stamatian vol 2 ginecologie

Cuprins volumul I l volumul li stamatian i coiaboratorii VOLUMUL I

I. ONTOGENIA ORGANELOR GENITALE FEMININE (Florin Stamatian) 1

II. ANATOMIA ORGANELOR GENITALE FEMININE (Pop Vaier) 5

III. MAMELELE (Pop Vaier) 21

IV. BAZINUL OSOS (Florin Stamatian) 25

V. BAZINUL MOALE (i\1iiiai Surcel) 31

VI. CICLUL MENSTRUAL (Fiorin Stamatian) 33

VII. HORMONII (Florin Stamatian) 38

VIII. ELEMENTELE SEXUALE l DEZVOLTAREA OULUI (Fiorin Stamatian) Gametogenez 43 Fecundaie, segmentare, migrare, nidare 49 Dezvoltarea oului n primele stadii de via 52 Anexele fetale

Placenta 53 Lichidul amniotic 59 Cordonul ombilical 60

IX. DIAGNOSTICUL DE SARCIN (Antonia Neamu) 61

X. IGIENA SARCINII (Florin Stamatian) 66

XI. MODIFICRILE ORGANISMULUI MATERN N SARCIN (Florin Stamatian) 71

XII. SARCINA CU RISC OBSTETRICAL CRESCUT (Florin Stamatian) 77

XIII. SFRITUL PERIOADEI DE GESTAIE. FIZIOLOGIE FETAL. (Florin Stamatian) 80

XIV. FTUL LA TERMEN DIN PUNCT DE VEDERE OBSTETRICAL (iVIiiiai Surcel) 84

XV. MECANISMUL DECLANRII TRAVALIULUI/F/0/7/7 Sra/na?/a/7; 88 Fiziologia contraciilor uterine i a modificrilor de col n timpul travaliului 90 Mecanica activitii uterine 94

XVI. EXAMENUL CLINIC AL GRAVIDEI LA INTRAREA N SALA DE NATERI (Florin Stamatian) 97

XVII. MECANISMUL NATERII N DIFERITE PREZENTAII (Fiorin Stamatian) 1 0 7 Naterea n prezentaia cranian flectat 1 0 9 Naterea n prezentaie pelvian 1 1 5 Naterea n prezentaie facial 1 2 1 Naterea n prezentaie bregmatic i frontal 1 2 2 Prezentaia umeral 123

XVIII. DELIVRENA (Florin Stamatian) 1 2 5 Hemoragiile din delivren 1 2 9 Hemoragiile din postpartumul ndeprtat 1 3 2

XIX. TRAUMATISMUL MATERN (Fiorin Stamatian) Rupturi de pri moi 1 3 3 Ruptura uterin 136

XX. LUZIA FIZIOLOGIC (Giieorgiie Cruciat) 1 3 9

XXI. LUZIA PATOLOGIC l INFECIILE PUERPERALE (Giieorgiie Cruciat) 146

stamatian i coiaboratorii

XXII. LACTAIA (Ghieorghie Cruciat) 1 5 1 Ablactarea 153 Afeciunile snului n luzie 154

XXIII. SARCINA GEMELAR (Florin Stamatian) 1 6 1

XXIV. DISGRAVIDIA PRECOCE (Florin Stamatian) 170

XXV. HEMORAGIILE DIN PRIMUL TRIMESTRU DE SARCINA (Florin Stamatian) 173 Avortul spontan 1 7 7 Boala trofoblastic 1 8 0 Sarcina ectopic 183

XXVI. HEMORAGIILE DIN A DOUA JUMTATE A SARCINII (Florin Stamatian) 206 Placenta praevia 207 D.P.P.N.I. 210 Alte cauze 214

XXVII. HIPERTENSIUNEA ARTERIAL N SARCIN (I. Vasile Surcel) 215 Preeclampsia 216 Eclampsia 234 H.T.A. cronic i sarcina 236

XXVIII. NATEREA DISTOCIC (Florin Stamatian) Distocii dinamice 239 Distocii mecanice 2 4 3 Proba de travaliu 245

XXIX. TRAUMATISMUL OBSTETRICAL FETAL (Florin Stamatian) 249

XXX. SUFERINA FETAL (Florin Stamatian); 2 5 1 ntrzierea de cretere fetal intrauterin 2 6 1

XXXI. NATEREA PREMATUR (Daniel Muresan) 266

XXXII. RUPEREA PREMATUR DE MEMBRANE (Daniel Murean) 277

XXXIII. SARCINA PRELUNGIT (Florin Stamatian) 2 8 4

XXXIV. IZOIMUNIZRIL FETO-MATERNE ('C/ara Mro/7/i/c7; 287

XXXV. DIABETUL ZAHARAT l SARCINA (Giieorgiie Cruciat) 296

XXXVI. BOLILE ASOCIATE SARCINII (Giieorgiie Cruciat) Cardiopatia i sarcina 299 Bolile renale i sarcina 3 0 1 Bolile infecioase i sarcina 3 0 4 Bolile respiratorii i sarcina 307 Bolile digestive i sarcina 3 0 8 Bolile hematologice i sarcina 309

XXXVII. MOARTEA FTULUI N UTER (Florin Stamatian) 3 1 0

XXXVIII.EXPLORRI N OBSTETRIC (Florin Stamatian) Amnioscopia 313 Ecografia n obstetric 3 1 5 Amniocenteza 337 Fetoscopia 3 4 1 Alte examinri n medicina perinatal 3 4 2 Cardiotocografia 3 4 2

XXXIX. BIBLIOGRAFIE SELECTIV 346

stamatian i colaboratorii

VOLUMUL II

XL. FOAIA DE OBSERVAIE GINECOLOGIC (Fiorin Stamatian) 349

XLI. INVESTIGAII N GINECOLOGIE (Fiorin Stamatian) 3 5 8 Examinri extemporanee ale secreiilor genitale 358 Studiul glerei cervicale 3 5 9 Investigaii citologice ale coninutului vaginal 359 Studiul morfologic al aparatului genital 3 6 1

Histerometria 3 6 1 Histeroscopia 362 Histerosaipingografia 364 Roiui ecografiei n ginecologie 367 Laparoscopia 382 Arteriografia peivian 3 9 4 Fiebografia 395 Limfografia peivian 398 Pelvigrafia gazoas 3 9 8 Rezonana magnetic nuclear 399

Studiul echilibrului hormonal Curba termic bazai 405 Dozriie iiormonaie 407 Biopsia de endometru 1^,11.

XLII. ETAPELE FIZIOLOGICE ALE VIEII GENITALE FEMININE (Fiorin Stamatian) Perioada de nou-nscut 4 1 2 Copilria 4 1 2 Pubertatea 4 1 2 Menopauza 4 1 7 Senilitatea 4 2 6

XLIII. TULBURRI DE FLUX MENSTRUAL (Florin Stamatian) Amenoreea primar i secundar, oligo-spaniomenoreea, hipomenoreea 4 2 8 Hemoragiile genitale n afara sarcinii: menoragiile, metroragiile, meno-metroragiile 4 3 7

XLIV. VULVO - VAGINITELE (Florin Stamatian) 4 4 8 Vaginoza bacterian 449 Vuivo - vaginita trichomoniazic 4 5 1 Vuivo - vaginita micotic 4 5 2 VuIvo - vaginita cu Chiamydia i Mycoplasma 4 5 4 Bartolinitele 4 5 4 Skenitele 4 5 5 Sifilisul vuivo-vaginal 4 5 6 Vuivo-vaginita gonococic 4 5 7 Infeciile virale ale vulvei i vaginului 4 5 8 Bolile distrofice 4 6 2 Afeciuni displazice 4 6 3 Boala Paget 463 Cancerul vulvar 4 6 4

XLV. PATOLOGIA COLULUI UTERIN (Florin Stamatian) Patologia benign a colului. Displaziile 4 6 5 Patologia malign a colului. Cancerul de col uterin 4 7 0

XLVI. PATOLOGIA CORPULUI UTERIN (Florin Stamatian) Patologia endometrului 4 8 0

Polipul endometrial 480 Hiperplazia de endometru 4 8 1 A trofia de endometru din postmenopauz 482 Sinechia traumatic 483 Cancerul de endometru 483

Fibromul uterin 488

Stamatian $i colaboratorii

XLVII. PATOLOGIA OVARIAN (Dan Ona) Distrofiile ovariene primitive 4 9 5 Distrofiile ovariene secundare 496 Distrofiile ovariene proliferative 496

Distrofii proliferative cliistice 496 Distrofii proliferative policfiistice 496 Distrofii proliferative stromale 498

Distrofii regresive (hipoplaziile ovariene) 4 9 9 Tumorile ovariene 499

Tumori epiteiiale benigne 499 Tumori epiteiiale maligne 5 0 1 Tumori conjunctive benigne 504 Tumori conjunctive maligne 504 Teratoame ovariene 504 Tumori o variene cu morfologie i funcie special 505 Tumori ovariene secundare (metastatice) 506

XLVIII. TULBURRI DE STATIC UTERIN (Gfieorgbe Cruciat) Prolapsul genital 507 Incontinena urinar de efort 514

XLVIX. BOALA INFLAMATORIE PELVIN (Florin Stamatian) 517

L. TUBERCULOZA GENITAL (Florin Stamatian) 523

LI. ENDOMETRIOZA/^/7o/7>7 Sramafe/?; 527

LII. 9K[Q\SiQ\tK%}m^\^^\ (FlorinStamatian) 533 Leziuni mamare benigne 5 3 4

Mastodinia 535 Leziuni inflamatorii 535 Displazii mamare 536

Tumori benigne ale snului Tumori conjunctive 538 Tumori epitelio-conjunctive 538 Tumori epiteiiale 539 Tumori vegetante intracanaliculare 539 Tumori cu esuturi heterotopice 539 Tumori vasculare 539

Tumori maligne ale snului Leziuni de frontier (hiperplazia atipic, cancerul de sn in s/tu) 540 Cancerul de sn 5 4 1 Aspecte particulare n cancerul de sn 543

LIII. STERILITATEA l INFERTILITATEA FEMININ (Romeo Micu) 547

IV. CONTRACEPIE l PLANIFICARE FAMILIAL (Augustin Roea) 555

LV. BIBLIOGRAFIE SELECTIV 5 7 1

Stamatian i colaboratorii

FOAIA DE OBSERVAIE GINECOLOGIC SIMPTOMELE CARDINALE GINECOLOGICE

Obiective * Cunoaterea modului de efectuare a anamnezei la o pacient care se

prezint pentru o problem ginecologic; * Cunoaterea principalilor factori de risc care conduc la ncadrarea

femeii n categoria celor cu risc crescut pentru a dezvolta un cancer de col, de corp sau de sn;

* Cunoaterea exact a timpilor examenului ginecologic; * Cunoaterea simptomelor cardinale din ginecologie; * Coroborarea datelor clinice, paraclinice cu anamnez riguroas (orice

anamnez grbit poate duce la grave greeli diagnostice); * Comunicarea cu bolnava l aparintorii explicnd exact diagnosticul,

implicaiile pe care le are, posibilitile de tratament.

Anamnez

Interogatoriul este primul timp al consultaiei. El nu este niciodat prea lung sau prea detailat; trebuie s ncepem cu el i nu trebuie s ezitm n a-l relua oricnd n timpul examinrii. Trebuie s tim s repetm aceleai ntrebri de mai multe ori, s insistm pe anumite semne, s adugm alte ntrebri care ne sunt sugerate de rspunsurile pacientei.

Principalele elemente ale interogatoriului

1. Motivele prezentrii la consultaie: Prima ntrebare pe care o adresm bolnavei este: care este motivul pentru

care v adresai serviciului nostru? Cel mai adesea bolnava se prezint pentru durere, hemoragie, scurgeri

patologice (leucoree) i sau alte semne asociate (febr, cefalee, disurie).

2. Date privind pacienta - se vor lua relaii despre: - vrst, stare civil, domiciliu; - profesia (navet, frig, umezeal); - condiii socio-economice.

