toxi-infectiile alimentare...

SUPORT DE CURS NUTRITIE –DINCULESCU MAXIM

Toate drepturile asupra acestui support de curs aparțin site-ului www.retetemaxim.kingeshop.com

1

DINCULESCU MAXIM

TOXI-INFECTIILE ALIMENTARE COLECTIVE

- ASPECTE CLINICE SI EPIDEMIOLOGICE -

- Curs pentru nutritionisti - –

Bucuresti 2012

http://www.retetemaxim./



2

INTRODUCERE

Infecțiile transmise la om prin alimente (salmoneloză, listerioză, campilo-bacterioză,

yersinioză, toxoplasmoză, infecția virală) persistă în țările industrializate .

Importanța controlului acestor infecții este justificată , pe de-o parte de costul

manifestărilor acute , și pe de altă parte de costul îngrijirilor în patologiile secundare

sau reacționale.

Frecvența lor rămâne ridicată în ciuda măsurilor de supraveghere și de prevenție la

nivel de producție, distribuție și conservare a alimentelor.

Contaminarea acestor alimente poate fi făcută :

de către materia primă (animală sau vegetală) ;

de o contaminare prin intermediul mediului înconjurător;

de o contaminare prin intermediul omului ;

de o contaminare de la un alt aliment(contaminare încrucișată) .

Toxiinfecțiile alimentare colective (TIAC) se pot manifesta sub formă de epidemii

dificil de controlat și figurează la rangul de boli emergente.

Actualele endemii și explozii epidemice de origine alimentară sunt un exemplu de

evoluție tehnologică. Ele au în comun :

Rolul industrializării ;

Amploarea rețelelor de distribuție moderne, adesea internaționale ;

Caracterul neprevăzut al unei rupturi la unul dintre nivelurile de distribuire sau la

cel al consumatorului ;

O vastă diseminare a cazurilor și absența sau raritatea contaminărilor interumane ,

cu excepția creșelor.

Se pot cita , mai ales, epidemiile mai ales americane de diaree hemoragică datorate

caoli-bacilului bovin 0157 : H7, listerioza și salmonela , care provin toate trei dintr-un

rezervor animal.

Investigația epidemiologică și microbiologică a infecțiilor alimentare , pune în evidență

că anumite alimente sunt asociate unei contaminări mai frecvent decât altele, și , în

consecință au un risc acut de a surveni în patologie.

Aceste alimente, denumite « riscante » sunt :

cele pe bază de produse crude ( lapte crud, derivate și brânzeturi cu lapte crud) ;

cele consumate crude (fructe de mare, ouă crude, maioneze, etc.);

cele puțin gătite (carne puțin gătită).

Riscurile de boală și mai ales gravitatea este , de altfel, crescută la persoanele cu

mijloace de apărare alterate vizavi de procesele infecțioase, că este vorba despre




3

persoane în vârstă sau de subiecți imuno-incompetenți ( atinși de imuno-depresiune,

patologie malignă, ciroză) sau aflați în situații de spitalizare îndelungată.

Definiția strategiei de prevenție a transmiterii lor este necesară în fața costurilor

umane și financiare pe care le reprezintă, în special la populația foarte expusă sau de

mare risc.

Controlul acestor infecții rămâne un obiectiv prioritar în termen de securitate

alimentară.

Toxi-infecțiile alimentare colective (TIAC) sunt frecvente și adesea grave. Ele

reprezintă o veritabilă problemă de sănătate publică și sunt, din această cauză, incluse

între bolile transmisibile cu declarație obligatorie .

Un focar de T.I.A.C. este definit prin apariția a cel puțin două cazuri cu o

simptomatologie , în general digestivă, care se poate raporta la o cauză de aceeași

origine alimentară.

EPIDEMIOLOGIE

Termenul de toxi-infecție alimentară, vechi, este consacrat de utilizare. El constituie un

cadru vast nosologic care cuprinde infecțiile pure ( invadarea mucoaselor) ,

intoxicațiile pure, bolile asociative invazive și toxi-geneza.

FRECVENTA

T.I.A.C. sunt foarte frecvente , și există chiar și în țările cu un înalt nivel de trai.

Ele sunt în raport cu consumul de alimente contaminate de anumite bacterii sau

toxinele acestora.

Pot apărea în mediu colectiv sau familial.

Colectivitățile, în general, cuprind creșele, spitalele și restaurantele colective

(cantinele).

Trei micro-organisme sunt principalele cauze . ele sunt, în ordine :

Salmonella spp. (enteritidis și typhimurium);

Staphylococcus aureus ;

Clostridium perfringens.

T.I.A.C. în mediul familial se datorează Salmonella enterica enteritidis și generează,

în general, puțini bolnavi.

În mediul școlar, T.I.A.C. se datorează , în principal, infecției cu Clostridium

perfringens și Staphylococcus aureus și afectează un număr de persoane foarte

mare.




4

GRAVITATE

Gravitatea cazurilor este estimată pornind de la :

nivelul de spitalizare al bolnavilor care este, global, de 10 % ;

nivelul de mortalitate , de circa 0,5 ‰ dintre bolnavi .

La populația definită ca fiind de risc înalt individual , mortalitatea datorată

episoadelor diareice este de :

11 % pentru subiecții de o vârstă inferioară la cea de 5 ani ;

27 % între 55 și 74 ani ;

50 % peste 75 ani.

SURSE SI CAI DE TRANSMITERE

T.I.A.C. survenite în restaurantele colective reprezintă 70 % dintre focare, dintre care o

treime sunt în mediul școlar.

Un aliment este suspectat sau confirmat în 80 % dintre focare . Cărnurile și mai ales

carnea de pasăre alături de ouă sunt principalele vehicule de germeni în TIAC.

Nerespectarea lanțului de frig, erorile din procesele de preparare a alimentelor și o

întârziere importantă a consumului alimentelor preparate , sunt principalii factori

favorizanți la survenirea unei TIAC.

FIZIOPATOLOGIE

Trei mecanisme principale sunt responsabile de activitatea patogenă a agenților care

duc al T.I.A.C. :

Acțiunea invazivă prin colonizare sau ulcerație a mucoasei intestinale cu

inflamație. Localizarea este, de obicei, ileo-colică și distrugerea vilozitară este

importantă. Scaunele sunt atunci gelatinoase, bogate în polinucleare, adeseori

sângerânde.

