Studiu de Caz - Tulburare prin Anxietate

PREZENTARE DE CAZ -: tulburare prin anxietate generalizata

REZUMATPrezentul studiu prezinta cazul unui subiect cu tulburare prin anxietate generalizata, dezvoltata pe o structura de personalitate cu elemente obsesive-fobice: perfectionist si hiperexact, teama de ridicol. Anamneza psihologica, polimorfismul simptomatologic si demersul terapeutic constituie continutul studiului de fata. Totodata acestea mi-au permis, , sa stabilesc corect diagnosticul final.

Cuvinte cheie: anxietate, obsesie, fobie sociala, psihoterapie.

Motivul solicitarii consilierii psihologiceDaniel, inginer, dealer de vnzari la reprezentanta unei firme straine de automobile n Romnia, n vrsta de 27 de ani, s-a prezentat pentru starea de anxietate pe care o resimtea, legata de reusitele sub asteptari ale actiunilor pe care le initia si de autocontrolul scazut al impulsurilor de uz al alcoolului. Pacientul afirma: "Am impresia ca nimic nu-mi reuseste ", "Mi-e teama sa nu devin ridicol" si "Cred ca am capatat obiceiul de a consuma alcool". Aceste convingeri i creau o stare de neliniste permanenta, ngrijorare pentru ceea ce i se ntmpla, stare de oboseala si dificultatea de a adormi.

Antecedente heredocolaterale- interviurile realizate nu au scos n evidenta aspecte caracteristice acestui registru.

Antecedente personale patologice ale subiectului- Nu se afla n evidenta cu antecedente psihiatrice personale. - Nu se afla n conditii si tratamente medicale curente. - Nu a suferit de boli si tratamente majore anterioare. - A fost spitalizat n 1987 pentru operatie de extirpare a apendicelui.

Istoric- Copilaria nu a fost marcata de evenimente traumatizante. Subiectul povesteste ca de la vrsta de 4 ani pna la vrsta de 11 ani a locuit cu bunicii din partea tatalui (bunicii locuind tot n aceeasi localitate cu parintii sai - n Bucuresti - la adrese diferite), ntlnirea cu parintii avnd loc de 2-3 ori saptamnal. " Altfel nu s-a putut - spune subiectul - pentru ca parintii locuiau ntr-o garsoniera n care nu era loc pentru patru persoane ". - Subiectul afirma ca a avut o copilarie frumoasa si nu a simtit lipsa afectiunii din partea membrilor familiei. " Faptul ca - spune acesta - eram cu adevarat cel mic (fratele este mai mare cu 13 ani dect mine) m- a facut sa ma simt permanent la adapost; protejat, ngrijit si iubit de toti ".- n viata afectiva a subiectului a survenit o deteriorare semnificativa cauzata de ruperea relatiei cu prietena sa, n urma cu doi ani. Acesta a precizat ca nici pna n momentul n care ne- a contactat nu a putut ntelege motivul declarat de prietena sa - graba acesteia de a se casatori cu subiectul, care si dorea acest lucru, dar la timpul la care ar fi dobndit o relativa stabilitate ocupationala, materiala si financiara pentru noul cuplu. Relatia s-a rupt n mod brusc, fara explicatii, prietena reorientndu-se catre alta persoana, savrsind actul casatoriei cu aceasta. socul emotional suferit de catre subiect, pe fondul pierderii obiectului investitiei afective si al nentelegerii suficiente a motivului, precum si pe fondul unei structuri de personalitate perfectioniste si hiperexacte, au condus la distorsionari cognitive care au constituit baza dezvoltarii gndurilor negative cu referire la imaginea de sine a acestuia si la destructurarea ncrederii de sine. - Dupa terminarea facultatii subiectul s-a angajat ca dealer de vnzari la o reprezentanta straina de promovare si vnzare a autoturismelor. Motivat de atractivitatea noilor oferte ale pietii muncii, din anul 2003 a schimbat locul de munca, pe aceeasi functie, la o alta reprezentanta straina de promovare si vnzare a autoturismelor, despre care afirma ca i satisface expectantele, att din punct de vedere al conditiilor de munca, ct si din cel al satisfactiilor profesionale si financiare.

Relatiile familiale- Copil dorit, crescut de catre bunici si de catre familia de origine. - Familia de origine:- Tatal - autoritar, aducator de venituri, exigent, moderat afectiv. - Mama - educativa - este preocupata de cresterea si educarea copiilor. - Bunicii - bonomi, binevoitori, educativi. - Relatiile de cuplu ale bunicilor si parintilor subiectului pot fi caracterizate ca fiind armonioase, de ntelegere si ntrajutorare. - Tipurile de relatii:- subiect - tata - armonioase, condescendente. - subiect - mama - afectuoase, condescendente. - subiect - frate - reciproc armonioase, de ntrajutorare.