3. Antecedente familiare - ne va interesa n special, patologia ginecologic i n particular, cancer de sn la mam, bunic sau mtui. Se va ntreba de asemenea despre patologia general: boli cardio-vasculare, HTA, cancere ginecologice, diabet zaharat.

4. Antecedente personale fiziologice - se vor lua date legate de ciclul menstrual: menarha, caracterele ciclului menstrual, existena sau absena dismenoreei, dac este cazul vrsta instalrii menopauzei.

Ginecologia 349


n mod normal mentruaiile survin la un interval de 26 - 30 de zile, dureaz aproximativ 4 zile, perioad n care se pierde aproximativ 50 -100 ml lichid sanguino-lent, necoagulabil.

Fenomene care nsoesc ciclul menstrual:

* sindromul intermenstrual - survine n perioada ovulaiei ca o jen dureroas n fosa iliacnsoit, eventual, de o mic hemoragie;

* sindromul premenstrual - precede cu cteva zile menstruaia i ine pn la apariia ei;

* dismenoreea - durere care nsoete menstruaia. Se vor lua date despre eventuale tratamente hormonale, despre tipul de

contracepie practicat. Data ultimului examen Babe - Papanicolau.

5. Antecedente obstetricale- se pune accent mai ales pe eventualele complicaii care au urmat dup: avort, chiuretaj, manevre obstetricale, operaii cezariene, rupturi de perineu, complicaii n luzie (infecii puerperale, flebite), complicaii ale alptrii (abces).

Naterea unui copil cu o greutate de peste 4 000 gr poate indica un diabet zaharat.

6. Alte antecedente personale patologice:

Chirurgicale: - toate interveniile dar mai ales cele abdominale i eventualele complicaii survenite.

Medicale mai ales: - Tulburri intestinale sau urinare. Va trebui s cutm sistematic aceste

simptome pentru c foarte frecvent ele nsoesc afeciuni ginecologice, dar ele pot fi i n mod eronat atribuite unor tulburri n sfera genital: durerile pelviene din colonopatiile funcionale, pierderile urinare din cistopatiile inflamatorii i infecioase.

- Date despre eventuale afeciuni endocrine, diabet, tuberculoz, boli venerice si eventualele tratamente efectuate.

Istoricul bolii actuale

Acest moment trebuie s fie de fapt o analiz detailat a simptomatologiei descrise pn la acest moment de bolnav. Schematic aceste simptome pot fi grupate astfel:

- sngerri anormale; - absena menstruaiei; - leucoree; - durere; - tulburri urinare sau rectale; - simptomatologie mamar; - tulburri ale sexualitii.

Fiecare dintre aceste simptome trebuie s beneficieze de un interogatoriu minuios.

350 Ginecologia


A. Sngerri anormale

Este simptomul cel mai grav n ginecologie. Trebuie precizat: a. Cantitatea hemoragiei:

- abundent: - fibrom submucos; - avort (coapse ptate cu snge).

- redus'in cancer de corp uterin. b. Aspectul hemoragiei:

- snge rou viu - avort; - polip fibros.

- snge negricios n sarcina extrauterin; - asemntor apei cu care s-a spiat carnea - n cancer de corp uterin.

c. Cauza hemoragiei: - vulvo - vaginai: - plgi tiate accidental;

- epiteliom vulvar; - distrofii atrofice de menopauz.

- uterin: - fibrom - cancer de corp uterin.

Tulburrile menstruale se pot clasifica n:

* Menoragia- menstruaia care se prelungete mai mult de 7 - 8 zile (fibrom uterin, polip endometrial).

* Poiimenoreea- menstruaii ce survin sub 21 de zile (ciclurile sunt anovulatorii, insuficiena progesteronic).

* Metroragia- sngerare uterin ce poate surveni oricnd ntre 2 menstruaii normale (tratamente estrogenice inadecvate, tulburri endocrine, fibrom.)

* Menometroragia - sngerare uterin total neregulat ca frecven i durat excesiv cantitativ. Menstrele nu pot fi individualizate de ctre bolnav (boli hematologice, fibrom, TU ovariene estrogeno - secretante).

* Hipomenoreea - sngerare menstrual anormal de redus cantitativ, cu durat sub 3 zile (sinechie uterin, TBC endometrial).

* Oiigomenoreea - menstrele apar la interval de peste 35 zile (tulburri endocrine mai ales hipotiroidism).

n metroragii sngele este mai rou dect cel menstrual. Sngele din metroragie coaguleaz pe cnd cel menstrual nu coaguleaz.

B. Absena menstruaie! sau amenoreea

Vorbim despre amenoree phmar dac femeia nu a avut niciodat ciclu menstrual sau de amenoree secundar dac ea avut menstruaii dar nu le mai are de peste trei luni.

Dac suntem n faa unei amenoreei secundare vom cuta modul de apariie, respectiv oprire brusc, la o femeie pn la acest moment cu cicluri regulate sau dimpotriv instalarea ei dup o perioad de spaniomonoree. Spaniomenoreea este caracterizat de menstruaii n cantitate normal care survin ns la o perioad de peste 45 de zile.

Hipomenoreea sau oiigomenoreea sunt menstruaii cantitativ foarte reduse, ele putndu-se limita doar la cteva pete.

Ginecologia 351


C. Leucoreea

Interogatoriul ne va ajuta s distingem o leucoree patologic de o leucoree fiziologic.

Glandele mucoasei tractului genital secret, n mod normal, un lichid n cantitate redus. Aceast secreia nu este abundent i o numim leucoree fiziologic.

Leucoreea normal este format din secreia glandelor sebacee i sudoripare, din mucoasa labial i mucusul vscos al glandelor Skene i Bartholin. Epiteliul colului conine numeroase glande ce secret mucus puin abundent care nu e filant n primele 14 zile ale ciclului pentru ca la ovulaie s devin abundent, filant i transparent, moment n care el are o reacie alcalin, favoriznd ascensiunea spermatozoizilor. n a doua faz a ciclului menstrual mucusul este mult redus cantitativ, este mult mai dens, el devenind o barier n faa ascensiunii spermatozoizilor. Aciditatea vaginala este datorat bacililor Doderleine ce transform glicogenul celulelor vaginale n acid lactic. Mediul acid i bacilii Doderlain apr vaginul de inocularea microbian.

Cnd leucoreeB devine mai abundent i se exteriorizeaz sub forma unei secreii iritante, ea este patologic. Cele mai frecvente leucorei patologice ntlnite sunt:

Leucoreea gonococic - este abundent, verzuie, nsoit de prurit, disurie, dispareunie.

Leucoreea parazitar (Trichomoniazic) este alb - verzuie, spumoas, aerat, cu miros de mucegai.

Leucoreea micotic - este abundent, alb, brnzoas, aderent.

D. Durerea

Durerea cu sediu pelvin este una din cele mai frecvente acuze pentru care este solicitat examenul ginecologic (30% din consultaiile ginecologice sunt pentru dureri cronice pelvine). Durerea din afeciunile ginecologice este perceput cel mai adesea n abdomenul inferior i n regiunea sacrat.

Dup intensitate poate fi: a. Durere supracut, sincopal, cu debut brusc - apare mai ales n abdomenul

acut din urgenele ginecologice: - ruptura unei sarcini extrauterine; - perforaia unui piosalpinx; - torsiunea chistului ovarian.

b. Durere acut (ie intensitate mai mic dect precedenta, mai puin dramatic i brutal. Apare n:

- boala inflamatorie pelvin acut; - polip acuat n col, etc.

c. Durerea cronic, se manifest ca o senzaie de greutate permanent n pelvis i este exacerbat de efort, mers, ortostatism. Apare n:

- fibrom uterin; - prolaps; - boala inflamatorie pelvin cronic (anexitele cronice).

352 Ginecologia


d. Durerea periodic, intermitent, n funcie de ciclul menstrual. Este de mai multe tipuri:

- durerea intermenstrual (la ovulaie) nsoit de scurgeri sanguinolente; - durerea premenstrual - apare cu 8 -10 zile naintea menstruaie! i e

caracteristic ovaritei sclero - chistice; - durerea postmenstrual - indic prezena unei boli inflamatorii pelvine.

e. Dismenoreea- durere ce apare la menstruaie, poate fi primar sau secundar i poate de exemplu apare n endometrioz, distrofie ovarian, etc.

Diagnosticul diferenial este necesar pentru a preveni erori regretabile. Durerile cu sediul n hipogastru sau fosele iliace impun un diagnostic deferenial cu: apendicita, colita, cistita.

* Apendicita acut se difereneaz de anexit prin anamnez, antecedente ginecologice i tueu vaginal. n anexit nu apar tulburri digestive. Iar modificrile locale anexiale traneaz diagnosticul.

* Colita spastic - durerile sunt n fosa iliac stng nsoite de constipaie, meteorism, iar examenul ginecologic este negativ.

* Cistita acut sau cronic se caracterizeaz prin dureri hipogastrice, disurie, polachiurie.

* Dureriie iombosacrate au etiologie multipl, sunt des ntlnite la femei i uneori etiopatogenia este greu de precizat. Anamnez, examenul clinic general, genital i al regiunii Iombosacrate difereniaz lombalgia genital de cea de alt etiologie.

E. Tulburri urinare

Trebuie fcut diferenirea ntre incontinena urinar de efort care apare la tuse sau la transportul unei greuti i miciunile imperioase care sunt caracterizate printr-o scurgere a urinei nainte ca femeia s i poat satisface necesitatea. Se va face distincie, de asemenea, ntre miciunile frecvente n care femeia are senzaia permanent ale unei vezici urinare pline i pierderea permanent de urin care evoc o fistul.

Polachiuria poate s fie nocturn sau diurn, va trebui precizat ritmul precum i existena usturimilor la miciune. O cistita este prin definiie asocierea polakiuriei cu usturimi micionale i urin tulbure.

F. Tuiburri rectale

Se va analiza dac este vorba despre constipaie, crampe intestinale, tenesme sau dificulti de eliminare a scaunului. Acesta din urm poate s fie datorat unui rectocel care oblig femeia la reducerea prolapsului prin introducerea unui deget intravaginal, gest ce permite ulterior eliminarea scaunului.

Incontinena anal este un simptom rar i este datorat insuficienei sfincterului anal extern.

G. Tulburri mamare

Principalele simptome care pot apare sunt: tensiunea mamar premenstrual, scurgeri mameionare: seroase, sanguinolente, purulente, lactate - uni sau bilateral.

Ginecologia 353


n faa acestei simptomatologii este esenial s ne informm asupra eventualelor tratamente medicamentoase efectuate de bolnav.

H. Tulburri sexuale

Este un moment important i delicat al interogatoriului i el va trebui s ne ajute s facem diferenierea ntre un libidou sczut sau o lips a orgasmului datorat durerii ce poate apare la penetrare sau poate fi profund. Nu trebuie uitat c sunt afeciuni care fac imposibil penetrarea.

Examen general (vezi foaia de observaie obstetrical)

Examen clinic al abdomenului

* Inspecia: - aspectul tegumentelor, coloraia, prezena de vergeturi, cicatrice

(dup intervenii chirurgicale anterioare); - creterea n volum a abdomenului: tumori gigante, ascit.

* Palparea: - uneori vom sesiza prezena tumorilor (precizm dimensiunile, forma,

consistena, sensibilitatea). * Percuia:

- permite diagnosticul diferenial al tumorilor abdomino-pelvine cu ascita: n tumori matitatea este cu convexitatea n sus; n ascit limita superioar a matitii este concav.

Examen ginecologic propriu-zis:

- pregtirea bolnavei: golirea vezicii urinare, evitarea splaturilor vaginale (deoarece pot aprea erori de diagnostic);

- inspecia regiunii vulvare i perineului; - examenul cu valvele; - tueul vaginal; - tueul rectal.

