1

PSIHIATRIA COPILULUI ŞI ADOLESCENTULUI

CUPRINS

CAPITOLUL I INTRODUCERE ÎN PSIHIATRIA COPILULUI ŞI ADOLESCENTULUI CAPITOLUL II DEZVOLTAREA PSIHOMOTORIE A COPILULUI ŞI ADOLESCENTULUI CAPITOLUL III EVALUAREA CLINIC Ă ŞI PSIHOLOGIC Ă A COPILULUI ŞI

ADOLESCENTULUI CAPITOLUL IV CLASIFICAREA ŞI PREVALENłA BOLILOR MINTALE LA COPIL ŞI

ADOLESCENT CAPITOLUL V PSIHOPATOLOGIE CLINIC Ă

1.ÎNTÂRZIERI MINTALE 2.TULBURĂRILE DE DEZVOLTARE A ABILIT ĂłILOR

ŞCOLARE/TULBURĂRI DE ÎNV ĂłARE 3.TULBURĂRI SPEFICICE DE DEZVOLTARE A

LIMBAJULUI/TULBURĂRI DE COMUNICARE 4.TULBURĂRILE SPECIFICE DE DEZVOLTARE A COORDONĂRII

MOTORII 5.TULBURĂRILE PERVAZIVE DE DEZVOLTARE 6.TULBURAREA HIPERKINETICĂ 7.TULBURAREA DE COMPORTAMENT 8.TULBURĂRI ANXIOASE 9.TULBURĂRI DE ALIMENTARE 10.TICURILE 11.TULBURĂRI DE ELIMINARE: ENUREZIS, ENCOPREZIS 12. ALTE TULBUR ĂRI ALE COPIL ĂRIEI/TULBURAREA REACTIV Ă DE

ATAŞAMENT 13. TULBUR ĂRI AFECTIVE ŞI SUICID LA COPIL ŞI ADOLESCENT 14.SCHIZOFRENIA - PARTICULARIT ĂłI LA COPIL ŞI ADOLESCENT 15.TULBURĂRI DE SOMATIZARE ŞI TULBUR ĂRI DISOCIATIVE LA

COPIL ŞI ADOLESCENT 16. DELINCVEN łA JUVENIL Ă 17. TRATAMENT

2

CAPITOLUL I INTRODUCERE ÎN PSIHIATRIA COPILULUI ŞI ADOLESCENTULUI

Ce este psihiatria copilului şi adolescentului sau psihiatria

pediatric ă - pedopsihiatria? FaŃă de cea mai mare parte a ramurilor din practica med ical ă,

domeniul este dificil de definit, mul Ńi autori încercând s ă clarifice cadrul şi locul acesteia între specialit ăŃile medicale şi paramedicale.

Tulbur ările de comportament şi emo Ńionale ale copil ăriei şi adolescen Ńei ocup ă cea mai mare parte a problematicii, dar mul Ńi includ aici şi acele simptome fizice ″psihosomatice ″, ca cefaleea şi gastralgiile nonorganice, în care stresul şi al Ńi factori de mediu par s ă joace un rol cauzal important.

Întârzierile în dezvoltare, ca de altfel şi problemele de înv ăŃare, generale şi specifice, se întind în zona de grani Ńă a practicii psihiatrice şi pediatrice. Factorii de mediu sunt importan Ńi din punct de vedere cauzal, ace ştia fiind frecvent, dar nu întotdeauna, înso Ńi Ńi sau urmaŃi de tulbur ări emo Ńionale şi/sau comportamentale semnificative. Pentru c ă dezvoltarea copilului este atât de strâns legat ă de calitatea îngrijirii şi educa Ńiei primite, corectarea unor neajunsuri sau gre şeli în educare şi îngrijire este adesea v ăzut ă ca parte integrant ă a practicii pedo-psihiatrice.

Este important s ă amintim c ă, de şi de obicei problemele copiilor pot fi foarte bine v ăzute ca aparând din interac Ńiunea dintre copil, familie şi mediul înconjur ător, exist ă totu şi, într-un num ăr semnificativ de cazuri (ca autismul infantil, de exemplu), tulbur ări primare serioase, cu o etiologie şi abordare terapeutic ă deosebit ă, care necesit ă speciali şti în domeniu.

Definind astfel domeniul psihiatriei pediatrice, re aliz ăm c ă mare parte a evalu ării şi interven Ńiei terapeutice sunt îndeplinite de ne-psihiatri şi chiar de profesii nemedicale. Ne referim la medic ii de familie, pediatri, psihologi, profesori, asisten Ńi maternali, asisten Ńi sociali, personalul de îngrijire din clinica medica l ă. Situa Ńiile care necesit ă speciali şti pedo-psihiatri variaz ă, dar, în general, ace ştia ajung s ă fie implica Ńi atunci când tulburarea este cu grad mare de severitate şi când este persistent ă. Prin instruire, al Ńi profesionisti medicali şi nemedicali pot fi, desigur, eficace în evaluarea şi tratarea problemelor din acest domeniu.( GRAHAM ,TURK,VERHUL ST 1999 )

În sfâr şit, o caracteristic ă important ă a tulbur ărilor pedo-psihiatrice se afl ă în m ăsura în care ele afecteaz ă diverse aspecte ale vie Ńii copilului şi familiei. Familia unui copil cu o tulburare sever ă va solicita serviciile a diferite tipuri de profesii, apar Ńinând de sănătate, educa Ńie şi servicii sociale. Un principiu important în practic ă implic ă necesitatea ca to Ńi profesioni ştii, indiferent c ărei discipline apar Ńin, s ă respecte contribu Ńia pe care o poate avea o alt ă disciplin ă, s ă fie con ştien Ńi de aria în care aceasta poate fi de ajutor şi s ă men Ńin ă o strâns ă leg ătur ă între ele, interdisciplinaritatea, şi multidisciplinaritatea reprezentând principii de tr atament nu numai moderne, dar şi foarte eficace.(CAROLY S. PATAKY 1999).

1.1.Teorii ale dezvolt ării şi tulbur ările acesteia

3

1.1.1. Introducere Vom prezenta istoria b ăie Ńelului M, care acuz ă cefalee şi pe care mama lui îl duce la medicul de familie, apoi la ped iatru, şi, în final, la psiholog. Ea a fost rugat ă s ă-l duc ă la doctor de c ătre înv ăŃător, care "crede" c ă acest copil are dureri de cap pentru c ă p ărintii lui nu se în Ńeleg, se ceart ă mereu şi vor s ă se despart ă. Pe de alt ă parte, mama copilului "crede" c ă cefaleea lui este mo ştenit ă, pentru c ă şi fratele ei avea acelea şi simptome când era la şcoal ă. Tat ăl lui M nu a venit la consult pentru c ă el "crede" c ă cefaleea este n ăscocit ă, pentru c ă puştiul consider ă şcoala dificil ă iar mama lui face caz de durerea de cap a copilului, înr ăut ăŃind astfel situa Ńia. In contrast, sora de 17 ani a lui M crede în astrologie şi " ştie" c ă semnul na şterii fratelui s ău este un indiciu infailibil al temperamentului exploziv, în care cefaleea este doar una dintre manifest ări. În sfâr şit, M "crede" c ă are meningit ă, un subiect în mare vog ă în ziarele recente. Medicul de familie, pediatrul şi psihologul au, de asemenea, explica Ńiile lor. Medicul de familie crede, pe baza unei nefericite experien Ńe cu o tumor ă cerebral ă omis ă cu ani în urmă, c ă cefaleea poate fi un simptom prevestitor al unor b oli fizice şi întotdeauna trimite ace şti pacien Ńi la pediatru pentru investiga Ńii mai amănunŃite. Pediatrul consider ă c ă cefaleea în copilarie r ăspunde, în general, la medica Ńia pentru migren ă, chiar atunci când simptomele cardinale ale acesteia nu sunt prezente. Dar medica mentele au fost ineficiente şi M este îndrumat c ătre psiholog. Dup ă o evaluare a întregii familii, psihologul ajunge la concluzia c ă simptomele lui M sunt rezultatul a ceea ce terapeu Ńii familiali numesc "triangulation", un proces în care un copil devine simptomatic atunci c ând exist ă o problem ă între p ărin Ńi. El recomand ă terapie de familie. Totu şi, pentru c ă nici un membru al familiei nu este de acord cu el şi pentru c ă el nu izbute şte să-i "re Ńin ă" într-un program terapeutic, familia renun Ńă la tratament şi cefaleea lui M persist ă.

Toate p ărerile par a fi adev ărate, şi au o semnifica Ńie la fel de mare pentru fiecare, fie membru al familiei, fie sp ecialist. Dar semnifica Ńia nu este singurul criteriu dup ă care se judec ă valoarea unei teorii. Ideile pot fi, de asemenea, judecate dup ă utilitatea lor, dup ă valoarea lor în aflarea cauzelor reale şi în ceea ce prive şte scopul obŃinerii unor schimb ări pozitive în lumea interioar ă şi exterioar ă a individului.

1.1.2 Psihiatria pediatric ă şi teoria eviden Ńei

Să presupunem c ă exist ă un algoritm de diagnostic, care poate furniza în Ńelegerea cefaleei non-organice a lui M şi care ne poate îndrepta spre o form ă de tratament psihologic, ce are o baz ă ştiintific ă şi este mai apreciat ă decât posibilitatea de a îmbun ăt ăŃi doar simptomatologia. S ă presupunem ca aceasta este o alternativ ă pe care M ar prefera-o în momentul de fa Ńă. Aceasta înseamn ă, de exemplu, c ă lui chiar i-ar pl ăcea s ă frecventeze şcoala în mod regulat.

4

Având un astfel de algoritm, împreun ă cu prezen Ńa unor aptitudini de a aplica tehnica ce ar corespunde algoritmului resp ectiv, am putea permite cadrelor medicale s ă ofere o form ă efectiv ă de tratament. Aceasta nu înseamn ă neap ărat c ă familia lui M sau el însu şi ar vrea sau ar putea să accepte tratamentul. Cadrele medicale vor trebui s ă aib ă capacitatea sa trateze cu succes cu membrii familiei pentru a- şi pune teoria în practic ă, în timp ce ace ştia dau o şans ă tratamentului ce le-a fost oferit.

De ce ar avea nevoie, prin urmare, cadrele medicale : au nevoie de un set de teorii din care s ă derive forme de tratament ce au fost demonstrate stiin Ńific. De fapt, exist ă deja un numar de astfel de teorii şi tehnici, şi acestea sunt mai degrab ă complementare unele cu altele decât în competi Ńie.

1.1.3. Teorii ale comportamentului în perioada copi l ăriei. Un scurt bilan Ń istoric

Nu exist ă un punct în care s ă putem spune c ă începe copil ăria. Înc ă

din antichitate a fost recunoscut ă importan Ńa copil ăriei ca preg ătire pentru via Ńa de adult. In ciuda vederilor contrare, copil ăria a fost întotdeauna recunoscut ă ca o faz ă separat ă a vie Ńii şi, într-adevar, ar fi de mirare dac ă nu ar fi a şa. Graham, Turk şi Verhulst (1999) fac o trecere în revist ă a etapelor istorice care au marcat dezvoltarea domeniului psih iatriei copilului şi adolescentului. Cu 200 de ani în urm ă, filozoful francez Jean-Jaques Rousseau, credea ca omul a fost n ăscut infinit de maleabil şi cu un poten Ńial de bun ătate moral ă pe care experien Ńa vie Ńii a corupt-o. "Tot ce las ă mâinile Creatorului este bun" scria el în 1762. "T otul degenereaz ă în mâinile omului". În limbajul "sexist" al vremur ilor sale, William Wodsworth scria: "copilul este tat ăl omului", afirmând astfel continuitatea comportamentului pe parcursul vie Ńii.

Înc ă de la sfâr şitul secolului al XVIII-lea, conceptul copil ăriei ca perioad ă a unei extreme impresionabilit ăŃi şi a unor schimb ări şi modific ări cu semnifica Ńii cruciale în dezvoltarea personalit ăŃii copilului, a influen Ńat puternic gândirea politic ă şi social ă a acelor timpuri, la fel de mult ca şi literatura vremii. Aceast ă influen Ńă a dat naştere unor schimb ări importante, cum ar fi: introducerea educa Ńiei obligatorii şi protec Ńiei speciale oferite copiilor angaja Ńi în diferite slujbe, cât şi necesitatea protec Ńiei juridice a copilului şi a modific ărilor în cadrul sistemului legislativ care viza min orul. Descrierile lui Charles Dickens despre condi Ńiile îngrozitoare de via Ńă ale s ăracilor erau menite s ă sensibilizeze politicienii; şi au reu şit. “Buc ăt ăria şi educa Ńia lui Fagin” cre ştea copii delincven Ńi şi numai reforma social ă putea s ă rezolve problema.

În mijlocul secolului al XIX-lea un nou set de idei a ie şit la iveal ă şi a condus la concluzii diferite. Teoria evolu Ńionist ă, propus ă de Charles Darwin, ne îndreapt ă aten Ńia spre biologia copil ăriei şi, în particular, c ătre modul în care constitu Ńia genetic ă a copilului, dezvoltat ă în scopuri adaptative, afecteaz ă cre şterea, inteligen Ńa şi comportamentul lui. Dezvoltarea teoriei eugenice în a doua jumatate a

5

secolului al XIX-lea a fost asociat ă cu ideea selec Ńiei şi cre şterii numai a organismelor far ă tare genetice. Tratamentul devia Ńiilor genetice a fost apoi de neconceput şi singura cale de a îmbun ăta Ńi s ănătatea popula Ńiei din acest punct de vedere, era considerat ă a fi propagarea selectiv ă a genelor "bune". Aceste idei au fost în mare m ăsur ă discreditate prin aplicarea lor brutal ă în Germania hitlerist ă în 1930-1940, dar cre şterea selectiv ă prin sterilizarea obligatorie a persoanelor cu retard mental a continuat în a doua jum ătate a secolului al XX-lea în Suedia şi Norvegia. Identificarea genomului uman deja desch ide din nou aceasta discu Ńie.

Până târziu în 1930, dezvoltarea acestor dou ă curente ale gândirii privind influen Ńele în inteligen Ńă şi comportament au continuat mai mult sau mai pu Ńin independent. Savan Ńii geneticieni şi comportamentali obi şnuiau s ă vorbeasc ă fiecare despre punctul de vedere genetic sau comportamental. Reformele sociale luau o pozi Ńie ferm ă ecologist ă, în timp ce teoriile biologice puneau accentul pe mo ştenirea genetic ă. Cei care erau cunosc ători ai ambelor domenii f ăceau declara Ńii ca: la dezvoltarea inteligen Ńei, contribu Ńia genetic ă este de 60% şi contribu Ńia mediului este de 40%.

În acest timp, JOHN BOWLBY, pedo-psihiatru influen Ńat de noi studii etnologice, a început s ă îmbine aceste doua arii într-un mod mult mai cuprinz ător (între anii 1971- 1975- 1980). El a atras aten Ńia c ă modul de ata şare a copilului fa Ńă de mam ă şi a mamei fa Ńă de copilul ei este un fenomen biologic, influen Ńat de modul în care mama se comport ă cu copilul ei. Procesele biologice erau influen Ńate de factori comportamentali ca separarea şi absen Ńa. În acela şi timp,a redescoperit c ă diferen Ńele individuale în temperamentul şi personalitatea copiilor nu erau câtu şi de puŃin cauzate numai de forme diferite de educa Ńie. Factorii genetici sunt, de asemenea, importan Ńi în a determina dac ă, de exemplu, un copil era "greu" sau "u şor" de educat (THOMAS, CHESS si BIRCH, 1968, cita Ńi de GRAHAM, 1999).

O dezvoltare teoretic ă important ă suplimentar ă în în Ńelegerea bolilor psihice a avut loc în anii ‘80. Factorii bi ologici, sociali, psihologici şi de dezvoltare au fost pentru prima dat ă analiza Ńi într-o str ădanie ştiin Ńific ă de a cuprinde cât mai mult din aria mecanismelor etiopatogenice implicate în psihopatologia dezvolt ării (SROUFE şi RUTTER, 1984- “Child development”, cita Ńi de GRAHAM, TURK şi VERHULST,1999). Explica Ńiile în aceast ă relativ nou ă concep Ńie teoretic ă vizeaz ă diferitele influen Ńe (genetice ,biologice) şi rezultate lor, dar şi c ăile de iterac Ńiune între acestea. De exemplu, PLOMIN şi DANIELS (1987),cita Ńi de GRAHAM (1999) au ar ătat, în principal pe baza studiilor pe gemeni, c ă genele noastre nu ne influen Ńează pur şi simplu comportamentul, ci ele pot "creea" mediul nostru. Un copil n ăscut s ă fie "dificil" poate s ă- şi supere p ărin Ńii atât de mult încât un cuplu f ăr ă probleme s ă devin ă apoi ostil fa Ńă de copil şi chiar unul fa Ńă de de cel ălalt. Comportamentul lor ostil poate apoi influen Ńa negativ pe cel al copilului agravând astfel simptomatologia. Studii despre temperamentul copilu lui sunt din ce în ce mai frecvente în prezent, confirmând studile acesto r autori.

Deşi ştiin Ńa psihopatologiei dezvolt ării este relativ nou ă, pare s ă existe deja de câteva decenii, înainte ca ea sa fie identificat ă şi definit ă. Progresele în neuro ştiin Ńe, de exemplu în genetic ă, neuroimagerie, neurochimie, neuropsihologie (în spe cial psihologia

6

cognitiv ă), sunt evidente; studiile interac Ńiunilor creier-comportament vor continua s ă avanseze, devenind, de asemenea, mai complexe.

În Ńelegerea problemelor de comportament şi emo Ńionale implic ă în Ńelegerea interac Ńiunilor diferitelor ramuri ale cunoa şterii derivate din diferite teorii. To Ńi practicienii experimenta Ńi în acest domeniu recunosc c ă multitudinea teoriilor valabile înseamn ă c ă nici una nu este satisf ăcătoare în totalitate şi c ă diferitele modele pot fi utilizate în diferite situa Ńii. To Ńi autorii sunt de acord c ă nu exist ă nici o teorie universal valabil ă şi capabil ă s ă explice în totalitate comportamentul copilului şi al familiei, talentul clinicianului constând în a bilitatea de a alege cele mai eficace c ăi de a aborda problemele copilului şi de a ajuta familia s ă le în Ńeleag ă mai bine şi s ă se elibereze de distresul asociat acestora (NOTERDAEME et al.,1999, LINGARDE et al.,1999, LARSSON,1999). 1.1.4 Teorii biologice

Biologia este ştiin Ńa organismelor vii şi include cercetarea influen Ńelor de mediu, precum şi a celor fizice, dar, prin conven Ńie, în psihiatrie, folosirea termenului "bilogic" se refer ă de obicei numai la influen Ńale fizice şi fiziologice. Sunt o mul Ńime de c ăi în care astfel de influen Ńe contribuie la dezvoltarea bolilor psihice, a difi cult ăŃilor de înv ăŃare, de limbaj, etc. Acestea sunt reprezentate de:

a)Factorii genetici . Dezvoltarea creierului şi a altor structuri neurale se afl ă, în mare, sub control genetic. Studii pe gemeni au demonstrat c ă multe aspecte ale înv ăŃării ca şi unele tr ăsături temperamentale şi de personalitate sunt influen Ńate de gene multiple şi, ocazional, de influen Ńe separate ale genelor. Anomaliile genetice sunt, de asemenea, responsabile de un num ăr redus de boli psihiatrice, ca, de exemplu, autismul. În alte afec Ńiuni, ca sindromul hiperkinetic (ADHD), exist ă o influen Ńă genetic ă semnificativ ă, dar factorii de mediu, ca şi calitatea îngrijirii parentale, poate în unele cazu ri s ă joace un rol important. Multe dintre bolile psihiatrice ale copi l ăriei sunt produse printr-o interac Ńiune între gene şi mediu. (EAVES et al. 1997).

b)Leziunea sau disfunc Ńia cerebral ă. Se poate produce înainte, în timpul sau dup ă na ştere. V ăt ămarea f ătului poate fi cauzat ă de bolile fizice ale mamei, ca rubeola sau fenilcetonuria sau de toxice ca alcool sau droguri. Lezarea cerebral ă la na ştere poate surveni în urma unei naşteri traumatizante. Adesea e greu de ştiut dac ă anormalit ăŃi preexistente fetale au fost, cel pu Ńin par Ńial, responsabile de o na ştere prelungit ă sau anormal ă, sau dac ă numai na şterea îns ăşi este responsabil ă de disfunc Ńia cerebral ă ulterioar ă. Dup ă na ştere, leziunile cerebrale pot surveni în urma unor injurii variate, ca traumatism ele cerebrale sau infec Ńiile cerebrale. Prezen Ńa leziunilor sau disfunc Ńiilor cerebrale la un copil poate duce la apari Ńia unei simptomatologii fizice ca hemiplegia sau epilepsia sau a dificult ăŃilor de înv ăŃare, şi uneori la o afec Ńiune de o natur ă particular ă. La acestea se adaug ă şi susceptibilitatea nespecific ă de a manifesta tulbur ări emo Ńionale şi comportamentale.

7

c)Alte influen Ńe fizice . Acestea includ anomaliile metabolice ca hipo sau hiperglicemia, anemia sau infec Ńii cronice ca cele cauzate de HIV. Influen Ńele biologice au o importan Ńă particular ă în dezvoltarea bolilor neuropsihice descrise în capitolele urm ătoare. 3.

1.1.5. Teorii comportamentale sau de înv ăŃare

Vechile teorii de înv ăŃare, ca cele propuse de J. WATSON (1878 - 1958), sugerau c ă toate formele de exprimare comportamental ă şi emoŃional ă ap ăreau ca rezultat al experien Ńei. Rolul proceselor mentale interioare ar putea fi astfel ignorat iar comportam entul s-ar putea în Ńelege pur şi simplu prin studierea stimulilor la care organism ul este expus, şi nu a r ăspunsurilor. Au fost descrise dou ă mecanisme principale de înv ăŃare:

Condi Ńionarea clasic ă. În aceast ă form ă de condi Ńionare, un stimul a fost împerecheat sau asociat cu un r ăspuns de un anumit num ăr de ori, până când, era suficient ă prezen Ńa unei p ăr Ńi a stimulului pentru a obŃine r ăspunsul. Astfel, Pavlov suna un clopo Ńel în timp ce ar ăta hrana câinelui s ău. Dup ă mai multe repet ări ale acestei experien Ńe, sunetul clopo Ńelului singur, era suficient s ă produc ă saliva Ńia. Astfel, copiii care manifest ă fric ă în locurile unde au fost anterior speria Ńi de câini, arat ă un fenomen similar.

Condi Ńionarea operant ă. Aceast ă form ă de înv ăŃare survine ca urmare a proceselor în care un rezultat pozitiv urmând unu i comportament specific conduce la repetarea acestuia, astfel încâ t s ă reproduc ă acela şi rezultat dorit. B.F. SKINNER (1904 - 90) a demonstr at acest fenomen cu porumbei, care au înv ăŃat s ă loveasc ă cu ciocul un buton pentru c ă le-au fost date anterior semin Ńe pentru acest comportament. Înt ărirea pozitiv ă (de obicei ca r ăsplat ă) are loc atunci când comportamentul este u şurat de un eveniment care tinde s ă determine comportamentul s ă survin ă foarte probabil în viitor. Înt ărirea negativ ă survine atunci când comportamentul este urmat de îndep ărtarea unui stimul nepl ăcut. Înt ărirea pozitiv ă intermitent ă se spune c ă survine când exist ă doar ocazional "r ăsplata" urmând unui eveniment. Aceast ă înt ărire este adesea mai puternic ă decât dac ă ea este continu ă.

1.1.6. Teorii cognitive şi comportamental-cognitive

Principalul colaborator la prima teorie cognitiv ă a fost Jean Piaget (1896 - 1980). El a realizat nenum ărate experimente observa Ńionale pe copii de vârste diferite. El a descris patru faze m ajore în dezvoltarea cognitiv ă: -stadiul senzomotor - pân ă la 2 ani copilul în Ńelege lumea direct prin percep Ńie şi ac Ńiune. El înva Ńă direct prin ceea ce poate vedea, auzi, pip ăi şi gusta şi, la fel de bine, de la rezultatele propriei sale activit ăŃi cu efect asupra lumii exterioare. -stadiull preopera Ńional - între 2 şi 6 ani copilul este acum capabil s ă realizeze reprezentarea mental ă a obiectelor şi s ă imagineze ac Ńiuni ce-i sunt relatate, dar el este înc ă complet egocentric, neputând s ă imagineze lumea din perspectiva celorlal Ńi oameni.

8

-stadiul opera Ńional concret - între 7 şi 11 ani copilul poate s ă gândeasc ă logic, dar doar în termeni concre Ńi. Existen Ńa celorlal Ńi este acum pe deplin recunoscut ă; s-a produs decentrarea cognitiv ă. -stadiul formal opera Ńional - de la 12 ani copilul este capabil s ă gândeasc ă în termeni abstrac Ńi şi descoper ă concepte, de exemplu, ale relativit ăŃii regulilor f ăcute de om.

Ideile lui Piaget au necesitat o considerabil ă modificare de când le-a formulat de prima dat ă. Este clar c ă observa Ńiile de laborator şi rezultatele experimentelor sale riguroase, l-au con dus pe Piaget la subestimarea a ceea ce copilul poate s ă realizeze în via Ńa real ă. Ideile lui Piaget arunc ă, totu şi, o lumin ă asupra egocentricit ăŃii copilului şi asupra proceselor de dezvoltare moral ă la copilul cu tulbur ări de comportament ("conduct disorder"). Conceptele lui P iaget pot atrage aten Ńia asupra lu ării în considerare a nivelului de în Ńelegere a copilului când, de exemplu, se discut ă cu el despre boala lui cronic ă.

Opera lui Piaget, în mare parte realizat ă înainte de al doilea r ăzboi mondial, a avut o mare influen Ńă în practica educa Ńional ă şi a încurajat numeroase studii ale proceselor gândirii copiilor, dar a avut un impact relativ redus în în Ńelegerea bolilor psihice ale copilului.

În ultimii 40 de ani, pornind de la studii de proce sare a informa Ńiei, psihologia cognitiv ă a cunoscut o dezvoltare semnificativ ă. Progrese teoretice şi studii practice au fost realizate la nivelul proceselor de limbaj, rezolvare a problemelor, moti vaŃiei, lu ării deciziilor, interac Ńiunilor complexe între emo Ńii şi cognitiv (EYSENCK şi KEANE, 1990 citat de GRAHAM,1999).

Ştiin Ńa psihologiei cognitive a fost, de departe, relativ s ărac integrat ă în modalitatea noastr ă de a aborda bolile psihice ale copil ăriei, de şi neuropsihologia cognitiv ă a avut un mare impact în a ne ajuta s ă în Ńelegem bolile neuropsihice.

Dezvoltarea teoriei comportamental - cognitive şi a formelor variate de terapie derivate a survenit ca rezultat al fuziu nii teoriei comportamentale cu teoria cognitiv ă. Teoriile cognitive sugereaz ă c ă bolile apar din percep Ńii (cunoa şteri gre şite) sau din proces ări perceptive (de cunoa ştere) gre şite. Albert ELLIS (1962) a dovedit c ă tulbur ările emo Ńionale sau psihologice sunt în cea mai mare parte u n rezultat al gândirii ilogice sau ira Ńionale şi c ă individul se poate elibera singur de mare parte din neîmplinirile emo Ńionale sau mentale dac ă înva Ńă s ă maximalizeze gândirea ra Ńional ă şi s ă minimalizeze gândirea ira Ńional ă.

Aaron BECK a descoperit o form ă de terapie cognitiv ă bazat ă pe ra Ńiunea c ă un afect al individului şi comportamentul s ău sunt în mare măsur ă determinate de modul în care el structureaz ă lumea (BECK, 1976). Dezvoltarea ştiin Ńei cognitive primare ("basic") cu peste 40 de ani î n urmă a dat ulterior un impuls acestei abord ări. Aceste idei s-au unit cu cele ale teoriei şi terapiei comportamentale, cu caracteristicile lor , din necesitatea de a exista o terapie cu aplica Ńie foarte larg ă în sfera problemelor comportamentale şi emo Ńionale ale copiilor şi familiilor lor. Se pare c ă folosul cel mai satisf ăcător dovedit se afl ă în tulbur ările depresive (HARRINGTON et al. 1998) şi obsesiv - compulsive (MARCH, 1995). Valoarea lor poten Ńial ă este mai larg ă, dar, în acest stadiu, multe experien Ńe controlate trebuie s ă fie realizate înainte ca folosirea lor pe scar ă larg ă s ă poat ă fi recomandat ă.

9

Primele teorii comportamentale erau folosite în exp licarea câtorva aspecte ale comportamentului, ca achizi Ńia unor simple obi şnuin Ńe şi dezvoltarea fobiilor monosimptomatice. Elaborarea d e mai târziu a teoriilor de înv ăŃare prin introducerea conceptelor şi proceselor cognitive ca imitarea şi observarea, a l ărgit considerabil sfera aplica Ńiilor posibile (CLARK et all, 1999, BIRMAHER, 1996, 1998).

1.1.7. Studii şi teorii privind comportamentul familiilor

Deşi sistemele de clasificare în psihiatria copilului se refer ă exclusiv la patologia copilului ca individ, mul Ńi clinicieni privesc familia ca unitate problematic ă. Teoriile familiale furnizeaz ă modalit ăŃi de conceptualizare a proceselor care progreseaz ă în interiorul familiilor şi care pot avea drept Ńint ă un membru al familiei, în special copilul, care urmeaz ă s ă fie prezentat ca problem ă sau ca pacient. Aceste teorii au stat la baza creerii terapiei familiale.

Teoria sistemelor . Un sistem familial e conceput ca unitate func Ńional ă, operând în acord cu propriile sale reguli şi cu caracteristici specifice. Un astfel de concept poat e fi aplicat sistemelor de familie func Ńionale şi nu ar fi aplicate în functionarea indivizilor separat. În particular, cei care folose sc teoria sistemelor adesea invit ă cibernetica s ă explice cum un sistem familial se autoregleaz ă. Orice schimbare în rela Ńia între doi membri a familiei este posibil s ă determine schimb ări în alte rela Ńii în interiorul familiei, înainte ca sistemul s ă ajung ă din nou la echilibru. În unele sisteme familiare func Ńionarea este deficitar ă, în special în cele care sunt rigide şi inflexibile şi nu pot reac Ńiona la cerin Ńele schimb ătoare ale copilului.

Teoria comunic ării . Pentru ca o familie s ă func Ńioneze bine, mesajele între membrii familiei trebuie s ă se transmit ă şi s ă se primeasc ă limpede. Via Ńa de familie const ă într-o serie constant ă de revendic ări, rug ămin Ńi şi porunci de a face sau a nu face aceasta sau aceea. Exist ă, de asemenea, o curgere de informa Ńii practice care nu cer o ac Ńiune imediat ă dar probabil important ă pentru viitor. În sfâr şit, exist ă o nevoie de a comunica sentimentele. Copiii au nev oie s ă ştie când părin Ńii lor se simt entuziasma Ńi sau aprobatori, ca şi atunci când ei sunt sup ăra Ńi şi acuzatori. În familiile disfunc Ńionale unul sau mai multe tipuri de comunicare sunt adesea s ărace sau ambigue. Un tip caracteristic de difunc Ńie implic ă trecerea unor duble mesaje - de exemplu un p ărinte ar putea s ă râd ă la nebuniile copilului chiar dac ă ele sunt gre şeli grosolane sau chiar dr ăguŃe, dar mai târziu Ńip ă la copil pentru acela şi comportament ca şi cum l-ar condamna aspru pentru acesta. Teoria "dublei înt ăriri" ("double bind") din schizofrenie implic ă sugestia ca aceste duble-mesaje sunt importante în apari Ńia schizofreniei. Aceasta a fost acum discreditat ă acum ca şi cauz ă de schizofrenie (dar transmiterea mesajelor ambivalent e de la p ărin Ńi la copii ( şi uneori şi invers) produce desigur tr ăiri confuze între membrii familiei, care pot apoi manifesta simptome semnific ative.

Teoria structural ă. Rela Ńiile în familie pot fi privite ca fiind organizate sau "structurate" într-un mod caracteris tic. Minuchin (1974) descrie o varietate de moduri în care familia organ izat ă sau structurat ă poate fi disfunc Ńional ă.Frontierele intergenera Ńionale pot fi neclare şi

10

părin Ńii se comport ă cu copiii ca fra Ńii şi surorile. Invers, copiii pot lua rolul purt ătorului de grij ă în rela Ńia lor cu p ărin Ńii. P ărin Ńii şi copiii pot fi: fie supraimplica Ńi sau "prin şi într-o plas ă" emo Ńional ă unii cu al Ńii, sau pot fi prea neimplica Ńi emo Ńional, neangaja Ńi sau deta şaŃi. Pot exista alian Ńe sau coali Ńii între membrii familiei - mama şi fiul împreun ă împotriva tat ălui, de exemplu. În sfâr şit, structura poate fi sl ăbit ă prin ocolirea conflictelor mai degrab ă decât prin tratarea lor direct ă. Uneori, disputele între p ărin Ńi nu sunt rezolvate deschis şi onest, prin discu Ńii şi negociere iar atunci când, de exemplu, o mamă este furioas ă pe so Ńul ei din diferite cauze, (alcoolism, nereu şit ă profesional ă etc.) ea se poate concentra cu agresivitate, în schimb, asupra deficien Ńelor fiului, deficien Ńe care altfel ar fi trecute cu vederea; acuze de tipul „semeni cu tat ăl t ău” apar destul de frecvent, provocând confuzie şi triste Ńe în sufletul copilului. Teoriile familiale au fost aplicate direct în terap eutic ă. Ele sunt folositoare mai ales în situa Ńiile unde patologia primar ă este aproape sigur determinat ă de disfunc Ńionalitatea familial ă (DIAMOND et all, 1996; KAZDIN, 1997; MALONE, 1979; NAJMAN ET ALL, 1997; sp renger ET ALL, 1998).

1.1.8. Teorii psihanalitice Psihoterapia copilului a început în 1909, la micul Hans, în vârst ă de 5 ani, pacientul care suferea de fobie al lui S. FREUD.

O perioad ă de aproximativ 50 de ani, teoriile psihanalitice a u dominat câmpul psihiatriei copilului prin M. MAHLER , ANNA FREUD, MELANIE KLEIN. De şi, destul de oportun, ele au continuat s ă exercite o influen Ńă asupra a numero şi practicieni, contribu Ńia lor este acum peste tot v ăzut ă ca mult mai limitat ă şi multe revendic ări f ăcute în numele teoriei psihanalitice sunt acum considerate a fi lipsite de o confirmare practic ă (LEWIS, 1999).

Este practic imposibil s ă facem dreptate teoriei psihanalitice, atât de bogat ă şi de divers ă, într-un scurt sumar. Opera fondatorului psihanalizei, Sigmund Freud (1856 - 1939), singur ă, umple 15 volume în edi Ńia standard original ă. Elaborarea teoriilor sale de c ătre fiica sa, Anna Freud, şi de numero şi al Ńi continuatori, în special Melanie Klein şi Donald Winnicott, au confirmat c ă teoria este într-o stare de continu ă evolu Ńie (FONAGY, 1995).

Psihanaliza poate fi privit ă ca având trei tipuri principale de contribu Ńii la psihanaliza copilului (GRAHAM, TURK, VERHULST , 1999):

-A elaborat o teorie a dezvolt ării personalit ăŃii în copil ărie, cu următoarele componente: copiii sunt n ăscu Ńi cu energii instinctuale de baz ă care le guverneaz ă comportamentul. Exist ă o structur ă mental ă caracteristic ă constând în sursa energiilor (id), partea con ştient ă a min Ńii, mediatoare între energii şi mediu (ego) şi o parte moralizatoare sau con ştient condus ă a min Ńii (super ego).

-În timpul dezvolt ării, copiii trec prin fazele caracteristice în care p ăr Ńi diferite ale corpului (gur ă, anus, falus) sunt sursa primar ă de pl ăcere. Din diverse motive, copiii pot fi opri Ńi sau "fixa Ńi" pe unul din aceste nivele, şi aceasta poate da na ştere la o patologie psihiatric ă grav ă.

-În copil ărie, modele caracteristice ale rela Ńiilor familiale ies la iveal ă. Acestea sunt diferite pentru b ăie Ńi şi pentru fete. B ăie Ńii, de

11

exemplu, dezvolt ă "complexul Oedip", în care ei sunt foarte ata şaŃi de mama lor şi au o team ă sau chiar un fel de ostilitate pentru tat ăl lor; în cazul fetelor este descris „complexul Electra”. Autorii psihanali şti au descris şi „complexul de castrare”, „complexul Cain” şi cel de inferipritate feminin ă neacceptat ă – „complexul Diana”.

Aceast ă teorie a dezvolt ării nu a izbutit s ă treac ă proba timpului şi prezint ă acum în mare m ăsur ă doar un interes istoric (RUTTER, 1995, citat de GRAHAM). Totu şi, ea este înc ă influent ă în unele centre de specialitate. o alt ă teorie a func Ńion ării mentale cu urm ătoarele componente:

-un incon ştient activ - se consider ă c ă o parte important ă a activit ăŃii mentale care are influen Ńă asupra comportamentului nostru este subcon ştientul sau doar par Ńial con ştientul. Unele din gândurile, fantasmele şi tr ăirile subcon ştiente sunt doar cu greu reg ăsite în mintea noastr ă con ştient ă, pentru c ă ele nu sunt acceptate de aceasta.

-mecanisme de ap ărare - acestea, consider ă autorii psihanali şti, ne permit s ă trat ăm cu amenin Ńările reale sau imaginare şi cu con Ńinutul inacceptabil al min Ńii subcon ştiente. Un bilan Ń extins al acestora a fost furnizat de Anna Freud (1966). Ele includ regresia (revenirea la o faz ă timpurie a vie Ńii), proiec Ńia (când i se atribuie altcuiva gândurile, tr ăirile etc inacceptabile) şi negarea ( refuzul de a accepta faptele la valoarea lor real ă). Unele tulbur ări pot fi v ăzute ap ărând par Ńial sau complet ca forme de ap ărare. Anali ştii vorbesc despre ap ăr ări (rupturi) obsesionale , schizoide , şi isterice pentru a explica dezvoltarea acestor tulbur ări.

În cursul adapt ării la situa Ńii adverse, aceste mecanisme pot fi folositoare sau d ăunătoare. De exemplu, negarea gravit ăŃii bolii copilului sau a unui handicap sever poate ajuta un părinte s ă fac ă fa Ńă tot restul vie Ńii, dar o astfel de negare ar putea împiedica p ărintele s ă caute cea mai bun ă form ă de ajutor pentru copil.

O în Ńelegere a acestor mecanisme şi oper ării lor este considerat ă adesea foarte valoroas ă prin ajutorul unor sf ătuitori psihoterapeu Ńi neanali şti sau chiar de alte profesii, angaja Ńi în încercarea de a trata tulburarea sau boala fizic ă a copiilor şi familiilor lor. O form ă intensiv ă de tratament psihologic, caracterizat conform p ărerii lui GRAHAM, TURK şi VERHULST, 1999, prin:

-focalizare asupra rela Ńiei "de transfer" între terapeut şi client, în special asupra celor aspecte transferate în inte riorul rela Ńiei de la familia anterioar ă sau de la alte rela Ńii; accent pe revederea gândurilor, sentimentelor etc, subcon ştiente, în special acele experien Ńe din prima copil ărie;

-tratament de 50 de minute, de patru sau de cinci o ri pe s ăpt ămână, timp de trei sau mai mul Ńi ani de c ătre un psihanalist care a avut el însu şi o experien Ńă terapeutic ă similar ă şi de lung ă durat ă.

Exist ă pu Ńine cercet ări în literatura de specialitate care s ă compare eficacitatea acestor tehnici şi care s ă justifice folosirea terapiei analitice clasice de felul celei cuprinse mai sus, de şi ea este înc ă practicat ă în câteva centre speciale şi în practica privat ă. Totu şi, exist ă unele date despre valoarea unor forme mai pu Ńin intense de psihoterapie orientat ă analitic sau dinamic. Con ştientizarea diferitelor tipuri de mecanisme mentale este folositoare tuturo r practicienilor. Importan Ńa calit ăŃii rela Ńiei dintre pacient, client sau doritor şi

12

tentativa profesional ă de a ajuta oferind un serviciu este acum bine cunoscut ă, în special de mul Ńi din cei cu predispozi Ńii comportamentale puternice pentru munca lor.

1.1.9. Teoria ata şamentului Teoria ata şamentului a fost dezvoltat ă de John Bowlby (1908 - 1990) şi elaborat ă ca trilogie a sistemului biocomportamental (BORIS şi ZEANHAN, 1999), descriind procesele corelate cu ata şamentul, separarea şi pierderea .

Bowlby descrie ata şamentul ca un dublu proces, complex, în care copilul devine legat emo Ńional de membrii familiei sale, de obicei mama, tata şi fra Ńii, în ordine descresc ătoare a intensit ăŃii. Bowlby a descris ata şamentul, în special pe cel fa Ńă de mam ă, ca un proces adeptativ biologic, servind necesit ăŃilor de protec Ńie şi hr ănire ale copilului. El a sugerat c ă poate fi mai bine în Ńeles ca "sistem de control" în care apropierea fa Ńă de mam ă este men Ńinut ă printr-o serie de semnale emise de ambii, mam ă şi copil. Capacitatea de mai târziu a copilului de a dezvolta rela Ńii sociale este considerat ă a fi bazat ă pe modul în care este cunoscut comportamentul de ata şare. Bowlby pune un accent particular pe importan Ńa ambelor tipuri de leg ături, biologice şi sociale, cu mama.

Deşi tendin Ńa infantil ă de a realiza o leg ătur ă cu mama lui este determinat ă genetic, comportamentul celor din preajma copilulu i va influen Ńa siguran Ńa acestei leg ături (de ata şament). Mary Ainsworth şi colaboratorii ei au descris trei modele principale de ata şament, care pot fi caracterizate pe baza observa Ńiei copila şului care începe s ă meargă, fa Ńă de mam ă. Aceste observatii sunt bazate pe o situa Ńie experimental ă realizat ă artificial în laborator. Focalizarea se face pe reac Ńiile copilului când este separat de mam ă şi l ăsat cu un str ăin, urmârind ce fel de comportament apare când el este radus al ături de mama sa:

Ata şamentul securizant . Mama furnizeaz ă ini Ńial o baz ă de explorare şi copilul este u şor de consolat dac ă s-a sim Ńit în primejdie. Când este din nou împreun ă cu mama sa, el se va lini şti imediat, reg ăsind siguran Ńa şi va men Ńine contactul.

Ata şamentul anxios / evitant . Copilul exploreaz ă cu u şurin Ńă departe de mama sa şi este, chiar atunci când nu trebuie, prietenos cu str ăinii. După o perioad ă de separare, el î şi va ignora sau evita mama.

Ata şamentul dezorganizat / dezorientat . Când este reunit cu mama sa, copilul pare s ă aibe tr ăiri contradictorii de team ă, fric ă, şi, în acela şi timp, şi o dorin Ńă de a fi cu ea. El poate p ărea confuz şi poate avea stereotipii.

În ultimii ani a fost posibil s ă se fac ă leg ătura între experien Ńele primei copil ării a p ărin Ńilor cu tipurile de ata şament ale copiilor lor, ca cele descrise mai sus (FONAGY et all, 1991; BORI S et all, 1997; RICHTERS et all, 1994).

Teoriile de ata şament sunt folosite în particular la îmbun ăt ăŃirea în Ńelegerii noastre privind tulbur ările de rela Ńionare social ă, st ările de anxietate (ambele generalizate şi specifice) şi situa Ńiile de genul intern ării în spital sau plas ării în îngrijire de zi, când sunt implicate separ ări de scurt ă durat ă sau de lung ă durat ă.

13

1.1.10. Dezvoltarea copilului şi experien Ńele de via Ńă

Toate aceste teorii ale dezvolt ării copilului, care au fost descrise, încearc ă s ă elucideze procesele care se desf ăŃoar ă în forul interior al copilului. Pentru c ă toate aceste teorii au fost supuse unor evalu ări critice, este limpede c ă fiecare din ele acoper ă doar par Ńial acest domeniu atât de complex. Pentru a face bilan Ńul experien Ńelor de via Ńă ale copiilor în toat ă varietatea lor este nevoie de adaptarea şi modificarea tuturor teoriilor expuse. Practicianul care vede un copil cu o problem ă trebuie s ă se întrebe nu doar "Cum s-a dezvoltat copilul ?", ci şi "Ce s-a întâmplat cu acest copil ?". C ăile prin care experien Ńa realizeaz ă şi este realizat ă de personalitatea individuale sunt fascinante (Goodyer, 1990). În situa Ńia clinic ă, în Ńelegând aceast ă interac Ńiune, cu ajutorul uneia sau mai multora dintre teor iile descrise, se g ăseşte adesea cheia spre succes (GRAHAM, TURK şi VERHULST, 1999).

1.2. Influen Ńele familiale 1.2.1. Structura familiei

Din fericire, dezvoltarea psihosocial ă normal ă este compatibil ă cu o

mare varietate a tipurilor structurale familiale. D eşi structura familiei poate avea o influen Ńă indirect ă în dezvoltare, aceast ă influen Ńă nu este atât de mare precum calitatea rela Ńiilor sau modul în care aceasta func Ńioneaz ă. Au existat schimb ări marcante în structura familiei în vestul Europei în timpul celei de a doua jum ăt ăŃi a secolului al XX-lea. Totu şi, este înc ă adev ărat dac ă spunem c ă cea mai mare parte din experien Ńa copiilor ar putea fi v ăzut ă ca o copil ărie tradi Ńional ă, în care ei sunt crescu Ńi de ambii p ărin Ńi biologici, în cadrul unei rela Ńii neîntrerupte. Cu toate acestea, exist ă acum o mai mare diversitate de structuri familiale:mame singure care cresc copii n ăscu Ńi fie în timpul căsătoriei, fie în afara ei; mame care s-au rec ăsătorit oficial sau nu, şi cresc proprii copii al ături de cei ai so Ńului; bunici care cresc singuri copiii, p ărin Ńii fiind pleca Ńi fie la munc ă în alt ă Ńar ă, fie au abandonat familia; în alte Ńări exist ă deja, din nefericire, şi o alt ă form ă, anormal ă, de structur ă familial ă, şi anume cu p ărin Ńi de acela şi sex. (Central Statistical Office, 1995).

Unele tipuri de structuri familiale sunt factori de risc pentru probleme de comportament sau de înv ăŃare. Aceasta înseamn ă c ă prezen Ńa lor este un indicator al unei probabilit ăŃi crescute a unor astfel de probleme. Totu şi, nu înseamn ă c ă tipul familial este el însu şi o cauz ă de probleme. De fapt, unele date ne sugereaz ă c ă structura familial ă îns ăsi este relativ neimportant ă în cauzarea problemelor. Mult mai semnificativ ă este calitatea rela Ńiilor familiale şi educarea copilului. Dac ă un copil tr ăie şte cu un singur p ărinte sau cu un p ărinte vitreg în cadrul familiei, este foarte probabil c ă el a experimentat o perioad ă rela Ńii de familie dizarmonioase, când grija fa Ńă de copil era deteriorat ă. Dar unii părin Ńi reu şesc s ă realizeze, totu şi, tranzi Ńii în rela Ńiile lor, f ăr ă perioade de ranchiun ă îndelungate.

Cam 1 din 3 copii din UK sunt acum n ăscu Ńi în afara c ăsătoriei, şi rata e pu Ńin inferioar ă în multe alte Ńări din vestul Europei. Totu şi, 3/4 din cei n ăscu Ńi în afara c ăsătoriei sunt înregistra Ńi în comun în numele ambilor p ărin Ńi. Din acei copii cu p ărin Ńi c ăsători Ńi, cam 1 din 4

14

vor tr ăi divor Ńul p ărin Ńilor pân ă la vârsta de 16 ani. Rata e şecurilor coabit ărilor p ărin Ńilor nu este cunoscut ă dar coabitarea este mai pu Ńin stabil ă decât mariajul, astfel încât rata e şecurilor trebuie s ă fie considerabil ă.

Părin Ńii singuri - Cam 90% din familiile cu un singur p ărinte sunt conduse de mam ă şi restul, în principal, de tat ă. Doar o minoritate din mamele singure nu au fost niciodat ă măritate sau nu au coabitat cu tat ăl copilului lor în timpul vie Ńii acestuia. Multe sunt separate sau divor Ńate de ta Ńii copiilor lor, şi o singur ă paternitate poate fi doar o stare temporar ă.

Copiii care tr ăiesc într-o familie cu un singur p ărinte sunt oarecum predispu şi s ă manifeste o serie de probleme de comportament şi de înv ăŃare , decât aceia care tr ăiesc în familii conven Ńionale. Acest fenomen este, în parte, corelat cu faptul c ă veniturile materiale familiale sunt mai reduse la p ărintele singur decât la familiile cu doi părin Ńi, şi stresul financiar poate duce la o îngrijire mai p uŃin satisf ăcătoare.

Familiile extinse - Copiii care tr ăiesc în societ ăŃi în care exist ă un model de grij ă familial ă extins ă (cu mult ă încredere în bunici, unchi, mătu şi etc pentru îngrijirea copilului) au cam aceea şi rat ă a îmboln ăvirilor psihice ca şi copiii care tr ăiesc în familii nucleate cu doi p ărin Ńi şi cu un num ăr redus de copii. Încord ările şi stresurile tr ăirii într-o familie extins ă sunt probabil diferite ca natur ă, dar nu mai pu Ńin severe decât cele ce survin în familiile nucleat e.

Structuri familiale anormale sau neobi şnuite nu sunt, în general, văt ămătoare pentru copil, în afar ă de cazul când calitatea rela Ńiilor în interiorul familiei este slab ă.Astfel, de exemplu, copiii crescu Ńi de două femei homosexuale, cel pu Ńin pân ă în perioada prepubertar ă, nu vor manifesta o rat ă neobi şnuit ă a problemelor (GOLOMBOK et al 1983). Cele mai multe structuri familiale anormale, ca şi unele din cele comune, sunt aproape inevitabil instabile, şi în acest fel ajung cel mai probabil s ă fie nesigure pentru copiii crescu Ńi în ele.

Dimensiunea mare a familiei este asociat ă cu un grad de întârziere în dezvoltare, cu un grad redus de inteligen Ńă şi cu o rat ă mai crescut ă de probleme educa Ńionale şi de comportament, în special la copiii n ăscu Ńi târziu. Un mare num ăr de fra Ńi şi surori este, desigur, compatibil cu o dezvoltare normal ă, dar o fratrie larg ă predispune la dificult ăŃi psihologice. Familiile mari ajung mai probabil s ă sufere priva Ńiuni economice şI iar stimularea parental ă este mai probabil s ă fie mai dificil de g ăsit. Dup ă cum e de a şteptat, prin urmare, copiii par s ă aib ă doar un mic avantaj în ceea ce prive şte dezvoltarea intelectual ă(DAVIE et al, 1972).

Ordinea în fratrie sau pozi Ńia în familie are o importan Ńo psihologic ă redus ă în ceea ce prive şte riscul de apari Ńie al unor tulbur ări de comportament, chir dac ă cei mai în vârst ă dintre copii au un oarecare dezavantaj în dezvoltarea intelectual ă (DAVIE et al 1972). Gemenii sunt oarecum mai greoi în dezvoltarea limba jului, şi asta, probabil din cauza afect ării aten Ńiei parentale, împ ăr Ńite între cei doi şi a nevoii reduse de comunicare, în care gemenii se au unul pe cel ălalt ca şi companie.

1.2.2. Func Ńionarea familiei

15

Rela Ńia familial ă - Calitatea rela Ńiilor intrafamiliale este un

factor important în apari Ńia tulbur ărilor emo Ńionale sau de comportament. Copilul p ărin Ńilor al c ăror mariaj este caracterizat prin certuri, tensiuni, insatisfac Ńii reciproce, criticism, ostilitate şi lips ă de căldur ă au o probabilitate mult mai mare s ă dezvolte tulbur ări psihice. Copiii p ărin Ńilor divor ŃaŃi au o rat ă crescut ă de îmboln ăvire (HARRIGTON et al, 1999), comparativ cu copiii cu p ărin Ńi separa Ńi prin deces,care, deşi sufer ă ini Ńial reac Ńii de grea pierdere (VON EERDEWEGHT et al, 1985) au doar o rat ă redus ă de îmboln ăviri mai târziu. Acest fapt ne sugereaz ă că o dizarmonie parental ă este un factor mult mai important decât separarea de p ărin Ńi. Aceasta nu înseamn ă c ă moartea unui p ărinte nu îi afecteaz ă pe copii. Desigur, ei sunt adesea foarte profund a fecta Ńi. Ei sunt nec ăji Ńi luni de zile şi pot fi în pericol s ă fie pierdu Ńi în viitor. Dar ei nu arat ă o rat ă crescut ă de boli psihice a şa cum arat ă copiii p ărin Ńilor divor ŃaŃi sau separa Ńi.

De fapt, de şi rata lor de boli este distinct mai crescut ă decât a copiilor din familii intacte, doar o minoritate din copiii p ărin Ńilor divor ŃaŃi devin bolnavi. Factori protectivi includ gradul î n care părin Ńii divor ŃaŃi mai pot p ăstra rela Ńii civilizate, pot avea o bun ă comunicare cu propriul lor copil, modul în care cop ilul g ăseşte alte rela Ńii eficiente în interiorul casei (cu fra Ńii, bunicii) cât şi temperamentul copilului şi abilit ăŃile lui de adaptare la noile condi Ńii; toate acestea pot reprezenta mecanisme de ap ărare în fa Ńa crizei familiale. Efectul protector al unei rela Ńii bune cu un adult (de obicei un bunic) din afara nucleului familial, a fost demo nstrat ă la copiii ai căror p ărin Ńi au mariaje dizarmonioase (JENKINS şi SMITH, 1990).

Îngrijirea parental ă - Căldura sufleteasc ă, grija continu ă, sensibil ă a p ărin Ńilor sau a substituen Ńilor lor este foarte important ă, dar, f ăr ă îndoial ă, este doar o precondi Ńie necesar ă dezvolt ării psihice satis ăcătoare (armonioase). Prezen Ńa acestora asigur ă dezvoltarea ata şamentului "securizant" al copilului fa Ńă de p ărin Ńi. Aceast ă calitate a rela Ńiei p ărinte - copil duce la apari Ńia, în prima copil ărie, a unei serii întregi de forme adaptative de comportament, incluzând explorarea cu încredere a mediului înconjur ător şi însu şirea c ăut ării protec Ńiei parentale când îl amenin Ńă un pericol.

Dat fiind aceast ă nevoie de c ăldur ă parental ă şi sensibilitate, este o cerin Ńă pentru p ărin Ńi s ă furnizeze şi un control adecvat consistent şi să structureze via Ńa copilului, oferindu-i siguran Ńa de care are nevoie.

Pe măsur ă ce înainteaz ă în vârst ă, copilul va ob Ńine o autonomie mai mare, şi capacitatea parental ă de a încuraja independen Ńa copilului în luarea deciziilor devine important ă. Formele de r ăsplat ă şi pedeaps ă sunt mai pu Ńin importante decât consecven Ńa comportamentului parental, acordul între p ărin Ńi şi realizarea accept ării şi în Ńelegerii nevoilor copilului chiar atunci când el este dificil. Copiii crescu Ńi de p ărin Ńi autoritari, care sunt îngriji Ńi, în Ńele şi şi pot fi convin şi, sunt mai pu Ńin probabil să arate tulbur ări decât copiii p ărin Ńilor autoritari care sunt aspri şi rigizi în aplicarea regulilor).

Stimularea parental ă - Calitatea stimul ării parentale verbele şi nonverbale are o influen Ńă important ă în dezvoltarea intelectual ă şi în

16

achizi Ńiile teoretice. Calitatea comunic ării de la p ărinte la copil poate fi mai pu Ńin important ă decât gradul în care ei reusesc s ă sus Ńin ă conversa Ńia în dublu sens (TIZARD şi HUGHES, 1984 şi 1995). Disponibilitatea juc ăriilor e probabil mai pu Ńin important ă decât gradul în care copilul, cu ajutorul p ărintelui, poate fi încurajat s ă exploreze obiectele şi rela Ńiile spa Ńiale din mediul s ău natural. Disponibilitatea căr Ńilor în cas ă şi gradul în care p ărin Ńii pot s ă- şi ajute copilul s ă înve Ńe s ă citeasc ă ascultând prin propriile eforturi, sunt factori importan Ńi în rapiditatea cu care este achizi Ńionat cititul. Stimularea parental ă a acestor tipuri variate va fi mai eficace dac ă se petrece într-un climat de iubire şi entuziasm.

Bolile mintale parentale - Ca şi în restul popula Ńiei adulte, problemele de s ănătate mental ă la p ărin Ńi sunt comune. Multe din tulbur ările pe care ei la au sunt caracterizate prin depre sie şi anxietate şi sunt corelate cu circumstan Ńe sociale nefavorabile (rela Ńii maritale defectuoase, locuit inadecvat, dificult ăŃi financiare etc). Totu şi, un num ăr semnificativ de p ărin Ńi prezint ă alte tulbur ări ca schizofrenie, alcoolism şi tulbur ări de personalitate agresiv ă. Impactul bolilor mintale ale p ărin Ńilor asupra copiilor a fost studiat de mul Ńi autori (RUTTER şi QUINTON, 1984 cita Ńi de GRAHAM).

Exist ă un num ăr semnificativ de p ărin Ńi implica Ńi în v ăt ămări neaccidentale sau abuz, cu probleme de s ănătate mintal ă, de şi tulbur ările mintale grave sunt totu şi rare în rândul acestora. Toate tipurile de boli mintale sunt legate de o rat ă crescut ă a problemelor de comportament şi emoŃionale la copii. Copiii p ărin Ńilor cu psihoze ca schizofrenia şi psihoza maniaco-depresiv ă sunt mai pu Ńin înclina Ńi s ă prezinte astfel de probleme decât copiii p ărin Ńilor cu st ări depresive şi anxioase, alcoolism şi tulbur ări de personalitate.

Cu excep Ńia copiilor cu p ărin Ńi cu schizofrenie şi posibil cu tulbur ări depresive majore, factorii genetici au probabil de o importan Ńă mai mic ă în transmiterea problemelor de s ănătate mintal ă; alte mecanisme fiind mai relevante. Unele forme de boli mintale sl ăbesc în mod direct calitatea îngrijirii parentale. De exemplu, o mam ă depresiv ă este mult mai pu Ńin sensibil ă la nevoile copilului ei, e mai pu Ńin capabil ă s ă ofere o educa Ńie consistent ă, şi este mai pu Ńin dispus ă s ă ini Ńieze interac Ńiuni pozitive. Mamele extrem de anxioase adesea tra nsmit anxietatea lor copiilor, prin propriul exemplu. De exemplu, o mam ă c ăreia îi este fric ă s ă se urce sau s ă c ăl ătoreasc ă cu trenul, adesea va comunica frica ei de c ăl ătorie copilului ei. Forme mai pu Ńin obi şnuite de impact direct al bolilor survin atunci când copilul este implicat în ritualuri obsesionale sau în delirul paranoic al p ărin Ńilor.

Factori educa Ńionali devian Ńi sau particulari sunt frecvent asocia Ńi cu bolile mintale ale p ărin Ńilor ăi au, probabil, o importan Ńă mai mare decât simptomele psihiatrice prin ele însele. RUTTE R şi QUINTON, (1984) au ar ătat c ă tulbur ările din copil ărie sunt mult mai strâns legate de conflictele maritale ale p ărin Ńilor şi, în general, de rela Ńiile maritale dizarmonice decât de bolile mintale ale p ărin Ńilor. P ărin Ńii cu personalit ăŃi agresive cronice sunt, în particular, foarte prob abil s ă aib ă dificult ăŃi maritale, prin urmare copiii lor sunt predispu şi ei în şi şi s ă dezvolte probeleme de comportament şi emo Ńionale. Procese variate sunt implicate în producerea tulbur ărilor copil ăriei în aceste

17

situa Ńii: copilul poate imita sau se poate identifica cu comportamentul violent; p ărin Ńii impulsivi sunt probabil inconsecven Ńi şi nemul Ńumi Ńi de copiii lor; separ ările p ărin Ńilor şi lipsa pot surveni frecvent; violen Ńa sau amenin Ńările cu violen Ńa în interiorul familiei pot provoca anxietate. To Ńi ace şti factori vor predispune copilul la tulbur ări serioase. Factorii care r ăspund de riscul dezvolt ării tulbur ărilor la copil ,dac ă părintele are o boal ă psihiatric ă, sunt: s ănătatea mintal ă a celuilalt părinte, calitatea rela Ńiei cu cel ălalt p ărinte, temperamentul copilului.

Bolile fizice ale p ărin Ńilor - Exist ă o tendin Ńă u şoar ă dar definit ă la copiii cu p ărin Ńi cu boli fizice cronice s ă aib ă o rat ă crescut ă a problemelor psihiatrice. Astfel de copii pot fi imp lica Ńi în îngrijirea părintelui bolnav într-o m ăsur ă care îi face s ă se izoleze de ceilal Ńi copii de vârsta lor şi s ă li se impun ă responsabilit ăŃi la care ei nu sunt suficient de maturi ca s ă fac ă fa Ńă. Uneori poate exista o comunicare redus ă în interiorul familiei despre aceast ă boal ă, astfel încât copilul este mai nesigur şi mai anxios în leg ătur ă cu viitorul decât este necesar. Alteori, a şa cum se întâmpl ă adesea, când mama, de exemplu, are cancer la sân, copilul poate fi scutit complet de aceast ă informa Ńie pân ă când boala a ajuns într-un stadiu avansat. În sfâr şit, îmboln ăvirea poate cauza sau poate fi asociat ă cu rela Ńii familiale perturbate, care sunt surse de îngrijorare pentru c opil.

Rela Ńiile de fratrie - Pân ă relativ recent, rela Ńiile de fratrie au fost mai pu Ńin studiate. Astfel de rela Ńii pot fi ambivalente, marcate de sentimente pozitive puternice de protec Ńie, şi sentimente de rivalitate. ReacŃiile copiilor mai mari la na şterea unui frate mai mic depind, de exemplu, de temperamentul celui mai mare dintre cop ii, dac ă cel mai mic copil este de acela şi sex sau de sex diferit, de comportamentul mamei fa Ńă de noul copil şi de calitatea rela Ńiei mam ă - copilul cel mare înainte de na şterea celui din urm ă (DUNN, 1988).

Aspecte sociale familiale - Leg ătura între adversitatea social ă şi prezen Ńa problemelor psihice la copii şi adolescen Ńi este complicat ă, ea este cunoscut ă dintotdeauna, dar studii recente au adus informa Ńii suplimentare.

Exist ă o leg ătur ă redus ă între prosperitatea popula Ńiei şi nivelul bolilor psihice. Ne-am a ştepta ca rata tulbur ărilor psihice s ă scad ă în rândul popila Ńiei cu nivel social mediu sau crescut, totu şi nu este a ş: deşi prosperitatea a crescut la popoarele vestice, în cei 50 de ani de după cel de-al doilea R ăzboi Mondial, a crescut şi rata tulbur ărilor de comportament şi depresive.

Când sunt privi Ńi ca indivizii, mai degrab ă decât ca popula Ńie, iese la iveal ă un tablou foarte diferit. Copii depriva Ńi social, expu şi săr ăciei, cu p ărin Ńi şomeri, f ăr ă locuin Ńă sau locuin Ńă în condi Ńii precare, cu supraaglomerare, prezint ă rate crescute de îmboln ăviri, în special tulbur ări de comportament. Acesta este cazul, în particula r, în care adversit ăŃile sunt multiple (KOLVIN et al, 1988). Astfel de c ondi Ńii de via Ńă, apar de obicei în combina Ńie şi nu izolate, iar efectul lor negativ poate fi considerabil.

18

Statutul social al familiei este de obicei evaluat pornind de la situa Ńia profesional ă a tat ălui ca principalul sus Ńin ător al familiei. Calitatea şi bog ăŃia achizi Ńiilor informa Ńionale şi educa Ńionale sunt corelate cu clasa social ă dup ă cum urmeaz ă: p ărin Ńii cu studii superioare şi medii au copiii cu performan Ńe mai bune decât p ărin Ńii cu preg ătire insuficient ă sau f ăr ă preg ătire şcolar ă. Totu şi nu exist ă o corela Ńie foarte strâns ă între tulbur ările de comportament şi emo Ńionale şi nivelul de instruc Ńie a p ărin Ńilor.

Dacă mama lucreaz ă sau nu, are o influen Ńă major ă în via Ńa copilului (GRAHAM, 1990). Totu şi, sunt pu Ńine date care s ă dovedeasc ă faptul c ă angajarea, prin ea ins ăşi, este un avantaj sau un dezavantaj semnificativ pentru copil, în ceea ce prive şte dezvoltarea comportamental ă şi cognitiv ă a acestuia. De o mai mare importan Ńă este calitatea îngrijitorului substitutor (bunicii, educatorii de la gr ădini Ńă, persoane angajate etc.) şi dac ă mama sa se simte satisf ăcut ă de decizia ei de a munci. Calitatea ata şamentului mam ă/copil este strâns legat ă de starea emoŃional ă a mamei şi de satisfac Ńia sa profesional ă. 1.3. Notiuni de neurobiologie care aduc argumente p entru teoria dezvoltarii cortexului cerebral

Este important de cunoscut mai întâi mecanismul ge netic r ăspunzator de dezvoltarea SNC.

Din cele 100.000 de gene care stau la baza cromozom ilor, 1/3 se exprim ă la nivelul SNC. 30.000 de gene codific ă proteinele care se vor exprima în diferite etape ale dezvolt ării; astfel efectele ac Ńiunii sau neac Ńiunii se vor instala:

- în perioada ini Ńiala a dezvolt ării creierului - în perioada de maturitate a creierului - alte proteine, cele structurale se exprim ă pe tot parcursul

activit ăŃii neuronale Controlul transcrip Ńional al genelor a fost deja descoperit pentru

tot regnul animal. Mecanismul se desf ăşoar ă în regiunea”pro” a genei. Este deja cunoscut rolul “factorilor de transcrip Ńie”(proteine

reglatoare) în exprimarea informa Ńiei genetice r ăspunzatoare de dezvoltarea cortical ă.

Etapele de dezvoltare a creierului şi mecanismele acestora pot fi schematizate astfel:

- etapa de migra Ńie neuronala : plecând din jurul tubului neuronal şi “c ăŃărându-se” ghidat de proteine, neuronul ajunge în st ratul de destina Ńie

- urmatoarea etap ă este cea de cre ştere în volum a corpului neuronal, a cre şterii axonului şi a form ării sinapselor

- în primii 10 ani de via Ńă 2/3 din neuronii forma Ńi în timpul dezvolt ării fetale vor muri- proces denumit apoptoz ă = moarte programat ă

- în dezvoltarea neuronal ă a fost stabilit rolul neutrofinelor şi al fenomenului de semnalizare retrograd ă (Premiul Nobel pentru Medicin ă - RITA LEVI MONTALCINI şi STANLEY COHEN) Neuronii secret ă factori trofici pentru a atrage o extremitate axonal ă în cre ştere şi pentru a stabili conexiuni, dezvoltând astfel complexa re Ńea neuronal ă.

19

- a fost eviden Ńiat rolul factorilor intrinseci ai SNC în perioada copil ăriei care este “perioada înv ăŃării”. Multe aptitudini cognitive şi motorii sunt ob Ńinute în acest interval atât de imprtant al dezvol t ării.

- rolul factorilor de mediu este foarte important ( SUSAN HOCKFIELD, 1988) în timpul ultimelor perioade, şi anume în perioada de cre ştere a sinapselor

În timp ce în stabilirea circuitelor ini Ńiale ale SNC intrevin factori intrinseci, dup ă na ştere, factorii de mediu redefinesc conexiunile dintre neuroni. În anul 1981,TORSTEN s i DAVID HUBEL au primit PREMIUL NOBEL pentru lucrarea care demonstre ază c ă organizarea cortexului vizual la adult î şi are originea dezvolt ării în experien Ńele vizuale timpurii. Organizarea impulsurilor în corte xul vizual primitiv depinde de prezen Ńa sau absen Ńa restric Ńiilor vizuale timpurii. Concluzia obŃinut ă cu ajutorul studiilor RMN afirm ă c ă experien Ńele tipurii influen Ńeaz ă dezvoltarea creierului.

CAPITOLUL II

DEZVOLTAREA PSIHO-MOTORIE A COPILULUI SI ADOLES CENTULUI

Dezvoltarea psiho-motorie se confund ă cu copil ăria care, a şa cum arat ă Prof. Ştefan MILEA (1988 ), este “ un proces de socializar e şi umanizare, de asimilare a universului socio- cultur al, este un fenomen complex ce dispune de formule proprii, specifice. E le trebuie minu Ńios analizate şi cunoscute pentru a putea p ătrunde în intimitatea sa creatoare. Este condi Ńia indispensabil ă oric ărui efort care, plecând de la recunoa şterea importan Ńei dezvolt ării laturii psihice a copilului, î şi propune s ă o în Ńeleag ă, s ă o stimuleze şi s ă o dirijeze în direc Ńia dorit ă, la adapost de riscuri şi surprize neplacute”. “La copil legatura dintre dezoltarea somatic ă şi psihic ă este extrem de strâns ă, cre şteri şi dezordini ale unei laturi r ăsfrângându-se cu promptitudine şi foarte vizibil de partea cealalt ă. Afec Ńiuni somatice, chiar şi cele banale, se întov ăr ăşesc de încetiniri sau opriri ale dezvolt ării psihice, chiar de pierderi ale achizi Ńiilor deja însu şite.”

Henry EY afirma c ă “dezvoltarea psihic ă este procesul de metamorfoz ă a nou n ăscutului subordonat principiului pl ăcerii în adultul care ascult ă de imperativele realului şi ra Ńiunii”. De şi vom încerca o prezentare schematizat ă a etapelor dezvolt ării psiho-motorii trebuie s ă spunem c ă

20

este unanim ă p ărerea c ă “ acest fenomen este un proces complex şi unitar’’

„ Parametrii dezvolt ării psiho-motorii nu reprezint ă altceva decât valori statistice medii. Fiecare copil este o reali tate unic ă, iar aprecierea semnifica Ńiei devierilor de la normal nu poate fi corect facut ă decât dac ă se ia în considerare întregul context al datelor clinice şi anamnestice disponibile, ca şi dinamica evolu Ńiei lor.” ( Ştefan MILEA ,1988)

Vom enumera factorii de care depinde buna dezvoltar e psiho-motorie a copilului - dup ă ŞTEFAN MILEA ,1988.

I Factorii ereditari -generali -individuali

II Factorii ambientali : 1. dup ă momentul in care intervin se pot clasifica astfel : -factori care ac Ńioneaz ă asupra calit ăŃii biologice a game Ńilor -factori care ac Ńioneaz ă in perioada dezvolt ării embrionare -factori care ac Ńioneaz ă in perioada dezvolt ării fetale -factori care ac Ńioneaz ă perinatal -factori care ac Ńioneaz ă postnatal 2. dup ă natura lor se pot clasifica astfel: -factori organici (fizici, chimici, biologici, geog rafici etc.), care pot ac Ńiona asupra - calit ăŃii s ănăt ăŃii p ărin Ńilor

-calit ăŃii endometrului şi placentei -duratei gesta Ńiei -condi Ńiilor de via Ńă şi echilibrului

emoŃional al gravidei -alimenta Ńiei pe care o prime şte mama

gravid ă -condi Ńiilor în care a decurs na şterea

-factorii alimentari, infec Ńio ăi, traumatici,toxici. -factorii socio- culturali (sistem extrem de comple x compus dintr-o

inepuizabil ă varietate de factori şi combina Ńii ale lor ) -mediul familial -mediul şcolar -mediul profesional -colectivitatea de copii -condi Ńiile economice ale familiei -condi Ńiile culturale specifice familiale

Dezvoltarea normal ă a copilului

1. Teoriile dezvoltarii Exist ă variate teorii care ajut ă la în Ńelegerea complexit ăŃii

procesului de cre ştere şi dezvoltare a copilului. Aceste teorii ajut ă la întelegerea şi la explicarea principiilor dezvolt ării şi ne ghideaz ă în vederea transpunerii conceptelor în practic ă şi în predic Ńia comportamentului copilului.

a) Dezvoltarea ca proces înn ăscut al organismului

21

Predispozi Ńia genetic ă este aspectul fundamental necesar pentru aprecierea calit ăŃii şi tipului de dezvoltare. Genetica imprim ă poten Ńiale ale dezvolt ării specifice fiec ărei specii. Recent au fost eviden Ńiate gene ale dezvoltarii care au fost asociate cu unele particularit ăŃi ale comportamentului şi cu unele sindroame (KAUFMAN, 1999; GORSKI, 1999).

În prezent s-au facut progrese remarcabile în cerce tarea genetic ă, astfel, deduc Ńiile genetice imprecise - cum ar fi cele ob Ńinute din studiile pe gemeni - au fost înlocuite cu informa Ńii precise, rezultate din identificarea specific ă a genelor crescand astfel rolul poten Ńial al acestor noi informa Ńii de a contribui la studierea dezvolt ării copilului.

Autori contemporani care se ocup ă de dezvoltarea copilului au sugerat c ă folosirea mai frecvent ă în cercetare, a tehnicilor cu markeri ADN ar putea aduce mai multe informatii şi s-ar putea r ăspunde la întreb ările privind interac Ńiunile dintre "nature" (natur ă, fire, caracter) "nurture" (îngrijire, educa Ńie) în procesul dezvolt ării.

b)Dezvoltarea ca proces "tranzac Ńional"

Caracteristica "tranzac Ńional ă" a dezvolt ării se refer ă la rela Ńia dintre ceea ce este deja codificat şi ceea ce prime şte copilul prin îngrijire şi educa Ńie; acest aspect reprezint ă baza gândirii şi cercet ărilor actuale în domeniul psihopatolgiei neurodezvo lt ării. Modelul "tranzac Ńional" al dezvolt ării normale a copilului (M. GORDON, 1997) este axat pe demonstrarea naturii din amice a procesului dezvolt ării. Acest model, inspirat din structura „în spiral ă” a ADN, descrie un mod de abordare, în vederea ajut ării unei dezvolt ări normale a copilului. Reprezint ă calea esen Ńial ă prin care identitatea copilului interac Ńioneaz ă cu mediul în care acesta se dezvolt ă. Din acest punct de vedere, "identitatea" reprezint ă tiparul genetic al copilului iar cadrul familial reprezint ă mediul psihosocial în care se dezvolt ă copilul.

Spre deosebire de modelele tradi Ńionale, acest model ne ajut ă s ă în Ńelegem independen Ńa activ ă, dinamic ă şi interdependen Ńa factorilor ce intervin în procesul dezvolt ării ca şi natura sa interactiv ă.

c) Normalitatea în dezvoltare

Conceptul normalit ăŃii este acceptat adesea în mod tacit în ceea ce prive şte dezvoltarea, existând totu şi conota Ńii diferite. ”Normalitatea” ar putea însemna ceea ce este lipsit de aspecte pat ologice. În acest context, dar nu în mod absolut, se poate considera normal, un copil care respect ă un tipar al dezvolt ării, observat în mod obi şnuit într-o popula Ńie de copii şi astfel aceast ă no Ńiune are o conota Ńie statistic ă.

Normalitatea se poate referi pur şi simplu la datele statistice sau poate reflecta ceea ce este acceptat în sociocultur a respectiv ă ca firesc, normal. În viitorul apropiat, aceast ă no Ńiune ar putea cuprinde compara Ńia cu profilul genetic (GORDON, 1999).

În psihiatria copilului, normalitatea se constituie ca un continuu cu perioade variate de schimb ări rapide. Acest concept al normalit ăŃii este important pentru în Ńelegerea principiului "tranzac Ńional": dezvoltarea copilului se desf ăşoar ă pe "o strad ă cu dou ă benzi": una a progreselor şi alta a regreselor. Astfel, schimb ările din mediu extern

22

sau intern (ale copilului) ap ărute înainte de salturile cre şterii, pot constitui un stress care va cauza pierderea unor ab ilit ăŃi în anumite arii ale dezvolt ării. Acest fenomen este numit de catre autoare regresie normal ă.

Din punctul de vedere "tranzac Ńional", regresia normal ă nu constituie un impediment pentru progresul în alte a rii ale dezvolt ării, spre deosebire de regresia anormal ă sau nevrotic ă. Regresia nevrotic ă creeaz ă o izolare psihosocial ă care se autoperpetueaz ă; se creeaz ă o bre şă între individ şi mediul s ău, ceea ce va afecta dezvoltarea normal ă în alte arii. Un copil neglijat, în vârst ă de 5 ani, care prezint ă o regresie emo Ńional ă, va avea tulbur ări în ceea ce prive şte empatia social ă, asertivitatea, instrumentele cognitive necesare r ezolv ării unor probleme delicate etc.

2. Diferitele arii ale dezvolt ării

În studiul dezvolt ării copilului, cre şterea este luat ă în discu Ńie frecvent ca o arie distinct ă a acestui proces.

Se consider ă c ă fiecare arie se matureaz ă independent, îns ă în corela Ńie permanent ă cu celelalte.

Termenii folosi Ńi de autori sunt interdependen Ńa şi independen Ńa ariilor procesului de dezvoltare.

Când fiecare dintre aceste arii nu se maturizeaz ă din punct de vedere cantitativ se folose şte termenul de "întârziere în dezvoltare". "Tulbur ările de dezvoltare", pe de alt ă parte, cuprinzând şi comportamentul, se refer ă la abateri calitative de la normal. Aceste tulbur ări se diferen Ńiaz ă de "dezvoltarea discontinu ă", care se refer ă la noi tipuri de reac Ńie în unele perioade particulare.

Dezvoltarea copilului are şapte arii importante : dezvoltarea fizic ă, temperamental ă, cognitiv ă, social ă, emo Ńional ă, moral ă şi psihosexual ă.

a) Dezvoltarea fizic ă a copilului

Mare parte din autorii anglosaxoni prefer ă s ă descrie urm ătoarele etape ale dezvolt ării copiilor dupa vârst ă:

- infants - de la na ştere la 2 1/2 ani - children - de la 2 - 3 ani la 11 ani - adolescents - de la 11 ani De la na ştere pin ă la 5 ani exist ă o foarte ampl ă dezvoltare fizic ă,

incluzând modific ări globale ale corpului - talie, form ă, conforma Ńie şi structur ă.

În jurul vârstei de 2 ani, copilul atinge peste jum ătate din în ăl Ńimea sa poten Ńial ă ca adult, greutatea sa este de patru ori mai mare ca la na ştere şi a achizi Ńionat deja abilit ăŃi care îl ajut ă s ă "func Ńioneze" în lumea care îl înconjoar ă.

De asemenea, foarte important ă este maturizarea uimitoare a capacit ăŃii de control a sistemului s ău nervos. Aceast ă dezvoltare permite achizi Ńia acelor abilit ăŃi deosebit de importante. Foarte adesea, jocul sugarului şi al copilului mic implic ă exersarea noilor abilit ăŃi fizice sau demonstreaz ă performan Ńa unor noi achizi Ńii.

23

La fel ca alte arii ale dezvolt ării, dezvoltarea fizic ă se explic ă prin influen Ńa a numero şi factori. Influen Ńele biologice, de exemplu, mediate de hormoni, hormoni pituitari cu efect asu pra tuturor axelor hormonale, hormonii sexuali care regleaz ă maturizarea sexual ă, tiroxina care influen Ńeaz ă dezvoltarea creierului şi cre şterea global ă a organismului; adrenalina şi neurotransmitatorii sunt implica Ńi în modific ările la nivelul SNC în particular, putând interveni în dezvoltarea întregului organism în general etc.

Aceste procese importante încep cu mult înainte de cre ştere. La sfâr şitul primei luni de via Ńă intrauterin ă, embrionul a crescut

de 10.000 de ori fa Ńă de dimensiunile de la concep Ńie şi se schi Ńează câteva organe iar la dou ă luni fetusul are toate organele formate. Pe la patru luni are deja capacitatea de a respira, de a suge, de a privi, auzi, de a înghi Ńi, de a urina şi de a se mi şca.

Chiar şi în acest stadiu incipient, factorii de mediu interac Ńioneaz ă cu cei organici influen Ńând procesul de cre ştere şi de dezvoltare.

Medicamentele luate de mam ă, alcoolul, drogurile, st ările emo Ńionale ale mamei, influen Ńeaz ă dezvoltarea fetusului. Cocaina, de exemplu, cre şte concentra Ńia de norepinefrin ă şi serotonin ă la nivel celular.

Cercet ări recente au ar ătat c ă nou-n ăscu Ńii ale c ăror mame au avut depresie prenatal ă netratat ă prezentau greutate sc ăzut ă la na ştere şi un comportament dup ă na ştere mai pu Ńin vioi ca al nou n ăscu Ńilor cu mame tratate cu medicamente antidepresive tip ISRS.

Alimenta Ńia adecvat ă, acordarea îngrijirii necesare şi o stimulare adecvat ă permit o dezvoltare fizic ă maximal ă; bolile, malnutri Ńia, stimularea inadecvat ă şi deprimarea emo Ńional ă pot inhiba poten Ńialul cre şterii.

Factorii sociologici duc, de asemenea, la modificar ea modelului cre şterii fizice atât între genera Ńii cât şi între regiuni geografice. În naŃiunile deprivate economic copiii cresc adesea într- un ritm mult mai lent şi ajung la maturitate la în ăl Ńimi mult mai sc ăzute decât cele ale predecesorilor lor (FOYE şi SULKES,1994).

Dezvoltarea nu este un proces linear. Cre şterea la nivelul tuturor ariilor de dezvoltare se realizeaz ă în salturi ( faze de cre ştere accelerat ă) urmate de platouri (faze de platou) sau în care r itmul dezvolt ării este mult încetinit. S-a demonstrat c ă sugarii pot cre şte 1/2 cm într-o zi pentru ca apoi timp de 5 s ăpt ămâni s ă nu mai creasc ă deloc în în ăl Ńime. La copilul mare, fazele de platou între fazele de cre ştere în salturi se m ăresc, îns ă modelul cre şterii r ămâne acela şi. Fazele de cre ştere accelerat ă sunt precedate de fenomene regresive denumite "suferin Ńe ale cre şterii" -în termeni familiari (SHELDON, 1981).

Remarcabil pentru procesul dezvolt ării fizice este modelul cre şterii în direc Ńii multiple, atât în sens cranio-caudal (de exemplu extremitatea cefalic ă este foarte mare propor Ńional cu corpul la noul n ăscut, devenind, pe m ăsur ă ce copilul cre şte, propor Ńional mai mic fa Ńă de trunchi şi extremit ăŃi) cât şi proximo-distal (ini Ńial procesul cre şterii este mai intens proximal - la nivelul trunchiului - şi ulterior distal - la nivelul extremit ăŃilor; ini Ńial, p ăr Ńile proximale ale extremit ăŃilor şi apoi p ăr Ńile distale: mâini, picioare). Acest aspect al cre şterii organismului se prelunge şte pân ă la începutul perioadei de adolescen Ńă.

24

Procesul dezvolt ării este de asemenea influen Ńat de sexul copilului. Exist ă un decalaj între rata cre şterii (dezvolt ării fizice) b ăie Ńilor şi cea a fetelor. Fetele cu vârsta între 3 şi 10 ani au fazele ascendente ale cre şterii diferite de cele ale b ăie Ńilor, dezvoltarea fizic ă a fetelor fiind cu 6 luni sau chiar 1 an mai avansat ă decât cea a băie Ńilor. Chiar la 20 de s ăpt ămâni de la concep Ńie, fetusii de sex feminin sunt cu dou ă s ăpt ămâni înaintea celor de sex masculin, în ceea ce prive şte dezvoltarea fizic ă (NEEDLMAN, 1996).

Cre şterea în copil ărie e caracterizat ă prin asincronism, astfel, diverse p ăr Ńi ale corpului au rate de cre ştere diferite, corespunz ător unor etape diferite. La sugari, de exemplu, corpul şi toracele cresc mult mai rapid ca extremit ăŃile. Creierul, organele sexuale, organele limfatice, organele interne au ritmuri diferite de dezvoltare şi perioade de vârf ale dezvolt ării diferite. De asemenea, şi elementele care alc ătuiesc organismul se modific ă. De exemplu, cantitatea de lipide ce intr ă în alc ătuirea organismului cre şte propor Ńional în primele 10 luni pentru ca apoi con Ńinutul de gr ăsimi al organismului s ă descreasc ă treptat pân ă la adolescen Ńă.

Înregistrarea dezvolt ării fizice. Curbele cre şterii versus etalon (curbele de referin Ńă)

Variatele modalit ăŃi în care poate avea loc cre şterea reflect ă modelele şi principiile dezvolt ării anterior formulate.

Distan Ńa dintre curbe este folosit ă pentru monitorizarea progresului fizic anual individual al fiec ărui copil. De exemplu, se traseaz ă curba corespunz ătoare în ăl Ńimii şi greut ăŃii copilului respectiv observând distan Ńa dintre aceast ă curb ă şi cea ob Ńinut ă f ăcând media cu un lot de copii de aceea şi vârst ă. Se confirm ă în acest fel şi diferen Ńele de cre ştere între fete şi b ăie Ńi. Velocitatea curbelor (viteza cre şterii) pe de alt ă parte, arat ă rata cre şterii anuale la sugar şi copil. Datele despre velocitatea curbelor arat ă perioade de cre ştere accelerat ă caracteristice fiec ărui copil. Compararea cu curbele etalon arat ă dac ă exist ă diferen Ńe între achizi Ńiile a şteptate şi cele ob Ńinute.

Un instrument etalon foarte folosit este Denver Dev elopmental Screening Test, adresat m ăsur ătorilor f ăcute la copii de la o lun ă la 6 ani; se folose şte pentru anumite arii ale dezvolt ării ca de exemplu limbajul (FOYE şi SULKES,1994).

Un alt instrument larg folosit de pedopsihiatri şi pediatrii din SUA este Berry Brazelton's Neonatal Behavioral Assessme nt Scale.

Dezvoltarea fizic ă a SNC

La sugar şi copil, maturarea SNC permite dezvoltarea abilit ăŃilor motorii ale copilului, percep Ńiei şi limbajului.

Teoriile biologice descriu dezvoltarea SNC ca un proces reglat genetic, care determin ă apari Ńia unor anumite structuri morfologice, dezvolt ărea creierului, maturizarea sinaptic ă etc. Aceste teorii biologice ne ofer ă sistemul de referin Ńă în ceea ce prive şte modificarea celular ă, diferen Ńierea şi maturarea.

25

Un aspect important al contribu Ńiei teoriilor biologice la în Ńelegerea procesului dezvolt ării este introducerea unei importante terminologii.

În literatura de specialitate se descriu astfel "pe rioade critice ", acestea referindu-se la intensificarea activit ăŃilor în anumite p ăr Ńi ale sistemului nervos într-o scurt ă şi specific ă perioad ă de timp. Fiecare dintre aceste perioade reprezint ă o fereastr ă de oportunit ăŃi pentru dezvoltarea în acea arie dar în acela şi timp şi o vulnerabilitate particular ă.

Un alt fenomen implicat în dezvoltare se nume şte "vulnerabilitate selectiv ă" şi explic ă de ce anumite arii sunt afectate de agen Ńi nocivi în anumite perioade. Acest principiu este folosit p entru a explica apari Ńia unei anumite patologii în func Ńie de ac Ńiunea unui anumit factor nociv într-o anumit ă perioad ă de timp. Rubeola, de exemplu, cauzeaz ă afectarea important ă a sistemului auditiv şi cardiac al f ătului dac ă este contactat ă de mam ă în primele 12 s ăpt ămâni de sarcin ă, perioad ă în care se produc modific ări fundamentale la nivelul acelor organe.

AdepŃii teoriilor biologice introduc şi alt termen, şi anume "plasticitatea ", concept potrivit c ăruia creierul poate compensa, între anumite limite, eventualele afect ări ale unora dintre func Ńiile sale prin formarea unor c ăi alternative.

În ceea ce prive şte influen Ńa factorilor de mediu, trebuie remarcat ă influen Ńa acestora asupra procesului dezvolt ării.

Bolile, factorii toxici, radia Ńiile X, drogurile, abuzul de medicamente şi chiar unele interven Ńii terapeutice pot cauza modific ări structurale şi biochimice la nivelul creierului. Injuriile fac torilor externi sunt mult mai periculoase având efecte mult mai grave (producând alter ări mult mai serioase) când ac Ńioneaz ă în perioadele critice, de vulnerabilitate crescut ă.

Noile cercet ări au demonstrat c ă de şi întregul bagaj neuronal este prezent de la na ştere, formarea unor anumite c ăi şi conexiuni neuronale este permanent influen Ńat ă de factorii din mediul înconjur ător în ceea ce prive şte men Ńinerea şi dezvoltarea structurilor neuronale ducând la modelarea şi reformarea morfologiei originale.

De la cea de-a treia s ăpt ămână gesta Ńional ă când dezvoltarea tubului neuronal intr ă într-o faz ă de proliferare rapid ă, influen Ńele mediului devin extrem de importante pentru formarea structur ilor şi c ăilor sistemului nervos.

Identificarea genelor şi mecanismelor care explic ă leg ătura strâns ă între "natur ă" şi actiunea mediului extern asupra sa este prima dov adă solid ă a teoriei tranzactionale a dezvolt ării.

Tehnici biologice sofisticate au f ăcut posibil ă identificarea a peste 50.000 de gene ce utilizeaz ă stimulii din mediu pentru remodelarea sistemului nervos. Un asemenea grup ar fi cel al "g enelor arici" (hedgehog gene) din categoria genelor ce induc morf ologia SNC, care codific ă proteine ce creeaz ă conexiuni interneuronale responsabile pentru schimb ările structurilor sistemului nervos. Un alt grup de gene includ CREB (the cyclic adenosine monophosphate - CAMP - r esponse - element binding protein), care codific ă stimulii electrici care fac transla Ńia r ăspunsurilor la stimulii din mediu, rezultând noi c ăi sinaptice.

Implicatiile practice ale acestor mecanisme în ceea ce prive şte dezvoltarea copilului sunt uria şe. În primii zece ani de via Ńă ai

26

copilului exist ă interrelatii foarte active între sistemul nervos şi stimulii din mediu, ace şti stimuli inducând formarea unor noi sinapse prin intermediul genelor mai sus amintite.

În particular, primii trei ani sunt cruciali deoare ce majoritatea sinapselor interneuronale se formeaz ă atunci. La vârsta de 2 ani exist ă un num ăr dublu de sinapse comparativ cu adultul.

Creierul copilului, care a început s ă se dezvolte înc ă din prima lun ă intrapartum , este - propor Ńional - cel mai voluminos organ din corpul s ău şi la vârsta de 5 ani atinge 95% din dimensiunile pe care le va avea creierul când copilul va ajunge adult.

După vârsta de 10 ani începe un proces de "involu Ńie activ ă" când unele sinapse "mai slabe" sunt distruse. Perioadele de vârf ale form ării sinapselor pentru fiecare dintre abilit ăŃi explic ă mecanismele din "perioadele critice". În acele perioade de formare intens ă a sinapselor, experien Ńele repetate ale copilului stimuleaz ă formarea c ăilor de SNC. Fiecare dintre aceste c ăi interac Ńioneaz ă cu activitatea controlat ă genetic a enzimelor şi a altor proteine pentru a creea sinapsele neuronale, responsabile pentru diferitele func Ńii specifice: dezvoltarea motorie, dezvoltarea percep Ńiei sau a limbajului. Substimularea unor anumite c ăi duce la atrofia p ăr Ńilor din creier corespunz ătoare acelor c ăi neuronale.

Noile tehnici pentru evaluarea morfologiei creierul ui, ca de exemplu RMN, sunt lipsite de periculozitate şi pot eviden Ńia modific ările morfologice (îns ă numai pe cele grosiere) care corespund modific ărilor de la nivelul sinapselor. De exemplu, se poate observa pe RMN c ă între 3 şi 18 ani corpul calos î şi m ăre şte dimensiunile cu aproximativ 1,8% în timp ce dimensiunile substan Ńei cenu şii cerebrale (procentual vorbind) descresc în aceast ă perioad ă (PETERSON şi TUCKER,1996).

Maturizarea SNC şi dezvoltarea motorie

Activitatea motorie dintr-un model specific similar al matura Ńiei sinaptice.

În jurul vârstei de 2 ani, copilul are un trilion d e noi sinapse, disponibile pentru activitatea sa motorie.

Copilul, când se joac ă, stimuleaz ă diferite structuri ale creierului pentru ob Ńinerea echilibrului şi a coordon ării motorii. Simple ac Ńiuni, ca de exemplu atingerea unei juc ării, activeaz ă o vast ă re Ńea neuronal ă. Cerebelul, parte major ă a creierului motor, reac Ńioneaz ă prin mielinizare până la completa sa maturizare care se încheie în jurul vârstei de 4 ani. Nu este deci o coinciden Ńă atingerea unui vârf al abilit ăŃilor motorii grosiere ale copilului în jurul vârstei de 4 ani (G ORDON, 1999).

LocomoŃia - Capacitatea de a se deplasa în mediul înconjur ător înregistreaz ă progrese prin dezvoltarea conexiunilor sinaptice f ormate prin stimul ările ini Ńiate de comportamentul motor al copilului. În acest fel copilul progreseaz ă de la simple mi şcări (de exemplu ridicarea bărbiei la 20 de s ăpt ămâni) pân ă la un control postural complet (dobândit în jurul vârstei de 5 ani).

În acela şi fel, îndemânarea (manualitatea ) - capacitatea de a atinge, apuca şi manipula obiecte - începe de la un simplu reflex (în jurul vârstei de o lun ă), progreseaz ă c ătre apucarea voluntar ă complet ă la 1 an, la 3 ani schimbându-se controlul grosier c u controlul motor fin.

27

De asemenea, î şi face apari Ńia lateralitatea - func Ńionarea asimetric ă a organelor sau segmentelor pereche ale organismul ui; în func Ńie de preferin Ńa copilului de a utiliza de exemplu mâna stâng ă sau dreapta pentru diferite activit ăŃi (exist ă asimetrie şi în ceea ce prive şte picioarele, câmpurile vizuale etc)

Maturizarea SNC şi dezvoltarea percep Ńiei

Chiar in utero fetusul poate percepe sunete iar nou n ăscutul de 3 zile poate recunoa şte vocea mamei sale . La vârsta de 2 ani, percep Ńia auditiv ă atinge nivelurile de adult.

Gustul şi mirosul sunt percepute chiar de la vârsta de nou născut; aceste lucruri se pot observa din preferin Ńele nou n ăscutului pentru laptele îndulcit şi din faptul c ă acesta î şi poate identifica mama dup ă miros.

Nou n ăscutul are bine dezvoltat sim Ńul tactil putând face diferen Ńa între anumite senza Ńii de atingere - lini ştitoare sau amenin Ńătoare.

Percep Ńia vizual ă nu este totu şi atât de bine dezvoltat ă la na ştere, ceea ce confirm ă principiul dezvolt ării (enun Ńat în modelul "tranzactional" al dezvolt ării) c ă natura şi ac Ńiunile extreme (nature/nurture) opereaz ă împreun ă în vederea unei maturiz ări optime.

Acuitatea vizual ă la na ştere este doar de 20 / 800 dar la 8 luni este cuprins ă între 20 / 200 şi 20 / 70. La sugarul de 6 luni, cortexul vizual a suferit schimb ări uria şe fa Ńă de cel al nou n ăscutului (aproximativ 18.000 de noi sinapse vizuale se pot f orma în acest timp) (RAKILPASKO,1996).

Numărul acestor sinapse nu este impus doar de informa Ńia genetic ă ci şi de feedback-urile vizuale pornite de la stimulii vizuali din mediu care vor stimula anumite sinapse şi vor preveni atrofia altora. Din punct de vedere func Ńional, noile sinapse sunt responsabile pentru apari Ńia percep Ńiei în spa Ńiu, îmbun ăt ăŃirii acuit ăŃii vizuale, organiz ării percep Ńiei şi coordon ării ochi - mân ă. În plus, acuitatea vizual ă este semnificativ influen Ńat ă de factori de mediu ca de exemplu regimul alimentar. S-a constatat c ă sugarii alimenta Ńi natural (se ştie c ă laptele matern con Ńine niveluri mari de anumi Ńi acizi gra şi) au avut o acuitate vizual ă mai bun ă la 3 luni şi la 6 luni (când s-au f ăcut test ările).

Pe măsur ă ce copilul cre şte apare o interrela Ńie şi o intercondi Ńionare între toate ariile percep Ńiei.

În jurul vârstei de 6 ani, dezvoltarea percep Ńiei permite copilului să aib ă performan Ńele a şteptate în ceea ce prive şte sarcinile din mediul şcolar (gr ădini Ńă, şcoal ă etc).

Având în vedere intercondi Ńionarea dezvolt ării în toate ariile percep Ńiei, dificult ăŃile de dezvoltare într-o anumit ă arie trebuie diagnosticate precoce deoarece pot influen Ńa şi dezvoltarea celorlalte arii ale percep Ńiei (LECKMAN şi LOMBROSO, 1996; GORDON,1999).

Maturizarea SNC şi achizi Ńiile limbajului

Teoriile dezvolt ării afirm ă c ă maturizarea limbajului parcurge o schemă cu un set particular de reguli.

28

Dezvoltarea prelingvistic ă a sugarului începe la câteva ore dup ă naştere.

Limbajul copilului de 18 luni reflect ă tendin Ńa de a se baza pe sunete, vorbind în stil telegrafic, omi Ńând anumite cuvinte, existând o dezvoltare semnificativ ă a limbajului receptiv, comparativ cu cel expresiv. Când copilul cre şte, ajungând la vârsta de şcolar mic şi de vârst ă medie, limbajul se dezvolt ă f ăr ă a se mai baza majoritar pe sunete, bazându-se acum pe semantic ă, gramatic ă, copilul în Ńelege acum sensul figurat al unor expresii, metaforele, având capacitatea de a în Ńelege limbajul ca un sistem separat de el însu şi (din afara lui, de sine st ăt ător).

În unele studii, f ăcute de exemplu pe copii orbi, s-a demonstrat c ă aveau capacitatea de a recunoa şte vocea mamei îns ă achizi Ńia limbajului avea totu şi de suferit deoarece ace ştia erau priva Ńi de contactul "ochi în ochi" şi ca urmare au fost g ăsite la ace şti copii severe dificult ăŃi de limbaj şi întârzieri de dezvoltare în sfera emo Ńional ă (rezult ă de aici importan Ńa interac Ńiunii dintre diferitele arii ale mecanismului dezvolt ării).

În ceea ce prive şte achizi Ńia limbajului, mai mult ca în orice arie a dezvolt ării, marile divergen Ńe între teorii au adus contribu Ńii valoroase pentru în Ńelegerea procesului cre şterii.

NOAM CHOMSKY, de exemplu, pledeaz ă pentru o teorie a "limbajului înn ăscut". El utilizeaz ă observa Ńiile sale cum c ă orice copil inventeaz ă unele cuvinte. Behaviori ştii, pe de alt ă parte, sugereaz ă c ă limbajul este înv ăŃat prin asocia Ńie.

Între 1 1/2 ani şi 6 ani copilul înva Ńă între 5 şi 9 cuvinte zilnic (exist ă o capacitate foarte mare de a forma sinapse în ari ile din SNC care se ocup ă cu limbajul).

După 6 ani, rata form ării de sinapse noi este încetinit ă, dup ă aceast ă vârst ă copii vor înv ăŃa cu mult mai greu o nou ă limb ă, îns ă r ămân la fel de responsivi în a- şi îmbog ăŃi vocabularul la orice vârst ă.

La fel ca şi în cazul celorlalte arii ale dezvolt ării, copilul joac ă un rol activ în achizi Ńionarea limbajului în special în perioadele de vârf ale stimul ării neuronale şi ale form ării sinapselor. Copilul stimuleaz ă formarea a noi c ăi neuronale pentru limbaj prin folosirea unor adev ărate strategii de construire a vocabularului: - deducerea semnifica Ńiei cuvintelor noi din context; - ob Ńinerea semnifica Ńiei unui cuvânt prin compararea cu un cuvânt cunoscut, folosit în aceea şi propozi Ńie cu alt ă ocazie (adic ă în aceea şi formulare aude o dat ă un cuvânt şi alt ă dat ă sinonimul lui); - î şi aduce aminte semnifica Ńia unui cuvânt când îl aude a doua oar ă (GORDON, 1999)

b) Dezvoltarea temperamentului

Dezvoltarea temperamental ă implic ă maturizarea tr ăsăturilor prin care copilul raspunde noilor situatii, sarcini şi oportunit ăŃi.

Principiile dezvoltarii temperamentului

29

Fiecare copil se na şte cu un model specific al reac Ńiilor comportamentale. Aceste tr ăsături se vor putea distinge pe parcursul întregii vie Ńi a copilului.

La fel ca alte arii ale dezvoltarii, dezvoltarea te mperamentului poate fi stimulat ă sau inhibat ă de factori externi, incluzând interac Ńiunile cu mediul familial, cultural, şi influen Ńele factorilor de mediu (CHESS ăi THOMAS, 1996).

JEROME KAGAN şi colaboratorii, au ar ătat c ă anumi Ńi copii sunt iritabili şi frico şi în situa Ńii noi, indiferent de sensibilitatea sau sprijinul p ărin Ńilor, relevând atât natura "intern ă" a dezvolt ării temperamentului cât şi "continuitatea" sa pân ă la un punct. Astfel, a afirmat c ă dac ă este urmarit atent un copil, temperamentul s ău nu se modific ă pân ă la 5 ani şi jumatate şi c ă uneori, pe la 7 ani şi jumatate, factorii externi încep s ă modeleze unele tr ăsături.

Spre deosebire de celelalte arii ale dezvoltarii, t otu şi, tr ăsăturile temperamentului au în mod special puternice conota Ńii pozitive sau negative prin exagerarea influen Ńelor socioculturale asupra experien Ńei unui copil în plin proces de cre ştere. Dezvoltarea temperamentului poate influen Ńa semnificativ celelalte arii ale dezvolt ării. În ceea ce prive şte rela Ńia p ărin Ńi/copil, tr ăsăturile temperamentului sunt foarte relevante în ceea ce pr ive şte maturizarea (dezvoltarea) emo Ńional ă. Compatibilitatea acestor tr ăsături între copii şi p ărin Ńii lor a fost denumita "goodness of fit" (care s-ar putea traduce ca potrivire de calitate). O bun ă potrivire are drept rezultat un comportament al p ărin Ńilor, caracterizat prin mai mult ă sensibilitate şi interac Ńiuni pozitive cu copiii lor.

