semiologia tulburarilor neurologice centrale si periferice

7/24/2019 Semiologia Tulburarilor Neurologice Centrale Si Periferice

1/10

SEMIOLOGIA TULBURARILOR NEUROLOGICE CENTRALE SI PERIFERICE

Stabilirea unor metode de recuperare in afectiunile neurologice impune efectuarea unei

examinari globale a pacientului respectiv; rezultatele examinarii se noteaza in fisa de observatie.

Partile fisei de observatie sunt: 1. Anamneza:

a).date personale-nume, sex, ocupatie, varsta, stare sociala;

-sex-unele afectiuni predomina la anumite sexe miopatii la femei); femeileraspund mai bine tratamentului;

-ocupatie-sugereaza o afectiune in cadrul unei anumite profesii;

b).motivele internarii-sunt importante; c).antecedente personale fiziologice-prematuritate;

-normal forceps; cezariana);

-varsta de instalare a primului ciclu, numarul de nasteri si avorturi;

d).antecedente personale patologice-traumatisme cranio-cerebrale);

e).antecedente eredocolaterale-afectiunile din familia respectiva miopatiile se transmiereditar);

f).istoricul bolii-daca a mai facut tratament !inetic, unde, ce, cand. ". Starea prezenta-examenul clinic pe aparate si sisteme care da relatii despre starea actuala a

pacientului;

-examenul clinic de specialitate neurologic, c#irurgical) de catre medicul specialist.

$. %xamenul neurologic cuprinde:

& %xamenul atitudinii corpului si al atitudinii segmentelor corpului

& %xamenul ec#ilibrului static si dinamic

& %xamenul motricitatii active& %xamenul coordonarii miscarilor& %xamenului tonusului muscular

& %xamenul troficitatii musculare

& %xamenul miscarilor involuntare& %xamenul reflexelor

& %xamenul sensibilitatii

I. Examenul atitudinii corului !i al atitudinii !e"mentelor corului

A. Atitudinile patologice particulare intalnite in unele afectiuni neurologice:

-examinarea atitudinilor se poate face prin simpla inspectie a pacientului in ortostatismdaca se poate) si clinostatism;

-atitudinea poate fi modificata in ma'oritatea sindroamelor neurologice datorita paraliziilor

#ipo si #ipertoniilor musculare, atrofiilor musculare, miscarilor involuntare, durerii; multe dintre

atitudinile particulare nu pot orienta prin simpla inspectie a pacientului asupra diagnosticului.


2/10

1.Atitudini patologicein sindroamele piramidale):

a).atitudinea #emiplegicului adult: modificarile de atitudine ale acestui pacient sun

determinate de paralizii si de modificarile tonusului muscular;

b).atitudinea in #emiplegia spastica a adultului:

-in faza flasca-pacient imobilizat la pat, membrele de partea paralizata sunt inerte;

-in faza spastica-atitudinea distala de #ipertonie cu predominanta pe flexorii membrelor

superioare si extensorii membrelor inferioare de partea paralizata determina o atitudine specifica

rezultand membrul superior cu brat in usoara A( si rotatie interna, antebrat in semiflexie si usoarapronatie, degetele flectate peste police, iar la membrele inferioare se mentine lupta extensiei coapsa

genunc#i-picior, degetele fiind flectate, iar #alucele extins (abins!i spontan); se adauga la nivelul fete

o asimetrie faciala prin paralizia nervului facial;

c).atitudinea #emiplegicului infantil:

-bratul in A(, cotul flectat mai pronuntat, antebrat usor pronat, pumnul puternic flectatdegetele flectate;

-la membrele inferioare coapsa este in usoara rotatie interna si usor flectata, piciorul in

varus eguin;

d).atitudinea in paraplegia spastica: exista o extensie puternica a ambelor membre inferioarela cei cu leziuni ale masei medulare apare o tripla flexie a membrelor inferioare;

e).atitudinea in paraplegia spastica infantila boala *ittle): membrele inferioare au soldurilein A, semiflexie si usoara rotatie interna; genunc#ii sunt semiflectati; piciorul este in extensie.

