ulcergastric si duodenal

7/24/2019 Ulcergastric Si Duodenal

1/16

BOLILE CHIRURGICALE ALESTOMACULUI I DUODENULUI

Patologia gastro-duodenal este dominat de boala ulceroasgastro-duodenal i complicaiile acesteia si de cancerul gastric, (cu ofrecven n cretere).

Cu o frcven mult mai mic vom ntlni:- stenoza hipertrofic de pilor- volvulusul gastric- diverticulii gastro-duodenali- tumorile benigne gastro-duodenale (cu o evoluie oligosimtomatic pn la

apariia complicaiilor)- traumatismele gastro-duodenale

Boala ulceroas

Pierdere de substan a mucoasei gastro-duodenale ce depetemuscularis mucosae datorit ruperii echilibrului dintre factorii de aprare(mucus, factorii inhibitori ai gastrinei) si factorii de agresiuneclorhidropeptic (HCl, pepsina), induse pe calea axului Hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenal (este o boal psihosomatic).

Frecventa:- U.D. = mai frecvent la barbaii tineri (20 45 ani);- U.G.= afecteaza egal barbaii i femeile cu vrsta ntre 40 60 de ani.

Etiopatogenie: n etiologia bolii ulceroase au fost incriminate:- Infecia cu Helicobacter pilory- Tahifagie, (intelectuali)

-

Tensiune psihic, etilism, nevroz,- Fumatul, Alcoolul, Cafeaua- Igiena alimentar defectuoas (ore de pranz neregulate)- Medicamente antiinflamatorii, nesteroidiene- Predispoziie genetic (ulcerul familial mas sporit de celule

parietale).


2/16

Patogenie:

1. Perturbarea echilibrului dintre factorii agresivi i factoriiprotectori

- factori agesivi:- aciditatea clorhidropeptica (factor mai important n patogenia

U.D. dar necesar d.p.d.v. patogenic i n apariia U.G.);-factori protectori:

-bariera mucoepiteliala;- vascularizaia mucoasei gastrice i duodenale (tulb vasc det alter.

troficit. mucoasei;2.

Factorul infecios: Heli cobacter pylor i(bacil Gram negativ)-areimportana mai mica n patogenia U.G. dect n cea a U.D

3.

Factorii exogeni: -medicaia antiinflamatorie, chimioterapicele(5FU, Cisplatin...)

- fumatul, alcoolul- f. psihic: stresul-alimentaia dezordonata

4.Factorul genetic: -predispoziie familiala- relaia ntre B. ulceroasa i grupa O (I)

La acetia se adauga:

- alterarea motilitaii gastrice (dat hipotoniei vagale sauischemiei-la varstnici) favoriz ulcerogeneza gastrica;- scaderea prod. de bicarbonat n duoden i a producerii de

prostaglandine n mucoasa gastrica favoriz ulcerogeneza;-(+/-) refluxul duodeno-gastric: secreiile duodenale

(gl.Brunner), bila, suc pancreatic sunt agresive ptr mucoasagastrica dar protectoare ptr mucoasa duodenala.

Anatomie patologica(Eroziunea - Ulceraie superficiala care nu depaete muscularis mucosae)U. D.

-sediu: U. D.: 95% bulbar; 5% postbulbar

-adncime variabil dac erodeaz toate straturile parietale =>perforaia/penetraia

- ulcerul calos = ulcer vechi cu reacie important de fibroz i scleroz


3/16

U.G.

-90% din U.G. sunt localizate pe mica curbur, 60% fiind la circa 6cm. de pilor

-Ulcerul gastric localizarea cel mai frecvent unica (80%), locul deelecie fiind la jonciunea dintre mucoasa antral i cea fundic.

Clasificarea Ulcerului gastric n funcie de localizarea acestuia a fostdescris de Johnson, completat de Kauffman i Conter:Johnson I: Ulcer gastric pe mica curbur f. nalt, subcardial, +/-U.D.Johnson II: Ulcer gastric pe Vers. Vertic.al micii curb gastrice, +/-U.D.Johnson III: Ulcer Gastric pe Versant. Orizontal al micii curburi

(localizare antral, prepiloric)+/-U.D.La care se adaug (Kauffman i Conter):

Tipul IV: Ulcer Gastric situat la jonciunea gastro-esofagianTipul V: Ulcer Gastric situat oriunde pe mucoasa gastric, (rez alingestiei cronice de aspirin,...)