1. Inspecia regiunii vulvare i a perineului evideniaz: - anomalii congenitale: hipoplazia vulvar, sutura labiilor pe linia median; - dezvoltarea pilozitii, gradul de pigmentare a regiunii vulvare

(hiperpigmentarea din unele boli generale), troficitatea local a tegumentelor;

- aspectul labiilor mici i a vestibulului vaginal - hiperemie, edem, secreii patologice, ulceraii, tumori;

- dermatoze: piodermita, kraurozis = distrofie vulvar la vrstnice cu stenozarea orificiului vaginal, zone hiperpigmentate, zone depigmentate; intertrigo;

- cicatrici perineale la marile multipare dup epiziotomie sau rupturi la natere incorect suturate ce favorizeaz prolapsul genital.

354 Ginecologia


Clitoris

ciu ndelor rtholin

R g . 1 Inspecia regiunii vuivo - perineale.

2. Examenul cu valvele sau speculum: - necesit surs de lumin bun; - permite examenul vaginului i al colului uterin.

Examenul colului

Este cilindric sau conic (la nulipare) cu orificiul extern punctiform (nulipare) sau transvers, cicatricial (dup rupturi de col) la multipare; Cnd buza anterioar este mai alungit d aspectul de col apiroid. n mod normal, este situat median, deviat la stnga sau la dreapta n procese inflamatorii (boal inflamatorie pelvin); n retroversia uterin colul privete n sus spre simfiz, n hiperanteversieflexie colul privete posterior.

Culoarea: este roz - roiatic (femei cu bun impregnare estrogenic); roz -pal (climax); violacee (n sarcin). La nivelul colului se pot vizualiza leziuni patologica. ectropion - leziune roiatic uniform periorificial (migrarea epiteliului cilindric en-docervical la nivelul exocolului); exocervicite (inflamaii, eroziuni ale colului); tumori vegetante sau ulcerate (cancerul de col); polipi cervicali (proeminene rou nchis, ce herniaz prin canalul cervical). Tot la acest nivel se poate observa glera cervical care este transparent, filant la ovulaie sau se pot observa secreii patologice purulente ce sunt drenate prin orificiu extern al colului mai ales cnd exprimm colul ntre valve(endocervicite).

Ectropion

.^ ^=^5^ Endocol eversat

FIg. 2 1. Col de nulipar fr ectropion. 2. Col de multipar cu ectropion. 3. Fals aspect de ectropion creat prin

desciiiderea excesiv a speculului.

C. = epiteiiu cilindric; Z. J. = zon de jonciune; P. = epiteiiu pavimentos.

Ginecologia 355


Examenul pereilor vaginali: la retragerea progresiv a valvelor poate releva: - malformaii vaginale: hipolplazie, septuri incomplete (median); - troficitatea mucoasei (n climax mucoasa este atrofic), albicioas; - noduli endometriozici violacei n fundul de sac vaginal posterior; - chisturi vaginale; - tumori benigne i maligne; - coninut vaginal (leucoree, snge).

3. Tueul vaginal - se efectueaz cu mnui sterile; - este un tueu combinat abdomino - genital; - clasic, conine 5 timpi cnd examinm urmtoarele elemente: vagin,

col, funduri de sac vaginale, corp uterin, anexe. Cnd nu am urmrit la un tueu vaginal fiecare din aceste elemente, examinarea

este superficial i diagnosticul poate fi incomplet sau greit.

Timpul I. Explorarea vaginului Se apreciaz: tonusul perineului, supleea pereilor i prezena tumorilor

vaginale.

Timpul II. Examenul colului: Facem o micare circular cu degetele n jurul colului apreciind situaia i

direcia lui. Normal este situat n axul vaginului la 8 cm de vulv. Consistena este ferm n mod normal, moale n sarcin; dur n fibrom. Ne retragem cu degetul i apreciem orificiul extern al canalului cervical ce este punctiform (nulipare) sau n fant (la nnultipare).

Timpul III. Fundurile de sac vaginale se apreciaz printr-o micare circular nalt mai ampl n jurul colului. Normal sunt suple, elastice.

n parametritele cronice sunt scurtate, retractate i se simt ca nite bride.

Normal fundul de sac posterior este mai profund i liber iar n cel anterior se simte unghiul de flexie a! corpului pe col. n anteflexie aici vom gsi i corpul uterin. n retroversia uterin corpul uterin se palpeaz prin fundul de sac posterior.

Timpul IV. Corpul uterin Mna abdominal se plaseaz pe fundul

uterului iar degetele vaginale plasate posterior pe col i istm ridic uterul spre peretele abdominal

Fig. 3 Tehnica tueuiui vaginal. anterior. Normal, uterul este n anteversie - flexie

uoar, neted, ferm, elastic, fuge de sub degete "ca un smbure de cirea" nedureros la palpare.

Patologic, uterul poate fi latero - deviat dreapta sau stnga prin procese inflamatorii (aceste deviaii apar mai frecvent dup nateri sau avorturi complicate), sau prin procese tumorale de vecintate (chist ovarian mare). Uterul poate fi gsit deasemenea n hiperateversie sau retroversie.

Consistena uterului este ferm, elastic n mod normal; moale, pstoas n sarcin i dur cu nodoziti n fibrom. 356 Ginecologia


Timpul V. Anexele se palpeaz plasnd degetele n fundul de sac vaginal, lateral n timp ce mna abdominal deprim peretele abdominal la nivelul fosei iliace n inspir profund. La femeile n plin activitate sexual se palpeaz doar ovarele de dimensiunile unei migdale. n anexitele cronice palpm latero - uterin o formaiune ngroat ca un cordon, dureroas la tact.

n cazul formaiunilor tumorale latero - uterine trebuie precizat dac acestea aparin corpului uterin sau anexei. Exist cteva semne ce indic sediul formaiunii, de exemplu n chistul ovarian exist un an de separare ntre uter i masa anexial, iar micrile imprimate acestuia nu se transmit colului i invers. De asemenea, consistena chistului este mai moale. n cazul unei mase ce formeaz corp comun cu uterul (nodul fibromatos) anul de delimitare nu exist iar micrile imprimate colului se transmit formaiunii i invers.

La o formaiune tumoral apreciem volumul, consistena, mobilitatea i sensibilitatea.

4. Tueul rectal Tueul rectal este, n cursul examenului ginecologic, un timp complementar

dar cel mai adesea indispensabil. Este obligatoriu n neoplasmul de col uterin pentru aprecierea extensiei acestuia. Se mai poate utiliza n diagnosticul hematocelului, abcesului pelvin.

La virgine, combinat cu palparea abdominal este singura modalitate clinic de examinare a organelor genitale.

Ampula rectal trebuie examinat pe toate feele sale, nescpnd din vedere faptul c o leziune rectal, n particular un cancer, poate coexista cu o afeciune ginecologic.

Examenul snului

Face parte integrant din examenul ginecologic chiar dac nu exist nici o simptomatologie subiectiv. El permite depistarea sistematic a cancerului acestui organ. Examinarea se face avnd bolnava cu bustul gol, n poziie eznd i apoi n poziie^jculcat.

j a. Inspecia- se face din fa i din profil, bolnava este n poziie eznd i cu min le aezate pe talie. Sunt cutate: o eventual refracie a mamelonului, o defoijmare a conturului snului, o accentuare eventual a porilor pielii, eventuale scoame pe areole.

b. Palparea Cu o mn se susine snul iar cu cealalt mn se alunec pe suprafaa lui

apreciindu-se mobilitatea dintre tegumente i gland, structura, forma i dimensiunile glandei. Printr-o presiune uoar se caut eventualele scurgeri mamelonare. Snul normal este granulos la palpare. Examinarea se continu prin palparea regiunii axilare i supraclaviculare cutndu-se eventualii ganglioni.

c. Examinarea se termin prin sftuirea pacientei s i fac un autoexamen o dat pe lun, dup menstruaie i n situaia n care constat un nodul neobinuit, modificri ale pielii, retractil ale mamelonului, scurgeri mamelonare, s consulte imediat un specialist.

Ginecologia 357


INVESTIGAII IN GINECOLOGIE

Examinri extemporanee ale secreiilor genitale

Aceste examinri fac parte din examenul ginecologic normal mai ales dac pacienta ne consult pentru leucoree. Examenul const dintr-o prelevare a secreiei vaginale din fundul de sac vaginal posterior i ntr-o pictur de ser fiziologic produsul se studiaz microscopic. Secreia vaginal normal este de aspect alb - lptos i este format dintr-un transudat al mucoasei vaginale, amestecat cu epitelii descuamate i cu secreie cervico - uterin, flor microbian saprofit.

La femeia adult, sntoas, flora saprofit este reprezentat de bacili Doderlein care mpreun cu glicogenul i acidul lactic sunt factori de aprare ai vaginului. Prin distrugerea autoaprrii vaginului se produce o modificare a florei vaginale, datorit ptrunderii germenilor din exterior cu apariia unui exod leucocitar n secreia vaginal. n funcie de prezena diferitelor componente n secreia vaginal au fost decrise patru grade de puritate:

- Gradul I -n secreie se gsesc numai bacili vaginali (Doderlein) i epitelii; - Gradul II - bacili vaginali, epiteliu, ctva germeni i cteva leucocite; - Gradul III - puini bacili vaginali, epitelii, coci grampozitivi i gramnegativi i

multe leucocite; - Gradul IV - absena bacililor Doderlein, puine epitelii, multe leucocite

(polinucleare), bogat flor microbian.

n realitate putem fi n faa a trei situaii: * Frotiul este curat i conine puine polinucleare. n prima parte a ciclului celulele vaginale sunt de tip superficial, sunt etalate,

au nucleu picnotic, nu gsim leucocite, toate aceste elemente indicnd o bun impregnare estrogenic.

n a doua parte a ciclului celulele vaginale sunt de acelai tip dar sunt plicaturate i ntlnim i cteva leucocite. Pe lama n care s-a pus i soluia de potasiu 5%, prin dispariia celulelor vom putea identifica mai uor filamentele de micelii.

* Frotiul este murdar {gradi de puritate III - IV). Celulele vaginale sunt dificil de pus n eviden, ele fiind fie distruse, fie

mascate de numrul mare de leucocite. Dac reuim s le vizualizm, ele sunt de tip parabazal, respectiv sunt mici rotunde i cu nucleu mare. n aceast situaie, trebuie s cutm trichomonasul care apare ca o celul ovalar, cu un nucleu mic, citoplasm clar i talia celulei fiind mai mare dect a polinuclearelor. El are de asemenea un flagel mobil care determin deplasri ale sale n diverse direcii.

Prezena sau absena trichomonasului nu trebuie s ne fac s abandonm cutarea levurilor prin adugarea pe lamel a hidroxidului de potasiu. Asocierea trichomonasului cu levurile este foarte posibil.

* Frotiul vaginal este murdar dar nu gsim nici trichomonas nici candidoz. n prezena unor date anamnestice de contaminare venerian sau dac exist

o infecie a aparatului genital de tipul endometrit sau salpingit va trebui s facem prelevri din endocervix i/sau de la nivelul uretrei pentru a cuta i ali ageni patogeni i n special gonococul. 358 Ginecologia


Studiul glerei cervicale

Este un timp foarte important mai ales n investigaiile pentru sterilitate. La efectuarea i interpretarea lui trebuie s ne asigurm n prealabil c nu exist nici un tip de infecie cervical sau vaginal.

Examinarea ncepe prin exprimarea colului ntre valve, putnd aprecia astfel abundena secreiei i gradul de deschidere a orificiului cervical.

Cu ajutorul unei pense se recolteaz glera i prin deschiderea pensei se apreciaz gradul ei de filan (normal 7 - 8 cm la sfritul peiroade foliculare). O pictur de gler se aaz pe o lam microscopic, se las s se usuce i apoi se studiaz la microscop. O gler normal conine foarte puine elemente celulare i cristalizeaz n frunz de ferig. Dac recoltarea a fost fcut n momentul ovulaiei aceast cristalizare este abundent cu foarte multe ramificaii.

u:*!..A-^

a b c R g . 4 Examenul glerei cervicale.

a. cristalizare incipient; b. cristalizare medie; c. cristalizare complet.

Aceste examinri vor fi confruntate cu curba termic bazal deoarece efectuarea lor prea devreme la o femeie care are o ovulaie tardiv, n mod logic va da rezultate nefavorabile.