Acțiunea citotoxică cu producerea unei toxine proteice , antrenând o distrugere

celulară.

Acțiune entero-toxinogenă , antrenând o stimulare a secreției. Toxina, eliberată

de către unele bacterii chiar în interiorul alimentului , este responsabilă de

tabloul clinic : multiplicarea bacteriană intra-intestinală este fie absentă fie cu

totul secundară.

Simptome :

Nu există distrugeri celulare sau vilozitare.

Diareea este apoasă nu sunt leucocite nici sânge în scaune.




5

Febra este absentă sau moderată.

Riscul de deshidratare acută este important.

Diareea încetează în 3 la 5 zile , din momentul în care popularea eritrocitară s-a

regenerat sau s-a regăsit o funcționare normală.

Este important să avem o privire de ansamblu asupra diferiților agenți susceptibili a

provoca o T.I.A.C. , rezervorul-sursă al lor și mecanismul de pato-genicitate (sau

aspecte fiziopatologice ) .

Tabelul 1 : Principalele cauze de gastro-enterite și de toxi-infecții

alimentare.

SIMPTOME DURATA DE

INCUBATIE(ore) AGENTI POSIBILI

Grețuri, vomismente 6 Toxine termostabile, difuzate în alimentație de către Staphylococcus aureus , Bacillus cereus, metale grele.

Diaree lichidă, choleiformă 6 - 72 C.I.perfringens A, Bacillus cereus, E.coli enterotoxinogene. V. cholerae, Giardia lamblia.

Enterocolită inflamatorie 10 - 72 Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, V.parahaemolyticus,Aeromonas,E.coli eteroinvazivi , Yersinia.

Tulburări neurologice ale sensibilității sau motricității fără tulburări digestive, sugerând botulismul, intoxicația cu scoici sau pește crud, produse chimice

-

Scombrotoxină histamină-like : neurotoxine de dinoflagellae ; glutamat de sodiu (sindromul restaurantelor chinezești), solanină, ciuperci veninoase, pesticide

MANIFESTATII CLINICE

Simptomatologia și factorii de contaminare , după germenii responsabili sunt reunite în

următoarele două tabele :




6

Tabelul 2 : T.I.A.C. cu simptomatologie digestivă

Germen responsabil

Durata de incubație

Semne clinice Factorii de contaminare

Salmonella

12-24 h

Diaree acută, febrilă ( 39- 40 0)

Alimente mai mult sau mai puțin gătite : carne, carne de pasăre, ouă, fructe de mare.

Restaurante familiale sau comerciale.

Staphylococcus aureus

2 – 4 h Vomismente, dureri abdominale, diaree fără febră

Lapte și derivate ; Mâncăruri gătite din ajun ; Refrigerare insuficientă ; Purtători sănătoși sau

stafilococcie cutanată. Clostridium perfringens

8 – 24 h Diaree izolată, fără febră Mâncăruri gătite din ajun ; Refrigerare insuficientă ; Restaurante colective .

Shigella 48 -72 h Diaree acută febrilă Alimente mai mult sau mai puțin gătite .

Tabelul 3 : T.I.A.C. cu simptomatologie neurologică sau vasomotrice

Germen responsabil

Durata de incubație

Semne clinice Factorii de contaminare

Clostridium botulinum (mai ales toxina de tip B)

6 - 72 h

Debut : Tulburări digestive banale,

fără febră. Stare :

Tulburări oculare : diplopie, midriaze,tulburări de acomodare ;

Tulburări de deglutiție , paralizie velo-palatină;

Uscarea mucoaselor ; Paralizie respiratorie și a

membrelor.

Carne de porc (preparare artizanală).

Conserve făcute artizanal, prost sterilizate.

Intoxicație histaminică

10 min.-1 h Tulburări vaso-motoare : eritem al feței și al gâtului, cefalee, bufeuri de căldură, urticarie.

Pește prost conservat(mai ales tonul).




7

T. I. A. DE EXPRESIE DIGESTIVA, PREDOMINANTA

MICRO-ORGANISME AVAND O ACTIUNE INVAZIVA

Salmonella atipică reprezintă bacteriile cele mai frecvente ca și cauză în toxi-

infecțiile alimentare (T.I.A.) . Doza infectantă trebuie să fie superioară capacității de

apărare a tubului digestiv, și se admite ca doza minimală infectantă este , în general,

superioară sau egală cu 105 bacterii. Rezervorul lor este foarte larg și se întinde în

toată lumea animală.

Alimentele cel mai frecvent luate ca și sursă , sunt ouăle (S. enteritidis), carnea, în

special cea de pasăre, și produsele lactate. Alimentul contaminant trebuie să fie

consumat crud sau aproape crud. Durata de incubație este de 12 la 36 de ore.

Din punct de vedere clinic, salmonelloza se manifestă printr-o diaree febrilă,

acompaniată de vomismente și dureri abdominale. Ea poate antrena bacteriemii și să

se complice cu septicemie sau localizări secundare extra-digestive care fac boala și mai

gravă. Semnele vor dura spontan 2 la 3 zile pentru a dispare rapid.

Diagnosticul va fi confirmat de către coprocultură și va identifica originea infecției.

Antibioterapia nu modifică evoluția clinică și poate, din contră, să prelungească

purtarea mătcii originale a infecției. Ea nu este , deci, indicată , ca regulă generală , în

afară de cazul când subiectul prezintă un deficit imunitar, la copii, la persoanele în

vârstă, la subiecții care au proteză vasculară sau articulară, la și în

sfârșit în formele clinice severe, cu alterarea stării generale de sănătate.

Antibioticele utilizate sunt fie amoxicilina , cotrimaxozolul sau , mai bine,

fluorochinolonul , pentru o durată de 5 zile.

Shigella este, mai rar, responsabilă de focarele de origine alimentară. Rezervorul

acestor bacterii este esențial uman și , atunci, transmisia este, de obicei, interumană ;

totuși doza minimă infectantă este foarte slabă și favorizează transmisia indirectă prin

alimentație și prin apă.

Durata de incubație este de 1 la 3 zile.

Clinic, Shigella provoacă , clasic, un sindrom dizenteric (colici, scaune sângerânde și

purulente ) acompaniate de febră și de vomismente .