STELLA CHESS şi ALEXANDER THOMAS au constatat c ă, tr ăsăturile temperamentale la copil se pot observa înc ă de la sugar şi copilul mic, ele men Ńinându-se cel pu Ńin pân ă la vârsta adolescen Ńei. Aceste rezultate sunt gr ăitoare pentru faptul c ă temperamentul are o baz ă genetic ă dar c ă unele tr ăsături sunt modificate semnificativ de factori extern i, incluzându-i pe cei familiali şi socioculturali. Încerc ările reu şite de a identifica factorii genetici specifici implica Ńi în temperament sus Ńin ambele aspecte ale teoriei dezvolt ării şi în cazul temperamentului: atât fundamentul genetic cât şi aspectele "tranzac Ńionale" (GORDON, 1999). În dou ă studii separate, unul pentru alelele specifice ale DRD 4, gena receptorilor pentru dopamin ă şi altul pentru cercetarea tr ăsăturilor temperamentului, s-au observat puternice asocieri. În plus, acelea şi gene - alelele DRD4 - sunt implicate frecvent în ADHD, c eea ce înt ăre şte conceptul comorbidit ăŃii.

Evaluarea temperamentului (vezi Tabel 2)

Relativa noutate a acestui domeniu de studiu se ob serv ă în lipsa unei similarit ăŃi în descrierile temperamentului la copil. CHESS şi THOMAS, de exemplu, clasific ă temperamentul în trei grupe, bazându-se pe uşurin Ńa cu care copilul rela Ńioneaz ă cu cei din jur. "The easy child" (copilul cu care se poate rela Ńiona u şor sau copilul prietenos) reprezint ă 40% din popula Ńie, "the difficult child" (copilul dificil) - 10% din populatie şi "the slow-to-warm-up child" (copilul care se împrietene şte treptat; copilul pe care trebuie s ă-l iei încet-încet) -

30

15%. Restul de 35% intra într-un grup particular. Î n cadrul acestor largi categorii sunt descrise nou ă tr ăsături specifice:

- nivelul de activitate - ritmicitatea - apropiere/retragere - adaptabilitatea (la schimb ări) - pragul sensibilit ăŃii (impresionabilit ăŃii) - exprimarea emo Ńional ă - dispozi Ńia - durata aten Ńiei - dup ă cât timp obose şte şi nu mai poate fi atent - distractibilitatea The Carey Infant Temperament Questionnaire, bazat p e modelul CHESS

şi THOMAS , se folose şte pentru evaluarea temperamentului de la 4 - 8 luni pana la 1 - 3 ani (interviu pentru familie).

"The Clinical Assessement of Temperamental Developm ent" este centrat pe abordarea în func Ńie de anumite cerin Ńe (sarcini) incluzând atât apecte pozitive cât şi negative ale tr ăsăturilor temperamentale. În acest sistem sunt în şiruite opt tr ăsături ale temperamentului şi antonimele (opusul lor), prezen Ńa unora sau a altora având îns ă semnifica Ńie şi în func Ńie de sex şi de vârsta la care apar:

- deschis, "infipt" sau timid (fiind vorba de urm ărirea unui scop) - impulsiv sau chibzuit - activ sau pasiv - asertiv sau nonasertiv - verbal sau non verbal - agresiv/non agresiv - receptiv sau refractar Informa Ńiile pentru evaluarea acestor tr ăsături sunt ob Ńinute prin

observarea clinic ă a fiec ărui copil. In plus, evalu ările tr ăsăturilor temperamentale trebuie s ă Ńin ă seama şi de datele de laborator şi de evalu ările psihologice. De exemplu, un sugar de 12 s ăpt ămâni, pentru care se solicit ă evaluarea tr ăsăturilor temperamentale trebuie evaluat şi din punct de vedere al tonusului vagal cardiac, care este m ăsurat prin determinarea unei eventuale aritmii sinusale respiratorii. Sugarii care au prezentat un tonus cardiac bazal având valori înalte au prezentat şi tr ăsături temperamentale negative în timp ce la sugarii cu tonus cardiac vagal bazal sc ăzut s-au observat ulterior tr ăsături cum ar "fire deschis ă, sincer ă", la ace şti sugari observându-se şi o u şurin Ńă în a-i lini şti.

Implicatiile practice ale dezvolt ării temperamentului Chiar înainte de a se na şte se pot observa unele tr ăsături (de exemplu o viitoare mam ă spune "precis se va face fotbalist,mereu m ă love şte cu picioarele, nu st ă deloc", În timp ce alta spune "este foarte r ău,d ă tot timpul din picioare, nu m ă las ă deloc s ă mă odihnesc"). Exist ă deci moduri diferite de a recep Ńiona unele aspecte ale temperamentului copilului. Nou n ăscutul cu un plâns asertiv energic re Ńine aten Ńia prin reac Ńii emotionale mult mai intense; p ărin Ńii r ăspund în concordan Ńă cu propria lor personalitate(“copilul meu este viguros” sau “n u e niciodat ă satisf ăcut”).

31

În prima copil ărie pot fi observate unele tr ăsături temperamentale în jocul copilului. Un temperamental "verbal" apare ca "str ălucitor" ("copilul meu îmi pune o mul Ńime de ăntrebari"). Maturitatea cognitiv ă a unui copil cu tr ăsături"non verbale" ale temperamentului (copilul "t ăcut") este frecvent subestimat ă.

Pe măsur ă ce copilul cre şte, tr ăsăturile temperamentale influen Ńeaz ă succesul şcolar. Un copil direc Ńionat pe scop (perseverent) va "func Ńiona" excelent într-o şcoal ă tradi Ńional ă. În schimb,un copil impulsiv, del ăsător va avea probleme de aten Ńie, deoarece va fi nemotivat. Caracteristicile temperamentului pot altera compor tamentul în diferite feluri. Un alt aspect este legat de tr ăsătura "verbal ă" sau "non verbal ă", la un temperament verbal fiind mult mai u şor de recunoscut necesitatea unui tratament psihiatric ( dac ă este cazul) decât la non verbal. De asemenea, în ceea ce prive şte suicidul, în perioada de preadolescen Ńă, cei cu tr ăsături de temperament verbal î şi pot verbaliza problemele serioase, existând posibilitatea unui tratament psi hiatric mult mai adecvat şi acordat la timp, spre deosebire de cei cu tr ăsături de temperament de tip non verbal.

c) Dezvoltarea cognitiv ă Copiii trebuie s ă gaseasc ă, c ăile pentru a în Ńelege, a-si aminti, a rezolva problemele si a-si organiza viata in cadrul microclimatului iin care traiesc. Dezvoltarea cognitiv ă a copilului include toate procesele care conduc c ătre maturizarea activit ăŃii lor mentale. Explica Ńiile privind acest proces comport ă foarte multe divergen Ńe. Prezent ăm dou ă teorii - cele ale lui JEAN PIAJET şi LEON VYGOTSKY: două puncte de vedere diametral opuse asupra maturiz ării cognitive.

ConcepŃia biologic ă a dezvolt ării cognitive JEAN PIAGET explic ă maturizarea cognitiv ă folosind un model biologic pe "scheme" (organizarea în creierul aflat în dezvo ltare al copilului a unor c ăi de în Ńelegere a propriilor experien Ńe). Pentru a structura fiecare "schem ă" copilul folose şte dou ă procese complementare: asimilarea şi acomodarea .Conform teoriei lui Piaget, dezvoltar ea cognitiv ă se desfa şoar ă în etape (stadii), fiecare având loc întotdeauna î ntr-o anumit ă ordine (invariabil). În primul stadiu, "stadiul senzoriomotor", de la na ştere şi pân ă la doi ani, copilul î şi folose şte sim Ńurile şi activitatea pentru a explora mediul înconjur ător. În acest proces de explorare, copilul înva Ńă s ă anticipeze o experien Ńă prin construirea unui model intern dup ă fiecare din propriile sale experien Ńe. Maturizarea cognitiv ă rezult ă din formarea noilor abilit ăŃi, cum ar fi "schema obiectului permanent" (capacit atea de a- şi aminti un obiect şi cînd este în afara câmpului s ău vizual). Copilul descoper ă c ă aceste obiecte pot fi asimilate într-o experien Ńă pe care a încercat-o deja: un titirez care se învârte, o juc ărie pe care dac ă o

32

mişcă face un zgomot, sucul de mere are gust dulce, mânc area fierbinte îl arde etc. Copilul începe s ă se joace sau s ă exerseze abilit ăŃile cognitive dobândite prin jocuri cum ar fi "cucu - b au". Eventual, copilul descoper ă c ă fiecare experien Ńă nu este absolut necesar asimilat ă cu aceea şi func Ńie (întrebuin Ńare); prin adaptarea la noi func Ńii a unei experien Ńe - procesul acomod ării - copilul î şi l ărge şte orizontul dezvolt ării cognitive. Piaget afirm ă c ă exist ă o permanent ă provocare cognitiv ă a copilului de a construi noi scheme interne, alim entate de experien Ńe vechi şi noi provenite din aceea şi realitate universal ă. În cel de-al doilea stadiu, "stadiul preopera Ńional" , care dureaz ă de la 2 la 7 ani, copilul devine intuitiv, anticipâ nd experien Ńele. În aceast ă faz ă, copilul gânde şte simbolic dar f ăr ă logic ă, fiind caracterizat prin egocentrism şi o incapacitate caracteristic ă de a se percepe pe sine separat de ceilal Ńi în microclimatul s ău. Procesele preopera Ńionale se combin ă pentru a crea lumea interioar ă a copilului, populat ă cu crea Ńii ale gândirii magice. Astfel, o biat ă pisicu Ńă poate deveni un tigru feroce, o camer ă întunecoas ă se poate transforma într-o temni Ńă înfior ătoare, o umbr ă a unui copac pe perete poate fi un monstru cu puteri neb ănuite etc. Cel de-al treilea stadiu, "faza concret-opera Ńional ă" - între 7 şi 11 ani - se caracterizeaz ă prin capacitatea de a gândi logic şi într-un mod organizat. Nelini ştile şi sup ăr ările copilului datorate gândirii magice se recompun într-un mod mult mai realist printr-o conc epŃie nou descoperit ă, prin prisma rela Ńiei "cauz ă-efect". La sfâr şitul acestui stadiu, la vârsta de 11 ani, copilul d ezvolt ă capacitatea gândirii abstracte.

În adolescen Ńă, opera Ńiunile formale apar ca gânduri (idei) abstracte şi apare un fenomen interesant, al "publicului imagi nar", care îmbin ă egocentrismul cu capacitatea de a abstractiza prob lemele şi nelini ştile adolescentului c ă este în centrul aten Ńiei, c ă toat ă lumea este "cu ochii pe tot ce face el în public". În schema Piaget-ian ă, limbajul devine un instrument important dup ă ce copilul este capabil s ă formuleze ipoteze. Totu şi, aceast ă teorie este criticat ă într-o oarecare m ăsur ă. Multe cercet ări au pus în eviden Ńă influen Ńele contextului social punând în eviden Ńă de exemplu gândirea logic ă la copiii mult mai tineri ceea ce umbreşte totu şi teoria oarecum rigid ă a lui Piaget. Schema socio - cultural ă a dezvolt ării cognitive În opozi Ńie cu Piaget, LEON VYGOTSKY folose şte o încadrare socio - cultural ă pentru a descrie maturizarea cognitiv ă. Conform teoriei lui Vygotsky, sugarul are o baz ă cognitiv ă instinctiv ă care include o oarecare memorie de baz ă şi o oarecare capacitate de percep Ńie. Pân ă la vârsta de 2 ani, copilul pur şi simplu dezvolt ă o cunoa ştere primitiv ă prin interac Ńiunea cu mediul în care tr ăie şte. Dup ă vârsta de 2 ani, Vygotsky imagineaz ă maturizarea cognitiv ă ca o achizi Ńionare a unor abilit ăŃi care, pe rând, modeleaz ă reprezent ările lor mentale. Atât instrumentele palpabile cât şi cele nepalpabile, de la computere la strategiile sociale, ajut ă copilul s ă fac ă transla Ńiile informa Ńionale.

33

Dup ă Vygotsky, limbajul este principalul instrument în maturizarea cognitiv ă, dialogurile sociale ale copiilor (conversa Ńia cu ceilal Ńi a copilului) sunt "internalizate", fiind incorporate în propriul limbaj, aceste achizi Ńii fiind utilizate de copil ca un suport sau ca un schelet care îi va ghida întregul proces de înv ăŃare. Motiva Ńia pentru dezvoltarea cognitiv ă este creat ă printr-o "zon ă proximal ă a dezvolt ării", care reprezint ă distan Ńa între nivelul actual al copilului şi poten Ńialul s ău pentru unele sarcini care pot fi rezolvate doar cu ajutorul adultului. Criticile pentru explica Ńiile lui Vygotsky se datoresc faptului c ă acesta elimin ă linia biologic ă a dezvolt ării cognitive. Al Ńi autori îl contest ă afirmând c ă limbajul nu poate fi primar pentru cunoa ştere şi c ă dezvoltarea cognitiv ă se produce şi în culturi sau în familii care nu pun accent pe limbaj. Modelul proces ării (prelucr ării) informa Ńiilor folosit pentru explicarea dezvolt ării cognitive

Un al treilea model folosit pentru explicarea dezvo lt ării cognitive folose şte o metafor ă "computer - like". Potrivit acestui model, copilul folose şte patru (4) stereotipii ale dezvolt ării cognitive: prelucrarea informa Ńiilor din mediul în care tr ăie şte copilul respectiv; codificarea informa Ńiilor în cadrul unui sistem mental de simboluri; în registrarea acestora într-un model al semnifica Ńiilor propriu - zise pentru cunoa şterea mediului extern; decodificarea final ă când se pune problema solu Ńion ării unei cerin Ńe, sarcini.

Procesarea (prelucrarea) strategiilor a fost compar at ă cu "software" pentru "hard-ul" reprezentat de creier.

Acest model este adesea un instrument pentru a în Ńelege cunoa şterea, memoria şi percep Ńia.

Memoria de scurt ă durat ă, care men Ńine informa Ńiile pân ă la prelucrearea lor, atest ă acest model.

Cei care contrazic aceast ă teorie argumenteaz ă aceasta prin faptul că o aten Ńie selectiv ă trebuie s ă fie prezent ă şi s ă conduc ă procesele cognitive. Ace ştia motiveaz ă de asemenea c ă înainte de achizi Ńionarea limbajului, copilul nu poate folosi acest proces pe ntru dezvoltarea sa cognitiv ă deoarece informa Ńiile respective nu-i re Ńin aten Ńia. Totu şi, cercet ări recente au demonstrat c ă în stadiul "prelingvistic" copilul are capacitatea de aten Ńie selectiv ă cât şi a unei memorii explicite. Ace ştia au demonstrat la sugarii de trei luni c ă, ar ătându-le în mod repetat anumite obiecte, ace ştia au avut nu numai capacitatea unei aten Ńii selective, îndreptate c ătre acele obiecte ci şi a crescut capacitatea lor de a memora acele obiecte.

Mecanismul posibil pentru o teorie complet ă integrativ a dezvolt ării cognitive

De-a lungul ultimului deceniu, multe cercet ări au venit s ă aprobe faptul c ă influen Ńa genetic ă este factorul major care guverneaz ă dezvoltarea cognitiv ă; de fapt, majoritatea autorilor afirm ă c ă peste jum ătate din abilit ăŃile cognitive ale fiec ărui individ pot fi

34

determinate de ereditate. Se pare c ă influen Ńele ereditare cele mai puternice asupra procesului dezvolt ării cognitive se manifest ă la prepuberi.

Recentele teorii asupra mecanismelor opera Ńiilor de amplificare genetic ă readuc în discu Ńie conceptul potrivit c ăruia achizi Ńiile cognitive rezult ă din interrela Ńia factorilor genetici, biologici şi de mediu.

Măsurarea (evaluarea) dezvolt ării cognitive

Măsurarea cunoa şterii şi a inteligen Ńei erau în trecut v ăzute ca sinonime. Câteva descoperiri contemporane, totu şi, încerc ă s ă redefineasc ă conceptul inteligen Ńei în termeni "tranzac Ńionali", incluzând atât factorii care Ńin de modul în care se dezvolt ă copilul cât şi de aspecte ale dezvolt ării sociale şi emo Ńionale ca p ăr Ńi ale unei mai largi conota Ńii a inteligen Ńei.

Se folosesc instrumente de evaluare, în special tes te standardizate. Mul Ńi clinicieni au început s ă foloseasc ă evalu ări clinice bazate pe

teoria lui Piaget, adaptate îns ă pentru a înl ătura influen Ńele culturale, autorii pot de asemenea s ă adapteze evalu ările cognitive la situa Ńiile zilnice cu care este confruntat copilul.

a. Dezvoltarea social ă

Procesul prin care copilul î şi formeaz ă imaginea de sine, f ăcând leg ătura între cuno ştin Ńele pe care le are despre sine şi experien Ńele cu ceilal Ńi, constituie dezvoltarea social ă.

Maturizarea social ă începe cu plânsul nou n ăscutului care le spune celorla Ńi "mi-e foame", "sunt ud" sau "sunt singur".

Exist ă o mul Ńime de semnifica Ńii chiar în lumea copilului mic. Maturizarea social ă implic ă permanente schimb ări de la orientarea ini Ńial ă c ătre adult, când copilul depinde de adult pentru sat isfacerea tuturor trebuin Ńelor sale pân ă la orientarea pe anturaj în care prietenii devin extrem de importan Ńi.

Exist ă patru faze distincte în procesul de maturizare gen eral ă: -o perioad ă a ata şamentului - pân ă când copilul î şi descoper ă

"sinele" -o perioad ă de autocunoa ştere - când copilul analizeaz ă propriile

schimb ări; -o perioad ă de observare a celorlal Ńi, de expectativ ă, când copilul

aplic ă cuno ştin Ńele sale despre sine pe adul Ńi şi anturaj; -o perioad ă a adev ăratelor prietenii şi a orient ării pe anturaj (pe

grup); Exist ă anumite teorii care pot explica dezvoltarea social ă în

stadiile ei cronologice particulare. Teoriile ata şamentului descriu cel mai bine prima faz ă a socializ ării - dezvoltarea sinelui.

35

Teoriile ata şamentului

Pentru a începe s ă- şi defineasc ă imaginea de sine, nou-n ăscutul şi sugarul trebuie întâi s ă se bucure de o perioad ă de ata şament de p ărin Ńi sau persoanele care îi hr ănesc, le fac baie, îi îngrijesc şi se joac ă cu ei. F ăr ă acest ata şament, copilul este practic lipsit de şansa de a merge bine în toate privin Ńele.

De obicei, copiii cu forme de ata şament inadecvate sau gre şite au probleme în dezvoltarea sentimentelor fa Ńă de ceilal Ńi care ar fi absolut necesare în vederea dezvolt ării rela Ńiilor sociale ulterioare.

Copiii cu mame antisociale, care nu le ofer ă în Ńelegere pentru dobândirea unei anumite autonomii au tendin Ńa de a dezvolta o personalitate evitant ă care va periclita rela Ńiile sociale şi de în perioada de adult.

John BOWLBY, care a introdus termenul de "ata şament" descrie acest proces în 4 etape:

- o perioad ă a preata şamentului - în primele 6 s ăpt ămâni; - faza de construire a ata şamentului - care se întinde pân ă la 8

luni - apoi bebelu şul poate prefera ca o anumit ă persoan ă s ă-i acorde îngrijirile;

- urmeaz ă o faz ă clar ă a ata şamentului; - dup ă 2 ani, copilul care a beneficiat de un "ata şament securizant"

a înv ăŃat 3 lucruri despre sine şi despre ceilal Ńi: încrederea, reciprocitatea şi rela Ńia cauz ă - efect (faptul c ă un anumit comportament are anumite rezultate în ceea ce-i prive şte pe ceilal Ńi).

Folosind teoria psihanalitic ă, Margaret MAHLER a propus o succesiune mult mai complex ă prin care copilul dobânde şte imaginea de sine. Potrivit teoriei sale, exist ă o important ă capacitate a copilului de a se distinge şi individualiza ca peroan ă.

De la 0 la 2 luni, copilul se g ăseşte într-o faz ă "autist ă" conform acestei teorii. Urmeaz ă un proces de "simbioz ă" între 2 şi 5 luni, în care începe procesul ata şamentului printr-o intens ă interac Ńiune mama - copil. Intre 5 şi 12 luni copilul începe s ă fac ă diferen Ńa între sine şi părin Ńii s ăi, are loc "desprinderea de p ărin Ńi". Între 8 şi 12 luni se definitiveaz ă acest proces de diferen Ńiere a imaginii de sine şi de separare a acesteia de imaginea parental ă. Între 18 şi 24 de luni, o dezvoltare social ă bun ă îi permite copilului s ă se distan Ńeze şi s ă se reapropie în alt mod de persoana p ărin Ńilor. Indicatorii unui ata şament normal, încununat de succes sunt capacitatea copilu lui de a utiliza imaginea matern ă ca surs ă de securitate şi încredere.

Rolul tat ălui în contextul schimb ărilor culturale fa Ńă de rolul mamei ridic ă întreb ări asupra capacit ăŃii copilului de a se ata şa de tat ă ca "p ărinte primar" (în condi Ńiile când mama nu se poate ocupa de copil în prima perioad ă a vie Ńii acestuia).

Majoritatea cercet ărilor arat ă îns ă c ă ata şamentul pentru "primul îngrijitor" -fie tat ăl, fie mama- este esen Ńial pentru dezvoltarea unui model prelucrat intern pentru rela Ńiile sociale viitoare.

Consecin Ńele unui ata şament anormal

36

Foarte multe studii au încercat s ă eviden Ńieze corela Ńiile existente între ata şament, imaginea de sine a copilului şi viitorul comportament al copilului.

În perioada dintre 12 şi 37 de luni de exemplu, problemele de alimenta Ńie ca anorexia infantil ă sau "sugarul/copilul dificil de alimentat" sunt foarte frecvente la copiii cu un at aşament deficient.

Chiar dezvoltarea cognitiv ă şi emo Ńional ă sufer ă în aceste cazuri cu deficien Ńe ale ata şamentului.

Pe de alt ă parte, la copiii cu experien Ńa unui "ata şament securizant" se observ ă o înalt ă cooperare, entuziasm, stim ă de sine, capacitatea de a rezolva unele conflicte (în viitor ) şi rela Ńii normale cu ceilal Ńi.

Socializarea în anii copil ăriei

Un copil care a avut un ata şament şi o separare adecvate dezvolt ă o puternic ă imagine de sine, definitivarea acesteia continuând pe parcursul întregului proces de dezvoltare (în copil ărie şi adolescen Ńă), având influen Ńa asupra rela Ńiilor ulterioare în cadrul grupului de vârst ă, prietenilor etc.

Privind din perspectiva Piaget -ian ă, aceste lucruri ar decurge din nevoia copilului de a se folosi de acele experien Ńe din prima perioad ă a vie Ńii pentru experien Ńele ulterioare.

Robert SELMAN a imaginat un sistem de observare în perspectiv ă care cuprinde to Ńi pa şii pân ă la orientarea c ătre grup a copilului. În acest sistem, copilul între 3 şi 6 ani este plasat pe nivelul 0 - perspectiva nediferen Ńierii - când el nu poate separa propriile lui trebu in Ńe (nevoi) de ale celorlal Ńi (vezi Tabel 3). Între 4 şi 9 ani copilul avanseaz ă pe nivelul 1 - stadiul social - informa Ńional - când observ ă dac ă prietenii săi sau cei din jur au sau nu calit ăŃi demne de încredere. Între 7 şi 12 ani -nivelul 2 - nivelul introspec Ńiei (self reflectiv). Între 10 - 15 ani, nivelul 3 - al "ter Ńului" - poate în Ńelege principiul ter Ńului inclus. Peste 14 ani - nivelul 4 - "orientat pe societate" (societatea, grupul are o mare greutate în tot ceea ce face).

Conform acestei scheme, copilul este condus c ătre formarea identit ăŃii sale în adolescen Ńă dezvoltând mai întâi o imagine de sine bazat ă pe perceperea capacit ăŃii sale de a func Ńiona independent şi cu succes în mediul s ău social.

James YOUNISS ofer ă un model al interac Ńiunilor sociale punând accent pe structura şi statusul grupului social din care face parte copilul. Anturajul s ău, grupul grupul de vârst ă îl ajut ă pe copil s ă- şi dezvolte sim Ńul egalit ăŃii, echit ăŃii, seriozitatea, spiritul de echip ă etc. Rela Ńiile copil-adult trebuie s ă fie bazate pe reciprocitate, autoritatea reg ăsindu-se în îngrijire, educa Ńie, formare, stabilirea regulilor, explica Ńii şi disciplin ă.

37

CAPITOLUL III EVALUAREA PSIHIATRICĂ A COPILULUI ŞI ADOLESCENTULUI Acest proces al evalu ării implic ă existenta unei echipe formate din: medic specialist psihiatru pentru copii şi adolescen Ńi, psiholog, asistent social, logoped, fizioterapeut. Scopurile evalu ării unui copil cu probleme psihice sau cu simptome fizice care au mecanisme şi implica Ńii psihice sunt urmatoarele: a)aprecierea naturii şi severit ăŃii problemei; b)identificarea unor cauze posibile: sociale, fami liale, individuale sau combinarea lor; c)planificarea împreun ă cu subiectul şi familia acestuia unui program terapeutic. Mare parte dintre medicii psihiatri efectueaz ă aceast ă evaluare la cererea familiei îngrijorate de apari Ńia unor tulbur ări. Exist ă şi situa Ńii speciale precum: evaluarea psihiatric ă a copilului şi adolescentului delincvent sau, evaluarea pentru sta bilirea nevoilor speciale de îngrijire când este primit în colectivi t ăŃi. Concluzia procesului de evaluare se va finaliza to tu şi cu un diagnostic conform uneia din clasific ările multiaxiale recunoscute: ICD 10 sau DSM IV. La noi în Ńar ă este deja statuat ă utilizarea ICD 10.

3.1.Factorii care pot influen Ńa procesul de evaluare Vom prezenta principiile directoare în evaluarea c opilului şi adolescentului a şa cum în mod unanim sunt prezentate şi în literatura de specialitate de c ătre Melvin Lewis, 1996; Mayes Linda, 1996; Graham, Turk şi Werhulst, 1999; Anne Benham, 1997. Profilul psihologic al copilului difer ă în func Ńie de vârst ă, de aceea trebuie s ă existe criterii şi scale de evaluare specifice grupelor de vârst ă. Exist ă câteva principii generale care trebuie respectate:

-Identificarea tulbur ărilor de auz sau de vedere care pot împiedica participarea copilului la evaluare,

-Se va respecta timpul necesar evalu ării (altfel observarea rapid ă poate genera confuzii şi erori ulterioare) -Informa Ńiile pe care le furnizeaz ă apar Ńin ătorii pot fi marcate de subiectivismul acestora şi de a ştept ările lor, de aceea se va Ńine seama şi de acest aspect. -Când este evaluat un copil foarte mic (sugar) este necesar ă prezen Ńa mamei şi a tat ălui. Când se face evaluarea unui copil mai mare est e necesar ă prezen Ńa la interviu şi a bunicilor care, eventual, sunt implica Ńi în cre şterea copiilor.

38

-Motiva Ńia p ărin Ńilor este important ă: au venit la medic pentru c ă sunt îngrijora Ńi ei în şi şi sau pentru c ă altcineva i-a trimis (medicul de familie, medicul pediatru). -Natura şi complexitatea problemei pot reclama uneori o eval uare complex ă şi de durat ă. -Pregatirea şi experien Ńa clinicianului este important ă în cazurile dificile cum ar fi cele cu implica Ńii medico-legale.

Stabilirea tratamentului şi urm ărirea subiectului difer ă în functie de variabilele deja enumerate. Exist ă situa Ńii simple în care evaluarea este urmat ă de o scurt ă consiliere, dar exist ă şi situa Ńii complexe care necesit ă mai multe etape de evaluare, reevaluare şi urm ărire. Uneori tratamentul nu poate fi prescris din prima zi.

3.2. Principii generale ale evalu ării psihiatrice

Inc ăperea în care urmeaz ă s ă se faca examinarea trebuie s ă fie destul de înc ăpătoare (pentru întreaga familie la nevoie) cu spa Ńiu în care copilul s ă se poat ă mi şca liber, cu juc ării, creioane de colorat, hârtie pentru desenat şi juc ării speciale cu incastre, cuburi sau alte forme geometrice prin care se evalueaz ă nivelul de dezvoltare cognitiv ă a copilului.

Este preferabil ca prima vizit ă s ă includ ă toti membrii familiei. Când este vorba de evaluarea unui adolescent, atunc i se va discuta întâi cu el şi apoi cu p ărin Ńii (separat sau în prezenta adolescentului). Este bine ca atunci când clinician ul se adreseaz ă copilului s ă foloseasc ă numele mic; unii autori sugereaz ă c ă este oportun ă întrebarea „Cum ai prefera sa- Ńi spun?”. Familia va fi asigurat ă de confiden Ńialitatea convorbirii.

3.3. Tehnica evalu ării copilului

Evaluarea copilului cuprinde mai multe etape, care se adreseaz ă atât acestuia cât şi tuturor celor care îl cunosc sau care lucreaz ă cu el.

a.Interviul cu parin Ńii b.Interviul cu copilul c.Informa Ńii ob Ńinute de la profesorii copilului d.Interviuri şi chestionare standardizate care sunt adresate fie

părin Ńilor, fie profesorilor fie copilului daca acesta es te mai mare. e.Examinarea fizic ă

a. Interviul cu p ărin Ńii

1. Explorarea problemei - care este motivul pentru care au cerut consultul - cine a avut ini Ńiativa acestui consult şi a observat problemele

copilului - ce îi intereseaz ă şi ce a şteapt ă s ă ob Ńin ă în urma acestui consult - care este natura şi severitatea prezentei probleme - care este impactul problemei actuale fa Ńă de situa Ńia şcolar ă şi

familial ă a copilului sau adolescentului

39

- cum a reac Ńionat anturajul copilului la problemele acestuia - care este evolu Ńia şi care au fost modific ările produse de aceast ă

tulburare - ce cred p ărintii despre cauza bolii şi ce cred ei c ă agraveaz ă sau

nu starea copilului - ce au fãcut pãrintii pân ă în prezent pentru imbunãtãtirea

situa Ńiei, dac ă au primit deja ajutor de specialitate.

2. Istoricul antecedentelor personale fiziologice şi patologice cât şi al dezvolt ării psiho-motorii

- evolu Ńia sarcinii şi na şterii - în timpul na şterii,complicatii la naştere,consumul matern de alcool şi droguri,de medicamente;greutatea copilului la na ştere, nevoia de îngrijiri speciale:oxigenoterapie,PEV,incubator

- evolu Ńia în primele luni - rela Ńia mam ă-copil,caracteristicile temperamentale, factorii stresori eviden Ńia Ńi în familie

- dezvoltarea motorie - când a stat singur în şezut,când a început să mearg ă singur,când a început s ă foloseasc ă linguri Ńa etc

- dezvoltarea limbajului şi vorbirii - când a pronun Ńat primele silabe , primele cuvinte , primele propozi Ńii simple

- aspecte ale ata şamentului şi rela Ńion ării - reac Ńia la separarea de mamă, reac Ńia fa Ńă de alte persoane, fa Ńă de fra Ńi şi fa Ńă de alte persoane de îngrijire

- educa Ńia sfincterian ă - când a început s ă cear ă oli Ńa - istoricul şcolar - comportamentul în primele zile de şcoal ă,

refuzul şcolar, reac Ńia la schimbarea şcolii - evenimente de via Ńă - boli ale copil ăriei , intern ări ale

copilului, modific ări importante în familie: divor Ń, deces, accidente, alte schimb ări în familie

3. Structura şi func Ńionarea familiei - structura familiei - parin Ńi: vârst ă, ocupa Ńie, status mental,

fizic, psihic şi emo Ńional, istoricul bolilor p ărin Ńilor; vârsta, sexul şi eventualele probleme ale celorlal Ńi membri ai familiei:fra Ńi,surori,bunici

- rela Ńia p ărinte-copil - nivelul de criticism, ostilitatea, rejec Ńia; felul şi tipul pedepselor, frecven Ńa lor; gradul de implicare al p ărin Ńilor în supravegherea copiilor; prezen Ńa şi gradul afec Ńiunii oferite

- capacitatea p ărin Ńilor de a comunica şi de a ajuta la rezolvarea problemelor; atitudinile corecte sau incorecte în f ata responsabilit ăŃilor pe care le au copiii

- patternul familial al rela Ńion ării sociale: alian Ńele, confuzia intergenera Ńional ă, exclusivismul

4. Particularit ăŃi ale copilului - nivelul de func Ńionare motorie ,cognitiv ă , afectiv ă şi de

autoservire al copilului; aspecte ale comportamentu lui individual - func Ńionarea general ă pe aparate şi sisteme: eviden Ńierea bolilor

cronice, handicapurilor neurologice, prezen Ńa crizelor epileptice

40

- şcoala - tipul de şcoal ă, gradul, prezen Ńa sau nu a problemelor de înv ăŃare sau / şi comportament inclusiv aspecte ale concentr ării aten Ńiei, cum î şi face temele, rela Ńia cu înv ăŃătoarea, profesorii

- nivelul curent al dezvolt ării comunic ării - se apreciaz ă: limbajul, vorbirea, fluen Ńa exprim ării (putându-se observa balbismul sau vorbirea precipitat ă), în Ńelegerea, complexitatea exprim ării, corectitudinea gramatical ă, pronun Ńia şi articularea cuvintelor, idiosincrazia fa Ńă de exprimarea verbal ă, folosirea limbajului stereotip sau repetitiv .

- func Ńionarea motorie: coordonarea mi şcărilor fine, prehensiunea, nivelul de dezvoltare a echilibrului, coordonarea şi rapiditatea mişcărilor în cursul alerg ării sau prinderii mingei, tendin Ńa la lateralitate stâng ă.

- func Ńiile cognitive: în Ńelegerea, memoria, capacitatea logic-opera Ńional ă.

- aten Ńia, concentrarea: distractibilitatea, perseveren Ńa, puterea de concentrare şi men Ńinere a aten Ńiei.

- apetitul, somnul, probleme sfincteriene: greutate a (sc ăderea sau cre şterea voita în greutate), insomnia, somnolen Ńa, probleme cu somnul : coşmaruri, automatism ambulator, enurezis , encoprezis .

- nivelul activit ăŃii: hiperactiv, impulsiv, neastâmp ărat sau încet, lene ş, f ăr ă ini Ńiativ ă.

- comportament: opozi Ńionist, comportament antisocial : furt ,vagabondaj, agresivitate, obr ăznicie, minciun ă, vandalism, cruzime, josnicie, comportament piroman, crize de furie.

- obiceiuri: leg ănatul, suptul degetului, cl ătinarea capului, smulsul firelor de par, comportament autoerotic, me stecatul de obiecte necomestibile.

- mi şcările anormale, voluntare sau involuntare: ticuri, c ompulsii, ritualuri, stereotipii.

- reactia la frustrare. - afectivitatea: triste Ńe, depresie, gânduri suicidare, crize de

furie, anxietate, frici specifice, nervozitatea ,se ntimentul lipsei de valoare

- capacitatea de rela Ńionare: rela Ńia cu p ărin Ńii, exprimarea afec Ńiunii, tr ăirea în comun a bucuriei, buna comunicare, rela Ńia dependen Ńă/independen Ńă, rela Ńia cu ceilal Ńi fra Ńi sau rude, rela Ńia cu cei de aceea şi vârst ă, calitatea rela Ńiilor, câ Ńi prieteni are, calitatea prieteniei,cum este privit de ceilalti copii

-interesul şi comportamentul sexual

ObŃinerea informa Ńiilor de la p ărin Ńi şi copii Exist ă mai multe metode pentru a ob Ńine aceste informa Ńii. Majoritatea clinicienilor folosesc un “stil informa l“, care este de

fapt o comunicare oarecum sistematizat ă prin care clinicianul afl ă date despre antecedentele copilului, despre modul lui de comportament şi despre motivele care i-au determinat s ă cear ă consultul. Apoi discu Ńia se axeaz ă pe aspectele relevante ale simptomelor actuale. To tul se desf ăşoar ă într-o atmosfer ă relaxat ă pe care clinicianul o între Ńine, construind în timpul acesta o cât mai bun ă rela Ńie empatic ă, în vederea unei interven Ńii psihoterapeutice ulterioare. Aceasta este o tehn ic ă

41

flexibil ă care îi permite clinicianului o adaptare spontan ă a conversa Ńiei la expresia emo Ńional ă a familiei.

Exist ă psihiatrii şi psihologi care aplic ă sistematic chestionare standardizate şi interviuri structurate sau semi-structurate; aces tea duc la ob Ńinerea unor informa Ńii cât mai obiective şi mai bogate, dar au dezavantajul c ă pot fi percepute negativ de c ătre familia îngrijorat ă, care ar putea avea impresia c ă se d ă mai mult ă aten Ńie ob Ńinerii de date decât suferin Ńei lor reale: rela Ńia pare formal ă şi rece, iar uneori lipsa de experien Ńă a evaluatorului poate duce la pierdera clientului, dac ă aten Ńia a fost axat ă numai pe corectitudinea aplic ării testului şi dac ă nu s-a avut în vedere şi creearea unei rela Ńii de încredere şi suport.

Se poate concluziona c ă exist ă dou ă mari modalit ăŃi de interviu: a) primul, este cel al clinicianului care este at ent la emo Ńionalitatea familiei şi adapteaz ă spontan conversa Ńia folosind întreb ări deschise, căutând s ă evite pe cât posibil întreb ările închise şi mai ales aprecierile critice, l ăsând timp pentru exprimarea anxiet ăŃilor. Clinicianul î şi face, astfel, o idee despre frecven Ńa unui anumit comportament al copilului, afl ă detalii despre problema în cauz ă, despre evenimentele care o declan şeaz ă, despre persoanele care au un rol pozitiv sau negativ în declan şarea simptomelor. Secretul este de a ob Ńine cât mai multe informa Ńii eficiente pentru stabilirea programului terape utic şi pentru câ ştigarea încrederii familiei şi copilului.

b) al doilea tip de interviu este cel mecanic, al cer cet ătorului interesat de studiul pe care-l face şi mai pu Ńin atent la reac Ńiile emoŃionale ale familiei şi copilului.

Observarea sentimentelor şi atitudinilor p ărin Ńilor . Variabilele cruciale în evaluarea psihiatric ă a copilului sunt cele

care privesc atitudinea şi sentimentele exprimate de p ărin Ńii acestuia. Sentimentele pozitive precum: toleran Ńa, c ăldura, acceptarea sau

sentimentele negative, precum: ostilitatea, rejec Ńia, criticismul exagerat sunt observate de clinician discret pe m ăsur ă ce acestea se relev ă în cursul interviului. Uneori este nevoie chiar de a le provoca prin întreb ări ce sugereaz ă prezen Ńa lor sau în momentul în care ele se exprim ă, clinicianul intervine cu întreb ări care subliniaz ă sau reformuleaz ă (ex: “Ce sim Ńi Ńi când copilul dvs…? Ave Ńi impresia c ă v ă calc ă pe nervi?”). Astfel de întreb ări provoac ă un r ăspuns emo Ńional puternic. Alteori clinicianul arat ă simpatie şi interes pentru exprimarea spontan ă a tr ăirilor, ceea ce are un efect similar de r ăspuns emo Ńional, care aduce astfel un plus de informa Ńie privind atitudinea p ărin Ńilor.

Câştigarea încrederii familiei Majoritatea p ărin Ńilor care î şi aduc copilul la consult pediatric sau

psihiatric consider ă c ă problemele psihosociale sau psihosomatice ale copilului se datoreaz ă propriei lor incompeten Ńe. Majoritatea p ărin Ńilor au un acut sentiment de vinov ăŃie, considerând simptomatologia psihic ă a copilului ca fiind propriul lor e şec educa Ńional.

42

De aceea, este foarte important s ă se evite pe cât posibil critica, iar fiecare oportunitate va fi comentat ă pozitiv, înt ărindu-se încrederea în capacitatea lor de a se descurca cu propriul cop il.

Regula este, deci, ca interviul psihiatric s ă aib ă şi un rol empatic, de construire a încrederii reciproce.

b. Interviul cu copilul Este preferabil s ă se fac ă în prezen Ńa p ărin Ńilor chiar daca la un

moment dat adolescentul, spre exemplu, este separat . Copilul sau adolescentul care vine singur la consulta Ńie ridic ă multe suspiciuni şi este preferabil s ă se amâne delicat întrevederea pentru o alt ă dat ă, când părin Ńii vor fi disponibili. Atitudinea clinicianului dif er ă în func Ńie de vârsta interlocutorului. Astfel, interviul cu ad olescentul sau copilul mare, se face cu delicate Ńe, dupa ce acesta s-a a şezat comod, preferabil în lateral, nu fa Ńă în fa Ńă, modalitate care ar creea o senzatie de disconfort pacientului.

Treptat, dup ă câteva întrebari banale, simple, de introducere - întrebari de apropiere - se ajunge la prezentarea p roblemei. Uneori adolescentul descrie singur con Ńinutul simptomatologiei, alteori r ăspunsurile acestuia sunt monosilabice, existând o d ificultate clar ă în menŃinerea conversa Ńiei sau chiar un refuz. Atunci intr ă în joc “măiestria” terapeutului, c ăruia, uneori, îi va fi destul de greu s ă deschid ă drumul spre exprimarea tr ăirilor pacientului. Uneori dialogul devine monolog, dar nu în totalitate, pentru c ă exprimarea non-verbala a emo Ńionalit ăŃii se men Ńine. Ex.: “E şti foarte trist. Cred ca te sim Ńi umilit… la şcoal ă… Colegii… Am v ăzut mul Ńi copii c ărora le este greu s ă vorbeasc ă despre ei în şi şi. Oare ce-i face s ă fie astfel…” Clinicianul trebuie s ă evite cu mult ă grij ă condamn ările sau aprob ările încercând s ă afle circumstan Ńele.

In cazul examin ării unui copil mic, interviul decurge în alt mod. Folosind juc ăriile se pot imagina jocuri prin care copilul s ă- şi exprime anxiet ăŃile sau fanteziile. Desenul liber sau dirijat ajut ă la proiectarea emo Ńiilor şi a eventualelor traume.

Într-o evaluare complet ă trebuie urm ărite mai multe arii ale comportamentului.

Se vor formula întreb ările discret pentru a afla: a) comportamentul la şcoal ă , dac ă are dificult ăŃi sau ce anume îl

deranjeaz ă, care îi sunt performan Ńele; b) care sunt activit ăŃile extra şcolare preferate, rela Ńia cu

prietenii şi colegii; c) cum î şi vede el propria familie, care sunt aspectele care -l

deranjeaz ă, care sunt zonele de conflict; d) care sunt evenimentele care-i provoac ă triste Ńe, în ce condi Ńii

apar acestea; e) cum se percepe pe el însu şi, ce p ărere are despre el, dac ă este

mul Ńumit de el; f) care sunt eventualele acuze somatice; g) ce p ărere are despre consumul de alcool şi droguri, dac ă el este

consumator; h) care au fost cele mai stresante evenimente din v ia Ńa lui;

43

i) cum î şi vede viitorul.

Evaluarea abilit ăŃilor

- motorii - fine - scris , desenat , construit - grosiere - mers într-un picior, p e vârfuri

- de calcul matematic

Examenul general este ob Ńinut în timpul interviului. Astfel, în cursul conversa Ńiei cu adolescentul sau copilul se observ ă:

- Aspectul general: semne de dismorfism, gradul de nutri Ńie, semne de abuz sau neglijare.

- Gradul de orientare, vigilen Ńa, tulbur ările de memorie. - Acuzele somatice: cefaleea, tulbur ările func Ńionale. - Nivelul de dezvoltare a limbajului - deficien Ńele de limbaj sau

în Ńelegere, balbismul, bizareriile de limbaj precum ec holalia, neologismele, cuvintele f ăr ă sens.

- Gândirea: modul de expunere a evenimentelor, gând irea dezorganizat ă, perseverarea, idea Ńia lent ă, fuga de idei, gânduri anormale (idei delirante), obsesii, idei prevalente , limitarea fanteziei sau imagina Ńiei, reveria.

- Precep Ńia: prezen Ńa iluziilor, halucina Ńiilor, derealizare – depersonalizare.

- Aten Ńia: probleme de concentrare a aten Ńiei, distractibilitatea, lapsusurile.

- Activitatea: ner ăbdare, impulsivitate, neastâmp ăr, hiperactivitate sau bradichinezie, lentoare.

- Interac Ńiunea social ă - în timpul interviului clinicianul poate observa toleran Ńa la frustrare a copilului şi comportamente neadecvate precum: obr ăznicie, sfidare, agresivitate, anxietate, dorin Ńa de a pleca, ru şine, opozi Ńie, retrac Ńie, dependen Ńă, comportament manipulativ, atitudine teatral ă, indiferen Ńă, apatie. Poate fi observat ă şi rela Ńia cu părin Ńii (tensiv ă, relaxat ă, indiferent ă, rejec Ńie).

- Afectivitatea - este evaluat ă nefericirea, triste Ńea sau depresia, grijile copilului, Ńipatul, neputin Ńa, furia, nervozitatea, schimb ările de dispozi Ńie, fricile, anxietatea, sentimentul vinov ăŃiei.

- Caracterizarea general ă a comportamentului: comportament necorespunz ător vârstei, imatur motiva Ńional, agresiv verbal, comportament agresiv cu gesturi agresive, iresponsa bil, violent, imprevizibil, tr ăsături de comportament corespunzatoare sexului opus, gesturi repetitive (leg ănat, Ńopăit), obiceiuri neadecvate (se freac ă la nas, d ă din picioare, î şi m ănânc ă unghiile, î şi smulge fire de p ăr).

c. Completarea interviului cu informa Ńii ob Ńinute de la profesori

Preferabil este ca evaluarea psihiatric ă s ă fie completat ă cu observa Ńiile înv ăŃătorilor sau profesorilor care cunosc copilul. Ei po t face o caracterizare general ă a acestuia privind performan Ńele şcolare, comportamentul în clas ă sau cu ceilal Ńi copii. Alteori se poate trimite acestuia un chestionar pe care s ă-l completeze - chestionar de tipul

44

RUTTER B.SCALE - şi cu câteva întreb ări adi Ńionale specifice copilului în cauz ă.

d. Interviuri şi chestionare standardizate

Interviurile standardizate au un grad mare de relia bilitate şi pot fi aplicate şi de al Ńi membri ai echipei. Chestionarele nu înlocuiesc procesul de formulare a diagnosticului, îns ă ele au avantajul c ă pot fi trimise p ărin Ńilor, profesorilor sau pot fi completate chiar de c ătre copilul în cauz ă, înainte de evaluare. Returnate la timp, ele pot f urniza o baz ă de discu Ńie pe problemele identificate prin chestionar.

Exemple de astfel de chestionare: - Child Behaviour Checklist (CBCL) (ACHENBACH, 1991 ) - The Teacher Reput Form (TRF) (ACHENBACH, 1991) - Youth Self Reput Form (YSR) (ACHENBACH, 1991) - The Rutter Parent Behaviour Checklist (RUTTER et all, 1970) - The Rutter teacher behaviour checklist (RUTTER, 1967) - RICHMAN Preschool Behaviour Checklist (RICHMAN, 1 967)

e. Examinarea fizic ă şi investiga Ńii

Evaluarea psihiatric ă se poate încheia cu examenul fizic somatic şi neurologic pentru identificarea eventualelor defici te motorii, de coordonare, vizuale sau auditive asociate acuzelor reclamate de familie. Investiga Ńiile paraclinice includ screening-ul sangvin şi urinar, EEG, CT sau RMN (la nevoie), examen oftalmologic şi fund de ochi; la nevoie, în func Ńie de suspiciunile de diagnostic, se pot face inves tiga Ńii suplimentare.

3.4. Formularea diagnosticului Cu informa Ńiile ob Ńinute în timpul evalu ării, clinicianul formuleaz ă un diagnostic care reprezint ă de fapt organizarea acestor date. Unii autori vorbesc despre paradigme de diagnostic: diagnosticu l clinic şi aprecierea empiric-cantitativ ă. • Diagnosticul clinic - este considerat deja un sistem diagnostic

tradi Ńional şi folose şte, a şa cum am ar ătat în capitolele anterioare, criterii de diagnostic care sunt rezultatul unui co nsens ob Ńinut de două grupuri de exper Ńi - grupul OMS care a elaborat ICD-ul şi grupul exper Ńilor Societ ăŃii Americane de Psihiatrie care a elaborat DSM-ul. Este un procedeu de “sus în jos”.

• Aprecierea empiric-cantitativ ă deriv ă din conceptele psihometrice care utilizeaz ă proceduri cantitative pentru a afla empiric care caracteristic ă a tulbur ării are o pondere mai mare. Este un procedeu de ”jos in sus“ pentru c ă începe cu un mare num ăr de itemi - caracteristici gândite şi scorate pentru un mare lot de subiec Ńi. Apoi procedura de analiz ă statistic ă multivariat ă este aplicat ă pentru a identifica care sunt itemii care definesc sindromul pacientului în cauz ă. Aceast ă tehnic ă are avantajul ca se bazeaz ă pe cea mai actual ă distribu Ńie a scorurilor în popula Ńie. Este un instrument obligatoriu în cercetarea ştiin Ńific ă şi mai ales în cercetarea farmacologic ă.

45

Clinicianul prefer ă diagnosticul clinic, dar, probabil, combinarea celor dou ă tehnici poate aduce mai multe informa Ńii utile.

3.5. Evaluarea psihologic ă

Problemele emo Ńionale şi de comportament ale copilului nu necesit ă în mod obligatoriu consult psihiatric. Exist ă şi alte categorii profesionale medicale sau nemedicale care vin în co ntact cu copilul sau adolescentul şi anume: medicul de familie, pediatrul, profesorul, asistentul social, asisten Ńi de ocrotire. Aceste categorii profesionale se pot confrunta cu alte tipuri de simptome sau pro bleme ale copilului şi anume: tulbur ări de limbaj, dificult ăŃi de înv ăŃare, de aten Ńie, de rela Ńionare cu ceilal Ńi copii. Pentru to Ńi ace şti profesioni şti este necesar ă gruparea în cel pu Ńin trei categorii de nevoi mai frecvente ale copilului:

- 1. probleme emo Ńionale şi de comportament; - 2. dificult ăŃi specifice de înv ăŃare, întârzieri sau deficite de

dezvoltare a limbajului; - 3. întârzierea mintal ă.

Mare parte din evaluarea psihologic ă are ca scop problemele educa Ńionale şi cele de înv ăŃare. Dup ă ce s-a stabilit c ă exist ă probleme acute, trebuie aflat ă natura lor:

- deficit în func Ńiile psihologice subordonate precum: memoria, aten Ńia, orientarea vizual ă în spa Ńiu, denumite şi func Ńii executive în care este implicat ă capacitatea de integrare şi control a activit ăŃii.

- deficit educa Ńional. Mare parte dintre psihologi utilizeaz ă teste psihologice standardizate asociate cu observarea psihologic ă, interviuri semi-structurate sau nestructurate, iar unii dintre psih ologi lucreaz ă chiar al ături de înv ăŃători monitorizând efectul interven Ńiilor asupra copilului putând astfel interveni pentru ob Ńinerea progreselor şi buna func Ńionare şcolar ă a copilului. În continuare vom enumera tipurile de teste şi abilit ăŃile testate de acestea, dat fiind faptul c ă sunt gândite pentru a m ăsura o anumit ă func Ńie. Teste pentru determinarea:

- Nivelul general de inteligen Ńă; - Abilit ăŃi speciale: limbaj, abilitatea perceptual ă, abilitatea

motorie; - Cunostin Ńe scolare: scrisul, cititul, calculul matematic; - Teste comparative ale performan Ńelor individuale raportate la

datele din popula Ńia general ă şi corespunz ătoare vârstei copilului investigat;

- Teste de identificare a punctelor de rezisten Ńă şi sl ăbiciunilor. Proceduri, precum Ghidul Portage, sunt folosite pe ntru aflarea

nivelului actual de dezvoltare psiho-motorie atins de copilul examinat (comprtament cognitiv, motor, afectiv, de limbaj, d e autoservire şi nivelul de socializare) prin raportare la limitele normalului. Se poate determina astfel nivelul atins de fiecare achizi Ńie în parte şi pot fi delimitate ariile de dezvoltare în care ar mai treb ui stimulat copilul.

Invatarea este un proces stadializat. Copilul cu pr obleme motorii şi emoŃionale poate avea dificult ăŃi în “respectarea“ stadiilor de dobândire

46

a unor deprinderi; achizi Ńiile sale motorii, de limbaj sau în alte domenii se vor face eventual în alte momente, uneor i mai târziu „ decât scrie la carte”.

1. Teste de evaluare a nivelului dezvolt ării în perioada de sugar şi copil mic

a) Scala Bayley (Bayley 1993) b) Scala Griffiths (Griffths 1954) c) Testul Denver (Frankenburg et all 1975) Aceste teste evalueaz ă nivelul dezvolt ării si urmatoarele arii :

locomotor, auz, v ăz, performan Ńe, rela Ńionare interpersonal ă - abilit ăŃi sociale.

2. Teste de evaluare a nivelului de inteligen Ńă a) Scala Wechsler pentru pre şcolari şi şcolarii mici (WESCHLER 89) -pentru copilul între 4 şi 6 ani - contine 6 teste verbale si 4 teste non -verbale - se obtine QI verbal / QI de performan Ńă / QI total b ) Scala Wechsler pentru copiii intre 6 si 14 ani

(WESCHLER INTELLIGENCE SCALE FOR CHILDREN revised form - WISC-R) (WISC III UK , WESCHLER1992)

- contine 13 subteste : - 6 teste ( informatii, similaritati, calcul aritme tic,

vocabular, intelegere) prin care se ob Ńine QI verbal - 7 teste ( completare de imagini, aranjare de imag ini,

desen, asamblare de obiecte, denumire, orientare în spa Ńiu, testul labirintului), pentru ob Ńinerea scorului QI non verbal.

Scorul QI este de 100+/- 15% în popula Ńia general ă. GRAHAM 1999 apreciaz ă c ă 15 % din popula Ńie are un scor sub 85, iar 2 ,5% din popula Ńie are un scor sub 70.

Rezultatele testului WISC-R sunt folosite pentru de finirea nivelului întârzierii mintale.

c) British Ability Scale (Elliot et al 1997) este u n test de inteligen Ńă folosit pentru copii între 2 şi 7 ani.

d) Desenul “ omule Ńului” GOODENNOUGH – HARRIS - THE DRAWING TEST (D. B. Harris 1963) este un test de inteligen Ńă non-verbal bazat pe criterii alese cu grij ă.

3. Teste pentru evaluarea cuno ştin Ńelor şcolare Enumerăm astfel de teste :

- WORD READING SUBTEST OF THE BRITHISH ABILITY SCA LE (ELLIOT et all 1997)

- NEAL ANALYSIS OF READING ABILITY ( revised Britis h Edition, Neal E 1988)

- WECHSLER OBJECTIVE READING DIMENSIONS (WORD) TES T ( WECHSLER 1993)

- WIDE RANGE ACHIVEMENT TEST ( WRAT ) (JASTAK AND JASTAK 1978) - WECHSLER OBJECTIVE NUMERICAL DIMENSIONS TEST (WO ND)

(WECHSLER 1996)

47

4. Evaluarea comportamentului adaptativ - VINELAND ADAPTATIVE BEHHAVIOURR SCALE ( SPARROW e t all 1984)

evalueaz ă nivelul de autoservire şi independen Ńă social ă a copilului.

Aplicarea testelor a) Indica Ńii: Testele pot juca un rol important în evaluarea : - nivelului de dezvoltare a copilului (nivelului in telectual) - dificult ăŃile existente în familie - insuficien Ńelor educa Ńionale (incapacit ăŃii totale sau par Ńiale a

părin Ńilor de a stimula performan Ńele reale ale copilului). b) Riscul ob Ńinerii de informa Ńii false la teste: Folosirea inadecvat ă a testelor (teste neadaptate vârstei, nevoilor,

condi Ńiilor socio-culturale ale copilului) Condi Ńii inadecvate de aplicare (zgomot, factori sau circ umstan Ńe

care distrag aten Ńia copilului, lipsa de experien Ńă a psihologului, anxietatea sau refuzul copilului de a coopera)

Generalizarea concluziilor (exist ă o inevitabil ă eroare datorat ă subiectivit ăŃii copilului în conditii de testare . Acela şi test poate fi scorat altfel în alta zi cu alt investigator. Rezul tatelele testarii QI nu trebuie absolutizate. La nevoie se reevalueaz ă şi se va explica familiei gradul limitat de predictibilitate a teste lor )

3.6 Parametrii practici de evaluare A) Parametrii practici pentru evaluarea psihiatric ă a sugarului şi copilului mic (0-36 luni) I. Scopuri, cerin Ńe şi considera Ńii speciale A. Scopurile evalu ării sunt urmatoarele: 1. Imp ărt ăşirea de c ătre p ărin Ńi a îngrijor ărilor proprii. 2. Determinarea prezen Ńei unor condi Ńii psihopatologice sau unor condi Ńii cu risc.

3. Stabilirea unui diagnostic diferen Ńial bazat pe criterii de dezvoltare şi schi Ńarea unei formul ări.

4. Elaborarea împreuna cu p ărin Ńii a unui plan de tratament care s ă se adreseze a ştept ărilor explicite şi implicite ale acestora şi să faciliteze rela Ńiile suportive p ărinte-copil. B. Cerin Ńele evalu ării sunt urmatoarele: 1. Stabilirea împreun ă cu p ărin Ńii a unei rela Ńii terapeutice bazate pe respect. 2. Evaluarea naturii, severit ăŃii şi impactul asupra dezvolt ării, dificult ăŃile comportamentale ale copilului, afectarea functional ă sau distresul subiectiv asupra copilului şi familiei. 3. Identificarea factorilor protectori şi de risc biopsihosociali, individuali, familiali şi socioculturali.

48

C. Considera Ńii speciale pentru evaluarea sugarilor şi copiiior mici. 1. In principiu, evaluarea şi interven Ńia implic ă un proces orientat catre preventie. 2. Datorita dependen Ńei de p ărin Ńi, prezen Ńa lor în cadrul echipei de tratament este crucial ă. 3. Abordarea multidimensional ă biopsihosociala este esen Ńial ă pentru în Ńelegerea complexului factorilor tranzactionali etio logici. 4. Perspectiva developmentala este esen Ńial ă pentru a diferen Ńia normalitatea de risc şi patologie. 5. Perspectiva rela Ńional ă este esen Ńial ă pentru în Ńelegerea rolului rela Ńiilor p ărin Ńi-copil în dezvoltarea copilului şi în realizarea în colaborare cu parintii a evalu ării, interven Ńiei şi tratamentului. 6. In timp sunt necesare evalu ări repetate, pentru c ă sugarul şi copilul mic î şi schimb ă rapid r ăspunsul în func Ńie de stimulii interni şi externi. 7. Eforturile conjugate la toate nivelurile acope r ă nevoia de diagnostic şi furnizeaz ă ocazia pentru interven Ńia prompt ă preventiv ă. II. Evaluarea A. Surse de informare. 1. Pentru cei mai mul Ńi copii, ele sunt: a. P ărin Ńii sau apar Ńin ătorii b. Copilul c. Familia extins ă d. Şcoala sau personalul de îngrijire cotidian ă e. Pediatrul 2. Pentru copiii institu Ńionaliza Ńi este important ă ob Ńinerea înregistr ărilor şi informa Ńiilor curente. 3. Trebuie cerute evalu ările relevante pediatrice, psihiatrice, psihologice sau cele de educa Ńie special ă. B. lnterviul familiei. 1. Ideal include to Ńi apar Ńin ătorii importan Ńi şi poate include alte surse suportive importante 2. Elaborarea alian Ńei de lucru cu familia este esen Ńiala 3. De obicei sunt necesare 3 sedin Ńe pentru o evaluare complet ă. Circumstantele speciale pot necesita o evaluare Ńintit ă. 4. Şedintele cuprind: a. şedin Ńe de familie: sugarul sau copilul mic este de obicei prezent pentru a facilita observarea interac Ńiunilor şi rela Ńiilor în timpul interviului şi jocului. Fra Ńii sau al Ńi copii care locuiesc cu pacientul pot fi prezen Ńi. b. şedin Ńe cu p ărin Ńii: ace ştia consider ă util ă întalnirea cu medicul în absen Ńa copilului. c. şedin Ńe cu copilul: uneori sunt utile interac Ńiunea, jocul şi discu Ńia doar cu copilul, mai ales in cazul copiilor mai mari de 18 luni. 5. Problemele practice şi administrative includ: a. Durata, forma şi programul evalu ării.

49

b. Confiden Ńialitatea, inclusiv permisiunea scris ă ca rezultatele relevante s ă fie transmise altor speciali şti. 6. Motivele consulta Ńiei. a. Cine este îngrijorat, de ce, ce se a şteapt ă de la medic ? b. Definirea şi discutarea astept ărilor explicite şi implicite ale p ărin Ńilor. 7. Detalierea dificult ăŃilor prezente. a. Durata, frecven Ńa şi intensitatea. b. Factori precipitan Ńi, dac ă exist ă. c. Circumstan Ńe de apari Ńie. d. Consecin Ńe, inclusiv gradul tulbur ării copilului şi impactul asupra copilului, p ărin Ńilor şi familiei în ansamblu. 8. Anamneza dezvolt ării cuprinde fapte obiective şi semnifica Ńia emo Ńional ă a acestora. Cronologia trebuie s ă cuprind ă evenimentele importante din via Ńa copilului şi a familiei. a. Circumstan Ńe ale concep Ńiei, sarcinii, adop Ńiei, evolu Ńia postnatal ă. i. Sarcina a fost planificata şi dorita ? Au existat evenimente importante în familie în aceasta perioada, inclusiv stres matern ? ii. Sarcini anterioare, disgravidii, avorturi. iii. Complica Ńii ale sarcinii, inclusiv consum matern de alcool si medicamente. iv. Travaliu şi delivren Ńa. v. Circumstante ale adop Ńiei (dac ă este cazul). vi. Stadiile ini Ńiale de via Ńă, inclusiv aspecte legate de temperament şi pattern-uri de control şi ata şament. b. Dezvoltare fizic ă şi antecedente patologice. i. In ăl Ńime, greutate, ritm de cre ştere. ii. Dezvoltare motorie fin ă şi grosier ă şi coordonare. iii. Comportamente şi atitudini de hr ănire. iv. Antrenamentul controlului sfincterian. v. Pattern-uri de somn. vi. Antecedente medicale: spitaliz ări, opera Ńii, traumatisme (mai ales TCC); disabilit ăŃi fizice; boli acute şi cronice, episoade convulsive; tulburari de vedere şi auz; expunere la plumb, alte toxine; tratamente anterioare. c. Dezvoltare cognitiv ă. i. Vorbire si limbaj ii. Abilit ăŃi şi dizabilit ăŃi cognitive. iii. Concentrare şi durata men Ńinerii aten Ńiei. iv. Motiva Ńia înva Ńării şi explor ării lumii. d. Dezvoltare emo Ńional ă şi temperament. i. Reglarea dispozi Ńiei şi afectelor. ii. Toleran Ńa la frustrare. iii. Atitudinea fa Ńă de disciplin ă. e. Rela Ńii de familie. i. Rela Ńiile copilului cu p ărin Ńii, fra Ńii, al Ńi membri ai familiei. ii. Locul copilului în sistemul familiei.

50

iii. Reac Ńia la evenimente ale vie Ńii de familie: decese, na şteri, mut ări, separarea, divortul sau rec ăsătorirea părin Ńilor, boli, modificarea programului vizitelor. f. Rela Ńii cu prietenii. i. Numarul şi calitatea prietenilor, preferin Ńe privind vârsta şi sexul. ii. Participarea la activit ăŃi organizate. g. Evenimente traumatice sau neobi şnuite: natura expunerii, reac Ńia copiluiui şi familiei, riscul continu ării expunerii. i. Abuz sexual sau fizic, neglijare, suprastimulare. ii. Abuzul de alcool sau medicamente la p ărin Ńi sau membrii familiei. iii. Violen Ńa în familie sau în comunitate, declarat ă sau subîn Ńeleas ă. iv. Dezastre naturale la care a participat copi lul. 9. Evaluarea familiei, comunit ăŃii şi fundalului cultural. a. P ărintii. i. Capacitate, sl ăbiciuni, arii de conflict ca indivizi, cuplu marital şi cuplu parental. ii. Atitudini fa Ńă de copil, inclusiv speran Ńe, frici, arii de dezacord, astept ările fa Ńă de copil inclusiv adecvarea acestora în func Ńie de abilit ăŃile copilului. iii. Leg ăturile cu copilul în cursul dezvolt ării. iv. Experien Ńe cu proprii p ărin Ńi care influe Ńează atitudinea sau comportamentul fa Ńă de copil. v. Modelul intern de lucru sau ce reprezinta copilul pentru parinti si felul cum este perceput ca sursa de proiectii. vi. Calitatea potrivirii intre temperamentul copilului si asteptarile parintilor. vii. Fundalul etnic, cultural si religios. viii. Resurse educationale, ocupationale si financiare. b. Familie si mediu familial i. Membrii familiei, rude implicate semnificati v (bunici, m ătu şi, etc.). ii. Cei din afara familiei, rude sau prieteni, care vin în contact cu copilul. iii. Leg ături şi alian Ńe în cadrul familiei, rolul copilului şi respectul fa Ńă de acesta. iv. Stilul de comunicare şi rezolvare a problemelor în familie.

v. Tonul emo Ńional prevalent în familie, mai ales privitor la pacient.

vi. Activit ăŃi in familie, cotidiene şi recrea Ńionale. vii. A ştept ările familiei şi disciplina. viii. Stresuri în familie. ix.Locuin Ńă.

51

c. Antecedente medicale şi psihiatrice în familie, mai ales tulbur ăriri fizice şi psihiatrice anterioare şi curente, cu consecin Ńe poten Ńiale pentru copil. d. Comunitate şi cultur ă. C. Observarea interac Ńiunilor şi rela Ńiilor. 1. Copilul trebuie s ă fie observat împreun ă cu p ărin Ńii, şi cu fiecare p ărinte separat pentru a evalua simptomatologia speci fic ă rela Ńiilor. 2. Observarea se face cu medicul de fa Ńă sau privind printr-o oglinda unidirec Ńionala. 3. Şedinta de joc cu p ărin Ńii trebuie structurat ă minimal pentru a imita un context natural. Familia este ru gat ă s ă se joace cu copilul a şa cum se întâmpl ă acas ă. 4. Evaluarea rela Ńiilor trebuie s ă se adapteze nevoilor sau cerin Ńelor speciale ale copilului sau familiei. 5. Evaluarea semistructurat ă, înregistrat ă pe band ă video, a rela Ńion ării poate fi utilizat ă pentru îmbun ăt ăŃirea observa Ńiilor (înregistrarea se va face numai cu acordul p ărin Ńilor). 6. Observa Ńiile cheie includ: a. Abilitatea şi dorin Ńa p ărin Ńilor de a se angaja fa Ńă de copil. b. Sensibilitatea, responsivitatea afectiv ă a p ărin Ńilor, capacitatea de a interveni şi regla expresiile emo Ńionale ale copilului, limitele acestor comportamente. c. lnteresul copilului fa Ńă de p ărin Ńi şi felul cum acesta îi utilizeaz ă ca suport. d. Capacitatea copilului de a ac Ńiona autonom. e. Con Ńinutul tematic al jocului interactiv şi rolul figurilor parentale. D. Examinarea statusului mental al sugarului şi copilului mic. 1. Aspectul fizic, inclusiv caractere dismorfice. 2. Reac Ńia la mediul nou şi la str ăini, adaptarea în timpul evalu ării. 3. Autocontrol: controlul senzorial, comportament e neobi şnuite, nivelul activit ăŃii, durata concentr ării aten Ńiei, toleran Ńa la frustrare. 4. Func Ńiile motorii: tonus, coordonare, ticuri, mi şcări anormale, convulsii. 5. Produc Ńii vocale: limbajul receptiv şi expresiv. 6. Gândire: frici, co şmaruri, st ări disociative, halucina Ńii. 7. Dispozi Ńie şi afectivitate: modul de exprimare, gama tr ăirilor afective exprimate, responsivitata, durata, intensitatea acestora. 8. Joc: structur ă, con Ńinut, simbolistic ă, modularea agresivit ăŃii. 9. Func Ńia cognitiv ă. 10. Rela Ńionarea fa Ńă de p ărin Ńi, fa Ńă de al Ńi apar Ńin ători, fa Ńă de examinator. E. Instrumentele standardizate de evaluare se pot utiliza dar evaluarea este ghidat ă de principiul c ă sugarul şi copilul mic trebuie înteles în contextul rela Ńiilor sale cu ale persoane. Aceste

52

instrumentele nu trebuie s ă devin ă singura baz ă pentru evaluare şi tratament. F. Evaluari si consultatii interdisciplinare. 1. Se realizeaza optim in echipe multidisciplinar e. 2. Evalu ările suplimentare se fac la nevoie, apelând la speciali şti din serviciile de: a. Pediatrie b. Pediatrie developmental ă. c. Neurologie. d. Genetic ă. e. Nutri Ńie. f. Oftalmologie. g. ORL. h. Psihologie. i. Logopedie. j. Terapie ocupa Ńional ă. k. Terapie fizic ă. l. Servicii sociale şi ocupa Ńionale (dac ă este necesar ă interven Ńia acestora). m. Programe comunitare pentru coordonarea îngrij irii. G. Formularea diagnosticului necesit ă: 1. Integrarea datelor clinice. 2. Identificarea factorilor poten Ńial predispozan Ńi şi precipitan Ńi. 3. Stabilirea unui diagnostic multiaxial: a. DSM IV sau ICD 10. b. DC: 0-3. H. Elaborarea planului de tratament cu familia. 1 . A şteptarile explicite şi implicite ale p ărin Ńilor legate de tratament ajut ă la planificarea şi selectarea tratamentului. 2. Revederea împreun ă cu familia a planului de colaborare în cadrul tratamentului. 3. Termenii trebuie s ă fie comprehensibili şi bine defini Ńi. 4.Obiectivele tratamentului vor viza abilit ăŃile şi vulnerabilit ăŃile copilului. 5. Indicarea ariilor de nesiguran Ńă şi recomand ări pentru evalu ări adi Ńionale. 6. Comunicarea cu alti medici, agen Ńii, pediatri, şcoala (cu consim Ńământul p ărin Ńilor). 7. Orientarea p ărin Ńilor c ătre serviciile sociale şi facilitarea consultatiilor.

EXAMENUL STATUSULUI MINTAL AL SUGARULUI SI COPILULU I MIC dupã ANNE L. BENHAM M.D. publicat în J. Am. Acad. C hild. Adolesc. Psychiatry şi intitulat - Parametri practici pentru evaluarea p sihiatric ă a sugarilor şi copiilor mici, cu vârste cuprinse între 0-3-6 ani . I Aspect general

53

Se observ ă şi se evalueaz ă: în ăl Ńimea, greutatea, starea de nutri Ńie, calitatea şi integritatea tegumentelor, dacî este îmbracat adecvat, gradul de igien ă, aprecierea gradului de dezvoltare somatic ă şi psiho-motorie comparativ cu vârsta cronologica a co pilului; elemente de dismorfism facial precum: epicantus, hipertelorism, ochi cu înclina Ńie mongolian ă, urechi jos implantate etc., perimetrul cranian.

II. Reac Ńia la situa Ńia de examinare . Se noteaz ă unde are loc evaluarea şi cu cine.

A.Reac Ńia ini Ńialã fatã de locul examinãni i si fatä de persoanele str ăine: se noteaza dac ă pacientul prive şte în jur şi exploreaz ă; dac ă r ămâne nemi şcat, însp ăimântat şi plânge; sau este anxios şi î şi ascunde fa Ńa; sau dac ă se comport ă normal ,dac ă este vioi, interesat, cooperant (se descrie starea copilului). B.Adaptarea la condi Ńiile examin ării şi acceptarea ei. 1.Explorare: când şi cum începe copilul s ă exploreze fe Ńele celor din jur, care participa la examinare, deci câ nd nu-i mai este fric ă de persoanele str ăine, dac ă reactioneaz ă calmându-se şi bucurându-se de juc ării. 2.Reac Ńia la tranzi Ńii: dac ă accept ă sau nu trecerea de la o activitate la alta de la activit ăŃi nestructurate la cele structurate; cum reac Ńioneaz ă când examinatorul devine mai apropiat şi începe s ă se joace cu copilul sau când examinatorul începe s ă strang ă lucrurile; cum reactoneaz ă la desp ăr Ńire, dac ă gr ăbeşte plecarea sau nu. III. Autocontrolul

A Reglarea con ştien Ńei: durata st ărilor de veghe ale unui sugar, trecerea de la somn profund prin starea de alert ă pân ă la plânsul intens. Calitatea st ării de con ştien Ńă şi gama de st ări din timpul şedintei de examinare; pattern-uri de tranzi Ńie: lent ă, brusc ă: capacitatea de a se l ăsa calmat şi de a se auto-calma; capacitatea de a fi atent.

B. Reglarea senzorial ă: reac Ńii la sunete, imagini, mirosuri, atingere usoar ă sau ferm ă; hipo- sau hipervigilitate, tipul r ăspunsului, inclusiv apatie, retragere, comportament evitant, t eamă, iritabilitate, agresivitate sau modific ări comportamentale marcate, c ăut ări excesive ale unor stimuli specifici.

C. Comportamente neobi şnuite: sugerea degetelor sau a diverse obiecte dup ă vârsta de 1 an; leg ănarea capului: mirosirea obiectelor; rotirea corpului; scuturarea mâinilor şi a degetelor; leg ănare; mersul în vârfurile picioarelor; modalit ăŃile particulare de a privi luminile şi obiectele rotitoare; verbaliz ări repetitive, persever ări sau alte comportamente bizare fa Ńă de obiecte sau persoane; tragere de p ăr; gesturi auto agresive; Ńinerea respiratiei.

D. Nivel de activitate: nivel general şi gradele de variabilitate ale acestuia (copiii mici sunt deseori eticheta Ńi incorect ca hiperactivi). Descrierea comportamentului copilului : daca st ă cuminte şi se ghemuie şte în bra Ńele p ărintelui, dac ă st ă cuminte pe podea sau pe sc ăunel; sau dac ă este în permanentã mi şcare; se urc ă pe birou sau pe obiectele din cabinet; exploreaz ă înc ăperea; se observ ă timpul de joaca cu fiecare dintre cele 6-8 juc ării.

E. Durata aten Ńiei: capacitatea de men Ńinere a atentiei asupra unei activit ăŃi sau rela Ńii; durata cea mai mare şi durata medie de timp a

54

sus Ńinerii aten Ńiei c ătre o jucarie sau activitate; aprecierea gradului de distractibilitate. La sugari se apreciaz ă :capacitatea de fixare a privirii si urm ărirea la 1, 2 si 3 luni; aten Ńia acordat ă propriilor mâini şi picioare; durata explor ării obiectelor cu mâinile sau gura . Toleran Ńa la frustrare: capacitatea de a persista într-o ac tivitate dificil ă, în ciuda e şecului; capacitatea de amânare a reac Ńiei; modalitatea de reac Ńie la frustrare usoar ă (agresiune, plâns, furie, retragere, evitare). Agresivitate: moduri de exprimare; gradul de contr ol al agresivit ăŃii; asertivitate adecvat ă. IV. Dezvoltarea motorie

Tonusul şi for Ńa muscular ă; mobilitatea în diferite pozi Ńii; pattern-uri motorii neobi şnuite: ticuri, misc ări anormale, convulsii; integritatea nervilor cranieni: misc ările fe Ńei, gurii, limbii, ochilor, inclusiv hr ănirea şi capacitatea de a înghiti şi mesteca .

A. Coordonarea motorie grosier ă. La sugari se observ: capacitatea de control a capului; rostogolirea de pe fa Ńă pe spate; capacitatea de a sta în şezut f ăr ă sprijin; ridicarea din şezut prin ag ăŃare de marginea patului; ortosta Ńiunea. La copiii mici se observ ă coordonarea motorie în: mers; alergare; s ărituri; urcatul sc ărilor; lovire; aruncarea şi prinderea mingei.

B. Coordonarea motorie fin ă. La sugari: prinderea şi eliberarea din pumn a obiectelor (ag ăŃarea); transferul lor dintr-o mân ă în cealaltp; pensa digito–palmar ă, bi-digital ă; prinderea şi lovirea obiectelor între ele; aruncarea lor. La copiii mici se apreciaz ă dezvoltarea: calitatea pensei digitale; suprapunerea cuburilor; modul cum Ńine creionul şi mâzgăleste; abilitatea de a decupa. Coordonarea fina mot orie şi cea vizual-motorie se pot observa în modul în care copilul mânuie şte şi se joac ă cu cuburile , mingea, ciocanul de juc ărie, ma şinu Ńele ,cum utilizeaz ă jucariile cu p ăr Ńi deta şabile. V. Vorbirea şi limbajul

A. Vocalizarea şi produc Ńia lingvistic ă: se apreciaz ă calitatea, ritmul, intona Ńia, capacitatea articulatorie, volumul.

B. Limbajul receptiv: în Ńelegerea limbajului exprimat ă prin r ăspuns verbal sau non- verbal; r ăspuns la întrebari de tipul: unde e...?; în Ńelegerea prepozi Ńiilor şi pronumelor (include evaluarea auzului mai ales la copiii cu întârzierea limbajului; r ăspunsul la voce şi sunete joase; capacitatea de a localiza sunetele).

C. Limbajul expresiv: nivelul complexit ăŃii în exprimare, utilizarea jargonului, folosirea de fraze scurte, propozi Ńii complete; generaliz ări (de ex. spune „pisi” pentru toate animalele); ecola lie imediat ă sau întarziat ă; verbaliz ări neobi şnuite sau bizare. La copiii afla Ńi în stadiul preverbal se evalueaz ă: intentia de comunicare: nivelul de vocalizare, lalalizare, imita Ńiile, gesturile (leg ănatul capului în sens de negare sau aprobare), gradul de întelegere dintr e apar Ńin ător şi copilul aflat la începutul dobândirii acestei abili t ăŃi; eficien Ńa copilului în comunicare.

55

VI. Gândirea Categoriile obi şnuite pentru tulbur ări de gândire nu se aplic ă

aproape niciodat ă la copiii mici. Procesul primar de gândire, eviden Ńiat prin verbaliz ări şi joc este normal la acest grup de vârst ă. Limita între fantezie şi realitate este deseori vag ă. La copilul mic şi pre şcolar pot exista o varietate de tulbur ări psihice, inclusiv tulbur ări pervazive de dezvoltare, în care pot ap ărea: idea Ńia bizar ă, stereotipia de limbaj, pierderea aparent ă a asocia Ńiilor, persisten Ńa inversiunilor în utilizarea pronumelui, jargonul, ecolalia.

A. Frici specifice: teama de întuneric sau de anima le ;obiecte care produc frica; îngrijor ări privind pierderea p ărin Ńilor sau separarea de ei.

B. Visuri şi co şmaruri: con Ńinutul lor poate fi povestit de copiii de 2-3 ani.

C. St ări disociative: bru şte episoade de retragere sau neaten Ńie; privire pierdut ă; restrângerea interac Ńiunii sociale. Sunt greu de diferen Ńiat de absen Ńe, depresii, autism, cofoz ă. Contextul poate ajuta medicul (copilul cu anamnez ă de neglijare,intr ă în starea disociativ ă atunci când mama p ăr ăseşte camera la cererea acestuia ).

D. Halucina Ńii: foarte rare; de obicei vizuale sau tactile în contextul unor intoxica Ńii sau tulbur ări organice.

VII. Dispozi Ńie si afectivitate Evaluarea dispozi Ńiei şi afectivit ăŃii este mai dificil ă la copiii

mici din cauza limbajului limitat, a lipsei vocabul arului necesar exprim ării emo Ńiilor şi a comportamentului inhibat ca r ăspuns la o varietate de st ări emo Ńionale, variind de la ru şine şi plictiseal ă pân ă la anxietate şi depresie.

A. Modalit ăŃi de expresie: facial ă; intona Ńia şi inflexiunile vocii; tonusul şi pozi Ńia corpului.

B. Gama emo Ńiilor exprimate: mai ales în cadrul rela Ńiei p ărinte-copil vor fi observate direct şi vor fi completate ulterior prin interviul structurat.

C. Responsivitate: la situa Ńia de examinare, la con Ńinutul discu Ńiei, în condi Ńiile de joac ă şi capacitatea de angajament interpersonal.

D. Durata st ării emo Ńionale: necesit ă multiple observa Ńii din partea evaluatorului şi a p ărin Ńilor.

E. Intensitatea emo Ńiilor exprimate: mai ales în cadrul rela Ńiei părinte-copil.

VIII. Jocul Jocul este modul primar de informare pentru toate s ecŃiunile

examin ării statusului mental. La copiii mici jocul este ut il în evaluarea func Ńion ării cognitive şi limbajului, a rela Ńion ării şi exprm ării afectelor. Tema jocului este util ă în evaluarea pre şcolarilor. Controlul şi exprimarea agresivit ăŃii se evalueaz ă în joc precum şi în alte arii de activitate. Pot fi folosite juc ării; la sugari se observ ă aspecte importante în jocul cu propriul corp sau cu alt ă persoan ă, de exemplu ascunderea unui obiect şi c ăutarea lui sau jocul de tipul cucu-bau; unele

56

aspecte ale verbaliz ării (imitarea sunetelor din timpul jocului); jocul solitar sau interac Ńional. Este important, de asemenea, s ă se noteze diferen Ńele calitative ale jocului cu parin Ńii fa Ńă de jocul cu examinatorul.

A.Structura jocului.

1.Jocul senzo-motor

a. 0-6 luni: suge obiectele, se leag ănă, las ă s ă cad ă sau arunc ă juc ării sau alte obiecte. b. 6-12 luni: exploreaz ă caracteristicile obiectelor, mi şcă, trage, împinge p ăr Ńile obiectelor.

2.Jocul func Ńional (12-18 luni): folosirea obiectelor de c ătre copil arat ă c ă el le în Ńelege şi le exploateaz ă (împinge ma şinu Ńa, atinge părul cu pieptenele, pune telefonul la ureche).

3.Jocul simbolic timpuriu (peste 18 luni): copilul se face c ă..., cu o complexitate crescut ă; se face c ă doarme sau m ănânc ă; se face ca îi d ă mamei de mâncare; utilizeaz ă un obiect pentru a ilustra un alt obiect (de ex.: o cutie devine o ma şin ă); jocul cuprinde o secven Ńă de activit ăŃi (de ex.: se face c ă g ăte şte şi m ănânc ă).

4.Jocul simbolic complex (peste 30 de luni): concep e şi pune în scen ă secven Ńe de joc, utilizeaz ă obiecte imaginare; mai târziu va conferi şi altora roluri în jocul imaginar.

5.Imita Ńia, a şteptarea rândului şi rezolvarea problemelor ca parte din joc.

B.Con Ńinutul jocului. La copilul mic, alegerea şi utilizarea juc ăriilor reflect ă deseori

starea emo Ńional ă. Este de dorit s ă i se pun ă la dispozi Ńie juc ării care să solicite diferite arii emo Ńionale. O camera de joac ă prea aglomerat ă devine totu şi prea stimulativ ă sau ap ăsătoare şi reduce astfel observa Ńiile pertinente. Copiii mici de ambele sexe deseori înclin ă spre păpuşi, animale de plu ş, jucarii. Alegerea de c ătre exminator a unor obiecte specifice poate facilita exprimarea anumito r teme emo Ńionale. De exemplu, un copil traumatizat de un câine poate act ualiza starea emoŃional ă respectiva daca i se pune la dispozi Ńie o juc ărie corespunz ătoare. Se va nota reac Ńia copilulul la juc ăriile care produc de obicei fric ă (rechini, dinozauri, arme) mai ales daca acestea s unt evitate sau folosite prea des în timpul jocului, da că pretinsul joc agresiv devine real, cu potential de r ănire. La 30-36 de luni, jocul cu un animal sau o papus ă poate releva teme importante despre via Ńa în familie, inclusiv reac Ńia la separare, rela Ńii între fra Ńi şi între părin Ńi şi copii, calitatea hr ănirii şi disciplinei, pot fi observate posibile gesturi care sa sugereze acte de abuz sexu al sau fizic (papu şa va fi mângâiat ă, lovit ă, certat ă sau alintat ă de copil cu acelea şi cuvinte pe care le-a auzit acas ă). Examinatorul trebuie s ă fie precaut în interpretarea jocului, pe cit posibil el trebuie s ă observe în joc fanteziile copilului, fricile acestuia şi s ă efctueze cu mare grij ă posibilele reconstituiri ale unor acte deja petrecu te. IX. Cogni Ńie

57

Utilizarea informatiilor din ariile de mai sus, mai ales jocul,

func Ńionarea verbal ă şi simbolic ă, precum şi modalitatea de rezolvarea a problemelor, permite evaluarea nivelului cognitiv î n termeni de dezvoltare normal ă, precocitate sau întârziere. X. Rela Ńionare

A.Cu p ărin Ńii: cum rela Ńioneaz ă copilul cu p ărin Ńii? Copilul realizeaz ă şi men Ńine contactul fizic, verbal si vizual? Exist ă evitare activ ă din partea copilului? Se noteazã nivelul confortul ui resim Ńit de copil cand este Ńinut în brate, hr ănit şi mângâiat de mam ă. Se îndep ărteaz ă copilul de p ărinte, îi aduce acestuia jucarii, i le d ă pentru a se juca împreun ă? Se comenteaz ă afec Ńiunea fizic ă sau verbal ă, ostilitatea, reac Ńia la sup ărarea mamei şi la respingere, utilizarea obiectelor tranzi Ńionale (p ăturica lui, juc ăriile lui sau obiecte ale părin Ńilor). Se descriu diferen Ńele de rela Ńionare care apar dac ă sunt prezen Ńi ambii p ărin Ńi.

B.Cu examinatorul: copiii prezint ă de obicei ezitare în angajarea fa Ńă de un str ăin, mai ales dup ă vârsta de 6-8 ani. Ei încep prin a examina str ăinul stând lipi Ńi de apar Ńin ător, prezentând o u şoar ă restrangere a manifest ării emo Ńiilor, vocaliz ării şi jocului. Reu şeşte copilul s ă rela Ńioneze? O face prea devreme sau deloc? Cum este con tactul cu str ăinul fa Ńă de contactul cu p ărintele? Copilul este prietenos, caut ă aten Ńia oricui, sau este anxios, agresiv? Se poate medic ul angaja în activit ăŃi structurate sau în joc la un nivel neatins de p ărinte? Copilul se simte bine dac ă este aprobat de examinator?

C.Comportamente de ata şare: se observ ă afec Ńiunea ar ătat ă, c ăutarea protec Ńiei, cererea şi acceptarea de ajutor, cooperarea, explorarea, controlul comportamentelor, r ăspunsurile la apropiere. La copiii neglija Ńi sau abuza Ńi apar tulbur ări ca: team ă, supracompensare, hipervigilen Ńă, activitate impulsiv ă, comportament explorator hiperactiv sau distractibil, afec Ńiune restric Ńionat ă sau nediscriminatorie. ? Tabelul din CHILD PORTAGE pentru educatia timpur ie pentru: Limbaj, autoservire, socializare, afectiv B ) Parametrii practici pentru evaluarea psihiatric ă a copilului şi adolescentului I. Scopurile şi cerin Ńele evalu ării diagnostice clinice A. Scopurile evalu ării:

58

1. Determinarea prezen Ńei tulbur ărilor psihipatologice, stabilirea diagnosticului diferen Ńial şi încercarea formul ării unui diagnostic. 2. Edificarea unui plan de tratament.

3. Comunicarea rezultatelor p ărin Ńilor şi copilului într-un mod adecvat.

4. Facilitarea angaj ării în tratament şi a cooper ării copilului şi p ărin Ńilor. B. Cerin Ńele procesului de evaluare: 1. Identificarea motivelor şi factorilor care au determinat prezentarea la medic. 2. Evaluarea naturii şi severit ăŃii: - tulbur ărilor de comportament - afect ării func Ńionale - distresului subiectiv 3. Identificarea factorilor individuali, familial i şi de mediu care – poten Ńial - justific ă, influen Ńeaz ă sau amelioreaz ă aceste dificult ăŃi. II. Sursele de informa Ńie A. Evaluarea adecvat ă a copilului necesit ă ob Ńinerea informa Ńiilor de la surse variate, pentru a contura o imagine cât mai complet ă a comportamentului copilului de-a lungul timpului şi într-o varietate de împrejur ări. B. Pentru cei mai mul Ńi dintre copii, sursele majore de informa Ńie sunt: - p ărin Ńii sau tutorii - copilul - şcoala C. Al Ńi membrii ai familiei pot fumiza, de asemenea, info rmaŃii utile. D. Pentru copiii institutionaliza Ńi sau pentru cei implica Ńi în sistemul judiciar juvenil, este important s ă se ob Ńin ă înregistr ări sau informa Ńii curente de la agen Ńii lucr ători din sistemul judiciar sau de la asisten Ńii sociali. E. Trebuie rev ăzute înregistr ările evalu ărilor anterioare pediatrice, psihiatrice, psihologice sau ale evalu ărilor speciale educa Ńionale. Ill. lnterviul p ărin Ńilor A. Interviul p ărin Ńilor trebuie pe cât posibil s ă-i includ ă pe amândoi. Clinicianul trebuie s ă se poat ă intâlni cu p ărin Ńii în absen Ńa copilului, dar este important şi interviul luat copilului şi p ărin Ńilor împreun ă. Interviurile cu toat ă familia, aici participând şi fra Ńii sau surorile, pot furniza, de asemenea, informa Ńii utile. B. Justificarea p ărin Ńilor în ceea ce prive şte prezentarea la medic: 1. Motivele prezent ării la medic: a. Cine este preocupat de tulburarea copilului, de ce, şi de ce prezentarea s-a f ăcut acum ?

59

b. Atitudinea p ărin Ńilor în leg ătur ă cu prezentarea la medic şi expecta Ńiile acestora fa Ńă de aceasta. 2. Detaliile problemei curente, inclusiv natura d ificult ăŃilor şi fiecare caracteristic ă a acestora. a. Durata. b. Frecven Ńa şi intensitatea. c. Factori precipitan Ńi: exist ă? Daca da, care sunt? d. Circumstan Ńe de apari Ńie. e. Consecin Ńe, incluzând: - gradul distresului asociat - interferen Ńe cu func Ńionarea social ă, familial ă, cognitiv ă, emo Ńional ă şi/sau academic ă - impactul negativ asupra dezvolt ării f. Atitudinea p ărin Ńilor, copilului, colegilor şi a altor persoane implicate în problem ă. g. Detaliile încerc ărilor anterioare de a ob Ńine ajutor în aceea şi problem ă. C. Discutarea chestiunilor practice şi administrative. 1. Durata, forma şi programul sedin Ńelor. 2. Cost. 3. Confiden Ńialitate. 4. Permisiunea de a ob Ńine date relevante de la şcoal ă, agentii sociale sau alti medici. 5. Preg ătirea copilului pentru interviu. 6. Acordul în ceea ce prive şte persoanele care vor primi rezultatele evalu ării. D. Reac Ńia p ărin Ńilor fa Ńă de varsta, sexul, etnia, cadrul institu Ńional şi alte aspecte ce-l privesc pe intervievator sau ca drul în care se desf ăşoar ă evaluarea. E. Istoricul dezvolt ării copilului în context familial. 1. Anamneza trebuie s ă releve atât aspectele obiective ale dezvolt ării copilului pân ă în prezent, cât şi semnifica Ńia emo Ńional ă a acestor aspecte pentru familie şi copil. 2. Anamneza trebuie s ă cuprind ă evenimentele importante din via Ńa copilului, a familiei sale, şi chiar a unor rude apropiate. 3. Circumstan Ńele concep Ńiei, sarcinii, eventual adop Ńiei, stadiului postnatal: a. Sarcina a fost planificat ă şi/sau dorit ă ? Ce s-a petrecut în familie în acea perioad ă, inclusiv factori severi stresanti pentru mama ? b. Sarcini, avorturi spontane sau provocate în antecedente. c. Complica Ńii ale sarcinii, inclusiv consumul de alcool şi medicamente. d. Travaliu şi na ştere. e. Circumstan Ńe ale adopt ării. f. Stadiul postnatal, inclusiv pattern-uri de at aşament. 4. Dezvoltarea fizic ă şi antecedente patologice: a. In ăl Ńime şi greutate. b. Dezvoltare motorie grosier ă şi fin ă, coordonare (inclusiv ticuri), hiperactivitate. c. Comportamente şi atitudini privind alimenta Ńia.

60

d. Deprinderi privind autoîngrijirea şi igiena personal ă. e. Pattern-uri de somn. f. Antecedente privind spitaliz ări, opera Ńii, traumatisme severe (mai ales TCC), disabilit ăŃi fizice, boli cronice şi acute, episoade de convulsii, alergii, tulbur ări de vedere şi auz; expunere la plumb sau alte substan Ńe toxice; tratamente. g. Dezvoltare sexual ă: status pubertar; notarea dezvolt ării precoce sau întârziate. 5. Activitatea şcolar ă. a. Vorbire şi limbaj. - momente de referin Ńă: primele cuvinte, propozi Ńii; - anormalit ăŃi expresive şi de recep Ńie a limbajului; - tulbur ări de vorbire şi articulare. b. Abilit ăŃi şi disabilit ăŃi în ceea ce prive şte performan Ńele şcolare şi cognitive. c. Aten Ńie, concentrare. d. Traseul şcolar: probleme de separare sau dependen Ńă; schimbarea şcolii; probleme disciplinare. e. Motiva Ńia de a înva Ńa. f. Toleran Ńa la critici sau frustrare. g. Atitudinea fa Ńă de autoritate. h. Aptitudini organizatorice. i. Educa Ńii speciale sau frecventarea unor institu Ńii avansate. 6. Dezvoltare emo Ńional ă şi temperament. a. Dispozi Ńie şi afectivitate - semne de depresie sau disforie semnificative pentru dezvoltare - labilitate emo Ńional ă - hipomanie şi manie - idea Ńie sau comportament suicidar - iritabilitate b. Anxietate excesiv ă sau neobi şnuit ă: - factori precipitan Ńi ini Ńiali - concomiten Ńe psihosomatice - distres, afectarea activit ăŃii, comportament de evitare. - timiditate excesiv ă, inhibi Ńie comportamental ă, retragere social ă. - obsesii sau compulsii. c. Adaptabilitate la situa Ńii noi, frustrante sau care reprezint ă o provocare. d. Autoevaluare psihologic ă, capacitate empatic ă şi sim Ńul umorului. e. lnterese, preocup ări şi activit ăŃi sexuale; identitate şi orientare sexual ă; reac Ńii ale p ărin Ńilor. f. St ăpânirea agresivit ăŃii, inclusiv: - agresivitate excesiv ă şi/sau gânduri agresive (inclusiv gânduri de omucidere) şi circumstan Ńe de apari Ńie: - cruzime fa Ńă de animale. - chinuirea copiilor mai mici - inhibi Ńie excesiv ă a agresivit ăŃii

61

g. Interes fa Ńă de jocul cu focul şi provocarea incendiilor. h. Vagabondaj, furt, distrugeri de bunuri. i. Minciuni, învinuirea altora pentru propriile fapte. j. Negativism sau opozi Ńionism. k. Uz şi/sau abuz de substan Ńe. 7. Rela Ńii cu str ăinii. a. Num ărul şi calitatea prietenilor, inclusiv preferin Ńele de varst ă şi sex. b. Abilit ăŃi şi disabilit ăŃi sociale. c. Participare la activit ăŃi organizate. d. Pentru adolescen Ńi: - capacitatea de a avea rela Ńii intime şi interesul pentru rela Ńii romantice. - activitatea sexual ă. - preocup ări referitoare la orientarea sexual ă. 8. Rela Ńii familiale: a. Rela Ńiile cu p ărin Ńii, fra Ńii, al Ńi membri ai familiei. b. Locul copilului în ansamblul familiei. c. Reac Ńia la evenimentetele vie Ńii de familie, inclusiv decese, na şteri, mut ări, separarea, divor Ńul sau recs ătorirea p ărin Ńilor, boli, schimb ări ale custodiei sau ale programului vizitelor. d. Complian Ńa fa Ńă de regulile familiei. 9. Constiin Ńă şi valori. a. Evaluarea con ştiin Ńei: - dezvoltarea legat ă de vârst ă. - intransigen Ńă, toleran Ńă, conflicte. - eficien Ńa trat ării copilului conform normelor familiale şi comunitare. b. Preocup ări religioase şi etnice. c. Aspira Ńii şi obiective de viitor: - cât sunt de realiste ? - cât sunt de congruente cu normele familiale şi comunitare ? 10. lnterese, pasiuni, talente, voca Ńii: a. Comportamente recrea Ńionale: singur sau cu al Ńi copii; pattern-uri de vizionare TV, gradul supravegherii d e c ătre p ărin Ńi. b. Talente sau interese speciale; în ce m ăsura sunt cunoscute de familie, şcoal ă sau al Ńi copii. c. Impactul problemelor copilului asupra recreer ii şi implicarea în activit ăŃile recrea Ńionale obi şnuite. 11. Circumstan Ńe neobi şnuite sau traumatice: a. Abuz sexual sau fizic, neglijare, suprasolici tare.

b. Abuz de alcool, droguri la p ărin Ńi sau al Ńi membri ai familiei.

c. Violen Ńa familial ă, comunitar ă sau politic ă. d. Dezastre naturale. e. Natura expunerii, reac Ńia familiei şi copilului, riscul de a continua s ă fie expus. F. Evaluarea familiei şi fundalului comunitar. 1. P ărintii:

62

a. Puncte tari, slabe, arii de conflict ca: - individualit ăŃi - cuplu marital - cuplu parental b. Atiudinea p ărin Ńilor fa Ńă de copil, inclusiv speran Ńe, temeri, a ştept ări, domenii de dezacord privind copilul. c. Pattern-uri de ata şament parental fa Ńă de copil în cursul dezvolt ării. d. Experien Ńe ale familiilor de origine ale p ărin Ńilor care influen Ńeaz ă atitudinile sau comportamentul fa Ńă de copil. e. Potrivirea temperamentelor copiilor cu cele a le părin Ńilor. f. Fundalul etnic, religios, cultural. g. Resurse educa Ńionale, ocupa Ńionale, financiare. 2. Familie şi anturaj. a. Compozi Ńia familiei, inclusiv rudele apropiate. b. Compozi Ńia anturajului. c. Alian Ńe şi tov ăr ăşii în cadrul familiei, rolul copilului în cadrul acestora şi m ăsura în care le respect ă. d. Stilul de comunicare al familiei şi modul de rezolvare a problemelor. e. Starea emo Ńional ă prevalent ă a familiei, mai ales în ceea ce prive şte copilul. - pattern suportiv. - pattern critic sau ostil. - supraveghere excesiv ă sau neglijare. f. Activit ăŃi familiale, inclusiv activit ăŃi ziinice şi recrea Ńionale. g. Astept ările familiei fa Ńă de fiecare membru al familiei şi disciplina în familie. h. Factori stresori în familie; - mut ări - modific ări ale compozi Ńiei familiei şi anturajului - somaj şi s ăr ăcie - boli, accidente, alte disabilit ăŃi - probleme legate de justi Ńie i. Locuin Ńa: - înc ălzire, cur ăŃenie, siguran Ńă - cadrul de desf ăşurare a somnului şi activit ăŃilor private 3. Antecedente medicale şi psihiatrice în familie. Se investigheaz ă istoricul tulbur ărilor trecute sau curente medicale şi psihiatrice, aspectele genetice sau influen Ńa factorilor de mediu asupra copilului, inclusiv antecedente de spitaliz ări sau boli care au afectat copilul şi reac Ńia copilului la acestea. 4. Comunitate şi cultur ă, inclusiv circumstan Ńe nefavorabile în familie. IV. lnterviul copilului

63

A. Cerin Ńe ale interviului copilului: 1. ob Ńinerea punctelor de vedere exprimate şi subîn Ńelese ale copilului, referitoare la: a. Factorii care au dus la prezentarea la medic. b. Prezentarea problemei. c. Circumstan Ńe relevante de via Ńă şi factori psihologici. 2. Examinarea statusului mental, evaluarea şi descrirea modului de prezentare şi func Ńionare a copilului în situa Ńia de intervievat. 3. Stabilirea raportului cu copilul, pentru a fac ilita angajamentul şi cooperarea în cadrul evalu ării şi a tratamentului ulterior. B. Tehnici specifice de interviu . lnterviul copilului cere aplicarea flexibil ă a urmatoarelor tehnici, utilizând cuvinte şi concepte apropiate nivelului cognitiv, lingvistic şi emo Ńional al copilului: 1. Tehnici de joc interactive 2. Tehnici protective. 3. Discu Ńia direct ă. C. Structura interviului copilului include într-o o rdine flexibil ă: 1. Preg ătirea copilului. 2. Clarificarea scopului examin ării, inclusiv motivele, punctul de vedere al copilului referitor la examina re, rolul medicului, confiden Ńialitatea, durata. 3. Discu Ńia problemei care a determinat prezentarea la medic . 4. Domenii importante de activitate (înf ăŃi şate la istoricul dezvolt ării). 5. Detalierea simptomelor psihopatologice: a. Depresie, sc ăderea autostimei, idea Ńie sau comportament suicidar. b. Anxietate excesiv ă, temeri neobi şnuite. c. Simptome psihosomatice ca: cefalee, dureri ab dominale. d. Halucina Ńii şi idei delirante. e. Obsesii şi compulsii. f. Comportamente antisociale. g. Abuz de alcool sau alte substante. 6. Detalierea experien Ńelor potential traumatice: a. Abuz fizic sau sexual. b. Expunerea la violen Ńa familiei sau comunit ăŃii. 7. Examinarea statusului mental, structurat ă pe itemi. D. Evaluarea statusului mental investigheaz ă urmatoarele arii de activitate. Datele relevante se pot eviden Ńia spontan pe parcursul interviului sau pot necesita o chestionare sau deta liere suplimentar ă. 1. Aspect fizic. 2. Maniera de rela Ńionare cu examinatorul şi p ărin Ńii, inclusiv u şurin Ńa separ ării. 3. Reac Ńia copilului la vârsta, sexul, rasa şi caracteristicile etnice ale examinatorului; reac Ńia la cadrul în care are loc interviul. 4. Dispozi Ńie, afectivitate. 5. Orientare în timp, spa Ńiu şi persoane.