".Atitudinile patologice in sindroamele extrapiramidale: apar modificari datorita miscarilor saumodificarilor de tonus muscular:

a).boala Par!inson-apare datorita #ipertoniei generalizate cu usoara predominanta pe

musculatura flexoare; in ortostatism pacientul seamana cu un semn de intrebare atitudine rigida, cap si

trunc#i iclinat anterior, membre superioare usor flectate, genunc#i usor flectati);

b).+oree-pacientul are o atitudine instabila datorita miscarilor involuntare bruste s

dezordonate, insotite de grimase.

(. Atitudini patologice in boli musculare: se datoreaza aparitiei unor atrofii importante

musculare#iperlordoza atrofierea musculaturii axiale); datorita retractiei pot apare fixari ale degetelor

de la mana sau picior in g#eara.

+. Atitudini patologice in leziuni de nervi periferici: atrofiile sunt determinate de paralizia flasca

care in functie de trunc#iul nervos poate avea mai multe forme:


3/10

-inparalizia totala de plex brahialmembrul superior atarna, este inert, cu umar cazut pe

langa corp;

-inparalizia de nerv cubitalmana este in g#eara;

-inparalizia de nerv medianmana indicatoare.

. Atitudini particulare produse de durere: il obliga pe pacient sa adopte o atitudine care-i calmeaza

durerea in sindroame de iritatie medularacocos de pusca, opistotonus-extensie totala cu spri'in pe

calcaie si vertex).

%. Atitudini in coma: pacientul are atitudinea unui om adormit, inert, #ipoton; in unele come aparmiscari inconstiente.

#. Examinarea tonu!ului mu!cular

onusul muscular se defineste ca starea de semicontractie in care se afla un musc#i inrepaus. ealizarea tonusului muscular are la baza o activitate reflexa, respectiv reflexul miotatic.

Arcul reflex al acestuia cuprinde un receptor, o cale reflexa sau motorie si un centru.

eceptorul este dispus paralel cu fibrele musculare striate obisnuite denumite fibre

extrafusale. /usul neuromuscular este format din $ pana la 10 fibre musculare, subtiri si modificate,

denumite fibre intrafusale. Acestea sunt incon'urate de o capsula con'unctiva de aspect fusiform cu

lungimea de 0,2-1,3 mm.

/ibrele intrafusale sunt modificate in sensul ca au o portiune centrala necontractila si "

portiuni periferice alungite necontractile si se prind de endomisiumul fibrelor extrafusale.

/usurile neuromusculare au o dubla inervatie:

1.Iner$atie !en%iti$a&

a).+alea aferenta este reprezentata de neuronii senzitivi din ganglionii spinali. endritele acestorasunt de " tipuri: tipul IAse insera in portiunea ecuatoriala a fusului, reprezentand principala structura

senzitiva a fusului si se numesc terminatii anulospirale. Tipul IIsunt terminatii mai subtiri care se insera

tot in portiunea necontractila a fusului, deasupra si dedesubtul terminatiilor primare; se numescterminatii 4in buc#et5 sau senzitive secundare.

b).+alea eferenta a reflexului miotatic este reprezentata de motoneuronii a alfa) din coarnelemedulare anterioare. Axonii acestora parasesc maduva prin radacina anterioara a nervului spinal.

".Iner$atie motorie&fusul neuromuscular are si o inervatie motorie proprie, respectiv

motoneuronii g gamma), care parasesc maduva prin radacina anterioara a nervului spinal si se terminape portiunile contractile a fusului.

%fectorul este reprezentat de fibra musculara striata.


4/10

6ntinderea musc#iului produce intinderea fusurilor neuromusculare, care sunt situate in parale

cu fibrele extrafusale. +onsecinta este activarea terminatiilor senzitive primare si secundare. %xcitatia

produsa astfel este condusa la celulele din ganglionii spinali, apoi prin axonii acestora a'unge lamotoneuronii a, este condusa apoi prin motoneuronii g la efector, respectiv la musc#iul ce a fost intins

initial. Acum are loc contractia acestuia, deoarece fusurile neuromusculare sunt in mod continuu supuse

unor tractiuni de intensitate variabila; prin alungirea diferitilor musc#i ele vor trimite in permanentainfluxuri cu frecventa variabila spre motoneuronii a. Acestia sufera o serie de depolarizari globale,

consecinta fiind contractia fibrelor musculare ale unitatilor motorii. ezultatul este mentinerea unei stari

permanente de usoara contractie a musculaturii, aceasta numindu-se tonus muscular.

