TRAUMATISMELE ABDOMINALE

Traumatismele abdomenului grupeaz leziunile peretelui i viscerelor abdominale produse de aciunea agenilor vulnerani asupra abdomenului. Particulariti caracteristice traumatismelor abdominale: poziia biped expune frecvent abdomenul la aciunea agenilor vulnerani - efectul este mai important dac musculatura este relaxat o parte din viscerele abdominale se afl n zone protejate de perei osoi (torace inferior i bazin) unele viscere se proiecteaz n zone topografice care depesc limitele anatomice ale peretelui abdominal, fiind expuse leziunilor n traumatismele care intereseaz toracele inferior sau bazinul - orice traumatism care intereseaz toracele anterior sub linia bimamelonar i posterior sub vrful scapulelor poate produce i leziuni ale viscerelor abdominale).

I. ETIOPATOGENIE I CLASIFICARE Frecvena = 10-14% primul loc din punct de vedere al gravitii politraumatismele = asocieri cu traumatismele craniene (70%), traumatismele toracelui (30%) i traumatismele membrelor (30%) sexul masculin (80,9%) orice vrst, mai frecvent n decadele I-IV, inciden maxim n decada a III-a Clasificarea anatomopatologic contuzii abdominale (traumatisme nchise): leziuni traumatice ale abdomenului fr soluie de continuitate la nivelul tegumentelorfuncie de structurile morfologice interesate sunt:contuzii abdominale cu leziuni parietale;contuzii abdominale cu leziuni viscerale;contuzii abdominale mixte (leziuni parietale i viscerale); plgi abdominale (traumatisme deschise, rni): pot finepenetrante (peritoneu parietal integru) penetrante (interesare i a peritoneului parietal)fiecare dintre cele dou variante poate fi plag simpl (fr leziuni viscerale) cu interesare visceral (ex. traumatismul renal). Moduri de aciune ale agentului vulnerantcontuziile abdominale: - percuie: agentul vulnerant n micare lovete abdomenul sau abdomenul n micare e proiectat asupra agentului vulnerant;- compresiune sau zdrobire a abdomenului ntre dou planuri dure, dintre care cel puin unul n micare;- lovitur indirect (prin frnare cu deceleraie brusc), contralovitur (n cderi de la nlime n picioare sau n ezut);- suflu de explozie propagat prin curenii de aer sau ap;- explozia unui viscer prin creterea brusc a presiunii abdominale;- mecanisme complexe. Viscerele cavitare: predomin zdrobirea (mai ales la nivelul intestinului subire) explozia (mecanism obinuit de producere a leziunilor stomacului i vezicii urinare, viscere cu orificii de evacuare strmte care nu permit golirea rapid a organului atunci cnd se exercit o compresiune brusc) smulgerea de pediculi vasculari (mai ales n lovituri indirecte i contralovituri, n cazul viscerelor pline cu inerie mare). Viscerele parenchimatoase - 2 mecanisme principale: zdrobirea (prin aciune direct a agentului vulnerant) smulgerea de pediculi vasculari (n traumatismele prin contralovitur).

