Tuberculoza osteo-articularaGeneralitatiLocul II ca frecventa dupa TBC pulmonarMai frecventa la adult, virstnic (vaccinare BCG la copii)Secundara unei localizari pulmonare sau ganglionare printr-o bacilemie tranzitorieAgentul etiologic – nespecific (BK uman, bovin, ovin, bacil paratuberculos)Localizare spongioasa (epifize, vertebre, bazin, stern, coaste)Localizari frecvente:

Coloana vertebrala – morbul lui PottSold – coxalgieGenunchi

GeneralitatiFactori favorizanti:

GeneraliSubnutritiaSurmenajul psihic si fizicIgiena defectuoasaBoli anergizanteBoli infectioase

LocaliTraumatisme

FiziopatologieBacilemieLocalizare medulara, metaepifizara la nivel capilarTromboembolie cu bKReactie de aparare (retea fibrilara de protectie – osteomielita TBC)Formare folicul tuberculos Koster, lipsit de vascularizatie (tromboza capilarelor)Cazeum cu bacili viabiliInfiltrat limfocitar perilezional si osteoporoza regionalaAnatomie patologicaFaza de debut

Medulo-haversita proliferativa si infiltrativaResorbtie osoasaOsteita cu cazeificarea foliculilor tuberculosi si formarea unei acverneExtensie spre articulatie

Debut sinovialGranulatii fine ce cuprind toata articulatiaRevarsat articular fara semne Rx

Anatomie patologicaPerioada de evolutie

Distructie epifizara prin formare de caverne, sechestreOsteoporoza de vecinatate – deformarea epifizara (ulceratia compresiva – Lanelongue)

Exsudat sero-fibrinos, sinoviala cu granulatii tuberculoase, evolutie (fara tratament) spre sinovita fungoasa cu aspect slaninosFungozitatile formeaza corpusculi riziformi prin cazeificare si ulterior puroiul tuberculos, grunjos, galbui sau gri-verzuiCartilajul se desprinde formind leziuni ulceronecroticeAbcesele reci se propaga in partile moi si spre exterior

Anatomie patologicaPerioada de reparare

Uscarea leziunilorRecalcificarea tesutului osos (condensare osoasa)Disparitia abceselor reciAnchiloza osoasa sau fibroasa (in lipsa tratamentului)

SimptomatologieFaza de debut

Simptome generale, insidioaseAstenieInapetenta, scadere in greutateInsomnii, transpiratii nocturneSubfebrilitati

Semne localeDurere surda, accentuata de efort, calmata de repausUneori iradiere in articulatia subiacenta (gonalgia TBC coxo-femural)Tumefactie articulara, stergerea reliefurilor osoase, atrofii musculare atitudini vicioase antalgice, impotenta functionala

SimptomatologiePerioada de stare

Accentuarea simptomelor generaleDurere intensa necalmata de repaus si analgezice uzualeArticulatii globuloase (amiotrofii, continut articular purulent)Pseudofluctuenta sau fluctuenta articularaMobilitate articulara limitataAtitudini vicioase reductibile (devin ireductibile ulterior)Abcese reci cu fluctuenta caracteristica

La piele capata culoare rosu-cianoticaSe pot ulcera sau fistuliza (elimina puroi sero-grunjos care se suprainfecteaza)

SimptomatologiePerioada de reparare

Cicatrizarea leziunilorAmeliorarea simptomelor generaleUscarea abceselor reciPersistenta atitudinilor vicioase (distructii articulare)

Rx

La debutOsteoporoza regionala, extremitati vag conturateSpatiu articular pensat (largit in sinovite)Liza subcondrala (schita de caverna)

Faza de stareDecalcificare accentuataPensare spatiu articular pina la disparitieGeode, sechestre osoaseAbcese reci

Faza de reparareRemineralizarea extremitatilor, reaparitia trabeculelorCondensare osoasa (chenar de doliu Menard)Anchiloza (osoasa la copii, fibroasa la adulti)

