Comportamentul uman Tema 1 DEFINIŢII ORIENTĂRI TEORETICE PROCESE PSIHOLOGICE MODULATOARE

Comportamentul uman

Latura cea mai evidentă a personalităţii ↨ Latura cea mai uşor observabilă ↨ Latura cea mai susceptibilă evaluărilor şi interpretărilor

Principalele orientări teoretice asupra comportamentului

Rezultat al conflictului dintre instanţele psihismului Sinele, Eul, Supraeul Rezultat al învăţării / modelării individuale de rol Rezultat al învăţării sociale

Principalele procese psihologice implicate în modularea comportamentului

•  Procese cognitive

•  Procese afective

•  Procese motivaţional – voliţionale

Paradigme ale comportamentului

•  Biologică / Neurofiziologică

•  Psihologică

•  Sociologică

•  Antropologică

Mijloace de investigare a comportamentului

•  Observația; •  Interviul; •  Experimentul; •  Anchetele; •  Testele psihologice; •  Studiile de caz; •  Meta-analiza; •  Analizele etnografice; •  Studiul documentelor (auto)biografice.

Observația I. Planificarea şi realizarea observării 1.pregătirea → scop→ obiective; → nr. de caracteristici ale comportamentului observat; → realizarea protocolului de observare; → stabilirea regulilor de observare. 2.realizarea → cu ipoteze de lucru; → fără ipoteze de lucru. 3.interpretarea → Etapa I – speculaţii → Etapa II – interpretarea propriu-zisă.

Observaţia

Avantajele observației:

•  costuri minime; •  încurajează spontaneitatea subiectului; •  permite generarea unor ipoteze valoroase pentru cercetări ulterioare. Dezavantajele observației:

•  nu asigură monopolul observatorului; •  subiectivitatea - observația nu poate produce singură relevanță statistică; •  retrospectivitatea - observația nu poate fi aplicată în studiul unui

comportament ce poate avea consecințe ireversibile: suicid, comportament violent.

Interviul clinic

Etapele interviului clinic 1.Introducerea; 2.Construirea relaţiei; 3.Evaluarea; 4.Stabilirea credibilităţii şi autenticităţii; 5.Obţinerea informaţiilor :

- întrebări deschise, închise şi cu răspunsuri multiple; - elaborare şi clarificare; - ascultare participativă; - instrumente adecvate interviului;

6.Încheierea.

Tipuri de interviu Interviul structurat Interviul semistructurat

Avantaje Dezavantaje Avantaje Dezavantaje

Permite obţinerea de informaţii precise într-un timp scurt

Creează aproape invariabil frustrare (neofe-rind subiectului posibilitatea de catharsis emoţional)

Oferă posibilitatea pacientului de a se elibera de emoţiile sau temerile sale, facilitează autodezvăluirea

Depinde, într-o măsură mai mare decât cel structurat, de abilităţile intervievatorului

Este relativ independent de dispoziţia sau calităţile intrinseci ale intervie-vatorului (se desfăşoară după un protocol bine stabilit)

Este uşor de deturnat de un subiect rău-intenţionat sau necooperant

Este mai nuanţat, adaptat personalităţii subiectului

Furnizează informaţie dificil de prelucrat statistic sau de operaţionalizat

Poate fi standardizat cu uşurinţă (răspunsurile pot fi codificate şi cuantificate)

Cercetătorul decide apriori care subiecte sunt importante, fără a ţine seama de răspunsurile subiectului şi fără posibilitatea de a rectifica acest lucru

Previne etichetarea apriori, de către intervievator, a unor chestiuni, ca fiind neimportante

Este cronofag

Este uşor de replicat, făcând în acest fel posibilă analizarea unor loturi mari de subiecţi

Poate avea validitate redusă (dacă întrebările nu sunt cele mai reprezentative)

Facilitează abordarea unor subiecte mai complexe

Este mai vulnerabil decât cel structurat la influenţarea răspunsurilor de către intervievator

Subiectul are sentimentul că poate controla mai uşor desfăşurarea interviului („este în temă”)

Creează o asimetrie în relaţia intervievator - intervievat

Creează un raport mai bun între intervievator şi intervievat

Greu de repetat şi deci de standardizat (temele interviului iau naştere ad-hoc)

Interviul clinic Avantajele interviului:

- mai obiectiv decât observaţia; - poate fi integrat în anamneză; - oferă date importante despre starea somatică /psihologică a pacientului; - ușor de utilizat pentru aprecierea comportamentului în raport cu toate

coordonatele temporale (trecut, prezent, viitor); - costuri relativ mici.

Dezavantajele interviului:

- persoana intervievată poate anticipa răspunsurile; - persoana intervievată poate manipula rezultatele în folosul său.

Experimentul

= metoda prin care, în psihologie, un comportament poate fi provocat,

controlat sau manipulat; permite stabilirea unor legături clare între variabilele aflate în studiu.

Experimentul

↨ Natural Laborator

Ancheta Explorează comportamente stabile, uneori ritualizate, derivate

din sentimente sau credințe puternice Avantajele anchetei: - constituirea simplă a lotului de studiu; - costuri relativ reduse raportate; - diagnostice în evaluarea comportamentelor cu risc.

Dezavantajele anchetei:

- rezultatele se exprimă statistic; - nu permite evaluări calitative de fineţe.

Probe standardizate care măsoară sau descriu un anume comportament ↨ Chestionar ↨ Proiective Parametri ai testelor psihologice Fidelitate Validitate

Sensibilitate

Testele psihologice

Alte mijloace de investigare a comportamentului

Studiile de caz - descriere calitativă a unui comportament sau fenomen psihologic care nu poate fi analizat prin metode cantitative, datorită complexității şi varietăţii

Meta-analiza - vizează analiza statistică a unui număr de cercetări realizate

anterior; Analizele etnografice – studiază credințe, mentalități, modalități specifice de

a înțelege și explica realitatea; Studiul documentelor (auto)biografice (jurnale) reprezintă o metodă

utilizată cu succes în studiile longitudinale.

Tema 2 BAZE BIOLOGICE ALE COMPORTAMENTULUI Elemente de genetică a comportamentului Metodele genetice

– utilizate pentru a estima efectul net al factorilor genetici şi de mediu asupra diferenţelor individuale şi a comportamentului

– scopul lor- de a identifica gene specifice responsabile de influenţa genetică – studiile pot fi realizate pe animale şi pe oameni

Metodele genetice utilizate la om: ! metoda studiului gemenilor monozigoţi (identici în proporţie de 100%) şi dizigoţi (identici

în proporţie de 50%) -aplicabilitate: -dacă trăsăturile de comportament sunt influenţate de factori de mediu,

atunci acestea ar trebui să fie la gemenii dizigoţi la fel de similare ca şi la gemenii monozigoţi

-dacă trăsăturile de comportament sunt influenţate de gene, atunci gemenii dizigoţi ar trebui să fie mai puţin similari între ei faţă de gemenii monozigoţi

-limite: -număr de subiecţi mic -nu oferă o estimare precisă a raportului genetică-mediu în apariţia unui comportament

! metoda adopţiei -se bazează pe adoptarea copiilor mici, departe de familia biologică, -rol – evidenţierea comparativă a efectelor geneticii şi ale mediului -pot exista mai multe variante: "varianta adoptorilor (demers retrospectiv) – pornind de la copii bolnavi, se evaluaeză măsura în care părinţii naturali sau adoptivi au boala -dacă proporţia părinţilor naturali care au boala depăşeşte proporţia părinţilor adoptivi care au boala == factorul genetic este mai important "varianta adoptaţilor (demers prospectiv) – pornind de la părinţi afectaţi, se evaluează proporţia în care copiii lor (naturali sau adoptaţi) au boala -dacă proporţia copiilor naturali care au boala o depăşeşte pe cea a copiilor adoptaţi == factorul genetic este mai important "metoda încrucişării (cross-fostering) (=combinaţia celor 2 variante de mai sus)

-se compară copii adoptaţi cu părinţi adoptivi sănătoşi şi părinţi naturali bolnavi cu copii adoptaţi cu părinţi adoptivi bolnavi şi părinţi naturali sănătoşi

-incidenţa bolii mai mare la primul lot de copii == factorul genetic este mai mare Ex. riscul de transmitere genetică a schizofreniei Implicaţiile etice ale studiilor genetice "noţiunea de „eugenie”şi orientări derivate -punct de plecare: selecţia naturală poate fi accelarată şi îmbunătăţită prin intervenţia umană conştientă -eugenismul „ştiinţific” – viza eliminarea feţilor anormali genetic şi păstrarea celor cu constelaţie genetică favorabilă -„eugenia negativă” – susţine necesitatea eliminării indivizilor handicapaţi genetic

2

-„eugenism pozitiv” – porneşte de la ideea că din încrucişarea dirijată a unor indivizi deosebiţi se vor naşte copii remarcabili "sfatul genetic, efectele în plan psihologic ale testelor genetice modul de aplicare a informaţiilor în selecţia unor trăsături comportamentale -consilierea genetică a cuplurilor cu boli ereditare în vederea planificării familiale "investigaţii genetice la nivel populaţional -încurajarea acestora cu scopul depistării markerilor tipici pentru unele boli versus riscul de discriminare a unor persoane Contribuţia geneticii în bolile psihice -exemplificare: determinismul schizofreniei -background-ul genetic -agregarea familială a bolii -vulnerabilitate crescută de apariţie a bolii, în funcţie de gradul de rudenie cu persoana bolnavă -teoriile familiale – rolul ambiguităţii mesajului emoţional parental -„divorţul emoţional” (Bowen, 1978) –raporturi convenţionale între părinţi care se luptă pentru supremaţie, copilul fiind pus în situaţia de a alege între mamă şi tată " copilul evadează într-o lume imaginară în care se simte în siguranţă -ambivalenţa afectivă („double bind”) (Bateson, 1956) – mediu familial cu mesaje emoţionale ambigue şi eventual contrare " evadare într-o lume mai sigură -atitudine parentală de tip „gardul de cauciuc” („rubber fence”) (Wynne, 1958) -limitele familie-lume imprecis trasate, influenţând negativ capacitatea de individuaţie a adolescentului (îngrădirea libertăţii în familie şi riscul de a se simţi şantajat de propria familie dacă iese din mediul familial) Influenţele genetice asupra unor trăsături de comportament sau boli psihice 1. Inteligenţa/ retardul mental Inteligenţa -determinismul dublu al inteligenţei (Leta Hollingworth, 1926): ereditar şi sub acţiunea factorilor educaţionali şi de mediu -relaţia ereditate –mediu se realizează si pe parcurs (indivizii mai inteligenţi sunt mai activi în selectarea mediilor în care trăiesc sau îşi desfăşoară activitatea) Retardul mental –definit ca:

-funcţionare intelectuală generală sub medie -restricţii semnificative în funcţia adaptativă în cel puţin 2 din domeniile comunicare, autoîngrijire, viaţă de familie, aptitudini sociale, autoconducere, aptitudini şcolare, ocupaţie, timp liber, sănătate, securitate -debutul înaintea vârstei de 18 ani

Ex de condiţii genetice asociate cu retardul mental: -sindrom Down (trisomia 21) –deficit intelectual -sindrom Klinefelter (cr X suplimentar la bărbat) –deficit intelectual, dificultăţi de învăţare şi vorbire -sindrom Turner (absenţa unui cr X la femeie) –dificultăţi de învăţare, tulburări de comportament -sindrom Prader-Willi (deleţii ale unor gene de pe cr. 15) –deficit intelectual, dificultăţi de învăţare, tulburări de alimentaţie, hiperfagie, tulburări de comportament (crize de nervi, încăpăţânare)

3

-fenilcetonuria -sindrom de X fragil –tulburări de învăţare, comunicare, socializare -hiperactivitate, nelinişte, comportament impulsiv 2. Inteligenţa emoţională = capacitatea de a percepe şi exprima emoţii, de a asimila emoţiile în gânduri, de a face faţă emoţiilor şi de a le regla în funcţie de sine şi de ceilalţi -cuprinde elementele: -cunoaşterea emoţiilor personale -gestionarea emoţiilor -direcţionarea emoţiilor către scop -empatia -capacitatea de a construi relaţii interpersonale pozitive -starea de bine personal 3. Agresivitatea -poate fi înnăscută şi reactivă -există o contribuţie ereditară – s-a evidenţiat o genă (Pet1-ETS) ce codifică sinteza serotoninei (deficit Pet1-ETS" funcţionare nesatisfăcătoare a sistemului serotoninergic " predispoziţie spre anxietate şi comportament agresiv) 4.Tulburarea bipolară -diferite studii au identificat gene ce par a fi implicate în apariţia tulburării bipolare, unele fiind comune cu genele implicate în apariţia schizofreniei 5. Boala Alzheimer =afecţiune degenerativă progresivă a creierului, urmaţă de deteriorarea funcţiilor de cunoaştere, cu pierderea capacităţilor intelectuale ale individului şi a valorii sociale a personalităţii, asociată cu tulburări de comportament

4

Bazele neuroanatomice şi neurofiziologice ale comportamentului Există o mare diversitate a structurilor anatomice şi a proceselor fiziologice cerebrale implicate în comportament: -activitatea neuronilor din SNC cu funcţii motorii -structuri nervoase cu -rol în afectivitate (sistemul limbic, paleocortex) -rol integrativ vegetativ (hipotalamus) -rol volitiv (paleocortex, lob frontal) Comportamentul alimentar -hipotalamusul= rol central - aria hipotalamică laterală -stimulare"senzaţie de foame, apetit crescut, pe termen lung-obezitate -distrugere "absenţa senzaţiei de foame, anorexie, iar pe termen mai lung- caşexie, moarte -nucleul ventromedial din aria hipotalamică medială – centru al saţietăţii -stimulat de creşterea rezervelor metabolice ale organismului "oprirea ingestiei de alimente -afectarea (traumatică/ chirurgicală) a centrului saţietăţii "supraalimentaţie " obezitate -sistemul limbic – septumul şi amigdala – conotaţiile emoţionale ale unui aliment -hipocampul – implicat în memorizarea gustului unui aliment Circuitele hipotalamus- hipocamp iniţiază schiţe de comportament pt procurarea hranei şi discriminarea între diverse alimente Planul comportamental este transmis la neocortex, care în asociere cu paleocortexul, îl definitivează în funcţie de posibilităţile de procurare a hranei (în comparaţie cu acte anterioare de comportament alimentar) sau în funcţie de alte necesităţi de moment. Planul motor de realizare a actului comportamental alimentar este iniţiat de neocortex, apoi este transmis la cerebel şi este influenţat şi de ganglionii bazali (rol în motilitatea voluntară şi semivoluntară). Există un feedback permanent transmis cotexului, ganglionilor bazali şi cerebelului, via talamus. Comportamentul sexual Are la bază satisfacerea motivaţiei sexuale (cu origine în sistemul limbic). Structurile implicate: - porţiunea septală a fasciculului median al creierului anterior -aici este localizat „sistemul de recompensare” -este stimulată de procese psihice senzoriale şi comportamentale declanşate de vederea persoanei iubite, mirosul, atingerea, conversaţia " creează o încărcătură emoţională deosebită ce culminează cu actul sexual - lobii occipital, frontal, temporal -amigdala (cu rol şi în comportamentul emoţional) -hipotalamusul (unde se realizează integrarea între componenta nervoasă şi cea endocrină) -măduva sacrată (unde se închide arcul reflex al actului sexual) care primeşte influenţe de la hipotalamus şi de la centrii scoarţei cerebrale Comportamentul în stări emoţionale -emoţiile iniţiază comportamente: -imediate (reacţia de tip „fugă sau luptă”) -pe termen lung (ex. sindrom de stres post-traumatic)

5

-ariile asociative temporo-occipitale, lobul prefrontal, sistemul limbic, amigdala, hipocampul sunt implicate în memoria afectivă, care stă la baza multor reacţii comportamentale -emoţiile pot determina: -comportamente pozitive („stenice”) – ca emoţii de plăcere, bucurie, etc. asociate cu căutarea şi menţinerea excitantului respectiv -comportamente negative („astenice”) -ca emoţii neplăcute, tristeţe, frică, furie, agresivitate şi care presupun îndepărtarea sau evitarea excitantutului respectiv -comportamente indiferente - baza neurofiziologică a emoţiilor = sistemul limbic -„circuitul Papez” –cuprinde structuri cu rol în -procesarea emoţiilor, -reactualizarea emoţiilor -realizarea comportamentelor generate de stările emoţionale -structurile implicate sunt: hipocamp, fornix, corpii mamilari, fasciculul Vicq-D’Azyr, talamus (nucleii anteriori), girus cinguli - amigdala -localizată în profunzimea lobului temporal -rol în -frică,