Circumstane etiologice ale traumatismelor abdominale: - accidente de circulaie (rutier, feroviar, maritim, aerian, etc.); - accidente de munc (industrie, agricultur, construcii); - accidente de sport i joac; - accidente casnice; - mari catastrofe naturale (cutremure, inundaii, alunecri de teren, etc.); - agresiuni individuale prin arme albe, arme de foc sau improvizate (diverse corpuri contondente: coas, furc, tabl, ferstru), corn de bou, etc.; - tentative de sinucidere.Particulariti ale plgilor abdominale legate de natura agentului vulnerant: - agentul vulnerant = arme albe, arme de foc, corpuri contondente diverse (coas, furc, tabl, corn de bou, ferstru); - leziunile prin arm alb sunt mai benigne, mortalitate sczut (2%)35% - plgi nepenetrante,restul de 65% - numai 35-40% prezint i leziuni viscerale leziunile viscerale = unice sau multiple viscerele cel mai des interesate = stomacul, intestinul, ficatul i colonul transvers; - leziunile prin arme de foc sunt mai complexe i mult mai grave, cu interesare plurivisceral, cu mare variabilitate lezional n funcie de natura proiectilului (glon, schij) i de viteza de deplasare

II. ANATOMIE PATOLOGIC A. LEZIUNILE PARIETALE 1. Revrsatul sero-hematic Morell-Lavalle (hematomul supraaponevrotic al peretelui abdominal):- agentul vulnerant acioneaz tangenial asupra peretelui abdominal- alunecare a prii profunde a esutului conjunctiv subcutanat pe suprafaa rezistent a fasciei de nveli a musculaturii abdominale, cu ruperea vaselor sangvine i limfatice superficiale- nivelul zonei de impact = bombare a tegumentelor, deseori echimotice, cu fluctuen central; puncia practicat n zona de maxim fluctuen extrage lichid sero-hematic. 2. Hematomul subaponevrotic: localizat mai ales n teaca dreptului abdominal apare prin aciunea direct perpendicular a agentului vulnerant pe planul muscular, cu rupere fie a vaselor musculare mici (sngerare difuz), fie a ramurilor arterei epigastrice sau arterei mamare interne Aspectul local este n funcie de intensitatea sngerrii i de integritatea foiei anterioare a tecii dreptului tegumentele supraiacente sunt normale sau bombeaz dac foia anterioar a tecii dreptului este intact echimoza apare dup 3-4 zile de la traumatism. 3. Eventraia posttraumatic: existena unei soluii de continuitate musculo-aponevrotice, cu sau fr ruptura peritoneului parietal dac defectul parietal este mic exist riscul strangulrii viscerelor herniate. 4. Plgile parietale nepenetrante. 5. Evisceraia posttraumatic consecina plgilor penetrante abdominale prezint risc de strangulare a viscerelor eviscerate, cu instalarea unui sindrom subocluziv sau chiar a unei ocluzii nete. B. LEZIUNILE VISCERELOR CAVITARE1. Stomacul rar interesat n cursul traumatismelor abdominale (3% n timp de pace, 13% n timp de rzboi) leziunile gastrice sunt frecvent asociate altor leziuni viscerale. Tipuri lezionale, poate prezenta: contuzii ale stomacului: localizate frecvent n regiunea antropiloric de la simplu hematom intramural pn la ruptur parietal complet sau incomplet (cu mucoas intact), sau pn la adevrate dilacerri gastrice; plgi ale stomacului: pot fi unice sau multiple, liniare sau anfractuoase, transfixiante (interesare att a peretelui anterior ct i a celui posterior al stomacului) frecvente cele penetrante (nepate sau mpucate) 2. Duodenul - este rar sediul unor leziuni traumatice (1-2%) - profund retroperitoneal. Poate prezenta: - contuzie parietal simpl = echimoz n zona de edem, fr ntreruperea continuitii esuturilor - hematom intramural: poate bomba n lumen, determinnd o ocluzie intestinal nalt, sau poate evolua spre constituirea unei escare ce se detaeaz dup 5-6 zile i duce la apariia unei peritonite secundare - rupturi duodenale: ruptur incomplet sau complet, parial (intereseaz numai o parte a circumferinei) sau total (ntrerupe practic continuitatea duodenului); pot fiintraperitoneale (cu peritonit)retroperitoneale (cu apariia unei celulite retroperitoneale: spaiul retroperitoneal este infiltrat cu un revrsat format dintr-un amestec de snge, bil, suc pancreatic i gaze, spatiul periduodenal prezentnd o coloraie galben-verzui pata Winiwater) - plgi duodenale intra sau retroperitoneale 