Subiecte Oftalmologie :

1. VICII DE REFRACTIE2. CONJUNCTIVITELE3. KERATITA HERPETICA4. IRIDOCICLITA5. GLAUCOMUL6. EDEMEUL PAPILAR7. RETINOPATIA DIABETICA8. RETINOPATIA HIPERTENSIVA9. EPITELIOMUL PALPEBRAL10. MANIFESTARI OCULARE IN:- PARALIZIA DE FACIAL- PARALIZIA DE NERV VI (ABDUCENS)

1. VICII DE REFRACTIE

Ametropiile

Notiuni introductive

● Ochiul se supune legilor opticii. Astfel, orice raza de lumina ce trece dintr-un mediu transparent in altul, formand un unghi cu suprafata de separatie a acestor doua medii, sufera o deviatie numita refractie.

● Modificarile pe care mediile si suprafetele refringente ale ochiului le imprima razelor luminoase constituie refractia oculara.

Mediile refringente ale ochiului, corneea, umoarea apoasa, cristalinul si vitrosul formeaza o lentila biconvexa compusa din mai multe parti ce constituie dioptrul ocular. Acest dioptru are o valoare de 60D din care 40D sunt date de cornee si 15D sunt date de cristalin.

●Ochiul reprezinta un sistem optic convergent astfel incat imaginea unui obiect situat la infinit(peste 5m) se formeaza pe retina.

●Numai cristalinul isi poate modifica puterea de refractie in functie de distanta fata de obiectul privit, marindu-si curbura in cursul procesului fiziologic de acomodatie pentru vederea de aproape.

●Putem vorbi de refractie oculara statica atunci cand ochiul este in repaus acomodativ si de refractie oculara dinamica in acomodatie.

● Formarea imaginii pe retina depinde de: -lungimea ochiului (in medie 24mm) -puterea de refractie a sistemului optic -indicele de refractie (1.33)

● Ochiul normal din punct de vedere al refractiei se numeste ochi emetrop si se caracterizeaza prin doua elemente: -suprafetele sale dioptrice sunt foarte apropiate de forma unor calote sferice si sunt corect centrate -in repaus acomodativ (privire la infinit) exista un echilibru perfect intre puterea dioptrica totala a sistemului optic si lungimea axului antero-posterior al globului ocular

●Refractia oculara poate fi: -normala sau emetropie atunci cand focarul principal al razelor care vin de la infinit se formeaza pe retina dand nastere unei imagini clare,reale -anormala (ametropie sau viciu de refractie)

●Ametropiile suntA. SfericeB. Asferice

A. Ametropiile sferice – cand razele luminoase paralele se unesc intr-un punct, pentru ca refractia dioptrului ocular este aceeasi pentru toate meridianele corneei: -hipermetropie-cand focarul principal este situat in spatele retinei -miopie-cand focarul principal este situat inaintea retinei

B. Ametropiile asferice (astigmice) cand razele luminoase nu se intalnesc intr-un focar ci in doua sau mai multe focare, refractia nefiind aceeasi in toate meridianele.

Hipermetropia

● Este un viciu de refractie in care imaginea unui obiect situat la infinit nu se formeaza pe retina ci inapoia ei.

● In conditii de repaus acomodativ, hipermetropul nu vede bine nici la distanta nici la aproape deoarece puterea de refractie a ochiului este insuficienta. Pentru fi corectata tulburarea, acomodatia este folosita permanent, manifestandu-se oboseala vizuala (fenomen numit astenopie acomodativa).

●Hipermetropia este ametropia cea mai frecventa si apare mai ales la copil in primul an de viata, marea majoritate a nou-nascutilor fiind hipermetropi. Pe masura ce copilul creste, hipermetropia scade, ochiul putand deveni emetrop.

Clasificarea hipermetropiilor

●Etiologic, hipermetropia poate fi: -axiala(cea mai frecventa): axul antero-posterior al ochiului este mai scurt; este constitutionala si se transmite dominant -de curbura(cea mai rara): curbura corneei este diminuata (ex. corneea plana) -de indice: datorita unui indice de refractie mai scazut al cristalinului (ex. diabet zaharat)

●Dupa gradul sau, hipermetropia poate fi:-mica: pana la 3D-medie: 3-6D-mare: peste 6D

●Dupa raportul cu acomodatia, hipermetropiapoate fi: -manifesta(nu poate fi compensata in acomodatie-la adult)-latenta(este compensata de acomodatie-la copil)-totala(suma dintre cea latenta si cea manifesta,prin paralizia acomodatiei)

Simptomatologia hipermetropiei

●Simptomatologia clinica a hipermetropiei se manifesta, in functie de gradul sau, prin: cefalee, disconfort, tulburari pasagere de vedere,oboseala oculara (simptome caracteristice astenopiei acomodative favorizate de acest viciu de refractie). Hipermetropiile mari peste 6D seinsotesc de scaderea importanta a vederii,uneori chiar de amblioplii bilaterale.

