Catedra Imagistica Medicala

IMAGISTICA MEDICALAA TUBULUI DIGESTIV SI A

GLANDELOR ANEXE

Radu Badea, Gabriel Andries, Horatiu Branda, Tudor Vasile, Monica

Lupşor, Alina Chirilă

HORATIU BRANDA, COSMIN CARAIANI

COMPUTER-TOMOGRAFIA (CT) IN PATOLOGIA ABDOMINALA

 Obiective educaţionaleCursul ofera studentilor informatiile necesare

fundamentarii unui limbaj medical imagistic specific tomografiei computerizate si familiarizarii cu metodele de diagnostic, aparatura si protocoalele de investigatie utilizate pentru descoperirea, caracterizarea si evaluarea parcursului clinic al patologiei acute sau cronice a organelor abdominale digestive și glandelor anexe în particular, respectiv aparatului digestiv în ansamblu (intr-un context patologic individual sau sindromic).

Se urmareste concomitent inducerea modului integrat de gandire clinico-imagistica, intelegerea individuala sau combinata a indicatiilor diferitelor tehnici imagistice, in acord cu particularitatile fiecarui caz, precum si prezentarea noutatilor tehnice si/sau perspectivelor acestora.

IntroducereComputer-tomografia este o tehnica radiologica in care un

fascicul de raze X strabate transversal corpul pacientului, efectuand o sectiune (tomografica) prin expunere multiangulara, ca urmare a rotatiei complete (de 3600) a tubului generator de radiatii X (anodul), dispus pe un sistem mecanic inelar (gantry) in jurul unei mese mobile pe care este asezat pacientul.

Fasciculul de radiatii strabate corpul acestuia, suferind la fiecare pas de expunere angulara un anumit coeficient de absorbtie/atenuare, conditionat de gradul variabil in care diversele structuri ale organismului realizeaza acest fenomen. Odată realizată penetrarea intregului corp, fascicolul rezultant este masurat de catre o linie de detectori, aflati diametral opusi fata de tub, calculandu-se computerizat atenuarea fascicolului in fiecare punct al sectiunii CT.

Imaginea rezultată din această expunere continuă a organismului la fascicolul radiant efectuând o rotație completă, reprezentând o hartă a tomo-densităților fiecărui punct/element

2

anatomic al secținii corolar penetrării iradiante din unghiuri diferite, prin însumare într-un algoritm computerizat - reprezintă o foarte fidelă redare a anatomiei în secțiunea de referință, similară trivial unei secțiuni anatomice înghețate, realizată prin tăierea și expunerea fizică a organismului.

Fiecarui coeficient local de atenuare (pixel) îi corespunde o nuanță de gri pe imaginea finală, iar ținând cont că fascicolul iradiant are o anumita grosime, transmisă implicit secțiunii de expunere, coeficientul rezultat într-un punt al imaginii reprezintă de facto o medie a coeficientilor de atenuare volumetrici ai sectiunii (voxeli) in punctul de referintă.

Valoarea numerica a acestor coeficienti de atenuare este exprimata în unitati Hounsfield (UH), după numele celui care a realizat primul proiect clinic de evaluare CT, destinat studiului patologiei intra-craniene și ale cărui cercetări de succes i-au adus de altfel unanimă recunoaștere prin decernarea premiului Nobel, Sir Goodfrey Hounsfield.

Prin conventie se considera ca aerul are un coeficient de atenuare de – 1000 UH iar apa in jur de 0 UH, la contra-pol situându-se osul, la nivelul căruia atenuarea fascicolului este maximă și căruia i se atribuie convențional valoare +1000.

Cu cat coeficientul de atenuare intr-un punct al imaginii va fi mai mare cu atat nuanta de gri ce ii corespunde va fi mai apropiata de alb (hiperdens); cu cat atenuarea va fi mai redusa, nuanta de gri va fi mai apropiata de negru (hipodens).

In computer-tomografia abdominala structurile explorate (organe parenchimatoase, anse enterale colabate sau destinse prin conținut, vase de sange) au aproximativ acelasi coeficient de atenuare, cu valori distribuite în jurul punctului 0 – atribuit apei, ceea ce va conduce la dificultati in diferentierea lor pe sectiunile native.

Aceast aspect impune implementarea unui element de recunoaștere/diferențiere fără echivoc, realizat prin administrarea produsilor de contrast iodinați, în patul vascular și, respectiv intraluminal (digestivi, per-os sau în clismă), cu scopul de a imbunatati rezolutia spatiala a imaginii și a permite diferențieirea specifică a organelor și implicit patologiei de la nivelul acestora.

