectivele lucrării sunt următoarele :Obiectivele lucrării sunt următoarele : Obiectiv 1: Obiectiv 1: Caracteristicile morbidităţii prin ulcer gastric şi Caracteristicile morbidităţii prin ulcer gastric şi

duodenal perforat.duodenal perforat. Obiectiv 2: Obiectiv 2: Caracteristicile apariţiei complicaţiior ulceroase.Caracteristicile apariţiei complicaţiior ulceroase. Obiectiv 3Obiectiv 3: Mijloacele de profilaxie a apariţiei complicaţiilor : Mijloacele de profilaxie a apariţiei complicaţiilor

ulceroase. ulceroase.

Material şi metodMaterial şi metodăă

Studiul este bazat pe analiza datelor examinării clinice şi Studiul este bazat pe analiza datelor examinării clinice şi paraclinice şi de asemenea, pe evaluarea rezultatelor paraclinice şi de asemenea, pe evaluarea rezultatelor tratamentului chirurgical constatate din analiza foilor de tratamentului chirurgical constatate din analiza foilor de observaţie la pacienţii internaţi în Clinica observaţie la pacienţii internaţi în Clinica de Chirurgie I de Chirurgie I între între anii 2008 - 2012 .anii 2008 - 2012 .

Au fost înregistrate şi analizate datele demografice ale Au fost înregistrate şi analizate datele demografice ale pacienţilor, starea la internare, prezenţa comorbidităţilor si pacienţilor, starea la internare, prezenţa comorbidităţilor si tipul intervenţiei chirurgicale, factorii prognostici ce tipul intervenţiei chirurgicale, factorii prognostici ce influenţează rezultatele postoperatorii. influenţează rezultatele postoperatorii. Analiza s-a efectuat Analiza s-a efectuat

atât sub formă grafică, cât şi procentualăatât sub formă grafică, cât şi procentuală..

Rezultate şi discuţiiRezultate şi discuţii DISTRIBUŢIA PACIENŢILOR CU ULCER GASTRIC ŞI DUODENAL DISTRIBUŢIA PACIENŢILOR CU ULCER GASTRIC ŞI DUODENAL

PERFORATPERFORAT

Din studiul efectuat, am putut observa faptul că apariţia Din studiul efectuat, am putut observa faptul că apariţia complicaţiilor, respectiv a perforaţiilor ulcerului gastric şi duodenal nu are o complicaţiilor, respectiv a perforaţiilor ulcerului gastric şi duodenal nu are o caracteristică sezonieră (nu se intensifică primăvara şi toamna ca în cazul caracteristică sezonieră (nu se intensifică primăvara şi toamna ca în cazul ulcerelor necomplicate).ulcerelor necomplicate).

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

ian feb mar apr mai iun iul aug sep oct nov dec

2008

2009

2010

2011

2012

Distribuţia pe ani a cazurilor de ulcer gastric şi duodenal a fost Distribuţia pe ani a cazurilor de ulcer gastric şi duodenal a fost următoarea: 19 în anul 2008, 13 în anul 2009, 9 în anul 2010, 9 în anul următoarea: 19 în anul 2008, 13 în anul 2009, 9 în anul 2010, 9 în anul 2011, 5 în anul 2012, dintre care un număr de 51 pacienţi au fost operaţi în 2011, 5 în anul 2012, dintre care un număr de 51 pacienţi au fost operaţi în urgenţă datorită complicaţiei ulcerului gastric şi duodenal perforaturgenţă datorită complicaţiei ulcerului gastric şi duodenal perforat..

32

191824

131319

9 815

7 713

5 5

103

5351

0

20

40

60

80

100

120

2008 2009 2010 2011 2012 TOTAL

Cazuri de ulcer perforat din totalul internarilor

Total internări

Total ulcere

Ulcere perforate

Reprezentarea detaliată a cazurilor de ulcer perforat Reprezentarea detaliată a cazurilor de ulcer perforat între anii 2008-2012între anii 2008-2012

Din analiza graficului privind distribuţia ulcerului gastric şi Din analiza graficului privind distribuţia ulcerului gastric şi duodenal perforat pe grupe de vârstă în intervalul menţionat, s-a observat o duodenal perforat pe grupe de vârstă în intervalul menţionat, s-a observat o crestere mai accentuată a ratei apariţiecrestere mai accentuată a ratei apariţieii perforaţiei ulcerului gastric şi perforaţiei ulcerului gastric şi duodenal la categoria de vârstă de 41 ani şi 50 de ani, în toţi anii de studiu duodenal la categoria de vârstă de 41 ani şi 50 de ani, în toţi anii de studiu şi o creştere evidentă la grupa de vârstă 51- 60 de ani în anul 2008.şi o creştere evidentă la grupa de vârstă 51- 60 de ani în anul 2008.