●Examenul clinic: determinarea acuitatii vizuale la optotip, masurarea gradului hipermetropiei prin refractometrie dupa paralizia acomodatiei prin cicloplegie.

●Examenul polului anterior al ochiului poate evidentia dimensiuni mai reduse, camera anterioara mai redusa ca profunzime, unghi camerular mai ingust.

La fundul de ochi se poate observa aspectul de pseudonevrita optica hipermetropica in care discul optic apare congestionat similar edemului papilar dar fara hemoragii.

●Complicatiile hipermetropiei:-ambliopie si strabism convergent la copii-la adult, glaucom cu unghi inchis

Tratamentul hipermetropiei

Principiile de tratament: optic si chirurgical.●Tratamentul optic: cu lentile aeriene sau de contact. Se prescriu lentile sferice convexe (convergente sau “+”) atat pentru aproape cat si pentru distanta, prescriindu-se lentila cea mai puternica cu care pacientul vede bine, pentru a relaxa acomodatia.

●Corectia chirurgicala a hipermetropiei se poate realiza cu ajutorul laserului cu excimeri sau a implantelor refractive.

Miopia

●Miopia este un viciu de refractie in care imaginea unui obiect situat la infinit se formeaza inaintea retinei. Cu cat obiectul se apropie de ochi cu atat imaginea sa se formeaza mai aproape de retina. Miopia este mai putin frecventa decat hiper-metropia, constatandu-se exceptional la nastere.

●Efortul acomodativ este mai mic la ochiul miop.

Clasificarea miopiei

●Miopia poate fi:-axiala: prin cresterea axului anteroposterior al globului ocular-de indice: prin cresterea indicelui de refractie a mediilor oculare (cornee, umoare apoasa, cristalin, vitros)- intalnita mai frecvent in cataracta-de curbura: prin marirea curburii supra-fetelor refringente (ex. corneea in keratocon)

●Clasificarea etiologica:-miopia congenitala-miopia dobandita care se asociaza mai multor afectiuni oculare: cataracta senila, retinopatie pigmentara, glaucomul congenital (datorita buftalmiei), sindromul Marfan (prin subluxatia anterioara a cristalinului), microcornee, microftalmie.

●In functie de gradul sau, miopia este:-mica: pana la 3D-medie: intre 3-6D-mare: intre 6-8D-forte: peste 8D.

●Dupa modul de evolutie:-miopie benigna -miopie maligna

● Miopia benigna sau miopia simpla apare la 6-7 ani si se dezvolta in perioada de scolarizare. Este denumita si miopia scolarului. Are origine constitutionala si un caracter slab evolutiv, atingand un maxim spre varsta de 18-20 de ani. Simptomul principal la miopul necorectat este vederea neclara la distanta. Pentru a vedea clar, copilul ingusteaza fanta palpebrala si apropie obiectele de ochi. ● Miopia maligna sau miopia degenerativa evolueaza progresiv toata viata atingand valori de 20-40D. Se asociaza cu o diminuare a functiei vizuale si modificari ale fundului de ochi. Acuitatea vizuala este scazuta din cauza leziunilor degenerative corio-retiniene si sunt prezente tulburari in perceperea culorilor, in axul galben - albastru.

●Complicatiile miopiei maligne-dezlipirea de retina-cataracta complicata-luxatia de cristalin

Examenul clinic - acuitate vizuala scazuta la distanta- determinarea gradului miopiei prinrefractometrie- examenul fundului de ochi- campul vizual- examenul simtului cromatic - diminuareasensibilitatii pentru albastru

Tratamentul miopiei

●Tratamentul optic se face cu lentile sferice divergente (concave, cu “-”) pe care miopul le va purta permanent, indicandu-se cea mai slaba lentila care permite pacientului sa vada bine. Lentilele pot fi aeriene(ochelari) sau de contact.●Tratamentul chirurgical se poate realiza prin utilizarea laserului cu excimeri sau prin implante refractive.