Informatiile utile in interpretarea imaginii CT sunt reprezentate de valorile de atenuare a structurilor examinate pe explorarea nativa si de comportamentul lor dupa administrarea

3

produsului de contrast (capteaza sau nu produsul de contrast ?, la cat timp dupa injectare capteaza ?, exista spalare a produsului de contrast ? cum apar pereții continenți ai viscerelor cavitare destinși de mediul de contrast?).

In cavitata abdominală exista numeroase structuri viscerale, apartinand mai multor aparate si sisteme și în consecință patologia înregistrată la acest nivel este foarte diversă și complexa. Protocoalele de achizitie a imaginilor pe care le vom utiliza în computer-tomografia abdominală sunt diferite in functie de patologia suspicionata, urmarindu-se obtinerea a cat mai multa informatie utila pentru diagnostic, cu un minimum posibil de iradiere.

Principalii parametri care vor varia in functie de tipul de protocol ales sunt : grosimea secțiunii (colimarea fascicolului), distanta intre sectiuni, administrarea sau nu a produsilor de contrast vasculari si digestivi, tipul de produs de contrast digestiv ales si durata intre inceperea injectarii produsului de contrast in patul venos al plicii cotului (de regulă) si momentul in care achizitionam imaginile.

Produsul de contrast oral poate fi negativ, hipodens la CT (apa) sau pozitiv, hiperdens la CT (Gastrogafin). Pentru alegerea corecta a protocolului de explorare CT medicul radiolog, dar și tehnicianul trebuie sa cunoasca in detaliu datele clinice si rezultatele analizelor de laborator ale pacientului examinat.

Computer-tomografia ficatului. Aspectul normal. Patologia ficatului (hepatopatii difuze, tumori)

Explorarea ficatului nu necesita administrarea produsului de contrast oral. Administrarea produsului de contrast vascular este insa obligatorie si, pentru caracterizarea tumorilor hepatice, este necesara achizitia trifazica de imagini la 25-35 secunde dupa injectare (faza arteriala) ; 70-90 secunde (faza portala) si 3-5 minute (faza tardiva). Nu de puține ori, imaginea obținută fără contrast, denumită și nativă, reprezintă secținea de referință, în funcție de care judecăm diferitele patologii, cu precădere cele tumorale.

Pe imaginile native (obtinute anterior injectarii produsului de contrast) ficatul este omogen, avand un coeficient de atenuare de aproximativ 55-65UH, superior altor organe parenchimatoase

4

datorita continutului ridicat in glicogen. Vasele de sange din interiorul ficatului se prezinta ca si structuri tubulare, hipodense. Dupa administrarea produsului de contrast vascular ficatul normal capteaza omogen, densitatea sa crescand cu aproximativ 40-50 UH.

Steatoza hepatica este frecvent intalnita, raportata in aproximativ 7% din computer-tomografiile abdominale. In steatoza hepatica ficatul este marit de volum (mai mare de 15,5cm in diametrul sau maxim cranio-caudal) si mai hipodens decat normalul la o masuratoare a indicilor de atenuare pe sectiunile native. In cazurile cu infiltrare grasa importanta parenchimul hepatic devine izodens si, ulterior chiar hipodens vaselor de sange intrahepatice. De cele mai multe ori, datorită acumulărilor ne-proporționale a steatozei, după injectarea contrastului se remarcă un aspect de alternanță a tomo-densităților, de regulă mai accentuată central (unde parenchimul este într-o proporție mai mare apropiat normalului), respectiv mai hipodensă periferic, corolar unei tendințe de acumulare grăsoasă proponderent în aceste zone.

Ciroza hepatica reprezintă o distructie ireversibila a parenchimului hepatic normal, consecință a mai multor cauze etiologice, țesutul parenchimatos fiind înlocuit de tesut fibros si noduli de regenerare. Computertomografia are o sensibilitate redusa in diagnosticul precoce al cirozei hepatice, indicatiile ei fiind reprezentate de depistarea complicatiilor cirozei hepatice, in principal a hepatocarcinomului. De cele mai multe ori acest aspect este rezervat cazurilor selectate, urmărite periodic prin ecografie pentru o hepatopatie cunoscută și la care apar modificări suspecte displazic sau neoproliferativ.In fazele avansate de ciroza hepatica putem observa modificari morfologice net contrate ale ficatului, cu scaderea in volum a lobului hepatic drept si marirea in volum a lobului stang si a lobului caudat, conturul hepatic va deveni neregulat/anfractuos, iar captarea produsului de contrast poate fi difuz inomogena datorita ariilor de fibroza hepatica. Complicatiile extrahepatice ale cirozei- hipertensiunea portala, splenomegalia si ascita pot fi de asemenea apreciate CT. Semnele de hipertensiune portala sunt cel mai bine vizualizate in faza portala si sunt reprezentate de cresterea diametrului venelor