Ruta scolara- Evolutia scolara a subiectului a avut o traiectorie ascendenta datorita, att mediului educogen, ct capacitatilor sale intelectuale. A parcurs formele de pregatire scolara primara, gimnaziala, liceala (profil economic), universitara (politehnica) si post - universitara (politehnica).

Relatii, prietenii- Subiectul afirma ca relatiile cu prietenii si colegii de munca sunt bune, bazate pe stima si respect, de colaborare si ajutor reciproc ". - Afirma ca are o noua prietena cu care relatiile sunt nsa ntr-o faza incipienta.

Diagnostic diferential

Axa I - tulburare de dispozitie prin anxietate generalizata. Axa II - structura de personalitate obsesiv-fobica (perfectionism, hiperexactitate). Axa III - fara conditie sau tulburare somaticaAxa IV - problema psihosociala de mediu - s-a produs fenomenul separarii definitive de prietena, fenomen pe care pacientul l-a trait ca pe un simtamnt de separare de o persoana semnificativa. Axa V - functionare buna n toate domeniile, eficient social si ocupationala, cu dispozitie anxioasa tranzitorie .

Examen psihic generalConform datelor din fisa de observatie psihologica, completata la prima ntlnire, rezulta:- tinuta fizica foarte ngrijita, pedanta;- Caracteristica posturala flexibila, usor defensiva;- Minile sprijinite n maniera " diplomatica ";- Picioarele usor deschise, cu miscare controlata;- Gestica controlata;- Mimica relaxata, controlata;- Mersul ferm;- Ritm respirator moderat cu apnee, urmate de oftat prelung. - Vorbirea cu intensitate medie, cu fluenta continua, avnd o intonatie modulara cu debit mediu;- Pronuntia si constructia frazelor sunt clare, coerente, cu exprimare elaborata;- Vocabular bogat;- Memorie foarte buna;- Caracteristici aptitudinale: rabdator, atent, ntelege usor si repede ntrebarile adresate, nu suprapune interlocutorul, atitudine conformista; si sustine cu perseverenta opiniile, iar la opiniile noastre raspunde cu calm, ntelegere si acceptare;- Programarea neuro-lingvistica se manifesta cu preponderenta n registrele cognitiv (a sti, a cunoaste) si vizual (a vedea);- Afect restrictionat;- Viata sexuala normala - interesul sexual al pacientului este centrat n exclusivitate pe prietena actuala;- Dispozitie anxioasa, cu stari de neliniste, ngrijorare, iritabilitate, dificultatea de a adormi si teama de a nu se face de rusine, pe fondul unei structuri de personalitate cu elemente obsesive (perfectionism si hiperexactitate).

Teste aplicatea. Chestionarul pentru evaluarea anxietatii (ASQ)- Am administrat subiectului chestionarul ASQ pentru a surprinde nivelul anxietatii prin dimensiunile cognitive, somatice si comportamentale asociate acesteia. Ca urmare a aplicarii chestionarului, subiectul a obtinut urmatoarele scoruri:- La dimensiunea cognitiva - scor: 59 (din totalul de 88) - La dimensiunea somatica - scor: 11 (din totalul de 128) - La dimensiunea comportamentala - scor: 16 (din totalul de 72) - Anxietatea generala - scor global: 86 (din totalul de 288)- Din analiza de continut a rezultatelor obtinute, reies urmatoarele aspecte:- Dimensiunile somatica si comportamentala nregistreaza scoruri mici care reprezinta indicatori pentru un nivel redus al anxietatii. Acest fapt ne conduce la concluzia ca la subiect nu sunt manifeste simptome somatice asociate dispozitiei anxioase si nu au survenit modificari comportamentale care sa-i altereze functionarea sociala si ocupationala. - Dimensiunea cognitiva nregistreaza un scor ridicat, acesta reprezentnd un nivel crescut de anxietate. Acesta evidentiaza o stare de neliniste persistenta pe fondul unei preocupari si ngrijorari excesive pentru anumite gnduri sau evenimente de viata cum ar fi: obsesia unor gnduri si imagini care au legatura cu evenimente neplacute din trecut sau care catastrofizeaza viitorul subiectului ori persoanelor semnificative pentru acesta; hipervigilenta datorata nevoii de control total asupra sa sau a mediului nconjurator pe fondul unei temeri excesive fata de potentiale pericole (teama de a deveni ridicol, afirma subiectul).

