studiu de caz
TRANSCRIPT
CAZUL NR. 1
Pacientul D.N. în vârstã de 74 ani ,cu domiciliul în Giurgiu este internat în data de 19 februarie 2013 în secţa Cardiologie a Spitalului Judeţean Giurgiu
La internare bolnavul prezenta cefalee,vertij,dureri precordiale, dispnee,dureri în hipocondrul drept.
CULEGEREA DE DATE
Nume:D.
Prenume: N.
Sex: masculin
Naţionalitate: român
Domiciliul: Giurgiu
Data naşterii: 15 ianuarie 1939
Vârsta: 74 ani
Pregatire scolarã: Liceul
Data internarii: 19 februarie 2013
Data intrãrii în legaturã cu pacientul: 19 februarie 2013
Diagnostic clinic: HTA std.II,cardiopatie ischemicã
Date obiective:- Facies crispat
- Tegumente si mucoase palide
- Temperatura 36.90C
- TA: 200/120 mmHg;usoarã tahicardie
- Puls: 90 p/min
- Respiraţie: 29r/min
Date subiective:
Bolnavul acuzã dureri precordiale, cefalee, vertij, dispnee, palpitaţii,dureri în hipocondrul drept.
Antecedente personale:
-boli ale copilariei:rujeolã;
-antecedente patologice:C.I.D.
Antecedente heredo-colaterale:
-Mama –ulcer duodenal-decedatã
-Tata -decedat
Condiţii de mediu : locuinţa salubrã
Gusturi personale:
-consumã alcool 50g/zi
-bea cafea ocazional
-îi plac mâncarurile condimentate,grase
Istoricul bolii:
Bolnavul este cunoscut ca hipertensiv de aproximativ 7 ani,cu puşee repetate de hipertensiune arteriala.A mai fost internat în martie 2012 pentru cardiopatie ischemicã si a urmat tratament cu hipazin si digoxin,cu întreruperi.Are un nou puşeu hipertensiv în septembrie 2012 pentru care a urmat tratament ambulatoriu.În urmã cu douã sãptãmâni se prezintã la spital pentru HTA,cefalee fronto-occipitalã, vertij. Medicul îi recomandã internarea în spital pentru investigaţii si tratament.
Examen obiectiv la internare:
Tegumente si mucoase: palide,uşoarã hiperestezie la atingere
Ţesut adipos:normal repartizat pe membre, abdomen, pliu abdominal 2cm
Ganglioni limfatici: nedureroşi, nepalpabili
Aparat respirator: torace normal conformat;uşoarã dispnee
Aparat cardio-vascular: TA 200/120mmHg, puls perceptibil,usoarã tahicardie,şoc apexian coborât în jos şi în stânga,hipertrofia ventriculului stâng
Aparat digestiv: abdomen suplu la palpare,tranzit intestinal prezent, punctul cistic sensibil,splinã nepalpabilã
Aparat uro-genital: loje renale libere,nedureroase,micţiuni frecvente
Aparat locomotor: masele musculare normal repartizate cu tonicitate si troficitate normalã,deformãri ale coloanei vertebrale datorate unei spondiloze
S.N.- R.O.T. prezente
ANALIZA sI INTERPRETAREA DATELOR
Nevoi afectate:
1) Nevoia de a avea o bunã circulaţie
2) Nevoia de a respira
3) Nevoia de a se alimenta si hidrata
4) Nevoia de a elimina
5) Nevoia de a evita pericole
6) Nevoia de a se mişca si a avea o bunã posturã
7) Nevoia de a dormi
8) Nevoia de a fi curat îngrijit,de a pastra tegumentele si mucoasele integre
9) Nevoia de a comunica
Probleme:
1) Circulaţie inadecvatã
2) Dispnee
3) Dificultate de a respecta dieta
4) Eliminare inadecvatã calitativ si cantitativ
5) Anxietate
6) Posturã inadecvatã
7) Insomnie
8) Carenţe de igienã
9) Comunicare ineficace la nivel senzorial şi motor
Surse de dificultate :
1) Supraîncarcarea patului vascular
2) Dureri precordiale
3) Cunoştinţe insuficiente despre boalã,prognostic
4) Insuficienţã circulatorie
5) Dureri,cefalee
6) Dispnee,durere
7) Crize de anginã pectoralã,anxietate
8) Tulburãri de echilibru,de gândire
9) Tulburãri circulatorii cerebrale
Manifestari de dependenta:
1) Valori crescute ale TA.
