travaliul distocic

7/24/2019 Travaliul distocic

1/14

Travaliul distocic

Eutocia presupune evolutia nasterii in parametri

optimali, fara incidente sau accidente materno-fetale; Distocia se deneste ca perturbarea mecanismului

nasterii prin modicari ale bazinului si partilor moimaterne, anomalii de prezentatie, fat voluminos sau deanomalii ale dinamicii uterine;

Clasicarea distociilor:

Mecanice prin viciatii ale bazinului osos matern, prin

deciente ale partilor moi materne sau prin exces de

volum fetal. Tot in aceasta cateorie pot incluse siprezentatiile distocice sau la limita, care vor prezentate, separat, mai !os;

Dinamice prin anomalii ale contractiei uterine;

Distocii mecanice

Distocii prin viciatii ale bazinului osos matern"educerea dimensiunilor si anomaliile de forma ale

bazinului osos pot perturba evolutia travaliului, prelunindnasterea excesiv si producand traumatisme materne si fetalesau c#iar determinand imposibilitatea nasterii pe calenaturala.

Etioloia bazinelor viciate:

$azine viciate conenital; %iciatii ale bazinului castiate prin ra#itism, morb &ott,

luxatie conenitala de sold, sec#ele de poliomielita,fracturi de bazin defectuos consolidate;

Clasicarea morfoloica a bazinelor osoase:Clasicarea lui Cald'ell si Molo( imparte bazinele dupa

forma lor, in special dupa forma stramtorii superioare.

Clasicarea anatomo-clinica:

1


2/14

Clasicarea anatomo-clinica este mai utila clinicienilor.$azinele viciate se impart in doua mari rupe :

$azine viciate simetric- stramtate, deformate si

stramtate sau deformate dar simetric: $azin osos in eneral stramtat. Dupa

dimensiunea diametrului util )D*+, bazinele pot c#iruricale- D* , cm sau la limita- D* intre,- /0, cm;

$azin osos turtit transversal;

$azin osos turtit anteroposterior;

$azine viciate asimetric:

$azinul ra#itic este stramtat si deformat prin

exces de maleabilitate osoasa in perioda desuar si se soldeaza cu turtireaanteroposterioara. Dupa sediul viciatiei bazinelere#itice pot : turtite antero-posterior, inelare,eta!ate )existenta de false promontorii+,canaliculare )redresarea curburii sacrate+;

$azinul cifotic apare in cifozele pottice dorsale!oase care induc lordoza compensatoriesub!acenta. "ezultatul este inpinerea

promontoriului spre posterior. Conturul stramtoriisuperioare este lar dar bascularea sacrului spreanterior micsoreaza diametrele stramtoriiinferioare. $azinul prezinta aspectul clasic 1inpalnie2;

$azinul de claudicatie este asimetric )oblic-

ovalar+, rotat, deviat si uneori stramtat;

$azinul scoliotic;

$azinul viciat postraumatic- viciatii ale micului

bazin prin fracturi ce intereseaza ambele oasepubiene, cu deplasare si proasta consolidare;

Distocii datorate partilor moi materne3nomaliile morfoloice si de structura ale partilor moi

materne pot la oriinea distociilor mecanice, cuperturbarea sau c#iar imposibilitatea nasterii pe cale !oasa.

Etioloie:

3trezii vulvo-vainale corectate c#irurical, stricturi

2


3/14

vainale postraumatice sau postcaustice, inel vulvarriid;

4epturi vainale incomplete transversale sau

incomplete5 complete lonitudinale; Condiloame vulvo-vainale voluminoase, etc.;

Distocii prin exces de volum fetalExcesul de volum fetal poate :

6lobal si intereseaza fatul in totalitate. *n fatvoluminos este caracterizat de o talie7 8 cm, D$&7/0 cm si diametru biacromial7 /8 cm. Este cazul fetilorcu reutate mare la nastere:

9eti voluminosi- reutatea la nastere7 8000 )- din nou-nascuti+;

9eti ianti- reutatea la nastere7 800 )0,-/, cm+,

#iroma cervicala;

Trunc#iul fetal- anasarca feto-placentara, rinic#i

polic#istici, meninocel, laparosc#izis, omfalocel; &elvisul fetal- teratoame sacrococciiene;

Etioloie:

Multiparitate- reutatea nou-nascutilor creste cu

aproximativ


4/14

travaliului, secundare unor tulburari ale activitatii contractileuterine. @rice modicare a parametrilor contractiilor uterine)C*+- frecventa, intensitate, durata, tonus uterin- poateinAuenta evolutia travaliului, incetinind proresia sa pana laoprirea completa sau accelerand anormal travaliul.