64

6. Comportament motor, inclusiv nivelul activit ăŃii, coordon ării şi prezen Ńa unor pattern-uri motorii neobi şnuite (ticuri, mişcări stereotipe). 7. Forma şi con Ńinutul gândirii şi percep Ńiei, inclusiv prezen Ńa halucina Ńiilor, ideilor delirante, tulbur ărilor de gândire. 8. Vorbire şi limbaj, inclusiv scrisul şi cititul. 9. Inteligen Ńa. 10. Aten Ńie şi concentrare. 11. Memorie. 12. Examen neurologic (semne soft, dominan Ńa cerebral ă). 13. Judecat ă şi insight. 14. Modalitatea preferat ă de comunicare (joc, desen, discurs direct). V. Consulturi suplimentare psihologice sau medical e Copilul poate necesita urmatoarele tipuri de exame ne suplimentare: A. Testare psihologic ă formal ă, inclusiv evaluarea psihometric ă şi proiectiv ă şi/sau testare neuropsihologic ă. B. Consulturi medicale sau pediatrice: 1. Examen fizic. 2. Examen neurologic (la nevoie EEG şi imagistic ă). 3. Evaluare metabolic ă, endocrinologic ă sau genetic ă. 4. Examenul vederii şi auzului. C. Evaluarea educa Ńionala. D. Examenul vorbirii şi limbajului. E. Evaluarea mediului familial de c ătre serviciile sociale. VI. Formularea diagnosticului Sumarizeaz ă: A. Natura dificult ăŃilor copilului. B. Factorii etiologici si predispozan Ńi. C. Factorii cu poten Ńial de exacerbare. D. Concomitente şi consecin Ńe ale dificult ăŃilor copilului. E. Prezentarea abilit ăŃilor şi disabilit ăŃilor copilului şi familiei. F. Diagnostic multiaxial DSM IV. G. Implica Ńii ale tratamentului sau interven Ńiei. VIl. Comunicarea rezultatelor şi recomand ărilor Clinicianul trebuie s ă: A. Comunice rezultatele şi recomand ările copilului şi p ărintilor în termeni comprehensibili B. Plaseze rezultatele în contextul abilit ăŃilor şi vulnerabilit ăŃilor copilului. C. Indice ariile de incertitudine şi natura examenelor suplimentare necesare.

65

D. Evalueze felul în care p ărin Ńii şi copilul au în Ńeles recomand ările.

E. Comunice rezultatele şi recomand ările altor medici sau agen Ńii sociale, cu consimtamantul p ărintilor şi copilului.

F. Asiste p ărintii în g ăsirea unui cadru medical adecvat, atunci când sunt necesare evalu ări şi tratamente adi Ńionale. CAPITOLUL IV CLASIFICAREA BOLILOR MINTALE ŞI PREVALENłA LOR LA COPIL ŞI ADOLESCENT Exist ă dou ă sisteme taxinomice: sistemul taxinomic european reprezentat de Clasificarea Interna Ńional ă a Maladiilor - International Classification of Diseases (ICD), elaborat de expe r Ńii OMS (Geneva 1992) şi sistemul taxinomic american, reprezentat prin Man ualul Diagnostic şi Statistic - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Diseases (DSM) ,elaborat de exper Ńii Asociatiei Americane de Psihiatrie (Washington 1994). Ca Ńar ă european ă, România a adoptat sistemul taxinomic de la Geneva, de şi acesta este mai mult declarat decât argumentat, în timp ce sistemul taxinomic al psihia triei americane este logic şi exhaustiv argumentat, fiind mult mai bine statuat şi mai puternic validat ştiin Ńific (prof. G.Ionescu 1997). Ambele sisteme de clasificare utilizeaz ă 5 axe de diagnostic (simptomatologia este ordonat ă pe 5 arii - sugestie pe care a facut-o , de altfel, şi RUTTER în 1989). DSM-IV men Ńioneaz ă c ărei axe apar Ńine comportamentul modificat: Axa I = sindroame clinice psihiatrice Axa II = întârzierea mintal ă şi tulbur ările de personalitate Axa III = condi Ńiile medicale generale Axa IV = problemele psihosociale sau ale mediului în care tr ăie şte pacientul Axa V = codificarea nivelului de adaptare func Ńional ă

Marea diferen Ńă între cele dou ă sisteme de clasificare a tulbur ărilor mentale const ă în aceea c ă ICD utilizeaz ă descrierea simptomelor esen Ńiale, oferind o „hart ă” sau „ghid global” al tulbur ării psihice respective (GRAHAM, 1999), în timp ce DSM o fer ă criterii opera Ńionale care trebuie îndeplinite pentru a putea form ula diagnosticul.

Criteriul taxinomic ICD utilizeaz ă un „prototip clinic” pe baza căruia clinicianul decide dac ă simptomatologia pe care o prezint ă copilul apar Ńine sau nu acelei „h ăr Ńi conceptuale” (GRAHAM, 1999). Acest fapt include un grad de decizie arbitrar ă, dar trebuie men Ńionat c ă şi criteriile DSM au fost stabilite tot prin decizii a rbitrare.

Avantajul utiliz ării acestor nstrumente const ă în posibilitatea compar ării diagnosticelor puse de acela şi clinician sau de al Ńi confra Ńi

66

şi posibilitatea efectu ării de cercet ări ştiintifice comparabile (prin utilizarea acelora şi criterii de diagnostic). Tabel 1 dup ă Graham şi colab. 1999 Axa ICD – 10 DSM – IV I Tulb. emo Ńionale şi de

comportament cu debut în copilarie

Tulb. clinice

II Tulb. de dezvoltare Tulb. depersonalitate şi întârzierea mintala

III Condi Ńii medicale asociate Condi Ńii medicale asociate

IV Asocierea de situa Ńii speciale psihosociale

Asocierea de situa Ńii speciale în mediul familial şi psihosociale

V Nivel intelectual Evaluarea func Ńionalit ăŃii globale

4.1 Clasificarea sindroamelor psihiatrice la copil şi adolescent În ambele sisteme de clasificare, prima axa se adr eseaz ă simptomelor clinice, iar aceast ă evaluare este facut ă numai de c ătre medic (pentru evaluarea celorlalte axe este nevoie şi de psiholog, medic pediatru, asistent social etc.) Tabel 2 - Clasificarea ICD 10 (abreviat ă):

F70 -F79 Intârzierile mintale F70 Intârzierea mintal ă u şoar ă F71 Intârzierea mintal ă medie F72 Intârzierea mintal ă sever ă F73 Intârzierea mintal ă profund ă

F80 – F89 Tulbur ări de dezvoltare F80 Tulbur ări specifice de dezvoltare a limbajului şi vorbirii

T. specific ă de dezvoltare a pronun Ńiei cuvintelor (articul ării) T. specific ă de dezvoltare a limbajului expresiv T. specific ă de dezvoltare a limbajului receptiv Afazia dobindit ă cu epilepsie (Sindromul Landau –Klefner )

F81 Tulbur ări specifice de dezvoltare a deprinderilor şcolare T. specifice de înv ăŃare a scrisului T. specifice de înv ăŃare a cititului T. specifice de înv ăŃare a calculului matematic T. mixte de înv ăŃare a abilit ăŃilor şcolare

F82 Tulbur ări specifice de dezvoltare a func Ńiilor motorii F83 Tulbur ări mixte de dezvoltare ( şcolare şi motorii) F84 Tulbur ări pervazive de dezvoltare

Autism infantil

67

Autism atipic Sindrom Rett Alte tulbur ări dezintegrative ale copil ăriei Tulbur ări de reactivitate exagerat ă asociate cu Intârziere mintal ă şi mişcări stereotipe Sindromul Asperger

F 90-99 Tulburari emo Ńionale şi de conduit ă cu debut specific în copil ărie

F90 Tulburarea hiperkinetic ă T. hiperkinetic ă cu deficit de aten Ńie T. hiperkinetic ă cu tulbur ări de conduit ă

F91 Tulburarea de conduit ă T. de conduit ă datorat ă unui anume context familial T. de conduit ă nesocializat ă T. de conduit ă socializat ă T. de conduit ă provocatoare/ sfidatoare

F92 Tulbur ări mixte (de conduit ă şi reactivitate emotional ă) T. de conduit ă cu depresie

F93 Tulbur ări emo Ńionale cu debut specific în copil ărie Tulburarea cu anxietate de separare Tulburarea fobic-anxioas ă a copilului Tulburarea cu anxietate social ă a copilului Tulburarea cu gelozie în fratrie

F94 Tulbur ările func Ńion ării sociale cu debut specific în copil ărie şi adolescen Ńă Mutismul electiv T. reactiv ă de ata şament a copilului T. exagerat ă de ata şament a copilului

F95 Tulburarea ticurilor/- Ticurile Ticuri tranzitorii Ticuri cronice mototrii sau vocale Ticuri combinate - vocale şi multiple ticuri motorii (Sindromul Gilles de la Tourette)

F98 Alte tulbur ări emo Ńionale şi de conduit ă cu debut în copil ărie sau adolescen Ńă Enurezis nonorganic Encoprezis nonorganic T. de alimenta Ńie ale sugarului şi copilului mic Pica sugarului şi copilului mic T. stereotipe de mi şcare Balbismul / Bâlbâiala Vorbirea precipitat ă/rapid ă

Am prezentat clasificarea ICD - 10 pentru c ă, în Ńara noastr ă, codificarea tulbur ărilor psihice la copil şi adolescent se face conform acestei taxinomii şi pentru c ă diferen Ńele fa Ńă de DSM - IV sunt destul de mici iar în ultimii ani se constat ă chiar o încercare de apropiere cu folosirea unei terminologii comune, men Ńinându-se totu şi diferen Ńe la nivelul unor criterii ale taxinomiilor ICD şi DSM.

68

Aceste ultime edi Ńii se caracterizeaz ă prin aceea c ă patologia infantil ă începe s ă fie recunoscut ă ca având particularit ăŃi distincte de cea a adultului, aparând din ce în ce mai multe ref eriri la copil; astfel, în timp ce în primele edi Ńii ale DSM-ului şi ale ICD-ului patologia infantil ă era destul de pu Ńin reprezentat ă, în prezent exist ă un consens, în a se men Ńiona diferen Ńele şi particularit ăŃile simptomatologiei copilului, astfel, pentru unele t ulbur ări sunt prezentate chiar criterii de diagnostic pentru copi l şi adolescent, de şi acestea se considerau a fi doar apanajul vârstei ad ulte (vezi Tulbur ări obsesiv-compulsive sau Schizofrenia). Kaplan, în 19 99, anun Ńa deja preg ătirea unui manual DSM 0-3 ani ceea ce reprezint ă întradev ăr o recunoa ştere oficial ă a importan Ńei şi specificit ăŃii patologiei copilului. Exist ă numeroase puncte de vedere care arat ă c ă aceste clasific ări nu sunt satisf ăcătoare pentru clinicieni; de aceea, exist ă practicieni care nu le utilizeaz ă decât în cercet ările de specialitate. GRAHAM, TURK şi VERHULS (1982,1999) enumer ă aceste puncte de vedere care eviden Ńiaz ă deficien Ńele clasific ărilor ICD şi DSM:

• Nevoia preciz ării „naturii” cauzei care a dus la apari Ńia simptomelor copiilor nu este satisfacut ă de nici unul din sistemele de diagnostic. Pentru mul Ńi practicieni este esen Ńial a cunoa şte aceast ă cauz ă pentru a putea ac Ńiona asupra ei. Copilul se afl ă într-o permanent ă interactiune cu familia din care provine şi ale c ărei tras ături genetice le poart ă; de asemenea, el se afl ă în rela Ńie şi cu al Ńi copii şi, de asemenea, cu al Ńi membri ai societ ăŃii.

• Categoriile diagnostice ale ICD şi DSM, validate de altfel, ofer ă prea pu Ńine date de etiologie, tratament sau prognostic. Este, de obicei, nevoie de o suplimenta re a informa Ńiilor privind antecedentele personale fiziologice şi patologice cât şi de informa Ńii privind condi Ńiile în care cre şte copilul.

• Familiile copiilor accept ă cu greutate sau sunt nepl ăcut surprinse de „incadrarea diagnostic ă psihiatrica” a unei simple modific ări emo Ńionale sau de conduit ă (de ex. durerea abdominal ă înso Ńit ă şi de alte modific ări şi care apare în condi Ńii de stress emo Ńional poate fi considerat ă fie Tulburare de somatizare fie Tulburare anxioas ă şi încadrat ă la F93.0 ). De aceea, „graba” sau dorin Ńa de a pune un diagnostic, poate corect ICD sau DSM, duce la apari Ńia noncomplian Ńei şi la pierderea pacientului.

• Pozi Ńia unor categorii ale acestei taxinomii este arbitr ar ă şi poate creea confuzii. Spre exemplu, sec Ńiunea Tulbur ări de dezvoltare din ICD 10 define şte tulbur ările care apar în copil ărie şi sunt puternic legate de maturizarea biologic ă şi de vârst ă. Enurezisul care indepline şte aceste criterii poate fi considerat o tulburare de dezvoltare dar î n acela şi timp poate fi apreciat şi ca tulburare emo Ńional ă. Deci, unele simptome, ca enurezisul sau hiperactivitatea, pot f i considerate atât tulbur ări de dezvoltare cât şi tulbur ări emoŃionale, iar încadrarea lor este pur arbitrar ă.

69

• Am putea adauga câteva observa Ńii privind insuficienta acoperire a patologiei din punct de vedere al evolu Ńiei: ceea ce era denumit ă reac Ńie nevrotic ă la copii şi adolescen Ńi şi care putea lua calea nevrozei ,apoi a dezvolt ării nevrotice, ca ulterior, prin persisten Ńa condi Ńiilor nefavorabile de via Ńă şi prin efectul negativ asupra personalit ăŃii s ă se constituie în dezvoltare dizarmonic ă a personalit ăŃii, (viitoarea tulburare de personalitate a adultului). Aceste etape ale unui continuu psihopatologic, deseori ses izate de clinician, lipsesc din p ăcate şi din ICD şi din DSM.

• Tr ăsăturile de temperament ale copilului, din ce în ce m ai mult studiate în ultimul timp, nu sunt men Ńionate înc ă printre criterii, de şi ar ajuta, poate, la anticiparea sensului evolu Ńiei şi la posibilitatea identific ării precoce a viitoarei tulbur ări de personalitate.

Am enumerat numai câteva puncte de vedere care evid enŃiaz ă neajunsurile, omisiunile sau confuziile pe care le poate aduce aplicarea strict ă a acestor clasific ări. Totu şi, existen Ńa celor dou ă taxinomii şi, mai ales, posibilitatea încadr ării diagnostice şi a patologiei infantile, reprezint ă un progres, un pas înainte, pe acest drum al unui limbaj comun în Psihiatrie.

4.2 Prevalenta tulbur ărilor psihice / mintale la copil şi adolescent Informa Ńiile despre inciden Ńa şi prevalen Ńa tulbur ărilor psihice la copil, s-au acumulat rapid în ultimii ani. Metodele de studiu au utilizat chestionare pentru p ărin Ńi şi profesori, apoi interviuri individuale semistructurate şi teste psihologice. Rezultatele au fost raportate la lotul martor. Exist ă unele diferen Ńe dar nu foarte semnificative între autorii europeni şi cei americani. Un studiu combinat al altor 49 de alte studii, ca re au implicat peste 240000 de copii din diferite Ńări, în care prevalen Ńa tulbur ărilor psihice la copil era deja determinat ă, a revelat ca prevalen Ńă medie pe o perioad ă de un an era de 12,3 % (VERHULST, 1997). Au exista t diferen Ńe de calcul; au fost studii care au calculat simplu, baz ându-se numai pe frecven Ńa unui simptom, în timp ce alte studii luau în calc ul şi impactul social al tulbur ării respective. Deocamdat ă vom enumera factorii de care depinde calculul prev alen Ńei tulbur ării psihce la copil, iar ulterior vom aduce date s uplimentare la fiecare capitol.

Vârsta . Este dificil de apreciat rata tulbur ărilor la sugar şi copii mici. Aproximativ 10-15 % dintre pre şcolari prezint ă tulbur ări psihice semnificative (CAMPBEL 1995), rat ă a prevalen Ńei care se men Ńine şi la adolescen Ńi. Tipologia manifest ărilor are caracteristici specifice. Astfel, CRIJNEN, ACHENBACH şi VERHULST, 1997, f ăcând o compara Ńie între problemele reclamate de p ărin Ńi, în 12 socio-culturi diferite, vorbesc despre „externalising disorder” şi „internalising disorder”, referindu-se în primul caz la tulbur ările de comportament cu agresivitate, furt, minciuni şi abandon şcolar, care apar mai frecvent în copil ărie, având o traiectorie descendent ă spre adolescen Ńă şi, în cel de

70

al doilea, la anxietate şi depresie, care apar în copilarie, rata acestora crescând la adolescen Ńă.

Factorii sociali. Indicatorii sociali, care pot constitui un avantaj sau un dezavantaj entru copil, sunt reprez entate de aspecte sociale şi profesionale ale parintilor, gradul de instruire al părin Ńilor, condi Ńiile de locuit, venitul. Măsurarea variabilelor sociale cre şte gradul de obiectivitate în evaluarea ratei de asociere între acestea şi rata prevalen Ńei tulbur ărilor psihice.

Sexul. B ăie Ńii, spre deosebire de fete, în perioada prepubertar ă şi pubertar ă, prezint ă mai frecvent tulbur ări de conduit ă, în timp ce în perioada adolescen Ńei cre şte propor Ńia fetelor care dezvolt ă tulburari anxioase sau depresive.

Urbanizarea . Majoritatea studiilor raporteaz ă o rat ă mai mare printre copiii care locuiesc în ora şe decât printre cei care locuiesc în zone rurale (RUTTER et all, 1975). Aceast ă observa Ńie este legat ă de gradul crescut al stresului în marile ora şe şi prin num ărul mai mare al familiilor dezorganizate şi al celor cu probleme sociale.

Etnicitatea . Trebuie aratat ă o mare grij ă în compararea ratelor de prevalen Ńă a tulbur ărilor psihice în diferite grupuri etnice. Aspectele socio-culturale sunt deosebit de importante şi conceptul de tulburare psihic ă/mental ă difer ă uneori foarte mult de la un grup etnic la altul, de aceea şi adresabilitatea la specialistul psihiatru este di ferit ă.

Modificarea în timp a ratei prevalen Ńei. Studiile epidemiologice sunt unanime în a aprecia o cre ştere considerabil ă a ratei prevalen Ńei tulbur ărilor psihce la copil şi adolescent în ultima jumatate a secolului 20. De asemenea, s-a observat o cre ştere evident ă a ratei anumitor tulbur ări precum Depresia şi Tulburarea de Conduit ă.

Condi Ńiile familiale. In mod obi şnuit, circumstan Ńele familiale sunt puternic asociate cu ratele mari ale tulbur ării psihice a copilului. Armonia familial ă - fizic ă şi psihic ă - este un factor important pentru sănatatea psihic ă a copilului.

Factorii personali care influen Ńeaz ă rata prevalen Ńei . Ace şti factori personali sunt: vulnerabilitatea genetic ă, observa Ńie dovedit ă precoce prin caracteristici specifice în comportame ntul copilului; gradul de dezvoltare a inteligen Ńei; prezenta unui deficit fizic cronic (tulbur ări neurologice cronice).

Evenimente de via Ńă. Evenimentele din via Ńa copilului, cu impact nefavorabil, cresc riscul dezvolt ării unor tulbur ări psihice: copiii care tr ăiesc în condi Ńii dezavantajoase sau care au fost desp ăr Ńi Ńi de părin Ńi sau de persoane apropiate sau chiar de animalele de care erau foarte lega Ńi; copiii care au asistat la moartea violent ă a unui p ărinte sau a unei persoane dragi, copii care au asistat la alterca Ńii fizice urmate de r ăniri sunt predispu şi unor tulburari psihice mai mult sau mai putin severe.

71

CAPITOL V

PSIHOPATOLOGIE CLINICA

5.1 INTARZIERILE MINTALE În ultimele decenii, progresele în cercetarea genet ic ă, în neuro-

biologie cât şi modific ările în atitudinea terapeutic ă au adus modific ări majore în în Ńelegerea şi cunoa şterea întârzierilor mintale (IM). Aceste descoperiri medicale au permis identif icarea etiologiei unui numar din ce în ce mai mare de sindroame genetice cu întarziere mintal ă. Odat ă cu aceste descoperiri s-a enun Ńat posibilitatea ca prin inginerie genetic ă, tratament prenatal (chirurgical, dietetic) şi terapie intensiva postnatala s ă se modifice substan Ńial expresia clinic ă a acestor tulbur ări. Progrese semnificative s-au ob Ńinut prin programe educa Ńionale chiar şi în cazul subiec Ńilor cu severe tulbur ări cognitive. Integrarea în comunitate a acestor copii a adus mari îmbun ăt ăŃiri în calitatea vie Ńii lor, crescându-le rolul adaptativ şi experien Ńa de via Ńă.

1. Istoric

Primele referiri asupra IM au fost g ăsite în papirusurile egiptene de la Teba ( 1155 i.e.n.). In Grecia şi Roma antic ă, infanticidul sanogenic (atitudinea spartanilor fa Ńă de copiii tara Ńi ) era o practic ă curent ă. Henric al II-lea a promulgat prima lege care îi proteja pe ace şti oameni, ei fiind considerati "pupili" ai regelui . Abia in secolul XVIII, odata cu Revolu Ńia franceza şi cea americana apare promovarea respectului fa Ńă de individ, indiferent de condi Ńia lui social ă (sclav) sau fizic ă (bolnavi mintali, orbi, surzi, întârzia Ńi mintali).

Primele forme organizate de tratament al IM au apa rut în Elve Ńia şi s-au r ăspândit apoi în Europa şi America. Sub influen Ńa enciclopedi ştilor, a lui Jean-Jacques Rousseau şi a lui Johann Pestalozzi a crescut interesul pentru ace şti copii. Jean -Marc -Gaspard Itard si Edouard Seguin în Franta şi Samuel Gridley Howe in Statele Unite au fost primii care s-au ocupat de tratarea copiilor cu IM. In 1850 a aparut "Observations on Cretinism", prima lu crare publicat ă care se ocupa de acest subiect. Wilhelm Griesinger a de schis o nou ă viziune asupra polimorfismului etiologic şi clinic în IM, afirmând c ă "de şi to Ńi cretinii sunt retarda Ńi, nu to Ńi retardatii sunt cretini". Ideea a fost sprijinit ă în 1877 de John L. H Down în monografia “The Mong olian Type of Idiocy". Down este primul care face o clasificar e etiologic ă în trei categorii: întirzieri congenitale, de dezvoltare şi accidentale (traumatism sau boal ă). Esquirol, tot în secolul XIX , a afirmat distinc Ńia între "Oligofrenie şi demen Ńă" şi a identificat dou ă aspecte ale a şa denumitelor arier ări mintale profunde " L'Imbecilite et L'Idiotie ".

A urmat o perioad ă de identificare a multiplelor entit ăŃi diferite etiopatogenic şi clinic dar care au ca manifestare comuna IM . Ast fel, în 1880 a fost identificat ă de catre Desire -Maglione Bourneville, Scleroza tuberoas ă. De asemenea, au fost recunoscute diferite boli degenerative precum boala Tay - Sachs. Cu toate a ceste preciz ări şi

72

progrese, în domeniul terapiei, singurii care au f ăcut ceva au fost educatorii.

In 1905, Alfed Binet şi Theodore Simon au introdus pentru prima data teste psihometrice. Autorii au folosit aceste teste pentru selec Ńia copiilor care trebuie s ă urmeze şcoli specile. Aceleasi teste, introduse în 1908 de Harry Goddard, în Statele Unite, au fost folosite pentru diagnosticul IM. Concluzia a fost c ă aceste teste ofer ă "coeficientul de inteligen Ńă" (QI) - m ăsura adecvat ă şi corect ă a inteligen Ńei individului şi care ofer ă gradul de obiectivitate cerut de o apreciere ştiin Ńific ă.

Odat ă cu descoperirea de c ătre Gregor Mendel a legilor mendeliene de transmitere genetica ap ărut ideea c ă IM şi compotamentul antisocial sunt transmise genetic. Aceasta a condus la aplica rea unor m ăsuri de izolare în institu Ńii speciale şi de sterilizare a persoanelor cu IM.

O nou ă abordare s-a ivit odata cu identificarea in 1934 a Fenilcetonuriei de catre Ivar Folling, afectiune bi ochimic ă, ce se poate ameliora cu diet ă specific ă. A urmat o cre ştere a interesului pentru identificarea diferitelor forme de IM, pân ă la studii recente de neurobiologie, care au aflat mecanisme de control în Sindromul PRADER-WILLI, Sindromul X FRAGIL etc.

După al doilea razboi mondial, s-a produs o reîntoarcer e cu 150 de ani la abordarile lui Itard şi Seguin. Au crescut foarte mult preocup ările pentru alc ătuirea şi aplicarea de programe educa Ńionale de recuperare. In 1950, grupuri de p ărin Ńi din SUA, care aveau copii cu IM au început s ă se organizeze, rezultând "National Association for Retarded Children". Aceast ă organiza Ńie a ini Ńiat un program national de preven Ńie şi îngrijire a persoanelor cu IM, program care a det erminat afilierea mai multor specialit ăŃi precum: mai multe departamente medicale (neuropsihiatrie, fizioterapie, pediatrie ), de edu caŃie, psihologie şi psihopedagogie special ă, sociologie, genetic ă. In majoritatea Ńărilor exist ă ast ăzi programe, adaptate condi Ńiilor socio-culturale specifice, care vizeaz ă persoanele cu dizabilit ăŃi; se remarc ă, de asemenea, un efort constant de destigmatizare chiar la nivel lin gvistic, cu evitarea vechilor termeni, precum: oligofrenie, cretinism, i mbecilitate, irecuperabilitate, handicap (AJURIA GUERRA,1971; RU SSEL and TONGUAY, 1996; KING, 2000).

2. Terminologie şi defini Ńie Deoarece diagnosticul de Intârziere mintala este pr ivit adesea ca un

stigmat, s-au depus eforturi substan Ńiale pentru modificarea semnifica Ńiei sociale, care pare a fi intrinsec ă acestei denumiri.

Vom prezenta în continuare, comparativ, defini Ńii şi concepte privind aceast ă entitate.

In secolul XVIII, termenul de "Idiotisme" îngloba t oate aceste tulbur ări. Concomitent se utiliza şi termenul de "Cretinism" folosit astazi numai pentru hipotiroidism.

Autorii francezi au folosit termenii de "Arrieratio n Mentale", "Oligophrenie" iar în prezent prefer ă "Deficience Mentale".

Până de cuarând, termenul cel mai folosit în Statele Un ite ale Americii era cel de "Mental deficency", dar actualm ente este preferat cel de "Mental Retardation".

73

În Regatul Unit era preferat ă denumirea de "Mental Handicap", care ulterior a fost modificat ă în "Intellectual Disability". In prezent, Philip Graham, TURK şi VERHULST, în “Child Psychiatry”, 1999, renun Ńă total la termenul de Mental Retardation, preferând clasificarea şi descrierea acesteia sub numele de "Learning Disabil ity".

Atât DSM IV cât şi ICD10 folosesc termenul de "Mental Retardation " În Ńara noastr ă se prefer ă traducera "Intârziere mintal ă". Defini Ńia " American Asociation on Mental Retardation" (A AMR) si

încorporat ă în DSM-IV, citat ă de Kaplan în 1996 şi M. Lewis,1996 este urmatoarea :

"Retarderea mintal ă se refer ă la prezen Ńa unei limit ări substan Ńiale a func Ńiilor neuropsihice. Se caracterizeaz ă printr-o sc ădere semnificativ ă a intelectului înso Ńit ă de reducerea abilit ăŃilor adaptative în dou ă sau mai multe din urmatoarele domenii: comunicare, autoîngrijire, convie Ńuire în familie, abilit ăŃi sociale, activit ăŃi de comunitate, s ănătate, şcolarizare, petrecerea timpului liber, profesie. Retardarea mintal ă se manifest ă înainte de 18 ani."

În ICD 10 , Retardarea mintal ă esta definit ă prin "incompleta dezvoltarea a inteligentei caracterizat ă prin deficit al abilit ăŃilor cognitive, de comunicare, motorii şi sociale, proces ap ărut în cursul perioadei de dezvoltare".

La noi în Ńar ă se prefer ă îns ă termenul de Intirzieri Mintale, dat fiind polimorfismul lor etiologic şi clinic. O defini Ńie complet ă a acestor tulbur ări ar fi aceea propusa de prof. dr . Şt. MILEA în 1988: "Oligofreniile sunt st ări patologice de subdezvoltare psihic ă, cu caracter defectual, permanent şi neprogredient, care î şi au originea în etapele timpurii ale dezvolt ării ontogenetice. Polimorfe din punct de vedere clinic şi etiologic, ele au drept tulburare comuna un aspe ct de întarziere global ă în dezvoltarea intelelectului, care determin ă o sc ădere a capacit ăŃii de adaptare social ă sub cota minim ă a nomalului."

Aprecierea dezvolt ării intelectuale şi deci şi diagnosticul IM se face în prezent prin determinarea coeficientului de inteligenta (QI) si aprecierea func Ńiilor adaptative.

Autorii primelor teste psihometrice BINET si SIMON au folosit termenul de "Age Mental", înlocuit apoi de STREN c u cel de Quotient intellectuel (QI )

In prezent, se folosesc diferite instrumente de ev aluare a QI- ului adaptate dupa vârst ă: Wechsler Intelligence Scale (WISC-R), Stanford -Binet Intelligence Scale, Kaufman Assesment Battery for Children. Rezult ă că diagnosticul de IM poate fi pus daca IQ este mai m ic de 70 şi cel puŃin dou ă din func Ńiile adaptative sunt reduse semnificativ. Pentru sugari este suficient ă aprecierea clinic ă a subdezvolt ării intelectuale.

3. Epidemiologie

Datele variaz ă foarte mult, dat fiind heterogenitatea etiologiei şi terminologiei diagnostice, cât şi datorit ă criteriilor diferite de evaluare (în unele studii a fost evaluata func Ńia adaptativ ă, în altele numai cea cognitiva sau ambele).

Prevalen Ńa difer ă - dup ă grupa de vârst ă abordat ă - dup ă sex

74

- dup ă statutul socio- economic - dup ă localizarea geografic ă

TABEL Ratele de prevalen Ńă a Intârzierii Mintale în diferite studii (dupa Kaplan, 1996 şi Graham, 1999 ) GROSSMAN (SUA) 1973 2,3- 3 % din popula Ńia

general ă BRUININKS, ROTEGARD, LARKIN(SUA)1982

1%

PRESIDENT'S COMMITTEE ON MENTAL RETARDATION (SUA ) 1970

7%

KIRK(SUA ) 1978 0,55 %

RUTTER, TIZARD, WHITMORE ( UK), 1970

0.39% Intârzierea Mintala Sever ă 1.1-2.% Intârzierea Mintala Uşoar ă

MILLER , ROSS( SUA ) 1978 2.14 % QI sub70

LINDBERG (SUA ) 1976 0,81 % din populatia neinstitu Ńionalizat ă

CONSTANTIDNIS (Geneva ) 1962 2.6%

Copiii cu Intârziere Mintal ă pot avea asociate: - tulbur ări de auz in 10 % din cazuri -crize convulsive in 33% din cazuri -paralizie cerebral ă ( encefalopatie cronica infantila) în 30-60%

din cazuri -tulbur ări de conduit ă, irascibilitate, crize de mânie, opozi Ńie la

interdic Ńii etc.

4. Etiologie Identificarea etiologiei Intârzierilor Mintale este considerat ă de

unii autori ca un "exerci Ńiu academic" şi care va permite ulterior în unele cazuri m ăsuri de preven Ńie şi tratament cu efect benefic .

Se consider ă (KAPLAN, 1996) c ă etiologia poate fi identificat ă la: -80% din cazurile cu Intârziere Mintal ă Sever ă -50% din cazurile cu Intârziere Mintal ă U şoar ă -25-30% din cazurile cu Intelect Liminar Clasificarea acestor factori etiologici se poate fa ce dup ă mai multe

criterii. Prefer ăm s ă prezent ăm clasificarea din edi Ńia a-7-a a Comprehensive Textbook of Psychiatry, KAPLAN 2000, completat ă cu cea din GRAHAM,1999, care încearc ă s ă îmbine mai multe criterii, dar în care criteriul princeps ramâne momentul în care ac Ńioneaz ă factorul cauzal şi se produce modificarea în principal la nivelul SNC (disfunc Ńii, malforma Ńii).

75

A. Factorii care au ac Ńionat prenatal (50-75%) 1. Anomalii genetice (4-28%): - abera Ńii cromozomiale: - Sd. Down - muta Ńii monogenice:- Scleroza tuberoas ă, Fenilcetonuria, Sindromul

x fragil - afectare multifactoriala : Intârzierea mintal ă familial ă - microdele Ńii: Sindroamele Prader -Willi, Williams, Angelman

2. Malforma Ńii congenitale (7-17%) : -malforma Ńii ale sistemului nervos central: defecte ale tubului neural -sindroame cu malforma Ńii multiple : Sindromul Cornelia de Lange

3. Expunerea mamei (5-13%): - Infec Ńii congenitale : HIV, SIDA , sifilis , rubeol ă ,

toxoplasmoz ă, herpes , v. citomegalic, v. gripal, - Anomalii gesta Ńionale:

- placenta ( placenta previa ) - ale circula Ńiei feto-placentare - boli şi malnutri Ńie matern ă

-Al Ńi agen Ńi teratogeni: - radia Ńii inaparente, traume psihice - droguri, medicamente - alcool, caren Ńe nutri Ńionale - deficit hormonal: hipotiroidism.

B. Factorii care au actionat perinatal (2-10 %) - Probleme la na ştere datorate calit ăŃii gesta Ńiei, travaliului sau

de alt ă natur ă - Hipoxie / asfixie datorat ă : sarcinii cu termen dep ăşit, naşterii precipitate, na şterii distocice, circularei de cordon, manevrelor obstetricale - Prematuritatea - Icterul nuclear: Incompatibilitatea de Rh si A BO netratate

- Hemoragia cerebrala - Infec Ńii la na ştere

C. Factorii ce au ac Ńionat postnatal (3-12%)

-infec Ńii (meningite, encefalite) -tumori cerebrale, -traumatisme craniene severe, -intoxica Ńii cu nitri Ńi, cu plumb, -alte boli somatice care determin ă afectarea cerebral ă:

Insuficien Ńa respiratorie sever ă, Sindromul de deshidratare, Dezechilibrele hidro-electrolitice severe, Caren Ńele nutri Ńionale prelungite şi severe

-probleme psihosociale care determin ă modifc ări în buna îngrijire a nou n ăscutului.

D. Factori de mediu şi factori socio- cuturali

76

Rolul exerci Ńiului senzorial şi intelectual în dezvoltarea aptitudinilor mintale ale copilului este deja cunos cut prin observa Ńii efectuate înc ă din 1850 de Gaspar Itard, în 1946 de Spitz, apoi i n 1969 de Bawlby şi dovedite ast ăzi de studii de neurobiologie, pentru care s-a primit premiul Nobel.

E.CAUZE NECUNOSCUTE (30-50%)

Sindroame metabolice şi malformative în IM (adaptat şi modificat după GRAHAM,1999 şi KAPLAN,2000) SINDROM ETIOLOGIE CARACTERISTICI

CLINICE COMENTARII

Anomalii cromozomiale

Sindromul X fragil -1/1000 de băie Ńi n ăscu Ńi -1/ 3000 de fete născute -acoper ă 10- 12% din IM la băie Ńi

Inactivarea FMR-1, Xq27.3

Tr ăsături caracteristice: FaŃă prelung ă, bolt ă ogival ă,ochi mari, statur ă mic ă, prolaps de valv ă mitral ă, laxitate articular ă, strabism.

Diminuare medie a func Ńion ării intelectuale.

Sindromul Cri du chat 1/50000 de nou născu Ńi

Dele Ńia bra Ńului scurt al cr. 5

Greutate mic ă la na ştere, cre ştere încetinit ă, plâns ca de pisic ă, microcefalie, fa Ńă rotund ă, hipertelorism, epicantus, urechi jos implantate, microgna Ńie, desen palmar anormal

Sindromul Cornelia de Lange 1/40000-100000 de nou-n ăscu Ńi vii

Lipsa proteinei plasmatice A asociate sarcinii (PAPPA)

Microcefalie, sprâncene unite,statur ă mic ă, mâini şi picioare mici, narine

Autoagresivitate, limbaj extrem de limitat în cazurile severe,

77

anteversate,etc întârzeri ale dezvolt ării limbajului, mişcări stereotipe, IM sever ă sau profund ă

Sindromul Down 1/1000 de naşte ri (1/2500 la mame sub 30 ani şi 1/80 la mame peste 40 ani)

Trisomia 21 Hipotonie,fante palpebrale oblice (“ochi mongoloizi”), nas în şa, plic ă simian ă, statur ă mic ă

Inciden Ńă crescut ă a anomaliilor tiroidiene şi bolilor cardiace congenitale. Hiperactivitate în copil ărie; adultul are risc crescut de Depresie şi de DemenŃă Alzheimer.

Erori î născute ale metabolismului

Fenilcetonuria 1/11500 de naşteri

Autozomal recesiv ă; lipsa fenilalanil hidroxilazei hepatice. Cea mai frecvent ă eroare în ăscut ă a metabolismului -gena pentru PAH,12q22-24.1

Lips ă de pigment, p ăr blond, ochi alba ştri, cre ştere încetinit ă, asociat ă cu epilepsia, microcefalie, eczemă, hiperactivitate

Detectabil ă prin screening sangvin şi urinar postnatal. Tratat ă prin restric Ńia de fenilalanina în diet ă înc ă din prima perioad ă a vie Ńii. Se recomand ă mamelor însarcinate, suferind de fenilcetonurie, o diet ă sarac ă în fenilalanin ă cu scopul de a preveni afectarea f ătului . Dieta cu con Ńinut sc ăzut de fenilalanin ă poate ameliora problemele comportamentale

78

chiar la cei care prezint ă afectare sever ă a SNC

Homocistinuria Transmitere autosomal - recesiv ă cauzând lipsa de cistation sintetaz ă

Subluxatie, tendin Ńa de a avea p ăr blond, rar, uscat şi subŃire , anomalii skeletale similare cu sindromul Marfan, asociat cu episoade tromboembolice

Tulburare de înv ăŃare variabil ă. Exist ă forme responsive şi forme neresponsive la tratamentul cu vitamina B6. Dieta cu o cantitate scazut ă de metionin ă şi cu o cantitate crescut ă de cistein ă poate preveni tulburarea de înv ăŃare la indivizii neresponsivi la vitamina B6 , daca este începuta neonatal

Galactozemia 1/62000 de naşteri

Transmitere autosomal – recesiv ă; cauzat ă de lipsa de 1 fosfat uridil transferaz ă

Apare consecutiv intoducerii laptelui în diet ă. Insuficien Ńă î n cre ştere, hepatospleno-megalie, cataract ă

Detectabil ă prin screening postnatal al defectelor enzimatice. Tratabil ă prin diet ă far ă galactoz ă. Testul cu albastru de toluidin ă în urin ă

Boala Tay – Sachs

Transmitere autosomal - recesiv ă cauzând cre şterea depozitelor lipidice (cea mai timpurie form ă de degenerare cerebro-

Pierederea progresiva a auzului si a vederii. Paralizie spastic ă. Pete rosii- ciresii pe mcula retiniana . Epilepsie

Decesul apare la vârsta de 2 - 4 ani

79

macular ă) Mucopoli zaharidoze (Bax şi Coville, 1995)

Hurler -1/100000

Transmitere autosomal recesiv ă, absen Ńa liposomal-alfa -L-iduronidaza

Hunter -1/100000

Transmitere X - linkat ă, deficien Ńă de iduronat sulfataz ă

Morquio Transmitere autosomal - recesiv ă cauzând deficien Ńa de N-acetil galactozamin-6- sulfataz ă (tip A) sau de beta - galactozidaz ă

Sanfilippo Deficien Ńă enzimatic ă afectând excre Ńia urinar ă de heparan sulfat

Tr ăsăturile fizice pot fi grote şti ca în sindromul Hurler, cu abdomen protuberant, hepatosplenomegalie, anomalii cardiace asociate, hirsutism, Problemele auditive, dificult ăŃile limbajului şi o întârziere generala sunt caracteristici frecvente prezente in sindromul Hunter. Problemele comportamentale sunt frecvente

Durata asteptat ă a vie Ńii variaz ă foarte mult. Decesul înainte de adolescen Ńă este regula în sindromul Hurler. Alte tulbur ări sunt compatibile cu o durat ă mai mare a vietii

80

in sindromul Sanfilippo

Sindromul Lesch - Nyhan -1/10000 – 1/38000 de naşteri

Transmitere X - linkat ă recesiv ă coducând la un defect enzimatic afectând metabolismul purinelor. Produc Ńie şi excretie urinar ă excesiv ă de acid uric deseori manifestat ă sub form ă de cristale de nisip

Deseori normali la naştere. Dezvoltare de mişcări coreo- atetozice pozi Ńie forfecat ă a picioarelor, mutilare sever ă incluzâ nd rosul încheieturilor degetelor şi muşcatul buzelor

Posibil diagnostic antenatal prin analiza lichidului amniotic şi prin estimarea nivelului enzimatic

Sindromul Williams (hipercalcemia infantil ă) -1/20000 de naşteri

Transmitere autosomal - dominant ă, cu afectarea producerii elastinei; 7q11-23

Tulburare de înv ăŃare şi afect ări sociale , deseori cu aparen Ńă de bună func Ńionare social ă şi cu un limbaj î nalt dezvoltat şi articulat

Alte tulbur ăr i moştenite

Neurofibromatoza (sindromul von Recklinghausen) -1/2500 – 1/4000 de naşteri.

Transmitere autosomal dominant ă

Neurofibromatozme, pete café au lait, vitiligo. Asociat cu simptome determinate de localizarea neurofibroamelor.Astrocitoame, meningioame

Epilepsie, comportament autist, hiperactivitate, tulbur ări de somn. Tulbur ări de înv ăŃare la o minoritate. Unii pot avea deficite ale aten Ńiei

Scleroza tuberoas ă Bourneville -1/10000

Transmitere autosomal dominant ă (penetran Ńă foarte

Epilepsie, angio fibroame faciale,pete tegumentare hipopigmentat e,

Tulburari de invatare la aproape 60%. Impulsivitate

81

variabil ă). Forme familiale şi sporadice

piele aspr ă, facoame retiniene, fibroame subunghiale.asociaz ă multiple tumori la nivelul: rinichilor, splinei, pl ămânilor. Frecvent prezint ă caracteristici autiste, hiperactivitate şi tulbur ări de somn

Sindromul Laurence – Moon – Biedl

Autosomal- recesiv

Retinit ă pigmentar ă, polidactilie, uneori obezitate şi func Ńie genital ă afectat ă

Tulburari de înv ăŃare care de obicei nu sunt severe

Sindromul Prader- Willi

Microdele Ńie pe bra Ńul lung al cromozomului 15, mo ştenit patern (15q11-15q13)

Hipotonie neo-natal ă şi deficit de cre ştere , hiperfagie cu obezitate, microorhidie, criptorhidie, păr moale,picioare şi mâini mici, scolioz ă, alte probleme ortopedice, ie şiri impulsive, ciupitul pielii. Predispozitie la diabet mellitus.

Ingestia exagerat ă şi alte comportamente provocatoare sunt cel mai bine tratate prin programe stricte de modificare comportamental ăşi ocazional prin supresanti ai apetitului. Poate fi determinat de disomia uniparental ă (moştenirea ambilor cromozomi 15 de la mam ă)

Sindromul Angelman -1/20000- 1/30000 de

Microdele Ńie pe bra Ńul lung al cromozomului 15 moştenit matern

Tulbur ări de înv ăŃare , întârziere sever ă în

Poate fi determinat de disomia uniparental ă

82

naşteri limbaj şi vorbire cu tr ăsături autiste, mers ataxic, nesigur, râs frecvent, paroxistic.Ochi deseori umfla Ńi, gura mare cu protruzie ligual ă. Epilipsie frecvent (90%)

(moştenirea ambilor cromozomi 15 dela tat ă)

Infec Ńii Embriopatia determinat ă de rubeol ă

Infec Ńia viral ă a mamei în primul trimestru de sarcin ă

Cataract ă, microftalmie, surditate, microcefalie, boal ă cardiace congenitale. Tulbur ări autiste frecvente

Daca mama este infectat ă în primul trimesteru 10-15% dintre nou-născu Ńi sunt afecta Ńi(infec Ńia poate fi subclinic ă)

Toxoplasmoza Infec Ńie matern ă cu protozoar

Hidrocefalie, microcefalie, calcific ări intracerebrale, afectare a retinei , hepatosplenomegalie,icter, epilepsie

Larga varia Ńie a severit ăŃii

Citomegalovirus

Infec Ńie viral ă a mamei

Afectare cerebral ă. Doar cazurile severe sunt evidente la na ştere

Sifilis congenital

Infec Ńie sifilitic ă a mamei

Mul Ńi mor la nastere. Semne neurologice variate. Stigmatele (denti Ńia Hutchinson şi ragadele) sunt deseori absente

Frecven Ńă scazut ă de la introducerea test ării la femeile îns ărcinate. Unii dintre nou-n ăscu Ńi Wasserman pozitivi la naştere se pot negativa

Malformatii

83

craniene Hidrocefalie Anomalie

developmental ă cu transmitere recesiv ă limitata de sex. Malforma Ńie Arnold- Chiari. Meningit ă Spina bifida

Cre ştere rapid ă a capului. In perioada timpurie de nou- nascut, simptome de cre ştere a presiunii LCR. Alte caracteristici depind de etiologie

Cazurile medii se pot remite spontan.Poate fi tratat ă simptomatic prin sunt al LCR. Inteligen Ńa poate fi normal ă

Microcefalia Transmitere recesiv ă, Iradiere în timpul sarcinii, Infec Ńii materne

Caracteristicile depind de etiologie

Evident ă la pană la 50% din indivizii cu tulbur ări de înv ăŃare

Spina bifida Etiologie multipl ă şi complex ă

Eşec al fuziunii vertebrale. Spina bifida chistica este asociat ă cu meningocele sau mielomemingocele. Cauze mai târzii de afectare a coloanei vartebrale, cu paralizie a membrelor inferioare, incontinen Ńă

Hidrocefalia şi tulbur ările de înv ăŃare sunt prezente la 45% dintre persoanele cu mielomeningocel Preventie prin administrarea anteconceptuala şi prenatal ă de acid folic

Paralizia cerebrala

Afectare cerebrala perinatal ă. Este în legatur ă puternic ă cu prematuritatea

Tipurile spastic (cel mai frecvent), atetiod şi ataxic. Severitate variabil ă

Majoritatea au o medie a inteligen Ńei scazut ă. Tipul atetiod are cel mai probabil un nivel de inteligen Ńă normal. O prevalen Ńă crescut ă a tulbur ărilor comportamentale

Hipotiroidismul Deficien Ńă de Aspect normal R ăspunde la

84

( Cretinism ) iod sau rareori tiroid ă atrofic ă

la na ştere . Anomaliile apar la 6 luni. Insuficien Ńă a cre şterii, letargie

tratamentul timpuriu de substitu Ńie.

Hiperbilirubinemia

Hiperbilirubinemie , incompatibilitate de Rh , prematuritate

Kernicter (coreoatetoza), Opistotonus, spasticitate, Convulsii

Preven Ńia prin globuline anti Rh. Tratament neonatal prin exsangvinotransfuzie

Importante progrese în genetica întârzierilor minta le În ultimele decenii s-au facut mari progrese în stu diile genetice.

In prezent se cunosc 500 de boli genetice cu Intârz iere Mintal ă, existente în Raportul grupului de Genetic ă al INMH, 1997. 25% din bolile genetice au ca afectare primar ă creierul. JOHN OPITZ, citat de KING, 2000 a estimat la 750 num ărul acestor boli. Cele mai frecvente dintre bolile genetice cu IM, reprezentând aproximativ 30% dintre IM, sunt Sindromul Down, Sindromul de X fragil şi Sindromul alcoolic fetal.

Tehnica AND-ului recombinat, modelele transgenice a nimale, procedurile de clonare, metodele de analiz ă biologic ă structural ă au putut oferi imaginea exprim ării unei singure muta Ńii genice. A putut fi astfel posibil ă precizarea a 150 de sindroame cu Intârziere Mintal ă şi a "locusurilor cromozomiale" implicate. Interesant es te faptul c ă mai mult de 30 dintre acestea sunt legate de locusuri aflat e pe cromozomul X.

Noi tehnici precum: bandarea de înalt ă rezolu Ńie a materialului genetic al celulei aflate în prometafaz ă, tehnica mediilor de culturi specializate cu deficit de fosfa Ńi, tehnicile de genetic ă molecular ă, tehnicile de clonare, utilizarea endonucleazelor în analiza linkajului, tehnica polimerazei, utilizarea modelelor animale a u permis identificarea anomaliilor cromozomiale.

Anomaliile cromozomiale au o prevalen Ńă de 1/100 de na şteri şi s-a constatat c ă sunt prezente în 10% din toate IM u şoare şi în 20% din toate IM severe si profunde.

Poate fi suspectat ă o anomalie cromozomial ă când: - exist ă istoric familial de deces prematur - copilul prezint ă microcefalie sau/ şi hipotonie, nanism sau/ şi

tr ăsături dismorfice asociate cu IM - IM asociat ă cu mai mult de 2 malforma Ńii sau anomalii congenitale - sunt prezente semne sau simptome sugerâând un sin dron cromozomial

cunoscut Principalele tipuri de anomalii cromozomiale sunt: 1.-Aneuploidia (Ex. trisomiile, cel mai frecvent intereseaz ă

cromozomii 21, 23 şi 18. Ex. Trisomia 21 = Boala Down: 1/600-1000 nou- născu Ńi, diagnosticul este posibil prin amniocentez ă. Cauze de sindrom Down - nedisjunctia cromozom 21).

2.-Dele Ńia (Ex. Sindromul genelor centigene, prin bandare de înalt ă rezolu Ńie şi tehnici de genetic ă molecular ă au eviden Ńiat anomalii

85

cromozomiale foarte mici. Astfel de afectiuni sunt Sd. DI GEORGE, tumora WILMS, Sd. PRADER - WILLI, Sd. MILLER-DICKER, Sd. A NGELMAN)

3.- Transloca Ńia 4.-Diviziunea anormal ă Anomaliile monogenice Au transmitere de tip mendelian, autozomal -

dominant (AD) mai frecvent ă decât autozomal - recesiv ă ( AR). Semnele clinice sunt prezente de la na ştere în 25% din cazuri. Factori de risc: vârsta parental ă înaintat ă. Ex: 1.Erori de metabolism (AR): Fenilcetonuria, Gal actozemia ; 2.Sindroame neuro-cutanate (AD): Scleroza tuberoas ă Bourneville, Neurofibromatoza, Sindromul Sturge Weber

Anomalii poligenice (includ participarea mai multor gene şi a factorilor exogeni)

5. Criterii diagnostice

Marea varietate clinic ă a IM face ca efortul de încadrare diagnostic ă s ăă fie arbitrar; totu şi, devin opera Ńionale :

- Coeficientul de Inteligen Ńă (QI) - Stabilirea vârstei mintale (vârsta nivelului dezv olt ării psihice

indiferent de vârsta calendaristic ă ) - Nivelul dezvolt ării limbajului (capacitatea sau incapacitatea

însu şirii limbajului scris, citit şi vorbit) - Nivelul de autonomie social ă şi autoconducere pe care-l atinge

subiectul (raportat la normalul corespunz ător vârstei cronologice) Manualul Statistic de Diagnostic al Asociatiei Amer icane de

Psihiatrie (DSM IV) prezint ă urmatoarele caracteristici ale persoanelor cu IM:

• Dezvoltarea intelectual ă scazut ă semnificativ; QI mai mic sau egal cu 70 ( pentru sugari este suficient ă aprecierea clinic ă a subdezvolt ării intelectuale)

• Prezen Ńa simultan ă a unui deficit adaptativ (incapacitatea de a atinge nivelul adaptativ al unui individ normal înt r-un anume grup socio- cultural şi la o anumit ă vârst ă) în cel pu Ńin dou ă din urmatoarele domenii: comunicare, autoîngrijire, con vie Ńuire în familie, abilit ăŃi sociale, folosirea resurselor comunitare, capacitatea de a decide pentru el însu şi, şcolarizare, profesie , petrecerea timpului liber, s ănătate.

• Debut înainte de 18 ani Codificarea se bazeaz ă pe gradul de severitate al IM . -IM u şoar ă: QI de la 50-55 pân ă la 70 -IM moderat ă: QI de la 30-35 pân ă la 50-55 -IM sever ă: QI de la 0- 25 pân ă la 35- 40 -IM profund ă: QI pân ă la 20-25 -IM cu severitate neprecizat ă: când exist ă semne clare de IM, dar

gradul de inteligen Ńă nu poate fi apreciat cu testele standardizate Sunt necesare câteva precizari: aceste criterii nu includ

diagnosticul diferen Ńial, nu aduc nici o informa Ńie despre etiologie, despre prognostic, despre suferin Ńele asociate, neurologice sau psihice, nu fac nici o referire la Intelectul de Limit ă (QI:74-84). Nu precizeaz ă

86

scorarea QI (QI 55 poate fi considerat IM u şoar ă sau IM moderat ă). Nu aduce informa Ńii despre vârsta mintal ă real ă fa Ńă de cea cronologic ă.

Criteriile ICD 10 (1993) pentru Intârzierea Mintal ă (F70 - F79) - Editura Medical ă 1993 men Ńioneaz ă:

- Oprirea sau incompleta dezvoltare a func Ńiei mintale - Alterarea capacit ăŃilor cognitive, sociale, de limbaj sau

motricitate - Afectarea s-a produs pe parcursul perioadei de de zvoltare - Tulburarea se poate insoti de alte suferin Ńe fizice, psihice sau

poate ap ărea separat - Identificarea gradului de severitate a deficien Ńei de

comportament: • deficit de comportament absent sau minim • modificare semnificativ ă de comportament, care

necesit ă tratament sau supraveghere • alte tulbur ări de comportament

F70 Întârziere Mintal ă U şoar ă - QI 50-69 - la adult varsta mintal ă de 9-12 ani - alte denumiri: - Arieratie Mental ă U şoar ă

- Debilitate Minala -Deficien Ńă Mintal ă U şoar ă

F 71 Intârzire Mintal ă Medie - QI 35-49 -la adult - vârsta mintala de 6-9 ani - alte denumiri : - Deficien Ńă Intelectul ă medie - Imbecilitate F72 Intârziere Mintal ă Sever ă - QI 20- 34 - la adult vârsta mintal ă de 3-6 ani - alte denumiri - Deficien Ńă Intelectual ă sever ă F 73 Intarziere Mintal ă Profund ă - QI sub 20 - vârsta mintal ă sub 3 ani - alte denumiri - Deficien Ńă Intelectual ă Profund ă - Idio Ńie F78 Alte forme de Intârziere Mintal ă F 79 Intârzierea Mintal ă f ăr ă precizare

6. Descriere clinica

Fiecare dintre aceste entit ăŃi are câteva caracteristici clinice specifice, care ajut ă la orientarea terapeutic ă. Examenul psihometric cu determinarea QI-ului ajut ă la încadrarea într-una dintre categorii, urmând apoi examinarea şi observarea clinic ă a comportamentului copilului cu IM. Uneori, chiar dac ă QI este sub 80, prezen Ńa abilit ăŃilor sociale interzice formularea diagnosticului de I M (Kaplan, 1999). La noi în Ńar ă, dat fiind legisla Ńia în vigoare şi nevoia de a decide uneori încadrarea într-o grupa de handi cap, nu putem utiliza criteriile DSM datorita limitelor imprecise şi utiliz ăm numai criterii ICD.

A. Intârzierea Mintal ă U şoar ă - QI între 50-69 - vârsta mintal ă la subiectul devenit adult este similar ă cu cea a

copilului între 7-10 - 12 ani

87

- dezvoltarea a fost bun ă în grupul familial şi dac ă este sus Ńinut copilul dobânde şte limbajul scris, calculul matematic simplu, cuno ştin Ńele generale echivalente celor 4 clase elementare

- ca adult, poate desf ăşura o activitate profesional ă simpl ă, î şi poate asigura necesarul existen Ńei

- î şi poate întemeia o familie - are grad minim de autonomie social ă şi capacitate de

autoconducere - gândirea, incomplet dezvoltat ă, r ămâne dependen Ńa de concret; este

lent ă, greoaie, iar opera Ńiile gândirii (analiza, sinteza, generalizarea, diferen Ńierea, abstractizarea) se desfasoara la nivelul inf erior, superficial, incomplet. Remarc ă mai u şor deosebirile decât asem ănările. Nu poate sesiza cu u şurin Ńă corela Ńiile între fenomene. Enumer ă eronat sau incomplet însusirile unor obiecte sau fenomene. Sesizeaz ă cu dificultate "ideile principale", elementele de leg ătur ă între fenomene, elementele esen Ńiale. Efortul de "sintez ă" se reduce la descrierea fenomenlui. Sesizeaz ă cu dificultate sau chiar nu sesizeaz ă absurdul. Are dificult ăŃi în a distinge ceva ce este "comun" de ceva ce est e "particular". La proba de sortare şi clasificare dup ă criterii particulare e şueaz ă frecvent. Efortul de "a defini" este dificil, pent ru că nu poate face încadrarea în "genul proxim", chiar dac ă sesizeaz ă "diferen Ńa specific ă". Limbajul este s ărac, insuficient, cu sintaxa deficitar ă, uneori dizartric sau dislexic.

- copilul cu IM u şoar ă poate prezenta asociat: sindroame neurologice, malforma Ńii, tulbur ări senzoriale, dezechilibre endocrine care pot îngreuna efortul de a face achizi Ńii psihice

- copilul cu IM u şoar ă, de cele mai multe ori, are şi tulbur ări emoŃionale şi/sau de comportament, precum instabilitate psihomo torie, agresivitate, ostilitate, opozi Ńionism.

B. Întârzierea Mintal ă Medie şi C.Întârzierea Mintal ă Sever ă Prefer ăm s ă le prezent ăm împreun ă, dat fiind faptul c ă diferen Ńa

dintre ele este foarte mic ă. De altfel, într-o clasificare anterioar ă, Oligofreniile erau împar Ńite în trei categorii: Oligofrenie gradul I, II, III. Ulterior DSM şi ICD au subîmp ăr Ńit Oligofrenia gradul II în dou ă subgrupe:

I.Intârziere Mintal ă Medie: QI 35-49 II.Intârziere Mintal ă Sever ă: QI 20-34 Atât IM moderat ă, cât şi IM sever ă se caracterizeaz ă prin

urmatoarele: - ace şti subiec Ńi, deveni Ńi adul Ńi, pot avea o vârst ă mintal ă

asemănătoare cu cea a copilului între 3-6-7 ani. - dac ă a primit îngrijirile şi suportul necesar, copilul poate

ajunge s ă se autoserveasc ă la un nivel elementar cu "modelele de conduit ă" înv ăŃate.

- pot efectua o munc ă necalificat ă automat ă, stereotip ă sub supraveghere (are un statut semiindependent social)

- nu sunt capabili s ă ia decizii corecte pentru a putea locui singuri - nu se pot autoconduce - au limbaj s ărac, vocabularul este restrâns la cuvinte uzuale, s inteza simplificat ă, dislalie sau dizartrie

88

- nu pot s ă- şi însu şeasc ă limbajul scris, pot recunoa şte litere sau cifre sau pot ajunge uneori s ă numere automat

- gândirea este concret ă , modest ă, pot rezolva doar probleme de sortare. In situa Ńii noi sunt dezorienta Ńi, nu le pot rezolva decât cu scheme sau solu Ńii deja existente. Procesele de generalizare, abstractizare nu exist ă sau sunt extrem de rudimentare

- aten Ńia şi memoria: au oarecare stabilitate şi eficien Ńă în a se descurca în mediul inconjur ător.

- sfera emo Ńional ă este sarac ă dar se exprim ă uneori cu violen Ńă, sunt irascibili,

- înva Ńă s ă se fereasc ă de pericolele iminente, dar nu pot anticipa evenimentele nefavorabile decât daca le-au mai tr ăit.

- nu au discern ământ, nu pot r ăspunde de faptele lor - ace şti copii pot prezenta mult mai frecvent: malforma Ńii,

tulbur ări neurologice, senzoriale, endocrine

D. Întârzierea Mintal ă Profund ă - QI sub 20 - r ămân cu o vârst ă mintal ă în jur de 2 ani - total dependen Ńi social - nu dispun de limbaj sau limbajul func Ńioneaz ă la nivelul

sunetelor nearticulate - nu se autoservesc, nu au c ăpătat control sfincterian - au o existen Ńă mai mult vegetativ ă - r ăspunsurile la stimuli au caracter reflex - nu pot recunoaste pericolul

Gradele de inteligen Ńă şi problemele Intelectului de limit ă

Consider ăm necesar s ă prezent ăm aceste gradari şi particularit ăŃile

Intelectului de limita, considerat anterior ca o en titate clinic ă distinct ă. In prezent, el nu mai apare ca diagnostic nici în DSM IV şi nici în ICD 10. Este caracterizat de un QI între 70 şi 80 -85 şi de cele mai multe ori acesti copii au o buna func Ńionare social ă reu şind chiar performan Ńe profesionale în domenii care nu necesit ă abilit ăŃi logic –opera Ńionale.

A fost individualizat şi considerat diagnostic doar în ultimele decenii, datorit ă cre şterii competi Ńiei şcolare; acest deficit este observabil abia în jurul vârstei de zece ani, când copilul trece în clasa a V-a. Men Ńion ăm ca nici ICD10, nici DSM IV, nu consider ă intelectul liminar ca fiind o categorie diagnostic ă distinct ă, ci ca nivelul inferior al gradelor de inteligen Ńă.

În primele edi Ńii ale DSM, se vorbea despre Borderline Mental Retardation QI: 70-85. Dar eforturile actuale vizea ză evitarea stigmatului asociat termenului de IM. Se prefer ă al Ńi termeni precum Learning Disabilities - Learning Difficulties; de a ltfel aceste entit ăŃi, recent introduse in DSM, caracterizeaz ă tocmai ace şti copii. Dup ă nivelul QI-lui , inteligen Ńa poate fi grupat ă astfel:

- Intelect normal superior QI : 100 si peste ; - Intelect normal inferior QI: 90-80 ; - Intelect liminar QI: 80-70 .

89

Dificult ăŃile copiilor cu intelect de limit ă sunt în principal în sfera gândirii ipotetico - deductive. Foarte lent ă este şi trecerea de la stadiul operatiilor concrete la perioada operatiil or formale. Copiii sunt len Ńi, iner Ńi, dar cu r ăbdare şi tact pot dep ăşi situa Ńiile acute. Ca adul Ńi vor reu şi o buna adaptare socio-profesional ă (nu şi în sfera performan Ńelor matematice).

Am considerat necesar s ă luam în discu Ńie aceast ă categorie diagnostic ă, dat fiind nu deficitul cognitiv al acestor copii, ci mai ales posibilitatea destul de frecvent ă ca ei s ă dezvolte tulbur ări emoŃionale şi de conduit ă, asociate cu tr ăiri de inutilitate, de devalorizare, tr ăiri de inadecvare dar şi reac Ńii de protest şi de opozi Ńie când î şi con ştientizeaz ă dificult ăŃile prin raportare la ceilal Ńi copii. Trebuie precizat c ă "developarea" intelectului liminar nu se face întotdeauna, ci numai în anumite condi Ńii externe, şi anume când copilul este supus unor presiuni educa Ńionale şi unor situa Ńii de competi Ńie şcolar ă. Tulbur ările de comportament sau emo Ńionale pe care le poate avea concomitent copilul sunt forme de pr otest la aceste presiuni; acestea reprezint ă de cele mai multe ori motivul pentru care părin Ńii au nevoie de consult de specialitate.

7. Tratamentul întârzierii mintale

Atitudinea terapeutic ă include doua tipuri de interven Ńii, de tip profilactic şi de tip corectiv.

A. Dat fiind caracterul ireversibil al afec Ńiunii, tratamentul profilactic al IM este cel mai important.

Enumerăm măsurile profilactice posibile în aceast ă afec Ńiune cu etiologie atat de polimorf ă, ceea ce impune o multitudine de gesturi medicale:

- examen medical prenup Ńial şi sfatul genetic - îngrijire corespunzatoare a gravidei, a nou n ăscutului şi a

copilului - m ăsuri de prevenire a suferin Ńei fetale - la nevoie întreruperea sarcinii dup ă punerea diagnosticului

antenatal prin tehnici de amniocentez ă - îngrijirea gravidei cu incompatibilitate Rh sau A BO, dozare

anticorpi antiRh şi, la nevoie, tehnici de imunizare - m ăsuri de prevenire prin vaccinarea împotriva unor bo li

contagioase Toate aceste m ăsuri reduc inciden Ńa unora din formele de IM; fa Ńă de

formele cu determinism poligenic nu avem mijloace eficiente de determinare sau prevenire.

B. Măsurile corective Au ca obiectiv pricipal stimularea şi dezvoltarea capacit ăŃilor

disponibile, prin aplicarea precoce a unor m ăsuri psiho-pedagogice diferen Ńiate şi individualizate. Astfel, se pot ob Ńine: însu şirea

90

deprinderilor de autoservire, insu şirea unor scheme de comportament care să creasc ă gradul de autonomie al acestor copii, asimilarea cuno ştin Ńelor şcolare în m ăsura posibilului, cre şterea gradului de adaptare social ă şi profesional ă.

● Principiile de tratament la acesti copii implic ă: A)interven Ńie educa Ńional ă şi dezvoltarea abilit ăŃilor - programe de educa Ńie bazate pe dezvoltarea comunic ării verbale şi

nonverbale, a abilit ăŃilor sociale şi a abilit ăŃilor adaptative - înv ăŃare de strategii pentru autoconducere, autoservire - programe de relaxare şi control a respira Ńiei - exerci Ńii de control al contrac Ńiei musculare - dezvoltarea abilit ăŃilor sociale în contextul interac Ńiunii

interpersonale, participare la activit ăŃi de grup, dezvoltarea capacit ăŃii de r ăspuns adecvat

- se folosesc programe ce includ înv ăŃarea şi instruirea, demonstra Ńia, jocul de rol, exerci Ńiul şi recompensele

B)utilizarea tehnicilor psihoterapeutice este folositoare la cei cu IM u şoar ă şi care prezint ă tulbur ări emo Ńionale şi de conduit ă. Copiii cu IM sunt supu şi unor variate circumstan Ńe psihosociale care duc la internalizarea conflictului, ce determin ă comportamente neadecvate. Rejec Ńia social ă, dependen Ńa de ceilal Ńi, determin ă frecvent apari Ńia sentimentului de inferioritate, ambivalen Ńa, anxietatea şi furia. Conflictele în familie sunt şi ele frecvente, pot ap ărea sentimente de gelozie fa Ńă de fra Ńii san ăto şi, opozi Ńie fa Ńă de p ărin Ńi când apare nevoia de independen Ńă şi emanciparea.

Interven Ńia psihoterapeutic ă se poate dovedi benefic ă, de asemenea terapia de grup şi terapia familial ă.

Scopul interven Ńiei este: - rezolvarea conflictelor internalizate - îmbun ăt ăŃirea imaginii de sine - încredere în competen Ńa personal ă şi independen Ńă - aprecierea achizi Ńiilor f ăcute - ob Ńinerea din partea familiei a unei atmosfere suporti ve şi o mai

mare implicare a acesteia Terapia familiei vizeaz ă ajutor şi suport pentru cre şterea gradului

de independen Ńă, încurajarea intimit ăŃii şi respectarea ei. Adesea, familia necesita ea insasi suport in rezolvarea grijilor , anxiet ăŃilor, fricilor, sentimentelor de vinov ăŃie (C. Oancea: reac Ńia de doliu fa Ńă de copilul ideal, care apare la p ărin Ńii copilului cu IMs).

Interven Ńia comportamental ă: aceste strategii reprezint ă cea mai frecvent ă metod ă pentru a rezolva modific ările de comportament ale copiilor cu IM. Se bazeaz ă pe "teoria înv ăŃării" (comportamentul indecvat este rezultatul unei înv ăŃări eronate).

• Se pot folosi tratamente adecvate pentru corectarea dificult ăŃilor senzoriale (auditive sau vizuale) şi motorii.

• Medicatia neurofic ă este uneori benefic ă dac ă se administreaz ă în doze adecvate, cu limit ă de timp, cu aten Ńie la fenomenele de activare; se pot utiliza astfel: aminoacizii esenti ali, piridoxina, activatoare de tip piracetam, enzime ac tivatoare ale ciclului Krebs

1.Aminoacizii esen Ńiali, Glicerol, Lecitin ă, 1-2 doze/zi,

91

2.Piracetam - 1-2 tb. pe zi 20 zile pe lun ă, 3 luni 3.Piritinol - 1-2 tb. pe zi 20 zile pe luna , 3 lu ni 4.Vincamine - 1-2 tb. pe zi 20 zile pe luna , 3 lu ni 5.Extract de Gingo biloba (utilizat la copii doar d e câ Ńiva ani),

cure de 3 luni 6.Enzime - Piridoxine - 1 tb pe zi, 10 zile pe lun ă, 3 luni

activatoare ale ciclului Krebs - 1-2 tb pe zi, 10 z ile pe lun ă, 3 luni • La nevoie se poate asocia medicatie sedativa pentru ameliorarea

irascibilit ăŃii şi crizelor de mânie, mai ales la cei cu IM sever ă ajun şi la pubertate sau adolescen Ńă.

• Medica Ńie antidepresiv ă, antipsihotic ă sau antiepileptic ă pentru tubur ările asociate.

• Rolul familiei şi al societ ăŃii este foarte important în asistarea subiectului cu IM. Familia trebuie s ă ofere tot suportul afectiv necesar. P ărin Ńii vor fi înv ăŃaŃi cum s ă intervin ă. Societatea trebuie s ă aib ă legi care s ă apere drepturile acestor persoane. Conceptul de NORMALIZARE a fost promovat începând c u anii 1960. Acesta înseamna "oferirea persoanei cu handicap a p atternurilor de via Ńă şi a condi Ńiilor de trai cât mai apropiate de ale celorlal Ńi"; asigurarea de oportunit ăŃi pentru integrarea în comunitate sub aspectul locuin Ńei, înv ăŃării şi ob Ńinerii unui loc de munc ă. De la începutul anilor '60 s-a produs o modificare a men talit ăŃii privind persoanele cu handicap. In SUA , în 1962, la ini Ńiativa pre şedintelui Kennedy, s-a modificat legisla Ńia privind persoanele cu handicap, stabilindu-se m ăsuri pentru oferirea de servicii, de îngrijire specilizat ă şi de programe de cercetare pentru persoanele cu dizabilit ăŃi. Si la noi în Ńar ă exist ă astfel de Organiza Ńii sau Asocia Ńii ale persoanelor sau p ărin Ńilor copiilor cu handicap.

5.2. TULBUR ĂRI DE DEZVOLTARE A ABILIT ĂłILOR SCOLARE / TULBURĂRI DE INVATARE

Acest capitol cuprinde defini Ńiile şi caracteristicile clinice ale Tulbur ărilor de Inv ăŃare (TI) sau mai corect tulbur ări observate în procesul acumul ării cunostin Ńelor şcolare: scrisul, cititul, calculul matematic şi înv ăŃarea regulilor gramaticale.

Terminologia este u şor diferit ă în cele dou ă manuale de diagnostic, DSM (Learning Disorders - Tulbur ări de înv ăŃare), iar în ICD (Specific Developmental Disorders of Scholastic Skills - Tulb ur ări specifice de dezvoltare a achizi Ńiilor / deprinderilor şcolare). Manifest ările descrise în cadrul acestor entit ăŃi erau denumite anterior dislexii, disgrafii, discalculii, terminologie despre care un ii autori consider ă c ă define şte o simptomatologie bine circumscris ă, cu debut brusc, la o persoan ă care a achizi Ńionat deja limbajul scris, citit; exist ă totu şi autori care continu ă s ă utilizeze acesti termeni -considerându-i adecva Ńi - şi pentru copilul aflat în procesul dezvolt ării ariilor de limbaj (WARNKE,1999).

92

În aceste categorii diagnostice, destul de noi de a ltfel ( ele nu existau nici în DSM III, nici în ICD 9), se încearc ă descrierea unor tulbur ări pe care le pot prezenta copiii în procesul dezvo lt ării şi al asiml ării cuno ştin Ńelor şcolare.

Aceşti copii, în marea lor majoritate, au un QI între 7 5 şi 80. Aceste dificult ăŃi se pot manifesta numai în ariile men Ńionate sau le pot cuprinde pe toate. Evolu Ńia este în general satisf ăcătoare, defectul disp ărând în timp şi doar în formele severe, în care exist ă şi tulbur ări senzoriale, copiii necesit ă orientare c ătre şcolile speciale.

Clasificarea ICD 10, care este folosit ă în tara noastra, face o descriere clinic ă a simptomatologiei şi o orientare de diagnostic diferen Ńial, aratând care sunt simptomele cuprinse în cadru l respectiv şi care sunt cele care se exclud, apartinând eventual altor categorii.

Diagnosticul diferen Ńial se face în principal cu tulbur ările dobândite şi care, de obicei, au o etiologie neurologic ă şi care debuteaz ă brusc la o persoan ă care achizitionase abilitatea respectiv ă; alte etape ale diagnosticului diferen Ńial vizeaz ă celelalte tulbur ări psihice ale copilului în care pot ap ărea tulbur ări de limbaj.

Copiii care prezint ă o tulburare de înv ăŃare nu au dobândit niciodat ă aceast ă abilitate (cititul, scrisul, calculul matematic) s au o dobândesc cu mare dificultate de şi beneficiaz ă de instruc Ńia necesar ă şi sunt ajuta Ńi de familie; criteriile DSM şi ICD men Ńioneaz ă c ă ace şti copii prezint ă un grad de inteligen Ńă peste 75 şi nu au tulbur ări neurologice sau senzoriale care s ă explice deficitul.

Vom prezenta pe rând fiecare dintre Tulburarile spe cifice de dezvoltare a deprinderilor şcolare:

- Tulbur ările de înv ăŃare a cititului (denumite şi Dislexii) - Tulbur ările de înv ăŃare a scrisului(denumite şi Disgrafii) - Tulbur ări mixte de înv ăŃare - Tulbur ările de înv ăŃare a calculului matematic (denumite şi

Discalculii)

Criteriile de diagnostic ICD 10 pentru Tulbur ările de înv ăŃare Vom enumera criteriile de diagnostic a şa cum apar ele în manualul

elaborat de exper Ńii OMS în 1993. TI sunt codificate la F81. F81 Tulbur ări specifice de dezvoltare a deprinderilor şcolare

-Modalit ăŃile specifice de formare a deprinderilor şcolare sunt alterate din primele etape de înv ăŃare a lor.

-Alterarea nu se datoreaz ă Intârzierii mintale, lipsei educa Ńiei şcolare, unui traumatism cranio-cerebral sau altor b oli psiho-cerebrale.

-Sunt descrise tulbur ările din sfera calculului matematic , a cititului şi scrisului.

F81.0 Tulburarile specifice de înv ăŃare a cititului F81.1 Tulbur ări specifice înv ăŃării regulilor ortografice F81.2 Tulbur ări specifice înv ăŃării calculului aritmetic F81.3 Tulburarea mixt ă de asimilare a cuno ştin Ńelor şcolare.

93

5.2.1. Tulburări specifice de învăŃare a cititului Caracteristici generale Tulburarea specific ă de înv ăŃare a cititului este caracterizat ă

printr-un deficit important al asimil ării/achizi Ńion ării cititului şi care nu are o cauz ă demonstrabil ă la nivel senzorial (vizual, auditiv) o tulburare emo Ńional ă sau IM şi nici o cauz ă extern ă precum dezavantajele economice sau culturale.

- aceast ă dificultate apare de obicei la copiii care prezint ă şi alte tulbur ări;

- majoritatea acestor copii au şi alte tulbur ări de înv ăŃare exprimate poate la un nivel inferior;

- ace şti copii au de obicei un nivel inferior al intelig enŃei, situat între 75 -85; cei cu un coeficient sub 70 se diagnosticheaz ă şi se codific ă drept IM şi nu ca TI;

- prevalen Ńa pe sexe este egal ă; - în general, ace şti copii pot prezenta şi dificult ăŃi motorii de

coordonare fin ă; - adesea, dat fiind prezenta acestui deficit, copii i pot avea

dificult ăŃi în dobândirea şi a altor deprinderi şcolare; - presiunile familiei şi competi Ńia şcolar ă pot agrava deficitul şi

pot duce la apari Ńia şi a altor manifest ări, precum cele emo Ńionale sau de comportament.

Procesul asimil ării cititului implic ă în Ńelegerea cititului şi a scrisului. Majoritatea copiilor pot citi un singur cuvânt sau o singur ă liter ă pan ă la 6-7 ani. Dup ă 10 ani, copiii asimileaz ă suficiente cuno ştin Ńe pentru a citi şi scrie cu usurin Ńă. Dezvoltarea capacit ăŃii de a citi necesit ă:

- discriminare perceptual ă (capacitatea de a putea face diferen Ńa între m şi n, respectiv b şi p);

- capacitatea de discriminare între grupuri de lite re precum che, ghe;

- capacitatea de a transfera informa Ńia de la un analizator la altul; sunetele trebuie transformate în litere (ana lizatorul auditiv transfer ă informa Ńia la analizatorul vizual);

- pronun Ńia satisf ăcătoare chiar a cuvintelor cu 2-3 consoane; - capacitatea de în Ńelegere a limbajulu scris, corespunzatoare

nivelului lexical al materialului scris; - integrarea informa Ńiilor achizi Ńionate între cuno ştintele deja

asimilate (GRAHAM,TURK, VERHULST, 1999; SPAGNA et all, 2000). Epidemiologie Prevalen Ńa tulbur ărilor de asimilare a cititului a fost gasit ă la 4% dintre copiii afla Ńi între 10 şi 11 ani din Insula Wight şi la 10% dintre copiii din Londra (Berger, 1957 citat de Gra ham, 1999). Studii mai recente confirm ă procentul 4% şi raportul de 3/1 pentru b ăie Ńi (Lewis, 1996 şi Spagna, 2000)

94

Etiologie Date teoretice privind func Ńionarea creierului Nu se cunoa şte etiologia tulbur ărilor de înv ăŃare, au fost enun Ńate îns ă mai multe teorii: -eviden Ńierea unor anomalii ale emisferi stângi şi a lobilor frontali; -“lateralizarea” – la ace şti copii poate exista o lateralizare anormal ă sau inversat ă; se poate eviden Ńia şi o asimetrie cerebral ă (anormalit ăŃi sau alter ări structurale la nivelul emisferei stângi) -date neuroanatomice: SPECT şi PET arat ă activ ări biemisferice individuale în timpul scrisului sau cititului. Date genetice Numeroase studii recente sunt axate pe eviden Ńierea aspectelor genetice (GAYAN et all,1999; WARNKE,1999; WOLF,1999 ). GAYAN et all,1999, au studiat rela Ńia genotip/fenotip în familiile cu dislexie; de asemenea, vorbesc despre implicarea cromozomului 6, f ăr ă să existe îns ă studii în acest sens. WOLFF, 1999 a studiat aspect e legate de linkage şi de aflarea modelelor genetice; NOHEN et all, 1999 arat ă existen Ńa de linkage pentru q15. WARNKE, 1999, face o trecere în revist ă a tuturor studiilor din literatur ă referitoare la aspectele genetice ale acstei tulbu r ări, tr ăgând urm ătoarele concluzii:

• Exist ă eviden Ńe clare pentru ipoteza c ă dislexia poate fi determinat ă de factori ereditari, existând cazuri cu transmitere autosomal dominant ă.

• Studii de segregare şi linkage sus Ńin ipoteza de heterogenitate.

• Studiile genetice au confirmat caracteristicile neurobiologice şi neuropsihiatrice ale abilit ăŃilor fonologice.

• Importan Ńa eredit ăŃii. Dificult ăŃile de citit au un pronun Ńat caracter familial, probabil datorit ă factorilor sociali şi genetici. 35-45% dintre p ărin Ńii b ăie Ńilor afecta Ńi au avut experien Ńe similare, comparativ cu numai 20% dintre părintii fetelor afectate. De asemenea, a fost sugerat ă posibilitatea unui efect de imprinting genomic. Afectarea va fi mai sever ă când tatal a fost afectat (WOLFF şi MELNGAILIS,1994) . Studiile pe gemeni au aratat ca 69% din cazuri nu ar fi datorate factorilor ereditari. Importan Ńa factorilor sociali a fost dovedit ă prin studii care au ar ătat c ă în familiile urbane în care exist ă interes pentru citit, aceste tulbur ări sunt mai rare (REMSCHMIDT et all, 1999). Caracteristici neuropsihologice Ace şti copii pot avea diferite deficite:

95

-Deficitul perceptual - ace şti copii prezint ă uneori o insuficien Ńă dezvoltare a abilit ăŃii vizuo-spa Ńiale. Capacit ăŃile de discriminare fin ă auditiv ă şi vizual ă sunt slab dezvoltate. Aceste probleme creeaz ă dificult ăŃi pentru identificarea corect ă a sunetelor sau literelor - proces necesar pentru asi milarea cititului (WARNKE,1999).

-Deficitul de limbaj - copiii cu dificult ăŃi la citit au adesea şi o uşoar ă întârziere în dezvoltarea vorbiri şi limbajului. Atât în Ńelegerea cât şi expresia sunt afectate. - Deficitul senzorial – o pierdere par Ńial ă de auz, secundar unor otite supurative, poate cre şte dificultatea în asimilarea cititului. Tulbur ările de refrac Ńie necorectate pot fi de asemenea cauze în apari Ńia greut ăŃii în înv ăŃarea cititului - Tulbur ările de comportament - apar frecvent la copiii cu t ulbur ări de înv ăŃare. Ace şti copii au o vulnerabilitate crescut ă pentru tulbur ări emoŃionale, tulbur ări de aten Ńie, comportament hiperkinetic. Apari Ńia acestor modific ări m ăresc dificultatea asimil ării cititului. - Oportunit ăŃile educa Ńionale - în situa Ńiile în care exist ă deja tulburare hiperkinetic ă cu deficit de aten Ńie sau tulburare opozi Ńional ă, copilul va avea o proast ă rela Ńie cu înv ăŃătorul, care trebuie s ă faca eforturi pentru a-l disciplina - şi astfel dificultatea de asimilare a cititului va fi mai mare. Criteriile de diagnostic

Criteriile de diagnostic DSM IV: - Inv ăŃarea cititului se face sub a ştept ările vârstei cronologice şi

gradului de inteligen Ńă a copilului; aprecierea se face prin aplicarea testelor standardizate de apreciere a acurate Ńii cititului şi în Ńelegerii textului;

- Deficitul interfer ă semnificativ cu înv ăŃarea celorlalte activit ăŃi şcolare care necesit ă cititul;

- Asocierea unui alt deficit senzorial accentueaz ă tulburarea de înv ăŃare a cititului;

În literatura de specialitate exist ă câteva considera Ńii asupra

termenului Dislexie . Se consider ă Dislexie când exist ă factori genetici sau constitu Ńionali şi care determin ă deficitul neuropsihologic în condi Ńiile în care copilul prime şte o educa Ńie şi supraveghere adecvat ă (GRAHAM, TURK, 1999). Conceptul de dislexie este folosit de clinicieni a tunci când este necesar a atrage aten Ńia asupra nevoilor speciale ale copilului şi pentru a initia un program special. Al Ńi autori consider ă c ă dislexia face parte dintr-un complex de tulbur ări neuropsihologice ale copilului cu întârziere min tal ă şi tulbur ări de înv ăŃare. GRAHAM, TURK, VERHULST,1999 şi SPAGNA et all, 2000 consider ă c ă dislexia este una dintre tulbur ările de înv ăŃare, fiind o tulburare specific ă de limbaj, caracterizat ă prin dificult ăŃi de decodificare a cuvântului scris, de asociere a fone melor cu simbolurile literale etc.; de obicei deficitul este singular, c opilul putând dobândi

96

alte abilit ăŃi cognitive sau şcolare şi nu este rezultatul unei afect ări senzoriale sau generale a dezvolt ării.

Criteriile de diagnostic ICD 10 pentru Tulbur ările specifice de înv ăŃare a cititului F81.0

- Caracteristic ă este alterarea specific ă şi semificativ ă a procesului de înv ăŃare a cititului, copilul având serioase dificult ăŃi în obŃinerea acestei deprinderi

- Copilul prezint ă un scor mai mic cu doua devia Ńii, la testele standardizate, de evaluare a capacit ăŃii de a citi şi în Ńelege scrisul, nivel sub cel a şteptat conform vârstei şi gradului de inteligen Ńă.

- Tulburarea determin ă dificult ăŃi şi în ob Ńinerea altor achizi Ńii şcolare

- Tulburarea nu este datorat ă Intârzierii mintale, tulbur ărilor de acuitate vizual ă sau şcolariz ării neadecvate

- Coeficientul de inteligen Ńă sub 70 este considerat criteiu de excludere.

- Sunt afectate posibilit ăŃile de în Ńelegere a limbajului scris, copiii având dificult ăŃi în recunoa şterea cuvintelor scrise.

- Aceste perturb ări sunt adesea înso Ńite de dificult ăŃi în respectarea regulilor ortografice.

Aceşti copii prezint ă în antecedente tulbur ări de vorbire şi limbaj. Adesea prezint ă şi tulbur ări emo Ńionale şi perturb ări de

comportament. Denumiri anterioare:

- Dislexia de dezvoltare; - Lectura inversat ă; - Întârzierea specific ă a lecturii Se face diagnostic diferen Ńial cu :

- Alexia, codificat ă la R48.0; - Dificult ăŃi de lectur ă secundare tulbur ărilor emo Ńionale; - Dislexia codificat ă la R48.0

Tratament Dup ă ce a fost identificat ă şi evaluat ă afec Ńiunea, vor fi implica Ńi în procesul terapeutic mai mul Ńi speciali şti.

Identificarea precoce - supravegherea copilului per mite observarea greut ăŃii în folosirea limbajului şi a înv ăŃării cititului. Aceste informa Ńii trebuie transmise înv ăŃătorilor pentru ca ace ştia s ă le acorde aten Ńie şi suport.

Identificarea târzie este facut ă când apar deja tulbur ările emoŃionale şi de conduit ă.

Asisten Ńa medical ă şi psihiatric ă trebuie asigurate de timpuriu la copiii cu aceste deficite. Este necesar ă evaluarea deficitului senzorial, folosind teste specifice. În cazul existen Ńei unor factori stresori acu Ńi sau cronici, ace ştia trebuie îndep ărta Ńi cu tact.

97

Tratamentul deficitului de citit este în principal educa Ńional - deşi exist ă şi tulbur ări medicale asociate. Construirea unor bune rela Ńii între profesor şi copil poate duce la ameliorarea tulbur ării. Copiii care primesc ajutor de la familie, de la ed ucatori, pedagogi sau alte persoane de îngrijire pot face progrese ma ri.

5.3. TULBURARI SPECIFICE DE DEZVOLTARE A LIMBAJULUI SI VORBIRII (TULBURARILE DE COMUNICARE)

1. Introducere Încercând s ă fim consecven Ńi, intitul ăm acest capitol conform clasific ării elaborate de exper Ńii OMS în 1993, de şi poate am fi fost tenta Ńi s ă utiliz ăm terminologia DSM IV, care folose şte termenul Tulbur ări de comunicare, considerand c ă în procesul neurodezvolt ării, care caracterizeaz ă toat ă psihopatologia copilului, no Ńiunea de comunicare are o sfer ă mai larg ă decât cea de limbaj, iar copilul începe să comunice cu mama sa înainte de a înv ăŃa s ă vorbeasc ă. Ca un paradox, în capitolul de dezvoltare a limbaj ului, ne confrunt ăm cu o bog ăŃie de termeni şi de variante lingvistice pentru denumirea şi caracterizarea aceleia şi manifest ări - de exemplu, Tulburarea fonologic ă (DSM IV) sau Tulburarea specific ă a vorbirii articulate (ICD 10) sau Dislalii şi Dizartrii de dezvoltare (RUTTER, 1972). 2. Etape normale de dezvoltare a limbajului şi vorbirii Sunt necesare (GRAHAM, TURK, VERHULST,1999) urm ătoarele preciz ări privind termenii de:

- limbaj - totalitatea deprinderilor necesare în procesul comunic ării; reprezint ă capacitatea de a în Ńelege şi a utiliza comunicarea verbala şi non-verbala în rela Ńiile cu ceilal Ńi. Studiile de psiholingvistic ă arat ă ca exist ă mai multe nivele ale dezvolt ării limbajului:

• pronun Ńia sunetelor (articularea cuvintelor); • sistemul de sunete care particularizeaz ă limbajul

(fonologia); • structura gramatical ă a cuvintelor (morfologia); • structura gramatical ă a propozi Ńiilor şi frazelor (sintaxa); • semnifica Ńia literar ă a cuvintelor (semantic ă); • variatii în utilizarea limbajului (jargon)

- comunicare - procesul de transmitere (exprimare) şi recep Ńionare a limbajului;

- vorbire - reprezint ă exprimarea oral ă a limbajului;

98

- comunicare non-verbala - cuprinde gesturile, expresiile faciale, privirea "ochi în ochi", postura, toate acestea rep rezentând a şa numitul "limbaj mimico - pantomimic".

Etapele prelingvistice ale comunic ării RHEA PAUL et all, 1999, fac o trecere în revist ă a datelor din

literatur ă privind etapele prelingvistice ale comunic ării. Comunicarea începe înc ă de la na ştere, de şi sunt autori care au emis ipoteza comunic ării "in utero" între mam ă şi copil. Nu neg ăm faptul c ă, aflat intrauterin, f ătul aude sunetele produse de glasul mamei - de altfel, au fost demonstrate reac Ńii ale copilului înc ă nen ăscut la diferiti stimuli sonori. Exist ă autori care consider ă c ă, înca din primele ore de la na ştere, nou-n ăscutul este capabil s ă disting ă vocea mamei - la doua luni, copilul î şi misc ă buzele de parc ă ar vorbi; - la 3 - 4 luni începe s ă comunice cu mama lui, "se învioreaz ă când îi aude glasul", "gângureste cand mama îi vorbeste" şi "se opre şte atent aşteptând, parc ă, continuarea"; - la 5 luni se joac ă cu sunetele (consoane şi vocale); - la 6 luni "lalalizeaz ă" reu şind chiar s ă asocieze doua sunete sau silabe: a - la - la; a - ta - ta); - la 7 - 8 luni asociaz ă frecvent silabe reu şind chiar performan Ńa unui ta-ta sau ma-ma-ma; - la 12 luni copilul foloseste "cuvântul - propozi Ńie" sau "holofrazic" - valoarea lui este a întregii propozi Ńii pe care ar fi dorit s ă o exprime dar nu poate înc ă: de ex. "papa" este echivalentul pentru "mama, vreau s ă mănânc"; - la 18 luni, asociaz ă cuvintele dup ă simbolul lor: "mama, papa" echivaland cu aceeasi propozi Ńie, "mama, vreau s ă mănânc". Copilul î şi dezvolt ă capacitatea de comunicare înainte de a achizi Ńiona toate mijloacele vorbirii propriu-zise; ini Ńial, foloseste numai substantive comune, ulterior apar verbele şi pronumele personal. In tabelul nr.1 (adaptat dup ă OWENS 1996 şi citat de KAPLAN, 1999) apar stadiile normale ale dobândirii limbajului ver bal şi non – verbal şi ale performan Ńelor motorii. 1 an -î şi recunoa şte numele;

-face semnul de "la revedere" urm ărind direc Ńia ar ătat ă; -pronun Ńă 1-2 cuvinte; -amestec ă cuvintele şi sunetele într-un jargon propriu -foloseste gesturi comunicative (arat ă cu degetul, întinde mâna)

-este sigur pe picioare; -face primii pa şi cu sprijin; - ştie s ă foloseasc ă obiectele uzuale (cana, săpunul); -arunc ă obiectele care nu-i trebuie; -caut ă obiectul unde l-a văzut ultima dat ă;

2 ani -cunoa şte 200-300 de cuvinte; - denume şte obiecte

-urc ă şi coboar ă scarile dar f ăr ă s ă alterneze picioarele;

99

uzuale; - folose şte dou ă cuvinte; - folose şte câteva prepozi Ńii (pe, în), pronume (eu, tu), verbe la imperativ ("vino!", "pleac ă!"); -execut ă comenzi simple care nu au fost explicate şi prin gesturi

-alearg ă dar nu poate s ă se opreasc ă brusc; -mănânc ă cu linguri Ńa; -coopereaz ă cu adultul la activit ăŃile simple din cas ă; -îi place s ă se joace cu juc ăriile, s ă ac Ńioneaze asupra lor;

3 ani -cunoa şte 900-1000 de cuvinte; -creeaz ă 3-4 propozi Ńii simple cu subiect şi predicat; -execut ă o comand ă cu dou ă etape; -repet ă 5-7 silabe; -vorbirea lui este în Ńeleas ă de ceilal Ńi membrii ai familiei

-merge cu tricicleta; -se bucur ă de jocul "de-a fa Ńa ascunselea"; -cunoa şte primele culori (alb; negru); -poate s ă stea într-un picior; -împarte juc ăriile cu ceilal Ńi;

4 ani -cunoa şte 1500-1600 cuvinte; -poveste şte evenimentele petrecute recent; -întelege multe întreb ări despre faptele imediate; -folose şte conjunc Ńiile (dac ă, dar, pentru c ă); -vorbirea lui este în Ńeleas ă şi de persoane str ăine;

-urc ă şi coboar ă scarile alternând picioarele; -sare pe un picior; -copiaz ă litere; -particip ă la jocuri cu reguli împreun ă cu ceilal Ńi; -clasific ă obiectele familiare;

5 ani -cunoa şte 2100-2300 de cuvinte; -descrie sentimente şi emoŃii; -în Ńelege afirma Ńiile despre spa Ńiu (înainte, după) şi timp (mai încolo, mai încoace); -execut ă o comand ă cu 3 etape; -î şi scrie numele cu litere de tipar;

-se îmbrac ă singur; -î şi taie singur mâncarea; -descrie persoanele pe care le cunoa şte; -folose şte jocuri de construc Ńie; -recunoa şte rela Ńia parte - întreg;

100

Este important ă cunoa şterea acestor etape ale dezvolt ării pentru a putea stabili când este vorba de o întârziere în de zvoltare sau când începe deja tulburarea de limbaj. No Ńiunea de întârziere în dezvoltare se refer ă la un ritm mai lent de dobândire a achizi Ńiilor dar pe fondul unui pattern normal de dezvoltare. Este interesant şi, credem noi, util s ă arat ăm şi terminologia utilizat ă de speciali ştii logopezi pentru tulbur ările de limbaj şi comunicare: - tulburarea de articulare a cuvintelor; - deficit fonologic; - dispraxie oral / articulatorie; - dizartrie oral ă; - tulburare sau întarziere a limbajului expresiv / receptiv; - tulburare pragmatic ă; - tulburare complex ă de comunicare; 3.Factorii ce influen Ńează dezvoltarea limbajului normal (CARLA JOHNSON,2000 ; RHEA PAUL,1996) Factorii genetici - patternul dezvolt ării limbajului cu etapele sale şi nivelul de performanta pe care-l poate atinge fie care dintre noi este programat genetic; Factorii fizici - suferin Ńa intrauterin ă şi greutate mic ă la na ştere reprezint ă factori de risc în dezvoltarea limbajului. Otitele recurente în primii doi ani de via Ńă pot produce o întârziere în dezvoltarea limbajului expresiv şi receptiv sau pot afecta capacitatea articulatorie ; Calitatea stimul ării - este important ă calitatea "mediului lingvistic" în care tr ăie şte copilul. Interac Ńiunea p ărin Ńi - copil în dezvoltarea limbajului este important ă în calitatea ei mai mult decât în cantitate. P ărin Ńii care ştiu s ă tac ă şi s ă- şi asculte copilul sau care ştiu s ă se exprime adecvat şi foarte explicit, care ştiu s ă stimuleze comunicarea şi diversificarea exprim ării sunt mai eficace în procesul dezvolt ării limbajului copilului lor mai mult decât cei car e vorbesc necontenit şi aduc nesfâr şite explica Ńii; Sexul - fetele, spre deosebire de b ăie Ńi, ajung s ă se exprime mai uşor şi mai repede, aceasta datorit ă faptului c ă ajung s ă rela Ńioneze mai repede şi s ă ini Ńieze conversa Ńia cu mai mult ă u şurin Ńă decât băie Ńii,care dobandesc aceste abilit ăŃi mai târziu. Familia numeroas ă - se pare ca în familiile numeroase cu mai mul Ńi copii, dobândirea limbajului se face mai încet prob abil pentru c ă unii dintre p ărinti au prea pu Ńin timp pentru a vorbi şi a-l asculta pe cel mai mic; Gemelaritatea - gemenii vorbesc se pare mai târziu decât copiii singuri datorita probabil bunei comunicari care exi stâ deja între ei şi faptului c ă nu mai au nevoie de a comunica cu adul Ńii; Nivelul socio-cultural al familiei - copiii din clasele de mijloc sunt mai avansa Ńi în dobândirea limbajului, avantaj mai evident după vârsta de trei ani; Familiile bilingve - în ciuda supozi Ńiilor c ă existen Ńa a dou ă forme lingvistice ar întarzia dezvoltarea limbajului, copiii nu au dificult ăŃi în aceast ă privin Ńă; ei reu şesc cu u şurin Ńă s ă vorbeasc ă amândou ă

101

limbile. Poate fi totu şi un dezavantaj atunci când copilul are tulbur ări de limbaj din alte cauze. 4. Etiologia tulbur ărilor de limbaj Despre etiologia TL am discutat destul de pu Ńin dar consider ăm c ă enumerarea urm ătoarelor ipostaze este valabil ă atât pentru TLE cât şi pentru TLR: -Anomalii structurale şi func Ńionale ale creierului din cauze înc ă nedetectabile clinic, copiii pot prezenta semne min ore de afectare cerebral ă, neurologic ă, precum: dominan Ńă crebral ă mixt ă - tulbur ări de aten Ńie, dificult ăŃi de coordonare motorie. -Studiile de neuroimagerie indic ă particularit ăŃi neuroanatomice în emisferul stâng, care este cunoscut ca fiind domina nt în activitatea limbajului şi în înv ăŃare. -Factorii genetici implica Ńi în multe tulbur ări de limbaj (dar nu în toate) au un rol important, dovedit de studiile fam iliale care raporteaz ă o rat ă înalt ă de agregare a acestor tulbur ări. Modelul genetic nu a fost înc ă stabilit. -Unii autori consider ă c ă nu exist ă o deviere a limbajului, ci mai mult o întârziere (se face inten Ńionat diferen Ńierea întârziere/deviere pentru c ă, de multe ori, întârzierea se consider ă echivalent ă cu devierea). Ace şti autori consider ă c ă procesul de imaturitate a neurodezvolt ării este datorat mieliniz ării întârziate sau unui grad de limitare în procesele de maturizare neuronal ă. Clinic, copiii prezint ă întârziere în dezvoltarea limbajului, a proceselor motorii şi pot avea semne neurologice fruste (ex. ROT mai vii, discret ă dismetrie, etc.) -Factorii de mediu au, cu siguran Ńă, rolul lor în dezvoltarea comunic ării şi limbajului: statusul socio-economic şi cultural, m ărimea familiei, neglijarea sau abuzul, complica Ńiile de tip hipoxic-ischemic la naştere, malnutri Ńia, oportunit ăŃile educa Ńionale şi şcolare oferite copilului cresc sau scad performan Ńele lingvistice ale acestuia. -Factorii cognitivi sunt de asemenea implica Ńi - atât cei generali care vizeaz ă viteza proceselor cognitive, cât şi cei speciali precum: memoria auditiv ă privind cuvintele, abilit ăŃile de procesare şi men Ńinere a informa Ńiei lingvistice. Calitatea memoriei auditive este l egat ă de dobândirea unor noi cuvinte şi de ob Ńinerea deprinderilor de scris şi citit. -Tulbur ările auditive fie permanente, fie temporare, reprez int ă factori importan Ńi în dezvoltarea limbajului sau nedezvoltarea lui. Otitele medii (dar nu singure, se pare c ă mai sunt şi al Ńi factori asocia Ńi), tulbur ările de perceptie a sunetelor, modific ările în decodificarea sunetelor se pot datora afect ării receptorului auditiv extern şi/sau intern. Copiii cu tulbur ări de limbaj au dificult ăŃi în percep Ńia diferen Ńelor între sunete şi tranzi Ńia auditiv ă; ei fac foarte greu diferen Ńa între semnalele acustice ,ceea ce-i defavorizeaz ă în recep Ńionarea comunic ării şi în înv ăŃarea cuvintelor. 5. Evaluarea limbajului

102

Exist ă variate mijloace de evaluare a limbajului care pot fi aplicate numai dup ă ce s-a realizat apropierea de copil: discret, far ă întreb ări directe sau, dup ă ce mai intâi s-a discutat despre performan Ńele copilului în prezen Ńa acestuia evitând jignirile, în timp ce mama îi arat ă copilului diferite juc ării aflate în cabinet şi poarta o discu Ńie cu acesta, se observa nivelul şi calitatea comunic ării dintre ei. P ărin Ńii particip ă astfel la evaluarea limbajului. Copiii mici uneori refuz ă s ă vorbeasc ă în prezen Ńa str ăinilor. Jocurile imaginative şi descrierea imaginilor sunt metode de facilitare a i nterac Ńiunii prin limbaj. Pentru copiii mai mari conversa Ńia despre evenimente recente de via Ńă, despre sportul preferat, programe de televiziune preferate este benefic ă pentru evaluarea limbajului. Se va evalua şi auzul. Pentru copiii de 1 an, se apreciaz ă capacitatea de a localiza sunetele, pentru cei mai mari se formuleaz ă cu glas tare întreb ări simple în timp ce se afl ă cu spatele la noi şi se observ ă reac Ńia copilului,daca r ăspunde, sau se întoarce surprins de parca ar fi auzit dar nu a în Ńeles. Daca sunt evidente modific ări de limbaj şi de auz, atunci se va recomanda evaluarea de c ătre un specialist ORL-ist. Exist ă variate teste pentru evaluarea abilit ăŃilor de limbaj precum: -REYNELL DEVELOPMENTAL LANGUAGE SCALES; -THE RENFREW LANGUAGE TEST; -THE BRITISH PICTURE VOCABULARY SCALE; -THE CLINICAL EVALUATION OF LANGUAGE FUNDAMENTALS - PRESCHOOL VERSION PAUL RHEA, 1996 enumera: -COGNITIVE BEHAVIOR SCALE, 1987 -HARRIS-GOODENOUGH –“Draw a person”, 1969 -HISKEY-NEBRASKA – “Text of Learning Aptitude”, 196 6 -MERRILL-PALMER SCALE of WECHSLER INTELLIGENCE SCAL E for CHILDREN, 1974 -RAVEN PROGRESSIVE MATRICES, 1965. 6.Clasificare Pentru a facilita în Ńelegerea, prezent ăm criteriile de diagnostic şi tipurile de încadrare taxinomic ă a acestor tulbur ări înainte de a le defini. Manualul Statistic de Diagnostic editia a IV-a, ca pitolul Tulbur ări de comunicare, clasific ă: 1.Tulburarea limbajului expresiv; 2.Tulburarea limbajului mixt expresiv şi receptiv; 3.Tulburarea fonologic ă; 4.Balbismul; 5.Tulbur ări de comunicare nespecificate; Manualul elaborat de exper Ńii OMS de la Geneva, 1993, în capitolul Tulbur ări specifice de dezvoltare a vorbirii şi limbajului, clasific ă: 1. Tulburarea specific ă a vorbirii articulate; 2. Tulburarea limbajului expresiv; 3. Tulburarea limbajului receptiv; 4. Afazie dobandit ă cu epilepsie (sindromul LANDAU - KLEFFNER); 5. Alte tulbur ări de dezvoltare ale limbajului şi vorbirii; De altfel, şi în acest capitol ca şi în cel al tulbur ărilor motorii şi de coordonare, trebuie s ă facem precizarea c ă, termeni precum: afazie

103

senzorial ă, motorie şi mixt ă, disfazie, dislalie, dizartrie, continu ă s ă fie utiliza Ńi de şi autorii sunt de comun acord c ă ace ştia sunt termeni folosi Ńi în neurologie pentru descrierea unor simptome car e au o leziune clar localizat ă într-o arie precis ă. In patologia infantil ă, apari Ńia acestor simptome se datoreaz ă fie nedezvolt ării sau insuficientei dezvolt ări a ariei motorii sau senzoriale respective fie unor afec Ńiuni ulterioare care modific ă func Ńionalitatea acestor zone. De aceea, unii autori clasific ă astfel tulburarile de limbaj :

- tulbur ări de dezvoltare a limbajului; - tulburare dobândit ă de limbaj;

De altfel, nici unul din cele dou ă instrumente toxinomice nu mai utilizeaz ă termenii de afazie, disfazie, dizartrie decât drep t criteriu de diagnostic diferen Ńial cu tulburarile neurologice, senzoriale sau fizice care pot provoca aceste modific ări. 7 .Criterii de diagnostic Criterii DSM IV Tulburarea de limbaj expresiv

- Scorurile ob Ńinute la testele standardizate de m ăsurare a limbajului expresiv sunt substan Ńial sc ăzute fa Ńă de normal. - Tulburarea se manifest ă prinr-o limitare a vocabularului, gre şeli gramaticale, deficit de formulare a propozi Ńiilor. -Dificult ăŃile de exprimare interfer ă cu achizi Ńiile şcolare, ocupa Ńionale sau cu cele de comunicare social ă producând dificult ăŃi copilului în cauz ă; - Copilul nu prezint ă simptome caracteristice tulbur ării mixte de limbaj receptiv şi expresiv şi nici pentru tulbur ări pervazive de dezvoltare; -Când copilul are şi întârziere mintal ă sau un deficit senzorial, sau motor şi tr ăie şte în condi Ńii precare cu deprivare educa Ńional ă, atunci tulburarea se va exprima mai accentuat. Nota bene - dac ă este prezent ă o tulburare senzorial ă sau motorie, tulburarea de limbaj se va codifica pe axa III. Tulburarea mixt ă de limbaj receptiv -Scorul ob Ńinut prin aplicarea unei baterii standardizate de t este de evaluare atât a limbajului expresiv cât şi receptiv este scazut sub capacitatea intelectuala non-verbala a copilului e xaminat. - Dificult ăŃile sunt în exprimarea cât şi în în Ńelegerea cuvintelor, propozi Ńiilor sau a termenilor specifici precum cei de spa Ńiu şi timp. -Dificult ăŃile în exprimare şi în în Ńelegere a limbajului provoac ă greut ăŃi copilului în înv ăŃarea deprinderilor şcolare sau ocupa Ńionale şi în comunicarea social ă. -Nu sunt indeplinite condi Ńiile pentru diagnosticul de tulburare pervaziv ă de dezvoltare. -Când este prezent ă întârzierea mintal ă sau deficite senzoriale sau motorii şi deprivarea educa Ńional ă, atunci tulburarea de limbaj este mult accentuat ă.

