Sugestia ca modalitate de comunicare şi influențare în relația medic/psiholog-pacient

Psihoterapia este tratamentul tulburărilor mentale cu mijloace psihologice. Eficiența psihoterapiei este greu de evaluat datorită dificultății de a definii un criteriu de reuşită şi de a controla remisia spontană. Factorii comuni metodelor de psihoterapie îi putem desemna ca fiind: suportul şi liniştirea, desensibilizarea, întărirea răspunsurilor adaptative şi conştientizarea problemei, o relație interpersonală caldă şi un grad înalt de încredere – pot juca un rol mai important în producerea unei schimbări pozitive decât metodele terapeutice specifice folosite. Indiferent de tipul terapeutic , într-o relație psihoterapeutică bună pacientul şi terapeutul au unul față de celălalt un respect şi o considerație reciprocă. Pacientul trebuie să creadă că terapeutul înțelege problemele lui. Un terapeut care înțelege problemele şi care crede că le poate rezolva câştigă încrederea, ceea ce duce la amplificarea sentimentului de competență şi încredere în reuşita proprie. Discutarea problemelor cu un expert care acceptă dificultățile ca obişnuite şi arată că pot fi rezolvate linişteşte în mare măsură pacientul, generând un sentiment de susținere şi speranță, iar aceasta poate avea un rol critic în recuperarea de pe urma unei probleme psihologice. Analiza dialogului medic/psiholog – bolnav relevă numeroase surse posibile ale distorsionării mesajului care circulă între cei doi. Interpretarea acestora din perspectiva dimensiunilor complexe ale sugestiei este posibilă şi utilă. Această întâlnire se desfăşoară într-un context social care ne oferă un registru de roluri care duc la simulare/disimulare, înşelare/autoînşelare – fenomene ce se apropie de elementul sugestiv. Boala creează o stare de slăbiciune, angoasă şi incertitudine. Bolnavul cunoaşte o perioadă de regresie şi demisie – care îi va creşte sensibilitatea la sugestie. Cu cât anxietatea e mai mare, cu atât bolnavul poate apela la strategii subconştiente de “şantaj afectiv” exagerând acuzele sau expunând o ierarhie particulară a simptomelor care reflectă atât nivelul său intelectual, toleranța la frustrare, dar şi o serie de mecanisme de apărare psihică, în care strategia autosugestivă joacă un rol deosebit. Freud spunea că obiectul angoaselor noastre nu poate apărea în câmpul conştiinței decât ca o negare a acestuia. Exemplu: teama de cancer sau infarct va mobiliza toată experiența şi cunoştințele empirice ale bolnavului în scopul prezentării simptomatologiei în aşa fel încât să obțină un răspuns securizant din partea terapeutului. Alteori bolnavul îşi afirmă deschis suferința cu intenția mai mult sau mai puțin conştientă de a obține negarea gravității simptomului. Bolnavul îşi neagă şi responsabilitatea față de boală limitându-şi capacitățile sale de apărare. Cu cât se va simți mai depăşit de boală cu atât trebuie să creadă mai mult în terapeutul său, iar această credință este terenul cel mai propice pentru apariția comportamentului sugerat. Expectanțele pozitive sau negative asociate fiecărui rol, au un potențial sugestiv deosebit. Comportamentul nonverbal al medicului/psihologului are o importanță deosebită putând fi vehiculul unor sugestii pozitive sau negative, feed-back-ul care orientează discursul bolnavului. Acordarea unui timp insuficiet poate avea un efect anxiogen prin imposibilitatea realizării catharsis-ului, prin receptarea unei lipse de interes din partea terapeutului ori prin inducerea incertitudinii de a fi spus tot pentru a uşura stabilirea diagnosticului. De asemenea, prelungirea excesivă a anamnezei poate induce bolnavului impresia unei incapacități profesionale. De o importanță deosebită este şi ambianța în care se desfăşoară interviul(prezența altor cadre medicale, frecvente întreruperi). Relația medic/psiholog – bolnav se bazează pe încrederea pe care o acordă terapeutului. Fără încredere vindecarea bolii devine aproape imposibilă. V.Enătescu vorbea de “mituri clinice” generatoare de efecte sugestive: - modelul virotic ,conform căruia orice tulburare are drept cauză un virus, orientează interviul spre descoperirea cauzei; - modelul energetic – boala interpretată ca dezechilibru energetic orientând o serie de terapii ( de la fizioterapie la electroacupunctură ). Un caz particular îl constituie modelul bioenergetic: terapeutul utilizează un “ritual” prin care transferă câmpul energetic către bolnav, argumentând calitatea energiei care circulă între cei doi. Efectul terapeutic are la bază credința, sugestia, motivația, expectanța, prestigiul terapeutului.

