toracele

Toracele – regiuni cu importanta practica medicala

Toracele – regiuni cu importanta practica medicala

Toracele constituie portiunea superioara a trunchiului. El contine cavitatea toracica in care sunt situate:

• Cea mai mare parte a organului respirator• O parte a tubului digestiv• Inima (organul central al aparatului circulator)• Vasele mari din imediata apropiere a inimii• Noduri limfatice• Marile colectoare limfatice• NerviScheletul toracelui este reprezentat de coloana vertebrala

toracica, stern si coaste, articulate intre ele pentru a forma toracele osos.

In anatomia topografica se utilizeaza la torace urmatoarele linii conventionale de orientare:

Fig. 1. Liniile conventionale antero-laterale de orientare la torace1.Linia medio-sternala (mediana anterioara) 2. Linia parasternala 3. Linia medio-claviculara 4. Linia mamelonara 5. Linia axilara anterioara 6. Linia axilara mijlocie 7. Linia axilara posterioara

In anatomia topografica se utilizeaza la torace urmatoarele linii conventionale de orientare:

Fig. 2. Liniile conventionale posterioare de orientare la torace1.linia mediana posterioara 2. Linia paravertebrala 3. Linia scapulara

Regiunile parietale ale toracelui

Fig. 3. Regiunile topografice parietale ale toracelui si regiunile umarului (vedere anterioara)1.regiunea deltoidiana 2. Reg. Axilara 3. Reg. Subclaviculara 4. Reg. Mamara 5. Reg. Costala. 6. Cadranul antero-inferior al reg. Costale 7. Cadranul antero-superior al reg. Costale 8. Reg. Sternala 9. Reg. Brahiala antrerioara 10. Reg. Brahiala posterioara

Regiunile parietale ale toracelui

Fig. 4 Regiunile topografice parietale ale trunchiului si regiunile umarului (vedere posterioara)1.reg. cefei 2. Reg. Rahidiana toracica 3. Reg rahidiana lombara 4. Reg sacro-coccigiana 5. Reg. Gluteala 6. Reg. Costo-iliaca 7. Reg. Costala 8. Reg. Scapulara 9. Reg. Brahiala posterioara 10. Reg. Brahiala anteriora 11. Reg. deltoidiana

Regiunea sternala

Corespunde sternului, este mediana si nepereche.Stratigrafie:1. Piele2. Plan subcutanat

– Sarac in grasime– Contine travee conjunctive care unesc pielea la straturile subiacente– Retea venoasa superficiala

3. Plan fascial superficial:– Fasciile pectoralilor mari– Inferior – insertia tecii m. drept abdominal

4. Plan muscular superficial: insertiile pe stern ale muschilor:– m. sternocleidomastoidian– m. pectorali mari– m. drepti abdominali

5. Plan osteoarticular:– Sternul – Articulatiile sternului cu claviculele si cu cartilajele costale

6. Plan muscular profund– m. transvers al toracelul – insertiile: diafragmei, sternohioidienilor, sternotiroidienilor si ale m. drept abdominal

7. Plan fascial profund: o lama subtire de tesut celular. 8. Pleura parietala costala, care se reflecta in pleura mediastinala, formand recesurile costo-mediastinale anterioare

Regiunea costala (1/2)

Este cea mai intinsa regiune parietala toracica, ocupand spatiul dintre stern si coloana vertebrala, formand peretii anteriori, laterali si posteriori ai cavitatii toracice. Este importanta, la nivelul ei, practicandu-se interventiile pentru abordarea chirurgicala a organelor toracice (toracotomia), precum si punctiile pleurale sau pericardice.

Stratigrafie:1. Piele – mobila pe planurile subiacente2. Plan subcutanat – care contine o vasta retea venoasa, care participa la realizarea anastomozelor cavo-cave si

porto-cave. 3. Plan fascial superficial format din fuzionarea fasciilor musculare4. Plan muscular superficial – format din muschi care apartin in acelasi timp si altor regiuni invecinate (rahidiana,

membru superior, perete abdominal):• Anterior:

• m. pectoral mare• m. subclavicular• m. pectoral mic• m. drept abdominal

• posterior:• m. trapez• m. dorsal mare• m. romboid• m. dintati mici posteriori

• lateral:• m. scalen posterior• m. oblic extern• m. oblic intern• m. dintat anterior

Regiunea costala (2/2)

In acest plan intalnim si elemente vasculo-nervoase, spre exemplu: artera toracica laterala, nervul toracic lung.