Testul Huhner - reprezint studiul ascensionrii spermatozoizilor n glera cervical. Examenul se face la sfritul perioadei foliculare, moment pe care l determinm prin studiul curbei termice bazale, dup dou zile de abstinen i dup 8 - 12/ore de la contactul sexual. Prelevarea se face din orificiul extern al colului. Testul este considerat pozitiv dac avem mai mult de 5 spermatozoizi cu mobilitate progresiv i foarte puine polinucleare.

Se face o a doua prelevare endocervical la aproximativ 2 cm de orificiul exterrl. Unii autori recomand i o a treia prelevare endo - uterin. n prelevatul endo - uterin n mod normal, spermatozoizii sunt mai puini dar ei au o motilitate mult mai accentuat deoarece lichidul endo - uterin este mai fluid.

nainte de executarea acestui test trebuie s ne asigurm c avem o gler de bun calitate i unii autori recomand i o prelevare din fundul de sac vaginal posterior ceea ce ne va permite eliminarea unor infecii vaginale precum i punerea n eviden a spermatozoizilor n vagin.

Investigaiile citologice ale coninutului vaginal

* Examenulcito - vaginal- este un test hormonal calitativ care permite evaluarea funciei ovariene pe baz de frotiuri vaginale.

Indicaiile examenului citovaginal. amenoree patologic; dereglri de ciclu n Ginecologia 359


exces sau minus; meno - metroragii; sterilitate; avort endocrin; disfuncia altor glande cu repercursiuni asupra ovarului; afeciuni tumorale mamare benigne sau maligne.

Contraindicair. infecii acute i subacute genitale, infecii locale vaginale cu parazii, cancerul genital.

Principiul care st la baza acestui test: epiteliul vaginal uman este un receptor hormonal sensibil care prezint importante modificri histologice i citologice. Concomitent, epiteliul se descuameaz n mod constant i continuu.

Recoltarea se face din fundul de sac vaginal lateral n ziua 10-a, 14-a i 21-a a ciclului menstrual.

Interpretarea hormonal a frotiurilor- const din elaborarea unei citograme din care s rezulte pe fiecare frotiu variaiile indicilor cantitativi i calitativi.

a. Indici cantitativi - I.A. - este indicele acidofil care reprezint procentul de celule mature

cu citoplasm eozinofil fa de celulele bazofile colorate n verde (coloraie hematoxilin). Normal acest indice la o femeie cu un ciclu de 28 de zile atinge apogeul de 50 - 65% n ziua 14-a de ciclu (ovulaie).

- I.K. - reprezint indicele kariopicnotic, adic procentul de nudei mici fa de cei blastici socotii la toate celulele de tip superficial, indiferent c sunt eozinofile sau bazofile. Fa de I.A. este mai mare cu 30% i atinge apogeul n jurul ovulaiei cnd este de 80 -100%. Ambii indici atest efectul estrogenilor asupra receptorului vaginal.

b. Indici calitativi - I. M. = indicele de maturaie - care reprezint procentul dintre cele trei

tipuri de celule parabazale intermediare i superficiale. - I.P. este indicele de plicaturare, adic procentul dintre celulele

plicaturate i celulele plate. Plicaturarea este semnul aciunii progesteronului. Se mai urmrete indicele de aglomerare care reprezint modul descuamrii

celulelor sub form izolat (activitate estrogenica) sau n placarde (activitate progesteronic.

Clasificarea frotiurilor cuprinde patru grupe:

1. Frotiu normal-'\r\ care indicii calitativi i cantitativi prezint variaii ciclice cu apogeul n ziua ovulaiei, curba indicelui acidofil crete nce-

^ pnd cu ziua 8-a de la 30% la 55% n ziua a 14-a i recade progresiv n faza progesteronic. Paralel I.K. crete la 100%, urmnd aceiai curb paralel cu I.A., descuamarea este izolat, frotiul foarte curat.

2. Frotiu hipofoliculinic - n care curba I. A. i I.K. nu ating apogeul normalului

de mai sus.

3. Frotiu hiperfoliculinic - curba celor doi indici depete limitele normalului.

4. Frotiu de tip atrofie - indicii sunt egali cu zero datorit absenei hormonilor ovarieni.

* Citotestul Babe - Papanicolaou (vezi cancerul de col

360 Ginecologia


STUDIUL MORFOLOGIC AL APARATULUI GENITAL

1. HISTEROMETRIA

Histerometria este un cateterism al uterului, manoper ce se efectueaz cu un instrument gradat i care are ca scop aprecierea dimensiunilor i a orientrii anatomice a acestuia.

* Indicait. hipotrofia uterin, ca prim gest a unei alte manopere endo - uterine (biopsie de endometru, chiuretaj, plasarea unui D.I.U.).

* Contraindicair. infecii cervicale, infecii utero - anexiale recente sau n antecedente, sarcin.

* Riscurr. complicaii infecioase (endometrit, anexit); ntreruperea unei sarcini, perforaia uterin.

* Rezultate normale. n mod normal uterul este n anteversie flexie i are o profunzime de 7 cm (2.5 - 3 cm colul uterin i 4 - 4.5 cm corpul uterin); o uoar rezisten la introducerea histerometrului marcheaz limita dintre aceste dou segmente anatomice.

Dei pare o examinare simpl, histerometria prezint toate riscurile i contraindicaiile unei manevre endo - uterine. Ea nu trebuie executat dect de o persoan antrenat.

* Tehnica examlnrlt. pentru a face accesibil orificiul extern al colului uterin este necesar utilizarea unei pense de col (Pozzi). Exercitnd o traciune minim asupra pensei are loc i o orizontalizare a canalului cervical. Se tenteaz introducerea histerometrului, iar dac orificiul cervical extern sau canalul nu permite penetrarea uoar, se va face dilatarea acestora utiliznd Hegare. n acest caz se va avertiza pacienta c manevra poate s fie dureroas.

Fig. 5 Histerometrie.

Ginecologia 361


2. HISTEROSCOPIA

n ultimul deceniu histeroscopia a cptat din nou importan ca metod de studiu a cavitii uterine. Ea este o endoscopie a cavitii uterine n prealabil splat i destins de ctre un flux de soluie izotonic steril.

Prima histeroscopie a fost raportat de Pantaleoni n 1869. El a folosit un tub cu un diametru de 12 mm introdus prin canalul cervical, iluminarea fiind asigurat cu oglind concav ce reflecta lumina natural nspre cavitatea uterin. Metoda a fost pus la punct n Germania de ctre Gauss (1925) i reactualizat n Frana de ctre Hennuy i Segond (1935).

Histeroscopia a fost revitalizat datorit:

- utilizrii pentru iluminarea endoscopului a luminii reci; \ - folosirea pentru distensia cavitii uterine a unei soluii vscoase (dex-

tran 20%, glutaldehida), fie a insuflaiei continue de gaz carbonic.

* Instrumentar

Materialul de baz indispensabil pentru realizarea unei histeroscopii exploratorii este alctuit din trei elemente:

- un histeroscop (Fig. 6); - o surs de luminoas de mare putere; - un mediu de distensie a cavitii uterine.

Flg. 6 Histeroscop.

Histeroscopul clasic este format dintr-un tub de 25 cm i cu un diametru de 4 mm, endoscopul, i un tub exterior cu diametrul de 4.5 mm, ce prezint o canalizare intern prin care circul mediul care asigur distensia.

Endoscopul este dotat cu un sistem de lentile optice, transmisia luminii efectundu-se printr-un sistem de fibre optice alturate lentilelor. La extremitatea distal a endoscopului se gsete o lentil aezat oblic la 160, care permite un cmp vizual de 90 panoramic.

Tipuri de histeroscoape: histeroscopul rigid, histeroscopul de contact, microcolpohisteroscopul, histeroscopul flexibil.

Modelul operator este mai gros, el are 7 mm, permind introducerea unei mici pense pentru biopsie i cauterizare, sau a sondei pentru Nd - YAG Laser.

De asemenea se poate cauteriza orificiul tubar cu o sond, n vederea explorrii, sau a unui electrod n vederea sterilizrii endoscopice. 362 Ginecologia


Ca medii de distensie, astzi, cele mai utilizate sunt anhidrida carbonic, Dextranul 70% sol. 1.5 Glycina.

* Tehnica explorrii iiisteroscopice

Pacienta este aezat n poziie ginecologic i cu ajutorul unui specol se vizualizeaz colul. Pentru evitarea senzaiilor dureroase se face o infiltraie paracervical. Se introduce histeroscopul n orificiul cervical extern, se introduce substana pentru distensie i se ncepe explorarea. Aceasta se face n dou etape: studiul canalului cervical i studiul cavitii.

* Imaginea histeroscopic normal

Canalul cervical (Fig. 7), de culoare roz, prezint pliuri transversale numite "arborele vieii" care se unesc pe marginile laterale i se estompeaz pe coloanele anterioare i posterioare.

Fig. 7

Vizualizarea canalului cervical adesea este ngreunat de glera cervical mai mult sau mai puin opac.

Mucoasa istmului este neted i palid. n mod normal cavitatea uterin se prezint examinatorului ca un tunel care, la

extremitatea sa profund, are dou funduri de sac - coarnele uterine - ce conin orificiile tubare. Mucoasa corporeala este roie i vlurit. Cu toate precauiile ea prezint n general zgrieturi i mici flocoane sngernde care nu trebuie confundate cu polipii.

n contextul acestor imagini normale sunt uor de recunoscut imaginile patologice:

a. Polipul mucos-1oxmaX\uue ovalar cu suprafaa neted, culoare roie intens, mobilitate relativ;

b. Resturi piacentare - formaiuni brune cu suprafee neregulate adesea cu placarde de fibrin;

c. Cancerul - aspect ulcero - vegetant caracteristic cu puncte sngernde.

Ginecologia 363


* Indicaiile liisteroscopiei

-tulburri menstruale (polimenoree, hipermenoree, oligomenoree, hipomenoree, amenoree);

- metroragii n premenopauz sau postmenopauz; - sterilitatea i infertilitatea; - sindromul Ascherman; - controlul cicatricilor uterine (operaie cezarian, miomectomie); - malformaii uterine; - localizarea dispozitivelor intrauterine pierdute, migrate sau suspecte de a fi

ncarcerate n cavitatea uterin; - tumori benigne (miom submucos, polipi); - adenocarcinomul de endometru; - suspiciunea de resturi placentare. Morris i Bumm au fost primii care au ncercat folosirea unor tehnici operatorii

pe cale histeroscopic, ntr-o epoc n care nu dispuneau de substane adecvate pentru distensia cavitii. Ei au efectuat cauterizri n cancere i endometrite, extrageri de polipi din cavitate.

Numeroi autori i-au adus contribuia la extinderea metodei, att n scop diagnostic ct i n scop terapeutic. Dintre acetia citm pe Dickinson, Micklicz, Hyams, De Vilbiss, etc.

Anii '70 au marcat o mare dezvoltare a chirurgiei sub control histeroscopic, ea avnd ca indicaii:

* anticoncepia: - sterilizarea prin electrocoagulare; - sterilizarea prin termosonda; - sterilizarea prin injectarea unor substane ca gelatina, siliconul,

polietilena etc; - sterilizarea prin tampoane sau dispozitive intratubare.

* controlul dispozitivului intrauterin i extragerea sa; * seciunarea aderenelor i septelor; * extirparea polipilor i mioamelor submucoase; * efectuarea biopsiei endometriale dirijate; * cauterizarea endometrului n tratametul hemoragiilor.

* Contraindicaii: a. Afeciuni inflamatorii acute cu localizare pelvian. b. Perforaii uterine recente.

3. HISTEROSALPiNGOGRAFIA(H.S.G.)

Investigarea modern a diferitelor afecuini nu poate fi conceput fr concursul radiologiei, iar ultimele trei decenii au dovedit n mod indiscutabil utilitatea explorrii radiologice a uterului i trompelor n afeciunile genitale. HSG este o metod paraclinic de un real folos i care s-a dovedit a fi uneori indispensabil n explorarea aparatului genital feminin. Ea se bazeaz pe introducerea substanelor iodate, opace la razele X, n canalul genital.