0

1

2

3

4

5

6

7

0-19ani

20-30ani

31-40ani

41-50ani

51–60ani

61–70ani

peste70 ani

anul 2008

anul 2009

anul 2010

anul 2011

anul 2012

Distribuţia ulcerului duodenal în funcţie de sexDistribuţia ulcerului duodenal în funcţie de sex

Analizând repartiţia pe sexe a celor două tipuri de ulcere, ulcerul Analizând repartiţia pe sexe a celor două tipuri de ulcere, ulcerul gastric perforat, respectiv ulcerul duodenal perforat, observăm că pacienţii gastric perforat, respectiv ulcerul duodenal perforat, observăm că pacienţii de sex masculin reprezintă 92% din totalul pacienţilor. de sex masculin reprezintă 92% din totalul pacienţilor.

47

4

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

masculin feminin

Repartitia cazurilor de ulcer perforat pe mediiRepartitia cazurilor de ulcer perforat pe medii

Se observă predominanţa cazurilor de ulcer gastric şi duodenal Se observă predominanţa cazurilor de ulcer gastric şi duodenal perforat în mediul rural. Această pondere mai ridicatperforat în mediul rural. Această pondere mai ridicatăă a cazurilor de ulcer a cazurilor de ulcer gastric şi duodenal perforat la nivel rural se explică prin lipsa unei gastric şi duodenal perforat la nivel rural se explică prin lipsa unei alimentaţii neadecvate, a consumului crescut de alcool şi tutun şi prin alimentaţii neadecvate, a consumului crescut de alcool şi tutun şi prin existenţa unui nivel igienico-sanitar mai scăzut în mediul rural comparativ existenţa unui nivel igienico-sanitar mai scăzut în mediul rural comparativ cu cel urban.cu cel urban.

0

2

4

6

8

10

12

14

2008 2009 2010 2011 2012

MEDIUL URBAN

MEDIUL RURAL

Dintre pacientii internati, 46 au fost diagnosticati cu abdomen acut, Dintre pacientii internati, 46 au fost diagnosticati cu abdomen acut,

aceştia reprezentând 43% din totalul pacienţilor, pe când 51 au fost aceştia reprezentând 43% din totalul pacienţilor, pe când 51 au fost diagnosticaţi cu ulcer duodenal acut cu perforaţie (48% din totalul pacienţilor). diagnosticaţi cu ulcer duodenal acut cu perforaţie (48% din totalul pacienţilor). 9% din pacienţii internaţi au prezentat iniţial alte diagnostice.9% din pacienţii internaţi au prezentat iniţial alte diagnostice.

DIAGNOSTIC LA INTERNAREDIAGNOSTIC LA INTERNARE NR PACIENŢINR PACIENŢI

Abdomen acutAbdomen acut 4646

Ulcer duodenal acut cu perforaţieUlcer duodenal acut cu perforaţie 5151

Ulcer duodenal acut cu hemoragieUlcer duodenal acut cu hemoragie 11

Ulcer acut fara hemoragie sau perforatieUlcer acut fara hemoragie sau perforatie 11

Ulcer peptic acut fără hemoragieUlcer peptic acut fără hemoragie 11

Gastroduodenită nespecificatăGastroduodenită nespecificată 11

Apendicită acută nespecificatăApendicită acută nespecificată 11

Ileus paraliticIleus paralitic 11

Alte boli ale vezicii biliareAlte boli ale vezicii biliare 11

Dureri localizate in alte parti inferioare ale Dureri localizate in alte parti inferioare ale abdomenuluiabdomenului

11

MelenaMelena 11

Pancreatita acutaPancreatita acuta 11

FACTORI DE RISC

51

3026

0

10

20

30

40

50

60

FUMAT ALCOOL AINS

Serie1

Dacă consumul de alcool şi tutun îl putem considera regulDacă consumul de alcool şi tutun îl putem considera regulăă în mai în mai toate cazurile internate, asocierea cu consumul de antiinflamatoare am toate cazurile internate, asocierea cu consumul de antiinflamatoare am întâlnit-o la 26 observaţi (24 %).întâlnit-o la 26 observaţi (24 %).