5

porta, splenica si mezenterica superioara, precum si de evidentierea colateralelor porto-sistemice. Computer-tomografia fara injectare de substanta de contrast nu are valoare in diagnosticul cirozei hepatice pe de-o parte și, cu precădere în cazul formatiunilor tumorale hepatice. Cele mai multe leziuni focale hepatice sunt spontan hipodense. Ele pot fi insa izodense parenchimului hepatic, situatie in care sunt imposibil de identificat fara injectarea produsului de contrast. Elementul care ne permite diagnosticul diferential al leziunilor focale hepatice este comportamentul acestora dupa injectarea produsului de contrast, in diferitele faze vasculare.

Chistele hepatice nu capteaza produsul de contrast si sunt, in cele mai multe cazuri, structuri rotund-ovalare bine individualizate, mai frecvent multiple, hipodense parenchimului hepatic atat spontan cat, mai ales, dupa injectare, aparținând unei etiologii benigne biliare și numite ca atare (chiste biliare simple). Atunci când formațiunile sunt multiple se iau în discuție determinismele genetice în cadrul bolii chistice hepatice(simple), sau polichistozei hepatice, adesea coexistentă cu cea renală.

Hemangioamele reprezintă cea mai frecventă categorie de formațiuni tumorale hepatice, din fericire în totalitate benigne și care au un model caracteristic de captare a produsului de contrast, centripet, cu aspect « in fulgi de bumbac »; încărcându-se progresiv cu contrast începând din spațiul imediat periferic tumoral, ele devin izodense parenchimului hepatic in faza tardiva.

Acest model este respectat de majoritatea formaținilor histologice de acest tip cu dimensiuni mai reduse de 3cm.

Hemangioamele mari, denumite și cavernoase prezintă în interior adesea arii de fibro-necroza, respectiv arii vasculare trombozate care nu preiau contrastul decât eventual tardiv, prin difuziune, sau chiar deloc pe tot parcursul examinării și pot preta uneori la confuzii, generand o imagine de proces inlocuitor de spatiu de dimensiuni uneori impresionante, cu arii hipodense dispuse peteșial/geografic, în aparenta contiguitate.

Adenoamele si hiperplaziile nodulare focale (HNF) sunt doua tipuri lezionale focale hepatice benigne, a caror gestionare clinica este diferita- adenoamele impun rezectie chirurgicala datorita potentialului de malignizare si a riscului hemoragic, in timp ce hiperplaziile focale nodulare reprezintă o entitate benignă fără parcurs evolutiv sau tendință de malignizare și a căror

6

identificare și tipologizare nu trebuie asociată decât unei conduite observative/ de urmărire.

Ambele tipuri tumorale capteaza produsul de contrast in faza arteriala, cand sunt hiperdense fata de parenchimul hepatic și raman usor hiperdense/sau izodense cu parenchimul in faza portala.

În faza tardiva inregistram un aspect de izodensitate in cazul HFN (mai putin in regiunea de scarificare pozitionata central sau periferic, in functie de subtipul/modelul histologic), iar in cazul adenoamelor un aspect variabil si adesea confuziv, leziunile din aceasta categorie putand prezenta fie usoara hiperdensitate, fie un aspect izo, sau chiar usor hipodens in faza tardiva, la care se pot adauga arii petesiale hipocaptante pe tot parcursul examinarii, reprezentate de mici sufuziuni hemoragice intralezionale.

Ca și elemente imagistice de reținut în poziționarea și diagnosticul diferențial al acestor formațiuni notăm: - HNF au o cicatrice centrala/periferica hipodensa dupa injectarea produsului de contrast, datorită prezenței în această zonă a unui țesut de tip fibro-conjonctiv necaptant, dezvoltat în imediata vecinătate a unui ax vascular arterial (central/periferic) major, ce alimentează substratul lezional tumoral; dispunerea vaselor in timp arterial este adesea in spite de roata, iar in faza tardiva sunt izodense cu parenchimul; - în timp ce adenoamele, tumori estrogen-(uneori androgen-) dependente, sangereaza frecvent intra-, sau peri-tumoral (sangerarile recente fiind spontan hiperdense pe CT, cele vechi usor hipodense si cu posibile focare de microcalcificare).

