tez Ă de doctoratc6; în deglutiţie limita inferioară a faringelui se ridică cu circa o...
TRANSCRIPT
UNIVERSITATEA „LUCIAN BLAGA” DIN SIBIU
FACULTATEA DEMEDICINĂ „VICTOR PAPILIAN”
CHIRURGIEORALĂ ŞIMAXILOFACIALĂ
TEZĂ DE DOCTORAT
„ASPECTE ALE RECONSTRUCŢIEI FARINGELUI ÎN
PATOLOGIA TUMORALĂ MALIGNĂ”
REZUMAT
Coordonator Ştiinţific:
Acad. Prof. Dr. Zeno Popovici
Doctorand: Iulian Mihai Făgeţan
2
Introducere
Unul dintre cele mai vechi ţeluri ale mediciniei a fost să ofere pacienţilor serviciile
sale la un înalt standard calitativ. Acest deziderat a stat la baza progresului artei
vindecării.
În completare la posesia simţului formei, o calitate esenţială este necesară în
chirurgia reconstructivă, şi anume abilitatea de a vizualiza rezultatul final. Această
calitate distinge “chirurgul de excepţie” (“imaginative surgeon”) de chirurgul de rutină
(Leslie Bernstein, 1969).
Considerarea calităţii vieţii la pacienţii care suferă de fenomenul malign este astfel
la fel de importantă în planificarea iniţială a tratamentului. Aşadar, folosirea unor
metode sigure şi rapide de reconstrucţie a tractului aerodigestiv superior este extrem
de importantă. Evoluţia metodelor de reconstrucţie pentru defectele
faringoesofagiene a redus semnificativ morbiditatea. Metodele contemporane de
reconstrucţie includ folosirea unui lambou miocutanat pectoral mare sau a unui
lambou radial antebrahial liber pentru repararea defectelor faringiene parţiale. Aceste
lambouri constituie o metodă ideală pentru reconstrucţia întro singură etapă. Totuşi,
pentru defectele circumferenţiale ale faringelui, lambourile regionale cutanate sau
miocutanate nu sunt chiar satisfăcătoare. Aşadar, este prudent să se utilizeze
metoda cea mai sigură şi mai rapidă pentru restabilirea circumferenţială a
continuităţii tractului alimentar pentru a minimiza morbiditatea şi pentru a permite
acestor pacienţi reluarea deglutiţiei.
În prezent, multe dintre progresele medicinei sunt relaţionate cu dezvoltarea
impresionantă a informaticii şi a tehnicii de calcul, a tehnologiilor imagistice, a
roboticii şi a realităţii virtuale. Introducerea în 1973 de către Hounsfield a computer
tomografiei (CT) a făcut posibilă obţinerea pentru prima dată a unor imagini plane
precise ale corpului uman. Sa reuşit astfel vizualizarea mult îmbunătăţită a straturilor
organismului, determinând o creştere atât a rapidităţii, cât şi a calităţii procesului
diagnostic. Dezvoltarea ultrasonografiei (US), a rezonanţei magnetice nucleare
(RMN), dar şi a altor metode imagistice a determinat lărgirea posibilităţilor de
investigaţie a patologiei umane, aducând un progres nu doar în diagnosticul, dar şi în
terapia chirurgicală a multor afecţiuni.
3
CANCERUL DE FARINGE
Cancerul de faringe reprezintă doar 510% dintre tumorile maligne ale tractului
respirator şi digestiv superior; totuşi, localizarea tumorală în această regiune
reprezintă o adevarată provocare pentru chirurg. Complexitatea anatomiei şi
importanţa funcţiei acestei regiuni necesită o abordare multidisciplinară care include
atenţia chirurgilor specializaţi în operaţii la nivelul capului şi gâtului, a oncologilor, a
radiologilor şi a logopezilor.
Caracteristicile patologice ale cancerului de faringe sunt adesea nefavorabile şi
sunt reprezentate de răspândirea acestuia la nivelul submucoasei şi metastaze
precoce unilaterale sau bilaterale ale ganglionilor limfatici. În plus, pacienţii cu cancer
de hipofaringe prezintă adesea în stadiile avansate ale bolii malnutriţii severe, care
complică îngrijirea lor. Din aceste motive, prognosticul general al pacienţilor cu
cancer de hipofaringe este nesatisfăcător.
Cu toate acestea, recentele descoperiri în reconstrucţia chirurgicală şi
perfecţionarea chimioterapiei şi a radioterapiei au dus la o ameliorare şi o
îmbunătăţire a stării de sănătate. Descoperirile în reconstrucţia vaselor mici au extins
rolul rezecţiilor curative chirurgicale şi aceste progrese au fost însoţite de elaborarea
protocoalelor referitoare la păstrarea organului prin chimioterapie şi radioterapie.
Confruntat cu această evoluţie continuă în îngrijirea pacienţilor cu cancer de
hipofaringe, medicul trebuie să cunoască varietăţile anatomice, patologice şi
aspectele clinice atunci când este nevoie să formuleze tratamentul cel mai adecvat.
Faringoplastiile cutanate şi musculocutanate
Procedeul Pietrantoni (1958). Acest procedeu cutanat bipediculat sa dovedit
mai simplu şi mai sigur decât cel unilateral, cu baza cervicală, pediculizat pentru a
crea un tub tapisat cu piele, conceput de Wookey (1942) în faringolaringectomia
totală pentru cancer. Pietrantoni foloseşte un lambou tubular deltopectoral cutanat
care nu are ax arterial (“random pattern cutaneous flap”) și trebuie supus unor
autonomizări şi migraţii successive necesitând 23 luni. Noi am modificat această
tehnică conservând laringele și adăugând o coloesofagoplastie, pentru a fi utilizat în
4
stenozele corozive faringoesofagiene întinse. În experienţa noastră a dat rezultate
excelente. Procedeul Bakamjian (folosit de asemenea în cancer [1965]), numit şi varianta
cu ax arterial medial (arterele intercostale anterioare perforante din mamara internă),
este un procedeu perfect versatil şi fezabil, permiţând reconstrucţia faringelui întrun
singur timp, ceea ce a revoluţionat chirurgia plastică. Prezintă însă o morbiditate
importantă (necroze, stenoze şi fistule). Procedeul nostru modificat asociat cu
interpoziţie colică a dat un rezultat excelent în stenozele faringoesofagiene după
ingestie iterativă de sodă caustică.
Considerăm că aceste lambouri cutanate utilizate în reconstrucţia esofagului sunt
astăzi depăşite. Singura indicaţie o au lambourile musculocutanate ale trapezului sau
ale marelui pectoral limitate la regiunea cervicală sau la eşecurile după
coloesofagoplastie.
