tratamentul nonfarmacologic bun de tipar

7/30/2019 Tratamentul Nonfarmacologic Bun de Tipar

1/37

1

3. Terapiile nonfarmacologice n diabetul zaharat

Tratamentul diabetului zaharat nu poate fi conceput fr o complet evaluareclinic,

biolgic i psihologic a pacientului. Aceasta furnizeaz informaiile necesare clasificriidiabetului, detectrii eventualelor complicaiii elaborarrii unei strategii terapeutice.

Strategia terapeutic actual se bazeaz pe ideea c pionul principal n ngrijirea

diabetului este pacientul nsui, de unde i termenul de autongrijire sau self management.

Diabetul aparine pacientului i i afecteaz fiecare aspect al vieii personale incluznd

profesia, momentele de destindere, viaa social i cea de familie. ngrijirea este nentrerupt,

fr pauze, fr vacane. Pacientul depune un permanent efort cognitiv, emoional i

comportamental pentru c n situaiile mereu schimbtoare din viaa de zi cu zi, trebuie s iadecizii corecte privind dieta, efortul fizic, monitorizarea glicemiilor, managementul stresului,

etc. El trebuie s tie n orice moment cum s procedeze pentru a evita glicemiile prea mari

sau prea mici, avnd n fa perspectiva deloc plcut de a se nepa n deget pentru testarea

glicemiilor i de 7 ori pe zi, dac este nevoie. Dificultile provin din faptul c diabetul este o

boal invizibil care nu doare i n ciuda acestui fapt, pacientul se confrunt zilnic cu

necesitatea respectrii unor restricii alimentare deloc agreabilei a unor indicaii terapeutice,

de ce s nu recunoatem, prea adeseori, rigide i nerealiste. Cu alte cuvinte, cerinele ngrijiriidiabetului sunt substaniale i permanente, regimul alimentar solicitant i adeseori neplcut.

Se mai adaug i factori externi independeni de voina pacientului, care pot perturba

echilibrul glicemic. Dat fiind cele de mai sus, pacientul, cu greu ar putea face fa de unul

singur. De aceea el este integrat n aa numita echip de ngrijire condus de medicul

diabetolog, echip din care fac parte membrii familiei, asistente medicale, dieteticieni,

psihologi, profesori, endocrinologi, chirurgi, etc.

3.1. Suportul psihologic i aspecte culturale i etnice

Planul de ngrijire se ntocmete innd cont de reacia emoional a pacientului la

aflarea diagnosticului, de vrst, grad de instrucie, program i condiii de munc, obiceiuri

alimentare, situaie social, personalitate, aspecte culturale i etnicei nu n ultimul rnd, de

prezenacomplicaiilor diabetului sau altor probleme medicale.

Una din principalele dificulti trite de pacienii nou diagnosticai este acceptarea

bolii. Perspectiva unei afeciuni nevindecabile chiar dac tratabile, reprezint o ameninare

care genereaz o stare de ru psihic ce poart numele de angoas i antreneaz un mecanism

de protecie. Procesul de acceptare a bolii este o succesiune de etape, astfel c ocului iniial i


2/37

2

urmeaz negarea, revolta, negocierea, tristeea i n final, acceptarea. Cei care parcurg firesc

acest proces, vor trece printr-o incredulitate pasager prin care poate trece orice persoan

confruntatcu un eveniment neprevzut i perturbator, cum ar fi pierderea a ceva extrem de

important (3).

Durata, intensitatea i potenialul de evoluie caracteristice procesului de acceptare

variaz de la o persoan la alta i n funcie de circumstanele vieii. Unele persoane vor trece

fugitiv prin anumite etape, n timp ce altele vor rmne fixate, uneori durabil, n anumite stri

emoionale. n mod particular, este cazul negrii bolii,mecanism n mare parte incontient,

care prezerveaz persoanade angoas. Acetia sunt pacienii care banalizeaz boala sau pun

problema de maniera ,,nu este dect o chestiune de voin, ,,nu este nevoie dect de

autodisciplin. La aceti pacieni negarea reprezint o fug de realitate i nu sunt muli aceia

care ajung s accepte la timp condiia de bolnav cronic. n momentul n care apar dovezi

ineluctabile sub forma simptomelor unor complicaii cronice, cei mai muli dintre pacieni

devin brusc hipercompliani, meticuloi ncercnd s recupereze timpul pierdut, sntatea.

O alt atitudine este pseudo-acceptarea. Aceasta spre deosebire de negare, este un

refuz contient al condiiei debolanv cronic; accept ideea c are diabet dar prefer s

ascund acest lucru anturajului. Se ataeaz altor prioriti, altor valori cum ar fi copiii,

prinii bolnavi, cariera, valori pe care trebuie s le apere cu orice pre, de ele depinznd

identitatea persoanei. Schema din figura 3.1. reprezint cele dou traiectorii posibile n

confruntarea cu boala.

Dificultatea const n aceea c strategiile de evitare tind s se perpetueze nepermis de

mult, fr intervenia adecvat a personalului de ngrijire.

O alt reacie este modul anxios de a rspunde la boal cu o atitudine de atac,

multiplicnd determinrile glicemice ntr-un mod obsesional, sau prefernd glicemiile mari i

refuznd atunci cnd este cazul, majorarea dozelor de insulin de teama hipoglicemiilor.

Devine evident c echipa de ngrijire i instruire a pacientului cu diabet, trebuie sconin n mod ideal i psihologi. Acetia pot ajuta pacientul s promoveze comportamente

sanogene sau s trateze dificultile psihologice.

Pacientul care i regsete echilibrul emoional este n msur de a-i gestiona cu

calm tratamentul i implicaiile lui personale, familiale, profesionale i sociale. Dispoziia

pacientului de a rspunde la aciunile terapeutice nu depinde de presiunile exterioare ci de

motivaie.


3/37

3

Pentru ca pacientul s se trateze singur i s persevereze n aplicarea tratamentului

trebuie s fie ndeplinite urmtoarele condiii:

1. S fie convins c are diabet ;2. S cread c boala i consecinele ei pot fi severe ;3. S cread c respectarea tratamentului poate fi benefic ;4. S cread c beneficiile tratamentului vor depi efectele secundare i

constrngerile psihologice, sociale i financiare care rezult din acest tratament.

Este mult mai probabil capacienii s urmeze un anumit regim dacsunt convini c

exist multe i importante beneficii ale tratamentului i nu bariere insurmontabile.

Nu trebuie omis faptul c pacientul recepteaz informaia filtrnd-o prin propria reprezentare

despre boal. Figura3.2. red succint mituri i prejudeci despre diabet,aa cum se ntlnescpe mapamond.

3.2. Educaia terapeutic a pacientului cu diabet zaharat

Aplicarea cu perseveren a modalitilor de tratament adesea constrngtoare,

depinde de mai muli factori interdependeni socio-economici i sociali. n realitate, dei cea

mai mare parte a agenilor terapeutici sunt de o eficien remarcabil, mai puin de 50% din

pacieni urmeaz corect tratamentul.

Gradul de concordan ntre prescripia medical i comportamentul unui individ este

desemnat prin termenii de complian i aderen terapeutic. 30-50% din pacienii cu

diabet au din pcate, o complian terapeutic mediocr. Studiile efectuate asupra aderenei

din perspectiva pacientului au pus n eviden importana concepiei pacientului despre

sntate i boal precum i importana constrngerilor din viaa de zi cu zi. Cteva probleme

majore au fost definite la o analiz minuioas (figura3.3.).

Termenul de complian are conotaii negative motiv pentru care este preferat

termenul de aderen. Aceasta ncorporeaz noiunile mai largi de concordan, cooperare i

relaie de parteneriat. De la primul workshop pe tema complianei au trecut patru decenii i

s-au fcut nenumrate studii pe aceast tem fr a se ajunge la standardul de aur n definirea

complianei.