Tabloul clinicSimptomul cardinal este DUREREA EPIGASTRIC: expresia unei

contracii supraliminare cu punct de plecare mucoasa ulcerat-hipersensibil,care induce spasm vascular reflex provocnd crampa ischemic.

Analiza clinic atenta i competent a durerii epigastrice - permiteorientarea diagnosticului care va fi confirmat prin examenul paraclinic(radiologic, endoscopic, biopsic).

= Durerea epigastric=

1 - Influienat de alimente, este de origine gastro-duodenal:- exagerat de alimente acide, dulciuri;- Calmat de alcaline, lapte.

2 - Forma durerii: arsur, acreal, roadere, strpungereDUREREA ASCUTIT = ulcer, gastro- duodenit hiperacid

3 - Sediu: - epigastru cu iradiere retrosternal trasfixiant

- paramedian stng Hipocondru stng = Ulcer gastric.- paramedian drept Hipocondru drept = Ulcer duodenal


4/16

4 - Evolutie ritmic:

a) Mica peridiocitate (periodicitate alimentar) - ritm zilnic-

U.G.: apare postprandial precoce(0,5 - 3 ore)dup mas leziunea cardiei: la jumtate de or postprandial leziuni pilorice = la 3 ore postprandial= rezulta caracterul DIURN= al durerii n ulcerul gastric.

U.D.: apare postprandial tardiv(la 4-6 ore dup mas)- rezult caracterul NOCTURNal durerii n ulcerul duodenal- aspect de Foame dureroas (caracteristic n U.D.) Ritm Moynihan: ingestie - confort - durere

_______________b) Marea periodicitate(peridiocitate sezoniera)

- evolueaz mai frecvent : - TOAMNA-PRIMAVARA

- n perioade de 3 sptmni

Alte semne clinice:- vrsturi acide care uureaz bolnavul, anorexie: (frecvent U.G.)- pirozis, eructaii, regurgitri acide:(mai frecvent U.D.)

uneori survin episoade de Hemoragie digestiv superioar:= Triada Ewald: DURERE - HIPERACIDITATE - HDS

Obs. Hemoragiile pot fi oculte sau evidente clinic (sperie bolnavulcare, astfel, se adreseaz medicului).

LABORATOR:1. determinarea aciditii sucului gasric: pH-metrie standard sau

stimulat(+ monitorizarea pH timp de 24 de ore)

Secreia acid normal a stomacului este de 2 mq/1h iar dupadministrare i.v. de histamin (Testul Kay) secreia acid este de 20 mq/1h

n boala ulceroas nregistrm o hiperaciditate la testul Kay deordinul a ~ 40mq/1h

2. pt. H. pylori: determinat prin teste serologice (Ac anti Helic. pyl.)(sau test la ureaz (endoscopic); test pt. ureea expirat (uree marcat cu C13


5/16

se administreaza p.o. i dup20 min se determin concentraia ureei n aerulexpirat se determin ct uree a consumat H. pylori), teste serologice).

Testul pentru Helicobacter pylori se efectueaz n Ulcerul Gastricdar mai ales n ULCERUL DUODENAL. Helicobacter pylori, prezent

n mucoasa regiunii antrale, este responsabil de apariia i dezvoltareabolii ulceroase n proporie de 70 90 % din cazuri.

RADIOLOGIE: - Nia = Benign:- margini regulate, suple- iese din contur- pliuri convergente

- Ancoa: = semnul indicatorului(dat de spasm fibrelor musc. circulare de pe marginea opus)

1.

Ex. gastro-duodenal cu BaSO4 sau gastrografin simpl sau cudublu contrast

semne directe: niaulceroas+ semne indirecte (ancoa...)

ENDOSCOPIA:- reprezint examenul de elecie n ulcerul gastrici duodenal- vizualizeaz ulcerul(+ leziunile periulceroase)

- prelev biopsie- care confirm diagnosticul de ulcer gastric/duodenal- necesar diagnosticului diferenial cu Cancerul gastric.