b. Scala de anxietate Hamilton- Cu ajutorul interviului semistructurat dezvoltat de Hamilton am evaluat severitatea simptomelor asociate anxietatii si, totodata, am urmarit corelarea rezultatelor celor doua instrumente administrate. - Analiza rezultatelor pe fiecare scala a interviului ne arata:- Dispozitie anxioasa evidentiata de nivelul ridicat al cotelor la descriptorii ngrijorare, pesimism si iritabilitate n legatura cu situatia " de neputinta " n care se afla si n legatura cu perspectivele sale, daca nu va reusi sa-si depaseasca conditia prezenta. - Tensiune nervoasa evidentiata de nivelul ridicat al cotelor la descriptorii ncordare, fatigabilitate, incapacitatea de a se relaxa si starea permanenta de neliniste, ca fenomene asociate, se coreleaza ca intensitate cu cea descriptorilor de pe scala precedenta. - Tulburarile hipnice evidentiata de nivelul ridicat al cotei la descriptorul dificultatea la adormire reprezinta fenomenul asociat ngrijorarii excesive si coreleaza cu cotele celorlalti descriptori. - Tulburare prosexica evidentiata de nivelul ridicat al cotei la descriptorul hipoprosexie. Subiectul constientizeaza diminuarea orientarii sale selective spre activitati de cunoastere, afirmnd ca din tot ce si-a propus n acest scop, a ales, " nu stiu cum, dar numai lucruri grosiere alegeam, indiferent la ce registru apelam: literatura, muzica, film etc.". - Comportamentul pe timpul interviurilor asociat dispozitiei anxioase a fost evidentiat tinuta usor ncordata (facem precizarea ca subiectul are o mare capacitate de autocontrol).

c. Testul AUDIT- Deoarece, la primul interviu, subiectul a afirmat ca a capatat obisnuinta de a consuma alcool n mod repetat, am centrat discutia pe continutul itemilor testului AUDIT. Din interviu a rezultat ca subiectul:- si-a format obisnuinta de a consuma alcool cu o frecventa de 2- 3 ori pe saptamna. - Consuma alcool n cantitati mici (1- 2 beri, seara dupa serviciu, acasa). - Nu consuma niciodata mai mult de doua beri sau 30- 40 ml. de bauturi spirtoase ntr-o singura zi. - Nu i s-a ntmplat vreodata sa nu se poata opri din baut odata ce a nceput. - Nu simte nevoia de a consuma alcool, dar nu stie de ce consuma. - Am concluzionat ca subiectul nu a dezvoltat dependenta fata de alcool, explicarea comportamentului sau n acest sens regasindu-se n alt registru.

Demersuri terapeuticeInterventia psihoterapeutica:Tehnici cognitiv - comportamentale utilizate:- Tehnica adresarii ntrebarilor cu caracter provocativ;- Tehnica metaforelor;- Tehnica utilizarii unor scale de evaluare a asteptarilor;- Tehnica examinarii avantajelor si dezavantajelor;- Tehnica transformarii unui eveniment negativ ntr-un avantaj;- Tehnica descoperirii dirijate;- Tehnici de relaxare; - Tehnica sarcinilor pentru acasa.

Structura sedintelor:Prima ntlnire- Prezentarea calitatii de specialist psiholog nu a mai fost necesara deoarece subiectului i fusesem prezentat de un alt client. - I-am adresat subiectului rugamintea de a ne comunica motivul pentru care a solicitat ntlnirea. Subiectul a relatat ca se confrunta cu anumite probleme care nu numai ca nu i-au fost caracteristice, dar, amplificndu-se, au nceput sa-i produca un disconfort intens si mai mult au nceput sa-l ngrijoreze ntr-att nct se afla ntr-o permanenta stare de neliniste. Referirile sale concrete s-au centrat probleme legate de nencrederea de sine, la teama de a nu fi ridicol si de obisnuinta de a consuma alcool. - n cadrul interviului pe care l-am desfasurat am urmarit sa culeg date anamnestice despre subiect, si sa verific daca orientarea spre stabilirea tipurilor de probleme (pre-diagnostic) este ndreptatita. - Spre finalul ntlnirii l-am rugat pe subiect sa-mi confirme daca am nteles bine problemele pe care le acuza, reformulndu-i-le:- Daca a devenit nencrezator n reusita actiunilor sale. - Daca are impresia ca nu se ridica la naltimea a ceea ce ar vrea sa fie. - Daca simte ca nu-si mai poate stopa pornirile pe care le are privitor la consumul de alcool. - Daca toate acestea reprezinta cauzele nelinistii si ngrijorarii sale crescute. - Raspunsul subiectului a fost afirmativ si cu acest prilej ne-a facut cunoscute asteptarile pe care le avea de la urmatoarele ntlniri, anume ca ne ruga sa-l ajutam sa nteleaga de ce trece printr-o asemenea situatie si cum sa o depaseasca. - ntlnirea a luat sfrsit dupa o discutie de principiu, referitoare la modul si conditiile n care vom desfasura ntlnirile, facnd schimb de adrese si numere de telefon pentru cazurile n care ar fi aparut modificari n cele stabilite. - Pentru prima sedinta i-am solicitat subiectului sa parcurga si sa completeze protocolul terapeutic, n asa fel nct la nceputul primei sedinte sa ne dam acordul pentru ce vom realiza mpreuna, cu specificatia expresa ca pentru ce va urma alegerea i va apartine n exclusivitate, cu respectarea conditiilor noastre tehnice specifice.

