SECŢIUNEA III - FORMULARE

Secţiunea 3 conţine formularele destinate, pe de o parte, să faciliteze elaborarea şi prezentarea ofertei şi a documentelor care o însoţesc, şi, pe de altă parte, să permită comisiei de evaluare examinarea şi evaluarea, rapidă şi corectă, a tuturor ofertelor depuse. Fiecare candidat/ofertant care participă, în mod individual sau ca asociat, la procedura pentru atribuirea contractului de achiziţie publică are obligaţia de a prezenta formularele prevăzute în cadrul acestei secţiuni, completate în mod corespunzător şi semnate de persoanele autorizate.

• Formular nr. 1 A - DECLARAŢIE PRIVIND ELIGIBILITATEA

• Formular nr. 1 B – DECLARAŢIE privind neîncadrarea în situaţiile prevăzute al art.181 din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr.34/2006

• Formularul 2 – INFORMAŢII GENERALE

• Formularul 4 – FORMULAR DE OFERTĂ + anexa

• Formularul 5- SCRISOARE DE ÎNAINTARE

• Formularul 6- ÎMPUTERNICIRE privind participarea la procedura de achiziţie

• Formularul 7- FORMULAR DE ÎNSCRIERE LA PROCEDURĂ

• Formularul 8 – CERTIFICAT de participare la licitaţie cu ofertã independentã

• Formularul 9 –DECLARATIE PRIVIND PARTEA/PĂRŢILE DIN CONTRACT CARE SUNT ÎNDEPLINITE DE SUBCONTRACTANTI ŞI SPECIALIZAREA ACESTORA+ anexa

• Formularul 10 –DECLARATIE privind neîncadrarea în situaţiile prevăzute la art. 69^1

• Formularul 11 – Garanţie de participare

• Formularul 12 –Garanţie de buna executie

• Formularul 13 –DECLARATIE privind lista principalelor prestări de servicii în ultimii 3 ani

• Formularul 14 – MODEL CV

• Formularul 15 –DECLARATIE de disponibilitate

• Formularul 16 –DECLARATIE privind lista asociatilor

Formular nr. 1 A

Operator economic ____________________ (denumirea/numele)

DECLARAŢIE PRIVIND ELIGIBILITATEA

Subsemnatul, _______________________ reprezentant împuternicit al ___________________(denumirea/numele şi sediul/adresa operatorului economic), declar pe propria răspundere, sub sancţiunea excluderii din procedură şi sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, că nu mă aflu în situaţia prevăzută la art. 180 din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr.34/2006 privind atribuirea contractelor de achiziţie publică, a contractelor de concesiune de lucrări publice şi a contractelor de concesiune de servicii, aprobată cu modificările şi completările ulterioare, respectiv în ultimii 5 ani nu am fost condamnat prin hotărâre definitivă a unei instanţe judecătoreşti pentru participarea la activităţi ale unei organizaţii criminale, pentru corupţie, fraudă şi/sau spălare de bani.

Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, orice documente doveditoare de care dispun. Data completării ......................

Operator economic,

______________ (semnătură autorizată)

Formular nr. 1 B Operator economic ............................................ (denumire/numele)

DECLARAŢIE

privind neîncadrarea în situaţiile prevăzute al art.181 din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr.34/2006

Subsemnatul(a) __________________,(denumirea/numele operatorului economic) în calitate de ofertant/candidat/concurent la procedura de (se menţionează procedura) pentru atribuirea contractului de achiziţie publică avand ca obiect ________________________________ (denumirea produsului, serviciului sau lucrării şi codul CPV) la data de ____ (zi/lună/an), organizată de ________________________ (denumirea autorităţii contractante), declar pe propria răspundere că: a) ______________________(denumirea operatorului economic) nu am intrat în faliment ca urmare a hotărârii pronunţate de judecătorul-sindic; b) mi-am îndeplinit obligaţiile de plată a impozitelor, taxelor şi contribuţiilor de asigurări sociale către bugetele componente ale bugetului general consolidat, în conformitate cu prevederile legale în vigoare în România ( după caz, altă ţara în care este stabilit la data declaraţiei); c) în ultimii 2 ani, am îndeplinit integral obligaţiile contractuale şi nu am produs grave prejudicii beneficiarilor; d) nu am fost condamnat, în ultimii 3 ani, prin hotărârea definitivă a unei instanţe judecătoreşti, pentru o faptă care a adus atingere eticii profesionale sau pentru comiterea unei greşeli în materie profesională. e)Nu prezint informatii false si prezint informatiile solicitate de catre autoritatea contractanta in scopul demonstrarii indeplinirii criteriilor de calificare si selectie.

Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că autoritarea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, orice documente doveditoare de care dispun.

Înţeleg că în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii.

Data completării................... Semnătura ofertantului sau a reprezentantului ofertantului ..................................................... Numele şi prenumele semnatarului ...................................................... Capacitate de semnătură .......................................................

Formular nr. 2

CANDIDATUL/OFERTANTUL …………………………………..

(denumirea/numele)

INFORMAŢII GENERALE 1. Denumirea/numele: ............................................. 2. Codul fiscal: ..................................... 3. Adresa sediului central:...................................................... 4. Cont IBAN deschis la Trezorerie: ..................................... 5. Telefon: ................................ Fax:....................................... Telex:.................................... E-mail .................................. 6. Certificatul de înmatriculare/înregistrare. …………………………………………………................... (numărul, data şi locul de înmatriculare/înregistrare) 7. Obiectul de activitate pe domenii: ………………………………………………………….................. ( în conformitate cu prevederile din statutul propriu) 8. Birourile filialelor/sucursalelor locale, dacă este cazul: ……………………………………................ (adrese complete, telefon/telex/fax, certificate de înmatriculare/înregistrare) 9. Principala piaţă a afacerilor: ....................................... 10. Cifra de afaceri pe ultimii 3 ani financiari încheiaţi: 1. ____________________________________________________________________ 2. __________________________________________________________________ 3. ___________________________________________________________________ Cifra de afaceri medie pe ultimii 3 ani: ____________________________________________________________________ (Numele şi Prenumele persoanei care semnează documentul)............................., în calitate de ......................, legal autorizat să semnez oferta pentru şi în numele....................... (denumirea/numele ofertantului) Data completării ............... Semnătura persoanei legal autorizate ........................

Formular nr. 4

_________________________________________

Operator economic

FORMULAR DE OFERTĂ Către ......................................................................................................................

(denumirea autorităţii contractante şi adresa completă) Domnilor, 1.Examinând documentaţia de atribuire nr.................................din......................, subsemnaţii ........................................................................................................., reprezentanţi ai ofertantului ............................................................................., ne oferim ca, (denumirea/numele ofertantului) în conformitate cu prevederile şi cerinţele cuprinse în documentaţia mai sus menţionată, să furnizăm/prestăm__________________________________________________________, (denumirea produselor/serviciilor) pentru suma de _________________________________________________(suma în litere şi în cifre, precum şi moneda ofertei), plătibilă după recepţia produselor/serviciilor, la care se adauga taxa pe valoarea adaugată în valoare de ______________________ (suma în litere şi în cifre). 2. Ne angajăm ca, în cazul în care oferta noastră este stabilită câştigătoare, să prestăm serviciile în termenele stipulate în Documentaţia de atribuire. 3. Ne angajăm să menţinem această ofertă valabilă pentru o durata de .................zile, respectiv până la data de ___________________________, şi (ziua/luna/anul) ea va rămâne obligatorie pentru noi şi poate fi acceptată oricând înainte de expirarea perioadei de valabilitate. 4. Până la încheierea şi semnarea contractului de achiziţie publică aceasta oferta, împreună cu comunicarea transmisă de dumneavoastră, prin care oferta noastră este stabilită câştigătoare, vor constitui un contract angajant între noi. 5. Precizăm că: |_| depunem oferta alternativă, ale cărei detalii sunt prezentate într-un formular de ofertă separat, marcat în mod clar "alternativă"; |_| nu depunem oferta alternativa. (se bifează opţiunea corespunzătoare) 6. Am înţeles şi consimţim ca, în cazul în care oferta noastră este stabilită ca fiind câştigătoare, să constituim garanţia de bună execuţie în conformitate cu prevederile din documentaţia de atribuire.