Contractia uterina patoloica&arametrii contractiei uterine zioloice sunt prezentati

in capitolul precedent. 3nomalii de frecventa, durata siintensitate a contractiilor uterine:

Bipoineziile uterine: frecventa > C*5 /0 minute,

intensitate >0 mmB si durata > secunde;

Biperineziile uterine: ?- /0 C*5 /0 minute

)#iperinezia de frecventa+, intensitate 7 0 mmB)#iperinezia de intensitate+;

Bipotonia uterina: tonusul uterin /0 mmB;

Bipertonia uterina: tonus uterin de baza 7 >0 mmB.

Este o anomalie frecvent intalnita, e simpla )inpoli#idramnios+ e asociata cu #iperinezia )insindromul de preruptura uterina $andl-9rommel+, panala forma extrema de tetanie uterina, in care tonusuleste constant 7


5/14

&rezentatia facialaCraniul fetal se prezinta la stramtoarea superioara

complet deAectat, occiputul ind in contact direct cu spatelefetal. &unctul de reper al prezentatiei este mentonul fetal.Diametrul de ana!are al prezentatiei este diametrulsubmentobrematic, de F, cm.

&rezentatia frontala&rezentatia frontala este o prezentatie partialdeAectata, in care craniul prezinta in centrul stramtoriisuperioare fruntea. &untul de reper este nasul fetal.Diametrul de ana!are este diametrul sincipitomentonier, de/ cm.

&rezentatia pelviana

&rezentatia pelviana este considerata o adevarata1piatra de incercare2 in lumea obstetricii, mai ales in ceea cepriveste conduita la nastere. n mod obisnuit, prezentatiapelviana este considerata o prezentatie eutocica, dar datoritabazelor ziopatoloice care explica determinismul acesteia sia incidentelor5 accidentelor care pot interveni pe parcursultravaliului, marea ma!oritate a obstetricienilor o incadreazala limita dintre eutocic si distocic. 4tudii complexe privind

importanta cauzelor determinante si potentialul patoenic

5


6/14

care reveaza nasterea in prezentatia pelviana !ustica pebuna dreptate conceptia anumitor autori ce consideraprezentatia pelviana ca o prezentatie distocica.

&rezentatia pelviana se deneste ca prezentatia in carefatul ia contact cu stramtoarea superioara5 se ana!eaza5coboara5 se dea!a cu pelvisul si membrele inferioare."eperul prezentatiei este sacrul fetal.Clasicare:

&rimitiva, cand asezarea initiala, naturala, a fatului secontinua si dupa luna a %-a de estatie, pana inmomentul nal al nasterii;

4ecundara, cand dintr-o pozitie oblica, prin

verticalizare, polul pelvian al fatului ia contact custramtoarea superioara;

9orme clinice:

&rezentatia pelviana completa- pelvisul fetal este

insotit la nivelul ariei stramtorii superioare demembrele inferioare Aectate )ambele Aectate pecoapse, iar coapsele pe abdomen+. 9recvent aceastaforma clinica se intalneste la multipare. Este intalnita in/5 < din totalul prezentatiilor pelviene. Diametrul deana!are in prezentatia pelviana completa estediametrul sacro-pretibial, de / cm;

&rezentatia pelviana decompleta- membrele pelvine

sunt Aectate inaintea planului ventral al corpului fetal,1in atela2. 3ceasta forma clinica este ma!oritara incadrul prezentatiilor pelviene, reprezentandaproximativ >5 < din acestea. Diametrul de ana!areeste diametrul bitro#anterian, de F, cm. Diametrul

antero-posterior sau pubosacrat nu pune probleme deana!are deoarece este un diametru mic )-?, cm+.%ariante de prezentatie pelviana decompleta, inalnitedoar in sarcinile mici:

&rezentatia pelviana 1modul enunc#ilor2 in care

numai ambele sunt Aectate pe coapse, in ariastramtorii superioare prezentandu-se enunc#ii;

&rezentatia pelviana 1modul picioarelor2 in care

fatul sta in picioare in cavitatea uterina. Estecunoscuta si ca prezentatia podalica;

6


7/14

&rezentatia umerala

&rezentatia umerala sau asezarea transversa a fatuluieste caracterizata de prezenta in aria stramtorii superioare aumarului si toracelui fetal. 3xul lonitudinal al fatului estedispus perpendicular pe axul coloanei vertebrale materne.3sezarea oblica se caracterizeaza prin oblicitatea axuluilonitudinal fetal fata de axul coloanei vertebrale materne.&unctul de reper al prezentatiei este acromionul fetal.