104

Nota bene - când este prezent un deficit motor sau senzorial datorat unei boli neurologice, atunci tulburarea se va codi fica pe axa III. Tulburarea fonologic ă -Incapacitatea de a pronun Ńa sunetele şi cuvintele într-o manier ă corespunzatoare vârstei şi dialectului (ex: erori în producerea sunetelor care apar neclare, u şor de confundat cu înlocuiri de sunete sau omisiuni). -Dificult ăŃile de pronun Ńie a cuvintelor provoac ă nepl ăceri copilului la şcoal ă sau în rela Ńia cu ceilal Ńi colegi

-Prezenta întârzierii mintale sau a deficitului neu rologic motor sau senzorial sau a depriv ării educa Ńionale face ca manifest ările s ă fie mai excesive. Nota bene - dac ă este prezent ă o tulburare neurologic ă motorie sau senzorial ă, atunci tulburarea se va codifica pe axa III. Criterii ICD X F.80 Tulburarea specific ă a vorbirii articulate (aceast ă tulburare este denumit ă şi tulburare fonologica) -Articularea cuvintelor (fonologia) sau pronun Ńia cuvintelor, evaluat ă cu teste standardizate, este mai sc ăzut ă cu 2 devia Ńii standard fa Ńă de normalul cu aceea şi vârst ă. -Capacitatea articulatorie / de pronun Ńie a cuvintelor (fonologia) se afl ă mai jos cu o devia Ńie standard fa Ńă de QI-ul non-verbal evaluat cu testele stadard. -Evaluarea limbajului expresiv şi în Ńelegerea, evaluate cu teste standardizate se afl ă mai jos cu dou ă devia Ńii standard fa Ńă de cea a copilului normal de aceea şi vârst ă. -Nu exist ă tulburari neurologice şi senzoriale sau fizice care s ă afecteze în mod direct pronun Ńia sunetelor - şi nici nu exist ă o tulburare pervaziv ă de dezvoltare. -Criteriu de excludere - QI-ul non-verbal mai mult de 70 la testele standard. F.80.1 Tulburarea limbajului expresiv -Capacitatea de exprimare evaluat ă cu testele standard este cu 2 devia Ńii standard mai jos decât la copilul de aceea şi vârst ă. -Capacitatea de exprimare eviden Ńiat ă cu testele de evaluare a QI non-verbal se afl ă cu o devia Ńie standard mai jos decât normalul. -Limbajul receptiv, evaluat cu testele standard es te cu 2 devia Ńii standard mai jos decat normalul. -Folosirea şi în Ńelegerea comunic ării non-verbale şi functiile limbajului imaginativ se afl ă la nivelul corespunz ător vârstei. -Nu sunt evidentiate tulburari neurologice motori i sau fizice si nici tulbur ări pervazive de dezvoltare. -Criterii de excludere - QI-ul non-verbal aflat su b 70 la testele standard. F.80.2 Tulburarea limbajului receptiv (Aceasta tulburare este denumita

105

si tulburarea limbajului receptiv si expresiv) -Intelegerea limbajului evaluat cu testele standar d este cu 2 deviatii standard mai jos fata de limita de varsta a copilului. -Limbajul receptiv se afla cu 1 deviatie standard mai jos fata de QI-ul non-verbal evaluat la testele standard. -Nu exista nici o tulburare neurologica sau senzor iala, fizica care sa afecteze direct limbajul si nici nu exista crite rii pentru tulburari pervazive de dezvoltare. -Criterii de excludere - QI-ul non-verbal mai jos de 70. F80.3 Afazie dobandita cu epilepsie (Sindromul LANDAU - KLEFFNER) - Pierderea sever ă a limbajului receptiv şi expresiv, care a ap ărut la 6 luni; - Dezvoltarea limbajului a fost normal ă anterior; - Anomalii paroxistice EEG care afecteaz ă atât unul cât şi ambii lobi frontali şi care au fost decelate cu 2 ani înainte de apari Ńia bolii şi care persist ă cel pu Ńin doi ani dupa pierderea limbajului; - Nu exist ă tulbur ări de auz; - Nivelul inteligen Ńei non-verbale este normal; - Nu exist ă alte tulbur ări neurologice decât modific ări EEG şi crizele epileptice;

-Nu sunt îndeplinite criteriile pentru tulbur ări pervazive de dezvoltare. Dup ă cum se observ ă, exist ă câteva diferen Ńe între cele doua clasific ări: - DSM-ul le denume şte tulbur ări de comunicare; - ICD-ul le denume şte tulbur ări de dezvoltare a limbajului; Criteriul de diagnostic diferen Ńial cu tulbur ările neurologice sau senzitive ce pot determina astfel de manifest ări nu este notat decât de ICD 10 - ceea ce permite celor ce utilizeaza DSM-ul s ă includ ă în manuale şi tulbur ările dobândite de limbaj pe lâng ă cele de dezvoltare. DSM-ul înlocuie şte termenul de tulburare a vorbirii articulate cu cel de tulburare fonologic ă. Mul Ńi copii cu întârziere în dezvoltarea limbajului pre zint ă:

• imaturitate a capacit ăŃii de pronun Ńie şi articulare a cuvintelor, • imaturitate a capacit ăŃii de în Ńelegere a limbajului şi a

posibilit ăŃilor de exprimare prin cuvinte • dificult ăŃi generale de înv ăŃare. De precizat c ă, de şi au aceste

probleme, nivelul comunic ării non-verbale nu este modificat. In primii 2-3 ani de via Ńă este firesc s ă existe mici discrepan Ńe între comunicarea non-verbala şi cea verbal ă, şi de obicei nu are semnifica Ńie patologic ă, copiii reu şind treptat s ă dep ăşeasca acest impas. Multi p ărin Ńi spun despre copilul lor c ă " ştie tot, în Ńelege tot dar nu poate s ă vorbeasc ă la fel de mult" şi într-adev ăr, aceast ă întârziere nu este dublat ă şi de întârziere mintal ă. Astfel, pu Ńini dintre ace şti copii au un nivel intelectual sc ăzut.

106

5.3.1. Tulburarea specific ă a vorbirii articulate Alte denumiri: - tulburarea fonologic ă (DSM IV); - dislalii polimorfe; - dizartrii; - defect fonologic şi de articulare a cuvintelor; - tulbur ări de pronun Ńie; - tulbur ări foniartrice. 1. Caracteristici clinice. Diagnostic pozitiv şi diferen Ńial Copiii cu tulburarea fonologic ă au dificult ăŃi în producerea corect ă a sunetelor (în pronun Ńia cuvintelor) conform vârstei lor şi dialectului vorbit în familie. Se consider ă c ă problemele în articularea cuvintelor şi în emiterea sunetelor se datoreaz ă imaturit ăŃii şi nu unei tulbur ări neurologice şi senzoriale dovedite. Copiii, în procesul dezvolt ării limbajului şi capacit ăŃii de articulare a cuvintelor, parcurg mai multe etape pâ nă dobândesc o pronun Ńie clar ă şi adecvat ă. -ini Ńial omit anumite sunete nesigure la pronun Ńat precum consoanele: s, r, t, pe care le pronun Ńă mai târziu (eliziune) ( metou în loc de metrou ) -substituie unele sunete cu celelalte (înlocuire); ( metlou a fost o etapa dupa care a urmat metou , înainte de a ajunge la metrou ) -plasarea inversat ă a silabelor sau sunetelor (metatez ă) ( me-ca-di-mente în loc de de me-di-ca-mente ) -dificult ăŃi de pronun Ńie a grupelor ghe, che, ce, ci. Copiii pot prezenta şi alte dificult ăŃi fonologice/foniartrice şi anume, sunetul, de şi pare corect articulat, are o sonoritate modificat ă prin: -pozi Ńionarea incorect ă a zonei velo-palatine -nazalizarea sunetului; -prin contractura anormal ă, exagerat ă a laringelui. Deci, procesul dezvolt ării foniartrice reprezint ă dobandirea nu numai a abilit ăŃii de a articula şi pronun Ńa cuvintele, cât şi de a le da o sonoritate adecvat ă dialectului vorbit. Exist ă copii care pronun Ńă unele sunete incorect din punct de vedere al dialec tului vorbit dar sunetul ar fi corect dac ă copilul ar apar Ńine altei grup ări lingvistice. Se va pune diagnosticul de tulburare specific ă de dezvoltare a vorbirii articulate numai dac ă, copilul a dep ăşit vârsta de şase ani ori continu ă s ă prezinte frecvente şi numeroase gre şeli de pronun Ńie a cuvintelor. Se va face diagnostic diferen Ńial cu: -malforma Ńii buco-faringo-laringiene de tip keilo-gnato-palat o-schizis -tulbur ări neurologice de tip paralizie de nerv laringeu s uperior sau tulbur ări de mobilitate ale v ălului palatin şi tulbur ări de degluti Ńie; -hipoacuzie permanenta sau temporala; -se va stabili dac ă sunt prezente şi tulbur ări de dezvoltare ale limbajului receptiv sau expresiv;

107

-se va face diagnostic diferen Ńial cu întârzierea mintal ă sau Paraliziile cerebrale / Encefalopatii infantile în care pot ap ărea tulbur ări de limbaj de tip foniartric. 2.Tratament Indiferent de forma clinic ă, u şoar ă sau sever ă sau de vârsta la care s-a diagnosticat tulburarea, se recomand ă tratament logopedic. Acest tratament poate fi practicat fie numai în p rezen Ńa specialistilor, fie exerci Ńiile s ă fie efectuate şi la domiciliu în prezen Ńa p ărin Ńilor. Exist ă dou ă tehnici de abordare. Prima este abordarea fonologic ă. Scopul este de a ajuta copilul s ă elimine sunetele incorecte prin pronun Ńia corect ă a lor. Copilul va exersa pronun Ńia claselor de sunete precum a consoanelor, apoi va începe s ă înve Ńe pronun Ńia altor sunete. Exerci Ńiile vor fi zilnice, cu aplicarea în fiecare situa Ńie.

A doua tehnic ă este abordarea tradi Ńional ă, a carei scop este de a înv ăŃa copilul caracteristicile motorii şi auditive ale pronun Ńiei corecte. Programul pentru copiii cu malforma Ńii operate sau aparate ortodontice este diferen Ńiat; la fel ca cel pentru copiii cu tulbur ări severe de tip dizartrie congenital ă. Se folosesc tehnici compensatorii şi tehnici alternative de comunicare. 3.Evolu Ńie şi prognostic Evolu Ńia depinde de forma clinic ă şi de severitatea manifest ărilor. Exist ă pu Ńine studii longitudinale dar concluzia este c ă, dac ă pân ă la 8 -9 ani nu s-a normalizat pronun Ńia, atunci probabilitatea ca aceast ă stare rezidual ă s ă se perpetueze şi la adult este foarte mare. Copiii cu forme u şoare sau moderate au un risc mic de a dezvolta fenomene asociate de tip tulbur ări emo Ńionale sau de înv ăŃare. Adul Ńii cu istoric de tulburare foniartrica u şoar ă sau moderat ă au atins un nivel cognitiv şi educational normal. In formele severe care persist ă şi la şcolarul mare, apar fenomene secundare precum modificarea abilit ăŃii de a percepe, identific ării şi manipul ării sunetelor, care pot contribui la tulbur ări în achizi Ńionarea scrisului şi cititului. Când exist ă asociate şi tulbur ări ale limbajului receptiv şi expresiv, ceea ce se întampl ă adesea, evolu Ńia este mai lent ă. Copiii cu tulbur ări neurologice sau cu malforma Ńii ale v ălului palatin sau ale bol Ńii palatine au de obicei o întârziere mintal ă, ceea ce îngreuneaz ă şi tratamentul, iar prognosticul este mai rezervat. 5.3.2. Tulburarea limbajului expresiv (TLE) Alte denumiri: - tulburarea de dezvoltare a limbaj ului expresiv

-Afazie mixt ă predominant motorie -disfazie motrie / afazie motorie

1.Caracteristici clinice. Diagnostic pozitiv si dif eren Ńial

108

Copiii cu aceast ă tulburare au dificult ăŃi în a- şi comunica nevoile, gândurile şi inten Ńiile prin intermediul cuvintelor. Ace şti copii au o incapacitate de exprimare prin cuvinte care variaz ă în severitate - de la imposibilitatea total ă de pronun Ńie a unui cuvânt (afazie motorie) pân ă la utiliz ări de cuvinte disparate, propozi Ńii scurte şi incomplete; relateaz ă un eveniment într-o forma simpl ă, dezorganizat ă sau confuz ă. Aceast ă problem ă de comunicare verbal ă este evident ă chiar dac ă copilul nu are un nivel sc ăzut al inteligen Ńei, limbajul non-verbal este normal iar în Ńelegerea şi recep Ńia nu sunt afectate. Totu şi, de cele mai multe ori, aceast ă tulburare se asociaz ă şi cu tulburarea limbajului receptiv, iar copiii pot prezenta şi întârziere mintal ă. Din punct de vedere etiologic, sunt clasificate în :

-tulburarea limbajului expresiv - forme de dezvolta re în care se consider ă c ă exist ă o problem ă de dezvoltare în general care afecteaz ă şi limbajul expresiv;

-tulburarea limbajului expresiv - forma dobândit ă - care apare mai rar la copii şi se datoreaz ă unor factori infec Ńiosi, toxici, crize epileptice ( Sindr. LANDAU - KLEFFNER) care determi nă modificarea de limbaj în planul expresiei şi apare dup ă o perioad ă de dezvoltare normal ă. Sunt multe controverse privind aceaste entit ăŃi din capitolul Tulbur ări de comunicare. Criteriile DSM IV nu exclud tulbur ările neurologice, folosesc drept criteriu principal scorul la teste de şi este ştiut c ă, uneori, performan Ńele cognitive non-verbale pot fi superioare iar fun cŃionarea copilului în acest mod nu împiedic ă dezvoltarea şi cre şterea.

Mul Ńi autori nu sunt de acord cu aceast ă frac Ńionare a simptomelor în psihopatologia infantil ă. Copilul cu tulburare de limbaj este "un tot" aflat în plin ă dezvoltare şi sub influen Ńa factorilor de mediu; el poate că nu a ajuns s ă exprime informa Ńia genetic ă pe care o de Ńine şi care are un timp de laten Ńă pân ă la manifestare. De cele mai multe ori, copiii cu întârziere de limbaj au şi alte probleme de dezvoltare. Oare aceast ă secven Ńiere şi separare a evenimentelor între ele nu duce la pie rderea capacit ăŃii de a avea o corect ă imagine de ansamblu? De ce trebuie s ă spunem c ă tulburarea de limbaj se asociaz ă cu întarzierea mintal ă, oare nu sunt manifest ări ale aceluia şi proces biologic fundamental modificat (perturbarea fenomenului de migra Ńie neuronal ă a afectat zone de limbaj într-o oarecare masur ă şi capacitatea cognitiv ă în alt ă măsur ă). Am în Ńeles, totu şi, aceast ă separare din nevoia cercet ătorului care caut ă etiologii, semnifica Ńii, corela Ńii şi are nevoie de crieterii cât mai omogene. Pentru clinicieni, important este ce facem şi, într-adevar, abordarea terapeutic ă nu este foarte diferit ă. Deci, diagnosticul pozitiv de T.L.E. se face confo rm criteriilor ICD sau DSM când copilul prezint ă o dificultate de exprimare verbal ă în absen Ńa unei afect ări neurologice şi când comunicarea non-verbala şi limbajul receptiv nu sunt afectate. a. Tulburarea limbajului expresiv - forma de dezvol tare Se manifest ă prin variate grade ale aspectului şi con Ńinutului verbal: - vocabular limitat - uneori la câteva cuvinte;

109

- propozi Ńii scurte şi incomplete; - exprimare gramatical ă improprie (forme incorecte de plural, de pronume personal sau utilizare incorect ă a verbelor auxiliare); - discursul este slab organizat, dificil de urm ărit, slab în exprimare; - în mod frecvent, ace şti copii au şi tulbur ări de înv ăŃare, de achizi Ńie a scrisului şi cititului şi tulbur ări de dezvoltare a coordon ării motorii; - pot ap ărea ulterior tulbur ări psihice asociate precum: Tulburarea hiperkinetic ă, Tulbur ări de conduit ă sau Tulbur ări anxioase şi/sau depresive; - mul Ńi autori nu exclud posibilitatea ca în TLE- forma d e dezvoltare s ă existe o cauz ă central ă; b. Tulburarea limbajului expresiv - forma dobandit ă - Tulburarea survine la orice vârst ă, ca rezultat al unor condi Ńii neurologice precum intoxica Ńii, infec Ńii, traumatisme, sau crize epileptice - la copii care au achizi Ńionat limbajul. - afectarea poate determina la început atât modifi carea exprim ării cât şi a recep Ńiei; - dup ă o perioad ă de revenire, uneori spontan ă, problemele de limbaj pot continua totu şi la nivelul expresiei; - aspectele gramaticale sunt par Ńial p ăstrate; - modific ările se situeaz ă la nivelul organiz ării discursului şi la abilitatea de a g ăsi cuvintele potrivite; Diagnosticul diferen Ńial se va face cu: - tulbur ările de auz care pot determina nedezvoltarea limbaj ului expresiv, cu apari Ńia surdo-mutit ăŃii; - întârzierea mintal ă foarte sever ă sau profund ă, în care limbajul este sever afectat, atât cel expresiv cât şi cel receptiv; Se va diferen Ńia TLE de alte tulbur ări psihice în care apare deficitul de exprimare: - mutismul electiv dar în care anamneza ne relev ă existen Ńa unui conflict sau a unor tr ăsături de personalitate care explic ă comportamentul. - tulbur ările pervazive de dezvoltare, în care limbajul este bizar, ecolalic, cu vorbire la persoana a III-a, dar lipsa contactului psihic şi prezen Ńa autismului pun diagnosticul; - cu deprivarea afectiv ă educa Ńional ă, care poate determina întârzierea în achizi Ńionarea limbajului prin lipsa stimul ării; - cu transferul copilului în alt mediu lingvistic şi cultural, când acesta are probleme de înv ăŃare a noii limbi; - diagnosticul diferen Ńial al formelor dobândite este obligatoriu înso Ńit de investiga Ńii paraclinice - LCR, TC, EEG, arteriografie pentr u a localiza afectarea cerebral ă (o posibil ă malforma Ńie cerebral ă, hemoragie cerebral ă) - diagnosticul diferen Ńial cu sindromul LANDAU-KLEFFNER este obligatoriu când afazia este dobândit ă iar copilul are şi crize epileptice. EEG-ul ne va confirma diagnosticul.

110

2.Tratament Abordarea terapeutic ă este complex ă şi implic ă participarea atât a copilului cât şi a p ărin Ńilor, care vor înv ăŃa şi vor repeta cu copilul exerci Ńiile înv ăŃate în cabinetul logopedului.

Tratamentul logopedic va fi pe primul plan şi va viza: - pronun Ńia cuvintelor; - formularea de propozi Ńii simple, apoi fraze; - exercitii de « caden Ńă narativ ă« ; - se vor anticipa şi trata astfel dificult ăŃile de înv ăŃare a scrisului şi cititului; Interven Ńia va fi direct ă sau mediat ă de c ătre p ărin Ńi şi educatori, încorporând, astfel, exprimarea în activit ăŃile zilnice, g ăsind oportunit ăŃi noi de formulare a propozi Ńiilor şi frazelor şi de exerci Ńiu zilnic a celor deja înv ăŃate. În formele severe de afazie motorie, cu afectare a zonei motorii de limbaj sau în formele cu surdo - mutitate este nece sar ă înv ăŃarea tehnicilor complementare de comunicare prin gesturi . Asocierea tratamentului antiepileptic şi neurotrofic sau chiar chirurgical va fi decis de clinicieni în func Ńie de etiologia formei dobândite şi de severitatea acesteia. 3.Evolu Ńie şi prognostic

- Forma de dezvoltare a TLE are o mare variabilitate în severitate, evolutie si prognostic. Studii pe termen lung, efectuate pe copii "late ta lkers" au ar ătat că ace şti copii, care prezentau strict întârziere în dezvo ltarea limbajului expresiv, f ăr ă tulburari cognitive, senzoriale sau neurologice, au avut o îmbun ăt ăŃire a limbajului într-un procent de 50-80% pân ă la intrarea la şcoal ă (JOHNSON, 2000). Prognosticul devine mai pu Ńin favorabil dac ă, tulburarea persist ă şi după vârsta şcolar ă. La ace şti copii, apar frecvent tulbur ări asociate de citit, de calcul matematic, de scris sau de tip de ficit de aten Ńie cu hiperkinezie. În formele asociate cu tulburare mixt ă a limbajului receptiv şi expresiv, prognosticul este, de asemenea, rezervat.

Se consider ă c ă 2/3 din copiii cu TLE forma dobandit ă au o evolu Ńie favorabil ă. Un num ăr mic continu ă s ă r ămână cu deficit în exprimare la adolescen Ńă. Revenirea se poate face în zile, luni sau ani şi depinde de localizare, extindere, vârsta la care s-a instalat defectul şi de existen Ńa unor leziuni anterioare. 5.3.3. Tulburarea limbajului receptiv (TLR ) Alte denumiri:

- Afazie senzorial ă - Afazie de dezvoltare a limbajului receptiv - Disfazie senzorial ă;

111

Defini Ńie. Caracteristici clinice Majoritatea autorilor consider ă c ă forma pur ă, numai de afectare a limbajului receptiv, exist ă la un num ăr foarte mic de copii - existen Ńa unor factori comuni ai neurodezvolt ării fac ca intricarea senzitiv ă şi motorie s ă fie preponderent ă. Dac ă forma pur ă de afazie motorie la copil exist ă, forme pure de afazie senzorial ă sunt foarte pu Ńine, de aceea se înclin ă c ătre Tulburare mixt ă de limbaj receptiv şi expresiv sau c ătre vechea denumire Afazie mixt ă predominant motorie sau senzorial ă. Clinic, acesti copii prezint ă: - un vocabular s ărac; - folosesc propozi Ńii simple; - discursul narativ este slab organizat, trunchiat ; - au o important ă reducere a capacit ăŃii de în Ńelegere a limbajului vorbit de c ătre cei din jur, de şi limbajul non verbal îl în Ńeleg; - au dificult ăŃi de însu şire a cuvintelor noi, mai ales pe acelea care necesit ă un grad de abstractizare; - fac frecvent gre şeli de decodificare a sensului cuvintelor spuse de ceilal Ńi; - nu în Ńeleg sensul explica Ńiilor gramaticale; - frecvent, aceast ă incapacitate de în Ńelegere a cuvintelor este confundat ă cu lipsa de aten Ńie sau cu deficitul cognitiv; - ace şti copii nu au afectat ă inteligen Ńa şi nici nivelul comunicarii non-verbale (conform ICD si DSM). Exist ă doua forme de TLR: forma dobandit ă şi forma de dezvoltare. Tratament Principiile sunt aproape acelea şi ca şi în celelalte tulbur ări de limbaj. Literatura de specialitate recomand ă multe tehnici, stiluri şi programe de reeducare a limbajului. Scopul este de a îmbun ăt ăŃi performan Ńele în exprimare sau în Ńelegere şi, de asemenea, de a îmbun ăt ăŃi concomitent cât mai multe arii de func Ńionare - cognitive, comportamentale, motorii. Evolu Ńie şi prognostic

Tulburarea limbajului receptiv, spre deosebire de T LE, are o evolu Ńie mai lent ă, iar dac ă copilul nu a reu şit pân ă la 9-10 ani s ă obŃin ă performan Ńele normalului, atunci şansele de revenire sunt mult mai mici. Prognosticul mai bun îl au copiii la care tulburar ea mixt ă de limbaj nu este dublat ă şi de nivelul sc ăzut al inteligen Ńei.

5.3.4.Balbismul

1.Intoducere

112

Ob Ńinerea fluen Ńei în vorbire şi a unei capacit ăŃi articulatorii performante reprezint ă achizitii importante în procesul neurodezvolt ării. Copilul mic este cel care se confrunt ă cu acest efort important şi tot el este cel care exerseaz ă aceste abilit ăŃi. Uneori, pe parcursul dezvolt ării limbajului şi ob Ńinerii vorbirii normale poate ap ărea, tranzitor, Balbismul (sau Bâlbâiala), persiste nŃa acestei tulbur ări are grade diferite de severitate, uneori se poat e menŃine şi în perioada de adult. În prezent exist ă divergen Ńe de încadrare nosografic ă. Unii autori o consider ă tulburare neurologic ă, datorat ă unui mecanism intern de blocare a vorbirii, iar taxinomiile actuale DSM IV si ICD 1 0 codific ă Balbismul pe axa I ca tulburare de comunicare.

2. Defini Ńie Balbismul este o tulburare de fluen Ńă şi ritm al vorbirii, care se caracterizeaz ă prin ezitarea, repetarea sau prelungirea unui sune t cu blocarea pronun Ńiei cuvântului respectiv. Se poate manifesta într-o varietate de moduri: întreruperi ale fluxului vorbi rii cu repeti Ńii, prelungiri sau exprimarea sub forma de interjec Ńii a sunetului, silabei sau cuvantului implicat. Formele cronice de balbism se pot asocia cu manifest ări motorii oculare (contrac Ńii ale pleoapelor), grimase faciale, gestic ă ampl ă sau utilizarea de locu Ńiuni pentru evitarea anumitor cuvinte. Au fost descrise mai multe forme: Balbism - forma tonic ă, cu blocarea primei silabe; Balbism - forma clonic ă, cu repetarea silabei şi Balbism forma tonico- clonic ă. In prezent, nu se mai utilizeaz ă aceast ă diferen Ńiere. Disputa se situeaz ă la nivelul defini Ńiei: se vobe şte despre o definitie perceptual ă (a celui care observ ă comportamentul balbicului) şi o defini Ńie a balbicului însu şi (care tr ăie şte acest blocaj ca pe o tulburare de respira Ńie, cu spasme laringiene şi lipsa de coordonare articulatorie, ca pe o pierde re a controlului asupra mecanismelor vorbirii). Acest fa pt face ca, în ultimii ani, unii autori s ă considere Balbismul mai mult o tulburare neurologi că decât psihic ă (GRAHAM, 1999). 3.Istoric Este proverbial ă dorin Ńa oratorului şi filozofului Demostene care încerca s ă- şi perfec Ńioneze capacitatea articulatorie, vorbind cu glas tare pe malul m ării, încercând s ă dep ăşeasc ă zgomotul acesteia de şi avea în gur ă câteva pietre.) Şedintele lui de "logoterapie" se datorau probabil existen Ńei unui deficit de vorbire pe care încerca s ă-l corecteze prin exerci Ńii autoimpuse. In anul 1930, deja se emiteau ipoteze etiopatogeni ce pertinente, precum imcompleta lateralizare sau dominan Ńa cerebral ă incomplet ă. Ini Ńial, DSM III şi DSM III R considerau Balbismul ca fiind o tulburare specific ă copilului şi adolescentului şi era prezentat ă separat. In prezent, DSM IV introduce Balbismul în categoria tulbur ărilor de comunicare. "International Statistical Classific ation of Disease and Related Health Problems" (ICD 10) separ ă Balbismul de Tulbur ările limbajului şi vorbirii, plasându-l în categoria Tulbur ărilor emo Ńionale cu debut în copil ărie şi adolescen Ńă.

113

4.Epidemiologie Studiile de epidemiologie din SUA şi Europa indic ă o prevalen Ńă în rândul popula Ńiei juvenile de aproximativ 1%. Aproximativ 3% dint re copii sunt afecta Ńi, dar remisia spontan ă se situeaz ă în jur de 80% (KROLL, 2000 ; GRAHAM, 1999). - tulburarea este mai frecvent ă la b ăie Ńi decât la fete; - inciden Ńa familial ă este ridicat ă - aproximativ 50% dintre urma şii celor cu Balbism fac boala; - majoritatea cazurilor cu balbism au prezentat o întârziere în dezvoltarea limbajului şi capacit ăŃii articulatorii; - tr ăsăturile de personalitate ale copiilor cu balbism şi capacitatea lor de adaptare social ă şi emo Ńional ă sunt descrise de părin Ńi şi educatori ca fiind fragile, de tip "nevrotic". Nu se asociaza obligatoriu deficitul cognitiv (RHE A PAUL,1966). 5.Etiopatogenie Majoritatea clinicienilor şi cercet ătorilor sunt de acord c ă etiologia balbismului poate fi complex ă. Robert Kroll şi Joseph Beitchman, în cea de a 7-a edi Ńie a Comprehensive Textbook, prefer ă s ă vorbeasc ă despre mai multe nivele cauzale în Balbism, trecând în revist ă studii ale lui COX et all,1987; KIDD,1984; DRAYNA,1987: I. Un prim nivel cauzal cuprinde factorii genetici, ne urobiologici şi psihologici, care predispun la afectarea fluen Ńei în vorbire. Ipotezele genetice sunt confirmate de un mare num ăr de cercet ări recente. Concordan Ńa Balbismului la gemenii monozigo Ńi este de 0.77% fa Ńă de 0.32% la dizigo Ńi. Un amplu studiu efectuat pe 600 de persoane cu Balbism şi 2000 de rude de gradul 1, a g ăsit dovada transmiterii verticale şi a expresivit ăŃii legate de sex. S-a emis ipoteza unui model genetic care presupune trei genotipuri, fiecare cu probabilitatea de afectare legat ă de sex. Acest model poate explica frecven Ńa mai mare la sexul masculin şi diferentierea clinic ă între sexul feminin şi cel masculin. Teoriile neurofiziologice sunt men Ńionate de cercet ările SPECT şi PET, care aduc dovada diferen Ńelor de activare între cortexul cingulat anterior stâng şi cel drept. Fluxul sangvin cerebral este mult mai mare în emisferul drept la balbici în cursul probei de " citit cu glas tare" şi în cortexul anterior stâng în timpul probei de "cit it în gând". De fapt, aceste cercet ări recente pornesc de la ipoteza dominan Ńei cerebrale, postulat ă înc ă din 1920 şi de la observa Ńia c ă, un mare numar de balbici sunt stângaci, ambidextrii sau sunt stâ ngaci corecta Ńi prin educa Ńie. Func Ńionarea motorie a balbicilor este o alt ă arie de cercetare etiopatogenic ă. Sunt raportate tulbur ări motorii şi ale coordon ăării la aceste persoane. Teoriile psihologice aduc de asemenea argumente etiologice. Ini Ńial, teoriile psihanalitice postulau nevoia incon ştient ă, nevrotic ă, aparute din proasta rela Ńionare mam ă-copil.

114

Modelele psihologice actuale se bazeaz ă pe principiile "condi Ńion ării operante": se consider ă c ă, la începutul balbismului, copilul a fost subiectul unei scheme de reîntarire; e şecul de a vorbi fluent a declan şat emo Ńii negative, astfel, în modelul clasic de conditionare, reac Ńia stimul-r ăspuns (balbism - emo Ńii negative) s-a stabilit de la început, între Ńinând ulterior comportamentul. II. Al II-lea nivel cauzal este reprezentat de factorii precipitan Ńi care pot declan şa sau amplifica balbismul. Pornind de la observa Ńia c ă, în anumite condi Ńii precum: "cititul în cor", "recitirea unui text cunoscut deja", "vorbitul singur, când nu este sup ravegheat ", fluen Ńa nu este afectat ă şi, astfel, s-a formulat modelul unui înalt nivel lingvistic. Acest proces include planificarea şi ajustarea planului lingvistic prin intermediul unui monitor intern; as tfel, se consider ă c ă acest monitor intern este implicat în corectarea er orilor foniartrice apărute în producerea şi planificarea vorbirii. III. Al treilea nivel cauzal se situeaz ă, în opinia acelora şi autori, în zona dinamicii tractului motor şi vocal al vorbirii, respectiv pronun Ńiei. Cercet ările ultimelor dou ă decade au adus multe informa Ńii privind: dinamica respira Ńiei, laringelui şi articula Ńiilor temporo -mandibulare în balbism. S-a observat astfel c ă balbicii au un timp de reac Ńie fonetic ă şi vocal ă mai lung decât la lotul martor. Se pare c ă este din ce în ce mai frecvent ă ipoteza c ă elementul primar în balbism este disfunc Ńionalitatea laringian ă. IV. Ultimul nivel cauzal este cel al factorilor ambient ali sau de mediu. Multe informa Ńii au fost ob Ńinute prin studierea tr ăsăturilor de personalitate ale copiilor şi p ărintilor acestora. De asemenea, au fost studiate condi Ńiile psihodinamice şi sociologice care interac Ńioneaz ă în dezvoltarea lingvistic ă. Concluzia este c ă profilul adaptativ al acestor persoane este inadec vat, având un scor mic al stimei de sine şi al capacit ăŃii de adaptare social ă, fapt datorat impactului bolii atât asupra individului in suşi cât şi asupra celor din jur. 6.Criterii de diagnostic. Clasificare DSM IV men Ńioneaz ă urm ătoarele criterii de diagnostic pentru balbism: o Patternul vorbirii / pronun Ńiei este modificat în fluen Ńă şi ritm prin: - repetarea unor sunete sau silabe; - prelungirea unor sunete; - folosirea frecvent ă a interjec Ńiilor; - cuvinte întrerupte (pauza în mijlocul cuvântului ); - blocarea vorbirii cu pauze zgomotoase sau silen Ńioase; - utilizarea de locu Ńiuni sau cuvinte de substitu Ńie pentru evitarea cuvintelor dificil de pronuntat; - exprimarea cuvintelor cu un exces de tensiune fi zic ă;

115

- repetarea cuvintelor monosilabice. o Tulburarea interfer ă cu aspectele sociale, ocupa Ńionale şi de comunicare; o Dacă exist ă şi un deficit senzorial asociat, atunci tulburarea este şi mai severa. Exper Ńii OMS au elaborat urm ătoarele criteri pentru Balbism în ICD 10: - Balbismul (tulburare de vorbire caracterizat ă prin frecvente repeti Ńii, ezit ări, pauze sau prelungiri ale sunetelor şi silabelor sau cuvintelor) este persistent, recurent şi suficient de sever pentru a determina o evident ă perturbare a fluen Ńei în vorbire; - durata acestei manifest ări este de cel pu Ńin trei luni; ICD 10 men Ńioneaz ă separat şi criteriile pentru vorbirea precipitat ă, care este caracterizat ă ca fiind: - o vorbire rapid ă cu opriri în fluen Ńă dar f ăr ă repet ări şi ezit ări; - este persistent ă şi recurent ă si suficient de sever ă pentru a reduce semnifictiv inteligibilitatea exprim ării; - durata este de cel pu Ńin trei luni. 7.Caracteristici clinice. Diagnostic pozitiv Copilul poate prezenta, în perioada de formare a l imbajului, modific ări ale ritmului şi fluen Ńei vorbirii. Intre 3 şi 4 ani copilul poate avea "episoade" în care repet ă sunetele sau cuvintele, în principal prima silab ă a primului cuvant, apoi reu şeşte s ă pronun Ńe tot cuvântul şi toat ă propozi Ńia f ăr ă dificultate. Când nu reu şeşte, se enerveaz ă şi refuz ă s ă mai vorbeasc ă. Dac ă este ajutat "s ă gaseasc ă cuvantul dorit", formuleaz ă apoi singur propozi Ńia. O mam ă grijulie poate anticipa cuvântul dificil şi- şi ajut ă copilul s ă-l pronun Ńe; repetându-l apoi, acesta putând continua f ăr ă s ă se enerveze sau s ă renun Ńe. Se diminueaz ă astfel senza Ńia de e şec. Astfel de episoade pot dura de la câteva zile la câteva lu ni. Apar în principal la copiii anxiosi, timizi şi reticen Ńi, care au achizi Ńionat mai târziu limbajul. Un grad de ezitare în vorbire poate uneori persist a la ace ştia toat ă via Ńa. Aceast ă perioad ă tranzitorie de "normal non-fluency", cum o denumes c unii autori (GRAHAM, 1999), trece nesesizat ă de p ărin Ńi. Persisten Ńa şi cre şterea frecven Ńei balbismului, cu apari Ńia repeti Ńiilor şi prelungirilor la aproape fiecare propzi Ńie îngrijoreaz ă p ărin Ńii, care cer apoi consultul de specialitate. In formele severe, copilul prezint ă o greutate evident ă în pronun Ńarea cuvintelor, parc ă tot corpul particip ă la acest efort. Musculatura gâtului este uneori contractat ă, toracele pare blocat în expira Ńie pentru a emite prima silab ă, care apoi se repet ă de cateva ori sacadat, exploziv uneori, de prea multe ori, ca pe urmă s ă fie formulate celelalte silabe şi cuvinte ale propozi Ńiei. Acest proces se poate relua apoi la al patrulea sau al cincilea cuvânt. In aces t timp, copilul are mişcări sincinetice, de închidere a ochilor, cu grimase ale fe Ńei. Poate r ămâne uneori blocat, cu gura deschis ă pe o vocal ă cu mi şcări de protuzie

116

a limbii, de închidere şi deschidere a gurii. Respira Ńia este modificat ă, sacadat ă, cu expir ări zgomotoase şi prelungite şi inspiratii scurte şi repetate. Copilul mai mare poate ajunge s ă anticipeze cuvântul mai dificil de pronun Ńat, recurgand la locu Ńiuni, înlocuiri sau pauze voite. Mul Ńi dintre ei pot preciza condi Ńiile care le agraveaz ă fluen Ńa în exprimare sau situa Ńiile în care se simt bine. Studiile la adul Ńi şi la copiii mai mari au concluzionat c ă: - agravarea se produce când trebuie s ă vorbeasc ă la telefon, când sunt în grup şi trebuie s ă se prezinte: nu- şi pot pronun Ńa numele când particip ă la un interviu pentru un loc de munc ă sau când trebuie s ă vorbeasc ă în public; - ameliorarea, cu dispari Ńia total ă a balbismului apare când spun poezii, cânt ă, vorbesc în şoapt ă, când nu sunt observa Ńi de ceilal Ńi, când copilul vorbe şte singur. Uneori, ca adul Ńi, ajung s ă- şi cunoasc ă foarte bine comportamentul şi s ă-l controleze, diminuând şi g ăsind solu Ńii eficiente pentru situa Ńiile dificile (spre exemplu nu- şi vor mai spune numele şi apoi prenumele ci vor spune la început cuvantul u şor de pronuntat, diminutivul sau abrevierea numelui, ca mai apoi, dep ăşind emo Ńia, s ă spun ă numele şi prenumele corect). Este important la copilul balbic s ă se cunoasc ă şi s ă se evalueze impactul tulbur ării asupra copilului insu şi, asupra antuarajului, gradul de afectare social ă produs, modul cum este privit de copiii din şcoal ă, de vecini, de rude ; evaluarea familiei şi a modului cum aceasta prive şte şi accept ă defectul, dac ă a g ăsit resurse pentru a dep ăşi aceast ă condi Ńie, uneori atât de infirmizant ă. Diagnosticul pozitiv pare u şor de formulat dup ă ce am recoltat prin anamneză toate datele de: - istoric, cu precizarea antecedentelor personale fiziologice, patologice şi heredocolaterale - date despre dezvoltarea psihomotorie, cu men Ńionarea perioadelor de dezvoltare a limbajului, cu men Ńionarea eventualelor perioade critice; - observarea şi evaluarea direct ă a vorbirii, a dificult ăŃilor de pronun Ńie cu care se confrunt ă copilul ajut ă în mod cert la orientarea diagnosticului; - ob Ńinerea de date de la familie despre rela Ńia mam ă-copil, despre condi Ńiile care agraveaz ă sau care faciliteaz ă fluen Ńa, despre modul cum au intervenit oferind suport şi ajutor, mediind eventual conflictele; toate aceste informa Ńii ajut ă la confirmarea diagnosticului pozitiv şi traseaz ă direc Ńiile de tratament; - investiga Ńii paraclinice specifice în balbism, care s ă fie patognomonice pentru diagnostic, nu exist ă. Ele vor fi însa efectuate pentru a avea un diagnostic diferen Ńial corect şi eficace, mai ales când exist ă suspiuciunea unor boli organice. Astfel, consider ăm c ă se poate formula diagnosticul de Balbism atunci când: - este vorba de un copil f ăr ă antecedente patologice severe, cu o dezvoltare psihomotorie în limitele normalului, eve ntual cu o u şoar ă întârziere în dezvoltarea limbajului şi cu o fragilitate în fluen Ńa şi ritmul vorbirii, uneori cu antecedente înc ărcate;

117

- debutul afec Ńiunii a fost observat în jurul vârstei de 6 - 9 ani ; instalarea bolii s-a facut treptat sau dup ă o perioad ă de "ezitare" sau chiar de balbism considerat tranzitor în jurul vârs tei de 3-4 ani; - copilul este armonios, eutrofic, f ăr ă modific ări somatice sau neurologice evidente şi prezint ă numai tulburarea de limbaj specific ă care este u şor de pus în eviden Ńă în cursul interviului clinic; - investiga Ńiile paraclinice infirm ă existen Ńa unor tulbur ări organice care ar putea explica particularit ăŃile de vorbire ale balbicului. 8.Diagnostic diferen Ńial

In procesul de gândire a diagnosticului, este neces ar s ă se elimine toate afec Ńiunile în a c ăror simptomatologie s-ar afla şi modificarea fluen Ńei lmbajului cu balbism. 1. Epilepsia cu crize de tip absen Ńă (uneori subintrante) Debutul este uneori sesizat de familie sau de înv ăŃători, la şcoal ă, care observ ă tulburarea de fluen Ńă în vorbire « copilul pare c ă se bâlbâie ». De fapt, prezint ă o succesiune de absen Ńe în care pierdera cuno ştin Ńei nu este total ă şi copilul continu ă s ă repete ultimul cuvânt spus. Rezultatul examenul-ui EEG este patognomonic prin complexele vârf-unda, iar introducerea tratamentului adecvat antiep ileptic controleaz ă comportamentul; 2. Starea post traumatism cranio-cerebral, cu lezi uni frontale şi în care sunt prezente tulbur ările de limbaj este usor de diagnosticat; anamneza şi examenul clinic confirm ă diagnosticul de tulburare de limbaj post-traumatic. 3. Posibilele Boli neurologice cu afectare a inerv aŃiei laringiene sau a musculaturii laringiene vor fi eliminate din diagnostic pe baza rezultatului examenului ORL. A doua etap ă de diagnostic diferen Ńial este cea a tipului de balbism: 1. Copilul aflat în perioada de "normal non fluenc y", când coordonarea motorie, dezvoltarea cognitiv-lingvisti că şi maturitatea emoŃional ă reprezint ă "piatra de încercare" pentru pre şcolari. 2. Balbism tranzitor, când copilul repet ă numai o parte din cuvânt sau prelunge şte silabele; 3. Copil anxios cu probleme de rela Ńionare şi care prezint ă ezit ări şi disfluen Ńe numai în condi Ńii de stres; 4. Se va diferen Ńia balbismul de vorbirea precipitat ă, în care exist ă frecvent gre şeli gramaticale, iar cuvintele sunt incomplet pronun Ńate prin suprapunere (o denumire anteroar ă era aceea de Tumultus Sermonis). 9.Tratament Abordarea terapeutic ă difer ă dup ă severitatea simptomatologic ă. Pentru formele u şoare, se recomand ă (KROLL şi DEITHAM, 2000):

118

1. Consilierea familiei cu: introducerea unor tehnici de relaxare pentru p ărin Ńii extrem de îngrijora Ńi, dup ă ce au fost asculta Ńi şi li s-au oferit explica Ńii privind tulburarea şi evolu Ńia bolii: p ărin Ńii vor fi sf ătui Ńi s ă î şi modifice comportamentul, s ă se exprime cu mai mult ă blânde Ńe şi calm, s ă vorbeasc ă mai rar, s ă reduc ă pe cât posibil factorii stresan Ńi din jurul copilului, s ă ignore momentele de dificultate, s ă nu îl oblige şi s ă nu îl "bat ă la cap", s ă reduc ă la minim observarea lui, să ajute la manipularea mediului în favoarea copilulu i; 2. Tratament logopedic - se va asocia uneori dup ă vârsta de 3 ani şi numai dac ă pacientul accept ă colaborarea şi se simte bine în prezen Ńa terapeutului, altfel, se va mai a ştepta. Este obligatorie aceast ă a 2-a etap ă de tratament pentru copiii mai mari şi la care este evident ă tulburarea respira Ńiei. Specialistul logoped/defectolog va aborda două aspecte de tratament concomitente:

a)dup ă ce a construit o rela Ńie empatic ă, poate aborda aspectele psihologice ale tulbur ării :

- emo Ńiile, sentimentele, atitudinile copilului în diferi te situa Ńii -tehnicile de "cooping" la care recurge copilul -va exersa auoacceptarea , schimbarea atitudinii fa Ńă de propriul

defect -vor fi înv ăŃate tehnici de reducere a anxiet ăŃii şi de evitare a

situa Ńiilor strssante -vor exersa "stop- thinking" şi "ignorarea", altfel, copilul r ămâne

blocat emo Ńional, aparând refuzul sau demisia, raptusurile agr esive sau depresive.

b)Tehnicile de logopedie şi de reeducare fonoarticulatorie - cu exerci Ńii de respira Ńie şi reconstruc Ńie a

respira Ńiei şi fona Ńiei - exerci Ńii de pozi Ńionare a limbii şi a articula Ńiei

temporo- mandibulare - exerci Ńii de cre ştere a controlului laringian

3. A 3-a etapa de tratament, necesar ă în formele explozive, cu multe tulbur ări asociate, const ă în asocierea medicatiei . Astfel, sunt recomandate: - Haloperidolul - Pimozidul - Diazepamul (pentru func Ńia decontracturant ă şi anxiolitic ă) - sau alte Benzodiazepine - Antidepresivele sunt recomandate în asociere, da t fiind tr ăirile depresive asociate; 10.Evolu Ńie şi prognostic Dup ă cum s-a mai ar ătat, Balbismul difer ă în fluctua Ńie şi severitate, cu perioade de ameliorare spontan ă sau de agravare.

119

Patternul fluen Ńei se schimb ă în timp; de şi ini Ńial apare numai la anumite cuvinte, ulterior devine mai complex şi, dac ă ini Ńial era episodic, ulterior devine cronic, uneori cu perioad e de agravare . Copilul mai mare şi adolescentul va dezvolta şi alte modific ări psihice asociate acestui limbaj disruptiv care le m archeaz ă existen Ńa. Vindecarea dup ă vârsta de 15 - 16 ani este foarte rar ă, de şi aproximativ 80% dintre copiii care s-au bâlbâit în primii ani de via Ńă s-au remis spontan (KROLL, 2000). Prognosticul pentru adolescen Ńii cu balbism este rezervat, iar tratamentul va trebui axat pe tr ăsăturile lor de personalitate, care menŃin comportamentul.

5.4. TULBURAREA SPECIFIC Ă DE DEZVOLTARE A FUNCTIEI MOTORII (TDFM)

1. Introducere

Este foarte controversat ă, nu numai denumirea acestei entit ăŃi, dar şi introducerea ei în manual alaturi de celelalte tu lbur ări psihice ale copilului. Totu şi, edi Ńia a-7-a a " Comprehensive Text Book of Psychiatry" descrie într-un capitol separat aceast ă tulburare, iar autorii englezi fac consideratii importante în ceea ce prive şte dezvoltarea motorie şi tulbur ările mi şcării la copil, care pot fi associate şi cu alte manifest ări în cadrul acestui continuu al neurodezvolt ării. Atât DSM IV cât şi ICD 10 au întocmit criterii pentru Tulburarea de dezvoltare a coordon ării motorii şi, respectiv, Tulburarea specific ă de dezvoltare a func Ńiei motorii. Dat find utilizarea ICD 10 la noi în Ńar ă, am intitulat capitolul conform acestei taxinomii. Gândindu-ne la copilul cu Intârziere mintala si hi perkinezie, care frecvent se împiedic ă şi cade sau care nu reu şeşte s ă prind ă mingea, care scrie urât şi mâzgâle şte caietele, care a reu şit cu mare greutate s ă înve Ńe s ă se incheie la şireturi, putem în Ńelege şi accepta introducerea acestei entit ăŃi în capitolul de Psihiatrie a copilului; trebuie t otu şi, să amintim c ă, în ICD 10 exist ă, în capitolul Tulbur ări Pervazive de Dezvoltare, descris ă o entitate care cumuleaz ă aceste trei deficite (IM, Sindrom hiperkinetic, Tulbur ări motorii şi de coordonare şi care este intitulat ă Tulburare hiperactiv ă asociat ă cu întârziere mintal ă şi mişcări stereotipe, entitate care nu exist ă în DSM).

2. Istoric

Înc ă din secolul XV s-a încercat o clasificare a mi şcărilor anormale, iar din secolul XVIII au aparut primele d escrieri neurologice

120

ale anomaliilor motorii. In 1911 a ap ărut prima descriere a "Sindromului de deficien Ńă motorie", observat şi la copiii cu tulburare de coordonare. Începând din anul 1920 s-au dezvoltat mijloace de evaluare pentru copilul cu acest deficit; în 1930 a ap ărut termenul de "sindromul copilului neîndemânatic", care descrie un set de si mptome motorii dar care nu decurge dintr-o afec Ńiune neurologic ă precis delimitat ă. De şi pân ă în 1960 acest sindrom era tratat separat, începând cu aceast ă dat ă apar din ce în ce mai multe lucr ări care se orienteaz ă spre o posibil ă cauz ă perceptual- senzorial ă în determinarea disfunc Ńiei motorii la ace şti copii. În ultimul deceniu, datele din literatur ă aduc argumente privind condi Ńia multidimensional ă a "neîndemân ării motorii" şi rolul ei în psihopatologia neuro-dezvolt ării (GRAHAM, 1999). În mod uzual "Sindromul copilului neîndemânatic" i mplic ă dificult ăŃi în coordonarea motorie fin ă şi grosier ă. Abilit ăŃile motorii fine sunt imprecise, fiind afectate, la ace şti copii, mai mult decât abilit ăŃile motorii grosiere. Ace şti copii prezint ă de cele mai multe ori probleme în adaptarea social ă şi tulbur ări de înv ăŃare sau de limbaj.

3. Etapele dezvolt ării motorii normale

Activitatea motorie începe, bineîn Ńeles, înc ă înainte de na ştere, iar mi şcările din ce în ce mai viguroase ale f ătului reprezint ă certitudinea c ă el exist ă şi cre şte (s-au imaginat chiar monitoare fetale pentru urmarirea acestui proces). Dobândirea abilit ăŃilor motorii reprezint ă un proces complex, o intricare a poten Ńialului genetic cu oportunit ăŃile din mediul de via Ńă şi cu atributele personale precum motiva Ńia, ini Ńiativa, nevoia de organizare a mi şcării. A şa cum mul Ńi autori au observat şi cercetat complicatul proces al asa zis-ului "simplu act motor" precum "a bea singu r din c ăni Ńă" înseamn ă de fapt implicarea mai multor instan Ńe: senzomotorii, cognitive, voli Ńionale şi în final afective. Bucuria pe care o resimte nu numai copilul ci şi mama care asist ă la acest prim succes, a rezultat din armonioasa ini Ńiere a mai multor etape precum: - etapa intelectual ă / cognitiv ă care reprezint ă abilitatea de a stabili planul pentru îndeplinirea nevoii (abilitat ea de a dori şi gândi ce trebuie s ă fac ă pentru a ob Ńine c ăni Ńa cu ap ă), de a controla cu aten Ńie gestul motor şi coordonarea, de a anticipa eventualele mi şcări complementare; - etapa senzorial ă / perceptual ă - este implicat analizatorul vizual care "repereaz ă c ăni Ńa", analizatorul tactil şi mioartrokinetic pentru a afla "dac ă este cald ă" şi pentru a avea o buna prehensiune şi echilibru în transport; ulterior intr ă în ac Ńiune analizatorul gustativ conectat la "starea de bine" (recompensa final ă care va înt ări comportamentul); - etapa motorie şi de coordonare, care asigur ă intinderea mâinii către obiectul dorit, prehensiunea corect ă şi ferm ă, apoi transportul către gur ă, f ăr ă a varsa con Ńinutul şi în final înghi Ńirea con Ńinutului. Aprecierea capacit ăŃilor motorii şi a deprinderilor de coordonare fin ă sau grosier ă trebuie facut ă având în vedere etapele de vârst ă ale copilului. In tabelul de la pag.99 sunt notate vârs ta în luni la care

121

copilul normal dobânde şte o anumita abilitate motorie, iar în ultima coloan ă este notat ă vârsta la care trebuie s ă ne ingrijor ăm dac ă performan Ńa respectiva nu a fost înc ă exprimat ă.

Intârzierea în dobândirea performan Ńei nu înseamn ă neap ărat şi existen Ńa unei boli asociate, organice sau neurologice. Exi st ă copii care au mers abia la 18 luni f ăr ă a prezenta o patologie clar ă; de altfel exist ă copii care au fost prematuri sau cu greutate mic ă la na ştere şi la care în adolescen Ńă testele de dexteritate continu ă s ă fie neperformante. Factori ce pot influen Ńa dezvoltarea motorie normal ă Dezvoltarea motorie, momentele în care se exprim ă performan Ńele şi dobândirea deprinderilor, este în principal program at ă genetic (SPAGNA et all, 2000).

Se consider ă c ă, indiferent de traiectoria şi contextul socio-cultural, copilul va atinge acelea şi performan Ńe (bineîn Ńeles cu excep Ńia celor la care se anticipeaz ă performan Ńe deosebite şi la care acestea sunt educate şi cultivate din primii ani). Exist ă diferen Ńe sociale şi rasiale în viteza dezvolt ării motorii: copiii din rasa neagr ă progresând mult mai repede fa Ńă de cei din rasa alb ă. Statutul socio-economic are o mai slab ă influen Ńă asupra dezvoltarii în ariile motrii grosiere fa Ńă de abilitatea fin ă, care, se pare c ă este mult influen Ńat ă de oportunit ăŃile de exploare şi joc ce pot fi oferite copiilor.

4. Clasificare

Exist ă doua forme de întârziere motorie (MICHAEL SPAGNA şi DENIS CANTWELL, 2000): 1. Forma generalizat ă de tip psiho-motor şi în care copiii prezint ă inclusiv întârziere cognitiv ă, de limbaj şi în func Ńionarea social ă. Cea mai frecvent ă situa Ńie este întarzierea mintal ă şi tulbur ările de înv ăŃare. 2. Forma specifica de întârziere motorie care poate ap ărea în: - Paralizia cerebral ă / Encefalopatia cronic ă infantil ă; - alte anomalii ale sistemului nervos central; - boli musculare - Neîndemânarea motorie sau dispraxia specific ă, denumit ă şi tulburarea de dezvoltare a coordon ării.

5. Defini Ńie. Nosologie comparat ă

Exist ă în literatura de specialitate numeroase denumiri p entru tulburarea abilit ăŃilor motorii şi tulburarea de dezvoltare a coordon ării, unele poate mai aproape de în Ńelegerea noastra, altele mai riguroase din punct de vedere neurologic şi etiologic precum: - neîndemânarea congenital ă; - sindrom coreiform;

122

- sindrom psihomotor; - apraxia de dezvoltare; - dispraxia de dezvoltare; - agnozia de dezvoltare ; - dispraxie - disgnozie de dezvoltare. In prezent se prefer ă o denumire mai pu Ńin infirmizant ă şi care Ńine seama de fenomenul dezvolt ării şi modific ările ce apar în timp la ace şti copii, iar în acela şi timp evit ă terminologia specific ă neurologiei. Astfel se utilizeaz ă: - neîndemânarea; - sindromul copilului neîndemânatic; - tulburarea de dezvoltare a coordon ării; - tulburarea specific ă de dezvoltare a func Ńiei motorii; Definitia DSM este urmatoarea: "tulburarea de dezv oltare a coordon ării reprezint ă afectarea semnificativ ă a coordonarii motorii nedatorat ă unei alte boli neurologice sau Intârzierii mintale ". Copiii cu aceast ă tulburare au performan Ńe motorii la un nivel mult inferior celor de aceea şi vârst ă cu ei. Afectarea motorie este suficient de sever ă pentru a interfera cu achizi Ńiile şcolare şi celelalte activit ăŃi (inotul, mersul, alergatul, dansul). Aceast ă entitate nu a fost inclus ă in DSM III, ea aparând doar din DSM IIIR. ICD 10 o include, dar la defini Ńie men Ńioneaz ă criteriul QI - obligatoriu sa fie peste 70. Amandou ă instrumentele consider ă tulburarea ca fiind nediferen Ńiat ă. Consider ăm c ă termenul de "neîndemanatic", folosit de autorii englezi şi francezi, nu este suficient de explicit, iar trad ucerea româneasca a cuvântului "clumsiness" pare a nu avea conota Ńiile medicale pe care le are în limba englez ă. No Ńiunea de "dispraxie" folosit ă de al Ńi autori pentru a caracteriza aceste mi şcări necoordonate şi dezordonate ale copilului, este considerat ă a descrie un simptom neurologic cu un substrat lez ional clar; de aceea, şi utilizarea acestui termen pare u şor incorect ă în contextul în care ace şti copii prezint ă şi alte tulbur ări. Pe de alt ă parte, problema lor este de integrare şi de calitate a mi şcării, iar teoria "integr ării senzoriale" elaborat ă de AYRES în 1979 poate explica complexitatea tulbur ării. S-ar putea ca şi asupra no Ńiunii actuale de "tulburare a dezvolt ării coordonarii" s ă se revin ă şi poate c ă no Ńiunea de "tulburare specifica a dezvoltarii functiei motorii", cum apare în ICD 10, s ă fie mai cuprinz ătoare ca denumire a acestei entit ăŃi.

6. Epidemiologie

Prevalen Ńa TDCM a fost estimat ă la 5% în popula Ńia şcolar ă - b ăie Ńii par mai afecta Ńi decât fetele (ILLINGWORTH, 1991 citat de GRAHAM, 1999).

7. Etiopatogenie

Nu sunt cunoscute mecanismele şi cauzele acestei tulbur ări, exist ă îns ă eviden Ńe, rezultate din cercet ări neurobiologice care indic ă existen Ńa unor corela Ńii atât biologice cât şi de dezvoltare cognitiv ă.

123

Factorii organici / biologici asociati cu aceasta tulburare sunt: - probleme variate perinatale (greutate mic ă la na ştere, prematuritate, hipoxie şi malnutri Ńie neonatal ă) - incompleta dominan Ńă cerebral ă şi imaturitatea lateraliz ării; - anomalii neurochimice ale creierului; - leziuni structurale în lobii parietali; Factorii de dezvoltare cognitiv ă asocia Ńi cu TDFM includ: - întârziere în dezvoltarea limbajului; - hiperactivitate; - distractibilitate; -impulsivitate; - dificult ăŃi şcolare şi de înv ăŃare. Putem spune c ă apari Ńia tulbur ărilor de coordonare se datoreaz ă unor cauze multiple, diverse, care afecteaz ă viteza mi şcării, precizia, gradul de inhibi Ńie şi control al mi şcării, capacitatea perceptual ă vizuo-spa Ńial ă implicat ă în aprecierea distan Ńelor.

8. Criterii de diagnostic

Manualul DSM IV menŃioneaz ă urmatoarele criterii: Performan Ńele zilnice care implic ă coordonarea motorie sunt sc ăzute sub nivelul celor a şteptate pentru grupa de vârst ă respectiv ă. Acest fapt se manifest ă în activit ăŃi precum: mersul, alergatul, a şezatul; ace şti copii sunt neîndemânatici, sparg şi lovesc obiectele “din gre şeal ă “, au performan Ńe sportive mai slabe şi nu reu şesc s ă scrie frumos; - prezen Ńa acestei tulbur ări determin ă o afectare semnificativ ă a dobândirii deprinderilor şcolare şi a unor activit ăŃi zilnice; - aceast ă tulburare nu se datoreaz ă unei boli organice (paralizie cerebral ă / encefalopatie infantil ă, distrofie muscular ă) şi nu întrune şte criteriile pentru tulburarea pervaziv ă de dezvoltare; - dac ă întârzierea mintal ă este prezent ă, atunci tulburarea motorie este mai sever ă; Se recomand ă codificarea pe axa III daca este prezent ă afectarea neurologic ă. ICD 10 menŃioneaz ă urmatoarele criterii: - scorul testelor standardizate pentru evaluarea c oordon ării motorii fine sau grosiere este mai mic, cu dou ă devia Ńii standard fa Ńă de nivelul aşteptat pentru vârsta cronologic ă; - tulburarea interfer ă cu achizi Ńiile şcolare sau cu activit ăŃile zilnice; - nu exist ă nici o tulburare neurologic ă diagnosticabil ă; criteriu de excludere: scorul QI obligatoriu peste 70.

9. Caracteristici clinice. Diagnostic pozitiv

Michael SPAGNA, DENIS CAHTWELL şi LORIAN BACKER în editia a 7-a a Comprehensive Book enumer ă urmatoarele caracteristici clinice care trebuie evaluate pentru a formula diagnosticul de t ulburare de coordonare:

124

- Dispraxia - incapacitatea de a ini Ńia şi a respecta secven Ńele mişcării; - Sincinezia - mi şcările asociate involuntare produse de copil când "se concentreaza" pentru a efectua o activitate, ca re pare mai complicat ă sau care solicit ă aten Ńie; - Hipotonia - poate fi observat ă în oricare parte a corpului şi se caracterizeaz ă prin tonus muscular sc ăzut. Copilul pare "f ăr ă vlag ă" şi, adesea, aceast ă postur ă este dublat ă de obezitate; - Hipertonia - copilul prezint ă un nivel crescut al contrac Ńiei musculare. Când este rugat s ă traseze o linie, el are o mi şcare brutal ă, tot antebra Ńul este contractat şi nu reu şeşte s ă se opreasc ă în punctul stabilit; - Tremorul - copilul prezint ă mi şcări neregulate foarte fine în cursul unui act voluntar, u şor de observat când deseneaz ă sau merge; - Incapacitatea de a men Ńine aceea şi postur ă un timp îndelungat. Pentru aceast ă prob ă copilul este rugat s ă scoat ă limba şi se va observa că nu poate men Ńine aceea şi postur ă; - Asimetria - copilul prezint ă asimetrii în postur ă, în gestic ă, în distribuirea tonusului muscular, cu arii de flexie sau extensie diferite între dreapta şi stânga: "pare c ă târâie piciorul", "merge aplecat pe o parte", "arunc ă picioarele", "merge coco şat sau cu burta înainte". Acestea sunt cele şapte arii diagnostice care trebuie urm ărite. Diagnosticul pozitiv se va formula deci pe baza da telor de anamnez ă, a examenului clinic, cu observarea comportamentului motor al copilului, a examenului psihologic şi a datelor de laborator care ne ajut ă la eliminarea altor suspiciuni de diagnostic. Astfel, la ace şti copii se poate eviden Ńia : - suferin Ńa intra sau perinatal ă; - u şoara întârziere în dezvoltarea psihomotorie; - cu inabilit ăŃi şi stâng ăcii "dintotdeauna"; - f ăr ă antecedente personale psihologice importante Examenul obiectiv clinic nu eviden Ńiaz ă nimic patologic la examenul pe aparate, doar rareori ace şti copii pot fi obezi. Examenul neurologic poate eviden Ńia unul sau mai multe din acele şapte "soft neurological signs" enumerate anterior. Observarea direct ă a copilului şi afirma Ńiile p ărin Ńilor confirm ă diagnosticul de afectare a coordon ării motorii grosiere şi fine. - copilul merge dezordonat, se leag ănă anormal, adesea pare c ă merge pe vârfuri sau târâie picioarele; când se aseaz ă st ă "într-o rân ă" sau « cocosat », cu picioarele "aruncate" şi mâinile atârnate; când alearg ă parc ă "se dezmembreaz ă", arunc ă mâinile şi picioarele anarhic, capul se balanseaz ă lateral sau în fa Ńă, nu nimere şte loviturile la Ńint ă; - coordonarea ochi - mana este dificil ă, de aceea el nu reu şeşte totdeauna s ă prind ă mingea; - mi şcările fine nu sunt nici ele performante, scrisul est e dezordonat, mâzg ălit, nu reu şeşte s ă coloreze respectând conturul, trasarea liniilor se face cu greutate. Are dificult ăŃi la încheiat şi descheiat nasturii, fermoarul sau şireturile. Cu Ńitul şi furculi Ńa le mânuie cu dificultate, la fel şi foarfeca; - cand efectueaz ă aceste mi şcări, copilul poate prezenta şi acte sincinetice; ritmul mi şcării nu este lin ci uneori mi şcarea este

125

repezit ă, reflexele sunt lente sau anormale; tremorul poate fi prezent, la fel şi mi şcările dezordonate ale degetelor de tip coreoatetozic . In func Ńie de vârsta copilului, toate aceste manifest ări enumerate pot fi mai mult sau mai pu Ńin prezente, cu vârsta se amendeaz ă o mare parte din ele. Investiga Ńiile paraclinice la ace şti copii nu sunt semnificativ modificate decât în cazul asocierii întârzierii min tale, epilepsiei, paraliziei cerebrale, tulbur ărilor auditive sau vizuale. Exist ă teste standardizate de evaluare a coordonarii moto rii care pot fi utilizate pentru confirmarea diagnosticului: - BRUININKS - OSERETSKY Test of Motor Development - The Frosting Movement Skills Test Battery; - The Slosson Drawing Coordination Test; - The Southern California Sensory Integration Test;

10. Diagnosticul diferen Ńial

Asa cum se precizeaz ă şi în criteriile de diagnostic DSM, criteriul "c" este de excludere, deci diagnosticul diferen Ńial se va face în prima etap ă cu toate afec Ńiunile neurologice ce pot prezenta tulbur ări de coordonare şi care pot debuta în copil ărie sau mai târziu cu alte tulbur ări psihice . I. O prim ă etap ă a diagnosticului diferen Ńial este aceea cu afec Ńiunile neurologice care pot debuta în copil ărie cu tulbur ări de coordonare: Intoxica Ńiile acute ce pot detrmina o simptomatologie neurologic ă uneori complex ă şi în care tulbur ările de coordonare sunt prezente. Anamneza şi examenul clinic care eviden Ńiaz ă stare general ă alterat ă uneori cu cefalee, v ărs ături, ajut ă la diagnostic. Examenele toxicologice vor orienta rapid spre factorul cauzal (plumb, CO, droguri, alcool etc); Etiologia infec Ńioas ă, inflamatorie cerebral ă a manifest ărilor trebuie eliminat ă în gândirea diagnosticului, mai ales dac ă exist ă semne clinice precum febra, cefaleea, redoarea de ceaf ă, fotofobia; semnul indexului prezent ridic ă suspiciunea unui debut de Coree acut ă Investiga Ńiile paraclinice LCR, ex FO, EEG, testul ASLO, VSH,fibrinogen ne orienteaz ă spre diagnosticul de: debut Coree acut ă, encefalit ă viral ă sau meningoencefalit ă. Foarte rarele boli parazitare precum borelliozele pot debuta cu tulbur ări de coordonare. Tumorile de fos ă posterioar ă (mai frecvente la copil) pot debuta cu tulburari de tip ataxic - cerebelos, dar sindromul de hipertensiune intracranian ă ne oblig ă la efectuarea unor investiga Ńii specifice, cu precizarea diagnosticului; Bolile degenerative cu debut în copil ărie trebuie suspicionate când examin ăm un copil cu tulbur ări motorii de coordonare: - B. Willson - Parkinsonul juvenil; - B. Hallevorden - Spatz; - Coreea Huntington - Distrofia muscular ă progresiv ă Investiga Ńii paraclinice specifice - ajut ă la orientarea diagnosticului.

126

II. O a II-a etap ă de diagnostic a TDFM cuprinde toate afec Ńiunile psihice ale copilului, în care necoordonarea şi neîndemânarea sunt datorate tulbur ării de baz ă precum: - Tulburarea hiperkinetica cu deficit de aten Ńie: prin hiperactivitate, impulsivitate, copilul are mi şcări dezordonate, sparge şi love şte obictele din neaten Ńie, mersul este " Ńopăit" cu mi şcări ample ale bra Ńelor, scrisul urât şi neîngrijit. Uneori, THDA este comorbid ă cu TDFM. - Intârzierea mintal ă - se va face diagnostic diferential şi cu deficitul cognitiv care este de multe ori asociat c u tulbur ările de coordonare (etiologia lor fiind de multe ori comun ă); - Tulbur ările pervazive de dezvoltare - de multe ori şi copiii cu autism prezint ă neîndemânare motorie; se va acorda o aten Ńie deosebit ă diagnosticului diferen Ńial cu Sindromul Rett, în care ataxia trunchiului şi pierderea abilit ăŃilor de prehensiune sunt progrediente - cu instalarea deficitului de mers în final; de asemene a, Tulbur ării hiperactive cu întârziere mintal ă şi mi şcări stereotipe. - Tulbur ările de înv ăŃare - copiii cu acest deficit prezint ă adesea asociat şi mi şcări neîndemanatice, imaturitate în organizarea mi şcării. Se discut ă, de asemenea, comorbiditatea Tulbur ării de Invatare cu TDFM.

11. Tratament

Obiectivele principale ale tratamentului vizeaz ă mi şcarea şi senzorialitatea copilului, dar acest lucru nu se fa ce în afara unui program complex care cuprinde şi consilierea familiei, cu transformarea ei in coterapeut. 1. Dup ă ce familia a fost informat ă despre aspectele tulbur ării, se vor stabili împreun ă modalit ăŃile de abordare şi se va stabili programul terapeutic. 2. Programul de reeducare motorie şi cre ştere a capacit ăŃii de "integrare senzorial ă" se face în centre specializate, cu instructori care cunosc bine tehnicile folosite în patologia in fantil ă. Speciali ştii în terapia ocupa Ńional ă, fizio şi kinetoterapeu Ńii sunt implica Ńi în aceste programe. Doua programe sunt esen Ńiale: - educa Ńia motorie adaptativ ă: în care se vor exersa şi educa abilit ăŃile de coordonare motorie "ochi-mân ă", se vor face exerci Ńii de aruncare şi prindere a mingei, de aruncare la Ńint ă; Aceste şedin Ńe vor fi de 40-60 minute şi se vor repeta de 2 - 5 ori pe s ăpt ămână. Exerci Ńiile sunt variate iar uneori se individualizeaz ă în func Ńie de cerin Ńele motorii ale copilului şi de preferin Ńele lui; - program de integrare senzorial ă: acesta vizeaz ă terapia specific ă, care s ă ajute la integrarea senzo-motorie a mi şcării. Intregul set terapeutic se bazeaz ă pe teoria c ă, modificarea integr ării senzoriale interfer ă cu comportamentul motor şi reflex al copilului. Obiectivele sunt dezvoltarea sistemului senzorial tactil, vesti bular şi propioceptiv. Spre exemplu, o parte dintre copiii cu tulbur ări de coordonare au un comportament de tip "defensiv- tactil" - exprim ă disconfort c ănd sunt atin şi; de aceea, unele programe cuprind în special exer ci Ńii tactile. Dezvoltarea mi şcărilor fine, care implic ă şi propioceptorii, se face prin

127

exerci Ńii de "închidere şi deschidere a nasturilor" sau altele de manipulare fin ă. 3. tratamentul psihofarmacologic nu este necesar d ecât dac ă pacientul prezint ă asociat şi alte tulbur ări precum Sindromul hiperkinetic care, atunci când este accentuat, împi edic ă respectarea programului de reeducare motorie. In acele cazuri, asocierea medica Ńiei sedative de tip Tioridazin ar putea fi necesar ă. Când aceste programe se aplic ă copiilor cu paralizie cerebrala şi/sau epilepsie, tratamentul antiepileptic este obl igatoriu.

12. Evolu Ńie şi prognostic

Sunt pu Ńine studii longitudinale care s ă cerceteze tipul de evolu Ńie la copiii cu tulbur ări motorii. Un studiu efectuat pe 10 ani a ar ătat c ă, la vârsta de 15 - 16 ani, ace şti copii, de şi au beneficiat de tratament continuu, la testele d e performan Ńă au avut scoruri mai mici decât cei din lotul de co ntrol. Adolescen Ńii continu ă s ă prezinte disgrafie, adiadocokinezie şi lentoare motorie, ceea ce face ca, prin afectarea s timei de sine, în condi Ńiile în care performan Ńele sportive sunt obligatorii pentru valorizarea lui, şi celelate probleme s ă se accentueze (SPAGNA,2000).

5.5. TULBURARI PERVAZIVE DE DEZVOLTARE

1.Introducere Autismul infantil a fost descris înc ă din 1943 (Leo Kanner a descris “perturb ări autiste ale contactului afectiv” prezente la 11 copii). De-a lungul anilor, pentru acest grup de simptome a fost preferat termenul de “Psihoz ă”. Volkmar, 1996 arat ă cum a evoluat acest concept de la primele descrieri şi pân ă în prezent: în 1906 De Sanctis introduce termenul de Dementia Praecocissima; Heller, 1908 – Dementia Infantilis (Desintegrative Disorder); Kanner,1943 – Early Infa ntile Autism (Autistic Disorder); Asperger,1944 – Autistic Psychopathy (As perger`s Syndrome); Rank, 1949 – Atypical Personality Development; Rett ,1966 descrie Rett`Syndrome. In anul 1978, Rutter et all propun o defini Ńie a autismului bazat ă pe întârziere şi devian Ńe în interac Ńiunea social ă care nu sunt în cadrul unei întârzeri mintale, probleme de comunicare şi comportament anormal, cu stereotipii şi manierisme care debuteaz ă înainte de 30 de luni. Defini Ńia lui Rutter şi cercet ărileîn acest domeniu au avut un rol foarte important în definirea şi introducerea acestei condi Ńii în DSM III (DSM I şi DSM II nu recuno şteau aceast ă entitate). Acest grup de tulbur ări a fost introdus în clasificarea DSM în 1980 şi reflect ă efortul de a delimta o patologie pedopsihiatric ă specific ă

128

precum: Autismul infantil, Tulburarea Asperger, Tul burarea Rett şi Tulburarea dezintegrativ ă a copil ăriei. Tulbur ările pervazive de dezvoltare reprezint ă un grup de tulbur ări neuropsihiatrice caracterizate prin anomalii şi devian Ńe în dezvoltarea social ă, de comunicare şi cognitiv ă, cu debut în primii 5 ani de via Ńă. Aceste tulbur ări difer ă de alte tulbur ări ale dezvolt ării şi prin tr ăsăturile specifice de comportament. Defini Ńiile Tulbur ărilor pervazive de dezvoltare sunt controversate. VOLKMAR şi COHEN,1988 comenteaz ă încerc ările de definire a T.P.D., ar ătând c ă exist ă totu şi unele modific ări în trei arii distincte care caracterizeaz ă aceste tulbur ări:

• Disfunc Ńia social ă • Tulburare deviant ă de comunicare • Şi un num ăr de comportamente “neobi şnuite”, bizare. Dificult ăŃile de definire opera Ńional ă ap ăreau din: 1.evolu Ńia acestor tulbur ări într-un spectru asem ănător schizofreniei 2.marea varietate de exprimare a acestor sindroame 3.schimbarea simptomatologiei cu vârsta 4.frecven Ńa mare a simptomatologiei autist-like în întârziere a mintal ă

2.Epidemiologie Datele de inciden Ńă şi prevalen Ńă în TPDD difera in functie de setul

de criterii utilizate de tipul de interviuri aplic ate Epidemiologia autismului – CAMPBELL,1996 şi VOLKMARK,2000. Studiu anual Prevalenta Criterii de

diagnostic / ICD 10

FOMBONNE et all,1997 Fran Ńa 5,3/10000 LOTTER, 1967, UK 4,5 / 10000 KANNER 1943 REFFERT, 1970 USA 2,5 / 10000 KANNER1943. WING si col., 1976 UK

4,8 / 10000 KANNER1943.

GILLBERG,1984 Suedia 1991

4,0 / 10000 9,5/10000

DSMIII 1980 DSMIII R

STEINHAUSEN si col., 1980 GERMANIA

1,9 / 10000 RUTTER 1978

BRYSON si col., 1988 CANADA

10,0 / 10000 DSMIII R 1987

SUGIYAMA,ABE,1988 JAPONIA

13,9 / 10000 DSM III 1980

RITVO SI COL. 1989 SUA (UTAH)

4,0 / 10000 DSM III 1980

Primele studii epidemiologice asupra autismului inf antil au fost raportate de Victor LATTER, în 1966, care a g ăsit o rat ă a prevalen Ńei de 4,5 la 10.000 de copii, dup ă aplicarea unui screening pe toat ă popula Ńia

129

cu vârst ă de 8 - 10 ani din zona de N-E a Londrei. Studiile ulterioare au găsit o rat ă de 4 - 5 la 10000. Este posibil ca adevar ăta rat ă de prevalen Ńă a autismului s ă creasc ă în timp sau în anumite arii geografice. De exemplu, trei studii japoneze recente au g ăsit rate mai mari de 13 la 10000 (CAMPBELL,1996 şi VOLKMAR,2000). Rata pe sexe este de 2,6 la 1 pentru b ăie Ńi fa Ńă de fete. Alte studii raporteaz ă 4/1. Inciden Ńa autismului este mai mare la b ăie Ńi decât la fete, îns ă fetele sunt mult mai sever afectate şi au un scor de inteligen Ńă mai mic. In ceea ce prive şte statutul socio- ecomonic, se pare c ă nu exist ă diferen Ńe, de şi ini Ńial Kanner a raportat un nivel social crescut, situa Ńie explicabil ă, probabil, prin adresabilitatea diferit ă la medic din perioada aceea, când numai cei cu un venit rid icat puteau s ă solicite un consult înalt specializat pentru copiii auti şti.

3.Clasificare (APA 1994) În DSM IV, la capitolul Tulbur ări pervazive de dezvoltare, sunt menŃionate: -Autismul infantil -Sindromul Rett

-Tulburarea dezintegrativ ă a copil ăriei, -Tulburarea Asperger -Tulbur ări pervazive de dezvoltare nespecificate (Autismul atipic) Clasificarea ICD 10 pentru Tulbur ările pervazive de dezvoltare F84

cuprinde: - Autismul infantil (F 84.0)

- Autismul atipic (F 84.1) - Sindromul Rett (F 84. 2) - Alt ă tulburare dezintegrativ ă a copilariei (F 84. 3) - Tulburarea hiperactiv ă asociat ă cu întârziere mintal ă şi mi şcări

stereotipe (F 84. 4) - Sindromul Asperger (F 84. 5) - Alte tulbur ări pervazive de dezvoltare ale copil ăriei (F 84. 8)

4. Defini Ńii şi criterii de diagnostic Vom enumera în continuare criteriile de diagnostic pentru tulbur ările pervazive de dezvoltare a şa cum sunt ele prezentate în DSM IV. Criterii de diagnostic DSM IV pentru TA. - Pentru diagnostic este nevoie de prezen Ńa unui total de 6 sau mai mul Ńi itemi din categoriile (1), (2) şi (3), cu cel pu Ńin 2 itemi din (1) şi câte unul din (2) şi (3). (1) Afectarea calitativ ă a interac Ńiunii sociale manifestate prin cel pu Ńin dou ă din urm ătoarele simptome:

130

a. incapacitatea de a folosi adecvat comportament ele non-verbale precum: "privirea ochi în ochi", expresia f acial ă a emo Ńiilor , postura corpului şi gesturile care exprim ă interac Ńiunea social ă. b. incapacitatea de a ini Ńia şi dezvolta rela Ńii cu cei de aceea şi vârst ă; c. lipsa nevoii de a c ăuta motive de bucurie în rela Ńia cu alte persoane (exprimate prin incapacitatea de a se bucura ar ătând, căutând sau aducând un obiect de interes comun); d. absen Ńa reciprocit ăŃii emo Ńionale şi sociale; (2) Afectarea calitativ ă a comunic ării manifestate prin cel pu Ńin unul din urm ătoarele simptome: a. întarzierea sau absen Ńa total ă a dezvolt ării limbajului vorbit (neacompaniat de încerc ări de a compensa prin moduri alternative: gesturile, mimico-pantomimice); b. la copiii cu un limbaj adecvat este prezentat ă o inabilitate profund ă de a ini Ńia şi sus Ńine o conversa Ńie cu alte persoane; c. folosirea unui limbaj stereotip şi repetitiv sau idiosincrazic; d. absen Ńa unui joc elaborat, spontan, credibil sau a joculu i social - imitativ potrivit nivelului de dezvoltare. (3) Patternuri specifice de comportament cu intere se şi activit ăŃi restrictiv repetitive şi stereotipe manifestate prin cel pu Ńin unul din următoarele simptome: a. preocupare anormal ă ca interes şi intensitate pentru un comportament stereotip şi repetitiv; b. inflexibilitate la schimbare, aderen Ńă nefunc Ńional ă la ritualuri specifice sau la rutin ă; c. manierisme motorii stereotipe şi repetitive (r ăsuciri ale degetelor, mâinilor, flutur ări ale mâinilor, mi şcări complexe ale întregului corp); d. preocuparea permanent ă pentru o anumit ă parte a unui obiect. B. Func Ńionare anormal ă sau întârziere în dezvoltare a cel pu Ńin uneia dintre urmatoarele arii, cu debut înainte de 3 ani: 1. interac Ńiune social ă; 2. limbaj folosit în leg ătur ă cu comunicarea social ă; 3. jocul simbolic şi imaginativ C. Tulburarea nu este bine delimitat ă de tulburarea Rett sau de tulburarea dezintegrativ ă a copil ăriei.

Sindromul Rett A. Pentru diagnostic sunt necesare oricare din urm atoarele simptome: 1.) dezvoltare perinatal ă şi prenatal ă aparent normal ă; 2.) dezvoltare psihomotorie aparent normal ă pân ă în jurul varstei de 5 luni; 3.) perimetrul cranian normal la na ştere B. Dup ă o perioad ă normal ă de dezvoltare pot fi observate urmatoarele simptome:

1.) încetinirea cre şterii circumferin Ńei craniene între 5 luni şi 48 de luni;

2.) pierderea achizi Ńiilor şi func Ńiilor de prehensiune ale mâinii - între 5 si 30 de luni, cu apari Ńia unor mi şcări stereotipe (ex: frecarea mâinilor sau gesturi stereotipe de sp ălare a mâinilor)

131

3.) pierderea timpurie a angaj ării sociale (rela Ńiile sociale se pot dezvolta mai târziu);

4.) instalarea treptat ă a incapacit ăŃii de a- şi coordona mi şcările trunchiului;

5.) pierderea treptat ă a limbajului receptiv şi expresiv cu regres psihomotor;

Tulburarea dezintegrativ ă a copil ăriei A. Dezvoltare aparent normal ă în primii doi ani de via Ńă, cu un comportament verbal adecvat vârstei; B. O sc ădere semnificativ ă a achizi Ńiilor înaintea vârstei de 10 ani în cel pu Ńin doua arii de func Ńionare:

(1) limbaj receptiv şi expresiv (2) comportament adaptativ şi abilit ăŃi sociale (3) controlul sfincterian (4) joc (5) abilit ăŃi motorii

C. Dificult ăŃi de func Ńionare în cel pu Ńin dou ă dintre urm ătoarele arii:

(1) afectarea calit ăŃii interac Ńiunii sociale (ex.: în comportamentul nonverbal, inabilitatea de a dezvolt a rela Ńii sociale, incapacitatea de a avea reciprocitate emotional ă)

(2) afectare calitativ ă a comunic ării (ex.: inabilitatea de a vorbi, de a ini Ńia sau sus Ńine o conversa Ńie, folosire stereotip ă şi repetitiva a limbajului, sc ăderea posibilit ăŃii de a ini Ńia jocuri variate)

(3) pattern de interes marcat de stereotipie şi repetitivitate - activit ăŃi motorii stereotipe şi manierisme D. Tulburarea nu întrune şte criteriile pentru Schizofrenie sau pentru alte tulbur ări pervazive de dezvoltare. Tulburarea Asperger

A. Tulburarea se caracterizeaz ă printr-o afectare calitativ ă a rela Ńiilor sociale manifestate prin dou ă din urm ătoarele:

(1) incapacitate crescut ă de a folosi multiplele modalit ăŃi non verbale de comportament precum: privirea ochi în oc hi, expresia facial ă, pattern corporal şi gesturile pentru facilitarea interac Ńiunii sociale;

(2) incapacitate de a dezvolta rela Ńii sociale corespunz ătoare vârstei sale;

(3) o incapacitate de a împ ărt ăşi bucuria, interesul sau alte lucruri împreun ă cu alte persoane (ex: incapacitatea de a ar ăta, a aduce sau a scoate în relief un obiect de interes comun)

(4) incapacitatea de a avea reciprocitate emo Ńional ă; B. Pattern de comportament restrictiv repetitiv şi stereotip, manifestat prin cel pu Ńin unul din urm ătoarele:

(1) o preocupare prea intens ă şi de lung ă durat ă pentru unul sau mai multe din patternurile stereotipe;

(2) exprim ă o aderen Ńă inflexbil ă pentru ritualuri şi atitudini non func Ńionale;

(3)manierisme motorii repetitive şi stereotipe;( ex. fluturatul sau r ăsucitul mâinilor sau mi şcări complexe ale întregului corp )

(4) preocupare persistent ă pentru unele p ăr Ńi ale obiectelor;

132

C. Tulburarea determin ă un dezavantaj important în sfera social ă, ocupa Ńional ă sau în alte arii de func Ńionare D. Nu exist ă un deficit important al limbajului (ex: utilizeaz ă cuvinte simple pân ă la 2 ani,iar de la 3 ani propozi Ńii şi fraze) E. Nu exist ă un deficit important în dezvoltarea cognitiv ă sau a comportamentului adaptativ (altul decât cel al rela Ńiilor sociale); Exist ă o dezvoltare anormal ă a curiozit ăŃii privind mediul înconjur ător F. Nu sunt îndeplinite criteriile pentru Schizofre nie sau pentru alt ă tulburare pervaziv ă de dezvoltare.

Tulbur ări pervazive de dezvoltare nespecificate (Autismul atipic) Aceast ă categorie trebuie utilizat ă când exist ă un deficit sever şi pervaziv în dezvoltarea reciproc ă a rela Ńiilor sociale sau când sunt afectate abilit ăŃile de comunicare verbal ă sau non verbal ă sau când sunt prezente interese sau activit ăŃi stereotipe, dar nu sunt întrunite toate criteriile pentru o Tulburare Pervaziv ă de Dezvoltare specific ă sau pentru Schizofrenie, Personalitate Schizotipal ă sau Personalitate Evitant ă.

Clasificarea ICD 10 cuprinde în capitolul Tulbur ări pervazive de dezvoltare (F 84 ), tulbur ări cu urm ătoarele caracteristici:

- grup de tulbur ări caracterizate prin alterarea calitativ ă a interac Ńiunilor sociale şi a comunic ării;

- repertoriu restrâns de interese şi activit ăŃi stereotipe şi repetitive;

- aceste anomalii calitative constituie o caracteri stic ă invalidant ă de func Ńionare a persoanei.

F 84.0 Autismul infantil

-Înainte de vârsta de 3 ani se observ ă o afectare a dezvolt ării în urmatoarele arii:

• este afectat ă func Ńia de comunicare a limbajului receptiv sau expresiv

• este afectat ă dezvoltarea abilit ăŃilor sociale cu instalarea incapacit ăŃii de a avea reciprocitate emo Ńional ă sau ata şament

-Sunt necesare cel pu Ńin 6 simptome din urm ătoarele categorii: • Anomalii calitative în interac Ńiunea social ă şi exprimarea

reciprocit ăŃii emo Ńionale • copilul nu poate şi nu ştie s ă utilizeze adecvat mesajele faciale

şi corporale în exprimarea emo Ńionalit ăŃii; privirea ochi în ochi, gesturile şi postura corpului

• nu poate dobândi abilitatea de a rela Ńiona cu cei de aceea şi vârst ă, nu ştie s ă î şi exprime interesul, bucuria, s ă împart ă juc ăriile.

• Reciprocitatea socio- emo Ńional ă este s ărac ă, copilul având r ăspunsuri bizare sau deviate, modul ările emo Ńionale sunt neadecvate contextului,iar integrarea în contextul social se face printr-o comunicare neadecvat ă şi haotic ă.

133

• Spontaneitatea emo Ńional ă este aproape absent ă, copilul nu ştie să î şi arate bucuria în timpul jocului, nu ştie s ă ofere,s ă cear ă, s ă participe la joc

-Anomalii calitative în comunicare -limbajul verbal este insuficient dezvoltat şi nu este acompaniat de limbajul non-verbal -incapacitate şi e şec în ini Ńierea şi sus Ńinerea conversa Ńiei -limbajul este stereotip şi repetitiv, cu utilizarea de cuvinte şi fraze idiosincratice. -Jocul imitativ este s ărac

-Patern de comportament stereotip ,repetitv, s ărac în activit ăŃi şi interese -copii pot avea preocup ări şi interese anormale în con Ńinutul lor şi în intensitatea cu care se manifest ă -pot avea uneori o aderen Ńă exagerat ă pentru rutin ă şi ritualuri proprii. -comportament motor stereotip şi repetitv, cu fluturarea mâinilor, rotirea lor şi mi şcări ale întregului corp, preocup ări pentru joc stereotip cu p ăr Ńi ale obiectelor, sau cu obiecte nefunc Ńionale; miroase, atinge cu limba, sau ascult ă zgomotul obiectelor.

Simptomatologia nu poate fi atribuit ă altor Tulbur ări pervazive sau întârzierii mintale cu tulbur ări asociate emo Ńionale sau de comportament; şi nici tulbur ărilor de limbaj cu probleme socio- emotionale asoci ate; şi nici tulbur ărilor reactive de ata şament. F 84.1 Autismul atipic

Debutul devine evident la 3 ani sau dup ă aceast ă vârst ă (sunt prezente acelea şi criterii ca pentru autism cu excep Ńia debutului).

Sunt prezente anomalii în comunicare, în stabilirea rela Ńiilor sociale, comportamentul are un pattern caracteriza t prin activit ăŃi şi interese stereotipe, repetitive şi restrictive.

Nu sunt întrunite toate criteriile pentru autism Se descrie: Autism atipic prin vârsta de debut

Autism atipic prin simptomatologie Autism atipic prin debut şi prin simptomatologie.

F 84. 2 Sindromul Rett

-Dezvoltare aparent normal ă pâna la 5 luni; perimetru cranian normal la na ştere

-Între 5 luni şi 4 ani se observ ă o încetinire a cre şterii peimetrului cranian şi o pierdere a achizi Ńiilor în utilizarea mâinilor între 5 şi 30 de luni; concomitent se observ ă şi deficit în comunicare în interac Ńiunea social ă şi, de asemenea, în coordonarea motorie a trunchiului

-Afectare sever ă a limbajului receptiv şi expresiv cu pierderea achizi Ńiilor deja f ăcute

-Apar ulterior mi şcări stereotipe ale mâinilor, care sugereaz ă gestul de sp ălare a mâinilor ,fapt care se observ ă dup ă ce s-a pierdut func Ńia de prehensiune a acestora

134

F 84. 3 Alt ă tulburare dezintegrativ ă a copil ăriei Dezvoltarea copilului este aparent normal ă pân ă la 2 ani: abilit ăŃile de comunicare, sociale sau de joc sunt în limit ele vârstei La începutul bolii exist ă o pierdere semnificativ ă a achizi Ńiilor în urmatoarele arii: limbaj expresiv sau receptiv -Jocul se deterioreaz ă -ablit ăŃile sociale sau comportamentul adaptativ sunt afectate treptat -se pierde treptat controlul sfincterian -apar tulbur ări motorii Func Ńionarea social ă este afectat ă în urm ătoarele arii: -anomalii calitative ale interac Ńiunii sociale cu absen Ńa reciprocit ăŃii emo Ńionale

-anumalii calitative ale comunic ării -pattern comportamental marcat de interese şi activit ăŃi stereotipe, repetitve şi restrictive, inclusiv manierisme şi mi şcări stereotipe -o pierdere a interesului fata de obiecte şi mediu. Tulburarea nu poate fi atribuit ă: altor tulbur ări pervazive, afaziei

dobândite cu epilepsie, mutismului electiv sau schi zofreniei

F 84. 4 Tulburarea hiperactiv ă asociat ă cu întârziere mintal ă şi misc ări stereotipe

Aceast ă entitate nu are corespondent în DSM, dar, din punc t de vdere clinic, ea exist ă şi poate fi adesea identificat ă

Este prezent ă adesea o hiperactivitate sever ă manifestat ă prin următoarele: -nelini şte motorie, manifestat ă prin alergat, top ăit şi alte mişcări ale întregului corp

-copilul are o marcat ă dificultate în a sta lini ştit, reu şeşte doar pentru câteva secunde, dar apoi î şi reia activitatea stereotip ă,

excesiv de activ in situa Ńii în care ar trebui s ă fie mai lini ştit, schimb ări rapide cu trecerea de la o activitate la alta f ăr ă a putea persista mai mult de câteva minute (cu excep Ńia activit ăŃilor care îi fac realmente pl ăcere)

Patternul de comportament este repetitiv şi stereotip, cu gesturi şi activit ăŃi modificate în urm ătoarele arii:

-mi şcări repetitive ale întregului corp sau cu aspect de fluturare a mâinilor

-activit ăŃi insistente, excesive, de joc cu acela şi obiect, gesturi auto-agresive

-QI mai mic de 50 Nu sunt prezente simptome de tip autist:

-copilul utilizeaz ă în mod adecvat comunicarea social ă (privirea “ochi în ochi”, expreia facial ă şi gestica) -rela Ńiile cu cei de o vârst ă sunt adecvate - ştie s ă caute confort şi alinare -pot fi prezente dificult ăŃi de rela Ńionare cu ceilal Ńi

Tulburarea nu întrune şte criteriile altor forme de tulbur ări pervazive sau tulburare hiprekinetic ă.

135

F 84. 8 Alte tulbur ări pervazive de dezvoltare ale copil ăriei Am preferat ca, la fiecare capitol, s ă prezent ăm criteriile de diagnostic a şa cum apar ele în cele 2 taxinomi, l ăsând la latitudinea cititorului s ă fac ă observa Ńiile respective. Am men Ńionat dificult ăŃile de traducere, dar ele nu ne împiedic ă s ă ne facem o orientare asupra acestui efort de consens despre care am mai vorbit.

Poate ar merita totu şi s ă spunem c ă Sindromul Rett a fost prima dat ă inclus în DSM IV dar, treptat, studiile şi rapoartele ultimilor ani dovedesc c ă este o boal ă organic cerebral ă cu multiple afect ări neurologice şi care evolueaz ă spre exitus şi, probabil, nu este în totalitate justificat locul în aceasta clasificare. 5.Etiologie Exist ă mai multe teorii care încearc ă s ă explice etiologia Tulburarilor Pervazive de Dezvoltare (TPD). Autori precum CAMPBELL,1995; VOLKMAR, 1996 şi 2000 fac o trecere în revist ă a celor mai noi dintre aceste teorii.

Teorii psihosociale. Ini Ńial, Leo Kanner a considerat c ă în AI cauza ar fi în ăscut ă - un deficit în ăscut al contactului afectiv. Ulterior, a considerat c ă, un rol important l-ar avea influen Ńele psihogenice: p ărin Ńi reci emo Ńional, deta şaŃi, obsesionali, care şi-au crescut copiii într-o atmosfera rigid ă, f ăr ă caldur ă afectiv ă, ducând, în final, la "înghe Ńarea emo Ńionala a copiilor auti şti" Alti autori au concluzionat c ă autismul este rezultatul unei traume afective, mame “negative”, ostile, care nu- şi doreau copilul cu adev ărat. Bruno Bettelheim consider ă c ă originea “schizofreniei copil ăriei” se găseşte în atitudinile materne şi în reac Ńia copilului care tr ăie şte o amenin Ńare permanent ă. Autorul a comparat via Ńa grea a acestor copii cu cea a prizonierilor din lag ărele de concentrare. Aceste teorii ale anilor '50 - '60 au condus la re acŃii contradictorii între clinicieni, dar, pe de alt ă parte, a creat confuzie şi mult ă culpabilitate la p ărin Ńii care cre şteau astfel de copii şi care sufereau deja f ăr ă a în Ńelege cauza. Teorii biologice. Exist ă multe studii care aduc argumente c ă AI este un sindrom cauzat de multiple condi Ńii care afecteaz ă SNC. Argumente în acest sens sunt: asociere cu Intârzierea mintal ă într-o rat ă mare; inciden Ńa crescut ă a epilepsiei, cât şi existen Ńa rubeolei congenitale sau a Fenilcetonuriei, care se pot asocia cu Sindro mul autist. Totu şi, anomaliile biologice care înso Ńesc tulburarea autist ă r ămân de cele mai multe ori necunoscute. ANNE Mc BRIDE (1 998) aduce argumente despre hiperserotoninemie în autism, argumente conf irmate şi de al Ńi autori. 5- Hidroxitriptamina (5-HT) sufer ă cea mai important ă alterare biologic ă în autism.