Diagnostic: ex. clinic, ex endoscopic/radiologicDg. Diferenial: Cancerul gastric: ex. endoscopicbiopsie

Limfomul gastric,Volvulusul gastric, ptoza gastrica, divertic duodenal,

periviscerita, tbc, lues, etc

Complicaii: - acute: perforaia, hemoragia- cronice: penetraia, stenoza, malignizarea (?)

Tratamentul U.G.D.Tratamentul medical


6/16

- regim igieno-dietetic

- durata tratamentului medical: 6 sptmni- medicaie anti-H2+ antiacide (sucralfat, dicarbocalm), sau- inhibitor al pompei protonice + antiacide

- Prostaglandine: E1: misoprostol= 200micrograme X 4 pe zi;- Carbenoxolone: 100 mg X 3 pe zi /o sapt apoi 50 mg X 3 /zi.- pentruH.pylori:

Clarithromicina+Amoxicilina(Amoxiclav/Augmentin)+Metronidazol

+ un anti-H2n priz unic timp de 6 12 luni

Tratament chirurgical:

GASTRECTOMIA +/- VAGOTOMIA

GASTRECTOMIA1. Operatia de elecie pentru ulcerul gastric prepiloric sau/i

duodenalnecomplicat este:bulbantrectomia + vagotomia troncular bilateral

Obs. Prin ndeprtarea segmentului antral al stomacului serealizeaz suprimarea zonei triger, situat la nivelul antrumuluigastric unde se afl receptorii responsabili de secreia de gastrin,unul din cei trei factori umorali (histamina, acetilcolina igastrina)responsabili de secreia acid a stomaculuiVagotomia (suprimarea inervaiei vagale a stomacului care induceneutralizarea receptorilor acetilcolinicicare, alturi de receptoriihistaminici i receptorii gastrinei, sunt responsabili de secreia acid astomacului)

2. Rezectie gastric distal (2/3)cu:- Gastro-Duodeno-Anastomoz: Op. Pan-Bilroth I; sau- Gastro-Jejuno-Anastomoz: Op. Hofmeister-Finsterer sau

Op. Reichel-Polya (Bilroth II).ndicat n ulcerul gastric sau/i duodenal complicat (stenozant...)


7/16

3. Gastrojejuno-anastomoz la bolnavii debilitai (cu tareorganice multiple)

B. Vagotomiile (suprimarea inervaiei vagale a stomacului careinduce neutralizarea receptorilor acetilcolinicicare, alturi dereceptorii histaminici i receptorii gastrinei, sunt responsabili desecreia acid a stomacului).

- Sunt indicate n ulcerul duodenal sau ulcerul gastricprepiloric, necomplicat. Actual i gsete mai rar indicaiadatoriteficienei tratamentului medicalcare a nregistrat progreseimportante prin utilizarea medicaiei inhibitoare a pompei deprotoni.

- Vagotomia (clasic sau laparoscopic):

Troncular + piloroplastie:

Selectiv + piloroplastie:

Supraselectiv:

operaia Taylor (1979): seromiotomie anterioar +vagotomie troncular posterioar

Complicatiile bolii ulceroase

- ACUTE: - PERFORATIA PERITONITA ACUT GENERALIZAT- HEMORAGIA HDS

Obs. + PENETRATIA/PERFORAIA ACOPERIT (DE ORGANEPARENCHIMATOASE DIN JUR (FICAT, PANCREAS)


8/16

- CRONICE: - STENOZA PILORIC

- MALIGNIZAREA ? = U.G./ CANCER GASTRIC ?

1. Hemoragia: H.D.S.

- se exteriorizeaz prin hematemez/melen- U.D. snger de 4 ori > dect U.G.

- clinic:semne de ulcer + semne de hemoragie interneventualconsum de antiinflamatorii

- paraclinic: evaluarea cantitii de snge pierdut, endoscopie(urgen)

- tratament medicalcu hemostatice, reechilibrare H-E, hemostaticereci pe sonda nazo-gastric

+ hemostaz endoscopic (inj cu Adrenalina, cu sclerozante,electrocoagulare, fulguraie)

- tratament chirurgical: gastrotomie + sutura ulcerului cuhemostaz in situ

2.