Intotdeauna cand pacientul (de sex feminin cel mai adesea si de varsta tanara) prezinta o formatiune inlocuitoare de spatiu in parenchimul hepatic, cu semne de hemoragie intra- sau peri-tumorală, acesta fiind de altfel motivul explorării imagistice la un subiect fără antecedente patologice, trebuie să considerăm primordial adenomul hepatic drept substrat histopatologic de interes și să efectuăm demersurile necesare unei conduite clinice corespunzătoare, încadrând cazul în contextul unei urgențe medico-chirurgicale.

Hepatocarcinomul apare în majoritatea cazurilor pe un ficat cirotic, mai rar derivat din formațini de tip adenomatos precursoare, survenind pe un parenchim hepatic indemn, situație

7

în care însuși rezultatul histopatologic este extrem de dificil de diferențiat.

În cazul carcinomului hepatocelular este obligatorie scanarea cu un protocol numit de fază duală, scanarea nativă fiind urmată de evidențierea unui timp arterial precoce, în care produsul de contrast este captat cu precădere în spațiul peritumoral și în mai mică măsură intra-lezional, ilustrat ca un nor densitometric difuz conturat, dar spre deosebire de adenoame si HNF contrastul tinde spre o “spalare” rapida, devenind hipodens in faza portala si, mai ales, tardiva.

Din pacate nu toate hepatocarcinoamele au acest comportament (tipic) si este uneori necesara coroborarea mai multor metode imagistice de diagnosticare pentru a avea un rezultat diagnostic fără echivoc, cu atât mai important cu cât formațiunea este mai redusă volumetric, deci în etapă utilă din punct de vedere al unei atitudini terapeutice curative.

Metastazele hepatice sunt, în peste 90% din cazuri formațiuni focale multiple. De cele mai multe ori prezinta în faza arterială hipercaptare periferică cu aspect de «halou», după care raman hipodense parenchimului hepatic in fazele portală și tardivă.

Aceasta spălare rapida a produsului de contrast, întâlnită în practică și în literatură ca fenomen de “wash-out”- se datorează lipsei capilarelor de tip sinusoid din substratul histologic al formațiunilor tumorale metastatice și constituie elementul/ argumentul imagistic principal de diferențiere a leziunilor hepatice maligne de cele benigne, reprezentând un criteriu fără echivoc al malignității metastatice.

Foarte puține sunt situațiile în care această regulă de aur devine discutabilă și se referă la cazurile de infiltrare focală hepatică cu elementele unui proces cronic infecțios specific de tipul focarelor de diseminare din tuberculoză, sarcoidoză sau candidozice, precum și cele apărute în cazul unei septicemii cu focare inflamatorii hepatice în faza de pre-abcedare, sau chiar parțial abcedate.

Toate aceste situații însă au, în general, un istoric clinic elocvent, cunoscut sau sugestiv, ceea ce nu ne scutește de elementul surpriză în cazul unor asemenea descoperiri și, respectiv, de dramaticele erori diagnostice și decizional-terapeutice care s-ar putea genera secundar unui diagnostic eronat.

8

Nu mai puțin important este faptul că, din punct de vedere al consistenței, ne putem afla în situația malignității metastatice atât în cazul unor formațiuni aparent chistice, sau cu componentă lichidiană (metastaze ovariene, neuroendocrine, gastrice sau degenerate chistic prin lichefacție), cât și atunci când evidențiem leziuni cu componență mixtă, chiar dacă în majoritatea lor, metastazele hepatice reprezintă elemente solide, focale, unice sau multiple ce dislcuiesc parenchimul normal.

Un aspect la fel de interesant și important din punct de vedere al diagnosticului pozitiv/diferențial și conduitei terapeutice îl reprezintă identificarea unei singure leziuni potențial metastatice la un subiect cu un proces neoplazic primitiv cunoscut și tratat în antecedente; greutatea medicului imagist derivand din utilizarea întregului arsenal capabil a demonstra acest aspect și, în consecința, indicarea un tratament curativ într-un stadiu lezional evolutiv cât mai precoce.

