SEMIOLOGIA ABDOMENULUI

SIRIAN NICOLAE ALEXANDRUGRUPA 9MG III

Pentru a se trece la examenul fizic al abdomenului, trebuie sa fie cunosctua impartirea topografica a acestuia. Examenul este reprezentat de inspectie, palpare, percutie si ascultatie. Abdomenul se imparte in 9 cadrane prin intretaierea a 2 linii verticale care trec prin mijlocul claviculelor cu 2 linii orizontale care trec: cea superioara la nivelul rebordului costal (extremitatea distala a coastei a X-a) iar cea inferioara prin spinele iliace antero-superioare. In imaginea de mai jos se observa impartirea abdomenului si fiecare cadran cu denumirea specifica.

-Hipocondrul drept: muschii abdominali, lobul drept hepatic, colecistul si caile biliare, unghiul hepatic al colonului, rinichiul drept si glanda suprarenala dreapta.-Epigastrul: musculatura, lobul stang hepatic, stomacul, pilorul si prima portiune a duodenului, bursa omentala, corpul pancreasului, plexul solar, trunchiul celiac, aorta, vena cava inferioara.-Hipocandrul stang: musculatura, o parte din lobul stang hepatic, portiunea fundica a stomacului, coada pancreasului, splina, unghiul splanic al colonului, rinichiul stang si glanda suprarenala stanga.-Flancul drept: musculatura, ansele jejunale si ileale, colonul ascendent, ureterul drept.-Mezogastru: musculatura, marele epiplon, colonul transvers, portiunea a-II-a si a-III-a a duodenului, ansele jejunale, aorta abdominala, vena cava inferioara si ganglionii mezenterici.-Flancul stang: musculatura, canalul inghinal drept, ganglionii inghinali, cecul, apendicele, ovarul si trompa dreapta, vasele iliace, psoasul, radacinile sciaticului.-Hipogastru: musculatura, ansele intestinale, vezica urinara, uterul, colonul sigmoid (uneori), rectul.-Fosa iliaca stanga: musculatura, canalul inghinal stang, ganglionii inghinali, colonul sigmoid, ovarul si trompa stanga, vasele iliace, psoasul, radacinikle sciaticului.

Examenul fizic al abdomenului cuprinde: inspectia, palparea, percutia si ascultatia.