136

Teoriile genetice. (Andersen 1987, Cook 1990) Studiile familiale si pe gemeni au aratat ca exista posibilitatea existen tei unor factorii genetici care sa influenteze aparitia comportament ului autist. Trei studii pe gemeni, comparând rate pentru autis m la gemenii monozigoti şi dizigoti cu acela şi cromozom X au g ăsit o rat ă de concordan Ńă pentru autism la perechile monozigote de 36,5 - 89 % şi, respectiv, concordan Ńă zero la dizigoti. Studiile familiale au ar ătat o rat ă de 2,5 - 3% de autism la fra Ńi, care este de 50 - 100 de ori mai mare decât rata în popula Ńia general ă. (Rutter, 1967 citat de Graham, 1999). In asociere cu autismul, în familiile cu copii aut i şti se pot agrega deficite cognitive şi tulbur ări de personalitate( FOLSTEIN and RUTTER, 1977). Al Ńi autori raporteaz ă o rat ă mare a schizofreniei la p ărin Ńii copiilor auti şti (Rutter şi SCHOPLER, 1988). Delong and Dwyer (1988) au g ăsit c ă 5% dintre rudele de gradul I au avut un istoric de Tulburare Afectiv ă Bipolar ă. Gillberg şi colab., 1991, discut ă posibilitatea ca etiologia sindromului autist s ă se g ăseasc ă într-o afectare a cromozomului 15 ( trisomie par Ńiala a cr 15). Alte ipoteze recente vorbesc despre o afectare a cromozo mului 5. Rata înalt ă a concordan Ńei pentru autism la gemenii monozigoti, rata semnificativ ă crescut ă a autismului la fra Ńi şi agregarea familial ă stabile şte importan Ńa factorilor genetici în etiologia autismului. Modurile specifice de transmitere sunt diferite - sunt cerceta Ńi Cr 15, Cr5 şi Cr X. Sindromul X fragil se asociaz ă cu autismul şi a fost prima dat ă când s-a raportat c ă un grup de indivizi cu autism au o anomalie cromoz omial ă clar ă deosebit ă. Marker-ul a fost descoperit în 1964 la 4 b ărba Ńi cu întârziere mintal ă şi care erau rude, şi la mamele lor normale. Locusul fragil (Xq

27.3) este u şor de detectat când celulele sunt cultivate pe medii speciale cu deficit de acid folic. Muta Ńia din locusul X fragil este localizat ă pe gena recent clasat ă a Intârzierii mintale - X fragil (FMR - 1) şi const ă într-o repeti Ńie tripl ă a (CGG) citozin - guanin- guanin. Aceste repeti Ńii ale trinucleotidelor se pot amplifica semnificativ la fiecare genera Ńie succesiv ă şi pot explica fenomenul de anticipa Ńie genetic ă. Sindromul X fragil este, dup ă Sindromul Down, cea de-a doua etiologie cromozomial ă a Intârzierii mintale, cu o rat ă a prevalen Ńei de 1 la 1000. Teorii neuroanatomice. Unele cercet ări neuroanatomice, completate de tehnici moderne de neuroimagistic ă cerebral ă, aduc argumente despre afectarea unor arii cerebrale la copiii cu comporta ment autist. Ariile cercetate sunt:

- mezocortexul, vechi filogenetic, care include: lo bii frontali, temporali şi neostriatul ,cerebelul şi structurile diencefalice conexe şi care sunt implicate în sistemele de procesare senzo rial ă ale aten Ńiei - studiile RMN au ar ătat hipoplazie a lobilor cerebrali VI şi VII din vermis Studii anatomopatologice au g ăsit la 90% din cazuri o sc ădere a celulelor Purkinje.

- emisferul stâng, care este imatur sau afectat în perioada perinatal ă

137

- lobul temporal a fost un subiect de mare interes în anii '70, când s-a identificat dilatarea cornului temporal al vent riculului lateral stâng la copiii auti şti. Studiile pneumo-encefalografice din anii '70 au fost completate cu studii CT recente care confirmau l ărgirea ventriculului lateral stâng la 15% dintre copiii au ti şti.

- modific ări celulare majore în amigdal ă şi hipocamp au fost eviden Ńiate la examenul anatomopatologic; neuronii din hi pocamp erau de 3 ori mai mici decât cei normali, cu o densitate ce lular ă mult crescut ă;

- dup ă encefalita cu Herpers simplex s-a eviden Ńiat afectarea lobului temporal şi comportament autist. De asemenea, Oligodendroglio mul lobului temporal duce la apari Ńia aceluia şi comportament; - studiul func Ńion ării emisferului stâng i-au condus pe unii cercet ători la concluzia c ă anomaliile limbajului, profilul cognitiv cât şi deficien Ńa social ă din autism s-ar datora disfunc Ńiei emisferului stâng. Totu şi, nu toate simptomele autismului pot fi explicate prin func Ńionarea emisferului stâng. Ipoteze neurochimice Au fost studiate: Serotonina - frecvent sunt raportate modific ări de tip hiperserotoninemie la copiii auti şti dar şi la mamele acestora. Dopamina - s-a sugerat c ă o func Ńionare hiperdopaminergic ă a SNC poate implica hiperactivitatea şi stereotipiile din autism. Haloperidolul - blocant al receptorilor dopaminer gici s-a dovedit a avea efect în reducerea stereotipiilor în autism. Opioidele endogene - observarea similarit ăŃii între copiii auti şti şi copiii expu şi la opioide prenatal au dus la studii în acest dom eniu. S-a constatat c ă ,copiii autisti produc cantit ăŃi mai mari de encefaline şi endorfine. Aceast ă teorie asigur ă ra Ńionamente pentru experimentele medicamentoase cu antagoni şti opiacei. Teorii imunologice. Descoperirea autoanticorpilor împotriva filamentelor neuronale axonale în serul copiilor au ti şti cât şi descoperirea autoanticorpilor împotriva receptorilo r serotoninergici sugereaz ă posibila implicare a sistemului imunologic. Ipotez a porne şte şi de la descoperirea c ă unele mame au anticorpi împotriva antigenelor de p e leucocitele propriilor copii - este deci posibil un atac direct al anticorpilor materni împotriva tesutului fetal cu a fectarea SNC, care ar duce la apari Ńia comportamentului autist. 6. Examene paraclinice Dat fiind variabilitatea simptomatologiei şi etiologiei, vârsta debutului cât şi dificultatea examin ării, în formularea unui altfel de diagnostic, cu un grad a şa de mare de severitate se impune: anamnez ă, examen somatic şi investga Ńii paraclinice care s ă permit ă un diagnostic diferen Ńial riguros: 1. Examinarea fizic ă - cu m ăsurarea circumferin Ńei craniene; - examinarea anomaliilor fizice minore;

- examinarea tegumentelor pentru identificarea eventualelor zone de hipo sau hiperpigmenta Ńie sau angiofibroame.

138

2 Examenul neurologic; 3. Testare şi evaluare psihologic ă 4. Testarea auzului 5. Examinarea acuit ăŃii vizuale; 6. Examinarea EEC; 7. RMN; 8. Screening pentru sindromul X fragil; 9. Dozarea plumbului sangvin; 10. Teste sangvine pentru depistarea erorilor în ăscute de metabolism - nivelul fenilalaninei - nivelul acidului uric 11. Examen urinar complet pentru depistarea: -mucopolizaharidelor - acidului uric - calciului urinar Efectuarea acestor examin şri este necesar ă pentru formularea diagnosticului pozitiv şi diferen Ńial, pentru a putea afla în fa Ńa c ărei forme de TP de Dezvoltare ne afl ăm: este Autism Infantil, Sindrom Rett, Sindrom X fragil sau este o boal ă organic ă precum Scleroza tuberoas ă sau Boala Ito.

5.5.1. Autismul infantil

1.Istoric

Termenul de autism a fost folosit prima data de BL EULER pentru a desemna o "tulburare particular ă din schizofrenie". Autismul infantil a fost decris pentru prima data de LEO KANNER in 1943 in lucrarea "Tulburari autiste ale contactului afectiv". Autorul a dedscris 11 copii ale caror caracteristici erau: - incapacitatea de a rela Ńiona în mod obi şnuit cu ceilal Ńi oameni înc ă din primii ani ai vie Ńii; - o alt ă caracteristic ă era "incapacitatea de a utiliza limbajul în scopul comunic ării"; - ace şti copii aveau o dorin Ńă obsesiv ă de a men Ńine lucrurile în acela şi loc şi acela şi fel; - copii descri şi de Kanner aveau o fascina Ńie ciudat ă fa Ńă de unele obiecte şi desene (în contrast cu marea lor încapacitate de rela Ńionare cu ceilal Ńi) - aveau un bun poten Ńial cognitiv; Mul Ńi dintre ace şti copii erau diagnostica Ńi ca fiind schizofreni sau intârzia Ńi mintal. LEO KANNER a descris "Autismul infantil timpuriu" distinct de schizofrenie, tulburarea era prezent ă din copilarie şi era distinct ă de întârzierea mintal ă; copiii aveau "fizionomie inteligent ă" şi un poten Ńial cognitiv bun. Kanner a plasat tulburarea în con textul dezvolt ării. De şi ini Ńial a considerat ca e o "tulburare în ăscut ă a contactului afectiv", ulterior a conceput autismul ca o problem ă emoŃional ă, rezultat al influen Ńelor parentale patogenice. In anii '40 -

139

'50, mamele reci, lipsite de afec Ńiune, obsesive, care asigurau o îngrijire artificial ă, lipsit ă de caldur ă afectiv ă erau vazute ca fiind cauz ă a autismului copiilor lor. Totu şi, Kanner nu a putut explica de ce existau şi familii normale, cu mame afectuoase care aveau to tu şi copii auti şti. La sfâr şitul anilor '50 au început s ă apar ă din ce în ce mai multe rapoarte care ar ătau c ă exist ă copii auti şti în familii normale, cu acela şi r ăspuns emo Ńional ca şi familiile f ăr ă copii auti şti. Astfel, în 1964, BERNARD RIMLAND a publicat cartea "Autism" în care critica teoria psihogen ă a autismului citând dovezi sugestive ale etiologie i organice. Astfel s-a schimbat punctul de vedere asupra etiol ogiei autismului infantil trecându-se de la punctul de vedere psihog enic la cel neurobiologic şi genetic dar care necesit ă înc ă dovezi ştiin Ńifice (VOLKMAR et all, 2000). Cercet ările au fost stânjenite de lipsa de consens în ceea ce prive şte clasificarea tulbur ărilor psihice severe ale copil ăriei. Dintre diferitele formul ări diagnostice date copiilor cu autism de-a lungul timpului men Ńion ăm: Psihoza copil ăriei, Schizofrenia copil ăriei, Psihoza simbiotic ă şi Tulburarea personalit ăŃii atipice. In 1961, clinicieni englezi preocupa Ńi de terminologia şi criteriile diagnostice pentru "Psihoza copil ăriei" au elaborat "cele nou ă puncte", caracteristici diagnostice, care se credea c ă vor diferen Ńia asa-zisul sindrom schizofrenic la copil. De şi lista includea cele mai multe simptome ale Autismului, totu şi, denumirea a fost neinspirat ă şi s-a renun Ńat rapid la ea. In 1965, MICHAEL RUTTER raporta un studiu de urma rire pe 63 de copii prepuberi, care primiser ă diagnosticul de Psihoz ă a copil ăriei; cu timpul, evolu Ńia lor a fost diferit ă, ceea ce a f ăcut s ă poat ă fi diferen Ńia Ńi în: Autisti, Schizofreni, Intârzia Ńi mintali sau Auti şti cu afec Ńiune organic-cerebral ă. In 1971, ISRAEL KOLVIN, dup ă ce a studiat 80 de copii cu "Psihoze ale copilariei" a raportat c ă putea s ă diferen Ńieze dou ă grupuri: cei cu debut timpuriu (înainte de 3 ani) şi cei cu debut tardiv (dup ă 5 ani). Copiii la care debutul a fost timpuriu se aseaman ă puternic cu cei descri şi de Kanner ca având Autism infantil. Copiii la car e boala a debutat mai târziu aveau tulburari de gândire, halu cina Ńii frecvente, aveau QI superior celor din din primul grup şi aveau p ărin Ńi cu o rat ă semnificativ ridicat ă pentru schizofrenie. In anii '70, au început s ă apar ă şi alte cercet ări care f ăceau diferentierea Autism infantil - Schizofrenie cu deb ut în copil ărie. DSM I şi II au reflectat punctul de vedere c ă autismul este o variant ă sau o expresie timpurie a schizofreniei adultului. In 1972 - 1978, Michael Rutter a publicat criterii le esen Ńiale ale Autismului infantil şi l-a diferen Ńiat de Psihoza schizofrenic ă din copil ărie sau de alt ă psihoz ă. El a elaborat patru criterii de diagnostic: 1.- debut înainte de 30 de luni; 2.- insuficien Ńa profund ă a capacit ăŃii de a dezvolta rela Ńii sociale; 3.- întârziere în dezvolarea limbajului sau limbaj deviat care afecteaz ă în Ńelegerea; 4.- nevoia de stereotipii, ritualuri şi compulsii;

140

Apari Ńia DSM III aduce pentru prima oara termenul de "pervaziv", care dorea sa sublinieze natura serioasa si caracte rul invadant asupra psihismului a acestei tulburarii care apare chiar in procesul dezvoltarii copilului, afectand atat comportamentul copilului cat si intelegerea, limbajul, jocul si relatiile sociale. In DSM IIIR termenul de Autism infantil a fost inl ocuit cu cel de tulburare autista. ICD 9, publicat de OMS în 1971, la categoria psiho ze cu originea în copil ărie include subgrupurile: Autism infantil, Psihoz ă dezintegrativ ă şi altele. Ulterior, ICD 10 utilizeaz ă aceea şi denumire de Tulburare pervaziv ă de dezvoltare incluzând: Autismul infantil, Autism ul atipic, Sindromul Rett, Alte tulbur ări dezintegrative ale copilariei şi Sindromul Asperger. Pentru prima dat ă, in 1980, Autismul a fost recunoscut ca distinct de Schizofrenie şi inclus în DSM III la capitolul Tulbur ări pervazive de dezvoltare.

2 Defini Ńii şi criterii de diagnostic

Tulburarea autist ă, cunoscut ă şi sub numele de autism infantil este cea mai cunoscut ă tulburare pervaziv ă de dezvoltare. Vom prezenta mai multe încerc ări de definire a acestei tulburari. CAMPBEL, SHAG (1995) - Tulburarea Autista se cara cterizeaz ă printr-o afectare permanent ă a capacit ăŃii de rela Ńionare social ă, printr-o deviere a comunic ării şi patternuri comportamentale restrictive, stereotipe. GRAHAM (1999) - Autismul infantil se caracterizea ză prin debutul precoce (înainte de 3 ani) a unor tulbur ări sau devieri care intereseaz ă cel pu Ńin trei arii de dezvoltare: - inabilitatea de a ini Ńia şi dezvolta rela Ńii sociale, de a exprima interes şi emo Ńii; - incapacitatea de a folosi limbajul şi comunicarea (atât verbal cât şi non verbal); - prezen Ńa unui comportament stereotip, incluzând un reperto riu comportamental restrictiv şi repetitiv. O defini Ńie original ă şi care încearc ă s ă înglobeze toate caracteristicile acestei tulbur ări este aceea a Prof. St. MILEA (1986): "Sindromul autist reprezint ă un complex simptomatologic de etiologie variat ă, specific patologiei psihice a copilului mic. Denu mirea i se datoreaz ă autismului, simptomul central în jurul c ăruia se grupeaz ă o sumă de manifest ări, între care cele mai importante se consider ă a fi tulbur ările de limbaj şi stereotipiile plasate într-un amestec particular şi bizar de forme şi mijloace primitive şi pervertite de exprimare a func Ńiilor psihice cu altele mai elaborate, insule izola te de abilit ăŃi şi resurse, uneori bine conservate, alteori monstru os dezvoltate." Vom enumera în continuare criteriile de diagnostic pentru Tulburarea Autist ă, a şa cum sunt ele prezentate în DSM IV. Criterii de diagnostic DSM IV pentru Tulburarea Aut ist ă.

141

-Pentru diagnostic este nevoie de prezen Ńa unui total de 6 sau mai mul Ńi itemi din categoriile (1), (2) si (3), cu cel pu Ńin 2 itemi din (1) şi câte unul din (2) si (3). (1) Afectarea calitativ ă a interac Ńiunii sociale manifestate prin cel pu Ńin dou ă din urm ătoarele simptome: a. incapacitatea de a folosi adecvat comportament ele non-verbale precum: "privirea ochi în ochi", expresia f acial ă a emo Ńiilor , postura corpului şi gesturile care exprim ă interac Ńiunea social ă. b. incapacitatea de a ini Ńia şi dezvolta rela Ńii cu cei de aceea şi vârst ă; c. lipsa nevoii de a cauta motive de bucurie în r ela Ńia cu alte persoane (exprimate prin incapacitatea de a se bucura ar ătând, căutând sau aducând un obiect de interes comun); d. absen Ńa reciprocit ăŃii emo Ńionale şi sociale; (2) Afectarea calitativ ă a comunic ării manifestate prin cel pu Ńin unul din urm ătoarele simptome: a. întârzierea sau absen Ńa total ă a dezvolt ării limbajului vorbit (neacompaniat de încerc ări de a compensa prin moduri alternative gesturile, mimico-pantomimice); b. la copiii cu un limbaj adecvat este prezentat ă o inabilitate profund ă de a ini Ńia şi sus Ńine o conversa Ńie cu alte persoane; c. folosirea unui limbaj stereotip şi repetitiv sau idiosincrazic; d. absen Ńa unui joc elaborat, spontan, credibil sau a joculu i social - imitativ potrivit nivelului de dezvoltare. (3) Patternuri specifice de comportament cu intere se şi activit ăŃi restrictiv repetitive şi stereotipe manifestate prin cel pu Ńin unul din următoarele simptome: a. preocupare anormal ă ca interes şi intensitate pentru un comportament stereotip şi repetitiv; b. inflexibilitate la schimbare, aderen Ńă nefunc Ńional ă la ritualuri specifice sau la rutin ă; c. manierisme motorii stereotipe şi repetitive (r ăsuciri ale degetelor, mâinilor, flutur ări ale mâinilor, mi şcări complexe ale întregului corp); d. preocuparea permanent ă pentru o anumit ă parte a unui obiect. B. Func Ńionare anormal Ń sau întârziere în dezvoltare a cel pu Ńin uneia dintre urmatoarele arii, cu debut înainte de 3 ani: 1. interac Ńiune social ă; 2. limbaj folosit în rela Ńie cu comunicarea social ă; 3. jocul simbolic şi imaginativ C. Tulburarea nu este bine delimitat ă de tulburarea Rett sau de tulburarea dezintegrativ ă a copil ăriei. Criteriile de diagnostic ICD 10 pentru Autismul infantil sunt următoarele: F 84.0 Autismul infantil

-Inainte de vârsta de 3 ani se observa o afectare a dezvolt ării în urm ătoarele arii:

• este afectat ă func Ńia de comunicare a limbajului receptiv sau expresiv • este afectat ă dezvoltarea abilit ăŃilor sociale cu instalarea incapacit ăŃii de a

avea reciprocitate emo Ńional ă sau ata şament

142

-Sunt necesare cel pu Ńin 6 simptome din urm ătoarele categorii: Anomalii calitative în interac Ńiunea social ă şi exprimarea reciprocit ăŃii

emoŃionale copilul nu poate şi nu ştie s ă utilizeze adcvat mesajele faciale şi corporale în exprimarea emo Ńionalit ăŃii; privirea “ochi în ochi”, gesturile şi postura corpului un poate dobândi abilitatea de a rela Ńiona cu cei de aceea şi vârst ă, nu ştie s ă î şi exprime interesul, bucuria, s ă împart ă jucariile.

Reciprocitatea socio- emo Ńional ă este s ărac ă, copilul având r ăspunsuri bizare sau deviate, modul ările emo Ńionale sunt neadecvate contextului, iar integrarea în contextul social se face printr-o comunicare neadecvat ă şi haotic ă.

Spontaneitatea emo Ńional ă este aproape absent ă, copilul nu ştie s ă î şi arate bucuria în timpul jocului, nu ştie s ă ofere, s ă cear ă, s ă participe la joc

-Anomalii calitative în comunicare -limbajul verbal este insuficient dezvoltat şi nu este acompaniat de limbajul non-verbal -incapacitate şi e şec în ini Ńierea şi sus Ńinerea conversa Ńiei -limbajul este stereotip şi repetitiv, cu utilizarea de cuvinte şi fraze idiosincratice -Jocul imitativ este s ărac

-Patern de comportament stereotip, repetitv, s ărac, în activit ăŃi şi interese -copii pot avea preocup ări şi interese anormale în con Ńinutul lor şi în intensitatea cu care se manifest ă -pot avea uneori o aderen Ńă exagerat ă pentru rutine şi ritualuri proprii. -comportament motor stereotip şi repetitv, cu fluturarea mâinilor, rotirea lor şi mi şcări ale întregului corp, preocup ări pentru joc stereotip cu p ăr Ńi ale obiectelor, sau cu obiecte nefunc Ńionale; miroase, atinge cu limba, sau ascult ă zgomotul obiectelor

Simptomatologia nu poate fi atribuit ă altor Tulbur ări pervazive sau întârzierii mintale cu tulbur ări asociate emo Ńionale sau de comportament; şi nici tulbur ărilor de limbaj cu probleme socio- emo Ńionale asociate; şi nici tulbur ărilor reactive de ata şament.

Criteriile de diagnostic fundamentale mentionate de RUTTER (1977) şi citate de VOLKMAR (2000):

1) Debutul simptomatologiei înainte de 30 de luni; 2) Copilul cu autism are un mod particular de insuf icien Ńă profund ă şi general ă a

capacit ăŃii de a dezvolta rela Ńii sociale; 3) Ace şti copii prezint ă o forma de întârziere a limbajului care implic ă afectarea

în Ńelegerii, vorbire ecolalic ă şi inabilitatea utiliz ării pronumelui personal la persoana a I-a.

4) Comportamentul lor este marcat de prezen Ńa unor variate gesturi şi comportamente rituale şi compulsive.

3. Caracteristici clinice Descrierea aspectelor clinice ale copilului cu Aut ism Infantil o vom face urm ărind: A. Particularit ăŃi de comportament:

a.Modalitea de debut şi specificul rela Ńiilor sociale b.Particularit ăŃile de limbaj c.Comportamentul motor, marcat de stereotipii şi manierisme d.Rezisten Ńă la schimbare şi repertoriu restrâns al activit ăŃilor. e.Ata şamentul particular pentru obiecte. f. Reac Ńiile acute emo Ńionale. g. Particularit ăŃile jocului la copilul autist.

B. Dezvoltarea intelectual ă a.Dezvoltarea intelectual ă general ă b. Deficite specifice de în Ńelegere a limbajului

143

C. Dezvoltarea somatic ă A. Particularit ăŃi de comportament: a. Modalit ăŃi de debut şi specificul rela Ńiilor sociale

- în jurul vârstei de 3 ani, p ărin Ńii incep s ă se alarmeze c ă fiul sau fiica lor pare "a fi surd( ă)", c ă nu r ăspunde când i se vorbe şte, c ă nu întoarce capul, c ă nu pare interesat de ce se întampl ă în jur;

- ca sugar era "foarte cuminte", se juca singur ore întregi f ăr ă s ă plâng ă, f ăr ă s ă cear ă companie. Se eviden Ńiaz ă astfel, precoce, deficitul în exprimarea afec Ńiunii în ini Ńierea interac Ńiunii sociale;

- copilul se poart ă de parc ă n-ar vedea intrarea sau ie şirea mamei din camer ă;

- au o atitudine indiferent ă, deta şat ă; de fapt nu î şi exprim ă dorin Ńa unui contact interpersonal chiar cu persoanele ce le mai apropiate

- nu sunt interesa Ńi de discu Ńia cu ceilal Ńi, nu arat ă preocupare pentru a- şi exprima sentimentele sau emo Ńiile, nu- şi exteriorizeaz ă dorin Ńele;

- nu simt nevoia s ă fie mângâia Ńi, l ăudaŃi; - nu privesc interlocutorul în ochi, dând impresia câ se uita în

gol; - nu plâng dacâ se lovesc, par neaten Ńi la obiectele din jur; - nu li se poate capta aten Ńia sau interesul, foarte rar privesc

adultul în ochi; pot avea contact vizual doar pentr u foarte putin timp şi pot fi atra şi numai de obiectul care îl preocup ă în mod special;

- nu se joac ă cu al Ńi copii; (acest comportament este repede observat de p ărin Ńi şi care îi îngrijoreaz ă obligându-i s ă se adreseze medicului.) Copilul autist prefer ă jocurile solitare stereotipe, s ărace, neelaborate;

- copiii auti şti au aceast ă incapacitate profund ă de a rela Ńiona empatic cu ceilal Ńi. Când mama pleac ă din camera nu se îngrijoreaz ă, poate chiar sa mimeze "s ărutul în fug ă", conven Ńional, î şi ia r ămas bun dar parc ă tot "nu o vede". Al Ńii pot fi anxio şi, agita Ńi la separarea de mamă, sunt dependen Ńi de ea, dar tot ca fa Ńă de un obiect, de fapt în ciuda eforturilor acesteia , nu comunic ă nici cu ea, de şi unele mame ajung s ă descifreze nevoile copilului în acest ”amestec par ticular şi bizar” de exprimare; In 1952, Mararet Mahler a descris "Psihoza simbiot ic ă hiperkinetic ă" - dependen Ńa patologic ă a copilului autist fa Ńă de mama sa.

Modul de interactiune al copilului autist a fost di vizat in trei grupuri: distant, pasiv şi activ dar bizar - copilul "autist distant" este retras, indiferent, poate exprima un minim de ata şament; este deranjat de orice gest de apropiere şi afec Ńiune - copilul "autist pasiv" accept ă apropierea, se poate juca cu ceilal Ńi copii dar într-o manier ă proprie şi doar dac ă jocul a fost structurat şi adaptat pentru el; - copilul "autist activ" are o manier ă activ ă dar bizar ă de interac Ńiune, nepotrivit ă şi unilateral ă.

144

b. Tulbur ările particulare de limbaj

Copilul cu autism prezint ă o afectare calitativ ă a comunicarii verbale şi non-verbale cât şi a jocului (maniera cea mai comun ă de interac Ńiune la copii). Aceast ă tulburare se poate manifesta în dou ă moduri: fie limbajul este absent, fie exist ă dar are câteva particularit ăŃi specifice autismului;

Când limbajul nu a fost achizi Ńionat (se pare c ă pân ă la 50% din copiii auti şti r ămân f ăr ă limbaj), copilul pare c ă nu în Ńelege ce i se spune sau în Ńelege dar nu r ăspunde sau r ăspunsul este relativ - rareori utilizeaz ă limbajul non verbal, aratând cu degetul obiectul p e care-l dore şte sau ia mâna mamei pentru a ar ăta obiectul dorit;

Când limbajul a fost achizi Ńionat exist ă câteva caracteristici: - limbajul parc ă şi-a pierdut func Ńia de comunicare - copiii au dificult ăŃi semantice (de a în Ńelege sensul cuvintelor sau frazelor); - au dificult ăŃi pragmatice (uzul limbajului în context adecvat) - au dificult ăŃi de a în Ńelege unele cuvinte, iar eventuala utilizare a cuvântului nou înv ăŃat nu se poate face decât în contextul şi cu asocierea în care el a fost înv ăŃat; - nu poate înv ăŃa cuvinte noi decât bazandu-se pe similarit ăŃi perceptuale mai mult decât pe atribute func Ńionale; - pot avea dificult ăŃi în a în Ńelege cuvintele cu mai multe sensuri; - în Ńeleg greu verbele "a da " şi "a lua" cât şi utilizarea pronumelui personal la persoana I; - utilizeaz ă pronumele personal la persoana a II-a şi a III-a - copiii auti şti repet ă uneori cuvintele imediat ce le aud: - ecolalie imediat ă sau dup ă ce le-a auzit le repet ă dar dup ă un interval de timp variabil; - ecolalie întârziat ă f ăr ă inten Ńia de a comunica;

Când li se pune o întrebare ei o repet ă, astfel c ă pronumele este inversat şi ei înva Ńă a şa pronumele pe care îl vor utiliza numai în acest fel. Ei vorbesc despre ei în şi şi la persoana a II-a sau a III-a (ex: la intrebarea "Vrei ap ă?" copilul r ăspunde "Da-i baiatului apa" sau "Marina vrea ap ă.").

- exist ă, de asemenea, o prozodie, o melodicitate particula r ă, adic ă intona Ńia cu care sunt pronun Ńate cuvintele este deosebit ă, ei r ăspund la întreb ări men Ńinând caracteristicile interoga Ńiei. Nu- şi pot exprima emoŃiile prin tonul vocii. Vorbirea are o not ă de pedanterie accentuat ă;

- pot folosi aprecieri sau un limbaj qvasimetaforic sau idiosincrazic (ex: ursuletul de plu ş care nu-i pl ăcea de fapt şi cu care nu se juca era denumit "animalul împ ăiat");

- copiii auti şti au o mare dificultate de a purta o conversa Ńie pentru c ă nu ştiu cum s ă schimbe un subiect sau cum s ă men Ńin ă conversa Ńia. Ei nu- şi privesc interlocutorul în ochi, nu pot anticipa sensul conversa Ńiei - de fapt nu sunt interesa Ńi s ă o fac ă. R ăspund numai la întreb ări sau pot repeta la nesfâr şit întreb ările în "band ă de magnetofon" - într-un joc parc ă numai de ei ştiut;

- comunicarea non verbal ă este de asemenea afectat ă, ei nu folosesc gesturile pentru a comunica - doar dac ă au fost înv ăŃaŃi pot mi şca mâna sub form ă de "la revedere"- altfel nu ştiu s ă fac ă nici un gest.

145

c. Comportamentul motor, marcat de stereotipii şi manierisme - cei mai mul Ńi copii auti şti prezint ă frecvent mi şcări stereotipe

precum "fâlfâitul mâinilor", " Ńopăit", "mers pe vârfuri", "legânat" - cei mai mul Ńi dintre ei au un grad crescut de hiperactivitate m otorie

- copilul autist poate avea gesturi, atitudini, mi şcări faciale sau posturi stereotipe pe care le poate men Ńine un timp îndelungat;

- examineaz ă obiectele str ăine mirosindu-le sau atingându-le cu limba, pip ăindu-le structura, ascultând zgomotul pe care-l fac , pare uneori fascinat de ceea ce descoper ă;

- poate repeta în mod stereotip diferite sunete far ă valoare de comunicare, sunete pe care le poate înlocui cu alte le dupa câtva timp. d. Rezisten Ńă la schimbare şi repertoriu restrâns de interese Legat de aceast ă permanetizare a comportamentului este şi rezisten Ńa la schimbare.

- orice modificare în mediul lor şi în stereotipul lor de via Ńă poate declan şa o stare emo Ńional ă accentuat ă, cu Ńipete şi agita Ńie bizar ă.

- insist ă s ă mănânce din aceea şi farfurie sau s ă fie îmbr ăcat cu acelea şi h ăinu Ńe (o mam ă povestea ce greu i-a fost s ă-i înlocuiasc ă şosetele care se uzaser ă sau rochi Ńa care se rupsese deja). Refuz ă s ă se îmbrace cu orice alt ă hain ă. A şteapt ă s ă fie sp ălat ă şi uscat ă "rochi Ńa ei".

- uneori mâncarea trebuie preparat ă în acela şi mod şi a şezat ă pe masă întotdeauna la fel;

- copilul insist ă s ă fie respectat acela şi drum spre magazin (ex: când mama a ales alt drum pe care nu se afl ă o reclam ă pe care el o prefer ă şi în fa Ńă c ăreia se oprea de fiecare dat ă, copilul a avut o stare de agita Ńie bizar ă şi nu s-a putut lini şti decât dup ă ce au ref ăcut drumul în maniera lui stereotip ă preferat ă);

- modificarea aranjamentului mobilei în camera copi lului, schimbarea perdelelor sau a culorii a şternutului poate declan şa, la fel, reac Ńii catastrofice. e. Ata şamentul particular pentru obiecte

- spre deosebire de copiii normali, copilul autist prefer ă s ă "se joace" cu obiecte, nu cu juc ării;

- dezvolt ă uneori un ata şament bizar fa Ńă de un ciob, o cheie, o sfoar ă, o cutiu Ńă, o bucat ă de material (ex: o pacient ă se ata şase de un mosor de a Ńă pe care într-o zi l-a r ăt ăcit şi tot personalul s-a gr ăbit să-l caute pentru c ă feti Ńa nu se mai putea calma);

- alteori prezint ă aceea şi bizar ă atitudine, stereotip ă, fa Ńă de "sunetul apei care curge", fa Ńă de "fo şnetul hârtiei", pot învârti sau atinge la nesfâr şit un obiect numai pentru sunetul pe care-l produce ;

- orice încercare de a-i desp ăr Ńi de obiectul preferat, de a-i îndeparta de sursa de zgomot care le place, declan şeaz ă reac Ńii intense, de nepotolit. f. Reac Ńiile acute emo Ńionale

146

Am prezentat deja condi Ńiile în care ele se declanseaz ă. Orice modificare în stereotip şi ritual duce la anxietate şi agitatie extrem ă. Se pot trage de p ăr, se pot lovi în piept, î şi pot mu şca degetul, se pot lovi peste fa Ńă pân ă se învine Ńesc. Parc ă nu simt durerea, nici a lor dar nici a altora . g. Particularit ăŃile jocului la copilul autist

- Jocul este stereotip şi repetitiv, nu este elaborat, creativ; - In loc s ă creeze, s ă imagineze, copilul autist mimeaz ă repetitiv

atitudini sau gesturi; - Copilul autist are un deficit în activitatea imag inativ ă la

diferite niveluri ale simbolismului; - Natura simbolic ă a juc ăriilor le este str ăin ă, nu o pot în Ńelege; - Este afectat ă şi abilitatea de a substitui un obiect cu altul în

"jocul simbolic", "jocuri cu roluri". De alfel, nic i nu particip ă şi nici nu în Ńeleg astfel de jocuri;

- Copilul autist se joac ă cu propriile lui stereotipii, el se distreaz ă r ăsucind obiectele, învârtindu-le sau privind obiecte care se mişcă repetitiv (ex: privesc îndelung ma şini rotative, evantaie).

B. Dezvoltarea intelectual ă a. Dezvoltarea intelectual ă general ă Contrar opiniei lui Leo Kanner, copiii auti şti sunt într-un procent de 75-80% cu deficit cognitiv. Aproximativ 70 % din ei au un QI non verbal sub 70 iar 50% sub 50. Numai 5% au un QI pes te 100 (WING si GOULD, 1979, cita Ńi de GRAHAM, 1999 şi VOLKMAR, 2000). b. Deficite specifice de în Ńelegere a limbajului

- Copiii auti şti au un pattern distinct la testele de inteligen Ńă, datorat dificult ăŃilor de secven Ńiere verbal ă şi abstractizare. Gândirea simbolic ă nu este dezvoltat ă, de aceea nu pot în Ńelege ce simt şi cum gândesc ceilal Ńi (BARON şi LOHEN, 1991)

- Au fost elaborate teorii cognitive ale autismului în urma observ ării comportamentului lor la testele de inteligen Ńă: 1.se consider ă a fi absent " motorul central al coeren Ńei", ceea ce duce la fragmentarea vorbirii şi deta şarea de ea; 2.o alt ă ipotez ă ar fi aceea c ă ,copilul autist este incapabil de a atribui "statusuri mentale" celorlal Ńi (normalul poate anticipa comportamentul celuilalt, inteferând cu gândurile, credin Ńele şi sentimentele lui). Copilul autist nu are dezvoltat ă aceast ă abilitate; 3.copiii auti şti au o lips ă de empatie şi intui Ńie social ă care le explic ă comportamentul;

O alt ă particularitate a inteligen Ńei copiilor auti şti este existen Ńa, la unii dintre ei, a unei memorii de fixare exce lent ă (de exemplu pot memora cifre, date, pot reproduce melod ii auzite cândva, î şi pot aminti fapte şi gesturi, am ănunte pe care ceilal Ńi le-au uitat deja) Au fost denumi Ńi "idio Ńi savan Ńi" dar nu to Ńi sunt auti şti (O'CONNOR and HERMELIN, 1983);

147

Exist ă, de asemenea, probleme de organizare a informa Ńiei şi în a trece de la o idee la alta sau de la o ac Ńiune la alta (BISHOP, 1993). C. Dezvoltarea somatica

Majoritatea copiilor auti şti sunt dezvolta Ńi armonios, eutrofici, f ăr ă anomalii fizice. Totu şi, 15% dintre copiii auti şti dezvolt ă Epilepsie în copil ărie sau la adolescen Ńă, forma par Ńial ă. Crizele nu sunt severe şi r ăspund la anticonvulsivante (GILLBERG, 1989).

Copiii auti şti cu vârste cuprinse între 2 şi 7 ani sunt mai scunzi decât cei normali având aceea şi vârst ă.

Pot prezenta, uneori, tulbur ări ale somnului precum inversarea ritmului somn/veghe.

Pot prezenta aversiune fa Ńă de unele alimente şi s ă existe astfel un pattern alimentar foarte dificil de satisf ăcut.

Unii copii auti şti pot prezenta r ăspunsuri anormale la stimuli senzoriali:

- hipersensibilitatea la sunete ,se pot speria la s unete obi şnuite precum soneria telefonului, l ătratul câinilor, sirena poli Ńiei;

- hipersensibilitate la lumin ă (nu pot suporta o lumin ă mai puternic ă, de şi sunt fascina Ńi de ea);

- pot fi sensibili la atingere - nu suport ă anumite texturi (lân ă sau haine cu etichete) unii dintre ei paradoxal pot deveni cooperan Ńi şi chiar sa doreasca atingerea (o pacient ă începea s ă zâmbeasc ă sau chiar s ă râd ă când era gâdilat ă, având, astfel, o schi Ńă de interac Ńiune).

4. Diagnostic diferen Ńial

Sunt mai multe etape de diagnostic diferen Ńial: A) prima etap ă vizeaz ă tulbur ări organice care pot avea o

simptomatologie aseman ătoare: paralizii cerebrale (encefalopatii cronice infantile), hidrocefalii, porencefalii , agenezii c orticale ce pot fi atât de severe încât s ă determine apari Ńia comportamentului autist.

B) a doua etap ă cuprinde toate tulbur ările psihice ale copilului cu simptome asem ănătoare (“autist-like”):

-Diagnosticul diferen Ńial se poate face cu Intârzierile mintale, mai ales formele moderat ă, sever ă şi profund ă unde, datorit ă deficitului cognitiv, pot ap ărea afect ări ale interac Ńiunii sociale.

-Tulbur ările de dezvoltare a limbajului necesit ă diagnostic diferen Ńial în primii ani, când copilul prezint ă o mare afectare a în Ńelegerii şi exprim ării, dar absen Ńa stereotipiilor şi a discontactului psihic de tip autist exclude diagnosticul.

-Tulbur ările senzoriale (surditatea, cecitatea) se pot înso Ńi, uneori, de o sc ădere a capacit ăŃii de rela Ńionare datorat ă anxiet ăŃii, fricii de necunoscut, con ştientiz ării deficitului. Copiii cu astfel de deficite pot dezvolta uneori un grad de neresponsiv itate la mediu, dar, cu timpul, educa Ńia special ă poate compensa şi reduce comportamentul. -Tulburarea reactiv ă de ata şament cu sociabilitate nediscriminativ ă şi e şec social impune diagnostic diferen Ńial cu T. Autist ă, dar evolu Ńia favorabil ă odat ă cu acordarea de îngrijiri şi suport emo Ńional infirm ă diagnosticul.

148

-Diagnosticul diferen Ńial cu Schizofrenia Infantil ă necesit ă, în primul rând, discutarea acestei entit ăŃi nozologice, care nu exist ă ca atare în nici unul dintre instrumentele taxinomice menŃionate. Comentarii despre acceptarea sau nu a acestui diagnostic se va face în capitolul “Psihoze”.

Experien Ńa ne face s ă ader ăm la punctul de vedere al lui GRAHAM, 1999, care men Ńioneaz ă acest diagnostic diferen Ńial. Intr-adev ăr, Autismul Infantil nu se poate confunda cu Schizofre nia Infantil ă - prezen Ńa halucina Ńiilor şi iluziilor, cât şi a tulbur ărilor formale de gândire la copilul de 6 sau 9 ani, o diferen Ńiaz ă u şor de autism. Este rar ă Schizofrenia cu debut la pubertate dar exist ă.

C) ultima etap ă de diagnostic diferen Ńial se face, în cadrul categoriei diagnostice din cadrul grupului Tulbur ărilor pervazive de dezvoltare, cu celelalte tulburari:

- Tulburarea Dezintegrativa a Copilariei; - Sindromul Rett; - Tulburarea Asperger

6.Tratament

Obiectivele tratamentului în autismul infantil sunt : - asigurarea unei îngrijiri corespunzatoare; - diminuarea simptomelor caracteristice, cu reducer ea stereotipiilor şi a rigidit ăŃilor de comportament, care domin ă via Ńa copilului; - corectarea atitudinilor şi comportamentelor neadaptate şi care pun în pericol via Ńa copilului (ex: comportamentul autoagresiv) - sf ătuirea familiei cu oferirea suportului informa Ńional necesar pentru tratamentul educa Ńional corect al copilului;

Aceste obiective sunt o combina Ńie de "sf ătuire,terapie comportamental ă şi educa Ńie special ă" (NEWLIN şi RUTTER, 1987, cita Ńi de GRAHAM,1999).

Pentru atingerea acestor obiective consider ăm c ă exist ă câteva etape importante de tratament:

1. Sf ătuirea familiei - preg ătirea şi instruirea ei pentru func Ńia de "co-terapeut";

2. Asocierea tratamentului medicamentos care, prin func Ńia sa în principal sedativ ă, creeaz ă premizele pentru interven Ńia educa Ńional ă specific ă;

3. Interven Ńia psihoterapic ă - tehnici comportamentale Vom prezenta câteva principii şi scopuri ale fiecarui tip de

interven Ńie terapeutic ă:

1. Sf ătuirea familiei . Atitudinea terapeutic ă trebuie s ă înceap ă prin a explica p ărin Ńilor natura şi caracteristicile bolii. Este important ca ace ştia s ă în Ńeleag ă ce rol important vor avea în tratamentul propriului copil.

În m ăsura în care este posibil, treptat, p ărin Ńii vor fi preg ăti Ńi pentru a afla c ă este o tulburare cronic ă şi s-ar putea s ă dureze toat ă via Ńa.

149

Observarea evolu Ńiei copilului şi a modific ărilor ce pot ap ărea ne ajut ă pentru a putea anticipa tipul de evolu Ńie şi prognosticul, pentru a putea oferi mai multe detalii familiei şi pentru a o putea instrui.

Este important ca acestei prime etape de tratament, "sf ătuirea familiei", s ă i se ofere suficient timp şi, de asemenea, s ă fie eficace.

Un alt obiectiv în sf ătuirea p ărin Ńilor îl are creearea unei atmosfere lini ştite şi calme în familie , având în vedere c ă, cel pu Ńin în primele luni dup ă aflarea diagnosticului şi prognosticului, p ărin Ńii pot avea o "reac Ńie de doliu" fa Ńă de “pierderea” copilului normal pe care şi l-au dorit. Ei pot reac Ńiona în moduri diferite, de la furie, mânie, pân ă la depresie şi la anxietate fa Ńă de viitorul copilului; adesea au şi tr ăiri de vinov ăŃie, pe care uneori le dep ăşesc cu mare dificultate.

Ei pot deveni persoane instruite cu un rol de supor t fa Ńă de un astfel de copil (NOWLIN şi RUTTER, 1987, TURK, 1996).

Părin Ńii particip ă al ături de terapeut şi înva Ńă efectiv "cum s ă se poarte" cu propriul lor copil, care este diferit de ceilal Ńi şi pe care trebuie "s ă-l înve Ńe" "s ă se poarte".

Treptat, p ărin Ńii vor continua acea modalitate de comportament pe care o înva Ńă în "clasele speciale" iar atitudinea lor de zi cu zi va fi adaptat ă şi adecvat ă nevoilor speciale ale copilului.

Părin Ńii vor fi înv ăŃati s ă observe şi s ă incurajeze modalit ăŃile particulare de comportament ale copilului. Astfel, daca acesta nu verbalizeaz ă dar dore şte s ă comunice prin gesturi, va fi încurajat s ă o fac ă, astfel, nu va fi sanc Ńionat, ba dimpotriv ă, şi ceilal Ńi membrii ai familiei se vor adapta.

În clasele speciale pentru copiii auti şti, rela Ńia copil - educator este mult mai eficace, iar experien Ńa îl va ajuta pe acesta s ă observe şi să anticipeze comportamentele copilului şi, treptat, dificult ăŃile sociale şi de comunicare vor fi îmbun ăt ăŃite.

Terapia familial ă poate juca un rol foarte important în aceast ă muncă dificil ă, de cre ştere a unui copil cu nevoi speciale, al ături de fra Ńii lui normali, dar care au nevoie de acela şi suport din partea părin Ńilor (NOWLIN, 1988; GHUMAN and SAALES, 1998).

Suportul social oferit familiei este de mare import anŃă. Acesta include asigurarea c ă familia va primi tot ajutorul informa Ńional şi material necesar prin intermediul Societ ăŃilor de protec Ńie a copilului şi în special prin intermediul Asocia Ńiei Copiilor Auti şti. La noi în Ńar ă exist ă astfel de organiza Ńii ale p ărin Ńilor copiilor cu dezavantaj psihic sau motor

2. Tratamentul psihofarmacologic în Autismul Infantil. Unii autori sunt reticen Ńi fa Ńă de utilizarea medica Ńiei în Autismul

Infantil considerând c ă interven Ńia psihoterapiei este suficient ă (autorii francezi). Totu şi, datele din literatura de specialitate şi cercet ările de farmacologie, cât şi experien Ńa clinic ă, aduc dovezi despre utilitatea antipsihoticelor în Autismul Infa ntil (GILMAN şi TUCHMAN, 1995). Asocierea tratamentului psihofarmac ologic cu cel psihoterapeutic este benefic ă: medica Ńia reduce agita Ńia psihomotorie, stereotipiile, poate îmbun ăt ăŃi nivelul de rela Ńionare astfel încât interven Ńia prin tehnici comportamentale aduce o real ă ameliorare , dar, din nefericire, nu şi vindecarea.

150

Enumerăm câteva din ipotezele psihofarmacologice care au dus la utilizarea medica Ńiei în Autismul infantil:

a.) Cre şterea activit ăŃii dopaminergice la copiii auti şti ar explica hiperactivitatea şi stereotipiile prezente. Utilizarea antipsihoticel or care blocheaz ă receptorii dopaminregici s-a dovedit a fi semnific ativ mai eficace decat placebo în reducerea simptomelor Ńint ă. Asocierea tratamentului cu Haloperidol şi terapie comportamental-cognitiv ă s-a dovediit eficace (CAMPBELL et all,1989).

Studiile dublu orb controlat cu placebo au dovedit eficacitatea Pimozid-ului, un alt antipsihotic eficace în Autism ul infantil.

b.) Hiperserotoninemia, observat ă la 1/3 din copiii auti şti, a dus la concluzia c ă 5-HT ar fi implicat ă în apari Ńia simptomelor autiste.

A fost studiat ă şi eficacitatea Inhibitorilor selectivi ai recapt ării serotoninei (ISRS): fenfluramina, sertralina fl uoxetina - câteva studii au raportat eficacitatea acestora în sc ăderea stereotipiilor şi a hiperactivit ăŃii, de şi exist ă alte studii care nu au confirmat aceasta observa Ńie (RTVO et all, 1983).

c.) Similarit ăŃi între comportamentele copiilor auti şti şi consumatorii de opiacee afla Ńi în intoxica Ńie acut ă sau sevraj au condus la ipoteza deregl ării secre Ńiei de opioide în autism. Rapoartele de caz şi încerc ările de utilizare pe un numar mic de pacien Ńi, au ar ătat c ă Naltrexona, un antagonist opioid,poate reduce hiper kinezia, retrac Ńia social ă şi poate îmbun ăt ăŃi limbajul la copilul autist. Este o sugestie din literatur ă, care nu este sprijinit ă îns ă de date concludente.

d.) Mai exist ă şi alte observa Ńii, precum: - utilizarea Carbonatului de litiu la copiii auti şti - utilizarea agoni ştilor adrenergici a fost gasit ă ca fiind eficace fa Ńă de placebo într-un studiu recent dublu orb, control at placebo. - amfetaminele, utilizate mai frecvent la copiii cu sindrom hiperkinetic, au fost utilizate recent şi la copiii auti şti ob Ńinându-se ameliorarea hiperactivit ăŃii şi îmbun ăt ăŃirea nivelului aten Ńional

f.) antidepresivele triciclice - Clomipramine - au fost utilizate recent pe un lot de 7 pacien Ńi de 6-18 ani, cu rezultate bune de schimbare a comportamentelor repetitive şi autiste. Enumerăm grupele de substan Ńe considerate active în autism :

Antipsihotice BUTIROFENONE - HALOPERIDOL - 0,25 - 4 mg/zi - 0,016 - 0,217 mg/Kgc/ZI DIFENILBUTIRPIPERIDINA - PIMOZID - 1 - 6 mg/zi - 0.3 mg/Kgc/zi RISPERIDON - 0,01 - 0,04 mg/Kgc/zi Antidepresive I.S.R.S. - FLUOXETINA - 1,25 - 2 mg/Kgc/zi - SERTRALINA - 1,25 - 2 mg/Kgc/zi - FENFLURAMINA - 1,25 - 2 mg/Kgc/zi ADT - CLOMIPRAMINA - 4,3 mg/Kgc/zi Amfetamine METILFENDINAT - 10 - 50 mg/zi Agoni şti alfaadrenergici

151

CLONIDINA - 0,005 mg/Kgc/zi

Am prezentat schematic medica Ńia utilizat ă în tratamentul Autismului infantil, cu precizarea c ă: - nici un medicament nu este foarte eficace; - dozele trebuie prescrise pe Kg/zi - examinarea clinic ă periodic ă a copilului va include: greutate, tensiune arterial ă, puls, respira Ńie; teste hepatice,teste urinare, EKG, observarea mi şcărilor anormale de tip extrapiramidal.

Deşi în lume se utilizeaz ă o palet ă mai mare de preparate psihofarmacologice, la noi în Ńar ă utilizam în prezent antipsihotice şi antidepresive şi avem unele rezerve în ceea ce prive şte utilizarea amfetaminelor şi a agoni ştilor alfa adrenergici. Carbonatul de litiu a fost şi mai este utilizat, dar sunt raportate, din ce în ce mai des, efecte mult mai bune la Risperidon ă.

3. Interven Ńia psihoterapeutic ă Mul Ńi autori consider ă benefic ă asocierea tratamentului psihoterapic

cu cel farmacologic şi experien Ńa clinic ă confirm ă acest fapt. - Copiii auti şti necesit ă educa Ńie special ă şi şcolarizare în

condi Ńii speciale. Programele educa Ńionale trebuie individualizate, luând în

considerare toate caracteristicile copilului: atât sl ăbiciunile cât şi rezisten Ńele lui .

- Copiii auti şti înva Ńă mai bine într-un mediu structurat, în care dorin Ńa de a se rupe de ceilal Ńi, de a se izola, este bine controlat ă, putându-se interveni rapid când ace ştia se angajeaz ă în activit ăŃi solitare.

- Un mediu structurat permite copiilor s ă- şi dezvolte capacitatea de a anticipa evenimentele ce vor ap ărea în jurul lor.

- Ideal ar fi ca aceast ă structur ă a mediului s ă fie aleas ă de copil şi s ă-l ajute la organizarea propriilor gesturi şi ac Ńiuni, f ăcându-l capabil de a desf ăşura o munc ă independent ă.

- Toate aceste interven Ńii nu se pot face decât în clase speciale, cu un num ăr foarte mic de copii la un profesor.

- Dezvoltarea limbajului şi a comunic ării se face mult mai bine dac ă se exerseaz ă în condi Ńiile în care aspecte ale vie Ńii zilnice au valoare intrinsec ă pentru copilul autist. Se va exersa comunicarea nu mai când acesta pare interesat de acel aspect, altfel, efect ul este nul.

- De asemenea, înv ăŃarea abilit ăŃilor sociale se va face în contextul cel mai natural, cel mai firesc, dar care stârne şte interesul acestui copil, atât de particular în preferin Ńele lui.

- Ariile de interes incluse în programele speciale cuprind tocmai deficitele majore ale acestor copii precum:

• lipsa interac Ńiunii sociale; • absen Ńa reciprocit ăŃii afective; • absen Ńa empatiei; • incapacitatea de a în Ńelege regulile sociale; • incapacitatea de a men Ńine aten Ńia; • exersarea îndemân ărilor.

152

Terapia comportamental ă, care folose şte proceduri specifice de modelare a comportamentului, poate fi util ă în cre şterea sau ştergerea atitudinilor particulare ale copilului autist. Dup ă ce s-a efectuat analiza comportamental ă se pot aplica tehnici precum "modelarea" sau "înt ărirea" r ăspunsurilor dorite, care sunt reînt ărite prin recompense importante şi care au semnifica Ńie pentru el. Copiii auti şti nu reu şesc s ă generalizeze r ăspunsurile înv ăŃate într-o situa Ńie - trebuie exersat pentru fiecare situa Ńie în parte. Un studiu din literatur ă (citat de CAMPBELL, 1995) raporteaz ă o îmbun ăt ăŃire semnificativ ă a QI-ului şi a func Ńiilor adaptative la un grup de copii auti şti cu vârste mici şi care au beneficiat de terapie comportamental ă timp de 2 ani. La sfâr şitul perioadei de tratament un număr de 8 copii (48%) au putut fi înscri şi în clase normale. - Tehnicile psihodinamice, inclusiv terapia de joc , nestructurate, nu s-au dovedit eficace în tratamentul copiilor aut i şti.

- Psihoterapia individual ă, cu sau f ăr ă medica Ńie, poate fi benefic ă pentru auti ştii cu o înalt ă capacitate de func Ńionare, cu un QI superior şi care au devenit anxio şi sau depresivi prin con ştientizarea diferen Ńelor şi dificult ăŃilor pe care le au.

5. Evolu Ńie şi Prognostic

Deşi copiii cu tulburare autist ă pot prezenta, uneori, o îmbun ăt ăŃire a rela Ńion ării sociale şi o adecvare a limbajului, totu şi, ace şti copii nu ating niciodat ă un nivel optim de func Ńionare, r ămânând toat ă via Ńa dependen Ńi social, necesitând supraveghere permanent ă din partea familiei sau chiar institu Ńionalizarea.

Studiile longitudinale au ar ătat c ă aproximativ 2/3 dintre copii auti şti r ămân dependen Ńi social (GILLBERG, 1991) şi doar 1/3 pot avea o evolu Ńie satisf ăcătoare cu progres educa Ńional care le ofer ă un grad de independen Ńă. Sunt totu şi comunicate şi cazuri care pot ajunge la o bun ă func Ńionare social ă şi familial ă dar care nu se pot autoîntre Ńine ca adul Ńi şi nu se pot c ăsători. LOTTER, 1978, consemna într-un studiu ca un procent de 10% din copiii auti şti pot deveni independe Ńi.

La copiii auti şti pot ap ărea în timp: epilepsie, simptome obsesiv - compulsive severe, pot debuta tulbur ări depresive majore sau tulburare bipolar ă. Sunt studii care raporteaz ă o agravare a simptomatologiei la adolescen Ńă în aproximativ 50% din cazuri.

Factorii predictivi ai evolu Ńiei pozitive sunt: - QI-ul mai mare de 70; - folosirea limbajului ca func Ńie de comunicare de la 5 ani; - existen Ńa de timpuriu a abilit ăŃii de joc constructiv; - rela Ńie familial ă armonioas ă şi empatic ă

RUTTER si BARTAK, 1973 au considerat c ă poate fi important ă pentru evolu Ńie şi prognostic în Autism observarea urm ătoarelor trei caracteristici:

1. Unele caracteristici ale tulbur ării, diagnosticate în perioadele pre şcolare şi asociate cu o inteligen Ńă normal ă încep s ă se atenueze pe măsur ă ce copilul cre şte;

153

2. Existen Ńa unor semne de progres; uneori, în ciuda bolii, co pilul pare c ă pe fiecare an achizi Ńioneaz ă noi deprinderi;

3. Calitatea educa Ńiei familiale este important ă. Copilul autist care nu beneficiaza de un suport educa Ńional adecvat nu poate face progresele de care ar fi capabil. Se asociaz ă astfel dizabilit ăŃi severe de înv ăŃare.

5.5.2.Tulburarea Asperger

1.Istoric

In 1944, HANS ASPERGER, medic austriac, a descris pentru prima dat ă copiii cu dificult ăŃi de încadrare social ă şi a c ăror tulburare a denumit-o "psihopatie autist ă", pentru a men Ńiona caracterul stabil al bolii. Copiii cu afectare sever ă a capacit ăŃii de rela Ńionare social ă semănau cu copiii auti şti descri şi de Leo Kanner, de şi erau mai inteligen Ńi şi limbajul lor era bine dezvoltat. ASPERGER a constatat ca pacien Ńii cu "psihopatie autist ă" erau diferi Ńi de cei cu autism infantil; tulburarea descris ă de LEO KANNER a r ămas necunoscut ă speciali ştilor, pentru c ă lucrarea publicat ă în limba german ă în 1944 nu a fost tradus ă şi difuzat ă. Din 1981, când LORNA WING a descris un grup de persoane cu o pronun Ńat ă afectare a rela Ńiilor sociale, s-au reluat cercet ările şi observa Ńiile privind diferen Ńierea tulbur ării Asperger de tulburarea autist ă. Recunoa şterea "oficial ă" a acestei entit ăŃi se face în anii '90, când în ICD 10 apare pentru prima dat ă diagnosticul de Sindromul Asperger, iar în DSM IV Tuburarea Asperger. Exist ă îns ă controverse şi dispute privind distinc Ńia între tulburarea Asperger şi autismul înalt func Ńional, bine adaptat: tulburarea Asperger este consi derat ă de unii autori ca fiind expresie a unei forme mai pu Ńin severe de autism, la copiii cu dezvoltare cognitiv ă bun ă. 2.Defini Ńie Tulburarea Asperger este o tulburare pervaziv ă de dezvoltare care se caracterizeaz ă printr-o afectare a comportamentului social, a interac Ńiunii sociale, prin existen Ńa unor preocup ări şi interese restrictive, stereotipe, specifice autismului; ace şti copii au o bun ă func Ńionare cognitiv ă şi de limbaj, cu caracteristici specifice vârstei, dar au o mare incapacitate de rezonare afectiv ă, de exprimare a reciprocit ăŃii emo Ńionale, de comunicare empatic ă (GHAZIUDIN şi GERSTEIN, 1996). Ace şti copii pot acumula foarte multe informa Ńii într-un anume domeniu, dar într-o manier ă mecanic ă, f ăr ă utilitate uneori (WING, 1981, TANTAM, 1988) Limbajul acestor copii este corect gramatical dar cu o intona Ńie şi prozodie particular ă, marcat de aceea şi stereotipie şi pedanterie.

154

Aceast ă tulburare a fost descris ă uneori ca personalitate schizoid ă sau ca o psihopatie autist ă.( WOLF,1991) 3.Epidemiologie Tulburarea Asperger este considerat ă a fi extrem de rar ă, cu o prevalen Ńă raportat ă de unele studii de 0-11/10.000 (FRED VOLKMAR, 2000 ; 1999). EHLERS şi GILLBERG, 1993, arat ă c ă Tulburarea Asperger poate apare la 3-4/1.000 de copii. Inciden Ńa se pare c ă este mai mare la b ăie Ńi decât la fete. In majoritatea cazurilor, debutul se situe ază între 3 şi 4 ani. 4.Etiopatogenie Ca şi în autismul infantil, cauza tulbur ării Asperger r ămâne înc ă necunoscut ă, de şi factorii genetici sunt considera Ńi din ce în ce mai importan Ńi; similaritatea celor doua tulbur ări sugereaz ă posibilitatea existen Ńei unei etiologii comune. Exist ă în literatura de specialitate rapoarte privind existen Ńa celor doua entit ăŃi clinice chiar în aceea şi familie (ceea ce confirm ă ipoteza genetic ă). S-a propus de c ătre unii autori ca sindromul Asperger s ă poat ă fi considerat o form ă pur ă de autism, cu o mare component ă genetic ă. La un moment dat s-a presupus c ă autismul apare atunci când de fapt copilul destinat s ă se nasc ă cu tulburarea Asperger sufer ă o afectare a SNC. Exist ă, de asemenea, studii care arat ă o mare inciden Ńă a tulbur ării Asperger în familii cu aceast ă afectare. In prezent, datele de etiologie privind tulburarea Asperger sunt controversate. Stu dii care compar ă copiii cu sindrom autist cu cei considera Ńi ca indeplinind toate criteriile de autism nu au identificat diferen Ńieri considerabile (SZATMARI şi col., 1995). Evaluarea neuropsihologic ă a copiilor cu autism înalt func Ńional a ar ătat diferen Ńa semnificativ ă în particularit ăŃile de limbaj comparativ cu cei cu sindrom Asperger (KLIN, 1995) 5. Criterii de diagnostic şi caracteristici clinice Evaluarea implic ă o bun ă anamnez ă, care are la baz ă istoricul de dezvoltare a copilului în toate ariile: aspectul so cial, comunicare, comportament şi afectivitate. Examinarea fizic ă de obicei nu arat ă nimic patologic; ace şti copii sunt ca şi cei cu Autism Infantil : eutrofici, armonio şi, cu aspect pl ăcut. Existen Ńa unor grade diferite de dezvoltare a limbajului, c ât şi a dezvolt ării cognitive a impus termenul de "Sindrom Asperger ", care este rezervat copiilor diagnostica Ńi cu Autism dar la care limbajul este suficient de bine dezvoltat. ICD 10 continu ă s ă foloseasc ă termenul de Sindrom Autist iar DSM IV consider ă deja Tulburarea Asperger.

155

Diagnosticul Tulburare Asperger necesit ă demonstrarea afect ării calitative a interac Ńiunii sociale şi existen Ńa comportamentului restrictiv, repetativ, cu stereotipii şi incapacitatea de a rezona afectiv şi de a avea tr ăiri empatice - toate aceste modific ări ap ărând la copiii f ăr ă afectare cognitiv ă şi de limbaj. Putem spune c ă, acest copil, care nu este un "autist vera" are totu şi dificult ăŃi în rela Ńionarea social ă, are un limbaj bine dezvoltat dar care e şueaz ă în adaptarea la contextul social. Limbajul lor este corect gramatical, are o intona Ńie particular ă şi o prozodie bizar ă, este marcat de pre Ńiozitate şi pedanterie; de şi încearc ă s ă fie comunicativi şi sociabili ei nu reu şesc s ă fie accepta Ńi de cei de o vârst ă. QI-ul verbal este net superior QI-ului de performan Ńă. Ace şti copii sunt neîndemanatici, stângaci, nepricepu Ńi, f ăr ă abilit ăŃi sportive, dar pot avea interese şi performan Ńe într-un anumit domeniu. Pot memora date, cifre, nume propri i cu o mare u şurin Ńă dar numai dac ă se încadreaz ă în sfera lor de interes (astronomie, chimie, muzic ă etc). Pot desena cu mare u şurin Ńă şi talent personaje din "desene animate" sau pot reda schema imaginar ă a unei "ma şini hidraulice" pe care vor s ă o inventeze. Totul este marcat totu şi de bizar şi stereotipie. Uneori dialogheaz ă cu personaje imaginare, c ărora le dau nume proprii ciudate, pot folosi neologisme dar pot şi"inventa neologisme" în aceste jocuri imaginative, bogate, interesante chiar, dar de care nu se pot bucura decat ei singuri (ex. un b ăie Ńel care dialoga cu Manatinu si Manatina - personaje pe care numai el le vedea şi c ărora el le d ăduse aceste nume). Mare parte din clinicieni g ăsesc util ă distinc Ńia dintre Sindromul Asperger şi Autismul infantil (MAGDA CAMPBELL, 1995 şi VOLKMAR, 2000). In cazul formelor u şoare de tulburare Asperger se prefera totu şi a se evita acest diagnostic; în timp, ace şti copii pot deveni indivizi adul Ńi cu unele tr ăsături de personalitate particulare (de tip schizoid, schizotipal). Formele mai severe de tulburare Asper ger nediagnosticate în copil ărie pot fi diagnosticate în perioada adulta ca Tulb urare de personalitate schizoid ă sau schizotipal ă (KLIN, 1995). Criterii de diagnostic DSM IV

A. Existen Ńa afect ării calitative a interac Ńiunii sociale manifestate prin cel puŃin dou ă din urmatoarele criterii: 1. Afectare marcat ă a comportamentelor non verbale precum: absen Ńa privirii "ochi în ochi", lipsa mobilit ăŃii şi expresivit ăŃii faciale, inexisten Ńa gesturilor, şi posturilor corporale cu scop de comunicare interper sonal ă; 2. Incapacitate şi e şec în ini Ńierea rela Ńiilor cu cei de o vârst ă; 3. Lipsa spontaneit ăŃii în exprimarea bucuriei sau pl ăcerii la întâlnirea unei persoane agreate şi incapacitatea de a împ ărt ăsi bucuria cu celal Ńi; 4. Lipsa reciprocit ăŃii emo Ńionale şi sociale;

B. Existen Ńa unui pattern de comportament cu interes şi activit ăŃi restrictive, repetative şi stereotipe, manifestate prin cel pu Ńin unul din urm ătoarele criterii: 1. Existen Ńa unei preocup ări anormale ca intensitate şi interes şi care sunt caracterizate prin acela şi pattern restrictiv şi stereotip; 2. Aderen Ńa inflexibil ă la rutin ă şi ritualuri proprii, nonfunc Ńionale; 3. Manierisme motorii stereotipe şi repetitive (ex: fluturarea sau r ăsucirea mâinilor sau degetelor sau mi şcări complexe de r ăsucire ale întregului corp) 4. Joc persistent cu preocupare intens ă pentru anumite p ăr Ńi ale obiectelor;

156

C. Prezen Ńa acestor simptome determin ă o afectare social ă, ocupa Ńional ă sau în alte arii de func Ńionare;

D. Nu exist ă întârziere în dezvoltarea psihomotorie sau de limb aj (copilul a folosit cuvinte singulare pân ă la 2 ani şi a început s ă comunice prin fraze de la 3 ani); E. Nu exist ă nici un semn de afectare clinic ă generala sau a dezvolt ării cognitive sau a abilit ăŃilor specifice vârstei (cu excep Ńia interac Ńiunii sociale); F. Nu sunt îndeplinite criteriile pentru alte tulb ur ări pervazive de dezvoltare. Manualul elaborat de expertii OMS - ICD 10 prezint ă astfel Sindromul Asperger (F84.5):

F 84. 5 Sindromul Asperger - Limbajul nu este afectat şi nici dezvoltarea cognitiv ă; copilul a utilizat

primele cuvinte la 2 ani şi primele propozi Ńii la 3 ani; comportamentul adaptativ, curiozitatea , autocontrolul sunt la nivelul vârste i şi al intelectului. Uneori abilit ăŃile motorii sunt defectuoase, Copii au preocup ări şi abilit ăŃi bizare, speciale, particulare.

- Exist ă anomalii în interac Ńiunea social ă şi reciprocitatea emo Ńional ă. - Comportamentul este marcat de aspecte stereotipe , restrictive, interese bizare

dar bine circumscrise; (caracteristici specifice şi copilului autist); mai pu Ńin frecvent se observ ă şi manierisme sau jocul nefunc Ńional cu obiectele sau cu p ăr Ńi ale acestora . - Tulburarea nu întrune şte criteriile altor tulbur ări pervazive, sau schizofreniei, tulbur ării de personalitate de tip anankast,tulbur ării reactive de ata şament. Alte denumiri: - Psihopatia autist ă;

- Tulburarea schizoid ă a copil ăriei; 6. Diagnostic diferen Ńial Dat fiind polimorfismul şi particularit ăŃile acestei tulbur ări, diagnosticul diferen Ńial se impune a fi facut cu urm ătoarele mari grupe de tulbur ări: 1. cu toate celelalte tulbur ări şi sindroame incluse în Tulburarile pervazive de dezvoltare; 2. cu tulbur ările de înv ăŃare; 3. cu tulbur ările de limbaj şi comunicare; 4. cu bolile genetice şi de metabolism care pot prezenta tablou autist; 5. cu tulbur ările de personalitate de tip schizoid şi schizotipal; Astfel, în primul rând se va diferen Ńia tulburarea Asperger de Autismul infantil, iar principalul criteriu de dife ren Ńiere este limbajul şi dezvoltarea cognitiv ă. Copilul cu tulburare Asperger are un limbaj bine dezvoltat, cu exprimare gramatical ă corect ă (în timp ce copilul autist vorbe şte la persoana a II-a sau a III-a). Func Ńia de comunicare eşueaz ă câteodata dar nu în totalitate, a şa cum se întâmpl ă în autism. FuncŃile cognitive sunt mult superioare fa Ńă de copilul cu autism. Adaptarea social ă şi nivelul interac Ńiunii sociale este mult mai eficace, cu posibilitatea de educare şi dezvoltare a acestor abilit ăŃi. Se poate educa şi cre şte capacitatea de rela Ńionare empatic ă, în timp ce la copiii auti şti, cu toate eforturile noastre, ei "r ămân în lumea lor". Copilul cu tulburare Asperger poate p ărea în ochii celorlal Ńi timid şi ru şinos, în timp ce copilul cu autism este considerat bizar sau ciudat. -Diagnosticul diferen Ńial cu Sindromul Rett este mai u şor de f ăcut pentru c ă afectarea neurologic ă, cu ataxia trunchiului, dar, în principal cu pierderea achizi Ńiilor motrii ale membrelor superioare, ajut ă mult la diagnostic. Copilul cu tulburare Asperger nu are tulbur ări în sfera motorie, poate avea un joc stereotip cu pr opriile mâini sau

157

degete, dar nu a pierdut abilitatea de a- şi utiliza mâinile. Prehensiunea nu este afectat ă - acesta fiind simptomul principal şi care caracterizeaz ă Sindromul Rett. Evolu Ńia celor dou ă tulbur ări este foarte diferit ă, ceea ce ajut ă şi mai mult la diagnosticul diferen Ńial. Copilul cu tulburare Asperger face progrese în sfera social a şi motrie, în timp ce copilul cu Sindromul Rett se degradeaz ă treptat, afectarea neurologic ă luând amploare. -Diferen Ńierea tulbur ării Asperger de tulburarea dezintegrativ ă a copil ăriei (fosta demen Ńă Heller) este u şor de f ăcut, criteriul fiind progredien Ńa acesteia din urm ă. In timp ce copilul cu tulburare Asperger evolueaz ă pozitiv, în tulburarea dezintegrativ ă procesul este cu evolu Ńie nefavorabil ă. De altfel, în spatele acestei entit ăŃi, se pot afla tulbur ări de metabolism înc ă neeviden Ńiate. Diagnosticul diferen Ńial cu tulbur ările genetice şi de metabolism respectiv :neurolipidoze, adrenoleucodistrofii (B. Schilder), leucodistrofia metacromatic ă, sfingomielinoze, gangliozidoze, bolile de colagen cu deficit de elastin ă (B. Williams) necesit ă investiga Ńii paraclinice suplimentare dar care aduc repede argum entele necesare. De şi copiii cu sindrom Asperger pot prezenta comportam ent cu note autiste, cu dificult ăŃi de relationare, cu unele tulbur ări de limbaj, prezen Ńa malforma Ńiilor faciale (cu epicantus , hipertelorism), întârzierea mintal ă, care uneori este moderat ă sau sever ă, ajut ă la diagnosticul diferen Ńial. Copilul cu tulburare Asperger este armonios, eutro fic, pl ăcut la înf ăŃi şare, f ăr ă întârziere mintal ă. Investiga Ńiile genetice - cromozomiale şi metabolice - elucideaz ă în final diagnosticul. -Tulburarea de personalitate schizoid ă şi schizotipal ă nu se poate diagnostica ca atare decât dup ă 18 ani, dar în practicî am întâlnit adesea dezvoltare dizarmonic ă a personalit ăŃii evident ă clinic de la o varsta mica: 5-7 ani, ceea ce impune diagnostic dif eren Ńial cu tulburarea Asperger. Acest diagnostic diferen Ńial este considerat foarte dificil, pentru c ă pot exista multe similitudini între aceste dou ă entit ăŃi clinice, recunoscute de manualele de diagnostic (KL IN, 1995 şi WOLFF, 1991). Jocul solitar, incapacitatea de a- şi face prieteni cu u şurin Ńă, lipsa reciprocit ăŃii emo Ńionale cu existen Ńa unui nivel sc ăzut de empatie, gândirea magic ă, limbajul particular supraelaborat sau cu metafore, marcat de stereotipii şi pedanterie, toate aceste tr ăsături pot fi comune şi tulbur ării Asperger şi copilului de 5-7 ani care va dezvolta ca adult o tulburare de personalitate. De aceea, es te destul de dificil acest diagnostic diferen Ńial şi numai evolu Ńia în timp ne poate ajuta la diagnostic. Exist ă, totu şi, autori care vorbesc despre un continuum în tulbur ările psihice (COHEN, 1992, GRAHAM 1999). S-ar putea ca tulburarea Asperger care debuteaz ă în primii ani de via Ńă s ă fie considerat ă în viitor ca fiind o alt ă form ă de tulburare de personalitate. -Diagnosticul diferen Ńial cu tulbur ările de înv ăŃare şi cu tulbur ările de limbaj şi comunicare sunt necesare uneori când se asociaz ă stereotipii şi dificult ăŃi de rela Ńionare datorate deficitului cognitiv. -Existenta întârzierii mintale asociate acestor tu lbur ări u şureaz ă diagnosticul, deoarece copilul cu tulburare Asperge r nu are întârziere mintal ă, iar limbajul lui este elaborat şi corect gramatical. KAPLAN şi

158

colaboratorii consider ă c ă se impune acest diagnostic mai ales pentru cei cu tulbur ări de înv ăŃare datorate emisferului drept. 7.Tratament In prezent se consider ă c ă nu exist ă un tratament specific pentru acest pattern de comportament.

Unii dintre copiii cu tulburare Asperger pot benefi cia de tehnici de educa Ńie special ă cu remedierea particularit ăŃilor de limbaj (pot fi eliminate stereotipiile şi îmbun ăt ăŃi prozodia).

Pot beneficia de tehnici de psihoterapie de grup pe ntru înv ăŃarea abilit ăŃilor sociale.

Psihoterapia familiei este necesar ă, p ărin Ńii vor înv ăŃa c ă trebuie acceptat acest copil cu "felul lui de a fi", care este dificil de schimbat. Acesti copii pot avea reac Ńii neprev ăzute la schimbare, de aceea este nevoie sa fie respectate rutinele şi stereotipiile lor, iar dac ă familia este nevoit ă s ă se mute sau s ă modifice ceva care implic ă şi copilul cu tulburare Asperger, atunci acestuia i se va explica, se vor căuta modalit ăŃi pe care acesta s ă le accepte. De şi ace şti copii se pot descurca la şcoala, au nevoie totu şi de o îndrumare adecvat ă nevoilor şi particularit ăŃilor lor.

Pe masur ă ce vor cre şte este nevoie de tehnici psihoterapice, de sf ătuire pentru în Ńelegerea şi acceptarea propriilor lor dizabilit ăŃi pe care de altfel le-au con ştientizat de mult. Tulbur ările depresive pot fi astfel anticipate şi înl ăturate, întrucât riscul de apari Ńie al reac Ńiilor depresive este foarte mare. In ultimii ani apar tot mai frecvent rapoarte în l iteratura de specialitate despre utilitatea medica Ńiei antipsihotice de tip Risperidon ă. In doze adecvate de 0,01 - 0,02 mg/kg/zi am utili zat acest medicament.de ultim ă genera Ńie, cu rezultate favorabile.

8. Evolu Ńie şi prognostic Trebuie s ă remarc ăm absen Ńa s tudiilor longitudinale în cazul copiilor diagnostica Ńi ca având tulburare Asperger . Unii copii sunt capabili s ă urmeze cursurile şcolilor normale unde sunt considera Ńi "excentrici", al Ńii pot necesita program de educa Ńie special ă pentru a- şi modela comportamentul, care uneori poate prezenta şi raptusuri de agita Ńie. Ca şi în autism, se consider ă c ă tulburarea Asperger este o condi Ńie psihopatologic ă ce afecteaz ă pe termen lung func Ńionarea social ă şi profesional ă. In perioada adult ă se pare c ă exist ă o frecven Ńă mare a tulbur ării depresive sau obsesivo-fobice la cei diagnosticat i cu tulburare Asperger. Urm ărirea pe termen lung a unui grup de copii cu "perso nalitate schizoid ă" a ar ătat persisten Ńa tulbur ărilor cu o cre ştere a comportamentului antisocial (Wolff, 1991).

159

5.5.3. Tulburarea Rett

1.Istoric

În 1966, dup ă ani de observare şi cercetare a 6000 de copii cu suferin Ńă a sistemului nervos central, Andreas Rett a izolat şi demonstrat la 22 de feti Ńe de 3-13 ani existen Ńa sindromului care-i poart ă numele. Toate feti Ńele au avut un istoric de dezvoltare psihomotorie normal în primele luni de via Ńă, urmat apoi de pierderea unor func Ńii şi achizi Ńii deja dobândite. Treptat, la ace şti copii s-a observat pierderea func Ńiilor de prehensiune a mâinii, înlocuirea cu mişcări stereotipe, nefunc Ńionale; apari Ńia unei pseudomicrocefalii, prin încetinirea cre şterii perimetrului cranian; instalarea ataxiei şi apraxiei trunchiului şi mersului. La mul Ńi copii s-au observat şi modific ări ale tonusului muscular, anomalii şi modific ări ale traseelor electroencefalografice, tulbur ări respiratorii şi apari Ńia uneori a convulsiilor. Biopsia cerebral ă ,realizat ă la un singur caz, a ar ătat o atrofie difuz ă, aflat ă în faze diferite şi prezen Ńa unor prolifer ări gliale anormale. In 17 cazuri din cele 22, nivelul amoniac ului sangvin a fost de 5 ori mai mare decât normal. In 1980, independent de Andreas Rett, al Ńi autori; Bengt Hagberg şi colaboratorii au raportat caracteristici similare l a 16 fete, iar în 1983 au raportat existen Ńa acestei tulbur ări la 35 de copii din 3 Ńări diferite. Nu a fost confirmata insa cresterea nivel ului amoniacului in sangele acestor copii. Doar 4 din cei 35 aveau nive l crescut de amoniac. Revederea datelor din literatura ultimilor 10 ani arat ă c ă în lumea întreag ă au fost diagnostica Ńi 1420 de copii cu Sindrom Rett. În Ńara noastr ă, primele cazuri comunicate au fost in 1993 la a X X-a Consfatuire de Neuropsihiatrie Infantila de la Ti misoara (I. Dobrescu şi S. Magureanu).

În lucrarea sa original ă, Rett a denumit 9 criterii obligatorii - ulterior, la Conferin Ńa de la Viena cu tema Sindromul Rett au fost dezvoltate bazele unui nou set de criterii de inclu dere şi excludere care au fost grupate în trei categorii: - categorie obligatorie; - categorii asociate; - categorii de excludere. In 1986, B. HAGBERG şi I. ENGERSTROM au prezentat evolu Ńia sindromului Rett ca fiind caracterizat ă de 4 stadii (HAGBERG,1997). Pentru prima dat ă, aceast ă tulburare a fost introdus ă în manualul DSM IV. Criteriile de diagnosticare sunt similare c u cele ale manualului OMS ICD 10. 2.Defini Ńie

160

Andreas Rett, medicul austriac care a descris prima dat ă aceast ă tulburare, în 1966, a definit-o ca fiind o encefalo patie progresiv ă care se dezvolt ă în principal la fete, dup ă o perioad ă de 5 luni de via Ńă aparent normal ă (dezvoltare pre şi perinatal ă normal ă, dezvoltare psihomotorie normal ă în primele 5 luni de via Ńă, perimetrul cranian normal la na ştere). Dup ă 5-45 luni de via Ńă se observ ă, treptat, încetinirea cre şterii perimetrului cranian, tulburari ale mersului, pierderea unor achizi Ńii şi îndemân ări, inclusiv a limbajului şi rela Ńion ării sociale. O caracteristic ă important ă este pierderea îndemân ărilor motorii, a prehensiunii (a deprinderilor de utilizare a mâinil or) şi apari Ńia unor mişcări stereotipe, nefunc Ńionale precum r ăsucirea şi frecarea mâinilor în apropierea gurii, imitând gstul de "sp ălare". Evolu Ńia acestor copii este grav ă, cu deteriorarea treptat ă a mersului, cu regres psihomotor şi exitus, care poate surveni în câ Ńiva ani. 3.Epidemiologie Prevalen Ńa estimat ă a SR este de 1/10000 - 1/15000 de fete. Cu una, două exceptii, tulburarea a fost raportat ă numai la sexul feminin (HAGBERG, 1995), o alt ă valoare a prevalen Ńei fiind raportat ă 1/22500 (KOZINETZ, 1993) Cea mai mare prevalen Ńă, 1/3000, a fost raportat ă în Anglia, 1989. Se condidera c ă, 30-33% din cazurile de sindrom Rett reprezint ă variante ale acestora. Majoritatea, 80%, sunt forme fruste, reprezentând a şa numitele variante de “conservare a vorbirii”(HAGBER G 1986). Sindromul Rett este considerat a doua cauz ă de întârziere mintal ă la fete, dup ă sindromul Down. Se poate vorbi şi de o distribu Ńie geografic ă neregulat ă a sindromului Rett, cu o prevalen Ńă mai mare în Sud - Vest-ul Norvegiei, în Albania şi Nord - Estul Ungariei. Toate cele trei regiuni me nŃionate au o rat ă mare de c ăsătorii cosangvine (HAGBEGRG,1997). 4. Diagnostic şi Criterii de diagnostic Istoria natural ă a bolii are, dup ă B.Hagberg şi S.Naidu, urm ătoarele stadii de evolu Ńie: 1. Primul stadiu are ca principal ă manifestare "încetinirea cre şterii capului"; acest indicator este greu de observ at şi se instaleaz ă dup ă primele 2-4 luni de via Ńă şi dup ă o perioad ă de dezvoltare normal ă. De şi, în ansamblu, neurodezvoltarea poate fi considera t ă normal ă în primele 6 luni de via Ńă, o examinare foarte atent ă relev ă tulbur ări de tonus, de alimentare sau de comportament la scurt t imp dupa na ştere (NAIDU, 1995). 2. In stadiul al doilea, manifest ările pot fi acute sau insidioase, uneori asem ănătoare cu cele dintr-o boal ă neurodegenerativ ă. Discontactul psihic, restrângerea rela Ńiilor sociale de tip autist, tulbur ările de aten Ńie, de auz şi de afectivitate pot fi considerate ca fiind tulbu r ări specifice autismului infantil. Tulbur ările de comunicare ale copilului cu sindrom Rett devin complexe în acest stadiu. Concom itent, copilul poate prezenta hipotrofie staturo-ponderal ă cauzat ă de malabsorb Ńie,de

161

inapeten Ńă şi care poate atinge forme severe. În acest stadiu p ot ap ărea manifest ări paroxistice , convulsive sau neconvulsive la 30- 50% din subiec Ńii cu sindrom Rett. Anomaliile EEG sunt prezente în toate cazurile, cu aspect de paroxisme de vârfuri sau rit m teta ascu Ńit în regiunile centrale,.pe un fond lent de unde delta şi teta . HAGBERG a observat c ă manifest ările paroxistice se amelioreaz ă cu vârsta şi, deci, ar reprezenta un fenomen disfunc Ńional diferit de patologia de baz ă. 3. In stadiul trei apar anomaliile respiratorii la 75% dintre copii, cu aspect de joc stereotip cu propria respira Ńie - "joc" care apare în stare de veghe şi dispare în somn. Este de fapt o hiperventila Ńie care se poate asocia cu apnee, extremit ăŃi cianotice, aerofagie şi distensie abdominal ă. Hiperventila Ńia este un eveniment primar, neprecipitat de hipoxie, iar perioadele de apnee sunt acompaniate d e "manevre Valsalva" efectuate incon ştient de copil: "expir for Ńat cu gura închis ă". Aceste anomalii respiratorii se datoreaz ă unor disfunc Ńii corticale care au conexiuni cu c ăile respiratorii, în special la nivelul prozencefalului. Mi şcările stereotipe, de sp ălare a mâinilor cu propria saliv ă sunt patognomonice, ca şi pierderea func Ńiei principale a mâinilor: prehensiunea. Limitarea func Ńiilor mâinii, care se instaleaz ă în stadiul doi, reprezint ă acum manifestarea principal ă, mai ales dac ă este înso Ńit ă de: încetinirea cre şterii perimetrului cranian, de anomalii respiratori i şi modific ări EEG. O problem ă important ă este şi constipa Ńia sever ă, ca fenomen digestiv secundar. Tulbur ările vosomotorii induc hipotrofia progresiv ă în absen Ńa unei neuro- sau miopatii,care pare s ă fie secundar ă alter ării tonusului simpatic. În acest stadiu se poate observa o stagnare sau ch iar o aparent ă ameliorare a simptomatologiei, copilul putând redob ândi deprinderi minime (executarea unor comenzi simple, jocul interactiv).

4. În stadiul patru boala atinge un nivel pe care îl poate men Ńine mult timp. În acest stadiu, la majoritatea pacien Ńilor, convulsiile şi tulbur ările rerspiratorii fie dispar, fie se amelioreaz ă. Ulterior, dat fiind tulbur ările de mers, se instaleaz ă scolioza (la aproximativ 1/2 dintre cazuri), fiind uneori necesa r ă interven Ńia chirurgical ă. Hipotonia difuz ă se transform ă treptat în rigiditate şi distonie la majoritatea subiec Ńilor. Deteriorarea cognitiv ă, care se instaleaz ă treptat, se poate opri în stadii diferite. Nivelul cognitiv r ămâne nemodificat fa Ńă de stadiul trei. Copilul care a reu şit în primele 5-48 de luni sa achizi Ńioneze limbajul şi s ă fac ă progrese psihice, treptat, odat ă cu instalarea bolii, poate pierde aceste abilit ăŃi, instalându-se deficitul cognitiv cu grade diferite de severitate. Nu se poate considera ca fi ind Intârziere mintal ă, datorit ă caracterului progedient al afec Ńiunii. Vârsta de deces este variabil ă (boala poate dura între 2 şi 10-15 ani). Sub 15 ani decesul survine de obicei în somn - posibila cauza fiind anomaliile de conducere cardiac ă. Criterii de diagnostic DSM IV

162

A. Sunt necesare urmatoarele criterii: 1. Dezvoltarea pre şi peri natal ă aparent normal ă; 2. Dezvoltarea psihomotorie aparent normal ă în primele cinci luni de via Ńă; 3. Circumferin Ńa cranian ă normal ă la na ştere. B. Apari Ńia, dup ă o perioad ă aparent normal ă de dezvoltare, a urm ătoarelor simptome: 1. Încetinirea cre şterii perimetrului cranian între lunile 5-48 de via Ńă; 2. Pierderea abilit ăŃilor motorii din sfera prehensiunii dobandite anter ior, în lunile 5-30 de via Ńă, cu apari Ńia mi şcărilor stereotipe şi nefunc Ńionale ale mâinilor (sp ălarea mâinilor cu propria saliv ă, frecarea mâinilor). 3. Pierderea precoce a abilit ăŃilor sociale (adesea interac Ńiunea social ă se dezvolt ă mai târziu); 4. Coordonarea dificil ă a mi şcărilor trunchiului şi a mersului; 5. Alterarea sever ă a limbajului expresiv şi receptiv, cu regres psihomotor sever. Criterii de diagostic ICD 10 pentru Sindromul Rett F 84. 2: -Dezvoltare aparent normal ă pân ă la 5 luni; perimetru cranian normal la na ştere -Între 5 luni şi 4 ani se observ ă o încetinire a cre şterii peimetrului cranian şi o pierdere a achizi Ńiilor în utilizarea mâinilor între 5 şi 30 de luni; concomitent se observ ă şi deficit în comunicare, în interac Ńiunea social ă şi, de asemenea, în coordonarea motorie a trunchiului. -Afectare sever ă a limbajului receptiv şi expresiv, cu pierderea achizi Ńiilor deja f ăcute -Apar ulterior mi şcări stereotipe ale mâinilor, care sugereaz ă gestul de sp ălare a mâinilor, fapt care se observ ă dup ă ce s-a pierdut func Ńia de prehensiune a acestora. Criterii de diagnostic în SR ( TREVATHAN si NAIDU -1988) 1. Perioada prenatal ă şi postnatal ă aparent normal ă; 2. Dezvoltarea psihomotorie aparent normal ă în primele şase luni; 3. Perimetrul cranian normal la na ştere; 4. Încetinirea cre şterii craniene între vârsta de 5 luni şi 4 ani; 5. Pierderea îndemân ărilor dobândite între vârsta de 6 şi 30 luni, temporar asociat ă cu dificult ăŃi de comunicare şi de socializare; 6. Apari Ńia unor severe alter ări ale limbajului expresiv şi receptiv şi prezen Ńa unui regres psihomotor sever. 7. Mi şcări stereotipe severe cum ar fi: strânsul şi desf ăcutul pumnului, b ătutul din palme, grimase şi automatisme de frecare - sp ălare a mâinilor, ap ărute dup ă ce copilul şi-a pierdut îndemânarea (prehensiunea) 8. Apraxia mersului şi apraxia - ataxia trunchiului între 1 şi 4 ani; 9. Apari Ńia criteriilor de diagnostic pân ă la vârsta de 2 - 5 ani. Criterii de consolidare a diagnosticului în SR ( TREVATHAN si NAIDU, 1988) 1. a. apnee periodic ă în perioadele de veghe; b. hiperventila Ńie intermitent ă; c. crize de oprire a respira Ńiei; d. expulzie for Ńat ă de aer şi saliv ă (expulzie for Ńat ă de aer cu gura închis ă); 2. anomalii EEG a. activitate de fond lent ă, în veghe şi încetinirea lent ă a ritmului (3-5 Hz) b. desc ărc ări epileptice EEG cu sau f ăr ă manifest ări clinice; 3. convulsii 4. spasticitate, adesea cu asociere de distonie şi atrofie muscular ă 5. tulbur ări vasomotorii periferice 6. scolioz ă 7. întârzierea cre şterii 8. picioare hipotrofice 5. Date anatomopatologice Greutatea şi m ărimea creierului sunt reduse cu 12-34% comparativ c u subiec Ńii de control cu vârste similare, f ăr ă a se decela semne de

163

inflama Ńie, glioz ă, defecte de migrare neuronal ă, stocaj sau anomalii ale mielinei (NAIDU, 1997; JELIINGER, 1997). Cea mai im portant ă reducere exist ă la nivelul substan Ńei cenu şii din regiunea prefrontal ă, frontal ă posterioar ă şi temporal ă anterioar ă, cu o reducere preferen Ńial ă a volumului nucleului caudat (SUBRAMANIAM, 1997). Se asociaz ă si o reducere important ă a fluxului sanguin cerebral la grani Ńa mezencefal - punte şi în lobii frontali (UVEBRANT, 1993). La nivelul tuturor regiunilor corticale şi subcorticale, neuronii au dimensiuni reduse. Dendritele bazale şi apicale ale neuronilor piramidali din straturile 3 şi 5 ale cortexului frontal şi motor sunt scurtate. Zona compact ă a substan Ńei negre este hipopigmentat ă şi s-a eviden Ńiat o reducere marcat ă în nucleul bazal Meinert (KITT, 1990). S-a mai rap ortat pierderea celulelor ganglionare, un num ăr redus de neuroni motori, degenerescen Ńa axonal ă la nivelul tracturilor ascendente şi descendente ale m ăduvei spin ării. 6.Etiopatogenie Aceste date abund ă în prezent în literatura de specialitate şi, deocamdat ă, sunt contradictorii, polimorfe,provin din diferit e arii de cercetare; noi am incercat o selec Ńie a lor, pe care o vom prezenta ca atare .

SR a fost diagnosticat pân ă în prezent doar la fete Se accept ă c ă este vorba de o boal ă genetic ă, a c ărei transmitere nu

este clar ă. Rareori SR este familial, cele mai multe cazuri f iind sporadice. S-a acordat o aten Ńie deosebit ă studierii cromozomului X; regiunea cea mai distal ă pe Xq prezint ă un interes deosebit, deoarece aici exist ă gene responsabile de dezvoltarea autismului infant il la băie Ńi. În ceea ce prive şte factorii neurotrofici, studiile asupra lor sunt destul de limitate pâna în prezent. Patternul inactiv ării cromozomului X a fost investigat în ADN – ul limfoc itar , existând neconcordan Ńe între diferite laboratoare, fapt ce ar indica fap tul c ă inactivarea cromozomului X este întâmpl ătoare. Detectarea recent ă a expansiunilor secven Ńelor repetitive de trinucleotide, ca explica Ńie molecular ă a bolilor neurodegenerative ar putea servi ca ipot eză etiopatogenic ă şi în sindromul Rett (ARMSTRONG et all, 1995).

S-a observat alterarea nivelurilor neurotransmi Ńătorilor secundar întreruperii c ăilor dopaminergice striato-nigrale, mezo-corticale şi mezo-limbice din mezencefal şi a proiec Ńiilor colinergice prozencefalice bazale în neocortex şi hipocamp (WENK, 1995 şi 1996). Pe baza modific ărilor polisomnografice, SEGAWA şi NOMURA, 1992, postuleaz ă o dezvoltare caudal-rostral ă aberant ă în SR, cu implicare monoaminergic ă. În Ńesuturile prelevate post mortem, nivelele dopaminei sunt reduse la nivelul neocortexului şi ganglionilor bazali. Receptorii dopaminergici D1 din nucleul caudat sunt normali, d ar receptorii D2 sunt redu şi în putamen. S-au raportat (BLUE, 1995) modific ări importante ale receptorilor specifici pentru glutamat în putamen şi mai pu Ńin în nucleul caudat, incluzând şi receptorii pentru AMPA şi NMDA. Receptorii GABA prezint ă o reducere similar ă. S-a raportat, de asemenea, cre şterea glutamatului în LCR la copiii cu SR. Studii anterioare (WENK, 1993) au relevat reducere a activit ăŃii colinacetltransferazei în hipocamp, talamus, neocor tex şi putamen. Recent

164

s-a raportat reducerea unui alt marker colinergic, şi anume a locurilor de legare a nicotinei în cortexul frontal şi temporal. S-a m ăsurat legarea benzodiazepinelor în stadiul 4 al SR folosi nd SPECT şi s-a observat o sc ădere important ă la nivelul cortexului fronto-temporal. Rămâne de determinat dac ă aceste modificari ale neurotransmi Ńătorilor sunt primare sau secundare. Un studiu finlandez al lui WENK (1996) a raportat reducerea semnificativ ă a nivelului factorului de cre ştere a nervilor (NGF) în LCR la 11 copii cu SR. NGF exercit ă un efect asupra neuronilor colinergici prozencefalici bazali. Au fost efectuate studii asupra gangliozidelor (ma rkeri neuronali ce prezint ă modific ări caracteristice în bolile neurovegetative). S-a observat sc ăderea GD1a şi GT1b în substan Ńa cenu şie frontal ă şi temporal ă, sugerând alterarea sau reducerea conexiunilor sin aptice, ca şi cre şterea gangliozidelor de serie b. Modific ări similare au fost observate în cerebel şi în LRC. Aceasta diferentiaz ă SR de Autism, în care exist ă o cre ştere a tuturor gangliozidelor majore în LCR sau de lipofuscinoza. S-au studiat şi al Ńi markeri neuronali, incluzând proteina vezicular ă sinaptic ă, raportându-se reduceri importante în talamus. S-a luat în considera Ńie şi un posibil mecanism imunologic în SR, rezultatele sunt îns ă contradictorii. Unii autori demonstreaz ă sc ăderea procentului de limfocite T. Al Ńi autori au raportat c ă serul de la 31 de copii din 40 cu SR a reac Ńionat imunologic cu diverse regiuni cerebrale si împotriva proteinelor cerebrale specifice. Se co nsider ă necesare îns ă studii suplimentare pentru confirmarea unui mecanis m imunologic în SR. Sper ăm c ă cercetarile ulterioare vor elucida etiopatogenia î n SR. 7.Diagnostic diferen Ńial La fel ca şi în celelalte situa Ńii de boal ă,diagnosticul diferen Ńial trebuie f ăcut, mai întâi, cu toate tulbur ările organice cerebrale sau somatice, în care este prezent sindro mul demen Ńial cu pierderea achizi Ńiilor motorii şi psihice precum: Boli neuro degenerative de etiologie metabolic ă, Sindromul Lennox- Gastaut, Panencefalita Sclerozant ă Subacut ă, etc.

In cadrul Tulbur ărilor pervazive de dezvoltare se va face diagnostic diferen Ńial cu: Autismul infantil, Sindromul Asperger, Tulburarea dezintegrativ ă infantil ă; toate acestea apar mai frecvent la sexul masculin şi nu prezint ă anomalii respiratorii, convulsii şi alte caracteristici ale SR.

8.Tratamentul Din p ăcate, nu exist ă înc ă un tratament cauzal specific şi de aceea

vom enumera principii şi atitudini terapeutice care sau dovedit eficiente Tratamentul r ămâne suportiv şi simptomatic.

1.Educa Ńia special ă şi fizioterapia dau rezultate modeste. 2.Controlul convulsiilor se ob Ńine cu medica Ńie antiepileptic ă.

Prezen Ńa agita Ńiei şi a altor tulbur ări de comportament necesit ă, în principal, detectarea cauzei acestora, apoi o atitu dine adecvat ă. S-a

165

observat c ă fetele cu SR sunt foarte sensibile la schimb ări de mediu sau alteori prezint ă vaginit ă sau discomfort premenstrual. O alt ă cauz ă a agita Ńiei poate fi şi refluxul gastro-esofagian. In cazul agita Ńiei asociate tulbur ărilor respiratorii s-a folosit cu succes un antagon ist opiaceu.

Diversele atitudini terapeutice au la baz ă observa Ńiile clinice şi anatomopatologice. Astfel plecând de la ipoteza exi sten Ńei unor anomalii mitocondriale în SR s-a administrat L-carnitina la o fat ă de 17 ani cu SR, care a devenit mai alert ă, contactul psihic s-a îmbun ăt ăŃit, a început s ă caute obiectele şi a folosit 1-2 cuvinte pentru a r ăspunde la întreb ări. Melatonina s-a dovedit eficace în tulburarile d e somn. Osteoporoza întâlnit ă frecvent la fetele cu SR poate fi prevenit ă şi tratat ă cu vitamine şi calciu. Pentru combaterea tulbur ărilor alimentare este indicat ă dieta hipercaloric ă, bogat ă în gr ăsimi şi hidrocarbonate. Tratamentul subiec Ńilor cu SR include şi interven Ńiile pentru dezvoltarea vorbirii şi limbajului, psihoterapie şi terapie ocupa Ńional ă. Meloterapia s-a dovedit util ă în dezvoltarea rela Ńiilor sociale, a aten Ńiei, comunic ării şi stimularea mi şcărilor

5.5.4. Tulburarea dezintegrativ ă a copil ăriei

1.Istoric

Aceast ă tulburare a fost descris ă prima dat ă de THEODORE HELLER, în 1908. Autorul a descris 6 copii care dup ă 3-4 ani de evolu Ńie aparent normal ă prezentau o important ă regresie în mai multe arii de func Ńionare. Afec Ńiunea a fost denumit ă DemenŃa Infantil ă, cunoscut ă şi sub numele de DemenŃa Heller sau Psihoza dezintegrativ ă. Dup ă primul raport al lui Heller au urmat aproximativ 77 de alte cazuri preze ntate ( pân ă în anul 1995- CAMPBELL şi SHAY). 2. Defini Ńie Aceast ă entitate este descris ă în DSM IV ,motiv pentru care o prezent ăm şi noi, de şi consider ăm c ă, în curând, nu va mai figura în manualul de diagnostic, pentru c ă, în spatele ei se afl ă, probabil, tulbur ări metabolice înc ă neeviden Ńiate. Grupul acestor tulbur ări cromozomiale şi genetice care induc erori de metabolism este în cre ştere, nu prin cre şterea inciden Ńei şi prevalen Ńei, ci prin îmbun ăt ăŃirea tehnicilor de eviden Ńiere a lor. Tulburarea dezintegrativ ă ale copil ăriei se caracterizeaz ă printr-o regresie motorie şi psihic ă, aparând dup ă primii 2-3 ani de dezvoltare aparent normal ă. A fost considerat ă ca fiind un proces demen Ńial. Este o tulburare rar ă, cu o evolu Ńie mai sever ă decât autismul infantil (VALKMAR and COHEN, 1989).

166

2. Criterii de diagnostic

Ini Ńial, nici DSM III nici DSM III R nu au inclus conce ptul clinic al psihozei dezintegrative din copil ărie. DSM IV este prima edi Ńie în care apare men Ńionat ă tulburarea dezintegrativ ă a copilariei. ICD 9 a inclus Psihoza de dezintegrare a copil ăriei, iar ICD X o prezint ă în capitolul de Tulbur ări pervazive de dezvoltare ca o Alt ă tulburare dezintegrativ ă a copil ăriei. Criteriile DSM IV pentru Tulburarea dezintegrativ ă a copil ăriei sunt: 1. Dezvoltarea aparent normal ă în cel pu Ńin primii 2 ani de via Ńă, manifestat ă printr-un comportament verbal şi non-verbal adecvat vârstei, comportamentul adapta tiv, jocul şi rela Ńionarea social ă corespunzatoare vârstei. 2. Pierderea semnificativ ă a îndemân ărilor şi abilit ăŃilor dobândite anterior în cel pu Ńin 2 arii de func Ńionare din urm ătoarele (înainte de vârsta de 10 ani): (1) pierderea limbajului expresiv şi receptiv; (2) afectarea treptat ă a comportamentului adaptativ - social; (3) pierderea controlului sfincterian; (4) modificarea jocului; (5) pierderea îndemân ării motorii; 3. Apari Ńia unor anomalii de func Ńionare în cel pu Ńin dou ă dintre urm ătoarele arii: (1) afectarea calitativ ă a interac Ńiunii sociale (a comportamentului non verbal, a reciprocit ăŃii emo Ńionale); (2) afectare calitativ ă a comunic ării (întârzierea apari Ńiei sau lipsa limbajului vorbit, pierderea capacit ăŃii de comunicare non-verbal ă, limbaj cu stereotipii şi repeti Ńii) (3) comportament restrictiv, repetitiv, stereotip, interese şi activit ăŃi motorii stereotipe;

4.Tulburarea nu apar Ńine altei tulbur ări pervazive de dezvoltare sau Schizofreniei. Criteriile ICD 10 pentru Alt ă tulburare dezintegrativa a copilariei (F84.3) Simptomele sunt descrise astfel: - este o tulburare invadant ă a dezvolt ării, caracterizat ă prin existen Ńa unei perioade de evolu Ńie normal ă, urmat ă de o pierdere a performan Ńelor dobândite anterior în multiple domenii; - aceste manifest ări se înso Ńesc de o pierdere global ă a interesului fa Ńă de mediu, de o conduit ă motorie stereotip ă, repetitiv ă şi de o alterare a comunic ării, caracteristic ă autismului; - în unele cazuri se poate eviden Ńia o cauz ă organic ă, o encefalopatie dar diagnosticul trebuie s ă se bazeze pe prezen Ńa modific ărilor în comportamentul copilului; Denumiri: - Demen Ńa infantil ă; - Psihoza dezintegrativ ă; - Psihoza simbiotic ă; - Sindromul Heller; Spre deosebire de DSM IV, ICD 10 introduce în capi tolul tulbur ări pervazive de dezvoltare şi hiperactivitatea asociata cu întârzierea mintal ă şi mi şcări stereotipe (F 84.4) Aceasta entitate a fost şi continu ă s ă fie considerat ă ca encefalopatie infantil ă cu tulburare hiperkinetic ă şi simptome caracteristice autismului, precum stereotipii, disc ontact psihic şi afectiv. Copiii cu întarziere mintal ă, sever ă sau profund ă, pot prezenta agita Ńie psihomotorie, uneori sever ă, cu incapacitate de a fixa aten Ńia, cu mi şcări stereotipe nefunc Ńionale, prin deficitul cognitiv pe care-l au devenind incapabili de a rela Ńiona cu ceilal Ńi. Deficitul de limbaj îi face uneori incapabili s ă- şi comunice emo Ńiile şi sentimentele, adeseori sunt considera Ńi auti şti dar observarea şi examinarea atent ă cât şi investiga Ńiile ulterioare confirm ă etiologia sechelar ă. Criterii ICD 10 pentru Hiperactivitatea asociat ă cu întârzierea mintal ă şi mi şcări stereotipe (F 84.4): - este considerat ă o tulburare dificil de încadrat, cu o validitate n osologic ă incert ă;

167

- în aceast ă categorie diagnostic ă sunt inclu şi copiii cu întârziere mintal ă sever ă (QI inferior 40) care prezint ă asociat o hiperactivitate important ă, o perturbare major ă a aten Ńiei şi comportamente stereotipe; - medica Ńia psihostimulanta de tip amfetaminic este de obice i ineficace (în timp ce la copiii cu un QI superior este eficace). Aceast ă medica ăie poate provoca uneori reac Ńii disforice severe; - la adolescen Ńă, hiperactivitatea este treptat înlocuit ă cu hipoactivitate (ceea ce nu se petrece la copiii hiperkinetici cu inteligen Ńă normal ă); - acest sindrom se înso Ńeşte adesea de diverse întârzieri specifice de dezvol tare; - nu se poate preciza înc ă în ce m ăsura modificarea de comportament este consecin Ńa întârzierii mintale sau leziunii organice cerebrale . 4. Diagnostic diferen Ńial Se va face cu: 1. toate celelalte tulbur ări pervazive de dezvoltare, fa Ńă de care se diferen Ńiaz ă prin existen Ńa progredien Ńei simptomatologiei, prin aceast ă pierdere a achizi Ńiilor anterioare. Nici copiii cu autism, nici cei cu tulburare Asperger nu pierd achizi Ńiile ci fac progrese psihomotorii men Ńinându- şi acel deficit de comunicare şi relationare. Copiii cu Sindrom Rett sufer ă un proces de degradare neurologic ă, cu ataxia trunchiului, pierderea func Ńiei de prehensiune a mâinilor; 2. se impune diagnostic diferential si cu Sindromu l Landau - Kleffner (Afazie cu epilepsie) copii care au achizi Ńionat limbajul dar treptat îl pierd. Copiii cu tulburare dezintegrativ ă nu au crize epileptice. 3. diagnosticul diferen Ńial trebuie efectuat cu toate bolile metabolice care pot prezenta acest sindrom deterior ativ; prezen Ńa malforma Ńiilor, a întârzierii în dezvoltarea psihomotorie di n primii ani de via Ńă, dar mai ales investiga Ńiile metabolice ne ajut ă la diferen Ńierea de tulburarea dezintegrativ ă, în care copiii sunt aparent normali în primii 2 - 3 ani de via Ńă. 5.Evolu Ńie Evolutia nu este obligatoriu progresiv ă - pot exista perioade îndelungate de stagnare. Majoritatea copiilor nu fa c progrese semnificative, cu tot efortul educa Ńional şi medicamentos asociat. Afectarea intelectual ă este important ă (FRED VOLKMAR, 2000). 6.Tratament Din nefericire, nu exist ă înc ă tratament pentru aceast ă tulburare. Se pot utiliza neurotrofice asociate sau nu cu anti psihotice şi, la nevoie, sedative.