3. Intestinul subire i mezenterul - cele mai frecvente sedii ale leziunilor viscerale ntlnite n traumatismele abdominale nchise sau deschise.Pot prezenta: - hematom al peretelui intestinal : de la simpl echimoz pn la hematomintramural voluminos cu ocluzie i posibil necroz secundar a peretelui intestinal ce duce la ruptura n 2 timpi cu peritonit secundar; - rupturi ale intestinului; - plgi ale intestinului : de la plgi punctiforme unice (aa-zisul dop mucos) pn la distrugeri tisulare ntinse n cazul plgilor prin arme de foc (efectele cinetice se sumeaz cu cele termice i vibratorii, realiznd explozia intestinului); - leziuni ale mezenterului:hematomrupturi : verticale mai puin grave, paralele cu intestinul - mai grave in funcie de sediul i ntinderea leziunii: rupturile situate n imediata vecintate a intestinului interesnd arcadele marginale i vasele drepte compromit vitalitatea ansei numai dac se ntind pe o distan mai mare de 3 cm; rupturile situate lng baza mezenterului pot interesa vase importante cu compromiterea vitalitii unei poriuni ntinse de intestin. 4. Colonul i mezourile sale - n principiu aceleai tipuri lezionale ca i intestinul subireunele particulariti legate de: prezena segmentelor colice fixe, parial retroperitoneale (colonul ascendent i cel descendent) leziunile acestora sunt mult mai grav evolutive dect cele ale segmentelor mobile intraperitoneale coninutul hiperseptic = gravitate evolutiv deosebit.5. Rectul patologie traumatic particular: - plgi penetrante ale rectului, aprute prin contuzii violente ale pelvisului cu fracturi de bazin, prin arme de foc sau prin cdere pe corpuri dure i ascuite; de regul asociaz leziuni de vezic, de uretr, de vase i oase ale bazinului; - traumatisme rectale iatrogene: manevre obstetricale, intervenii ginecologice sau urologice, investigaii sau manevre terapeutice (clisme, irigografii, rectoscopii, prelevri biopsice pe un perete rectal alterat); - traumatisme rectale particulare:corpi strini deglutii (obiecte de sticl, metal, proteze dentare, oase de pete sau pasre, etc.)corpi strini introdui prin anus (sticle, becuri, clane, etc.) la psihopai, alcoolici, bolnavi cu devieri sexuale - explozia rectosigmoidului: insuflare de aer sub presiune la psihopai, alcoolici sau ca urmare a unor aa-zise glume.C. LEZIUNILE VISCERELOR PARENCHIMATOASE1. FicatulPoate fi sediul unor leziuni traumatice n contuziile i plgile abdominale, precum i n traumatismele complexe toraco-abdominale. Se descriu:a) Leziuni primare ale parenchimului hepatic: - hematomul subcapsular - pstrarea integritii capsulei Glisson supraiacente, care prin decolare permite acumularea sub ea a pn la 2-3 litri de snge; hematoamele mici se pot resorbi spontancele voluminoase se pot rupe secundar dup cteva ore-zile producnd ruptur hepatic n 2 timpi, cu hemoperitoneu secundar; - plgi i rupturi ale ficatului: de o gravitate deosebit sunt plgile prin arme de foc, cu dilacerri importante ale parenchimului hepatic; - cavitatea central este o leziune proprie ficatului, aprnd compresiunea circumferenial a organului cu distrugeri parenchimatoase profunde - zon de necroz central i hematom ce se evacueaz prin cile biliare determinnd hemobilie; - smulgeri ale ficatului din inseriile sale ligamentare (n traumatisme foarte puternice).b) Leziuni primare ale pediculului hepatic, interesnd elementele biliare (colecist, CBP) sau vasculare (leziuni ale arterei hepatice i venei porte, deosebit de grave). 2. Splina poate prezenta 3 tipuri lezionale importante: - rupturi i plgi ale splinei; - hematom subcapsular: poate evolua spre vindecare prin fibroz i calcifiere (rar), spre constituirea unui hematom perisplenic cu ruptur secundar (interval asimptomatic Baudet) i hemoperitoneu (cel mai frecvent), sau spre constituirea unui pseudochist posttraumatic ce se poate infecta sau deschide secundar ntr-un viscer din vecintate; - smulgerea pediculului splenic duce de regul la hemoragii cataclismice, dei excepional exist cazuri n care spasmul i tromboza asigur hemostaza spontan (constituie aa-zisele plgi uscate).Clinic: Semn Kehr: sensibilitatea hipocondrului stng cu iradiere n umrul stng, accentuate la inspir sau la flectarea