Principiul fundamental al unei terapii eficiente const n msurarea continu a

parametrilor bolii de ctre pacientul nsui i modificarea terapiei tot de ctre pacient pe baza

autocontrolului efectuat. Fa de prescripia rigid a unui stil de via i diet minuios


4/37

4

ntocmite de ctre medic, acest procedeu are avantaje de necontestat n ce privete

ameliorarea complianei i succesului terapeutic. Este un model fundamental nou, al

colaborrii pacientului cu medicul, model care a revoluionat concepia terapeutic n

diabetologie. Acesta necesit din partea pacientului o competen ce poate fi obinut numai

prin informare structurat i printr-un antrenament specific. Acest proces complex de instruire

se poate realiza n cadrul aa numitei ,,Educaii terapeutice sau mai simplu coala

diabeticilor.

Cu ct pacientul este mai bine informat despre boala sa, cu att mai competent va lua

hotrri privind terapia de zi cu zi. Cel mai consecvent pionier al insulinoterapiei, Eliot

Proctor Joslin (1869-1962), a consacrat Educaia Terapeutic (ET) drept piatra de temelie a

oricrei terapii raionale n diabet (1,2).

Programul care se aplic la noi n ar n diabetul zaharat tip 1 adaptat dup modelul

Genf Dsseldorf const n 5 zile de educaie terapeutic efectuat n grupuri de pacieni

spitalizai (4,6). Procesul educaional se desfoar pe baza unor principii pedagogice i a

unui plan minuios stabilit numit Curriculum. La sfritul programului, pacientul trebuie s

fie capabil s participe la stabilirea scopurilor terapeutice, s determine prin autotestare

valoarea glicemiei pentru a-i ajusta doza de insulin, s-i ntocmeasc un plan de diet i s

fac substituiri alimentare, s practice efortul fizic cu msuri adecvate de precauie, s

recunoasc hipoglicemia i s o trateze prompt i corect, s recunoasc simptomele de

cetoacidoz i s-i majoreze adecvat dozele de insulin.

Cunotinele reprezint o component necesar, dar nu i suficient pentru nvare i

schimbarea comportamentului. Instruirea nu duce n mod automat, la nvare. De exemplu,

simpla demonstraie a modului de ntocmire a unui plan de diet nu garanteaz c pacienii

vor nelege cum s procedeze n viaa de zi cu zi, sau c-i vor nsui acest comportament.

Este nevoie departicipare activ prin explorare, reflectare i experimentare, n special atunci

cnd se urmrete modificarea stilului de via. Astfel pacientul, este mputernicit ca, dinsimplu i mereu imperfect executant al unor prescripii rigide, s devin coterapeut

responsabil i compliant.

Impactul biologic al interveniilor educaionale i psihologice a fost studiat n anul

1972, de ctrteMiller i Goldstein care au realizat un experiment la Country Hospital din Los

Angeles. Astfel, creterea numrului persoanelor care acord ngrijiri, ct i a mijloacelor

tehnice ultraperfecionate nu au putut s determine reducerea numrului i duratei

spitalizrilor. n schimb, printr-un program de educaie structurat, centrat pe pacieni, iprintr-o abordare psiho-pedagogic, s-a constatat c frecvena spitalizrilor a sczut de 5 ori,


5/37

5

iar la pacienii bine instruii s-a nregistrat aceeai frecven a zilelor de spitalizare ca i la

non-diabetici. Caseta nr 3.1. prezintprofilul de competenela pacienii cu diabet zaharat tip 1

(dup OMS).

Odatinformai despre condiia lor,pacienii sunt integrai ntr-o echipcare s-i ajute

s-i gestioneze boala, cu obiective terapeutice bine chibzuitei cu un plan de ngrijire neles

i acceptat.

3.3Modificarea stilului de via

Modificarea stilului de via este esenial pentru ameliorarea controlului metabolic

mai ales n stadiile timpurii de evoluie a diabetului. Msurile ce vizeaz schimbarea stiluluide via enumerate n tabelul 3.3.1. s-au dovedit tot att de eficiente ca i agenii

hipoglicemiani, putnd s determine o scdere a valorii HbA1c cu 1.0-1.5%.

Studiind procesul schimbrii de comportament, Prochaska i Di Clemente au observat

c indivizii parcurg cteva etape distincte, ceea ce a condus la elaborarea modelului

schimbrii.

Au fost descrise 6 stadii: precontemplare, contemplare, determinare, aciune,

meninere i recdere (abandon). Fiecare stadiu reprezint un amalgam de atitudini, inteniii comportamente. Acest model a fost utilizat iniial pentru abandonarea fumatului, pentru ca

apoi s fie extins la o mare varietate de comportamente: exerciiu fizic, alimentaie sntoas

i self-management n diabet.

Indivizii aflai n faza de precontemplare nu sunt contieni c au o problem de

comportament, evit sau nu doresc s ia n consideraieo modificare de stil de via.

Intr n faza de contemplareatunci cnd devin capabili s se gndeasc i s discute

despre comportamentul lor. Contientizeaz c ar putea beneficia de schimbare, dar nu s-au

decis s fac schimbarea, deoarece avantajele nu depesc inconvenientele i barierele.

n faza de determinare, individul intenioneaz s fac schimbarea, i face planuri

de aciune, studiaz obstacolele i modul cum ar putea fi depite.

n faza de aciune, individul adopt un nou comportament, n timp ce lupt cu vechile

obiceiuri. Cteva luni trebuie s fie pstrat noul comportamentpentru a deveni norm. n

acest punct, indivizii pot prsi ciclul realiznd oschimbare permanent de stil de via, sau

pot abandona schimbarea.


6/37

6

3.4. Exerciiul fizic i diabetul zaharat

Pentru a pune n eviden importana efortului fizic n tratamentul diabetului sunt

necesare cteva precizri legate de fiziologia efortului muscular.

n condiii de repaus,doar 10% din energia necesar organismului este furnizat deoxidarea glucozei, n timp ce 85-90% provine din oxidarea acizilor grai, iar restul din

aminoacizi.

n condiii de efort, se produce o activare a sistemului nervos simpatic care determin

creterea utilizrii glucozei de ctre muchi. Iniial, glucoza necesar efortului provine din

depozitele de glicogen muscular care sunt rapid depleionate, pentrtu ca apoi s fie glucoza

captat din torentul circulator. Pe msur ce efortul continu, aceasta este furnizat de

producia hepatic de glucoz care trebuie s acopere consumul muscular i s meninconstant valoarea glicemiei. 75% din necesarul energetic este asigurat prin glicogenolizi

25% prin neoglucogeneza hepatic. Activarea simpatic inhib secreia de insulin ceea ce

determin lipolizn esutul adipos, cu eliberare de acizi grai care sunt oxidai n muchi. Pe

msur ce intensitatea efortului crete, tot mai mult glucoz este necesar ca substrat

energetic. Pe msur ce efortulcontinu,muchiul trece de la oxidarea glucozei la oxidarea

acizilor grai. Dup 2 ore de efort, cea mai mare parte din combustibilul utilizat este

reprezentat deacizi grai. Chiar i n aceste condiii,ficatul produce suficient glucoz,aanct hipoglicemia nu apare dect rar i n condiii de efort extrem de intens i prelungit

Fig.3.4.1. reprezint proveniena substratului energetic n cursul efortului muscular

prelungit.Schema nu cuprinde participarea corpilor cetonici i nici a aminoacizilor(5).

Efortul fizic favorizeaz captarea glucozei de ctre muchi chiar i la niveluri foarte

sczute ale secreiei de insulin. Acest paradox poate fi explicat prin transportul de glucoz

nemediat de insulin realizat la nivelul membranei plasmatice, prin translocarea unor

transpotori de glucoz, (GLUT- 4), cu eliberarea calciului din reticulul endoplasmatic.

Capacitatea efortului fizic de a crete transportul glucozei n muchiul scheletic

independent de insulin are implicaii terapeutice deosebite pentru pacienii cu diabet.

Efecte ale efortului fizic la pacienii cu diabet

Scderea valorilor glicemiei prin creterea consumului de glucoz n esuturileperiferice

Creterea metabolismului oxidativ al glucozei n esutul muscular Ameliorarea capacitii de efort Ameliorarea tonusului sistemului nervos i stabilitii neuropsihice


7/37

7

Evident c mecanismele fiziopatologice fiind diferite, ntre cele dou forme de diabet

exist diferene n ceea ce privete influena efortului fizic i importana lui pentru tratament.