Mecanismele sugestive, alături de cele reflexe şi raționale, se constituie într-o necesară strategie a cunoaşterii şi acțiunii. Hipnoza clinică, profilându-se ca o verigă în sistemul psihoterapeutic, poate demonstra posibilitatea influențării prin sugestii hipnotice a funcțiilor neurovegetative ale organismului. Sugestia şi hipnoza au fost folosite din vremuri îndepărtate, atât în scopuri magico-religioase, cât şi curative. Valoarea tehnicilor depinde de atitudinea pacientului față de ceea ce se spune despre eficiența lor. Efectele produse de anumite mijloace de inducere sunt condiționate în mare măsură şi de factori socio-culturali. Caracteristici ale hipnotizatorului – rolul acestuia este de a antrena subiectul să-şi demonstreze hipnotizabilitatea. Indiferent de tehnica la care recurge trebuie să degaje în toate situațiile siguranță , stăpânire de sine şi o mare forță de convingere. Dacă din analiza situației rezultă că nu a sosit momentul de a induce hipnoza, că inițierea ei este fără obiect sau chiar contraindicată, hipnotizatorul va trebui să pregătească mai întâi terenul în vederea unei viitoare aplicații sau să explice plauzibil de ce nu consideră utilă recurgerea la acest procedeu. Printre însuşirile care joacă un anumit rol trebuie considerate şi aceea de a transforma anumite situații dezavantajoase în avantaje evidente. Unele însuşiri sau particularități pot avea o anumită pondere: timbrul vocal, mimica, gestica, ținuta exterioară, capacitatea de a formula persuasiv şi plastic ideile, prezența de spirit. Caracteristici ale subiectului – subiectul trebuie să vină în întâmpinarea terapeutului, să nu aştepte punerea în mişcare a “resorturilor hipnotice” la a căror desfăşurare să asiste într-o atitudine de expectativă sau păstrând detaşarea ca şi cum altcineva ar fi subiectul acțiunii. Atitudinea binevoitoare, de cooperare, este necesara dar un şi suficientă, iar uneori un exces de dorință poate fi însoțit de efecte negative. De asemenea, în fața persoanelor sceptice şansele de reuşită sunt reduse dacă se crează un teren de manifestare a spiritului critic cu efect de menținere a distanței ironice față de un eveniment care solicită atenuarea funcțiilor discriminative. Locul şi momentul inducerii hipnozei – încăperea trebuie să fie plăcută, ferită de zgomot şi de excitanții perturbatori; lumina discretă, canapea sau fotoliu comode.

Responsabilitatea actului psihoterapeutic favorizează apariția strategiilor de cunoaştere şi influență sugestivă. Pentru asigurarea succesului psihoterapeutul trebuie să-şi dezvolte imaginea de marcă – competență, încredere, devotament, amabilitate. Spre deosebire de bolile somatice, unde medicina a furnizat suficiente dovezi ale puterii sale, în domeniul bolilor funcționale, unde cunoştințele nu sunt suficient de clare, puterea terapeutului poate fi luată în discuție. Conceptul “autoîmplinirii profeției” fundamentează ideea că optimismul sau pesimismul terapeutului poate fi un factor important în evoluția bolii. Milton H. Erickson(1901-1980), doctor în medicină şi psihologie, este recunoscut ca fiind cea mai ingenioasă personalitate psihoterapeutică. El accentua faptul că dezvoltarea interrelațiilor terapeut – pacient şi a încrederii reciproce este vitală pentru succesul psihoterapiei. Erickson a trecut de la abordarea directivă, la o inducție şi utilizare a transei nondirectivă şi deschisă. Faptul de a oferi pacientului controlul complet al terapiei era mai eficient decât o abordare rigidă şi autoritară. Intreaga viziune ericksoniană asupra hipnozei şi terapiei accentuează importanța respectării complete a individualității şi unicității fiecărei persoane, sarcina terapeutului fiind să ajusteze terapia la fiecare individ în parte. El vorbea de cele mai multe ori utilizând anecdote şi metafore, pentru a comunica la mai multe niveluri terapeutice în acelaşi timp, nefiind mulțumit de comunicarea la un singur nivel. In ceea ce priveşte comunicarea multinivelară, majoritatea psihoterapeuților au remarcat că pacienții comunică aparent la un nivel, semnificația comunicării situându-se, de fapt, la un alt nivel. Când Erickson descria acest principiu, îl ilustra cu anecdote, demonstrând utilizarea acestuia şi antrenând auditoriul în acelaşi timp. Trăsăturile caracteristice ale abordării ericksoniene sunt(după Lankton şi Lankton, 1983):

1) Caracterul indirect ce presupune utilizarea unor sugestii şi conexiuni indirecte ale metaforelor, precum şi revitalizarea resurselor clientului.

2) Disocierea dintre conştient şi inconştient presupune comunicarea cu pacientul pe mai multe niveluri, legăturile duble şi metaforele implicite.

3) Utilizarea comportamentului pacientului: prescripțiile paradoxale, inducția prin mijloace naturale, prescrierea simptomelor, direcționarea comportamentului şi utilizarea strategică a fenomenului transei.