-învăţare, memorare -interacţiunile sociale -modularea emoţiilor, copingul emoţional

-leziuni ale amigdalei –nucleul central !preeminenţa unei forme active de coping -zona bazală ! efecte inverse -nucleul lateral !anihilează ambele forme de coping -procesarea emoţiilor primare , alături de - hipocamp -unde se depozitează memoria afectivă a situaţiei - hipotalamus (unde are loc „traducerea” emoţiilor în manifestări vegetative: variţiile frecvenţei cardiace şi respiratorii, roşeaţa, paloare, reacţia sudorală, stimularea motilităţii intestinale) -lobul frontal – rol în interpretarea şi analiza emoţiilor Complexitatea comportamentului emoţional – explicată pe baza legăturilor nervoase bilaterale dintre sitemul limbic şi lobul frontal Comportamentul în starea de frică -efectul fricii " 2 comportamente opuse: fuga sau lupta -frica „acută” -hipotalamus posterior"reacţii vegetative ce pregătesc organismul pt luptă sau fugă -amigdala-2 roluri – stimulează SN somatic şi vegetativ să declanşeze „sistemele de alarmă”

-stochează amintirea ameninţării -există 2 căi neuronale: -calea joasă: semnalele fricii"metatalamus" amigdala "neocortex - interpretarea inconştientă şi înnăscută a pericolului -stă la baza fricii condiţionate (a fricii învăţate inconştient) -calea înaltă : semnalele fricii " metatalamus "cortex occipital, vizual " amigdala -interpretarea conştientă şi raţională a pericolului Comportamentul în stări emoţionale complexe Ex: anxietatea, depresia

6

-localizările cerebrale ale acestora sunt mai puţin cunoscute (leziuni la nivelul hipocampului şi amigdalei "anxiety-like behavior) -amigdala – implicată în geneza anxietăţii , depresiei -amigdala şi hipocampul modulează emoţiile -lobul frontal – rol în procesarea şi conştientizarea emoţiilor complexe Comportamentele complexe -generate de evoluţia creierului uman, socializare, evoluţia gândirii, a conştiinţei umane -rolul principal – lobul frontal – cel mai important rol în gândire -planul comportamental – este elaborat în lobul frontal - este modulat de structurile subcorticale şi de ariile de asociaţie cerebrale -este ajustat la realitate prin feedback-uri primite de la analizatori Rolul structurilor anatomice cerebrale în diferite comportamente Cerebel -modulează contracţiile musculare, punând în echilibru tonusul postural cu contracţiile musculare automate, semiautomate şi voluntare Talamus - intervine în afectivitate -releu în căile senzitive care merg spre cortex Hipotalamus -intervine în comportamentele alimentar, hidric, sexual, afectiv -reglează comportamentul afectiv-emoţional leziuni la acest nivel" manie, melancolie, delir tumori la nivelul hipotalamusului la copii sub 2 ani " comportament vesel inadecvat

-implicat în răspusurile la stres de tip fugă (hipotalamus ant) sau luptă (nc ventromedial) – considerate ca răspunsuri de autoconservare -implicat în secreţia de endorfine

Sistemul limbic:

Hipocamp -rol în memoria afectivă şi în modularea emoţiilor -leziuni la acest nivel " amnezie anterogradă (a evenimentelor recente, în boala Alzheimer)

Amigdala -în comportamentele alimentar, sexual, în copingul emoţional şi în stările emoţionale complexe -leziuni bilaterale " scad comportamentul agresiv, de atac -ablaţia uni/bilaterală a nc amigdalian " reduce comportam agresiv Corpii striaţi -adaptează mişcările automate şi semiautomate, în strânsă relaţie cu ariile motorii Lobul frontal - prin intermediul său sunt aduse la nivel conştient comportamentele instinctive şi emoţiile -se elaborează schema comportamentală finală în diferite comportamente -sediul personalităţii şi al gândirii -asigură integrarea superioară a emoţiilor şi motivaţiilor -leziuni la acest nivel " tulb gândire, memorie, afective, tulb de limbaj (afazia Broca- dificultate în formularea cuvintelor) Lobul temporal – leziuni la acest nivel " tulb de memorie, afective, tulb de limbaj (afazia Wernicke – afectarea înţelegerii cuvintelor) Emisferele cerbrale (EC)– lateralizare (o funcţie psihocomport nu e egal distribuită între EC)

7

EC stângă =dominantă –controlează partea dr a corp -centrul vorbirii (la maj dreptacilor şi la aprox 70% stângaci) -asoc cu raţiunea, raţionamentul,

reconstrucţia raţională a realit EC dreaptă =non-dominantă –artistică, impresii, amintiri afective -latura afectivă - localiz spaţială, abilit muzicale -ei i se adresează procesele relaxare, psihoterap (care activează EC dr pt a relaxa EC stg ) -ipoteza complementarităţii -EC interacţ şi se completează reciproc în integrarea şi realizarea unităţii de ansamblu a sist comportamental -scindarea celor 2 EC "destrămarea unităţii activităţii psihice -sindr deconectare –experimentul Sperry (1968) – comisurotomie la bolnavii epileptici -postoperator - fără crize epilepsie, fără modificări ale personalităţii, inteligenţei " cele 2 EC par să funcţioneze independent, ca 2 creiere separate -postoperator pacienţii au fost supuşi unor exp citire, scriere -ob în câmp viz dr "EC stg"Pacientul descrie ob prin vorbire -ob în câmp viz stg"EC dr" Pacientul nu poate descrie obiectul văzut, dar îl recunoaşte, îl poate alege Plasticitate Organizarea cerebrală este stabilită încă înainte de naştere şi nu se modifică substanţial după naştere, dar cortexul cerebral cunoaşte o continuă dezvoltare. Creierul este maleabil şi educabil în timpul primilor ani de viaţă. Capacitatea de schimbare este cunoscută sub denumirea de plasticitate. În anumite limite, sistemul nervos poate fi modificat şi perfecţionat de către experienţa acumulată pe parcursul mai multor ani, iar creierul poate fi antrenat pentru a reînvăţa şi imita învăţarea anterioară, care poate s-a pierdut în urma unui accident sau alt traumatism cerebral. Modificările la nivel cerebral au loc nu numai la organismele tinere, dar şi la cele îmbătrânite. Odată cu înaintarea în vârstă, SNC funcţionează diferit, iar uneori nu chiar atât de bine ca până atunci. Se produce scăderea numărului de neuroni şi de receptori, iar sarcinile de învăţare devin mai dificile. Sunt importante: -dezvoltarea structurilor neuronale are loc prin extinderea utilizării structurilor respective -plasarea individului în mediu complex, îmbogăţit -s-au descoperit substanţe (nimodipina) care pot facilita învăţarea la şobolanii în vârstă -la persoanele cu leziuni cerebrale se poate produce o reorganizare corticală

8

Bazele neurochimice ale comportamentului Neuromediatorii = substanţe care realizează transmiterea informaţiei nervoase între neuroni şi de la neuron la fibra musculară striată sau netedă sau la o celulă din structura unei glande -sunt implicaţi în comportament cu rol de a inhiba sau stimula comportamentul sau specifici unui anumit tip de comportament Clasificare:- neuromediatori cu moleculă mică –acetilcolină -amine biogene (dopamină, (nor)adrenalină, serotonină, histamină) -aminoacizi (GABA, glicină, glutamat) -peptide neuroactive -hormoni secretaţi de hipotalamus (TRH, GnRH, somatostatină, CRH, STH-RH) -hormonii neurohipofizei (vasopresină, oxitocină) -peptide pituitare -peptide gastointestinale -neuromediatori cardiaci -alţi neuromediatori (angiotensină II, bradikinină, peptidele somnului, calcitonină, neurokinină) Rolul în comportament Acetilcolina –la nivel periferic (rol în transmiterea influxului nervos la muşchi şi în secreţia glandulară) -deficitul de acetilcolină " myastenia gravis (deficit motor şi fatigabilitate a muşchilor scheletici -la nivel cortical – implicată în tulburările de dispoziţie (<= din dezechilibrul acetilcolină – noradrenalină la nivelul sistemului limbic şi al cortexului cerebral): -raport mare = depresie -raport mic = manie (utilizarea antidepresivelor „triciclice” (anticolinergice) pt ameliorarea dispoziţiei, dar cu timp mare de latenţă şi efecte secundare) -implicată în boala Alzheimer şi în sindromul Down (degradarea neuronilor acetilcolinergici) -rol în memorie (receptorii colinergici se găsesc în cantităţi mari în hipocamp) Adrenalina/ Noradrenalina -Ad şi NAd -rol în -răspunsul de tip „fugă sau luptă” (fight or flight) în faţa unui pericol -acţiune foarte difuză în toate ariile corticale; considerate modulator de semnal (codifică raportul semnal/ zgomot în SNC: NAd, Ad crescute =mai mult semnal, dar mai greu de procesat; NAd, Ad scăzute= mai puţin semnal,mai uşor de procesat " permite focalizarea atenţiei) -Ad -reglarea temperaturii corpului -reglarea tensiunii arteriale şi a frecvenţei respiratorii -comportamentul alimentar -NAd –ciclul somn-veghe -stările de anxietate -tulburările de dispoziţie (în trat depresiei – adm IMAO (inhibitori de monoamoxidază) -Ad şi Nad – prezente în cantităţi mari la cei cu tip de personalitate A (indivizi alerţi, concentraţi, ocupaţi, care din cauza nivelului ridicat de catecolamine sunt expuşi unei incidenţe mărite a afecţiunilor cardiovasculare)

9

Dopamina -se găseşte în: -tractul mezostriat (nigrostriat) (face legătura între substanţa neagră şi nucleul caudat şi putamen) -scăderea dopaminei din aceste structuri este asociată cu apariţia bolii Parkinson (deficit dopamină" boala Parkinson; trat: L dopa) -tractul mezolimbocortical (cuprinde sistemul limbic: nc. accumbens, amigdala, hipocampul, cortexul cingular) -această structură este stimulată în schizofrenie -la nivel periferic- implicată în coordonarea motorie -la nivel central – implicată în etiologia schizofreniei (argumente: -eficienţa blocanţilor de receptori DOPA în tratamentul schizofreniei -prezenţa unui număr crescut de receptori DOPA în creierul persoanelor cu schizofrenie) (exces de dopamină" schizofrenie) -asociată cu modificări ale dispoziţiei : -în cantităţi mari "stări maniacale -în cantităţi mici " depresie -este mediator al dependenţei de drog (consumul de droguri "creşterea secreţiei de dopamină în sistemul limbic" susţine motivaţia pt consumul de droguri) Serotonina -implicată în inhibiţia comportamentală (receptorii 5-HT 1A localizaţi în nucleul rafeului median şi dorsal şi în hipocamp, septum şi unele straturi corticale; medicamentele anxiolitice îi stimulează) -asociată cu depresia (receptorii 5-HT 1B; medicaţia antidepresivă îi inhibă) -implicată în apariţia migrenei (receptorii 5-HT 1D influenţează vascularizaţia cerebrală) -are efecte duale: inhibitorii (cortexul cerebral) şi excitatorii (cortexul limbic) -rol în mecanismul somnului (alături de noradrenalină şi dopamină) -serotonina " induce somnul lent -implicată în transmiterea durerii GABA (acidul gamma-aminobutiric) -cel mai important neuromediator inhibitor al SNC -implicat în mecanismul somnului -asociat cu tulburările afective (depresie) -influenţează comportamentele motivaţionale Enkefalinele şi endorfinele -aparţin clasei de neuropeptide denumită „opioide endogene” -rol în modularea durerii (scad senzaţia dureroasă) -efect imunostimulant -mediatorii „plăcerii” -implicaţi şi în echilbrul hidric, comportamentul alimentar Alţi neuromediatori Histamina – rol în -ritmul nictemeral -ciclul foame-saţietate Glutamat, Aspartat, Hemocisteat – excitatori ai SNC -rol în agresivitate, impulsivitate, tulburările schizofrenice Oxidul nitric (NO) şi Prostaglandine –influenţează eliberarea de neurotranmiţători Colecistokinina – rol în -atacurile de panică -tulburările obsesiv-compulsive Glicina – inhibitor al SNC

!!

1!

Tema 3 BAZELE PSIHOSOCIALE ALE COMPORTAMENTULUI Modelarea socială, de la tipuri psihocomportamentale cu risc (A,C,D), la aprecierea diferită - din punct de vedere cultural - a normalităţii şi anormalităţii psihice

I. Tipurile psihocomportamentale A, C şi D

1. TIPUL PSIHOCOMPORTAMENTAL A

Rosenman, Friedman & Jenkins (1974) au pus în legătură apartenenţa la acest tip de personalitate cu predispoziţia spre boli cardiovasculare, prin suprasolicitarea compartimentelor psihice motivaţional, voliţional, afectiv şi cognitiv, mai ales dacă aceasta este coroborată cu nerespectarea unui regim de viaţă sanogenetic sau cu o vulnerabilitate înnăscută de organ.

1.1. Elemente caracteristice:

• Ostilitatea si agresivitatea • Sentimentul urgenţei si nerăbdarea’; • Competitivitatea; • Nevoia puternică de acumulare („workaholic”); • Unele simptome fizice care sunt o consecinţă a stressului acumulat.

Agresivitatea persoanelor care aparţin acestui tip psihocomportamental poate fi de natură cognitivă, verbală, comportamentală.

Unii cercetători au criticat modelul tipului A, din perspectiva a doua direcţii:

a. Nu s-ar constitui intr-un pattern coerent; b. Nu este un predictor infailibil al bolilor cardiovasculare (Bates, 2006).

După alţi autori (Williams, 2001), nu toate trăsăturile tipului A se corelează cu riscul pentru afecţiunile cardiovasculare, ci în principal ostilitatea.

1.2. Repercusiuni asupra sănătăţii

În plan biologic: - datorită ostilităţii şi presiunii timpului pe care o resimt persoanele cu tip psihocomportamental A, sistemul lor nervos este hiperactiv (Friedman et al.,1975); - există o producţie constant crescută de noradrenalină şi adrenalină; - şi alţi hormoni sunt secretaţi în mod excesiv, cum ar fi testosteronul, responsabil de apariţia obezităţii şi de cresterea anabolismului (Berman, 1993);

!!

2!

- de asemenea, nivelul trigliceridelor şi al colesterolului este semnificativ ridicat faţă de persoanele care nu au acest tip psihocomportamental.

În plan somatic: pot apărea simptome cardiovasculare - HTA (risc mai mare - 84%, faţă de persoanele fără tipul psihocomportamental A) şi boală coronariană (risc de două ori mai crescut la persoanele cu tip A); În plan psihoindividual: anxietate, depresie, frustrare, suprasolicitarea compartimentelor psihice, apariţia unor comportamente patogenetice (fumat, sedentarism, consumul excesiv de alcool, somn insuficient); În plan psihosocial: izolare sociala, stressul exacerbat de locul de muncă, lipsa suportului social; În planul relaţiei cu instituţia medicală: apelarea medicului este amânată, întârziată, relaţia cu medicul este dificilă, din cauza comunicării deficitare cu acesta, complianţa terapeutică este scăzută, atât în ce priveşte medicaţia, dar şi restricţiile igieno-dietetice.

1.3. Strategii de comunicare, opţiuni psihoterapeutice

- Punctualitatea medicului - este dezirabilă atunci când are o consultaţie a pacienţilor cu tip A (pacientul este nerăbdător, simte ca nu are timp, este iritabil, etc.); - Schimbarea climatului profesional, stilului de muncă al pacientului cu tip A fac obiectul consilierii şi psihoterapiei; - Programe de management al stressului – vizează optimizarea inteligenţei emoţionale; - Psihoterapiile cognitiv-comportamentale – vizează remodularea gândurilor iraţionale, dăunătoare şi a comportamentelor inadecvate (de ex. de suprasolicitare).