2) Obosealã la efort
3) Consum de alimente interzise;mese neechilibrate
4) Edeme,oligurie,tegumente strãvezii,lucioase
5) Nelinişte,facies crispat,insomnie
6) Dificultate de schimbare a poziţiei
7) Somn întrerupt,agitat,superficial
8) Dezinteres faţa de mãsurile de igienã
9) Tulburãri de vedere,pareze,afazie,anxietate
Examene de laborator
Hemoleucogramã
-leucocite 8200/mm3
-hematii 4800000/mm3
-trombocite 289000/mm3
VSH – 13mm/1h
Glicemie _ 1,20g‰
Colesterol – 2,90g‰
Trigliceride – 17‰
Creatinina – 0,9mg%
Uree sanguinã – 0,25g/1000ml
TGO - 6,6 U.I.
TGP - 8,6 U.I.
Tymol – 4 MLG
Takata Ara - negativ
Examen sumar de urinã:
-pH-ul urinei - acid
-albuminã absentã
-sediment urinar :epitelii plate rare,leucocite rare
Examenul radiologic:cord de dimensiuni crescute în momentul în care apar dilatarea si semne de insuficientã cardiacã
EKG-hipertrofia ventriculului stâng
Examenul fundului de ochi: comprimarea venelor la locul încrucişarii cu arterele
Tratament
Nifedipin – 3 tb./zi
Nitropector – 3 tb./zi
Furantril – 2 tb./zi
-limitarea eforturilor fizice
-combaterea anxietaţii si evitarea situaţiilor conflictuale
-regim hiposodat,hipolipidic
CAZUL NR. 2
Pacienta M.V.în vârstã de 61 ani ,cu domiciliul în Giurgiu este internatã în data de 9 februarie 2013 în secţia Cardiologie a Spitalului Judeţean Giurgiu.
La internare bolnava prezenta cefalee,vertij,tulburãri de echilibru, palpitaţii, greţuri si vãrsãturi.
CULEGEREA DE DATE
Nume:M.
Prenume:V.
Sex: feminin
Nationaliţate: român
Domiciliul: Giurgiu
Data naşterii: 16 ianuarie 1952
Vârstã: 61 ani
Pregãtire scolarã: Liceul
Data internãrii: 9 februarie 2013
Data intrarii în legaturã cu pacienta: 10 februarie 2013
Diagnostic clinic: HTA std.I-II
Date obiective:- Facies crispat
- Tegumente si mucoase : palide
- Temperatura: 37 0C
- TA: 180/95 mmHg;usoarã tahicardie
- Puls: 98pulsaţii/min
- Respiraţie: 29respiratii/min
Date subiective:
Bolnava acuzã dureri precordiale, cefalee occipitala, vertij, dispnee, palpitaţii,astenie,insomnie,greţuri.
Antecedente personale:
-boli ale copilãriei:rujeolã;
-menarha la 14 ani,cicluri regulate
-naşteri –2
-avorturi-0
-menopauza la 46 ani
-antecedente patologice:
-spondilozã cervicalã
-ulcer duodenal
-HTA
Antecedente heredo-colaterale:
-Mama –hipertensivã
-Tatãl –hipertensiv
Condiţii de mediu : locuinţa salubrã
Gusturi personale:
-nu a abuzat de bãuturi alcoolice
-bea cafea ocazional,nu fumeazã
-îi plac mâncãrurile condimentate,grase
Istoricul bolii:
Bolnava este cunoscutã ca hipertensivã de aproximativ 3 ani,cu ascensiune maxima pâna la 190 mmHg.A urmat tratament ambulatoriu şi internare în spital în urmã cu un an de zile.În urmã cu douã saptamâni a prezentat o cefalee intensã occipitalã însotitã de ameţeli şi tulburãri de echilibru.A fost examinatã de medicul salvãrii care i-a prescris tratament antihipertensiv (diuretice).Prezinta o uşoara scãdere de tensiune,îşi reîncepe activitatea însã,TA se menţine crescutã,pacienta având perioade de vertij si cefalee.Este examinatã de medic şi i se recomandã internarea.