8

Tratamentul antibiotic reduce durata bolii. Se face apel la Cotrimaxozol sau la

Fluorochinolon , pentru o durată de 5 zile .

Campylobacter (mai ales C. jejuni) este, de obicei, o importantă cauză de diaree

și responsabilă de numeroase mici focare de toxi-infecții alimentare.

Rezervorul acestor bacterii este animal. Transmisia se poate face direct , prin contact

cu animalele domestice infectate ; păsările, laptele nepasteurizat și apa sunt vectorii cei

mai frecvenți de infecții de origine alimentară.

Durata de incubație este de 2 la 5 zile .

Clinic, C. jejuni provoacă un tabel apropiat de cel al Salmonella. Bacteriemiile sunt rare.

O purtare a infecției prelungită timp de mai multe săptămâni , este foarte frecvent

observată după faza clinică care durează în medie 4 zile.

În tratament , se face apel la Eritrocină , pentru o durată de 7 la 10 zile . Urmarea cu

artrită reacțională a fost raportată.

Cyclospora acayetanensis. Pe plan taxonomic , Cyclospora este o

microsporidie plasată în sub-phyllium Apicomplexa, sub-clasa Coccidiasina, ordinul

Eucoccidiorida, familia Eimeriidae. Studiile filogenetice au demonstrat că Cyclospora

este strâns afiliată cu paraziții de genul Eimeria. Ciclul acestui parazit nu este încă

cunoscut pe de-a întregul. Patogenicitatea sa nu a fost recunoscută decât de puțin timp.

Omul se pare că este singura gazdă ; formele sexuate și asexuate au efect care a fost

observat în partea luminală a celulelor epiteliale jejunale.

Clinic, infecția se manifestă mai des printr-o diaree apoasă acompaniată de grețuri, de

anorexie și de crampe abdominale , adesea de către o diaree hemoragică cu .

Debutul este în general acut (68 %) sau progresiv (32 %), cu o persistență a

simptomelor timp de , în medie, șapte săptămâni . Mecanismele de patogeneză și

virulența încă nu sunt definite cu exactitate.

Totuși, alterarea absorbției de D-xiloză este probabil legată de o afectare a intestinului

subțire.

Endoscopia relevă adesea un eritem moderat la partea distală a duodenului.

Biopsiile pun în evidență anomalii foarte diverse :

criptică ;

Inflamație moderată a ;

focală .




9

Repartizarea este mondială ( America Centrală, Caraibe, Africa, Asia de sud-est ;

Australia, Marea Britanie, Europa de Est ) și cazurile sunt diagnosticate ,esențial , la

turiști sau expatriați.

Infecțiile prezintă un caracter sezonier foarte marcant :

în Peru , între decembrie și iulie;

în Statele Unite între mai și iulie ;

în Nepal, între mai și august .

Transmisia pare să fie de , directă sau indirectă. Apa joacă, probabil, un

rol important în transmitere. Oocitele de Cyclospora au fost regăsite în apa de

alimentație cu ocazia mai multor epidemii, în special într-una survenită la medicii

dintr-un spital din Chicago (20 de bolnavi, contaminați dintr-un rezervor cu apă

potabilă).

Tehnicile de dezinfecție chimică a apei se pare că sunt ineficace asupra vitalității

sporilor. În schimb, ei sunt sensibili la căldură și la rece (temperatură de 80°C sau de

–20°C).

Singurul tratament eficace este asocierea Trimetoprim – Sulfametoxazol , fie că

subiectul este imuno-competent sau la pacienții HIV , administrată timp de 7 zile.

-

Yersinia enterocolitica este o cauză frecventă de diaree. Ele sunt bacterii care

se dezvoltă bine la frig (+4°C) și pot fi, deci, la originea toxi-infecțiilor alimentare chiar

dacă sunt respectate condițiile de refrigerare și lanțul frigului .




10

Rezervorul lor este reprezentat , mai ales, de animalele din crescătorii. Alimentele

contaminate sunt variate : carne de porc, de pasăre , apă.

Durata de incubație este de 3 la 7 zile.

Clinic, simptomatologia variază odată cu vârsta :

Diaree febrilă la copii ;

Diaree acompaniată de ertemenoasă, artrită sau focare osoase.

La adolescenți, o poate da un tablou pseudo-apendicular.

Sero-diagnosticul devine foarte interesat pentru formele tardive extra-digestive.

Tratamentul antibiotic este rezervat formelor severe cu bacteriemie și face apel la

fluoro-chinolonele sistemice sau la macrolide .

Virusul de diaree . Anumiți viruși cum este Rotavirus-ul pot da intoxicații

colective de origine hidrică.

Agentul în cauză este un virus rezistent care poate persista în apă. Copii și adolescenții

sunt mult mai des afectați decât adulții(imunizare). Diareea este adesea severă cu febră

ridicată , scaunele sunt de obicei hemoragice.

MICRO-ORGANISME AVAND O ACTIUNE CITOTOXICA

Vibrio parahaemolyticus nu este o cauză foarte frecventă de T.I.A.C. în zona

noastră.

Ea este un halofil ( se dezvoltă în apă sărată) care necesită un climat temperat

pentru a se dezvolta.

Rezervorul ei obișnuit este apa de mare călduță și se produce prin consumul de pește

sau de fructe de mare crude sau insuficient gătite.

Durata de incubație este de 12 la 24 de ore.

Clinic, infecția se manifestă prin dureri abdominale și o diaree apoasă.




11

MICRO-ORGANISME AVAND O ACTIUNE ENTERO-TOXINOGENA

Toxinogeneza poate avea loc în aliment (Staphylococcus aureus, Bacillus cereus,

Clostridium botulinum) sau chiar în deschiderea intestinală (Clostridium perfringens).

Staphylococcus aureus este o cauză recunoscută frecvent în TIAC, ușor de

diagnosticat prin brutalitatea acestora în instalare și prin intensitatea

simptomatologiei.

Rezervorul lor este , de obicei, uman și contaminarea alimentelor se face în afara

preparării lor de către un purtător sănătos sau prin prezentarea unei plăgi infectate cu

Staphylococcus aureus ; din grupa fagică III și IV (furuncule, ).

termostabilă este produsă în interiorul alimentului și este doar această

toxină și nu stafilococul care este responsabil de aceste tulburări.