Re"larea tonu!ului mu!cular: tonusul muscular va fi reglat in sensul cresterii sau scaderiiintensitatii sale de:

a).7 serie de formatiuni si structuri medulare-la nivel medular intervin in controlul tonusulu

muscular:

-circuitul gammaeste alcatuit din motoneuronii g din coarnele anterioare medulare, careinerveaza fibrele intrafusale, deci fusul neuromuscular; au o actiune facilitatoare asupra fusului prin

cresterea tensiunii intrafusale;

-circuitul Renshaware rol in#ibitor asupra tonusului muscular; este alcatuit dintr-o

colaterala subtire si recurenta emisa de axonul motoneuronilor a dupa ce acesta a iesit din cornuanterior. Prelungirea recurenta reintra in substanta cenusie si face sinapsa cu celula ens#a8. Aceasta

este un neuron in#ibitor al carui axon face sinapsa c#iar cu motoneuronul a, care a emis prelungirea

recurenta. +ircuitul ens#a8 are o actiune in#ibitorie asupra tonusului muscular mentinand in limitescazute descarcarile motoneuronilor a.

b)./ormatiuni si structuri supramedulare:

-formatiunea reticulatase intinde de la bulb la #ipotalamusul posterior; are un sistem

activator cu proiectie bipolara cerebro-medulara si unul in#ibitor cu proiectie medulara;

-cerebelulexercita un efect facilitator paleocerebelul si neocerebelul)- paleocerebelul prindubla sa conexiune cu maduva aferent primeste fibrele sensibiitatii proprioceptive inconstiente s

eferent trimite fibre cerebelo-rubro-spinal); neocerebelul intervine si in mentinerea tonusului muscular

prin substanta reticulata descendenta activatoare;

-nucleii bazali intervin in mod diferit in controlul tonusului muscular; formatiunea lor

paleostriata intervine cu efect in#ibitor, iar portiunea lor mai noua, neostriatul, exercita un efecstimulator asupra tonusului muscular;

-neuronul motor centralexercita un efect in#ibitor asupra tonusului muscular.

Examinarea clinica a tonu!ului mu!cular: #ipotonie si #ipertonie. %xaminarea tonusulu

muscular se realizeaza prin palparea musc#ilor combinata cu inspectia regiunii respective, mobilizareapasiva a segmentelor respective si examinarea reflexelor osteo-tendinoase.


5/10

a).9ipotonia tonusului muscular se evidentiaza la palpare printr-o consistenta moale, flesca a

musc#ilor, care sunt usor depresibili. *a inspectie se observa stergerea reliefului muscular si un volum

aparent crescut in regiunea respectiva. *a mobilizarea pasiva nu intampinam nici o rezistenta, miscareafiind posibila pana la amplitudini mari nefiziologice. eflexele osteo-tendinoase pot fi periculoase.

ipuri de #ipotonie a tonusului muscular-in functie de nivelul regiunii:

-leziunile arcului reflex tonigen-#ipotonia tonusului muscular se insoteste in functie de

portiunea afectata a arcului de deficit motor de intensitate variabila, tulburari de sensibilitate, atrofimusculare;

-leziunea centrilor supramedulari-in leziunile cerebeloase #ipotonia tonusului muscular se

insoteste de necoordonarea miscarilor; in leziunile neocerebelului este insotita de miscari involuntare;

-leziunile bruste ale neuronului motor centralexercita un control moderator asupra

tonusului muscular.

b).9ipertonia tonusului muscular apare cand leziunile intereseaza centrii supramedulari sau ale

cailor nervoase cu actiune in#ibitorie asupra tonusului muscular. +onsecinta este eliberarea arcului

reflex tonigen si cresterea tonusului muscular. 6n orice #ipertonie musculara examenul clinic vaevidentia:

-la palpare-o consistenta crescuta, ferma a musc#iilor si tendoanele musculare puse in

tensiune;

-la inspectie-se observa o accentuare a reliefului musculaturii in regiunea respectiva s

segmentul bolnav parand mai subtire in comparatie cu segmentul simetric sanatos si fiind fixat intr-o

anumita pozitie; rezulta o atitudine patologica datorita cresterii #ipertoniei musculare;

-la mobilizarea pasivavom intampina o rezistenta crescuta si vom obtine amplitudini ale

miscarii mai scazute decat cele fiziologice.

%xista $ tipuri de #ipertonii musculare:

& Hipertonie de cauza piramidala: apare in leziunile cailor piramidale survenite la orice nivel dela originea lor corticala si pana la sinapsa cu motoneuronul a din cornul anterior medular neuroni motor

periferici). +aracteristicile #ipertoniei de cauza piramidala sunt:

-se instaleaza de la inceput in cazul leziunilor de neuron motor central cu debut lent; seinstaleaza dupa un interval de #ipotonie musculara cu durata de la 1-$ luni in cazul leziunilor de neuronmotor central cu debut brusc ex.: dupa un traumatism cranio-cerebral);

-#ipertonia musculara de cauza piramidala are o distributie inegala pe musc#i; afecteaza


6/10

musculatura antagonista celei paralizate-flexorii membrelor superioare si extensorii membrelor

inferioare, musc#ii cefei, spatelui si abdomenului nu sunt afectati;

-#ipertonia musculara de cauza piramidala are un caracter elastic; dupa mobilitatea pasivasegmentele tind sa-si reia pozitia initiala;

-cedeaza in 4lama de briceag5-la mobilizare pasiva, dupa ce exista o rezistenta crescuta

initial, aceasta va ceda brusc;

-#ipertonia de cauza piramidala creste in intensitate cu ocazia efectuarii de catre bolnav a

unor miscari voluntare si cedeaza in urma unei mobilizari pasive lente si repetate;

-se insoteste de exagerarea reflexelor osteotendinoase-prezenta semnului (abins!i s

diminuarea sau abolirea reflexelor cutanate abdominale;

-#ipertonia de cauza piramidala este influentata de unele medicamente-miorelaxante.

& Hipertonia de cauza extrapiramidalaapare in leziuni ale portiunii paleostriate a nucleilor bazali

in boala Par!inson). ai poarta numele de rigiditate. Are cateva caracteristici:

-este generalizata, cuprinzand musc#ii mimicii, trunc#iului, cefei si flexori ai

membrelor; din cauza predominantei pe musculatura axiala si flexoare determina o atitudine

patologica caracteristica in semn de intrebare;

-este plastica sau ceroasa-segmentele isi pastreaza pozitia impusa dupa mobilizarea pasiva;

-cedeaza in 4roata dintata5-extensia antebratului pe brat se face sacadat;

-dispare in somn, fiind prezenta doar in starea de veg#e; scade sau dispare cu ocazia

efectuarii unei miscari voluntare;

-nu influenteaza reflexele osteotendinoase si cutanate.

& Hipertonia din sindroamele de iritatie meningeana: indiferent de cauza care a produs iritatia

meningelor apare o #ipertonie care imprima pozitia caracteristica, fie in 4cocos de pusca5, fie inopistotonus.

*a aceasta se adauga cefalee, fotofobie, #iperestezie cutanata, varsaturi in 'et.

+ontractura de cauza meningee se evidentiaza la examenul clinic printr-o serie de semne de marevaloare: redoarea de ceafa; semnul ernig; semnul (rudzins!i.

'. Examinarea tro(icitatii mu!culare

Putem avea de-a face cu #ipertrofii, atrofii si pseudotrofii musculare.