Execiiul fizic n diabetul zaharat tip 1

La pacientul cu diabet tip 1 care-i suplinete secreia de insulin prin injecii

subcutanate, efectele efortului muscular depind de gradul de insulinizare. Astfel la pacientul

echilibrat metabolic, n timpul efortului, nivelul insulinemiei nu scade, ca la persoanele

sntoase, cicrete mai repede sau mai lent n funcie de preparatul insulinic folosit. Acest

nivel crescut al insulinemiei inhib producia hepatic de glucoz astfel nct consumul

muscular de glucoz nu poate fi acoperitpe deplin. n plus, rspunsul glucagonului la

hipoglicemie poate fi diminuat sau absent. Un efort fizic de 10 minute pe bicicleta

ergometric (75 wat) poate induce o scdere glicemic de >100mg/dl. n figurile 3.4.2. i

3.4.3. sunt prezentate efectele efortului fizic asupra glicemiei i produciei corpilor cetonici

(5). La pacienii subinsulinizai, efortul fizic are un efect de accentuare a hiperglicemiei i

chiar de inducere a cetoacidozei prin efectul hormonilor de stres devenit preponderent.

Efectul asupra glicemiei depinde de gradul de control metabolic:

Control bun/mulumitor (glicemie < 280, corpi cetonici abseni) - efortul fizicscade glicemia;

Dezechilibru metabolic (glicemie > 280, corpi cetonici prezeni) - efortul fiziccrete glicemia i cetonuria.

n concluzie, la persoanele cu diabet tip1, efortul fizic, influeneaz puternic echilibrul

metabolic. Cu toate acestea, nu este considerat factor terapeutic ca n DZ2, dar nu este nici

contraindicat. Se las la alegerea pacientului dacdorete s fac sport n scop recreaional.

Firete c pacientul va fi instruit despre msurile de precauie ce trebuie luate nainte de efort.

Trebuie subliniat c echilibrul metabolic la pacieniicu DZ1 care practic sport n mod

regulat este semnificativ mai bun dect al celor care nu fac sport. La pacienii tineri, fr

complicaii cronice, sunt permise aproape toate tipurile de sport , cu excepia acelora care

comport un grad crescut de periculozitate ce ar putea fi amplificat de apariia unei

hipoglicemii.


8/37

8

Recomandri pentrupacienii cu diabet tip1 care doresc s practice exerciiul

fizic

Monitorizarea glicemiei nainte i dup efort Dac glicemia este mic se vor consuma HC suplimentari Dac glicemia este mare ( >250 mg/dl) nsoit de cetonurie, exerciiul fizic va fi

amnat

Iniierea efortului fizic se face dup un interval de 60-90 de minute de la injectareade analogi rapizi i de 1-2 ore de la injectarea insulinei rapide.

Dac efortul dureaz mai mult de 30 de minute se administrez un supliment de30g HC pentru refacerea glicogenului consumat

Pacientul trebuie spoarte la el o surs de HC rapid absorbabili(zahr) Dac efortul este planificat, se micorez doza de insulin ce-l precede Dac efortul este neprevzut, se vor consuma HC suplimentari Activitile fizice mari nu sunt recomandate pacientului diabetic

Exerciiul fizic la pacienii cu diabet tip 2

n diabetul tip 2 mecanismul fiziopatologic este reprezentat de rezistena la insulin

manifestat att la nivelul esuturilor periferice ct i la nivel hepatic.Exerciiul fizic scade

rezistena la insulin, mai ales dac este nsoit de scdere n greutate. Pe de alt parte, crete

captarea glucozei de ctre muchiceea ce va duce la scderea glicemiei. Datorit produciei

hepatice crescute de glucoz specifice diabetului tip 2, este puin probabilca hipoglicemia s

se produc. Excepie fac pacienii care fac tratament cu sulfonilureice sau cu insulin.

Efectele pozitive ale efortului fizic la pacienii cu DZ 2

mbuntirea sensibilitii la insulin Control mai bun al glicemiei Control mai bun al lipidelor Scderea tensiunii arteriale Scderea n greutate mbuntirea capacitaii de efort fizic

mbuntirea strii de bine si calitii vieii


9/37

9

Studii recente arat c efortul fizic regulat asociat cu o diet hipocaloric poate preveni

DZ2 la persoanele cu risc crescut (32,33). Intervenii structurate deexerciiu fizic, cu durat

de cel puin 8 sptmni, au determinat scderea HbA1c cu o medie de0,66% la pacienii cu

DZ2, chiar dac scderea n greutate nu s-a produs. Un efort de intensitate mai mare

determin o i mai mare scdere a HbA1c.

Un efort bine tolerat este acela care nu se nsoete de dispnee, nu induce o cretere a

tensiunii arteriale >170/100 mmHg, menine ritmul cardiac


10/37

10

negociere, se vor stabili scopuri realiste, uor de atins i nenocive. Chiar i o plimbare de 30

de minute pe zipoate avea efecte favorabile asupra sntii. Activitatea fizic poate lua multe

forme n funcie de preferinele pacientului. Acesta trebuie s nvee s fie activ fr

disconfort, traumatisme sau alte probleme legate de ngrijirea diabetului. De aceea va trebui s

fie ajutat s aleag cel mai potrivit program de exerciii fizice. Comportamentul pozitiv

trebuie ntrit imediat. De aceea, la fiecare cosultaie medicul se va interesa de modul cum

decurge programul de exerciii fizice i va ncuraja continuarea acestuia orict de modest ar

fi.

3.5 Terapia medical nutriional

3.5.1 Generaliti

Pentru o corect utilizare a terminologiei sunt necesare cteva definiii:

Nutriia este o ramur a tiinei care studiaz procesul prin care organismele vii nglobeaz iutilizeaz hrana pentru meninerea vieii, cretere, reproducere, funcionarea organelor i

esuturilor i producere de energie.

Dieta este ceea ce o persoan mnnc i bean mod obinuit, aa c, oricine se aflpe diet.Expresia ,,a ine regim, sau ,,a fi pe o anume diet se refer la respectarea unor prescripii

pentru scdere n greutate,sau de cruare n anumite afeciuni digestive sau hepatice.

Dieteticianul este profesionistul recunoscut de autoritatea naional care aplic tiinanutriiei pentru a hrni i educa persoane sau grupuri de persoane sntoase sau bolnave.

Greutatea ideal este acea greutate a persoanei care, n funcie de sex, vrst, talie, asigursperana de via maxim.

Valoarea nutriionala unei diete este stabilit prin msurarea coninutului n calorii i nprincipii nutritive.

Componentele dietei sunt nutrienii: macronutrienii (proteine, grsimi, carbohidraii ialcoolul) i micronutrienii (vitaminele, mineralele i oligoelementele).

Grupele alimentare: Alimente bogate n proteineCarne, pete,ou, produse lactate, leguminoase

Alimente bogate n carbohidraiCereale, cartofi, paste, orez

Produse lactate Fructe i legume


11/37

11

Alimente bogate n grsime sau ulei Tabelele de compoziiealimentar sunt ntocmite pe baza analizei n laborator a compoziiei

unor mostre selectate de alimente sau preparate alimentare i listeaz coninutul n energie,

macronutrieni i anumii micronutrieni, fiind instrumente indispensbile n practic pentru

prescripia dietelor, etichetarea alimentelor, cercetarea relaiei dintre alimentaie i boal,

protecia consumatorilor, etc.

Indexul glicemic (IG) este exprimarea procentual a ariei de sub curba rspunsului glicemicdeterminat de o porie de 50 HC din alimentul testat , raportat la rspunsul aceleai cantiti

de HC provenind dintr un aliment standard (glucoz). Permite cuantificarea rspunsului

glicemic dup ingestia unui anumit aliment dar i clasificarea alimentelor i glucidelor n

funcie de efectul imediat asupra glicemiei. Glucoza are IG de 100%. Alimentele cu un IG

crescut au vitez mare de absorbie i duc la o cretere rapidi ampl a glicemiei (hidrai

rapizi). Alimentele cu IG sczut au vitez de digestie i absorbie mic i vor provoca o

cretere glicemic mai lent i mai puin ampl (hidrai leni) (fig.3.5.1).

