SINDROMUL MIOCARDIC

DEFINITIE=totalitatea simptomelor si semnelor datorate afectarii initiale predominante a miocardului.

ETIOLOGIA=exista doua mari categorii de afectiuni miocardice primitive:

- Miocardite - Cardiomiopatii: dilatativa, hipertrofica, restrictiva.

MIOCARDITE: proces patologic inflamator al miocardului.

Miocardita acuta apare de obicei dupa un proces infectios:

• Virusuri: in special coxachie B,gripal, rubeolei, poliomielitei, adeno si echovirusuri

• Rikettsii, Chlamydia, Coxiella (febra Q)

• Toxoplasma gondii produce frecvent miocardita la nou nascuti sau la adulti imunologic compromisi.

• Protozoare: ex Trypanosoma cruzi ®boala Chagas,

• Bacterii (ex: difteria – exotoxina), tbc, bruceloza

• Radiatii, substante chimice, si medicamente: intoxicatia cu Pb,Hg,As, clorochina

• Idiopatica.

• Autoimuna

MANIFESTARI CLINICE: frecvent formele usoare se recunosc numai EKG efectuat in dinamica.

Se prezinta adesea ca o boala acuta, adesea cu febra, palpitatii, dispnee, durere toracica, pina la tabloul clinic de insuficienta cardiaca. Poate fi prezent istoric de boala respiratorie, febrila anterior.

EXAMNE OBIECTIV: -semne de cardiomegalie: soc apexian deplasat, AMC crescut

-auscultatie: zgomote cardiace estompate, zg III evident=galop ventricular stg.

- tahicardie, tahicardia disprportionata fata de febra sugereaza diagnosticul de miocardita, puls mic.

- suflu sistolic de IM

- adesea frecatura pericardica

- tensiunea arteriala normala sau hipotensiune arteriala

- in leziunile miocardice severe: colaps circulator acut cu hipotensiune arteriala, extremitati reci, umede, oligurie, obnubilare; pot apare embolii si moarte subita.

PARACLINIC:

• rx toracic: cardiomegalie+/- staza pulmonara

• EKG: anomalii ST-subdenivelat, si T aplatizat, aritmii(tahicardie, Ex, FIA), bloc AV/de ramura

• Enzimele cardiace crescute (GOT, CPK, LDH), VSH crescut, leucocitoza,

• Biopsia cardiaca: inflamatie acuta

• Ecografie cardiaca: marirea VS( diagnostic diferential cu cardiomiopatii, SM)

• Hipokinezie, colectie pericardica.

CARDIOMIOPATII

Afectiuni cronice care se clasifica dupa prezentarea lor clinica si fiziopatologica, in:

Cardiomiopatie dilatativa: dilatatie ventriculara;

Cardiomiopatie hipretrofica: hipertrofie miocardica;

Cardiomiopatie restrictiva: reducerea umplerii ventriculare.

CARDIOMIOPATIA DIALATATIVA.=insuficienta contractila si dilatatie cardiaca.

Majoritatea cardiomiopatiilor sunt dilatative (congestive). Cele mai multe nu au o etiologie cunoscuta.

ETIOLOGIE:

• Boala generala:hemocromatoza, sarcoidoza;

• Boli de colagen;

• Boala neuromusculara: distrofia musculara, ataxia Friedreich

• Glicogenoze (ex: boala Pompe)

• Boala cardiaca primara a miocardului: amiloidoza

• Alcoolismul

• Medicatia citostatica: doxorubicin, daunorubicin, ciclofoasfamida

• Cardiomiopatia postpartum

• Endocrinopatii:DZ, hiper si hipotiroidism, feocromocitom, acromegalie.

FIZIOPATOLOGIE:

Baza patologica : cel mai adesea fibroza si pierderea de miocite miocardice. Multi pacienti au avut initial o miocardita acuta®perioada latenta variabila®faza de fibroza cronica si pierderea de miocite®dilatatia, subtierea si hipetrofie compensatorie a miocardului ramas, cu fibroza.

Geometria ventriculara alterata®insuficienta functionala secundara mitrala si tricuspida®dilatare atriala.

Consecinta fiziologica: depresie a functiei ventriculare sistolice (fractie de ejectie scazuta)

Debitul cardiac este mentinut pe cheltuiala tahicardiei si a unui volum de umplere diastolic crescut®creste tensiunea parietala si creste de asemenea consumul de oxigen.

Complianta diastolica si presiunea devin numai tardiv anormale.