Prima ncercare de a radiografia uterul folosind o soluie de Lugol a fost fcut de ctre Nemenov (1909). Urmeaz o serie de ncercri cu diferite soluii (soluie de bismut - Rindfleisch - 1990; argirolul - Cary 1913; aerul - Rubin 1919), substana 364 Ginecologia


iodat fiind folosit pentru prima dat de ctre Portret n 1923. n 1926 Cotte insist asupra probei de control a permeabilitii tubare la interval de 24 - 48 ore de la introducerea lipiodului n uter i trompe. Metoda sa cunoate o nou actualizare prin utilizarea substanelor de contrast triiodate - Walingford - 1953.

* Instrumentar

Aparatura poate s difere, pricipiul rmnnd acelai. Pot fi utilizate aparate ca Schuitze, Mathieu, Cotte, Gregoire, Beclere.

n general la noi n ar se folosete aparatul Schuitze, al crui descriere nu o considerm necesar. n plus mai este nevoie de o pens de col cu doi dini, o pens port tampon, un specol vaginal, hegare de dimensiuni mici.

Substanele de contrast folosite se mpart n dou grupe mari, fiecare cu avantajele i dezavantaje:

a. Substane liposolubile (lipiodolul, lapamirao, Ultravist, Omnipaque) - dau un contrast foarte bun, se muleaz perfect pe perei, furniznd imagini radiologice de calitate.

Ca dezavantaje - se resorb foarte lent i nu evideniaz detalii de finee al pliurilor tubare sau traiecte de fistul foarte subiri.

b. Substane hidrosolubile (Odistonul) - au opacitate bun, au o ptrundere i o absorie rapid, evideniaz detalii de finee, toxicitatea redus, eliminare rapid.

Dezavantajele sunt reprezentate de o progresiune rapid, de aici necesitatea urmririi scopice naintea radiografiei.

Actualmente cea mai folosit substan de contrast cu imaginile cele mai bune este Ultravist-ul.

* Tehnica examenului

naintea nceperii examinrii este necesar o anamnez riguroas, depistnd eventualele antecedente alergologice. De asemenea se vor depista afeciuni ale diferitelor organe care ar contraindica H.S.G. Sarcina intrauterin constituie o contraidicaie major a H.S.G.

nainte de investigaie se va administra o medicaie antispastic de tip papaverin, atropin, scobutil. Se testeaz subiectul din punct de vedere alergic fa de substana de contrast.

Investigaia radiologic se practic la trei zile de la terminarea menstruaiei. Prima manevr este evidenierea colului i se aplic pensa de col. Se alege

vrful tijei, care indiferent de aparatul ntrebuinat, este bine s fie ct mai scurt, spre a evita lezarea pereilor i a uura instilarea substanei de contrast. Calibrul olivei va fi n raport cu orificiul extern al colului, astfel c substana de contrast s nu refuleze n vagin.

Instilarea substanei de contrast se face lent i progresiv (aproximativ 10 - 20 ml). Ea comport mai multe etape:

- umplerea uterin; - pasajul uterotubar i umplerea tubar; - evacuarea i dispersarea.

Subiectul este aezat n decubit dorsal pe masa radiologic, ceea ce permite examinarea scopic i radiologic. Se practic 3 - 5 radiografii n diferite incidene.

Ginecologia 365


* Interpretarea imaginilor H.S.G. normale

n interpretarea imaginilor histerosalpingografice este necesar s se in seama de o serie de factori:

a. Pensa de col i canula au tendina s redreseze i s coboare uterul;

b. Manevra constituie un factor iritant pentru musculatura utero - tubar, cu producerea eventual de spasme;

c. Repartiia substanei de contrast n uter i trompe depinde de presiunea folosit.

Cavitatea cervical apare sub form de cilindru, butoia sau con, opacificata uniform i cu vizualizarea orificiului cervicale intern bine delimitat.

Cavitatea uterin apare de forma triunghiular cu unghiurile uor rotunjite i marginile laterale concave, dimensiuni aproximative: transversal 4.5 mm, longitudinal 6 mm. Contururile sunt regulate i opacifierea uniform. (Fig. 8).

Uneori la coarne apare un mic bulb triunghiular, cu vrful spre tromp i baza separat de cavitatea uterin printr-o zon ngust. Aceasta ar corespunde fie sfincterului ostiumului tubar, fie unei contracii locale, fie unui repliu mucos.

Trompele se evideniaz ca traiecte uor sinuoase cu pliuri longitudinale, lumenul tubar fiind uniform ca dimensiuni i opacifiere, cu o uoar dilatare n regiunea ampular.

Poriunea istmic are un diametru de 0.2 - 0.3 mm i o lungime de 4 - 6 cm. Ampula tubar are dimensiuni de 5 - 8 mm. Uneori se pot vizualiza franjurii

pavilionului. n mod normal, substana difuzeaz n peritoneu. Organele genitale interne le gsim n centrul escavaiei pelviene, iar n clieul

lateral se pune n eviden poziia uterului n raport cu colul i vaginul, n aceast inciden cavitatea uterin avnd imaginea clasic piriform.

Exist o serie de variaii anatomice (mrime i poziie) i funcionale (hipotonie sau hipertonie) legate n special de ziua de efectuare a H.S.G.

Pornind de la aceste imagini n diferite afeciuni vom ntlni modificri de volum, contur i opacifiere a diferitelor segmente studiate:

- malformaiile aparatului genital; - insuficiena cervico - istmic; - tumorile benigne ale organelor genitale - fibromul uterin, fibromatoza; - tumori maligne; - T.B.C. organelor genitale; - sinechia traumatic; - aprecierea cicatricilor post chirurgicale; - deviaiile uterine; - endometrioza; - resturile placentare; - modificri ale lumenului tubar ca i cauze ale sterilitii; - sechele ale proceselor inflamatorii tubare (Hidrosalpinxul); - sarcin ectopic; - tumorile ovariene; - corpi strini pelvieni.

366 Ginecologia


Au fost descrise imagini caracteristice n aproape toate afeciunile aparatului genital, aceste aspecte suprapunndu-se cu indicaiile H.S.G.

* Contraidicaiile H.S.G.

- reaciile alegice la substanele iodate; - prezena focarelor inflamatorii utero - anexiale; - unele afeciuni sistemice (insuficiena cardio - respiratorie grav,

diabetul grav, T.B.C. evolutiv, hipertiroidismul etc); - sarcin intrauterin n evoluie.

* Accidente

a. Mecanice, perforarea istmului cu amboul metalic; ruptura uterin (la presiuni de 300 mm Hg), ruptura trompei n special n hidrosalpinx; pasajul vascular, cu realizarea unei flebografii, datorat unui endometru friabil i a unei presiuni de injectare crescute; durere intens, metroragie, pierderea cunotinei, stare de oc, fenomene datorate unui reflex vaso - vagal.

b. Infeoioase: apariia unor pusee de salpingit acut, uneori chiar cu reacie pelviperitoneal datorate fie introducerii germenilor din exterior prin intermediul instrumentului, fie reactivrii focarelor de infecie cronic.

c. Chimice: (fenomene de iodism): rare, cnd se folosete lipiodul, datorit resoriei lente a acestuia.

d. Fizice: iradierea ovarului, cnd se practic o scopie prelungit sau un numr mare de cliee.

f. Endometrioz (posibil teoretic). g. Risc de deces: 1.8/10 000 de cazuri.

4. ROLUL ECOGRAFIEI IN GINECOLOGIE

Donald n 1963 a semnalat deja importana deosebit a ecografiei n explorarea tumorilor abdominale.

Dac astzi nu se poate concepe obstetrica modern fr aportul investigaiei ecografice i n ginecologie aceast metod ctig din ce n ce mai mult teren, ea permind adesea gsirea unei soluii certe n diferite situaii dificile pentru diagnosticul clinic.

Examenul ginecologic este suficient, cel mai adesea pentru descoperirea n micul bazin a unei mase tumorale anormale, dar uneori datorit unei musculaturi abdominale cu tonus crescut, sau a unui exces al parniculului adipos, aceste formaiuni scap investigaiei.

De asemenea nu rareori este dificil aprecierea originii tumorii (uterine sau ovariene), precum i a naturii ei (solid, lichid). n toate aceste situaii ecografia nu numai c stabilete diagnosticul, dar i elimin investigaiile agresive (explorarea 'adiologic, celioscopia, etc.) mai costisitoare i mai greu acceptate de ctre bolnav.

Din aceste raionamente ea trebuie utilizat ca prim pas dup examinarea : --ic.

Ginecologia 367


1. Examenul clinic

2. Ecografia

3. Ex. radiologice - radiografia simpl - calci fieri; - urografia, cistografia - compresiuni; - histerosalpingografia; - pelvigrafia gazoas; - flebografia, arteriografia.

4. Laparoscopia

FIg. 9 Locul ecografiei n diagnosticul ginecologic (BOOG)

Cele mai bune rezultate sunt obinute dac examenul clinic i ecografic sunt efectuate de acelai medic.

Depistarea ecografic a unei tumori este posibil innd cont de urmtoarele caracteristici tehnice:

1. Caracteristicile acustice ale organelor situate n micul bazin (vezica, uter, ovare) sunt foarte asemntoare, n consecin ecourile transmise de interfeele acestor structuri nu permit o difereniere suficient. Pentru a putea diferenia aceste organe unul de altul sunt necesare fie circumstane favorizante, fie artificii tehnice.

a. n cazul vezicii urinare, cnd este goal, ecourile recepionate se confund cu cele ale esuturilor nconjurtoare, dar dac este plin, urina destinde pereii ce pot fi astfel identificai. (Fig. 10 a, b).

a b Fig. 10 a, b Uter n hiper AVF, vezica urinar goal (a), vezica urinar plin, cu o bun

identificare a pereilor vezicali i a corpului uterin (b)

b. Pentru uter. miometrul normal are o omogenitate acustic caracteristic organelor parenchimatoase, ecouri de intensitate mare, neaprnd dect la nivelul cavitii uterine. Dac vezica urinar este plin, suprafaa vezicii urinare devine vizibil i permite o bun analiz a peretelui uterin anterior (Fig. 11 a, b); absorbia masiv a 368 Ginecologia


undelor sonore de ctre gazele intestinale mascheaz peretele uterin superior; o vezic urinar bine destins i eventual poziia Trendebenburg elimin acest inconvenient.

Fig. 1 1 a, b

c. Ovarele - datorit micilor dimensiuni sunt rar vizualizabile ecografic, n condiii normale.

2. Cele mai multe din afeciunile organelor genitale interne sunt acompaniate de modificri suficiente pentru ca ecografia s devin caracteristic.

Vom analiza aceste modificri la fiecare patologie n parte.

Ecografia pelvian normal

Reperul cel mai important este vezica urinar, ea aprnd deasupra simfizei pubiene, sub forma unei mase rotunjite net delimitate i fr ecouri interne.

Uterul n seciune longitudinal (Fig. 12 a), atunci cnd este n antepoziie apare sub forma unei mase ovale intim aderente de vezic, avnd polul mai voluminos n partea superioar. Conturul uterin este net delimitat, iar cavitatea uterin virtual apare sub forma unei linii mai subiri sau groase n funcie de perioada ciclului menstrual.

Fig. 12 a - uterul n seciune longitudinal b - uterul n seciune transversal

Ginecologia 369


Urmrind conturul uterin, se pot identifica mai jos i n spatele vezicii, zona istmic i colul uterin (Fig. 13 b).

n prelungirea colului uterin apar aa numitele ecouri vaginale reprezentate de dou linii paralele, fr ecouri mediane.

Ovarul normal, este mai dificil de reperat ecografic datorit dimensiunilor mici i poziiei sale variabile.

Examinarea atent a unor seciuni transversale sau mai bine a unor seciuni executate paralel cu plic inghinal la aproximativ 2 cm deasupra ei, permite evidenierea zonelor situate de o parte i de alta a uterului. (Fig. 13 a).

a b Fig. 13 a - zona anexial vizualizat ecografic;

b-seciune transversal a uterului cu vizualizarea corpului, istnnului l colului n centrul Imaginii, zon cu hiperecogenitate - cavitatea uterin.