Data _____/_____/_____ _____________, în calitate de _____________________, legal autorizat să semnez (semnatura) oferta pentru şi în numele ____________________________________. (denumirea/numele operatorului economic) Data completării ...................... Operator economic,

................................. (semnătura autorizată)

Anexa la formular 4

Centralizator de preţuri Nr. Crt.

Denumire produs/serviciu

U/M Cantitate Preţ unitar în lei fără TVA

Valoare Lei fără TVA

1 2 … … TOTAL

Operator economic,

(semnatura automata)

Formular nr. 5

OFERTANTUL Înregistrat la sediul autorităţii contractante …………………….. nr. _______________ / ____________ (denumirea/numele)

SCRISOARE DE ÎNAINTARE Către,

Agenţia Naţională Antidrog B-dul Unirii Nr.37, Bl.A4, parter, sect.3 Bucureşti

Ca urmare a anunţului de participare, din Sistemul Electronic de Achiziţii Publice (SEAP) nr. ……..din …………………, privind organizarea, în data de………………., de catre Agenţia Naţională Antidrog, a procedurii pentru atribuirea contractului, referitor la achiziţia de……………………………………………………………………………………, noi …………………............……………………….vă transmitem alăturat următoarele: (denumirea/numele ofertantului) 1. Coletul sigilat şi marcat în mod vizibil, conţinând, în original:

a) oferta; b) documentele care însoţesc oferta;

Avem speranţa că oferta noastră este corespunzătoare şi vă satisface cerinţele. Data completării ……………………… Cu stimă,

Ofertant,

………………………………. (semnătura autorizată)

Formular nr. 6 OFERTANTUL ……………………. (denumire/nume) Către,

Agenţia Naţională Antidrog B-dul Unirii Nr.37, Bl.A4, parter, sect.3 Bucureşti

ÎMPUTERNICIRE privind participarea la procedura de achiziţie

Noi, ………………………………, în calitate de director al ………………..……............... împuternicim prin prezenta pe domnul/doamna………………………......, care se legitimează cu ………………………. să participe la procedura de achiziţie, din data de.......................... organizată de unitatea dumneavoastră, pentru atribuirea contractului de ...........................................................................................

(denumirea produselor/serviciilor)

…………………………………………. Semnături autorizate ale ofertantului

FORMULAR nr. 7

FORMULAR DE ÎNSCRIERE LA PROCEDURĂ Nr. ......../....................

1. Denumirea completă a ofertantului ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. (in situaţia în care oferta depusă este ofertă comună se vor menţiona toţi operatorii economici asociaţi, precum şi leaderul de asociaţie) 2. Sediul ofertantului (adresa completă) ………………………………………… ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... telefon …………………………………..………… fax …………………………….…..… 3. Date de identificare a ofertantului (număr de înregistrare în Registrul Comerţului şi cod unic de înregistrare) ……………………………………………………………………………………… 4. Contul (cod IBAN) şi banca în care se vor face plăţile de către autoritatea contractantă ………………………………………………………………………...…………………… ………………………………………………………………………...…………………… 5. Garanţia de participare la procedură a fost constituită în data de ………………………, astfel:

- Scrisoare de garanţie bancară nr. …………………………………………….…emisă de …………………………………………………………………..…………………………

- Ordin de plată nr. …..………………………………………………..………………

- Chitanţa nr. ………………..……………………………………………………… 6. Persoana fizică împuternicită să reprezinte societatea la procedură ……………………………..……………………………………..…………………….……

___________________________ (Nume, prenume)

___________________________

(Funcţie)