trunchiului pe bazin Semn Ballance: matitate regional la percuia flancului stng 3. Pancreasul Rar lezat n traumatismele abdominale (1-2%) cel mai adesea interesat n contuziile abdominale n care agentul vulnerant acioneaz perpendicular pe peretele abdominal i strivete pancreasul de coloana vertebralClasificarea Herve i Arrishi / Lucas = 4 leziuni fundamentale n traumatismele pancreasului: - contuzia simpl cu integritatea capsulei i canalelor pancreatice; - ruptura pancreasului cu rupturi canaliculare superficiale; - ruptura pancreasului cu seciunea Wirsungului; - zdrobirea pancreasului interesnd ntreaga structur glandular.Spasmul constant al sfincterului Oddi determin scurgerea i difuziunea intra i/sau extraglandular a sucului pancreatic, cu apariia unei pancreatite acute necrotico-hemoragice posttraumatice D. Hematomul retroperitoneal = Colecie hematic n spaiul celulo-grsos retroperitoneal rezultat din lezarea structurilor i viscerelor retroperitonealeSursa sngerarii poate fi reprezentat de: - fracturi de bazin sau coloan vertebral, cu sngerare din focarul de fractur sau prin lezarea vaselor mari ale pelvisului; - leziuni ale vaselor mari retroperitoneale; - leziuni ale glandelor suprarenale; - leziuni ale rinichiului.E. Traumatismele rinichiului Cea mai frecvent surs de sngerare retro-peritonealTipuri de leziuni (plgi sau contuzii renale):a) Leziuni ale parenchimului renal: - fisura renal cu capsul intact (55%) = echimoze subcapsulare simple sau a unei fisuri renale parenchimatoase subcapsulare; - fisura renal cu capsul rupt (40%), cu constituirea unui hematom perirenal i posibila scurgere de urin n loja perirenal; - zdrobirea parenchimului renal (5%): necesit nefrectomie de urgen pentru hemostaz.b) Leziuni ale pediculului renal, totale (foarte rar) sau pariale, interesnd elementele vasculare, bazinetul sau jonciunea pieloureteral.

III. DIAGNOSTIC investigarea funciilor vitale aprecierea gradului de contien examenul rapid al tuturor segmentelor corpului pentru un prim bilan lezional politraumatism = examenul clinic trebuie s se desfoare concomitent sau dup executarea msurilor care vizeaz restabilirea funciilor vitale obligativitatea examinrii bolnavului n dinamic la intervale scurte

1. ANAMNEZA de la bolnav (dac starea sa de contien o permite) sau de la nsoitori i urmrete n general urmtoarele elemente:- timpul scurs de la accident- tipul accidentului, natura agentului vulnerant i condiiile n care a acionat;- poziia corpului n momentul impactului;- momentul traumatismului n raport cu diverse acte fiziologice (ingestia de alimente, efecaia, miciunea), deoarece starea de plenitudine sau de vacuitate a viscerelor cavitare poate influena tipul i gravitatea leziunilor;- localizarea, iradierea i evoluia n timp a durerii abdominale spontane (accentuarea durerii la examinri repetate traduce instalarea unui sindrom peritonitic);- prezena unor semne obiective ce pot fi sesizate de bolnavi sau aparintori: hematemez, melen, hematurie, rectoragii;- afeciuni abdominale sau extraabdominale preexistente traumatismului, care favorizeaz ruptura unor viscere:Splenomegalie, steatoz hepatic, ciroz hepatic, tumori hepatice, chist de ovar, piosalpinx, etc.; - boli cronice preexistente (pulmonare, cardiace, renale, etc.) ce pot constitui factori agravani cu implicaii prognostice. 2. EXAMENUL CLINIC OBIECTIV Urmrete s evidenieze prezena i amploarea ocului leziunile peretelui abdominal prezena sindroamelor abdominale majore (sindromul peritonitic i/sau de hemoragie intern). Dificultile majore de diagnostic sunt ridicate n special de contuziile abdominale i plgile nepenetrante.Examenul clinic trebuie completat obligatoriu de:- asigurarea a cel puin unei ci venoase mari;- plasarea unei sonde de aspiraie nazo-gastric;- sondajul vezical. La sfritul unui examen clinic corect i complet trebuie s se poat rspund ct mai corect la urmtoarele ntrebri: - dac traumatizatul este sau nu este n stare de oc;- dac leziunile sunt parietale i / sau viscerale, cu eventual precizare a acestora;- dac exist sau nu leziuni viscerale extraabdominale asociate. 