2. TIPUL PSIHOCOMPORTAMNETAL C

2.1. Elemente caracteristice

Comparativ cu tipul psihocomportamenal A (care se mânie facil şi nu-şi poate ascunde emoţiile negative), persoanele care au tipul C îşi inhibă trăirile negative, oferind aparenţa de calm, raţionalitate. În realitate, ele au emoţii puternice (frustrare, disperare, neputinţă) pe care le refulează.

Elementele psihologice esenţiale ale personalităţii de tip C sunt: - evitarea conflictelor; - negarea si suprimarea emoţiilor (cu precădere a furiei); - inautenticitatea deschiderii sociale;

!!

3!

- dezirabilitatea socială exagerată; - excesul de obedienţă; - nivelul elevat de raţionalitate; - reprimarea continuă a emoţiilor („antiemoţionalitate”).

Consecinţele acestei reprimări puternice a emoţiilor negative sunt negative - în plan social, psihologic şi somatic.

2.2. Repercusiuni asupra sănătăţii

- apariţia cancerului prin interiorizarea stressului (scad celulele NK si limfocitele T helper); - diminuarea secreţiei de catecolamine şi hiperfuncţia axei hipotalamo-corticotrope; - asocierea de comportamente patogenetice (consum de substanţe nocive); - risc de boli autoimune (artrita reumatoidă, lupus, scleroza multiplă, fibromialgie).

2.3. Strategii de comunicare, optiuni psihoterapeutice Relaţia medic- pacient poate să releveze rapid elementele psihologice ale tipului C, astfel:

- pare precaut, tăcut, formalist; - comunicarea lui este lentă, încearcă să evite greşelile; - are standarde ridicate, cu privire la alţii, dar şi faţă de propria persoană.

Este dezirabil, în plan psihoterapeutic, să urmărim, la tipul C, flexibilizarea atitudinii, potenţarea asertivităţii, exprimarea emoţiilor negative. Exemple de psihoterapii indicate pentru atingerea acestor deziderate sunt psihoterapiile cognitiv-comportamentale şi art-terapia.

3. TIPUL PSIHOCOMPORTAMENTAL D

3.1. Elemente caracteristice

- Afectivitatea negativă; - Inhibiţia socială.

Persoanele cu tipul D au nivele crescute de anxietate, iritare şi stări depresive pe care nu le exteriorizează, de teama respingerii sociale sau a dezaprobării. Au o stima scăzută de sine şi predispoziţii depresive.

3.2. Repercusiuni asupra sănătăţii

- tipul D reprezintă un element de risc asociat cu prognosticul şi starea de sănătate proastă pentru pacienţii cardiovasculari, inclusiv cei operaţi.

!!

4!

3.3. Strategii de comunicare, opţiuni psihoterapeutice

Consilierea psihologică la tipul D trebuie să vizeze obiective precum ameliorarea capacităţii de auto-management, extinderea reţelei de suport, adaptarea optimă la condiţia de bolnav, potenţarea activităţilor sociale. Efectele scontate sunt reprezentate de reducerea stressului perceput, a anxietăţii şi depresiei, îmbunătăţirea calităţii vieţii.

Psihoterapia cognitiv-comportamentală, hipnoza şi terapia centrata pe client sunt exemple de strategii terapeutice eficiente la aceşti pacienţi.

II. ELEMENTE DE SOCIOLOGIE ȘI ANTROPOLOGIE MEDICALĂ, IMPORTANTE ÎN CONTEXTUL SĂNĂTĂȚII ȘI BOLII

1. Rolul sociologiei și antropologiei în optimizarea înțelegerii comportamentului față de boală și tratament

Antropologia și sociologia medicală sunt două discipline care au ca finalitate perceperea fenomenului medical dintr-o perspectivă mai amplă, oferind domeniului medical o viziune complexă asupra ființei umane.

Sunt vizate transpunerea şi înţelegerea, din perspectivă grupală sau macrosocială, a unor fenomene psihologice în care este implicat bolnavul (asumarea rolului de bolnav, consecințele acestuia, aderența la grup, persuasiunea și influența în relația medic-pacient, relația dintre sistemul de valori al pacientului și cel al instituțiilor medicale).

2. Importanța apartenenței la grup asupra reprezentărilor sănătății și bolii

Apartenența la un grup social are repercusiuni evidente în planul reprezentărilor asupra sănătății și bolii, de la viziuni “tehniciste” (credința neclintită în analize medicale și medicamente) la percepții mistice ale sfatului medical, echivalente descântecului sau magiei albe.

Funcţie de apartenenţa la un grup şi de rigiditatea / ofensivitatea normelor de grup, există diferențe semnificative cu privire la adresabilitatea la medic, dar şi cu privire la interpretarea unor simptome care sunt regăsite între populații care conviețuiesc în același areal dar au o sorginte culturală diferită. Identitatea de grup poate suferi mutaţii în timp, spre exemplu, pot fi evidente procese de genul aculturației (în care un grup preia cu timpul credințele și obiceiurile altui grup) sau aculturației pragmatice (preluarea de la cultura dominantă, fără asimilare, a unor segmente culturale- tehnologii, resurse- exclusiv pentru realizarea unor nevoi pragmatice). Aceste transformări pot viza şi modalitatea de raportare la boală şi la instituţia medicală.

!!

5!

3. Relația între stratificarea socială și sănătate/îmbolnăvire

3.1.Componente ale stratificării sociale

- Statusul ocupațional = asumarea unei profesii; - Statusul educațional – nivelul de educație poate modela percepția asupra sănătății, apelul la medicina profilactică şi raportarea la tratament; - Venitul – persoanele cu venituri mici pot avea alte priorități legate de costurile nevoilor primare, iar medicamentele, serviciile medicale calitative vor fi situate într-un plan secund.

3.2.Mecanisme prin care stratificarea socială influențează păstrarea sănătății sau

susceptibilitatea la boală

- accesul diferențiat la resursele medicale; - expunerea diferită la factorii de risc din mediu; - asumarea de comportamente salutogenetice/predispozante la boală; - expunerea diferențiată la agenții stresori.

Toate aceste mecanisme, dacă le privim în ansamblu, vor releva o diferență semnificativă în planul prezervării sănătății și recuperării din starea de boală, în defavoarea persoanelor de la baza piramidei sociale.

4. Diferențe culturale în interpretarea și exprimarea suferinței

Sunt certificate de numeroase, toleranța la boală fiind și ea diferită. Sensul suferinței poate fi radical diferit, în funcţie de cultura de provenienţă, de ex. de esență religioasă, în Orient, sau de natură pragmatică, pur biologică, în societățile occidentale.

5. Boli cu specific cultural Particularităţi: - au o extensie care, deşi restrânsă la graniţele unui anumit areal cultural, nu le face mai puţin binecunoscute şi recunoscute în acel spaţiu; - nu sunt însoţite de anormalităţi morfologice evidente; - beneficiază de o abordare terapeutică în cadrul culturii populare locale şi nu în cadrul medicinii moderne.

!!

6!

6. Diferențe transculturale privind relația medic-pacient. Conceptul de ’competență” culturală a medicului

Aceste diferențe au o importanță deosebită în cadrul relației medic-pacient, fiind considerate

ca bariere relaționale care pot prejudicia comunicarea mai pregnant decât alte diferențe (educaționale, economice).

1

Tema 4

1.  VARIABILE INDIVIDUALE CARE INFLUENŢEAZĂ RISCUL DE ÎMBOLNĂVIRE ŞI COMPORTAMENTUL FAŢĂ DE BOALĂ

2. MODELE TEORETICE PRIVIND ATITUDINILE

FAŢĂ DE BOALĂ ŞI TRATAMENT

2

1. VARIABILE INDIVIDUALE CARE INFLUENŢEAZĂ RISCUL DE IMBOLNĂVIRE SI COMPORTAMENTUL FAŢĂ DE BOALĂ

3

•  Particularităţi în funcţie de vârstă Copilul Adolescentul Adultul Vârstnicul

•  Particularităţi în funcţie de sex

4

Particularităţi în funcţie de vârstă Copilul

•  Sugarul (0-1 an) -relaţia dintre copil şi mamă – o legătură specială de ataşament =„bonding”; Ataşamentul:

=puternică legătură emoţională ; favorizat de apropierea directă, de contactul fizic;

-dpdv biologic, este un mod de protecţie împotriva unui mediu ce poate fi periculos (Bowlby,1969);

-poate fi împiedicat sau întârziat de diferiţi factori (boala sau un handicap al copilului, boala fizică sau psihică a părinţilor, indiferenţa părinţilor la nevoile copilului, neglijarea sau abuzul)

5

•  Copilul mic (1-3 ani)

- devine mai autonom şi independent de părinţi; - această vârstă este caracterizată de negativism,

încăpăţânare, momente de furie, de criză pentru a îşi impune voinţa;

- un grad de negativism este esenţial pentru dezvoltarea

independenţei şi individualizării copilului. Atitudinea părinţilor trebuie să fie calmă, flexibilă, să ignore crizele şi comportamentele nedorite.

6

•  Preşcolarul (3-6 ani)

-  în plan psihic este o perioadă de stabilizare şi armonie; -  la această vârstă copiii merg la grădiniţă, moment în care poate

apare o regresie temporară manifestată prin plâns, „agăţatul” de părinţi, refuz de a mânca, udatul patului noaptea, tulburări de somn.

-  la unii apare anxietatea de separare sau fobia de şcoală;

-  tot acum pot fi evidente neîndemânarea, dificultăţile de înţelegere, memoria deficitară, defecte de vorbire, tulburarea de opoziţie sau tulburarea hiperkinetică cu deficit de atenţie.

7

•  Şcolarul (6-12 ani)

- Copilul are abilităţi cognitive care permit controlul impulsurilor, dar în condiţii stresante poate regresa, emoţiile fiind intense şi rapid modificate;

- Nu mai acceptă tutela familiei, dezvoltarea socială este orientată spre

grup, unde, în general copiii amabili, cu performanţe sportive sau şcolare sunt mai populari decât cei agresivi, hiperactivi.

- Creşte importanţa grupului, dar nu întotdeauna influenţa sa este

pozitivă.

8

•  Adolescentul (12-21 ani) Din perspectivă psihosocială, adolescenţa este perioada în care se dezvoltă identitatea

sexuală, relaţiile intime, scopurile vocaţionale, standardele morale, comportamentele sanogenetice / cu risc şi are loc separarea de părinţi

Conflicte caracteristice acestei perioade: - dependenţă versus independenţă faţă de familie; - comportamente permise versus control ; - loialitate faţă de familie versus grupul de prieteni; - împărtăşirea gândurilor, sentimentelor cu prietenii versus nevoia de intimitate; - idealizarea versus devalorizarea adulţilor; - formarea identităţii, caracterului, adoptarea rolului social versus dezangajare,

neimplicare; - consolidarea rolului sexual şi alegerea unui partener versus ambiguitate, promiscuitate.

9

Particularităţi în funcţie de vârstă Adultul

•  Adultul tânăr (22-44 ani)

La unele persoane, pot exista întârzieri în iniţierea sarcinilor de adult determinate în special de părăsirea casei părinteşti şi separarea de părinţi. Formele mai grave de regresie au fost denumite „sindromul Peter Pan” –persoana este prinsă într-un tărâm de nicăieri între copilărie şi vârsta adultă

Alţi tineri se caracterizează printr-o autonomie şi independenţă precoce, ce pot

fi consecinţa unor diferite aspecte precum deprivarea de afecţiunea unor părinţi preocupaţi excesiv de profesie (tipul �workaholic�), atribuirea rolului de părinte şi delegarea responsabilităţilor privind fraţii mai mici. Aceşti tineri sunt incapabili să se relaxeze, să se bucure.

•  În această perioadă se consolidează rolul profesional sau ocupaţional şi se formează cuplul.

10

•  Adultul vârstei de mijloc (45-64 ani) Apar noi realităţi: semnele îmbătrânirii fizice, instalarea menopauzei la unele

femei, diminuarea dorinţei sexuale la unii bărbaţi, constrângerile determinate de responsabilitatea simultană pentru copii şi pentru părinţii vârstnici, o stare de stagnare profesională.

Nu rareori în această perioadă poate debuta o boală majoră (infarct miocardic) ceea ce aduce ideea că moartea este inevitabilă, idee ce poate uneori deveni realitate dacă are loc decesul partenerului de viaţă.

Este o perioadă în care apar deziluzii privind fanteziile tinereţii şi posibilităţile

nelimitate. Trecutul şi prezentul sunt „reaşezate”, fiecare aspect al vieţii va fi privit ţinând cont de noile limite privind confruntarea cu propria mortalitate.

Uneori termenul de „criza vârstei mijlocii” este utilizat pentru a desemna

blocarea sau unele răspunsuri dizadaptative la tranziţia către următoarea etapă de vârstă. Pierderile, reale şi imaginare, joacă un rol important.

11

Particularităţi în funcţie de vârstă Vârstnicul

•  Această etapă de viaţă poate fi privită din perspectiva bolii, declinului fizic, dispariţiei celor dragi;

•  Izolarea reprezintă principala ameninţare pentru persoanele vârstnice;

•  Pierderea suportului social (venit mai mic, boala sau decesul partenerului, schimbarea domiciliului) este unul din aspectele asupra căruia trebuie intervenit prin măsuri variate: existenţa şi referirea la grupuri de asistenţă, vizite frecvente din partea familiei sau prietenilor.

12

Particularităţi în funcţie de sex a) Diferenţele biologice între sexe: •  estrogenul întârzie debutul bolii coronariene prin reducerea tendinţei

de coagulare şi a nivelului sanguin de colesterol;

•  testosteronul creşte agregarea plachetară. Aceasta poate fi şi explicaţia pentru care se observă creşterea incidenţei bolii coronariene după menopauză;

•  Există diferenţe şi în ceea ce priveşte răspunsul la stress: bărbaţii reacţionează la stress prin secreţie crescută de hormoni şi colesterol şi tensiune arterială mai mare comparativ cu femeile Diferenţele hormonale (nivelurile ridicate de testosteron) explică şi comportamentul cu risc la bărbaţi.

13

b) Procesele culturale şi sociale: •  Bărbaţii lucrează în condiţii de muncă mai grele, fiind mai expuşi

incidentelor şi accidentelor; răspund la solicitările profesionale cu nivele mai mari de stress.

•  La femei, dubla solicitare acasă şi la serviciu şi modul de interferenţă dintre acestea se repercutează asupra sănătăţii, mai dezavantajate fiind femeile cu nivel socio-economic şi suport social mai scăzut.

•  Pentru femei, venitul mare, suportul social, norma întreagă de lucru, familia sunt factori predictori pentru sănatate mai buni decât pentru bărbaţi. Stilul de viaţă cu activitate fizică scăzută la femei este mai puţin semnificativ comparativ cu consumul de alcool şi fumatul la bărbaţi.

14

c) Identitatea sexuală: •  Multe din comportamentele adoptate de bărbaţi pentru a îşi demonstra masculinitatea

sunt în mare măsură nesănătoase: fumat, consum de alcool, mod nechibzuit de a conduce şi fără centura de siguranţă, alimentaţie necorespunzătoare, abuz de substanţe, activitate sexuală riscantă, violenţă. Unul din puţinele comportamente sanogenetice în care se angajează bărbaţii este efectuarea regulată de exerciţii fizice

•  Bărbaţii işi arată masculinitatea nu doar prin angajarea în comportamente nesănătoase, dar şi prin nesolicitarea ajutorului medical atunci când este nevoie. În general, bărbaţii refuză să accepte faptul că au o problemă medicală, considerând aceasta ca fiind un semn de slăbiciune.

•  Femeile sunt mai conştiente de valoarea sănătăţii şi se îngrijesc mai bine, solicită mai multe consultaţii, sunt mai frecvent spitalizate. Se confruntă cu aspectele fiziologice ale sarcinii şi îşi asumă rolul de îngrijire a copiiilor şi părinţilor.

•  Femeile sunt preocupate de imaginea corporală, adoptând diete neechilibrate, ceea ce ar putea explica incidenţa bulimiei şi anorexiei întâlnite mai frecvent la adolescente.