1.INSPECTIA Bolnavul trebui sa fie culcat, in decubit dorsal, dezbracat complet, cu coapsele usor flectate pe abdomen si membrele superioare intinse, asezate pe pat, de-o parte si de alta a corpului. Dupa ce a fost examinat in aceasta pozitie, se va examina in continuare bolnavul in ortostatism pentru punerea in evidenta a herniilor. Inspectia abdomenului ne ofera date despre anumite modificari care apar la nivelul tegumentului peretelui anterior, modificari de volum ale abdomenului si manifetari transmise peretelui anterior al abdomenului.a) Modificari ale elementelor peretelui abdominal (Modificari cutanate) La examenul general al abdomenului tegumentele pot fi destinse, lucioase, subtiri, atunci cand abdomenul este in tensiune (ascita voluminoas) In starile de deshidratare tegumentul este uscat, zbarcit, flasc. Se observa eruptiile petesiale, echimoze (peri-ombilicala=semnul Cullen: pancreatita acuta; pe flancuri = semnul Turner :infarct mezenteric sau pancreatita acuta hemoragica) Vergeturi albe-sidefii (dup sarcina , n obezitate ) sau roz,roz-violacee (sd.Cushing) Pigmentari legate de sarcina (pigmentarea liniei albe), boala Addison (pigmentari ale plicilor sau pericicatriceal) Noduli cutanati pot fi observati, mai ales periombilical, in metastazele unor cancere abdominale. Circulatie venoasa superficiala in sindrom de hipertensiune portala. Circulatie colaterala de tip porto-cav :peri-ombilicala, n "cap de meduza" (in HT Portala din ciroza hepatica) si circulatia colaterala de tip cavo-cav : la nivelul flancurilor (procese tumorale, tromboze) Cicatricea ombilical: :infundata sau proeminena. La inspectia ombilicului, a zonelor inghino-scrotale, a liniei albe, se pot observa hernii in clinostatism, dar mai ales in ortostatism, in timpul efortului unei tuse, screamat, care pune in tensiune musculatura abdominala. Hernia apare ca o formatiune rotunda sau ovalara care nu se reduce in clinostatism. Eventratia este slabirea stratului musculo-aponevrotic, viscerele iesind sub tegument. Apare postoperatoriu. Se iau in evidenta si cicatricile postoperatorii. b)Modificari de volum ale abdomenului Abdomenul normal este simetric cu cicatricea ombilicala deprimata si situata la jumatatea distantei dintre apendicele xifoid si simfiza pubiana. Abdomenul participa la miscarile respiratorii, bombeaza in inspir si se deprima in expir. In mod patologic abdomenul este marit de volum (global sau parcelar) sau retractat. Abdomenul marit in volum apare datorita obezitatii, ascitei, a aerului (pneumoperitoneu), a unei tumori (chist ovarian, fibrom uterin, sarcina). Abdomenul cu ascita este destins simetric, global dar in decubit dorsal se largeste pe flancuri, aspect de ,,batracian,, (lichid in cantitate medie), are ombilicul sters sau proeminent in ,,deget de manusa, tegumentul este destins, lucios, subtire (lichid in cavitatea mare). In pneumoperitoneu abdomenul este destins difuz, globulos. Abdomenul retractat are peretele anterior scobit cu proeminenta rebordului costal, a spinelor iliace anterosuperioare si a crestelor iliace. Acest tip de abdomen apare prin deshidratare, topirea masei grasoase si musculare in boli ale stomacului (stenoza pilorica, cancer), ale intestinului (enterite, cancer) pancreasului (pancreatita cronica, cancer)

c)Manifestarile transmise peretelui abdominal in conditii patologice Aceste manifestari sunt: pulsatiile epigastrului si mezogastrului, mobilitatea peretelui abdominal cu miscarile respiratorii, miscarile peristaltice ondulatorii. Pulsatiile peretelui anterior al abdomenului apar la persoanele cu perete abdominal slab, transmitandu-se bataile cordului si a aortei la nivelul epigastrului si mezogastrului (anevrism, dilatarea aortei, etc) Imobilitatea abdomenului in raport cu miscarile respiratorii, abdomen de lemn, ca urmarea a iritatiei-inflamatiei peritoneului, apare in perforatii ale unor organe (stomac, colecist, apendice, intestin), sau in paralizia diafragmului, leziuni medulare, distensii parietale in acumulari masive de ascita, meteorism important. Miscarile ondulatorii ale peretelui abdominal traduc existenta undelor peristaltice ale intestinului subtire sau gros in ileusul mecanic din stenoze, inarcerare, volvulare, invaginare.2. PALPAREA Bolnavul este asezat in decubit dorsal, lateral sau in ortostatism. Examinarea propriu-zisa se face cu fata palmara a degetelor. Palparea trebuie sa fie blanda. Palparea se efectueaza cu mainile calde (pentru a nu provoca o reacie de aparare fata de minile reci), cu toata palma aplicata, urmarind mimica bolnavului (durere). Regiunea relatata de bolnav a fi dureroasa se examineaza ultima. Palparea poate fi :superficiala sau profunda, bimanuala sau mono-manuala. Palparea superficiala: deprima cu cca 1 cm peretele abdominal. Aceasta urmareste1.Sensibilitatea superficiala: hiperestezia cutanata = semn de iritaie peritoneala (abdomen acut) - provoaca durere si contractura involuntara a muschilor peretelui abdominal ="aparare musculara", ce poate fi localizata (ex.:apendicita acuta) sau generalizata (ex: ulcer perforat cu peritonita) - uneori durerea se exacerbeaza la decomprimarea brusca a abdomenului = semnul Blumberg (iritaie peritoneal)2.Mase tumorale superficiale: in peretele abdominal, fixate de el. Raman palpabile cand bolnavul isi contracta musculatura abdominala (ex: ridica capul de pe perna): lipoame, hematoame in teaca dreptului abdominal.3.Examinarea orificiilor herniare (linia alba, ombilicul, regiunile inghinale): palpam si invitam bolnavul sa tuseasca. Herniile sunt mase tumorale cu impuls de tuse, reductibile spontan sau prin palpare . Herniile nereductibile: sunt incarcerate in orificiul herniar. Herniile strangulate (incarcerate si cu necroza ischemica): formaiuni tumorale dureroase, cu oprirea tranzitului gazos si pentru materiile fecale (abdomen acut chirurgical). Bolnavul acuz dureri abdominale, varsaturi.