Dup IG alimentele sun mprite astfel:

Alimente cu IG sczut 55 (legume, fructe cu coaj,ovz i produse derivate

paste integrale)

Alimente cu IG mediu 56 ( ngheat, cartofi noi fieri,

orez basmati fiert, couscous, msli)

Alimente cu IG crescut 70 (glucoza, miere, suc de fructe,pine alb, orez alb

sau brun fiert, cornflakes, piure de cartofi)

3.5.2 Obiectivele tratamentului dietetic

Meninereai mbuntirea striide sntate prin alegerea unor alimente de buncalitate i cu nalt valoare nutritiv

Scopuri terapeutice:

Reducerea riscului de boal microvascular prin meninerea glicemiei ct mai aproapede normal fr risc de hipoglicemie

Reducerea riscului deboal macrovascular prin controlulo greutii corporaleo dislipidemieio HTA


12/37

12

mbuntirea evoluiei nefropatiei diabetice i altor afeciuniconcomitente (boala coeliac, fibroza chistic,etc.)

Recomandrile nutriionale trebuie integrate ntr-un program complex: suport

psihologic, medicaie,activitate fizic,renunare la fumat. Pentru a fi eficiente, recomandrile

nutriionale trebuie s in cont de preferinele pacientului, contextulcultural i stilul devia.

3.5.3 Principiile tratamentului dietetic

Progresele realizate n ngrijirea diabetului au determinat abandonarea paradigmei

tradiionale caracterizate prin reguli stricte, prescripii de diete restrictive i rigide, necorelate

cu stilul de via i medicaia hipoglicemiant. Accentul se pune pe autongrijire,independen i flexibilitate, prin adaptarea tratamentului la coninutul n CH al meselor -

diet liberalizat. De la recomandrile rigide ale unor cantiti de alimente minuios

cntritepentru fiecare mas n parte, se trece la instruirea pacientului cu scopul de a deveni

capabil s identifice i s estimeze singur poriile de carbohidrai, proteine i grsimi din

alimente.

O alimentaie sntoas asigur organismului energia necesar vieii, rezistena la

mbolnvire (osteoporoz, cancer, ateroscleroz), ntrzierea mbtrnirii, concomitent cu unbun control al greutii corporale i al glicemiilor.

Cele mai corecte recomandri alimentare pentru populaia generalsunt valabile i la

pacientul cu diabet.

n general, o alimentaie sntoas trebuie s includ:

Mese principale bazate pe alimente coninnd glucide compexe Legume i fructe dinbelugcel puin 5 porii variate pe zi Cantiti moderate de lapte i produse lactate de preferat preparatele srace n

grsimi

Cantiti moderate de alimente care sunt surse de proteine (carne,pete, ou,mazrei fasole)

Cantiti sczute de alimente cu coninut bogat ngrsime i/sau zahrn aprilie 2005 a fost elaborat de ctre Departamentul de Agricultur al USA, o

reprezentare grafic n form de piramid ce sintetizeaz principiile unei alimentaiisntoase (31). Sloganul ei este My Pyramid i este conceput pentru a fi personalizat (fig.


13/37

13

3.5.3.). Principiile care stau la baza concepiei acestei piramide sunt explicate pe larg n

continuare:

Activitatea fizic este considerat parte integranta unei bune nutriii.

Moderaiaestereprezentat prin benzile ce se ngusteazpe msur ce se apropie de

vrf.

Alimentele fr sau cu cantiti mici de grsime i zahr sunt reprezentate prin benzi

largi, deci se pot consuma fr restricii. Benzile nguste reprezint alimente bogate n

grsimi i zahr. Cu ct o persoan este mai activ, cu att mai multe alimente de acest tip

poate consuma.

Personalizarea reprezentat printr-o figur uman, se refer la caracterul strict

individualizat al dietei care trebuie s in cont de coordonatelebiologice, sociale i culturale

ale fiecrei persoane.

Proporionalitatea este sugerat de lrgimea benzilor de grupe alimentare. Benzile

sunt un ghid orientativ pentru ct de mult pot fi consumate respectivele alimente.

Varietatea este simbolizat prin 6 benzi ce reprezint 6 grupe alimentare ce trebuie

consumate zilnic. Ameliorarea progresivestesugerat de sloganulPai ctre un sine mai

sntos- indivizii sunt ncurajai s nceap cu pai mici i s fac zilnic un mic efort, pentru

a-i mbunti dieta i stilul de via.

Popularitatea de care s-au bucurat unele recomandri nutriionalearat c acestea sunt

cu att mai atractive cu ct sunt nsoite de imaginea unui anume stil de via. Acesta este

exemplul dietei mediteraneene ale crei caractaristici (proporie ridicat de vegetale,

semine, ulei de msline, pete, cantiti mici de carne i grsimi animale), se suprapun peste

aa numita diet preventiv. nc din anii 1950, un studiu efectuat n 7 ri, a constatat c

rile mediteraneene au o rat sczut a bolilor de inim n comparaie cu Statele Unite i

rile nordice. Urmrirea persoanelor luate n studiu s-a fcut pn n prezent i a dus la

consatarea c, odat cu creterea nivelul de trai, crete consumul de acizi grai saturai.Principiile dietei mediteraneene tradiionale sunt uor de transpus n practic n rile

vestice industrializate unde este disponibil o mare varietate de alimente. Acizii grai mono-

nesaturai se gsescn cantiti mari n uleiul de msline, aciziipolinesaturai -3 se gsesc n

petele marin, iar uleiul de rapi (canola) le conine pe ambele. Practic, nu trebuie s fie

impuse restricii care altfel sunt neplcute i rejectate. Populaia trebuie convins s mnnce

fructe i legume de 5 ori pe sptmn-acestea sunt bogate n ap i determin saietate

ducnd la scderea ingestiei celorlalte alimente.


14/37

14

Aplicarea acestor principii generale la pacienii cu diabet, se va face individualizat,

innd cont de particularitile fiecrei persoane i exigenele ngrijirii diabetului. Medicul

mpreun cu un nutriionist experimentat vor prsi sfera teoretic i-i vor furniza ntr-un

limbaj accesibil sfaturi practice, concrete despre ceea ce trebuie s mnnce.

3.5.4. Principiile dietei la pacienii cu diabet

1. Mese regulate cu alimente coninnd glucide complexe (cereale, pine, cartofi, orez,paste). De preferat varianta integral,ct mai puin rafinat.

2. Coninut sczutde grsimi, n special cele animale.Mai puin unt, margarin, smntnbrnz i carne gras, slnin, produse lactate din lapte integral. De nlocuit alimentele

prjite cucele preparate la grtar, aburi sau cuptor. De utilizat produse lactate dietetice,

mici cantiti de grsimi mono-nesaturate (ulei de masline, de rapi), pete marin de 2-

3 ori/spt.

3. Consum crescut de fructe i legume ct mai puin prelucrate.4. Reducerea zahrului si produselor ndulcite cu zahr. Restricia total dezahr nu este

necesar. Alimente integrale cu mici cantiti de zahr sunt permise. Buturile

rcoritoarecu zahr pot fi nlocuite cu varianta light.

5. Coninut sczut n sare. Se pot utiliza condimente aromate.6. Limitarea cosumului de alcool la dou uniti/zi pentru femei i la trei uniti /zi pentru

brbai.1unitate = 10g de alcool (25ml buturi tari i 125 ml vin).A nu se consuma

alcool pe nemncate, pentru a evita hipoglicemia.

7. Scdere n greutate la supraponderali, cu 0,5-1 kg/sptmn. Se vor evita dietelesevere.

8. Produsele pentru diabet nu sunt indispensabile unei diete sntoase.

3.5.5. Individualizarea dietei presupune parcurgerea mai multor etape:

1. Calculul greutii ideale (G):G(kg) = 50 + 0,75 (T-150) + 0,25 (V-20)

Unde: T = Talia (cm),

V = Vrsta (ani)Pentru femei se nmulete valoarea obinut cu 0,9


15/37

15

2. Calculul necesarului caloric/24 ore se face n funcie de vrst, sex, i nivelul

activitii fizice.