5. Plan osteo-muscular: – Coaste – 12 perechi– Spatii intercostale cu muschi intercostali– Manunchiuri vasculo-nervoase intercostale

5. Plan muscular profund:

– m. subcostali– m. transvers al toracelui– diafragma– elemente vasculonervoase si limfatice: artera toracica interna (mamara interna), artera pericardico-

frenica, artere intercostale, artera musculofrenica, artera epigastrica superioara, noduri limfatice parasternale

6. Plan fascial profund: fascia endotoracica7. Pleura parietala costalaImportanta clinica: punctiile pleurale (toracocenteza) se practica in spatiile intercostale, de obicei in

spatiul VIII. Acul se introduce pe linia axilara posterioara, razant la marginea superioara a coastei, pentru a nu leza manunchiul vasculo-nervos.

Regiunea mamara (1/4)

Este o regiune pereche, suprapusa regiunii costale, in partea sa antero-superioara; este ocupata de catre mamela.

Stratigrafie:1. Tegumentul:• Subtire, fin, neted, mobil• In zona centrala: aria papilara formata din areola mamara si papila mamara• Areola mamara prezinta mici proeminente determinate de glandele sebacee,

numite tuberculi Morgagni; in sarcina cresc in dimensiuni si numeric, primind denimirea de tuberculi Montgomery

• Papila mamara (mamelonul) prezinta deschiderea a 15-25 ducte lactifere, prin mici orificii – porii lactiferi

• Pielea ariei papilare are anexat un muschi neted2. Planul celulo-adipos premamar:• Este absent la nivelul papilei• Este compartimentat in loji prin tracturi conjunctive (astfel incat un abces mamar

poate sa ramana localizat la o singura loja grasoasa)

Regiunea mamara (2/4)3. Corpul mamelei:• Suprafata convexa, acoperita de creste fibro-glandulare, care delimiteaza fosete (crestele Duret)• Pe creste se fixeaza tracturi conjuctive numite ligamentele suspensoare ale mamelei (ligamentele

lui Cooper)• Acestea traverseaza glanda si se fixeaza pe fascia muschilor pectoral mare si dintat anterior.• Posterior de glanda mamara exista grasimea retro-mamara• Circumferinta corpului mamelei este neregulata, emitand prelungiri, dintre care cea mai constanta

este cea axilara• Corpul mamelei este alcatuit din parenchim si stroma• Parenchimul este format din 10-20 de lobi, separati prin stroma• Lobul este tributar unui duct lactifer numit canal galactofor• La baza papilei ductul formeaza o dilatare fusiforma numita sinus lactifer, care apoi se ingusteaza,

strabate mamelonul si se deschide in varful lui prin porul lactifer• Stroma corpului mamelei este conjuctivo-adipoasa si este strabatuta de vase sangvine, limfatice si

nervi4. Planul celulo-adipos retromamar:• Subtire• Prin intermediul lui mamela aluneca pe fascia pectoralaDisparitia acestei mobilitati sugereaza posibilitatea invadarii peretelui toracic de catre un neoplasm

mamar.


Vacularizatia:• Arterele mamare provin din:

• a. toracica interna• a. toracica laterala• a. toracica suprema• a. intercostale ale spatiilor II-IV

• Venele se aduna intr-o retea superficiala (reteaua venoasa a lui Haller) de unde se varsa in:

• v. toracica interna• v. axilara

• Limfaticele (superficiale si profunde) urmeaza doua cai:– Calea axilara = principala, conduce 75% din limfa sanului spre ganglionii axilari si ganglionii

supraclaviculari– Calea parasternala – intercostala = dreneaza limfa partii mediale a sanului, spre ganglionii

supraclaviculari sau direct in ductul toracic stang, respectiv in ductul limfatic dreptLimfaticele parasternale si intercostale au numeroase anastomoze cu limfaticele

profunde, astfel incat neoplasmul mamar metastazeaza bronho-pulmonar, pleural, mediastinal sau in coloana vertebrala.