Infecțiile stafilococice sunt mai frecvent asociate cu produsele lactate( brânzeturi, lapte,

înghețate) sau cu mâncărurile care au suferit manipulări importante ( salate compuse,

cărnuri uscate).

Stafilococul este un germen halofil (creștere posibilă în mediul alcalin sărat).

Durata incubației este de 2 la 4 ore.

Clinic, semnele dominante sunt grețurile, vomismente și dureri abdominale, adesea

acompaniate de diaree lichidă abundentă și , mai rar, de un 3.

Temperatura este, de obicei, normală. Riscurile de deshidratare , chiar de colaps, există.

O gastro-enterită este favorabilă și spontană.

Coprocultura nu prezintă interes în diagnosticare .

Antibioterapia nu este indicată.




12

Clostridium perfringens este cauza frecventă pentru TIA din restaurantele

colective atunci când nu au fost respectate regulile de păstrare a alimentelor. Jumătate

dintre cazuri se datorează amestecului de alimente , cel mai adesea cărnurilor cu sos

sau mâncăruri compuse, 95 % dintre cazuri sunt legate de mâncărurile gătite.

Rezervorul lor este ubicuitar. Sunt bacterii sporulente termorezistente care

germinează și se multiplică atunci când există condiții favorabile , suficient de lungi, de

temperatură și de . cărnurile în sos sunt, deci, un mediu frecvent de

contaminare.

Durata de incubație este de 9 la 15 ore.

Clinic, intoxicația se manifestă prin diaree și dureri abdominale de tipul colicilor. Febra

și vomismentele sunt rare. Evoluția este , de obicei, favorabilă în 24 de ore, dar sursele

de tip C pot provoca .

Bacillus cereus provoacă toxi-infecții alimentare a căror frecvență nu este deloc

apreciată în Europa.

Durata de incubație este de 1 la 6 ore atunci când predomină vomismentele, sau de la

6 la 16 ore atunci când este vorba despre diaree.

Clinic, se pot observa 2 tipuri de manifestare : una aproape ca intoxicația stafilococică

și una , aproape ca intoxicația cu C. perfringens.

Escherichia coli enterotoxinogenă . Ele sunt responsabile de o diaree foarte

lichidă și se întâlnesc mai ales în țările tropicale și afectează în general călătorii

(turiștii). Bacteria aceasta se transmite prin apă. Copii autohtoni , sunt contaminați mai

ales în cadrul relațiilor interumane.

Escherichia coli hemoragică. Se întâlnește , mai ales, în America de Nord și în

Japonia și provoacă epidemii de diaree apoasă și hemoragică, adesea de origine

alimentară. Un serotip special 0157: H7 este cel incriminat . Este responsabil de

epidemii adesea foarte dificil de controlat și este considerat ca un agent responsabil de




13

« boala emergentă ». Alimentele incriminate sunt carnea puțin gătită – de unde și

termenul consacrat deja de « maladie a hamburger-ului » – și cresonul.

Aeromonas hydrophila. Este un germen de mediu umed ale cărui puteri

patogene au fost , mult timp, subestimate. Contaminarea este , mai ales, hidrică, sau

adesea în raport cu ingestia alimentelor contaminate. Tabloul este adesea de tip

choleriform( asemănătoare cu diareea din holeră) cu frecvente accese de febră

moderată. Au fost raportate și localizări extra-digestive.

T.I.A. DE EXPRESIE EXTRA-DIGESTIVA PREDOMINANTA

Clostridium botulinum antrenează toxi-infecții alimentare grave.

Rezervorul este ubicuitar. Alimentele contaminate sunt, de obicei, conservele care nu au

trecut printr-un proces de gătire complet și suficient : conserve de casă, mezeluri

artizanale ( în special jambon) , peștele afumat. Neurotoxina proteică produsă este

termolabilă.

Durata de incubație este de la 2 ore la 8 zile, în general fiind între 12 și 36 de ore.

Clinic, adesea precedate de vomismente și de greață, semnele sunt de ordin neurologic :

, tulburări de acomodare, , uscare a mucoaselor și în cazurile grave,

paralizie motrice care poate atinge mușchii respiratori. Fapt important, nu există nici

febră, nici semn de meningită sau de afectare a sistemului nervos central.

Evoluție : botulismul este o toxi-infecție gravă. Tipul toxinic influențează pronosticul.

Tipul A este mai sever decât tipul B iar tipul E este mai toxic decât A . Alți factori

determinanți sunt :

Vârsta ;

Durata de incubație ( mai grav dacă este mai scurtă) ;

Rasa (mai sever la asiatici) ;

Survenirea de complicații infecțioase ;

Survenirea de afecțiuni ale căilor respiratorii .

Tratamentul curativ comportă :

Tratament simptomatic și supraveghere ;

, care se opune acțiunii toxinei la nivelul joncțiunii neuro-musculare ,

administrată sub formă de sirop de clorhidrat de guanidină ;

Seroterapie, foarte discutabilă, rezervată pentru anumite forme severe.

Intoxicația histaminică survine după consumul de pește prost conservat(mai ales ton) .

Durata de incubație este scurtă , de la 10 minute la o oră.




14

Tabloul chimic regrupează tulburările vaso-motoare ( eritem al feței și gâtului, cefalee și

semne digestive).

Regresia este rapidă și accelerată prin administrarea de corticoide și de anti-histaminice.

ALTI AGENTI PATOGENI

Termenul de TIAC exclude , de obicei, cadrul anumitor infecții în care alimentul joacă

un rol pasiv în originea contaminării, și nu este decât un simplu vehicul de transport

pentru micro-organismele patogene.

Este cazul Brucelozei, Listeriozei și anumitor parazitoze. Două exemple merită să fie

notate pentru că survenirea lor se poate manifesta sub formă de epidemie și impune o

investigație epidemiologică și un studiu al lanțului alimentar , similar cu cele din TIAC.

Listeria monocytogenes este un bacil din mediul înconjurător, rezistent , care

se poate multiplica la temperaturi joase (în frigider). După colonizarea temporară a

tubului digestiv, plecând de la alimente puternic contaminate, cum sunt unele

brânzeturi cu miezul moale, pe bază de lapte nepasteurizat, el poate afecta sistemul

nervos central pe cale hematogenă.