Computer-tomografia căilor biliare și a colecistului. Aspecte normale. Patologia cailor biliare si a colecistului

Explorarea căilor biliare și a colecistului reprezintă rareori o indicație pentru computer-tomografie. Aceasta deoarece ecografia, ca metodă imagistica mai ieftina si neiradianta are rezultate similare sau chiar mai bune in descrierea/identificarea patologiei căilor biliare și a colecistului.

Daca se urmareste totusi vizualizarea căilor biliare/colecistului cu ajutorul metodei CT, pacientului de cele mai multe ori i se administreaza produs de contrast digestiv negativ (apa) si in bolus intra-venos, iar achizitia imaginilor se face nativ și în faza portală.

In mod normal caile biliare intrahepatice fie nu se vizualizeaza, fie se vizualizeaza sub forma unor structuri tubulare fine, adiacente ramurilor porte avand diametre maxime pana in 2mm. Calea biliara principala este vizibilă și diametrul său la nivelul hilului hepatic, anterior venei porte, ajunge în condiții normale la cel mult 5-7mm.

Colecistul se prezintă ca o structura sacciformă dispusă adiacent suprafeței inferioare a ficatului. Grosimea peretelui său nu depășește în mod normal 1-2mm.

Colecistita acută este aproape invariabil apanajul diagnosticului ecografic; semnele computer-tomografice ce

9

sugerează existența unei colecistite sunt : prezenta litiazei biliare veziculare, marirea in volum a colecistului (hidrocolecist) caracterizata de marirea peste 4 cm a diametrului transvers al veziculei biliare, ingrosarea peretelui veziculei biliare la mai mult de 3mm si hipervascularizatia parenchimului hepatic in portiunea adiacenta colecistului ca urmare a instalării procesului inflamator peri-colecistic (notabila in general in faza arterială si portala). Situațiile în care se impune CT ca metoda imagistica adjuvanta de diagnostic al colecistitei acute sunt rare.

Principala indicaație clinică ce impune examinarea imagistică CT a căilor biliare este reprezentată de icterul colestatic. Medicul radiolog trebuie să precizeze dacă există sau nu dilatare a căilor biliare intra- și extra-hepatice și, odată identificată, sediul și, pe cât posibil, natura obstacolului.

Căile biliare intrahepatice sunt considerate dilatate dacă diametrul lor se apropie sau îl depășește pe cel al ramurilor portale adiacente, iar calea biliara principala este convențional dilatată dacă diametrul său depășește 8mm.

Existența unui obstacol litiazic pe calea biliara principală poate fi cel mai bine apreciată pe secțiunile native realizate la intervale mici (până în 3mm). Diagnosticul de litiază a căii biliare principale este îngreunat de faptul ca 20% din calculii biliari sunt izodensi cu bila, având o natură pur colesterolotică.

De cele mai multe ori, atunci când simptomatologia clinică și probele biologice indică o posibilă migrare litiazică la nivel coledocian, iar ecografia eșuează în a da un răspuns fără echivoc, este rolul CT de a demonstra prompt acest aspect, pentru a iniția precoce un tratament dezobstruant și a evita dezvoltarea unei pancreatite acute secundare.

Colangiocarcinomul, proces tumoral primitiv al căilor biliare intra-, sau extrahepatice conduce la stenozarea abrupta a acestora la nivelul de dezvoltare/poziției anatomice în arhitectura arborelui biliar; în timp ce stenozele benigne demonstreaza o subțiere progresivă, adesea nesemnificativă a căilor biliare intra-hepatice, respectiv a căii biliare principale. De asemenea computer-tomografia poate identifica si alte cauze de obstructie a caii biliare principale cum ar fi tumorile de cap de pancreas sau ampulomul vaterian.

În cazul colangiocarcinomului dezvoltat intra-hepatic, tumora este puțin evidentă pe examinările native (similar oarecum

10

cu aspectul înregistrat la evaluarea ecografică), generând o alterare a omogenității structrale parenchimale, însoțită invariabil de dilatarea retrogradă a căilor biliare aferente, cu atât mai subtilă și potențial neidentificabilă cu cât neoplazia este dispusă mai periferic. La injectarea contrastului și scanarea în fază porto-venoasă substratul tumoral depășește întotdeauna procesul vizibil la evaluarea nativă, notându-se fecvent prezența de focare tumorale satelite; în ansamblu imaginea cu contrast oferindu-ne o vedere reală a extensiei tumorale, iar aceasta fiind adesea încărcată de o notă impresionantă comparativ, față de ceea ce ne oferă scanarea nativă.