___________________________ (Semnătura autorizată şi ştampila)

Formular nr. 8

CERTIFICAT de participare la licitaţie cu ofertã independentã I. Subsemnatul/Subsemnaţii, ........................., reprezentant/reprezentanţi legali al/ai ............................., întreprindere/asociere care va participa la procedura de achiziţie publicã organizatã de ............................., în calitate de autoritate contractantã, cu nr. .......................... din data de ........................, certific/certificãm prin prezenta cã informaţiile conţinute sunt adevãrate şi complete din toate punctele de vedere. II. Certific/Certificãm prin prezenta, în numele ................................., urmãtoarele: 1. am citit şi am înţeles conţinutul prezentului certificat; 2. consimt/consimţim descalificarea noastrã de la procedura de achiziţie publicã în condiţiile în care cele declarate se dovedesc a fi neadevãrate şi/sau incomplete în orice privinţã; 3. fiecare semnãturã prezentã pe acest document reprezintã persoana desemnatã sã înainteze oferta de participare, inclusiv în privinţa termenilor conţinuţi de ofertã; 4. în sensul prezentului certificat, prin concurent se înţelege oricare persoanã fizicã sau juridicã, alta decât ofertantul în numele cãruia formulãm prezentul certificat, care oferteazã în cadrul aceleiaşi proceduri de achiziţie publicã sau ar putea oferta, întrunind condiţiile de participare; 5. oferta prezentatã a fost conceputã şi formulatã în mod independent faţã de oricare concurent, fãrã a exista consultãri, comunicãri, înţelegeri sau aranjamente cu aceştia; 6. oferta prezentatã nu conţine elemente care derivã din înţelegeri între concurenţi în ceea ce priveşte preţurile/tarifele, metodele/formulele de calcul al acestora, intenţia de a oferta sau nu la respectiva procedurã sau intenţia de a include în respectiva ofertã elemente care, prin natura lor, nu au legãturã cu obiectul respectivei proceduri; 7. oferta prezentatã nu conţine elemente care derivã din înţelegeri între concurenţi în ceea ce priveşte calitatea, cantitatea, specificaţii particulare ale produselor sau serviciilor oferite; 8. detaliile prezentate în ofertã nu au fost comunicate, direct sau indirect, niciunui concurent înainte de momentul oficial al deschiderii publice, anunţatã de contractor. III. Sub rezerva sancţiunilor prevãzute de legislaţia în vigoare, declar/declarãm cã cele consemnate în prezentul certificat sunt adevãrate şi întrutotul conforme cu realitatea. (Numele şi Prenumele persoanei care semnează documentul)............................., în calitate de ......................, legal autorizat să semnez oferta pentru şi în numele....................... (denumirea/numele ofertantului) Data completării ............... Semnătura persoanei legal autorizate ........................

Formular nr. 9 OPERATOR ECONOMIC ____________________ (denumirea/numele)

DECLARAŢIE PRIVIND LISTA SUBCONTRACTANŢILOR şi partea / părţile din contract care sunt îndeplinite de aceştia

Subsemnatul, reprezentant împuternicit al ................................... <denumirea/numele şi sediul/adresa candidatului/ofertantului>, declar pe propria răspundere, sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, că datele prezentate în tabelul anexat sunt reale. Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, situaţiilor şi documentelor care însoţesc oferta, orice informaţii suplimentare în scopul verificării datelor din prezenta declaraţie. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie, societate comercială, bancă, alte persoane juridice să furnizeze informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai ……………………................... <denumirea şi adresa autorităţii contractante> cu privire la orice aspect tehnic şi financiar în legătură cu activitatea noastră.

Nume entitate legală

(subcontractor)

Activităţi din contract

Valoarea aproximativă

Procent din valoarea

contractului Adresa

Acord subcontractor cu specimen semnatură

Lider

Subcontractor 1

Subcontractor 2 ….

Se va include în acest tabel o listă a activitaţilor şi valoarea lor corespunzatoare pentru fiecare subcontractant, împreună cu numele şi adresele subcontractorilor propuşi. (Numele şi Prenumele persoanei care semnează documentul)............................., în calitate de ......................, legal autorizat să semnez oferta pentru şi în numele....................... (denumirea/numele ofertantului) Data completării ............... Semnătura persoanei legal autorizate ........................