15

2. MODELE TEORETICE PRIVIND ATITUDINILE FAŢĂ DE BOALĂ ŞI TRATAMENT

16

Modelul credinţei cu privire la sănătate (Health Belief Model, HBM)

Factorii care modulează comportamentul sunt: •  percepţia ameninţării care cuprinde:

- percepţia susceptibilităţii (convingerea individului că va suferi mai mult sau mai puţin probabil urmările unui comportament negativ, de ex. „fumatul creşte riscul de cancer pulmonar”) şi - percepţia severităţii (reprezentările referitoare la consecinţele bolii, de ex. „cancerul este o boală gravă”);

•  evaluarea comportamentului sănătos care cuprinde două seturi de convingeri :

- percepţia beneficiilor schimbării (sau eficacitatea unui comportament sănatos, de ex. „renunţarea la fumat mă ajută la economisirea banilor”) şi

- perceperea barierelor/ limitelor sau costurile adoptării unui comportament (de ex. „renunţarea la fumat mă va face iritabil”); •  factorii declanşatori (triggers) care stimulează activarea unui comportament

sănătos şi care pot fi: -interni (de ex. simptomele lipsei de aer); -externi (de ex. informaţiile cuprinse în pliantele privind educaţia

pentru sănătate).

17

•  Din punctul de vedere al modelului HBM, complianţa este mai crescută dacă: - ameninţarea percepută de pacient ca derivând din boală este mai mare; - pacientul apreciază că beneficiile tratamentului depăşesc riscurile; - ar exista anumiţi stimuli favorabili începerii/ continuării tratamentului.

•  Aceşti factori pot fi manipulaţi (cu succes sau nu) de către medic, în funcţie

de tipul de personalitate a pacientului, de viziunea pacientului privind beneficiile, caracterul subiectiv al simptomelor.

•  Limitele HBM (care poate explica doar 24% din varianţa complianţei terapeutice): -absolutizarea rolului decisiv al unor variabile punctuale (ameninţarea percepută, balanţa risc-beneficiu, triggerul); -ignorarea originilor atitudinilor; -ignorarea factorilor sociali care generează un anumit comportament.

18

•  Utilizare practică: pentru evaluarea aderenţei la controalele de tip screening,

-de exemplu: - screeningul pentru cancerul colorectal (persoanele au perceput într-o mai mare măsură avantajele şi

într-o mai mică măsură barierele, respectiv costurile legate de acest comportament)

- screeningul pentru cancer cervical. (persoana respectivă percepe faptul că este la risc pentru cancer cervical, că această boală este severă, că beneficiile examinării periodice sunt semnificative, iar costurile acestora sunt reduse). - comportamente preventive (autoexaminarea sânilor, alimentaţie

sănătoasă) adoptate în urma modificării percepţiilor individului privind susceptibilitatea, severitatea, beneficiile şi costurile

19

Modelul „acţiunii de bun simţ” (Theory of Reasoned Action, TRA)

•  comportamentul şi credinţele care stau la baza formării atitudinilor sunt condiţionate de factorii socio-culturali (norme şi motive sociale);

•  plasează individul în context social : astfel individul adoptă un comportament privitor la sănătate, în conformitate cu ceea ce este acceptat în comunitatea din care face parte;

•  utilitate – când pacientul aparţine unui grup coeziv (minoritate etnică, religioasă, sexuală);

•  norma grupului (sau presiunea exercitată explicit sau implicit de liderul grupului) influenţează atitudinea individului care poate să respingă un gest medical/ terapeutic sau să îl adopte necritic;

•  Aplicaţie: în strategia de desfăşurare a unor intervenţii medicale de masă (vaccinare, carantină, screening) (rezultate superioare se obţin când personalul sanitar solictă sprijinul liderului).

20

Teoria comportamentului planificat (Theory of Planned Behaviour, TPB)

Schimbarea comportamentului presupune existenţa unui „plan de acţiune” care se sprijină pe:

•  convingeri sau evaluări (pozitive sau negative) ale individului referitoare la urmările unui comportament; •  convingerile individului privind modul în care persoanele semnificative din viaţa lui se aşteaptă ca el să se comporte; •  controlul perceput asupra comportamentului (predominant intern (aptitudini, abilităţi) sau extern (obstacole, oportunităţi)); •  variabile adiţionale

-percepţia oamenilor asupra probabilităţii de a regreta în viitor un comportament adoptat („regretul anticipat”) -rolul unui obicei sau comportament din trecut asupra comportamentului viitor (comportamentul trecut influenţează comportamentul viitor

deoarece comportamentele bine-învăţate se pot repeta în contexte asemănătoare, fiind automate şi activate/iniţiate inconştient)

21

•  O variabilă importantă: gradul de control exercitat/ dorit de pacient asupra simptomului

- măsura în care o persoană consideră că a se comporta într-un anume fel îi garantează gradul de control dorit asupra sănătăţii

- gradul de control dorit/ gradul de control oferit de tratament/ gradul de control perceput de pacient ca fiind rezultatul tratamentului

Utilitate: - explicarea variaţiilor complianţei

- explicarea adresabilităţii la medic (un exces de control perceput !subestimarea unor simptome şi

prezentarea tardivă/ neprezentarea la medic) (un control perceput scăzut ! scăderea adresabilităţii la

medic)

22

•  Aplicaţie: - pentru a anticipa/prezice comportamente precum consumul de droguri,

activitatea fizică, comportamente sexuale la risc, comportament alimentar. -ex. Atitudinile oamenilor, şi într-o mai mică măsură controlul perceput

asupra comportamentului şi autoeficacitatea, par a avea influenţe-cheie în formarea intenţiilor de a participa la activitatea fizică. Intervenţiile bazate pe consolidarea atitudinilor faţă de activitatea fizică pot conduce la o creştere concomitentă a comportamentului de efectuare a activităţii fizice.

•  TPB şi TRA – pentru a explica variaţiile complianţei terapeutice în bolile

cronice (HTA, astm), bolile acute (infecţiile urinare), în programele de exerciţiu fizic şi a programelor dietetice

•  Limite: -nu ia în considerare starea emoţională; -poate explica 30% din fluctuaţiile complianţei.

23

Teoria motivaţiei pentru protecţie (Protection motivation theory, PMT)

-  pune accent pe relaţia dintre experienţa de evocare a ameniţării şi predispoziţia de a fi motivat pentru măsuri de autoprotecţie.

- susţine că în adoptarea unui comportament sănătos sunt implicate 4 componente: - severitatea percepută a bolii;

- susceptibilitatea percepută a bolii; - eficienţa răspunsului protector; - autoeficacitatea.

24

Modelul autoreglării (Self-regulatory Model, SRM) (Leventhal) -  este un model cognitiv-afectiv care evidenţiază

existenţa componentei emoţional-motivaţionale, concomitent cu cea cognitivă, ambele având rol (şi influenţându-se reciproc) în percepţia ameninţării bolii;

- pune accent pe rolul activ al pacientului, acţiunea concretă a acestuia în direcţia schimbării comportamentului oferind premizele unor intervenţii eficiente.

25

Comportamentul pacientului depinde de:

-factorii cognitivi (abilitatea de a identifica boala, ideile personale privind boala/ tratamentul, durata percepută a bolii, riscul de evoluţie nefavorabilă a bolii, în absenţa tratamentului, părerea altora privind boala/ tratamentul, credinţa privind posibilitatea controlului asupra bolii);

-dezvoltarea unui plan de a face faţă ameninţării produse de boală;

-evaluarea rezultatului acestui plan (dacă a fost pus în practică)

•  arată că abordarea complianţei nu se face strict în plan cognitiv, ci în plan

cognitiv-comportamental, ceea ce poate avea ca efect creşterea complianţei prin posibilităţile de intervenţie ale echipei terapeutice

•  Aplicaţie: sindromul oboselii cronice, artrita reumatoidă, aderenţa la

tratament în programele de reabilitare cardiacă.

26

Modelul abordării acţiunii sănătoase (Health action process approach)

•  afirmă că în adoptarea unui comportament sanogenetic există două stadii:

-1) stadiul motivaţional care cuprinde componente ca: - autoeficacitate (AE) ( de ex. „am convingerea că mă pot lăsa de fumat”), -aşteptările privind efectele comportamentului (de ex. „renunţând la fumat sănătatea mea va fi mai bună”) şi -evaluarea ameninţării/ percepţia riscului persistenţei în vechiul comportament

(convingerile privitoare la severitatea bolii şi la propria vulnerabilitate). -2) stadiul voliţional sau acţional care depinde de: - întocmirea unui plan de acţiune/ de reacţie în situaţii „cu risc” ( de ex.„dacă mi se va oferi o ţigară, iar eu încerc să mă las de fumat, mă voi

gândi cât de dăunător este fumatul”) -susţinerea energetică a acţiunii, rolul esenţial avându-l autoeficacitatea (AE) AE : -iniţiază şi susţine schimbarea comportamentului). -emerge în adoptarea unor strategii eficiente de coping şi în

comportamente care întăresc convingerea că individul poate continua cu schimbarea comportamentului Există factori situaţionali (suportul social) ce pot contribui la modificarea comportamentului (de ex. prezenţa prietenilor care susţin individul în încercarea de a se lăsa de fumat). Utilizare: pentru explicarea adoptării comportamentelor sănatoase/ preventive precum

autoexaminarea sânilor, regimul dietetic, limitarea consumului alcool, activitate fizică

27

Modelul transteoretic al schimbării comportamentului

(„Transtheoretical model of behavior change”) (DiClemente & Prochaska, 1982)

Schimbarea comportamentului este un progres al individului Sunt descrise 5 stadii ale schimbării -precontemplarea – subiectul nu se gândeşte încă la nocivitatea unui

comportament sau la modificările necesare; nu există nicio intenţie de modificare a comportamentului în următoarele 6 luni;

-contemplarea – apare intenţia de a face modificări în următoarele 6 luni; aceste schimbări sunt necesare pentru a evita efectele negative ale comportamentului actual şi pentru a mări/ maximiza beneficiile legate de sănătate (indivizii devin conştienţi de factorii de risc asociaţi cu comportamentul lor);

-prepararea –individul îşi face un plan de acţiune să facă o schimbare în următoarele 30 zile;

-acţiunea – individul trece la noul comportament, dar schimbarea este încă foarte recentă (mai puţin de 6 luni);

-menţinerea- individul este capabil să susţină modificările comportamentale pentru o perioadă mai mare de 6 luni.

28

•  O rafinare a modelului (Prochaska şi Velicer, 1997) a inclus încă 2 stadii:

-încheierea- individul rezistă tentaţiilor de a restabili comportamentul nedorit anterior;

-recăderea/ recidiva- persoana a revenit la un mod anterior /

precedent de a se comporta. •  În practică pot apare întoarceri/ reveniri la stadiile

anterioare, conceptualizarea acestui fapt fiind cunoscută ca „modelul spirală a stadiilor schimbării” (�the spiral model of the stages of change�) (Prochaska et al., 1992).

29

•  Numitorul comun: -stadiile preacţionale – greu de iniţiat; -stadiile acţionale – greu de susţinut. •  În derularea acestor stadii sunt utile:

- la nivel individual - intervenţii clinice (ex pt renunţarea la fumat, metode farmacologice (substituenţi de nicotină), comportamentale (modificarea secvenţelor comportamentale ce favorizează reflexul de a fuma, găsirea unor alternative în cazul situaţiilor ce pot genera acest comportament, consilierea psihologică şi tehnici de învăţare şi aplicare a unor strategii eficiente de coping, printre predictorii cei mai importanţi ai sevrajului tabagic fiind controlul perceput asupra comportamentului şi percepţia susceptibilităţii la boală.

- la nivel de colectivitate -intervenţiile de sănătate publică

(campanii, politici de stat şi comunitare, legi prohibitive / stimulative).

Tema 5

Modificări comportamentale în cadrul stressului psihic

Introducere

•  În pofida tuturor modalităţilor organismului de a contracara efectele devastatoare ale stressului,

- fie ele modalităţi conştiente de coping sau mecanisme inconştiente de apărare ale Eului,

- fie ele trăsături înnăscute sau dobândite de personalitate,

există totuşi o vulnerabilitate psihică şi somatică la stress.

Vulnerabilitatea psihică la stress Se manifestă în:

-  existenţa unor trăsături disimunogene de personalitate (anxietate, nevrozism, depresie);

-  lipsa sau prezenţa diminuată a unor trăsături imunogene de personalitate (stimă de sine, autoeficacitate, optimism, credinţă religioasă, robusteţe, locus de control intern, sentiment de coerenţă);

-  lipsa unui suport social solid şi constant (emoţional, material, informaţional);

-  manifestarea unor trăsături psihocomportamentale cu risc pentru sănătate (factori cu risc de îmbolnăvire: consum de alcool, tutun, sedentarism, lipsa unui somn suficient, etc);

-  neîmplinirea unor nevoi psihice umane fundamentale sau stagnarea la nivelele inferioare din piramida trebuinţelor lui Maslow;

-  eşecul în găsirea unui echilibru optim între nivelul de posibilităţi şi cel de aspiraţii al individului;

-  apartenenţa la un tip psihocomportamental care predispune la anume boli psihosomatice (ex. tipurile psihocomportamentale A, C şi D);

-  fragilizarea individului în urma experimentării unor stressuri repetate sau prelungite: incapacitatea sau capacitatea redusă a individului de adaptare şi imposibilitatea învăţării din experienţe anterioare.

Variabile modulatoare ale vulnerabilității psihice și somatice la stress

•  Personalitatea

•  Afectul negativ

•  Stilul cognitiv

•  Factorii psihosociali

•  Adoptarea de comportamente sanogenetice / patogenetice

•  Factori de ordin biologic

•  Potențialul cumulativ al unor factori

Personalitatea

•  Variabilă cheie, care poate explica diversitatea remarcabilă a reacțiilor la stress;

•  Dovezi experimentale și epidemiologice ale legăturii între anumite trăsături de personalitate și îmbolnăvire, via vulnerabilitate crescută la stress;

•  Aceste dovezi sunt oferite mai ales de frecvența crescută a bolilor infecțioase la persoanele care prezintă un pattern de incorporare crescută a conotațiilor emoționale ale evenimentelor de viață negative: –  Studiul Graham, 1986 – evenimentele majore de viață și problemele

zilnice sunt predictive pentru gravitatea simptomelor de gripă –  Studiile Cohen, 2002, 2003 – legătura între stressul perceput și

susceptibilitatea la infecții ale tractului respirator superior, legătură tot mai puternică pe măsură ce expunerea la agentul stressor era mai mare

Psihoneuroimunologia

•  Studiază influența factorilor psihologici asupra funcționării sistemului imun

•  Studiile au stabilit o asociere certă între stressorii psihologici și modificările în funcția imunitară

•  Exemplu, Cohen, 1999 - pentru persoanele expuse intenţionat la un virus obişnuit de răceală, cu cât mai lungă este durata stresului, cu atât creşte riscul, iar legătura între stress şi susceptibilitate poate fi mediată de disrupţia indusă de stres în reglementarea citokinelor proinflamatorii.

Afectul negativ •  Acesta ar reprezenta ”calea comună” prin care agenții stressori ajung să

producă îmbolnăvire.

•  Diverse studii s-au bucurat de un succes limitat în încercarea lor de a explica răspunsul imunitar al oamenilor la experienţele de viaţă doar pe baza stărilor lor emoţionale (Bower et al, 1998; Miller et al., 1999; Segerstrom et al., 1998).

•  Studiile s-au concentrat pe efectele imunitare de valenţă emoţională (de exemplu, vesel vs. trist; Futterman et al., 1994), dar sistemul imunitar ar putea fi chiar mai strâns legat de excitarea emoţională, în special în cazul factorilor de stress acuţi (Cohen et al., 2000).

•  Ar conta şi alte procese mentale, cum ar fi stările motivaţionale sau evaluările cognitive (Maier et al., 2003).

•  Asocierea între modificările cognitive și emoționale secundare confruntării cu agentul stressor inițiază o serie de evenimente ale sistemului nervos și endocrin care au impact asupra sistemului imunitar.

Stilul cognitiv

•  Unele variabile care țin de stilul cognitiv, de exemplu robustețea, locusul de control intern, optimismul pot explica, la anumiți subiecți, rezistența crescută la agenții stressori, în condiții de expunere extremă.

•  Mai multe studii au dovedit o corelație pozitivă între optimism și intensitatea crescută a răspunsurilor neurohormonale adaptative.

Factorii psihosociali

•  Funcționarea sistemului imun este mediată și de unele variabile de ordin psihosocial, precum calitatea suportului social și diversitatea rețelelor de suport.

•  Multiplele legături cu prietenii, familia, relațiile durabile și fructuoase de la locul de muncă sau în cadrul comunității, par să fie mai avantajoase în termeni de sănătate psihică (Berkman, 1995, Seeman, 2001).

