Cancerul mamarCancerul mamar

Curs 5Curs 5

Cancerul mamar Cancerul mamar

Este o Este o tumora malignatumora maligna (o aglomerare de (o aglomerare de celule canceroase) care rezulta din celulele celule canceroase) care rezulta din celulele sanului;sanului;

Reprezinta aproximativ 1/3 din toate Reprezinta aproximativ 1/3 din toate neoplasmele intalnite la femeie, ocupand neoplasmele intalnite la femeie, ocupand locul doi dupa cancerul pulmonar ca si locul doi dupa cancerul pulmonar ca si cauza de decescauza de deces

Anatomia sanuluiAnatomia sanului

Localizare: mai frecvenet san stang, cadranul supero-extern

Care sunt factorii de risc pentru Care sunt factorii de risc pentru cancerul de san?cancerul de san?

- genetici- genetici

- endocrini- endocrini- de mediude mediu

Fiecare dintre aceştia pot fi majori, Fiecare dintre aceştia pot fi majori, intermediari sau minoriintermediari sau minori

Factori de risc Factori de risc

Varsta Varsta – incidenta este diferita in doua perioade– incidenta este diferita in doua perioade de varsta: intre 20 - 40 ani si 50-70 anide varsta: intre 20 - 40 ani si 50-70 ani

Sexul Sexul

Istoricul familial Istoricul familial

Antecedente personaleAntecedente personale

MenstruatiaMenstruatia - femeile a caror menstruatie a debutat - femeile a caror menstruatie a debutat la o varsta tanara (inainte de 12 ani) sau au trecut la o varsta tanara (inainte de 12 ani) sau au trecut prin menopauza mai tarziu (dupa 55 de ani) au un prin menopauza mai tarziu (dupa 55 de ani) au un risc usor crescutrisc usor crescut

NuliparitateaNuliparitatea

Nasteri dupa varsta de 30 de aniNasteri dupa varsta de 30 de ani

Tesutul mamarTesutul mamar - femeile cu un tesut mamar dens, au - femeile cu un tesut mamar dens, au un risc crescut de cancerun risc crescut de cancer

RasaRasa - femeile albe au un risc crescut de a dezvolta - femeile albe au un risc crescut de a dezvolta cancer mamarcancer mamar

Expunerea la radiatiiExpunerea la radiatii

Afecţiuni mamare benigneAfecţiuni mamare benigne

ObezitateaObezitatea

Factori de risc minoriFactori de risc minori

AlcoolulAlcoolul

Dieta Dieta

Anticonceptionalele Anticonceptionalele

Utilizarea terapiei cu hormoni dupa Utilizarea terapiei cu hormoni dupa menopauza menopauza

Factori de risc geneticFactori de risc genetic

Se consideră că ≈ 5% din femeile cu cancer mamar au Se consideră că ≈ 5% din femeile cu cancer mamar au incriminat un factor genetic în apariţia boliiincriminat un factor genetic în apariţia bolii

Există două gene – BRCA 1 şi BRCA2 Există două gene – BRCA 1 şi BRCA2

Factori de risc ce scad riscul de cancer mamar

Varsta tanara la prima nastere Lactatie prelungita Activitate fizica sustinuta Menopauza artificiala sub 35 ani Consum crescut de ulei de peste, fibre, fitoestrogeni

Semne si simptomeSemne si simptome aparitia unui aparitia unui nodulnodul, pe langa acesta se mai pot , pe langa acesta se mai pot

evidentia: evidentia:

- - secretii mamelonaresecretii mamelonare - tegument (ingrosat, adancit, - tegument (ingrosat, adancit,

incretit, retractat, “coaja de incretit, retractat, “coaja de portocala”portocala”

- mamelon (escoriatii, retractat, - mamelon (escoriatii, retractat, modificarea pozitiei mamelonului)modificarea pozitiei mamelonului)

- sensibilitate/durere- sensibilitate/durere - leziune mamara persistenta- leziune mamara persistenta - eritem- eritem

Cum este diagnosticat cancerul Cum este diagnosticat cancerul de san?de san?

