STUDIU DE CAZ

T.A. , feminin , 7 ani

Anamneza: Sarcina a evoluat normal. Naştere cu travaliu prelungit, mama

refuzând cezariana. Făt de 3,800 g, cu hipoxie cerebrală, reanimat mecanic.

Date familiale :

Structura şi componenţa familiei : familie modestă formată din mamă, tată şi un

frate în vârsta de 9 ani. Tatăl lucrează, mama practică croitoria acasă pentru a se putea

ocupa de educaţia copiilor. Atmosfera şi climatul educativ în cadrul familiei : Părinţii se

înţeleg bine, se implică amândoi în educarea copiilor în funcţie de timpul de care

dispun( tatăl se ocupa de ei când vine de la muncă, iar mama este în permanenţă lângă ei)

Istoricul dezvoltarii: o dezvoltare fizică relativ normală, conform vârstei, cu

întârzieri în domeniul limbajului, a controlului sfincterian.

Ancheta sociala:

Este al doilea dintre cei doi copii, fratele mai mare prezentând şi el tulburări de

vorbire, dar de o intensitate mai mică ce s-au recuperat pe parcursul frecventării

grădiniţei. La naşterea copilului mama avea 25 de ani şi tatăl 27. Mama lucrează acasă,

de meserie croitor, iar tatăl e absolvent al unei şcoli profesionale, pe post de lăcătuş.

Condiţiile de locuit sunt satisfăcătoare, apartament cu 2 camere la bloc. Condiţiile de

igienă psihică sunt bune. Regimul de viaţă este ordonat, alimentaţia este raţională.

Relaţiile în familie sunt armonioase, fără tensiune şi conflicte deosebite. Părinţii sunt

foarte preocupaţi de educaţia copilului.

Examenul somatic: Dezvoltare staturală, ponderală şi toracală normală,

corespunzătoare vârstei, ţesut adipos normal. Înfăţişare mongoloidă, plăcută. Sunt

prezente uşoare tulburări motorii, dificultăţi de coordonare în diferite sarcini.

Dezvoltarea limbajului: date obţinute atunci când a fost înscrisă la şcoală

- Gângurit la vârsta: 3luni

- Primele cuvinte: 1an şi 2luni:”tata, tati”

- Înţelegerea vorbirii adultului : înţelege tot ce i se spune

- Comportamentul copilului : elemente specifice autismului

- Primele propoziţii :la 4 ani şi 5 luni

-Atitudinea copilului faţă de vorbire: dornică să vorbească, dar are un limbaj

neinteligibil şi se exprima greu.

- mobilitatea acestor organe – greoi;

- Ritmul vorbirii: rapid

- Expresivitatea vorbirii: nu se disting cuvintele

- Vocea – intensitate, tonalitate, melodicitate: mare, ridicată cu melodocitate

ridicată permanentă

Trăsături de personalitate: are caracter coleric, o personalitate puternică

Examen psihopedagogic:

1. Examinarea nivelului de dezvoltare intelectuală: Dezvoltare intelectuală

normală (test Goodenough, Q.I.-46, test matrice progresive RAVEN, Q.I.-79) cu

posibilităţi insuficient valorificate datorită deficitului de integrare prin limbaj.

2. Examinarea logopedica: În momentul începerii terapiei, s-au observat

următoarele: mare întârziere în dezvoltarea limbajului, vorbire neinteligibilă formată din

câteva consoane (p, t, ş,s) şi vocale (a, e,i, o) asamblate deficitar, pronunţarea reflectată şi

independentă incorectă, tulburarea auzului fonematic, înţelege cuvintele cu conţinut

familiar.

3. Examen neuropsihiatric: tulburare pervarzivă de vorbire “caracterizată” de

autismul infantil

Comportarea generală : dificultăţi de concentrare a atenţiei, atenţia distributivă

fiind slab dezvoltată, îi place să se centreze pe o anumită formă de joc ;

Propuneri şi strategii : Am propus şi aplicat o terapie complexă compusă din :

terapie de bază : medicamentoasă, apoi terapia  Give me 5  din cadrul şcolii speciale « C.

Păunescu » în care am inclus terapia logopedică şi ocupaţională.

Prognostic: Se apreciază un prognostic favorabil cu o evoluţie normală pe linia

dezvoltării intelectuale şi a dezvoltării limbajului. În condiţiile respectării terapiei

logopedice, subiectul se va putea integra în şcoala obişnuită.

Obiective: însuşirea vocabularului pentru o vorbire cursivă, obişnuirea cu unele

activităţi care o vor ajuta la integrarea în grădiniţa normală.