+ sedinta I: Obiectivele fixate pentru prima sedinta au fost:o Dezvoltarea relatiei terapeutice. o Conceptualizarea problemelor pacientului si stabilirea prioritatilor. - Dupa discutarea protocolului si stabilirea de comun acord a conditiilor (frecventa: o sedinta / saptamna - de regula, n ziua de joi dupa - amiaza), am solicitat subiectului sa ne relateze cum decurg relatiile cu familia, prietena / prietenii, colegii de serviciu si n general ce toti cei cu care intra n contact. Scopul acestei solicitari l-a constituit identificarea eventualelor disfunctii de relationare. Chiar daca nu am identificat aspecte disfunctionale n acest registru, am evidentiat retinerea si selectivitatea subiectului n investirea ncrederii n altii:- T: banuiesc ca despre unele probleme pe care mi le-ai spus mie, le-ai discutat si cu parintii sau prietena, ori cu cel mai bun prieten ?!- P: nu, categoric. Esti primul si singurul caruia i le spun - Dialogul purtat n continuarea ne-a ajutat sa conceptualizam problemele subiectului, care ne-au aparut n felul urmator:- schema cognitiva neconditionala - "sunt un om caruia nu-i reuseste mare lucru", " nu am voie sa mi se ntmple asa ceva", "orice greseala de vorbire n engleza, nseamna o bila neagra", " nu sunt n stare";- schemele cognitive conditionale (convingerile) - " daca nu sunt n stare sa ma organizez, nseamna ca nu merit nimic de la viata "; " daca nu renunt la prostul obicei de a bea, se va termina cu mine"; "daca nu fac tot ce mi-am propus, n cel mai scurt timp, nu voi mai avea nici o valoare", " trebuie sa reusesc sa vnd microbuzul tatalui, pentru ca numai asa se va asterne linistea n casa", " daca clientii afla ca nu cunosc prea multe despre masinile pe care le vor ei, ma vor ocoli ". - Comportamentele:- supra dezvoltate - stabilirea unor standarde foarte nalte, autocontrolul si asumarea responsabilitatilor n mod excesiv;- sub dezvoltate - spontaneitatea, frivolitatea si caldura afectiva. - Starea afectiva - anxios, ngrijorat, nelinistit, nemultumit, descurajat. - Distorsionarile cognitive identificate la subiect:- perfectionismul - manifest la subiect prin auto - impunerea repetata a imperativelor categorice (" trebuie sa am casa mea ", " trebuie sa vorbesc perfect o limba straina ", " nu trebuie sa ma pierd n nimicuri")- abstractia selectiva - subiectul pierde din vedere, cu buna stiinta, realizarile obtinute, capacitatile sale intelectuale, statusul sau socio -ocupational, si se centreaza pe nerealizarea unor proiecte (nereusita pe care o amplifica artificial, fara a cauta argumente). - personalizarea - subiectul se percepe ca fiind singurul vinovat pentru nereusita. - iluzia autocontrolului - subiectul percepe nerealizarea proiectelor ca pe vina sa exclusiva (auto-culpabilizare) cauzata de lipsa de autocontrol, fapt care favorizarea gndurilor negative ("trebuie sa detin controlul n tot ce ma priveste). - Simtindu-l pe subiect, ca prioritatea sa este ndreptata spre a i se spune cum sa renunte la obisnuinta de consuma alcool, i-am sugerat (tipul valorizarii paradoxale) urmatoarele:- Alcoolul este o inventie buna, Dan. Recomandabil ar fi sa nu renunti la obiceiul pe care ti l-ai format, pentru ca ti-e mult mai usor sa te linistesti. As dori sa bei n continuare seara. Chiar si acum, cnd vei merge catre casa, acelasi lucru ar fi bine sa-l faci. "- Ca tema pentru acasa, i-am solicitat subiectului sa ntocmeasca o lista cu planurile pe care si le-a facut si sa le ordoneze prioritar.

+ sedinta a II-a:Obiectivul sedintei l-a constituit identificarea listei de prioritati ale subiectului (asteptarile, prioritatile si ncadrarile temporale pe care acesta si le asuma). - sedinta a debutat cu ntrebari adresate de subiect cu privire la nedumerirea sa fata de sfatul primit n sedinta trecuta. Raspunsul nostru a fost intentionat evaziv. - P: apropo, de ce m-ai sfatuit sa nu-mi schimb obiceiul de seara ? - T: eu am nteles ca povara pe care o duci, este tocmai sa eviti obisnuinta de a bea seara asa mi-ai spus tu ca ti este greu sa renunti la obisnuinta - P: povara mea este obisnuinta nsasi - T: daca asta este povara ta, atunci da-o jos, arunc-o la prima ghena - Consultarea listei si raspunsul subiectului n legatura cu stadiul rezolvarii acestor probleme ne-a edificat asupra modului acestuia de a-si fixa, att standardele, ct si termenele de realizare a lor. Astfel, s-a conturat clar tendinta acestuia spre perfectionism. Subiectul si-a fixat scopuri nalte, dar pentru ca nu a luat n calcul anumite variabile (ex.: timpul, posibilitatile pe care le are la dispozitie etc.) si-a auto-indus simtamntul de neputinta, de incapacitate de a duce la bun sfrsit proiectele pe care si le-a propus, a devenit nencrezator n fortele proprii, fapt care a condus la destructurarea imaginii de sine. Judecata sa negativa, privind imposibilitatea rezolvarii acestor probleme, i-a influentat modul de gndire, sentimentele si comportamentele (si-a ntarit convingerea ca nu poate, s-a simtit rusinat si a dezvoltat temerea ca ntr-o astfel de situatie poate fi perceput ridicol n fata celorlalti, a abandonat orice efort de iesire din situatie si a adoptat comportamente dezadaptative - consumul de alcool ca paliativ compensator pe care l adopta numai atunci cnd este singur si n lipsa altor activitati - gndurile negative automate i induc anxietatea de care spera sa scape prin ngurgitarea alcoolului). - Asa cum am mentionat anterior, principala variabila pe care subiectul nu a luat-o n consideratie, a fost cea temporala. Am considerat ca este necesar sa facem un calcul al timpului minim necesar a fi afectat pentru fiecare proiect.