Examinarea clinica:Examinarea clinica:

- - efectuata de doctor sau o asistenta specializataefectuata de doctor sau o asistenta specializata - anual pentru femeile de > 40 ani- anual pentru femeile de > 40 ani - cel putin o data la 3 ani la femeile intre 20 – 40 ani- cel putin o data la 3 ani la femeile intre 20 – 40 ani - mai frecvent la femeile cu risc- mai frecvent la femeile cu risc

Examenul obiectivExamenul obiectiv – esential pentru diagnostic – esential pentru diagnostic

InspectiaInspectia – cu pacienta in pozitie sezanda, se vor – cu pacienta in pozitie sezanda, se vor consemna: consemna:

- modificările de simetrie, mărime şi contur ale - modificările de simetrie, mărime şi contur ale sânilorsânilor

- congestia sau edemul tegumentelor, retracţia - congestia sau edemul tegumentelor, retracţia tegumentară, retracţia mamelonarătegumentară, retracţia mamelonară

Palparea Palparea

- Se face cu pacienta în poziţie şezândă, în decubit - Se face cu pacienta în poziţie şezândă, în decubit dorsal, în decubit lateral, cu braţul relaxat şi cu braţul dorsal, în decubit lateral, cu braţul relaxat şi cu braţul pe langa corppe langa corp

- Pentru examinarea axilei bratul va fi pus deasupra - Pentru examinarea axilei bratul va fi pus deasupra capuluicapului

Absenta simptomatologiei => diagnostic prin screening mamografic

* Aspecte mamografice sugestive pentru malignitate: - asimetrie- microcalcificari- masa tumorala- alte modificari arhitecturale

MamografiaMamografia

mamografia normala NU exclude total mamografia normala NU exclude total posibilitatea existentei canceruluiposibilitatea existentei cancerului

Screening (depistare precoce)

Screeningul mamografic- Poate depista leziuni nepalpabile, sub 1 cm- Indicat la grupe de femei la risc- Eficienta dovedita de la 40 de ani – o mamografie

anual

Autoexaminarea mamaraAutoexaminarea mamara

- inceputa la 20 de aniinceputa la 20 de ani- autoexaminarea lunara a sanilor si axilelor poate autoexaminarea lunara a sanilor si axilelor poate

depista modificari precocedepista modificari precoce- se examineaza tot tesutul mamar si axilase examineaza tot tesutul mamar si axila- premenopauzal – la 5 – 7 zile dupa debutul premenopauzal – la 5 – 7 zile dupa debutul

menstruatieimenstruatiei- postmenopauzal, in sarcina – in aceeasi zi a fiecarei postmenopauzal, in sarcina – in aceeasi zi a fiecarei

luniluni

Autoexaminarea sanilor ar trebui sa faca parte din Autoexaminarea sanilor ar trebui sa faca parte din viata fiecarei femei!!!viata fiecarei femei!!!

Triada diagnostica

1. Examenul clinic al sanilor si ariilor ganglionare, bilateral

- Notarea schemei anatomice a leziunilor si dimensiunilor acestora

- Evaluarea fenomenelor de insotire (edeme, ulceratie, retractie, invazie cutanata…)

2. Examenul mamografic, in cel putin 2 planuri, ecografia mamara

3. Confirmarea malignitatii:- Punctie citologica cu ac fin- Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere- Biopsie incizionala, excizionala- In leziunile mamare nepalpabile

* biopsie ghidata ecografic * biopsie stereotoxica ghidata mamografic -> excizie

chirurgicala * RMN cu punctie ghidata

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari radiologiceExplorari radiologice- Rx toraceRx torace- Echo abdominopelvinaEcho abdominopelvina- Rx osoaseRx osoase- Ct craniu (in caz de simptoma neurologice)Ct craniu (in caz de simptoma neurologice)- Orice alta investigatie sugerata de simptomatologia Orice alta investigatie sugerata de simptomatologia

pacientuluipacientului

Bilant preterapeutic

Explorari biologice- Hemoleucograma- Probe hepatice- Fosfataza alacalina- Probe renale• Markerul seric CA 15-3- monitorizarea tratamentului si a evolutiei bolii- Urmarire postterapeutica

Tehnici de biopsieTehnici de biopsie Biopsia prin aspiraţie cu ac fin Biopsia prin aspiraţie cu ac fin

(f(fine needle aspiration ine needle aspiration - - FNA)FNA)– confirmă doar existenţa celulelor maligneconfirmă doar existenţa celulelor maligne