Perforaiapoate fi:

penetraia: pt. U.D. posterioare: pancreas: clinic pacientul prezint durere

abdominal cu iradiere n bar ci biliare: clinic: pacientul prezint icter

perforaia acoperit (de un organ de vecintate) care sepoate complica cu peritonit generalizat n 2 timpi:

I. peritonit localizat II. peritonit generalizat.


9/16

perforaia liber n peritoneu: peritonit generalizat:Clinic: semne de ulcer + semne de iritaie peritoneal(contractur + ileus, Douglas sensibil), Rx:

pneumoperitoneu.

Tratament chirurgical:1. n primele 6 oresutura perforaiei + patch cuepiploon, sau excizia ulcerului i piloroplastie Judd.

2. Dup 6 ore: bulbantrectomie + vagotomie troncular. sau gastrectomie 2/3 + GDA (Pean-Bilroth I).

+ Lavaj peritoneal + drenaj multiplu al cavitii peritoneale

STENOZA PILORIC

Complicaie cronic a bolii ulceroase i poate fi funcional sau organic.

Evolueazn dou faze:

I : Faza compensat: caracterizat clinic prin:SUBIECTIV: colici cu ritm alimentar, cu caracter peristaltic

1.- durerea are caracter colicativ: - colici/ crampe repetitive2.- durerea are caracter alimentar (apare la 1-3 ore dup masidureaz pan laevacuarea complet a stomacului)3.- durerea are caracter peristaltic , ritmic+ garguimente4.- Bolnavii sunt uurai de o vrstur alimentar.

OBIECTIV:

Inspectie: S. KSMAULL: se vd undele peristaltice care coincid cudurerile, declansate de ingestia de alimente.

Palpare: se palpeaz ( clapotaj) undele peristalticeAscultatie: S. BOUVERET: se percep garguimente ce nsoesc undele

peristaltice

II : Faza decompensat:


10/16

SUBIECTIV: durerile devin mai vagi, (nu mai au caracter colicativ i nici

caracter peristaltic)- sunt dureri de distensie, plenitudine (incomode dar mai uor desuportat)- durerea este diminuat (uurat) de varsaturi abundentecareexpulzeaz coninut gastric vechi, cu alimente ndelung stagnate(ingerate de mai multe zile), cu caracter fetid;sunt dese la inceput,dar se rresc in timp.- senzaia de saietate care apare la o ingestie minim de alimente.

OBIECTIV:Inspectie: balonare, meteorism epigastric, distensie abdominal

supramezocolicPalpare: clapotaj permanent,Ascultatie: autosenzaia de clapotajla mers, la schimbarea poziiei.Percuie: hipersonoritate aton(senzaie de burduf)

+: Semne neurologice: - parestezii, furnicaturi, tetanie+ Tulburari cardiace, EKG (diselectrolitemie, (K, Ca, R.Alcalin).

Context clinic: Trecut ulceros ndelungat (n general cunoscut)

RADIOLOGIC: ( Nia) + stenoz piloricStomac: - faza I (stenoz compensat): peristaltic vie (de lupt)

- faza II: - stomac dilatat, aton, stomac in chiuveta (ncare cade Bariu asemntor fulgilor de zpad)

LABORATOR: n stenoza piloricapare:Sindromul Darrow=alcaloz, hipocloremie, hipokaliemie

+ uremie extrarenal

Diagnostic diferenial:

Cancerul gastric (prepiloric)- debut insidios, n plin sntate, lent dar permanent progresiv- semne de impregnaie neoplazic

- scadere ponderal, inapeten;- astenie fizic i intelectual;- anemie, paloare caracteristic;

Bolnavii devin malnutrii, deshidratai.


11/16

Rx: lacuna,ni in lacun

TRATAMENT: Medico-chirurgical

Tratamentul medical:-

Reechilibrare hemo-hidro-electrolitic, corectarea sindr. Darrow;- Reechilibrare energetic (aport G./L./P./Vitamine)- Reechilibrare acidobazic+ Tratamentul afeciunilor asociate(Canrdiace, Pulmonare...)