Miodermatofaringoplastie “în Y” utilizând lamboul musculocutanat cu pectoralis major. Lambourile musculocutanate pediculate (LMC) au determinat un
avânt neaşteptat în chirurgia plastică, fiind descrise pentru prima oară în 1979 de
către Ariyan, înlocuind procedeul lui Bakamjian. Lamboul miocutanat insular al
marelui pectoral (LMCP) a fost calul de bătaie (workhorse) al chirurgiei capului şi
gâtului. Indicaţiile lui au fost extinse la defectele hipofaringelui şi la reconstrucţia
după faringolaringectomie totală. O recentă rafinare a acestui procedeu a fost
realizată de Dedivitis (2002). De la Ariyan la Dedivitis lambourile miocutanate au fost
perfecţionate continuu, în special în SUA. În zilele noastre reconstrucţia faringelui cu
transplantele heterotopice ale tractului alimentar distal sau tegumentele
revascularizate prin procedee de microchirurgie la nivelul gâtului (lamboul cutanat
antebrahial chinez al lui Yang, 1981) şi transplantele viscerale libere (Jurkiewicz,
1984), au marcat un salt uriaş în acest domeniu.
Acest procedeu cu LMCP poate fi folosit şi în reconstrucţiile parţiale ale faringelui
după recidiva stenozei caustice (fără drenaj în Y).
Faringoplastia în cancer Faringolaringectomia totală asociată cu evidarea ganglionară (“neck
dissection”) este considerată standardul de aur în tratamentul cancerului faringian.
Cel mai mare neajuns al pacientului este pierderea respiraţiei normale şi a funcţiei
5
fonatorii. Conservarea totală a laringelui sau a hemilaringelui sănătos, în carcinomul
sinusului piriform sau supraglotic (Ogura, Kirchner) este o problemă foarte incitantă.
Indicaţia unei astfel de intervenţii poate fi adecvată numai în leziunile mici, bine
delimitate, înconjurate de o mucoasă nondisplazică. Carcinomul retrocricoidian este
formal exclus pentru chirurgia conservatoare (Harrison). În aceste localizări, autorii
menţionaţi au propus laringectomia supraglotică (tip Alonso) şi hemilaringectomia
verticală (Delgado, André). În 1970 Arslan şi Serafini au descris tehnica
laringectomiei subtotale asociată cu tiroidohioepiglotopexie, iar mai recent Labayle
(1971) a propus tehnica “reconstructivă” cu cricohioidopexie (CHP) sau cricohioido
epiglotopexie (CHEP). Aceasta a fost începutul experienţei franceze cu “cricos”urile,
ambele tehnici excluzând traheostomia definitivă, atât de invalidantă pentru pacient.
La începutul lui 1980, Laccourreye a denumit aceste tehnici “laringectomii
supracricoidiene” (citat din Lefebvre [2003]).
Când cancerul esofagian nu este prea avansat, chiar dacă este situat la nivelul
cervical sau la joncţiunea cervicotoracică, laringele este adesea nerezecat pentru a
conserva funcţia fonetică. Totuşi, la unii pacienţi la care laringele a fost conservat,
nici deglutiţia sau fonaţia nu sunt posibile din cauza aspiraţiei postoperatorii
persistente. Limfadenectomia cervicală şi în special disecţia ganglionilor recurenţiali
poate duce frecvent la paralizia nervului recurent. Anastomoza în apropierea
laringelui poate altera mişcările laringelui, iar incompetenţa glotică şi tulburarea
ascensiunii laringelui pot duce la o aspiraţie severă. În aceste condiţii (1) miotomia
cricofaringiană, (2) miotomia infrahioidiană, (3) hioidotiropexia (“laryngeal pullup”)
sunt practicate pentru a preveni pneumonia de aspiraţie şi disfagia. În aceasta din
urmă, hioidul şi tiroidul sunt fixate împreună cu fire de nylon 10 (Surgilon), iar hioidul
este suspendat la mandibulă cu fire de oţel. Se poate asocia şi aritenopexia
unilaterală sau injecţia intravocală cu silicon (Fujita şi Hirano, 1991).
În caz că refluxul traheal nu poate fi îndepărtat, unica opţiune rămâne
laringectomia. În viitor se preconizează realizarea “trasplantului laringian”
(Kluyskens). Utilizarea protezelor artificiale (Böhme) cu reconstrucţia scheletului
laringian din hidroxilapatită este încă o direcţie promiţătoare.
6
Anatomia chirurgicală Faringele este un organ tubular musculomembranos, dispus vertical, situat între
baza craniului şi esofag. El constituie locul de încrucişare a tubului digestiv (cavitate
oralăesofag) cu calea respiratorie (cavitate nazalălaringe). Aşezare, limite
Faringele este situat între planul vertebral cervical (situat posterior) şi cavitatea
nazală, orală şi laringe (situate anterior), având următoarele limite:
superior – inserţia pe partea bazilară a occipitalului (care prezintă
tuberculul faringian), pe faţa inferioară a corpului sfenoidului şi pe faţa
inferioară a stâncii temporalului, pe care se inseră prin peretele său superior
numit fornix faringian; inserţia sa pe exobază se întinde între spinele
sfenoidului şi rădăcinile proceselor pterigoide;
inferior – planul transversal care trece prin marginea inferioară a
cartilajului cricoid corespunzând orificiului superior al esofagului („gura
esofagului” Killian); pe schelet această limită se află la adult la nivelul
vertebrei C5, la copil la nivelul vertebrei C4 iar la bătrâni la nivelul vertebrei
C6; în deglutiţie limita inferioară a faringelui se ridică cu circa o jumătate de
vertebră. Funcţii
Poziţia, structura şi conexiunile sale conferă faringelui următoarele roluri:
în respiraţie, aerul din cavitatea nazală trece prin faringe, ai cărui pereţi
rămân separaţi între ei printrun spaţiu de 23 cm, în laringe spre trahee şi
plămâni, iar în deglutiţie bolurile alimentare trec din cavitatea orală în faringe,
spre esofag şi stomac; trecerea curentului aerian şi a bolurilor alimentare se
face succesiv;
la trecerea prin faringe, aerul inspirat este încălzit (datorită
vascularizaţiei pereţilor faringieni), umezit (datorită secreţiei glandelor
faringiene) şi purificat (corpii străini sunt reţinuţi şi apoi eliminaţi prin mişcările
cililor);
faringele intervine în fonaţie (prin rolul de rezonator contribuie la
formarea timbrului caracteristic vocii fiecărei persoane, fiind primul spaţiu în
care armonicele sunetului laringian sunt întărite sau slăbite; formează un tub
acustic împreună cu laringele şi traheea; participă la formarea consoanelor);
7
prin formaţiunile limfoide pe care le conţine, participă la formarea
inelului limfatic perifaringian Waldeyer, care are rol în apărarea organismului
contra microbilor pătrunşi pe căile respiratorie şi digestivă; componentele
inelului limfatic perifaringian aparţin sistemului reticuloendotelial, au rol limfoid
şi intervin în sinteza de fibrinogen şi de enzime de tipul tripsinei;
la pătrunderea în faringe a unor corpi străini, solizi sau semisolizi
(eventual cu gust neplăcut) sau a lichidelor fierbinţi, se instalează spasmul
muşchilor faringieni, urmat de mişcări prin care se încearcă eliminarea lor;
faringele intervine întro serie de reflexe, cum ar fi strănutul, tusea,
sforăitul, căscatul, voma etc;
ventilaţia urechii medii.
Din aceste motive, patologia sa se manifestă prin tulburări de deglutiţie,
respiratorii, de fonaţie şi auditive.