2. EXAMENUL CLINIC OBIECTIVa) Examenul general urmrete n primul rnd evidenierea ocului amploarea iniial nu poate fi totdeauna asociat cu existena unei leziuni viscerale se poate remite dup o reanimare corect i nu mai apare dac nu exist leziuni viscerale majore. - ocul hipovolemic: apare cnd pierderea de snge este mai mare de 30% din volumul sangvin normal; de principiu, ocul care nu rspunde la o terapie intensiv corect condus impune intervenia chirurgical;- ocul septic: nsoete de regul leziunile viscerelor cavitare i apare mai trziu, la 6-12 ore de la accident, intensitatea i amploarea sa fiind n funcie de septicitatea coninutului viscerului lezat; este mai complex i mai grav dect ocul hipovolemic.b) Examenul clinic obiectiv propriu-zis inspecie, palpare, percuie i auscultaie tueul rectal i / sau vaginal 3. INVESTIGAII PARACLINICE a) Investigaii biologice:- grup sangvin, Rh (investigaii obligatorii);- hemoleucogram: hemoglobina i hematocritul aprecierea gravitii i evoluiei sindroamelor hemoragice urmrite n dinamic valoarea hematocritului poate fi la nceput normal, hemodiluia care duce la scderea hematocritului ncepnd la 30 minute de la debutul hemoragiei i artnd valoarea real a deficitului hematic abia la 12 ore; hiperleucocitoza nsoete de regul sindroamele peritonitice secundare leziunilor viscerelor cavitare, dar este ntlnit constant la valori care depesc 15000/mmc i n rupturile de ficat sau splin (95%);- examenul de urin: evideniaz hematuria; n plus poate ateniona asupra unor eventuale afeciuni preexistente traumatismului (hepatice, renale, diabet) ce pot influena negativ evoluia bolnavului;- amilazele serice i urinare;- rezerva alcalin i gazele sangvine;- ureea, ionograma, glicemia: importante n aprecierea bilanului biologic general. b) Investigaii radiologice(efectuate doar n cazurile cu diagnostic incert n care starea traumatizatului permite o temporizare a interveniei)- radiografia abdominal simpl: relev pneumoperitoneul, retropneumoperitoneul, colecii lichidiene (hematom subcapsular splenic, hematom retroperitoneal), nivele hidroaerice (ileus dinamic), corpi strini intraabdominali, fracturi de bazin- radiografia toracic simpl: obligatorie n toate traumatismele abdominale;- examenul gastroduodenal cu gastrografin (nu bariu, deoarece trecerea sa eventual n peritoneu poate da procese inflamatorii reacionale generatoare ale unor ocluzii postoperatorii precoce);- urografia intravenoas: impus de prezena hematuriei sau a altor semne ce ridic suspiciunea unei rupturi de rinichi;- cistografia: cnd se suspecteaz o leziune vezical;- explorarea cu substan de contrast a plgilor abdominale, lombare, fesiere sau perineale. c) Puncia peritoneal simpl sau puncia lavaj: investigaie simpl i extrem de util se practic n patru cadrane sau, de obicei, numai n cadranul inferior stng, la unirea 1/3 externe cu 1/3 medie a liniei bispinoase indicat n contuziile abdominale, la bolnavii ocai cu semne locale incerte i la politraumatizaii cu leziuni craniene i/sau toracice la care semnele abdominale sunt dificil de interpretat contraindicat la gravide, la pacieni cu distensie abdominal important i la cei cu operaii abdominale multiple n antecedente Puncia pozitiv extrage snge, bil, lichid intestinal, urin, etc.performanele punciei peritoneale simple pot fi mbuntite prin tehnica lavajului peritoneal:puncia lavaj este considerat pozitiv dac analiza lichidului de spltur evideniaz> 100.000 hematii/mmc> 500 leucocite/mmc> 100 U. amilaz/litrudeceleaz pigmeni biliari sau particule alimentare. Numai puncia pozitiv are valoare diagnostic absolut, n timp ce puncia negativ nu exclude existena unei leziuni viscerale abdominale dac semnele clinice i celelalte investigaii paraclinice o indic i impun laparotomia exploratorie de urgen d) Alte investigaii: - arteriografia selectiv:util n rupturile n 2 timpi ale viscerelor parenchimatoase;poate fi folosit i ca mijloc de hemostaz prin embolizarea vasului ce sngereaz; - scintigrafia; - echografia abdominal; - colecistocolangiografia; - splenoportografia; - laparoscopia: util n contuziile abdominale cu puncie negativ dar cu persistena semnelor clinice de leziune visceral, sau la politraumatizai, unde simptomatologia abdominal poate fi mascat sau estompat de alte leziuni.