Biopsia cu ac gros (Biopsia cu ac gros (Core needle biopsyCore needle biopsy))– ghidată ecografic, stereotacticăghidată ecografic, stereotactică– eficienţă de peste eficienţă de peste 90% 90% în stabilirea diagnosticuluiîn stabilirea diagnosticului– existenţa atipiilor indică necesitatea excizieiexistenţa atipiilor indică necesitatea exciziei

Biopsia incizionalăBiopsia incizională– în tumori mari, inoperabileîn tumori mari, inoperabile

Biopsia excizionalăBiopsia excizională– în tumori miciîn tumori mici

Biopsia cu ac gros stereotactică

Ecografia mamaraEcografia mamara

RMN mamarRMN mamar

TratamentTratament

Depinde de stadiul si tipul boliiDepinde de stadiul si tipul bolii - - ChirurgicalChirurgical = consta in extirparea glandei mamare = consta in extirparea glandei mamare

impreuna cu tumora, tegumentul de invelis al impreuna cu tumora, tegumentul de invelis al glandei, cailor limfatice si a principalelor grupe glandei, cailor limfatice si a principalelor grupe ganglionareganglionare

* conservatoare (lumpectomie)* conservatoare (lumpectomie) * radicala (mastectomie uni/bilaterala)* radicala (mastectomie uni/bilaterala) * reconstructie* reconstructie

LumpectomiaLumpectomia - Inlaturarea chirurgicala a tumoriiInlaturarea chirurgicala a tumorii- Limita de siguranta trebuie dovedita histopatologicLimita de siguranta trebuie dovedita histopatologic- Poate include evidarea axilaraPoate include evidarea axilara- Se insoteste intodeauna de radioterapieSe insoteste intodeauna de radioterapie- Tehnica e cunoscuta si ca:Tehnica e cunoscuta si ca:

* biopsie excizionala largita* biopsie excizionala largita * chirurgie mamara conservatoare* chirurgie mamara conservatoare * cadrantectomie* cadrantectomie

Biopsia ganglionului santinelaBiopsia ganglionului santinela - procedura chirurgicala conservatoare - procedura chirurgicala conservatoare - inlatura un numar redus de ganglioni, de obicei unul singur - inlatura un numar redus de ganglioni, de obicei unul singur - daca ganglionul santinela nu este invadat, se lasa axila - daca ganglionul santinela nu este invadat, se lasa axila

neatinsa si se inlatura tumoraneatinsa si se inlatura tumora- Daca ganglionul santinela e invadat, se evideaza de obicei axila- Daca ganglionul santinela e invadat, se evideaza de obicei axila

Mastectomia radicala Mastectomia radicala modificatamodificata

- Indeparteaza intregul sanIndeparteaza intregul san- Indepartarea regiunii Indepartarea regiunii

areolareareolare- Inlaturarea nodulilor axilariInlaturarea nodulilor axilari- O singura incizieO singura incizie- Muschii peretelui toracic Muschii peretelui toracic

raman neatinisiraman neatinisi

Reconstructia mamaraReconstructia mamara

- mastectomie cu prezervarea tegumentului - mastectomie cu prezervarea tegumentului * refacerea masei mamare* refacerea masei mamare - implant salin (frecvent)- implant salin (frecvent) - testut “imprumutat”- testut “imprumutat” * reconstructia areolei si mamelonului* reconstructia areolei si mamelonului

- Poate fi efectuata la momentul mastectomiei sau mai tarziuPoate fi efectuata la momentul mastectomiei sau mai tarziu

RadioterapiaRadioterapia Se asociaza tratamentului chirurgical in Se asociaza tratamentului chirurgical in

formele operabile, imbunatatind evolutia localaformele operabile, imbunatatind evolutia localaRadioterapia singura fara excizia tumorii este Radioterapia singura fara excizia tumorii este

insotita de un procent mare de recidiva localainsotita de un procent mare de recidiva locala

Terapia sistemicăTerapia sistemică

• Tipuri de terapie sistemicăTipuri de terapie sistemică– chchiimmiioterapoterapiaia– terapia ţintită molecularăterapia ţintită moleculară– hormonhormonoterapiaoterapia

• IIndicandicaţiiţii− reduce risreduce risculcul recidivei sistemice recidivei sistemice (metasta(metastazze)e)− reducereduce masa masa tumor tumorală şi creşte timpul de progresie ală şi creşte timpul de progresie

spre boala metastaticăspre boala metastatică• Poate fi Poate fi neoadjuvant / adjuvant neoadjuvant / adjuvant sau sau paliativ (paliativ (îîn n boala boala

metastaticmetastaticăă))