Deglutiţia apare la reptile, la care calea respiratorie sa separat complet de calea
digestivă, prin apariţia palatului dur. La majoritatea mamiferelor, inclusiv la om,
bolurile alimentare trebuie să parcurgă rapid răspântia faringiană, unde se întâlnesc
cele două căi.
Tehnici chirurgicale – căi de acces pe faringe
Căi de acces pe cavum
Calea transmaxilonazală (Faurel) constă în rezecarea peretelui lateral al cavităţii
nazale, pătrunzânduse în sinusul maxilar fie prin rinotomie paralateronazală, fie
prin vestibulul oral.
Calea transvelopalatină (NelatonSebileau) accesul se realizează prin
secţionarea palatului pe linia mediană sau prin tracţionarea anterioară a vălului
palatin cu două sonde Nelaton introduse prin narine şi scoase prin cavitatea orală.
Calea transsinusală (Jacoud) se rezecă peretele medial al sinusului în partea sa
posterioară şi marginea posterioară a septului.
Calea subangulomandibulară (Sebileau) se utilizează în extirparea tumorilor
parafaringiene. Linia de incizie se practică între vârful procesului mastoid şi menton.
În continuare se ridică tegumentul, muşchiul platisma, se secţionează trunchiul venos
tirolinguofacial şi se eliberează muşchiul digastric, care se tracţionează în jos.
Astfel se poate pătrunde în spaţiul subparotidian anterior, înaintea mănunchiului
8
stilian, după degajarea prealabilă a glandei submandibulare, cu sau fără rezecţia
mandibulei (tehnica Kronlein), sau în spaţiul subparotidian posterior, tracţionând spre
cranial mănunchiul vasculonervos şi pântecul posterior al muşchiului digastric.
Accesul poate fi mai larg dacă se rezecă pântecul posterior al muşchiului digastric şi
muşchiul stilohioidian. Căi de acces pe orofaringe
Acest segment al faringelui este accesibil prin cavitatea orală pentru realizarea
faringoscopiei directe, a amigdalectomiei sau pentru tratamentul chirurgical al
insuficienţei velare în despicăturile palatine (144,145). Căi de acces pe hipofaringe
Faringotomii anterioare: faringotomia subhioidiană,
faringotomia mediană,verticală, transhioidiană (Wallas),
faringotomia transversală, transhioidiană (Rethi),
Faringotomii laterale: faringotomia laterală înaltă,
faringotomia laterală joasă (retrohioidianăQuenuSebileau).
9
Abordare terapeutică
Tratamentul pacienţilor cu cancer faringian este complex şi necesită evaluarea
anumitor parametri. Trebuie luate în calcul caracteristicile tumorale, extinderea
afecţiunii primare, statusul ganglionilor limfatici cervicali, starea generală a
pacientului, rezervele funcţionale pulmonare şi afecţiunile asociate. Pentru stadiile
incipiente ale bolii (T1 şi T2) pentru toate subdiviziunile hipofaringelui, radioterapia
definitivă este o opţiune terapeutică rezonabilă.
Pentru pacienţi riguros selectaţi, pot fi luate în considerare operaţiile de
conservare a laringelui. Totuşi, rezecţia adecvată a tumorii nu ar trebui compromisă
de încercarea de a păstra laringele. Pentru cancerele de hipofaringe întrun stadiu
avansat (T3 şi T4), intervenţia chirurgicală urmată de radioterapie postoperatorie
rămâne alegerea standard de tratament. Pentru pacienţii cu leziuni avansate, a căror
supravieţuire este compromisă, protocolul de conservare laringelui este o opţiune
terapeutică adecvată în 30% până la 40% din cazuri.
Cancerul de faringe. Supravieţuirea la 5 ani în funcţie de ganglionii clinic pozitivi sau
negativi (studiul a inclus oraşele Bucureşti, ClujNapoca şi Sibiu 19982008)
Supravieţuire la 5 ani Localizarea tumorii (n)
Negativ (n)
Pozitiv (n)
(%)
Fosa piri formă (63) 14 49 8/14 (57%)
11/49 (22%)
Peretele lateral (30) 7 23 5/7 (71%)
12/23 (52%)
Zona postcricoidiană (4) 1 3 1/1 (100%)
0/3 (0%)
Total (97) 22 75 14/22 (63%)
23/75 (30%) Studiu efectuat pe 97 pacienţi. Ganglioni bilaterali la 10 din 97 (10%) a întregului grup sau 10 din 75
(13%) care prezintă ganglioni pozitivi. Doar 1 din 10 pacienţi (10%) supravieţuieşte 5 ani.( n = număr
de cazuri).
10
Chirurgia craniomaxilofacială este la ora actuală specialitatea medico
chirurgicală ce se ocupă de diagnosticul şi tratamentul afecţiunilor părţilor moi şi ale
scheletului osos al craniului visceral, împreună şi în strânsă legătură cu nivelul
cervical, în interrelaţia sa cu căile aerodigestive superioare, craniul neural, cu
viscerele şi cu analizatorii localizaţi la acest nivel. Datorită anatomiei extrem de
complexe şi a strânsei corelaţii fiziologice şi patologice dintre componentele etajului
visceral al feţei şi componentele cervicale, problemele apărute la acest nivel solicită
eforturi importante de diagnostic şi tratament. În plus, prin funcţiile sale de relaţie
(estetică, fonaţie) etajul facial al extremităţii cefalice necesită o atenţie deosebită în
rezolvarea promptă şi precisă a fenomenelor patologice apărute la acest nivel. Din
motivele menţionate este foarte important ca, mai ales în cazul defectelor complexe,
chirurgul maxilofacial să nu se bazeze doar pe simţul şi intuiţia sa clinică, ci să se
servească pentru toate fazele diagnosticului şi tratamentului de progresele medicinii
moderne care îi stau la dispoziţie.
Faringectomia şi faringoplastia sunt operaţii complexe care reprezintă o “chirurgie
de graniţă”, incluzând mai multe specialităţi: ORL, chirurgia digestivă, chirurgia
plastică, chirurgia toracică, chirurgia vasculară, etc. Specialitatea de “chirurgie a
capului şi gâtului” (Head and neck surgery) neacreditată în ţara noastră, ar putea să
acopere o parte esenţială din chirurgia reconstructivă a faringelui.
Iniţial trebuie să separăm două mari compartimente diferenţiate: indicaţia
faringoplastiei în leziunile benigne şi în leziunile maligne. Dacă în leziunile maligne
scopul principal este radicalitea, în cele benigne prioritară rămâne conservarea
laringelui, vocea fiind cea mai importantă formă de comunicare interumană.
Reconstrucţia trebuie să respecte salvarea funcţiilor faringelui: deglutiţie, respiraţie şi
fonaţie; în acelaşi timp nu trebuie uitată redarea formei, frumuseţii şi esteticii. Toate
trei aspectele sunt importante pentru a ameliora calitatea vieţii (“Quality of life”).
Cadrul chirurgiei adecvate în regiunea capului şi gâtului trebuie să includă nu numai
exereza, ci în acelaşi timp un “concept deplin asupra posibilităţilor de restaurare a
funcţiei şi a graţiei” (Conley, 1962).