168

5.6. TULBURAREA HIPERKINETICA (DEFICIT DE ATENTIE / TUBURAREA HIPERACTIV Ă)

1.Introducere

Aceast ă tulburare, foarte frecvent ă în popula Ńia infantil ă, u şor de recunoscut în comportamentul lui "Phil neastâmp ăratul" descris in secolul al XIX-lea de Heinrich Hoffman, a suferit modificar i considerabile in terminologie si criterii diagnostice de la publicar ea DSM II.

Este impresionant num ărul studiilor de cercetare din ultimii ani ce au ca obiectiv etiopatogenia, tratamentul şi prognosticul acestei tulbur ări. Una dintre explica Ńii ar fi aceea c ă a crescut inciden Ńa acestei manifest ări, c ă este par Ńial rezistent ă la tratament, iar studiile longitudinale confirm ă evolu Ńia uneori c ătre tulburarea disocial ă. Denumirea acestui comportament difer ă între DSM ( Attention deficit / hyperactivity disorder) şi ICD 10 ( Hyperkinetic disorders) deşi criteriile utilizate sunt asemanatoare; sunt cara cterizate: inaten Ńia , hiperactivitatea, impulsivitatea şi caracterul pervaziv al manifest ărilor, noi, dat fiind utilizarea ICD-ului în Ńara noastr ă am intitulat capitolul Tulburare hiperkinetic ă, dar în text vom folosi termenul de Tulburare Hiperkinetic ă / Deficit de Aten Ńie, experien Ńa clinic ă convingându -ne c ă, într-adev ăr, cele dou ă manifest ări se exprim ă împreun ă; disputele între autori au mai diminuat în ultimii ani, cu to Ńii sunt de acord c ă deficitul de aten Ńie se manifest ă al ături de hiperactivitate şi este în prim plan. Se consider ă c ă aten Ńia, memoria, percep Ńia urmeaz ă o traiectorie simultan ă şi interdependent ă, interrela Ńional ă în procesul dezvolt ării. De altfel, şi autorii americani (KAPLAN, 2000) şi englezi (GRAHAM, TURK, 1999) intituleaz ă capitolul respectiv Tulbur ări de aten Ńie.

2.Istoric Copiii cu hiperactivitate, deficit de aten Ńie şi impulsivitate, cu

sau f ăr ă întârziere mintal ă, cu sau f ăr ă tulbur ări de comportament, erau denumi Ńi la sfâr şitul secolului al XIX-lea "idio Ńi nebuni", iar boala "nebunie impulsiv ă", "inhibi Ńie imperfect ă" (T HORLEY, 1984).

In 1902, STILL descria tulburarea într-o modalitate care poate fi considerat ă foarte adecvat ă astazi: "copiii aveau defecte ale controlului motor, ace ştia erau hiperactivi, incapabili de a se concentra, cu dificult ăŃi de înv ăŃare şi probleme de conduit ă". Autorul a observat înc ă de la începutul secolului c ă aceast ă tulburare este mai frecvent ă la băie Ńi decât la fete şi s-a gândit la o etiologie organic ă sau psihogen ă.

ConcepŃia conform c ăreia etiologia THDA ar fi de natur ă organic ă, a avut la baz ă pandemia de grip ă de dup ă Primul Razboi Mondial c ăt şi epidemia de Encefalit ă letargic ă aparut ă ca urmare a acesteia. Copiii care au supravie Ńuit au avut ulterior tulbur ări severe de comportament (HOFFMAN, 1902, citat de WEISS, 1996). STRAUSS şi colaboratorii, 1947, descriu copii cu întârziere mintal ă ca având hiperactivitate, lipsa aten Ńiei, impulsivitate, perseverarea în

169

acŃiuni inutile şi defecte cognitive. Se considera c ă ace şti copii ar avea leziuni cerebrale chiar dac ă nu puteau fi puse în eviden Ńă. STRAUSS a utilizat pentru prima oar ă termenul de "Minimal brain damage Syndrome".

În 1962, CLEMENTS şi PETERS l-au înlocuit cu termenul de "Minimal brain disfunction", concept care încerca un comprom is între cele dou ă etiologii (cea organic ă şi cea psihogen ă).

Eforturile de a ajunge la o terminologie unanim acc eptat ă încep cu DSM II, care folose şte termenul de "Sindrom hiperkinetic al copil ăriei". DSM III redenume şte tulburarea ca fiind “Tulburare cu deficit de ate nŃie” cu sau far ă hiperactivitate ADD (Atention Deficit Disorder). A ceast ă opinie avea la baz ă ipotezele lui DOUGLAS, citat de RUTTER (1985) care considera c ă etiologia se afl ă la nivelul regl ării tonusului aten Ńional şi al controlului inhibitor al aten Ńiei. DSM III R modific ă din nou terminologia în ADHD (Atention Deficit Hyperactivit y Disorder).

Termenii de hiperkinezie - hiperactivitate se supra pun fiind aproape sinonime cu simptomele: exces de activitate, lips ă de odihn ă, nervozitate, alergare, c ăŃărare, tr ăncăneal ă: - hiperkinetic - etimologie greceasc ă, fiind folosit cu semnifica Ńia de foarte activ - supraactiv - etimologia latina - hiperactiv este un termen hibrid care a aparut în anii '70. Se pare c ă ini Ńial a fost folosit de p ărin Ńi, ap ărând apoi şi în DSM.

Termenul de Afectare Cerebral ă Minim ă ( Minimal Brain Damage) î şi are originea în observa Ńia c ă afectarea este provocat ă de infec Ńii, hipoxie, traume (inclusiv cele perinatale) şi determin ă la ace şti copii deficit de aten Ńie şi hiperactivitate.

Termenul” damage „a fost înlocuit cu cel de „ disfunction”, ajungându-se ulterior la terminologia Disfunc Ńie cerebral ă minim ă (Minimal brain Disfunction) Al Ńi termeni care au fost folosi Ńi pe perioade scurte de timp au fost: Deficit de percep Ńie, Deficit de integrare psihoneurologic ă, Tulburarea impulsului hiperactiv, Sindromul copilul ui hiperactiv.

De-a lungul anilor a fost considerabil ă confuzia între termenii şi conceptele de dizabilitate sau tulburare de înv ăŃare. S-a dorit ca acest “deficit de aten Ńie”, care interfer ă cu învatarea s ă fie considerat dizabilitate de înv ăŃare; de şi THDA apare de multe ori împreun ă cu IM şi dificult ăŃile de înv ăŃare, majoritatea speciali ştilor fac o distinc Ńie clar ă între tulbur ări, preferând s ă foloseasc ă termenul de comorbiditate.

Am prezentat eforturile autorilor americani de a de fi cât mai adecvat acest aparent banal Sindrom hiperkinetic.

Autorii englezi şi germani continu ă s ă folosesc ă termenul de tulburare hiperkinetic ă, descriind aceast ă tulburare în capitolul Tulburare de aten Ńie. La fel şi la noi în Ńar ă, mare parte din clinicieni îl folosesc considerând c ă deficitul de aten Ńie este intrinsec. Traducerea în limba roman ă îmbrac ă diferite aspecte precum: Tulburarea hiperactivitate / deficit de aten Ńie; Tulburarea deficitului de aten Ńie cu hiperactivitate; Tulburare hiperactiv ă cu sau f ăr ă inaten Ńie.

3.Etape ale dezvoltarii normale a aten Ńiei

170

Consider ăm firesc, pentru a putea avea o în Ńelegere corect ă a

aspectelor psihopatologice ale aten Ńiei, s ă prezent ăm, ca şi în celelalte capitole, câteva observa Ńii privind dezvoltarea normal ă a acestui proces psihic..

Dezvoltarea aten Ńiei la copil urmeaz ă un pattern caracteristic (DANIEL SIEGEL,1996). Astfel, la nou n ăscut, aten Ńia este foarte redus ă, "la o lun ă poate fixa un stimul luminos sau poate reac Ńiona în plan motor, la zgomote nea şteptate, pentru ca la 3 luni s ă se orienteze şi s ă urmăreasc ă pentru scurt timp deplasarea unor excitan Ńi vizuali sau auditivi; acestea sunt forme de exteriorizare ale a ten Ńiei involuntare. Abia dup ă 5 - 6 luni se poate vorbi despre apari Ńia unei atitudini active fa Ńă de obiectele care i se ofer ă sau pe care le solicit ă. Treptat, aten Ńia devine mai adecvat ă, pân ă la 1 an, stabilitatea aten Ńiei voluntare nu dep ăşeşte 15 - 20 sec" ( Şt. Milea, 1986).

În ceea ce prive şte stimulii, îi prefer ă pe cei care sunt în mişcare, lumino şi, cu modific ări de culoare, este atent mai ales la figura mamei decât la mobilitatea expresiei. Copilul mai mare ajunge la performan Ńa "de a fi atent", de "a asculta pove şti" şi de "a a ştepta sfâr şitul pove ştii", dar aceasta se petrece mai târziu.

GRAHAM, 1999, consider ă c ă dezvoltarea procesului de aten Ńie se caracterizeaz ă prin schimb ări în urmatoarele dimensiuni ale acestuia:

Explorarea : copilul este interesat de tot ce se întâmpl ă în jur "prive şte cu aten Ńie în jur " devenind, pe m ăsur ă ce cre şte, mai capabil să exploreze sistematic împrejurimile. Ini Ńial, sugarul are un comportament de explorare nedirec Ńionat ă. Treptat, el ajunge s ă "scaneze" mediul înconjur ător, putându-se axa pe zona de interes. Astfel, ate nŃia copilului devine încet, încet sistematic ă, activ ă, organizat ă, putând fi controlat ă şi concentrat ă.

Căutarea : tendin Ńa fireasc ă a copilului este de a c ăuta şi observa anumite caracteristici ale locului în care tr ăie şte. El este motivat de nevoile şi interesele sale. R ăspl ătirea c ăut ării const ă în bucuria "g ăsirii obiectului dorit". Aten Ńia se dezvolt ă astfel în direc Ńia concentr ării şi control ării ei. Copilul înva Ńă în acela şi timp s ă aib ă r ăbdare şi s ă a ştepte cu aten Ńie obiectul dorit.

Distractibilitatea : caracteristica copilului mic este u şurin Ńa cu care i se poate capta aten Ńia. De fapt, el r ămâne deschis la stimuli "întorcând capul imediat ce a v ăzut sau a auzit ceva". Pe m ăsura ce cre şte şi se dezvolt ă, ajunge s ă ignore unii stimuli, putând r ămâne atent pe perioade mai lungi de timp; poate ajunge s ă fac ă mici planuri de cercetare, ignorând unii stimuli şi fiind atent la al Ńii. Aceste abilit ăŃi implic ă mecanismele centrale ale aten Ńiei, aflate la aceast ă vârst ă în plin proces de neurodezvoltare.

Concentrarea aten Ńiei : este un proces de men Ńinere a aten Ńiei, care implic ă existenta şi altor procese psihice precum voin Ńa; de aceea, ini Ńial, nou nascutul nu- şi poate concentra aten Ńia. Aceasta performan Ńă se dezvolt ă în toat ă perioada micii copil ării. Pre şcolarul beneficiaz ă de "maturizarea intereselor, a experien Ńei şi a exerci Ńiului în echilibrarea raportului dintre aten Ńia voluntar ă şi cea involuntar ă. Treptat, copilul ajunge s ă finalizeze ac Ńiuni care cer consecven Ńă şi învingerea unor obstacole" - Şt. Milea, 1986.

171

Dezvoltarea procesului aten Ńional se afl ă în evident ă interdependen Ńă şi cu celelalte procese psihice (SIEGEL, NURCOMBE, 1 996).

MenŃinerea aten Ńiei îi confer ă copilului posibilitatea de a ob Ńine mai multe informa Ńii pe care s ă le utilizeze în adaptarea la mediu. Dac ă memoria sau capacit ăŃile auditive sau vizuo-spa Ńiale sunt deficitare, atunci se produce un impact şi asupra mecanismului aten Ńional. De asemenea, tulburarile de limbaj sau de înv ăŃare cresc dificultatea copilului de a- şi men Ńine aten Ńia pe durate mai mari de timp. Astfel, el nu mai are r ăbdare s ă se termine lec Ńia sau povestirea. Deci, dezvoltarea aten Ńiei, "a capacit ăŃii de a fi atent" este dependent ă în mare m ăsura şi de dezvoltarea altor abilit ăŃi.

4.Defini Ńie şi clasificare Acest sindrom este o paradigm ă pentru o adev ărat ă tulburare bio-

psiho-social ă. Copilul hiperactiv are o capacitate de concentrare a aten Ńiei

sc ăzut ă, dificult ăŃi de control al inaten Ńiei, manifestat prin impulsivitate comportamental ă şi cognitiv ă, precum şi nelini şte şi ner ăbdare neadecvate. Nu au r ăbdare, Ńopăie,au dificult ăŃi în iterac Ńiunile sociale. Aceste particularit ăŃi îi fac s ă fie în permanen Ńă în dezacord cu adul Ńii şi s ă fie neaccepta Ńi de cei de aceea şi vârst ă. Au dificult ăŃi şcolare care nu se datoreaz ă IM, ci lipsei de aten Ńie, dezorganiz ării comportamentului şi stilului cognitiv impulsiv.

Tulburarea hiperkinetic ă este caracterizat ă printr-un debut precoce, înainte de vârsta de 7 ani, şi printr-o combina Ńie între hiperactivitate, comportament dezordonat şi lips ă de aten Ńie, incapacitate de utilizare corect ă a deprinderilor, nelini şte, impulsivitate şi un mare grad de distractibilitate. Aceste particularit ăŃi sunt pervazive şi persistente în timp (OMS 1993).

Defini Ńia DSM IV este aproape similar ă cu men Ńiunea c ă acest comportament trebuie s ă fie prezent cel pu Ńin 6 luni şi s ă cuprind ă cel puŃin 8 din cele 14 criterii şi în principal: neastâmp ăr, incapacitate de a sta lini ştit, nivel crescut de distractibilitate şi impulsivitate.

Formularea diagnosticului conform DSM IV necesit ă prezen Ńa ori a 6 simptome din grupul (1) Inaten Ńie, fie 6 criterii din grupul (2) hiperactivitate / impulsivitate , spre deosebire de ICD 10 care cere prezen Ńa a 1-6 criterii din toate cele trei categorii sepa rate (G1 - Inaten Ńie ,G2 - Hiperactivitate , G3 -Impulsivitate). Acea sta poate fi una dintre cauzele care explic ă diferen Ńa ratei de prevalen Ńă între cifrele comunicate de autorii americani fa Ńă de cifrele oferite de autorii europeni., criteriile ICD sunt mai extinse spre deosebire de DSM unde simptomele ,hiperactivitate şi impulsivitate sunt grupate împreun ă

Manualul statistic al Asociatiei Americane de Psihi atrie, în capitolul Tulbur ări ale copil ăriei şi adolescen Ńei, introduce: Deficitul de aten Ńie şi Tulbur ările de Comportament Disruptive cu subgrupele:

- Deficit de Aten Ńie / Tulburare Hiperactiv ă - Deficit de Aten Ńie / Tulburare Hiperactiv ă nespecificat ă

- Tulburare de conduit ă - Tulburare opozitional - sfid ătoare

172

Clasificarea ICD 10 introduce în capitolul Tulbur ări de comportament şi Tulbur ări emo Ńionale care apar de obicei în copil ărie şi adolescen Ńă (F90 - F98):

- F.90 - Tulbur ări hiperkinetice - F90.0 - Tulburarea activit ăŃii şi aten Ńiei - Tulbur ări de conduit ă Prezent ăm enumerarea criteriilor de diagnostic din cele 2 t axinomii: DSM IV, 1994 , grupeaz ă 18 semne clinice în dou ă liste distincte. Una pentru caracterizarea deficitului de aten Ńie (inaten Ńiei), a doua pentru caracterizarea hiperactivit ăŃii/ impulsivit ăŃii.

Criteriul A - fie 6 simptome cel pu Ńin din prima lista, fie 6 simptome cel pu Ńin din cea de-a doua list ă.

1. Inatentia - adesea face gre şeli din neaten Ńie la şcoal ă sau în alt ă parte; nu

dă aten Ńie detaliilor; - are dificult ăŃi în a- şi men Ńine aten Ńia în cursul jocului sau în

timpul orelor de şcoal ă; - adesea pare a nu fi atent la ce i se spune sau la ce i se cere s ă

fac ă; - nu are r ăbdarea cuvenit ă s ă dea aten Ńie instruc Ńiunilor şi astfel

nu reu şeşte s ă- şi termine lec Ńiile (nu pentru c ă nu poate s ă în Ńeleag ă sau pentru c ă se opune)

- nu reu şeşte s ă dea aten Ńia cuvenit ă sarcinilor şi activit ăŃilor; - îi displace, evit ă sau devine agresiv când este obligat s ă depun ă

un efort de aten Ńie şi mental sus Ńinut; - adesea pierde din neaten Ńie lucruri sau obiecte care-i sunt

necesare (c ăr Ńi, caiete, creioane, juc ării). - este foarte u şor de distras de c ătre orice stimul exterior; - este foarte "uituc" în ceea ce prive şte orarul şi activit ăŃile

zilnice 2.Hiperactivitate / impulsivitate - se "foie şte într-una pe scaun - "d ă din mâini şi din picioare când

trebuie s ă stea pe scaun; - de multe ori se ridic ă din banca în clas ă sau de pe scaun când

este nevoit s ă stea a şezat mai mult timp; - când ar trebui "s ă stea cuminte" el nu reu şeste şi începe s ă

alerge şi s ă cotrob ăie sau s ă se ca Ńere; - îi este foarte greu s ă "se joace în lini şte"; - este tot timpul în mi şcare, parc ă ar fi condus de "un motor" ; - vorbe şte mult, neîntrebat;

Impulsivitate - r ăspunde neîntrebat sau înainte ca întrebarea s ă fi fost

formulat ă; - este foarte ner ăbdator, are mari dificult ăŃi în a- şi a ştepta

rândul la jocul cu reguli; - de multe ori îi întrerupe sau îi deranjeaz ă pe ceilal Ńi

B. Simptomele de hiperactivitate, inaten Ńie sau impulsivitate sunt prezente înainte de 7 ani. C. Prezen Ńa simptomelor determin ă disfunc Ńionalitate fie acas ă fie la scoala; D. Dovada clar ă a afect ării clinice semnificative: social ă, şcolar ă, ocupa Ńional ă;

173

E. Simptomatologia nu apar Ńine unei alte tulbur ări precum Tulbur ări pervazive de dezvoltare, Tulbur ări afective, Tulbur ări anxioase, Tulbur ări disociative Sunt prezente urm ătoarele tipuri de THDA:

- tipul combinat: deficit de aten Ńie şi hiperactivitate; - tipul predominant cu neaten Ńie; - tipul predominant impulsiv hiperactiv

Criteriile de diagnostic ICD 10 Criteriile în cercetarea Tulbur ările hiperkinetice necesit ă prezen Ńa

definitiv ă a nivelului anormal de inaten Ńie, hiperactivitate şi nelini şte, care sunt persistente şi pervazive în timp dar nu sunt determinate de autism sau tulbur ări afective.

Grupa 1 de criterii: Inaten Ńia . Cel pu Ńin 6 din urmatoarele criterii sunt perzente de cel pu Ńin 6 luni şi au un grad de exprimare neconcordant cu nivelul de dezvoltare al copilului.

- adesea face erori pentru c ă ,nu acord ă aten Ńie detaliilor; gre şeşte la şcoal ă, la joac ă sau în alte activit ăŃi

- nu reu şeşte s ă aib ă o aten Ńie sus Ńinut ă în timpul lec Ńiilor sau chiar la joac ă

- adesea pare c ă nu ascult ă ceea ce i- se spune - nu reu şeşte s ă fie atent la instruc Ńiuni şi s ă- şi termine

lec Ńiile, sau îndatoririle (acest fapt nu se datoreaz ă opozi Ńiei sau incapacit ăŃii de a în Ńelege)

- adsea este incapabil s ă- şi planifice şi organizeze activitatea - adesea evit ă îndatoririle care necesit ă efort şi aten Ńie

sus Ńinut ă; - adesea î şi pierde obiectele personale precum: pixuri caiete,

jucarii etc, - este adesea distras de stimuli externi - este uituc în cea mai mare parte a zilei Grupa 2 Hiperactivitate . Cel pu Ńin trei din criteriile urm ătoare au

persistat mai mult de 6 luni şi nu corespund dezvolt ării copilului - adesea d ă din mâini sau din picioare, şi se foie şte pe scaun - se ridic ă de pe scaun, nu are r ăbdare s ă stea asezat - se ca Ńăr ă sau Ńopăie şi alearg ă în situa Ńii în care ar trebui s ă

stea lini ştit - nu se poate juca în lini şte, este g ăl ăgios - dovede şte un pattern motor excesiv de activ şi care nu este

explicat de modific ările din mediu Grupa 3 Impulsivitate Cel pu Ńin unul ditre criteriile urm ătoare de

impulsivitate persist ă de 6 luni cu un grad necorespunz ător nivelului de dezvoltare a copilului

- adesea r ăspunde înainte ca întrebarea s ă fie formulat ă - adesea nu are r ăbdare în a- şi a ştepta rândul - adesea întrerupe sau intervine în jocul sau conve rsa Ńia celorlal Ńi - adesea vorbe şte prea mult Grupa 4 Debutul nu este mai târziu de 7 ani Grupa 5 Pervazivitatea . Criteriile descrise apar în mai multe

situatii; combina Ńia inaten Ńie - hiperactivitate este prezent ă atât acas ă cât şi la şcoal ă (se vor culege informa Ńii de la cel pu Ńin dou ă surse)

174

Grupa 6 Simptomele descrise determin ă o semnificativ ă modificare în func Ńionarea social ă şi ocupa Ńional ă

Grupa 7 Tulburarea nu întrune şte criteriile pentru tulbur ări pervazive de dezvoltare, episodul depresiv , sau tu lburarea anxioas ă, episodul maniacal, Comentarii: exist ă copii care pot prezenta numai criterii pentru Deficitul de aten Ńie; al Ńii care pot avea probleme numai la şcoal ă sau numai acas ă: Se descriu :Disturbarea activit ăŃii şi aten Ńiei Tulburarea de conduit ă cu hiperkinezie Alte tulbur ări hiperkinetice Tulburarea hiperkinetic ă, nespecificat ă

F90.0 - Perturbarea activit ăŃii de aten Ńie caracterizat ă prin alterarea aten Ńiei, sindrom de hiperactivitate;

F90.1 - Tulbur ări hiperkinetice şi tulbur ări de conduit ă F90.8 - Alte tulbur ări hiperkinetice F90.9 - Tulbur ări hiperkinetice f ăr ă precizare. ToŃi autorii sunt de comun acrd cu aspectele controver sate ale

defini Ńiei şi criteriilor de diagnostic al acestei tulbur ări (ARNOLD şi PETER, 1995; WEISS şi CRACKEN, 2000). Diferen Ńele între DSM Şi ICD sunt considerabile ,deoarece autorii americani consider Ă ca minimum 6 criterii din criteriile pentru A1 sa u criteriile A2 sunt suficiente pentru diagnostic. Cr iteriile pentru 1 sunt pentru identificarea Deficitului de Aten Ńie, criteriile pentru 2 sunt hiperactivitate - impulsivitate. Criteriile ICD 10 men Ńioneaz ă toate simptomele, atât pentru deficitul aten Ńional cât şi cele pentru hiperactivitate - impulsivitate. O alt ă particularitate a clasific ării DSM în cazul acestei entit ăŃi THDA este existen Ńa ambiguit ăŃilor şi suprapunerilor .Criteriile, a şa cum sunt ele formulate par a se repeta şi par a fi neclare. Simptomul 8 poate fi considerat atât tip de aten Ńie cât şi impulsivitate sau chiar amândouă.

ICD 10 pare a face o descriere clinic ă a tulbur ării, prezentând nediferen Ńiat atât particularit ăŃile deficitului de aten Ńie cât şi ale hiperkineziei.

In pofida acestor neajunsuri, nevoia unor criterii unanim acceptate este evident ă pentru a putea elabora studii de cercetare corecte ; studiile de epidemiologie, etiopatogenie şi de psihofarmacologie au nevoie de instrumente de lucru; clinicianul este ma i pu Ńin riguros în a identifica cu atâta scrupulozitate criteriile; el e ste preocupat de maniera de abordare terapeutic ă, aceasta fiind,de cele mai multe ori, individualizat ă, marcat ă de particularit ăŃile educa Ńionale şi socio - familiale ale copilului. 5.Epidemiologie

Datele de prevalen Ńă în THDA trebuie supuse unor observa Ńii privind corectitudinea diagnosticului respectiv: criteriile de diagnostic utilizate,instrumentele de lucru (scale, interviuri , chestionare). Autorii DSM IV, con ştien Ńi de ambiguit ăŃile şi posibilit ăŃile de

175

manipulare prin schimbarea pragului de simptome cer ute de criteriile opera Ńionale - au impus 6 şi nu 5 simptome ale listei. Chiar şi cu aceast ă men Ńiune, DSM IV raporteaz ă o prevalen Ńă de 3 - 5% fa Ńă de rapoartele din Europa 0.5 - 1% UK (CAMERON si HILL, 1996).

Aceste discrepan Ńe sunt explicate de: percep Ńia diferit ă a comportamentului (chestionarele sunt completate de părin Ńi sau / şi profesori care pot cota în mod diferit comportament ul; subiectivismul, exigen Ńa, rigiditatea, rejec Ńia pot influen Ńa "nota" dat ă copilului). WEISS, 2000: "profesorii au tendin Ńa de a -i declara neaten Ńi pe copiii agresivi"

Aceste diferen Ńe în referin Ńele clinice şi în diagnosticul practic pot influen Ńa evalu ările şi, deci, calitatea cercet ării.

6.Etiopatogenie

Aşa cum este descris ă tulburarea hiperkinetic ă, nu implic ă nici o etiologie specific ă. Teoriile şi ipotezele etiologice abund ă, dar nici una nu este în totalitate satisf ăcătoare. Sindromul hiperkinetic este, f ăr ă îndoial ă, expresia simptomatic ă a unor variet ăŃi de factori, de aceea unii autori prefera termenul de Sindrom şi nu pe cel de tulburare hiperkinetic ă, tocmai pentru c ă nu exist ă suficiente argumente pentru a delimita aceast ă entitate.

ARNOLD şi PETER, 1995, consider ă c ă "organismul poate exprima simptome comportamentale într-o modalitate infinit ă, iar disfunc Ńionalit ăŃile sistemului nervos central dobândite pe parcursu l vie Ńii sau aflate deja în genom, reprezint ă multitudinea variantelor etiopatogenice".

Progrese considerabile au fost f ăcute în ultimii ani privind bazele fiziopatologice. Literatura ultimilor 5 ani abund ă în studii de neurochimie, neuroimagerie şi genetic ă, care sus Ńin teoria c ă THDA este o tulburare familial ă, şi în care exist ă modific ări în metabolismul monoaminelor şi în func Ńionalitatea circuitelor neurale fronto-striate .

a)Neurochimie şi Neurobiologie

Studiile de neurochimie efectuate în contextul cerc et ărilor de psihofarmacologie, au dovedit modific ările existente în metabolismul monoaminelor la copiii cu THDA. Eficacitatea medica Ńiei psihostimulante (amfetamine) în tratamentul impulsivit ăŃii şi hiperactivit ăŃii a dus la concluzia c ă agoni ştii catecolaminici sunt eficien Ńi în tratamentul THDA, sus Ńin ănd astfel ipoteza unui turn-over sc ăzut al Dopaminei şi al Norepinefrinei (VERBATEN, 1999; OBETROL, 1994).

La copiii cu THDA au fost studia Ńi metaboli Ńii urinari ai catecolaminelor şi de asemenea s-au facut determin ări ale monoaminelor în sângele periferic şi în lichidul cefalorahidian, înainte şi dup ă tratament, concluzia fiind ,c ă exist ă evidente modific ări în metabolismul dopaminergic şi catecolaminergic (OADES, 1998).

Rolul important al monoaminelor în reglarea activit ăŃii a fost dovedit şi de cercet ările efectuate pe animale; din p ăcate, aceste rezultate nu pot fi extrapolate la comportamentul u man. Totu şi, modelul

176

animal arat ă leziuni neonatale ale tractului dopaminergic, dato rate, se pare, unei variante alelice a proteinei transportoa re de dopamin ă.

Toate aceste rezultate ale observa Ńiilor clinice sau ale cercet ării fundamentale confirm ă importan Ńa inerva Ńiei dopaminergice în ariile mezolimbice şi corticale r ăspunzatoare de modularea activit ăŃii motorii, a distractibilit ăŃii, a motiva Ńiei.

Hiperactivitatea sau incapacitatea de control a imp ulsurilor observate la copilul cu THDA sunt corelate cu r ăspunsul noradrenergic neadecvat din locus coeruleus. Eficacitatea tratame ntului cu psihostimulente se explic ă prin inhibi Ńia activit ăŃii din locus coeruleus via agonism adrenergic şi prin cre şterea eficacit ăŃii dopaminei.

Atât studiile de neuroimagerie structural ă cât şi func Ńional ă

contribuie la elucidarea etiologiei în THDA. Folosi nd ini Ńial Xenon 133 s-a putut studia fluxul sanguin cerebral marcându-se as tfel ariile disfunc Ńionale în THDA.

Rezultatele studiilor PET (Positron, Emission Tomog raphy) şi MRI (Magnetic Resonance Imaging) la copiii cu THDA sau la adul Ńii cu istoric familial de THDA pot fi rezumate astfel: - exist ă o reducere a fluxului sanguin în lobii frontali, n ucleul caudat, ganglionii bazali (SIEG et el, 1995) (VAIDYA, 1998) ; - a fost eviden Ńiat ă o asimetrie cerebral ă în THDA, caracterizat ă prin pierdere de volum a lobului frontal drept şi a nucleului caudat (Leu et all, 1984, 1989); - cele mai importante studii sunt cele în care s-a u corelat datele de neuroimagerie cu cele cognitive şi de m ăsurare a r ăspunsului inhibitor, concluzia fiind, c ă exist ă o corela Ńie semnificativ ă între performan Ńe şi volumul cortexului prefrontal. (AYSEV, 1999; OADES 1999; BAVING, 1999, BRANBEIS, 1999, SPENCER, 1996) - OVERMAYER, 1999 consider ă c ă exist ă un pattern de distribu Ńie spa Ńial ă a substan Ńei cenu şii în emisferul drept la copiii cu THDA .Aceast ă observa Ńie explic ă ipoteza c ă o expresie comportamental ă a acestor copii este destul de variat ă, de unde şi explozia de instrumente neuro -cognitive de evaluare a aten Ńiei, a afectivit ăŃii, a memoriei şi comportamentului pulsional, atât de modificate în T HDA. Unii dintre autori consider ă c ă aparenta reducere a fluxului sangvin în lobii frontali şi ganglionii bazali produce o simptomatologie în ma re parte similar ă cu sindromul de lob frontal.

b) Genetica

Caracterul familial şi în mare parte genetic în THDA este din ce în ce mai sigur.

Multe studii familiale confirm ă riscul crescut pentru THDA la rudele de gradul I. Fra Ńii buni ai probanzilor cu THDA au un risc de boala de 5 ori mai mare decât fra Ńii vitregi; b ăie Ńii au un risc mai mare decât fetele (FARAONE et el, 1995).

ComparaŃii între ratele de concordan Ńă pentru gemenii mono şi dizigo Ńi cu THDA, confirm ă suportul genetic, mai ales pentru grupul de simptome: hiperactivitate şi inaten Ńie (ALBERTS - CORUSH et el, 1986; BIEDERMAN, 1986; EAVES et el, 1998; HEWITT, 1998).

177

Eritabilitatea pentru hiperactivitate a fost apreci at ă la 69 - 77% iar pentru inaten Ńie la 76 - 98% (GOODMAN si STEVENSON, 1989; LEVY, 1997).

Analiza patternurilor genetice pe studii de pedigre e în familii cu membri care prezint ă THDA, relev ă existen Ńa unor gene majore. Modelul mendeleean de transmisiune este infirmat. Totu şi, se pare c ă alte studii indic ă existen Ńa unui complex interac Ńional a multipli factori genetici (COMINGS, 1995). Probabil sunt totu şi mai multe gene implicate, aceste concluzii sunt confirmate de studii moleculare gene tice şi care indic ă asocierea a dou ă gene.

Exist ă studii care raporteaz ă asociere între THDA şi alelele specifice pentru receptorii dopaminergici 4 (DR D4, D7 ) iar alte studii recente confirm ă existen Ńa şi a altor alele (GILL et el, 1997; CASTELLANOS, 1998; ROWE, 1998; SMALLEY, 1998; VALDM AN, 1998).

Concluzia studiilor genetice este c ă THDA este o tulburare heterogen ă din punct de vedere genetic şi c ă sunt necesare studii pe loturi mari şi care s ă confirme prin replicare cercet ările anterioare (FARAONE et el, 1995).

Factorii genetici opereaz ă prin efectul lor asupra temperamentului şi asupra proceselor neurochimice.

Exist ă sindroame genetice în care THDA este prezent ă: Sindromul X fragil, Scleroza tuberoas ă, Sindromul Turner, Sindromul SMITH-HAGENIS (TURK şi HILL, 1995)

c) Studiul factorilor dobândi Ńi

Mul Ńi factori etiologici dobândi Ńi fac obiectivul studiilor fiziopatogenice în THDA. Enumer ăm cauzele cele mai frecvent utilizate şi care s-au dovedit a se corela semnificativ cu Sindr omul hiperkinetic.

1) Cauze intra-, perinatale şi postnatale: - toxemia gravidic ă - distress-ul fetal, infec Ńiile neonatale: cu

virusul rubeolei, toxoplasmei sau citomegalo virusu l ; complica Ńiile la naştere s-au corelat semnificativ cu hiperactivitatea şi comportamentul impulsiv/disruptiv. Disfunc Ńia cerebral ă datorat ă acestor factori poate afecta aproximativ 10% dintre copiii cu THDA (CORBE RT, 1981 citat de ARNOLD, 1995). Unii autori consider ă c ă aceste evenimente adverse neo sau perinatale se pot asocia cu anumite subgrupuri ale THDA şi se pot asocia comorbid cu Paralizia cerebrala, Epilepsia, Tulbur ările de înva Ńare sau Tulbur ările de conduit ă.

- greutatea mic ă la na ştere, encefalitele, meningitele în primul an de via Ńă, pot fi considerate factori de risc pentru comport amentul disruptiv şi THDA (BOTTING et el, 1998).

- traumatismul cranian - reprezint ă tot un factor de risc pentru THDA. Severitatea injuriei, localizarea şi vârsta la care a avut loc definesc rela Ńia între traumatism şi apari Ńia ulterioar ă a modificarilor de comportament (JEFFREY MAX, 1998; GERRING, 1998).

- expunerea intrauterin ă la substan Ńe toxice precum: nicotina, alcoolul sau plumbul (NEEDLEMAN, 1979) s-a asociat semnificativ cu simptomatologia hiperkinetic ă / impulsiv ă / disruptiv ă.

d) Factori psihosociali

178

Copiii hiperactivi care tr ăiesc în condi Ńii neadecvate pot dezvolta mai frecvent tulbur ări comportamentale.

Variabilele socio-economice şi al Ńi factori de mediu (condi Ńii sociale precare, familii dezorganizate, familii cu numar mare de membrii, criminalitatea patern ă, boli mintale materne) reprezint ă pentru majoritatea copiilor cu THDA importante cauze etiol ogice (BIEDERMAN, 1995). Studii longitudinale efectuate pe copiii cuT HDA care au tr ăit pierderi sau separ ări timpurii, dovedesc rela Ńia cu deprivarea matern ă. REIZEN 1996 descrie o patologie psihiatric ă a familiilor copiilor cu TDHA.

Substan Ńele chimice prezente în dieta alimentara precum: salicila Ńii, aditivii alimentari, coloran Ńii alimentari, conservan Ńii, aromele artificiale cât şi zah ărul rafinat au fost incrimina Ńi ca fiind factori etiologici în THDA (FEINGOLD, 1975 citat de WEISS, 2000). Vitaminele şi fierul, implicate în produc Ńia de catecolamine, au fost de asemenea studiate considerându-se c ă ar constitui un factor etiologic, deşi megadozele de vitamine sau cre şterea aportului de fier nu au adus îmbun ăt ăŃiri semnificative.

Mediul complex în care tr ăiesc copiii, plin de stimuli vizuali şi auditivi (jocuri video, tv, calculator, internet), cu modific ări frecvente ale personalului de îngrijire, cu p ărin Ńi gr ăbi Ńi şi foarte ocupa Ńi, a fost studiat, considerându-se c ă ar avea un rol important în cazul celor cu THDA. Deficitul de aten Ńie este considerat ca fiind rezultatul acestei suprasolicit ări; atrac Ńiile perturbatoare scot mai mult la iveal ă inaten Ńia; se pare c ă acum un secol instruc Ńia individualizat ă în comunitatea foarte strâns controlat ă f ăcea ca ace şti copii s ă exprime mai pu Ńine evenimente comportamentale (WEISS, 2000).

Mecanismele psihologice implicate includ: - dificult ăŃi de captare şi de men Ńinere a aten Ńiei - probleme în

modularea fenomenului de arousal (trezire). - copii pot avea un control sc ăzut al impulsurilor şi o aversiune

pentru a şteptare (SO NUGA - BARKE, 1996; BARKLEY, 1996) -pot avea o distractibilitate anormal ă şi sever ă (LEUNG şi CONNOLLY,

1996); - pot avea afectate mecanismele fundamentale ale aten Ńiei dar şi o

posibil ă deficien Ńă a proceselor somatosenzoriale (BUCHMANN, 1999). - VULETIV şi PECO, 1999, consider ă c ă ace şti copii cu THDA au o

capacitate sc ăzut ă de a utiliza memoria spa Ńial ă în rezolvarea problemelor care necesit ă organizarea proceselor cognitive.

- copiii cu THDA au un "locus de control" extern fo arte crescut (LUFI, 1995).

Comportamentul parental - Se consider ă c ă mamele acestor copii nu sunt foarte atente şi receptive la cerin Ńele lor, ceea ce reflect ă mari probleme de ata şament mamă - copil. P ărin Ńii copilului hiperkinetic se dovedesc uneori inabili în a- şi controla copilul - sunt pasivi sau accept ă foarte multe, sunt foarte toleran Ńi. Dup ă tratamentul cu psihostimulante (BARKLEY, 1996), comportamentul p ărin Ńilor devine mai adecvat şi ace ştia încep s ă î şi accepte copilul .

Experien Ńa timpurie - Copiii separa Ńi de p ărin Ńi în primii ani de via Ńă şi institu Ńionaliza Ńi pentru 2-3 ani şi apoi adopta Ńi de familii corespunz ătoare pot continua s ă aibe probleme de tip hiperkinetic (TIZARD, 1978 citat de GRAHAM, 1999).

179

7.Diagnostic pozitiv şi Caracteristici clinice

Evaluarea unui copil cu hiperactivitate necesit ă: -interviul clinic cu p ărin Ńii , observa Ńiile profesorilor sau

înv ăŃătorilor şi observa Ńia clinic ă direct ă; evaluare psihologic ă şi probe de laborator

- interviul clinic este prima etap ă a diagnosticului ob Ńinându-se astfel pre Ńioase informa Ńii despre istoricul de boal ă,antecedentele fiziologice şi patologice, dezvoltarea psihomotorie, condi Ńiile de via Ńă ale copilului şi caracteristicile familiei.

- exist ă în prezent o multitudine de instrumente de evaluar e: scale standardizate, chestionare, interviuri clinice stru cturate care pot fi aplicate atât p ărin Ńilor cât şi educatorilor sau profesorilor, astfel se obŃin informa Ńii valoroase, atât pentru cercet ători cât şi pentru clinicieni.

Cele mai utilizate şi valoroase instrumente sunt: - Child Behavior Cheeklist - pentru p ărin Ńi - Teacher Report Form of the Child Behavior Cheekli st; - Scalele Connor's pentru p ărin Ńi şi înv ăŃători; - The Child Attention Profil - BARKLEY, 1990 Datele ob Ńinute din aplicarea acestor chestionare sunt comple tate cu

observa Ńia direct ă a copilului în sala de joaca - singur şi, ulterior,în interac Ńiune cu al Ńi copii.

Evaluarea medical ă - implic ă examinarea pe aparate şi sisteme şi examen neurologic pentru identificarea eventualelor boli somatice sau neurologice asociate şi a tulbur ărilor de coordonare frecvente la copiii cu suferin Ńă neonatal ă.

Evaluarea psihologic ă - cu teste psihometrice, ne precizeaz ă nivelul dezvolt ării cognitive (QI). Nu exist ă teste pentru identificarea THDA; testele pentru aten Ńie şi vigilen Ńa nu sunt foarte utile datorit ă specificit ăŃii foarte sc ăzute; totu şi au valoare în cercetare;

Teste paraclinice cu valoare patognomonic ă în THDA nu exist ă; EEG-ul, CT-ul nu au caracteristici distinctive, pentru THDA ne ajut ă doar la diagnosticul diferen Ńial, la fel ca şi screeningul hematologic, urinar şi parazitar, care ne pot ajuta în a eviden Ńia o tulburare somatic ă,organica în care hiperactivitatea este doar simptom.

În urma acestor evalu ări şi observa Ńii se poate nota profilul clinic psihiatric al copilului cu THDA astfel: copilul hip erkinetic, cu deficit de aten Ńie este un copil la care familia sau educatorii au observat înc ă de la 3-6 ani: "agita Ńie continu ă", "o fire neobosit ă care toat ă ziua ar Ńopăi", "d ă din mâini şi din picioare când st ă pe scaun", "copil neascult ător, neatent, care trece rapid de la o activitate l a alta", "care pare a nu te asculta când vorbe şti", "copil care nu are stare", "copil care vorbe şte uneori într-una, care întrerupe adultul dorind s ă-i fie satisf ăcute imediat cerin Ńele", "copil nerabd ător, care nu are r ăbdare s ă- şi a ştepte rândul la joac ă, care întrerupe şi deranjeaz ă jocul celorlal Ńi copii".

180

Am caracterizat comportamentul hiperactiv / impuls iv şi lipsa de atentie folosind exprim ări uzuale ale p ărin Ńilor sau profesorilor şi care se reg ăsesc în chestionarele şi interviurile uzuale; - copilul hiperkinetic poate prezenta sau nu tulbur ări de limbaj, de înv ăŃare şi/sau de întârziere mintal ă; - prezint ă sau nu Epilepsie şi/sau tulbur ări neurologice minore; -uneori anamneza poate ar ăta c ă hiperkinezia observat ă la 3-5 ani s-a agravat şi s-a complicat prin asocierea treptat ă a comportamentului opozi Ńionist/sfid ător şi a refuzului şcolar, a actelor delictuale: furt, minciun ă, comportament agresiv, consum de alcool şi droguri; - copil cu/f ăra tulbur ări anxioase, frici, tulbur ări de somn sau apetit, apărute pe parcurs. Nelini ştea motorie este adesea dublat ă de teama de întreb ări anxioase repetate; nu are stare, se agit ă nelini ştit a şteptând evenimentul pe care-l consider ă neplacut, de ăi mama încearc ă s ă-l lini şteasc ă. Hiperkinezia şi lipsa de aten Ńie se accentueaz ă în condi Ńii de stres emo Ńional; anxietatea anticipatorie este adesea dublat ă de TH.

Formele clinice men Ńionate de DSM IV sunt: 1. tipul combinat: Deficit de aten Ńie şi Hiperactivitate; 2. tipul predominant: cu Hiperactivitate şi Impulsivitate; 3. tipul predominant: cu Inaten Ńie; Clasificarea ICD 10, care denume şte simptomatologia ca fiind

tulburare hiperkinetic ă, comenteaz ă: - "se va considera Deficit de aten Ńie, atunci când copilul nu

întrune şte criteriile pentru hiperactivitate/impulsivitate" ; - "se va considera Tulburare de activitate atunci c ând nu sunt

întrunite condi Ńiile pentru inaten Ńie"; - "se va considera tulburare în principal la şcoal ă sau în principal

acasa"; ICD 10 men Ńioneaz ă patru categorii dar acestea nu par a fi foarte

bine delimitate - comorbiditatea cu tulburarea de c onduit ă este luat ă în considerare, aparând astfel urmatoarele categorii:

- perturbarea activit ăŃii şi aten Ńiei - criterii pentru tulburarea hiperkinetic ă f ăr ă criterii de tulburare de conduit ă;

- tulburare hiperkinetic ă şi de conduit ă; - alte tulbur ări hiperkinetice;

8.Interac Ńiune şi comorbiditate

Copilul cu hiperactivitate şi cu tr ăsături de temperament

caracteristice, interac Ńioneaz ă nu numai cu p ărin Ńii s ăi ci şi cu problemele lui determinate de lipsa controlului. Pa tternul de interac Ńiune poate fi complex, spre exemplu experien Ńele nefericite avute, pot produce atât disfunc Ńie neurofiziologic ă cât şi probleme în modelarea pulsiunilor şi monitorizarea experien Ńei. Copilul poate dezvolta dificult ăŃi de înv ăŃare, acestea putând produce efecte secundare asupra comportamentului deja afectat.

Comportamentul hiperkinetic coexist ă adesea şi cu alte dificult ăŃi generale de comportament cât şi cu tendin Ńe deviante. Când toate acestea au şi un substrat genetic evident modificat ,se poate v orbi de forma "pur ă" de THDA. (STILBERG, 1996).

181

Este u şor de anticipat de câte experien Ńe negative şi e şecuri va avea parte un copil cu aceast ă tulburare şi este u şor de în Ńeles de ce scade stima de sine şi apar tulbur ările de conduit ă.

Studiile epidemiologice şi clinice asupra copiilor cu THDA au g ăsit o frecven Ńă mare şi a altor simptome, chiar a altor diagnostice: - o rat ă mare o au tulbur ările afective anxioase cât şi tulbur ările disruptive.

Este important a cunoa şte aceste condi Ńii asociate cu THDA pentru a putea efectua o corect ă evaluare, şi abordare terapeutic ă, cât şi o apreciere a evolu Ńiei şi prognosticului.

Termenul de comorbiditate, atât de folosit în ultim ii ani în literatura de specialitate,nu este acceptat în tota litate, unii autori prefer ă s ă discute despre interac Ńiune şi efectele interac Ńiunii, de simultaneitate diagnostic ă sau continuum psihopatologic (WEISS, 1996 CRACKEN, 2000).

Totu şi, foarte frecvent, copilul hiperkinetic cu deficit de aten Ńie şi impulsivitate î şi pierde controlul, este ner ăbdător, desfide autoritatea adultului, nu respect ă regulile, este agresiv şi cu acte antisociale. Se poate spune c ă îndepline şte atât criteriile pentru THDA cât şi pentru tulbur ări de opozi Ńie şi pentru tulbur ări de conduita. De ce spunem c ă tulbur ările de opozi Ńie sunt comorbide cu THDA şi nu invers? Este o concomiten Ńă de diagnostice de cele mai multe ori; ace şti copii au şi tulbur ări de înv ăŃare sau chiar întârziere mintal ă şi atunci suntem nevoi Ńi s ă codific ăm 3 diagnostice pe axe diferite. Trebuie s ă spunem c ă exist ă şi forme pure de THDA în care comorbiditatea nu exis t ă. Ace şti copii pot avea, de cele mai multe ori, o evolu Ńie favorabil ă; existen Ńa tulbur ărilor asociate modific ă cursul bolii agravându-l de cele mai multe ori.

Existen Ńa psihopatologiei asociate cu THDA reflect ă gradul mare de heterogenitate a acestei tulbur ări.

Cele mai frecvente tulbur ări care se asociaz ă cu THDA sunt: 1. tulburarea opozitional - sfid ătoare; 2. tulburarea de conduit ă; Când aceste dou ă tulbur ări se asociaz ă, rata comorbidit ăŃii cu THDA

cre şte la 50 - 60%. Intr-adev ăr, în practica clinic ă, un copil cu tulburare de conduit ă prezint ă frecvent şi tulburare de opozi Ńie şi tulburare hiperkinetic ă. Asocierea acestor trei tulbur ări este foarte frecvent întâlnit ă, iar prognosticul este defavorabil mai ales când exist ă şi factori socio-familiali perturbatori.

3. tulburarile de invatare se asociaza frecvent cu THDA, comparativ cu alte tulburari psihice la copil. Rata comorbidit ăŃii este de 15-30 % în principal pentru tulbur ările de citit fa Ńă de cele de calcul matematic; şi în cazul acestei comorbidit ăŃi prognosticul devine nefavorabil iar de cele mai multe ori în timp se as ociaz ă şi alte tulbur ări precum tulbur ările disruptive.

4. Rata comorbidit ăŃii cu tulbur ările afective şi tulbur ările anxioase este destul de mare: 15-75%. Tulbur ările distimice şi tulbur ările depresive majore sunt considerate ca fiind în principal asociate. In familiile copiilor cu THDA exist ă frecvent rude de gradul I cu tulbur ări afective. Se consider ă c ă atât tulbur ările hiperkinetice cât şi tulbur ările afective se reunesc în acelea şi familii. Studii mai recente men Ńioneaz ă legatura THDA cu tulbur ările afective bipolare (forma prepuberal ă) (BIEDERMAN, 1996).

182

5. Un alt tip de comorbiditate întâlnit la copiii c u THDA este tulburarea Tourette , rata crescând de la 30-50%.

6. Copiii cu Intârziere mintal ă pot prezenta adesea hiperactivitate - impulsivitate şi deficit de aten Ńie, dar nu întotdeauna întrunesc criteriile de cercetare pentru THDA. Comorbiditatea cu întarzierea mintal ă este prezent ă la 50% din copiii cu THDA.

7. Abuzul de alcool sau droguri este asociat comorbid la adolescen Ńii sau la adul Ńii cu THDA.

10.Diagnosticul diferen Ńial

Pentru a delimita aceast ă entitate diagnostic ă, atât de heterogen ă şi cu cea mai mare rat ă de comorbiditate, diagnosticul diferen Ńial va cuprinde mai multe etape

A. O prim ă etap ă de diagnostic diferen Ńial va fi aceea cu toate tulbur ările organice somatice, senzoriale sau neurologice care pot îmbr ăca aspectul hiperkineziei sau al inaten Ńiei şi care sunt determinate de factorii toxici, infec Ńio şi, traumatici, tumorali, alergici;

1. Intoxica Ńiile acute pot avea un aspect de tulburare hiperkinetic ă cu deficit de aten Ńie, datorat unor substan Ńe ca: alcoolul, drogurile, medica Ńia psihostimulent ă, fenobarbitalul, teofilina, carbamazepina.

2. Tulbur ări ale sistemului nervos central provocate de traumatisme craniene, infec Ńii acute de tip meningoencefalit ă bacterian ă sau viral ă cât şi procesele expansive intracraniene, în principal c ele cu localizare frontal ă, care pot determina agita Ńie psihomotorie cu hiperactivitate, impulsivitate cu sau f ăr ă deficit de aten Ńie;

3. Tulbur ări senzoriale cu deficit de auz sau v ăz care determin ă inaten Ńie şi nelini şte motorie;

4. Lipsa de aten Ńie datorat ă uneor scurte manifest ări paroxistice de tip absen Ńă. Copilul cu Epilepsie şi crize tip absen Ńă este considerat adesea ca fiind "neatent la ore";

5. Afec Ńiuni somatice pediatrice acute sau cronice precum: parazitoze intestinale, malnutri Ńie, debutul unor afec Ńiuni hematologice, afec Ńiunile alergice acute sau cronice pot modifica comp ortamentul copilului, luând aspectul hiperkineziei cu impulsiv itate;

B. O alt ă categorie de diagnostice care trebuie diferen Ńiate de THDA sunt acele entit ăŃi psihopatologice care pot interfera cu aten Ńia şi/sau activitatea şi care sunt considerate comorbide de c ătre unii autori (WEISS, 1996; CRACKEN, 2000). Efortul diagnosticulu i diferen Ńial va fi acela de a aduce argumente pentru primordialitatea etiopatogenic ă şi clinic ă a THDA. Astfel, se vor elimina din diagnostic:

1. Întârzierile mintale şi tulbur ările de înv ăŃare în care apare comportamentul hiperkinetic şi tulburarea de aten Ńie, ca urmare a deficitului cognitiv. Unii dintre copiii cu handica p intelectual pot dezvolta inaten Ńie şi impulsivitate ca urmare a con ştientiz ării acestui defect sau în contextul afect ării substan Ńei cerebrale prin factori intra- sau perinatali.

2. Tulbur ările de comportament la copilul mai mare şi adolescent pot apare pe fundalul unor tr ăsături de temperament de tip coleric sau sangvin şi care se caracterizeaz ă uneori printr-un exces de activitate şi un sc ăzut nivel al controlului pulsiunilor. Alteori, copi ii cu sindrom hiperkinetic observat din primii ani de via Ńă pot evolua spre tulbur ări

183

opozi Ńional-sfid ătoare, tulbur ări disruptive sau tulbur ări de conduit ă şi atunci acestea pot fi considerate comorbide;

3. Tulbur ările de ata şament pot lua uneori aspectul hiperkineziei. Abuzul şi neglijarea copilului mic pot determina apari Ńia ulterioar ă a deficitului de aten Ńie;

4. Tulburarea ticurilor - Maladia Gilles de la Tourette este citat ă de mul Ńi autori ca fiind comorbid ă cu THDA (BIEDERMAN). De fapt, este greu de spus cât sunt de intricate simptomele la un ii copii. Prezen Ńa frecvent ă a mi şcărilor involuntare, atât de polimorfe uneori, determ in ă un mare disconfort cu apari Ńia hiperkineziei şi a tulbur ării de aten Ńie. Preocupat de a- şi controla aceste mi şcări, copilul devine şi mai nelini ştit dar şi mai neatent, cu crize de mânie şi impulsivitate. Este greu de precizat cât este Sindromul hiperkinetic tu lburare comorbid ă cu tulburarea ticurilor sau cât este un complex de sim ptome. Mare parte din studiile etiopatogenice pentru THDA a fost f ăcut ă şi pe copiii cu maladia Tourette, tocmai dat fiind extrem de marea apropier e şi intricare a simptomatologiei.

5. Tulbur ările afective - este necesar a face diagnostic diferen Ńial şi cu tulburarea afectiv ă bipolar ă care la pubertate poate debuta cu episod maniacal, dificil de diferen Ńiat la debut. La pubertate, episodul maniacal sau hipomaniacal se manifest ă de cele mai multe ori prin hiperactivitate, pân ă la agita Ńie psihomotorie, vorbire excesiv ă, afectarea aten Ńiei voluntare, acte impulsive, dezinhibi Ńie sexual ă cu note particulare la pubertate. Debutul relativ brus c al simtomatologiei la un copil anterior normal ajut ă la efectuarea diferen Ńierii de THDA.

6. Tulbur ările anxioase - şi în principal tulbur ările obsesiv – compulsive la copil necesit ă diagnosticul diferen Ńial cu THDA. Anxietatea copilului fobic ia aspectul hiperkineziei şi neaten Ńiei iar actele compulsive sunt adesea confundate cu lipsa de contr ol a pulsiunilor. De altfel, mul Ńi dintre autori consider ă c ă TOC la copil este comorbid ă cu THDA în propor Ńie de 47% din cazuri (GELLER, 1998).

Atacul de panic ă la copil se poate manifesta zgomotos "copilul este nelini ştit, se agit ă prin cas ă, nu- şi g ăseşte locul, trece de la o activitate la alta, vorbe şte mult, precipitat, repetând întreb ările, Ńopăie pe loc privind îngrijorat în jur, nici o activit ate nu-i poate atrage aten Ńia mai mult de câteva secunde/minute".

11.Tratament

Complexitatea şi heterogenitatea acestei entit ăŃi, existen Ńa tulbur ărilor comorbide, mai multe şi mai frecvente decât în oricare alt ă boal ă, necesit ă respectarea urm ătoarelor caracteristici:

- vor fi în principal abordate simptomele Ńint ă (cele pe care familia sau profesorii le consider ă importante şi cele care perturb ă în mod constant func Ńionalitatea copilului);

- se vor lua în considerare şi manifest ările comorbide asociate şi care fac dificil ă abordarea terapeutic ă;

- se va Ńine seama de op Ńiunile familiei, educatorilor şi profesorilor privind modalitatea de interven Ńie;

- este important ă motiva Ńia familiei şi dinamica acesteia în obŃinerea aderen Ńei la planul terapeutic;

184

- se vor avea în vedere rezultatele evalu ării mediului familial şi şcolar, cu stabilirea resurselor existente şi posibilitatea colabor ării cu alte persoane implicate în educa Ńia special ă a copiilor cu THDA;

- durata tulbur ării se situeaz ă de-a lungul a câ Ńiva ani de şi şi tratamentul trebuie individualizat nu numai în func Ńie de patternul simptomelor Ńint ă cât şi în func Ńie de aspectul timp. Este necesar ă planificarea continu ă a etapelor în func Ńie de problemele avute dar şi pentru a preveni apari Ńia altora.

Schematic, managementul terapeutic al THDA cuprinde : A. Interven Ńia psihoterapeutic ă: 1. psihoterapia familiei;

2. psihoterapia individual ă; 3. psihoterapia de grup;

B. Interven Ńia medicamentoas ă; 1. Psihoterapia familiei - Consilierea p ărin Ńilor este etapa cea mai

important ă şi mai ales necesar ă la debutul tratamentului. Părin Ńii trebuie ajuta Ńi s ă în Ńeleag ă tulburarea; li se vor furniza

informa Ńii privind simptomele, etiologia, inclusiv înc ărcatura genetic ă, atunci când este cazul; se vor elimina pe cât posib il sentimentele de culpapilizare ale acestora; unii p ărin Ńi se învinov ăŃesc reciproc pentru atitudinea educa Ńional ă, ceea ce creeaza confuzie în deciziile lor şi cre şte dificultatea terapeutului.

OpŃiunile de tratament vor fi luate împreun ă ,cu explicarea efectelor secundare şi a eficacit ăŃii, cât şi evolu Ńia bolii cu prognosticul ei. Consilierea p ărin Ńilor se poate face în cuplu sau în grup, cu difuzarea informa Ńiei prin bro şuri, c ăr Ńi şi prin orientarea spre grupuri de suport.

Este deosebit de important a cunoa şte punctul de vedere al părin Ńilor şi dificult ăŃile acestora în a educa un copil hiperkinetic; este greu s ă tr ăie şti al ături de un astfel de copil, de aceea ace şti părin Ńi au ei în şi şi nevoie de un support (GRAHAM, 1999).

Părin Ńii vor fi înv ăŃaŃi s ă observe şi s ă manipuleze anturajul, inclusiv cel şcolar, promovând modalit ăŃi şi oportunit ăŃi care s ă amendeze hiperkinezia copilului lor, precum: locuri de joac ă în care acesta s ă se simt ă bine, unde s ă fie r ăspl ătit pentru c ă a reu şit s ă fie atent mai mult timp, acolo se vor afla şi juc ăriile preferate şi care îi atrag aten Ńia. Se va avea grij ă s ă se joace în grupuri mici şi s ă fie r ăspl ătit pentru gesturile lui de grup şi aten Ńie la regulile jocului.

Aceşti p ărin Ńi vor continua s ă-i ofere copilului acelea şi condi Ńii şi acas ă (GRAHAM, 1999):

- va primi cel mult dou ă juc ării odat ă, vor limita vizitele; copilul nu va fi suprastimulat în nici un fel;

- p ărin Ńii vor nota comportamentul copilului în timpul unor exerci Ńii. Spre exemplu, a şezarea la mas ă sau concentrarea pe un joc de puzzle. Comportamentele adecvate vor fi r ăspl ătite prin cuvinte de încurajare şi gesturi calde, eventual un mic cadou, iar comport amentele inadecvate vor fi ignorate în ciuda protestelor cop ilului

- p ărin Ńii vor fi înv ăŃaŃi s ă dea instruc Ńiuni clare ca r ăsplat ă, s ă ignore sau chiar s ă pedepseasc ă atunci când este nevoie, folosind "time-out". Copilul va fi dus într-un mediu nestimulant, sărac, în care nu mai apar reînt ăriri pozitive.

185

În absen Ńa unor structuri adecvate care s ă efectueze leg ătura între terapeut şi şcoal ă se vor instructa p ărin Ńii sau se va purta o coresponden Ńă cu profesorii. Ideal ar fi ca asistentul social şi psihopedagogul s ă formeze echip ă cu terapeutul, psihologul şi membrii activi ai familiei.

În şcoal ă, profesorii vor trebui s ă aib ă un comportament diferen Ńiat fa Ńă de copilul cu THAD - vor utiliza plata simbolic ă, regulile de conduit ă în clas ă, concentrarea aten Ńiei asupra conduitelor pozitive, vor utiliza pauze şi recompense. Vor fi utilizate "note informative" z ilnice între p ărin Ńi şi profesori. Caietul de teme va fi semnat şi rev ăzut zilnic de c ătre p ărin Ńi şi profesori.

2. Psihoterapia individual ă şi/sau de grup are ca obiective următoarele (GRAHAM,1999):

- antrenarea şi formarea abilit ăŃilor sociale; - în grup, de preferin Ńă la şcoal ă se vor identifica comportamentele

Ńint ă şi vor fi corectate prin: imita Ńie, practic ă (exerci Ńiu), reînt ărire pozitiv ă - medierea conflictelor;

- înv ăŃarea tehnicilor de cooping pentru reducerea agresiv it ăŃii; - antrenarea abilit ăŃilor de înv ăŃare - este o form ă special ă de

îndrumare individual ă sau de grup şi care-l înva Ńă pe copil s ă fie mai orientat, s ă- şi utilizeze timpul eficient, s ă- şi controleze temele, s ă ia noti Ńe;

- modific ările cognitive şi comportamentale cu asimilarea tehnicilor de rezolvare a problemelor pot fi realizate individ ual sau în grup;

Etapele ar fi: - angajarea copilului într-o rela Ńie terapeutic ă pozitiv ă (prin

şedin Ńe individuale); - remedierea stimei de sine şi cre şterea complian Ńei terapeutice; - abordarea eventualelor tr ăiri depresive sau anxioase; - ajutarea pacientului în asumarea responsabilit ăŃilor; - modific ări comportamentale cu reînt ăriri pozitive în diferite

situa Ńii, autor ăspl ătire şi imita Ńie; Copii pot beneficia de: - interven Ńie terapeutic ă recrea Ńional ă - necesit ă existen Ńa unei

persoane de suport exterioar ă familiei şi care îl înva Ńă pe copil abilit ăŃile de a se recreea, de a dezvolta rela Ńii cu al Ńi copii, de a- şi organiza timpul liber. Exist ă posibilitatea ca p ărin Ńii s ă angajeze, o dat ă sau de dou ă ori pe s ăpt ămână, o persoan ă, care s ă vin ă acas ă şi s ă-l ajute pe copil ini Ńiind activit ăŃi recreative adaptate particularit ăŃilor acestuia; alt ă posibilitate sunt taberele speciale.

Pentru pre şcolari programul poate fi individualizat astfel (co nform recomand ărilor lui ETTRICH, 1999):

- înv ăŃarea abilit ăŃilor cognitive reflexive; - îmbun ăt ăŃirea auto-controlului cu înv ăŃarea tehnicilor de

rezolvare a problemelor; - evitarea gre şelilor; - îmbun ăta Ńirea capacit ăŃii de a sta a şezat; - îmbun ăt ăŃirea utiliz ării resurselor intelectuale şi energetice;

3. Tipuri de medica Ńie utilizate în THDA

186

În tratmentul farmacologic al THDA au fost utilizat e numeroase

formule chimice: a. Literatura de specialitate este invadat ă de lucr ări de cercetare de psihofarmacologie privind: medica Ńia stimulant ă de tip amfetaminic. CRACKEN, 2000 recomand ă:

- Dextroamphetamine - 0,15-0,5 mg/kgc/doz ă, de 2 ori/zi (doza totala <40mg/zi);

- Methiphenidate – 0,3/1.0mg/kgc/doz ă,de 3 ori/zi (doza total ă<60mg/zi);

- Dextroamphetamine şi s ăruri de amfetamine – 0,15-0,5mg/kgc/doz ă (doza totala <4mg);

- Pemolin - 1-3mg/zi Tratamentul psihostimuant este utilizat de aproxima tiv 50 de ani, în

principal în SUA şi numeroase rapoarte le dovedesc utilitatea; totu şi exist ă Ńări ,printre care şi Ńara noastr ă în care aceste substante sunt utilizate cu parcimonie. Efectele citate sunt:

- reduc comportamentul motor; - îmbun ăt ăŃesc rela Ńionarea social ă; - aduc îmbun ăt ăŃiri şi în plan cognitiv; Deşi sunt atât de l ăudate, psihostimulantele sunt administrate

rareori la noi în Ńar ă. Numai presiunile din partea familiilor (bine informate în ultimii ani,) i-au determinat pe unii medici neuropsihiatri din Ńara noastr ă s ă utilizeze amfetaminele. Totu şi, ele nu se utilizeaz ă în practica curent ă, preferându-se alte formule. b. Medica Ńia antidepresiv ă

ADT - Imipramina – 0,7-3mg/kgc/zi - Amitriptilina – 0,7-3mg/kgc/zi - Clomipramina - 25-100 mg/zi

ISRS - Fluoxetina - 10-40mg/zi Aceste medicamente sunt considerate de c ătre autorii americani ca

fiind droguri de a doua alegere. Ac Ńiunea lor dopaminergic ă şi noradenergic ă ajut ă la îmbun ăt ăŃirea comportamentuli. Teama de efectele secundare cardiace impune monitorizarea EEG. Unii a utori recomand ă şi antidepresivele de tip IMAO - Fenelzina - 10 - 40 m g/ zi - Pergilin -10 - 40 mg/ zi

Experien Ńa noastr ă clinic ă este redus ă în utilizarea IMAO. Teama de efecte secundare ne oblig ă la reticen Ńă în aceast ă administrare. Utiliz ăm cu relativ ă eficacitate ADT(1-2 tb/zi) şi ISRS.

c. Antipsihotice - Haloperidol – 0,02–0,07mg/k/zi - Tioridazinn - 1-6mg/kgc/zi

d. Anticonvulsivante - Carbamazepin 10-30 mg/kgc/zi - Acid valproic şi valproat de sodiu 10-30mg/kgc/zi

e. Alte medicamente - Clonidine – 0,003–0,004 mg/kgc/ zi - Bupropion - 150-300 mg/zi

Indiferent de formula folosit ă sunt necesare câteva principii generale de tratament şi anume: - pacientul şi familia vor fi anun ŃaŃi din vreme de alegerea medicamentelor sau de schimbarea lor în caz de inef icien Ńă;

187

- se începe cu doze mici care se cresc treptat pân ă la un compromis rezonabil între eficacitate şi efecte secundare; - familia va fi avertizat ă de faptul c ă medicamentele nu sunt "minune" şi nu vor vindeca deodat ă şi rapid toate simptomele; - se va cre şte şi efectul placebo descriind în detaliu efectele medicamentului; se va asocia la a ştept ările familiei şi uitarea comportamentului anterior; - când se folosesc psihostimulente se va informa f amilia de reticen Ńele şi restric Ńiile privind aceast ă medica Ńie în Ńara noastr ă (în trecut nu puteau fi prescise decât în regim special cu timbru sec )

Durata de administrare şi durata tratamentului sunt individualizate. Vom prezenta pe scurt şi alte variante de tratament citate în literatur ă dar care nu sunt controlate înc ă prin studii randomizate. 1.Risperidona (Rispolept) - antipsihotic de nou ă genera Ńie, a fost utilizat şi la copii în doze de 0,01-0,06 mg/k/zi, cu succes relativ. Lipsa studiilor la copii interzice utilizarea lui s ub 14 ani. Sper ăm ca studii farmacologice controlate dublu orb s ă aduc ă argumente în favoarea acestui medicament pe care noi l-am folosit la copi i, considerând c ă într-adev ăr este eficace. 2. Indica Ńii de regim alimentar - la copiii cu hiperkinetism au fost propuse înc ă din 1970 de c ătre Fiengold. Principiile dietei de eliminare s-au bazat pe ipoteza c ă simptomele comportamentale cât şi cele legate de aten Ńie erau provocate de alergia la o serie de componen te precum: salicila Ńii sau coloran Ńii, conservan Ńii şi aromele artificiale, zah ărul rafinat, cofeina, xantina din b ăuturile r ăcoritoare. Autori precum Graham, 1999 şi WEISS, 1996, continu ă s ă recomande asocierea regimului alimentar în tratamentul copiil or cu Sindrom hiperkinetic de şi studiile privind eficacitatea acestuia sunt controversate (Kaplan, 2000, renun Ńă s ă mai precizeze acest regim de şi în edi Ńia anterioar ă acordase numeroase rânduri dietei alimentare). 3. Au fost încercate cu mai mult sau mai pu Ńin succes: - Biofeedback-ul EEG, care implica inducerea de ri tmuri EEG în banda beta şi supresia ritmului teta prin feedback vizual şi auditiv. - exerci Ńii optometrice cu schimbarea luminii; - megadoze de vitamine, care au fost considerate c a având rol farmacologic; - aminoacizi aromatici (Triptofanul - precrsor al serotoninei), Fenilalanina şi Tirozina (precursor al Dopaminei şi al norepinefrinei) Am considerat necesar ă enumerarea acestor încerc ări tocmai pentru a sublinia astfel ineficacitatea lor în administrarea unic ă în tratamentul THDA. Experien Ńa noastr ă clinic ă ne d ă posibilitatea de a le men Ńiona ca eficace iar, uneori, chiar foarte eficace: Carbamazepina, Risperidona, Tioridazina, Amitripti lina. În doze corespunz ătoare efectele adverse sunt inexistente iar familii le accept ă acest tratamentt. Dublarea tratamentului medicament os de tehnici de educa Ńie special ă poate fi benefic ă în cele mai multe cazuri. 12. Evolu Ńie şi prognostic Studiile longitudinale în TH sunt destul de pu Ńine, dar observa Ńiile clinice cât şi existen Ńa acestei tulbur ări şi la adult aduc argumente privind prognosticul rezervat chiar dac ă copiii au fost trata Ńi.

188

Atât WEISS, 1996, cât şi BARRY NURCOMBE, 2000 fac referiri despre TH la adult. De şi hiperactivitatea se atenueaz ă cu trecerea anilor, ea se poate transforma într-un sentiment de nelini şte, problemele aten Ńionale şi de control al impulsurilor continu ă, sc ăderea performan Ńelor şcolare este destul de frecvent ă iar agravarea modific ărilor comportamentale se asociaz ă adesea. Mannuza şi colaboratorii, 1998, într-un studiu longitudinal pe 10 ani efectuat asupra unor copii cu THDA a considerat c ă în stadiul de adult ace ştia prezentau o prevalen Ńă crescut ă fa Ńă de lotul de control pentru: tulburarea de personalitate de tip antisoci al (12%) şi consum de substan Ńe (12%). Alte studii efectuate pe adul Ńii cu THDA care a debutat în copil ărie arat ă la ace ştia nivele înalte ale: impulsivit ăŃii, consumului de substan Ńe, acte antisociale. Al Ńi autori arat ă c ă aproximativ 1/2 din copiii cu diagnostic THDA conti nuă ca adult s ă aib ă probleme psihice de alt tip: tulbur ări anxioase, tulbur ări depresive, chiar schizofrenie (ELMAN, 1998; GREENE, 1997). Studiul factorilor predictivi în evolu Ńia THDA arat ă c ă existen Ńa tulbur ărilor comorbide (de tip tulbur ări de conduit ă sau tulburare opozi Ńional ă), nivelul socio-economic, dezorganizarea familial ă pot fi considera Ńi ca factori de prognostic nefavorabil. (BIEDERMAN, 1996; DURST, 1997). Comorbiditatea cu deficitul cognitiv cre şte rata tulbur ărilor emoŃionale şi de conduit ă ce pot apare în adolescen Ńă. (AMAN, 1996; PRESCOTT, 1997).

5.7.TULBURARILE DE CONDUIT Ă/COMPORTAMENT

1.Introducere

În edi Ńia a-IV-a a DSM se men Ńioneaz ă c ă “Tulburarea de conduit ă” este unul dintre condi Ńiile cel mai frecvent diagnosticate la pacien Ńii interna Ńi cât şi la cei din ambulator. Intitul ăm acest capitol cu terminologia ICD, dat fiind folo sirea ei în Ńara noastr ă. În acest m ănunchi sunt cuprinse mai multe tulbur ări ale copilului: Tulburarea hiperkinetic ă (F90), Tulburarea de conduit ă (F91) din care face parte şi Tulburarea de opozitie (F 91.3), Tulbur ările mixte de conduit ă şi emo Ńionale (F92). Clasificarea DSM IV introduce aceste diagnostice în capitolul Deficit de aten Ńie şi Tulbur ările comportamentului disruptiv.

În 1966 s-a sugerat pentru prima dat ă introducerea Tulbur ărilor de comportament ca o categorie diagnostic ă, de c ătre grupul de exper Ńi americani ai DSM-ului. ICD-ul va adopta mult mai tâ rziu aceast ă entitate.

189

Validitatea ei este destul de controversat ă, datorit ă mai multor aspecte (HANS STEINER, 2000): -cuprinde o simptomatologie care, spre deosebire d e celelalte tulbur ări ale copilului, care par a apar Ńine dezvolt ării, implic ă o discontinuitate în dezvoltarea normal ă a copilului; - exist ă în permanen Ńă teama de a nu confunda delincven Ńa cu condi Ńia psihopatologic ă a tulbur ărilor de comportament; - opinia cea mai acceptat ă actualmente este aceea c ă delincven Ńa juvenil ă are o foarte mic ă subcategorie, cu valoare psihopatologic ă şi cu şanse mari de a degenera în activitate criminal ă; Tulbur ările de comportament la copil şi Tulbur ările de opozi Ńie reprezint ă categorii distincte fa Ńă de comportamentul antisocial diferen Ńiindu-se prin caracteristicile lor temporale, calit ative şi cantitative - şi prin independen Ńa lor fa Ńă de statusul legal al copilului Aceste categorii ofer ă îns ă oportunit ăŃi pentru cercetare, studiu şi pentru observarea factorilor predictivi precoce a i delincven Ńei juvenile.

Datele recente ale studiilor genetice, ai factorilo r constitu Ńionali şi de mediu, ofer ă noi c ăi de conceptualizare, necesare pentru stabilirea diagnosticului, tratamentului şi a m ăsurilor de preven Ńie. Numeroase lucr ări din literatura ultimilor ani abordeaz ă problema tulbur ărilor de comportament din perspective developmental e, epidemiologice şi infrac Ńionale. Au fost atestate importante aspecte de continuitate între Tulburarea opozi Ńional-sfid ătoare la copil şi Tulburarea de personalitate antisocial ă. Comorbiditatea TC cu tulbur ările de externalizare şi abuzul de substan Ńe, a fost mult studiat ă dat fiind rolul lor cu valoare prognostic ă. 2.Aspecte ale etapelor de dezvoltare a comportament ului social în copil ărie şi adolescen Ńă Este important s ă avem cuno ştiin Ńe despre dezvoltarea comportamentului social normal pentru a putea în Ńelege agresivitatea şi alte forme de comportament antisocial la adolescen Ńi (GRAHAM, 1999). WOLFF (1996) vorbe şte despre ”etapele dezvolt ării morale”. Acest capitol va prezenta, pe scurt, etapele dezvo lt ării morale la copil, apari Ńia sentimentului de ru şine, a empatiei, vinov ăŃiei şi comportamentului prosocial precum şi a gândirii morale. Este important contextul în care copiii se socializeaz ă şi înva Ńă standardele morale; credin Ńele şi vicisitudinile dezvolt ării acestui proces ajut ă la elucidarea factorilor psihopatologici şi poate ajuta la elaborarea unui sistem de tratament adecvat Când "ies din perioada copil ăriei", lumea social ă a copiilor se extinde, a ştept ările celorlal Ńi de la ei încep s ă creasc ă conform cu normele sociale, nu mai sunt acceptate a şa de u şor "gre şelile" care poate alt ădat ă stârneau râsul. Se a şteapt ă de la ei s ă cunoasc ă diferen Ńa între "bine" şi "r ău", între "ce-i

190

apar Ńine lui" şi "ce apar Ńine altuia". Generozitatea şi lipsa de egoism devin valori şi recompense, la fel şi posibilitatea de a uita şi ierta gre şelile celorlal Ńi. Capacitatea de a se conforma regulilor necesit ă uneori dobândirea unor deprinderi foarte necesare care une ori, la unii copii, se dezvolt ă într-o manier ă deviant ă, nedorit ă de societate, şi asfel apar conduite antisociale. În jurul vârstei de 3-4 ani copilul începe s ă în Ńeleag ă „simpatia” şi „empatia”, începe s ă doreasc ă s ă plac ă şi s ă-i mul Ńumească pe ceilal Ńi. În acela şi timp, încep s ă în Ńeleag ă când au gre şit ei sau ceilal Ńi. Unii copii au tendin Ńa s ă-i acuze pe al Ńii pentru ceea ce se întâmpl ă (se consider ă c ă au un "locus de control extern") sau s ă se acuze pe ei în şi şi (ace ştia au un locus de de control intern foarte bine exprimat). Treptat, cre şte capacitatea de autocontrol în situa Ńiile frustrante; încet-încet copiii înva Ńă c ă exist ă recompense sau pedepse atunci când ştiu sau nu s ă aiba r ăbdare. Capacitatea de a şti s ă ob Ńii recompense şi gratific ări reprezint ă un element important în dezvoltarea social ă. Exprimarea emo Ńionalit ăŃii evolueaz ă, se adapteaz ă, devine mai mobil ă dar şi mai u şor de controlat. "Crizele de furie" sunt mai puŃine, plânsul nu mai apare cu aceea şi u şurin Ńă oricând şi oricum, furia este înlocuit ă cu expresii verbale mai mult decât cu gesturile de pân ă acum. Aceste abilit ăŃi şi deprinderi se dobândesc treptat, într-o manier ă continu ă dar lent ă şi bineîn Ńeles sunt influen Ńate de evenimentele zilnice din via Ńa copilului. Uneori, un necaz sau o sup ărare la şcoal ă poate provoca un regres emo Ńional, care se poate exprima prin modific ări în conduit ă. Modalitatea în care copilul "înva Ńă s ă r ăspund ă" acestor situa Ńii depinde şi de patternul genetic dar şi de cel familial. Unii dintre copii se retrag, se izoleaz ă în fa Ńa frustr ării, al Ńii blameaz ă, revendic ă, stârnind conflictul. Modalitatea în care părin Ńii reac Ńioneaz ă poate înt ări sau nu comportamentul în cauz ă. Unii dintre copii au tendin Ńa de a- şi exprima emo Ńionalitatea mai mult decât al Ńii şi adesea intr ă în conflict cu ceilal Ńi. Aceast ă variant ă a normalit ăŃii poate totu şi, dup ă o anumit ă perioad ă, s ă produc ă disconfort şi copilului în cauz ă dar şi celorlal Ńi. Persisten Ńa poate determina ulterior serioase disfunc Ńii sociale. Când trebuie s ă consulte un copil "obraznic şi neascult ător" atât medicul de familie, cât şi pediatrul şi apoi specialistul psihiatru de copii este o întrebare care apare ca o problem ă controversat ă (GOODMAN, 1997). 1. Oare aceast ă form ă de comportament este într-adev ăr o problem ă de s ănătate ? 2. Oare aceast ă problem ă trebuie l ăsat ă în grija p ărin Ńilor, profesorilor, asisten Ńilor sociali ?

191

3. Când copilul obraznic devine pacient ? 4. Oare este bine s ă ne gândim deja la comportament antisocial, când avem în fa Ńă un copil de 6 -7ani aflat în primii lui ani de şcoal ă şi când aceast ă conduit ă poate fi reactiv ă? Categoria diagnostic ă Tulbur ări de opozi Ńie se refer ă la grupa de vârst ă 2-9 ani, de aceea unii autori recomand ă ca preferabil ca la început aceste deficite s ă fie privite ca ni şte gre şeli de educa Ńie, rezultând din interac Ńiunea copil/p ărinte. Sec Ńiunea urm ătoare, cea a Tulbur ărilor de conduit ă, se adreseaz ă mai mult copiilor mai mari şi adolescen Ńilor şi aceasta este mai apropiat ă de considera Ńiile medicale psihiatrice. Valen Ńa de "antisocial" a simptomelor în TC fac ca aceast ă entitate s ă fie extrem de controversat ă şi cu multe modific ări în ceea ce prive şte criteriile de la o edi Ńie la alta a manualelor de diagnostic. 3.Istoric De la începutul secolului al XIX-lea s-a dezvoltat treptat conceptul de comportament antisocial ca parte a une i categorii din domeniul neuropsihiatriei. Oamenii de ştiin Ńă c ăutau un fundament medical pentru explicarea comportamentului antisoci al. Psihiatrii francezi s-au referit ini Ńial la criminalitate ca la "nebunia moral ă" ceea ce însemna o pervertire a conduitei f ăr ă deficite intelectuale. În primul rând, aten Ńia s-a axat pe comportamentul adul Ńilor. Ulterior, de la începutul secolului XX s-a extins şi la copii şi la adolescen Ńi pentru a ar ăta leg ătura între îndrumarea şi educa Ńia copilului şi sistemul juridic în delincven Ńa juvenil ă. Emil KRAEPELIN a descris în 1915 "defectele morale" ale copil ăriei: agresivitatea fa Ńă de copiii de aceea şi vârst ă, cruzimea fa Ńă de animale, lipsa milei şi a purt ării cuviincioase, toate acestea erau legate de absen Ńa de la şcoal ă, cer şetoria, delincven Ńa în grup, iritabilitatea, impulsivitatea şi tendin Ńa la alcoolism. Sigmund FREUD a v ăzut agresivitatea ca o energie în ăscut ă, iar urmaşii psihanali şti explic ă acest comportament ca pe un deficit al Super-egoului datorit ă neglij ării şi rejec Ńiei parentale timpurii şi care interfer ă cu construirea unui ata şament eficace . Termenul de tulburare de conduit ă a fost introdus prima dat ă în 1980 în DSM III pornind de la observa Ńia lui HEWITT şi JENKINS care au clasificat adolescen Ńii în trei categorii: socializa Ńi, nesocializa Ńi şi suprainhiba Ńi. DSM IIIR a introdus termenul de "deviant" iar list a de criterii a fost extins ă la 9 criterii din care 5 trebuiau s ă fie îndeplinite. ICD 10 introduce pentru prima dat ă aceast ă categorie diagnostic ă sub numele de Tulburare de conduit ă, în timp ce DSM IV le denume şte Tulbur ări de comportament disruptiv.

192

Traiectoriile dezvolt ării ne fac s ă ne gândim la un continuu între Tulbur ările de opozi Ńie şi de conduit ă la copil si adolescent şi Tulbur ările de personalitate antisocial ă ale adultului (HANS STEINER, 2000). De şi al Ńi autori prezint ă împreun ă cele dou ă tulbur ări – Tulburarea de opozi Ńie şi Tulburarea de conduit ă – noi prefer ăm s ă le prezent ăm separat, pentru c ă ader ăm la p ărerea c ă, de şi exist ă un continuum şi chiar controverse privind delimitarea lor, ele difer ă totu şi ca prognostic şi tratament.

5.7.1.Tulburarea de opozi Ńie/opozi Ńionismul provocator (sfid ător)

1.Epidemiologie Datele de epidemiologie trebuie rev ăzute din noul punct de vedere diagnostic. Prevalen Ńa variaz ă între 1.7 - 9.9% cu o medie de 5,5%. Vârsta de debut se consider ă a fi de 6 ani (STEINER, 2000). În DSM IV apare o prevalen Ńă de 2-16%.

2.Etiologie Cercet ările sunt de obicei f ăcute în contextul Tulbur ărilor de comportament, f ăr ă a face diferen Ńierea de tulbur ările de opozi Ńie. Se presupune c ă etiologia este multifactorial ă, cu origini în înc ărc ătura genetic ă şi în factorii dezvolt ării. HANS STEINER (2000) enumer ă: Factorii biologici Mul Ńi autori sunt de acord c ă factorii genetici, de temperament şi factorii constitu Ńionali aflati în interac Ńiune cu factorii sociali adver şi pot duce la apri Ńia Tulbur ărilor de opozi Ńie şi de comportament . În aceasta categorie pot fi incluse şi Tulburarea hiperkinetic ă, Tulburarea afectiva şi Consumul de substan Ńe - tulbur ări care se pot întâlni frecvent la membrii familiil or copiilor cu Tulbur ări de opozi Ńie. Factorii psihologici Pu Ńine lucruri se cunosc despre mecanismele psihologic e implicate în aceast ă tulburare. Teoria ata şamentului g ăseşte similitudini între TC , insecuritatea şi nedezvoltarea ata şamentului în primele perioade ale copil ăriei. Tulburarea de opozi Ńie este explicat ă prin existen Ńa unor antecedente defavorabile şi a dezvolt ării unui ata şament de tip anxios-evitant.

193

Insecuritatea ata şamentului prezice agresivitatea b ăie Ńilor în primele clase şi multiple probleme de conduit ă la şcoal ă. STEINER (2000), îl citeaz ă pe KENNETH DODGE, care a studiat copiii agresivi raportându-i la stimulii sociali. C opiii au manifestat urmatoarele deficite : - incapacitate de utilizare corect ă a resurselor sociale; - mecanisme ostile de atribuire; - ofereau pu Ńine solu Ńii problemelor puse - se a şteptau s ă fie pedepsi Ńi pentru r ăspunsul lor agresiv Factorii sociali Factorii sociali/ecologici precum: s ăr ăcia, proasta func Ńionare familial ă şi parental ă, criminalitatea, se consider ă c ă au un rol în apari Ńia acestor manifest ări Traiectorii developmentale Simultaneitatea dintre existen Ńa şi persistenta unui comportament pe de o parte şi aparen Ńa sub care se exprim ă pe de alta parte, reprezint ă una dintre problemele cu care se confrunt ă autorii în cercetarea psihopatologiei dezvolt ării. Astfel şi Tulburarea de opozi Ńie pare a fi destul de clar ă şi bine conturat ă dar de fapt ea se dovede şte de cele mai multe ori a fi un continuu cu tulbur ările de conduit ă şi tulburarea de personalitate antisocial ă. Pe de alt ă parte, 90% dintre b ăie Ńii care au tulbur ări de conduit ă întrunesc şi criterii pentru tulburarea de opozi Ńie. Este o problem ă deschis ă câ Ńi dintre copiii cu tulbur ări de opozi Ńie care nu dezvolt ă tulbur ări de conduit ă r ămân s ă mearg ă pe calea normalit ăŃii sau c ătre o alt ă tulburare psihopatologic ă.

3.Caracteristicile clinice. Criterii de diagnostic. Diagnosticul pozitiv Tr ăsăturile clinice ale unui copil cu Tulburare de opozi Ńie pot fi grupate astfel: - copilul pare adesea a fi greu de controlat şi de dirijat. La vârsta de 4 ani nu respect ă ora de somn sau de mas ă, "trebuie s ă-l chemi mereu pentru c ă nu vrea s ă vin ă când îi spui". Refuz ă s ă mănânce şi are frecvente "crize de înc ăpăŃânare". Tolereaz ă cu greutate frustrarea - când este refuzat adesea se î nfurie şi plânge sau Ńip ă; p ărin Ńii spun adesea c ă "refuz ă s ă-l ia la cump ăr ături, pentru c ă, dac ă nu i se cump ăr ă ce vrea, el Ńip ă". Mai târziu, pe la 6 ani, conflictele se centreaz ă pe refuzul de a se preg ăti pentru şcoal ă,la fel şi "venitul la mas ă sau mersul la culcare". - agresivitatea este nesesizat ă în primii ani de via Ńă, de şi copilul pare mai "nervos", uneori chiar love şte, zgârie sau bate. Când este certat "ridic ă mâna la mama sa" dar rareori face asta cu alte persoane. Aceste manifest ări apar, de obicei, în acelea şi condi Ńii, cand refuz ă s ă mearg ă la culcare sau s ă vin ă la mas ă. Acte deliberate de distrugere a obiectelor apar ade sea când se

194

înfurie: "love şte cu piciorul în mobil ă", "zgârie tapetul" sau "trânte şte u şile". Când se afl ă în afara casei, astfel de st ări apar când dore şte o juc ărie de la un alt copil sau când i se ia o juc ărie. Sup ărarea este urmat ă imediat de atac. Acest comportament este inaccepta bil şi sanc Ńionat de ceilal Ńi copii. - activitatea copilului este particular ă - nu are r ăbdare, este mereu nelini ştit. În acest context, concentrarea aten Ńiei acestui copil este deficitar ă. Nivelul activit ăŃii îns ă pare rezonabil când vine prima oar ă la consulta Ńie. Inconstant, copiii pot prezenta: - anxietate - copilul poate p ărea rejectant şi incapabil de a respecta regulile jocului pentru c ă nu se simte în siguran Ńă. Nu dore şte s ă plece de lâng ă mamă sau nu o las ă s ă pece pentru c ă are o reac Ńie de panic ă - spasm al hohotului de plâns - este considerat ca un r ăspuns la frustrare şi care apare între 1 şi 4 ani. Alteori poate ap ărea ca r ăspuns imediat la prima experien Ńă de anxietate. Uneori, oprirea respira Ńiei este prelungit ă şi urmat ă de pierderea con ştien Ńei sau scurte convulsii. - comportamentul p ărin Ńilor fa Ńă de ace şti copii poate face parte din aspectul clinic al bolii. P ărin Ńii pot avea sau pot dezvolta, ca o reac Ńie secundar ă la acest "copil dificil" un comportament critic, rejectiv, s ărac în c ăldur ă afectiv ă, pasiv şi nestimulativ. Mamele pot p ărea depresive, anxioase iar atmosfera în familie se poate modifica serios. Al Ńi p ărin Ńi reac Ńioneaz ă altfel la "ace şti mici înc ăpăŃânaŃi" şi devin irita Ńi, exagerat de intoleran Ńi. Când un copil cu aceste particularit ăŃi de temperament şi comportament se na şte într-o familie, care din motive sociale sau personale, nu este preg ătit ă s ă accepte şi s ă educe un astfel de copil, atunci apare un cerc vicios între ace ştia şi cel mic, care se simte rejectat şi nesecurizat, devenind şi mai dificil de st ăpânit. Pentru a stabili diagnosticul pozitiv trebuie s ă ob Ńinem informa Ńii despre: - antecedentele personale fiziologice şi patologice ale acestor copii: eventualele probleme intra- şi perinatale, traumatisme, convulsii, boli somatice severe care a u afectat dezvoltarea. - antecedentele heredo - colaterale ne intereseaz ă pentru a putea stabili dac ă exist ă o ereditate în familie în acest sens; - descrierea manifest ărilor, f ăcut ă de p ărin Ńi sau aplicarea interviurilor "Aberant Behavior Checklist" şi Nisonger sau CBI ajut ă la ob Ńinerea datelor. Ne intereseaz ă: natura şi severitatea manifest ărilor de care se plâng p ărin Ńii şi stabilirea situa Ńiilor specifice şi a dificult ăŃilor pe care le întâmpin ă ace ştia: Când se

195

înfurie cel mai des? Care sunt persoanele pe care n u le prefer ă şi în prezen Ńa c ărora se declan şeaz ă cel mai des conflicte? - se va evalua gradul de perturbare a personalit ăŃii părin Ńilor şi capacitatea lor de a se descurca cu propriul lor copil, cu crizele lui de mânie şi cât de mult se mai pot schimba sau cât de permeabili mai sunt pentru a accepta mod ific ările educa Ńionale propuse de terapeut. - vor fi observa Ńi împreun ă p ărin Ńii şi copilul pentru a putea stabili care sunt defectele în rela Ńionare şi care men Ńin cercul vicios între "copilul negativist" şi p ărin Ńii s ăi - evaluarea şi observarea copilului este important ă pentru a putea stabili nivelul de dezvoltare al copilului şi dac ă nu exist ă şi alte condi Ńii psihopatologice asociate precum Sindromul hiperkinetic sau Autismul. - examenul clinic este obligatoriu pentru a putea face diagnosticul diferen Ńial cu alte tulbur ări somatice ce pot declan şa iritabilitatea şi opozi Ńionismul. Criterii de diagnostic DSM IV Copilul are un pattern de comportament negativist , ostil şi sfid ător care dureaz ă de cel pu Ńin 6 luni Din urmatoarele 8 simptome sunt necesare cel pu Ńin 4 pentru a putea pune diagnosticul: - adesea î şi iese din fire; - adesea se ceart ă cu adul Ńii; - adesea refuz ă sau sfideaz ă regulile stabilite de p ărin Ńi; - adesea îi sâcâie pe ceilal Ńi; - adesea îi învinov ăŃeşte pe ceilal Ńi pentru popriile lui gre şeli; - se sup ăr ă şi se înfurie cu u şurin Ńă pe ceilal Ńi; - este furios şi nelini ştit aproape tot timpul; - este nemul Ńumit tot timpul; Nota Bene: se va lua în considera Ńie acest comportament numai dac ă apare mai frecvent şi este mai grav decât la ceilal Ńi copii de aceea şi vârst ă cu el. Criterii de diagnostic diferen Ńial cu tulbur ările psihotice sau tulbur ările de dispozi Ńie - tulbur ările sunt suficient de severe încât produc o sever ă afectare a func Ńion ării sociale şi ocupa Ńionale; - tulbur ările nu apar Ńin tulbur ării de conduit ă şi copilul nu a împlinit 18 ani. Nu sunt îndeplinite criteriile p entru Personalitate antisocial ă. Criteriile de diagnostic ICD 10 pentru Opozi Ńionismul provocator (sfid ător) nu sunt men Ńionate separat - apar simtomele, dar sunt incluse în lista pentru tulbur ări de conduit ă.

196

Deci, putem concluziona Diagnosticul pozitiv de Op ozi Ńionism provocator, astfel: - copil sub 18 ani care nu prezint ă antecedente personale fiziologice sau patologice importante, prezinta o d ezvoltare psihomotorie de obicei normal ă, f ăr ă modific ări somatice sau neurologice importante; - copilul prezint ă dintotdeauna sau de la 3-4 ani: crize de mânie, uneori cu spasm al hohotului de plâ ns, care apare destul de frecvent;

- un temperament "mai iute" care "se înfurie u şor", "care se ceart ă mereu";

- incapacitatea de a respecta regulile, un copil ca re "se opune tot timpul", "un înc ăpăŃânat de mic", "care face numai ce vrea el";

- pare tot timpul nemul Ńumit şi "pus pe har Ńă", îi învinov ăŃeşte pe ceilal Ńi pentru gre şelile lui;

- nu prea este acceptat la joac ă de ceilal Ńi copii pentru c ă "le stric ă jocul" sau "nu respect ă regulile jocului", "face numai cum vrea el", "sare iute la b ătaie", "este cert ăre Ń", "le stric ă juc ăriile";

- uneori sunt anxio şi, tem ători în fa Ńa evenimentelor noi; nu sunt prieteno şi, î şi fac cu greutate prieteni dat fiind felul lor de a fi;

- când ajung mai mari încep s ă simt ă resentimentele celor din jur şi comportamentul ostil se agraveaz ă: "încep s ă fac ă r ău cu bună- ştiin Ńă", "s ă-i loveasc ă pe ceilal Ńi pe furi ş sau s ă le distrug ă caietele sau ghiozdanul";

- simt c ă nu sunt iubi Ńi şi parc ă "se înr ăiesc şi mai tare"; - vor s ă fie remarca Ńi de educatori şi profesori şi ajung s ă-i

„pârasc ă pe ceilal Ńi copii”, ceea ce le atrage şi mai mult dezaprobarea celorlal Ńi;

- puberii şi adolescen Ńii încep s ă sfideze autoritatea părin Ńilor şi regulile familiilor lor, crescând furia şi rejetul acestora, ceea ce agraveaz ă opozi Ńia copilului; ace ştia alegând ulterior calea drogurilor. Acest comportament opozi Ńionist în perioada 3-5 ani are valen Ńe fiziologice în procesul neurodezvolt ării, fiind considerat ă "criza de opozi Ńie" şi "având ca surs ă natura contradictorie a transform ărilor şi tr ăirilor emo Ńionale ale copilului, ea dep ăşeşte larg prin con Ńinutul manifest ărilor şi implica Ńiile sale sfera afectivit ăŃii, marcând activitatea şi rela Ńiile acestuia cu anturajul în a şa măsur ă încât aproape nu exist ă p ărin Ńi care s ă nu o remarce" ( Şt.Milea, 1986). Opozi Ńionismul provocator (sfid ător) poate fi considerat ă o modificare în sens psihopatologic a "crizei de opoz i Ńie" prin permanetizarea sa şi prin cre şterea severit ăŃii sau prin transformarea sa dintr-un "proces de descoperire şi afirmare cu impunerea propriei voin Ńe" ( Şt.Milea, 1986) într-o tulburare care

197

modific ă profund rela Ńionarea cu ceilal Ńi şi afectând treptat procesul de edificare a personalit ăŃii; ulterior se poate constata apari Ńia unei "dezvolt ări dizarmonice de personalitate", cu un mare poten Ńial de transformare într-o tulburare de personalita te antisocial ă. 4.Examenele paraclinice şi de laborator

Nu exist ă teste cu valoare patognomonic ă, dar este necesar screeningul hematologic, urinar, coprologic, pentru a putea elimina posibilele etiologii organice ale iritabilit ăŃii şi instabilit ăŃii emoŃionale la debutul unor boli hematologice sau parazi tare. - Examenul EEG - pentru a diferen Ńia Spasmul hohotului de plâns din cadrul tulbur ărilor de opozi Ńie de un eventual pattern epileptic - Examenul CT, eventual RMN când antecedentele sau debutul brusc al manifest ărilor disforice suspicioneaz ă un proces expansiv - Examinarea psihometric ă - este necesar ă pentru a stabili deficitul cognitiv care, uneori con ştientizat de copil, îi creeaz ă acestuia o stare de ostilitate fa Ńă de ceilal Ńi. 5.Diagnosticul diferen Ńial În perioada 2-5 ani se va face în principal cu "c riza de opozi Ńie" - perioada lui "ba nu", "a şa vreau eu". Aceast ă perioad ă normal ă a dezvolt ării este caracterizat ă prin aceea c ă cel mic constat ă "c ă reprezint ă o individualitate investit ă cu voin Ńă proprie, diferit ă şi opus ă voin Ńei celorlal Ńi, intrând astfel într-un proces laborios de edificare a unui Eu propriu, independent" (Milea, 1986). Persisten Ńa acestui comportament peste vârsta de 6 ani, cu agravarea lui, la începerea primului an şcolar trebuie s ă ridice semne de întrebare şi suspiciunea debutului Tulbur ării opozi Ńional-sfid ătoare. O alt ă diferen Ńiere este aceea c ă în "crizele de opozi Ńie" copilul nu sfideaz ă şi nici nu manifest ă rea-voin Ńă fa Ńă de adult, opozi Ńia "solicit ă din plin pe copil, generând şi alte sentimente de culpabilitate dar mai ales de teama nelini ştitoare a pierderii afec Ńiunii şi dragostei celor apropia Ńi lui; acest sentiment de culpabilitate îl face pe copil nesigur, capricios, inconsecvent şi nu de pu Ńine ori şi mai obstruc Ńionist, opozi Ńia generând ea îns ăşi opozi Ńie" ( Şt.Milea, 1986). Permanetizarea şi amplificarea comportamentului face posibil diagnosticul diferen Ńial cu Tulbur ările de opozi Ńie. Tot în perioada 2-5 ani se va face diagnostic dife ren Ńial cu tulburarea reactiv ă de ata şament în care copilul prezint ă un comportament contradictoriu caracterizat printr-o m ixtur ă şi

198

ambivalen Ńă afectiv ă, cu apropriere şi respingere - rezisten Ńă la deciziile familiei. Copiii cu tulbur ări de opozi Ńie, de cele mai multe ori, nu provin dintre cei institu Ńionaliza Ńi de şi şi ace ştia pot dezvolta o astfel de manifestare în timp. De ob icei copiii cu tulbur ări de opozi Ńie apar Ńin unor familii care fac eforturi de a oferi copiilor condi Ńii afective şi materiale necesare dezvolt ării. Criteriul de baz ă al tulbur ărilor reactive de ata şament este patternul neadecvat de a dezvolta rela Ńii sociale la copiii care au severe probleme în îngrijirea primar ă, copiii sunt deprima Ńi afectiv prin absen Ńa unei figuri primare de ata şament. Un diagnostic diferen Ńial poate fi foarte dificil dac ă trebuie efectuat la un şcolar crescut într-o institu Ńie şi care începe s ă se opun ă tuturor regulilor, manifest ă sfidare şi lips ă de respect, atunci este mai greu de spus cât este reac Ńie de opozi Ńie sau cât este debutul unei tulbur ări de opozi Ńie sau de comportament Un alt diagnostic diferen Ńial se face cu întârzierea mintal ă, care poate prezenta comorbid tulbur ări de opozi Ńie, dar efectuarea examenului psihometric relev ă deficitul cognitiv. Copiii cu dificult ăŃi de înv ăŃare pot prezenta şi ei manifest ări ostile şi semne de nesupunere, cu protest şi sfidarea regurilor, dar manifest ările nu sunt persistente ci apar în condi Ńiile în care presiunile externe sunt prea mari. Diagnosticul diferen Ńial cu tulbur ările de comportament este facil dac ă se cunosc criteriile pentru acest diagnostic: furt , minciuni, acte antisociale, cu violarea drepturilor altor persoane. Copiii cu tulbur ări de opozi Ńie nu prezint ă astfel de manifest ări deşi pe parcurs, odat ă cu trecerea anilor, unii dintre ei pot ajunge la astfel de manifest ări. Copiii cu tulburare hiperkinetic ă cu deficit de aten Ńie , prin hiperactivitate, care prezint ă înc ălcarea regurilor şi nesocotirea îndatoririlor pe care le au pentru şcoal ă prin lipsa de aten Ńie, necesit ă diagnostic diferen Ńial cu Tulburarea de opozi Ńie, de şi, ca şi în celelalte tulbur ări men Ńionate, tulburarea de opozi Ńie poate fi comorbid ă în 25-60% din cazuri.

