Culegerea datelor:

Nume: G.

Prenume: L.

Vârstã:20 ani

Sex:femeiesc

Cetãţenie:română

Stare civilã: căsătorită Copii: 0

Ocupaţia/profesia: fără ocupaţie

Religia:catolică

Adresa de domiciliu:loc.Iacobeni,nr.272,jud Harghita.

Aparţinãtori/cu cine locuiește:părinţii şi soţul

Obișnuinţe de viaţã:fumat-neagă cafea- neagă alcool-neagă

Regim:0

Talia:înalţime-168 cm greutate-54kg

Grup sangvin:AII,Rh +

Semne particulare:fără

Alte probleme/spitalizãri anterioare:

-bolile copilăriei

- a prezentat infecţii urinare repetate cu Escherichia Colli.

Anamneza:

Aparat respirator:

-torace normal conformat.

-mişcări respiratorii ample.

Aparat cardio-vascular:

-zgomote cardiac ritmice,bine bătute.

-puls periferic palpabil.

-sistem venos fără modificări vizibile.

Aparat urogenital:

-micţiuni fiziologice spontane.

Ficat în limite normale.

Splina nepalpabilă.

Tiroida nepalpabilă.

Antecedente heredo-colaterale:

-în familie neagă boli cronice .

Antecedente personale:

-UM 13 ani-3 zile-28 zile-regulat-nedureros

Diagnostic la internare:

-cistită acută

Istoricul bolii:

- Bolnava este cunoscută cu infecţii urinare repetate, cu 4 internări.

Episodul actual a debutat un urmă cu 6 luni şi s-a accentuat în urmă cu o

săptămână, când a început să prezinte usturime la micţiune, micţiuni frecvente şi

reduse ca volum. Pofta de mâncare este uşor scăzută, şi de asemenea urina are un

aspect tulbure.

Motivele internãrii:

- Pacienta se prezintă la secţia Ginecologie a spitalului Judeţean Miercurea Ciuc,

pentru tulburări micţionale de tip polakiurie, usturimi micţionale. Acestea au

apărut în urmă cu 6 luni şi s-au accentuat în ultimul timp ceea ce a determinat

bolnava să se prezinte la medicul specialist pentru internare. Pe baza

simptomatologiei şi a examenului clinic i se pune diagnosticul de cistita acută.

Buletin de analize medicale

Nume: G.L. Vârsta:20 ani Data recoltării:01-02-2012

Test Rezultat Val.norm/unit de măs

Sediment urinar 6-8hematii-35-40 leucocite --------------------

Viteza sed. Hemat. 20 1-10 mm/h

Hemoleucograma -------------------- --------------------

Leucocite 12,93 4,5-10/x10*3/nl

Concentr.hemoglobina 12,00 12,3-15,3/g/dl

Hematocrit 37,40 35-43 %

Trombocite 221,00 150-400 *10*3/nl

-------------------- -------------------- --------------------

Urina sumar -------------------- --------------------

Eritrocite + pozitiv 0-5 nr/ul

Urobilinogen normal 0-2 mg/dl

Bilirubina -negativ --------------------

Proteine urinate lăptos 0-30 mg/dl

Nitrit -negativ --------------------

Corpi cetonici +pozitiv --------------------

Glucoza -negativ 0-50 mg/dl

Ph urinar 6,0 5,0-7,5 u/l

Densitate 1020,0 1005-1030 mg/ml

Leucocite +++pozitiv 0-25 nr/ul

Foaie de tratament

Medicament Concentraţia Doza

1.Algocalmin 500 mg 2x1 tb

2.No-spa 40 mg/2 ml 2x1 /zi fi/i.v.

3.Novosef 1g 2x1/zi fi. i.v.

4.PEV 1000 ml 2x500ml/zi i.v.

Tratament pe zile

Ziua Tratamentele

01-02-2012 1,2,3,4.

02-02-2012 1,2,3,4.

03-02-2012 1,2,3,4.

04-02-2012 2,3.

05-02-2012 2,3.