4. ASPECTE IMPORTANT DE REINUT Tabloul clinic general este dominat de 2 elemente: ocul primar i sindroamele abdominale majore (peritonitic sau de hemoragie intern).ocul primar domin tabloul clinic la debut este iniial un oc reflex poate domina tabloul clinic un timp ndelungat n general se remite sub terapie volemic i sedative dac este grav poate masca semne abdominale importante cum ar fi contractura muscular poate fi n mod eronat atribuit unor leziuni viscerale abdominale (n special parenchimatoase), ducnd la o laparotomie intempestiv i inutil, dup cum este posibil i eroarea de a atribui ocului unele semne care indic de fapt o leziune visceral important. dac situaia nu impune laparotomia de urgen, 3-4 ore de observaie concomitent cu o terapie intensiv de deocare clarific tabloul clinic n perioada de observaie terapia de deocare se va limita la sedative i terapie volemic, antialgicele majore fiind contraindicate deoarece pot masca contractura sau aprarea muscular. Gravitatea leziunilor traumatice abdominale este evaluat prin calcularea Indicelui Traumatic Abdominal (ITA)Se nsumeaz indicii traumatici ai fiecrui organ interesat n traumatism fiecare indice - produs dintre Scorul Lezional Abreviat (SLA) modificat (I = minim, II = minor, III = moderat, IV = major, V = maxim) i un factor de risc propriu fiecrui organ abdominal:V pentru dudoden i pancreasIV pentru ficat, colon i vase mariIII pentru splin, rinichi i ci biliare extrahepaticeII pentru stomac i intestin subireI pentru vezicula biliar Exemplu: o plag abdominal mpucat ce a produs o leziune major de splin, o leziune moderat de stomac i o leziune minor de colon are ITA = 26 (splin = 4 x 3 ; stomac = 3 x 2 ; colon = 2 x 4). ITA > 25 se coreleaz cu creterea important a complicaiilor postoperatorii, n timp ce ITA < 10 exclude aceste complicaii Clasificare schematic a leziunilor viscerelor abdominale dup gravitate (SLA):a) Traumatisme hepatice: - gradul I = avulsie a capsulei sau fisur parenchimal cu adncime < 1 cm;- gradul II = rupturi de parenchim cu adncime de 1-3 cm, hematom subcapsular cu diametrul < 10 cm sau plag penetrant periferic;- gradul III = rupturi parenchimale adnci (> 3 cm), hematom subcapsular > 10 cm sau plag penetrant central;- gradul IV = hematom central masiv sau distrugere masiv a unui ntreg lob hepatic- gradul V = distrugere extensiv bilobar sau leziune retrohepatic a VCI b) Traumatisme pancreatice: - gradul I = contuzie simpl;- gradul II = leziuni parenchimale superficiale;- gradul III = leziuni ce intereseaz canalul Wirsung la nivel corporeo-caudal;- gradul IV = leziuni wirsungiene la nivel cefalic;- gradul V = leziuni combinate ale Wirsung-ului i coledocului sau duodenului, sau ale ambelor. c) Traumatisme splenice: - gradul I = hematom subcapsular neexpansiv < 10% din suprafa sau leziune capsular fr sngerare cu adncime parenchimal < 1 cm - gradul II = hematom subcapsular neexpansiv reprezentnd 10-50% din suprafa, hematom intraparenchimatos neexpansiv cu diametrul < 2 cm, leziune capsular cu sngerare activ sau leziune cu adncime parenchimal de 1-3 cm care nu implic vasele trabeculare- gradul III = hematom subcapsular > 50% din suprafa sau expansiv, hematom subcapsular rupt cu sngerare activ, hematom intraparenchimatos cu diametrul > 2 cm sau expansiv, respectiv leziune cu adncime parenchimal > 3 cm sau cu lezarea vaselor trabeculare- gradul IV = hematom intraparenchimatos rupt cu sngerare