181

Caz clinic

Clujul Medical 2010 Vol. LXXXIII - nr. 1

TUBERCULOZA GANGLIONAR LA ADULT DIFICULTI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT

MILENA ADINA MAN1, LCRMIOARA DOBIE2, DANA ALEXANDRESCU3, DACIANA COROIU4, MONICA POP1, RUXANDRA RJNOVEANU1

1UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca 2Spitalul Clinic de Pneumologie Leon Daniello Cluj-Napoca 3Universitatea Transilvania Braov Facultatea de Medicin 4Spitalul Clinic de Boli Infecioase

Rezumat

Limfadenita tuberculoas este cea mai comun form de TBC extrapulmonar, dupa pleurezie. Afectarea ganglionar n absena tuberculozei pulmonare face ca diagnosticul bolii s se stabileasc trziu, ceea ce duce la aplicarea tardiv a tratamentului. Autorii doresc s prezinte o serie de cazuri clinice de adenopatii care au pus probleme de diagnostic i tratament, precum i particularitile acestora, deoarece diagnosticul i tratamentul tuberculozelor ganglionare, fie ca manifestare unic, fie sistemic, continu s fie nc i astzi o provocare pentru clinician, cci diagnosticul tardiv poate duce la complicaii, cronicizare i uneori chiar la deces.

Cuvinte cheie: tuberculoz, afectare ganglionar, diagnostic tardiv, tratament.

TUBERCULOUS LYMPHADENITIS IN ADULT DIFFICULTIES OF DIAGNOSIS AND TREATMENT

Abstract Tuberculous lymphadenitis is the most common form of extrapulmonar

tuberculosis. Lymph node involvement in the absence of pulmonary tuberculosis makes a difficult and late diagnosis and a late treatment. Authors wish to present a series of clinical cases of lymph node involvement which have been particulary challenging through diagnosis and treatment because diagnosis and treatment of lymph node tuberculosis if is a single involvement or systemic involvement it still is very challenging even nowadays because a late diagnosis can lead to complications, a long-term disease and even death.

Keywords: tuberculosis, lymph node involvement, late diagnosis, treatment.

IntroducereTuberculoza este cea mai rspndit boal

infecioas. Organizaia Mondial a Sntii estimeaz c 1/3 din populaia globului este infectat cu bacili tuberculoi, cu 8 milioane de cazuri noi n fiecare an i peste 3 milioane de decese. n 85% din cazuri, localizarea bolii este pulmonar, n rest fiind extrapulmonar. Limfadenita tuberculoas este cea mai comun form de TBC extrapulmonar, dup pleurezie, iar n rile n curs

de dezvoltare (cu inciden ridicat), tuberculoza este cea mai frecvent cauz de limfadenit 30-52% [1]. 50% din localizrile extrapulmonare (dac excludem pleurezia) sunt reprezentate de TBC ganglionar. Afectarea ganglionar n absena tuberculozei pulmonare face ca diagnosticul bolii s se stabileasc trziu, ceea ce duce la aplicarea tardiv a tratamentului [2,3]. Diagnosticul diferenial se face cu sarcoidoza, carcinoame, sarcoame, limfoame, adenite infecioase (virale, bacteriene, fungice, toxoplasma) tularemie, bruceloza, malformaii limfatice infectate, boli de colagen, boli de sistem deoarece pot prezenta aceeai citologie sau histopatologie [1,2].

nainte de 1950, limfadenitele cervicale erau o boal

Articol intrat la redacie n data de: 09.07.2009 Primit sub form revizuit n data de: 22.11.2009 Acceptat n data de: 25.11.2009 Adresa pentru coresponden: manmilenaadina@yahoo.com

182

Patologie pulmonar

Clujul Medical 2010 Vol. LXXXIII - nr. 1

frecvent a copilriei (aproape exclusiv tuberculoas). [4]. n ciuda reducerii incidenei tuberculozei pulmonare, incidena TBC ganglionare rmne aceeai, 800 de cazuri noi pe an, 7,5% din totalitatea tuturor pacienilor infectai cu Mycobacterium tuberculosis [5]. Infeciile ganglionilor submandibulari, submaxilari, cervicali, preauriculari sunt mai frecvente mai ales la copiii 1-5 ani, n 95% din cazuri unilateral [6], dar tuberculoza poate produce adenite nedureroase bilateral, asociate uneori cu manifestri pulmonare [2].

n rile cu prevalen crescut a tuberculozei, populaia este expus mai mult, n majoritatea cazurilor la o vrst mic. Localizarea ganglionar este mai frecvent la sexul feminin, n contrast cu TBC pulmonar, care predomin la brbai. Identificarea Mycobact. tuberculosis se face n 43,3 % din cazuri prin microscopie. Ganglionii pot crete n dimensiuni n timpul terapiei antituberculoase [7].