Calculul timpului:- ore de serviciu (inclus si transportul la /de la serviciu): (12ore / zi) = 60 de ore- ore de odihna (inclus timpul de pregatire dnainte si dupa odihna) = 56 de ore- ore destinate servirii mesei (acasa) = 10 ore- ore petrecute n compania prietenei = 10 ore- orele marcate cu asterisc nu se contorizeaza. - Total ore ocupate = 136 ore- Total ore la dispozitie (din totalul de 168 de ore)= 32 de ore- Total ore necesare pentru nfaptuirea proiectelor (1620 minute) = 27 de ore- Participarea la calculul timpului a subiectului s-a dovedit a fi fost benefica. Acesta a afirmat ca niciodata nu-si pusese problema ntr-o astfel de maniera, convins fiind pna n acel moment ca ar fi fost o pierdere de timp. - Dupa explicatiile pe care le-am dat subiectului cu privire la modul cum si-a construit asteptarile, l-am ntrebat pe acesta ce alte tipuri de probleme i creeaza stari asemanatoare cu cea descrisa de el. Raspunsul sau a fost negativ, subliniind ca pentru celelalte tipuri de probleme care apar gaseste usor solutiile de rezolvare. - Pentru a ntelege mai bine de ce uneori nu reusim sa ne atingem scopurile, i-am solicitat ca atunci cnd va ajunge acasa, sa-si noteze pe cte o hrtiuta fiecare din cele 20 de proiecte si sa le aseze, n functie de valoarea pe care i-a acordat-o fiecaruia, pe rafturile bibliotecii - marimea scorului trebuie sa fie direct proportionala cu naltimea rafturilor). Dupa un anumit timp sa ncerce sa ajunga la ele si sa le culeaga, initial fara a se ajuta de vreun obiect, iar apoi sa recurga la orice mijloc pentru a finaliza actiunea. n tot acest timp sa-si monitorizeze toate eforturile si gndurile sunt asociate acestora, pentru a ne mpartasi impresiile. - Tema propriu-zisa pentru sedinta urmatoare a constat n: pe baza listei de proiecte, sa formuleze raspunsuri la un set de ntrebari pe care le va asocia fiecarui proiect. Obiectivul pe care l-am urmarit a fost de a-l determina pe subiect, pe de-o parte sa gaseasca noi solutii la proiectele sale, iar pe de alta parte, sa faca distinctia dintre centrarea pe problema de cea axata pe starea afectiva. ntrebarile au fost:1. Cum gndesti ca ai putea pune n practica proiectul 1, 2, 20 ?2. Ce crezi n legatura cu ce gndesti referitor la proiectul 1, 2 20 ?3. Ce simti n legatura cu ce crezi si ce gndesti referitor la proiectul 1, 2, 20 ?4. Care este starea n care te afli cnd te gndesti, crezi si simti referitor la proiectul 1, 2, 20 ?

+ sedinta a III-a: Obiectivul sedintei l-a constituit identificarea, modificarea si acceptarea de catre subiect a gndurilor si sentimentelor negative. - Subiectul ne-a povestit ca sarcina primita, referitoare la cele 20 de hrtiute, i s-a parut interesanta si a trecut la actiune. Acesta relateaza ca pna n momentul n care a trecut la faza culegerii hrtiutelor (proiectelor) nu s-a gndit de ce trebuie sa faca acel lucru. Odata cu sporirea eforturilor, a nceput sa construiasca variante explicative. O singura nelamurire a avut si pe care o redam ca fragment din dialog: - T: proiectele pe care ti le-ai propus sunt, n fapt, asteptarile tale... - P: da, m-am gndit si eu la asta - T: iar asteptarile tale n-au fost altceva dect hrtiutele pe care le- ai scris, nu-i asa ?- P: m-am lamurit cu ct asteptarile mele sunt mai mari, cu att ajung mai greu la ele - T: nu mai greu, cu eforturi mai mari, dar si cu mijloace adecvate. - sedinta s-a centrat discutarea sarcinii pentru acasa