Tabel cu valorile funcţiilor vitale pe durata spitalizării

Data Temp./˚C Puls băt/min Diureza /24 h T. A.dimineata/seara

01-02-2012 36,6 ˚C 80 băt/min 2100 ml/zi 85/60 mm/hg/ 80/60

02-02-2012 36,4 ˚C 82 băt/min 1950 ml/zi 80/60 mm/hg 85/65

03-02-2012 36,2 ˚C 78 băt/min 2000 ml/zi 85/65 mm/hg 90/70

04-02-2012 36,5 ˚C 80 băt/min 2150 ml/zi 90/75 mm/hg 90/70

05-02-2012 36,4 ˚C 76 băt/min 1900 ml/zi 90/75 mm/hg 95/75

În paginile ce urmeazã este prezentat Planul de îngrijire pe nevoi al pacientei

dupã modelul “Virginia Henderson”.

Nevoia Manifestãri de dependenţã

Diagnostic de nursing

Obiective Intervenţii Evaluare

1.a elimina -usturime la

micţiune

-hematurie,

piurie

-durere

hipogastrică

iradiantă pe

uretră

-alterarea

nevoii de a

elimina

cauzată de

inflamaţia

vezicii urinare

-pacienta să

prezinte micţiuni

spontane,

nedureroase

-să elibereze o

urină limpede

fără sânge şi

puroi

-recomand pacientei repaos

la pat

-recoltez urina pentru

examene chimice şi

bacteriologice

-administrez medicaţia

prescrisă de medic

-îi fac pacientei băi calde de

şezut

-asigur o atmosferă caldă ,

confortabilă

-monitorizez cantitatea şi

calitatea urinei eliminate

-în urma

intzervenţiilor

pacienta prezintă

micţiuni normale

cantitativ şi

calitativ

începând cu a3a

zi de spitalizare

2.nevoia de

a se mişca

-adinamie

-astenie

-alterarea

nevoii de a se

mişca datorată

durerii

-satisfacerea

acestei nevoi

fără dificultăţi

-administrarea medicaţiei

prescrise şi îi recomand

plimbările prin salon

-supraveghez pacienta

-treptat pacienta

se mişcă normal

fără a prezenta

dependenţă

Nevoia Manifestãri de Diagnostic de Obiective Intervenţii Evaluare

dependenţã nursing3.nevoia de

a dormi/ a

se odihni

-somn

perturbat,

întreruprt

-alterarea

nevoii de a

dormi cauzată

de nicturie

-pacienta să aibă

un somn

corespunzător şi

odihnitor

-menţin condiţiile necesare

somnului

-evit intervenţiile de îngrijire

în perioada de odihnă a

pacientei

-asigur o temperatură

adecvată şi confortabilă în

salon

-pacienta se

declară odihnită

-doarme fără

întreruperi

-începănd cu a3a

zi de spitalizare

pacienta nu mai

prezintă nicturie

4.nevoia de

a evita

pericole

-potenţial de

complicaţii

-riscul

extinderii

infecţiei spre

rinichi

- pacienta să

beneficieze de

un mediu de

siguranţă fără

accidente şi

infecţii

-educ pacienta pentru

prevenirea recidivelor

-mă asigur că pacienta este

hidratată corespunzător

-plasez pacienta într-un

salon suferind de aceeaşi

afecţiune pentru a evita

contactarea altor boli

infecţioase

-evoluţia

pacientei este

favorabilă,

aceasta

neprezentând

agravări sau

complicaţii

Nevoia Manifestãri de dependenţã

Diagnostic de nursing

Obiective Intervenţii Evaluare

5.nevoia de

a comunica

-apatie

-neîncredere

-alterarea

nevoii de a

comunica

cauzată de

depresie fizică

şi tristeţe

-stabilirea unei

relaţii pozitive

cu pacienta care

să îmi permită

atingerea

obiectivelor de

îngrijire

-discut cu pacienta pe tema

problemelor sale de sănătate

-răspund ferm tuturor

întrebărilor pacientei legate

de diagnostic , tratament şi

prognostic

-informez pacienta cu privire

la manevrele medicale ce i

se efectuează

-folosesc un ton optimist

pentru a încuraja pacienta să

facă faţă stresului cauzat de

boală

-informez medical cu privire

la evoluţia stării de sănătate

a pacientei atât din punct de

vedere fizic cât şi psihic

-am obţinut

diminuarea

apatiei şi

câştigarea

încrederii în

personalul

medical,

obiectivul a fost

îndeplinit