Planul de intervenţie personalizat s-a axat mai mult pe terapie logopedică şi

terapie ocupaţională. Pe parcursul terapiei specifice obiectivele generale de stimulare,

dezvoltare, recuperare şi suport au fost atinse înregistrându-se progrese.

Terapie logopedică: exerciţii pentru dezvoltarea folosirii întregului corp;

imitarea mişcărilor la nivelul feţei, exerciţii de articulare fonoarticulatorie; obişnuirea

copilului cu noul mod de vorbire;

Terapie ocupaţională: Imitarea mişcărilor generale; imitarea acţiunii cu

obiectele; imitarea unor aranjamente de cuburi şi a altor lucării; se aplică tehnica feţelor

zâmbitoare, a bătutului din palme şi a încurajărilor verbale atunci când realizează o

sarcina dată, sau când reuşeşte să rămână liniştită pentru o perioadă mai mare de timp

fiind aşezată la masă.

Limbaj şi comunicare:

Cu ajutorul jetoanelor se introduc termeni uzuali pentru îmbogăţirea

vocabularului : identificarea părţilor corpului şi funcţionalitatea lor, urmărirea unor

instrucţiuni simple, identificarea obiectelor, imaginilor, persoanelor familiare, sunetelor

din mediu, identificarea unor emoţii şi a pronumelor (vezi anexe)

Terapia logopedică: Avându-se în vedere afecţiunile fundamentale s-a conturat

metodica, aplicată gradat, în funcţie de necesităţile imediate. Pentru început, am urmărit

înlăturarea negativismului faţă de vorbire, redarea încrederii în propriile posibilităţi,

trezirea interesului copilului, precum şi crearea unui tonus afectiv pozitiv. La primele

şedinţe copilul a fost însoţit de mamă pentru a se crea astfel o atmosferă familială în

cadrul clasei. Dar am aplicat şi meloterapia, copilul adaptându-se mai uşor în noul spaţiu,

cu noul program şi fiind mai relaxată. Întrebările pe care i le adresam erau scurte, simple,

necesitând un răspuns afirmativ sau negativ. Am urmărit, concomitant, dezvoltarea

auzului fonematic, folosind analiza kinestezică şi optică, particularităţile articulării

fiecărui sunet fiind fixate prin pipăirea laringelui, simţirea jetului de aer pe mână,

simţirea încordării organelor de vorbire atingându-se cu mâna regiunea rădăcinii limbii,

prin urmărirea cu ochii a articulaţiei. Dar am în continuare de insistat pe aceste tipuri

de exerciţii.

PECS: În scopul dezinhibării vorbirii am folosit imagini, obiecte viu colorate

care au trezit interesul, eşecurile nefiind comentate, iar cel mai mic succes fiind

conştientizat, prin încurajare permanentă. Pentru dezvoltarea atenţiei şi memoriei auditive

am efectuat activităţi la început mai simple (sortări de obiecte, reproducerea gesturilor,

executarea unor comenzi verbale foarte simple), activităţi ce au crescut treptat în

complexitate (ascultarea de poveşti după ilustraţii, discuri, participarea la jocuri cu

reguli). Cu ajutorul medicamentelor (tonotil N, rispolept, risatarun, vitamina B complex

cu magneziu) am obţinut o creştere considerabilă a interesului, o mai mare putere de

concentrare, o mai bună atenţie şi autocontrol auditiv. Am sugerat părinţilor să renunţe la

medicamente, dar au refuzat.

Desfăşurarea terapiei

Am plecat de la următoarea idee: la copiii cu autism însoţirea limbajului verbal

cu mijloace vizuale este foarte importantă deoarece au dificultăţi în prelucrarea

stimulilor; pentru că limbajul verbal este fugitiv, ei nu au sufucient timp pentru a-l

prelucra, pentru a-l înţelege şi pentru a se comporta conform lui. Mijloacele pentru suport

vizual nu sunt fugitive, rămân mai mult timp disponibile, şi oferă de aceea suportul

necesar în comunicare. Am considerat că acest copil, ca şi celelalte cazuri, fiind un copil

care nu vorbeşte datorită deficienţei lui, poate fi ajutat enorm de o mapă de comunicare.

Aceasta este o carte în care pot să arăt ceva, cu care copilul poate să-mi dea o informaţie

şi cu care mă poate întreba ceva despre subiectele din ariile lui de interese.

În mapa lor de comunicare am utilizat pictograme, la care sunt puse şi cuvinte

scrise (vezi anexe). Când copilul nu înţelege pictograme, de exemplu pentru că sunt prea

abstracte, am ales şi poze (dar în număr limitat). De asemenea am adăugat la sistemul cu

pictograme poze mici, de exemplu cu persoane şi jucării favorite. Mi s-a părut de folos ca

mapa cu pictograme să fie completată pe o pagină cu litere, astfel copilul să poată forma

singur cuvintele care nu se regăsesc ca forme într-o pictogramă sau poze. De obicei arăt

pictogramele cu mâna, respectiv degetul. Când copilul arată cu mâna, depinde formatul şi

numărul imaginilor pe pagină de exactitatea cu care copilul poate să arate.