Necesarul caloric/24 ore = Gx Necesarul caloric /kg corp

La pacienii normoponderalidieta va urmri meninerea greutii;

La pacienii supraponderali i subponderali dieta va urmri scderea, respectiv creterea

n greutate, pentru atingerea greutii ideale.

Categorii de activiti profesionale n funcie de necesarul energetic/Kg corp/zi:

Activitatea sedentar (25-30 Kcal/Kg corp/zi) - stat la pat, informaticieni Activitifizice uoare (31-35 kcal/kg corp/zi) - munc de birou Activiti fizice medii (36-40 Kcal/kg corp/zi) - muncitori n industrie i

agricultur cu activiti

mecanizate

Activiti fizice mari / foarte mari(>41 Kcal/kg corp/zi) - mineri, tietori de lemne,

oelari,turntori, sportivi

de performan etc.

3. Distribuia necesarului energetic pe principii nutritive:

Glucide 45-60%

Proteine 12-15%

din care:1/2 proteine animale

(carne, lapte i derivate, pete, ou,

crustacee)

1/2 proteine vegetale

(cereale, carftofi, soia, fasole, mazre,

bob)

Lipide < 35%

din care:1/3 lipide animale

(lapte, unt, smntn, brnz, carne

gras)

2/3 lipide vegetale


16/37

16

(ulei de floarea soarelui, msline,

rapi, in, nuci, alune, semine, migdale)

4. Stabilirea cantitilor de alimente care vor furniza aceste principiiAlimentele se aleg astfel nct s poat fi ntocmit un meniu zilnic care s in cont de

particularitile clinice dar i de preferinele pacientului respectnd totalul caloric calculat,

precum i distribuia pe principii nutritive. Pentru ntocmirea acestui meniu, sunt utile

tabelele de compoziie alimentar. Progresele din sfera managementului diabetului, permit

depirea modelului clasic de diet cu prescripii rigide, n cifre i procente a unor cantiti

fixe de calorii, glucide, lipide i proteine i trecerea la aa numita ,,ngrijire centrat pe

pacient. Aceasta se caracterizeaz printr-o abordare individualizat,orientat spre pacient iintegreaz principiile unei bune ngrijiri n stilul de via individual, innd cont de diferenele

culturale, individuale i etnice. Practic, pacientul este instruit despre coninutul n HC al

alimentelor, nvat s aprecieze corect cantitile de alimente i s-i asigure la mas

cantitatea de HC din alimente diferite.

Pacientul va fi apt:

s recunoasc i s evite alimentele cu coninut mare n zahr (prjituri, dulcea,siropuri,buturi rcoritoarendulcite cu zahr, patiserie, fructe confiate, dulciuri).

s recunoasc alimentele care pot fi consumate fr restriciipentru c au coninutsrac n HC i (salat, spanac, ridichi, castravei, roii, ardei, vinete, dovlecei, fasole

verde) i pe cele ce nu conin HC (carne, pete, brnzeturi fermentate, ou, ulei, unt.

s cuantifice alimentele care conin cantiti considerabile de HC i se consum ncantiti cntrite:

70% HC fin50% HC pine

20% HC cartof, orez, paste, mazre, fasole, banane, struguri, pere, prune

10% HC fructe (mere, piersici, portocale, mandarine, kivi, pomelo,caise,

ciree, viine)

legume (morcov, elin, sfecl - preparate termic*)

4% HC lapte dulce, iaurt, sana, kefir

s-i ajusteze tratamentul insulinic n caz de modificri n plus sau n minus ale dietei


17/37

17

n cadrul procesului de instruire pacientul este antrenat s-intocmeasc o mas cu un

anumit coninut de HC, pe baza tabelelor de echivalen alimentar i s aprecieze corect

cantitile de alimente cu diferite concentraii de HC.

Echivalene alimentare

10g HC sunt coninui n:20g pine (1 felie), 50g cartof (1 buc), 50g orez fiert (2 linguri), paste fierte (3linguri),

100g fruct (mr), 100ml suc de mere, 250 ml lapte, 12g fructoz (1 lingur cu vrf), 3 linguri

de fulgi de ovz, 150 g mandarine, 80g banan (1/2 buc), 160 cpuni, zmeur,80g mmlig

pripit, 40g mmlig vrtoas,etc.

10g proteine sunt coninute n250 ml lapte de vac, 50g carne slab, 50 g pete slab, 60 gbrnz de vaci/telemea, 80g ou,

125g pine, 125g orez, 500g cartofi, 500 g paste fierte, 50g nuci etc.

10 g grsimi sunt coninute n:180g carne de pui, 60g de carne de ra, 30 g de carne gras de porc, 80g carne de vac, 200g

viel, 475g pstrv,140g crap, 2 lingurie de unt (12g), 250ml lapte integral, 40g

cacaval, 20g alune.

ndulcitorii artificialipot fi utilizai pentu a substitui zahrul. Unele sunt substane

noncalorigene. Dintre acestea, zaharina are o putere de ndulcire de 300 de ori mai mare

dect zahrul dar i modific gustul la temperaturi nalte. Aspartamul i acesulfamul de

potasiu nu i modific gustul. Fructoza i sorbitolul sunt calorigene (4 Kcal/g), i pot

determina efecte gastrointestinale dac sunt consumate n cantiti mai mari de 25g.

5. Repartiia hidrailor de carbon pe mese

Pentru a putea fi respectat, orarul meselor trebuie s in cont de stilul de via i deobiceiurile alimentare ale pacientului. Marea varietate de preparate insulinice disponibile ct

i modul de administrare cu ajutorul dispozitivelor de tip pen, permit o mare flexibilitate a

regimurilor insulinice n acoperirea unor variate obiceiuri alimentare.Numrul de mese pe zi

este determinat de schema terapeutic.

Schemele convenionale cu preparate de insulin uman rapid sau mixturi (2,3 sau 4

injecii /zi ) necesit pentru evitarea hipoglicemiilor, 3 mese principale i 3 gustri la 20-30

minute de la administrarea insulinei (vezi exemplul din figura 3.5.4.)


18/37

18

n cazul schemelor cu analogi de insulin rapizi i leni, riscul de hipoglicemie este

mult mai mic, motiv pentru care gustrile nu mai sunt necesare. Dozele de insulin se

ajusteaz pe baza valorilor glicemice preprandiale, coninutului de HC al mesei, i rspunsului

glicemic la 2 ore dup mas.

Dac glicemia preprandial este peste 100 mg, pacientul i va administra analogul

de insulin nainte demas (vezi exemplul din figura 3.5.5). Dac glicemia preprandial este

mic, (


19/37

19

Fierberea prin imersie n ap (este de preferat fierberea n vapori) sau utilizarea la gtit aapei de fierbere.

Prepararea alimentelor la temperaturi excesive i fierberea ndelungat

Prjirea alimentelor Renclzirea fructelor i legumelor gtite Utilizarea veselei/tacmurilor (foliilor) de aluminiu, aram (cupru), ceramic (plumb).

Alimentele se prepar n recipiente inoxidabile. Hrana odat preparat, se pstreaz n

recipiente ermetic nchise i nu mai mult de o zi.

3.5.6 Nuanarea tratamentului n funcie de particularitile cazului, deriv din

cteva caracteristiciproprii fiecrui pacient n parte:

biologice (vrst, sex, BMI, nevoi energetice, etc.) clinice (tipul diabetului, vechimea, comorbiditi, complicaii deja existente,etc.) psiho-sociale (temperament, IQ, grad de educaie, stil de via, solicitri

profesionale, aderen la tratament, suport familial, situaie material, etc.)