În sfârşit, nu trebuie să uităm “principiul camuflajului” care primează în chirurgia
capului şi gâtului, (inexistent în chirurgia abdominală), care trebuie să ascundă
leziunea, fapt esenţial în calitatea vieţii postoperatorii.
Obiectivul major al acestei lucrări îl constituie evaluarea alternativelor
terapeutice şi identificarea modalităţilor optime de stabilire a conduitei chirurgicale
11
din punct de vedere al calităţii vieţii pacientului cu patologie tumorală malignă la
nivelul faringelui. Creşterea, pe viitor, al procentului de supravieţuire la 5 ani
constituie un obiectiv posibil de atins, credem noi, întrun viitor apropiat.
Cazurile complexe cu patologie tumorală malignă la nivelul faringelui au fost
operate de Prof. Dr. Zeno Popovici în Bucureşti şi Sibiu (19802005). Am adăugat
experienţa mea de 6 ani (20022008) din Clinica de Chirurgie MaxiloFacială II din
ClujNapoca, pentru a avea o imagine statistică relevantă la nivel naţional. Studiul s
a efectuat pe 97 de pacienţi, surprinşi în diferite stadii tumorale, la care reconstrucţia
faringelui sa făcut cu lambouri pediculate viscerale, lambouri musculocutanate sau
lambouri libere revascularizate microchirurgical. Menţionez că nu toţi cei 97 de
pacienţi au beneficiat de reconstrucţie faringiană, unora practicândulise doar
operaţii de salvare (gastrostomie de alimentaţie, traheostomii de urgenţă,
traheostomii mediastinale, etc.) Totalul pacienţilor luaţi în evidenţă este de 114,
dintre aceştia 17 au refuzat orice formă de tratament.
Delimitarea strictă a neoplasmului de hipofaringe este oarecum arbitrară, având în
vedere posibilitatea de a invada şi orofaringele. În această situaţie, rezecţia poate
ajunge la o extindere mult mai mare, ieşind din cavitatea orală şi orofaringe, sau
invadând toracele şi mediastinul, iar reconstrucţia să devină complexă, necesitând
uneori intervenţii mari de esofagoplastie, manubriectomie, traheostomie mediastinală
şi plastii întinse musculocutanate.
Spre deosebire de cancerul de orofaringe, în formele foarte avansate de cancere
aerodigestive se poate ajunge până la exenteraţia (evisceraţia) cervicală, în care la
sfârşitul intervenţiei rămâne doar fascia prevertebrală flancată de cele două artere
carotide, nervii vagi şi cel puţin una din venele jugulare interne. De asemenea, în
cazul depăşirii orofaringelui, se amplifică extinderea adenopatiilor satelite care pot
complica şi mai mult intevenţia chirurgicală. Exenteraţia cervicală corespunde cu
faringolaringectomia totală circulară, care necesită manubriectomia, esofagoplastii
viscerale (cu ileon, colon sau stomac), asfel că gradul de risc operator poate deveni
maxim.
12
METODE DE RECONSTRUCŢIE FARINGIANĂ
Lamboul pectoral
Având în vedere pediculul scurt, muşchiul pectoral mare este considerat un
muşchi mai puţin potrivit pentru transferul de ţesut liber în comparaţie cu alte
lambouri musculocutanate sau porţiuni musculare. Muşchiul pectoral poate fi recoltat
ca un lambou muscular pediculat sau poate fi recoltat împreună cu o pelotă cutanată
intactă ca un lambou musculocutanat pediculat. Aceasta este modalitatea cea mai
frecvent utilizată pentru lamboul pectoral. Lamboul muscular poate fi, de asemenea,
recoltat ataşat la un segment al cartilajului costal sau partea laterală a cortexului
anterior al sternului. Atunci când o insulă de piele este inclusă, devine un lambou
costomusculocutanat sau aceasta din urmă un lambou osteomusculocutanat.
Avantaje Vascularizaţia muşchiului pectoral mare este în general constantă. Acesta este
acoperit de o cantitate mică de ţesuturi moi şi este situat dea lungul unor planuri
tisulare clare, făcând izolarea sa relativ uşoară. Muşchiul pectoral mare, ca un
lambou pediculat este bine vascularizat şi are numeroase vase perforante care irigă
pielea supraiacentă. Astfel, acest lambou poate supravieţui în condiţii mai puţin
optime, cum ar fi atunci când este transferat la un pat infectat sau ţesut inflamat,
inclusiv contaminarea cu salivă. Acesta este situat în afara câmpului de radiaţie a
capului şi regiunii cervicale şi furnizează astfel ţesut sănătos pentru reconstrucţie
întrun mediu iradiat.
Muşchiul oferă ţesutul adecvat pentru acoperirea structurilor importante la nivel
cervical şi pentru refacerea defectelor tisulare ale peretelui toracic. Recoltarea
lamboului poate fi efectuată cu pacientul în decubit dorsal. Astfel, pentru cele mai
multe operaţii în regiunea capului şi în regiunea cervicală sau asupra peretelui
toracic, nu este nevoie de repoziţionarea pacientului în timpul operaţiei.
13
Dezavantaje
Ocazional, defectul care necesită acoperire este mic şi muşchiul poate fi prea
voluminos.
La pacienţii de sex feminin recoltarea lamboului denaturează forma sânului.
Pierderea întregului muşchi duce la un aspect inestetic şi la un deficit funcţional
minor.
Lungimea pediculului limitează gradul de rotaţie a lamboului şi distanţa la care
lamboul poate fi transferat.
Pentru reconstrucţia la nivelul capului, cel mai înalt punct unde se poate ajunge
este arcada zigomatică. Pentru reconstrucţia peretelui toracic, se poate ajunge la
linia axilară anterioară controlaterală.
Datorită lungimii limitate a pediculului şi disponibilitatea altor lambouri musculare,
rolul muşchului pectoral ca lambou liber a fost minimă.
Mai multe ramuri motorii inervează muşchiul, de aceea, în cazul în care
lamboul este recoltat pentru un transfer muscular funcţional, toţi nervii trebuie să fie
cooptaţi pentru a atinge funcţionalitatea maximă.
Experienţa personală pentru optimizarea rezultatelor şi evitarea complicaţiilor
Când este necesară răsucirea lamboului, cum ar fi atunci când pielea trebuie să
fie la exterior, atunci această răsucire de 180° trebuie făcută treptat, pe parcursul
lungimii muşchiului. Pediculul nu trebuie să fie răsucit peste claviculă.
Proiectarea formei şi dimensiunii zonei pe pielea muşchiului pectoral mare ar
trebui să urmeze dimensiunea defectului, ţinânduse cont de faptul că după incizie
porţiunea de piele se va micşora cu aproximativ 10%.
În timpul disecţiei lamboului musculocutanat pectoral mare şi transpunerii acestuia
în regiunea capului şi în regiunea cervicală trebuie evitate tracţiunea şi forfecarea,
deoarece acestea ar putea răni vasele perforante, reducând astfel fluxul sanguin la
pelota cutanată.