Mai târziu am lucrat cu diferite pagini de arătat într-o carte. Am marcat

rândurile şi coloanele cu numere sau culori. În acest caz copilul mi-a arătat pe ce rând ,

apoi în ce coloană se află pictograma sau poza dorită (ca la şah - de exemplu F4). Astfel

am clarificat ce pictogramă vreau să indice copilul. Planul de comunicare pe care l-am

alcătuit va descrie, într-un mod cât mai complet, cerinţele de intervenţie a copilului , ce

doresc să obţin de la copil şi cum voi obţine acest lucru. Pentru început voi alcătui un

plan de comunicare care este format din cerere de intervenţie, obiective, modul de lucru,

evaluare. Cererea de intervenţie o formulez în funcţie de informaţiile care sunt obţinute

cu ajutorul diferitelor instrumente din fişa de observaţie a abilităţilor de comunicare.

Astfel avem cereri de intervenţie direcţionate pe indicarea situaţiei actuale

formulate de mama şi tatăl copilului: „Ajută-mă să văd în ce moduri arată A. dorinţele

celor din jurul ei.” ; “ Oferiţi-ne percepere / pricepere în modul în care comunicăm cu A.

şi cum putem să o îmbunătăţim”. O cerere direcţionată pe dezvoltare formulată de mine

este “ Oferiţi A. posibilităţi de a exprima dorinţele diferitor persoane din jurul ei.” Din

cererea de intervenţie a derivat următorul obiectiv: “ A. va fi capabilă peste 6 luni să

utilizeze toate imaginile din mapa de comunicare, pe care o foloseşte pentru a cere şi a da

informaţii despre lucruri în funcţie de percepţia ei asupra lumii”. Acesta îndeplineşte

criteriile “SMART”, (specific, măsurabil, acceptabil, realist, temporal).

Metodele de lucru sunt:

CE? Este necesar ca Antonia să utilizeze mapa de comunicare oricând doreşte.

Astfel, mapa trebuie să fie lângă ea mereu şi să aibă posibilitatea să o ceară. Trebuie să

organizez mapa pe categorii ca fata să poată oferi şi să ceară informaţii despre lucrurile şi

evenimentele care o înconjoară.

CUM? Mapa de comunicare a Antoniei am adaptat-o deoarece până acum, fetiţa

şi-a îmbogăţit vocabularul cu un număr considerabil de cuvinte şi are capacităţi motorii

mai bune. Acum poate arăta cu pumnul, şi nu cu ochii, cum făcea înainte.

Lucrez în special cu o mapă cu imagini individualizate. Mapa este împărţită pe

categorii care sunt bazate pe situaţii. În fiecare categorie pun concepte de care Antonia ar

putea avea nevoie în acea situaţie. Fiecare categorie are o culoare de fundal diferită,

aceeaşi ca şi în mapa veche, ţinând cont că ea are câteva culori favorite precum roşul,

rozul, verdele. Pe prima pagină am pus câteva concepte şi proproziţii care sunt utile în

context social: a saluta, a mulţumi, a cere ajutorul, exprimarea dorinţei de a mânca, bea, a

se opri, a merge la toaletă. Pe a doua pagină am câteva referinţe sub forma unor

pictograme ce fac referiri la o pagină care va urma. De exemplu, am pictograma

"băutură" pentru pagina cu mâncăruri şi băuturi. De asemenea, aceste referinţe au

culoarea de fond potrivită, ceea ce face mai uşoară găsirea paginii potrivite atât pentru

Antonia cât şi pentru mine şi mama ei. Antonia şi mama ei au fost instruite în legătură cu

modul în care folosim mapa în aceeaşi perioadă cu ceilalţi doi copii din grupă, Alexandra

şi Robert.