3.5.6.1. Dieta la pacienii cu diabet tip 2 i exces ponderal

Scopul tratamentului pe termen scurt, l reprezint controlul glicemic,lipidic i al TA, iar

pe termen lung, scderea n greutate. Se urmrete o scdere n greutate de 2-3 kg/lun,

scdere compatibil cu o o stare de bine i activitate profesional obinuit. Numrul de

calorii indicat va fi de 25 Kcal/Kgcorp/zi, calculat la greutatea ideal. Un principiu terapeutic

de interes practic l reprezint prelungirea timpului de absorbie a HC idispersarea uniform

a nutrienilor absorbii(15 ). Acest deziderat poate fi realizatprin diferite modaliti:

Cretera frecvenei meselor (,,a ciuguli vs. ,,a nfuleca). Cretereaconinutului n fibre solubile (guar, pectine,-glucan etc.) Evitarea glucidelor rapid absorbabile, Alimente cu index glicemic mic ( mazre, bob, fasole, linte, soia, nut, orez brun, paste

integrale, cereale inegrale,etc.)

Inhibiia absorbiei prin blocare enzimatic ( inhibitori de lipaz, -glucozidaz )Efecteleprelungirii timpului de absorbie a HC pot fi rezumate asfel:

Scderea amplitudinii excursiilor glicemice postprandiale

Scderea nivelului mediu al insulinemiei postprandiale i bazale


20/37

20

Diminuarea rspunsului incretinic

Diminuarea excreiei urinare de peptid C

Supresie prelungit a concentraiei plasmatice a acizilor grai liberi

Reducerea excreiei urinare de catecolamine

Reducerea colesterolului total i a LDL-colesterolului

Reducerea sintezei hepatice de colesterol

Reducerea nivelurilor de apolipoprotein B

Reducerea nivelurilor de acid uric

n concluzie, reducerea coninutului meselor n CH i creterea frecvenei lor prin mese mici

i dese poate antrena efecte benefice n reducerea riscului de complicaii n diabetul zaharat.

Scderea aportului caloric se poate obine prin evitarea alimentelor cu coninut mare n

grsimi n principal a celor cu coninut mare n grsimi saturate . Principalele surse de grsimi

saturate sunt: untul, laptele integral, smntna, brnzeturile grase, carnea de porc, slnina,

uleiul de palmier i de cocos.

Seprefer carnea slabde vit,pui fr piele, brnzeturi dietetice,pete de cel puin 2-3

ori /spt; untura se va nlocui cu uleiuri vegetale; va fi evitat prepararea prin prjire n

grsime (se prefer fierberea, coacerea, grtarul) .Vor fi evitate alimentele cu grsimi de tip

trans (uleiuri hidrogenate-margarine). Se vor prefera uleiurile vegetale bogate n acizi

polinesaturai (soia, floarea soarelui), i acizi 3 (rapi, pete gras, ulei de pete, nuci,

semine). Toate aceste msuri pot contribui lascderea aportului caloric i deci scderea n

greutate, dar i la ameliorarea calitiigrsimilor din dieti, prin aceasta, la scderea riscului

cardiovascular.

Efectele dietei sunt mult amplificate de practicarea exerciiului fizic care ameliorez

imediat controlul metabolic i permite pe termen lung, scderea n greutate. Utilizarea

medicamentelor hipoglicemiante sau insulinei, nu schimb cu nimic principiile dietei, dar

pacienii trebuie s fie avertizai despre riscul de hipoglicemie i de cretere n greutate ncazul introducerii sulfonilureicelor, tiazolidindionelor sau insulinei.

Episoadele frecvente de hipoglicemie tratate corect de pacient prin administrri de HC,

pot duce la escaladarea greutii i n consecin, creterea rezistenei la insulin,nsoit de o

nou cretere a glicemiilor. n aceast situaie, pentru a evita nchiderea unui cerc vicios al

ascensiunii ponderale, este de considerat scderea dozelor de medicaie/insulin i n nici un

caz escaladarea lor.


21/37

21

3.5.6.2.Dieta n diabetul gestaional

Cele mai multe cazuri de diabet gestaional sunt tratate doar cu terapie nutriional n

timp ce altele necesit insulin. n sarcin nutriia este asemntoare cu cea pentru femeile

adulte sntoase cu cteva suplimentri:

Energie + 200 Kcal zi n trimestrul III

Acid folic + 400g n trimestrul I

+ 100 g n trimestrul II i III

Proteine + 6g

Vitamina C + 10 g n trimestrul III

Vitamina D + 10 g

Vitamina A + 100 g

La femeia cu sarcin i diabet dieta trebuie s rspund urmtoarelor exigene:

o S asigure toate nevoile nutriionalepentru mam i ft prin intermediul unor meseregulate, micii dese care includ o cantitate mare de hidrai leni.

o Prevenirea ctigului inutil n greutate prin limitarea consumului caloric (Spre exemplu,pentru o persoan cu BMI< 25 creterea optim n greutate este de 10-12,5 kg )

o Monitorizarea regulat a glicemiilor i ajustarea dozelor de insulin cu meninereaglicemiilor ntre 80 - 110 mg jeun i sub 150 mg postprandial.

3.5.6.3. Dieta la copilul i adolescentul cu diabet

Copilria i adolescena se caracterizeaz prin intensificarea tuturor funciilor vitale

i desvrirea dezvoltrii fizice, neuroendocrine i intelectuale. Nevoile energetice sunt

asemntoare la copil i adolescent.

Raia caloric zilnic se calculez astfel:

Kcal/zi = 1000+100 x vrsta (ani )Alimentaia are un triplu scop: asigurarea raiei de ntreinere, a celei pentru efort fizic

i intelectual i a celei pentru cretere i dezvoltare.Ca urmare, nevoile de proteine i de calciu

sunt mai mari dect la adulti:

proteine 2 g de /Kgcorp/zi (15% din totalul caloric)60% vor fi de origine animal provenind din carne,

petei derivate, lapte, brnz, ou.

40% vor fi de origine vegetal. calciu la copil 500-550 mg/zi


22/37

22

biei( 11-18 ani) 1000mg/zi

fete ( 11- 18 ani) 8oomg/zi

O alimentaie variat acoper necesarul de acizi grai eseniali.

3.5.6.4. Dieta vrstnicului cu diabet se stabileteinnd cont de modificrile ce survin odat

cu mbtrnirea:

Alterarea danturii Scderea secreiilor digestive cu scderea apetitului Atrofierea mucoaselor digestive Tulburri de peristaltic (hipermotilitate cu hipertonicitate) Modificri n absorbia factorilor nutritivi Modificri ale florei intestinale Modificri ale metabolismului glucidic, lipidic, protidic, hidroelectrolitic

( accentuarea catabolismului proteic, diminuarea funciei plastice i de regenerare a

esuturilor, demineralizarea scheletului).

Tulburri cognitive i de memorie ce afecteaz compliana la tratament Diminuarea/dispariia rspunsului contrareglator la hipoglicemie Prezena comorbiditilor care impun o abordare mai nuanat

Nevoile nutriionale ale persoanelor n vrst sunt dificil de apreciat datorit

diferenelor de vrst i activitate fizic. n general, necesarul caloric scade cu 10% la fiecare

decad dup 65 de ani.Cantitatea de HC trebuie s nu scad sub 150 g HC. Absorbia

intestinal a acizilor aminai fiind mult diminuat, necesarul de proteine este de 1g-

1,25g/kgcorp/zi (12%) i trebuie meninut atta vreme ct funcia renal este suficient. 50%

din raie trebuie s fie asigurat din proteine cu nalt valoarebiologic bogate n lizin i

metionin (ou, carne), din care este nevoie de cantiti tot mai mari pe msur ce se nainteaz

n vrst.Se vor evita alimentele cu coninut mare de acizi grai saturai: lactate, mezeluri,

orice carne cu grsime vizibil, untura, maionezele, alimentele preparate n grsime ncins,

leguminoase uscate, legumele bogate n celuloz dur, buturile alcoolice, dulciurile

concentrate. Alimentele vor fi preparate ct mai simplu, proaspete, prezentate ntr-o form

atrgtoare ca s stimuleze apetitul, de multe ori sczut la vrstnici. Se vor prefera mese

frecvente (5-6) mai puin abundente, masa de sear se va servi cu 2 -3 ore nainte de culcare.


23/37

23

n cazul n care nu se pot consuma suficiente fructe i legume proaspete acestea se nlocuiesc

cu suc sau nectar, iar necesarul de vitamine i minerale se poate completa prin suplimentarea

cu preparate farmaceutice. Din cnd n cnd, mai ales la supraponderali, se poate face o cur

de legume i fructe crude carealcalinizeaz,ndeprteaz o serie de substane toxice, iar prin

coninutul crescut n potasiu i srac n sodiudepleioneaz scznd edemele.