• TiTippul de terapie şi evoluţia sub tratament depind ul de terapie şi evoluţia sub tratament depind dede::− mărimea mărimea tumortumoriiii− histologhistologieie− invainvazia zia perineuralperineuralăă / vascular / vascularăă− atingerea ganglionarăatingerea ganglionară− prezenţa receptorilor deprezenţa receptorilor de estrogen estrogen sausau

progesteronprogesteron

PrognosticPrognostic

Stadiu Stadiu Supravietuire la Supravietuire la

5 ani5 ani Supravietuire la 10 Supravietuire la 10 ani ani

II 80 %80 % 50 %50 %

IIII 50 %50 % 35 %35 %

IIIIII < 25%< 25%

În primii 3 aniÎn primii 3 ani

Anamneză, ex. clinic – la 3 luniAnamneză, ex. clinic – la 3 luni

Analize uzuale – la 3 luniAnalize uzuale – la 3 luni

CA15-3 – la 3 luniCA15-3 – la 3 luni

Rx torace – la 6 luniRx torace – la 6 luni

Echo abdominal – la 6 luniEcho abdominal – la 6 luni

Ex. ginecologic – la 6 luniEx. ginecologic – la 6 luni

Mamografie – la 6 luniMamografie – la 6 luni

Scintigrafie osoasă – la nevoieScintigrafie osoasă – la nevoie

OsteodensitometrieOsteodensitometrie

În anii 4 - 5În anii 4 - 5 Anamneză, ex. clinic – la 6 luniAnamneză, ex. clinic – la 6 luni Analize uzuale – la 3 luniAnalize uzuale – la 3 luni CA15-3 – la 6 luniCA15-3 – la 6 luni Rx torace – la 12 luniRx torace – la 12 luni Echo abdominal – la 12 luniEcho abdominal – la 12 luni Ex. ginecologic – la 12 luniEx. ginecologic – la 12 luni Mamografie – la 12 luniMamografie – la 12 luni

Din al 6-lea anDin al 6-lea an Ex. clinic, investigaţii paraclinice - Ex. clinic, investigaţii paraclinice -

anualanual

Tumorile mamare benigneTumorile mamare benigne

Adenofibromul mamarAdenofibromul mamar– Tumora mamara benigna , Tumora mamara benigna , unilaterala,unilaterala, solida,solida, fermaferma, ,

uneori dura, uneori dura, nedureroasanedureroasa si si mobilamobila– Apare la femeile tinere Apare la femeile tinere (15-35 ani)(15-35 ani)– Pielea din jur nu este afectata la fel ca si mamelonulPielea din jur nu este afectata la fel ca si mamelonul– Mamografia si ecografia confirma caracterul benignMamografia si ecografia confirma caracterul benign– Biopsia sub ghidaj ecografic se practica in caz de Biopsia sub ghidaj ecografic se practica in caz de

incertitudineincertitudine– Tratamentul este chirurgicalTratamentul este chirurgical

Ecografia – margini bine delimitate

Mastoza fibrochistica sau mastita cronica chisticaMastoza fibrochistica sau mastita cronica chistica

– Apare mai frecvent intre Apare mai frecvent intre 30-50 de ani30-50 de ani– La examinare se deceleaza La examinare se deceleaza unul sau mai multi noduluiunul sau mai multi nodului, , fara fara

aderente de planurile profunde, sensibili,aderente de planurile profunde, sensibili, uneori insotiti de uneori insotiti de scurgeri mamelonarescurgeri mamelonare

– Marimea chisturilor este variabila in functie de momentul Marimea chisturilor este variabila in functie de momentul ciclului, la fel si sensibilitatea la palpareciclului, la fel si sensibilitatea la palpare

– Ecografia, mamografia si Ecografia, mamografia si biopsia sub ghidaj biopsia sub ghidaj ecografic pun ecografic pun diagnosticuldiagnosticul

– Tratament:Tratament: progestative progestative oral sau topic 20 de oral sau topic 20 de zile/luna; chirurgical daca zile/luna; chirurgical daca tumora persistatumora persista sau sau creste in dimensiunicreste in dimensiuni

– Riscul de a dezvolta un Riscul de a dezvolta un neoplasm este de 3 ori neoplasm este de 3 ori mai maremai mare Mamografie- multiple chiste