Palparea profunda se efectueaza palparea simetrica a tuturor zonelor topografice ale abdomenului, pentru decelarea de zone dureroase sau de formatiuni viscerale palpabile.Aceasta precizeaza serdiul, intensitatea si eventual cauza durerilor abdominale spontane sau provocate si ne ofera date despre continutul abdominal (organe abdominale, formatiuni anormale tumorale sau chistice) - viscerele intraperitoneale (cu mezou): mobile fata de peretele abdominal posterior - viscerele retroperitoneale: imobileTehnici de palpare profunda: 1.monomanual 2.bimanuala: cu mainile alaturate sau, daca peretele abdominal este gros, aplicate una peste cealalta 3.prin acrosaj ("agatare): cu degetele flectate, ncercnd sa patrunda sub rebordul costal 4.prin balotaj (pentru organele retroperitoneale): o mana apasa viscerul prin intermediul peretelui abdominal anterior, iar cealata mana, plasata n regiunea lombara, percepe apasarea transmisa de viscerul respectiv .

Date oferite de palparea profunda: 1.marimea viscerului 2.consistenta (elastica, ferma, dura) 3.sensibilitatea (dureros sau nu la palpare) 4.suprafata (regulata sau neregulata) 5.mobilitatea (la palpare sau cu miscarile respiratorii) 6.pulsatii transmise.

PALPAREA FICATULULUI: in decubit dorsal- se delimiteaza marginea inferioara prin palpare profunda si se apreciaza la cati cm sub rebordul costal se afla (normal: palpabila la nivelul rebordului costal, pe linia medio-claviculara dreapta)- se apreciaza marginea superioara prin percuie pe linia medio-claviculara (LMC) dreapta si se masoara diametrul hepatic pe aceasta linie (normal=9-11 cm)- se apreciaza caracterele descrise la informatii oferite de palparea profunda.PALPAREA COLECISTULUI- punctul cistic: la intersectia dintre rebordul costal sau marginea inferioara hepatica si marginea externa a dreptului abdominal. Este dureros in caz de: litiaza biliara, colecistita.- manevra Murphy: se palpeaza colecistul prin acrosare sub rebordul costal, n inspir. Daca este sensibil: provocam durere, cu inhibitie antalgica a respiratiei.PALPAREA SPLINEI- cu bolnavul in decubit dorsal: se delimiteaza polul inferior al splinei prin palpare profunda bimanuala, prin balotare sau prin acrosaj sub rebordul costal, invitand bolnavul sa inspire adanc.- cu bolnavul in decubit lateral drept-manevra Chiray si Pavel :bolnav n decubit lateral drept, cu genunchii flectati si bratul stang deasupra capuluiNormal: splina nu se palpeaza.Daca splina este palpabila: se descriu caracterele ei.TUSEUL RECTAL- in pozitie de decubit lateral cu genunchii flectati sau in pozitie genu-pectorala- se inspecteaza orificiul anal (fisuri, inflamaii, hemoroizi)- cu indexul mainii drepte, inmanusat si lubrefiat cu vaselina, se patrunde printr-o miscare de insurubare prin orificiul anal in rect.- se palpeaza: pereii rectului, fundul de sac peritoneal Douglas, prostata, respectiv uterul si anexele- se verifica materialul extras din rect: materii fecale, sange, mucus sau puroiPALPAREA APENDICELUI CECAL: dureros in apendicita acuta- punctul Mc.Burney: la unirea 1/3 externe cu 2/3 interne ale liniei ce uneste spina iliaca antero-superioara cu ombilicul .- punctul Lanz: la intersectia marginii externe a dreptului abdominal cu orizontala ce uneste spinele iliace antero-superioare .- Manevra Jaworski (apendice retrocecal): apare durere la palpare profunda n fosa iliaca dreapta, in timp ce este ridicat membrul inferior intins (contractia m. psoas).- semnul Blumberg: durere in fosa iliaca dreapta la decomprimare brusca (semn de iritatie peritoneala)

