Scoala Sanitara “G. Gh. Voda”- Iasi – Curs Pneumologie , Anul II, Dr. Roxana Poleac

TUBERCULOZA PULMONARA

Boala infecto-contagioasa specifica, cu larga raspandire, care este produsa de germeni ce apartin genului Mycobacterium.La om agentul etiologic este Mycobacterium tuberculosis – bacilul Koch.In producerea tuberculozei la om un rol secundar il poate avea si Mycobacterium bovis care determina tuberculoza la bovine.

Bacilul Koch:- bacil aerob, cu alcoolo-acido-rezistenta- cultiva pe medii speciale in aprox. 3-4 sapt ( Lowenstein-Jensen)- in structura sa contine o proteina specifica datorita careia se poate determina prezenta sa in organism –

tuberculina- sub forma purificata (PPD) tuberculina determina prin injectare intradermica o reactie de hipersensibilizare

Epidemiologie:Caz nou – persoana bolnava de tuberculoza care necesita tratament si care nu a mai primit niciodata tuberculostatice. va fi inregistrat si declarat statistic. Nu se includ cei care au facut chimioprofilaxie pentru contact cu o persoana cu TBC.Caz readmis – recadere, reimbolnavire – bolnav care prezinta un puseu de TBC care necesita tratament dar care a mai facut anterior tratament cu tuberculostatice in urma caruia a fost declarat vindecat. se declara si se inregistreaza statistic.

Surse de infectie:1. principale:- bolnavul intens bacilifer- bolnav cu TBC dar la care bacilul Koch poate fi pus in evidenta doar in culturi din sputa- bolnav cu TBC care elimina BK rezistenti la chimioterapie- bolnav cu tuberculoza extrapulmonara – leziuni deschise – fistule genitale, osteo-articulare, ganglionare.2. secundare- animale bolnave ( bovine) care prin lapte si dejecte pot transmite TBC la om

Cai de transmitere:- calea aeriana – prin sputa, picaturi flugger care prin evaporarea apei se transforma intr-un praf intens

bacilifer care se depune in ambientul bolnavului- calea hematogena – leziuni deschise care vin in contact cu produse intens bacilifere (puroi, dejecte)- transplacentar

1

Factori care cresc severitatea infectiei:- extreme de varsta (0-4 ani, 12-16ani, +60 ani)- sexul feminin ( asociat cu sarcina, alaptarea, lehuzia)- factori socio-economici: nivelul scazut de trai, alimentatie carentiala in vitamine si proteine, locuinte

insalubre, conditii de munca in umezeala, frig, standarde igienice scazute- asocierea cu alte boli – diabet zaharat, etilism cronic, silicoza, convalescenta bolilor infecto-infectioase

Patogenie:Particolele infectate sunt inhalate – patrund in alveolele pulmonare – macrofagele fagociteaza bacilii – acestia se multiplica in interiorul lor – determina distrugerea macrofagelor – determina formarea de leziuni granulomatoase ( tuberculi) la care adera monocite, lymfocite, macrofage activate.Tuberculii prezinta in centru o masa solida – necroza solida care se transforma in necroza lichida ( cazeoasa ) care poate evolua spre:1. fibroza si calcificare – in interior raman insa bacili dormanti care se pot reactiva2. invadarea vaselor sangvine si a peretilor bronsici cu formare de caverne Cazeumul drenat spre bronhii determina eliminarea bacililor prin tuse si expectoratie – bolnavul devine contagios.

Forme clinice:I. TBC primara1. primo-infectia oculta – absenta simptomatologiei clinice, IDR +, radiografia arata calcificari ale

complexului primar format din: sancrul de inoculare ( locul de patrundere a bacilului in pulmon), adenopatia satelita, travee limfatice care fac legatura intre sancru si adenopatie

2. primo-infectia manifesta – prezenta complexului primar si a simptomatologiei clinice, IDR +3. TBC miliara - diseminarea pe cale limfo-hematogena a infectiei TBC atat de la un complex primar cat si de

la un focar extrapulmonar, poate fi localizata numai la plamani sau la intreg organismul, se caracterizeaza prin prezenta a numerosi noduli de dimensiuni foarte mici dispersati pe ambii pulmoni sau la alte organe – creier, ficat,splina, rinichi, prognostic rezervat

4. adenopatia TBC traheo-bronsica – tuberculoza ganglionara5. TBC pleurala – pleurezia TBC – sero-fibrinoasa

II. TBC secundara – FTIZIA – survine pe un teren deja alergizat de o primoinfectie dupa luni sau ani in conditiile alterarii imunitatii

1. infiltrativa – poate avea debut de tip pneumonic, pseudogripal, pleuretic, poate fi asimptomatica fiind descoperita intamplator, diagnosticul se pune pe baza Rx pulmonara sau evidentierea BK in sputa

2. tuberculomul – tuberculoza cazeoasa circumscrisa – forma de tuberculoza perfect circumscrisa in care cazeumul este neevolutiv, inchistat, fibros

3. TBC fibro-cavitara – ftizia adultului – provine din formele infiltrative care prezinta un proces de cazeificare si ramolire cu evacuarea continutului – rezulta CAVERNA

2

tipuri de caverne:- de gradul I – dimensiuni mici, contur neregulat, apare in masa infiltrativa pulmonara- de gradul II – delimitata de un perete alcatuit din 3 straturi:

-intern (activ) la nivelul sau are loc multiplicarea BK -mijlociu (fibros) delimiteaza caverna de parenchimul pulmonar -extern (atelectatic) format din parenchim pulmonar cu reactie inflamatorie