Trompele normale nu pot fi evideniate ecografic.

Variaii fiziologice

Volumul corpului uterin variaz n timpul ciclului menstrual, astfel c el are valori minime n ziua 12-a i maxime n ziua 28-a. (Fig. 14).

n ceea ce privete ovarul, n funcie de sensibilitatea aparaturii utilizate, pe suprafaa lui se pot pune n eviden structuri rotunjite, cu ecogenitate sczut, cu un diametru de pn la 1 - 2 cm, corespunznd foliculului cavitar.

Fig. 14 a - uter n ziua 28-a a ciclului menstrual, seciune longitudinal b - seciune transversal

n faza Iueal, pe suprafaa ovarului, ca o expresie a formrii corpului galben, apar ecouri neregulate "fagure de miere" (Fig. 14 a) 370 Ginecologia


Diagnosticul tumorilor pelviene

Principalele obiective ale ecografiei n diagnosticul tumorilor pelviene sunt: 1. Confirmarea tumorii. 2. Localizarea tumorii: vaginal, uterin, tubar, ovarian, extragenital. 3. Mrimea tumorii: 3 - 4 cm. 4. Diagnosticul diferenial ntre tumorile solide i tumorile lichidiene. 5. Stabilirea naturii tumorii: criterii de malignitate

- limite fiu, estompate; vegetaii, neomogenitate structural, ascita, metastaze hepatice.

6. Alegerea unei atitudini terapeutice - tratament medical; - tratament chirurgical.

7. Alegerea cii de abord chirurgical - median - sub - ombilical; - Phannenstiel.

8. Supravegherea unei tumori cunoscute - fibrom; - chist ovarian funcional; - tumor inflamatorie sub antibioterapie; - tumor malign sub chimioterapie.

Stabilirea diagnosticului ecografic cuprinde trei etape eseniale:

A. Diagnosticul diferenial ntre o tumor solid i o tumor chistic - o und sonor de 4 MHz traverseaz foarte repede structurile cu coninut lichidian, cum sunt :nistele ovariene banale, n schimb va fi foarte rapid absorbit de peretele anterior al .nai tumori solide cum este fibromul uterin. Numai un fascicol penetrant a 1 MHz rste capabil s stabileasc n totalitate o tumor solid.

B. Diagnosticul diferenial ntre o tumor omogen i heterogen prin studiul eflexiei ultrasunetului.

Pentru o frecven dat este util s se studieze amplificarea sonor necesar . zualizrii n ntregime a tumorii.

n explorarea unei tumori heterogene cum este fibromul uterin la o amplificare i ab se vizualizeaz slab conturul posterior.

Creterea amplificrii duce la apariia ecourilor :e interferen dintre esutul muscular i esutul fibros, :eea ce determin, apariia unei imagini ecografice cozitive (plin) n timp ce zona vezicii urinare rmne -egativ (goal) (Fig. 15).

'^^'^-f-fums^^'^-^-^-^

Fig. 15 Fibrom uterin subseros dezvoltat la nivelul peretelui posterior uterin

Ginecologia 371


Dimpotriv explorarea unui chist ovarian la amplificri crescnde a ultrasunetului nu modific aspectul masei lichidiene care rmne goal de ecouri, avnd acelai aspect cu vezica urinar (Fig. 16).

Fig. 16 Utern seciune transversal de volum normal. Ovare chistice bilateral. Se remarc coninutul transonic al formaiunilor tumorale.

C. Diagnosticul diferenial ntre o tumor uterin i o tumor anexial prin identificarea contururilor uterine.

Datorit examinrii care se face cu vezica urinar plin, uterul apare cu contururi foarte nete, astfel c se poate determina limita dintre tumora pelviana i corpul uterin (Fig. 16) putndu-se afirma apartenena ei. Fibromul va aprea strns legat de corpul uterin (Fig. 15) cu contururi mai terse, neregulate, boselate. Chistul ovarian cu contururi foarte fine, net regulate se va vizualiza net, separat de uter.

Aspecte ecografice tipice

Fibromul uterin i ; =

Ecografia ne poate pune n eviden o simpl cretere n volum a uterului, n cazul uterului fibromatos, ecourile interne fiind identice cu cele ale corpului uterin.

Pentru fibroamele mari, diagnosticul se pune pe baza caracteristicilor specifice, respectiv peretele anterior bine delimitat i net, cel posterior mai estompat, incomplet desent, cu prezena efectului de "umplere" la creterea intensitii ultrasunetului (Fig.l7).

R g . 17 Imagine ecografic caracteristic a unui fibrom uterin

372 Ginecologia


Fibroamele submucoase pot fi diagnosticate prin simpla examinare ecografic atunci cnd mrimea lor este n jur de 2 cm, adesea vizualizndu-se i hiperplazia de endometru (Fig. 18).

FIg. 18 Nodul submucos, hiperplazie de mucoas, hidrosalpinx asociat.

Caracteristicile acustice fundamentale ale fibromului uterin pot fi modificate de complicaiile fibromului cum sunt: necrobioza (Fig. 19), degenerescenta hialin chistic (Fig. 21), calcifieri (Fig. 20), fiecare avnd o imagine caracteristic.

Fig. 19 Fibrom cu negrobioz i degenerescent chistic

Fig. 20 Fibrom uterin mrit global cu calcifieri, nodul fibromatos dezvoltat intramural cu inhibiie hidric.

Fig. 21 a - Fibrom uterin cu nodul dezvoltat subseros, istmic. ^- b - Fibrom uterin dezvoltat subseros la nivelul peretelui

subseros cu degenerescent hialin. Fig. 22 Pies operatorie a cazului de la Fig. 21 b.

Ginecologia 373


Fig. 23 Fibrom uterin pe cale de acuare.

Fig. 24 Fibrom uterin cu degenerescent liialin i multiple calcifieri.

n cazul nodulilor fibromatosi submucosi cu diamensiuni mai mici de 2 cm, ecografia ne permite efectuarea unei examinri de finee, respectiv efectuarea unei histerosalpingografii sub control ecografic, nlocuind examenul radiologie (Fig. 25); (Fig. 26).

Fig. 25 Histerosalpingografie ecografic cu evidenierea unui nodul cavitar.

374 Ginecologia


FIg. 26 Histerosalpingografia ecografic. Se evideniaz o cavitate uterin mrit de volum i neregulat.

Tumorile ovariene chistice

Sunt uor de diagnosticat ecografic datorit lichidului care le destinde, ele aprnd pe diferitele seciuni asemntoare cu vezica urinar, sub forma unor cercuri net delimitate de esuturile din jur (Fig. 27).

Fig. 27 - Chist ovarian stng - dimensiuni 70/80 mm.

Chistele funcionale sunt de dimensiuni mici, volumul lor varind n funcie de data ciclului menstrual, sunt monoloculare, coninutul lor fiind omogen (Fig. 28).

Fig. 28 Chist folicular.

Ginecologia 375


Asocierea dintre un chist ovarian, cu dimensiuni de sub 6 cm, cu o sarcin, necesit ecografieri repetate, deoarece poate fi vorba de un corp galben chistinizat a crui extirpare poate compromite sarcina. Involuia tumorii dup 12 sptmni de sarcin confirm diagnosticul.

Chistele seroase au un contur net, bine delimitat, n general fr ecouri interne, dar pot fi i multiloculare. (Fig. 29; Fig. 30). ^*

Fig. 29 Chist ovarian seros. Fig. 30 Piesa operatorie a cazului din Fig. 29

Chistele mucoide apar ca formaiuni mai puin tonice, avnd tendine de a se mula pe elementele atomice din jur, coninutul lor ducnd la apariia unor ecouri interne fiu i omogen diseminate.

Chistele dermoide sunt formaiuni tumorale mixte, heterogene, prezentnd att zone solide ct i zone cu coninut lichid. Ele au o imagine ecografic caracteristic cu unele zone intens ecogene, ce corespund fragmentelor osoase, cartilaginoase din structura chistului.

ntlnim i aspecte liniare, aglutinate date de diferite esuturi ca: pr, glande sebacee, esut tiroidian (Fig. 31).

Fig. 31 Chist dermoid, se remarc structura nnixt.

Fig. 32 Chist dermoid, se remarc prezena a trei nivele de ecogenitate datorate diferitelor tipuri de esut coninut.

Tumorile ovariene solide au aceleai proprieti ca i fibromul uterin.

376 Ginecologia


Cancerul de ovar

Ecografia nu poate diagnostica cu certitudine o tumor benign de una malign. Exist ns semne indirecte ce pot fi folosite ca argument n afirmarea degenerescentei maligne (Fig. 33, 34).

FIg. 33 Tumor cu coninut heterogen, adesea multilocular; septe, esut aglutinat, un aspect polimorf, dimensiuni ce depesc 10 cm, limitele formaiunii ciiistice mai estompate.

Fig. 34 Se remarc prezena ascitei. Ascita apare sub forma unei lame lichidiene, mobile cu scliimbarea localizrii o dat cu modificarea poziiei bolnavei.

Fig. 35 Carciomatoza peritoneal -toate aceste situaii descrise plednd pentru caracterul malign al tumorii.

Cancerul de corp uterin

Se poate diagnostica relativ tardiv, doar atunci cnd dimensiunile tumorii depesc 2 cm, sau apar complicaii ale acestora, respectiv hematopiometria.

Diagnosticul se pune practic prin coroborarea datelor anamnestice clinice. Ginecologia 377


Fig. 36 Formaiune hiperecogen ce destinde cavitatea uterin i a determinat i inematrometrie.

Examinare trans - abdominal Examinare vaginal Fig. 37 n cavitatea uterin apare o zon cu ecogenitate mixt. Coroborarea dintre aspectul

ecografic i datele clinice au permis diagnosticarea unui adenocarcinom de endometru.

n ultima perioad datorit creterii calitii aparatelor pentru investigaii ecografice, n literatura de specialitate au aprut mai multe articole prin care ncearc s se pun la punct o metodologie pentru diagnosticarea factorilor de risc n cancerul de endometru; respectiv la femeile cu menopauz tardiv se urmresc hiperplaziile iatrogene, hiperplaziile asociate unei patologii ovariene, polipii endocavitari, patologia accesibil la ecografie i care ar permite diagnosticul precoce al cancerului de endometru.

Patologia tubar

Hidrosalpinxul aproape ntotdeauna este confundat cu chistele ovariene funcionale.

Fig. 38 Hidrosalpinx stng se vizualizeaz cu claritate colecia tubar care este transonic. 378 Ginecologia


Piosalpinxul apare ca o formaiune laterouterin, fr limite precise, cu zone reflectogene, un rol imortant n diagnostic l are coroborarea cu diagnosticul clinic i efectuarea de ecografii seriate ce apreciaz regresia infiltratului inflamator i eficiena tratamentului antibiotic (Fig. 39).

b

Fig. 39 Abces localizat la nivelul anexei stngi (a) la prezentare (b) la o sptmn de tratament cu antibiotic. ^ ^'' . :

Fig. 40 a, b Proces inflamator infiltrativ (a) n momentul stabilirii diagnosticului (b) la o sptmn de tratament cu antibiotic, antiinflamator.

Fig. 41 Abces al Douglas-ului, cazul a beneficiat de tratament chirurgical.

Fig. 42 Abces al Douglas-ului

Ginecologia 379


Alte indicaii ale examenului ecografic

Examenul ecografic efectuat cu vezica urinar plin permite evidenierea

hematocolposului (Fig. 43).

; . Fig. 43 Hematocolpos, se vizualizeaz vaginul cu coninut masiv i dens, deasupra lui uterul "'--' de dimensiuni normale.

Datele biometrice obinute pe imaginea ecografic, permit diagnosticul hipoplaziei uterine (Fig. 44).