- Analiznd gndurile, simtamintele si proiectia actiunilor subiectului, s-a evidentiat o reducere considerabila a proiectelor (ca motivare, afirma ca le-a selectat, celelalte ne mai constituind prioritati) si formulari corecte, coerente a modalitatilor de rezolvare a proiectelor. Dispozitia subiectului s-a ameliorat, fapt confirmat de adoptarea n cadrul sedintei a unei pozitii posturale relaxate (n locul celei usor defensive), a exprimarii unei angajari mai ferme cu referire la proiectele de viitor si a jovialitatii care se mbunatateste vizibil de la o ntlnire la alta. Pentru a ne asigura de schimbarile survenite n modul de abordare al subiectului a prioritatilor, am insistat asupra ctorva aspecte legate de prioritatea numarul 1 - achizitionarea unei locuinte. Redam un fragment din cele discutate:- T: care a fost primul gnd care ti-a venit n minte cnd ai ales sa rezolvi problema achizitionarii unui apartament ?- P: mi doresc sa am casa mea - T: corect. si apoi - P: ca trebuie neaparat - T: te ai ntrebat daca poti, daca esti pregatit pentru a-l achizitiona ?- P: binenteles, dar cnd mi propun ceva nu ma las pna nu rezolv?- T: reusesti ntotdeauna ?- P: nu chiar, dar de cele mai multe ori... - T: n situatia pe care o discutam nca n-ai reusit, asa cum vrei tu, iar lucrul acesta te descurajat putin. - P: asa se ntmpla cnd nu iei toate variantele n calcul. - T: de data asta ai chibzuit mai mult asupra aspectului ?- P: da, dupa ce am raspuns la cele 4 ntrebari la care mi-ai cerut sa raspund. - T: mda, am nteles ! cum te simti acum cnd te gndesti la proiectele tale ?- P: le privesc altfel, oricum mult mai relaxat. mi dau seama ca desi sunt prioritati, e bine sa le rezolv sistematic. Cred ca ai vazut ca multe dintre ele au disparut. - T: te-ai gndit sa ti le mparti n functie de locul unde ai mai multe sanse sa te ocupi de ele ?- P: binenteles, mi tot vin idei cnd si unde au fiecare timpul si locul. - - Am continuat sedinta ajutndu-l sa-si ntareasca noile gnduri si sa caute permanent argumente valide la gndurile care-l nelinistesc. Ne-am exprimat acordul referitor la variabila timp, care ocupa o pondere nsemnata n rezolvarea oricarei probleme, dar pe care de cele mai multe ori o introducem gresit n ecuatiile pe care le construim. - Catre sfrsitul sedintei l-am ntrebat pe subiect daca ar fi interesat sa l nvat o metoda de relaxare, pe care sa o folosim la sfrsitul fiecarei sedinte si, de asemenea, sa o poata folosi si singur ori de cte ori va simti nevoia sa se linisteasca. Astfel, sedinta s-a terminat cu un exercitiu de relaxare (antrenamentul autogen Schultz).

+ sedintele a IV- a si a V- a: Pentru aceste sedinte ne-am propus sa fixam gndurile si convingerile pozitive dobndite n sedintele anterioare. - sedintele au debutat cu discutii referitoare la ce s-a mai ntmplat ntre sedinte pna n momentele ntlnirilor. Subiectul a povestit ca majoritatea timpului l-a avut ocupat cu problemele de serviciu care i-au adus si satisfactii privind exersarea limbii engleze. Participnd la un curs de management organizat de Reprezentanta, pe parcursul a doua zile, a avut ocazia sa converseze n limba engleza cu unii dintre participantii straini. Mai mult dect att a fost solicitat sa translateze oficial cteva discutii, motiv pentru care a fost apreciat si felicitat n acest sens. Am exploatat situatia ntarindu-i convingerea ca n-are motive de ngrijorare privind cunostintele de limba engleza.

+ sedintele a VI-a si a VII-a: n aceaste sedinte ne-am propus, ca prin discutiile purtate, sa exploram posibile evenimente de viata, ale caror gnduri asociate sa-i destructureze ncrederea n sine si n ceilalti.

- La nceputul sedintelor, a relatat ca parcurgerea schemei l-a ajutat sa-si recunoasca faptul ca i place sa detina un anumit control asupra evenimentelor sale de viata si asupra modului cum reactioneaza, dar ca a reusit n ultimele zile sa adopte si alte maniere de aborda anumite situatii care l indispuneau. Astfel, ne-a povestit ca, daca nainte nu se putea abtine sa nu se opreasca la barul cu pricina si sa consume 1- 2 beri (ca de obicei), ca apoi sa-l evite, ca reactie la sugestia noastra. n ultimele zile (asa dintr-o data - spune acesta) a intrat n bar, si-a cumparat o cutie cu bere, fara sa mai simta nevoia sa ramna sa o consume, ndreptndu-se linistit spre casa. A relatat situatiile noi s-au repetat, dar ca a simtit aceeasi stare de satisfactie ca dupa evenimentul legat de conversatia n limba engleza.