3.PERCUIA Normal: percutia abdomenului releva timpanism (continut gazos intestinal) si zone de matitate fiziologica (matitate hepatica, uter gravid, vezica urinara plina) Percutia ficatului: se percuta toracele anterior pe linia medio-claviculara dreapta. Normal, matitatea hepatica incepe din spatiul al V-lea intercostal drept si se intinde pana la rebordul costal . Disparitia matitatii hepatice:1. pneumoperitoneu (ulcer perforat)2. interpozitie de colon (sd. Chilaiditi)3. situs inversus (matitate hepatica in stanga) Percutia stomacului: zona de timpanism in spatiul Traube (bula cu aer gastrica): delimitat de: rebordul costal stg, matitatea cardiaca , matitatea hepatica si matitatea splenica . Percutia splinei :in decubit lateral drept, pe linia axilara medie a hemitoracelui stang. Se percuta ntre coastele 9 si 11, pana la rebordul costal . Percutia globului vezical sau uterului gravid :zona de matitate in hipogastru, cu convexitatea n sus.

Percutia ascitei:- bolnavul in decubit dorsal: se percuta radiar, in "evantai", pornind de la apendicele xifoid . Se constata o zona de matitate decliva, cu concavitatea n sus.- bolnavul in decubit lateral: se constata ca matitatea decliva este deplasabila pe flancuri- semnul "valului" : bolnavul in decubit dorsal, apasa cu marginea cubitala a unei maini pe linia alba abdominala. Medicul percuta cu varful degetelor mainii drepte in flancul drept si percepe undele de percutie, transmise prin lichidul de ascita, cu palma mainii stangi, plasata in flancul stang.

4.AUSCULTAIANormal: se aud zgomote hidroaerice (borborigme, garguimente), cu o frecventa de 5-30/minut, datorate peristalticii intestinale.Anomalii la auscultatie: 1.absenta zgomotelor intestinale: ileus paralitic, peritoninta acuta, ascita 2.garguimente lungi, asociate cu colici si oprirea tranzitului gazos si de materii fecale: ileus mecanic 3.Frecaturi peritoneale: - in hipocondrul drept: perihepatita - in hipocondrul stang: perisplenita 4.Sufluri abdominale : - in epigastru: aorta abdominala - paraombilical: artere renale - deasupra arcadei inghinale: arterele iliace - murmur venos peri-ombilical :in ciroza hepatica

EXAMENELE PARACLINICE

1. Punctia abdominala (Paracenteza) Se utilizeaza in scop diagnostic (precizand prezenta si etiologia revarsatului peritoneal) si in scopt terapeutic (evacuarea ascitei sau introducerea medicamentelor in cavitatea peritoneala). Se stabileste locul in plina matitate, pe linia care uneste ombilicul cu spina iliaca antero-superioara stanga la unirea 1/3 externe cu 1/3 medie. Daca punctia se face sub control ecografic ea se poate efectua in orice parte a abdomenului. Se vor extrage 10-20ml din lichidul peritoneal.Examenul macroscopic are o valoare orientativa, deloc neglijabila. -prezenta unui lichid clar citrin are o cauza mecanica (ciroza, obstructia unei vene cave inferioare) -un lichid tulbure este intotdeauna secundar infectiei peritoneale. -un lichid opalescent, chilos, laptos este evocator pentru o ascita chiloasa (diagnostic biochimic) si este adesea secundar compresiunii sau invaziei limfatice (tumori maligne si mai rar unor obstructii limfatice non-tumorale) -un lichid bilos poate aparea dupa un traumatism al hipocondrului drept sau dupa interventie recenta pe caile biliare -un lichid gros, gelatinos evoca un mezoteliom, pseudomyxom. -orezenta sangelui semnifica o ruptura de organ in traumatismul abdominal, in sarcina extrauterina. Examenul microscopic (citologic) permite alaturi de macroscopic o elaborare mai precisa a diagnosticului. -lichidul de ascita trebuie examinat in 15 minute de la ora recoltarii. Examenul bacteriologic pentru evidentierea germenului implicat in infectia lichidului de ascita si pentru stabilirea tratamentului.