Ore de la debutOre de la debut Nr. pacienţiNr. pacienţi

0 - 6 ore0 - 6 ore 3030

6 – 12 ore6 – 12 ore 3232

12 – 18 ore12 – 18 ore 1515

18 – 24 ore18 – 24 ore 1818

24 – 48 ore24 – 48 ore 77

42 – 72 ore42 – 72 ore 55

Peste 72 orePeste 72 ore 33

TotalTotal 107107

Repartitia procentuala a pacientilor pe intervalul debut - internare

27%

29%14%

16%

6% 5% 3% 0 - 6 ore

6 – 12 ore

12 – 18 ore

18 – 24 ore

24 – 48 ore

42 – 72 ore

Peste 72 ore

Repartiţia pacienţilor pe intervalul debut – internareRepartiţia pacienţilor pe intervalul debut – internare

Intervenţia chirurgicală de urgenţă a fost adoptată în 101 cazuri, în Intervenţia chirurgicală de urgenţă a fost adoptată în 101 cazuri, în primele 48 ore de la internare, ca urmare a răspunsului negativ laprimele 48 ore de la internare, ca urmare a răspunsului negativ la reanimarea substitutivă. reanimarea substitutivă. Timpul de la internare până la decizia operatorie a Timpul de la internare până la decizia operatorie a variat între 1 oră (15 cazuri) şi 48 ore (3 cazuri), obţinând rezultate bune şi variat între 1 oră (15 cazuri) şi 48 ore (3 cazuri), obţinând rezultate bune şi

foarte bune la 85 pacienţi (79%).foarte bune la 85 pacienţi (79%).

2630

38

15

1 4 16

22

0

10

20

30

40

1

Salariaţi Pensionari

Şomeri/beneficiari al.sprijin Pers.asistate social

Tineri <26 ani Soţ,soţie,fam.în întreţinere

Pers.cu H >18 ani Pers.asig. cf.Legii nr. 95/2006

Pers.asig.facultativ Altele

Pers.neasigurate

Distribuţia pacienţilor pe categorii de asiguraţiDistribuţia pacienţilor pe categorii de asiguraţi

Dintre cei 107 pacienţi internaţi în spital pentru tratarea Dintre cei 107 pacienţi internaţi în spital pentru tratarea ulcerului perforat, cea mai mare pondere o reprezintă persoanele ulcerului perforat, cea mai mare pondere o reprezintă persoanele pensionate pentru limită de vârstă, aceştia fiind în număr de 30 pensionate pentru limită de vârstă, aceştia fiind în număr de 30 (28% din numărul total al pacienţilor). Pe locul doi în ceea ce (28% din numărul total al pacienţilor). Pe locul doi în ceea ce priveşte categoriile de asiguraţi reprezentaţi în tabel, îl reprezintă priveşte categoriile de asiguraţi reprezentaţi în tabel, îl reprezintă persoanele salariate cu forme legale, 26 la număr, reprezentând persoanele salariate cu forme legale, 26 la număr, reprezentând 24%. De asemenea, o pondere considerabilă (a treia) o reprezintă 24%. De asemenea, o pondere considerabilă (a treia) o reprezintă persoanele neasigurate – 22, reprezentând 21% din numărul persoanele neasigurate – 22, reprezentând 21% din numărul pacienţilor diagnosticaţi cu ulcer perforat.pacienţilor diagnosticaţi cu ulcer perforat.