- ntr-una dintre sedinte, pentru ca l-am simtit nelamurit si ntrebator cum de survenise "dintr-o data" o asemenea schimbare, n continuare am explicat subiectului ca n multe dintre cazurile de consum al alcoolului, nu dependenta de acesta este cauza, ci un mod subconstient prin care o persoana si sustine, si ntareste anumite convingeri negative despre sine. Am ales exemplul subiectului nsusi, care desi nu simtea nevoia, adoptase un asemenea comportament. Reamintindu-i cum vedea nerealizarea proiectelor sale - aflat n postura persoanei care nu vedea nici o iesire din situatie, ajunsese sa creada ca nu este n stare, ca nu poate - se descurajase si intrase n panica. Gndurile " negre " nu conteneau sa-l asalteze, i se ntarea convingerea ca ntr-adevar (pseudo adevarul) este "un nimic", iar ca sa-i demonstreze ca asa este, prietenul sau, "subconstientul", l-a determinat sa adopte obisnuinta bautorilor de mare "clasa" (pe care "tu i detesti - i-am precizat noi"), iar atunci poza omului de nimic a fost completa. Astfel, i-am facut precizarea ca, nu "dintr-o data" s-a produs modificarea, ci ca urmare a schimbarilor pe care le-a simtit el nsusi si pe care ni le-a povestit.

- Discutiile care au avut loc s-au centrat pe relatia subiectului cu prietena sa si cu ceilalti prieteni. Subiectul a recunoscut ca n ultimul timp ntlnirile cu acestia au nregistrat o frecventa scazuta din cauza exclusiva a lipsei de timp si ntr-o anumita masura si din cauza dispozitiei pe care a avut-o. Am insistat nsa asupra aspectului semnalat de subiect ntr-una din sedintele anterioare cu privire la necomunicarea nici uneia dintre persoanele semnificative despre starea n care s-a aflat. - Pentru sedinta urmatoare, i-am solicitat subiectului sa-si urmareasca si sa noteze reactiile (gnduri, sentimente si comportamente) pe care le are dar nu ar vrea sa le aiba la situatiile pe care le ntlneste.

+ sedinta a VIII-a: Scopul sedintei a fost de a identifica abilitatile pe care subiectul le-a dobndit pentru a evita ntoarcerea la gndurile si modelul comportamental care a instituit interventia terapeutica. - Discutiile de nceput ale sedintei s-au axat pe relatarile subiectului despre ce s-a mai ntmplat de la ultima sedinta pna n momentul respectiv. Subiectul a afirmat ca starea sa de dispozitie a fost buna n toata aceasta perioada; a discutat cu tatal sau cum trebuie sa procedeze pentru a rezolva vnzarea microbuzului TV si a primit asigurari de la acesta (tatal sau) ca se va ocupa personal de problema aceasta; la serviciu a reusit sa convinga doi clienti sa achizitioneze cte o masina, fapt care, adaugat succeselor de pna la acel moment, i-a asigurat un loc n prima serie, care va fi repartizata reprezentantei la care lucreaza, la o specializare de patru luni n Germania (cndva n primavara). - ntrebat daca poate sa ne spuna care crede ca este secretul unei existente linistite, ne-a raspuns ca pe primul loc este calmul, apoi o gndire justa, iar apoi, " ceea ce cred eu cu tarie ca nseamna linistea ". - Discutiile au continuat, capatnd nsa o tenta filosofica, dar care ne- a ajutat sa identificam realele abilitati/resurse ale subiectului: acceptarea de sine si acelorlalti, spontaneitatea, obiectivitatea, independenta, implicarea sociala, capacitatea de discriminare. Beneficiul identificarii acestor resurse ne-a creat convingerea ca demersul terapeutic se derula n directia dorita (aprecierea este numai n raport cu progresul nregistrat de subiect). - Pentru sedinta urmatoare am solicitat subiectului sa se gndeasca la o mini-strategie (de principiu) de abordare a unei situatii-problema.

+ sedinta a IX-a: Scopul sedintei a fost de a ajuta subiectul sa identifice conduite de raspuns (de principiu) pentru a obtine autocontrolul dorit.

- Discutiile de nceput ale sedintei s-au axat pe relatarile subiectului despre ce s-a mai ntmplat de la ultima sedinta pna n momentul respectiv. Subiectul ne-a povestit ca n perioada care a trecut a fost asaltat de probleme de tot felul (de la probleme de ordin administrativ pna la problemele sale de promovare si vnzare a masinilor), carora le-a facut fata cu succes. A precizat ca desi n volum mare si cu o complexitate crescuta, nu s-a simtit nicidecum obosit, dimpotriva l-au mobilizat si mai mult. Explicatia pentru buna dispozitie a subiectului, pe care o remarcaseram deja, nu s-a lasat prea mult asteptata. Acesta ne-a relatat ca urma sa plece, la nceputul lunii aprilie, la o specializare n Germania la firma Wolksvagen, pentru o perioada de 4 luni de zile. Ne-a povestit ca evenimentul se datora promisiunilor primite cu ocazia unui eveniment despre care ne relatase ntr-o sedinta anterioara.