Astigmatismul

●Astigmatismul este un viciu de refractie in care razele luminoase provenite de la infinit nu se focalizeaza intr-un punct ci intr-o linie focala (astigmatism regulat) sau printr-o figura geometrica neregulata (astigmatism neregulat). Ochiul nu are in toate meridianele aceeasi refractie. In majoritatea cazurilor astigmatismul este cornean, corneea nu mai are forma unui segment de sfera iar raza ei de curbura variaza de la un meridian la altul. Nu este progresiv si nu prezinta leziuni organice.

●Exista un astigmatism fiziologic al meridianului vertical datorita corneei care are o curbura mai accentuata a meridianului orizontal.

●Ochiul astigmat nu vede clar nici la distanta nici la aproape. Datorita efortului de acomodatie se poate produce astenopie. Copiii si tinerii pot tolera mai bine astigmatismul, printr-un efort de acomodatie suplimentar.

Clasificarea astigmatismului

●Astigmatismul poate fi:-regulat: are aceeasi refringenta in toate punctele unui merindian, insa meridianele au refringenta variata, cele principale fiind intotdeauna perpendiculare intre ele; -neregulat: apare o diferenta de refringenta intre diferite meridiane si in puncte diferite aleaceluiasi merindian; este mai rar intalnit si este datorat leziunilor corneene cicatriceale

●In functie de refractia meridianelor principale (orizontal si vertical) astigmatismul poate fi:-simplu: cand unul din meridianele principale este emetrop iar celalalt miop sau hipermetrop-compus: cand ambele meridiane sunt hipermetroape sau ambele mioape-mixt: cand un meridian este miop si celalalt hipermetrop

●Simptomatologia in astigmatism- un astigmat nu vede bine nici la distanta nici aproape; el vede deformat si are astenopie acomodativa- la optotip pacientii vad mai clar unele cifre sau litere de pe acelasi rand in timp ce pe altele le confunda - astigmatismele hipermetropice sunt cele mai simptomatice deoarece sunt asociate cu astenopie, cefalee si fotofobie

●Examenul clinic:-autorefractometrie dupa cicloplegie-keratometrie-topografie corneeana computerizata

Tratamentul astigmatismuluiPrincipiile de tratament: optic si chirurgical.●Tratamentul optic: - lentile aeriene cilindrice - lentile de contact●Tratament chirurgical:- chirurgie-laser cu excimeri- implante refractive- keratoplastie in astigmatismele neregulate

Anizometropia

●Anizometropia apare cand intre refractia celor 2 ochi exista o diferenta mai mare de 2 dioptrii

●Tratamentul anizometropiei:La copil se tinde spre corectie maxima pentru a preveni ambliopia. La adult corectia se face in functie de acuitatea vizuala.Anizometropia produce o inegalitate a imaginii retiniene care persista chiar cu corectie optica aeriana si are repercusiuni asupra vederii binoculare. Corectia cea mai buna in acest caz o reprezinta lentilele de contact.

2. CONJUNCTIVITELE

Criterii de clasificare 1) evoluţie - acute - cronice 2) etiologie - infecţioase (bacteriene, virale, parazitare, micotice) - noninfecţioase ( alergice, toxice, iritative)

Simptomatologie : senzaţie de corp străin, inţepături, arsură, jenă oculară Obiectiv: hiperemie, hipersecreţie, lăcrimare, hipertrofie, papilară, foliculi, membrane, pseudomembrane, chemosis

Conjunctivitele bacteriene

Etiologie : Stafilococul, Streptococul, Pneumococul haemophilus influentzae, Moraxella catharalis

Obiectiv : hiperemie conjunctivală, chemosis, secreţie purulentă

Diagnostic : pe baza simptomatologiei, a semnelor clinice şi a probelor de laborator Tratament : spălături cu soluţii antiseptice

coliruri cu AB( spectru larg) unguent cu AB

Conjunctivite virale

Etiologie : adenovirusuri ( serotipurile 3, 7, 8, 19 )