STARESTARE 20082008 20020099

20102010 20120111

20122012 TotalTotal

VindecatVindecat 2525 2020 1919 1414 1010 8888

AmelioratAmeliorat 55 22 11 11 22 1111

AgravatAgravat 00 00 00 11 00 11

StationarStationar 00 00 00 00 11 11

DecedatDecedat 22 33 00 00 11 66

Situatia la externare

82%

10%

1%1% 6%

Vindecat

Ameliorat

Agravat

Stationar

Decedat

Situaţia la externare a pacienţilorSituaţia la externare a pacienţilor

Observăm faptul că în studiul nostru, 88 de pacienţi au fost Observăm faptul că în studiul nostru, 88 de pacienţi au fost operaţi cu succes, fiind externaţi cu rezoluţia “Vindecat”. Aceştia operaţi cu succes, fiind externaţi cu rezoluţia “Vindecat”. Aceştia reprezintă 82% din numărul total al pacienţilor. reprezintă 82% din numărul total al pacienţilor. Din numărul total al Din numărul total al pacienţilor, 6 au decedat în urma complicaţiilor şi datorită factorilor pacienţilor, 6 au decedat în urma complicaţiilor şi datorită factorilor comorbizi (6%), toţi cei 6 pacienţi decedaţi având peste 60 ani.comorbizi (6%), toţi cei 6 pacienţi decedaţi având peste 60 ani.

CONCLUZIICONCLUZII

Ulcerul gastric şi duodenal perforat este o complicaţie importantă a bolii ulceroase prin: Ulcerul gastric şi duodenal perforat este o complicaţie importantă a bolii ulceroase prin: numărul de cazuri şi factorul de gravitate clinic.numărul de cazuri şi factorul de gravitate clinic.

Rezultatele tratamentului chirurgical al ulcerului gastric şi duodenal perforat sunt Rezultatele tratamentului chirurgical al ulcerului gastric şi duodenal perforat sunt influenţate semnificativ de momentul operator, vârstă şi stările comorbide ale pacientuluiinfluenţate semnificativ de momentul operator, vârstă şi stările comorbide ale pacientului..

Tabloul clinic este dominat de durerea intensă iradiată posterior sau în hipocondru drept Tabloul clinic este dominat de durerea intensă iradiată posterior sau în hipocondru drept (în funcţie de direcţia penetraţiei), nu se calmează la alimente sau medicamente.(în funcţie de direcţia penetraţiei), nu se calmează la alimente sau medicamente.

Diagnosticul se stabileşte clinic, radiologic si intraoperator.Diagnosticul se stabileşte clinic, radiologic si intraoperator. Tratamentul este chirurgicalTratamentul este chirurgical; l; localizarea şi prezenţa concomitentă a unui ulcer duodenal ocalizarea şi prezenţa concomitentă a unui ulcer duodenal

alături de ulcerul gastric, dictează tipul de procedură chirurgicală aplicată.alături de ulcerul gastric, dictează tipul de procedură chirurgicală aplicată. Complicaţiile postoperatorii se corelează cu amploarea procedeului şi modificarea Complicaţiile postoperatorii se corelează cu amploarea procedeului şi modificarea

anatomică realizată.anatomică realizată. Această boală rămâne o problemă medicală, socială, economică şi de sănătate publică în Această boală rămâne o problemă medicală, socială, economică şi de sănătate publică în

toate ţările din lume.toate ţările din lume. Din punct de vedere clinic în apariţia complicaţiilor simptomatologia este dominată de Din punct de vedere clinic în apariţia complicaţiilor simptomatologia este dominată de

durere acută localizată sau generalizată. Bolnavii care manifestă dureri acute abdominale durere acută localizată sau generalizată. Bolnavii care manifestă dureri acute abdominale sunt internaţi în spital, unde sunt supravegheaţi şi supuşi investigaţiilor paraclinice. sunt internaţi în spital, unde sunt supravegheaţi şi supuşi investigaţiilor paraclinice.

Profilaxia complicaţiilor ulceroase are în vedere: identificarea pacienţilor cu risc crescut Profilaxia complicaţiilor ulceroase are în vedere: identificarea pacienţilor cu risc crescut de apariţie a ulcerului; educarea pacienţilor cu ulcer prin prepararea corespunzătoare a de apariţie a ulcerului; educarea pacienţilor cu ulcer prin prepararea corespunzătoare a alimentelor; identificarea şi evitarea factorilor ce favorizează apariţia complicaţiilor; alimentelor; identificarea şi evitarea factorilor ce favorizează apariţia complicaţiilor; administarea corespunzătoare a medicaţiei antiulceroaseadministarea corespunzătoare a medicaţiei antiulceroase