=eziunile traumatice ale canalului denastere

=eziunile traumatice ale canalului de nastere suntleziuni ale partilor moi materne care se produc in timpulnasterii si manevrelor obstetricale. Ele sunt #ematoame sausolutii de continuitate ale perineului, vulvei, vainului,uterului si oranelor invecinate )vezica urinara, uretra,sncer anal, rect+.

"upturile vulvo-perineale"upturile vulvo-perineale sunt solutii de continuitate

care apar pe durata expulziei la nivelul vulvei si perineuluiobstetrical. "upturile vulvo-perineale pot , dupa dupaextinderea leziunilor de:

6radul - solutii de continuitate la nivelul comisurii

vulvare posterioare si teumentului perineal;

6radul - leziunile extinse la nivelul planului muscular

si fascial perineal;

6radul interesarea sncerului anal extern;

6radul %- lezarea rectului;

Etioloie:

7


8/14

Expulzii laborioase, dea!area craniului in occipito-sacrata, nasterea precipitata, feti voluminosi, perineucicatricial, asistenta incorecta a expulziei, manevre

obstetricale;

Evolutie5 complicatii:

4anerare abundenta, infectarea tesuturilor;

ncontinenta urinara si de materii fecale;

Dispareunie, cistocel, rectocel;

Dianostic: examinarea cu atentie dupa nastere a partilormoi materne identica si apreciaza ravitatea leziunilor

vulvo-perineale.

Conduita:

&rolactic- asistenta corecta a nasterii si epiziotomie

prolactica;

Curativ- identicarea solutiilor de continuitate vulvo-

perineale impune sutura lor imediat dupa delivrenta;

iena riuroasa a reiunii perineale dupa sutura

solutiilor de continuitate;

=axative pentru reluarea tranzitului intestinal;

4olutiile de continuitate vainale=eziunile izolate ale mucoasei vainale sunt mai rar

intalnite, ele asociindu-se cu solutiile de continuitate vulvaresi cervicale.Etioloie:

Comuna cu rupturile perineale. =eziunile sunt aravate

de prezenta septurilor vainale si colpitele netratate in

cursul estatiei;


4anerare abundenta, extensia leziunilor spre vezica

urinara5 rect;

&ropaarea solutiei de continuitate la domurilevainale, c#iar spre sementul inferior;

ncontinenta urinara si de materii fecale, disparenurie;

8


9/14

Dianostic: inspectia cu valvele dupa expulzia fatuluievidentiaza leziunile vainale.

Conduita:

4utura c#iruricala a tuturor plailor vainale;

"eec#ilibrare #emodinamica;

*neori este necesar mesa!ul strans al vainului, incazul leziunilor delabrante;

"upturile colului uterin4olutii de continuitate la nivelul colului uterin, cel mai

frecvent comisurale. @cupa locul dupa leziunile vulvo-

perineale.Etioloie:

asterea precipitata, #iperinezii uterine, cicatrici

cervicale de la nasterile precedente, fat voluminos,dilatare diitala, aplicatia de forceps;


4anerare abundenta cu soc #emoraic, extensia

leziunilor spre vezica urinara sau rect, #ematomul de

liament lar; &ropaarea solutiei de continuitate la sementul

inferior- ruptura uterina propaata;

Dianostic:

nspectia atenta cu valvele dupa nasterea fatuluievidentiaza leziunile cervicale, mai frecvent in dreptulorelor < si F;

Colul se etaleaza cu atentie utilizand pense Museaux;

Conduita:

4utura c#iruricala a solutiilor de continuitate cervicalecu re resorbabile, pana in tesut sanatos;

Daca se constata leziuni propaate la sementul

inferior, se va practica sutura solutiilor de continuitateprin laparotomie;

6ravitatea leziunilor propaate poate impune#isterectomie de necesitate in scop #emostatic;

"eec#ilibrare #emodinamica;

9


10/14

Bematoame vulvare, perineale si paravainaleBematoamele vulvare, perineale si paravainale sunt

complicatii destul de rar intalnite in postpartum. 0 din#ematoame devin evidente clinic imediat dupa nastere iar>0 apar la >8- 8# dupa nastere.Etioloie:

astere precipitata, fat voluminos, aplicatia de forceps,

primiparitate, #emostaza defectuoasa a plaii deepiziotomie, sutura incorecta a solutiilor decontinuitate vulvo-vainale;

Eolutie5 complicatii:

4oc #emoraic, suprainfectarea, fuzarea #ematoamelor

paravainale in spatiul retroperitoneal;

Desc#iderea #ematoamelor paravainale in cavitatea

abdominala cu #emoperitoneu masiv;

4emne si simptome:

Edem si tumefactie locala;

Durere intensa, in special in #ematoamele perineale;

Teumente vulvare destinse, ec#imotice;

&alparea evidentiaza o masa tumorala localizata

perineal, vulvar sau paravainal, de dimensiunivariabile. n formele severe, sec#estrarea de sane lanivelul #ematomului poate depasi un litru;

Bematoamele peretelui vainal anterior determina

retentie de urina;

4uprainfectarea #ematoamelor este semnalata de

instalarea febrei;

Dianostic paraclinic: ecoraa pelvina, CT si "Mvizualizeaza colectia #ematica.