Voi începe folosind mapa completă. Acest lucru este posibil deoarece mapa

conţine în mare parte numai noţiuni pe care Antonia le cunoaşte din vechea mapă. Nu voi

începe cu un număr redus de concepte pentru că Antonia nu ar fi stimulată să folosească

mapa. În momentul în care Antonia se obişnuieşte cu noul sistem, voi introduce noi

concepte pe care le voi considera necesare. La început voi pune o pagină pentru a

familiariza cu mapa pe cei care nu ştiu pentru ce se foloseşte. Va fi ca un scurt manual cu

exemple. Comunicarea cu mapa va fi integrată în lecţii şi în cât mai multe activităţi. În

fiecare zi, voi avea un moment dedicat comunicării cu ajutorul mapei. Acesta va fi

dimineaţa înainte de a începe lecţia. Voi întreţine o scurtă conversaţie cu Antonia, de

exemplu cu privire la ce s-a întâmplat aseară când a venit tatăl ei de la muncă. Astfel

Antonia va fi pregătită să ofere informaţii diverse. La şcoală şi acasă, ca şi în cazul

celorlalţi 2 copii, Antonia va avea o pictogramă reprezentând mapa (lipită pe scaunul ei)

astfel încât să poată cere mapa oricând doreşte să ceară sau să ofere informaţii.

PRIN CE? Mapa pentu comunicare

CÂND? Mapa va fi introdusă începând cu săptămâna 12 (2009), la şcoală.

Antonia va putea folosi mapa un an sau chiar mai mult deoarece avem posibilitatea

creşterii numărului de pictograme.

CINE? La şcoală va fi responsabilitatea învăţătorului să aibă grijă ca Antonia să

se folosească oricând de mapa sa. Învăţătorul trebuie să converseze cu ea în fiecare zi

despre subiecte ce nu privesc neapărat şcoală. Bineînţeles că în aceste cazuri am

participat şi eu.

Evaluare:

La sfârsitul mapei am făcut o listă cu concepte/pictograme ce ar trebui

introduse. Învăţătorul este responsabil cu adăugarea acestor concepte, dar pot participa şi

părinţii. Şi în urma rapoartelor obţinute îmi dau seama dacă obiectivul a fost îndeplinit.

Cum Antonia se află pe nivelul non-simbolic, am folosit un obiect care să

anunţe copilului direct înainte de activitatea ce va urma, pentru a fi anticipată situaţia.

Obiectul trebuie să aibă legătura clară cu situaţia, de exemplu o cană roşie când îi ofer

copilului tot timpul suc în această cană roşie. Obiectul este oferit în situaţia potrivită.

Această confirmare şi recunoaştere îi oferă copilului sentimentul de siguranţă. Rezultatele

din screening-ul CT îmi indică care formă şi ce nivel de suport vizual se potriveşte la

acest copil. Cu lista completată a funcţiilor comunicative mi s-a indicat care dintre

rezultate sunt limitate sau încă absente. Astfel am ales , din planul de comunicare, să se

lucreaze cu mai multe funcţii, derivând de aici că şi mediul are un rol de intervenţie pe

acest câmp. Am lucrat mai întâi la funcţiile care sunt retrăite de cei din jur ca

împiedimentele cele mai mari pentru Antonia. Fetiţa se află pe latura reprezentativităţii,

adică înţelege un cuvânt rostit, un semn, un obiect, o pictogramă sau o poză, poate să

indice de exemplu "a bea", fără a avea băutură direct în faţă. În acest caz am folosit

indicatorii pentru a se anunţa o activitate. Astfel poate fi oferită previzibilitate în afara

contextului concret. Un exemplu al Antoniei: pe un loc stabilit am pus pictograme ale

activităţilor. Ea îşi ia singură următoarea pictogramă, o periuţă de dinţi, şi se duce la baie

să se spele pe dinţi. Dacă derivă din screening TC că acest copil se află în totalitate pe

nivelul reprezentativ, atunci poate fi introdus limbaj scrisul ca suport pentru comunicare,

ceea ce a fost pasul următor în programul ei terapeutic. De asemeni, pentru a ajuta cât

mai mult copiii am apelat la „o schemă de zi” care este un suport vizual la toate

activităţilor pe durata zilei. Putem vedea pe ea ceea CE se va întâmpla, CÂND şi în ce

ordine. Deoarece înţelege mediul său şi poate prevedea întâmplările Antonia se simte

mult mai în siguranţă. Cine duce lipsa de siguranţa de bază, nu va deveni independent, nu

va fi deschis pentru interacţiunea socială, pentru a învăţa multe lucruri noi, sau nu va

deveni mai flexibil. Obiectivele utilizării schemei de zi sunt: mărirea independenţei,

mărirea flexibilităţii, diminuarea stress-ului prin oferirea previzibilităţii. Totuşi nu este

întotdeauna bine să vizualizăm tot ce se va întâmpla într-o zi. Nu trebuie să oferim mai

multă previzibilitate decât poate înţelege cineva. Copilul poate deveni suprastimulat, cum

s-a întâmplat în cazul lui Robert( pe care îl voi descrie mai târziu). Se poate, depizând de

copil, să alegem să anunţăm o activitate la începutul zilei, sau puţin timp înainte de

activitate, sau chiar în timpul activităţii.