Când pelota cutanată a lamboului este angajată pentru reconstrucţia unui defect
faringian circular, pielea va fi transformată întrun tub şi se suturează la orofaringe
proximal şi la esofag distal. Pentru a evita stenoza la joncţiunea musculocutanată,
pelota cutanată ar trebui să aibă două incizii pentru a forma trei lambouri. Fiecare
14
dintre aceste lambouri pot fi suturate în golurile corespunzătoare create la capătul
esofagian. Acest lucru va crea o linie de sutură ondulată, reducând astfel contracţia
circumferenţială care ar duce la stenoză.
Atunci când lamboul musculocutanat pectoral mare este transpus la nivel cervical
printrun tunel subcutanat pe peretele toracic, tunelul ar trebui să fie suficient de larg
pentru a evita orice compresie pe muşchi.
Utilizarea lambourilor Muşchiul pectoral mare, singur, poate fi folosit pentru a umple defecte ale
peretelui toracic sau mediastinului. Mai frecvent, este folosit ca lambou
musculocutanat, pentru reconstrucţii intraorale diverse şi defecte faringiene.
Transpunerea sa la nivel cervical are rolul de a înlocui pielea din regiunea cervicală
sau pielea iradiată în zona cervicală. Atunci când cartilajul costal sau cortexul
exterior al sternului este ataşat la faţa internă a muşchiului, poate fi utilizat pentru
reconstrucţia defectelor mandibulei.
Pentru înlocuirea peretelui toracic sau defecte mediastinale, acest lambou poate
ajunge la partea superioară medială a peretelui toracic.
Pentru zona capului şi regiunea cervicală, extern, se poate ajunge până la arcul
zigomatic, în timp ce pe plan intern se poate ajunge la palatul moale. Diviziunea
capătului clavicular, izolarea pediculului vascular care irigă capul sternocostal şi
utilizarea acestei porţiuni din muşchi pentru a transporta insula de piele, va permite
lamboului să ajungă cât mai sus.
Toată pielea ce acoperă muşchiul pectoral poate fi transpusă cu muşchiul de
reconstrucţie, dar vor trebui folosite grefe de piele pentru a acoperi defectul donor.
Suprafaţa de piele care poate fi utilizată pentru reconstrucţie şi în acelaşi timp pentru
realizarea închiderii primare a defectului donor depinde de elasticitatea pielii şi
grosimea ţesutului subcutanat.
Indicaţiile tipice pentru utilizarea lamboului musculocutanat pectoral
Reconstrucţia defectelor faringiene parţiale
Atunci când un lambou musculocutanat pectoral mare este utilizat pentru
reconstrucţia unui defect faringian parţial, de obicei se realizează în acelaşi timp o
evidare ganglionară laterocervicală, pentru a se potrivi cea mai mare parte a
15
lamboului. Suprafaţa epitelială a pelotei cutanate transpusă la nivel cervical va privi
spre interior şi se suturează la defectul faringian cu suturi întrerupte.
Reconstrucţia fistulei faringocutanate după laringectomie totală sau
anastomoză faringogastrică.
Fistula este explorată şi rezecată până la ţesut sănătos. Un lambou
musculocutanat pectoral mare este recoltat şi transpus la nivel cervical cu pelota
cutanată spre interior şi suturat la defectul peretelui faringian.
Reconstrucţia defectelor intraorale
Se recoltează un lambou musculocutanat pectoral mare şi se transpune la nivel
cervical cu pelota cutanată spre interior, în cavitatea orală, trecând pe sub mandibulă
pentru reconstrucţia defectului planşeului oral, sau peste mandibulă pentru
închiderea defectelor obrazului.
Acoperirea defectelor cutanate sau a vaselor majore ale gâtului
Un lambou musculocutanat pectoral mare este transpus la nivel cervical cu pelota
cutanată orientată spre exterior pentru a repara defectele cutanate. Acest lambou
poate fi prea gros pentru unii pacienţi. În aceste situaţii se poate folosi un lambou
muscular pentru a proteja vasele, peste care se transpune o grefă de piele.
Înlocuirea ţesuturilor iradiate în regiunea capului şi gâtului pentru a permite în
continuare radioterapia după extirparea tumorii
Se ridică şi se transpune un lambou musculocutanat pectoral mare la nivel
cervical, cu pelota cutanată spre exterior, pentru a înlocui pielea iradiată
nesănătoasă. Lamboul muscular sănătos asigură o protecţie adecvată vaselor
majore.
Acoperirea defectelor peretelui toracic sau mediastinului
Lamboul poate fi avansat, cu sau fără detaşarea inserţiei pentru a acoperi un
defect pe linia mediană.
16
Indicaţii atipice pentru utilizarea lamboului musculocutanat pectoral
Lamboul rotat
Pentru defecte pe linia mediană a toracelui se întinde inferior până la nivelul
xifoidului.
Reconstrucţia defectelor faringiene circulare
Porţiunea de piele a lamboului musculocutanat pectoral mare poate fi
confecţionată ca un tub pentru a acoperi defectele faringiene. Defectul trebuie să fie
măsurat cu exactitate şi marcată lungimea pelotei cutanate. Lăţimea ar trebui să fie
de cel puţin 6 cm pentru a oferi un tub de piele cu un diametru de 2 cm. Lamboul
este ridicat şi transpus la nivel cervical ca de obicei. Pielea este apoi pliată întrun
tub şi anastomozată la orofaringe superior şi la esofagul cervical, inferior. Metoda
suturii poziţionate în interdigitaţie poate fi utilizată în cea mai joasă anastomoză şi
linia de sutură rezultantă este mai degrabă ondulată, decât circulară. În procesul de
vindecare, cicatrizarea de obicei lărgeşte anastomoza, mai degrabă decât să o
stenozeze. Astfel se reduce riscul de formare a stricturii anastomotice.
Evidarea ganglionară
Indicaţiile terapeutice
Stabilirea atitudinii terapeutice chirurgicale faţă de ganglionii laterocervicali în
cazul carcinomului de faringe se bazează pe înţelegerea anatomiei limfaticelor
locoregionale, caracteristicilor de metastazare limfonodulară şi a riscului de
metastazare limfatică în funcţie de punctul de plecare tumoral. Când metastazele
regionale sunt clinic palpabile, evaluarea şi tratamentul tuturor ganglionilor expuşi
riscului sunt necesare şi obligatorii. Standardul de aur în cazul adenopatiilor cervicale
clinic palpabile rămâne evidarea ganglionară radicală laterocervicală. Totuşi, morbidi
tatea perioperatorie este semnificativă şi astfel este recomandată doar în anumite
circumstanţe. Indicaţiile unei evidări ganglionare laterocervicale radicale sunt:
1. Stadiul N3
2. Metastaze multiple masive la nivele diferite
17
3. Boala metastatică reziduală în cazul unui pacient iradiat anterior
4. Efracţie cu însămânţare extracapsulară la nivelul nervului accesor şi/sau
venei jugulare interne, la nivelul bazei craniului.