ACCEPTARE SAU RESEMNARE


24/37

24

Anunul diagnosticului

oc (stupoare)

Incredulitate pasager Angoas

Strategii

Revolt (Banalizare) ruine

confruntare evitare

Negare/Refuz

Acuzaie Resemnare

Capacitate depresiv Depresie

(tristee)

Acceptare (colaborare)

Figura 3.1.Modaliti de confruntare cu boala cronicdup Anne Lacroix, 2002; (25)

Figura 3.2. Mituri i prejudeci n diabet (dupWorld Wide Initiative for DiabetesEducation); (37)

Odat nceput insulinoterapia aceasta nu va mai putea fi ntrerupt niciodat i nu seva putea reveni la medicaia oral ;

nceperea insulinoterapiei marcheaz stadiul terminal al bolii i apropierea sfritului;


25/37

25

Medicina tradiional cum ar fi remediile homeopatice sau ayurvedice pot vindecadiabetul (India) ;

Diabetul poate fi vindecat dac bolnavul i bea propria urin (India) ;

Persoanele cu diabet nu pot face sport (US) ;

Diabetul poate fi controlat prin dieta care conine numai proteine i grsimi (US) ;

Tratamentul cu insulin sau tablete permite pacientului cu diabet s mnnce orice ;

Femeile cu diabet nu trebuie s fac copii este prea riscant ;

Insulina poate cauza impoten (Turcia, Spania) ;

Insulina poate cauza orbire (Spania) ;

Insulina este periculoas (Turcia) ;

Diabetul este contagios (Turcia, US) ;

Diabetul i afecteaz numai pe vrstnici (US) ;

Diabetul este ntotdeauna motenit (Indonezia) ;

Figura 3.3 Problematica aderenei la tratament (24)

nivel sczut de cunotine

informaii incomplete i contradictorii

incertitudine cu privire la respectarea protocolului de ctre medic

atenie sczut acordat concepiilor despre sntate ale pacienilor

atenie sczut acordat opiniei pacienilor despre medicin paternalism

fluctuaiin atitudinea medicului

urmrirea inconstant a pacientului

auto reglare

meinerea legturii cu propriul corp

observarea funcionrii propriului corp


26/37

26

evoluia imperceptibil a bolii

efecte imperceptibile ale tratamentului

ncurajare slab

complexitate

insulinao criz major

aderena echivaleaz cu pierderea sau ctigarea controlului asupra

propriului corp

Caseta nr 3.1. Profile de competene la pacienii cu diabet zaharat tip 1 (dupOMS)

La sfritul programului de educaie, pacienii trebuie s fie api : s selecteze i s defineasc obiective pentru ngrijirea diabetului ; s trateze diabetul cu insulin ; srespecte cantitile de carbohidrai la fiecare mas sau gustare ; s urmreasc variaiile glicemiei ; s trateze hipoglicemia i hiperglicemia.

Hipoglicemia s recunoasc simptomele de hipoglicemie ; s trateze hipoglicemia cu 15 g de zahr ; s recunoasc cauzele hipoglicemiei ; s poarte zahr asupra lor.

Injectarea cu insulin s cunoasc denumirea tipurilor de insulin i dispozitivelor de injectare utilizate; s pregteasc dozele de insulin pentru injectare ; s schimbe locurile de injectare ; s efectueze singuri injectarea.

Determinarea glicemiei s decid momentele oportune pentru determinarea glicemiei ; s testeze glicemia din snge capilar ; s testeze urina pentru glicozurie ; s interpreteze rezultatele testelor.

Carnet de evidena zilnic a autocontrolului Snoteze zilnic glicemiile, dozele de insulin i evenimentele semnificative .

n caz de boal sau sarcin s creasc frecvena testelor ; s testeze urina pentru corpi cetonici ;


27/37

27

s adapteze doza de insulin dac este necesar ; s consume cantiti mari de buturi fr zahr.

Ajustarea dozelor s adapteze dozele de insulin n funcie de rezultatele testelor ; s reduc dozele de insulin n caz de activitate fizic ; s creasc dozele n caz de infecie.

Mesele principale s alctuiasc un meniu echilibrat ; s consume carbohidrai la fiecare mas ; s aib 3 mese principale pe zi ; s alctuiasc o mas echilibrat ntr-un loc public.

Gustri s aleag gustri ce conin carbohidrai ; s aib cte o gustare ntre mese.

Activitate fizic s practice regulat activitate fizic ; s compenseze efortul fizic cu o gustare suplimentar ; s adapteze tratamentul (nainte, n cursul, dup efortul fizic) n funcie de nivelul

glicemiei.ngrijirea piciorului

s se spele zilnic pe picioare ;

s utilizeze piatra ponce pentru a reduce hiperkeratoza , s pileasc unghiile (nu s le taie) ; s poarte pantofi cu bot rotund, moi, i bine potrivii .

Pierderea sensibilitii dureroase s inspecteze zilnic piciorul pentru semne de presiune sau inflamaie, o posibil

ran sau micoz interdigital ;

s nu mearg descul (acas, la plaj) ; s nu foloseasc obiecte fierbini pentru a-i nclzi picioarele.

Prevenirea retinopatiei

s consulte un medic oftalmolog o dat pe an.Prevenirea bolii cardiovasculare

s opreasc fumatul ; s reduc grsimile animale din alimentaie ; s reduc consumul de alcool ; s practice efort fizic regulat ; s-i msoare tensiunea arterial n mod regulat


28/37

28

Tabelul 3.3.1. Managementul stilului de via la pacientul cu diabet

Msuri de schimbare a stilului de via inta terapeutic

Renunarea la fumat Obligatorie

Activitate fizic regulat >30 - 45min/zi

Controlul greutii BMI


29/37

29

Glicemie

Fig. 3.4.1 Proveniena substratului energetic n cursul efortuluimuscular prelungit

Schema nu cuprinde participarea corpilor cetonici i nici a aminoacizilorModificat dup Berger (5)

0

50

100

150

200

250

300

350

400

-10 0 30 60 90 120 150 180 210

Sntos

Pacient echilibrat metabolic

Pacient cu cetonurie


30/37

30

Durata in minute

Fig. 3.4.2 Efectele efortului fizic asupra glicemiei. Modificat dup Berger(5)

Fig.3.4.3 Influena efortului fizic asupra produciei de corpi cetonici Modificat dup

Berger (5).

0

1

2

3

4

-10 0 30 60 90 120 150 180 210

Sntos

Pacient echilibrat

metabolic

Pacient cu cetonurie

Durata n minute

Corpi cetonici


31/37

31

Cereale

Legume

Fructe

Ulei

Lactate

Carne


32/37

32

Fig.3.5.3. MY PYRAMID Reprezentare grafic (32)

Fig 3.5.1. Indexul glicemic pentru diferite alimente

Modificat dup Berger

122122232323

25262626

292930303030

323334

3638

4242

4445

494950

535353

6060

626464

6768

7397

100

0 20 40 60 80 100

AluneFructoz

Ciocolat cu lapteCiree

Mazre verdeFasole uscat

PruneGrapefruit

CpuniLapte

PiersiciAnanas

LinteSuc de mere

LactozMusliMorcovi

MerePere

Ciocolat neagrPine integral

ngheat vanilieBanane

KiwiStruguri

CartofiPepene galben

PasteSuc de ciree

OrezPortocale

Berengheat de fructe

ZahrSuc de portocaleSpaghetePorumb

Pine neagrPine alb

ColaGlucoz

IndexGlicemic


33/37

33

Pacient cu DZ tip 1 tratat convenional cu 2, 3 sau 4 inj de insulin uman/zi sau

insulin premixat

220 g HC

Mese principale Gustri

Ora 7 60g pine Ora 10 20g pine

250ml lapte 150g fruct

Ora 13 40g pine Ora16 20g paine

150g cartof 150g fruct

100 g fruct

Ora 19 40 g pine Ora 22 20 g pine,biscuii

150g paste 250 ml lapte

Fig.3.5.4 Exemplu de dieta sub tratament insulinic convenional

Pacient cu DZ tip 1 tratat cu analogi de insulin 4 inj /zi (bazal-bolus)