Formular nr. 10 OPERATOR ECONOMIC _____________________ (denumirea/numele)

DECLARAŢIE Privind conflictul de interese pentru ofertanti/ofertanti asociati/subcontractanti/terti

sustinători (neîncadrarea în situaţiile prevăzute la art. 69^1 din Ordonanţa de urgenţă a guvernului nr. 34/2006)

Subsemnatul(a) ……………………………. (denumirea, numele operatorului economic), în calitate de ofertant/candidat/concurent la procedura de ………………..(se menţionează procedura) pentru atribuirea contractului de achiziţie publică având ca obiect …………………………….. (denumirea produsului, serviciului sau lucrării şi codul CPV), la data de ………….. (zi/lună/an), organizată de …………………………. (denumirea autorităţii contractante) declar pe propria răspundere că:

Nu am membri în cadrul consiliului de administraţie/organ de conducere ori de supervizare şi/sau are acţionari ori asociaţi persoane care sunt soţ/soţie, rudã sau afin pânã la gradul al patrulea inclusiv ori care se aflã în relaţii comerciale, astfel cum sunt acestea prevãzute la art. 69 lit. a), cu persoane ce deţin funcţii de decizie în cadrul autoritãţii contractante, inclusiv persoanele care aproba bugetul aferent autoritatii contractante, necesar finantarii contractelor de achizitie publica.

Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg

că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, orice documente doveditoare de care dispun.

Înţeleg că în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii. (Numele şi Prenumele persoanei care semnează documentul)............................., în calitate de ......................, legal autorizat să semnez oferta pentru şi în numele....................... (denumirea/numele ofertantului) Data completării ............... Semnătura persoanei legal autorizate ........................

FORMULARUL NR. 11 DENUMIRE OFERTANT

GARANŢIE DE PARTICIPARE la procedura de atribuire a contractului de achiziţie publică

Cãtre .......................................................(denumirea autoritãţii contractante şi adresa completă) Cu privire la procedura pentru atribuirea contractului ................................... (denumirea contractului de achiziţie publica), noi .......................................... (denumirea unităţii emitente), având sediul înregistrat la ................................................... (adresa), ne obligăm faţă de .................................................... (denumirea autoritãţii contractante) să plătim suma de ....................... (în litere şi în cifre):

a) condiţionat, respectiv dupã constatarea culpei persoanei garantate, în conformitate cu contractul garantat; sau

b) necondiţionat, respectiv la prima cerere a beneficiarului, pe baza declaraţiei acestuia cu privire la culpa persoanei garantate, datorită existenţei uneia sau mai multora dintre situaţiile urmãtoare: a) ofertantul ......................... (denumirea/numele) şi-a retras oferta în perioada de valabilitate a acesteia; b) oferta sa fiind stabilitã câştigãtoare, ofertantul ...................................... (denumirea/numele) nu a constituit garanţia de buna execuţie în perioada de valabilitate a ofertei; c) oferta sa fiind stabilitã câştigãtoare, ofertantul ...................................... (denumirea/numele) a refuzat sa semneze contractul de achiziţie publică în perioada de valabilitate a ofertei. d) emiterea de către Consiliului Naţional de Soluţionare a Contestaţiilor a deciziei cu privire la contestaţia depusă de ofertantul.......................... (denumirea/numele) prin care se dispune respingerea contestaţiei.În acest caz, autoritatea contractantă va reţine contestatarului din garanţia de participare anumite sume astfel cum se prevede la art.278¹ alin.(1) din O.U.G. nr. 34/2006. Prezenta garanţie este valabilă pană la data de .......................................... . Parafată de................ (semnatura autorizată a unităţii emitente ) în ziua .... luna .... anul .... .