7/10

roficitatea musculara se apreciaza clinic prin inspectie si masuratori antopometrice. *a

acestea se pot adauga palparea, bilantul articular si muscular.

roficitatea musculara poate fi crescuta#ipertrofiile nu sunt normale) si pseudo#ipertrofiilepatologice), aparand intr-o serie de boli musculare in care doar aparent musc#iul creste ca volum, in

realitate fiind inlocuit cu tesut con'unctiv. roficitatea musculara mai poate fi si scazuta#ipotrofii sauatrofii musculare.

%xamenul clinic:

a).Inspectia-se compara regiunea respectiva cu regiunea simetrica sanatoasa; se acorda atentieextremitatii distale a membrelor, centurilor scapulare si pelviana si fetei.

6n cazul atrofiilor se observa scaderea volumului muscular, disparitia reliefului muscular

normal si deformarea regiunii respective. Aceasta deformare se datoreaza retractiilor musculo-tendinoase

care se instaleaza secundar atrofiilor musculare.

6n acest mod segmentele iau o serie de atitudini caracteristice: mana in g#eara, picior ec#in

degete in ciocan.

b).Masurarease face cu un centimetru de croitorie; consta in masuratori ale circumferintesegmentelor si lungimii acestora.

c).Palparea-musc#iul este elastic, ferm si revine la forma initiala imediat dupa decomprimare

usc#iul atrofic este moale, flasc. usc#iul pseudo#ipertrofic are o consistenta buretoasa, de cauciuc.

d).Testarea amplitudinii articulare-exista posibilitatea sa gasim diminuari ale acesteia. e).Examinarea de forta musculara.

Atrofiile musculare pot fi generalizate si localizate simetrice sau asimetrice). +auze:

-imobilizarea prelungita a segmentelor sau a intregului corp;

-leziuni musculare primitive bolile musculare produc atrofii musculare primitive saumiopatice);

-leziunile neuronului motor periferic la orice nivel determina atrofii musculare neuropaticesau secundare.

). Examinarea motricitatii $oluntare

otricitatea se imparte in normala si patologica si acestea la randul lor se impart:

Activa voluntara, idio!inetica)

NORMALA Automata

eflexa

6nvoluntara

PATOLOGICA 9olo!inetica


8/10

eflexa patologica

Motricitatea involuntaracuprinde miscari involuntare de tipul convulsiilor, tremuratorilor

ticurilor, miscarilor coreice, atetozice.

Motricitatea activa holoineticaeste ec#ivalentul patologic al motricitatii automatemanuale. +onsta in miscari cu caracter global asociate sin!inetice. %x.: intr-o #emipareza

spastica, la nivelul #emicorpului afectat lipseste motricitatea activa idio!inetica miscarea

voluntara), dar este prezenta motricitatea activa #olo!inetica, manifestata prin sincinezii. Acesteasunt miscari involuntare ce apar la nivelul musc#ilor sinergici. e exemplu, extensia activa a

degetelor si pumnului nu este posibila la un astfel de bolnav in mod activ. %a poate fi produsa ca

miscare sin!inetica in urma unei flexii active a bratului.

Motricitatea reflexa patologicacuprinde o serie de reflexe, dintre care cel mai cunoscutt estereflexul (abins!i.

Anatomia !i (i%iolo"ia mi!carilor acti$e: miscarile active sunt executate in mod constientmotricitatea activa idio!inetica reprezinta deci totalitatea actelor motrice ce decurg dintr-un act de

intentie. ealizarea unei miscari voluntare are la baza o activitate conditionata bazata pe activitateaanalizatorului motor cortical. 6n plus, in realizarea unei miscari active intervin si o componenta de

coordonare si o componenta efectoare propriu-zisa, respectiv musc#ii striati.

Analizatorul motor are o origine corticala situata in aria motorie primara din

circumvolutiunea frontala ascendenta si lobul paracentral.

+alea eferenta a analizatorului motor este numita si calea motricitatii voluntare si este formata

din " neuroni: motor central si motor periferic.