Listerioza se poate manifesta sub formă sporadică sau epidemică.

Listerioza adultului este tipică cu simptomatologia neuro-meningitei ( meningită,

rhomb-encefalită cu sindrom meningic) .

Listerioza femeii însărcinate survine cu contaminarea foetală prin calea sanguină

trans-placentară sau trans-membranoasă cu plecare din lichidul amniotic infectat de

către abcesul placentar. Ea este dificil de depistat , fiind asimptomatică și este relevată

prin consecințele sale obstetricale. În absența tratamentului , consecințele sunt

redutabile pentru copil ( avortare precoce mai des în al 2-lea trimestru , naștere

prematură, doar 20 % de nașteri la termen). Principiile tratamentului cuprinde

administrarea unei Peciline A (Amoxicilina) și Cotrimoxazol , chiar un aminosid , în

formele severe.




15

Trichineloza este o boală suficient de întâlnită în țările Europei de Est și în peninsula

Iberică.

Ea se contractează prin ingestia de carne de porc parazitată cu larve de Trichinella.

Cazuri sporadice sau chiar mici epidemii apar în sezoanele de vânătoare, la subiecții

care consumă carne de mistreț.

INVESTIGAREA UNUI FOCAR DE TIAC

Investigarea unui focar de Toxi-infecție Alimentară Colectivă (TIAC) este o măsură de

supraveghere care, prin identificarea originii contaminării și a factorilor care au

contribuit la multiplicarea microbiană , are drept scop de a evita orice extindere a

fenomenului și de a preveni recidivele.

1. CONFIRMARE SI DECLARARE

CONFIRMAREA EXISTENTEI FOCARULUI DE TIAC SI

PRECIZAREA DIAGNOSTICULUI

Tabel : CONDUITA CARE TREBUIE ADOPTATA IN FATA UNEI SUSPICIUNI DE TIAC :

1) Prevenirea medicului stabilimentului sau al unui medic specialist. 2) Identificarea bolnavilor care prezintă semnele clinice. 3) Stabilirea unei liste care să conțină următoarele date , pentru fiecare bolnav :

Numele și prenumele; Natura simptomelor ( vomismente, febră, diaree, …); Data și ora apariției primelor simptome .

4) Păstrarea resturilor de produse alimentare și de materii prime , servite în colectivul respectiv , în ultimele trei zile ( se conservă în frigider și nu în congelator!).

5) Efectuarea de prelevări de scaune și de vomismente de la bolnavi. 6) Pregătirea unei liste cu meniul pe ultimele trei zile. 7) Declararea prin telefon la 112 a toxi-infecției alimentare colective.

Survenirea brutală a episodului, regruparea cazurilor în timp și spațiu , noțiunea unei

mese comune între bolnavi , permite cu ușurință confirmarea existenței unui focar De

TIAC .




16

Interogatoriul și examinarea câtorva bolnavi va da orientarea rapidă spre forma clinică

și suspiciunea agentului responsabil de TIAC (tabelele din prima parte a cursului).

Pentru a confirma aceste suspiciuni, sunt necesare prelevările de scaune și vomismente

de la câțiva bolnavi. Ele sunt necesare unei cercetări microbiologice a agentului

responsabil de TIAC. Va trebui să avem grijă să contactăm laboratorul pentru a ne

preciza condițiile de prelevare și de transport ale eșantioanelor culese.

DECLARAREA TIAC

TIAC face parte din lista cu bolile cu declarare obligatorie. Declararea se face prin

intermediul unei fișe specifice care trebuie adresată Direcției Sanitare , căreia îi este

alocată zona stabilimentului în cauză.

Intervenția Direcției Sanitare în asociere cu Direcția Sanitar_veterinară , poate fi

solicitată telefonic la suspiciunea existenței unui focar.

Această cerere prezintă un interes particular atunci când este vorba despre cazuri

apărute într-o colectivitate sau când este vorba despre un produs comercializat.

2. ALGORITMUL CERCETARII

Investigarea unei TIAC comportă trei etape :

O anchetă epidemiologică care permite :

1) de a descrie fenomenul și de a cunoaște circumstanțele incidentului( loc, timp și

persoane) : distribuirea în timp și spațiu a apariției cazurilor, caracteristicile

persoanelor afectate ;

2) de a determina alimentul/ele care au cea mai mare probabilitate de a fi la originea

tulburărilor ;

3) de a orienta sau de a confirma analizele microbiologice.

Prelevări în vederea analizelor microbiologice de la bolnavi și din alimente.

O anchetă sanitară cu privire la studiul lanțului alimentar pentru a determina factorii

favorizanți dezvoltării microbiene sau producerii de toxine , și punerea la punct a

planului de măsuri preventive.




17

ANCHETA EPIDEMIOLOGICA

Marile principii ale anchetei epidemiologice sunt următoarele :

A.) Prima etapă trebuie să permită :

recenzarea bolnavilor ( cu o definire operațională precisă dar simplă) ,

examinarea caracteristicilor bolnavilor ;

distribuirea bolnavilor în timp și spațiu ;

emiterea ipotezelor asupra originii contaminării ( formularea ipotezelor asupra

sursei și modului de transmitere a mătcii epidemice și durata de expunere).

Recenzarea bolnavilor și calcularea nivelului de atac De fiecare dată când este posibil, mai ales în colectivități închise ( școli, azile de

bătrâni,…), se vor face toate eforturile pentru a recenza totalitatea bolnavilor atinși de

TIAC.

De altfel, pentru a găsi maximum de cazuri, o anchetă rapidă ( prin telefon, de

exemplu), trebuie făcută cu medicii, cu școala, cu familiile apropiate sau din focarul

(ele ) declarat(e) , utilizând o definire simplă , uniformă pentru un caz de toxi-infecție.

Nivelul de atac global , sau nivelul de incidență global al toxi-infecției în cursul

epidemiei este măsurat în raport cu numărul de bolnavi supra numărul de indivizi

prezenți în colectivitatea unde a fost declarat focarul. În cursul unei TIAC, acest nivel

de atac este ridicat, de obicei. În fapt, nu se poate estima acest nivel cu precizie decât

când se cunoaște numărul exact de persoane expuse riscului de

contaminare( colectivitate închisă).