Examen obiectiv la internare:
Tegumente si mucoase :palide,usoarã hiperestezie la atingere
Ţesut adipos:normal repartizat pe membre,abdomen,pliu abdominal 2cm
Ganglioni limfatici:nedurerosi,nepalpabili
Aparat respirator:torace normal conformat;uşoara dispnee
Aparat cardio-vascular:TA 180/95mmHg,puls perceptibil,uşoara tahicardie, şoc apexian coborât în jos şi în stânga,hipertrofia ventriculului stâng
Aparat digestiv:lipsuri dentare,abdomen suplu la palpare,tranzit intestinal prezent
Aparat uro-genital: loje renale libere, nedureroase, micţiuni frecvente
Aparat locomotor:masele musculare normal repartizate cu tonicitate şi troficitate normala,deformãri ale coloanei vertebrale datorate unei spondiloze
S.N.-R.O.T. prezente,cefalee,anxietate
ANALIZA sI INTERPRETAREA DATELOR
Nevoi afectate:
1) Nevoia de a respira
2) Nevoia de a evita pericolele
3) Nevoia de a avea o bunã circulaţie
4) Nevoia de a se alimenta si hidrata
5) Nevoia de a elimina
6) Nevoia de a dormi şi a se odihni
7) Nevoia de a comunica
8) Nevoia de a se mişca şi a avea o bunã posturã
9) Nevoia de a fi curat îngrijit,de a pastra tegumente si mucoase integre
Probleme:
1) Dispnee
2) Durere
3) Alimentaţie inadecvatã prin deficit
4) Eliminare inadecvatã calitativ si cantitativ
5) Disconfort
6) Comunicare ineficace la nivel senzorial si motor
7) Posturã inadecvatã
8) Carenţe de igienã
Surse de dificultate :
1) Dureri precordiale
2) Insuficientã cardiaca
3) Creşterea rezistentei periferice
4) Creşterea valorilor TA
5) Insuficienţa circulatorie
6) Durere,anxietate
7) Tulburãri circulatorii cerebrale
8) Dispnee
9) Anxietate,tulburãri de echilibru
Manifestari de dependenta:
1) Tahipnee,obosealã la efort
2) Insomnie,facies crispat
3) Valori crescute ale TA
4) Greţuri si vãrsãturi
5) Oligurie,edeme,urini concentrare
6) Iritabilitate,incomoditate
7) Tulburãri de vedere,anxietate,pareze,afazie
8) Dificultate de schimbare a pozitiei
9) Dezinteres faţã de mãsurile de igiena
Examene de laborator
Hemoleucograma
-leucocite 8000/mm3
-hematii 4200000/mm3
-trombocite 210000/mm3
Hg –12,6g%
VSH – 10mm/1h
Glicemie _ 1,04g‰
Colesterol – 2,70g‰
Trigliceride – 17‰
Creatinina – 0,85mg%
Uree sanguinã – 0,40g‰
TGO – 12,5 U.I.
TGP - 17 U.I.
Tymol – 2 MLG
Takata Ara - negativ
Examen sumar de urinã:
-pH-ul urinei - acid
-albumina absenta
-sediment urinar :epitelii plate rare,leucocite rare
Examenul radiologic:cord de dimensiuni crescute şi semne de insuficienţã cardiaca
EKG-hipertrofia ventriculului stâng,creşterea amplitudinii complexului QRS
Examenul fundului de ochi: comprimarea venelor la locul încrucişãrii cu arterele
Tratament
Monopril( tb = 10mg) 2tb/zi
Tertensif (5mg) 1tb/zi
Nefrix 1tb/zi
-limitarea eforturilor fizice
-combaterea anxietatii,regim hiposodat,hipolipidic
CAZUL NR.3
Pacientul M.G.în vârsta de 73 ani ,cu domiciliul în Giurgiu este internat în data de 16 ianuarie 2013 în secţia Cardiologie a Spitalului Judeţean Giurgiu
La internare bolnavul prezenta cefalee, greţuri, vãrsãturi, durere precordiala,vertij,tulburãri de vedere, dispnee la efort ,epistaxis.
CULEGEREA DE DATE
Nume:M.
Prenume:G.
Sex: masculin
Naţionalitate: român
Domiciliul: Giurgiu
Data naşterii: 3 februarie 1940
Vârsta: 73 ani
Pregatire şcolarã: 10 clase
Data internãrii: 16 ianuarie 2013
Data intrãrii în legãtura cu pacientul: 17 ianuarie 2013
Diagnostic clinic: HTA std.II în puşeu
Date obiective:- Facies crispat
- Tegumente si mucoase palide
- Temperatura 37 0C
- TA: 190/95 mmHg;uşoara tahicardie
- Puls: 87/min
- Respiraţie: 30r/min
Date subiective:
Bolnavul acuzã dureri precordiale, cefalee occipitalã, greţuri, vãrsãturi,dispnee,tulburãri de echilibru,palpitaţii.
Antecedente personale:
-boli ale copilãriei:rujeolã,varicelã
-antecedente patologice:
-hepatitã
-apendicectomie
-hiperglicemie
Antecedente heredo-colaterale:
-Mama – decedatã
-Tata – I.M.