Inervatia:• Plexul cervical• Plexul brahial• Nervi intercostali II-IV

Patologia mamelei este bogata:• Inflamatii (mastite)• Abcese si flegmoane• Tumori benigne sau maligne

Explorarea mamelei se face prin: inspectie, palpare, mamografie, ecografie, RMN

Fig. 5. Imagine mamografica normala a glandei mamare

Explorarea mamelei se face prin: inspectie, palpare, mamografie, ecografie, RMN

Fig. 6. Imagine mamografica normala a glandei mamare, cu vizualizarea bilaterala a regiunilor axilare

Regiunea diafragmatica (1/2)

Este regiunea parietala inferioara a toracelui, formata din muschiul diafragma, care separa cavitatea toracica de cea abdominala. Este o regiune mobila, care se deplaseaza ritmic cu ocazia miscarilor respiratorii.

Muschiul diafragma prezinta doua portiuni disctincte:• Portiunea centrala – aponevrotica (centrul tendinos)• Poriunea periferica – musculara, care cuprinde trei portiuni:

– Portiunea lombara (vertebrala) – care are doi stalpi prin care se insera pe coloana vertebrala (stalp drept si stalp stang)

– Portiunea costala – Portiunea sternala

Diafragmul prezinta puncte slabe (sau hiaturi) prin care se pot produce hernii spre torace:• Hiatul costo-vertebral (trigonul lombo-costal) = intre componenta costala si cea vertebrala• Hiatul costo-xifoidian (trigonul sterno-costal) = intre componenta costala si cea sternala• Hiatul aortic• Hiatul venei cave inferioare• Hiatul esofagian = cel mai frecvent sediu al herniilor diafragmatice, situat intre fibrele stalpului

drept al portiunii lombare• Hiatusuri mici, date de pasajul prin diafragm al

• Lantului simpatic• Nervilor splahnici• Venelor lombare ascendente

Regiunea diafragmatica (2/2)

Vascularizatia:• a. musculofrenica• a. frenice superioare• a. frenice inferioare• venele sunt tributare venelor brahiocefalice, venelor

azygos, hemiazygos si venei cave inferioare• limfaticele dreneaza parasternal, mediastinal si

pericardic• nervii sunt: nervi frenici si ultimele 6-7 perechi de nervi

intercostali

Regiunile viscerale ale toracelui

Regiunea pleuro-pulmonara

• Cuprinde doua regiuni pereche, dreapta si stanga, fiecare contine plamanul corespunzator invelit in seroasa pleurala.

• Pleurele sunt doua membrane seroase care formeaza doi saci inchisi, complet serapati unul de celalalt. In cursul dezvoltarii embrionare, in fiecare sac se invagineaza plamanul corespunzator, astfel incat iau nastere doua foite pleurale: pleura viscerala (pulmonara) si pleura parietala. Intre cele doua foite se delimiteaza cavitatea pleurala, virtuala in conditii normale.

• Plamanii sunt alcatuiti dintr-o componenta bronhiala, una parenchimatoasa, o stroma pulmonara, vase si nervi. Brohniile pulmonare se ramifica in bronhii lobare (trei la plamanul drept, doua la plamanul stang) care dau nasterela bronhiile segmentare. Aceste a grupeaza in jurul lor segmentele pulmonare, separate intre ele prin septe stromale intersegmentare.

Nomenclatura segmentelor pulmonare (similara si pentru bronhiile segmentare) Fiecare plaman prezinta 10 segmente. Segmentele plamanului drept:

Lobul superior:1. Apical2. Posterior3. Anterior

Lobul mijlociu4. lateral5. medial

Lobul inferior:6. Bazal apical al lui Deve-Nelson-Fowler7. Bazal medial sau paracardiac (Luciene)8. Bazal anterior9. Bazal lateral10. Bazal posterior

Segmentele plamanului stang: Lobul superiorCulmenul

1. Apical2. Posterior3. Anterior

Lingula4. Lingular superior5. Lingular inferior

Lobul inferior:6. Bazal apical7. Bazal medial sau paracardiac8. Bazal anterior9. Bazal lateral10. Bazal posterior

Regiunea mediastinala

Este regiunea mediana a cavitatii toracice, cuprinsa intre cele doua regiuni pleuro-pulmonare

Impartirea mediastinului: Mediastinul este impartit intr-un mediastin anterior si altul posterior

de catre un plan vertical ce trece pe fata posterioara a traheii, a ligamentelor pulmonare, precum si a pericardului. La randul lui mediastinul anterior este impartit in doua etaje: superior si inferior, printr-un plan transversal (orizontal), corespunzator nivelului T4-T5. La nivelul mediastinului posterior in unghiul diedru format de diafragma si coloana vertebrala se afla spatiul inframediastinal posterior al lui Rossi, ce reprezinta portiunea cea mai de cliva a mediastinului, unde se pot acumula colectii patologice.