9/10

". trecerea de la o pozitie la alta! adica realizarea propriu"zisa a miscarii: se realizeaza prin

transmiterea comenzii motorii de la cortex la efector, care prin contractie asigura miscarea. Aceasta faza

in realizarea miscarilor active, necesita integritatea neuronului motor central, a neuronului motorperiferic, a 'onctiunii neuromusculare si a musc#ilor striati:

a).leziunile neuronului motor central si periferic determina un deficit motor; infunctie de intensitatea acestuia, poate fi vorba de o plegie intensitate mare) sau de o pareza

deficitul motor are intensitate mica).

6n functie de localizarea deficitului la nivelul segmentelor corpului, putem intalni: #emiplegia

sau #emiparezadeficitul afecteaza un #emicorp; tetraplegia sau tetraparezatulburarile motorii sun

localizate la nivelul tuturor celor 3 membre; paraplegie sau paraparezadeficitul motor afecteaza ambelemembre inferioare o afectare a membrelor superioare este extrem de rara); monoplegie sau

monoparezaun singur membru este afectat.

b).leziuni ale 'onctiunii neuromusculare, deci ale placii motorii-produc sindroamele

miastenice sau miotonice.

c).leziuni primitive ale musc#ilor, deci ale efectorului-se numesc miopatii.

$. controlul realizarii miscarii si eventual corectarea ei: este de tip feed-bac! negativ si este realiza

do serie de formatiuni; cele mai importante sunt caile sensibilitatii proprioceptive inconstienta s

constienta, neocerebelul, analizatorul vestibular si formatiunea reticulata, analizatorul optic.

*eziunile la nivelul cailor sensibilitatii proprioceptive, cerebelului si analizatoruluivestibular produc ataxii.

Examinarea mi!carilor acti$e: se face cercetand o serie de parametrii elementari:

& Initiativa de miscare se cerceteaza prin inspectia miscarilor active spontane.

& #iteza de efectuare a miscarilorse cerceteaza tot prin inspectie. Se poate cota comparand viteza

cu care se executa miscarea activa cu viteza de producere pasiva a aceleiasi miscari sub actiuneagravitatiei.

& Amplitudinea miscarilor activese testeaza prin goniometrie sau testing articular. %xaminarea se

face masurand ung#iul dintre segmentele care executa miscarea. estarea se face analitic, cerandu-ipacientului sa execute toate miscarile posibile in toate articulatiile. ezultatele se masoara in grade de

amplitudine si se consemneaza in fisa de testare articulara.

& $orta muscularaeste tensiunea maxima dezvoltata de un musc#i in timpul contractiei. Se

examineaza prin bilant muscular sau dinamometrie. inamometria este cea mai buna metoda si se poateaplica la flexorii palmari, la musculatura lombara si musculatura umarului. (ilantul muscular se executa

in " moduri:

-testarea analitica-cotata de la 0 la 2 si consta in opunerea sau nu a unei rezistentein timp ce pacientul executa miscarea activa;


10/10

-testarea functionala-da posibilitatea aprecierii capacitatii pacientului de a executa miscar

cu caracter utilitar; de exemplu, ducerea mainii la gura, ceafa, pe genunc#iul opus ofera posibilitatea

pacientului de a se imbraca, dezbraca.

& Anduranta reprezinta capacitatea musc#iului de a mentine forta o anumita perioada de timp. Se

testeaza cerandu-i pacientului sa execute un efort muscular si cronometrandu-l.& %econtractia muscularainseamna relaxarea musc#iului imediat ce contractia a incetat. 6n unele

boli, decontractia musculara este prelungita sau lipseste.

oate testarile de mai sus se pot face numai la adult. Pentru nou-nascut si sugar,

examinarea miscarilor active se poate face cercetand o serie de reflexe si observarea miscarilor

sale active spontane.

+ercetarea reflexelor ne poate da informatii asupra miscarilor active, atunci cand lipsesc sau seefectueaza asimetric reflexul oro asimetric). Prin inspectia copilului situat in pat in decubit dorsal se

pot observa o saracie a miscarilor active spontane, o lentoare. *a copilul mai mare se pot folosi aproape

toate te#nicile de evaluare folosite la adult. Se mai pot executa: suflatul in lumanare, mersul pevarfuri=

semiologia tulburarilor neurologice centrale si periferice

Documents