Regulile abordării terapeutice ericksoniene

1. Primul pas în psihoterapie îl reprezintă identificarea “sistemului de referință intern” şi modificarea “grilei interioare”.2. Oamenii fac alegerea cea mai bună în funcție de experiențele acumulate.3. Adaptarea teoriei la fiecare pacient în parte pentru a i se potrivi şi utilizarea tehnicii amintirilor pentru a activa resursele

interne.4. O atitudine empatică şi bazată pe respect favorizează schimbarea. A acorda respect mesajelor cu caracter şi social, verbale

şi nonverbale înseamnă ca terapeutul să intre în rezonanță cu pacientul , notând toate elementele subtile ale comunicării.5. Invățarea pacientului să aleagă modificând sistemul intern de referință.6. Rolul terapeutului constă în a-l ajuta pe pacient să maximizeze resursele din interiorul lui în vederea obținerii schimbării.7. Terapeutul trebuie să-şi însuşească sistemul de credințe al pacientului şi să modeleze comportamentul pornind de la

acestea.8. Terapeutul cu cea mai mare “flexibilitate” va fi capabil să întâlnească mai mulți pacienți pe terenul lor şi va intra în relație

mai repede cu un număr mai mare de pacienți.9. Chiar dacă pacientul nu comunică verbal, el poate trimite mesaje nonverbale. Explorarea internă va actualiza o imagine

care va declanşa un comportament(oftat, grimasă, modificarea de tonus muscular).10. Reducerea dimensiunilor problemei care presupune abordarea unei probleme complexe în paşi mici, pe subcomponente.11. In cadrul unui proces de comunicare, funcționează mai multe tipuri şi niveluri de interacțiuni.

Mesajul psihologic inconştient va fi cel care va determina concluzia în ceea ce priveşte diagnoza şi terapia. Erickson sublinia faptul că hipnoza facilitează reasocierea unor experiențe de viață ale pacientului. Abordarea ericksoniană utilizează metaforele şi sugestiile indirecte pentru a intra în relație cu pacientul pentru a-i activa resursele interioare şi a le conecta la diverşi stimuli din ambianță, acest lucru realizându-se la nivel psihologic inconştient decât la cel conştient.

Calitatea relației terapeutice şi efectul placebo

O slabă, inadecvată sau inautentică relație între medic/psiholog – bolnav diminuează efectul placebo, iar uneori îl devalorizează sub aspect terapeutic, transformându-l în nocebo. Dimpotrivă, o relație adecvată, constituie succesul unor rezultate terapeutice superioare. Fenomenul placebo este un aspect particular al relației terapeutice. Experimente mai vechi au relevat că medicii cu atitudine pozitivă față de tratamentul psihofarmacologic au obținut efecte placebo mai mari decât medicii care au avut o atitudine neutră.

Sugestia exercitată de medic/psiholog şi fenomenul placebo

Sugestia şi ambianța în care se desfăşoară actul terapeutic poate constitui o supoziție în explicarea efectului placebo. Dacă ținem seama şi de celălalt pol al relației terapeutice(pacientul) putem explica de ce numai unii dintre pacienți sunt sensibili la placebo, şi anume cei care prezintă un grad mai mare de sugestibilitate. Efectul placebo apare, mai ales, în afecțiuni şi stări caracterizate printr-un grad înalt de sugestibilitate, fiind mai vag conturat în afecțiuni în care elementul sugestiv este mai slab reprezentat. Antropologul medical Daniel Moerman, subliniază că “semnificația răspunsului” reprezintă “efectele fiziologice sau psihologice ale semnificației în tratamentul afecțiunii”. Rezultatele tratamentului pot fi influențate de stimuli ca limbajul (ce este spus şi cum este spus), procedurile(ce este de făcut şi ce explicații sunt oferite), spațiul în care are loc întâlnirea pacient – medic/psiholog, modul în care informația oferită(verbal şi non-verbal) este integrată în istoria personală şi în setul de convingeri socio-culturale al pacientului. In concluzie, ameliorarea, înrăutățirea sau schimbarea observată se datorează personalității bolnavului, specificului bolii, însuşirii medicamentului sau influenței medicului ( Aurelia Sîrbu, 1972).

B I B L I O G R A F I E

Boris Luban – Plozza, Ioan – Bradu Iamandescu, Dimensiunea psihosocială a practicii medicale, Ed. Info Medica, Buc. 2003;Edward E. Smith, Susan Nolen – Hoeksema, Barbara L.Fredrickson, Geoffrey R. Loftus, Introducere în psihologie, Ed. Tehnică, Buc.2005;G. Ionescu,Tratat de psihologie medicală şi psihoterapie, Ed. Asklepios, Buc.1995;Ion Dafinoiu, Elemente de psihoterapie integrativă, Ed. Polirom, Iasi, 2000;Irina Holdevici, Andreea Ion, Bogdan Ion, Noua hipnoză ericksoniană, Ed. DuAl Tech, Buc. 2001;Irina Holdevici,Psihoterapii scurte, Ed. Ceres, Buc.2002;V.A. Gheorghiu, Hipnoza, Ed. Stiințifică şi enciclopedică, Buc.2002;Winfried Huber,Psihoterapiile, Ed. Stiință şi tehnică, Buc. 1997Resurse pe Internet : http://ro.wikipedia.org/wiki/Placebo