Prezentri de cazn perioada ianuarie 2000 - martie 2009 au fost

internate la Spitalul de Pneumoftiziologie Leon Daniello Cluj 35 cazuri de tuberculoz ganglionar. Repartiia pe ani nu evideniaz modificri semnificative ale numrului de cazuri pe fiecare an (vezi tabelul 1), cu predominen n mediul urban.

Tabel 1. Repartiia pe ani a cazurilor de TBC ganglionar.

11

2

4

0

4

2

0

2

5

0

5

1

0

1

000

4

0

4

2

1

3

4

1

5

2

1

3

0

1

2

3

4

5

2000 2002 2004 2006 2008

Urban Rural Total

Primul caz prezentat este al unei tinere n vrst de 24 de ani, care s-a adresat iniial Clinicii de ORL pentru apariia unei tumefieri n zona cervical, cu tegumente supraiacente roii, elevate, simptome aprute n urm cu dou luni i ignorate de pacient. Din antecedentele personale reinem o pleurezie interpretat ca fiind de etiologie tuberculoas n urm cu doi ani (neconfirmat) pentru care a urmat ase luni de tratament antituberculos n schema I (izoniazida HIN, rifampicina RMP, pirazinamida PZM, etambutol EMB) i o tuberculoz ganglionar n urm cu 1 an, pentru care a efectuat 6 luni regim I de tratament. Tumefierea din regiunea cervical este fluctuent, dureroas i n cretere, cu distensia tegumentelor. Imaginea radiologic nu evideniaz leziuni active TBC pleuropulmonare. Avnd n vedere riscul de fistulizare, se decide puncionarea zonei. Se extrage lichid serocitrin din care se pun n eviden bacili

tuberculoi la cultura pe mediul lichid. Se decide instituirea regimului II de tratament cu HIN, RPM, PZM, EMB i streptomicina SM, cu toleran bun i evoluie clinic favorabil. Datorit recidivei locale, dimensiunii mari a ganglionului, se efectueaz asociat puncii aspirative cu ac fin pentru prevenirea fistulizrii. Nu s-a preferat drenaj local datorit ratei sczute de vindecare descrise de studiile publicate n literatur (73-100%) [4] (Fig. 1,2). Recidiva infeciei tuberculoase ganglionare pune n discuie eficiena tratamentului antituberculos, precum i oportunitatea tratamentului chirurgical n anumite cazuri.

Fig. 1.

Fig. 2.

Al doilea caz este al unui pacient n vrst de 64 de ani, nefumtor, fost miner (extracia de metale neferoase), actualmente pensionar, cu antecedente de silicoz gradul III B, TBC fibronodular apical bilateral, pentru care a urmat tratament antituberculos (alergic la Hidrazid, Etambutol, Streptomicin), BPCO, hepatopatie cronic, care la prima internare n serviciul nostru prezint sindrom febril prelungit, tuse predominant seac, anorexie, adinamie, scdere ponderal i apariia de adenopatii laterocervicale fistulizante. Examenul obiectiv evidenieaz tegumente i mucoase palide, ganglion laterocervical anterior palpabil, fluctuent, nedureros, de 3/3 cm, cicatrici postfistulizare ganglionar la nivel laterocervical, cicatrice post-excizie

183

Caz clinic

Clujul Medical 2010 Vol. LXXXIII - nr. 1

ganglionar la acest nivel (rezultat afirmativ neconcludent), sensibilitate la palparea apofizelor spinoase la nivelul vertebrelor dorsale. Ascultatoric pulmonar pacientul prezint MV diminuat, raluri sibilante diseminate bilateral. Biologic se deceleaz sindrom inflamator accentuat, cu un VSH de 140 mm la 1 h i 150 mm la 2 h, uoar neutrofilie i minim limfocitopenie, anemie hipocrom microcitar hiposideremic moderat/sever (Hb=7,1 g/dl,

184

Patologie pulmonar

Clujul Medical 2010 Vol. LXXXIII - nr. 1

pacientul decedeaz. La anatomie patologic se evideniaz leziuni granulomatoase epitelioide n toate organele (TBC generalizat), inclusiv la nivel pulmonar, dei radiologic i macroscopic nu s-a evideniat miliar.

