Tratamentul tuberculozei

Principii de tratament in tuberculoza 1. Orice tuberculoza cunoscuta trebuie tratata cu antibiotice specifice2. Tratament precoce =tratament eficace!

3. Tratament in cunostinta de cauza 4. Dus pina la capat - 6 luni !5. Tratament standardizat si nu individualizat

6. Combinatii de antibiotice si nu monoterapie7. Administarea în priza matinala unica “a jeun”!8. Doze adaptate în functie de ritmul de administrare: 7/7, 3/79. Tratament sub directa observare (DOT)10. Monitorizarea reactiilor adverse11. Pacient declarat, inregistrat corect12. Protectia Rifampicinei

Faza intensiva a tratamentului antituberculos se efectueaza in spital, cu ritm de administrare 7/7, in prize unice matinale (pina la orele 10!).Obligatii:1. completati fisa de tratament si anuntati cazul imediat ce incepeti tratamentul (nu administrati tratament de proba, nu scrieti in condica tuberculostatice daca nu ati intocmit fisa si nu ati declarat cazul!);2. instruiti pacientul privind medicamentele administrate, cum arata, ce efecte secundare dau, c^t timp se ia tratamentul;3. incepeti ancheta epidemiologica;

4. verificati personal ingestia medicamentelor (in fiecare dimineata luati fisele de tratament, medicamentele necesare si impreuna cu asistenta de salon vizitati in primul rind bolnavii de tuberculoza; de fiecare data instructati in mod repetat bolnavul si asistenta medicala!);5. nu modificati nejustificat schema de tratament;6. mentionati orice modificare a schemei de tratament in fisa si justificati aceasta modificare;7. renuntati pe c^t posibil la examenele radiologice inutile;

8. verificati sputa numai la 2 luni de la inceperea tratamentului – c^nd sunt necesare doua spute separate;9. la externare folositi biletul de iesire standard si carnetul de identitate al bolnavului; luati legatura personal cu medicul din dispensar: invitati-l sa viziteze bolnavul si sa vada foaia lui de observatie; 10. identificati impreuna cu medicul din dispensar modalitatile de administrare in ambulator sub directa observare de catre o persoana responsabila

Categoria I de tratament include cazurile noi de tuberculoza pulmonara pozitive la examenul direct sau pacientii diagnosticati cu forme severe de tuberculoza Regim recomandat:         faza initiala: 2HRZE 7/7        faza de continuare: 4HR 7/7 sau 3/7. La pacientii cu tuberculoza meningeala, tuberculoza diseminata sau tuberculoza vertebrala cu complicatii neurologice, H si R trebuie administrate zilnic timp de 6-7 luni. Alternativa: H + E zilnic timp de 6 luni.Daca dupa primele 2 luni de tratament sputa este pozitiva la examenul pentru BK in faza initiala se continua 2-4 saptam^ni.

Categoria a II-a cuprinde pacientii cu recaderi precum si pe cei cu tratament esuat (pozitive la examenul direct). La acesti pacienti trebuie sa se suspecteze rezistenta bacililor la H sau/si S, de aceea trebuie efectuata obligator antibiograma. Datorita riscului crescut de multidrog rezistenta tratamentul trebuie atent supravegheat cel putin 3 luni. Regim recomandat:        faza initiala: 2 luni HRZES apoi 1 luna HRZE in administrare 7/7.        faza de continuare: 5 luni HRE in administrare 3/7 sau 7/7 sub directa supraveghere.

Categoria a IIIa: tuberculoza pulmonara negativa la examenul direct cu prindere limitata a parenchimului si tuberculoza extrapulmonara (altele dec^t cele de la categoria a I-a).Regim recomandat:        faza initiala: HRZ 2 luni in administrare zilnica sau de trei ori pe saptam^na.        faza de continuare: HR 4 luni zilnic sau de trei ori pe saptam^na.Aceasta categorie este rar utilizata in Rom^nia ca urmare a incidentei crescute a multidrog rezistentei.

Categoria a IVa cuprinde cazurile cu tuberculoza cronicizata, formele rezistente de tuberculoza. La acesti pacienti se aplica scheme de tratament individualizate ce utilizeaza medicamente de linia a II-a.

medicament doza 7/7 doza 3/7

  copii adulti copii adulti

H 10 – 20 mg/kgmax. 300 mg

5 mg/kgmax. 300 mg

20 - 40 mg/kgmax. 700 mg

15 mg/kgmax. 900 mg

R 10 – 20 mg/kgmax. 600 mg

10 mg/kg600 mg

10 - 20 mg/kc600 mg

10 mg/kg600 mg

Z 15 – 30 mg/kgmax. 2 g

15 - 30 mg/kgmax. 2g

50 mg/kgmax. 3 g

50 mg/kgmax. 3g

E 15 – 25 mg/kc 15 - 25 mg/kc 25 - 30 mg/kg* 25 - 30 mg/kc*

S 20 – 40 mg/kgmax. 1 g

15 mg/kgmax. 1 g

20 - 40 mg/kgmax. 1,5 g

20 - 40 mg/kgmax. 1,5 g

* - > de 2 luni - trebuie continuat cu doza minima 15 - 25 mg/kg;

Insuficienta renala cronicaH, R, Z, sunt metabolizate predominant de catre ficat S si alte aminoglicozide sunt excretate exclusiv de catre rinichi Functia renala trebuie evaluata inaintea inceperii tratamentului. Nivelele serice de S trebuie masurate in insuficienta renala si trebuie sa nu depaseasca 4 mg/l pentru a evita toxicitatea. Daca pacientul se afla sub dializa, S trebuie administrata cu 4-6 h inainte de dializa.Doza de E trebuie redusa in caz de afectare renala.

Alterarea functiei hepatice

SilicozaExista dovezi ca chimioterapia de sase luni, cura scurta, poate fi inadecvata in silico-TBC. Se recomanda un tratament cu durata mai lunga decit cel standardizat recomandat (pina la 8 luni) datorita penetrarii dificile a tuberculostaticelor la nivelul parenchimului pulmonar fibrozat si a functionarii defectuoase a macrofagelor. Daca Z nu este inclusa in faza intensiva initiala, se recomanda ca tratamentul sa fie continuat pina la 12 luni. TBC asociata altor pneumoconioze (de ex. Pneumoconioza minerilor) poate fi tratata cu scheme standard.

Infectia HIV1) intrerupe inhibitorul proteazic si utilizeaza antivirale alternative/de rezerva pina la incheierea chimioterapiei antituberculoase;2) intrerupe inhibitorul proteazic pe durata fazei intensive de tratament si reincepe administrarea lui pe durata fazei de continuare utilizind o schema care nu contine R, cum ar fi H si E timp de sase luni;3) elimina R din schema terapeutica antituberculoasa si administreaza tratamentul timp de 18 luni;4) utilizeaza Indinavir-ul ca inhibitor de proteaza si inlocuieste R cu rifabutin (in doza redusa). Este recomandata prima optiune terapeutica ori de cite ori este posibil.