Fig. 8 Diviziunea clasica a mediastinului

A1. Mediastin anterior etaj superior timovascular A2. mediastin anterior etaj inferior cardiopericardic B. mediastin posterior 1. Planul aperturii toracice superioare 2. Stern 3. Coloana vertebrala toracolombara 4. Muschiul diafragma 5. Trahee 6. Bifurcatia traheei 7. Ligament pulmonar

Compartimentele mediastinului

Mediastinul anterior• Compartimentele etajului superior:

• Compartimentul timic: la copil contine timusul iar la adult timusul involuat (masa de tesut celulo-adipos cu insule de tesut timic)

Mediastinul anteriorFig. 9 Compartimentul venosV. jugulara interna dreapta 2. Duct limfatic drept 3. V. subclaviculara dreapta 4. N. frenic drept 5. Confluentul venos jugulo-subclavicular drept al lui Pirogoff 6. Trunchiul venos brahio-cefalic drept 7. V. cava superioara 8. Orificiul de varsare al venei azygos (pe fata posterioara a VCS) 9. Trunchiul venos brahiocelafic stang 10. Confluentul venos jugulo-subclavicular stang a lui Pirogoff 11. V. subclaviculara stanga 12. N. frenic stang 13. V. jugulara interna stanga 14. Ductul toracic (canalul toracic

Mediastinul anteriorFig. 10 Compartimentul arterialA. carotida comuna dreapta 2. N. laringeu recurent drept 3. N. vag drept 4. A. subclaviculara dreapta 5. Trunchiul arterial brahiocefalic 6. Ramura dreapta a arterei pulmonare sau artera pulmonara dreapta 7. Aorta ascendenta 8. Bulbul aortei 9. Trunchiul arterei pulmonare 10. Crosa aortei 11. Ligamentul arterial (vestigiu al canalului arterial din viata prenatala, leaga aorta de trunchiul arterei pulmonare) 12. Aorta descendenta 13. Ramura stanga a arterei pulmonare sau artera pulmonara stanga 14. Artera subclaviculara stanga 15. N. laringeu recurent stang 16. N. vag stang 17. A. carotida comuna stanga

Mediastinul anterior

In cadrul celor doua compartimente vasculare (venos si arterial), dinspre lateral spre medial, se gasesc:

• Nervul frenic• Ansa Vieussens• Nervul vag


• Compartimentul traheo-bronhic este format de trahee si cele doua bronhii pulmonare (dreapta si stanga) care iau nastere din trahee la nivelul T4-T5. Din bronhia dreapta iau nastere trei bronhii lobare (superioara, mijlocie, inferioara), iar din cea stanga doua bronhii lobare (superioara, inferioara). Din bronhiile lobare pornesc bronhiile segmentare pulmonare. Bronhia dreapta este incalecata de arcul venei azygos, iar cea stanga de arcul aortei.


Compartimentele etajului inferior:• Compartimentul retrosternal (prepericardic) contine:

franjurii grasosi ai lui Poirier, nodurile limfatice parasternale si supraretroxifoidiene ale lui Sappey, muschiul transvers al toracelui, vasele toracice interne cu nodurile limfatice anexate lor, situate intre muschii intercostali si muschiul transvers al toracelui• Compartimentul pericardic contine pericardul si inima

plus nervii frenici si vasele frenice superioare.

Mediastinul posterior:

• Compartimentul esofagian este strabatut de portiunea toracala a esofagului. Esofagul este flancat de cei doi nervi vagi, drept si stang, cu mentiunea ca in descendenta lor nervii vagi se torsioneaza astfel incat vagul stang trece spre anterior iar cel drept spre posterior. • Compartimentul pre- si latero-vertebral cuprinde:

– aorta toracala– sistemul venelor azygos– ductul toracic– simpaticul toracal

toracele

Documents