Fig. 4. Plmn cu numeroase granuloame epitelioide cu celule gigante de tip Langhans.

Particularitatea cazului const n evoluia nefavorabil a cazului la un pacient tnr, HIV negativ, fr cauze decelate de imunosupresie. Evoluia nefavorabil n tuberculoz a fost descris n dezvoltarea tuberculoa-melor intracraniene, creterea ganglionilor sau evoluia i accentuarea imaginilor radiologice [8].

Cel de al patrulea caz este al unei femei de 54 de ani din mediul rural, fr antecedente personale i heredocolaterale semnificative, care prezint abces trenant la nivelul cotului i tumefiere a ganglionilor axilari, dureroi, care nu cedeaz la medicaia antiinflamatoare i antibiotic. Biopsierea ganglionului evideniaz granuloame epitelioide cu necroz de cazeificare, mai probabil n contextul unei tuberculoze. Se instituie tratament antituberculos aparent cu evoluie clinic favorabil, dar la 6 luni de tratament regim I reapare tumefiere la nivelul cotului. Reevaluarea blocului de parafin la Clinica de Boli Infecioase Cluj stabilete diagnosticul de granuloame n cadrul unei infecii fungice, nu tuberculoase (fig. 5, fig. 6). Reluarea anamnezei evideniaz n urm cu 7 luni o pneumonie tratat cu antibiotice intravenoase la care s-a uitat timp ndelungat branula. Aplicarea tratamentului antifungic va duce la resorbia abcesului i dispariia adenopatiei cu evoluie clinic favorabil, ridicnd astfel problema dificultilor de diagnostic n cazul evidenierii granuloamelor epitelioide.

DiscuiiDescris de Shakespeare n Macbeth, scrofuloza sau

Kings Evil este una din cele mai fascinante boli, definind tuberculoza cu localizare ganglionar de la nivelul gtului.

Originea termenului scrofuloz este necunoscut. Se pare c provine din latinescul scrofa, o scroaf de ras, dei motivul acestei origini rmne un mister.

Fig. 5. Leziuni granulomatoase epitelioide din abces, cu rare celule gigante, cu evidenierea la coloraie PAS a celulelor fungice i bacili.

Fig. 6. Leziuni granulomatoase epitelioide din abces.

Dei unii autori susin implicarea Mycobacterium bovis, acest germen este totui rar detectat. Exist trei variante care explic patogeneza tuberculozei ganglionare:

1. invazia ganglionului tonsilar la copiii mici ce beau lapte nefiert;

2. invazia ganglionilor cervicali la copiii mici infectai cu specii oportuniste de Mycobacterium;

3. invazia oricrui grup ganglionar la copii sau aduli cu TBC primar sau secundar [9].

Regiunea cervical reprezint localizarea de elecie a TBC ganglionare (9 cazuri din 10). Frecvena mare a adenopatiilor cervicale nu se poate explica dect prin vecintatea ganglionilor gtului cu poarta de intrare a germenilor n organism.

n formele secundare, infecia se face fie pe cale sangvin, n cursul unui puseu de diseminare, fie pe cale limfatic retrograd, plecnd de la o adenopatie hilar sau de la leziuni pulmonare de vecintate, fie pe cale limfatic direct, de la o leziune tuberculoas de vecintate (TBC a limbii, a buzelor, a feei sau a amigdalelor).

Dup aspectul macro i microscopic al adenopatiilor, se disting urmtoarele forme:

1. adenit hipertrofic simpl sau forma limfoid;2. adenit granuloas, ce evolueaz spre forma

185

Caz clinic

Clujul Medical 2010 Vol. LXXXIII - nr. 1

cazeoas;3. adenit cazeoas;4. adenit cazeo-fibroas, ce evolueaz spre abces

rece;5. adenit fibroas, care este forma final de

cicatrizare [9].Adenita cazeoasAdenopatiile cervicale sunt cea mai comun form

de tuberculoz ntlnit n practica ORL. Incidena lor a crescut odat cu creterea incidenei tuberculozei. Adenita cazeoas apare n cadrul unei tuberculoze diseminate sau ca unic manifestare a tuberculozei, localizat doar la nivelul gtului i poate fi monoganglionar (doar n aparen) sau pluriganglionar. Tegumentele de la nivelul ganglionilor afectai sunt prinse n procesul inflamator, se nroesc, devin violacee i se ulcereaz, dnd natere la una sau mai multe fistule, ce elimin mas cazeoas. Orict de mari ar fi ganglionii, aceast form nu este foarte dureroas i nu determin dect rareori compresiuni pe organele gtului. n lipsa tratamentului, supuraia poate dura ani, cu perioade de vindecare aparent, ce alterneaz cu cele de reluare a procesului evolutiv supurativ.