- ntelegnd ca aceasta era ultima sedinta pe care urma sa o desfasuram, am hotart de comun acord, sa trecem direct la analiza sarcinii pe care a avut-o de ndeplinit. Redam un fragment din dialogul purtat:- Concluzia asupra temei am prezentat-o subiectului ntr-o maniera ncurajatoare, apreciindu-l pentru modul cum a raspuns cerintelor la ntlnirile noastre. I-am reamintit ca problemele existentiale nu vor semana niciodata unele cu altele, iar, pentru fiecare dintre ele abordarile, vor avea un specific aparte. De asemenea, i-am amintit ca vietii i sunt caracteristice paradoxurile si ambiguitatile care ne creeaza tuturor, n nenumarate rnduri, stari de disconfort, de deznadejde sau de teama, dar important este sa nvatam si sa ne dezvoltam abilitatile de a face fata problemelor care se ivesc. Redam dialogul dinaintea ncheierii sedintei:- T: Dan, ce este pentru tine altfel dect a fost ?- P: ma simt linistit, calm, privesc lucrurile dintr-o alta perspectiva, ma simt bine, asa cum eram mai demult. - T: dar, ce seamana cu ce a fost ?- P: eu dar numai pe dinafara. n ncheiere, i-am adresat subiectului invitatia sa ne viziteze ori de cte ori va simti placerea sau nevoia sa o faca.

BILIOGRAFIE

1. POPESCU-NEVEANU, P. - Dictionar de psihologie, ed. Albatros, Bucuresti, 19792. *** American Psychiatric Association - D.S.M.-IV, ed. Washington D. C. - A. P. A. - 19943. IONESCU, C - Psihiatrie Clinica, ed. Univers enciclopedic, Bucuresti, 2000. 4. KAPLAN & SADOCK - Psihiatrie clinica, ed. Medicala, Bucuresti, 2001. 5. DAFINOIU, I. - Elemente de psihoterapie integrativa, ed. Polirom, Iasi, 2001. 6. DAFINOIU, I - Hipnoza clinica, ed. Polirom, Iasi, 2003. 7. HOLDEVICI, I, VASILESCU, I. P. - Psihoterapia. Tratament fara medicamente, ed. Ceres, Bucuresti, 1993. 8. HOLDEVICI, I - Ameliorarea performantelor individuale prin tehnici de psihoterapie, ed. Orizonturi, Bucuresti, 1993.9. HOLDEVICI, I. - Psihoterapie, ed. Ceres"Bucuresti 1993. 10. HOLDEVICI, I - Sugestie si psihoterapie sugestiva, ed. Victor, Bucuresti, 1995. 11. HOLDEVICI, I. - Autosugestie si relaxare. ed. ALL, Bucuresti 1995. 12. HOLDEVICI, I - Gndirea pozitiva, ed. Dual-tech, Bucuresti, 2000. 13. HOLDEVICI, I. - Hipnoza clinica. ed, Ceres, Bucuresti 2001. 14. HOLDEVICI, I - Noua hipnoza ericksoniana, ed. Dual-tech, Bucuresti, 2001. 15. HOLDEVICI, I - Psihoterapia cazurilor dificile, ed. Dual-tech, Bucuresti, 2003. 16. HOLDEVICI, I - Psihoterapia de scurta durata, ed. Dual-tech, Bucuresti, 2004. 17. HOLDEVICI, I - Psihoterapii scurte, ed. Ceres, 2004. 18. HUBER, W - Psihoterapiile, ed stiinta si Tehnica, Bucuresti,1997. 19. IAMANDESCU, I. B. - Dimensiunea psihosociala a practicii medicale, ed. Info - Medica, Bucuresti, 200320. IAMANDESCU, I. B. - Muzicoterapia receptiva, ed. Info - Medica, Bucuresti, 200421. MITROFAN, I.-Cuplul conjugal. Armonie si dizarmonie. Ed. stiintifica si enciclopedica, Bucuresti 1989. 22. MITROFAN, I MITROFAN, N. - Elemente de psihologie a cuplului. Ed. sansa S. R. L., Bucuresti, 1994. 23. MITROFAN, I - Psihoterapie experentiala, Ed. Info-Medica, Bucuresti 1997. 24. MITROFAN, I., CIUPERCa, C. - Psihologia relatiilor dintre sexe. Ed. Alternativa, Bucuresti, 1997. 25. VERZA, E - Psihologia vrstelor, ed. Hyperion XXI, Bucuresti 1993.

Universitatea LUCIAN BLAGA Sibiu

Facultatea de Stiinte

Psihologie

Studiu de caz Tulburare prin anxietate