220 g HC

Mese principale Fr gustri

Ora 7 80g pine

250 ml lapteOra 13 60g pine

200g cartof

200 g fruct

Ora 19 60 g pine Ora 22 200 g fructe*

150 paste


34/37

34

*Pacientul dorete s consume fructe seara la culcare, ceea ce este convenabil pentru evitarea

hipoglicemiilor nocturne,n cazul unui stil de via foarte activ

Fig.3.5.5 Exemplu de dieta sub tratament insulinic bazal-bolus

Bibliografie

1. Assal JP, Berger M, Gay N, Connivet J: Diabetes education. How to improvepatienteduca

2. tion. Excerpta Medica Internat Congr. Ser. 624, Amsterdam-Oxford-Priceton, 1983Assal JP, Jacquement S, Morel Y: The added value of therapy in diabetes education ofpatients for self-management of their disease. Metabolism 46: 61-64, 1997

3. Assal JP, Mhlhauser I, Pernet A, Gfeller R, Jrgens V, Berger M: Patient education asthe basis for diabetes care in clinical practice and research. Diabetologie 28: 602-613,1985 Auslander WF, Bubb J, Rogge M Santiago J.V.: Familiy stress andresources:potential areas of intervention sin children recently diagnosed with diabetes.Health Soc. Work 18: 101-13, 1993

4. Becker MH. The health belief model and personal health behaviour. Health EducMonogr 1974; 2: 324-508.Beeney LJ, Barkry AA, Stewart MD. Patient psychologicaland information needs in. the diagnosis in diabetes. Patient Educ Counsel 1996; 29:

109-16.having diabetes: implications for diabetes. Diabetes Educ 1998; 24(2):168-73.

5. Berger M, Jrgens V, Mhlhauser I, Yimmermonn H: Die Bedeutung derDiabetikerschulung in der Therapie des typ 1 Diabetes. Itsch, Med. Wschr. 109: 424-430 (1993)Berger M, Mhlhauser I: Implementation of intensified insulin therapy: aneuropean perspective. Diabetic Medicine, 1995

6. Berger M: Diabetes Mellitus Urban & Schwaerzenberg Mnchen-Wien-Baltimore1995

7. Bosa ZP, MC Leod B: Evaluation of a diabetes speciality center: structure process andoutcome. Patient Educ. Couns. 25: 23-29, 1995


35/37

35

8. Brown SA: Diabetes patient education interventions and outcomes: a meta-analysisrevisited.Patient Educ. Couns. 1990; 16:189-215.

9. Brown SA: Meta-analysis of diabetes patient education research: variations inintervention effects across studies. Res. Nurse Health 1992; 15: 409-19.

10.Clement S: Diabetes self-management education. Diabetes Care 1995 ; 18: 1204-14.11.Corneau G: Victime des autres, bourreau de soi-meme Robert Laffont, Paris 2003: 4212.Cottraux J. Les therapies comportamentales et cognitives. Ed. Masson 1995.13.Cramer J. A systematic review of Medication Compliance with Medications

For Diabetes. Diabetes 2003; 52 (suppl 1): A437.

14.Cramer JA, Mattson RH, Prevey ML et al. How often is medication taken as 1?15.Creutzfeld W, Folsch UR, eds. Delaying absorbption as a therapeutic principle in

metabolic disease.New York: Thieme-Stratton, 1983:1

16.David J. A. Jenkins, AlexandraL. Jenkins, and Cyril W. C. Kendall Dietary Therapyin type 2 diabetes mellitus in Diabetes Mellitus a fundamental and clinical text second

edition Derek Le Roith, Simeon I. Taylor,

17.Glasgow RE, Wilson W, McCaul KD: Regimen adherence: a problematic constructin diabetes research. Diabetes Care, 1985; 8:300-301

18.Golay A: Repondez au test Persona Le perso-regime Ed. Payot and Rivages, Paris1997: 32-36

19.Goodall TA, Holford KW: Self management of dibetes mellitus: a critical review.Health Psychol. 1991; 10(1): 1-8

20.Ionescu-Trgovite C, Lichiardopol R, Guja C Diabetul zaharat-Manual pentrustudeni,medici de fam ilie i rezideni ed Ilex 2007:136-140

21.Khakponer D, Thompson L: The nutrition specialist on the diabetes management team.Clin. Diabetes 16: 21-22, 1998

22.Kutz SM: Adherence to diabetes regimen: empirical status and clinical applications.Diabetes Educ. 16: 50-56, 1990

23.Lacroix Anne: Vivre avec une maladie chronique: ce que mon experience me fait dire.Tendre vers les equilibres physiologiques Symp. Grimetz, 1997


36/37

36

24. Maisonnave M, A Girord J, Ph Assal. Aider le malade a mieux suivre son traitement.Gerer les rechutes dans le suivi thrapeutique. Seminaire. Les processus de controle:vers une approche globale du patient et du diabte sucr. Grimetz, Suisse 14-19 juin1997.

24.McNabb WL: Adherence in diabetes: can we measure it ? Diabetes Care, 1997; 20(2):215-18.25.Mhlhauser I, Berger M: Diabetes education and insulin therapy: when will they ever

learn ? J. Intern. Med. 233: 321-326, 1993.

26.Mhlhauser I: Verbesserung der Behaudlungs Qualitat der Chronischen KrankheitenDiabetes durch strukturierte Therapie und Schulungs Programme. Diabetes Mellitus II309-316, Urban &Scwarzenberg, 1995.

27.Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG,Valle TT, Hamalainen H, Ilanne-ParikkaP,Keinanen-Kiukaanniemi S, Laakso M,Louheranta A, Rastas M, Salminen V,UusitupaM, Finnish Diabetes PreventionStudy Group. Prevention of type 2diabetes mellitus bychanges in lifestyle among subjects with impaired glucosetolerance. N Engl J Med2001;344:13431350

28.UK Prospective Diabetes Study Group: Effect of intensive blood-glucose control withmetformin on complications in over-weight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34).Lancet 352: 854-865, 1998

29.UK Prospective Diabetes Study Group: Intensive blood-glucose control withsulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk ofcomplications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 352: 837-853,1998.

30.UK Prospective Diabetes Study Group: Tight blood pressure control and risk ofmacrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes (UKPDS 38). BMJ317: 703-713, 1998.

31.Weissberg-Benchell J, Glasgow AM, Tynon WD, Witz P, Tureky J, Word J:Adolescentdiabetes managemnet and mismanagement. Diabetes Care 18: 77-82, 1995.

32.Webster-Gandy J, Madden A, Holdsworth M.Oxford Handbuch of Nutrition anddietetics Ed Oxforduniversity press 2006:26-27, 78-79, 428-438, 442-444

33.WHO Working Group Regional Office for Europe (Copenhagen): Report onTherapeutic patient education Continuing Education Programmes for Health CareProviders in the Field of Prevention of Chronic Diseases: 1-663, 1998.

34.WHO Working Group - Regional Office for Europe: Educational programmes forhealth care providers in therapeutic patient education. Therapeutic Patient Education:32, 1998.


37/37

35.Wing RR, Venditti E, Jakicic JM, Polley BA, Lang W. Lifestyle intervention inoverweight individuals with a family history of diabetes. Diabetes Care 1998; 16:217-29.

36.World Wide Initiative for Diabetes Education. Diabetes Myths and Facts. A guide forpeople with diabetes their families and friends. 2003

37.Pan XR, Li GW, Hu YH, Wang JX, YangWY, An ZX, Hu ZX, Lin J, Xiao JZ, CaoHB,Liu PA, Jiang XG, Jiang YY, Wang JP, Zheng H, Zhang H, Bennett PH, HowardBV.Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impairedglucosetolerance. The Da Qi IGTandDiabetes Study. Diabetes Care 1997;20:537544

3. Terapiile nonfarmacologice n diabetul zaharat

Dr.Mirela Culman

tratamentul nonfarmacologic bun de tipar

Documents