Condiţii de mediu : locuinţa salubrã
Gusturi personale:
-nu a abuzat de bãuturi alcoolice
-bea cafea ocazional,nu fumeazã
-îi plac mâncarurile condimentate,grase
Istoricul bolii:
Bolnavul este cunoscut ca hipertensiv de aproximativ 6 ani,prezentând puşee repetate de HTA a urmat tratament ambulatoriu.În urmã cu douã sãptãmâni a prezentat o cefalee intensã occipitalã însoţita de ameţeli şi tulburãri de echilibru,dispnee,vãrsãturi.Este revazut de medic care îi recomandã internarea.
Examen obiectiv la internare:
Tegumente si mucoase :palide,usoara hiperestezie la atingere
Ţesut adipos:normal repartizat pe membre,abdomen,pliu abdominal 2cm
Ganglioni limfatici:nedureroşi,nepalpabili
Aparat respirator:fose nazale libere,torace normal conformat,la palpare si percuţie nimic deosebit de semnalat,uşoara tuse fara expectoraţie
Aparat cardio-vascular:TA 190/95mmHg,artere periferice dure si sinuase, tahicardie,şoc apexian coborât în jos şi în stânga,hipertrofia ventriculului stâng,întãrirea zgomotului 2 la aorta
Aparat digestiv:limba umedã,abdomen suplu la palpare,apetit diminuat, tranzit intestinal prezent,ficat si splinã în limite normale
Aparat uro-genital:loje renale libere,nedureroase,micţiuni frecvente, nicturie
Aparat locomotor:masele musculare normal repartizate cu tonicitate şi troficitate normalã
S.N.-R.O.T. prezente,cefalee,anxietate
ANALIZA sI INTERPRETAREA DATELOR
Nevoi afectate:
1) Nevoia de a elimina
2) Nevoia de a se mişca şi a avea o bunã posturã
3) Nevoia de a dormi şi a se odihni
4) Nevoia de a avea o bunã circulaţie
5) Nevoia de a respira
6) Nevoia de a se alimenta şi hidrata
7) Nevoia de a evita pericolele
8) Nevoia de a comunica
9) Nevoia de a se recrea
Probleme:
1) Epistaxis
2) Edeme ale membrelor
3) Insomnie
4) Circulaţie inadecvatã
5) Dispnee
6) Dificultate de a urma dieta
7) Vulnerabilitatea faţa de pericole
8) Comunicare ineficienta la nivel senzorial şi motor
9) Dificultatea de a îndeplini acţiuni recreative
Surse de dificultate :
1) Creşterea presiunii în vase
2) Circulaţie inadecvata
3) Durere,dispnee
4) Cunosţinte insuficiente despre alimentaţia echilibrata
5) Dureri precordiale,anxietate
6) Obişnuinţe alimentare diferite,lipsa de cunoaştere
7) Tulburãri de vedere,tulburãri de echilibru
8) Tulburãri circulatorii cerebrale
9) Cefalee,vertij
Manifestari de dependenta:
1) Hemoragie nazalã
2) Amortirea extremitatilor,palpitatii,edeme ale tesuturilor
3) Nelinişte,oboseala,somn superficial
4) Cresterea valorilor TA
5) Tahipnee,oboseala la efort,facies crispat
6) Mese neechilibrate,consum de alimente interzise
7) Predispoziţie la accidente,stare de nesiguranţa
8) Tulburari de vedere,pareze,afazie
9) Dependent de repausul la pat
Examene de laborator
Hemoleucograma
-leucocite 7900/mm3
-hematii 4900000/mm3
-trombocite 310000/mm3
Hg –12,6g%
VSH – 15mm/1h
Glicemie _ 1,20g‰
Colesterol – 2,10g‰
Trigliceride – 16‰
Creatinina – 0,85mg%
Uree sanguina – 0,35g‰
TGO – 8 U.I.
TGP - 9,6 U.I.
Tymol – 2 MLG
Takata Ara - negativ
Examen sumar de urina:
-pH-ul urinei - acid
-albumina absenta
-sediment urinar :epitelii plate rare,leucocite rare
Examenul radiologic:cord de dimensiuni crescute
EKG-hipertrofia ventriculului stâng,cresterea amplitudinii complexului QRS
Examenul fundului de ochi: retinopatie angiotensiva
Tratament
Plendil (10mg) - 1tb/zi
Tertensif (5mg) - 1tb/zi
Diazepam 1tb/zi (seara)
-limitarea eforturilor fizice
-combaterea anxietaţii si evitarea situaţiilor conflictuale
-regim hiposodat,hipolipidic