Tratament chirurgical

1. Rezectie gastric distal (2/3)cu:

- Gastro-Duodeno-Anastomoz (Op. Pan-Bilroth I); sau- Gastro-Jejuno-Anastomoz (Op. Hofmeister-Finsterer sau

Op. Reichel-Polya).ndicat n ulcerul gastric sau/i duodenal complicat (stenozant...)

2. Gastro-jejunoanastomoza: la bonavii debilitai (cu tare organicemultiple)

Alte afectiuni gastro-duodenale

Stenoza hipertrofic de pilor

Atrezie fibro-muscular antropiloric sau miomatoza pilorica-este considerat o manifestare tardiv a unei leziuni congenitalecareia is-au supraadaugat elemente inflamatorii. Poate fi atribuit i unui

pilorospasm prelungit care prin persistent sau repetare se organicizeaz. Semnele clinice apar dupa 30 de ani si constau n algii epigastricecare seintensific posprandial i care nu sunt influentate de medicaia alcalin inici de vrstur. Rx. Evidentiaza semnul BARRET: tot sau nimic (stoparea complet atranzitului (baritat) la nivel piloric - iar dup o perioada de timp variabilsficterul se deschide brusc si continutul gastric se evacueaza integral.


12/16

Tratament: chirurgical: sfincterotomie piloric extramucoas (D. Gavriliu).

Volvulusul gastric

Torsiunea (volvere = ntoarcere) stomacului in jurul unui ax:- axul organului: cardia-pilor = volvulus organoaxial (marea

curbur a stomacului se deplasez pe dinainte i ajunge subdiafragmatic astfel nct faa ventral a stomacului devine dorsal.

- axul oblic care unete 1/3 mijlocie a micii, respective a mariicurburi gastricehilul = Volvulus mezentericoaxial=cand pilorul are tendina de a se apropia de cardiamicarea piloruluifcndu-se de la dreapta spre n sus si spre stnga. Rotirea este incompletfiind limitata de pars condensa a micului epiploon.

Clasificare = volvulusul poate fi: acut, intermitent sau cronic

CLINIC: = sindrom de obstrucie nalt=nsoit de dureri epigastricelancinante

Volvulusul acut: = TRIADA BORCHARDT:1. sindrom de ileus = distensie nalt epigastric2. efort de varsatur lipsit de efect (greuri incoercibile)3. imposibilitatea cateterizrii (sondajului) gastric (stomacul refuz

sonda)Volvulusul cronic

senzaie de plenitudine gastric, de tensiune epigastric superioar: de la primele inghiituri. accentuate de noile inghiituriIniial nsoite de vrsturi mici, alimentare, care uneori uureaz

bolnavul, apoi devin fr efect;Insoite: de eructatii, regurgitatii

de palpitatii, extrasistole, dureri precordiale

Ex. Radiologic: imagine hidroaerica de mari dimensiuni n epigastru ihipocondrul stng.

Diagnostic: suspectat clinic i precizat radiologic

Dg. Diferenial:- ulcer g-d perforat


13/16

- pancreatita acuta- colecistita acuta- infarct miocardic inferior- dilataia acuta gastrica

Evoluie fara tratam: stare de oc cu evoluie spre exitus

Tratament chirurgical : dupa golirea stomacului prin puncie:- Gastropexie: daca peretele stomacului nu prez leziuni ireversib.- Gastrectomie parial: cnd exista zone de necroza la niv pereilorstomacului.

DIVERTICULOZA GASTRICA

Localizare rara a diverticulozei digestive (0,04 - 0,4 %)La nivelul stomacului localizarea cea mai ntlnita: subcardial pe faa

posterioara (la 2 cm de jonc. esogastrica) i mult mai rar (15%) prepiloric.

Etiopatogenie. Clasificare

Pot fi diverticuli deorigine congenitalasituai de regula juxtacardiali,(fara sa fie asociai cu alte afeciuni gastrice);

Pot fi diverticuli dobandii:- fie de pulsiune(dat pres i-gastrice crescute)- fie de traciune(de un proc pat. de vecinatate)

Anatomie patologicaAu o forma saculara, cu o lungime de 1 6 cm i comunica cu

stomacul printr-un orif de 2 4 cm. diametru. Au peretele format din toatestraturile peretelui gastric.