Fig. 44 uter hipoplazic dimensiune AP 30 mm, dimensiune longitudinal 50 mm.

n ceea ce privete malformaiile corpului uterin cea mai uor diagnosticabila este uterul bicorn fiind descris i o imagine caracteristic n eava de puc, imagine care apare datorit invaginrii vezicii ntre cele dou corpuri uterine (Fig. 45).

Fig. 45 uter bicorn.

380 Ginecologia


Fg. 46 Uter bicorn i sarcina. n cornul uterin drept sacul ovular i embrionul. n cornul uterin stng pseudosacul gestaional datorat decidualizrii mucoasei i la acest nivel.

Ecografia poate fi folosit i n evidenierea malformaiilor aparatului urinar (rinichi ectopic, agenezie renal) ce sunt frecvent asociate cu malformaiile uterine.

Utilizarea ecografiei pentru realizarea histerosalpingografiei a permis i diagnostice mai de finee, cum este uterul septat (Fig. 47, 48).

Fig. 47 Histerosalpingografie ecografic, cavitate normal.

Fig. 48 Histerosalpingografie ecografic, uter septat.

Reperarea I.U.D.

Atunci cnd firul I.U.D. nu poate fi vizualizat la examenul cu valve se recomand efectuarea unei ecografii ce permite localizarea dispozitivului, precizarea raportului cu peretele uterin i chiar depistarea unor perforaii (Fig. 49).

Fig, 49 Imaginea ecografic a uterului n seciune longitudinal i transversal cu evidenierea prezenei I.U.D.

Ginecologia 381


Diagnosticul complicaiior postoperatorii

Ecografia poate fi util n evidenierea unui hematom al peretelui sau al pelvisului, n cutarea unor abcese ale fundului de sac Douglas, mai ales atunci cnd suntem n faa unui caz cu stri febrile prelungite, inexplicabile (Fig. 50).

F i g . 50 Hematom al peretelui post operatorie cezarian. Deasupra plicii vezicale n perete se evideniaz hematomul.

Ecografia poate fi folosit i pentru punerea n eviden a unor corpi strini peritoneali sau vezicali (Fig. 51).

i^

1 5. LAPAROSCOPIA

Laparoscopia este endoscopia cavitii peritoneale care a fost destins n prealabil printr-un pneumo - peritoneu artificial. Ea poate fi realizat pe cale transparietal sau pe cale vaginal (culdoscopie).

Laparoscopia transparietal a fost descris pentru prima dat de Kelling n 1902, dar nu a fost utilizat la om dect n 1912 de ctre Jacobeus.

Utilizat prima dat n ginecologie de Ruddock i Hope, n 1939, este definitiv codificat de ctre Palmer n anii 40.

n civa ani, ea se dezvolt i devine un examen de nenlocuit n ginecologie, cu toate c introducerea ecografiei a redus din rolul su diagnostic. Sub influena colii germane i franceze de ginecologie, laparoscopia a devenit, n ultimul timp, un mijloc terapeutic de mare importan. Indicaiile laparoscopiei sunt multiple, dar ele sunt sintetizate i interpretate diferit de ctre diferitele coli de chirurgie laparoscopic. Dac n urm cu 30 - 40 ani ele erau doar diagnostice, apoi diagnostice i operatorii, unele au devenit azi pur chirurgicale. 382 Ginecologia


Kelling

Jacobeus

P.F. Bosch

Ruddock i Hope

Palmer

Cohen

1902

1912

1936

: 1939

1946

1970

' ' ~ ; - < - - . ' . > . - :

- prima Utilizare la om

-prima sterilizare prin coagulare cu cureni de nalt frecven

- prima utilizare n ginecologie

-prima biopsie ovarian, prima adezioliz, prima ncercare de sistematizare a indicaiilor

-primulatlas de Iaparoscopie, ' culdoscopie i ginecografie.

Fig. 52 Scurt istoric al laparoscopiei.

* Instrumentar - ^ "

Principalul instrument este laparoscopul. El are dimensiuni de 10 -12 mm i n general se folosesc laparoscoape cu optic direct ceea ce permite gsirea organelor "la locul lor", respectiv la captul tijei. Ceea ce este foarte important este c pentru a vedea organele la dimensiunea lor real distana dintre ele i lentil trebuie s fie de 6 mm. Pe lng laparoscop trusa de Iaparoscopie este alctuit dintr-un "arsenal" de pense (traumatice i atraumatice), foarfeci, baghete, trocare de diferite dimensiuni care sunt folosite n funcie de tipul nterveniei i complexitatea ei.

Nu se poate efectua ns aparoscopia fr o mulime de

alte aparate ce se gsesc aezate ca un "turn" alturi de Tiasa de operaie. Acesta '.rebuie s cuprind minimum: nsuflatorul CO2, sursa de umin, iar pentru a depi

nivelul de Iaparoscopie diagnostic i a trece la terapie este necesar a avea un sistem video (monitor i camer), aparat :!e electrochirurgie, aspirator, morcelator; cu ct acestea sunt mai performante ;u att sigurana i confortul sunt mai mari.

Insuflatorul CO^- este un dispozitiv de realizare a pneumo - peritoneului utiliznd COj. El dispune de un microprocesor ce analizeaz n permanen condiiile de lucru i menine valoarea pneumo - peritoneului n limitele impuse de operator indiferent de manoperele efectuate. Presiunea recomandat intraabdominal este de 12 mmHg.

Insuflarea se ncepe cu acul "Veres" care prin contrucia sa, ca i metod de protecie nu poate realiza o presiune de insuflare mai mare de 2 l/min.

R g . 53 Instrumentar iaparoscopie

Ginecologia 383


Sursa de lumin - iluminarea se realizeaz cu o surs de lumin rece (halogen sau xenon), lumina fiind condus apoi prin fibr optic i un sistem de prisme. Se recomand ca surs de lumin cea cu xenon, lumina fiind mai puternic, asemntoare cu lumina natural iar gradul de strlucire putnd fi controlat de un microprocesor.

Irigatorul - aspirator- indispensabil pentru a asigura condiii optime de lucru el permite splarea organelor interne i aspirarea sngelui i a micilor detritusuri tisulare. Performanele aparatului ofer confort i siguran. El trebuie s dezvolte o putere de aspiraie de 0.7 bar i o putere de irigare de 400 mmHg. Volumul irigat /aspirat trebuie s fie de minimum 3.5 l/min., iar soluiile utilizate pentru splare vor fi obligatoriu nclzite la 38 - 40 C evitndu-se astfel efectul de refrigerare.

IVIorcelatorul- este un aparat utilizat pentru morcelarea i extragerea esuturilor parenchimatoase (fibrom uterin, ovar), n acest scop el dispune de un cuit circular care are un canal central de lucru prin care se pot extrage piesele operatorii.

Sistemul video-esle format din dou pri componente: camera video i aparatul propriu - zis. Dac bugetul permite, se recomand a se achiziiona dispozitivul "DIGIVIDEO" accesoriu ce permite o procesare digital a imaginii ceea ce crete performana oferind imagini de detaliu de foarte mare calitate.

Aparatul de electrochirurgie - bisturiul electric este un aparat ce utilizeaz radio frecvena (RF) pentru tiere monopolar i coagulare mono i bipolar.

Principiile chirurgiei cu radio frecven: - esuturile conin concentraii diferite de electrolii, fiind astfel

conductoare de electricitate; - efectul termic al RF este utilizat pentru tierea i coagularea esuturilor; - tierea - celulele sunt vaporizate, efectul termic determinnd separarea

esuturilor i formarea pe suprafa a unei cruste; - coagularea - se realizeaz prin efect termic, nclzirea esuturilor la 70 C.

Curentul monopolar - se scurge de la suprafaa mic a electrodului activ ctre suprafaa mare a electrodului pasiv (neutral), corpul uman participnd astfel la nchiderea circuitului. Tierea sau coagularea are loc la electrodul activ.

Curentul bipolar se scurge ntre cei doi electrozi ai pensei.

* Indicaiile laparoscopiei- distingem dou clase mari de indicaii:

A. Diagnostice

* Diagnostic diferenial (aspect normal sau patologic al organelor genitale interne); * Sterilitatea primar; * Sterilitate secundar sau infertilitate; * Confirmarea unui diagnostic obinut anterior (histerosalpingografie, insuflaie

utero - tubar, etc); * Evaluarea rezultatelor dup o intervenie ce a avut ca scop tratarea unei

steriliti;

384 Ginecologia


* Dureri acute n abdomenul inferior n sarcina de prim trimestru; * Suspiciunea de endometrioza; * Second look dup tratamentul hormonal al endometriozei; * Second look dup tratamentul chirurgical i/sau citostatic al carcinomului

ovarian; * Lips de rezultate n tratamentul medical al vezicii iritabile (endometrioza a

domului vezical); * Dureri abdominale cronice (endometrioza, apendicit); * Suspiciune de varice pelviene; * Suspiciune boal inflamatorie pelvin; * Dureri abdominale acute sau subacute: diagnostic diferenial, B.I.P., apendicit; * Diagnostic diferenial sarcin extrauterin sau intrauterin; * Corp luteum hemoragie; * Diagnostic diferenial ntre tumori anexiale, ovariene, nodul miomatos; * Diagnostic diferenial malformaie uterin - tumori ovariene; * Hemoragie n postmenopauz (ex. tumor cu celule de granuloas); * Amenoree patologic; * Suspiciune de anomalii malformative genitale; * Aplazie vaginal cu sau fr anomalii interne; * Hipoplazia uterin; * Cutarea unui D.I.U. pierdut; * Suspiciune de perforaie uterin; * Supravegherea laparoscopic a unor manevre histeroscopice; * Chiuretaj convenional sau prin aspiraie sub control endoscopic dup o

perforaie uterin; * Hemoragie intraabdominal dup un traumatism; * Aprecierea funciei ovariene pentru fertilizarea in vitro.

B. Terapeutice

1. Corpul uterin - excizia unui miom subseros pediculat; - enucleerea unui miom intramural subseros; - extragerea unui D.I.U. ce a perforat parial peretele; - sutura unei perforaii survenite n cursul chiuretajului uterin; - adezioliza.

2. Intervenii laparoscopice pe anexe a. Intervenii pe tromp

- controlul permeabilitii tubare; - fimbrioplastie i/sau salpingostomie pentru ocluzie tubar periferic; - salpingoliz; - coagularea implantelor de endometrioza; - rezecia hidatidelor chistice Morgani; - instilarea unor substane intratubar (ex. n piosalpinx); - biopsii tubare; - intervenie pentru sarcina tubar; - salpingectomie (hidrosalpinx); - sterilizare tubar prin coagulare; - sterilizare tubar prin ligaturare sau plasarea de clipuri; - plastii tubare (reanastomoz).

Ginecologia 385


Intervenii pe ovar - puncionarea folicului pentru recoltare de ovule (fertilizare in vitro); - biopsie de la nivelul gonadelor; n aplazia uterin pentru determinarea

sexului; biopsie pentru aprecierea funciei ovariene; - chistectomii; - puncionarea i enucleerea chistelor endonnetriozice; - ovarioliz; - ovarectomie; - ovarectonnie parial n sindromul Stein - Leventhal.

;. Intervenii pe mezoovar i mezosalpinx - rezecia hidatidelor Morgagni; - enucleerea chistelor paraovariene; - coagularea implantelor endometriozice; - nchiderea prin sutur a mezosalpinx-ului dup adeziolize extinse.

i. Intervenii endoscopice pe alte structuri pelviene - recoltare biopsie i coagularea implantelor endometriozice din fundul

de sac i de pe domul vezical; - adezioliz cu rezecie parial a marelui epiploon; - enucleerea de mioame subperitoneale; - rezecia ligamentelor utero - sacrate; - biopsie peritoneal n suspiciunea de metastaze la acest nivel.

* Contraindicaiile laparoscopiei.

Contraindicaii absoiute: - n toate situaiile cnd pacientul nu tolereaz anestezia; - orice afeciune acompaniat de tulburri de coagulare; - peritonitele acute; - hemoperitoneele masive.

Contraindicaii reiative: - insuflaia preperitoneal; - lezarea vaselor parietale la introducerea trocarului; - lezarea unor organe intraabdominale n timpul manevrelor chirurgicale.

