Stroke-ul ischemic la pacientii tineri

Rusu Corina

Ce înseamnă tânăr?

<18 ani 30 35 40 45 50 55 60

18 – 45 ani - majoritatea studiilor

Sharon Stone became

Sharon “Stroke”

2001 – 43 ani

Date epidemiologice

Incidenta

• 7 – 15 la 100.000 loc/an (ischemic si hemoragic)• Creste cu varsta (20-24 ani: 2-3; 45-49ani: 33)• Crescuta la negrii si hispanici• Crescuta in tarile in curs de dezvoltare• F > B (20 – 30 ani) B > F (>35 ani)• sarcina?

•Fumatul •Migrena cu aura•Contraceptivele orale•Sarcina si perioada puerperala•Substantele ilegale•Consumul exagerat de alcool

Factorii de risc pentru stroke ischemic la tineri

Diagnosticul etiologic- Anamneza- Examen obiectiv- Investigatii

AnamnezaIstoricul recent Istoricul îndepărtat AHC

Durere cervicală CefaleeTraumatism în zona cervicală Tinitus pulsatil

Disecție arteriala

Consum de substanțe ilegaleAbuz de alcoolMedicamente VC

Angiopatie toxica

Migrenă cu aurăInfarct

migrenos

Contraceptive oralehipercoagulabilitate

Boala inflamatorie cronicaBoli autoimuneVasculită

Radioterapie

Cancer

Arteriopatie post-iradiere

Stroke ischemic Migrenă cu aurăDepresie severăDemența

Tromboză venoasă multiplă

CADASIL

Trombofilie

Examenul obiectiv

Examenul obiectiv al tegumentelor

Livedo racemosa

Sindromul Sneddon

•Eritem macular violaceu sub forma de retea•Se exacerbeaza la frig si in timpul sarcinii•Precede cu 10 ani boala cerebrovasculara

Hiperelasticitate, cicatrici, echimoze, varice

Boala Ehler – Danlos

Neurofibroame Pete café au lait

Neurofibromatoza von Recklinghausen

Angiokeratoame

Boala Fabry

•Eritem papular•Papule visinii, generalizate, care devin hiperkeratotice

Papuloza atrofica maligna

BoalaKholmeier-DegosPapule rosii cu depresiune alba atrofica

Localizare: brate si trunchiVindecare: cicatrici albe

Lentiginoză facială

Mixom cardiac

Dermatoză acută febrilă

Sindromul Sweet

Leziuni eritematoase dureroase Diverse forme• Papule/vezicule• Placi• Leziuni anulare• Eroziuni/ulcere

Investigatii paraclinice

Examene biologice la pacientii tineri cu stroke ischemic

Teste de prima linie• hemograma• VSH• PCR• ionograma• glicemie• profil lipidic• uree, creatinina• TGO, TGP, bilirubina• APTT si PT

Alte teste• Ac anticoagulantul lupic, Ac anticardiolipina, Ac beta- 2 glicoproteina• ANA, anti-ADNds, C3, ANCA• Homocisteinemia• Antitrombina III, proteina S, C• Factorul V Leiden• Activitatea alfa-galactozidazei• Screening toxicologic din ser si urina• Screening infectios•Teste genetice

Pot sugera o cauza rara.

Screening infectios

• VRDL, HIV, VHB si VHC la toti pacientii• Analiza serului si a LCR-ului pentru borelioza (in

zonele cu prevalenta crescuta)• Analiza LCR-ului pentru sifilis, borelioza,

tuberculoza si VZV (in cazurile fara o cauza aparenta)

Testarea genetica

Patologie

CADASIL

HANAC

Boala Fabry

MELAS

Genele responsabile

Notch 3

COL4A1

GLA

MT – TL1 ( 80%)MT – ND1, MT – ND5, MT – TH, MT – TV

Efectul mutatiei

Acumularea proteica – fibre musculare vasculare

Alterarea structurii colagenului de tip IV

Alterarea activitatii alfa-galactozidazei A

Scaderea capacitatii mitocondriei de a utiliza O2 si de a produce energieR

F2

F5

PROC

PROS1

Cresterea necontrolata a productiei de protrombinaF V Leiden – rezistenta la actiunea proteinei CTip I, II - proteina C

Tip I, II, III - proteina S

Trombofilie

Examenul fundului de ochi

Retinopatie hipertensiv

a

Emboli de

colesterol

Retinita perivasc

ulara

Tortuozitate

vasculara

Multiple infarcte retiniene

Sindromul Eales

Boala Fabry

Sindromul Susac

Investigatii imagistice

Localizarea infarctului

• majoritatea infarctelor apartin circulatiei anterioare si dintre acestea majoritatea sunt de partea stanga• infarctul de artera cerebrala medie este mai frecvent