•  Totuşi, faptul de a avea o reţea socială diversă poate să nu fie întotdeauna un factor pozitiv. De exemplu, Hamrick et al.(2002) au relevat efectul potențial stressant al unui mediu social nesatisfăcător sau nemotivant; printre aceia care au experimentat evenimente de viaţă mai stressante, diversitatea rețelei sociale a fost asociată cu mai multe simptome ale gripei.

•  Cobb et al. (1996) nu a reuşit să găsească o bază pentru un efect protector al sprijinului social în relaţia stress-sănătate. Acest fapt are sens pentru bolile infecţioase, deoarece expunerea la agenţi patogeni este mai posibilă pentru persoane cu o reţea socială mai largă decât pentru persoanele inhibate social.

Adoptarea de comportamente nocive / sanogenetice

•  Nu trebuie omisă influența comportamentului însuși, ca potențial mecanism mediator al relației stress – imunitate

•  Relația poate să fie biunivocă –  Perceperea mai accentuată a stressului poate altera anumite pattern-uri

comportamentale. Ex. indivizii care raportau un nivel mai ridicat de stress înregistrau comportamente patogenetice mai frecvente (lipsa unui somn suficient, lipsa unui mic dejun consistent, consum mai ridicat de alcool și anxiolitice)

–  Pattern-urile comportamentale disfuncționale, odată fixate, pot contribui la creșterea vulnerabilității la stress. O serie de cercetări arată că anumite variabile comportamentale, precum activitatea fizică scăzută, tulburările de somn, supraalimentația sau fumatul se corelează cu o vulnerabilitate imunitară crescută, în condiții de stress.

Factori de ordin biologic •  Vulnerabilitatea somatică este de cele mai multe ori, legată de o vulnerabilitate

genetică.

•  Fiecare dintre noi moştenim o vulnerabilitate somatică, cu alte cuvinte fiecare individ va reacţiona la acţiunea distressului psihic în plan organic, în locul care se dovedeşte a fi cel mai fragil.

•  Acestei fragilităţi organice genetice i se poate adăuga o fragilitate dobândită de-a lungul vieţii, prin intermediul numeroaselor comportamente patogenetice, care la rândul lor pot fi generate de stress.

•  Mai mult decât atât, în cadrul vulnerabilităţii somatice putem include efectele instalării reacţiei de distress a organismului la nivel organic şi fiziologic, prin compromiterea sistemului imunitar.

•  Experiment - impactul stressului asupra unor șobolani care sufereau de boală coronariană înnăscută. Dacă animalul era stressat la începutul procesului evolutiv al bolii, infarctul cardiac nu se instala. În schimb, atunci când stressul intervenea în preajma declanșării infarctului miocardic, animalul devenea mai predispus la deces. Rezultatele experimentului demonstrează că stressul devine un trigger adițional la un animal cu vulnerabilitate înnăscută, astfel încât efectele stresului sunt augmentate de existența unei vulnerabilități biologice anterioare (înnăscută sau dobândită).

Potențialul cumulativ al unor factori

•  Rolul variabilelor modulatoare în determinismul vulnerabilității la stress – măsura în care modificările întâmplătoare induse de stressul psihic asupra funcționării sistemului imun sunt sau nu cumulative, respectiv dacă asocierea lor are consecințe ireversibile în timp, ducând inevitabil la boală.

•  Răspunsurile în această privință sunt contradictorii, cele radical afirmative fiind susținute numai de prevalența infecțiilor de tract respirator superior și prognosticul HIV.

•  Expresiile modificate ale citokinelor reprezintă un exemplu ilustrativ. Se știe că stressul cronic determină o producție prelungită de cortizol, ce conduce la un mecanism de down-regulation a receptorilor de cortizol la nivel leucocitar, acesta, la rândul său, reducând capacitatea celulelor de a răspunde la semnalele antiinflamatoare și permițând proceselor inflamatoare mediate de citokine să evolueze

•  Inflamația nespecifică consecutivă poate juca un rol important în progresia anumitor boli (ex. scleroză multiplă, artrită reumatoidă, astm, etc.), crescând riscul de mortalitate.

Modificări psihocomportamentale în cadrul stressului psihic

Cuprind: -  tulburări afective - de tip activator (de exemplu: frică, mânie, furie);

-  tulburări afective pasive (de exemplu: depresie, paralizie emoţională);

-  tulburări ale proceselor cognitive, ca de exemplu dezordine ideativă, blocaj ideaţional, stări confuzionale, scăderea atenţiei);

-  tulburări comportamentale, vizibile în plan somato - motor, mimico - gestual.

Factori de care depinde reacția la stress în sfera comportamentală

•  Gama tulburărilor psiho - comportamentale din cadrul stresului psihic este mult mai largă şi nuanţată și depinde de:

–  natura agentului stressor;

–  particularitatea personalităţii individului stressat,

–  condiţiile concrete conjuncturale în care se instalează stressul psihic.

Reacții generale la stress ale organismului

•  La apariţia unui agent stressor potenţial se declanşează o stare de tensiune emoţională generatoare de anxietate;

•  În cazul în care acţiunea agentului stresor persistă fără un răspuns adecvat sau este evaluată ca devenind şi mai ameninţătoare, atingând aşa-numitul "prag de stress" prin perceperea pericolului şi orientarea subiectului se realizează pe două direcţii: –  "spre sarcină" (căutând rezolvarea situaţiei create de agentul stresor) şi –  "spre sine" (tinzând să păstreze echilibrul psihic iniţial, ameninţat de

eventualul eşec).

•  Dincolo de acest prag al stressului psihic, dacă agentul stresor persistă, se înregistrează, într-o primă etapă, o mobilizare cu efect adaptativ, caracterizată prin ameliorarea performanţelor.

•  Într-o a doua etapă, se înregistrează răspunsuri deteriorate prin scăderea performanţelor, rigiditatea actelor adaptative şi incapacitatea de valorificare a experienţei anterioare.

Manifestări clinice

•  Modificările psiho - comportamentale consecutive unui stress psihic cronic sau frecvent repetat cu pauze relativ reduse se pot croniciza sub forma unor tulburări nevrotice, izolate sau sistematizate (veritabile nevroze), instalându-se un cerc vicios între simptomatologia nevrotică şi stresul psihic.

•  Urmare a acestui cerc vicios, reacția la stress poate conduce la o mulțime de tipare comportamentale inadecvate, precum: –  Agresivitate –  Delincvență –  Dependență de droguri –  Surplus compulsiv de hrană –  Manifestări isterice –  Stări de anxietate –  Reacții depresive

Abordarea psihosomatică a tulburărilor secundare expunerii la stress (I)

•  În centrul abordării psihosomatice se află ideea conform căreia stressul poate conduce la tulburări psihice şi fizice.

•  Posibilitatea ca stressul psihologic, combinat cu factori biologici, să joace un rol important în etiologia multor boli depinde în foarte mare măsură de felul în care individul percepe situaţia stressantă.

•  Este foarte importantă o delimitare clară între situaţia unei vieţi externe stressante, precum dificultăţile întâmpinate în relaţiile interpersonale sau sociale, rezultate din pierderea unei persoane apropiate, boală sau eşec la locul de muncă şi răspunsul intern la stressul consecutiv acestui tip de eveniment extern, care depinde de însemnătatea pe care evenimentul respectiv o are pentru acea persoană.

Abordarea psihosomatică a tulburărilor secundare expunerii la stres (II)

•  Acest răspuns poate lua forma anxietăţii, mâniei, tristeţii sau depresiei şi adesea implică un conflict emoţional, ca de exemplu cel dintre impulsuri agresive sociale de neacceptat, asociate cu sentimente de vinovăţie şi teamă de pierdere a controlului.

•  Reacţia la stress cuprinde o mulţime de tipare comportamentale neadecvate, inclusiv comportament necontrolat agresiv sau sexual, delincvenţă, dependenţă de droguri, surplus compulsiv de hrană, boală psihiatrică evidentă, de exemplu isterie conversivă, stări de anxietate, reacţii depresive sau încercări de suicid; sau orice formă de reacţii psihosomatice funcţionale sau organice.

Abordarea psihosomatică a tulburărilor secundare expunerii la stres (III)

•  Pentru a putea înţelege răspunsul de stress perceput al persoanei respective la propria situaţie, este esenţială cunoaşterea sensului evenimentului extern pentru acea persoană în momentul respectiv. Acest aspect depinde de ce fel de persoană este, care îi sunt răspunsurile la mecanismele de coping şi de apărare şi felul în care acestea au fost modelate de-a lungul dezvoltării sale, din copilărie până în prezent.

•  Totuşi, este nevoie de o biografie detaliată, pentru o înţelegere aprofundată a comportamentului individului.

•  Comportamentul în cazul unei persoane stressate se poate observa, desigur, cu uşurinţă, în cazul în care ia forma unei tulburări comportamentale evidente, sau a unui proces al unei boli, dar multe din schimbările psihologice provocate de stress solicită observaţii detaliate, utilizându-se măsurători psihologice şi biochimice.

•  Aceste schimbări psihologice trebuie corelate cu întrebări simultane despre experienţa pacientului.

•  În cazul unei boli, atunci când se pune problema dacă stressul a contribuit la instalarea sa, alături de factorii biologici, la debutul sau la agravarea procesului bolii, relaţia de timp între evenimentul provocator de stress, natura reacţiei pacientului la acesta şi instalarea bolii trebuie analizată în detaliu.

Abordarea psihosomatică a tulburărilor secundare expunerii la stres (IV)

•  Aceasta este singura modalitate de a da un răspuns întrebării de bază, aceea dacă factorii de stress sunt sau nu implicaţi şi de ce numai la acest pacient s-a instalat tocmai această boală, într-o anume perioadă din viaţa sa.

•  Astfel, poate rezulta că numeroase boli aparent separate, ce apar la aceeaşi persoană, pot să nu fie entităţi ale bolii totalmente independente, dar pot reprezenta tipuri diferite ale răspunsurilor la stress.

Concluzii

•  Multiplele şi diversele boli psihosomatice s-au dovedit a fi variaţiuni ale răspunsului la stress ale unei personalităţi vulnerabile, forma reală a bolii fiind determinată de factori multipli, inclusiv cei de ordin genetic şi dobândiţi de-a lungul vieţii, dar şi de un conflict emoţional bazat pe o mulţime de situaţii cauzatoare de stress.

•  Trebuie menţionat rolul stressului în apariţia unor modificări comportamentale cu rol important în îmbolnăvire. Este vorba de acele modificări responsabile de adoptarea unor comportamente patogenetice precum fumatul, consumul de alcool, neglijarea meselor principale ale zilei, lipsa unui somn suficient şi odihnitor, sedentarismul, etc.

•  Stresul poate determina modificări comportamentale care să compromită şi eventualele eustressuri din viaţa individului. Acesta, sub acţiunea agenţilor stressori nu mai reuşeşte să se relaxeze, să se bucure şi pierde astfel şansa redobândirii echilibrului necesar refacerii sale.

!!

1!

Tema 6 COMPORTAMENTE NOCIVE PENTRU SĂNĂTATE 1. ALCOOLISMUL

1.1. Definiții

În cadrul Manualului de Diagnostic și Statistic al Tulburărilor Mentale IV- revizuit (DSM-

IV-TR), există două definiții complementare, care fac referință la “alcoolism”: “abuzul de alcool” și “dependența de alcool”.

“Abuzul de alcool” se referă la „consumul recurent de băuturi alcoolice, în ciuda consecințelor negative ale acestuia” .

A doua accepțiune,“dependența de alcool”, este mai complexă și constă în observarea

prezenței, în intervalul temporal de 12 luni, a trei din cele șapte criterii: - Toleranța la alcool (diminuarea progresivă a efectului scontat, la o doză constantă); - Sindrom de abstinență (două sau mai multe din simptomele următoare, generate de

încetarea sau diminuarea consumului, la un consumător cronic: potențarea tremorului extremităților, hiperactivitatea sistemului vegetativ (transpirații profuze, tahicardie), insomnie, greață sau vomă, halucinații, agitație psihomotorie, anxietate, crize convulsive de tip grand mal);

- Consumul de alcool pe durată mai lungă de timp decât cea dorită; - Dorința persistentă, cuplată cu incapacitatea de a renunța la consumul de alcool; - Cheltuirea disproporționată de resurse materiale, temporale, energetice pentru procurarea

alcoolului sau pentru recuperarea post-consum; - Prezența efectelor negative (sociale, profesionale) ale consumului de alcool; - Persistența consumului, în pofida conștientizării consecințelor nocive (somatice și psihice)

ale consumului de alcool.

1.2. Forme clinice O clasificare folositoare a categoriilor alcoolismului, mai ales din perspectiva tratamentului , este cea concepută de Jellinek:

! ALFA (alcoolismul nevrotic sau de stress): individul are o dependență psihologică de alcool, generată de efectul tranchilizant al acestuia în situații critice (examene, situații solicitante, etc.). Dependența fizică și sindromul de abstinență nu sunt instalate în această etapă. Consumul de alcool este relativ neregulat și circumstanțial;

! BETA (alcoolismul somatic) : prezintă trăsături similare alcoolismului alfa, cu unele diferențe legate de afectarea somatică datorată consumului

!!

2!

îndelungat: afectare gastrică (esofagită, gastrită, reflux gastro-esofagian, ciroză) și neurologică (polinevrită), dar nu există dependență fizică sau sindromul de abstinență;

! GAMMA: apare afectarea somatică, dependența fizică și psihică de alcool și sindromul de abstinență. Persoana poate să reziste câteva zile fără să consume alcool, dar revine la acesta în pofida faptului că își dorește să abandoneze acest comportament patogen. Poate fi catalogat ca toxicomanie, fiind denumit și “psihiatric”;

! DELTA: are aceleeași trăsături ca și tipul gamma, diferența constând în faptul că nu poate să reziste mai mult de 24 de ore fără să bea. Prognosticul, în acest caz, este cel mai nefavorabil din punct de vedere al recuperării somatice și psihologice.

! EPSILON: este sinonim conceptului de “dipsomanie”, caracterizat de nevoia imperioasă de a consuma cantități mari de alcool (uneori 4-8 sticle de vin/ zi), aceste manifestări durând cu aproximație 7-15 zile sau mai mult uneori, dar nedepășind o lună. Recăderile pot fi de 1-2 pe an.

În practica medicală, putem întâlni și alte forme clinice de alcoolism:

- Beția patologică: datorită unei intoxicații cronice sau a unei sensibilități toxice la alcool, pot să apară manifestări clinice negative și ample, chiar la consumul unei cantități insignifiante: violență, halucinații, faze excitomotorii, delir. Această etapă este urmată de un somn profund și amnezia episodului. Recidiva poate apărea în mod frecvent; - Delirul acut (delirium tremens): manifestarea cea mai agresivă a sindromului de abstinență la o persoană cronic alcoolică (de tip delta); se caracterizează prin febră 40-41 grade, transpirații, deshidratare, confuzie, manifestări psihotice cu delir, halucinații (în special zoomorfe, amenințătoare), atitudine auto sau hetero-agresivă, tendințe suicidare; - Psihoza Korsakov : se manifestă prin sindrom psihiatric (confuzie onirică, amnezie și confabulare compensatorie) și prin sindrom neurologic (polinevrită, abolirea / diminuarea reflexelor osteo-tendinoase, paralizie, hiperestezii algice și atrofii musculare). Poate evolua rapid spre exitus; - Encefalopatía Wernicke: la o persoană consumatoare de alcool în mod cronic, la vârsta de 40-60 de ani, poate apărea, declanșată de un factor acut (traumatism, boli infecțioase, intervențiii chirurgicale). Manifestările debutează cu o fază prodromală (anorexie, tulburări afective, insomnie) urmate de starea encefalopatică propriu-zisă, cu sindrom psihiatric (apatie, indiferență, confuzie onirică, agitație, sau somnolență), sindrom ocular (fotofobie, diminuarea acuității vizuale, mioză cu anizocorie, paralizii ale muschilor

!!

3!

oculari), sindrom motor (hipertonie, diskinezii, semne piramidale), sindrom neurologic (interesarea nervilor cranieni V, VII și IX). Evoluția se poate ameliora sub tratament.

1.3. Modalitățile de intervenție psihoterapeutică la persoanele alcoolice

1.3.1. PSIHOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ

Urmărește o schimbare pozitivă a nivelului cognitiv și comportamental.