* Pregtirea pacientei

Laparoscopia ncepe ntotdeauna ca manoper diagnostic, ea devine operatorie n funcie de situaie, gradul de pregtire a operatorului i dotare tehnic. Toate aceste aspecte trebuie precizate pacientei, att aceasta ct i echipa operatorie trebuind s fie pregtit astfel nct oricnd intervenia s poat fi convertit la chirurgia clasic.

Este de dorit ca medicul s prezinte pacientei trei momente principale ale interveniei:

1. Faza diagnostic care este esenial ea permind alegerea procedurii terapeutice. 386 Ginecologia


2. Faptul c se tenteaz rezolvarea cazului pe cale laparoscopic dar: 3. Orice complicaie poate s apar n timpul laparoscopiei (leziune de anse

intestinale, leziune de vezic urinar, lezare ureter sau vase), accidente ce pot aprea i n chirurgia clasic (cu aceeai frecven).

n aceast situaie se va obine preoperator consimmntul bolnavei pentru: - dac necesitile medicale impun, sub aceiai anestezie, operaia s

fie continuat pe calea chirurgiei clasice, sau - laparoscopia s se opreasc la faza diagnostic, partea operatorie,

dac situaia o permite, s fie efectuat la o alt dat. Pacienta trebuie s fie informat asupra locurilor de puncie i numrul acestora,

asupra mrimii lor i de necesitatea fortuit cteodat de a lrgi locul de abord oentru a extrage din abdomen prile rezecate (noduli, chiste). n ceea ce privete durata de spitalizare nu poate fi precizat n avans, n principiu ea este de 2 - 3 zile.

Pregtirea fizic este aceiai ca pentru o intervenie clasic. n caz de sindrom aderenial, regim alimentar 2 - 3 zile, altfel doar cu 24 ore nainte. Se vor trata obligatoriu colpitele.

Sala de operaie

Este de dorit s existe o sal destinat numai acestui scop. Este necesar un ersonal bine instruit, att pentru pregtirea slii ct i pentru manipularea aparaturii

instrumentarului. Mai mult ca oricnd este important lucrul n echip.

Tehnica interveniei

Bolnava este aezat pe masa ginecologic n poziie ginecologic i n endelemburg. Dup pregtirea cmpului operator ca pentru o intervenie clasic i olarea cmpului operator, se ncepe insuflaia, respectiv creerea pneumo -eritoneului. Majoritatea autorilor folosesc ca i cale de abord marginea inferioar a matricii ombilicale.

Crearea i meninerea pneumo - peritoneului suficient este un element esenial pentru o laparoscopie reuit. Se utilizeaz gazul carbonic pentru c: se resoarbe foarte rapid dup laparoscopie i nu este asa de periculos ca i aerul sau O2 dac

patrunde n vase. Pentru a evita orice fenomen reflex presiunea nu trebuie s depeasc 15 mmHg. La nceput debitul trebuie s fie lent, apoi l cretem treptat,

~d necesari 2 - 3 l pentru a obine o distensie suficient. n timpul crerii pneumo -peritoneului se instaleaz dispozitivul destinat mobilizrii uterului. Se folosete o canul clasic de insuflaie tubar, care pentru a fi etan se solidarizeaz cu o

pens de col. Prin intermediul canulei se instileaz, la nevoie, o soluie colorat idigo - carmin sau albastru de metil). Gestul operator urmtor este introducerea

trocarului mare i este cel mai dificil moment al interveniei. Se nlocuiete rapid mandrenul cu endoscopul care este cuplat la sursa de lumin i camera video.

Dup o scurt inspecie a cavitii peritoneale, se introduc trocarele mici. Pentru evita lezarea vaselor epigastrice, locul de introducere a acestora se alege prin

tennica transiluminrii i sunt introduse obligatoriu sub control video. Prin trocarele -'ici se vor introduce instrumentele de lucru. Din acest moment ncepe examinarea :'opriu - zis.

Ginecologia 387


Interpretarea imaginilor laparoscopice normale

Uterul axe culoare roie - brun, fundul fiind ovoid, iar corpul aplatizat din fa spre spate. Un fund uterin globulos, rotunjit de culoare violacee, pledeaz pentru o sarcin, comparativ cu fibromul interstiial unde culoarea este roz.

Ovarul- cu diametre variind ntre 3 i 4 cm, are culoare alb i prezint boselri i depresiuni caracteristice. n funcie de perioada n care se face examinarea, putem gsi foliculi ovarieni n diferite faze de dezvoltare.

Trompa- la uterul n anteversieflexie trompa este mai mult sau mai puin derulat. Se poate recunoate uor partea istmic dreapt i regulat, lung de aproximativ 6 cm, apoi ampula tubar mai lung i descriind cteva sinusoide n jurul ovarului. Poriunea infundibular se lrgete pentru a forma pavilionul, care prezint un numr variabil de prelungiri digitiforme, fiecare continundu-se cu un franjure mucos care se continu la nivelul ostiumului cu mucoasa endo-tubar. Una din prelungiri se ndreapt spre ligamentul utero - ovarian, fimbria lui Richard.

Douglas-ul este traversat de cele dou ligamente utero - sacrate, are forma unei cupole i are culoarea roz. Adesea vom gsi aici o cantitate mic de lichid sero -citrin.

Ligamentele largi - de fiecare parte a uterului se individualizeaz ligamentele largi ca dou suprafee albicioase, putndu-se individualiza mezosalpingele.

(Dup K. Semm 1984)

Flg.54 Imaginea laparoscopic a organelor genitale interne.

Laparoscoplan patologia ginecologic

A. Sterilitatea

Reprezint una dintre cele mai importante i frecvente indicaii ale laparoscopiei diagnostice i operatorii, examenul fiind indispensabil n bilanul unei steriliti. n mod normal laparoscopia se efectueaz n prezena unei HSG patologice. Dac nu s-a efectuat anterior HSG-ul atunci se va practica intralaparoscopic proba de permeabilitate tubar cu albastru de metilen. Este bine ca laparoscopia s fie efectuat 388 Ginecologia


aproximativ n ziua 15 - 17 a unui ciclu normal pentru a monitoriza astfel i funcia ovarian. Metoda ne permite i identificarea unor focare de endometrioz, a unor aderene peritubo - ovariene, elemente ce impun trecerea la actul terapeutic. Majoritatea indicaiilor pentru laparoscopie, n sen/iciul nostru au fost dictate de orezena unor steriliti secundare sau primare care la HSG a prezentat: obstrucie :ubar total, ngustare de lumen tubar, tromp sinuoas i unde s-a bnuit o zompresiune extrinsec.

Laparosopia a constat prezena aderenelor peritubo - ovariene, n unele situaii existnd o izolare a ovarului prin mbrcarea lui complet ntr-un nveli aderenial. Am ntlnit mai multe tipuri de aderene de la aderene velamentoase, avasculare, 3n la aderene dense, vasculare, datorate fie olocrii unor procese inflamatorii de ctre marele ^^B^^f^ '"""- S^*F epiploon, fie datorate prezenei multiplelor focare ^ ^ ^ H ^ ^ i ^ ^ ' ^ ' ^ J ze endometrioz. n cea de a doua categorie de sindroame adereniale cu aderene dense, cu ramuri .asculare intrinseci, dificultatea adeziolizei o :onstituie necesitatea asigurrii unei hemostaze orealabile secionrii care se efectueaz prin electrocoagulare bipolar.

Fig.55 Aderene ale marelui epiloon

B. Chirurgia tubar

ncepnd din 1984, laparoscopia a devenit un mijloc preferat pentru chirurgia jbar, distal i n special cea cu laser ce d posibilitatea realizrii unor fibrioplastii 5au neostomii. Rezultatele sunt asemntoare celor din microchirurgia clasic. Tehnic este dificil de realizat, poate dura ore, necesitnd o experien i o dotare foarte oun.

Una din principalele indicaii n chirurgia tubar rmne ns sarcina extrauterin. -ocalizarea poate impune o rezolvare de manier conservatoare sau radical. Atitudinea operatorie este dictat i de dorina de procreere cnd se va tenta intervenia :onservatoare. La pacientele care nu mai doresc copii, intervenia este radical, dar 51 la aceste cazuri, trebuie avut n vedere o intervenie care s nu lezeze mezoovarul -eaiiznd o semicastrare.

* Salpingectomia radical - utilizeaz tehnica "triplu - irigarea - localizarea sarcinii ectopice (a);

loop" i const:

trompa cu sarcin ectopic se prinde cu pensa forceps (b); se trece prin laul "Endo - Loop", procedura se repet de dou ori (c); se secioneaz cu atenie evitndu-se lezarea arcadei vasculare tubare (d); lavaj al cavitii peritoneale, dren n Douglas.

(SSZ

Fig. 56 Salpingectomie radical.

Ginecologia 389


* Chirurgia conservatoare - aspirarea cavitii peritoneale i evidenierea localizrii sarcinii ectopice; - n localizrile ampulare sarcina este aspirat cu "Aquapurator-ul" sau

extras cu forcepsul; - n localizrile istmice i interstiiale se practic o salpingostomie ce

necesit apoi sutur (dar nu obligatoriu); - pentru a reduce hemoragia se poate distila pn la 10 ml soluie POR

5% (vasopresin) n regiunea antimezosalpinx (locul unde trompa bombeaz);

- se realizeaz o incizie cu pensa monopolar (evit hemoragia); - cu foarfecele se disec pereii trompei punndu-se n eviden sarcina

ectopic; - zona de nidaie este apoi splat; - se practic sutur (o sutur ngrijit asigur o vindecare bun fr

riscul de fistulizare); - la cteva sptmni, permeabilitatea tubar este verificat prin

laparoscopie sau ecografie.

R g . 57 Tratamentul conservator al sarcinii ectopice

(Dup Donnez 1989)

* Tratamentul conservator chimic - substane ca Methotrexatul, Vasopresin, Prostaglandinele au fost

folosite n decursul timpului dar rezultatele nu sunt certe i nu exist un protocol.

* Sarcina ovarian - lavaj peritoneal cu localizarea cert a sarcinii ectopice; - instilare de soluie POR; - extragerea sarcinii cu forcepsul; - sutura ovarului.

* Hidrosalpinxul

Tratamentul hidrosalpinxului are la baz principiile anterior descrise: - se va avea grij pentru a nu leza arcada vascular; - extragerea din abdomen a pieselor operatorii pn la peretele abdomi

nai, se face cu ajutorul sculeilor confecionai din polietilen, apoi cu ajutorul unei pense Pean.

390 Ginecologia


Fig. 58 Tratamentul hidrosalpinxului (Dup Donnez 1989)

C. Chistele ovariene

Toate colile admit astzi rolul laparoscopiei n tratamentul chistelor anexiale. ;e pun ns dou probleme, cea a posibilitilor tehnice i cea a riscului modificrii .adiului unui proces neoplazic. Au fost descrise mai multe gesturi terapeutice:

prezint interes redus, mai ales n chistele organice, unde ecidivele sunt frecvente.

* Ovarectomia Laparoscopia poate realiza aceast

anoper dup prealabil asigurare a emostazei cu ligaturi, termocoagulare, 'stilare de vasopresin. Dificultatea a-nne cantonat la extragerea ovarului : -^ abdomen, riscul fiind important :3torit riscului neoplazic, n momentul ' care s-ar ncerca fragmentarea lui :entru extragere, avnd n vedere :osibilitatea limitat pentru diagnosticul ..aiorilor border-line.

* Chistectomia intraperitoneai. Se efectueaz cu ajutorul penselor i foarfecilor, :^p puncionarea chistului, dar nu nainte de a ne asigura prin examen ecografic de acuratee, c formaiunea nu este un chist funcional sau un chist cu vegetaii -:erne. Eliminarea posibilitii unei tumori maligne ar trebui fcut i printr-o citologie :eritoneal i dozarea CA-125. n cazul n care ne-am asigurat c formaiunea este o Tior chistic seroas , ea se deschide cu foarfec

stamatian vol 2 ginecologie

Documents