Este util de calculat nivelul de atac specific vârstei, sexului, locului unde este rezidența.

Descrierea epidemiei : distribuția cazurilor în funcție de timp Această distribuție este mai bine reprezentată sub forma grafică a unei curbe

epidemice (fig. 1). Fiecare caz este reportat pe un grafic , în funcție de ora apariției

primelor simptome.

Figura 1 : Curba epidemică .




18

Număr de cazuri

Zile

Tabel : Durata de incubație după predominarea semnelor clinice .

Semne clinice predominante Agent Incubație Vomismente++

FEBRĂ Da – acțiune toxinică diaree ++ Nu – acțiune invazivă diaree ++

S. Aureus

C.Perfringens Salmonella

2 – 4 h. 9 – 15 h. 12 – 36 h.

Cu aceste informații, este astfel posibil să se localizeze , grosier, în timp, masa

suspectă :

O predominantă a vomismentelor și/sau absența febrei sunt semne în favoarea unui

proces toxinic (stafilococ, C. perfringens) și deci de o durată de incubație scurtă

(inferioară la 8 ore). Inversul, absența vomismentelor și prezența febrei sunt , mai

degrabă în favoarea unei acțiuni invazive (Salmonella, Shigella, Campylobacter,

Yersinia) și deci de o durată de incubație mai lungă ( superioară la 18 ore) ;

Expunerea la agent este , de obicei, unică și scurtă, așa cum arată și curba epidemică .

Se estimează că durata medie de incubare este de același ordin ca și întârzierea

între apariția primului caz și al ultimului , în afară de cazul când este o sursă

continuă de contaminare.

Distribuția cazurilor și nivelul de atac în spațiu Distribuția cazurilor și nivelul de atac în funcție de locul unde se face servirea mesei

colective și reprezentarea sa pe o hartă , permite precizarea dacă TIAC este survenită




19

într-unul sau mai multe focare distincte. Se pot lega, de obicei, aceste focare de aceeași

sursă de contaminare.

Caracteristicile de caz Pe timpul unei TIAC , toți consumatorii alimentului/alimentelor contaminate sunt

susceptibili de a fi bolnavi .

În același timp, se constată cel mai adesea o distribuție diferită a frecvenței și/sau a

gravității cazurilor după vârstă, sex și teren.

Este deci important să notați aceste elemente pentru fiecare caz și să calculați, dacă

este posibil, nivelul de atac specific vârstei și sexului.

Meniuri Este foarte important să obțineți meniul detaliat al celor trei mese din preajma

momentului prezumtiv al contaminării .

Cu cât dispersia cazurilor este mai importantă , cu atât scade precizia estimării datei

și orei mesei responsabile : va trebui atunci să luați în cont meniul complet pentru mai

multe mese.

De exemplu, pentru o TIAC prezumată cu stafilococ , ajunge să vă interesați de ultima

masă. În schimb pentru Salmonella, trebuie luate în socoteală, două sau trei mese luate

în urmă cu 6 la 20 de ore față de ora incidentului.

Alimentele consumate în cursul acestor mese trebuie să fie cât mai detaliate , disociind

sursele majore de cele minore , de exemplu carnea și sosul care o acompaniază.

B.) A doua etapă constă din verificarea ipotezelor , realizând o anchetă.

Cauza epidemiei poate fi evidentă și prelevările microbiologice sunt suficiente pentru

a suspecta o origine cauzală și pentru a pune la punct măsuri eficace de control a

epidemiei.

Suprimând sursa de contaminare, se observă reducerea sau dispariția cazurilor.

Investigația se poate opri aici , dacă nu aveți suficient timp pentru a confirma

epidemiologic această ipoteză.

În alte cazuri, modul de contaminare rămâne puțin clar , mai multe ipoteze fiind

posibile. Este vorba adesea despre suspiciunea unei mese recente la care procesul de

preparare al mâncărurilor sau păstrarea acestora a fost necorespunzătoare.

Pentru a testa aceste ipoteze , căutăm factorii care sunt legați de apariția infecției

printr-o anchetă epidemiologică de tip analitic (anchetă de cohortă, anchetă caz-

martor) .




20

În fapt, nu ajunge să găsim un aliment comun tuturor bolilor, ci trebuie să ne asigurăm

că alimentul respectiv este consumat mai puțin frecvent de persoanele care nu sunt

bolnave. Deci ancheta se bazează pe un interogatoriu clinic și alimentar al bolnavilor

și al persoanelor sănătoase .

În funcție de mărimea comunității și de timpul disponibil pentru anchetă, se

interoghează ansamblul sau un eșantion de bolnavi și ansamblul sau un eșantion de

persoane sănătoase. Dacă numărul de bolnavi este mai mic de 30 de persoane , este

necesar să fie interogate toate aceste persoane.

Chestionarul trebuie să țină seama de toate ipotezele de contaminare ( deci și

alimentele care ar fi putut fi consumate în afara meselor). În continuare, se compară

cele două grupe asupra frecvenței de expunere la alimentele studiate în anchetă. Dacă

nivelul de expunere la un aliment este statistic mai ridicat în caz decât la persoanele

sănătoase, acest aliment constituie sursa prezumată de TIAC.

Dacă TIAC este survenită într-o colectivitate mică , în care exhaustivitatea populației

este disponibilă, se poate întreprinde un studiu de cohortă. Această cohortă este

constituită din ansamblul indivizilor din colectivitate. Se interoghează, cu ajutorul unui

chestionar alimentar, fiecare individ . Pentru fiecare dintre mese sau pentru fiecare

aliment suspect , se constituie astfel două grupe : subiecții care au consumat această

masă(sau acest aliment) – subiecți expuși – și subiecții neexpuși. În fiecare grupă , se

recenzează numărul de bolnavi și se calculează nivelul de atac al toxi-infecției

alimentare .

Raportul acestor nivele de atac permite obținerea , pentru fiecare masă (sau aliment) ,

a unui risc relativ (RR), adică a riscului de toxi-infecție la subiecții expuși la alimentul

sau masa respectivă în raport cu riscul pentru persoanele care nu au fost expuse.