Cea mai frecventă localizare a colangiocarcinomului este la nivelul hilului hepatic, îmbrăcând aspectul clinico-imagistic cunoscut ca tumoră Klatskin, sau cel dezvoltat la nivelul veziculei biliare, ambele situații având însă un prognostic revervat, deși mersul clinic al acestor procese neoplazice este în general unul lent.

În situația dezvoltării unui colangiocarcinom la nivelul căii biliare principale, acesta este aproape invariabil evidențiat la nivelul coledocului intrapancreatic, situație în care se impune diagnosticul diferențial cu adenocarcinomul ductal pancreatic, sau la nivelul ampulei Vater. Ambele situații au un prognostic mai bn evolutiv decât în cazul adenocarcinomului pancreatic și, în consecință merită efortul diferențierii acestor procese neoproliferative, cu precădere atunci când sunt diagnosticate într-un stadiu rezecabil chirurgical.

Computer-tomografia pancreasului. Aspecte normale. Patologia pancreasului (inflamatii, tumori).

Pentru explorarea computer-tomografica a pancreasului apa plata (si mai putin gastro-grafinul) este preferata ca si produs de contrast administrat oral. Este realizata întotdeauna și o achizitie nativa, fara administrarea produsului de contrast vascular, pentru a evidentia existenta unor eventuale calcificari (dupa administrarea produsului de contrast diferentierea acestora de structuri vasculare va deveni foarte dificila).

Achizitia de imagini dupa injectarea produsului de contrast se face in asa-numitul « timp pancreatic », la 45 de secunde de la debutul injectării, moment în care captarea produsului de contrast în parenchimul pancreatic este maximă și

11

eventualele tumori sau arii de necroza (apar in pancreatite) pot fi cel mai bine vizualizate ca arii hipo-perfuzate. Scanarea în faza arterială tardivă este de regulă completată cu o achiziție în timp portal, ce permite vizualizarea optimă a vaselor porte și ficatului.

Pancreasul este un organ retroperitoneal cu axul lung orientat în mod normal oblic inspre dreapta si in jos. Capul pancreatic este situat in dreptul vertebrei L2 in timp ce corpul si coada sunt situate in dreptul corpului vertebral L1. Captarea produsului de contrast la nivelul parenchimului pancreatic este in mod normal omogena si intensa, mai importanta decat la nivelul ficatului sau al splinei, atingand un maxim in timpul pancreatic. Ductul Wirsung are, în conditii normale, un calibru pâna în 2mm.

Cele mai frecvente tumori maligne pancreatice sunt adenocarcinoame (peste 80%) și apar în majoritatea cazurilor la nivelul capului pancreatic. Pe secțiunile native ele sunt izodense parenchimului pancreatic si singurul semn CT poate fi reprezentat de o crestere in volum focala/segmentară a glandei.

In faza pancreatică(arterială tardivă) ele sunt hipodense față de parenchim, datorită unei captari mai reduse a produsului de contrast la nivelul tumorii, în comparație cu restul parenchimului pancreatic. Un semn important ecografic și CT, ce poate atrage atentia asupra existentei unor modificări tumorale la nivelul capului pancreatic este semnul “dublului duct” reprezentat de dilatarea ductului Wirsung si a căii biliare principale.

Achiziția in faza portala este indicată pentru a aprecia o eventuală invazie vasculară a tumorii (invazia vaselor de sange este considerata factor de nerezecabilitate) și pentru evaluarea existenței metastazelor hepatice, sau ganglionare. Computer-tomografia trebuie sa afirme existenta unei tumori pancreatice și sa permită clasificarea ei utilizand criteriile TNM, însă cu precădere să claseze procesul tumoral în categoria rezecabilă, sau non-rezecabilă chirurgical.

In pancreatita acuta rolurile computer-tomografiei sunt cel de a aprecia severitatea procesului inflamator si cel de a diagnostica complicațiile. Scorul de gravitate Balthazar, ce cuantifica inflamatia pancreatica si peripancreatica, care se realizeaza computer-tomografic este considerat principalul factor de prognostic al evolutiei pancreatitei. Un alt factor prognostic important, avand de asemenea si implicatii terapeutice importante, este cuantificarea necrozei pancreatice. Parenchimul pancreatic

12

necrotic nu capteaza produsul de contrast si delimitarea sa este mai neta in cursul fazei pancreatice. In formele cu gravitate moderata ale pancreatitei acute singurul semn CT poate fi cresterea in volum, difuza, datorata edemului parenchimului pancreatic. Un aspect normal al pancreasului nu exclude cu totul prezenta unei pancreatite acute. In formele grave, necrotico-hemoragice, pancreasul poate sa devina imposibil de diferentiat de tesuturile din jur. Dupa injectarea produsului de contrast ariile necrotice vor aparea hipoatenuante, sechestrele izoatenuante iar ariile de hemoragie hiperatenuante.