5. Implicarea lanţului limfatic paraspinal metastatic.
Pe de altă parte, când există indicaţia de evidare ganglionară laterocervicală
funcţională, prezervarea uneia sau mai multor structuri anatomice vitale, ar trebui
luată în considerare, atâta timp cât nu compromite îndepărtarea radicală a
metastazelor ganglionare. Simpla păstrare intactă a nervului spinal reduce
semnificativ morbiditatea postoperatorie. Astfel, dacă nervul spinal nu este interesat
de procesul metastatic, ar trebui păstrat de rutină, în cazul pacienţilor cu metastază
limfatică clinic palpabilă. O asemenea abordare nu influenţează negativ nici
recurenţa locoregională, nici prognosticul pe durată scurtă sau lungă. Totuşi, în cazul
prezenţei unei adenopatii clinic palpabile, cu dimensiuni mari, trebuie efectuat
tratamentul celor cinci staţii ganglionare. O evidare limitată este considerată riscantă
şi nerecomandată. Păstrarea muşchiului sternocleidomastoidian şi a venei jugulare
interne, în cazul pacienţilor cu adenopatie masivă laterocervicală, nu este
recomandată.
Când este efectuată o evidare ganglionară electivă în scopul exciziei nodulilor
limfatici cervicali cu risc de metastazare, mai rar este nevoie a îndepărta staţiile
ganglionare de la nivelul I la nivelul V. Cum sa precizat anterior, caracteristicile de
metastazare limfatică cervicală sunt predictibile şi secvenţiale, cu implicarea primei
staţii ganglionare înaintea diseminării în celelalte grupe ganglionare. Astfel, o evidare
ganglionară electivă este limitată, adresânduse doar grupelor ganglionare cu cel mai
mare risc pentru un sediu tumoral dat. O astfel de intervenţie limitată este
considerată o intervenţie de stadializare. În cazul pacienţilor cu risc de recidivă
informaţiile cu viză histopatolologică derivate din materialul examinat în urma exciziei
limfoganglionare facilitează abordarea unei terapii adjuvante. În cazul pacienţilor cu
risc scăzut, aceleaşi informaţii conduc la evitarea unei intervenţii supraevaluate sau a
unei terapii adjuvante. Astfel, o intervenţie cu viză electivă în cazul tumorilor cu punct
de plecare în oro sau hipofaringe necesită disecţia ganglionilor din grupele I, II şi III,
iar dacă tumora depăşeşte linia mediană, evidarea grupelor I, II şi III trebuie
efectuată bilateral.
18
Clasificarea evidărilor ganglionare laterocervicale
Înţelegerea progresiei biologice a bolii metastatice, cu plecare de la punctul primar
de la nivelul capului şi gâtului spre staţiile ganglionare cervicofaciale, a permis
perfecţionarea evidării ganglionare laterocervicale clasice radicale, în vederea
reducerii morbidităţii şi a menţinerii eficienţei terapeutice. În vederea standardizării
terminologiei multiplelor variante ale evidărilor laterocervicale, se recomandă
urmatoarea schemă:
A. Evidarea ganglionară laterocervicală comprehensivă
1. Evidarea ganglionară laterocervicală radicală clasică.
2. Evidarea ganglionară laterocervicală radicală extinsă (rezecţia unor grupe
ganglionare adiţionale sau a altor structuri ca şi nervi cranieni, musculatură
sau tegument).
3. Evidarea ganglionară laterocervicală radicală modificată tip I (această tehnică
păstrează selectiv nervul cranian accesor).
4. Evidarea ganglionară laterocervicală radicală modificată tip II (această tehnică
păstrează selectiv nervul spinal şi muşchiul sternocleidomastoidian, dar
sacrifică vena jugulară internă).
5. Evidarea ganglionară laterocervicală radicală modificată tip III (această
tehnică păstrează nervul spinal, muşchiul sternocleidomastoidian şi vena
jugulară internă).
B. Evidarea ganglionară laterocervicală selectivă
Aceste tipuri de intervenţii chirurgicale îndepărtează doar anumite grupe ganglionare
şi nu îndepărtează de rutină toate cele cinci grupe limfonodulare. De obicei aceste
intervenţii sunt practicate cu scop de stadializare şi diagnostic în cazul pacienţilor ce
nu prezintă metastază limfatică cervicală palpabilă, dar cu risc de micrometastazare.
Sunt incluse următoarele tipuri de intervenţii:
1. Evidarea ganglionară laterocervicală supraomohioidiană (această tehnică
îndepărtează grupele ganglionare I, II şi III, fiind recomandată în special
pentru formaţiunile tumorale cu punct de plecare primar cavitatea orală).
2. Evidarea ganglionară jugulară (această tehnică îndepărtează selectiv
grupele ganglionare II, III şi IV).
19
3. Evidarea ganglionară cervicală anterioară (această tehnică reuneşte
grupele ganglionare îndepărtate în cadrul tipului de evidare
supraomohioidian şi jugular I, II, III şi IV).
4. Evidarea ganglionară cervicală din segmentul central (acestă tehnică
îndepărtează selectiv grupele ganglionare cuprinse în segmentul central al
gâtului, adiacenţi glandei tiroide şi din şanţul traheoesofagiannivelul VI.
Această tehnică este indicată în neoplaziile glandei tiroide).
5. Evidarea ganglionară cervicală posterolaterală (această tehnică
îndepărtează ganglionii din triunghiul occipital, triunghiul posterior al gâtului
şi nodulii jugulari profunzi nivelurile II, III şi IV.Această tehnică este indicată
în melanoamele şi carcinoamele scuamoase ale scalpului posterior).
TRAHEOSTOMIA MEDIASTINALĂ
Între anii 19812005, Prof.Dr. Popovici Zeno a avut în îngrijire un lot de 28 de
pacienţi care prezentau cancer faringian cu extensie inferioară la nivelul joncţiunii
cervicotoracice a esofagului. Aceşti pacienţi au beneficiat de efectuarea
traheostomiei mediastinale, tehnică impusă de extensia inferioară tumorală post
laringofaringoesofagectomie extinsă la partea proximală a traheii. Abordul a fost
efectuat prin manubriectomie sternală, datorită invaziei traheei.
Traheostomia mediastinală, cu sau fară exenteraţie (evisceraţie) cervicală
Operaţia are doi timpi: I) rezecţia monobloc a viscerelor cervicale (evisceraţie sau
exenteraţie) şi a ganglionilor limfatici (“neck dissection”) şi II) reconstrucţia faringelui
şi laringelui. Scopul este redarea funcţiilor faringolaringelui: respiraţie, fonaţie şi
deglutiţie. Reconstrucţia se face cu colon, ileon şi lambouri musculocutanate din
muşchiul pectoral mare. Succesul problemei tehnice se bazează pe patru criterii: operaţia în doi timpi,
rezecţia numai a esofagului cervical, asocierea unei operaţii de protecţie a arterei
carotide şi prevenirea complicaţiilor pleuropulmonare. Acestea vor fi prezentate
explicit în ordinea enunţării acestora.
20
I. operaţia în“ doi timpi” se motivează prin riscul operator crescut la bolnavii
emaciaţi, anemici, internaţi frecvent în urgenţă, cu insuficienţă respiratorie acută sau
hemoragie. În timpul I, aşa cum sa arătat mai sus, se practică numai rezecţia şi o
gastrostomie de alimentaţie şi traheostomia pentru a restabili funcţia respiratorie.
Deoarece traheostomia cervicală nu mai este posibilă, trebuie practicată
traheostomia joasă, mediastinală.