Tabel : Investigarea unei TIAC . Analiza epidemiologică . Bolnavi Sănătoși

Expuși

Nonexpuși

Nivelul de atac la cei expuși =

Nivelul de atac la cei nonexpuși =




21

Risc relativ =

Ancheta caz - martor Caz Martori

Expuși

Nonexpuși

Nivel de expunere la caz =

Nivel de expunere la martori =

Rația =

Dacă pentru o masă sau un aliment, acest raport este superior valorii de 1 , de manieră

statistică semnificativă , această masă sau acest aliment este puternic suspectă de a

constitui sursa TIAC.

Dacă TIAC este apărută într-o comunitate largă în care nu toți indivizii susceptibili de a

fi contaminați , pot fi recenzați , se realizează o Anchetă caz-martori. Este situația cea

mai frecventă . Pentru fiecare caz de toxi-infecție se identifică unul sau mai mulți

martori care sunt sănătoși , având aceleași caracteristici de vârstă, de sex, de rezidență

cu cazul. Se constituie astfel o grupă de bolnavi și o grupă de martori care se folosesc la

compararea vizavi de frecvență la expunere la masa sau alimentul suspect. Dacă acest

nivel de expunere este , de manieră statistică semnificativă, mai ridicat la caz decât la

martori , pentru o masă sau un aliment , aceasta/acesta devine sursa prezumată de

TIAC. Trebuie notat că analiza unei anchete caz-martori , nu permite calcularea directă




22

a nivelului de atac pentru că totalitatea cazurilor și a ansamblului de populație riscă să

nu fie recenzate.

Totuși, pentru mesele sau alimentele suspecte putem calcula o rație care este o destul

de bună estimare a riscului relativ. Dacă este superioară lui 1 , de manieră statistică

semnificativă, masa sau alimentul testat este suspectat de a fi la originea TIAC .

Concluziile anchetei epidemiologice vor orienta ancheta microbiologică și studiul

lanțului alimentar la cercetarea unei greșeli de igienă și/sau unei rupturi în lanțul

frigului sau al căldurii.

ANALIZELE MICROBIOLOGICE Aceste analize trebuie să fie orientate :

1) Prin semnele clinice , pentru căutarea agentului responsabil :

În cazul unei orientări spre o bacterie având o acțiune invazivă, cercetarea se va

face cu prioritate pe Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia ;

În cazul unei suspiciuni de C. perfringens, nu ajunge să se identifice o prezență

importantă de germeni anaerobi sulfito-reductori, dar trebuie, de asemenea, să

fie identificate complet aceste bacterii. ;

În cazul unei orientări spre o bacterie având o acțiune toxinogenă, analizele

trebuie să fie, mai degrabă, orientate spre o cercetare a toxinei, în practică

realizată în cadrul de C. botulinum.

2) Prin rezultatele anchetei epidemiologice pentru a ținti cercetarea asupra

alimentelor având o mai puternică probabilitate de a fi responsabil.

Această cercetare este efectuată :

În sursa considerată de contaminare : trebuie știut că stabilimentele de

restaurante colective au obligația elementară de a conserva o « masă martor»

din alimentele servite în cele 3 zile precedente.

Prelevmentele de alimente suspectate sunt realizate pentru studii

microbiologice și toxicologice .

Prelevările complementare sunt efectuate în diferite puncte ale lanțului

alimentar de către serviciile de control și analize de către laboratoarele

oficiale.

Este o informație importantă a anchetei , pentru că ea autorizează punerea

la punct a măsurilor preventive și eventual juridice ( indemnizarea victimelor,

sancțiuni,…) . Ea cere diligență(înainte dispariției eventuale a sursei) și

competență : prelevările trebuie să fie imediat perfect utilizabile tehnic în

principalele ipoteze cauzale și exploatabile ulterior .




23

Câteva eșantioane vor fi conservate la +4°C în vederea de cercetări

suplimentare.

La subiecții afectați :

Punerea în evidență a unei toxine , a unui germene infecțios , a unei reacții

specifice în prelevările :

de scaune ;

de vomismente , în căutarea de bacterii (salmonella, shigella,

Campylobacter...) de virusuri și toxine

de sânge, pentru hemocultură și căutarea de toxine.

STUDIUL LANTULUI ALIMENTAR ANCHETA SANITARĂ

Studiul lanțului alimentar trebuie să fie condus de spiritul rolului potențial al

alimentului la originea contaminării sau multiplicării bacteriene.

Rolul pasiv : alimentul nu este decât un vehicul simplu de transport pentru micro-

organismele patogene (Brucella, Listeria,parazitoze...).

Rolul activ : alimentul este sediul fie al unei multiplicări de surse patogene fie

pentru producerea de toxine. Anumiți factori favorizează aceste fenomene :

Timpul : riscul crește odată cu întârzierea între gătirea și consumul

alimentului ;

Temperatura : toate micro-organismele nu au aceeași temperatură de creștere ,

dar cele mai multe dintre ele posedă o putere importantă de multiplicare între

20 și 60°C (răcirea prea lentă sau conservarea la temperatura ambiantă vor fi ,

deci , nefaste) . Peste temperatura de 0°C, nu va exista distrugere ci doar

simplă stabilizare a micro-organismelor ;

Anaerobioza : conservele, preparatele semi-lichide ( mâncărurile cu sos)

favorizează dezvoltarea germenilor anaerobi dacă sporii acestora nu au fost

distruși pe timpul gătirii .

Alimentele și băuturile suspecte sunt analizate :

Alimentele de origine animală și preparatele de restaurant sunt analizate de către

laboratorul Direcției Sanitar-Veterinare (DSV) ;

Alimentele de origine non-animală , sunt analizate de către Laboratoarele Larex ;

Apele sunt analizate de către laboratorul agreat de Direcția mediului .




24

Diferitele etape ale lanțului alimentar , trebuie să fie examinate pentru alimentele

suspecte, pentru a se identifica erorile :

Materia primă (alimente avariate sau contaminate);

stocarea ;

prepararea (greșeli de igienă);

tipul de legătură caldă sau rece;

întârzierea dintre preparare și consum.

Lanțul de producție și de transport a materiilor prime : proveniența, condiționarea ,

distribuirea și stocarea materiilor prime vor fi studiate cu atenție.