Diagnosticul diferenial se face cu adenopatii neoplazice, adenite bacteriene cu poart de intrare reprezentat de mucoasa bucal sau gingival la copii sau cu adenopatii reactive din cadrul unor boli: sifilis, limfogranulomatoz malign, leucemii, limfoame [10]. Tradiional diagnosticul se pune pe examenul histopato-logic i nsmnare pe medii de cultur. Examenul microscopic este rar pozitiv [1].

Examenul histopatologic evidenieaz celule gigante Langerhans, cu zone de necroz de cazeificare, granuloame inflamatorii i calcifieri. Rspunsul imuno-logic la Micobacterium tuberculosis determin spectrul citologic i histopatologic cu formarea granuloamelor caracteristice. S-a observat i o relaie invers ntre prezen-a granuloamelor i prezena BAAR [9].

Tehnicile de amplificare ale acidului nucleic prin PCR (polimerase chain reaction) au fost utilizate datorit creterii sensibilitii, dar cu impact i asupra vitezei de stabilire a diagnosticului, dar i asupra specificitii [1]. Din pcate accesul la astfel de investigaii, precum i costurile limiteaz utilizarea metodei.

Unele studii efectuate recomand o durat a tratamentului de 6-9 luni, cu o rat de recdere de 2,7-3,3%, iar n alte studii, tratamentul s-a administrat pe o

perioad de 12-18 luni [10]. Hipertrofia paradoxal este o complicaie frecvent. Aspirarea cu ac fin constituie o alternativ la tratament [8,11], iar biopsia excizional poate fi i ea o oportunitate de tratament. Drenajul local la 1-6 luni de la excizie a fost raportat la 3-50% din cazuri [4]. La copil excizia poate avea rata de succes de 95%. Biopsia incizional sau DOTS singur pot fi utile n caz de boal persistent, uneori chiar asociat cu drenajul cronic [6].

Diagnosticul i tratamentul tuberculozelor gangli-onare, fie ca manifestare unic, fie sistemic continu s fie nc i astzi o provocare pentru clinician, cci diagnosticul tardiv poate duce la complicaii, cronicizare i uneori chiar la deces.

Bibliografie1. Krishna S., Muralidhar M., Arvind K., Chattopadhyaya T. K., Kapila K.: Comparison of in house polymerase chain reaction with conventional techniques for the detection of Mycobacterium tuberculosis DNA in granulomatous lymphadenopathy, Journal of Clinical Pathology 2000, 53: 355-3612. Robson C., Hazva R., Barnes P., Robertson R., Jones D., Husson R.: Nontuberculous Mycobacterial infection of the head and neak in immunocompetent children CT and MR finding. American Journal of Neuroradiology 19993. Geldmacher H., Taube C., Kroeger C.: Assessment of Lymph Node Tuberculosis in Northern Germany. A Clinical Review, Chest 2002, 121: 1177-11824. Mandell D., Wald E., Michaels M., Dohar J.: Management of Nontuberculous Mycobacterial Cervical Lymphadenitis, Archives of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2003, vol 3.5. Grange J., Collins C.: Bacteriological Survey of Tuberculous Lymphadenits, South-East England Journal of Epidemiology and Community Health 1982, nr.36, pag.157-1616. Castro D., Hoover L., castro D.: Cervical Mycobacterial Lymphadenitis Arch Otolaryngology 1985, vol 3.7. Forssbohm M., Zwahlen M., Loddentiempe R., Rieder H. L.: Characteristics of patients with extrapulmonary tuberculosis in Germany, ERJ 2008, nr.315, pag. 99-1058. Hawawkey C., Yap T., Perira J., Moore D., Davidson R., Pasvol G.: Characterization and Management of paradoxical upgrading reaction in HIV uninfected patients with lymph node tuberculosis. Clinical Infectious diseases 2005, vol 2.9. Nasta M.:, Tuberculoza, vol. II, 195810. Bayazit Y.A., Bayazit N.: Mycobacterial Cervical Lymphadenits, ORL Review 2004, nr.66, pag. 275-28011. Meybeck A., Just N., Nyunga M., Baurahla W. B: Needle aspiration in paradoxical hypertrophy of tuberculous lymphadenitis Rev Mal Resp 2003, dec.