- de gradul III – dimensiuni mari, perete fibros, gros, cu continut hidroaeric4. TBC fibroasa – determinata de leziuni fibroase pulmonare nodulare sau difuze care determina deformari

pulmonare si scaderea suprafetei alveolare; fibroza unui intreg pulmon – fibrotorax5. TBC bronsica – leziunile sunt localizate la nivelul arborelui bronsic – tuse persistenta si chinuitoare

datorata infiltratiei si ulceratiei peretelui bronsic

Tablou clinic:1. Semne subiective

Generale ( febra sau subfebrilitate, astenie, scadere in greutate, anorexie, transpiratii)Semne pulmonare – tusea poate fi iritativa, productiva, emetizanta, expectoratia mai frecventa in formele cavitare, cu sputa muco-purulenta verzuie, Durere toracica – determinata de afectarea pleurei din vecinatatea procesului inflamatorDispnee de efortHemoptizie – minimala – cu striuri, fulgeratoare, medie

2. Semne obiectiveinspectie – facies palid – cenusiu, semne de impregnare bacilara ( topirea tesutului celular subcutanat, atrofii musculare, adancirea foselor supra si subclaviculare)palpare – accentuarea transmiterii vibratiilor vocalepercutie – submatitateascultatie – suflu cavitar, respiratie suflanta, raluri subcrepitante

Tablou paraclinic:1. Examenul sputei emisa spontan sau recoltata prin lavaj bronsic

a) direct pe frotiu colorat Ziehl-Nielsen – examen + la > 10000 bacili/mlb) prin cultura pe mediu Lowenstein Jensen – rezultat tardiv

2. Testul la tuberculina0,1ml derivat proteic purificat de tuberculina PPD este injectat pe fata anterioara a antebratului prin injectie intra dermica. citirea se face la 72 de ore prin masurare transversala pe altebrat diametrul eritemului obtinut.<10mm – rezultat normal>10mm – test pozitivse poate aprecia si dupa induratia dermica – Scala Palmer:1. flictena + edem dur2. edem dur3. edem elastic, de dimensiuni mici4. eritem

3

Reactii fals negative pot sa apara in urmatoarele cazuri:- corticoterapie- alcoolici- iradiati cu raze Roentgen- casectici- dupa boli infectioase – rujeola, rubeola, gripa, tuse convulsiva3. examenul Rx toracic- adenopatie hilara sau mediastinala- focare de condensare de tip pneumonic, neomogene- reactie pleurala- imagini micro-nodulare- aspect miliar ( noduli mici, diseminati pe toata suprafata pulmonului)- complexul primar – tipic pentru primo-infectie – sancrul de inoculare, adenopatie satelita, limfangita4. Bronhoscopia- permite diagnosticul anatomopatologic, recoltarea secretiilor, identificarea traiectului fistulos, interventii

terapeutice locale

Tratament:A. Profilactic:

- izolarea bolnavilor contagiosi- ancheta epidemiologica cu identificarea contactilor : 0-24 ani – se testeaza cu IDR cu PPD, +24 ani – Rx

pulmonar, suspecti de boala – examen de sputa- dezinfectia focarului- vaccinare BCG – vaccin viu, atenuat, liofilizat, suspendat in 2ml de dizolvantse administreaza intradermic in 1/3 superioara a bratului stang – se formeaza o papula de 6-7 mm diametru.in 2-4 sapt de la inoculare se formeaza un nodul apoi o cicatrice violacee – alb sidefie – care trebuie sa aiba diametrul > 3mmProgramul obligatoriu de vaccinare in Romania:1. in primele 3-4 zile de la nastere cu citire din luna a 6-a in luna a 10-a, daca cicatricea <3mm – testare si

revaccinare2. 7 ani3. 15 ani4. 18 ani5. la recrutare pt barbati- contactii cu surse intens bacilifere mai ales < 24 ani fac chimioprofilaxie obligatoriu, la fel si cei

imunodeprimati cu IDR cu PPD>10mm; imunoprofilaxia se face cu Izoniazida 5mg/kgc si vit B6 25mg/zi

4

B. CurativPrincipii:1. specific ( cu antibiotice specifice numite tuberculostatice)2. precoce3. adecvat formei clinice4. prelungit ( cel putin 6 luni)5. standardizat ( dupa scheme standard elaborate de MS)6. combinat ( combina mai multe tuberculostatice)7. supravegheat8. administrat matinal, in priza unica, a jeun

Obiective:1. vindecarea, reintegrarea socio-profesionala, restabilirea capacitatii de munca2. protejarea comunitatii prin scaderea riscului de infectie

Antituberculoase esentiale:a) majore- IZONIAZIDA (HIN)- RIFAMPICINAb) minore- STREPTOMICINA- PIRAZINAMIDA- ETAM-BUTOLc) de rezerva- CICLOSERINA- CIPROFLOXACINA

Efecte adverse: - hepatita toxicaTipuri de regimuri medicamentoase:I 2 luni – 4 tuberculostatice apoi 4 luni – 2 tuberculostaticeII 2 luni – 3tuberculostatice apoi 4 luni – 2 tuberculostatice

Ritmul de administrare:7 zile din 7 (7/7)3 zile din 7 ( 3/7)2 zile din 7 (2/7)

Criterii de vindecare:1. negativarea bacteriologica2. disparitia imaginii radiologice3. tratament corect condus

5

4. proba timpului – 6 luni strict supravegheat

6