ParaclinicAnemie, leucocitoza cu limfopenie la inceput (aparare slaba) urmata de limfocitoza caracteristicaVSH moderat crescutIDR la PPD (negativ – infirma dg, flictenular – forma grava)Punctie articulara – cultura (mediu Lowenstein)Biopsie sinovialaDiagnostic diferential, evolutieDiagnostic diferential cu:

TumoriArtrite infectioase sau reumatoide (PAR, SA)Osteomielita cronicaOsteocondroza copilului

EvolutieRadical ameliorata de tuberculostaticeRestitutio “ad integrum” la cazurile depistate precoce si tratate corect

TratamentIgieno-dietetic

Alimentatie bogata in proteine, vitamine, calciuRepaus

MedicamentosTonice generale, calciterapie, vitaminoterapietuberculostatice

OrtopedicImobilizari gipsate in pozitii corecte

ChirurgicalGrabirea vindecarii

Asanarea focarelorSinovectomieTratamentul sechelelor

TuberculostaticeMajore – rifampicina si izoniazida (HIN)

BactericideActioneaza pe germenii intra- si extracelulariActioneaza pe multiplicarea lenta (rifampicina) si rapida (HIN)

RA hepatice (rifampicina) si nervoase (polinevrite, tulburari psihice – HIN)

Minore – pirazinamida, etambutolul, streptomicinaBacteriostatice (cu exceptia streptomicinei)Toleranta limitataRA oftalmologice (etambutol), renale (pirazinamida), auditive (streptomicina)

TuberculostaticeAdministrare initial 6 luni 3-4 medicamente

Rifampicina, HIN, etambutol, eventual pirazinamidaPerioada de tratament strict supravegheat

Efectuat ambulatoriu de 2 ori pe saptaminaHIN si etambutol inca 3 luniApoi HIN pina la un an si 6 luni

Tratament chirurgicalSe efectueaza in perioada de stare sub protectie medicamentoasa prealabila 3-4 saptaminiAsanarea focarului prin

NecrectomiePlombarea cavitatii cu os spongios

SinovectomieDrenarea abceselor reci (la nevoie)Artrodeze, artroplastii, osteotomii pentru tratamentul sechelelorSpondilodiscita TBCMorbul lui PottParticularitati40% din localizarile osteoarticulareSediu – dorsolombar, dorsal, lombosacrat, cervicalGeoda se formeaza in corpul vertebral si se extinde catre spatiul discalLa copii localizarea discala poate fi initialaFragilizarea vertebrelor – cuneiformizare – cifoza sau cifoscolioza potica, insotite de lordoze compensatoriiParticularitatiAbcesele reci migreaza catre canalul medular (paraplegie) sau pe tecile musculare sau ale vaselor

In regiunea cervicala migreaza anterior retrofaringian (se palpeaza) sau posterior (in “cuib de rindunica”)In regiunea toracica decoleaza LLA capatind aspect fuziform sau pot migra intercostal sau in patrulaterul GrynfeldIn regiunea lombara migreaza

de-a lungul psoasului pina in fosa iliaca, trigonul Scarpa sau canalul adductorilorpe fata anterioara a sacrului, incizura sciatica, regiunea fesiera, triunghiul Petit

posterior decolind LLP, rezultind leziuni neurologiceClinicDebut

Simptome generale caracteristice tuberculozeiDurere in punct fix pe apofizele spinoase, iradiata intercostal sau sciaticInitial calmata de antialgice, ulterior insuportabileColoana rigida, contractura paravertebrala

ClinicPerioada de stare

Alterarea starii generaleAparitia abceselor reci (fistulizare, suprainfectie)Leziuni neurologice

Medulare (paraplegie) – secundara tulb vasomotorii locale si edemului sau compresiunii osoase date de cuneiformizare sau migrarii sechestrelor osoase

Initial spastica, ulterior flascaPrecoce, data de edem si congestia locala (prognostic bun) sau tardiva, data de pahimeningita si compresiune osoasa (prognostic prost, definitiva)