Se mai impune diagnosticul diferen Ńial cu Tulbur ările pervazive de dezvoltare , Tulbur ările cu internalizare : Depresie major ă, Tulbur ări anxioase, Tulbur ări distimice, debutul tulbur ării bipolare. Şi acestea necesit ă uneori la debut sau pe parcurs diagnostic diferen Ńial cu Tulbur ările de opozi Ńie dar prezen Ńa şi a celorlalte simptome clarific ă diagnosticul. Acest fapt concluzioneaz ă poate observa Ńia multor autori c ă "opozi Ńia" face parte din mecanismele interne de edificare a Eu-lui ,de raportare la lume şi c ă este unul dintre cele mai comune mecanisme de ap ărare ale copilului (WOLFF, 1996). 6.Tratament

199

Managementul comportamentului opozi Ńionist depinde de: severitatea lui, de cât de grav sunt afectate rela Ńiilor cu ceilal Ńi şi cât de motiva Ńi sunt p ărin Ńii pentru a interveni. Consilierea familial ă poate fi benefic ă mai ales când p ărin Ńii sunt receptivi, capabili s ă observe comportamentul şi s ă g ăseasc ă solu Ńii (GRAHAM, 1999; STEINER, 2000): - este indicat ca în cazul b ăie Ńilor cu Tulburare de opozi Ńie, tat ăl s ă se implice mai mult în educa Ńie dar uneori acest lucru nu este posibil; - obiectivul educa Ńional va fi stabilit împreun ă şi axat pe comportamentul cel mai neadecvat cu ignorarea lui şi cu recompensarea atitudinilor dorite, se va men Ńiona ce este "r ău" şi ce este "bine"; - men Ńinerea unui "jurnal" zilnic al comportamentelor "bu ne şi rele" este de un real folos pentru a eviden Ńia progresul sau când este necesar ă alt ă atitudine; - este bine uneori a efectua terapie de sf ătuire cu mai multe familii cu aceea şi problem ă, ceea ce ajut ă mult la aflarea altor căi de comunicare cu propriul copil şi poate aduce o mare îmbun ăt ăŃire în perceperea propriului copil; - sf ătuirea familiei ajut ă mult şi la propria cunoa ştere a părin Ńilor şi la con ştientizarea eventualului conflict existent între mam ă şi tat ă cu privire la decizile educa Ńionale; - p ărin Ńii pot fi ajuta Ńi şi prin m ăsuri sociale care s ă-i ajute în a avea mai mult spa Ńiu, atât de necesar acestor copii. Tratamentul individual - nu este folosit la vârste mici. Observarea jocului şi interven Ńia discret ă poate aduce uneori informatii utile privind zonele de conflict. Tratamentul psihofarmacologic Este eficace când tulburarea de opozi Ńie este comorbid ă cu alte tulbur ări precum TH, tulbur ări de conduit ă sau întârziere mintal ă. Eventual tratament sedativ cu: - tioridazine , benzodiazepine - anticonvulsivante în doze mici. 7.Evolu Ńie. Prognostic Nu sunt efectuate studii pe termen lung privind tu lbur ările de opozi Ńie dar observa Ńiile clinice concord ă: tulburarea care apare în perioada pre şcolar ă are o evolu Ńie foarte bun ă (de altfel nu este bine precizat dac ă nu cumva a fost confundat ă Criza de opozi Ńie cu Tulburarea de opozi Ńie de la pre şcolari). RICHMAN şi colab.(1982) - citat de GRAHAM, 1999 - consider ă c ă 2/3 din copiii cu tulbur ări bine definite în perioada de pre şcolar continu ă s ă

200

prezinte acela şi comportament cel pu Ńin şi în primii ani de şcoal ă; mul Ńi dintre ei vor dezvolta tulbur ări de conduit ă. Ameliorarea condi Ńiilor familiale nu concord ă întotdeauna cu îmbun ăt ăŃirea simptomatologiei. BIEDERMAN, 1996, confirm ă c ă mul Ńi b ăie Ńi cu tulbur ări de opozi Ńie evolueaz ă c ătre tulbur ările de conduit ă la adolescen Ńă de aceea, poate fi considerat ă o form ă precoce a acesteia . 5.7.2.Tulburarea de comportament / conduit ă 1.Defini Ńie Este definit ă ca un comportament antisocial persistent la copil şi adolescent (HANS STEINER, 2000). În literatura de specialitate se fac multe comenta rii privind comportamentulnormal şi anormal(HANS STEINER, 2000). To Ńi copiii prezint ă la un moment dat în comportamentul lor acte care contravin normelor sociale şi încalc ă drepturile personale sau de proprietate. Mul Ńi dintre copii au în dezvoltarea lor şi perioade în care folosesc minciuna f ăr ă a permanetiza acest comportament. În num ăr foarte mic trec şi prin faza în care ajung să loveasc ă inten Ńionat al Ńi copii. Copilul considerat a avea o tulburare de conduit ă difer ă de to Ńi ceilal Ńi prin intensitatea, extinderea şi severitatea comportamentelor. Din p ăcate nu exist ă o linie de demarca Ńie între comportamentul social normal şi cel anormal. Normele sociale sunt norme culturale specifice fie cărui grup social. Exist ă importante diferen Ńe în judecata social ă privind comportamentul antisocial. Societatea chinez ă pune mai mare accent pe "conformismul social" decât societ ăŃile occidentale; unele grup ări religioase au mari cerin Ńe de respectare a regulilor. În unele şcoli, spre exemplu, b ătaia între b ăie Ńi în recrea Ńie pare un lucru firesc, în timp ce în altele este un fapt pro hibit. Acela şi comportament poate determina reac Ńii diferite (un b ăiat "cuminte de altfel, umilit şi batjocorit" de multe ori de câ Ńiva colegi ajunge "la disperare" şi se ap ăr ă folosind un obiect contondent care r ăneşte grav un coleg. Inevitabil, poli Ńia, speciali ştii psihologi, psihiatrii, medicul de familie, pediatrul, to Ńi cei care sunt implica Ńi în evaluarea şi ajutarea copilului vor fi afecta Ńi în judecarea faptelor antisociale de c ătre valorile promovate în societatea lor. Acest b ăiat, dac ă este elevul unei şcoli britanice de elit ă va fi exmatriculat, dac ă este elev într-o şcoal ă normal ă american ă s-ar putea s ă i se reconsidere gestul şi s ă se afle c ă de

201

mult ă vreme el este o victim ă care a încercat s ă se apere într-o manier ă care a e şuat, cauzând r ănirea colegului. Perspectiva comportamentului antisocial şi al delincven Ńei apas ă asupra tulbur ărilor de conduit ă. Personalul medical care lucreaz ă în îngrijirea primar ă, speciali ştii în s ănătatea mintal ă şi cei implica Ńi în judecarea actelor juvenile (poli Ńi şti, magistra Ńi) sunt predispu şi în a avea o alt ă perspectiv ă asupra comportamentului antisocial. Pentru poli Ńi şti, magistra Ńi şi avoca Ńi, "pedepsirea" la fel ca şi "reabilitarea" sunt privite ca fiind acte fire şti, modalit ăŃi legale de a reac Ńiona fa Ńă de tân ărul acuzat. Pentru cei ce lucreaz ă în servicii de s ănătate scopul este de a în Ńelege ra Ńiunea actelor antisociale, prioritatea fiind aceea de a gândi ce se poate face cu aceast ă problem ă (GRAHAM, 1999). Copiii şi adolescen Ńii cu comportament antisocial încalc ă sau nu legea ? Dac ă o fac, atunci când sunt considera Ńi delincven Ńi juvenili? Delincven Ńa este definit ă prin lege şi aceast ă defini Ńie difer ă de la Ńar ă la Ńar ă. Legisla Ńia vizeaz ă înc ălcarea drepturilor de proprietate, de aceea orice form ă de furt contravine legii. Dimpotriv ă, minciuna prin ea îns ăşi, de şi poate surveni în instan Ńă sub jur ământ, nu este considerat ă delincven Ńă. De fapt, marea majoritate a actelor antisociale nu sunt dete ctate întotdeauna. Faptele antisociale pot fi clasificate în acte non-delictuale, delictuale şi nedetectate ca delicte. În Ńelegerea cauzalit ăŃii, evaluarea gestului delictual şi atitudinea legal ă fa Ńă de acest act nu ne este de folos dar ceea ce se în tâmpl ă cu copilul, de ce a înc ălcat legea, ce se va întâmpla cu el de aici încolo devine o problem ă important ă pentru speciali ştii în sănătatea mintal ă (STEINER, 2000; GRAHAM, 1999). 2.Epidemiologie Diferen Ńa între "adolescentul rebel" şi tulburarea de conduit ă este arbitrar ă (GRAHAM, 1999).

Diferen Ńele în ratele de prevalen Ńă difer ă de la Ńar ă la Ńar ă. STEINER, 2000 citeaz ă: Prevalen Ńa în SUA a fost estimat ă :

- la adolescen Ńi: - la b ăie Ńi 6-10% - la fete 2-9%,

- la prepuberi: - 1,9 - 8% la b ăie Ńi - 0-1,9% la fete În UK rata de prevalen Ńă a comportamentului antisocial pe 1 an a fost deteminata ca fiind 3% în Isle of Wight şi de 3 ori mai mare la Londra. În Canada - 5% la b ăie Ńi şi 2% la fete (Offord, 1989) Diferen Ńele de sex sunt considerabile, b ăie Ńii sunt de 7 -8 ori mai implica Ńi în acte antisociale decât fetele.

202

Vârsta - actele cele mai violente, criminale, desc resc cu vârsta - vârful este situat între 13 şi 15 ani (Farrington, 1995)

3.Etiologie Mul Ńi autori sunt de acord c ă etiologia în Tulbur ările de conduit ă este heterogen ă şi c ă nu se poate aplica un model comun tuturor formelor de tulbur ări de conduit ă (GRAHAM, 1999; GHUTMAN, 1998; STEINER, 2000). Un model posibil de combinare a factorilor etiolog ici ar fi: factorii cauzali genetici, la care se adaug ă factorii trigger din mediu şi, de asemenea, al Ńi factori precum cei personali - slaba dezvoltare a capacit ăŃilor de "coping". Exist ă opinii care sus Ńin natura developmental ă a tulbur ării. Modelul "Risck - Resilience" în Tulbur ările de conduit ă, gândit de Rolf LOEBER, stabile şte existen Ńa unei balan Ńe între factorii de risc şi factorii protectivi; autorul a gândit existen Ńa unui proces de acumulare a riscurilor de apari Ńie a TC, concomitent cu absen Ńa sau slaba prezen Ńă a factorilor protectivi. Interac Ńiunea lor este mai important ă decât ac Ńiunea izolat ă a unui singur factor în producerea TC. De fapt, atât facto rii de risc, cât şi protectivi se afl ă în cadrul aceora şi categorii. „Balan Ńa” lui Loeber cuprinde 6 categorii de factori, ace ştia putând avea valen Ńe de factori de risc sau protectivi, în func Ńie de calitatea lor De exemplu, tr ăsăturile de personalitate ca impulsivitatea, agresivitatea, pot deveni factori de risc, în timp ce calmul, pruden Ńa, echilibrul pot fi factori protectivi Rolf Loeber a ilustrat etapele gradate în geneza T C. Dezechilibrarea balan Ńei între factorii protectivi şi factorii de risc prin acumularea acestora din urm ă, în timp, duce la dezechilibre şi apari Ńia TC. Autorul ia în considerare urm ătorii factori de risc: - risc ecologic - s ăr ăcia; - risc constitu Ńional - temperamentul dificil; -.risc educa Ńional (parenting ) - r ăspuns slab la comportamentul coercitiv;

Toate acestea duc la un proces slab de auto-reglare şi care se manifest ă de obicei în perioada şcolar ă. Performan Ńele şcolare sunt slabe la ace şti copii pentru c ă nu ştiu s ă "se descurce" cu autoritatea şi nu- şi pot exprima tot poten Ńialul intelectual. Datele empirice sugereaz ă c ă acumularea factorilor de risc în număr şi importan Ńă cre şte probabilitatea de a dezvolta TC prin interac Ńiunea acestora.

Factori protectivi Timp Factori de risc

203

Tulbur ări de conduit ă

Sănătate

Modelul Risc–Rezisten Ńă (rezilien Ńă) (Caracteristicile developmentale în Tulbur ările disruptive

după Rolf Loeber publicat în edi Ńia a 7-a a Comprehensive Text Book, 2000). Factorii biologici Studiile de agregare familial ă, compara Ńiile între gemenii mono- şi dizigo Ńi arat ă o concordan Ńă mare a delincventei şi criminalit ăŃii, ceea ce indic ă factorii genetici ca fiind factori de risc în TC. Mul Ńi autori confirm ă rolul factorilor genetici în apari Ńia anomaliilor biologice. Au fost dovedite anomalii al e neurotransmi Ńătorilor, ale sistemului simpatic, ale activit ăŃii sistemului noradrenergic şi dopaminergic; mai recent s-au f ăcut studii şi asupra serotoninei. Activitatea neurotransmi Ńătorilor este legat ă de favorizarea comportamentelor excitatorii în defavoarea celor in hibitorii. Aceştia sunt "copiii neastâmp ăra Ńi", "neascult ători" care au avut de mici hiperactivitate, impulsivitate, agresivitat e. Rela Ńia dintre factorii biologici şi cei de mediu este indubitabil ă, pentru c ă se cunoaste deja c ă adversit ăŃile din mediu pot produce alter ări ale comportamentelor. Multe cercet ări consider ă ca având risc crescut pentru TC: copilul maltratat şi abuzat, copiii cu epilepsie sau alte tulbur ări neurologice . Faptul c ă fetele sunt mai pu Ńin implicate în acte antisociale ridic ă problema etiologiei hormonale. Teoria r ăspunsului androgenic este destul de inconsistent ă, pentru c ă acest r ăspuns depinde tot de factori biologici, de mediu şi de context.

Calitatea rela Ńion ării cu cei de o vârst ă

Performan Ńele

Tr ăsături de p ersonalitate

Tipul de r ăspuns la pedeapsa

Factori constitu Ńionali

Factori ecologici

204

Alte ipoteze se refer ă la temperament, la bolile cronice sau la agresivitatea exprimat ă fa Ńă de copil în primii ani de via Ńă. Factorii psihologici Originile acestor tulbur ări psihologice ale copilului cu TC sunt neclare. - Opinia comun ă este c ă în TC exist ă un mecanism de re Ńinere şi internalizare a fiec ărui eveniment specific.

- Tulbur ările de înv ăŃare, lipsa achizi Ńiilor şcolare, problemele de concentrare a aten Ńiei şi hiperactivitatea sunt adesea asociate cu TC;

- Deficitul neuropsihologic implic ă disfunc Ńii ale lobilor frontali şi temporali;

- Lateralitatea şi performan Ńele de limbaj sunt de asemenea modificate;

- Exist ă dovezi c ă func Ńionalitatea personalit ăŃii copiiilor cu TC este modificat ă în situa Ńii complexe; ace şti copii au pu Ńine r ăspunsuri adecvate, au pu Ńine abilit ăŃi de negociere a conflictului şi î şi pierd repede capacitatea de a- şi controla emoŃionalitatea.

Factorii sociali şi familiali Se asociaz ă cu tulbur ările de conduit ă: - proasta func Ńionare în ceea ce prive şte comunicarea şi în

stabilirea rela Ńiei cu copilul; agregarea familial ă a unor tulbur ări precum: consum de drog, alcool, probleme psihiat rice, dezacord marital

- tulbur ări de personalitate antisocial ă la unul din p ărin Ńi. - copilul maltratat, neglijat, abuzat, are un risc crescut

pentru a face TC. - exist ă patternuri de comportament ale p ărin Ńilor, care

contribuie la apari Ńia TC precum: inconsisten Ńa în aplicarea reguluilor, pedepse u şoare, non-complian Ńa copilului la atitudinea coercitiv ă şi capitularea p ărin Ńilor în fa Ńa acestuia, care, astfel, r ămâne nepedepsit.

- mediatizarea violen Ńei şi programele TV contribuie la dezvoltarea problemelor de comportament; de altfel ace şti copii au predispozi Ńie pentru aceste programe de TV.

- dezavantajele socio-economice au, de asemenea, o influen Ńă negativ ă: TC apare mai frecvent în clasele defavorizate, în familiile cu mul Ńi copii, cu rela Ńii dizarmonice, cu o slab ă comunicare şi lips ă de respect pentru sentimentele celorlal Ńi.

Factorii protectivi Factorii protectivi au fost bine studia Ńi, iar schema lui Rolf Loeber arat ă importan Ńa acestora din punct de vedere terapeutic şi prognostic, enumer ăm dup ă STEINER, 2000: - un temperament mai pu Ńin puternic; - o activitate crescut ă a sistemului nervos autonom; - abilitatea de a rela Ńiona cu ceilal Ńi; - arii de competen Ńă în afara şcolii;

205

- eficacitatea şcolar ă; - inteligen Ńa bine dezvoltat ă; - o bun ă rela Ńionare cu cel pu Ńin unul dintre p ărin Ńi; - prieteni cu activitate pro-social ă; - responsabilitate şi capacitate de autodisciplin ă; - capacitatea de a selec Ńiona, de a face alegeri bune; - r ăspuns bun la pedeapsa ;

Din p ăcate nu exist ă îns ă multe studii privind aceste variabile.

4. Caracteristici clinice. Criterii de diagnostic pozi tiv Simptomele şi caracteristicile clinice ale tulbur ării de conduit ă difer ă în func Ńie de autori; GRAHAM, 1999, prefer ă următoarea prezentare:

Pentru copilul mare (7-14 ani) Simptomele principale ale Tulbur ării de conduit ă sunt furtul,

minciuna, agresivitatea, fugile şi vagabondajul, instabilitatea psihomotorie. Numai primele sunt considerate, confo rm noilor defini Ńii, acte antisociale prin faptul c ă încalc ă şi nu respect ă normele şi regulile sociale.

Când este vorba de tulbur ările de conduit ă, limita între normal şi patologic este greu de stabilit şi de aceea prezent ăm câteva aspecte ale acestor manifest ări; am considerat necesar s ă asociem şi câteva particularit ăŃi ale no Ńiunilor de permis şi nepermis, a şa cum le descrie WOLFF, în 1996.

Comportamentul agresiv - se caracterizeaz ă prin atacuri fizice asupra altor copii, mai rar asupra p ărin Ńilor. Atacurile verbale, "înjur ături sau porecle" sunt frecvente. Precipitarea comportamentului apare cel mai des ca r ăspuns la pedepsa pe care o prime şte de la p ărin Ńi sau loviturile de la al Ńi copii. La aceast ă vârst ă deliberarea şi premeditarea agresiunii este destul de rar ă. Adesea au acte de agresivitate fa Ńă de animale. Furtul la aceast ă vârst ă (7-14 ani) este deja un act deliberat. Înainte de 5-6 ani conceptul de "proprie tate personal ă" este destul de pu Ńin dezvoltat, de aceea "a lua" de la altcineva, de obicei de la alt copil, nu este considerat furt. Dup ă aceast ă vârst ă, furtul începe s ă devin ă posibil - pentru c ă, copiii încep să în Ńeleag ă ce este permis şi ce nu. În jur de 7 - 8 ani pot fi implica Ńi în ac Ńiuni de furt singuri sau în grup. Furtul devine un simptom al TC dac ă se repet ă, în ciuda afl ării şi pedepsirii lui de c ătre p ărin Ńi. La copiii mici furtul apare mai mult ca o form ă de a i se îndeplini o dorin Ńă, la cei mai mari deja apare "pe

206

furi ş" ca un comportament de "auto-dep ăşire" şi este par Ńial sau total con ştientizat, sensul de nepermis. Furtul este adesea urmat de minciun ă; acoperirea furtului este prima minciun ă care începe s ă apar ă. Furtul urmat de minciun ă se permanetizeaz ă, dac ă p ărin Ńii şi profesorii devin permisivi. Cea mai bun ă variant ă pare aceea în care i se d ă copilului o şans ă s ă recunoasc ă furtul, în loc s ă se minimalizeze seriozitatea gestului. Furtul "este un act care arat ă o însu şire cu inten Ńie frauduloas ă a unui bun str ăin" ( Şt. MILEA, 1986). Pentru copiii de 5-6 ani, no Ńiuni cum ar fi aceea de "proprietate" sau de "neper mis" nu sunt înc ă bine delimitate.

După mecanismele lor, Şt. MILEA descria în 1988: - furtul cu inten Ńie - furtul din necesitate - furtul ca reac Ńie de compensare sau supracompensare, ivit

din dorin Ńa de a afirma sau a câ ştiga prestigiul fa Ńă de grup; - furtul ca reflectare a ostilit ăŃii; de r ăzbunare; - furtul ca modalitate de asigurare a unei existen Ńe parazite; Caracterul patologic este dat de contextul general al

tr ăsăturilor de personalitate ale copilului şi eventuala prezen Ńă a altor urme de suferin Ńă sau boal ă psihic ă Minciuna poate lua la început forma unor fantezii, f ăr ă motive rezonabile. La aceast ă vârst ă copiii pot inventa uneori pove şti, în care cred doar ei sau le vor spune unor prieteni pe ntru un beneficiu minor; uneori î şi pot inventa un alt nume sau chiar un "set familial", total diferit fa Ńă de cel existent, doar pentru a stârni interesul celor de-o vârst ă. Copiii care se angajeaz ă în astfel de produc Ńii fantastice se pare c ă sunt deprima Ńi afectiv sau au inabilit ăŃi în a- şi face prieteni. Şt. MILEA define şte astfel minciuna şi paricularit ăŃile ei la copil:”minciuna este un neadev ăr afirmat con ştient sau inten Ńionat. Ca urmare, nu orice denaturare a adev ărului reprezint ă o minciun ă. În mica copil ărie afirma Ńia eronat ă este constant întâlnit ă, copilul utilizeaz ă fic Ńiunea într-o manier ă de joc şi f ăr ă a-i acorda statutul unei convingeri ferme, descop ăr ă într-o zi c ă adultul îl crede"..."denaturarea faptelor nu are se mnifica Ńia unui lucru nepermis decât dac ă este descoperit ă. Abia spre 6 -7 ani minciuna are semnifica Ńia pe care în general i-o atribuie adultul". Între 7-14 ani, minciuna apare cel mai frecvent înt r-un context legat de performan Ńele şcolare, care sunt „ ascunse de p ărin Ńi”, devine act delictual dac ă se înso Ńeşte şi de alte manifest ări. Comportament exploziv iritant - uneori comportamentul antisocial la copil poate lua forma unor activit ăŃi explozive / disruptive care nu includ neap ărat agresivitate fizic ă sau verbal ă. Între 7-14 ani, unii copii deranjeaz ă orele de clas ă prin obr ăznicie, prin mi şcări continui în banc ă, trântitul şi aruncatul lucrurilor; prin toate acestea irit ă şi-i sfideaz ă pe ceilal Ńi

207

copii şi pe profesori. "Chiulul" nu este caracteristic ace stei perioade de şi poate ap ărea şi înainte de pubertate.

Piromania este un termen care poate nu se potrive şte copilului care descoper ă focul şi se simte atras de el; treptat, descoper ă "cum se face focul" şi pe ascuns exerseaz ă acest joc. "A da foc" poate deveni un act antisocial dar apare rareori la aceast ă vârst ă. Când apare, este o activitate de grup de cele mai m ulte ori, rareori, izolat copilul "d ă foc". Este un semn de afectare serioas ă şi de obicei copilul prezint ă şi alte tulbur ări. La aceast ă vârst ă începe uneori folosirea drogurilor, în special abuzul de solventi.

La adolescen Ńi comportamentul se caracterizeaz ă prin: Agresivitatea fizic ă - este mai putin frecvent ă la aceast ă

vârst ă, dar când apare este deosebit de grav ă, iar urm ările sunt serioase.

Luptele „între bandele de adolescenti” în marile or aşe reprezint ă situa Ńiile frecvente de agresivitate fizic ă. Unii pot avea totu şi un serios comportament agresiv manifestat acas ă sau la şcoal ă. Uneori, frustra Ńi, ei se pot lansa într-o "furie oarb ă" lovind f ăr ă mil ă. Un astfel de episod de "discontrol" (Nunn, 1986) trebuie diferen Ńiat de un atac epileptic. Şt. MILEA define şte agresivitatea şi particularit ăŃile ei la copil ca fiind „un fenomen complex, care face parte din c omportamentul normal al individului. La copil, ea va permite aces tuia s ă se afirme, opunându-se voin Ńei celorlal Ńi şi s ă se defineasc ă pe sine, să se apere şi s ă impun ă .Mai ales b ăie Ńii manifest ă predilec Ńie pentru jocurile de competi Ńie, confruntare, lupt ă sau de-a dreptul distructive sau r ăzboinice. În acest fel, juc ăriile preferate devin sabie, pistol, arc, pra ştie etc. Caracterul anormal este oferit de sc ăderea evident ă şi constanta a pragului la frustrare, irascibilitatea constant exagerata , r ăspunsurile prompt şi violent agresive, nevoia permanent ă de r ăzbunare şi incapacitatea de a uita şi ierta ,care-l face pe copil indezirabil în grup şi-l împiedic ă să stabileasc ă rela Ńii prietene şti calde şi statornice cu ceilal Ńi".

Agresivitatea la copil poate îmbr ăca forme variate, de la: - opozi Ńie, înc ăpăŃânarea absurd ă, obr ăznicie; - remarci r ău voitoare, calomnii, amenin Ńări; - manifest ări coleroase; - pân ă la violen Ńe extrem de grave - "crize coleroase"

Criza coleroas ă "se desf ăşoar ă într-o stare de furie oarb ă, în care critica actelor, ac Ńiunilor şi consecintelor lor este absent ă iar con ştien Ńa, într-o anumit ă măsur ă, diminuat ă" (St. Milea, 1986): - se consum ă repede, par a fi acte de "scurt-circuit"; - sunt urmate uneori de o stare de disconfort; - alteori de "amnezie lacunar ă";

208

- uneori copilul regret ă acest comportament şi- şi cere scuze, se mir ă de ce s-a întâmplat; - alteori este plin de ostilitate, cu lipsa sentim entelor de vinov ăŃie şi regretul actelor comise.

La adolescen Ńă, furtul şi violarea propriet ăŃilor reprezint ă forme comune de acte antisociale, iar când se ajung e "în fa Ńa cur Ńii" , de obicei aceste acte au fost deja efectuate.

Furtul poate avea forma lui "a lua o biciclet ă şi a se plimba cu ea" sau vandalismul, care este form ă de violare şi distrugere a propriet ăŃii publice; astfel de gesturi sunt de obicei efectu ate în grup.

AbsenŃa de la şcoal ă - "chiulul" devine o form ă frecvent ă de comportament la adolescen Ńii din ultimii ani de liceu - mare parte dintre ei î şi petrec ziua în afara şcolii, în grup.

Activitatea antisocial ă la adolescen Ńi poate lua şi alte forme precum: consumul de droguri, ofense sexuale, violuri, abuz sexual asupra altora mai mici. Fetele şi unii dintre b ăie Ńii care sunt implica Ńi în prostitu Ńie , precum şi al Ńi adolescen Ńi cu promiscuitate sexual ă , pot fi privi Ńi ca fiind implica Ńi în acte antisociale.

Probleme asociate Mul Ńi dintre adolescen Ńi pot prezenta şi tulbur ări emo Ńionale; ei pot fi tensiona Ńi, anxio şi, exprimând depresie şi anxietate. Ca adul Ńi, uneori, au tendin Ńa de a se dezvolta ca un "tip nevrotic", cu reac Ńii isterice. Unii dintre ei sunt neferici Ńi şi au tentative de suicid. Prezen Ńa tulbur ării depresive comorbide şi a TH este frecvent ă, în timp ce tulbur ările anxioase apar mai rar.

Criterii de diagnostic DSM IV pentru Tulbur ările de comportament/conduit ă

Exist ă un pattern persistent de comportament, care încalc ă drepturile şi normele sociale şi care se manifest ă de cel pu Ńin 12 luni (3 sau mai multe criterii).

Cel pu Ńin un criteriu a fost prezent în ultimele 6 luni: - Agresivitatea fa Ńă de persoane sau animale;

• terorizeaz ă, amenin Ńă şi intimideaz ă pe ceilal Ńi; • ini Ńiaz ă frecvent lupte fizice; • a folosit o arm ă care poate cauza o afectare serioas ă altei

persoane (b ăŃ, piatr ă, cu Ńit, sticl ă spart ă, arm ă de foc); • a fost nemilos, crud cu alte persoane; • a fost crud şi nemilos cu animalele; • a furat, în timp ce se confrunta cu victima (jaf ar mat,

extorsiune); • a violat sau for Ńat pe cineva la un act sexual;

- Distrugerea propriet ăŃii

209

• a dat foc cu inten Ńie şi a cauzat o afectare serioas ă a propriet ăŃii altei persoane;

• a distrus cu inten Ńie proprietatea altor persoane; • a spart casa, ma şina unei persoane; • minte pentru ob Ńinerea unor bunuri sau favoruri sau pentru a

evita obliga Ńiile; • a furat lucruri de valoare f ăr ă a se confrunta cu victima (a

furat din magazine dar f ăr ă a sparge sau a falsifica). Înc ălc ări grave ale normelor sociale

• adesea st ă afar ă noaptea, înca de la 13 ani, f ăr ă acordul părin Ńilor şi în ciuda interzicerii repetate;

• a fugit de acas ă noaptea, de cel pu Ńin dou ă ori; • deseori chiule şte de la şcoal ă începând înc ă de la 13 ani; Tulbur ările de conduit ă afecteaz ă semnificativ func Ńionarea

şcolar ă şi familial ă. Este exclus cel care a dep ăşit 18 ani.

Tipuri DSM pentru tulbur ările de conduit ă bazate pe vârsta de debut

- tipul cu debut în copil ărie - înainte de 10 ani şi care a prezentat cel pu Ńin 1 criteriu;

- tipul cu debut în adolescen Ńă - absen Ńa oric ărui criteriu înainte de 10 ani

Clasificare DSM bazat ă pe severitate - tipul mediu - pu Ńine probleme de conduit ă fa Ńă de cele cerute

pentru diagnostic şi acestea cauzeaz ă un r ău minor; - tipul moderat - efectele tulbur ării de conduit ă asupra

celorlal Ńi variaz ă între mediu şi sever; - tipul sever - multe probleme de comportament se m anifest ă

sever şi produc un r ău considerabil celor din jur;

Clasificare ICD 10

Exist ă un pattern de comportament repetitiv şi persistent de înc ălcare a drepturilor celorlal Ńi şi de înc ălcare a regulilor şi a normelor sociale de cel pu Ńin 6 luni.

În func Ńie de calitatea simptomelor, exist ă mai multe subcategorii în care se grupeaz ă simptomele, de la 1 la 23. Aceste categorii sunt:

- Tulbur ări de conduit ă datorate unui context familial; - Tulbur ări de conduit ă nesocializate; - Tulbur ări de conduit ă socializate; - Tulburarea opozi Ńional -sfid ătoare; - Alte Tulbur ări de conduit ă; - Tulbur ări de conduit ă nespecificate.

210

Simptomele enumerate sunt urm ătoarele: - frecvent î şi pierde firea şi se enerveaz ă; - este adesea agresiv cu adul Ńii; - refuz ă adesea şi sfideaz ă regulile adul Ńilor; - deliberat face lucruri care-i sup ăr ă pe ceilal Ńi; - îi acuz ă pe ceilal Ńi de gre şelile lui; - adesea se enerveaz ă sau se înfurie din cauza celorlal Ńi; - este mereu nelini ştit şi nervos; - este mereu "pus pe har Ńă", nemul Ńumit; - minte şi- şi încalc ă promisiunile pentru a ob Ńine favoruri

sau pentru a evita obliga Ńiile pe care le are; - adesea sare la b ătaie cu al Ńi copii (nu cu fra Ńii); - a folosit o arm ă care poate provoca r ăni grave (b ăŃ, sticl ă

spart ă, arm ă de foc); - adesea r ămâne afar ă din cas ă noaptea, în ciuda restric Ńiilor

părin Ńilor; - este agresiv fizic cu alte persoane; - este agresiv cu animalele; - deliberat distruge proprietatea altora; - deliberat d ă foc cu scopul de a provoca pagube; - fur ă obiecte, f ăr ă a se confrunta cu victima (fur ă din

magazine); - chiule şte adesea de la şcoal ă;a început s ă fac ă asta înainte

de 13 ani; - pleac ă de acas ă (de cel pu Ńin dou ă ori sau a fugit o dat ă

noaptea); - a fost agresiv cu victima, în timp ce fura (jaf a rmat); - for Ńeaz ă alte persoane la acte sexuale; - adesea se bate cu alte persoane (provocând durere , r ăni,

inclusiv intimidare, maltratare); - a spart casa sau ma şina altuia. Tulburarea nu trebuie s ă îndeplineasc ă criteriile pentru:

Tulburarea de personalitate disociat ă, Schizofrenie, Episod maniacal, Episod depresiv, Tulburare pervaziv ă de dezvoltare sau Tulburare hiperkinetic ă.

Tipul cu debut in copilarie - înainte de 10 ani, ap are cel puŃin un episod

Tipul cu debut la adolescen Ńă – f ăr ă tulbur ări de conduit ă înainte de 10 ani

Se va observa şi dimensiunea altor tulbur ări precum: - hiperacvtivitatea (inaten Ńie, comportament nelini ştit); - tulbur ări emotionale (anxietate, depresie, obsesivitate,

hipomanie); - severitatea tulbur ărilor de conduit ă (u şoar ă, medie,

sever ă); Enumerarea acestor simtome din DSM şi ICD cât şi similitudinea lor ne arat ă efortul speciali ştilor pentru a acoperi cât mai mult

211

din diversitatea problemelor etiologice, clinice, d e prognostic, uneori şi medico-legale ale devia Ńiilor comportamentale. DSM IV cuprinde dou ă tulbur ări : - tulbur ări de opozi Ńie; - tulbur ări de conduit ă; ICD grupeaz ă în cele 23 de simptome criterii atât pentru tulbur ările de opozi Ńie (primele 8 criterii) cât şi pe cele de conduit ă. DSM IV a renun Ńat la ceea ce DSM IIIR şi DSM III grupau în: - socializat-nesocializat; - agresiv-neagresiv; considerând c ă tipul de TC cu debut precoce (sub 10 ani) se caracterizeaz ă printr-un grad crescut de agresivitate, nesocializare şi prognostic rezervat., iar tipul de TC cu debut la adolescen Ńă se caracterizeaz ă prin: nivel sc ăzut de agresivitate, socializare cu grupul de aceea şi vârst ă. ICD 10, care introduce pentru prima dat ă TC, difer ă totu şi de DSM IV prin existen Ńa unor criterii de excludere, iar pe de alt ă parte asigur ă linii diagnostice generale şi las ă diagnosticul la interpretarea şi judecarea clinicianului.

Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv este deci necesar ă: - anamneza - foarte bogat ă de la p ărin Ńi, educatori,

profesori; - dup ă ob Ńinerea datelor de istoric personal fiziologic,

patologic şi de dezvoltare psihomotrie (important pentru diagnosticul diferen Ńial şi pentru aflarea tulbur ărilor asociate), se face:

- istoricul simptomatologiei cu precizarea naturii şi activit ăŃii antisociale, cu aflarea factorilor precipitan Ńi;

- evaluarea factorilor socio-familiali şi de mediu, aflarea metodelor educ Ńionale, cu precizarea factorilor de risc (AHC incarcate), performan Ńe şcolare, absenteism şcolar;

- observarea şi evaluarea simptomatologiei din interviul pacientului cu aflarea:

- abilit ăŃilor intelectuale; - capacitatea de ata şament, încredere şi empatie; - puterea de st ăpânire, acceptarea responsabilit ăŃii; - stima de sine, dispozi Ńia afectiv ă; - rela Ńiile cu cei de o vârst ă (tipul singuratic, popular prietenos, consumul de droguri) ; - perturb ări psihice din spectrul schizofren; - aflarea modului în care- şi evalueaz ă propriile acte;

- completarea acestor informa Ńii cu caracterizarea şcolar ă, cu aflarea func Ńionalit ăŃii, motiva Ńiei şi ini Ńiativei şcolare

212

- examenul somatic şi neurologic, al ături de screeningul paraclinic. Ob Ńinerea acestor informa Ńii se poate face în cadrul şedin Ńei cu p ărin Ńii şi pacientul sau dublate de aplicarea de chestionare şi interviuri standard. Toate acestea fac ca informa Ńia s ă fie cât mai bogat ă, pentru a putea decide corect diagnosticul pozitiv şi pentru stabilirea direc Ńiei terapeutice. Diferen Ńierea Tulbur ărilor de Conduit ă de Delincven Ńa juvenil ă cu acte medico-legale este uneori dificil de realiz at. Diagnosticul pozitiv de Tulburare de conduit ă pare u şor de formulat dac ă pacientul: - a prezentat timp de 6 luni cel pu Ńin 3 dintre simptomele criteriu prezentate (ICD 10) (de tip furt, minciun ă, acte agresive); - are vârsta sub 18 ani; - provine de obicei dintr-o familie dezorganizat ă, tensiv ă, - poate avea antcedente importante (cel pu Ńin unul dintre părin Ńi cu tulbur ări de personalitate) - tr ăie şte în condi Ńii dezavantajoase din punct de vedere socio-economic şi educa Ńional şi nu a dezvoltat o bun ă rela Ńie de ata şament; - nu a beneficiat de o consecven Ńă educa Ńional ă şi modele parentale adecvate; - are tr ăsături de temperament accentuate, cu impulsivitate, hiperactivitate, face alegeri proaste, are e şecuri şcolare, absenteism şi lips ă de motiva Ńie pentru o activitate adecvat ă, concentrat ă; Tipul nesocializat este caracterizat prin: tendin Ńe de izolare, nepopularitate în grup, slabe rela Ńii cu cei de o vârst ă, f ăr ă prieteni, rejectat; Tipul socializat are bune rela Ńii cu grupul de vârst ă, toate activit ăŃile sale se desf ăşoar ă în afara casei şi de multe ori în grup. 5.Diagnosticul diferen Ńial a)Prima etap ă de diagnostic diferen Ńial va cuprinde toate afec Ńiunile somatice şi neurologice, sau cu afectare senzorial ă care pot determina modific ări ale comportamentului. Epilepsia simptomatic ă sau idiopatic ă poate prezenta "crize disforice" sau "crize coleroase", dar aspectul paro xistic, recurent cu semne de modificare a con ştien Ńei, urmate uneori de somn postcritic sau amnezie lacunar ă, ridic ă suspiciunea etiologiei epileptice. Efectuarea de EEG şi de CT sau RMN eviden Ńiaz ă etiologia prin prezen Ńa modific ărilor electrice de tip vârf/und ă

213

sau teta ascu Ńit, iar examenul de neuroimagerie cerebral ă poate ar ăta hidrocefalie, porencefalie, microgirie etc. Anamnestic, la ace şti copii se pot decela şi altfel de crize (de tip absen Ńă sau crize psihosenzoriale, psihomotorii) neobservate de familie. Procesele expansive intracraniene , cu localizare fronto-temporal ă, sau fronto-parietal ă pot debuta cu modific ări de comportament: dezinhibi Ńie sexual ă, irascibilitate, furie nejustificat ă, euforie bizar ă de tip "manie". Examenul clinic neurologic poate surprinde şi alte modific ări iar examenul CT, RMN pune rapid diagnosticul. Debutul psihotic - mai poate prezenta manifest ări antisociale dar cu note de bizar: "fur ă de acas ă obiecte fara sens", fuga se face f ăr ă un motiv bine precizat, copilul pleac ă descul Ń, deseori în pijama, dezorientat, şi este g ăsit dormind undeva în apropierea casei. Alteori, debutul episodului maniacal poate f i cu agita Ńie psihomotorie, acte exagerate (de exemplu a organiza t o petrecere când nu erau p ărin Ńii acas ă şi a invitat 90 de persoane, unele cunoscute, altele necunoscute); poate participa la furturi organizate de al Ńii doar ca spectator şi din dorin Ńa de a fi cu ceilal Ńi. Tot într-o astfel de manier ă poate consuma şi droguri sau alcool. Evolu Ńia bolii şi îmbog ăŃirea simptomatologiei cu tulbur ări formale de gândire, cu apari Ńia maniei, a tulbur ărilor de percep Ńie, orienteaz ă diagnosticul spre episod psihotic-maniacal sau halucinator-delirant, posibil schizofrenie la d ebut.

Episoadele depresive , cu sau f ăr ă elemente psihotice, se pot înso Ńi la copii şi adolescenti de acte antisociale, precum abuz de substan Ńe, de alcool, plec ări de la domiciliu. De altfel, tulbur ările depresive pot fi uneori comorbide cu TC. Condi Ńiile defavorabile de via Ńă şi lipsa unor perspective de viitor, con ştientizarea handicapului social poate determina la unii dintre adolescen Ńii cu TC şi tr ăiri depresive autentice, care cresc rata suicidului şi a abuzului de substan Ńe. Sindromul hiperkinetic cu deficit de aten Ńie necesit ă diagnostic diferen Ńial cu TC prin existen Ńa hiperactivit ăŃii şi impulsivit ăŃii; într-un context nefavorabil, şi copilul hiperkinetic poate comite acte antisociale în grupu l cu cei de o vârst ă. Gestul poate fi singular sau poate fi debutul tul bur ării de comportament. Comorbiditatea TH şi TC este frecvent ă şi trebuie menŃionat ă pentru c ă astfel cre şte riscul de evolutie nefavorabila. Opozi Ńionismul provocator este comorbid cu TC într-un procent de 45% dintre copii. Considera Ńii despre aceast ă tulburare şi comorbiditatea ei sau continuitatea cu TC s-au mai f ăcut. Diagnosticul este facilitat de criteriul vârst ă - sub 9 ani şi absen Ńa gesturilor antisociale (furt, minciuni, agresivit ate) care nu sunt prezente în tulburarea opozi Ńional - sfid ătoare;

214

Tulburarea de personalitate antisocial ă. Este un diagnostic important, dar facilitat de criteriul vârst ă: 18 ani. Totu şi, este important s ă spunem c ă aceast ă dizarmonie de personalitate este observat ă înc ă din primii ani de şcoal ă, când se vede c ă ace şti copii sunt "altfel". Conceptul de personalitate nu poate fi folosit sub vârsta de 18 ani, şi atunci se utilizeaz ă pentru a marca totu şi începutul dizarmoniei, no Ńiunea de temperament (component ă a personalit ăŃii). În ultimii ani au ap ărut multe date în literatura de specialitate despre studiul particularit ăŃilor de temperament la copil; amprenta biologica şi genetic ă care-l diferen Ńiaz ă de ceilal Ńi şi care anticipeaz ă dezvoltarea în sens psihopatic al personalit ăŃii. De multe ori, de şi copilul nu a împlinit 18 ani, clinicienii pot aprecia evolu Ńia în sensul unor tulbur ări de personalitate antisociale. Prof. Dr. Vasile Predescu şi colaboratorii, în 1976, descriu aceste simptome, sub numele de”Dezvolt ări dizarmonice psihopatice ale personalit ăŃii”. Ulterior, Prof. Şt. Milea afirm ă, în 1986, c ă acest concept aduce un punct de vedere dinamic ca re recunoa şte caracterul activ şi deschis spre exterior al procesului de edificare al personalit ăŃii psihopate la copil" Diagnosticul diferen Ńial cu Întârzierea mintal ă este necesar mai ales când actele antisociale au intrat sub inci deŃa legii şi trebuie stabilit discern ământul. Mul Ńi dintre copiii cu Întârziere mintal ă, dac ă tr ăiesc în medii nefavorabile, dac ă au abandonat şcoala şi nu mai sunt cuprin şi în nici un program educa Ńional, pot ajunge s ă fie racola Ńi şi folosi Ńi de al Ńi adolescen Ńi delincven Ńi pentru comiterea actelor antisociale. Deficitul cognitiv va face s ă nu poat ă realiza impactul social al gestului lor, ei fiind u şor manipula Ńi de ceilal Ńi. Întârzierea mintal ă poate fi comorbid ă cu TC. Şi la copii şi la adolescen Ńi se poate utiliza diagnosticul multiaxial. În TC este nevoie uneori de aceast ă ordonare . - pe axa 1 - tulbur ări de conduit ă de tipul ..... - pe axa 2 - se pot trece tulbur ările comorbide: tulbur ările de personalitate; întârzierea mintal ă; tulbur ările de înv ăŃare - pe axa 3 - se men Ńioneaz ă tulbur ările comorbide: epilepsia, traumatismele cranio-cerebrale severe

6.Tratament Din p ăcate, nu exist ă formule de tratament eficace în TC la copii şi adolescen Ńi. HANS STEINER, 2000, citeaz ă un studiu de tip meta-analiz ă a peste 500 de studii care au observat eficien Ńa diferitelor modalit ăŃi de interven Ńie dar concluzia este descurajant ă.

215

Consensul unanim este c ă interven Ńia precoce este eficace, la fel şi preven Ńia; programe de preven Ńie desf ăşurate în mediul de via Ńă al acestor copii sunt preferate decât celor intens ive dar desf ăşurate în alt ă parte. Interven Ńiile agresive (ES, încarcerarea, tabere de munc ă) nu sunt întotdeauna acceptate şi pot avea uneori urm ări negative. Pachetul de tratament trebuie s ă reflecte nevoile de dezvoltare ale copilului, de aceea este necesar ă o diferen Ńiere după vârst ă a tehnicilor de interven Ńie, neexistând nici o formul ă general valabil ă (GHUMEN, 1998; LEWIS, 1996 şi GRAHAM, 1999). Program terapeutic pentru Pre şcolari

Deşi TC sunt rare la aceast ă vârst ă este necesar ă interven Ńia precoce. Programul "Head Stert", care exist ă în SUA şi care previne delincven Ńa juvenil ă.const ă în: - stimulare general ă; - consilierea p ărin Ńilor; - suport pentru ace ştia în perioadele de criz ă; - identificarea corect ă a temperamentului copilului; - punctele de sprijin dintre p ărin Ńi şi copii; - facilitarea eficacit ăŃii parentale, în special în aplicarea normelor coercitive şi a pedepselor; - folosirea medica Ńiei este uzual ă la acest grup de vârst ă pentru simptomele principale de şi eficacitatea lor este îndoielnic ă; Program terapeutic pentru copilul 7-14 ani -Îmbun ăt ăŃirea abilit ăŃilor copilului de a accepta cererile şi obliga Ńiile venite din partea figurilor autoritare (a prof esorilor) şi de a ob Ńine performan Ńe şcolare, de a- şi apropia grupul de vârst ă. -Terapia se adreseaz ă copilului, familiei sale şi şcolii (profesori şi colegi). Copilul va fi ajutat s ă- şi asume responsabilit ăŃi; Urm ătorul obiectiv vizeaz ă func Ńionarea personal ă şi comportamentul antisocial. Exist ă programe specializate care urmăresc îmbun ăt ăŃirea competen Ńelor sociale. Terapia familiei este deosebit de important ă la acest grup de vârst ă - se va folosi pentru explorarea conflictelor şi problemelor dar şi pentru men Ńinerea alian Ńei terapeutice.

Tehnicile comportamentale sunt superioare celor ind ividuale; Terapia individual ă nu este considerat ă eficace de c ătre unii autori. Abordarea psihofarmacologic ă este important ă pentru tulbur ările comorbide asociate, dar nu exist ă o eviden Ńă clar ă a eficacit ăŃii ei. Program terapeutic pentru adolescent - exist ă probleme speciale, mai ales la aceast ă vârst ă, când sunt mai frecvente tulbur ările de conduit ă.

216

Tratamentul individual este mai eficace pentru c ă adolescentul are nevoie s ă-i fie respectat ă intimitatea şi se poate ob Ńine o bună alian Ńă medic-adolescent. Mul Ńi dintre ei se afl ă în conflicte majore şi cu al Ńi adolescen Ńi şi î şi doresc s ă se afle în siguran Ńă, undeva, departe de ace ştia de aceea, uneori, accept ă chiar internarea. Utilizarea de alcool şi de substan Ńe interfer ă cu medica Ńia, de aceea se impune pruden Ńă la administrarea tratamentului la aceast ă vârst ă. Obiectivele psihoeduca Ńionale vizeaz ă abilit ăŃile şcolare ale acestor adolescen Ńi afla Ńi în deriv ă. - educa Ńia abilit ăŃilor de rezolvare a conflictelor - educarea autocontrolului şi a modalit ăŃilor de a- şi controla furia Abordarea psihofarmacologica este foarte important ă şi la aceast ă grup ă de vârst ă. Studii recente dublu-orb,, controlate placebo au ar ătat eficacitatea urm ătoarelor medicamente (CAMPBELL, 1995): - Litiul - ISRS; - amfetamine; (Ritalin) - antipsihotice (Haloperidol) - medicamente antiepileptice - clonidin ă - propranolol; Anex ăm şi o alt ă perspectiv ă terapeutic ă cu multe similarit ăŃi de altfel. KAZDIN, 1997, descrie ca important în tr atamentul adolescen Ńilor cu TC urm ătoarele: -cre şterea abilit ăŃilor cognitive şi de rezolvare a problemelor. Aceasta se bazeaz ă pe observa Ńia c ă adolescen Ńii cu TC prezint ă o distorsiune cognitiv ă şi anume aceea de atribuire a inten Ńiei agresive şi de blamare a altora pentru propriile lor acŃiuni ; tehnici care îl ajut ă în a dezvolta o percep Ńie mai corect ă a faptelor şi astfel s ă- şi modifice mecanismele de gândire care atribuie vinov ăŃie altora.

- consilierea familiei, care se consider ă a avea dou ă obiective:

• "atitudinea educa Ńional ă şi modalitatea familiei de a pedepsi sau recompensa copilul este important ă (Patterson 1992 şi Kazdin, 1997) autorii pornesc de la sintagma c ă "pedeapsa este un factor cu un rol important în apa ri Ńia comportamentelor antisociale". Trebuie identificat patternul familial în aplicarea pedepselor şi modul cum reac Ńioneaz ă adolescentul la ele.

• "functionarea familiei, armonia sau dizarmonia ei"; se porne şte de la ipoteza c ă problemele copilului reflect ă de multe ori interac Ńiunea între membrii familiei. Scopul

217

este de a fi uni Ńi şi de a îmbun ăt ăŃi reciprocitatea şi patternurile de comunicare.

Cea mai promi Ńătoare abordare la aceast ă vârst ă este terapia

multisistemic ă, aceasta având ca obiectiv adolescentul aflat în mediul s ău psihosocial. Aceast ă abordare este mult superioar ă încerc ării altor terapii.

Terapia multisistemic ă - a lui Henggler este o atitudine terapeutic ă modern ă şi care consider ă c ă tratamentul adolescen Ńilor cu TC în mediul lor psihosocial este mult mai benef ic; autorul consider ă c ă, simultan cu abordarea cazurilor cu manifest ări agresive direct în comunitate s ă se foloseasc ă şi interven Ńia familial ă. Se poate continua şi sf ătuirea individual ă, cu m ăsurile educa Ńionale şi sociale pentru îmbun ăt ăŃirea capacit ăŃii de a func Ńiona în mediu (Henggler, 1999). Este important pentru autorit ăŃi s ă cunoasc ă şi s ă sus Ńin ă programele educa Ńionale în comunitate şi s ă faciliteze oportunit ăŃile pentru copiii şi adolescen Ńii cu dificult ăŃi de comportament, prin aplicarea de modific ări în programele şcolare şi interven Ńia prin p ărin Ńi şi profesori

Când este vorba de un adolescent delincvent aflat s ub jurisdic Ńie, atunci atitudinea difer ă.(vezi capitolul Delincven Ńa Juvenil ă)

7.Schema parametrilor practici pentru evaluarea şi tratamentul copiilor şi adolescen Ńilor cu tulbur ări de conduit ă (dup ă Steiner, 1997)

I. Evaluarea diagnosticului

Fiecare copil cu probleme de conduit ă semificative va fi supus unei atente evalu ări diagnostice. Interviul pacien Ńilor şi al părin Ńilor (separat sau împreun ă) pentru a ob Ńine istoricul. Intervievarea altor membri ai familiei şi a membrilor personalului medical, şcolar sau de supraveghere, în func Ńie de indica Ńii (ordinea de ob Ńinere a acestor informa Ńii poate varia). a) Date privind istoricul personal al pacientului 1. Antecedente prenatale şi de na ştere, cu concentrarea pe abuzul de substan Ńe la mam ă, infec Ńii materne, tratamente medicamentoase; 2. Istoric de dezvoltare, cu concentrarea pe tulbu r ăarile de ata şament (cum ar fi depresia parental ă, abuz de substan Ńe, temperament, agresivitate, opozi Ńionalitate, aten Ńie şi control al impulsurilor.

218

3. Antecedente de abuz fizic sau sexual (ca victim ă sau agresor). 4. Simptome Ńint ă conform DSM IV. 5. Istoricul dezvolt ării simptomatologiei, incluzîand impactul asupra familiei, rela Ńiile cu al Ńi copii şi dificult ăŃile şcolare (cu aten Ńie asupra coeficientului de inteligen Ńă, limbajului, aten Ńiei şi dificult ăŃilor de înv ăŃare). 6. Antecedente medicale, cu concentrare pe patolog ia SNC (cum ar fi traumatisme craniene, alte boli afectînd SNC, afec Ńiuni cronice, somatizare extensiv ă).

b) Date despre familie 1. Climatul familial, resursele (statutul socioecon omic,

izolarea social ă) ajutor social, abilit ăŃi de rezolvare a problemelor, de solu Ńionare a conflictelor şi factorii de stress. Evaluarea abilit ăŃilor de îngrijire parental ă, incluzând stabilirea limitelor, structurarea, asprimea, abuzu l, neglijarea, permisivitatea, inconstan Ńa şi atitudinea fa Ńă de agresivitatea copilului. Explorarea ciclurilor de interac Ńiune coercitive ce conduc la agravarea necomplian Ńei. 2. Comportamente antisociale la membrii familiei, incluzând deten Ńia, violen Ńa, abuzul fizic sau sexual al pacientulul sau membrilor familiei. 3. TH, TC, tulbur ări datorate consumului de droguri, tulbur ări developmentale (ca dificult ăŃile de înv ăŃare), ticuri, tulbur ări de somatizare, tulbur ări dispozi Ńionale şi tulbur ări de personalitate la membrii familiei. 4. Eventuale cazuri de adop Ńie sau plasament în familii adoptive sau în institu Ńii speciale. c) Intervievarea pacientului Intervievarea adolescen Ńilor poate preceda intervievarea părin Ńilor, revederea istoricului familial, istoricul per sonal al pacientului, istoricul de consum de droguri şi antecedentele sexuale (incluzând abuzul sexual al altora). Simptomele Ńint ă din DSM IV nu pot s ă nu fie aparente sau detectabile în cursul interviului cu pacientul, ci pot fi descoperite intervievând p ărin Ńii sau alte surse de informare. Se vor evalua urm ătoarele: 1. Capacitatea de ata şament, încredere şi empatie. 2. Toleran Ńa şi desc ărc ările impulsive. 3. Capacitatea de a demonstra st ăpânire de sine, acceptând responsabilitatea ac Ńiunilor, tr ăirea sentimentului de vin ă, folosirea constructiv ă a mâniei şi con ştientizarea emo Ńiilor negative. 4. Func Ńionarea cognitiv ă. 5. Dispozi Ńie, afecte, autostim ă şi poten Ńial suicidar.

219

6. Rela Ńiile cu cei de aceea şi vârst ă (tip singuratic, popular, prieteni orienta Ńi spre infrac Ńiuni, consum de droguri sau membri ai unor grupuri stradale). 7. Perturb ări ideative (reac Ńii neadecvate la mediu, paranoia, episoade disociative şi sugestibilitate). . 8. Istoric de consum precoce şi constant de tutun, alcool sau alte substan Ńe. 9. Instrumentele de autoevaluare psihiometric ă pot furniza informa Ńii utile. d) Informatii din sectorul şcolar 1. Func Ńionalitate (coeficient de inteligen Ńă, rezultate şcolare la înv ăŃătur ă, comportament la şcoal ă). Datele pot fi obŃinule personal, telefonic sau prin rapoarte scrise de la personalul şcolar corespunz ător - ca directorul şcolii, psihologul, dirigintele, asistenta medical ă. 2. Scalele standard de cotare parental ă şi profesoral ă pot fi utile. 3. Examinarea coeficientului de inteligen Ńă, a vorbirii şi limbajului şi a dificult ăŃilor de înv ăŃare (care se întâlnesc cu mare frecven Ńă) şi testare neuropsihiatric ă în caz c ă datele disponibile nu sunt suficiente. e) Evaluarea fizic ă 1.Starea (condi Ńia) fizic ă în decursul ultimelor 12 luni; valoarea bazal ă a alurii ventriculare. 2. Colaborarea cu medicul de familie, pediatrul sa u al Ńi furnizori de îngrijiri medicale. 3. Vizionarea sau audierea înregistr ărilor, dup ă caz. 4. Evaluarea afec Ńiunilor medicale sau neurologice (de exemplu afec Ńiuni cerebrale, boli convulsivante, boli cronice), după caz. 5.Screening-ul prezen Ńei de droguri în sânge şi urin ă unde este cazul, în special când datele sugereaz ă consumul de substan Ńe chiar atunci când pacientul neag ă aceasta. II. Formularea diagnosticului a) Identificarea simptomelor Ńint ă din DSM IV. b) În evaluarea adolescen Ńilor şi copiilor cu simptome sugestive de TC vor fi luate în considera Ńie urm ătoarele: 1.Factorii de stress bio-psiho-sociali (mai ales a buzul fizic şi sexual, separarea,divor Ńul sau moartea persoaneler cheie de care sunt ata şaŃi pacien Ńii). 2. Poten Ńialul educa Ńional - disponibilita Ńi şi performan Ńe. 3. Elmente negative sau pozitive legate de partene ri, fra Ńi, familie. 4. Factori ambientali, incluzând familia dezorgani zat ă, lipsa supravegherii, prezen Ńa abuzului sau neglijen Ńei fa Ńă de copil,

220

afec Ńiuni psihiatrice (în special abuzul de substan Ńe) la p ărin Ńi şi neurotoxine ambientale (cum ar fi intoxica Ńia cu plumb) . 5. Dezvoltarea ego-ului adolescentului sau copilul ui, în special abilitatea de a forma şi men Ńine rela Ńii. c) Subtipul de afec Ńiune (debut în copil ărie versus debut în adolescen Ńă, caracter deschis versus caracter disimulat versus autoritate; subreprimat versus suprareprirnat; soci alizat versus subsocializat). d) Posibil diagnostic primar alternativ cu simptom e de conduit ă, care complic ă prezentarea clinic ă în special la adolescen Ńi. Aceste sindroarne pot fi confundate sau concuren te cu TC. 1.TH. 2.TOC. 3. Tulburarea exploziv ă intermitent ă 4. Tulburarea de consum de substan Ńe 5. Tulbur ări dispozi Ńionale (bipolare şi depresive) 6. TPS şi tulbur ări disociative 7. Tulburarea de personalitate de tip borderline 8. Tulburarea de somatizare 9. Tulburarea de adaptare 10. Tulburarea organic ă cerebral ă sau convulsivant ă 11. Parafilii 12. Tulburarea de personalitate narcisic ă 13. Tulbur ări specifice de dezvoltare (ca de pild ă tulbur ările de înv ăŃare) 14. Întârzierea mintal ă 15.Schizofrenia III. Tratamentul Trebuie acordat într-un sistem de îngrijire contin uă, care s ă permit ă o aplicare flexibil ă a mijloacelor terapeutice de c ătre o echip ă de terapeu Ńi. Tratamentul ambulatoriu al TC include interven Ńia în familie, şcoal ă şi grupul de prieteni. Predominan Ńa simptomelor de externalizare în multiple domenii func Ńionale necesit ă mai degrab ă modalit ăŃi psihoeduca Ńionale interpersonale decâît un accent exclusiv pe abord ările intra-psiihce şi psihofarmacologice. Ca afec Ńiune cronic ă, TC necesit ă tratament extensiv şi cu urm ărire pe termen lung. TC u şoare, a şa cum s-a putut observa în practica clinic ă, ar putea r ăspunde favorabil la interven Ńii minore cum ar fi consulta Ńiile cu p ărin Ńii şi cu şcoala. Pacien Ńii cu TC severe sunt pasibili purt ători de comorbidit ăŃi (vezi D1-D15) care necesit ă tratament. a) Tratarea afec Ńiunilor comorbide (de ex. ADHD, dizabilit ăŃi specifice de dezvoltare, tulburarea explozi ă intermitent ă,

221

tulburarea afectiv ă simpl ă sau bipolar ă, tulburarea de anxietate şi tulburarea de consum de substan Ńe). b) Interac Ńiunile familiale includ ghidarea parental ă, instruire şi terapie familial ă. 1. Identificarea şi lucrul asupra factorilor benefici. 2. Instruirea p ăr Ńin Ńilor de a stabili consecin Ńe pozitive şi negative constante, de a- şi defini bine nivelul a ştept ărilor şi regulile. Lucrul asupra elimin ării practicilor aspre,excesiv de permisive sau inconstante din comprtament. 3. Stabilirea tratamentului psihopatologiei parent ale (ex: abuzul de substan Ńe) c) Psihoterapia individual ă şi de grup a adolescentului sau copilului. Tehnica de interven Ńie (suportiv ă versus explorativ ă, cognitiv ă versus comportamental ă) depinde de vârsta pacientului, stilul de procedur ă şi abilitatea de angajare în tratament. De regul ă este indicat ă o combina Ńie de abord ări comportamentale şi explorative, în special acolo unde exist ă comorbidit ăŃi de internalizare şi externalizare. d) Antrenarea capacit ăŃilor psihosociale trebuie s ă suplimenteze terapia. e) Trebuie luate în considerare şi alte interven Ńii psihosociale , în func Ńie de caz. 1. Interven Ńia la nivel de anturaj, pentru descurajarea asocierii cu elemente deviante şi pentru a încuraja o re Ńea de anturaj corespunz ătoare din punct de vedere social. 2. Interven Ńia la nivel şcolar pentru o repartizare corespunz ătoare, pentru încurajarea alian Ńei dintre p ărin Ńi şi şcoal ă şi pentru stimularea contactului prosocial cu colegi i. Poate fi util ă antrenarea voca Ńional ă. 3. Interven Ńia la nivelul sistemului de justi Ńie pentru minori icluzând supervizarea legal ă şi stabilirea limitelor, utilizându-se şi programe speciale, dac ă sunt disponibile. 4. Adresarea c ătre serviciile sociale, pentru a permite familiei s ă beneficieze de servciile acestora, de pild ă de asisten Ńi sociali. 5. Plasarea în afara domiciliului (ad ăposturi de criz ă, grupuri familiale, tratament de re şedin Ńă), atunci când este indicat. 6. Instruire profesional ă sau educarea capacit ăŃii de trai independent f) Psihofarmacologie 1. Medicamentele sunt indicate doar pentru tratare a simptomelor Ńint ă şi ale afec Ńiunilor asociate şi sunt recomandate doar pe baza experien Ńei clinice, care le sus Ńine eficacitatea în cazul anuimitor pacien Ńi. Lipsesc studille privind eficacitatea la pacien Ńii cu TC şi comorbiditatea (ca de exemplu psihostimulentele pentru TH, antidepresivele pentru tulbur ări dispozi Ńionale şi anxioase, neurolepticele în doze mici pentru idea Ńia paranoid ă cu

222

agresivitate, anticonvulsivantele pentru epilepsia cu crize par Ńiale complexe). 2. Antidepresivele, carbonatul de litiu, carbamaze pina şi propranololul sunt curent utilizate în clinic ă în cazul TC, dar nu au fost elaborate studii riguros ştiin Ńifice pentru a le demonstra eficacitatea. 3. Riscurile la administrarea neurolepticelor pot contrabalansa utilitatea acestora în tratarea agres ivit ăŃii din cadrul TC şi necesit ă o cânt ărire atent ă înaintea deciziei de a le administra. g) Deciderea gradului de interven Ńie 1. Exist ă un acord semnificativ asupra criteriilor de spitalizare a pacien Ńilor cu TC (Lock şi Strauss,1994), dar deciderea gradului de interven Ńie continu ă s ă fie complex ă şi nesus Ńinut ă de date empirice. Speciali ştii psihiatri trebuie s ă aleag ă gradul cel mai pu Ńin restrictiv de interven Ńie care întrune şte atât nevoile pe termen scurt, cât şi pe cele pe termen lung ale pacientului. Riscul iminent pentru sine sa u pentru ceilal Ńi, cum ar fi comportamentul suicidal, de automutila re, homicidal sau agresiv, sau iminenta deteriorare în ceea ce prive şte starea medical ă, r ămân indica Ńii clare de necesitate a spitaliz ării. 2. Internarea, spitalizarea par Ńial ă şi tratamentul la domiciliu trebuie s ă includ ă urm ătoarele: a. Mediu terapeutic, incluzând procese şi structuri comunitare b. Implicarea familial ă semnificativ ă, adaptat ă nevoilor pacientului (indiferent c ă pacientul e sau nu prezent), incluzând instruire parental ă şi terapie familial ă. Dac ă tratamentul familiei nu este realizat, trebuie consemnat motivul omisiun ii. Cu cât este mai mic ă vârsta pacientului, cu atât implicarea familiei şi a altor persoane de îngrijire este mai critic ă. c. Terapie individual ă şi de grup d. Progrme şcolare incluzând educa Ńie special ă şi antrenare voca Ńional ă e. Terapii specifice pentru afec Ńiunile asociate. f. Antrenarea abilit ăŃilor psihosocialepentru a ameliora fuc Ńia social ă (de ex: afirmare, control al mâniei) g. O continu ă coordonare între personalul şcolar, al serviciilor sociale, al sistemului de justi Ńie pentru minori, pentru a asigura o trecere adecvat ă şi rapid ă la facililit ăŃile de mai mic ă amploare şi reîntoarcerea în comunitate.

8.Evolu Ńie. Prognostic

O serie de studii atest ă c ă majoritatea adolescen Ńilor cu TC au o evolu Ńie c ătre acte antisociale, chiar criminalitate, în perioada de adult tân ăr, dupa care se pare c ă exist ă o descre ştere în virulen Ńă.( Loeber et all, 1993; Offord, 1992; Rutter, 1992) .

223

Studiile pe termen lung confirm ă c ă 40% din cei cu TC (Kazdin, 1995) vor dezvolta cea mai pernicioas ă variant ă a tulbur ărilor de personalitate - Tulburarea Antisocial ă. Ceilal Ńi vor continua s ă aib ă probleme în multe domenii.(social, familial, profe sional) Evolu Ńia poate fi explicat ă prin acumularea continu ă a factorilor de risc şi poten Ńarea lor prin interac Ńiunile tot mai mari dintre vechii factori de risc şi cei noi, în condi Ńiile în care realitatea cere abilit ăŃi tot mai sofisticate pentru o via Ńă împlinit ă. Majoritatea copiilor şi adolescen Ńilor cu TC continu ă s ă duc ă o via Ńă în care multe domenii sunt afectate (rela Ńiile interpersonale, abilitatea de a men Ńine un stil de via Ńă s ănătos, capacitatea de a se între Ńine financiar). Consecin Ńele Tulbur ărilor de personalitate antisociale descresc şi ele brusc dup ă 30 de ani, la fel şi cariera infrac Ńional ă (Bartoc, 1989). 5.8 TULBUR ĂRILE ANXIOASE LA COPIL ŞI ADOLESCENT

1.Introducere Richard Livingston, în 1996, î şi începe capitolul „Tulbur ări

anxioase” citând afirma Ńia unei adolescente de 16 ani, care era tratat ă pentru Atacuri de panic ă: „Anxietatea este ceva ce are toat ă lumea, dar numai unii dintre noi avem ghinionul de a ne îmboln ăvi de ea”.

Acest grup de tulbur ări le include pe acelea care au ca manifestare primar ă fenomenele de fric ă excesiv ă, evitare fobic ă, vigilen Ńă generalizat ă, anxietate anticipatorie şi atacuri de panic ă, în care simptomele sunt cuplate cu sentimente sub iective de team ă excesiv ă. Atât la copil cât şi la adult, exist ă o similitudine a manifest ărilor anxioase, observându-se diferen Ńe în special în ceea ce prive şte tulbur ările comorbide.

În acest capitol vom prezenta considera Ńiile generale privind defini Ńia, condi Ńiile dezvolt ării, epidemiologia, etiologia, precum şi diagnosticul şi tratamentul TA, cu particularit ăŃile care apar la copil şi adolescent.

Anxietatea este prezent ă în mod firesc în emo Ńionalitatea copilului al ături de fric ă şi triste Ńe. Aproape tot spectrul

224

tr ăirilor anxioase de la simptom la sindrom se poate e xprima în copil ărie şi adolescen Ńă.

Abordarea tulbur ărilor anxioase din perspectiva cre şterii şi dezvolt ării este din ce în ce mai frecvent ă în literaura ultimilor ani, când "development and developmental psyhopatol ogy" devine centrul aten Ńiei autorilor de specialitate (GRAHAM, 1999).

2.Defini Ńie

Anxietatea face parte din existen Ńa uman ă şi se caracterizeaz ă prinr-un sentiment iminent de pericol (GRAHAM,1999) . Poate fi definit ă ca nelini şte emo Ńional ă crescut ă, cu anticiparea pericolului (LIVINGSTON, 1996). Se diferen Ńiaz ă de fric ă, aceasta fiind un r ăspuns emo Ńional la un pericol obiectiv.

Frica şi anxietatea sunt tr ăsături intrinseci condi Ńiei umane, cu func Ńie adaptativ ă şi care fac parte din procesul dezvolt ării normale. Distinc Ńia între fric ă şi anxietate, este dat ă de calitatea de tr ăire anticipatorie a anxiet ăŃii versus fric ă,care este axat ă pe un obiect specific.

Caracterul patologic al acestor tr ăiri este dat de cre şterea frecven Ńei manifest ărilor, de severitatea şi de persisten Ńa anormal ă a lor.

3.Aspecte ale dezvolt ării emo Ńionalit ăŃii la copil şi adolescent Chiar înainte de a începe s ă vorbeasc ă, copilul î şi comunic ă emoŃiile celor din jur prin comportament, iar pe m ăsur ă ce achizi Ńioneaz ă limbajul verbal, copilul devine capabil s ă- şi exprime diferitele emo Ńii tr ăite.

Frica şi anxietatea, tristetea şi depresia apar sub diferite forme de exprimare în copil ărie. Pe m ăsur ă ce copilul cre şte, aceste tr ăiri se modific ă, c ăpătând func Ńie adaptativ ă. Abordarea tulburarilor anxioase se face separat d e depresie de şi trebuie re Ńinut c ă la copil de cele mai multe ori ele apar apar împreun ă. O stare este acompaniat ă de cealalta. La copil, rela Ńia anxietate / depresie şi depresie / anxietate este o stare frecvent ă (GRAHAM, 1999).

Frica şi anxietatea au acelea şi manifest ări psihologice. Sunt resim Ńite ca un sentiment de team ă şi tensiune, fiind înso Ńi Ńe de fenomene motorii şi vegetative (transpira Ńii, usc ăciunea gurii, dureri abdominale, diaree). Sunt reac Ńii de percep Ńie a unui pericol iminent, frica ap ărînd în prezen Ńa obiectului sau evenimentului stresant, în timp ce anxietatea este mai generalizat ă, difuz ă şi cu un caracter anticipatoriu.

Aceste tr ăiri prezint ă varia Ńii developmentale atât în natura cât şi în modalitatea de r ăspuns; unele dispar în timp ce altele se intensific ă cu vârsta.

225

Autorii francezi (AJURIAGUERA, 1978; MARCELLI şi BRACONER, 1995) folosesc termenul de angoas ă considerând c ă, la copilul mic fenomenele vegetative fiind pe primul loc, acest te rmen este mai corect decât cel de anxietate (diferen Ńa anxietate - angoas ă fiind dat ă de prezen Ńa fenomenelor vegetative intense care înso Ńesc tr ăirea de team ă).

4.Anxietatea la copilul mic În literatura ultimilor ani, tulbur ările anxioase la copil sunt privite din perspectiva dezvolt ării (LIVINGSTON, 1996; GHUMAN, 1998; GRAHAM, 1999; CARRIE, 2000)

Copiilor le este fric ă de întuneric, de în ăl Ńime, de c ăderea de la în ăl Ńime, de animale, de situa Ńii nea şteptate - precum tunete, fulgere, explozii - zgomote intense. Acest comportament, programat genetic are o func Ńie adaptativ ă, protejând copilul. Copiii sunt fascina Ńi de obiecte noi dar în acela şi timp le evit ă şi le este fric ă de ele.

În copil ărie, copiii pot avea: Teamă fa Ńă de str ăini - aceasta apare la 4-5 luni şi scade în

intensitate la 12 luni. Sugarul, de şi în primele s ăpt ămîni nu reac Ńioneaz ă fa Ńă de cei ce se apropie de el, treptat, pe la 4 luni începe s ă se team ă de figurile nefamiliare. Ei se arat ă re Ńinu Ńi, crispa Ńi, putând izbucni în plâns cu u şurin Ńă. Acest comportament variaz ă în intensitate, depinzând de : - prezen Ńa sau absen Ńa mamei (la cei ce se afl ă în bra Ńele mamei anxietatea este mai mic ă, copilul î şi ia mama de gât şi întoarce c ăpşorul, protestând astfel fa Ńă de necunoscut). - experien Ńa anterioar ă pl ăcut ă sau nepl ăcut ă cu persoanele str ăine poate modifica reac Ńia copilului; - dac ă persoana str ăin ă este tot copil, fa Ńă de acesta nu se exprim ă teama a şa de u şor ca fa Ńă de un adult str ăin; - de gradul de control pe care-l are copilul fa Ńă de situa Ńie (dac ă se afl ă în apropierea mamei şi se poate ascunde dup ă ea sau dac ă este singur) (RUTTER and GRAUEZY, 1983, cita Ńi de GRAHAM, 1999) Dinamica acestui pattern comportamental începe în p rimele s ăpt ămâni de via Ńă, când sugarul este interesat de to Ńi stimulii, inclusiv cei str ăini. Mai târziu apare recunoa şterea persoanelor familiare şi abilitatea de a diferen Ńia figurile umane. Factorii de care depinde apari Ńia acestor abilit ăŃi sunt dezvoltarea cognitiv ă şi a memoriei. La opt luni se stabile şte "schema obiectului permanent", memoria copilului permi Ńându-i s ă deosebeasc ă o figur ă sau un obiect cunoscut de una necunoscut ă.

Anxietatea de separare : - teama de separarea de figura principal ă de ata şament

reprezint ă un comportament firesc, comun tuturor copiilor în primii ani de via Ńă (BOWLBY, 1975). Începând cu vârsta de 8-10 luni

226

(CASTELLANOS, 1999) şi pân ă la 24 luni copii plâng când sunt lua Ńi de lâng ă mamă. Vârful manifest ării se situeaz ă în jur de 9-13 luni şi descre şte treptat c ătre 30 de luni;

- anxietatea de separare este un fenomen universal reflectând evolu Ńia acestei tr ăiri atât de umane - de la teama celui mic de a nu- şi pierde mama la teama adultului de a nu fi izolat, abandonat, teama de a nu fi singur.

Tipul anxiet ăŃii, durata şi intensitatea depind de: vârsta copilului, de calitatea rela Ńiei de ata şament, de natura situa Ńiei anxiogene, de experien Ńa anterioar ă privind separarea şi efectele ei (CAMPBELL, 1986).

Separarea pe termen lung are, dup ă opinia lui BOWLBY(1975), 3 faze: protest, disperare apoi deta şare.

5.Anxietatea copilului şi adolescentului

În perioada de pre şcolar, datorit ă maturiz ării procesului cognitiv şi experien Ńelor dobândite începe s ă dispar ă anxietatea de separare. Copilul î şi dezvolt ă limbajul, capacitatea de anticipare a evenimentelor, de intuire a rela Ńiei cauzale, ceea ce-l ajut ă s ă-şi explice evenimentele necunoscute înc ă.

Frica persist ă sub forma de "ru şine în prezen Ńa persoanelor str ăine". Copilul st ă în apropierea mamei şi tatoneaz ă din priviri anturajul, f ăr ă a mai izbucni în plâns. Se men Ńin frica de întuneric, de unele animale, copilul poate avea "în chipuiri şi fantasme de groaz ă" când este singur.

Ca o caracteristic ă a procesului dezvolt ării este apara Ńia în aceat ă perioad ă a unei frici care nu a existat anterior: teama c ă părin Ńii l-au abandonat, c ă au avut un accident sau nu se mai întorc la el. Aceasta este o team ă central ă a vie Ńii pre şcolarului şi şcolarului mic.

Când sunt bolnavi şi au febr ă, copii pot avea un mecanism de regresie al anxiet ăŃii, cu întoarcere în etapele anterioare, când aveau alte frici decât acum. O dat ă cu îns ănăto şirea, comportamentul anxios revine la etapa de vârst ă prezent ă.

Perioada şcolariz ării poate determina apari Ńia altor forme de team ă: anxietatea de examinare, teama de a nu gre şi, teama de a nu fi rejectat de grupul de vârst ă (anxietate social ă).

Crescând abilit ăŃile cognitive, odat ă cu trecerea în stadiul opera Ńiilor abstracte, şcolarul mare devine vulnerabil la dezvoltarea altor frici: teama de viitor, de r ăzboi nuclear, teama de moarte, griji fa Ńă de viitoarea sa carier ă sau teama de e şec, apar grijile şi teama fa Ńă de propria sexualitate.

ToŃi autorii sunt de acord c ă exist ă diferen Ńe de vârst ă şi sex în apari Ńia fricilor şi anxiet ăŃii. Fetele "sunt mai anxioase decât b ăie Ńii", iar copii mai mici au mai multe frici decât ce i mai mari.

227

6. Originile anxiet ăŃii la copil şi adolescent

Anxietatea ca durere are o func Ńie protectiv ă, un mecanism de

adaptare. Protejeaz ă copilul şi îi îmbun ăt ăŃeşte şansele de supravie Ńuire. Nivele diferite de exprimare a fricii şi a anxieta Ńii se afl ă sub control genetic. Exist ă multe teorii care încearc ă s ă explice mecanismele de activare a anxiet ăŃii. GRAHAM, 1999, enumer ă:

Teorii psihanalitice - privesc anxietatea ca pe o reac Ńie a Ego-ului fa Ńă de pericolul iminent. Aceste frici internalizate î şi au originile în dorin Ńe prohibite. Pe m ăsur ă ce pericolul este recunoscut, Ego-ul reac Ńioneaz ă activând mecanisme defensive (ex: o feti Ńă care a fost la doctor, întorcându-se acas ă, se poart ă agresiv cu p ăpuşa identificându-se astfel cu agresorul, exprimându-şi astfel anxietatea internalizat ă provocat ă de doctor sau un băie Ńel care este furios pe fr ăŃiorul lui nou n ăscut î şi deplaseaz ă furia pe o alt ă persoan ă sau începe s ă se poarte extrem de frumos pentru a- şi deghiza furia).

Teoriile psihanalitice sunt de ajutor când vrem s ă întelegem mecanismele de internalizare caracteristice copilul ui, el reu şind astfel s ă evite obiectele sau situa Ńiile anxiogene.

Autorii francezi (AJURIAGUERRA, 1971) folosesc term enul de angoas ă pentru a defini anxietatea care este înso Ńit ă de tulbur ări neurovegetative şi care exist ă de la na ştere, ca structur ă anatomo-fiziologic ă a emo Ńiei.

OTTO RANK afirma c ă "na şterea este prima situa Ńie periculoas ă tr ăit ă de copil şi este un şoc profund atât la nivel psihologic cât şi fiziologic. Acest şoc este un rezervor al angoasei şi toate angoasele ulterioare î şi au originea în aceast ă na ştere".

ANNA FREUD considera c ă angoasa la copil are câteva etape: -stadiul unirii biologice cu mama , care poate gene ra

anxietatea de separare; -stadiul rela Ńiei obiectuale, care poate genera teama de a

pierde obiectul dorin Ńei. -stadiul complexului Oedip , care poate genera apar i Ńia

Angoasei de caracter -stadiul formarii Supra-Eului, care poate genera

culpabilitate. AdepŃii teoriei înv ăŃării privesc anxietatea ca rezultat al

condi Ńion ării. Experienta l-a înv ăŃat pe copil s ă fac ă leg ătura între anumi Ńi stimuli şi tr ăirea anxioas ă, el reu şind s ă evite obiectele şi tr ăirile anxiogene. Prin condi Ńionare, frica poate fi creat ă sau redus ă, sus Ńin adep Ńii acestei teorii; paradigmele condi Ńion ării sunt folositoare pentru în Ńelegerea comportamentelor fobice dar nu explic ă toate instan Ńele achizi Ńion ării fricilor.

Autorii teoriilor cognitive - privesc anxietatea ca rezultat al recunoa şterii de c ătre copil al evenimentelor stresante. Când

228

cel mic se confrunt ă cu situa Ńii pe care nu le poate anticipa sau care îi sunt nefamiliare apare anxietatea. Neîn Ńelegerea sau în Ńelegerea gre şit ă a evenimentelor fire şti provoac ă fric ă la copii, de aceea adep Ńii acestei teorii consider ă c ă restructurarea cognitiv ă ar amenda frica.

7.Etiopatogenie

În literatura de specialitate a ultimilor ani a cre scut

numărul studiilor privind mecanismele de apari Ńie a tulbur ărilor anxioase la copil şi adolescent.

Enumerăm teorii mai vechi şi mai noi care încearc ă s ă explice procesul etiopatogenic al anxiet ăŃii şi fobiilor la copil (dup ă LIVINGSTON, 1996; GHUMAN, 1998 şi GRAHAM, 1999):

Teoriile psihanalitice au la baz ă aser Ńiunile lui Sigmund Freud care considera c ă "exist ă o angoas ă care corespunde unei st ări de detres ă biologic ă, fenomen automatic având la baz ă mecanisme de excita Ńie pe de o parte iar, pe de alt ă parte, existând un semnal al angoasei care este un dispozi tiv pus în func Ńiune de EU în fa Ńa pericolului, declan şând defense. Angoasa este rezultatul unei pulsiuni libidinale refulate; dac ă scopul libidinal nu a fost atins şi este refulat, atunci în locul lui apare angoasa".

AdepŃii teoriilor psihodinamice consider ă c ă anxietatea de separare apare când copilul nu reu şeşte s ă treac ă prin faza de separare de mam ă.

Teoreticienii comportamentali au postulat c ă, dificult ăŃi persistente în procesul de separare, apar Ńin interac Ńiunii anormale mamă-copil. Mama limiteaz ă şi în ăbuşă stresul ini Ńial de separare al copilului şi înt ăre şte r ăspunsul anormal al acestuia.

În ceea ce prive şte comportamentul fobic sau anxietatea generalizat ă, în ultimii ani au fost studia Ńi factorii predictivi; a fost studiat ă în special "construc Ńia temperamentului inhibat", (BIEDERMAN şi HIRSHFELD).

PRIOR şi colaboratorii, 2000, DINA HIRSHFELD, 1999, SCHWAR TZ şi colaboratorii, 1999, confirm ă, în urma unui studiu prospectiv, că tr ăsăturile de temperament şi caracter de tip reticen Ńă, timiditate, inhibi Ńie, caracterizeaz ă copilul ce poate dezvolta ulterior tulbur ări anxioase de tip Anxietate de separare sau fobie.

Ipoteze neurobiologice - Numeroase dovezi apar în ultimii ani datorit ă progreselor în neuro ştiin Ńe. Leg ătura dintre ata şament, traum ă şi neurobiologia dezvolt ării sistemului nervos central a constituit tema unui simpozion al Asocia Ńiei Americane de Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului, Octombrie, 1999.

229

CHARLES ZEANAH confirm ă existen Ńa a patru mari arii de interes în care se desf ăşoar ă cercetarea privind ata şamentul copilului şi adolescentului din perspectiva psihopatologiei dezv olt ării şi anume:

- plasticitatea comportamental ă a ata şamentului; - rela Ńia specific ă ata şament - psihopatologie; - rela Ńia ata şament - afiliere şi dezvoltarea rela Ńiilor

sociale; - aflarea etapei celei mai importante în formarea

ata şamentului; Autorul consider ă c ă este necesar s ă cunoa ştem substratul

agresiunii neurale, care este determinat ă genetic dar care este supus şi mecanismelor externe oferite de experien Ńă. Exist ă perioade critice ale dezvolt ării ,sensibile la influen Ńele de mediu. Siegel, 1999, arat ă c ă în primii trei ani din via Ńă are loc un proces masiv de sinaptogenez ă.

ALLAN SCHORE a discutat importan Ńa traumei timpurii şi riscul apari Ńiei tulbur ărilor psihice.

Abuzul şi neglijarea copilului reprezint ă factori externi de inhibi Ńie a cre şterii. Dezvoltarea emisferului drept în primii doi ani de via Ńă este un proces foarte important; el este implicat în func Ńiile vitale şi-i ofer ă individului abilit ăŃile de "coping" în condi Ńii de stress.

Predispozi Ńia biologic ă în condi Ńiile unor experien Ńe negative în formarea ata şamentului (dezorganizare/dezorientare) poate creea o matrice etiologic ă cu risc de vulnerabilitate la reac Ńia de stress şi predispozi Ńie de dezvoltare psihopatologic ă a copilului.

Au fost postulate 2 pattern-uri de r ăspuns la stress: - primul este mecanismul de hiper-arousal, cu cre şterea CRF

(cortisol releasing factor), noradrenalinei, adrena linei şi glutamatului;

- al doi-lea pattern este "disocia Ńia", în care copilul este bulversat de propria lume intern ă şi de lipsa unui ata şament eficace. Abuzul şi neglijarea provoac ă în aceast ă perioad ă critic ă a evolu Ńiei, moartea celulelor şi fenomenul de "over prunning" al neuronilor, şi, pe de alt ă parte are loc o cre ştere a sistemelor simpatic şi parasimpatic cu apari Ńia "copilului rece" şi a TSPT. Concluzia este c ă disfunc Ńionalitatea afectiv ă şi agresivitatea pot apărea ca urmare a traumelor din primii doi ani de via Ńă.

La adul Ńii cu TSPT s-a observat o cre ştere a fluxului sanguin cerebral în regiunea paralimbic ă şi orbitofrontal şi regiunea temporal anterioar ă. De asemenea, s-a observat o reducere de volum a hipocampului şi deficit de memorie. Nu au fost efectuate astfel de studii şi la copil (WELLER, 1999).

O ipotez ă interesant ă este aceea c ă în etiopatogenia anxiet ăŃilor şi fobiilor, un rol important l-ar avea "dezgustul - o emoŃie uitat ă a psihiatriei"; autorul se refer ă la senza Ńia de

230

nepl ăcere şi sil ă pe care o pot provoca diferite obiecte sau situa Ńii (MURIS, 1999).

Folosind instrumente standardizate de m ăsurare a senzitivit ăŃii - a dezgustului provocat de obiecte, fiin Ńe sau evenimente, a raportat c ă, într-adev ăr, aceast ă emoŃie de tip nepl ăcere se coreleaz ă cu simptomele TA, cu fobia de animale, de injec Ńii, cu anxietatea de separare.

Ipoteze genetice Exist ă multe studii care sus Ńin c ă tulbur ările anxioase au caracter familial. Studii pe gemen i raporteaz ă o rat ă mare de concordan Ńă pentru TA cu semnifica Ńie crescut ă la gemeni monozigo Ńi fa Ńă de dizigo Ńi (CASTELLANOS, 1999)

Studii pe loturi mari de popula Ńie precum Studiul "Virginie - Twin" sus Ńin influen Ńa şi asocierea factorilor genetici ca factori de risc pentru TA şi tulbur ările psihopatologice în general. Aceste studii ofer ă baza de raport pentru expresia anxiet ăŃii dar nu pentru anxiet ăŃile specifice.

WARNER, 1995, a studiat prezen Ńa tulbur ărilor psihice la 145 tineri cu vârste cuprinse între 5 şi 24 ani, urma şi ai unor p ărin Ńi diagnostica Ńi deja cu tulbur ări psihice. Riscul pentru apari Ńia tulbur ărilor psihice la copii a fost legat de prezen Ńa tulbur ărilor depresive majore, alcoolism la unul dintre p ărin Ńi sau de prezen Ńa dezorganiz ării familiale.

Unii autori afirm ă c ă, în mecanismul complicat al etiopatogeniei tulbur ărilor anxioase, nu pot fi accepta Ńi factori cauzali unici şi nici rela Ńii cauzale simple. Factori multipli pot converge în apari Ńia fenomenelor patologice precum:

- existen Ńa unui ata şament nesigur fa Ńă de mam ă; - factori traumatizan Ńi, care au ac Ńionat precoce (separarea

brutal ă şi intempestiv ă pe termen lung; abuz şi neglijare în primii trei ani de via Ńă);

- tr ăsături de temperament vulnerabile (copilul inhibat, ru şinos);

- experien Ńe de via Ńă nefavorabile; - factori familiali şi genetici predispozan Ńi.

8.Clasific ări şi criterii de diagnostic

Manualul statistic de diagnostic al Asocia Ńiei Americane de Psihiatrie - DSM :

- în prima sa edi Ńie nu a men Ńionat deloc tulbur ările psihice ale copilului ;

- în cea de-a doua edi Ńie apare capitolul Tulbur ări de comportament la copii şi adolescen Ńi şi men Ńioneaza dou ă

231

diagnostice de anxietate specifice copilului (Reac Ńia de retragere şi Reac Ńia supraanxioas ă);

- în cea de-a treia edi Ńie a ap ărut o sectiune separat ă a Tulbur ărilor anxioase ale copilului şi adolescentului (Anxietatea de separare, Tulburarea evitant ă, Tulburea supraanxioas ă ).

- în edi Ńia a patra, în capitolul Alte tulbur ări ale micii copil ării, copil ăriei şi adolescen Ńei, apare numai Anxietatea de separare. Restul tulbur ărilor sunt specificate în capitolul Tulbur ări anxioase ,considerându-se c ă cei mici pot avea: tulbur ări de panic ă, fobii speciale, tulburare obsesiv-compulsiv ă, tulburare de stres post traumatic, tulburare de adaptare cu a nxietate (totu şi, în prezentarea criteriilor nu se face nici o spe cificare referitor la vârst ă.)

Încrederea în validitatea studiilor privind tulbur ările anxioase la copil sunt limitate. În prezent este ev ident efortul speciali ştilor pentru studiul tulbur ărilor anxioase specifice copilului şi care au: alt pattern familial, alt ă abordare clinic ă din perspectiva psihopatologiei neurodevelopmentale , pot avea alte corela Ńii biologice şi r ăspunsuri la tratament. Clasificarea Interna Ńional ă a Maladiilor-ICD codific ă la

F93 Tulbur ări emo Ńionale cu apari Ńie în special în copil ărie F93.0 - Angoasa de separare a copil ăriei F93.1 - Tulbur ări anxioase fobice ale copil ăriei F93.2 - Anxietate social ă a copil ăriei F93.3 - Rivalitatea între fra Ńi F93.4 - Alte tulbur ări emo Ńionale ale copil ăriei

Ce este particular şi o diferen Ńiaz ă fa Ńă de DSM IV este descrierea a patru entit ăŃi considerate a fi specifice copilului. Tulburarea obsesiv compulsiv ă, care poate ap ărea şi ea în copil ărie, anxietatea generalizat ă, atacul de panic ă, tulburarea de stres post traumatic sunt codificate în capitolul Tulbur ări nevrotice (F40).

În Ńările europene este utilizat ICD 10, GRAHAM şi colaboratorii (1999) recomandându-l, dat fiind dist inc Ńia pe care o face privind copilul şi particularit ăŃile sale.

Criterii DSM IV

a) Anxietatea de separare - anxietate excesiv ă şi inadecvat ă, când copilul este plecat de acas ă sau este separat de p ărin Ńi/figurile at şament; - îngrijorare şi "gânduri negre" legate de via Ńa şi s ănătatea celor dragi; - gânduri frecvente c ă s-ar putea întâmpla ceva r ău părin Ńilor; - frica de a pleca de acas ă, cu refuzul de a merge la şcoal ă sau în alt ă parte de team ă c ă va r ămâne singur, f ăr ă p ărin Ńi; - aversiune, protest şi fric ă de a r ămâne singur acas ă sau în alt loc;

232

- refuzul permanent şi teama de a dormi singur, f ăr ă unul dintre p ărin Ńi; - vise terifiante, co şmaruri cu teme legate de separare; acuze somatice diverse şi persistente (dureri de cap, de stomac, gre Ńă, v ărs ături) când anticipeaz ă desp ăr Ńirea sau când aceasta se produce de fapt -durata manifest ărilor este de cel pu Ńin patru s ăpt ămâni; debutul lor se situeaz ă înaintea vârstei de 18 ani sau debut timpuriu, înainte de 6 ani; - tulburarea provoac ă o suferin Ńă clinic ă semnificativ ă, cu afectarea performan Ńelor şcolare şi familiale; - tulburarea nu apare în cadrul altor tulbur ări psihice ale copilului precum: tulburar ări pervazive de dezvoltare, schizofrenie b) Anxietatea generalizat ă - griji şi anxiet ăŃi exagerate pe care pacientul nu le poate controla; - anxietatea şi grijile sunt asociate cu urm ătoarele simptome: nelini şte, fatigabilitate, dificult ăŃi de concentrare a aten Ńiei, iritabilitate, tensiune muscular ă, tulbur ări de somn; c) Fobiile - frici nejustificate, exagerate, legate de o situ aŃie specific ă sau un obiect (frica de animale, de injec Ńii etc); - expunere la situa Ńia sau obiectul fobogen provoac ă imediat un r ăspuns anxios; - evitarea situa Ńiilor sau obiectelor care-i provoac ă fric ă; d) Tulbur ări de panic ă - atacuri de panic ă recurente sau perioade de fric ă intens ă care se asociaz ă cu palpita Ńii, transpira Ńii, team ă, senza Ńie de sufocare, durere în piept, tulbur ări abdominale, v ărs ături, grea Ńă, le şin, ame Ńeal ă, senza Ńie de ireal, senza Ńie c ă- şi pierde controlul, senza Ńie de moarte iminent ă, parestezii, modific ări ale culorii fe Ńei. e) Tulbur ări obsesiv - compulsive Obsesii precum: - gânduri recurente sau imagini resim Ńite ca neadecvate şi care provoac ă o stare de disconfort; - gânduri şi idei sau imagini despre problemele vie Ńii dar care sunt exagerat de însp ăimânt ătoare; - copilul/adolescentul încearc ă s ă le suprime, s ă le înl ăture, sau s ă le ignore; - copilul/adolescentul le recunoa şte ca fiind neadev ărate şi ca fiind produse de mintea sa Compulsii precum:

233

- gesturi sau gânduri repetitive, pe care copilul se simte constrâns s ă le fac ă dar uneori nu le face; - gesturi sau gânduri repetitive, c ărora simte c ă trebuie s ă le dea curs, pentru a- şi reduce tensiunea şi nelini ştea, de şi par absurde şi nerealiste f) Tulbur ări de stres post traumatic 1.copilul/adolescentul poate fi expus la un evenimen t post traumatic, în care:

• sufer ă o injurie sever ă care-i amenin Ńă via Ńa • tr ăie şte o spaim ă intens ă, este terorizat sau în mare pericol;

2.evenimentul traumatizant este retr ăit prin: • amintiri dureroase, rememor ări ale evenimentelor (joc

repetitiv, care reflect ă trauma suferit ă) • vise terifiante, în care reapare evenimentul stresa nt • uneori simte o emo Ńie puternic ă şi se simte de parc ă

evenimentul ar fi reap ărut • simte un disconfort puternic când î şi reaminte şte trauma • amintirea traumei se înso Ńeşte de tulbur ări neurovegetative

3 .copilul evit ă constant orice stimul care-i reaminte şte evenimentul tragic; 4 .copilul poate prezenta urm ătoarele simptome:

• tulbur ări de somn (adoarme greu sau se treze şte în timpul somnului)

• st ări de iritabilitate şi furie • hipervigilen Ńă - stare permanent ă de alarm ă • tresare cu u şurin Ńă.

Criterii ICD 10 Tulbur ările emo Ńionale care apar în special în copil ărie sunt : F93.0 Angoasa de separare a copil ăriei - este o tulburare în care anxietatea este focaliz at ă pe teama privind desp ăr Ńirea, separarea; - apare în cursul primelor luni şi ani din via Ńă; - se distinge de angoasa de separare prin intensit atea şi persisten Ńa dup ă mica copil ărie şi prin perturbarea vie Ńii socio-familiale. F93.1 Tulbur ări anxioase-fobice ale copil ăriei Sunt caracterizate prin persisten Ńa fricilor, specifice ale anumitor faze ale dezvolt ării, în alte etape de vârst ă şi cu o intensitate exegerat ă.

234

Celelalte tipuri de fobii care pot apare în copil ărie dar nu fac parte din dezvoltarea normal ă a copilului (precum agorafobia) vor fi clasificate la capitolul F4.0 F93.2 Anxietatea social ă a copil ăriei Se caracterizeaz ă printr-o atitudine reprimat ă fa Ńă de persoane str ăine, printr-o team ă sau fric ă legat ă de situa Ńii sociale noi, neobi şnuite sau nelini ştitoare. Se va utiliza aceast ă cateorie numai dac ă debutul simptomatologic se situeaz ă în mica copil ărie, simptomele sunt exagerat de intense şi se înso Ńesc de o perturbare a func Ńiei sociale. F93.3 Rivalitatea între fra Ńi Apari Ńia în familie a unei surori sau frate mai mic duce la declan şarea unor st ări emo Ńionale particulare la copilul mai mare. Nu trebuie considerat ca diagnostic decât atunci c ând manifestarea este foarte intens ă sau persistent ă în timp şi produce o perturbare a rela Ńiilor familiale.