- Palierul cognitiv este abordat prin tehnicile de schimbare a convingerilor și ideilor iraționale de genul: “alcoolul imi dă putere” ,“ stressul meu este învins de alcool”, “alcoolul imi generează fericirea”, etc. - Palierul comportamental este modificat prin înlocuirea automatismelor corelate alcoolului și a contextelor favorizante consumului cu alternative atitudinale salutogenetice. Această modalitate psihoterapeutică este eficientă dacă o privim sub aspectul raportului

investiție-beneficiu (Carroll, 2004): durată relativ scurtă de timp și cu efecte pozitive, durabile, oferindu-i persoanei afectate posibilitatea de a găsi și experimenta alte modalități de a face față stressului, de a opta pentru alte surse benefice de plăcere şi fericire.

1.3.2. HIPNOZA ȘI RELAXAREA

Cele două terapii prezintă avantajul că pot opera la nivelul inconștientului schimbări care presupun aversiune legată de consumul alcoolului, fără ca terapeutul să se confrunte cu rezistențele pacientului. Acest gen de intervenții se pretează în alcoolismul avansat, sau la persoanele care au un grad redus de conștientizare a bolii. Dificultatea acestor terapii constă în efectele reduse în cazul deteriorării majore a compartimentului cognitiv, deoarece atenția pacientului nu poate fi canalizată pe mesajele hipnotizatorului și nu poate intra în transă. Alt beneficiu al acestor metode este legat de starea de relaxare și combaterea stressului (Spiegel, 1993). Pacientul poate apela mai des la aceste tehnici ca o modalitate de coping pozitiv, obținându-se o diminuare semnificativă a nivelului de stress, acest fapt influenţând indirect şi consumul de alcool.

1.3.3. PSIHOTERAPIA DE GRUP

Popularizată sub denumirea de “Alcoolicii Anonimi”, a fost înființată în anul 1935, având ca obiectiv principal realizarea abstinenței de durată și a reintegrării sociale. Varianta clasică propunea 12 pași care urmăreau realizarea conștientizării că dependența de alcool este o problemă care a scăpat de sub control și că este nevoie de un ajutor calificat. Între tehnicile folosite frecvent în această modalitate de intervenție se situează modelarea, decondiționarea.

!!

4!

2. FUMATUL

2.1. Prevalență

Este în continuare elevată (20,6%, conform Center for Disease Control, 2007), mai ales în

țările industrializate, chiar dacă în ultimii ani s-a înregistrat o tendinţă descrescătoare. În contrast, în țările în curs de dezvoltare are loc o continuă creștere a diseminării acestui comportament patogenetic. Cífrele care atestă decesele cauzate de fumat sunt extrem de îngrijorătoare, conform statisticii OMS: 4 milioane pe an, cu un trend ascendent de 8,4 milioane decese estimate pentru anul 2020.

Prevalența este mai ridicată: - în rândul bărbaților; - la persoanele cu statut socio-economic scăzut; - la persoanele tinere.

2.2. Implicații clinice

Boli produse direct sau indirect de fumat:

! Cancere (bronhopulmonar -80-90% din totalitatea cazurilor de cancere, renal, faringian, esofagian, gastric, uterin,cervical, de páncreas, de vezică urinară);

! BPOC (bronhopneumopatia cronică obstructivă)- risc de 12-13 ori mai crescut comparativ cu nefumătorii,

! Boală coronariană; ! AVC (accidentul vascular cerebral).

Numărul de decese generate de fumat depășește numărul cumulat al morților produse de alcool, consum de droguri, sinucideri, crimelor și accidentelor de circulație!

Speranța de viață la fumători este mai scăzută cu 8 ani față de nefumători, iar apariția de boli degenerative este mai accelerată cu 12 ani comparativ cu persoanele nefumătoare. Mortalitatea și morbididatea este corelată direct proporțional cu numărul de țigări fumate și timpul de expunere, indicatorul relevant în acest sens fiind numărul de pachete pe an (PA), calculat prin înmulțirea numărului de pachete fumate pe zi cu numărul anilor în care s-a fumat. Dacă acest nivel este situat peste cifra 20, riscul îmbolnăvirii crește simțitor.

2.3. Modalități de intervenție terapeutică

Eșecurile renunțării la fumat sunt destul de ridicate (90%) şi impun o abordare

multidisciplinară, de natură farmacologică și psihologică, a acestui comportament nociv.

!!

5!

Asocierea acestor metode terapeutice dublează posibilitatea de reușită a dorinței abandonării fumatului.

2.3.1. TRATAMENTUL FARMACOLOGIC

- Tratamentul nicotinic substitutiv (NRT- nicotine replacement theory); - administrarea de bupropionă și nortriptilină.

2.3.2. PSIHOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ

Vizează modificarea palierului cognitiv și comportamental, prin schimbarea modalității de a gândi, a convingerilor negative și a comportamentelor devenite automatisme (prima țigara “de trezire” ,la cafea, la socializare, etc.).

Gândurile negative, iraționale de genul : “țigara mă face să arăt cool”, “fumatul mă ajută să mă concentrez”, etc. sunt înlocuite treptat cu gânduri alternative pozitive, dezirabile.

Eficacitatea acestei intervenții, de scurtă durată (două ore săptămânal, timp de cinci săptămâni) a fost demonstrată în multiple studii; rata abstinenței s-a situat la 12 luni de 12%, iar combinația cu NRT, a produs o abstinență de 28% (Richmond et al., 1997).

Această psihoterapie este eficace, comparativ cu alte terapii, și în cazul acelor fumători cu un status socio-economic mediocru, grup de persoane cu o prevalență crescută a fumatului și cu o rată a recăderilor crescută.

2.3.3. HIPNOZA

Únele cercetări au relevat faptul că eficacitatea hipnozei în renunțarea la fumat este deosebită (36%), comparativ cu media abstinenței de 17%, obținută în urma tratamentului farmacologic.

Hipnoza reușește, în demersul său preponderent inconștient, să evite mecanismele de rezistență ale fumătorului, prin utilizarea de mesaje aversive fumatului. De asemenea, se urmărește și optimizarea încrederii în sine și potențarea dorinței de a reuși.

2.3.4. PSIHOTERAPIA DE GRUP Avantajele acestei modalități terapeutice:

• Crearea sentimentului de solidaritate; • Facilitarea exprimării, descărcării emoționale (catharsis);

!!

6!

• Însușirea unor strategii de coping, utilizate cu succes de alți participanți la grup.

Această intervenție , sub aspectul eficacității, este superioară strategiilor educaţionale sau counselling-ului, fiind mai puțin intensivă.

Comparativ cu terapiile individuale, unii autori susțin faptul că efectele pozitive ale psihoterapiei de grup sunt potențate de intervenția farmacologică (NRT), cu precădere la fumătorii înveterați.

2.3.5. COLABORAREA CU MEDICUL CURANT

În ecuația relațională medic-pacient, tehnicile persuasive ale doctorului, abilitățile comunicaționale sunt elemente-cheie în dorința de abandonare a fumatului.

Inițiativa formării de specialiști în acest domeniu (smoking cessation specialists) a fost un deziderat optimist dar neviabil economic. Din aceste considerente la ora actuală se uzitează acțiunea în echipă a medicului pneumolog (de familie), a psihologului clinician și altor persoane de suport, abordându-se în această modalitate chiar și cazurile de dependență avansată.

Comportamentul în situații clinice speciale (bolnavii cronici, chirurgicali,

neoplazici, incurabili și muribunzi)

Bolile neoplazice •  Cancerul – fobie socială, a treia cauză de deces pe plan

internațional

•  Bolnavul privește neoplazia drept unul dintre cele mai traumatice și ireversibile evenimente din existența sa.

•  Psiho-oncologia –subspecialitate a oncologiei – abordează într-o manieră interdisciplinară cele două dimensiuni psihologice principale ale cancerului: –  Psihosocială – răspunsul psihologic al pacienților, familiei, cadrelor

medicale la boala neoplazică –  Psihobiologică – comportamentul psihologic și factorii sociali care

influențează detectarea și supraviețuirea în cazul unei asemenea afecțiuni.

Impactul în plan psihologic al diagnosticului de cancer

•  Diagnostic de tumoră malignă = distress •  Paletă largă de sentimente, aspecte cognitive și

comportamentale: –  Senzația de neputință –  Vulnerabilitate –  Teamă –  Tristețe –  Depresie –  Anxietate –  Izolare socială

Impactul în plan psihologic al diagnosticului de cancer

•  Obiectiv al psihooncologiei – studierea diferențelor atitudinale ale pacienților, mecanismele psihogene aflate la baza comportamentelor lor și rezultatele interacțiunii dintre ele.

•  Pentru a explica impactul cognitiv și afectiv al neoplaziei – un termen necesar este acela de coping.

•  Coping = factor cheie pentru menținerea stabilității intrapsihice a unui individ în perioadele de stres acut.

•  Coping – explică diversitatea atitudinală a pacienților în raport cu o boală extrem de solicitantă psihic precum cancerul.

Strategii de coping în cancer

•  Strategii mai mult sau mai puțin voluntare de negociere cu boala și de acceptare a statusului de bolnav;

•  Două categorii de coping:

–  Reacții ce țin de ”adaptarea psihologică pozitivă” – convingerea în abilitatea de face față bolii, optimismul, dorința de confruntare cu provocarea reprezentată de boală

–  Adaptarea psihologică negativă – sentimente precum cele de resemnare, pasivitate, evitare, negare, pierdere a controlului sau fatalitate.

Copingul cu boala neoplazică – etape parcurse de pacient

•  Holland – trei faze de coping al unei persoane diagnosticate cu cancer:

–  Prima fază – aprox. 1 săptămână, corespunde confirmării diagnosticului și este dominată de scepticism și negare. Impactul diagnosticului declanșează sentimente haotice; stare inițială de transă, cu un anumit grad de afectare a conștienței și atenției, dezorientare, incapacitate de a integra și identifica stimulii din mediul extern sau hiperreactivitate, panică;

–  A doua fază debutează la minimum 48 de ore de la diagnostic, durează în medie 1-2 săptămâni şi cuprinde stări disforice, multiple reacții emoționale (anxietate, depresie, lipsa capacității de concentrare, anorexie, insomnie, incapacitatea desfășurării activităților zilnice. Refuză diagnosticul și apelează la o nouă serie de investigații invocând eroarea medicală;

–  Ultima fază este rezultatul strategiilor de coping de durată lungă (săptămâni, luni): pacientul se acomodează cu diagnosticul și cu tratamentul, descoperă (sau nu) noi resurse de optimism și este capabil de a construi noi rutine.

Atitudini de respingere a confruntării cu boala

•  Incapacitatea de a lua decizii •  Refuzul de a începe un tratament sau de a evalua periodic evoluția bolii •  Cauza acestei atitudini – senzația de moarte iminentă, cancerul fiind perceput drept o

boală invincibilă și terminală. •  Boala – veritabilă condamnare la moarte:

–  Noncomplianță –  Insomnii –  Coșmaruri –  Tulburări de alimentație –  Lipsă de speranță –  Incapacitate de a-și canaliza gândurile spre lucruri constructive –  Sindromul neajutoare-disperare

•  În unele cazuri, refuzul tratamentului curativ este expresia unei opțiuni bazate pe logică și argumente pertinente.

•  Factori de ordin socio-demografic care pot modula atitudinea de evitare a confruntării cu boala:

–  Nivelul scăzut de educație și de informare –  Statusul socio-economic mediocru –  Implicațiile financiare ale tratamentului –  Tendința de a ține secret diagnosticul de boală neoplazică

Atitudini de acceptare a confruntării cu boala

•  Tentativa unor pacienți de a atribui apariției bolii un sens sau un scop

•  Unii pacienți se concentrează nu pe sensul bolii, ci pe cauzalitatea ei: se pot apăra de confruntarea mintală cu prezența bolii în primul rând prin documentarea cu privire la elemente precum cauzele, factorii declanșatori sau favorizanți ai neoplaziei de care suferă, prognosticul maladiei, etc.

•  Pacientul face diverse asoceiri între boală și stilul anterior de viață și poate imagina posibile schimbări benefice în acest sens.

•  Atitudine problematizantă: Anumite circumstanțe exterioare au reprezentat un factor major în dezvoltarea

bolii – strategii de deplasare a repnsabilității în afara lor înșiși – deteriorarea relațiilor cu ceilalți și tendința spre noncomplianță

Deplasarea responsabilității pentru boală spre sine – tind să se autoblameze - stigmat social – autoizolare – tulburări afective - noncomplianță

Impactul psihologic al tratamentului din neoplazii

•  Tratamentul antineoplazic – unul din principalele cauze de disconfort fizic și psihologic, prin complexitate, multidisciplinaritate și agresivitate.

•  Terapia chirurgicală cu scop curativ → minimizarea diseminării iatrogene limfatice și vasculare a celulelor canceroase dar implică şi pierderea unui segment sau a unei funcții → consecințe dramatice → sentimente de pierdere a integrității fizice și confuzie față de propria identitate.

•  Terapia antineoplazică – extrem de dificil de tolerat prin multitudinea de efecte secundare și reacții negative ale organismului, solicitând la maxim resursele personale de coping ale bolnavului.

•  Tratamentul multimodal (chirurgical, chimio, radio, hormono terapie, imunodepresive, etc.) are efecte redutabile asupra calității vieții.

•  Chimioterapia – semne de toxicitate cutanată (alopecie, eritem, fotosensibilitate), gastrointestinală (greață, vărsături, constipație, anorexie), hematologică (neutropenie, anemie, trombocitopenie), hepatică, pulmonară, cardiacă, gonadală, renală, neurologică – consecințe psihologice marcate.

•  Prezența psihologului clinician și asistența psihologică sunt imperios necesare și pot atenua disconfortul fizic și emoțional secundar tratamentului.

Consecințe psihiatrice ale bolii neoplazice

•  Fie depresia, fie anxietatea reprezintă cel mai prevalent simptom psihiatric în neoplazii.

•  Apariția depresiei este ușor de înțeles prin deteriorarea progresivă a stării de sănătate.

•  În ceea ce privește originea anxietății există mai multe scenarii: –  Teama de intervenții și investigații dureroase, repetitive –  Anticiparea efectelor secundare ale terapiei –  Incertitudinea vindecării.

•  Uneori tratamentul determină per se o anumită comorbiditate psihiatrică, de exemplu tulburări disforice, maniacale, stări confuzionale, paranoide.

•  Pentru prevenirea apariției tulburărilor psihiatrice este necesară existența unei rețele de suport, precum și menținerea stablității sociale.

•  În fazele de remisiune studiile au relevat o accentuată fragilitate emițională, centrată pe teama de manifestare a unor efecte secundare tardive și de lungă durată, cu instalarea unor defecte iremediabile, de exemplu sterilitatea indusă de medicație şi în special posibilitatea recurenței bolii sau dezvoltării unei forme secundare de cancer.

Efectele neoplaziei asupra calității vieții

•  Pe lângă reactivarea cancerului sau apariția unor tumori secundare medicației un alt obstacol este reprezentat de sechelele terapiei antineoplazice.

•  Efecte secundare de lungă durată alterează semnificativ calitatea vieții

•  Exemplu de organe afectate pe termen lung – gonadele.

•  Un număr ridicat de tinere se confruntă cu simptome ale insuficienței gonadale:

–  Menopauza precoce –  Sterilitatea –  Osteoporoza accelerată –  Ateroscleroza coronariană –  Infertilitatea –  Frigiditate

Impactul psihologic al intrării în faza terminală

•  Etapa în care tratamentul devine paleativ – încetinirea evoluției bolii, remediere complicațiiilor sau controlarea simptomelor ce scad calitatea vieții.

•  Nevoia de aidentifica factorul cauzator al eșecului •  Trecerea de la terapia curativă la cea paleativă este extrem de

solicitantă din punct de vedere psihologic •  Succesiunea stărilor emoțioanle este asemăntoare cu cu cea din

momentul aflării diagnosticului.( negare, îndoială, târguire, resemnare), cu un mai mare sentiment al pierderii controlului și al neajutorării.

•  Pacientul este nevoit să treacă abrupt de la copingul direct la copingul centrat pe emoție (cumaș putea accepta asta?)

•  Unii pacienți reușesc să mențină un oarecare control al emoțiilor iar alții e scufundă în disperare, pasivitate și demoralizare.