RadiculareClinicReparare

Ameliorare stare generalaRemisie fenomene neurologicePersistenta cifozei sau cifoscoliiozei potice

RxDebut

Decalcifierea corpilor vertebraliPensare disculuiNeregularitati suprafata corpGeode

StareGeode mari, distrugeri mari, cuneiformizariDisparitia discurilorUmbre (abcese reci) retrofaringian, paravertevbral toracic sau la nivelul psoasului

ReparareChenar de doliu MenardBloc osos (copii) sau fibros (adulti)

Diagnostic diferentialLa copii si adolescenti

SpondilolistezisCifoza Scheurman (hernia nucleului pulpos in spongia corpului)Cifoza rahitica

La adultSpondilodiscite nespecifice

Osteomielite (leziuni condensate nu distructive)HDLTumori benigne, maligne, metastaze (de obicei nu distrug discul)

TratamentMedicalOrtopedic

Imobilizarea pe pat tare sau gipsatCorsete

ChirurgicalChiuretarea focarului tuberculos, cazeum, sechestre+/- decompresie medularaRahisinteza somaticaAbcesectomie (rar)

Tuberculoza coxo-femuralaParticularitatiLocul II dupa morbul lui PottDiseminare hematogena, rar migrare abces receLocalizare initial osoasa sau sinoviala, ulterior afecteaza intreaga articulatie (osteoartrita TBC)Distructia capului (se micsoreaza) si a cotilului (se largeste) – luxatie intracotiloidiana sau extracotiloidiana (cap femural indemn, distructia sprincenei acetabulare)Abces migrat in micul bazin, incizura sciatica, muschii fesieri sau spatiul popliteuLa copil – modificari ale bazinului, asimetrii, hipotrofii, scurtariClinicImpregnare bacilaraDurere calmata de repaus iradiata in genunchiSemnul geambasului (Marjolin) – scurtarea timpului de sprijin pe membrul afectatHipotrofie fesiera, contractura muscularaMobilitate limitata – Ext, Abd, RoI, RoEPozitii vicioase Flx, Abd, RoE in faza de stare, Flx, Add, RoI in cea de reparareAbcese reciRxOsteoporoza regionala, contururi sterseSpatiu articular disparutLeziuni distructive cap si cotilImagini dense (sechestre)Chenar de doliu in faza de reparare sau anchiloza (osoasa sau fibroasa)Diagnostic diferentialLa copil

Luxatia congenitala de sold

Boala Legg-Calve-PerthesOsteomielita sugaruluiLuxatia patologica

La adultCoxartroza primitivaCoxartroza secundara SA/PAR sau NACFArtrita septica

TratamentMedicamentosOrtopedic

Imobilizare AG pelvipodal sau TTS continuaChirurgical

Sinovectomie precoceChiuretarea leziunilor si plombarea cu grefaArtrodezaOsteotomii de corectie, dezartrodeza si artroplastie

Tuberculoza genunchiuluiParticularitatiLocul III in TBC osteoarticularTumora alba a genunchiuluiLocalizata epifizar sau sinovialPerforeaza cartilajul articular si afecteaza toata articulatiaEvolueaza spre anchiloza in flexie si RoEClinicDebut

La copil semne generale de impregnare TBC, dureri la efort, schiopatare. Genunchi cald, tumefiat, soc rotulian + de tip elasticLa adult – monoartrita inflamatorie cronica

StareAccentuare simptome, pozitie antalgica in flexieAbcese reci

ReparareAmeliorarea simptomatologiei

Rx si evolutieRx

Decalcificare regionala, pensarea pina la disparitie a spatiului articular, geode, sechestre, distructii ale marginilor platoului tibial

Diagnostic diferentialArtrite infectioaseArtrite reumatoideOsteocondrozeGonartroza

TratamentMedicamentosOrtopedic

Imobilizare gipsata, TTS continuaChirurgical

SinovectomieChiuretaj-plombaj leziuniArtrodeze cu fixatoare externeArtroplastii