FORMULARUL NR. 12 DENUMIRE OFERTANT

GARANŢIE DE BUNĂ EXECUŢIE

Cãtre........................................................... (denumirea autoritãţii contractante şi adresa completa) Cu privire la contractul de achiziţie publica .................... (denumirea contractului), încheiat între ......................, în calitate de contractant, şi ........................, în calitate de achizitor, ne obligăm prin prezenta să plãtim în favoarea achizitorului, pana la concurenta sumei de ..................., reprezentând ..............% din valoarea contractului respectiv, în cazul neîndeplinirii obligaţiilor ce revin contractantului, astfel cum sunt acestea prevãzute în contractul de achiziţie publică mai sus menţionat. Plata se va face în termenul menţionat în cerere autorităţii contractante, fãrã nicio altă formalitate suplimentarã din partea achizitorului sau a contractantului. Prezenta garanţie este valabilã pana la data de ............................ În cazul în care pãrţile contractante sunt de acord sa prelungeascã perioada de valabilitate a garanţiei sau sa modifice unele prevederi contractuale care au efecte asupra angajamentului bãncii, se va obţine acordul nostru prealabil; în caz contrar, prezenta scrisoare de garanţie isi pierde valabilitatea. Parafatã de ............ în ziua .......... luna .......... anul ......... (semnatura autorizată a unităţii emitente)

FORMULARUL NR. 13 DENUMIRE OFERTANT

DECLARATIE PRIVIND LISTA PRINCIPALELOR PRESTĂRI DE SERVICII ÎN ULTIMII 3 ANI

Subsemnatul, reprezentant împuternicit al ______________________________, (denumirea/numele şi sediul/adresa candidatului/ofertantului) declar pe propria răspundere, sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, că datele prezentate în tabelul anexat sunt reale. Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înteleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, situaţiilor şi documentelor care însoţesc oferta, orice informaţii suplimentare în scopul verificării datelor din prezenta declaraţie. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie, societate comercială, bancă, alte persoane juridice să furnizeze informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai autorităţii contractante _________________________________________________ (denumirea si adresa autoritatii contractante) cu privire la orice aspect tehnic şi financiar în legatura cu activitatea noastra. Prezenta declaraţie este valabilă până la data de _________________________________(se precizează data expirării perioadei de valabilitate a ofertei (Numele şi Prenumele persoanei care semnează documentul)............................., în calitate de ......................, legal autorizat să semnez oferta pentru şi în numele....................... (denumirea/numele ofertantului) Data completării ............... Semnătura persoanei legal autorizate ........................

ANEXĂ LA FORMULARUL NR. 7

Nr. Crt.

Denumirea şi obiectul

contractului, Numărul şi

data contractului

Cod CPV

Denumirea /numele

beneficiarului /clientului,

Adresa

Calitatea în contract

Procent îndeplinit de

prestator (%)

Preţul total al

contractului (lei)

Preţul total al contractului

(Euro)

Perioada de prestare a serviciilor

Observaţii

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1. 2. 3.

FORMULARUL NR. 14

DENUMIRE OFERTANT

MODEL CV Curriculum vitae

Inseraţi fotografia. (rubrică facultativă)

Informaţii personale Nume / Prenume Nume, Prenume Adresă(e) Număr imobil, nume stradă, cod poştal, localitate, ţară Telefon(oane) Mobil: Fax(uri) E-mail(uri) Naţionalitate(-tăţi) Data naşterii Sex (rubrică facultativă, vezi instrucţiunile) Poziţia vizată Experienţa profesională Perioada Menţionaţi separat fiecare experienţă profesională relevantă, începând

cu cea mai recentă dintre acestea. Funcţia sau postul ocupat Activităţi şi responsabilităţi principale

Numele şi adresa angajatorului Tipul activităţii sau sectorul de activitate

Educaţie şi formare Perioada Menţionaţi separat fiecare formă de învăţământ şi program de formare

profesională absolvite, începând cu cel mai recent. Calificarea / diploma obţinută Disciplinele principale studiate / competenţe profesionale dobândite

Numele şi tipul instituţiei de învăţământ / furnizorului de formare

Nivelul în clasificarea naţională sau internaţională

(Rubrică facultativă)

Aptitudini şi competenţe personale

Limba(i) maternă(e) Precizaţi limba(ile) maternă(e) (dacă este cazul specificaţi a doua

limbă maternă, vezi instrucţiunile) Limba(i) străină(e) cunoscută(e)

Autoevaluare Înţelegere Vorbire Scriere Nivel european (*) Ascultare Citire Participare la

conversaţie Discurs oral Exprimare

scrisă Limba Limba (*) Nivelul Cadrului European Comun de Referinţă Pentru

Limbi Străine: A1-elementar B1-intermediar C1-superior A2-elementar avansat B2-intermediar avansat C2-superior avansat

Competenţe şi abilităţi sociale Descrieţi aceste competenţe şi indicaţi contextul în care au fost

dobândite. Competenţe şi aptitudini organizatorice

Descrieţi aceste competenţe şi indicaţi contextul în care au fost dobândite.