•  Reacții psihologice comune: iritabilitatea, agitația, pierderea perspectivei asupra sunetelor și identității obiectelor din jur, manifestări halucinatorii.

Factori de risc pentru suicid •  Stadiul terminal •  Prognosticul nefavorabil •  Durerea intensă •  Depresia necontrolată medicamentos •  Delirul •  Sentimentul de neajutorare sau de pierdere a demnității personale •  Antecedente de bolaă psihiatrică •  Istoricul familial de suicid •  Fatigabilitatea marcată •  Consumul de alcool și tutun •  Izolarea socială •  Abuzul de substanțe

Bolnavul chirurgical

•  Caracterele de ordin psihologic ale actului chirurgical

•  Relaţie tranşantă, lipsită de echivocuri, bolnavul are perspectiva unei vindecări rapide şi, de regulă, definitive (creează premisele unor așteptări mari iar reacțiile psihologice consecutive nesatisafcerii acestor așteptări pot fi majore (depresie, panică, noncomplianță).

•  Este dominat de riscuri, uneori majore – ameninţând integritatea şi viaţa bolnavului

•  Încărcătura emoţională este maximă (transferul este mare, contratransferul mic sau absent, ceea ce duce la o serie de nevoi emoționale neexprimate/nesatisfăcute din partea pacientului.

Caractere de ordin psihologic ale actului chirurgical

•  Desfăşurarea poartă pecetea unui dramatism generat de riscul chirurgical percept de către bolnav

•  Bolnavul poate avea senzaţii şi sentimente generate de ideea de “prejudiciu corporal” în cadrul unor exereze interesând segmente sau organe ale propriului corp

•  Anxietatea – dominantă în plan psihologic - este extremă începând din momentul internării. Manifestată necontrolat anxeitatea poate avea consecințe nefavorabile marcate asupra prognosticului. Trebuie gestionată prioritar de către chirurg atât în perioada pre cât și postoperatorie.

Caractere de ordin psihologic ale actului chirurgical

•  Atât asupra bolnavului dar şi asupra medicului, impactul psihologic al bolii chirurgicale este crescut

•  Sentimentul responsabilităţii la medic nu dispare odată cu sfârşitul operaţiei

•  Reducerea timpului de contact creează în chirurgie, posibilitatea preluării unei părţi din responsabilitatea relaţiei cu pacientul de către echipa de asistenţă medicală dar generează adesea pacienților frustrare și sentimentul insecurității. Unii dintre ei gestionează aceste stări prin raționalizare sau negare.

Caractere de ordin psihologic ale actului chirurgical

•  Pierderea contactului de către pacient cu medicul său, cel mai adesea pe parcursul anesteziei generale, este percepută diferit, in funcţie de tipul de coping al pacientului:

•  În copingul direct – individul este permeabil la argumente de ordin raţional în perioada preoperatorie, îşi domină anxietatea prin intelectualism

•  În copingul indirect –pacientul este dominat de anxietate şi trebuie să se pună accent pe mesajele de încurajare.

•  Relaţia medic-bolnav este asimetrică, în sensul poziţiei dominante a medicului; se accetuează dimensiunea “mitică” a chirurgului.

•  Noțiunea de complianță poate avea un sens diferit – unii pacienți tind să devină neglijenți în perioada postoperatorie.

Relația medic-pacient în chirurgia de urgență

•  Timp de contact foarte scăzut, mai ales în perioada preoperatorie

•  Confruntarea cu șocul psihologic al rudelor dar și cu presiunile acestora

•  Anxietatea pacientului și medicului este maximă ținând cont de specificul situației (intempestivă și imprevizibilă)

•  Este necesară o abordare interdisciplinară ceea ce aduce un grad suplimentar de stres

•  Riscul crescut de burn out la medici care lucrează în aceste servicii și care are adesea consecințe redutabile asupra modului de comunicare cu pacienții.

Relația medic –pacient în chirurgia estetică

•  Împărtășirea de către pacient medicului a unor trăiri foarte personale care îl determină să-și dorească intervenția

•  Medicul trebuie să își cultive abilități psihologice și trebuie să atragă atenția pacientului că orice intervenție nu este un panaceu și că aduce cu sine și unele riscuri

•  Ambivalența afectivă a pacientului față de medic dacă medicul nu a moderat suficient așteptările pacientului față de intervenție

•  Medicul trebuie să beneficieze de colaborarea cu psihologul și psihiatrul, mai ales dacă pacientul asociază tulburări psihice evidente ( ex. Dismorfofobie).

•  Contraindicații psihiatrice ale intervenției chirurgicale: –  Antecedente psihiatrice semnificative ca gravitate și frecvență –  Recurgerea repetitivă la chirurgia estetică urmată de nemulțumire –  Este un ”surgeon shopper” – grad mare de indecizie asupra oportunității

intervenției și asupra celui care ar trebui să o efectueze –  Pacientul își imaginează intervenția ca pe un panaceu –  Pacientul a luat decizia sub imperiul unui impuls de moment sau pentru a etala

rezultatele acesteia.

Relația medic-pacient în chirurgia de transplant

•  Anxietatea joacă un rol mult mai important, atât în perioada preoperatorie cât și postoperatorie, de aceea securizarea emoțională a pacientului devine o prioritate.

•  Prin prisma anxietății de respingere a transplantului, menținerea contactului cu pacientul de către medic în perioada postoperatorie poate avea efecte salutare.

Optimizarea comunicării medic-pacient în chirurgie

•  Preoperator –  Formarea și consolidarea încrederii, printr-o anamneză de

calitate și timp acordat pacientului •  Grija acordată integrării și interpretării feedback-ului verbal și

nonverbal al pacientului •  Cultivarea abilității de a-i pune pacientului întrebări înzestrate

cu sens emoțional •  Preocuparea reală pentru amănuntele somatice și

psihologice relevante din antecedente •  Recunoașterea și adresarea barierelor în comunicare •  Luarea în seamă a credințelor, valorilor și statusului socio-

economic și adaptarea relației terapeutice acestora •  Acordarea de timp pacientului pentru a se exprima sau

pentru a-și clarifica nelămuririle.

•  Postoperator – Menținerea și dezvoltarea relației terapeutice

•  Legitimitatea acordată reacțiilor emoționale ale pacientului, evitarea atitudinilor cinice, brutale sau indiferente

•  Încercarea de a oferi soluții competente dar și empatice la problemele pacientului

•  Recunoașterea și evitarea surselor de conflict •  Recunoașterea propriilor limite și căutarea

asistenței în cadrul echipei multidiciplinare.

•  Preoperator și postoperator – Consilierea și negocierea cu pacientul

•  Încercarea de a umaniza și simetriza relația medic-pacient

•  Feedback nuanțat neagresiv acordat pacientului asupra comportamentelor care îi pot agrava suferința

•  Considerarea pacientului ca un partener și nu ca pe un obiect.

Anxietatea în bolile chirurgicale •  Simptomul psihic cel mai frecvent •  Este influențată de :

–  Tipul de personalitate al pacientului –  Tipul de intervenție chirugicală

•  În intervențiile desfășurate în situații de urgență, anxietatea are, de regulă, o intensitate mare imediat înaintea intervenției (cauza fiiind expresia zgomotoasă a simptomului și mai puțin anticiparea operației în sine). La scurt timp după operație, pacientul poate trăi un al doilea moment de anxietate, dat de evocarea momentelor dramatice prin care a trecut și a posibilității ca acestea să se repete în viitor.

•  În intervențiile chirurgicale anunțate, anxietate are de asemenea o componentă preoperatorie semnificativă, tipic cu două vârfuri, unul care apare în momentul anunțării necesității intervenției și un al doilea în vecinătatea imediată a intervenției.

•  În acest caz, securizarea emoțională a pacientului nu poate fi niciodată redundantă.

•  În chirurgia estetică și de transpalnt, anxietatea poate avea valori importante în perioada postoperatorie tardivă.

Depresia în bolile chirurgicale

•  Simptom relativ frecvent, mai ales în perioada postoperatorie, când derivă direct din eșecul intervenției dar și din consecințele iremediabile ale acesteia

•  O problemă o constituie depresia preexistentă intervenției, simptom corelat adesea cu un prognostic nefavorabil.

•  În evaluarea gravității unei depresii în chirurgie trebuie să se țină seama de: – Contextul obiectiv (ex. specificul și

prognosticul bolii) – Contextul subiectiv ( ex. așteptările

pacientului, tipul de P, suportul social perceput)

•  Recunoașterea circumstanțelor predispozante pentru depresie și prevenția/tratamentul depresiei trebuie să reprezinte o prioritate pentru chirurg.

Bolnavul cronic

•  Bolile cronice includ grupuri diverse de procese patologice care au în comun:

•  Asistenţa medicală frecventă şi pe termen lung •  Cu speranţe mici de vindecare

•  Bolile cronice afectează considerabil viaţa pacienţilor şi necesită:

•  Modificări importante ale stilului de viaţă şi uneori de comportament

•  Reevaluarea priorităţilor

Caracteristici ale bolilor cronice

•  Cele mai frecvente și cu mare impact individual și social (BCV, cancer, boli pulmonare, diabet, ACV, artrita, Alzheimer).

•  Principalii determinanți ai bolilor cronice sunt factorii genetici și comportamentele cu risc pentru sănătate, dar și factorii de mediu, precum și elemente ce țin de specificul individual sau raportarea la situație (tip de coping).

•  Sunt sistemice, afectând o gamă largă de funcții fizice și sociale.

•  Sunt de lungă durată •  Au un caracter insidios •  Sunt caracterizate prin faze relativ liniștite, ce sunt

întrerupte de instalarea unor izbucniri episodice severe sau complicații dramatice

•  Sunt universale •  Subminează resursele fizice și psihice •  Pot genera un nivel crescut de distress emoțional •  Presupun existența unor sensuri culturale specifice, a

unor structuri instituționale și a unor contacte frecvente cu diferiți specialiști.

Modificări comportamentale în bolile cronice

•  Evoluţia cronică a unei boli plasează bolnavul între speraţă şi resemnare şi generează inerente modificări bio-psiho-sociale ale bolnavului, manifestate mai pregnant în comportament

•  GERBER –  Modificări de personalitate: lentoare psihomotorie, iritabilitate,

ipohondrie, depresie –  Modificări comportamentale: manipulativitate, tendinţe spre drog

(alcool, fumat, psihotrope sau chiar droguri) –  Creşterea receptivităţii (scăderea pragului) la durere –  Afectare psihosomatică: tulburări de somn, de apetit, obezitate,

constipaţie –  În plan afectiv, simptome majore precum depresia şi anxietatea.

Cercul vicios generat de boala cronică

•  Experienţa vieţii de bolnav cronic este descrisă ca o interconexiune între stres, depresie, durere şi dizabilitate generate de procesul patologic.

•  Stresul crescut duce la creşterea oboselii, la tensiune musculară şi senzaţii psihice de genul “depăşit de situaţie”

•  Acestea contribuie la rândul lor la creşterea nivelului durerii, prin scăderea pragului de sensibilitate, ceea ce determină un declin al activităţii zilnice, imobilitate şi intensificarea procesului patologic

•  Pacientul devine conştient de aspectul dizabilitant al bolii, suferind o scădere a stimei de sine până la depresie.

Ciclul bolilor cronice (G.F. Brenner)

Imobiliate

Pierderea respectului de sine Pierderea controlului

Tesiune musculară

DURERE

DIZABILITATE

DEPRESIE

STRES

•  Pentru pacient, conştientizarea problemei, fără însă a avea o idee clară a extinderii acesteia, este adesea frustrant.

•  Medicul poate de asemenea simţi frustrare şi teamă la gândul că a omis date ce ar putea duc la stabilirea diagnosticului.

•  Majoritatea pacienţilor cu o boală cronică diagnosticată parcurg mai multe etape în acceptarea situaţiei lor:

•  Negarea •  Furia •  Negocierea •  Depresia •  Resemnarea

•  Complianţa bolnavilor cronici este în general, crescută.( dar depinde de personalitatea pacientului si de faza în care se află). Este mai crescută la vârstnici deoarece durerea reprezintă simptomul cel mai frecvent la aceşti bolnavi.

Adaptarea la boala cronică (BC)

•  BC este percepută ca agresiune, ca eveniment stresant major

•  Persoana este nevoită să dezvolte abilități de realocare a resurselor

•  Pe fondul resurselor în declin, demersurile necesare pentru diminuarea impactului sau controlul bolii cronice pot avea efecte secundare ce pot fi la fel de invazive fizic ca și boala în sine. (ex. chimioterapia în cancer sau schimbări majore ale stilului de viață în diabet sau boala coronariană).

•  Adaptarea la boala cronică depinde de o serie de factori: – Reprezentările oamenilor referitoare la boală – Starea emoțională generată de boală – Particularitățile clinice și evolutive ale bolii – Atitudinea familiei – Contextul socio-cultural

Modele teoretice privind adaptarea la boala cronică

•  Din perspectiva modelului biomedical – Severitatea bolii estedirect responsabilă

pentru diminuarea funcționării fizice și psihice (deficite cognitive și creșterea distresului emoțional sunt direct atribuie compromiterii funcționării cardiace, extinderii aterosclerozei, HTAsau creșterii nivelului glicemiei)

– Complianța terapeutică este puternic influențată de caracteristiciele bolii

Modelul adaptării la stres •  Adaptarea la boală este un proces care se desfășoară în

trei etape: –  Perceperea unei amenințări la adresa stării de

sănătate, ceea ce creează motivul și scopul spre acțiune (ex. evitarea unui ACV prin controlul TA)

–  Alegerea unui răspuns adpatattiv pentru atingerea scopului ( ex. evitarea alimentelor sărate și administrarea unui tratament antihipertensiv)

–  Aprecierea eficienței răspunsului adaptativ în direcția atingerii scopului (valorile TA).

•  Interpretarea subiectivă a severității amenințării bolii depinde de evaluarea acesteia ca depășind sau nu resursele de coping ale pacientului

•  Strategiile de coping presupun trei etape: – Evaluarea cognitivă a severității și

semnificației bolii – Sarcinile adaptative ( legate de boală –

confruntarea cu diferite simptome și mediul spitalicesc sau generale – echilibru emoțional, suport social, redefinirea viitorului în alți termeni)

– Aptitudinea de face față (stategii de coping propriu-zise).

Strategii de coping •  Centrate pe evaluare

–  Încercările de a înțelege boala (analizarea logică, redefinirea cognitivă, evitarea cognitivă și negarea)

•  Centrate pe problemă –  Căutarea de informații și suport –  Învățarea unor procedee și comportamente –  Identificarea unor modalități de gratificare, prin planificarea unor

evenimente care pot produce satisfacție pe termen scurt •  Centrate pe emoție

–  Eforturi de menținere a speranței –  Descărcare emoțională –  Acceptarea consecințelor inevitabile ale unei boli.

•  Nu toți pacienții reacționează în același mod, strategiile de coping fiind influențate de : – Factori demografici și personali (vârstă, sex,

clasă socială, religie) – Factori de mediu fizic și social (accesibilitatea

la suportul social, acceptarea mediului fizic spitalicesc)

– Factori legați de boală (durere, desfigurare, stigmatizare).

Modelul autoreglării •  Individul cu BC este o persoană activă, care încearcă să rezolve

problema reprezentată de boală •  Model dinamic orientat către proces •  Ogden (2005) descrie trei etape pe care le parcurge pacientul în

adaptarea la boală: –  Interpretarea depinde în largă măsură de reprezentările bolii

care sunt influențate de : •  Abilitatea de recunoaștere a bolii •  Abilitatea de a decela cauzele probabile ale îmbolnăvirii •  Abilitatea de a întrevedea consecințele posibile ale bolii •  Percepția duratei posibile a bolii •  Perspectiva asupra controlului și vindecării

•  Utilizarea strategiilor de coping (activ sau pasiv). Preferința pentru una sau alta este influențată atât de variabile de ordin individual (locus de control, robustețe), cât și variabile de ordin socio-cultural.

•  Estimarea implică aprecierea eficienței strategiilor de coping, în raport cu diverși parametri ai bolii.

•  Modelul autoreglării arată cum boala influențează dispoziția și funcționarea pacientului, respectiv identifică particularitățile contextului cultural și social care limitează sau favorizează managementul comportamental.