Examenul biochimic (determinarea glucozei, proteinelor Rivalta, pH-ului, amilazelor, lactic acid dehidrogenazelor) si bacteriologic al lichidului de ascita sunt obligatorii si necesare in stabilirea de transudat, exudat. Lichidul de ascita pentru a fi transudat trebuie sa aiba gradientul albuminic ser/ascita mai mare de 1,1 g%, reactia Rivalta negativam proteine sub 3g%, densitate sub 1015, celule sub 250/mmc. (hipoalbuminemii,{casexie, sindrom nefrotic}, insuficienta cardiaca dreapta, ciroza. Lichidul de ascita este exudat cand are gradientul albuminic ser/ascita mai mic de 1,1g%, reactia Rivalta pozitivam albumine peste 3g% iar densitatea depaseste 1015. (peritoninta tuberculoasa, pericardita constrictiva, tumori, neoplasme, sindrom Budd-Chiari:tromboza venelor suprahepatice) 2. Laparoscopia Vizualizarea si eventual biopsia organelor intraperitoneale,dupa introducerea laparoscopului printr-o butoniera n peretele abdominal.

3. Examenul radiologic pe gol -continut gazos intestinal crescut: aerocolie -pneumoperitoneu: prezenta de aer sub cupola diafragmatica (in ortostatism) sau subombilical (in decubit dorsal) -imagini hidro-aerice multiple, in "cuiburi de randunica": in ocluzia intestinala4.Ecografia si tomografia computerizata abdominala -masurarea diametrelor ficatului, splinei, pancreasului, rinichilor -aprecierea structurii organelor parenchimatoase (omogena sau nu) -evidentierea colecistului ,coledocului, calculilor biliari (imagini hiperecogene cu con de umbra posterioara) -evidentierea formatiunilor tumorale -evidentierea lichidului de ascita -evidentierea structurilor retroperitoneale (vase, ganglioni, tumori, abcese, hematoame)5.Examinari radiologice cu substanta baritata -examen baritat esofago-gastro-duodenal: evidentiaza anomalii morfologice si/sau functionale ale tubului digestiv (pliuri ingrosate, nise ulceroase, stenoze,dilatari, anomalii de peristaltism) -examen baritat intestinal: dupa inghitirea pastei baritate se urmareste pasajul acesteia din stomac in jejun si apoi in ileon. -irigografia intestinali: pasta baritata este introdusa sub forma de clisma in rect; se vizualizeaza colonul si ileonul terminal.

6.Arteriografia -metoda invaziva care evidentiaza structurile vasculare, zonele hipervascularizate din tumori, fistule, anevrismele. -explorare limitata datorita caracerului sau nespecific si datorita posibilitatii de aparitie a accidentelor in cursul efectuarii ei.

7.Splenoportografia -metoda invaziva utilizata in stabilirea etiologiei hipertensiunii portale, evidentierea compresiunilor pe porta si pe ramurile sale, a anevrismelor, fistulelor.

8.Scintigrafia -utilizeaza izotopi radioactivi cu timp de injumatatire scurt care se fixeaza selectiv la nivelul anuitor celule. -captarea izotopului pune in evidenta leziunile difuze, procesele inlocuitoare de spatiu (tumori benigne, maligne, chistice, abcese)