activ, respectiv leziune cu interesarea vaselor segmentare sau hilare cu producerea unei devascularizri majore ( > 25% din splin)- gradul V = zdrobirea splinei sau leziune vascular hilar cu devascularizarea acesteia. d) Traumatisme gastrice: - gradul I = lezarea unui singur perete gastric;- gradul II = prezena unei leziuni penetrante;- gradul III = distrucie parietal minor;- gradul IV = leziune ce necesit rezecie gastric minimal;- gradul V = leziune ce necesit rezecia a > 35% din stomac.e) Traumatisme duodenale: - gradul I = contuzie duodenal;- gradul II = leziune total a grosimii peretelui duodenal pe < 25% din circumferin;- gradul III = leziune duodenal cu defect parietal circumferenial > 25%, fr interesare a vascularizaiei;- gradul IV = leziune duodenal major ce intereseaz ntregul perete duodenal i circulaia nutritiv;- gradul V = leziune duodenopancreatic ce necesit DPC. f) Traumatisme intestinale: - gradul I = contuzie sau secionare a seroasei;- gradul II = plag penetrant;- gradul III = ruptur pe < 25% din circumferin sau 2-3 leziuni perforative;- gradul IV = ruptur pe > 25% din circumferin sau 4-5 leziuni perforative;- gradul V = leziune ce intereseaz i circulaia nutritiv sau > 5 leziuni perforative.g) Traumatisme colonice: - gradul I = afectarea seroasei;- gradul II = leziune parietal unic;- gradul III = afectare parietal < 25%;- gradul IV = afectare parietal > 25%;- gradul V = afectare major a peretelui colonic i a aportului sangvin IV. TRATAMENT A. Tratamentul de urgen / de prim ajutor la locul accidentului , dispensarul medical ,pe timpul transportului: Obiective:- scoaterea traumatizatului de sub influena factorilor agresivi;- evaluarea sistematic i rapid a disfunciilor i leziunilor;- restabilirea i meninerea funciilor vitale pn cnd bolnavul ajunge ntr-un serviciu chirurgical calificat. Mijloace terapeutice de prim ajutor:- asigurarea libertii cilor aeriene superioare;- hemostaza provizorie a unei hemoragii vizibile;- autotransfuzia prin ridicarea membrelor inferioare sau prin poziie Trendelenburg;- perfuzia de snge, plasm sau substitueni;- oxigenoterapie pe sond nazal sau masc;- combaterea durerii cu antialgice obinuite (morfina i derivaii ei pot fi folosite numai dac diagnosticul lezional este cert sau bolnavul trebuie transportat la mare distan). Trebuie cunoscute de orice medic fazele reanimrii cardio-respiratorii (RCR):- resuscitarea de baz (de urgen, basic cardiac life support = BCLS), cu 3 obiective:A (airway) = eliberarea cilor respiratorii;B (breath) = respiraie artificial;C (circulation) = restabilirea circulaiei- resuscitarea avansat (advanced cardiac life support = ACLS), cu 3 obiective:D (drugs) = medicamente (adrenalin, bicarbonat de sodiu, soluii perfuzabile, etc.);E (ECG) = fibrilaie ventricular ? asistolie ? complexe bizare ?F (fibrillation) = tratamentul fibrilaiei ventriculare- resuscitarea prelungit (prolonged life support), cu 3 obiective:G (gauging) = evaluarea cauzelor i a anselor de recuperare;H (human maintaining) = resuscitarea cerebral;I (intensive care) = terapie n regim ATI. B. Tratamentul n serviciul de chirurgie: Echip complexTratamentul medical :- combaterea ocului- antibioticoterapia profilactic, cu spectru larg, nceput precoce, n doze mari, indicat la:toi bolnavii cu plgi penetrante abdominalept. leziuni viscerale - meninut cel puin 7 zile- seroprofilaxia antitetanic obligatorie la toi traumatizaii Tratamentul chirurgical