Traheea are 21 inele cartilaginoase şi ½ pot fi sacrificate pentru a ajunge în
mediastin. În acest scop este necesară rezecţia plăcii sau manubriului sternal,
procedeul denumit “manubriectomie”, care oferă un acces inegalabil asupra traheei
mediastinale până la 23 cm deasupra bifurcaţiei traheale (carena). II. rezecţia numai a esofagului cervical. Argument esenţial: rezecţia
esofagului în totalitate prin smulgerea acestuia nu se recomandă, deoarece lezează
şi vasele traheii, ceea ce favorizează ischemia acesteia, urmată de erodarea arterei
carotide, care determină o hemoragie cataclismică. III. Al treilea criteriu este asocierea unei operaţii de protecţie a carotidei,
care constă în acoperirea ei cu un lambou musculocutanat al marelui pectoral (LMCP). De când sa asociat acest procedeu, nu a mai existat nici o ruptură a arterei
carotide sau a arterei anonime (trunchiul brahiocefalic). IV. Ultimul criteriu este reducerea manubriectomiei totale la hemimanu
briectomie şi ulterior la “rezecţia interclaviculară” care rezecă numai 1/3 medială a
claviculelor şi două cartilaje costale; tehnica a înlăturat definitiv apariţia voletului
costal sau a pneumotoraxului. Concluzii: acest procedeu este justificat numai ca un act paleativ de salvare
(“rescue operation”), indiferent de supravieţuirea la distanţă, permiţând pacienţilor să
ducă o viaţă decentă şi evitând sfârşitul tragic, pe care nici un alt procedeu
nechirurgical nul putea realiza. Operaţia creşte calitatea vieţii (“quality of life” QOL
sau “life utility”).
21
Rezultatele studiului
Este evident faptul că raportul femei/bărbaţi este în favoarea bărbaţilor. Datele din
literatura de specialitate indică o frecvenţă de 3 ori mai mare la bărbaţi faţă de femei,
cu tendinţa de egalizare pe viitor a procentului, datorită numărului tot mai mare de
femei fumătoare şi care consumă cronic băuturi alcoolice distilate. Acestea se
corelează întrun mare procent cu cancerul oral sau orofaringian. Persoanele care
abandonează fumatul prezintă o reducere progresivă a riscului la cancerul oral
pentru ca, după 15 ani, riscul să fie la fel de mic ca şi pentru nefumători (Shillitoe,
Lapeyre şi Adler Srothz (1994)).
În general băutorii mari sunt şi mari fumători, ceea ce face dificilă o separare a
gradului de contribuţie a uneia sau alteia dintre cele două componente. Se pare
totuşi că tutunul poate fi corelat întrun procent mai mare cu cancerul laringian, iar
alcoolul cu cancerul din cavitatea orală, orofaringe şi hipofaringe.
Studii recente sugerează că tutunul şi alcoolul intervin la nivel cromozomial
producând alterări ale genei p53 supresoare. De fapt se apreciază că tutunul este o
sursă majoră de agent mutagen şi că el provoacă leziuni la nivelul ADNului celular
iar alcoolul reduce eficienţa mecanismelor de reparare a ADNului (a genelor
reparatoare) care ar putea fi necesare după ce mutagenii au cauzat vătămarea
acestuia. Aceasta poate explica întro oarecare măsură şi susceptibilitatea crescută
pentru tumorile primare multiple ale fumătorilor şi alcoolicilor (Field ş.a., 1991;
Langdon, 1992). Evident că cei mai mulţi indivizi care fumează şi consumă băuturi
alcoolice nu fac cancere orale sau faringiene. Aceasta se explică prin faptul că există
un factor de susceptibilitate intrinsecă la persoanele care fac tumori. Susceptibilitatea
poate fi corelată cu un anumit grad de incapacitate individuală de reparare a ADN
ului lezat şi care ar permite leziunilor mici să persiste şi să se acumuleze.
Din păcate, pacienţii sunt diagnosticaţi în covârşitoarea majoritate în stadiile III şi
IV de boală, aceasta având repercusiuni asupra abordării chirurgicale, asupra
mortalităţii postoperatorii şi asupra calităţii vieţii pacientului. Probabil că o ofensivă
foarte hotărâtă în ceea ce priveşte prevenţia fenomenului malign, ar avea ca efect
scăderea incidenţei cancerului. La fel, educţia sanitară va putea reduce simţitor
procentul pacienţilor care se prezintă în stadiile III şi IV.
22
Vârsta sub 40 ani este un factor de prognostic grav, chiar dacă ne uităm numai la
stadiul tumoral din momentul diagnosticului. Este unanim recunoscut faptul că
frecvenţa cancerului înregistrează o continuă creştere, iar în acest cadru general,
cancerul faringian nu face excepţie. În România, cancerul faringian reprezintă
aproximativ 3,8% din totalul cancerelor. Tradiţional, cancerul faringian a fost
considerat ca o boală a populaţiei vârstnice, 87% dintre pacienţii cu cancer având
vârsta de peste 40 de ani (Layton, 1992). În prezent există dovezi care arată o
creştere a tendinţei de îmbolnăvire prin cancer la pacienţii tineri (Boyle, 1990).
Deşi procentele menţionate par relativ mici, totuşi boala are un impact grav
asupra bolnavilor şi aparţinătorilor atât prin infirmitatea creată de boală sau de
tratamentul ei, cât şi prin caracterul adeseori mutilant al sechelelor.
Interpretarea statistică a datelor obţinute
Complexitatea cazurilor luate în studiu, variate atât prin localizare, stadiul
tumoral la momentul diagnosticului şi comorbidităţi, cât şi prin diversitatea
procedurilor de rezecţie a tumorii, de evidare ganglionară şi mai ales reconstrucţia
faringolaringelui cu scopul reluării cât mai normale a funcţiilor de respiraţie, deglutiţie
şi fonaţie fac dificil, dacă nu imposibil, prognosticul.
Pentru analiza statistică a cazurilor neam propus două obiective:
1. Să evaluăm oportunitatea faringectomiei parţiale ca alternativă la
faringolaringectomia totală. Am considerat reprezentative ca şi criterii de
evaluare riscul de recidivă tumorală, corelat cu supravieţuirea la 1, 3 şi 5 ani,
frecvenţa complicatiilor intra şi postoperatorii, precum şi funcţionalitatea
neofaringelui.
2. Analiza comparativă a principalelor două metode reconstructive, cu neofaringe
din colon (pre sau retrosternal) şi respectiv lambou musculocutanat pectoral.