Pseudochistele sunt colectii fluide incapsulate ce apar dupa pancreatite si care sunt cel mai frecvent localizate la nivelul bursei omentale. Continutul lor la CT este omogen sau heterogen (pot contine sechestre de parenchim pancreatic sau sechele hemoragice) iar peretele lor este regulat si are o grosime in jur de 2mm. Abcesele pancreatice reprezinta de cele mai multe ori pseudochiste infectate si au ca si element caracteristic prezenta aerului, extrem de hipodens in computer-tomografie. Peretele lor este mai gros decat cel al pseudochistelor neinfectate si este neregulat. Pancreatita acuta poate conduce si la complicatii vasculare din care cea mai frecvent intalnita este tromboza de vena splenica. Actiunea enzimelor pancreatice asupra peretilor vaselor de sange poate conduce la hemoragii ce uneori pun in pericol viata pacientului.

In pancreatita cronica computer-tomografia poate sa arate marirea in volum sau atrofia glandei ; dilatarea neregulata, de aspect moniliform a ductului Wirsung și prezenta calcificarilor in parenchimul pancreatic. Ea poate afecta întreaga glanda sau poate îmbrăca un aspect focal, situație implicînd adesea confuzii diagnostice, chiar în context intraoperator.Forma focala numita si pseudo-tumorala a pancreatitei cronice este foarte dificil de diferentiat de carcinomul pancreatic, prezența micro-calcificărilor la scanarea nativă în contextul unui proces înlocuitor de spațiu în loja pancreasului (cefalic cel mai adesea) constituie adesea un criteriu major de diferențiere în favoarea pancreatiei cronice pseudo-tumorale.

Computer-tomografia in patologia tubului digestiv. Aspecte normale. Aspectul CT al tumorilor de tub digestiv.

13

Aspectul CT al structurilor digestive este inomogen cu continutul solid sau lichid dispus decliv si aerul cu tendinta de a ocupa portiunea antedecliva. In functie de patologia pe care dorim sa o exploram putem da produs de contrast oral negativ (apa care este hipodensa) sau pozitiv (hiperdens).

Diagnosticul tumorilor de tub digestiv se considera ca fiind apanajul tehnicilor endoscopice. Aparitia colonoscopiei virtuale CT a ameliorat mult performantele computer-tomografiei in diagnosticul tumorilor de colon aceasta putand reprezenta o tehnica de screening a cancerului de colon.

Tumorile de tub digestiv apar pe computer-tomografie ca si zone excentrice sau concentrice in care peretele structurii digestive este ingrosat (mai mult de 5mm). Intinderea pe care peretele este ingrosat este mai redusa in procesele tumorale in comparatie cu cele inflamatorii. Aspectul infiltrat, mai hiperdens decat normal, al grasimii din jurul structurii digestive afectate reprezinta un semn ca tumora a depasit seroasa.

Un semn indirect al prezentei unei tumori digestive este reprezentat de obstructia cu dilatarea importanta a structurilor digestive din amonte. De exemplu o tumora de pilor care va conduce la insuficienta evacuatorie gastrica va produce dilatarea stomacului. O tumora stenozanta de sigma va conduce la dilatarea colonului din amonte, pacientul putandu-se prezenta in urgenta cu simptomatologia unei ocluzii intestinale.

Rolul computer-tomografiei in tumorile de tub digestiv nu este cel de a afirma existenta lor sau de a evalua extensia lor directa, in peretele intestinal, ci cel de a aprecia extensia lor la distanta. In acest sens este necesara evaluarea ficatului pentru aprecierea existentei eventualelor metastaze si a spatiului retroperitoneal in vederea aprecierii prezentei adenopatiilor. Ascita poate fi un semn de carcinomatoza peritoneala si ovarele trebuie apreciate in cancerul gastric datorita posibilei existente a unor determinari secundare ovariene (sindrom Krukenberg).