Forme clinice: a) febra adeno- faringo- conjnctivala (3,7) - infecţii ale căilor respiratorii sup, febră, stare generală alterată, cefalee, mialgii - faringită, conjunctivită foliculară

b) forma epidemica (8, 19) - debut unilateral : fotofobie, lăcrimare, hiperemie conj - clinic : edem palpebral, foliculi, chemosis, secreţie seromucoasă, pseudomembrane, hemoragie conj - 80% keratita

Evoluţia : rezoluţie spontană

Conjunctivite neonatale

Conjunctivita purulentă gonococică Etiologie : gonococ, prin contaminare in momentul naşterii Clinic : debut zilele 2-4

etape : faza de inflamaţie : 2-4 zile, edem palpebral, chemosis faza de pioree : 2-3 săpt, secreţie net purulentă, galben-verzuie cili aglutinaţi, hiperemie intensă, chemosis faza de regresie : secreţie mucopurulenta, induraţia pleoapelor, hiperemie

Complicaţii : infiltraţii corneene, ulcere coneene, perforaţie

Tratament : Penicilina sau AB cu spectru larg local şi general

Conjunctivite alergice

Etiologie : alergeni ( medicamente, săpunuri, polen, praf )Clinic : prurit, eczematizare cutanată, rinita alergică, astmObiectiv : secreţie apoasă, senzaţie de corp străin

hiperemie conjunctivală, hipertrofie papilară

Tratament - îndepartarea alergenului - coliruri antialergice - antihistaminice (general şi local)

CONJUNCTIVITASemne funcţionale:- senzaţie de “nisip în ochi”, - senzaţie de corp străin, - senzaţie de arsură oculară, - senzaţie de lăcrimare Examen clinic: - congestie difuză, - secreţii clare (virale), purulente (bacteriene), - papile (alergice, bacteriene), - foliculi (virale)

a.CONJUNCTIVITE BACTERIENE1. Etiologie: stafilococ, streptococ, hemofilus.

2. Tratament: lavaj cu ser fiziologic; măsuri de igienă; Coliruri antiseptice sau coliruri antibiotice de primă intenţie - Tobrex

3. Factori de risc de infecţie a suprafeţei oculare:- imunodepresie, - diabet zaharat dezechilibrat,- sindrom de ochi uscat, - distrofie corneeană, - grefă de cornee- chirurgie oculară recentă,- corticoterapie locală- purtarea de lentile de contact- obstrucţia căilor lacrimale- tulburări ale staticii palpebrale

4. Criterii de gravitate a unei conjunctivite bacteriene:- secreţii purulente abundente;- chemozis (edem conjunctival);- lăcrimare abundentă- scăderea acuităţii vizuale, chiar moderată;- fotofobie

b. CONJUNCTIVITE VIRALE (ADENOVIRUS)

Context epidemic, foarte contagioase;- afectare bilaterală, - secreţii conjunctivale clare, - adenopatie pretragiană, - prezenţa foliculilor la nivelul conjunctivei,

Tratament: măsuri de igienă sporite, lavaje oculare, coliruri antiseptice

c.CONJUNCTIVITE ALERGICE:

Manifestare bilaterală, cu apariţie sezonieră; Examen clinic: - chemozis - apariţia de papile la nivelul conjunctivei; Subiectiv: prurit intensTratament:- spălături oculare;- coliruri antihistaminice şi antialergice – Opatanol, Spersallerg,- evitarea alergenului

d. CONJUNCTIVITE PARTICULARE

Conjunctivita trachomatoasă la copil – trat. cu Azitromicină per os, Rifampicină localConjunctivită chlamidiană la copil - trat.: Azitromicină per os, Rifampicină / Tetraciclină local - identificarea leziunilor genitale

3. KERATITA HERPETICA

Forma dendritică - localizare la nivel epitelial - aspect de arbore ramificat - capetele sunt ramificate, cu aspect de bulbi - fixează fluoresceina intens la nivelul ulceraţiei - edem stromal discret

Forma stromală - 2 forme (non-necrozantă şi necrozantă) - edem stromal cu aspect de disc ( keratita disciformă) - precipitate keratice, aderente de endoteliu

Tratamentul keratite i herpetice topic: - antivirale ( Virolex) ung. oft. 5 /zi - AB (pt. infecţii microbiene supraadăugate) - AINS (ex. Indocollyre) - antialergice (ex. Opatanol) - reepitelizante corneene (ex. Corneregel, Vidisic)general: - Acyclovir fiole sau tb, - AINS, - vitaminoterapie

4. IRIDOCICLITA