Competenţe şi aptitudini tehnice

Descrieţi aceste competenţe şi indicaţi contextul în care au fost dobândite.

Competenţe şi aptitudini de utilizare a calculatorului

Descrieţi aceste competenţe şi indicaţi contextul în care au fost dobândite.

Competenţe şi aptitudini artistice

Descrieţi aceste competenţe şi indicaţi contextul în care au fost dobândite. (Rubrică facultativă)

Alte competenţe şi aptitudini Descrieţi aceste competenţe şi indicaţi contextul în care au fost

dobândite. (Rubrică facultativă) Permis(e) de conducere Menţionaţi dacă deţineţi un permis de conducere şi categoria.

(Rubrică facultativă)

Informaţii suplimentare Anexe Enumeraţi documentele anexate CV-ului.

(Numele şi Prenumele persoanei care semnează documentul)..............., în calitate de ......................, Data completării ............... Semnătura ........................

FORMULARUL NR. 15

DENUMIRE OFERTANT

DECLARAŢIE DE DISPONIBILITATE Titlu proiect _________________________________________________ Subsemnatul ………………………………. declar că sunt de acord să particip la licitaţia organizată pentru achiziţionarea de servicii pentru dezvoltarea aplicaţiei informatice de management a proiectelor cu specific antidrog finanţate prin PO DCA, pentru compania ………………………………………. De asemenea, în cazul în care oferta companiei va fi desemnată câştigătoare, declar că sunt capabil şi disponibil să lucrez pe poziţia pentru care mi-a fost inclus CV-ul în ofertă în perioada: De la Până la

Confirm faptul că nu sunt angajat în alt proiect pe o poziţie care să-mi solicite serviciile în perioada mai sus menţionată. În cazul în care această ofertă va fi desemnată câştigătoare, sunt perfect conştient de faptul că indisponibilitatea mea în perioada mai sus menţionată, cauzată de alte motive decât boala sau forţa majoră, pot conduce la excluderea mea de la participarea la alte licitaţii şi contracte finanţate din fonduri europene şi poate atrage după sine încetarea contractului

Nume Semnătura

Data

(Numele şi Prenumele persoanei care semnează documentul)............................., în calitate de ......................, Data completării ............... Semnătura ........................

FORMULARUL NR. 16 DENUMIRE OFERTANT

DECLARAŢIE PRIVIND LISTA ASOCIAŢILOR şi partea / părţile din contract care sunt îndeplinite de aceştia

Subsemnatul, reprezentant împuternicit al ................................... <denumirea/numele şi sediul/adresa candidatului/ofertantului>, declar pe propria răspundere, sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, că datele prezentate în tabelul anexat sunt reale. Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, situaţiilor şi documentelor care însoţesc oferta, orice informaţii suplimentare în scopul verificării datelor din prezenta declaraţie. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie, societate comercială, bancă, alte persoane juridice să furnizeze informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai ……………………................... <denumirea şi adresa autorităţii contractante> cu privire la orice aspect tehnic şi financiar în legătură cu activitatea noastră.

Nume entitate legală (asociat)

Activităţi din contract

Valoarea aproximativă

Procent din valoarea

contractului Adresa

Acord asociat cu specimen

semnatură Liderul asociaţiei

Asociat 1

Asociat 2 Se va include în acest tabel o listă a activitaţilor şi valoarea lor corespunzatoare pentru fiecare asociat . (Numele şi Prenumele persoanei care semnează documentul)............................., în calitate de ......................, legal autorizat să semnez oferta pentru şi în numele....................... (denumirea/numele ofertantului) Data completării ............... Semnătura persoanei legal autorizate ........................