Evaluarea CT a colectiilor peritonealeExistenta ascitei sau a colectiilor peritoneale poate fi cel

mai bine evaluata dupa administrarea produsilor de contrast digestiv si vascular. Aspectul lichidului de ascita este hipodens dar cu o densitate mai mare decat cea a grasimii mezenterice. Densitatea lui este in mod normal cuprinsa intre 0 si 30UH dar va

14

creste in colectiile hemoragice sau in cele infectate. In hemoragii densitatea este cu atat mai mare cu cat ne aflam mai aproape de momentul sangerarii.

Aprecierea volumului de lichid este usoara in colectii incapsulate dar el nu poate fi  masurat decat cu aproximatie in cazul ascitei libere in cavitatea peritoneala. Ecografia este o metoda imagistica cu acuratete superioara computer-tomografiei in depistarea unor cantitati mici de lichid de ascita.

Computer-tomografia poate determina si etiologia ascitei putand vizualiza noduli la nivelul peritoneului in carcinomatoza peritoneala, aspect patologic al ficatului in hepatopatiile cronice sau ingrosarea peretelui intestinal in regiunea ileo-cecala in TBC intestinala.

Bibliografie selectiva:

1. Baron RL, Oliver JH, Dodd GD III, Nalesnik M,Holbert BL, Carr B. Hepatocellular carcinoma: evaluation with biphasic contrast enhanced helicalCT. Radiology 1996;199:505–5112. Oliver JH, Baron RL. Helical biphasic contrast enhanced CT of the liver: technique, indications, interpretations, and pitfalls. Radiology 1996;201:1–14.3. van Leeuwen DJ, Reeders JWAJ. Primary sclerosing cholangitis and cholangiocarcinoma as a diagnostic and therapeutic dilemma. Ann Oncol 1999;4:89 -93.4. Campbell WL, Ferris JV, Holbert BL, Thaete FL, Baron RL. Biliary tract carcinoma complicating primary sclerosing cholangitis: evaluation with CT, cholangiography, US, and MR imaging. Radiology 1998;207:41 -50.5. Tillich M, Mischinger HJ, Preisegger KH, Rabl H, Szolar DH. Multiphasic helical CT in diagnosis and staging of hilar cholangiocarcinoma. AJR 1998;171:651 -658.6. Bluemke DA, Cameron JL, Hruban RH, et al. Potentially resectable pancreatic adenocarcinoma: spiral CT assessment with surgical and pathological correlation. Radiology 1995; 197:381-385.7. Hollett MD, Jorgensen MJ, Jeffrey RB, Jr. Quantitative evaluation of pancreatic enhancement during dual-phase helical CT. Radiology 1995; 195:359-361.

15

8. Bonaldi VM, Bret PM, Atri M, Garcia P, Reinhold CA. Comparison of two injection protocols using helical and dynamic acquisitions in CT examinations of the pancreas. AJR Am J Roentgenol 1996; 167:49-55.9. Graf O, Boland GW, Warshaw AL, et al. Arterial versus portal venous helical CT for revealing pancreatic adenocarcinoma: conspicuity of tumor and critical vascular anatomy. AJR Am J Roentgenol 1997; 169:119-123.10. Horton KM, Eng J, Fishman EK. Normal enhancement of the small bowel: evaluation with spiral CT. J Comput Assist Tomogr 2000; 24: 67-71.11. Horton KM, Fishman EK. Helical CT of the stomach: evaluation with water as an oral contrast agent. AJR Am J Roentgenol 1998; 171: 1373- 1376.12. Matsuoka Y, Masumoto T, Koga H, et al. Positive and negative oral contrast agents for combined abdominal and pelvic helical CT: first iodinated agent and second water. Radiat Med 2000; 18: 213-216.13. Lee DH. Two-dimensional and three-dimensional imaging of gastric tumors using spiral CT. Abdom Imaging 2000; 25: 1-6.14.Fishman EK, Urban BA, Hruban RH. CT of the stomach: spectrum of disease. RadioGraphics 1996; 16: 1035-1054.15.Mani NB, Suri S, Gupta S, Wig JD. Two-phase dynamic contrast-enhanced computed tomography with water-filling method for staging gastric cancer. Clin Imaging 2001; 25: 38-43.16.Meyers MA. Distribution of intra-abdominal malignant seeding: dependency on dynamics of flow of ascitic fluid. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1973; 119:198-206.17. Rosse C, Gaddum-Rosse P. The abdomen in general. In: Rosse C, Gaddum-Rosse P, eds. Hollinshead’s textbook of anatomy. 5th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven, 1997; 515-547.18. Meyers MA. The spread and localization of acute intraperitoneal effusions. Radiology 1970; 95:547-554.

16

17