RMN vs. CT

Clasificarea

TOAST

Macroangiopatie

Cardioembolism

Microangiopatie

Alta etiologie

determinata

Etiologie nedetermina

ta

TOAST = Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment

Jukka Putaala, MD; Antti J. Metso, MD, PhD et al. Analysis of 1008 Consecutive Patients Aged 15 to 49 With First-Ever Ischemic Stroke. Stroke. 2009; 40: 1195-1203

I. Macroangiopatie (6 – 21%)

• Angio-RMN cu contrast (cea mai senzitiva si specifica)• Ecografie Doppler aa. carotide si aa. vertebrale• Angio-CT

• Angiografia – doar in cazurile in care metodele non-invazive sunt neclare sau contradictorii

II. Cardioembolism (14 – 24%)

Ecografie transesofagiana +ECG seriateMonitorizare Holter

MIXOM

Embolism venos paradoxalTromboza in situ Predispozitie la aritmii (FA)

FOP

Spre deosebire de pacientii varstnici, exista o proportie mai mare a cauzelor cardiace cu risc scazut sau incert

III. Microangiopatie (2 – 9%)

• RMN-T2• FLAIR-RMN

In clasificarea unui pacient in acest subgrup este imperioasa excluderea:1. Sursa cardioembolica sau arterioembolica (RMN-DWI)2. Placa aterosclerotica la nivelul peretelui unui vas mare care

obstrueaza ostiumul unei perforante cauzand infarcte lacunare (MRA)

I. Disectie arteriala cervicocerebrala..............36.5%II. Sindrom antifosfolipidic primar.................10.7%III. Vasculite..........................................................8.2%

IV. Alta etiologie determinata (18 - 44%)

Disectia arteriala cervicocerebrala

RMN cu substractie de grasime

Vasculita cerebrala

Sindromul Susac

Triada: • AVC-uri corticale si subcorticale• Ocluzie arteriala retiniana• Infarcte cohleare

Moyamoya

V. Cauza nedeterminata

30 - 45% - stroke criptogenic

José M Ferro, Ayrton R Massaro, Jean-Louis Mas. Aetiological diagnosis of ischaemic stroke in young adults. Lancet Neurol 2010; 9: 1085–96

PrognosticPacientii tineri au rata de supravietuire mai mare decat au pacientii in varsta.Intr-un studiu elvetian:

- 2/3 din pacienti – prognostic favorabil - Factorii de prognostic negativ:

• diabet zaharat in APP• deficit neurologic sever la debut• infarctul total in circulatia aterioara (TACI –

conform clasificarii Bamford/Oxfordshire)- Incidenta crescuta de recurenta daca stroke-ul a fost precedat de AIT.

De retinut!• Etiologia stroke-ului la pacientii tineri este extrem de heterogena• Cauzele comune de stroke care se regasesc la pacientii in varsta sunt rare la pacientii tineri• Factorii de risc difera la pacientii tineri si cei in varsta• Cele mai frecvente cauze de stroke ischemic la tineri sunt cardioembolismul si disectia arteriala cervicocerebrala• Cauzele genetice pot fi in spatele unui stroke• In lipsa identificarii etiologiei prin testele uzuale, se recomanda un screening biologic si imagistic mult mai amplu la pacientii tineri

1. Pacient in varsta de 25 de aniVine in urgenta dupa un meci de rugbySimptomatologie: •durere in portiunea cervicala posterioara dreapta•cefalee•vertij tranzitorEON – aparent normalAdmis pe sectia Stroke Unit datorita sindromului vertiginos

2. Pacienta in varsta de 40 de aniSimptomatologie: stare febrila, cefalee, artralgiiAPP: poliartrita reumatoidaEO: exantem dureros la palpareEON: hemipareza dreapta, afazieLaborator:

• VSH = 60 mm/1h• Limfocite: 15.000/mL (87% granulocite)• Screening infectios negativ

Referinte:1. Michael Brainin, Wolf-Dieter Heiss, Textbook of Stroke Medicine , Ed: Cambridge

University Press 2010 Pag: 203 – 215 Ischemic stroke in the young and in children

2. José M Ferro, Ayrton R Massaro, Jean-Louis Mas. Aetiological diagnosis of ischaemic stroke in young adults. Lancet Neurol 2010; 9: 1085–96

3. Jukka Putaala, MD; Antti J. Metso, MD, PhD et al. Analysis of 1008 Consecutive Patients Aged 15 to 49 With First-Ever Ischemic Stroke. Stroke. 2009; 40: 1195-1203

4. David C. Preston, Barbara E. Shapiro, Neuroimaging in Neurology – an interactive

CD, Sauders-Elsevier

5. L. Caplan, J. Bogousslavsky, Uncommon causes of stroke – 2nd edition, Ed: Cambridge University Press

6. K. Nedeltchev, V. Caso et al. Ischaemic stroke in young adults: predictors of outcome and recurrence, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:191–195. doi: 10.1136/jnnp.2004.040543

Va multumesc!