Datele lotului inclus în studiu au fost prelevate de la pacienţi cu ocazia controalelor
postoperatorii la 1, 2, 6 luni, apoi anual. Funcţionalitatea organului reconstruit am
evaluato pe fiecare funcţie în parte, acordând un punctaj de la 0 la 2, astfel:
23
Punctaj acordat
Respiraţie Deglutiţie Fonaţie
2 Respir normal Deglutiţie normală Fonaţie normală
1 Traheostomie Neoesofag
presternal Fonaţie alaringiană
0 Traheostomie
mediastinală
Alimentare prin
sonda gastrică Fără fonaţie
Pentru complicaţiile chirurgicale am stabilit un scor clinic, astfel (apariţia fiecărei
complicaţii a fost notată de la 1 la 5):
Complicaţia Scor
SCR neresuscitat 5
Infarct miocardic acut 5
Ruptură de carotidă 5
SCR resuscitat 4
Pneumotorax 3
Reflux traheal 3
Reflux gastroneoesofagian discret 2
Pareza nervului hipoglos 2
Fistulă salivară 2
Infecţia plăgii 2
Edem masiv 2
Fibroză retroperitoneală Ormond 2
Cavitate restantă retrotraheală 2
Edem moderat 1
Hipocalcemie 1
Cu datele culese sau întocmit tabele Excel, din care am generat baze de date
care au fost prelucrate cu pachetul statistic SPSS v.19.
Pragul ales al semnificaţiei statistice: p<0,05.
Pentru testarea omogenităţii loturilor, prin media variabilelor continue normal
distribuite şi pentru estimarea intervalelor de încredere de 95% am folosit testul t (two
samples two tails). Toate cazurile incluse în eşantionul statistic au efectuat
24
chimioradioterapie postoperatorie, iar loturile comparate au fost omogene din punct
de vedere al stadializării tumorale, al tipului celular şi din punct de vedere al
repartiţiei pe sexe şi şi grupe de vârstă.
Pentru testarea multiplă a mediilor am folosit testul exact Fisher.
În concluzie, faringectomia parţială este semnificativ statistic superioară
faringolaringectomiei totale. Decizia de extindere a rezecţiei tumorale în cazurile cu
risc de infiltrare a ţesutului învecinat este dificilă, date fiind complicaţiile mai frecvente
şi reconstrucţia mai laborioasă a faringelui. Faringolaringectomia totală este însă
singura opţiune în aceste situaţii în care primează ablaţia completă a ţesutului
tumoral.
Rezultatele obţinute sunt statistic semnificative, în toate aspectele investigate.
Reconstrucţia cu lambou musculocutanat pectoral este net superioară reconstrucţiei
cu colon, oferind pacientului o recuperare postoperatorie mai rapidă, cu reluarea
consecutivă a funcţiilor esenţiale ale faringelui reconstruit.
Chimioterapia preoperatorie, chirurgia fără compromisuri şi radioterapia selectivă în tratamentul cancerului de faringe
În tratamentul cancerului de faringe există un număr de posibilităţi terapeutice:
1. Chirurgia plus radioterapia
2. Numai radioterapia
3. Numai chirurgia
4. Chimioterapia plus radioterapia – secvenţială sau simultană (prezervarea
organelor) à chirurgia de „salvare”
5. Brahiterapia
6. Chimioterapia preoperatorie, chirurgia limitată şi radioterapia
7. Chimioterapia preoperatorie, chirurgia agresivă necompromisă şi radioterapia
selectivă
8. Chimioterapia postterapeutică – paliativă
25
9. Chimioterapia intraarterială
10. Chimioterapia intratumorală
Rezumatul metodologiei
Metodele care reprezintă factori favorabili ce contribuie potenţial la ameliorarea
supravieţuirii sunt rezumate după cum urmează:
1. Evaluarea atentă şi completă a gradului bolii
a. Tumora primară
b. Metastaza la nivelul gâtului
c. Metastaza la distanţă
2. Înregistrarea gradului bolii (modalităţi: tatuaje, descriere scrisă, diagrame,
fotografii)
a. Tumora primară
i. Dimensiunea
ii. Ulceraţie
iii. Masa
iv. Induraţia
v. Edem
b. Metastază la nivelul gâtului
i. Niveluri/zone
ii. Dimensiune
iii. Multiplicitate
iv. Bilaterală
v. „Fixare” – prezenţă şi grad
c. Descrierea procedurii chirurgicale planificate
3. Chimioterapie – doua cure/trei cure
a. Modificarea dozajelor pe baza toxicităţii utilizând criterii standard
b. Regimul A constă în cisplatină şi bleomicină
26
c. Regimul B constă în cisplatină şi 5FU
d. Adaosul de paclitaxel şi posibilitatea altor agenţi conform biologiei
moleculare
4. Chirurgie
a. Zona rezecată pe baza gradului bolii înregistrat înainte de chimioterapie, nu
pe baza răspunsului favorabil la chimioterapie
b. Utilizarea liberală a secţiunilor congelate pentru evaluarea posibilei afectări
a marginilor.
c. Revizuirea macrospecimenului chirurgical împreună cu patologul în
momentul intervenţiei chirurgicale
5. Radioterapie postoperatorie: selectivă, nu de rutină; bazată pe criteriile publicate
în raportul Institutelor Naţionale de Sănătate (1979)
6. Urmărire – pe întreaga durată a vieţii pacientului
a. Primul an: o dată pe lună
b. Al doilea an: o data la două luni
c. Al treilea an: o dată la trei luni
d. Al patrulea an: o dată la patru luni
e. Al cincilea an: o dată la cinci luni
f. Al şaselea an şi ulterior: de două ori pe an sau la intervale mai mici, în
funcţie de evoluţia postoperatorie şi histologie; de exemplu, mai devreme, ori
de câte ori există recurenţe, în zona primară, sau la nivelul gâtului, sau
metastaze la distanţă sau o a doua tumoră primară
7. Gradul de urmărire
a. Examen complet al capului şi gâtului
b. Radiografie toracică anuală – preferabil CT a mediastinului în căutarea unei
metastaze şi a unei a doua tumori primare
c. Examen imagistic – CT şi/sau RMN la nivelul capului şi gâtului; frecvenţa
depinde de antecedentele clinice, datele clinice şi patologia finală; specific în
relaţie cu numărul de ganglioni pozitivi la nivelul gâtului
27
d. Examen complet al capului şi gâtului pentru a căuta o posibilă a doua
tumoră primară, chiar la 810 ani de supravieţuire de la prima tumoră primară
CONCLUZII
1. Chirurgia faringelui este o chirurgie de graniţă, în care sunt implicate mai multe
specialităţi.
2. Obiectivul major în chirurgia reconstructivă este reprezentat de calitatea vieţii
pacientului;
3. Lamboul musculocutanat din muşchiul pectoral mare este soluţia optimă pentru
reconstrucţia limitată faringiană;
4. Ileonul terminal, colonul stâng, transpoziţia gastrică şi lamboul liber
revascularizat din jejun sunt soluţii optime pentru reconstrucţiile vaste, faringo
esofagiene.
5. Tratamentul multimodal al cancerului reprezintă cheia succesului în patologia
tumorală malignă.
6. Evidarea ganglionară laterocervicală reprezintă o etapă obligatorie a chirurgiei
ablative tumorale;
7. Traheostomia mediastinală reprezintă o operaţie de salvare, dar calitatea vieţii
pacientului este mult îmbunătăţită, în condiţiile date;
8. Procentul de supravieţuire peste 5 ani, în cazul pacienţilor cu cancer faringian,
este în continuare scăzut.
9. Prevenţia fenomenului malign va avea ca rezultat scăderea numărului de
îmbolnăviri;
10. Înfiinţarea unei noi specialităţi de chirurgie oncologică a capului şi gâtului ar fi în
beneficiul pacienţilor.