Tablou ClinicFrecvent (50%) sunt asimptomatici

Simptomat necaracteristica:- senz de plenitud. epigastr. Postprandiala;- dureri la baza torac. calmate de pozi. care favoriz evac divertic;- varsaturi postprand. cu alim.vechi, reinute i evac. din diverticuli;

Complicaii (rare)- Diverticulita


14/16

- HDS: hematemeza, melena- Ret. De corpi straini n divertic.- F.rar cancer gastric

Ex. radiologic: baritat:Plus de sb baritata care iese din contur; reexam la 24 de ore poate

evidenia retenie de bariu n diverticuli.Exam n strat subire evid pliurile mucoasei gastrice care se

prelungesc n divereticul

Ex endoscopic: poate eviden orif de comunic. al divertic. cu lumenulstomac: preciz aspect macroscopic: margini netede, mucoasa de asp normal;

Diagnostic bazat pe ex Rx, ex endoscopic

Diagnostic diferenial (al imaginii rx.):- Ulcerul penetrant- Cancerul ulcerat- Hernia hiatala

TratamentMEDICAL (n formele necomplicate): antiacide, pansam. gastriceCHIRURGICAL (n diverticuloza complicata a stom):

- diverticulectomia (n localiz juxtacardiale)- gastrectomia distala (n localiz prepilorice)

DILATAIA ACUTA GASTRICA

Descrisa de Rokitanski n 1842 poate surveni n urmat. circumstane:- dupa interv. chir. pe abdomen sau interv chir extraabdominale;- dupa traumatisme de orice fel;- dupa imobilizari prelungite;

-

expunere la stress.

Fiziopatologie; necunoscuta- Poate fi o complicaie a dezechilibrelor metabolice din diabetulzaharat dar poate apare i la pacienii diabetici fara acidoza.


15/16

- Mecanism posibil de producere a dilataiei acute a stomacului:inhibiia pacemaker-ului intramural care este responsabil de peristalticafazica de evacuare gastrica (dovedita experimental).

Anatomie patologicaStomacul dilatat are pereii mult subiai, cu leziuni de gastrita

hemoragica, secundare ischemiei parietale determinate de distensiaimportanta a pereilor; Conine gaze i o mare cantitate de lichid tulbure(uneori n za de cafea sec gastritei hemoragice), urt mirositor, rezultatal nsumarii secreiilor digestive: salivara, gastroduodenala, biliara,

pancreatica. Secreia gastrica este augmentata i de nivelul ridicat algastrinei secundara distensiei antrumului gastric.

Tabloul Clinic

- iniial: varsaturi abundente, frecv., cu lichid brun-negricios, fetid;- durere abdominala de intensitate medie (niciodata f. intensa)La inspecie: meteorism abdominal progresiv, asimetric (iniial n epigastru,apoi n hipocondr. stg, extinzndu-se la ntreg hemiabdom. stng).La palpare absena peristalticii pereilor gastrici; percperea stomaculuidilatat ca o rezistena elasticaLa percuie: hipertimpanism i clapotaj (coninut hidroaeric al stomac.)

Ex. de laborator:-

retenie azotata- dezechilibre hidroelectrolitice i acidobazice- hemoconcentraie- hipoglicemie

Rx . abdominal pe golEvideniaza o dilataie hidroaerica n hemiabdomenul stg care

poate ajunge pna n pelvisRx. g-d baritat releva dilataia stomacului i a primului segment

al duodenului.

Diagnostic:clinic i radiologic

Diagnostic diferenial:- ocluzia intestinala- infarctul entero-mezenteric


16/16

- stenoza pilorica organica- peritonita acuta

Evoluiefara tratam: agrav. st.generale, instalarea i evoluia starii de oc(hipotensiune arteriala, transpiraii profuze, tahicardie, oligurie).

TratamentMedical: - sonda nazogastrica

- reechilibrare hidroelectrolitica, acido-bazica i proteica.- aport caloric necesar.

ulcergastric si duodenal

Documents