urmrete rezolvarea sindromului peritonitic (ndeprtarea cauzei de contaminare peritoneal, lavaj abundent i drenaj) rezolvarea sindromului hemoragic (hemostaz chirurgical). STOMACPlgile gastrice = avivare margini, sutur n 2 straturiPlgi delabrante, ntinse = rezecie gastric cu GDA sau GEAToaleta minuioas a cavitii peritoneale, aspiraia sucului gastric, drenajSonda nazo-gastric = obligatorie pn la reluarea tranzituluiComplicaii imediate = hemoragie, peritonit prin dezunire anastomoticComplicaii tardive = abcese subhepatice sau subfrenice DUODEN Hematomul intramural = incizie i evacuarePlgi mici = sutur primarPlgi extinse cu risc de stenoz = nfundare capete i GEADefecte duodenale largi = duodenojejunoanastomoz latero-lateral (Tomoda)Ruptura duodenal subampular = sutura plgii i GEA cu excludere piloric (Vaughan)INTESTIN SUBIRE Plgi mici = sutur primarPlgi alturate mici = unire orificii i suturPlgi multiple, etajate = rezecie ans cu anastomozAsocierea contuziei mezenterice = rezecie ans cu anastomozSuprafaa de afectare mezenteric dicteaz ntinderea rezeciei COLONPlgi de dimensiuni mici = excizie margini cu sutura primarPlgi extinse cu contaminare fecal = exteriorizare leziune:anus temporar pe baghetdup 10-14 zile colonul vindecat este reintegrat abdominaldac nu se vindec transformare n colostom prin montare sond PezzerTraumatisme ntinse de colon transvers i sigmoid :- rezecie colic segmentar, anus temporar n eav de puc- sigmoidul beneficiaz i de operaie Hartmann (nfundare capt distal)Traumatisme ntinse de colon ascencent i descendent:- hemicolectomie dreapt cu ileotransversoanastomoz- hemicolectomie stng, anus iliac temporar, anastomoz colorectal ulterior RECT Poriunea intraperitoneal: Plgi mici: sutur primar cu drenaj presacrat Plgi ntinse: rezecie anterioar de rect Dixon, operaie Hartmann eventual cu reintegrare de ans Hematomul subperitoneal: sutura n 2 straturi a plgilor decelate ( perei ampul rectal, faa posterioar a rectului)drenaj extraperitonealeventual colostomie temporarPoriunea perineal sau anal:inspecie canal anal, ampul rectal, spaiu perirectalsuturi pe cale endoanal FICAT Leziuni mici, cu hemoragie moderat sau inexistent = drenaj subhepaticPlgi liniare fr pierdere tisular: sutur simpl cu fire n U de catgut Pedicul epiploic vascularizat de nvelire Colagen micronizat Manevra Pringle = control hemostaz pentru 15 min; sub prednisolon 20 minPlgi profunde anfractuoase : debridare excizie drenaj cu hemostaz la vedere Leziuni marginale rezecie atipic hepaticPlgile arterei hepatice: sutur simpl, grefon venos sau sinteticPlgile arborelui biliar: colecistectomie, coledocorafie cu tub Kehr, anastomoze coledoc-duoden sau coledoc-jejun, reconstrucie cu grefonComplicaii postoperatorii:- hemoragia- necroza: septic suprainfecie de esuturi nedebridate, devitalizate; poate evolua spre peritonit, septicemie; necesit antibioterapie, corticoterapie, hepatotrofice- fistulele biliare: duc la peritonite biliare SPLINA Atitudine conservatoare sau chirurgie minim:1. Hematom subcapsular simplu, neexpansiv (I, II)2. Fisuri ce pot fi suturate, plombate cu epiploon sau nchise cu colagen micronizat 3. Rezecie parial4. Fisurile multiple = procedeu de contenie atele din material sintetic5. Utilizare de fragmente splenice nvelite n epiploon Indicaii de splenectomie (TRAUB):1. Leziuni majore asociate2. Leziuni multiple i/sau profunde, necontrolabile3. Afectare de hil 4. Imposibilitatea hemostazei