Conduita:

Bematoamele perineale, vulvare si vainale de

dimensiuni mici, fara tendinta la crestere, se urmaresc5se administreaza analezice, antibiotice;

Bematoamele voluminoase depistate imediat dupa

nastere se evacueaza, se spala abundent cu ser

10


11/14

zioloic si apa oxienata, se controleaza cu atentie#emostaza si se sutureaza per primam;

Bematoamele depistate tardiv vor drenate sau

mesate, iar plaa se va cicatriza per secundam;"uptura uterina"uptura uterina este o solutie de continuitate care

intereseaza peretele uterin, aparuta in estatie sau travaliu.ncidenta:

/5 /00- /5 /


12/14

9eti voluminosi;

Marea multiparitate;

Malformatii uterine;

3nomalii de insertie ale placentei- placenta acreta,increta, percreta;

&oli#idramnios;

Disproportie cefalo-pelvica;

4timulare excesiva a contractilitatii uterine prinocitocina sau prostalandine;

"uptura uterina pe uter cicatricial:

Cezariana sementotransversala sau corporeala;

Miometrectomie;

"ezectie de corn uterin;

Metroplastii uterine;

&erforatii uterine iatroene;

Evolutie5 complicatii:Evolutia depinde de localizarea rupturii, prezenta sau

absenta uterului cicatriceal si de prezenta unor leziunivasculare sau viscerale supraadauate.

nterceptarea traseului vaselor uterine in solutiile de

continuitate uterine complete;

Bematom de liament lar, #ematom retroperitoneal;

"uptura vezicii urinare, soc #emoraic, insucienta

renala acuta;

Dianostic:Dianosticul rupturii uterine pe uter indemn in stadiul depreruptura )sindromul de preruptura uterina $andl-9rommel+:

3nxietate si aitatie a ravidei; Dureri intense abdominale suprasimzare, cu iradiere

in Aancuri si in reiunea sacrata;

Travaliu #iperton5 #iperinetic, ta#icardie si ta#ipnee;

@biectiv- uter 1in clepsidra2; liamentele rotunde pot

palpate ca doua corzi palpate;

*ter laterodeviat, sement inferior sensibil la palpare,

suferinta fetala;

Tact vainal- cauza sindromului )distocie de

prezentatie, disproportie cefalopelvica+, dilatatie

12


13/14

stationara, col edematiat, craniu cu bosa, sanerareminima sau absenta;

Dianosticul rupturii uterine pe uter indemn in stadiul deruptura:

Durere sincopala cu tendinta la estompare ulterioara;

3bdomen meteorizat, sensibil la palpare )datorita

#emoraiei interne+;

3paritia starii de soc #emoraic;

&alparea a doua formatiuni diferite )fatul si uterul+;

$ataile cordului fetal dispar;

4anerare vainala moderata sau abundenta cu sane

coaulabil;

=ipsa unei parti fetale in dreptul stramtorii superioarela tactulul vainal;

*neori poate palpata solutia de continuitate;

Ecoraa poate pune in evidenta expulzia fatului incavitatea abdominale si prezenta epansamentuluiperitoneal;

Dianosticul rupturii uterine pe uter cicatriceal:

u este precedata de sindromul de sindromul de

preruptura uterina; Dureri abdominale de intensitate moderata;

4tarea enerala nealterata sau usor modicata;

Durere intensa la palparea cicatricii;

4anerare vainala minima sau absenta;

Tonus uterin normal;

Dianostic diferential:

&lacenta praevia- sinerare mai abundenta, neinsotitade dureri;

D&&- sinerarea vainala minima, cu sane nericios,#ipertonie uterina;

&rolaxie:

Dispensarizarea atenta a ravidelor cu risc de ruptura;

nternarea ravidelor cu risc inainte de termen;

4uprave#erea minutioasa a evolutiei travaliului;

13


14/14

@peratie cezariana de urenta in cazul sindromului depreruptura uterina;

Conduita: =aparotomie pentru bilantul lezional;

Bisterorae in cazul rupturilor uterine simple;

Bisterectomie daca leziunile uterine sunt intinse, cu

#ematoame parametriale sau sanerare mare;

&ronostic: conduita corecta in fata rupturii uterinedetermina scaderea mortalitatii si morbiditatii materne.

14

travaliul distocic

Documents