Chisturile mamare solitareChisturile mamare solitare– Tumefiere unica, mobila, regulata, uneori Tumefiere unica, mobila, regulata, uneori

dureroasa dureroasa – Mamografia si ecografia vor confirma caracterul Mamografia si ecografia vor confirma caracterul

chisticchistic– In cazul in care aspectul este suspect se va realiza In cazul in care aspectul este suspect se va realiza

o punctie sub ghidaj ecografic pentru examen o punctie sub ghidaj ecografic pentru examen citologiccitologic

– Tratamentul este chirurgicalTratamentul este chirurgical

Infectiile sanuluiInfectiile sanului

Procese inflamatorii ale glandei mamare cu evolutie:Procese inflamatorii ale glandei mamare cu evolutie:

– Acuta – mastita acutaAcuta – mastita acuta– Cronica – mastita cronica (mai rar)Cronica – mastita cronica (mai rar)

Mastitele acuteMastitele acute

Pot fi impartite in:Pot fi impartite in:– Mastita acuta puerperala (legate de alaptare)Mastita acuta puerperala (legate de alaptare)

Cauze: Cauze: - eroziuni, fisuri mamelonare (apar mai frecvent la eroziuni, fisuri mamelonare (apar mai frecvent la

primipare cu mamelon nepregatit)primipare cu mamelon nepregatit)- staza laptelui in san (negolirea sanului duce la staza laptelui in san (negolirea sanului duce la

acumularea si infectarea laptelui)acumularea si infectarea laptelui)

– Mastita acuta aparuta in afara alaptariiMastita acuta aparuta in afara alaptarii (mult mai rare si cel mai adesea ca urmare a unui (mult mai rare si cel mai adesea ca urmare a unui

traumatism cu hematom infectat)traumatism cu hematom infectat)

Mastita acuta puerperalaMastita acuta puerperala – Apare mai frecvent Apare mai frecvent in in

saptamana a 2-a dupa saptamana a 2-a dupa nastere.nastere.

– Sanul devine Sanul devine rosu, caldrosu, cald si si dureros la atingeredureros la atingere

– Poate fi prezenta Poate fi prezenta adenopatie adenopatie axilaraaxilara

– Orice infectie mamara Orice infectie mamara poate poate duce la infectarea sugaruluiduce la infectarea sugarului

Forme cliniceForme clinice– Eroziuni mamelonareEroziuni mamelonare (apar in primele zile de (apar in primele zile de

alaptat si reprezinta mici plagi superficiale alaptat si reprezinta mici plagi superficiale dureroase la supt, care se acopera de crusta)dureroase la supt, care se acopera de crusta)

– Limfangita sanuluiLimfangita sanului (san dureros cu semne de (san dureros cu semne de inflamatie locala si trasee de limfangita de la inflamatie locala si trasee de limfangita de la glanda spre axila, adenopatie dureroasa, febra, glanda spre axila, adenopatie dureroasa, febra, frison)frison)

– Galactoforita Galactoforita (propagarea infectiei la canalele (propagarea infectiei la canalele galactofore iar la exprimarea mamelonului se galactofore iar la exprimarea mamelonului se scurge puroi)scurge puroi)

– Abcesul mamarAbcesul mamar – apare dupa difuzarea infectiei – apare dupa difuzarea infectiei de la o galactoforita la tesutul glandular si adipos de la o galactoforita la tesutul glandular si adipos urmat de supuratie si evacuare a puroiuluiurmat de supuratie si evacuare a puroiului) )

Abces mamar

Tratament Tratament – Profilactic Profilactic – igiena sanului si mamelonului, evitarea – igiena sanului si mamelonului, evitarea

suptului prelungit si altenarea sanilor, golirea sanilor dupa suptului prelungit si altenarea sanilor, golirea sanilor dupa fiecare alaptat prin mulgere manuala sau mecanicafiecare alaptat prin mulgere manuala sau mecanica

– CurativCurativ – depinde de forma clinica si consta in aplicatii – depinde de forma clinica si consta in aplicatii locale cu unguente cicatrizante, antibiotice, locale cu unguente cicatrizante, antibiotice, antiinflamatoare, comprese umede, eventual scaderea antiinflamatoare, comprese umede, eventual scaderea secretiei lactate (medicamentos), incizie si drenarea secretiei lactate (medicamentos), incizie si drenarea completa a puroiului completa a puroiului