Atitudini de implicare a medicului în relaţia terapeutică

•  Considerarea tulburării patologice ca făcând parte din însuşi pacientul

•  Implicarea personală în relaţia cu bolnavul – cunoaşterea impactului cuvintelor şi atitudinilor medicului asupra psihicului bolnavului

•  Deprinderea cu modul de a-l lăsa pe bolnav să-şi exprime ideile

•  Descifrarea unor nevoi psihologice reale ale bolnavului

•  Menajarea regresiunii psiho-comportamentale •  Sprijnirea Ego-ului bolnavului.

Bolnavul incurabil •  Particularități psihologice ale bolnavului incurabil

–  Teama față de momentul morții –  Degradarea identității propriei persoane –  Constantă conștientizare a pericolului decompensării

•  A fi diagnosticat cu o boală terminală este un eveniment traumatizant și se manifestă inițial prin negare

•  Negarea este o etapă tranzitorie, înlocuită relativ rapid de alte comportamente:

•  Ideal, pacientul este dispus să încerce un tratament, nu se lasă pradă deznădejdii (atitudine combativ- compliantă)

•  În cazul lipsei unui suport psihologic și a unei atitudini indiferente a medicului curant, pot apărea: –  Revolta (de ce eu?, atitudine de tip antisocial, mai a

les dacă societatea reacționează prin sancționare/stigmatizare)

–  Panica/disperarea – favorizată de existența tipului de personalitate anxios dar și de anturaj sau chiar de medic.

–  Depresia/ resemnarea/ abandonul –  Regresia în cadrul bolii.

Factori care modulează comportamentul în situații de incurabilitate

•  Tipul de P ( ex. tip C) •  Antecedente psihologice (personale, heredo-colaterale,

în planul relațiie medic-pacient) •  Cunoștințele medicale •  Rolurile sociale și interacțiunile familiale ale pacientului •  Plasarea pe scara socială •  Vârsta biologică •  Diferențele în privința autocunoașterii și valorificării

propriilor resurse (LCI și LCE) •  Aderența la un model preformat de atitudine față de

îmbolnăvire și moarte al societății, familiei, grupului de apartenență.

Particularități comportamentale ale bolnavului terminal

•  Atenția bolnavului este deviată tot mai mult asupra sieși

•  Aducerea în discuție a consecințelor care se vor răsfrânge asupra celor dragi, odată cu dispariția propriei persoane.

•  Centrare a gândurilor asupra iminenței morții •  Probleme legate de lucrurile neterminate •  Dorință de a discuta în mod activ și curent

despre propria moarte •  Dificultăți de a se despărți de familie și cei

apropiați.

Speranța oarbă versus speranța realistă

•  Un element important și care poate influența decisiv prognosticul vital al unie boli incurabile este speranța

•  Speranaț de viață relativ îndelungată a unor pacienți incurabili se corelează cu această latură concretă a speranței.

•  Nu orice tip de speranță este benefică.

Speranța oarbă (nerealistă) ”wishful thinking”

•  Unii bolnavi terminali au o capacitate semnificativă de amenține un nivel de speranță ”oarbă”, în ciuda informației că se află într-un satdiu final, irecuperabil al bolii.

•  Sursele acestui nivel de speranță sunt miltiple iar numitorul comun este acela că imprimă pacienților încrederea nelimitată și hazardată în posibilitatea vindecării în ciuda aducerii la cunoștință a prognosticului negativ.

•  Ea poate juca un rol important în deterioarea interacțiunii medic-pacient –  Pacientul poate începe să suspicioneze o lipsă de

profesionalism al medicului –  Scade nivelul de credibilitate pe care bolnavul este dispus

să îl acorde medicului – non-complianță.

Speranța realistă •  Asociată cu conceptul de robustețe, include angajarea și persistența

în vederea îndeplinirii scopului propus. •  Persoanle cu robustețe sau voință de a spera au o secreție crescută

de endorfine, fapt ce duce, prin imunostimularea celulelor NK, la activarea unor resurse latente de rezistență a organismului.

•  Laturi ale speranței realiste ar include: –  Speranța de tipul ”oază în deșert” – concentrarea pe laturile vieții care

încă mai funcționează –  Speranța văzută ca o punbte între două stări afective – o atitudine

centrată pe ideea de ieșire din impas – există o cale între situația disperată de acum și o situație pozitivă în viitor

–  Speranța ca intenție durabilă – gândire pozitivă, centrată în jurul unui eveniment pozitiv din viitorul apropiat, pe care pacientul își poate propune să îl trăiască.

–  Speranța ca performanță zilnică – posibilitatea de a menține cotidian concentrarea pe speranță.

Modalităţi de intervenţie psihologică în medicina paleativă

Generalităţi

Creştere a procentului pacienţilor cu boli degenerative, cronice şi

incurabile.

End of life care

Asistenţă medicală şi psihologică de calitate pentru a menţine:

Eutanasia – discuţii şi controverse

Variabile modulatoare ale dorinței de eutanasie sau sinucidere asistată

medical •  Existența suportului familial •  Nivelul de educație (superior / proeutanasie) •  Sex (bărbați - proeutanasie) •  Credința cu privire la utilitatea credințelor

religioase •  Nivelul de calitate al vieții •  Existența disconfortului somatic, dar mai ales

psihic •  Costul ridicat al recurgerii la un tratament

paliativ.

Puncte critice în anamneza bolnavului incurabil

•  Mijloace de resuscitare

•  Convingerile pacientului •  Incurabilitate •  Moarte

•  Suportul social

Factorii care influenţează perceperea diagnosticului

de boală incurabilă •  Cunoştinţele medicale şi de cultură

generală ale pacientului şi familiei acestuia •  Antecedentele psihologice ale pacientului •  Tipul de personalitate a pacientului •  Caracteristicele socio-economice ale

pacientului şi familiei •  Specificul rolurilor sociale şi interacţiunilor

familiale pe care le are pacientul •  Specificul relaţiei doctor-pacient.

Particularităţi ale asistenţei psihologice a bolnavului

incurabil Prelungirea vieţii – creşterea

încrederii în sine şi a autonomiei O moarte decentă – oferirea unui mimim

de confort, inclusiv spiritual.

Alternative terapeutice – modelul tradiţional

Faza de diagnostic

Faza de recurenţă

Faza preterminală -deces

Tratament curativ

Tratament simptomelor

paliativ şi controlul importante(durerea)

Psihoterapie suportivă simplă

Asistenţă asumarea

psihologică pentru deznodământului

Modelul alternativ Faza de diagnostic

Faza de recurenţă

Faza preterminală

Faza post-deces

Tratament curativ Tratament simptomelor

paliativ şi importante

controlul

Asistenţă psihologică

Suport familial

Suport psihologic adresat familiei

Modelul eclectic Faza de diagnostic

Faza de recurenţă

Faza preterminală

Faza post-deces

Terapii bolii

propriu-zise adresate

Controlul simptomelor critice

Asistenţă psihologică

Suport bolnav şi

psihologic familia

pentru bolnavului

Suport psihologic adresat familie

1

Tema 8 Modalităţi psihoterapeutice de modelare a comportamentului

1. Delimitări conceptuale

2. Modele psihoterapeutice

3. Eficienţa şi limitele consilierii psihologice şi psihoterapiei

3. Studii de caz

1.Delimitări conceptuale

Simpla sfătuire (SS) „intervenţie” prin mijloace psihologice de tip compătimire,

încurajări, oferirea unor soluţii viabile în vederea restabilirii echilibrului sufletesc

perturbat al unei persoane afectată de anumite evenimente de viaţă.

Consilierea psihologică(CP) este intervenţia psihologică în scopul optimizării,

autocunoaşterii şi dezvoltării personale şi /sau în scopul prevenţiei şi ameliorării

problemelor emoţionale , cognitive şi comportamentale. Acest tip de intevenţie se

adreseaza cu predilectie omului sănătos aflat în impas existential reconstruidu-i

confortul psihofizic si moral , celui cu dificultăţi de relaţionare reconfigurandu-i spatiul si

calitatea relatiilor si nu în ultimul rând persoanelor suferinde somatic cărora le ofera

alternative realiste la situaţia de bolnav .

Indicaţii de elecţie:

1)asistenţa psiho-medicală a copilului şi adolescentului,adultului

2)asistenţa psihologică a cuplurilor şi familiilor

3)asistenţa psihologică a persoanelor aflate in situaţii de criză

4)optimizarea şi dezvoltarea personală a copilului,adolescntului,adultului

5)optimizarea şi ameliorarea problemelor psihoemotionale şi de comportament

2

6) asistenţa psihologică a bolnavului somatic

Psihoterapia(PT) ,spre deosebire de consilirea psihologică este o intervenţie implicată în

egală masură în situaţiile de sănatate şi boală.Ea se adresează:

● omului sănătos, aflat în dificultate (îi conferă confort moral şi o mai bună sănătate)

● celui cu dificultăţi de relaţionare (îl ajută spre o mai bună integrare);

● celui suferind somaţic (îi alină suferinţa);

● celui alienat (îi dezvoltă capacitatea de orientare în viaţă şi de resocializare)

Indicaţii de elecţie:

1)asistenţa medico-psihologică bolnavului psihic(clinica psihiatrică)

2)asistenţa medico-psihologica a bolnavului somatic(clinica bolilor somatice:cardiologie,

neurologie,gastroenterologie,dermotologie,endocrinologie,chirurgie,etc.)

2)Modele psihoterapeutice:

Psihoterapia suportivă- psihoterapie de suprafaţă nu modifică personalitatea

bolnavului;obiectivul=activarea resurselor psihice personale ale pacientului,valorizarea

/dezvoltarea a ceea ce s-a conservat)

Psihoterapiile de orientare psihodinamică - obiectivul terapei constă în a aduce la nivel

conştient conţinuturile incoştiente( „insight”) în vederea restucturării profunde a

personalitaţii)

Psihoterapiile cognitiv-comportamentale-obiectivul terapiilor cognitiv-

comportamentale constă în identificarea şi înlocuirea schemelor,modelelor iraţionale de

a gândi,eradicarea comportamentelor problematice şi înlocuirea acestora cu scheme

comportamentale adaptative/sanogenetice)

3

Psihoterapiile experienţiale - obiectivul= să-l ajute pe client sa-şi descopere libertatea

interioară,să-şi conştientizeze propriile resurse, identificând factorii frenatori ai propriei

personalitaţi

Terapiile de relaxare - obiectivul=realizarea unei decontracturi musculare şi nervoase

având drept scop economisirea energiei fizice şi psihice, creşterea rezistenţei la stres a

organismului şi diminuarea efectelor negative ale stresului deja instalat; antrenamentul

autogen J.H.Shultz. relaxarea neuromusculară progresivă E.Jacobson, biofeedback-ul

4. Eficienţa şi limitele consilierii psihologice şi psihoterapiei

Eficienţa consilierii psihologice şi psihoterapiei

În ultimi ani, Medicina Bazată pe Evidenţe a devenit un adevărat „arbitru” care

evaluează pe baza unor indicatori somatici şi psihologici succesele diferitelor forme de

psihoterapie aplicate în diverse TPS şi BPS.

Astfel, metaanaliza unor cercetări asupra eficienţei psihoterapiilor scurte,

întreprinse de Linden et all (1996) şi Dusseldropp (1999), a evidenţiat la pacienţii cu

boală coronariană trataţi psihoterapeutic normalizarea frecvenţei cardiace, scăderea

nivelului de colesterol şi diminuarea de 1,7-1,8 ori a mortalităţii cardiace.

De asemenea ,s-a demonstrat ştiinţific că răspund foarte bine la intervenţia

psihoterapeutică depresia şi anxietatea care acompaniază bolile in general dar şi

comportamentele patogenetice care produc îmbolnăviri(ex. fumatul,

sedentarismul,obezitatea,etc.).

Mai mult, o serie de autori germani (Fritzsche, Bauer, Ruegg, Grawe) aduc în

favoarea eficienţei diferitelor forme de psihoterapie modificările evidenţiabile la nivelul

diferitelor structuri neuronale ale pacienţilor trataţi prin metode psihologice; eficienţa

psihanalizei a fost probată prin utilizarea tehnicilor de Brain - imaging.

Limite în consilierea psihologică şi psihoterapie

1)În prezent există în lume peste 200 de şcoli /orientări în consilire şi psihotrapie

şi peste 600 tehnici(D.David 2006),dar apariţia acestora nu a condus în mod direct la

scădrea prevalenţei tulburărilor psihice sau la clarificarea mecanismelor etiopatogenetice

4

2) Un segment important din cei diagnosticati cu suferinte psihice sau psihologice

nu au acces la serviciile de consiliere si psihoterapie fiind fie prea scumpe(si nedecontate

de casele de asigurari de sănăte),fie insuficient promovate informational;

3)Eficienta acestor interventii s-a dovedit a fi mai bine aspectata în tulburarile de

anxietate si mai slabă in tulburarile bipolare.

Cine poate oferi servicii de consilire si psihoterapie?

În conformitate cu Legea 213/2004 cu privirea la reglementarea profesiunii de

psihlog/psihoterapeut servicii de consilire psihologică nu pot oferi decât licenţiaţii în

psihologie pregătiti postuniversitar(3-5ani) în domeniul consilirerii psihologice de

orientare:cognitivcomportamentală.experienţialistă,psihodinamică,integrativă,etc.Servicii

le de psihoterapie pot fi practicate în egală măsură de către psiholog,medic, asistent

social,teolog sub rezerva pregătirii printr-un curs postuniversitar(3-5ani) în domeniul

psihoterapieideorientarecognitivcomportamentală,.experienţialistă,psihodinamică,integrat

ivă,etc.

Concluzii:Consilirea si psihoterapia necesită o pregătire academică şi nu poate fi

practicată decât de profesioniştii domeniului.

5. Studii de caz

Exemplu de abordare psihodinamică a unui pacient alcoolic: analizarea motivaţiile şi

conflictelor inconştiente care stau la baza comportamentului actual (adictiv) prin tehnica

interpretărilor şi asociaţiilor libere care vor conduce pacientul la „iluminarea „şi

conştientizarea motivelor interioare care au determinat consumul cronic de alcool

=restructurare atitudinală,comportamentală şi de personalitate.

Principalele tehnici utilizate sunt: interpretările,asociaţiile libere,analiza viselor,analiza

rezistenţelor şi a trasferului

Exemplu de abordare cognitiv-comportamentală a unui pacient fumator:fumatul este un

comportament problematic care are la bază scheme de gândire şi comportamentale

condiţionate în timp care pot a fi decondiţionate prin tehnica identificării şi monitorizării

stărilor emoţionale care favorizează comportamentul indezirabil(fumatul);demersul

terapeutic se va focusa pe rezolvarea problemelor emoţionale ale clientului fumător şi

înlocuirea fumatului cu subtitute de genul activitate fizică ,implicarea în activităţi

generatoare de satisfacţii superioare(vizionarea unui film captivant, lecturarea unei cărţi

5

interesante,etc. )consumarea unor mici cantitaţi din alimentele preferate (o mini

amandină,o bomboană delicioasă,etc. ) =scheme comportamentale

adaptative(sanogenetice) capabile să înlocuiască treptat comportamentul problematic.

Strategiile terapeutice utilizate sunt : desensibilizarea,modelarea şi restructurarea

cognitivă (prin intermediul dialogului socratic de verificare a veridicităţii gândurilior şi

convingerilor iraţionale şi înlocuirii lor cu alternative realiste),monitorizarea stărilor

emoţionale şi a comportamentelor,elaborarea unor deprinderi de rezolvare de probleme

şi comunicare asertivă.

Exemplu de abordare experienţialistă a unui pacient anxios: demersul terapeutic îşi

propune să-l ajute pe client sa-şi descopere libertatea interioară,să-şi conştientizeze

propriile resurse, identificând factorii frenatori ai propriei individualităţi care îi împiedică

evoluţia spontană şi creativă a persoanalităţii prin încurajarea pacientului anxios să-şi

exprime neliniştile ,îngrijorările ,sentimentele fără inhibiţii în manieră simplă de „aici şi

acum „

Tehnici de terapie utilizate sunt înprumutate din alte sisteme terapeutice cu accent pe

atitudinea non-evaluativă a terapeutului pe înţelegere ,empatie şi respect faţă de client.

Demersul terapeutic foloseşte cu precădere tehnica ascultării active,reflecţia,încurajarea

clientului să-şi trăiască experienţa imediată.