Prepararea și conservarea alimentelor : localurile unde are loc prepararea și

conservarea alimentelor fac obiectul unei vizite specializate. O atenție specială este

acordată stării de întreținere și de curățenie, cu accent pe instalațiile sanitare,

tratamentul veselei și al resturilor. Prelevările pot fi cerute la cercetarea unui purtător

sănătos de stafilococ sau de salmonella. Alimentele vor face obiectul unei investigații,

accentul punându-se pe modalitățile de preparare, de conservare și de distribuire a

meselor.

DETERMINAREA ACȚIUNILOR DE EXECUTAT Această anchetă trebuie să conducă spre propunerea de acțiuni de prevenție adaptate,

fie de corecție a erorilor identificate în lanțul alimentar, fie de retragere a unui

aliment comercializat , contaminat.

Ea poate duce la dispoziții juridice : indemnizații pentru victime, sancțiuni .

Acțiunile care vor fi întreprinse sunt de două tipuri :

Acțiuni imediate destinate a controla focarul (ele) de toxi-infecții alimentare

colective ;

Acțiuni cu scop preventiv .

Ele necesită o colaborare strânsă între medicii curanți , Direcțiile Sanitare și

Sanitar_veterinare, stabilimentele în cauză, chiar și media.

În cazul unei TIAC survenite într-un stabiliment de restaurant colectiv :

Măsuri imediate : ele constau în reținerea tuturor produselor alimentare suspecte ,

de a muta un purtător de germeni, eventual și chiar de a suspenda activitățile de

restaurant al stabilimentului în cauză până la încheierea anchetei ;

Măsuri preventive : ele cuprind slăbiciunile identificate la nivelul lanțului

alimentar ( putând conduce la modificări importante la nivelul de structură sau la

condițiile de comercializare a anumitor produse ) ; aducerea aminte a regulilor de

igienă generală (dezinfecția localurilor , igiena personalului ); distrugerea loturilor




25

de animale sau păsări infectate din crescătorii ; acțiunile de formare a personalului

care lucrează în restaurație.

În cazul unei TIAC printr-un produs comercializat sau de origine hidrică :

concluziile anchetei epidemiologice vor permite evaluarea riscurilor pentru

colectivitate și vor conduce , eventual, la retragerea produsului în cauză din circuitul

comercial sau la circumscrierea sursei de aprovizionare cu apă de băut sau de îmbăiat ,

întărirea supravegherii alimentelor și apei.

Dacă este o urgență și dacă procedurile arătate mai sus riscă de a nu fi eficiente rapid ,

se procedează la o informare controlată prin media adecvată .

În sfârșit, în mediul familial, trebuie aduse aminte riscurile legate de consumul de ouă

crude sau puțin gătite.

PROFILAXIE

Ele comportă :

O igienă corectă la locurile de sacrificare, de pescuit, de recoltare, apoi pe timpul

transportului ;

Strictul respect al igienei în bucătării și în practica de restaurație.

Aceste reguli de igienă au drept scop evitarea contaminării produselor alimentare și

proliferarea microbiană pe tot parcursul lanțului alimentar de la livrare până la

consum .

Respectarea circuitelor în ceea ce privește separarea sectoarelor curate și cele

murdare , circuitelor de eliminarea a deșeurilor, igiena locurilor și a materialelor.

Pentru produsele alimentare, cum sunt cele pentru personal, circuitul este organizat de

modul de a trece din sectorul murdar în cel curat fără posibilitatea de retur , nici

încrucișarea între curat și murdar ( principiul « mersului înainte »).

În situația restaurantelor diferite , micro-organismele proliferează și-și secretă toxinele

cu un maximum de risc într-o zonă de temperatură cuprinsă între +10°C și +65°C.

Se disting trei tipuri de transferuri de preparate culinare spre locul de consum :

Legătura caldă : mâncarea pusă în recipiente la temperatură ridicată vor fi

transportate la o temperatură mai mare de 65°C ;




26

Legătura rece : mâncarea este refrigerată rapid și trebuie să atingă o temperatură

de +10°C în centru în cel puțin 2 ore :

Va fi stocată , eventual, în cameră cu frig , între 0°C și +3°C (5 zile, maximum),

Transferul se face la o temperatură între 0°C și +3°C și se dă în consum după o

încălzire la minimum 65°C timp de cel puțin o oră.

Legătura congelată cu răcire rapidă la cel puțin –18°C , care permite o păstrare

prelungită.

În cele trei cazuri, transportul se face în mijloc de transport izoterm și recipiente tari.

Educația sanitară a personalului din lanțul alimentar ( restaurante, cantine, bucătării ,

etc.) va pune accentul pe :

Ținută ;

Igiena corporală ;

Igiena generală.

O supraveghere medicală a acestui tip de personal trebuie să fie prevăzută și comportă

identificarea, luarea în supraveghere și tratamentul subiecților care prezintă infecții

cutanate, rhino sau orofaringite sau afecțiuni digestive.

Prevenirea toxi-infecțiilor alimentare colective prin cercetarea sistematică a

purtătorilor de stafilococi printre personalul din industria alimentară este oneroasă și

puțin rentabilă. Ea trebuie să fie înlocuită cu un efort de educație a personalului și la

stricta aplicare a regulilor de igienă profesională ( igiena mâinilor, a ținutei, a locului de

muncă,…).

Controalele sistematice prin analiză microbiologică a alimentelor servite în

restaurantele colective trebuie să fie prevăzute și executate cu rigurozitate.

CONCLUZIE

Răspândirea, din ce în ce mai mare , a restaurantelor colective și dezvoltarea industriei

agro-alimentare sunt acompaniate de un risc din ce în ce mai crescut de TIAC.

Investigarea epidemiologică a acestor focare devine, deci, o unealtă indispensabilă

pentru profesioniști și pentru factorii de decizie din domeniul sănătății, pentru a

cunoaște mai bine și, deci, de a trata și a preveni această problemă de sănătate publică.




27

BIBLIOGRAFIE Amat-Rose J.M. : Dynamiques porteuses de risque en Europe. Lettre de

l'infectiologue, 1997, 12, 326-327.

Chingu S., Brandt L.J. : Escherichia coli 0157: H7 infection in humans. Am. Intern.

Medic., 1995, 123, 698-713.


toxi-infectiile alimentare...

Documents