MANIFESTARI CLINICE:

- insuficienta cardiaca stanga, rar dreapta, aritmiisi embolii pulmonare

Boala este adesea cronica, prezentandu-se cu dispnee de efort si fatigabilitate (presiunea diastolica VD crescuta, DC scazut)

EXAMNE OBIECTIV: -cardiomegalie globala

• Tensiunea arteriala normala sau scazuta, tahicardie sinusala, raluri crepitante la bazele pulmonare

• Zgomote cardiace tahicardice sau aritmice, de intensitate diminuata, zg II dedublat paradoxal,

• Prezenta zg III sau IV(galop V si A) suflu de insuficienta mitrala functionala sau tricuspidiana.

• Distensia jugularelor, reflux hepatojugular, edeme periferice;

EXAMINARI PARACLINICE:

• RX: cardiomegalie globala.

• Ekg: modificari difuze nespecifice ST si a undei T ; tulburari de conducere, tahicardie sinusala, artimii (FA, ESV, tahicardie ventriculara), microvoltaj QRS, HVS

• Ecocardiografia: dilatatie ventriculara, contractie ventriculara slaba.

• Biopsie cardiaca: fibroza variabila.

CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICA (CMH)

Caracterizata prin hipretrofie marcata a VS concentrica, in special al septului interventricular.(simetrica sau asimetrica )

Insuficienta diastolica prin scaderea compliantei V si umplere V alterata.

HV asimetrica-obstructie subvalvulara=CMPHO

Afectiune congenitala sau castigata, caracterizata prin hipertrofie ventriculara marcata in absenta unei solicitari de postsarcina precum SA, Coarctatia de aorta si HTA sistemica.

Consecinta majora a hipertrofiei: cavitate rigida, non-complianta, de obicei VS cu rezistenta la umplerea diastolica si presiune final distolica crescuta care determina cresterea presiunii venoase pulmonare.

Angina pectorala: rezulta din dezechilibrul dintre cererea de oxiogen a miocardului hipertrofiat si irigatia coronariana care poate fi compromisa de catre miocardul necompliant.

Ameteala si sincopa: induse de efort, datorita scaderii DC prin scaderea umplerii diastlolice produsa de tahicardia sinusala indusa de efort.

Moartea subita: produsa de tahicardia sau fibrilatia ventriculara.

Endocardita infectioasa poate complica CMH: anomalia valvei mitrale produsa de geometria ventriculara alterata si de efctul VENTURI produs prin fluxul protodiastolic rapid prin traiectul de evacuare.

Blocul cardiac: complica in anii terminali procesul patologic

MANIFESTARI CLINICE:

Se pot prezenta cu - sincopa, presincopa (tipic de efort),

- angina pectorala

- aritmii cardiace, palpitatii (aritmii); moarte subita

- dispnee de efort apare datorita insuficienti VS,

In acest caz IVS nu este data de insuficienta functiei de contratie a miocardului, ci de incapacitatea de relaxare a muschiului cardiac. Astfel, umplerea VS, si deci golirea VS vor fi deficitare(scazute).

Simptomele CMH pot simula cele ale SA sau bolilor coronariene.

EXAMNE OBIECTIV:

1. CMPH:soc apexian deplasat lateral, I crescuta,zg. Cardiace ritmice, aritmice, galop VS, SS apical, pula periferic scurt, amplu.

2. CMPHO:Puls apical dublu, scurt, puternic

Puls carotidian amplu, abrupt- datorita obstructiei bruste la evacuarea VS in timpul sistolei

Suflu sistolic tardiv: datorita obstructiei la evacuarea VS tirziu in sistola, sp, III, marginea stg stern, I sper apex

Suflu pansistolic (IM);

Zgomot cardiac IV

EXAMINARI DE LABORATOR:

Rx toracic: de obicei fara modificari

EKG:HVS, hipertrofia septala asimetrica adesea sugerata de unde Q septale foarte adinci, in conducerile I, aVL, V5 si V6.

Ecocardigrafia: este diagnostica: arata hipetrofie septala (adesea mai mare decit hipetrofia peretelui posterior); miscarea anormala a valvei mitrale; ventriculul cu contractii foarte viguroase

Cateterismul cadiac:rezervat candidatilor pentru interventie chirurgicala

EXAMNE OBIECTIV:

Semne similare cu pericardita constrictiva:

Presiune venoasa jugulara crescuta, cu colaps diastolic(semn Friedreich)

Cresterea in inspiratie a presiunii venoase jugulare (semn Kussmaul)

Cardiomegalie, cu prezenta zg II si IIII.

INVESTIGATII PARACLINICE:

Rx toracic:confirma cardiomegalia eventuala (usoara)

EKG: - voltaj scazut, anomalii de segment ST si de unda T;

- uneori anomalii ale undei Q, fara infarct miocardic in antecedente;

- HVS.

Ecocardiografia: ingosare simetrica a miocardului; fractie de ejectie normala;

umplerea ventriculara diminuata

Biopsia endocardica transvenoasa poate detalia disgnosticul