9.Epidemiologie În ultimii 10 ani s-au f ăcut multe studii privind tulbur ările anxioase la copil şi adolescent. Exist ă diferen Ńe ale datelor de prevalen Ńă dar care se datoreaz ă tipului de design al studiului. Totu şi, tulbur ările anxioase reprezint ă categoria cu cea mai mare prevalen Ńă în psihopatologia copilului şi adolescentului (Mc Geencelh, 1990; KASHANI şi ORVASCHEIL 1990; COSTELLO, 1989). Într-un larg studiu al lui COSTELLO, citat de CASTE LLANOS, 1999, rata de prevalen Ńă a tulbur ărilor anxioase la copii cu vârste cuprinse între 9 şi 13 ani a fost de 5,7% +/- 1,0%. LABELLARTE,1999 prezint ă o prevalenta a tulburarilor anxioase la copii şi adolescenti de 5-18 %. Acela şi autor men Ńioneaz ă un alt studiu efectuat pe 1285 de copii între 9 şi 17 ani la care s-a folosit o larg ă baterie de teste din perspectiva metodelor clasice epidemiologice ale MECA (Methods for the Epidemiolo gy of Children and Adolescent Mental Disords); rezultatul a fost c ă pot ap ărea erori de diagnostic. Prezen Ńa anxiet ăŃii nu este suficient ă, pentru a pune diagnosticul de tulbur ări anxioase, fiind necesar ă existen Ńa unor disfunc Ńii în toate ariile de func Ńionare. "O mare parte din cei care întrunesc criterii simptomatice pentru dia gnostic au o activitate social-familial ă normal ă." Vom prezenta date din literatura ultimilor ani pri vind prevalen Ńa fiec ărei tulbur ări în parte. Studii din literatur ă privind inciden Ńa şi prevalen Ńa în:

235

- Anxietatea de separare (AS): CARRIE, 1996, citea ză rapoarte care arat ă o prevalen Ńă a AS prebupertal ă de 3.5-4.1% (pentru şcolarii mici); la adolescen Ńi - 0.7-2.% cu o rat ă pe sexe de 3:1 pentru fete. Al Ńi autori comunic ă o prevalen Ńă a acestei tulbur ări de 2,4% (BOWEN şi colab., 1990), respectiv de 4,7% (BIRD şi colab., 1988) - Tulburarea fobic ă: MILNE, 1995, în urma unui studiu pe 3283 adolescen Ńi g ăseşte o prevalen Ńă cu valori cuprinse între: 2.3%-14.5%-22.2%. ESSALI, 2000: a efectuat un studiu pe 1035 de adol escenti găsind o prevalen Ńă de 9,5 % a Fobiei Specifice (DSM IV ), cu o predominan Ńă a fetelor. O treime aveau tulbur ări comorbide: depresie şi tulbur ări somatoforme. - Fobia şcolar ă: Mc GEE şi colaboratorii reiau studiul lui Anderson numai pentru fobia şcolar ă, g ăsind o valoare a prevalen Ńei de 1.1% (1990). - Fobia social ă (FS): ANDERSON şi colaboratorii, în urma unui studiu pe 11 ani ( efectuat în Neue Leebercle) comu nic ă o prevalen Ńă de 9.9% (1987). KASHANI şi colaboratorii, 1990,raporteaz ă o prevalen Ńă de 1% - Tulbur ări hiperanxioase (DSM III): ANDERSON şi colaboratorii 1987 - 2.9%; COSTELLO, 1989, - 4.6% - Tulburarea de stres posttraumatic (TSPT): CUFFE et all., 1998, în urma unui studiu de prevalen Ńă în South Caroline pe 490 adolescen Ńi, comunic ă prevalen Ńa life time de 3.5% (3% la fete şi 1% la b ăie Ńi), iar un studiu aflat înc ă în derulare, efectuat pe 4021 adolescen Ńi, arat ă o prevalen Ńă de 8.1% pentru TSPT. GIACONIA et al, 1995 conform unor studii de preval enŃă, efectuate în Massachusetts, pe un lot de 384 adoles cen Ńi, raporteaz ă o prevalen Ńă de 6.3% pentru TSPT. SHANNON et al 1994, în urma studiului pe 5687 copi i de 9-16 ani, care au tr ăit evenimentul stresant al Uraganului Huja în 1989, raporteaz ă c ă 5% au avut simptome suficient de severe pentru a putea fi clasificate ca TSPT. DEYKIN etal, 1997, raporteaz ă un risc de 27% pentru b ăie Ńii care au avut un eveniment traumatizant şi un risc de 30% pentru cei care au avut mai multe evenimente(pacien Ńi cu dependen Ńă) - Tulburarea cu atac de panic ă (TAP) - ESSALI şi colab., 1999, într-un studiu pe 1035 adolescen Ńi, raporteaz ă c ă 0.5% din ei au avut cel pu Ńin o dat ă în via Ńa lor o stare asem ănătoare atacului de panic ă şi 18% au avut criterii clare de TAP Se consider ă c ă aceast ă tulburare apare cel mai frecvent între 14 şi 15 ani; 40% dintre adolescen Ńii cu tulbur ări de panic ă au avut evolu Ńie sever ă MASI şi colab 1999, studiind TAP la la adult, au aflat c ă 18 % din ei au avut debutul în copil ărie, înainte de 10 ani. VERSHULST şi colab 1997 comunic ă o prevalen Ńă de 1%.

236

- Tulburarea obsesiv compulsiv ă (TOC) - KAPLAN citeaz ă autori care au raportat o prevalen Ńă având valori cuprinse între 1-10 %

10.Sindroame clinice Am preferat termenul de sindroame clinice, folosit recent şi de DANIEL CASTELLANOS (1999), pentru a prezenta en tit ăŃile diagnostice în care anxietatea este simptomul princ ipal; evit ăm cu bună ştiin Ńă termenul de entitate, dat fiind faptul c ă, în psihopatologia infantil ă, aflat ă sub semnul procesului de cre ştere şi dezvoltare, sensurile se suprapun, iar efortul de încadrare diagnostic ă este evident într-o permanent ă schimbare. A şa c ă ceea ce consider ăm ast ăzi c ă este entitatea "x" mâine afl ăm c ă a fost încadrat şi clasificat ca alt ă categorie. LABELLARTE şi colaboratorii afirm ă c ă anxietatea este cea mai frecvent ă şi mai comun ă manifestare întâlnit ă în psihiatria copilului şi adolescentului şi c ă anxietatea excesiv ă, sever ă ca intensitate şi ferecven Ńă se poate încadra într-una din categoriile diagnostice DSM IV; din nefericire, continu ă autorul, sistemul de diagnostic este controversat dat fiind: frecven Ńa mare a inadverten Ńelor, comorbiditatea cu alte tulbur ări, ca şi absen Ńa sau num ărul sc ăzut de markeri biologici care ar aduce un suport consistent nosologiei stabilite empiric. Ader ăm la aceste puncte de vedere, al ături şi de al Ńi autori precum GRAHAM, TURK şi WERHULST (1999), considerând c ă, pentru multe din tulbur ările copilului şi adolescentului, Manualul DSM IV r ămâne folositor pentru cercet ător dar nu şi pentru clinician. WEEMS şi colaboratorii (2000), pornind de la aceea şi observa Ńie, c ă emoŃionalitatea copilului are grade şi tipuri diferite de exprimare, iar "grani Ńa normal patologic este dificil de stabilit", au analizat diferen Ńa fric ă – anxietate patologic ă; folosind instrumente de lucru specifice cercet ării, au analizat frica şi parametrii fricii care pot fi asocia Ńi cu anxietatea manifestat ă clinic. Concluziile au fost cele deja cunoscute, p rin observa Ńii empirice, dar de aceast ă dat ă ele sunt dovedite printr-un riguros protocol de cercetare. Astfel: - tipul de fric ă menŃionat de copilul normal este acela şi cu tipul de fric ă tr ăit de copilul cu TA; - intensitatea şi frecven Ńa acestei tr ăiri sunt îns ă semnificativ diferite în lotul studiat fa Ńă de lotul martor. Caracteristici clinice în Anxietatea de Separare Tr ăsătura clinic ă esen Ńial ă este calitatea reac Ńiei emo Ńionale a copilului la separarea de figura principal ă de ata şament (mama

237

sau alt ă persoan ă care îngrije şte copilul şi pe care acesta o percepe ca fiind securizant ă.) - reac Ńia emo Ńional ă are intensitate şi manifest ări variate, în func Ńie de vârsta copilului; - diagnosticul de TA nu se pune decât peste vârsta de 10-13 luni şi numai dac ă intensitatea şi persisten Ńa manifest ărilor este sever ă, cu o durat ă de cel pu Ńin 4 s ăpt ămâni; - simptomele clinice principale exprimate de copil ul "însp ăimântat c ă este l ăsat singur şi p ăr ăsit de mam ă" sunt: îngrijorarea şi nelini ştea când anticipeaz ă desp ăr Ńirea, urmat apoi de protest prin plânset, Ńip ăt, apatie. Somn nelini ştit cu vise terifiante şi pavor nocturn. Unii copii au acuze somatice diver se, uneori foarte importante: de la dureri de cap, dure ri de stomac, până la febr ă, v ărs ături şi scaune diareice. Simptomele neurovegetative ca: transpira Ńia, eritemul facial sau paliditatea, teama, sunt frecvent prezente în p rima şi a doua faz ă - de protest şi disperare dup ă BOWLBY. "Gândurile negre" c ă s-a întâmplat ceva r ău p ărin Ńilor, refuzul de a se mai duce la şcoal ă de team ă c ă se va întâmpla o nenorocire celor dragi, refuzul de a mai pleca de a cas ă în alt ă parte chiar înso Ńit, toate acestea apar de obicei la copilul mai mare care a avut deja experien Ńa primei separ ări. GRAHAM şi colaboratorii, 1994, prezint ă urm ătoarele tipuri de AS dup ă vârst ă: - copiii mai mici de 8 ani au mai frecvent teama c ă s-ar putea întâmpla ceva r ău p ărin Ńilor în lipsa lor şi atunci refuz ă s ă doarmă singuri sau s ă plece f ăr ă ei în alt ă parte sau s ă fie l ăsaŃi singuri. Au mai frecvet co şmaruri şi tulbur ări de somn cât şi tulbur ări neurovegetative. - copiii de 9-12 ani î şi exprim ă cel mai frecvent teama şi nelini ştea în momentul desp ăr Ńirii, reu şind uneori s ă dep ăşeasc ă anxietatea; - copiii de 13-16 ani refuz ă s ă plece de acas ă şi s ă se duc ă la şcoal ă de teama s ă nu plece de lâng ă p ărin Ńi. Ace ştia au frecvent acuze somatice De şi apare la toate vârstele, AS este mai frecvent ă la prepuberi, f ăr ă s ă existe şi diferen Ńa de sex. Adesea, AS se poate asocia cu tulburarea de panic ă . Caracteristici clinice in Anxietatea generalizat ă la copil Copiii şi adolescen Ńii care prezint ă aceast ă tulburare par a fi tot timpul îngrijora Ńi, nelini şti Ńi, î şi fac nenum ărate griji cu şi f ăr ă motiv. Sunt foarte preocupa Ńi de performan Ńele şcolare, sau de cum arat ă, de cum sunt privi Ńi de ceilal Ńi, vor s ă aib ă cele mai bune note şi cele mai bune performan Ńe şcolare şi sunt deosebit de aten Ńi şi grijulii pentru a le atinge; devin extrem de neli ni şti Ńi

238

şi plini de temeri în ajunul unui eveniment şcolar sau de alt ă natur ă; de altfel, ei par a nu sc ăpa niciodat ă de griji. Grijile şi anxiet ăŃile permanente şi exagerate, cu intensitate nejustificat ă ca declan şare, nu pot fi controlate de c ătre copil. Toate aceste manifest ări se înso Ńesc pentru diferite perioade de timp de: iritabilitate, crize de mânie, dificult ăŃi de concentrare a aten Ńiei. Copiii par încorda Ńi, în permanent ă alert ă iar somnul le este tulburat. Observarea acestui comportament este f ăcut ă de p ărin Ńi aproximativ în jurul vârstei de 6-8 ani; Pentru a considera patologic ă aceast ă anxietate permanent ă, mobilizatoare, de altfel, pentru alti copii, ea tre buie s ă persiste mai mult de câteva s ăpt ămâni şi s ă perturbe interac Ńiunea socio-familial ă a copilului (GRAHAM, LIVINGSTON, 1996). Caracteristicile clinice ale Fobiilor la copil În compara Ńie cu fricile, care sunt atât de fire şti în via Ńa copilului, fobiile sunt "fricile patologice"; "Fric ile patologice manifest ă adesea o tendin Ńă de amplificare, diversificare şi generalizare; devin mai intense şi mai variate, perturbând concomitent starea general ă a copilului" ( ŞT Milea, 1986). Aceste frici, exagerate ca propor Ńie şi manifestate şi declan şate de o situa Ńie sau un obiect concret, nu pot fi înl ăturate, nu pot fi controlate voluntar, nu pot fi ev itate, iar uneori spaima persist ă mai mult timp, chiar dup ă înl ăturarea obiectului fobogen. La copii, aceste "frici ira Ńionale determinate de circumstan Ńe precis delimitate şi a c ăror prezen Ńă este cel pu Ńin iminent ă" (Milea, 1986) cel mai adesea se exprim ă ca: - teama de întuneric (acluofobie) - teama de a fi singur (autofobie) - teama de în ăl Ńime (acrofobie) - teama de injec Ńii, de durere (algofobie) - teama de spa Ńii închise (claustrofobie) - teama de mul Ńime, de oameni (antropofobie) - teama de şcoal ă (fobie şcolar ă) - teama de moarte (tanatofobie) Vârsta, sexul sau situa Ńia socio-cultural ă, religioas ă a familiei din care provine copilul, pot imprima tipu l de fobie a. Fobii specifice copilului mic Teama de a dormi singur este fireasc ă dar uneori poate îmbr ăca aspectul unei frici ira Ńionale, chiar dac ă comportamentul familiei este adecvat, suportiv, anxiolitic-protector. Copil ului îi e team ă să se duc ă seara singur la culcare, începe treptat s ă fie nelini ştit, s ă plâng ă, s ă refuze s ă r ămână singur în camer ă; dac ă

239

totu şi reu şeşte s ă stea singur în pat, nu adoarme şi orice zgomot îi treze şte spaime şi fantasme de tot felul; însp ăimântat, fuge în camera p ărin Ńilor şi se culc ă lâng ă ei. Unii dintre copii pot dezvolta ulterior, dat fiind toleran Ńa părin Ńilor, un caracter manipulativ. Teama de animale, de insecte, de în ăl Ńime sau de spa Ńii mari poate c ăpăta valen Ńe fobice iar confruntarea cu stimulul poate declan şa reac Ńii anxioase severe. Persisten Ńa acestor spaime şi la adult poate fi exprimata sub forma de agorafobie, c laustrofobie sau să apar ă în contextul tulbur ărilor obsesiv compulsive. Mare parte din copiii cu fobii specifice dezvolt ă cel mai frecvent anxietate anticipatorie. b. Fobia şcolar ă Este o form ă specific ă a fobiei copilului şi apare în primii ani de şcoal ă sau chiar dup ă primele s ăpt ămâni de la începerea cursurilor. Micul şcolar se treze şte diminea Ńa îngrijorat, nelini ştit, palid, începe s ă acuze dureri abdominale, merge de mai multe ori la baie; uneori tremur ă şi transpir ă, prive şte anxios în jur, tergiverseaz ă îmbr ăcarea şi preg ătitul ghiozdamului. Este hr ănit şi îmbr ăcat mai mult împotriva voin Ńei sale, de c ătre mama dornic ă s ă-si duc ă copilul la şcoal ă; în ciuda protestelor copilului şi a durerilor de cap şi de stomac pe care le acuz ă, de cele mai multe ori familia nu se las ă şi-l duce la şcoal ă. Acolo, şcolarul cel mic st ă "ca pe ghimpi", nu se simte bine, anxietatea cre şte şi de cele mai multe ori se întoarce acas ă. Uneori, manifest ările pot fi mai pu Ńin intense şi se resimt treptat în timp, alteori intensitatea, frecven Ńa şi persisten Ńa lor determin ă solicitarea consultului de specialitate. În ultimii ani a ap ărut un concept nou, cel de "refuz şcolar" care se consider ă a cuprinde mai multe aspecte diagnostice şi anume: fobia şcolar ă, anxietatea de separare, dezinteresul şi indiferen Ńa fa Ńă de studiu (DESOMBRE, 1999; HANSEN, 1998; KNISPEL, 1997; BERSTEIN, 1997, ELLIOT, 1999). Refuzul şcolar este un concept complex, heterogen, care are o prevalen Ńă din ce în ce mai mare şi care este studiat din punct de vedere clinic, socio-demografic şi familial. c. Fobia social ă Reprezint ă o form ă particular ă de fobie şi care apare la copilul mare sau adolescent, luând forma spaimei de a nu fi umilit sau batjocorit în public. Adolescentul se simte stâ njenit la gândul că va trebui s ă mănânce al ături de al Ńi copii, s ă vorbeasc ă, s ă scrie de fa Ńă cu ceilal Ńi. Refuz ă s ă mearg ă la petreceri cu grupul de vârst ă. Când este confruntat cu situa Ńia fobogen ă, anxietatea este dublat ă de palpita Ńii, team ă, transpira Ńii etc. Înv ăŃând tehnici de coping cognitiv, poate dep ăşi stresul fobogen, dar, de cele mai

240

multe ori, copilul nu ajunge la aceste strategii de cât prin înv ăŃare ulterioar ă, el apelând la evitare; copilul refuz ă sistematic invita Ńiile la petreceri în grup, evit ă s ă vorbeasc ă în fa Ńa clasei, s ă mănânce la cantina şcolii sau s ă mearg ă în tab ăr ă. Se simte stingherit de şi reu şeşte de multe ori s ă- şi disimuleze jena; de cele mai multe ori se izoleaz ă, ajungând s ă dezvolte un tip de personalitate de tip evitant. SPENCER, 1999, într-un studiu pe copiii de 7-14 an i cu fobie social ă, a g ăsit: - performan Ńe mai sc ăzute; - competen Ńă social ă sc ăzut ă; - autoevalu ări negative. Caracteristicile atacului de panic ă la copil Majoritatea tulbur ărilor anxioase la copil şi la adolescent pot atinge paroxismul sub forma atacului de panic ă. Sugarul de 8 luni, luat brusc din bra Ńele mamei, poate prezenta o emo Ńie puternic ă de spaim ă şi nelini şte, determinat ă de îndep ărtarea de mamă, stare care poate atinge o intensitate vecin ă cu atacul de panic ă. La fel şi şcolarul mic, obligat s ă intre în clas ă şi s ă se reîntâlneasc ă cu atmosfera atât de stresant ă pentru el, poate s ă prezinte o amplificare treptat ă a anxiet ăŃii şi fobiei şcolare pân ă la forma unui atac de panic ă. Atacul de panic ă este definit ca fiind o tr ăire intens ă de team ă care se asociaz ă cu palpita Ńii, transpira Ńii, team ă, senza Ńie de sufocare, durere în piept, v ărs ături, grea Ńă, senza Ńie de moarte iminent ă. Debutul se situeaz ă dup ă 12 ani, cu un vârf de inciden Ńă între 15 şi 19 ani (PILOWSKY, 1999). MASI şi colaboratorii, 1999, raporteaz ă debut la 10 ani pe baza afirma Ńiilor pacien Ńilor adul Ńi cu tulbur ări de panic ă. PILOWSKY (1999), într-un studiu longitudinal efect uat pe 1580 de adolescen Ńi, a observat evolu Ńia acestora c ătre tulburare depresiv ă cu ideatie suicidar ă şi tentative de suicid; despre comorbiditatea tulbur ărilor anxioase la copil şi adolescent, cu particularit ăŃile ei, mult diferite de ale adultului, vom vorbi m ai pe larg în alt capitol. Caracteristicile clinice ale tulbur ărilor de stres posttraumatic la copil şi adolescent Mult ă vreme, acest diagnostic nu a fost utilizat în pato logia infantil ă. De altfel, de şi de secole se cunoa şte efectul traumei asupra psihismului, totu şi, numai din 1980 tulburarea de stres posttraumatic a fost recunoscut ă ca tulburare psihic ă în nomenclatura de specialitate

241

Copilul şi, respectiv, adolescentul, victim ă a violen Ńei fizice sau psihice poate dezvolta un sindrom de str es posttraumatic foarte sever, dat fiind fragilitatea acestei vârste . Importan Ńa tulburar ării de stres posttraumatic la adolescen Ńă, ca urmare a cre şterii violen Ńei în rândul acestei categorii de popula Ńie, a dus la apari Ńia, în SUA, a "The task Force an Adolescent Assault Victim Needs" (înfiin Ńat de AMAYA JACSON, 2000) şi a altor programe de protec Ńie a adolescentului victim ă a violen Ńei care stipuleaz ă: "majoritatea nevoilor adolescentului sunt: nevoia de independen Ńă, de separare, de emancipare, nevoia de dezvoltare a propriei identit ăŃi, nevoia de recunoa ştere şi dezvoltare a propriilor interese". La adolescen Ńă, atacurile şi violen Ńa pot destr ăma achizi Ńiile în dezvoltare, fapt ce poate avea consecin Ńe dezastruoase asupra acestei fragile personalit ăŃi în formare. Tipul de traum ă c ăreia îi poate fi victim ă copilul sau adolescentul este variat. Vom enumera câteva studii din literatura de specialitate şi tipurile de traum ă care au declan şat TSP: - violul si efectele sale au fost studiate de GIAC ONIA şi colab, 1995; DEYKIN şi colab, 1997 - violen Ńa interpersonal ă (atacul cu obiecte contondente sau arme de foc), violen Ńa domestic ă (copii b ătu Ńi de p ărin Ńi, în special de tat ă); exist ă studii în literatur ă, comunicate de KILPATRICK, 1997 - au fost studiate TSP dup ă dezastre naturale (cutremure, uragane, incendii) de catre GREEN, 1994; SHANNON, şi colab., 1994 - efectele r ăzboiului (ZIV şi IRRAELI, 1973) Numărul de traume, ca şi tipul de traum ă, este semnificativ leagat de cre şterea riscului pentru tulburarea de stres posttraumatic. DEYKIN şi colaboratorii, 1997, arat ă c ă riscul cre şte cu numarul de evenimente la care a asistat copilul: - riscul pentru tulburare de stres posttraumatic e ste de 27% pentru b ăie Ńii care au suferit o traum ă; - este de 30.6%, pentru cei care au fost victimele a dou ă evenimente traumatizante; - este de 62.5% pentru cei care au fost victime a trei evenimente stresante. Vârsta şi sexul pot fi factori de risc pentru apari Ńia tulbur ării de stres posttraunmatic. - copiii mai mici, martori ai dezastrului produs d e uraganul Hugo, au prezentat tulburare de stres posttraumatic ; - sexul este un predictor important pentru tulbura rea de stres posttraumatic, fetele fiind mai vulnerabile decât b ăie Ńii; Expus la un eveniment traumatizant, copilul/adoles centul sufer ă o injurie sever ă, care-i pune via Ńa în pericol. Copilul tr ăieste o spaim ă foarte intens ă şi se simte în mare pericol. Ulterior, el poate retr ăi evenimentul prin amintirile dureroase

242

care-i revin în minte fie spontan, fie provocate de cei din jur sau de fragmente din via Ńa cotidian ă, ce-i pot reevoca trauma. Copilul poate repeta în joc scene pe care le-a tr ăit sau poate avea vise, coşmaruri cu tema factorului traumatizant. Copilul/adolescentul cu tulburare posttraumatic ă de stres are un disconfort puternic înso Ńit de tulbur ări neurovegetative când î şi aminte şte evenimentul psihotraumatizant. Mult timp dup ă traumatism, copilul are tulbur ări de somn (adoarme greu şi se treze şte în cursul nop Ńii), poate prezenta frecvent st ări de iritabilitate şi accese de furie nejustificate; copilul tresare la cel mai mic zgomot, tr ăie şte într-o permanent ă stare de alert ă, î şi caut ă permanent p ărin Ńii, iar dac ă este mai mic anxietatea cap ăt ă valen Ńele anxiet ăŃii de separare. Debutul TSP în adolescen Ńă, poate avea serioase urm ări asupra câştig ării abilit ăŃilor. Cercet ările efectuate sugereaz ă c ă simptomele tulbur ării posttraumatice de stres pot diminua percep Ńia imaginii de sine şi a încrederii în propriile for Ńe. SAIGH, 1997, a studiat TSP la adolescen Ńi libanezi, martori ai r ăzboiului din Liban, iar PYNOOS şi colaboratorii, 1987, a studiat efectul tulbur ării de stres posttraumatice dup ă 5 ani la adolescen Ńii armeni. Concluziile ambelor studii au fost c ă TSP produce o sc ădere a eficacit ăŃii cognitive şi diminueaz ă achizi Ńiile şcolare. PYNOOS sugereaz ă c ă aceasta s-ar datora faptului c ă trauma survine într-o perioad ă extrem de activ ă a dezvolt ării creierului şi c ă este posibil s ă se produc ă o regresie sau o stagnare timpurie a structurii neurale. Caracteristicile clinice ale tulbur ării obsesiv-compulsive la copil şi adolescent Simptomele tulbur ării obsesiv compulsive (TOC) la copil şi adolescent sunt aproape identice cu cele ale adultu lui (PIACENTINI şi BEYMEN, 2000). În mod normal, între 4 şi 8 ani, copiii pot avea obiceiuri care persist ă în timp, acela de a p ăşi într-un anume fel pe caldarâm sau de a- şi aranja juc ăriile preferate, mai târziu î şi aranjeaz ă cu scrupulozitate c ăr Ńile şi caietele, î şi face şi re-face ghiozdanul. Dac ă aceste particularit ăŃi devin persistente, exagerat de frecvente şi-i modific ă existen Ńa deranjându-i şi pe cei din jur, înseamn ă c ă ne confrunt ăm cu debutul tulbur ării obsesiv compulsive, care se situeaz ă de obicei în jur de 10-12 ani. Ideile obsesive sunt mai pu Ńin frecvente, de obicei debutul se face cu manifest ări cu caracter repetitiv şi de ritual. Treptat, familia observ ă c ă b ăie Ńelul (de obicei, tulburarea obsesiv compulsiv ă este mai frecvent ă la sexul masculin) st ă mai mult timp în baie şi se spal ă de mai multe ori pe mâini de frica microbilor. Seara la culcare atinge de mai multe ori patul sau face câtiva pa şi pe loc în fa Ńa patului, î şi aranjeaz ă şi rearanjeaz ă hainele.

243

Urcarea în pat şi culcarea poate dura, astfel, minute în şir. Deschiderea sau închiderea u şii sau întrerup ătorului de lumin ă se poate desf ăşura cu mi şcări repetate, cu atingeri repetate ale clan Ńei sau tocului u şii. Orice încercare de a- şi modifica comportamentul este sortit ă eşecului, copilul reu şeşte în schimb s ă modifice şi comportamentul părin Ńilor, care ajung s ă se a şeze la mas ă doar în ordinea pe care o dore şte copilul obsesional. Copilul cu tulburare obsesiv compulsiv ă este ru şinos, extrem de respectuos, perfec Ńionist, poate avea rareori accese de furie care-i ascund neputin Ńa. Încerc ă s ă- şi minimalizeze comportamentul ritual şi neag ă cu obstina Ńie tristetea, explicând originea supersti Ńioas ă a manifest ărilor. Uneori, copilul mai mare sau adolescentul reu şeşte s ă explice rezisten Ńa interioar ă pe care o resimte, senza Ńia de disconfort pe care o tr ăie şte dac ă î şi reprim ă pornirile (GRAHAM, 1999). Cele mai comune obsesii la copii sunt: teama de mu rd ărie, teama c ă cineva apropiat din familie ar putea p ăŃi ceva r ău, teama de îmboln ăvire. Uneori, ideile obsesive sunt mai rare la copi l, ele pot lua forma ideilor depresive sau ideilor cu car acter agresiv pe care nu şi le poate scoate din minte. Cele mai comune compulsii la copil şi adolescent sunt: ritualuri de sp ălare, de cur ăŃenie, de verificare, de ordonare şi colec Ńionare. Obsesiile f ăr ă ritualuri sunt rare la copii de şi majoritatea adolescen Ńilor prezint ă atât obsesii cât şi compulsii. GELLER şi colaboratorii, 1996, afirm ă c ă majoritatea copiilor cu TOC au o redus ă capacitate de "insight", de autoorientare şi con ştientizare a comportamentelor aberante - acest fapt îi deosebe şte de adul Ńii cu TOC. Imaturitatea cognitiv afectiv ă şi diferen Ńele specifice de dezvoltare determin ă acest "insight" sc ăzut (ALLSOP şi VERDUYN, 1990) Simptomele obsesive sunt frecvent prezente la copi ii cu ticuri sau cu anorexie.

11. Diagnostic pozitiv şi diferen Ńial în tulbur ările anxioase Folosind unul din instrumentele de diagnostic se p oate stabili cu relativ ă u şurin Ńă diagnosticul de tulbur ăre anxioas ă la copil dar este totu şi dificil dac ă vârsta este foarte mic ă - uneori având nevoie de timp pentru a putea discerne care din man ifest ările anxioase/fobice/obsesionale apar Ńin etapei de vârst ă sau constituie debutul unor tulbur ări psihice. Exist ă autori şi clinicieni care dubleaz ă observa Ńia clinic ă şi anamneza de interviuri, scale, chestionare de eva luare - care se dovedesc a fi mai utile totu şi cercet ării decât practicii.

244

Clinicianul simte nevoia identific ării rapide a etiologiei cu stabilirea ei pe cât posibil prin date psihometrice şi de laborator, pentru a avea posibilitatea interven Ńiei terapeutice în timp util. Diagnosticul diferen Ńial este obligatoriu pentru a putea identifica orice manifestare organic ă somatic ă sau neurologic ă care poate explica acuzele atât de frecvente la acesti c opii: cefalee, dureri abdominale, v ărs ături, pavorul nocturn; se va face un diagnostic diferen Ńial riguros cu toate cauzele organice posibile (hematologice, parazitare, neurologice, digestive), care ar putea provoca modificarea comportamentului, cu accentuare a anxiet ăŃii. Prima etap ă a diagnosticului diferen Ńial :

• cu toate tulbur ările organice şi neurologice care pot fi înso Ńite de anxietate marcat ă şi atacuri de panic ă:

-Epilepsia – atacurile de panic ă pot fi confundate uneori cu crizele vegetative; EEG poate tran şa diagnosticul; -Tumorile frontale se înso Ńesc adesea de tulbur ări emo Ńionale – şi cu apari Ńia anxiet ăŃii; St ările post traumatisme cranio-cerebrale; Parazitozele – pot s ă modifice comportamentul copilului; Psihoze organice: toxice, infec Ńioase, care pot debuta cu manifest ări fobice şi anxioase; intoxica Ńia acut ă cu cofein ă la copil; Hipoglicemia; Hipertiroidismul; Aritmiile cardiace; Feocromocitomul; Reac Ńii adverse la unele medicamente.

A doua etap ă a diagnosticului diferen Ńial: -Pavorul nocturn; -Debutul psihotic; -În cadrul tulbur ărilor anxioase, diferen Ńierea între anxietatea de separare, fobii etc. Se vor stabili şi tulbur ările comorbide: -Tulburarea de opozi Ńie; -Sindromul hiperkinetic -Tulburarea de adaptare; -Uzul de substan Ńe; -Tulburarea de somatizare -Tulbur ările pervazive de dezvoltare; -Tulburarea reactiv ă de ata şament.

12.Comorbiditatea în tulbur ările anxioase la copil şi adolescent

245

Cel pu Ńin 1/3 dintre copiii cu tulbur ări anxioase îndeplinesc criterii pentru dou ă sau mai multe tulbur ări anxioase (KASHANI şi ORVASCHIL, 1990). Cu excep Ńia Anxiet ăŃii de separare, toate celelalte tulbur ări anxioase se consider ă în prezent c ă au caracteristici clinice comune cu ale adultului, astfel încât, în DSM IV su nt grupate în capitolul Tulbur ări anxioase; diferen Ńele sunt date de particularit ăŃile de vârst ă, de amprenta pus ă de procesul dezvolt ării, de interven Ńia familiei şi patternul educa Ńional, dar mai ales de tulbur ările comorbide care la copil sunt foarte diferite de ale adultului. GELLER şi colaboratorii, 1996, consider ă c ă tocmai particularit ăŃile de comorbiditate diferen Ńiaz ă psihopatologia afectivit ăŃii copilului de cea a adultului. Studiile de comorbiditate privind tulbur ările anxioase la copil şi adolescent men Ńioneaz ă urm ătoarele: -Essau şi colaboratorii, 1998, într-un studiu pe 1035 de el evi cu vârste între 12 şi 17 ani consider ă c ă Fobia social ă este comorbid ă cu Tulbur ările Depresive, Tulbur ările Somatoforme şi Tulbur ările datorate abuzului de substan Ńe chimice; -Deykin, 1997 raporteaz ă c ă TSP la adolescen Ńi este comorbid ă cu dependen Ńa de substan Ńe şi cu Tulbur ările depresive majore. Uneori, QI-ul sc ăzut este un factor de risc pentru apari Ńia TSP; -Bernstein şi colaboratorii, 1991, 1997 - comunic ă într-un studiu din 1991 comorbiditatea TA cu TD la copiii m ai mari, iar în 1997, într-un alt studiu al refuzului şcolar, c ă anxietatea şi depresia copilului şi adolescentului sunt comorbide cu acest comportament; -Pilowski, 1999, a studiat asocierea comorbid ă dintre atacul de panic ă, idea Ńia suicidar ă şi actul suicidar la adolescen Ńi, considerând c ă ace ştia sunt de 3 ori mai predispu şi la suicid decât adul Ńii cu TP; -Wozniak, 1999, a g ăsit semnificativ ă leg ătura între traum ă şi apari Ńia depresiei; de asemenea, a dovedit comorbiditatea tulbur ărilor hiperkinetice cu deficit de aten Ńie şi predispozi Ńia la traum ă; -Geller şi colaboratorii, 1996, au raportat o rat ă de comorbiditate de 90% în tulbur ările obsesiv compulsive la copil şi adolescent; acestea au rate înalte de comorbiditate cu: tulbur ările de comportament, tulburarea hiperkinetic ă cu deficit de aten Ńie, cu tulburarea de opozi Ńie, enurezisul, sindromul Tourette şi cu tulbur ările anxioase; -Leonar şi colaboratorii au raportat rate înalte de comorbiditate cu ticurile cronice sau Sindromul Tou rette. -Biederman şi colaboratorii, 1991, Bird şi colaboratorii, 1988 - constatau c ă 15 - 23% dintre copiii cu TA prezentau tulbur ări hiperkinetice. Este important ă cunoa şterea patternului comorbidit ăŃii pentru ghidarea tratamentului.

246

13.Tratament Principiile de tratament recomandate de cea mai ma re parte a a autorilor corespund unui model multimodal de aborda re a TA care cuprinde:

Pentru aceasta este nevoie de: -interviuri axate pe problem ă - aplicate separat copilului, părin Ńilor şi educatorului; -interviu de diagnostic; -inventar de autoevaluare (pentru copii mai mari şi pentru adolescen Ńi) -observarea liber ă a comportamentului; -m ăsuri de evaluare a atitudinilor p ărin Ńilor;

• tehnici educa Ńionale , incluzând managementul anxiet ăŃii şi fobiilor copilului prin atitudini corecte şi suportive ale părin Ńilor.

• tehnici de interven Ńie psihoterapic ă -terapie individual ă; -terapie de grup; -terapie familial ă

Cele mai recente date din literatur ă confirm ă utilitatea tehnicilor comportamental cognitive în tratamentul copiilor. Autori precum ELLIOTT şi colab, 1999, DESOMBRE, 1999, BERNSTEIN şi colab, 2000, DEYKIN şi colab, 1999 consider ă c ă algoritmul de tratament ar fi: terapie comportament al cognitiv ă, împreun ă cu medicamente antidepresive şi anxiolitice Pentru o interven Ńie comportamental-cognitiv ă eficient ă, KING şi colab, 1997 şi SPENCE şi colab., 1999, propun utilizarea: -scalelor de evaluare a abilit ăŃilor sociale; -chestionare de evaluare a assertivit ăŃii; -evaluare psihometric ă a copilului; -inventare de autoevaluare şi automonitorizare; Principiile generale de modificare a comportamente lor la copii (conform cu GRAHAM, 1999) ar fi urm ătoarele: Comportament →→→→ consecin Ńe pozitive →→→→ reînt ărire pozitiv ă(reapari Ńia comportamentului) Comportament →→→→ nici o recompens ă(sau pedeaps ă) →→→→ dispari Ńia comportamentului Schimbarea stimulului →→→→ schimbare de comportament Obiectivele terapiei sunt: -identificarea sursei de anxietate pentru copil; -identificarea se va face treptat, la fel şi interven Ńia; -înv ăŃarea comportamentelor anxiolitice cu modelarea r ăspunsului anxios (tehnici axate pe func Ńionare nu pe simptome, recomand ă ELLIOT, 1999)

247

-desensibilizarea la factori fobogeni - psihotraum atizan Ńi (tehnicile de flooding pot fi utilizate numai la ad olescent: DEYKIN şi colab., 1999 OLLENDICK, 1998, propun modelarea co mportamentului prin filmarea copilului şi autoevaluarea ulterioar ă) -implicarea familiei - dup ă ce s-a amendat anxietatea familiei produs ă de tulburarea copilului:

• părin Ńii sunt ajuta Ńi s ă înve Ńe elaborarea unor contacte specifice, care s ă înt ăreasc ă comportamentul adecvat;

• părin Ńii vor putea participa la procesul de desensibiliza re • îl vor observa pe copil şi-l vor ajuta, intervenind în

înv ăŃarea noilor c ăi pentru ajustarea comportamentelor maladaptative

-la nevoie, unii autori consider ă c ă spitalizarea poate fi util ă permi Ńând o abordare direct ă pe de o parte, pe de alt ă parte poate preveni dezvoltarea problemelor secundare dat orate absenteismului îndelungat.

• interven Ńia psihofarmacologic ă este benefic ă în asociere cu cea comportamental ă. Sunt recomandate:

1.antidepresive - de tip ADT (sunt de mul Ńi ani utilizate cu succes) Imipramina - 3-5mg/kgc/zi, cu monitorizare EKG - de tip ISRS (sunt mai recent introduse în terapie f ăr ă a fi efectuate îns ă studii psihofarmacologice pe termen lung la copii, totu şi, sunt utilizate şi recomandate în literatur ă - RENAUD, 1999) Fluoxetina - 1mg/kgc/zi; maxim 35mg/zi pentru copiii sub 12 ani şi 64 mg/zi la adolescen Ńi 2.anxiolitice - Benzodiazepine - pot fi utilizate la copii şi Clonazepam, Alprazolam, Clordiazepoxid

Adolescent Puber Lorazepam 0,5-1mg 0,25-0,5 Diazepam 0,5-1mg 0,5mg Alprazolam 0,25-0,5mg 0,25mg Clonazepam 0,5mg 0,125mg

3.antipsihotice de nou ă genera Ńie - Risperidona este recomandat ă şi copiilor cu TA - HANNA şi colaboratorii, 1999. 4.tratamentul simptomelor somatice asociate: antis pastice şi antihistaminice. Durata tratamentului este de 8-10 s ăpt ămâni, cu aten Ńie la posibilele efecte secundare pe care DE VEAUGH, 1992 , le men Ńioneaz ă cu urmatoarele procente: insomnie - 16%; somnolen Ńă - 11%; modific ări ale greut ăŃii corporale - 8%; usc ăciunea gurii, 5%, cefalee - 5%, mioclonii - 3%, ticuri - 3%; nervozit ate - 6%.

248

Autorul consider ă c ă, unul din cele mai importante efecte secundare este irascibilitatea, care apare la 23% dintre copi ii studia Ńi.

14.Rezumatul parametrilor practici pentru evaluarea şi tratamentul copiilor şi adolescen Ńilor cu tulbur ări anxioase (1997, Academia American ă.) I. Evaluarea diagnostic ă A. ObŃinerea istoricului de la p ărin Ńi, pacient şi al Ńi informatori pertinen Ńi 1. Se noteaz ă debutul şi dezvoltarea simptomelor a. a.Simptomele Ńint ă DSM IV, cu aten Ńie particular ă asupra următoarelor: i. determinarea existen Ńei unui stimul specific, spontan sau anticipator al anxiet ăŃii; ii. evaluarea comportamentului evitant (gradul de constrângere al vie Ńii zilnice) b. Sterssorii psihosociali c. Simptome psihopatologice comorbide, tr ăsături de personalitate maladaptive şi conflicte interne d. Impactul simptomelor asupra vie Ńii zilnice a pacientului şi familiei e. Înt ărirea (consolidarea) familial ă şi social ă a simptomelor 2. Istoria dezvolt ării cu aten Ńie special ă asupra următoarelor: a. Temperament b. Abilitatea de a se lini şti singur sau a fi lini ştit c. Calitatea ata şamentului d. Adaptabilitatea e. R ăspunsurile la separare şi str ăin (necunoscut) f. Fricile copil ăriei 3.Ob Ńinerea istoricului medical: a. Num ărul vizitelor la medic sau la camera de urgen Ńă pentru aceste simptome sau a altora b. Medicamentele luate de pacient care ar fi putu t produce simptome de anxietate c. Tulbur ări medicale (vezi sec Ńiunea II A). 4.Ob Ńinerea istoricului şolar a. Func Ńionarea şcolar ă, sportiv ă, social ă şi comportamental ă b. Diferen Ńa între poten Ńial şi acumul ările actuale c. Patternurile frecven Ńei şcolare 5. Ob Ńinerea istoricului social

249

a. Stressori din mediul înconjur ător, ca de exemplu familie dezorganizat ă, prezen Ńa unui abuz (fizic, emo Ńional sau sexual) sau neglijarea, boli fizice sau psihice sau decese printre membrii familiei, sau expunerea la pericol sau la violen Ńă b. Istoric de separare sau pierderea cuiva dintr e cei dragi c. Gradul de implicare în grupul de aceea şi vârst ă, în competen Ńa social ă 6.Ob Ńinerea istoricului familial, cu aten Ńie particular ă asupra urm ătoarelor aspecte: a. Rolul actual şi trecut al pacientului în contextul func Ńion ării familiei (în angrenajul familial) b. Stressurile familiale, resursele şi stilul de coping c. Istoriul psihiatric familial cu accentuarea următoarelor: i. Tulbur ări anxioase (inclusiv tulbur ări obsesiv-compulsive) ii. Tulbur ări de dispozi Ńie iii. TH (Sdr. hiperkinetic cu deficit aten Ńional) iv. Ticuri vi. Tulbur ări psihotice vii. Comportament suicidar d. Condi Ńii medicale familiale, care pot s ă se prezinte ca tulbur ări anxioase (de ex. hipertiroidismul) e. R ăspunsul parental la medica Ńie (de ex. antidepresivele triciclice) B. Intervievarea pacientului 1.Relatarea simptomelor de c ătre pacient, inclusiv o autoevaluare a deterior ării 2.Semne obiective de anxietate, incluzând tensiunea muscular ă, hiperactivitate, autonomie, insomnie, varia Ńii în patternurile vorbirii şi produc Ńiei şi dificult ăŃi de separa Ńie 3.C omunicarea anxiet ăŃii prin joc şi desen. Tehnicile de joc pot fi folosite pentru a în Ńelege fricile copilului şi motivele anxiet ăŃii. C. Evaluarea comportamentului familiei 1.Evaluarea interac Ńiunilor şi dinamicii familiale 2.Evaluarea rela Ńiilor (raporturilor p ărinte - copil) D. Aplicarea de interviuri structurate şi semistructurate pentru anxietate şi diagnosticele comorbide E. Folosirea instrumentelor : raport ări ale clinicianului, autoraport ări şi raport ări ale p ărin Ńilor pentru severitatea simptomelor de anxietate. F. ObŃinerea de informa Ńii de la şcoal ă prin contact cu personalul şcolii (cu eliberare de informa Ńii) 1. Func Ńionarea şcolar ă 2. Abilit ăŃile sociale, implicarea în grup 3. Patternurile frecven Ńei şcolare

250

G. Date despre QI, disabilit ăŃi psihologice, disabilit ăŃi în înv ăŃare şi testarea vorbirii şi limbajului , dac ă este indicat clinic H. Evaluarea condi Ńiei fizice a copilului şi adolescentului 1. Examinarea fizic ă în ultimele 12 luni 2. Consultarea şi colaborarea cu medicul de familie, pediatrul sau orice alt furnizor de îngrijiri de s ănătate 3. Evaluarea condi Ńiei medicale şi neurologice dac ă este indicat ă (vezi sec Ńiunea II A) II. Diagnosticul diferen Ńial A. S ă se ia în considerare condi Ńiile fizice care pot mima anxietatea 1. Episoade de hipoglicemie dovedite; 2. Hipertiroidism; 3. Aritmii cardiace; 4. Intoxica Ńii cu cofein ă (cofeinism); 5. Feocromocitom; 6. Crize epileptice; 7. Migren ă; 8. Tulbur ări ale sistemului nervos central (delirium sau tumori cerebrale); 9. Reac Ńii la medicamente: antihistaminice, antispastice, simpatomimetice, steroizi, haloperidol şi pimozid (indic Ńie neuroleptic ă a anxiet ăŃii de separa Ńie) ISRS, antipsihotice (akatisia) şi preparate ce nu se elibereaz ă pe re Ńet ă cum ar fi „pilulele” pentru sl ăbit şi medicamentele pentru r ăceal ă; B. Tulbur ările psihiatrice care pot fi comorbide sau gre şit diagnosticate ca tulbur ări anxioase. 1. Tulbur ări de dispozi Ńie; 2. TH; 3. Tulbur ări de adaptare; 4. Uzul de substan Ńe, incluzând alcoolul, nicotina, marijuana, cocaina, stimulante, inhalante şi halucinogene; 5. Tulbur ările de personalitate borderline sau alt ă tulburare de personalitate; 6. Tulbur ări de alimenta Ńie; 7. Tulbur ări somatoforme; 8. Ticuri; 9. Tricotilomania; 10. Tulbur ări reactive de ata şament; 11. Tulbur ări pervazive de dezvoltare; 12. Schizofrenia; 13. Tulbur ări de somn, determinate de sperm ă (Sleep tavor disorder); C. Stabilirea diagnosticului - al tipului specifi c de tulburare anxioas ă. Poate fi prezent ă mai mult decât una:

251

1. Tulburarea anxioas ă începe în copil ărie şi adolescen Ńă: anxietate de separa Ńie; 2. Tulburare anxioas ă ce afecteaz ă copiii, adolescen Ńii şi adul Ńii; a. Anxietatea generalizat ă (include tulburarea hiperanxioas ă a copil ăriei); b. Fobia specific ă; c. Fobia social ă; d. Atacul de panic ă; e. Tulburarea obsesiv-compulsiv ă; f. Tulburarea de stres posttraumatic. III. Tratamentul anxiet ăŃii de separa Ńie . Tratamentul este formulat pornind de la diagnostic şi evaluarea deterior ării. tratamentul pe termen scurt, intermitent sau pe termen lung şi urm ărirea pot fi necesare. Tratamentul comprehensiv al anxiet ăŃii de separa Ńie este în mod uzual multimodal şi trebuie s ă includ ă urm ătoarele: A. Educa Ńie şi consiliere 1. Consilierea p ărin Ńilor şi a altor persoane semnificative asupra simptomelor, cursului clinic, op Ńiunilor de tratament şi prognosticului; 2. Educarea copilului sau adolescentului, într-o m anier ă potrivit ă vârstei; 3. Consultarea şi colaborarea cu personalul şcolii, când simptomatologia afecteaz ă performan Ńa sau prezen Ńa în şcoal ă; 4. Consultarea şi colaborarea cu medicul de familie este adecvat ă; B. Terapie 1. Programul comportamental, incluzând copilul sau adolescentul, p ărin Ńii, personalul şcolii şi alte persoane potrivite; a.implementarea planurilor de separare (întoarcere a la şcoal ă sau Centrul de zi, separarea de mam ă) cât mai curând posibil. În general, tutela în afara casei este contraindicat ă. b.includerea de tehnici ca: desensibilizare sistem ic ă, expunere şi stingerea r ăspunsului, extinc Ńie, condi Ńionare invers ă, modelare în tehnici operante. 2. Interven Ńiile asupra familiei sunt benefice, dar interven Ńia nu este limitat ă la terapia familial ă, sunt folosite interven Ńii p ărinte-copil în ghidarea parental ă; a. suport familial pentru cre şterea autonomiei şi competen Ńei copilului b. Modificarea func Ńion ării familiei 3.Psihoterapii individuale a. psihoterapie cognitiv-comportamental ă; b. psihoterapie psihodinamic ă sau psihanaliz ă; Sunt oportune şi interven Ńiile farmacologice dac ă sunt justificate de severitatea simptomelor. Studiile do cumenteaz ă c ă

252

folosirea medica Ńiei la copii şi adolescen Ńi cu anxietate de separa Ńie este limitat ă; 1.În cazul folosirii antidepresivelor triciclice, se recomand ă măsurarea: a. valoarii TA şi pulsului; b. ECG înainte de începerea medica Ńiei; c. monitorizare, ECG adi Ńional ă când doza dep ăşeşte 3mg/kgc/zi; d. Determinarea nivelurilor serice când exist ă preocupare asupra lipsei r ăspunsului clinic, toxicit ăŃii şi/sau necomplian Ńei; 2. Benzodiazepine. De şi datele asupra folosirii Benzodiazepinelor la copii sunt limitate, ele au fo st folosite pentru anxietatea anticipatorie în atacurile de pan ic ă. Datorit ă posibilului poten Ńial adictiv al benzodiazepinelor, raportul risc/beneficiu trebuie bine cânt ărit. 3. ISSR. Date preliminare sugereaz ă c ă SSRis pot fi efective în Ńintire simptomelor anxiet ăŃii la copii şi adolescen Ńi. 4. Betablocantele. Datele despre utilizarea acesto r medicamente la copii nu sunt confirmate şi utilitatea lor în tratamentul anxiet ăŃii este limitat ă. 5. Alte medicamente. Tratamentul simptomelor somat ice asociate poate fi benefic în anumite cazuri individuale, dat orit ă recunoa şterii faptului c ă simptomele somatice sunt în mod comun manifest ări ale anxiet ăŃii (de exemplu antispastice pentru afec Ńiuni gastrointestinale, antihistaminice pentru tulb ur ări de somn etc.). 6. Neuroleptice. În absen Ńa unor indica Ńii ca sindromul Tourette sau psihoz ă, folosirea neurolepticelor pentru tratamentul tulbur ării anxioase la copii şi adolescen Ńi nu este recomandat ă. D. Spitalizare par Ńial ă sau internare când: 1. Severitatea simtomelor justific ă spitalizareal; 2. Exist ă o deteriorare func Ńional ă semnificativ ă şi tratamentul ambulator e şueaz ă; 3. Sistemul familial sau comunitar nu pot sus Ńine tratamentul într-un mediu mai pu Ńin restrictiv. IV. Tratamentul altor tulbur ări anxioase A. Tulburarea anxioas ă generalizat ă (incluzând hiperanxietatea copil ăriei). Tratamentul combin ă educa Ńie, consult ări cu şcoala şi medicul de familie, psihoterapia şi farmacoterapia. 1. Educare şi consultare (vezi sec Ńiunea III A); 2. Psihoterapie individual ă a. Tehnici cognitiv - comportamentale şi tehnici terapeutice comportamentale ce se adreseaz ă fricilor excesive şi îngrijor ării asupra competen Ńei (vezi sec Ńiunea III B1.b) b. Psihoterapia psihodinamic ă sau psihanaliza, ce se adreseaz ă conflictelor interne, dependen Ńei şi autonomiei;

253

3. Interviuri asupra familiei (vezi sec Ńiunea III B.2) 4. Farmacoterapia. dac ă severitatea simptomelor o justific ă, măsurile farmacoterapice trebuie luate în considerare . a.Antidepresivele triciclice au fost utilizate şi exist ă date asupra eficacit ăŃii lor la adul Ńi, oricum, studii ştiin Ńifice nu au demonstrat înc ă eficacitatea lor la copii şi adolescen Ńi (vezi sec Ńiunea III.C.1); b. Benzodiazepine. Benzodiazepinele au fost folosi te în tratamentul tulbur ării hiperanxioase, datele asupra utiliz ării benzodiazepinelor la copii fiind, totu şi, limitate (vezi sec Ńiunea III.C.2); c. Alte medicamente. Recunoscând c ă de obicei simptomele somatice sunt manifest ări ale anxiet ăŃii, tratamentul simptomatic al simptomelor somatice asociate poate fi benefic î n anumite cazuri individuale (de ex. antispastice pentru suferin Ńă gastrointestinal ă, antihistaminice pentru tulbur ări de somn sau pentru reac Ńii); B. Fobia specific ă (alt ădat ă fobia simpl ă). Subtipurile identificate în DSM IV includ animale, mediul încon jur ăror natural, infec Ńiile şi altele (Asocia Ńia American ă de psihiatrie, 1994). În timp ce fricile normale din timpul dezvolt ării (de ex. frica de întuneric) nu necesit ă interven Ńie, fobiile specifice pot necesita tratament. Dup ă ce se determin ă dac ă o suferin Ńă semnificativ ă şi o deteriorare în func Ńionare sunt prezente, tratamentul const ă în prim ă instan Ńă în terapii comportamentale, cognitiv-comportamenta le şi psihodinamice. 1. Prezentarea op Ńiunilor de tratament şi discutarea planului de tratament pentru pacient, antrenarea p ărin Ńilor şi copilului, implicarea lor ca o parte a echipei terapeutice. Su nt incluse informa Ńii despre cum vor fi evaluate porogresele. 2. A prevedea terapia comportamental ă şi cognitiv comportamental ă, incluzând desensibilizarea sistematic ă şi expunerea şi preven Ńia r ăspunsului. 3. Cazurile complicate cu cre şterea incapacit ăŃii sau extinderea disabilit ăŃilor pot necesita psihoterapie individual ă şi familial ă. C. Fobia social ă (mutismul electiv a fost conceptualizat ca un tip de fobie social ă). Tratamentul const ă din urm ătoarele: 1. Prezentarea op Ńiunilorde tratament şi discutarea planului de tratament al pacientului, antrenarea p ărin Ńilor şi implicarea copilului ca parte a echipei de tratament. Sunt inc luse informa Ńii despre cum vor fi evaluate progresele. 2. Terapia cognitiv-comportamental ă şi comportamental ă pentru a promova experien Ńa de succes în interac Ńiunile sociale (vezi sec Ńiunea III.B.1.b). De exemplu, în tratarea unui copi l cu mutism electiv, înt ăriri pozitive ale vorbirii şi lipsa înt ăririi mutismului sunt recomandate.

254

3. Psihoterapia individual ă sau de grup pentru a dezvolta sim Ńul de sine ce se adreseaz ă conflictelor interne şi promov ării abilit ăŃilor sociale, implic şării în grup şi asertivit ăŃii corespunz ătoare vârstei. Un copil cu mutism electiv poate ben eficia de implicarea într-un grup de vorbitori egali cu el . 4. Interven Ńia la nivelul familiei (vezi sec Ńiunea III.B.2.) 5. Farmacoterapie a. ISRS sunt tratamentul de ales pentru adul Ńii cu fobie social ă. Studii preliminare sugereaz ă beneficii ale folosirii acestor medicamente la copiii şi adolescen Ńii cu fobie social ă şi mutism electiv. 6. Alprozolamul, phenalazina şi betablocantele (propranolol) au fost utilizate în tratamentul adul Ńilor cu fobie social ă, dar folosirea lor la copii şi adolescen Ńi este nestudiat ă şi, prin urmare, nerecomandat ă în acest moment. D. Atacul de panic ă. Tratamentul const ă în mod uzual din următoarele: 1. Educarea pacientului, consilierea familia şi personalului de la şcoala în ceea ce prive şte natura tulbur ării şi managementul pe termen lung al acestei afec Ńiuni cronice recidivante. Antrenarea suportului familiei în vederea cooper ării la tratament. 2. Consultare cu: a. medicul de familie; b. personalul de la şcoal ă, când este afectat ă func Ńionarea şcolar ă; 3. Farmacoterapie Antidepresivele triciclice, inhi bitorii de monoaminooxidaz ă şi benzodiazepinele sunt folosite la adul Ńi. ISRS sunt folosi Ńi în tratamentul atacului de panic ă la adul Ńi. ATC şi benzodiazepinele au fost triate în mod limitat (vez i expunerile anterioare asupra riscurilor folosirii acestor medi camente, vezi sec Ńiunea III.C). ISRS pot fi luate în considera Ńie la atacul de panic ă la copii şi adolescen Ńi. 4. Terapie cognitiv - comportamental ă pentru episoadele de panic ă, anxietatea anticipatorie şi comportamentul evitant subsecvent. 5. Psihoterapii psihodinamice individuale, de grup sau familiale pentru conflictele intrapsihice, interper sonale sau familiale care perturb ă recuperarea (îns ănăto şirea) sau contribuie la simptome. 15. Evolu Ńie. Prognostic KELLER şi colaboratorii, 1992 au demonstrat c ă evolu Ńia copiilor cu TA este cronic ă şi cu o rat ă sc ăzut ă de remisie - FLAKIER - PRAQUIN şi colaboratorii, 1997, într-un studiu longitudinal pe 30 de ani al Fobiei şcolare constat ă c ă ace şti

255

copii au dezvoltat tulbur ări psihice, necesitând mai multe consulturi de specialitate decât cei din lotul mart or. Evolu Ńia copiilor cu TA difer ă totu şi dup ă tipul de tulburare şi dup ă debutul ei: anxietatea de separare are, se pare, c ea mai mare rat ă de remisie (96%), atacul de panic ă cea mai sc ăzut ă rat ă de remisie (70%) (LAST şi colab 1996). Tulburarea obsesiv compulsiv ă juvenil ă are un caracter cronic, toate studiile confirm ă stabilitatea diagnosticului în timp - BOLTON şi colab, 1995; BERG şi colab, 1989, LEONARD şi colab, 1993. În ceea ce prive şte TSP, care survine în perioada copil ăriei şi adolescen Ńei, se asociaz ă cu dezvoltarea ulterioar ă a abuzului de alcool sau/ şi alte substan Ńe - DEKIN, 1999.

5.8.1. Mutismul selectiv 1.Intoducere Mutismul electiv/selectiv reprezint ă o categorie diagnostic ă rar ă, specific ă copilului între şase şi nou ă ani. Exist ă divergen Ńe între ICD şi DSM privind termenul de electiv sau selectiv. Aceast ă tulburare, descris ă înc ă din 1880 a c ăpătat numele de Mutism Electiv în 1930, considerându-se c ă acesti copii „aleg” (se hot ăr ăsc) s ă nu mai vorbeasc ă. Este forma lor major ă de opozi Ńie şi protest. Ace şti copii refuz ă s ă vorbeasc ă în anumite situa Ńii, de şi au achizi Ńionat limbajul. Ei par a „selec Ńiona” situa Ńiile sociale în care vor s ă vorbeasc ă. De aceea autorii americani prefer ă, începând cu DSM IIIR, termenul de "selectiv". Aceast ă entitate se confrunt ă cu o reconceptualizare taxinomic ă, dat fiind datele recente de etiologie, care aduc argumente pentru considerarea ei ca tulburare anxio asă şi nu ca tulburare de limbaj (LEONARD, 2000).

2.Istoric În literatura german ă a anilor 1880, a ap ărut prima descriere a mutismului voluntar la persoane s ănătoase psihic. Acest comportament a fost denumit în mai multe moduri: mu tism func Ńional, vorbire şovăielnic ă, mutism electiv, mutism selectiv, fobie de vorbire, afazie voluntar ă, mutismul auzului, negativism verbal, evitarea vorbirii.

256

Tulburarea nu este datorat ă unor cauze organice sau altor boli psihice. Clasificarea acestei tulbu ări a suferit diferite modific ări: - a fost considerat ă tulburare a limbajului expresiv, dar şi în prezent autorii englezi ,GRAHAM (1999), descriu Mutismul electiv în capitolul dedicat "Limbajului normal şi dezvoltarea vorbirii"; - DSM IV consider ă c ă acest ă tulburare este o tulburare anxioas ă şi este descris ă în capitolul "Tulbur ări anxioase la copil". Autorii au considerat c ă termenul de "selectiv" este mai corect fiind explicat de ipoteza etiologic ă a acestei boli precum că tr ăsăturile de temperament, anxietatea şi timiditatea îl fac pe copil s ă selecteze situa Ńiile sociale în care s ă refuze s ă vorbeasc ă (HENRIETTA LEONARD, 2000). - ICD 10 include Mutismul electiv în capitolul "Tu lbur ări ale func Ńion ării sociale cu debut specific în copil ărie sau adolescen Ńă", spre deosebire de ICD 9, care nu-l men Ńioneaz ă deloc. Se mai consider ă c ă ace şti copii î şi exprim ă timiditatea, anxietatea sau ostilitatea în acest ă manier ă particular ă şi care implic ă limbajul vorbit, achizi Ńie atât de pre Ńioas ă în procesul dezvolt ării. 3.Defini Ńie Defini Ńia OMS din 1993 caracterizeaz ă astfel Mutismul selectiv: ca fiind o sever ă selectivitate în vorbire, determinat ă emoŃional, de şi copilul a demonstrat abilit ăŃi clare în achizi Ńionarea limbajului şi continuând s ă-l foloseasc ă în anumite situa Ńii, dar refuzând s ă vorbeasc ă în altele. Într-adev ăr, ace şti copii au dobândit şi dezvoltat capacitatea de comunicare prin limbajul vorbit şi, deodat ă sau treptat, în jurul vârstei de 5-6 ani încep s ă vorbeasc ă numai în anumite condi Ńii sau numai cu anumite persoane. Se poate ajunge l a situa Ńii în care refuzul este total sau comunic ă doar prin silabe disparate; aceast ă atitudine se manifest ă numai în anumite situa Ńii (la şcoal ă sau la gr ădini Ńă), în timp ce acas ă cu p ărin Ńii continu ă s ă vorbeasc ă. În formele severe, copilul refuz ă s ă mai vorbeasc ă şi cu ace ştia, mutismul devenind aproape total. Durata manife st ării este variabil ă: de la câteva luni la 1 an (GRAHAM, 1999 şi LEONARD, 2000). 4.Epidemiologie Timiditatea exagerat ă la începerea primului an şcolar este un fapt relativ comun. Aproximativ 1% dintre copiii af la Ńi în aceast ă situa Ńie nu folosesc mai mult de câteva cuvinte în primel e 8 săpt ămâni de şcoal ă (BROWN - LLOYD, 1975, citat de GRAHHAM, 1999).

257

Prevalen Ńa Mutismului electiv se situeaz ă în jur de 1/1000 (KOLVIN şi FUNDUDIS, 1981). LEONARD, 2000, citeaz ă un studiu epidemiologic care folose şte criteriile DSM şi care raporteaz ă o rat ă de 0.06% într-o cohort ă de copii cu vârste de 7 ani. Mutismul tranzitor a fost raportat de un alt studiu ca având o rat ă de prevalen Ńă de 0.69 % şi care dispare după 56 de s ăpt ămâni, r ămânând doar la 0.02%. To Ńi autorii sunt de acord c ă este mai frecvent la fete decât la b ăie Ńi şi c ă nu exist ă nici o leg ătur ă cu situa Ńia social ă a copilului. 5.Etiologie Exist ă mai multe ipoteze etiopatogenice, prezentate de GR AHAM, 1999 şi LEONARD, 2000. Le vom enumera în ordinea apari Ńiei lor: -Teoriile psihodinamice explic ă Mutismul electiv ca fiind r ăspunsul copilului la „nevroza famiiliei”, la hiperp rotectie, la atitudinea dominatoare a mamei şi afectivitatea rece a tat ălui; -Teoria "temperamentului inhibat/comportamentului inhibat"; mul Ńi dintre autori consider ă c ă ace şti copii au anumite tr ăsături de temperament. Sunt excesiv de timizi, ru şino şi, inhiba Ńi în prezen Ńa str ăinilor. Prezint ă un real disconfort în situa Ńii sociale necunoscute, pe care le evit ă apoi amintindu- şi stinghereala în care s-au aflat. Sunt deosebit de s electivi în aspectele rela Ńionale, evit ă cu obstina Ńie stabilirea unor noi rela Ńii sociale. Ei mo ştenesc aceste tr ăsături de temperament de la unul din p ărin Ńi. -Teoria anxiet ăŃii. Mare parte din autori sunt de acord c ă Mutismul electiv este o form ă a tulbur ărilor anxioase la copil sau un simptom al anxiet ăŃii sociale sau al fobiei sociale. Copilul cu un comportament inhibat şi un pattern de internalizare a conflictului î şi poate exprima prin Mutismul electiv anxietatea social ă; Rolul familiei şi al schimb ării sociale prin imigrare au fost analizate considerându-se c ă: - unii copii care au imigrat într-un nou mediu lin gvistic au prezentat mutism electiv; - copiii care provin din familiile bilingve pot pr ezenta şi ei mutism electiv la începerea anului şcolar dac ă acolo se folose şte limbajul lui nedominant. 6. Criterii de diagnostic Manualul DSM IV precizeaz ă urm ătoarele criterii pentru Mutismul electiv:

258

- în situa Ńii specifice (în care ar trebui s ă vorbeasc ă, ca de exemplu la şcoal ă) copilul nu reu şeşte s ă vorbeasc de şi în alte condi Ńii poate; - datorit ă acestei tulbur ări apar modific ări în aspectele ocupa Ńionale sau de comunicare social ă; - durata tulbur ării este de cel pu Ńin o lun ă (nu este vorba de prima lun ă de şcoal ă); - incapacitatea (e şecul) copilului de a vorbi nu se datoreaz ă necunoa şterii limbajului vorbit în situa Ńia respectiv ă; - tulburarea nu se datoreaz ă altei incapacit ăŃi de comunicare (precum balbismul) şi nici nu apare în contextul tulbur ării pervazive de dezvoltare, schizofreniei sau altei bo li psihice Clasificarea ICD 10 menŃioneaz ă pentru Mutismul electiv: -evaluarea limbajului expresiv şi a nivelului de în Ńelegere cu instrumente standardizate, arat ă o deviere cu dou ă unit ăŃi standard fa Ńă de nivelul normal pentru vârsta copilului; - în condi Ńii în care copilul ar trebui s ă vorbeasc ă (spre exemplu la şcoal ă) acesta nu reu şeşte în mod evident s ă fac ă acest lucru de şi în alte situa Ńii poate; - durata mutismului electiv este de peste 4 s ăpt ămâni; - acest comportament nu apare în condi Ńiile unei tulbur ări pervazive de dezvoltare; -tulburarea de limbaj nu se datoreaz ă necunoa şterii limbajului vorbit în situa Ńia dat ă. 7. Aspecte ale dezvolt ării şi particularit ăŃi ale comunic ării la copil Refuzul de a vorbi face parte din comportamentul f iresc al copilului; când "se îmbufneaz ă" acesta st ă nemul Ńmit într-un col Ń al camerei, încruntat, uneori cu mânu Ńele încruci şate, "sfidând" din priviri pe cel pe care s-a sup ărat. De fapt el ar vrea s ă vorbeasc ă şi "s ă- şi spun ă of-ul", dar a adoptat aceast ă suprem ă form ă de protest şi pe care o va mai practica, mai ales dac ă îi vede pe cei din jur neferici Ńi şi îngrijora Ńi, dispu şi s ă fac ă orice ca s ă-l împace. 8.Caracteristici clinice. Diagnostic pozitiv Copiii cu Mutism electiv sunt capabili, prin defin i Ńie, s ă în Ńeleag ă şi s ă foloseasc ă limbajul vorbit, dar în anumite situa Ńii ei nu pot face acest lucru.

259

Cea mai frecvent ă manifestare a Mutismului electiv este la şcoal ă sau cu adul Ńii str ăini, pe care copilul nu i-a mai întâlnit. În prezen Ńa membrilor familiei, copilul vorbe şte, totu şi exist ă cazuri în care ,datorit ă unei situa Ńii conflictuale în familie, copilul începe s ă manifeste acest comportament în primul rând cu unul din membrii familiei iar, treptat, num ărul lor cre şte instalându-se un mutism total. De şi copiii sunt "mu Ńi", ei totu şi comunic ă prin gesturi, priviri, desene, uneori chiar prin sunete nearticul ate. Par chiar "vorb ăre Ńi" în "mutismul" lor. În antecedentele lor exist ă uneori o perioad ă de întârziere uşoar ă în dezvoltarea limbajului. Intrarea în colectivitate poate scoate la iveal ă tr ăsăturile lor de temperament de tip inhibat. Refuzul persiste nt de a vorbi poate ap ărea prima oar ă la gr ădini Ńă. Uneori, în anumite condi Ńii, copilul refuz ă s ă vorbeasc ă dar familia nu se îngrijoreaz ă, considerându-l timid sau ru şinos; dar repetarea acestei atitudini şi persisten Ńa ei, cre şte îngrijorarea familiei, în ciuda faptului "c ă el ştie s ă vorbeasc ă", " şi în Ńelege toate cele", "ba spune chiar şi poezii". Ace şti copii prezint ă urm ătoarele tr ăsături asociate: - tr ăsături de personalitate specifice: timiditate exagera t ă, frici sociale, chiar fobii, tendin Ńe de izolare şi retrac Ńie, evitarea persoanelor sau a condi Ńiilor stresante pentru el; în acela şi timp, ace şti copii pot fi agresivi, ostili, extrem de înc ăpăŃânaŃi, manipulativi şi foarte rezisten Ńi la schimbare - uneori aceste atitudini se manifest ă mai frecvent acas ă; - o u şoar ă întârziere în dezvoltarea psihic ă, predominant de limbaj; imaturitatea afectiv ă şi motiva Ńional ă; - ocazional pot exista şi tulbur ări de comunicare asociate, tulbur ări fono-articulatorii sau afec Ńiuni somatice pediatrice. - tulbur ări comorbide frecvente în mutismul electiv sunt: enurezisul, encoprezisul, tulbur ările obsesiv-compulsive, fobiile specifice copilului, tulbur ările depresive, refuz şcolar, tulbur ările de înv ăŃare; - caracteristicile familiei sunt important de eval uat pentru că ne ofer ă informa Ńii privind antecedentele heredocolaterale (istoric de boli psihice la p ărin Ńii acestor copii este destul de frecvent, particularit ăŃi temperamentale similare); - maniera educa Ńional ă hiperprotectoare este frecvent observat ă în aceste familii, ceea ce impune o ajustare terap eutic ă; Diagnosticul pozitiv se va formula dup ă ob Ńinerea informa Ńiilor privind: antecedentele personale, fiziologice , patologice şi heredocolaterale, dezvoltarea psiho - motrie şi tr ăsăturile de personalitate premorbide. - istoricul afec Ńiunii, condi Ńiile care declanseaz ă comportamentul şi-l men Ńine, atitudinea celor din jur şi impactul asupra performan Ńelor copilului;

260

- observarea şi evaluarea comportamentului copilului în maniera non-directiv ă; - se pot utiliza chestionare şi interviuri pentru p ărin Ńi şi pentru educatori care aduc un plus de informa Ńie necesar pentru stabilirea conduitei terapeutice Evaluarea psihologic ă şi psihometric ă ne poate aduce informa Ńii despre gradul de dezvoltare al limbajului (aceas ta în situa Ńia în care copilul accept ă colaborarea cu psihologul, dac ă nu, evaluarea se va face la sfâr şitul bolii, când copilul accept ă să vorbeasc ă); Examenul clinic somatic şi neurologic ne ajut ă în a elimina din diagnostic posibilele afec Ńiuni care ar duce la apari Ńia mutismului (surditate, afec Ńiuni laringiene, afazie dobândit ă cu epilepsie); Copiii cu mutism electiv sunt de obicei eutrofici şi f ăr ă tulbur ări neurologice. Datele paraclinice nu sunt modificate în mod speci fic în mutismul electiv, totu şi trebuie efectuate pentru a putea face un corect diagnostic diferen Ńial. Diagnosticul pozitiv de mutism electiv se va formu la deci: -atunci când la un copil de 5-9 ani timid şi ru şinos dintotdeauna, -cu o dezvoltare psihomotorie şi de limbaj în limitele normalului, -apare relativ brusc sau treptat o tulburare de l im baj care const ă în refuzul de a vorbi în anumite situa Ńii sau cu anumite persoane. -copilul î şi p ăstreaz ă totu şi limbajul vorbit de şi numai când consider ă el de cuviin Ńă. -continu ă s ă prezinte un grad de comunicare mimico-pantomimic. -copilul prezint ă o emo Ńionalitate excesiv ă şi modific ări în comportament în anumite condi Ńii sociale şi devine ostil, agresiv şi foarte rezistent la schimbare în alte situa Ńii. -Durata simptomatologiei este mai mare de o lun ă şi este evident ă perturbarea rela Ńiilor în familie sau la şcoal ă; 9.Investiga Ńii paraclinice De şi nu exist ă modific ări specifice în mutismul electiv ce pot fi eviden Ńiate paraclinic totu şi acestea sunt necesare când suspicion ăm alte afec Ńiuni ce pot determina mutismul. - examen ORL - cînd problemele de limbaj sunt dato rate unei eventuale hipoacuzii sau unei afect ări laringiene;

261

- examen EEG - pentru a elimina posibilitatea unei afazii dobândite cu epilepsie ( sindromul Landau-Kleffner) - examen CT, RMN - la nevoie, când se suspicioneaz ă atrofie cortical ă frontal ă, afect ări ale zonei limbajului prin proces expansiv sau rareori accident vascular ischemic; - examen toxicologic - când se suspicioneaz ă intoxica Ńie cu droguri sau toxine metabolice ce pot determina afaz ie. 10. Diagnostic diferen Ńial De şi diagnosticul acestei entit ăŃi pare destul de simplu trebuie s ă spunem c ă în acest proces continuu al neurodezvolt ării, uneori, Mutismul electiv de la şase ani poate fi debutul unei alte tulbur ări psihice care se va exprima în perioada adultului , precum Fobia sociala sau al unei Tulbur ări de personalitate de tip evitant sau chiar borderline. I. În primul rând, diagnosticul diferen Ńial se va face cu toate tulbur ările organice, neurologice, senzoriale, care se pot manifesta prin pierderea limbajului. - afazie dobândit ă cu epilepsie (sindromul Landau-Kleffner). Copiii, de obicei b ăie Ńii, pierd treptat limbajul dar prezint ă şi manifest ări paroxistice epileptice şi modific ări EEG specifice; - afazie recent instalat ă, dar în care exist ă şi alte simptome precum: cefaleea paroxistic ă, fotofobie, vârs ăturile în jet, eventual febr ă şi deficit motor cu sau f ăr ă stare general ă alterat ă. Examenul EEG, LCR şi CT sau RMN orienteaz ă rapid diagnosticul spre o eventual ă etiologie toxic ă, traumatic ă, infec Ńioas ă sau tumoral ă; - deficitul de auz instalat insidios, prin infec Ńii auriculare repetate , poate determina o restric Ńie treptat ă a limbajului receptiv şi expresiv. Copilul, datorit ă vârstei, nu este capabil s ă reclame hipoacuzia, o tolereaz ă şi treptat î şi modific ă şi comunicarea verbal ă, preferând exprimarea prin gesturi. - tulbur ări în sfera apratului logo-fonator de origine infec Ńioas ă, rareori malformativ ă sau tumoral ă, pot determina modific ări în exprimare prin limbajul verbal, dar copilul a cuz ă dureri şi prezint ă şi alte simptome, ceea ce orienteaz ă rapid diagnosticul. II. O a II-a etap ă de diagnostic diferen Ńial se va face cu alte tulbur ări psihice ale copilului în care mutismul este doar simptom; - tulbur ările pervazive de dezvoltare precum Autismul şi Sindromul Asperger necesit ă diagnostic diferen Ńial cu mutismul electiv. Copilul autist prezint ă înc ă din primii ani de via Ńă un comportament bizar, cu rela Ńion ări sociale pervazive, cu o profund ă

262

incapacitate de a creea leg ături empatice, cu stereotipii gestuale şi de mi şcare. Limbajul copilului autist sau al celui cu Sin dromul Asperger este marcat de ecolalie, vorbire la persoa na a III-a, "vorbire în band ă de magnetofon". Acest copil î şi limiteaz ă bizara comunicare pân ă la mutism, când este însp ăimântat sau când s-a schimbat ceva în aspectul cunoscut al mediului în c are tr ăie şte de obicei; - tulbur ările anxioase la copil ca si cele depresive şi de adaptare necesit ă diagnostic diferen Ńial cu mutismul electiv mai ales când ,pentru o perioad ă nedefinit ă (dar nu mai mare de o lun ă), copilul refuz ă s ă vorbeasc ă şi se izoleaz ă. - copilul cu tulbur ări anxioase poate dezvolta o fobie social ă în care mutismul s ă fie simptom în perioada copil ăriei, pentru ca în perioada de adult tulburarea s ă aib ă caracteristicile specifice. -la fel şi tulburarea depresiv ă la copil poate s ă prezinte în tot acel cortegiu de simptome şi pe cel de mutism dar care nu are persisten Ńa şi caracteristicile entit ăŃii ME. Criteriul timp ne va ajuta la acest destul de difi cil diagnostic diferen Ńial. Mutismul electiv poate s ă se remit ă destul de u şor dar atunci când în spatele lui se ascunde o dezv oltare dizarmonic ă de pesonalitate trebuie s ă ne gândim c ă se va decompensa la adolescen Ńă sau în etapa adult ă, sub forma unei fobii sociale sau altei tulbur ări - anxioas ă sau depresiv ă. Autorii francezi, J.LUTZ, G. HEUYER, cita Ńi de AJURIAGUERRA,1971, consider ă că, uneori, mutismul la copii poate fi un semnal care anun Ńă apari Ńia schizofreniei sau a sindromului catatonic şi, f ăr ă îndoial ă, în spatele lui se ascunde fie o „dezvoltare nevro tic ă”, fie o personalitate foarte tulburat ă,fie un debut pre-psihotic 11.Tratament Au fost încercate numeroase variante de abordare d ar în prezent se consider ă c ă, tratamentul psihofarmacologic, asociat cu terapia comportamental ă şi psihoterapia familiei, poate fi benefic. 1. Terapia familiei - este o prim ă etap ă necesar ă de altfel şi pentru clasificarea patternurilor de comunicare ale copilului cu unul sau altul dintre p ărin Ńi; este necesar pentru a stabili atitudini educa Ńionale ulterioare, ace şti copii fiind socoti Ńi ca "fiind dificili şi preten Ńio şi", ei vor solicita din plin aten Ńia şi grija p ărin Ńilor. P ărin Ńii vor fi ajuta Ńi s ă în Ńeleag ă mecanismele profunde ale tulbur ării şi posibila evolu Ńie a copilului. Vor fi înv ăŃaŃi s ă- şi exprime emo Ńiile, sentimentele şi frustr ările provocate de propriul copil într-o manier ă adecvat ă; vor fi sf ătui Ńi s ă creeze o punte de

263

leg ătur ă între profesori şi educatori, continuând astfel programul ini Ńiat de terapeut . 2. Se va ini Ńia un plan educa Ńional individualizat , împreun ă cu p ărin Ńii şi profesorii, la care va participa şi logoterapeutul. - profesorii vor încuraja comunicarea şi rela Ńionarea cu ceilal Ńi copiii în clas ă; - logopedul va îmbun ăt ăŃi capacitatea articulatorie şi de exprimare numai atunci când copilul va fi capabil s ă accepte aceast ă interven Ńie. Se va a ştepta cu r ăbdare, f ăr ă a obliga copilul s ă participe la aceste şedin Ńe în pofida dorin Ńei lui. 3. Concomitent cu stabilirea planului educa Ńional se poate începe terapia comportamental ă, urm ărind - principiul înv ăŃării; - principiul reînt ăririi pozitive (cu absen Ńa ei când copilul refuz ă s ă vorbeasc ă); copilul va fi r ăspl ătit pentru fiecare încercare de comunicare verbala sau non-verbala cu o persoan ă str ăin ă (fie numai c ă i-a adresat un zâmbet fugar sau c ă numai a privit-o ); - principiul desensibiliz ării - treptate, se va aplica în situa Ńiile în care este identificat ă condi Ńia fobogen ă; daca aceasta este şcoala, va fi dus la început undeva în apropierea şcolii, apoi, în a 2-a sau în a 3-a zi se va apropia de şcoal ă. Nu va intra în curtea şcolii decât dac ă dore şte; nu va fi for Ńat şi obligat la nici un gest pe care nu-l dore şte. De fiecare dat ă va fi r ăspl ătit. - principiul aproxim ării - treptate; copilul va folosi numai silabe sau vocale simple, ulterior va accepta s ă pronun Ńe cuvinte simple, disparate şi numai târziu va pronun Ńa propozi Ńii simple. De fiecare dat ă va fi r ăspl ătit şi l ăudat, încurajat s ă pronun Ńe cuvinte. - principiul automodel ării; recent au fost publicate articole privind utilizarea casetelor audio şi video "dubbed adaptative behaviours". Ini Ńial, copilului nu-i face pl ăcere s ă vad ă inregistrarea, dar ulterior accept ă s ă se priveasc ă şi, oarecum ru şinat, începe uneori s ă comenteze propria lui atitudine. 4. Terapia psihodinamic ă, axat ă pe identificarea şi rezolvarea conflictelor intrapsihice, s-a dovedit eficace mai ales de când s-a f ăcut apropierea de abordarea cognitiv-comportamental ă. Şedin Ńele de "terapie de joc" ini Ńial non-directive, sunt treptat transformate în tearapie directiv ă, cu valoare de de "act terapeutic". Prin desen, copilul reu şeşte s ă- şi fac ă un catharsis uneori eficient, dac ă este bine direc Ńionat; el ajunge s ă- şi exprime şi apoi s ă- şi rezolve conflictele. Ulterior, aceste şedin Ńe vor fi direc Ńionate în sensul facilit ării comunic ării cu al Ńi copii. 5. Farmacoterapia - se poate începe imediat ce familia a fost informat ă şi a acceptat caracteristicile medicamentului şi

264

efectelor lui secundare (acordul p ărin Ńilor este obligatoriu în administrarea medica Ńiei). Sunt utilizate cu succes: - antidepresivele triciclice (cu aten Ńie la monitorizarea EKG) - Imipramina; - Clomipramina - ISRS - Fluoxetina - Fluvoxamina sunt preferate în ultimii ani datorita lipsei efect elor secundare. Totu şi, se recomand ă administrarea cu grij ă sub 12 ani dat fiind absen Ńa unor studii psihofarmacologice controlate pe term en lung. - antipsihotice de ultim ă genera Ńie - Risperidona poate fi folosit ă când mutismul este bizar şi face parte din comportamentul autist sau din sind romul Asperger 12. Evolu Ńie. Prognostic Mare parte dintre copii cu Mutism electiv dup ă câtva timp, 6-12 luni, î şi revin, unii chiar mai devreme. Studii de urm ărire pe termen lung nu prea exist ă. Kolvin şi Fundudis 1981 au efectuat un studiu pe 5-10 ani observând c ă 1/2 din copii cu Mutism electiv şi-au îmbun ăt ăŃit comportamentul. Nu s-au efectuat studii şi la adult, dar experien Ńa şi observa Ńiile altor autori ne face s ă fim neîncrez ători mai ales în formele severe şi trenante, în care sunt evidente tr ăsăturile dezarmonice de personalitate. 5.9. TULBURARILE COMPORTAMENTULUI ALIMENTAR I N PERIOADA DE SUGAR SI IN MICA COPILARIE 1.Introducere Comportamentul alimentar în perioada de sugar şi de copil mic st ă sub influen Ńa mai multor factori şi, de aceea,poate prezenta grade diferite de severitate. Este important de f ăcut diferen Ńierea între "normal" şi "patologic" deoarece, în acest complicat proces de "oferire şi primire" a hranei, pot ap ărea, de foarte multe ori, dificult ăŃi fire şti, care pot sau nu s ă fie dep ăşite de cuplul mamă/copil. Persisten Ńa unor gre şeli în perioada de oferire a hranei, cu apari Ńia şi cre şterea tensiunilor emo Ńionale şi

265

instalarea refuzului alimentar poate determina apar i Ńia în timp a comportamentelor alimentare patologice. Manifest ările cu caracter patologic, care pot ap ărea în perioada de sugar şi în mica copil ărie sunt: mestecatul unor substan Ńe nealimentare, mâncatul unor cantit ăŃi de alimente anormal de mari şi cu o ritmicitate anormal ă, regurgitarea bolului alimentar cu remestecarea lui. Specifice sunt: Rumi naŃia şi Pica. Rumina Ńia reprezint ă regurgitarea repetat ă a bolului alimentar, cu eliminarea lui sau cu reingurgitarea lui - este un fenomen frecvent în perioada de sugar şi care este considerat patologic dac ă este frecvent şi persist ă în timp. Pica reprezint ă mestecatul şi înghi Ńitul unor substan Ńe necomestibile (nenutritive). Manifest ările pot varia de la mestecatul gumei şi al cap ătului creionului pân ă la ingestia de pământ, p ăr sau tencuial ă. Tulbur ările comportamentului alimentar în perioada de suga r şi de copil mic se caracterizeaz ă printr-o alimentare neadecvat ă, cu sc ăderi în greutate; tulbur ările se pot asocia de cele mai multe ori şi cu alte tulbur ări emo Ńionale şi de conduit ă. 2.Istoric Cea mai timpurie descriere a rumina Ńiei a fost f ăcut ă în sec. XVII de anatomistul italian FABRICIUS ALE AQUAPENDE NTE, iar comportamentul se datora unor malforma Ńii intestinale - hernia hiatal ă. Aceast ă asociere a fost din nou descris ă la începutul secolului XX. În 1907, MAAS descrie rumina Ńia f ăr ă hernie hiatal ă iar în 1930, REGINALD LAURIE leag ă aceast ă regurgitare repetat ă de o perturbare a rela Ńiei mam ă/copil. Despre preferin Ńele alimentare neobi şnuite afl ăm din scrierile lui GALEN in sac. II e. n., apoi din scrierile lui AVICENNA şi a elevilor s ăi, care recomand ă în secolul X tratamente cu "fier în vin". În secolul XVI, A. SAAVEDRA şi M. ESCOBAR au descris comportamentul bizar al femeilor îns ărcinate, cu dorin Ńe alimentare neadecvate şi neobi şnuite. Termenul de PICA a fost prima dat ă folosit de chirurgul francez AMBROISE PARE. Cuvântul deriv ă din limba latin ă şi înseamn ă coŃofan ă - pas ăre cu un comportament bizar şi preferin Ńe alimentare anormale. LEO KANNER a ar ătat c ă Pica reprezint ă mâncatul de substan Ńe nenutritive precum: cret ă, s ăpun, p ământ şi apare la copiii mici şi poate fi comparat ă cu geofagia descris ă în anumite culturi sau la femeile gravide. 3.Comportamentul alimentar la nou n ăscut şi sugar No Ńiuni de psihopatologie a cre şterii şi dezvolt ării

266

Consider ăm necesar a prezenta succint câteva aspecte importante ale dezvolt ării normale pentru a putea identifica anomaliile în procesul hr ănirii copilului. Oferirea hranei de c ătre mam ă şi primirea ei de c ătre copil este începutul rela Ńiei mam ă/copil; este un proces fundamental şi deosebit de important (GRAHAM, TURK şi VERLHULST, 1999). Stabilirea unei rela Ńii satisf ăcătoare, atât pentru mam ă cât şi pentru copil, înc ă din primele ore de via Ńă, depinde de pattern-ul instinctiv fiziologic al celor doi participanti. Aceasta se dezvolt ă gradat pe baza experien Ńei zilnice a cuplului şi este o rela Ńie mutual ă de satisfac Ńie şi bucurie reciproc ă. În aceast ă rela Ńie în continu ă schimbare şi perfec Ńionare se dezvolt ă autonomia şi se negociaz ă independen Ńa (HAMMER, 1992, citat de GRAHAM, 1999). Alimenta Ńia la sân implic ă secretia lactat ă, care st ă sub centrul hormonal şi ejec Ńia laptelui matern, stimulat de actul de suc Ńiune efectuat de copil. Secre Ńia lactat ă, rezultatul reflexului de supt este prima leg ătur ă copil-mam ă, care dup ă câteva zile cap ăt ă un ritm, un orar, ce reprezint ă balan Ńa între nevoile copilului şi oferta mamei. În alimenta Ńia artificial ă se stabile şte, la fel, un pattren alimentar, cu mese de noapte şi treziri matinale. Exist ă multe studii şi comentarii privind fiziologia nutri Ńiei, compozi Ńia laptelui de mam ă şi a celui artificial, cu multe dicu Ńii, uneori contradictorii, privind tipul de aliment aŃie; totu şi, majoritatea profesioni ştilor recomand ă alimenta Ńia natural ă pe cât posibil, Ńinând cont şi de condi Ńiile somatice şi psihosocio-profesionale ale mamei (GARZA et all, 19 93).. Stabilirea unor rela Ńii optime mam ă/copil în timpul hr ănirii acestuia înseamn ă: - o func Ńionare somatic ă normal ă a nou n ăscutului, cu integritatea morfo-func Ńional ă a aparatului digestiv; cu mecanisme neurofiziologice intacte; - o bun ă func Ńionare somatic ă şi psihic ă a mamei, cu o secre Ńie lactat ă adecvat ă şi cu posibilitatea de evacuare facil ă a acesteia, în func Ńie de nevoile copilului; o stare emo Ńional ă adecvat ă, f ăr ă exacerb ări ale anxiet ăŃii specifice perioadei postpartum. S ănătatea psihic ă a mamei st ă sub inciden Ńa func Ńiei hormonale şi condi Ńiilor ambientale. Alimenta Ńie natural ă la sân sau alimenta Ńie artificial ă ? Sunt multe comentariile şi considera Ńiile psihosociale privind aceast ă alegere, uneori fortuit ă (NEEDLMAN, 1996). Exist ă diferen Ńe sociale şi culturale privind tipul de alimenta Ńie. În Ńările dezvoltate mamele prefer ă alimenta Ńia artificial ă.

267

Alimenta Ńia la sân ofer ă protec Ńie fa Ńă de infec Ńii, alergii, eczeme, nu induce obezitatea. Satisfac Ńia psihologic ă şi leg ătura tactil ă în alimenta Ńia la sân este mult mai mare şi calitativ diferit ă fa Ńă de administrarea biberonului cu lapte artificial, fie el oricât de b ine echilibrat şi îmbun ăt ăŃit. Alimenta Ńia artificial ă permite îns ă angajarea şi a celorlal Ńi membri ai familiei în oferirea hranei şi îngrijirea noului n ăscut, cu degrevarea temporar ă a mamei, care î şi poate relua munca. Este un aspect considerabil când r ăsplata material ă este necesar ă şi presant ă. De şi s-au f ăcut multe studii, nu exist ă dovezi clare care s ă infirme calit ăŃile alimenta Ńiei artificiale. Exist ă autori care consider ă c ă cei alimenta Ńi la sân sunt mai inteligen Ńi decât copiii alimenta Ńi artificial. Nu trebuie induse îns ă tr ăiri de vinov ăŃie mamei obligate s ă renun Ńe la alimenta Ńia la sân (wooldrige et all, 1993). Atitudini normale şi cvasinormale ale copilului în cursul suptului Frecvent exist ă mici dificult ăŃi privind actul suptului sau administrarea biberonului şi care pot creea disconfort atât mamei îngrijorate cât şi copilului dornic s ă mănânce. Persisten Ńa şi agravarea acestor inabilit ăŃi (nedatorate unor cauze somatice sau psihice) în absen Ńa unor interven Ńii de suport specifice, poate reprezenta preludiul unor tulbur ări emo Ńionale şi de conduit ă. Comportamente comune al ăpt ării sunt: - respingerea sânului sau biberonului, pentru c ă celui mic îi displace gustul, temperatura, m ărimea, consisten Ńa sau pozi Ńionarea; tehnica necesit ă îmbun ăt ăŃiri care de obicei se fac treptat în procesul de cunoa ştere reciproc ă; - durata alimentatiei şi cantitatea de lapte pe care o prime şte nou n ăscutul poate satisface sau nu dorin Ńa amândurora - copilul apatic, f ăr ă apetit, care suge pu Ńin şi apoi "se odihne şte", o nemul Ńumeşte pe mama ner ăbdătoare s ă- şi hr ăneasc ă cât mai bine puiul. Copilul "repezit" şi înfometat care suge pe ner ăsuflate şi apoi se îneac ă şi tu şeşte o sperie pe mam ă, care nu ştie dac ă s ă-i mai dea sau nu sa m ănânce . - Ńip ătul şi plânsul la sân exprim ă nemul Ńumirea şi disconfortul sugarului - cu r ăbdare trebuie aflate cauzele şi adaptat comportamentul mamei. - diareea, v ărs ăturile, constipa Ńia, durerile abdominale (colicile) sunt aspecte fire şti, dar care trebuie cunoscute printr-o bun ă instruire, pe care de obicei o face asistenta de p ediatrie care vine şi ofer ă suport şi informa Ńii de specialitate atât de necesare tinerei mame (GARZA, 1993).

268

Atitudinea fa Ńă de problemele ivite în alimenta Ńia sugarului Cele mai frecvente probleme apar în familiile: foa rte tinere sau dezorganizate, cu mame singure, f ăr ă suport material, sau în familiile numeroase dar s ărace cu nivel socio-cultural sc ăzut. Probleme pot ap ărea şi în familiile normale dar cu rude foarte critice, care sanc Ńioneaz ă periodic comportamentul tinerei mame. În aceste situa Ńii, ambientele nefavorabile (nesuportive fie prin s ăr ăcie sau abandon fie prin criticism exagerat) se pro duce: o generalizare a anxiet ăŃii fire şti puerperale, cu stare de iritabilitate care se exprim ă şi în procesul alimenta Ńiei; mama devine atât de nervoas ă iar copilul începe s ă "o simt ă", s ă plâng ă excesiv, protestând prin refuzul alimenta Ńiei, restabilind astfel cercul vicios "mam ă iritabil ă-copil agitat" Suportul oferit trebuie s ă fie: - de specialitate, cu sfaturi practice privind teh nicile al ăpt ării şi îngrijirea nou n ăscutului; - social-material, cu vizite repetate ale asistent ei sociale şi cu eventuala includere a mamei în centre sociale de ajutor pentru tinerele mame aflate în dificultate. - suprt medical de specialitate pentru eventualele tulbur ări psihice sau somatice ale mamei (IRENE CHATOOR, 2000 ). 4.Particularit ăŃi ale comportamentului alimentar la copilul de 3 luni-3 ani Continu ăm prezentarea punctelor de vedere ale psihopatologi ei dezvolt ării şi pentru copilul pân ă la 3 ani. Mul Ńi autori consider ă c ă aproximativ 20% dintre copiii mici pot prezenta în mod firesc mici probleme în aliment aŃie, dar numai 2% dintre copii pot prezenta hipotrofie staturopond eral ă sau malnutri Ńie (WOOLDRIGE et all,1993) Copiii mici pot avea obiceiuri alimentare ciudate: - pot mânca prea mult sau mai deloc; - pot refuza alimente considerate de familie foart e hr ănitoare preferând altele mai pu Ńin calorice; - copiii mici pot mesteca uneori substan Ńe non alimentare f ăr ă a fi deranja Ńi de gustul lor ciudat; - "scuipatul" sau "vomitatul" mânc ării care nu-i place este uneori un fapt firesc pentru copilul mic; - exist ă copii care surprind uneori prin necesarul foarte m ic de hran ă dar care pare a le ajunge, ei neprezentând nici un simptom clinic de deshidratare sau malnutri Ńie; - orarul alimentar poate fi foarte divers, unii di ntre cei foarte mici continuând s ă cear ă de mâncare şi în cursul nop Ńii; un biberon cu lapte pare a le calma somnul şi le ofer ă satisfac Ńie; În situa Ńia în care copilul scade în greutate şi pare a i se încetini cre şterea trebuie identificate cauzele. Urm ărirea

269

dezvolt ării staturoponderale este un act de rutin ă în controlul pediatric. Conform standardelor de în ăl Ńime şi greutate stabilite de CHILD GROWTH FOUNDATION, 1944, este apreciat ast fel ritmul şi calitatea cre şterii. Cauzele hipotrofiei staturoponderale sau malnutri Ńiei pot fi organice sau non organice. Cauzele organice pot fi rapid identificate de medicul pediatru care îngrije şte copilul şi care intervine cu tratamente specifice. Cauzele non orga nice sunt sesizate tot de pediatru dar corectarea lor necesit ă interven Ńia interdisciplinar ă. Factorii non organici care pot determina Tulbur ări comportamentale de alimenta Ńie pot fi grupa Ńi în: - factori psihici care Ńin de copil (inapeten Ńă psihogen ă, iritabilitate, disconfort emo Ńional) - factori psiho-sociali care Ńin de mam ă şi de calitatea îngrijirii oferite de familie (mame cu tulbur ări psihice, care tr ăiesc în condi Ńii materiale dezavantajoase), alimente necorespunz ătoare, cu valoare caloric ă redus ă, condi Ńii igienice precare, care favorizeaz ă apari Ńia infec Ńiilor gastrointestinale şi a parazitozelor. 5.Clasificare şi diagnostic În edi Ńia a IV-a a DSM-ului, Tulbur ărea comportamentului alimentar în perioada de sugar şi de copil mic a fost separat ă de Anorexia Nervoas ă şi Bulimia Nervoas ă. Totu şi, exist ă pediatri care confund ă anorexia nervoas ă (tulburare specific ă adolescen Ńei) sau care utilizeaz ă impropriu termenul de anorexie pentru a defini refuzul alimentar. Exist ă trei entit ăŃi nosologice privind Tulbur ări comportamentului alimentar în perioada de sugar şi copil mic: - Pica (307.52) - Rumina Ńia (307.53) - Tulbur ări de hr ănire în perioada de sugar şi copil mic (307.59) a) Pica Ini Ńial, acest diagnostic se referea în DSM - DSM III R doar la ingestii repetate de substan Ńe nenutritive. Pica este considerat ă a fi un comportament alimentar neadecvat, nepotrivit nivelului de dezvoltare somat opsihic ă a copilului, cu caracter persistent şi care apare în absen Ńa unei tulbur ări psihice majore (Anorexie, Bulimie, Întârziere mi ntal ă şi Tulbur ări pervazive de dezvoltare). În prezent, criteriile de diagnostic DSM IV sunt urm ătoarele:

270

1.Cel pu Ńin o lun ă, copilul m ănânc ă în mod persistent substan Ńe nenutritive (p ământ, vopsea, tencuial ă, hârtie, cartofi cruzi, scrobeal ă, cerneal ă etc). 2.Mestecatul şi mâncatul substan Ńelor nenutritive este neadecvat cu nivelul de dezvoltare al copilului 3.Mestecatul sau înghi Ńitul substan Ńelor neadecvate nu face parte din practicile culturale acceptate de membrii familiei. 4 Diagnosticul de Pica se poate pune separat doar dac ă este suficient de sever pentru a justifica aten Ńie clinic ă.(acest comportament poate ap ărea şi în alte tubur ări precum întârzierea mintal ă, schizofrenia, tulbur ări pervazive de dezvoltare) Criteriile de diagnostic ICD 10 sunt urm ătoarele : -exist ă o atitudine permanent ă de a mânca substan Ńe nenutritive de cel pu Ńin dou ă ori pe s ăpt ămâna -durata tulbur ării este de cel pu Ńin o lun ă (în studii de cercetare se prefer ă minimum 3 luni) -copilul nu prezinta alte tulbur ări mintale (altele decât întârzierea mintal ă) -vârsta mintal ă şi cronologic ă este de cel pu Ńin 2 ani -comportamentul alimentar nu face parte din practi ci sanc Ńionate cultural (F98.3) Pica sugarului şi copilului Se caracterizeaz ă prin consumul permanent de substan Ńe nenutritive (p ământ, zid, nisip). Poate ap ărea şi în alte tulbur ări psihice (ex: Autismul) sau să constituie un comportament psihopatologic izolat. Când Pica apare la copiii cu întârziere mintal ă, diagnosticul principal va fi întârziere mintal ă. b) Rumina Ńia Atât DSM III cât şi DSM III R au men Ńionat rumina Ńia ca fiind o regurgitare permanent ă a bolului alimentar, urmat ă de o sc ădere semnificativ ă în greutate. DSM IV consider ă c ă acest comportament izolat şi f ăr ă urm ări clinice este acceptat în perioada de sugar, când mo tilitatea gastric ă şi refluxul gastro-esofagian au un grad mare de imaturitate. Caracterul patologic este dat de: - repetate şi persistente regurgit ări şi remestec ări ale bolului alimentar; - cel pu Ńin o lun ă copilul are aceast ă manier ă anormal ă de hr ănire - dup ă o perioad ă de func Ńionare normal ă; - regurgitarea nu se datoreaz ă unor boli gastrointestinale sau altor boli asociate. Dac ă simptomele apar numai în cazul altor tulbur ări precum: anorexia nervoas ă, bulimia, întârzierea mintal ă sau tulbur ări pervazive de dezvoltare va fi considerat ă boal ă doar dac ă este suficient de sever ă pentru a justifica aten Ńia clinic ă.

271

În ICD 10 nu este men Ńionat ă Rumina Ńia separat, dar este trecut ă ca manifestare clinic ă în Tulburarea de alimenta Ńie a sugarului şi copilului mic. Criteriile ICD 10 pentru rumina Ńie fiind: - copilul are permanent tendin Ńa de a regurgita sau remesteca mâncarea - copilul nu ia în greutate sau scade în greutate sau are alte probleme de s ănătate pe o perioad ă mai mare de o lun ă (în cercetare se prefer ă o durat ă minim ă de 3 luni - debutul simptomatologiei se situeaz ă înainte de 6 ani - copilul nu prezint ă alte tulbur ări mintale (cu excep Ńia întârzierii mintale) - nu se eviden Ńiaz ă existen Ńa altor tulbur ări organice, care să explice tulburarea c)Tulburarea de hr ănire în perioada de copil şi sugar Criteriile de diagnostic prezente în DSM IV sunt urm ătoarele: - de cel pu Ńin o lun ă copilul are incapacitate permanent ă de hr ănire adecvat ă, urmat ă de sc ăderea în greutate sau de lipsa cre şterii; - tulburarea nu este datorat ă unor cauze organice, gastrointestinale sau de alt ă natur ă; - tulburarea nu este justificat ă de absen Ńa hranei sau de prezen Ńa altei tulbur ări psihice; - debutul simptomatologiei, înainte de 6 ani. În manualele de pediatrie şi în practica clinic ă pediatric ă, pentru aceast ă tulburare se utilizeaz ă termenul de anorexie (VITERI, 1991, citat de IORD ĂCHESCU). Criteriile ICD 10 pentru F98.2, Tulburarea de alimenta Ńie a sugarului şi copilului - este o tulburare caracterizat ă prin manifest ări variate, de obicei specifice primei copil ării; - se caracterizeaz ă prin refuz şi capricii alimentare; - de şi alimenta Ńia este corespunz ătoare şi anturajul este adecvat educa Ńional şi nu exist ă nici o boal ă organic ă, copilul are acest refuz alimentar persistent; - tulburarea se poate înso Ńi de rumina Ńie (regurgit ăŃi repetate de hran ă nedeterminate de o boal ă gastrointestinal ă) A mai fost denumit ă şi regurgitarea copil ăriei. Dup ă cum se vede, exist ă mici diferen Ńieri între cele dou ă toxinomii: DSM IV are trei entit ăŃi (Pica, Ruminatia, Tulburarea de hr ănire în perioada de copil şi sugar) iar ICD 10 doar dou ă (F98.2-Tulburarea de alimenta Ńie a sugarului şi copilului şi F98.3-Pica sugarului şi copilului, men Ńionate la capitolul F98 Alte tulbur ări

272

de comportament şi emo Ńionale, care apar de obicei în perioada copil ăriei şi adolescen Ńei) Autorii londonezi, P. GRAHAM şi J. TURK (1999) nu descriu decât Pica şi Obezitatea în capitolul de Tulbur ări ale alimenta Ńiei, caracterizând îns ă pe larg comportamentul alimentar normal. Autorii francezi, AJURIAGUERRA, 1971, în ca pitolul de "Abera Ńii alimentare" prezint ă pe scurt caracteristicile a dou ă comportamente: Pica şi Coprofagia. v 6. Epidemiologie Datele de epidemiologie pentru cele trei entit ăŃi sunt limitate. În ceea ce prive şte patologia, caracterizând mica copil ărie, o mare parte din cazuri (cele benigne în princ ipal) sunt tratate de medicul pediatru, iar geofagia nu este c onsiderat ă patologic ă de mul Ńi autori. 1. La adolescentele cu Anorexie şi Bulimie poate exista rumina Ńie ca simptom la 20 - 30% din cazuri. Dintre copiii cu întârziere mintal ă moderat ă sau sever ă, 2% dintre ei au comportament alimentar de tip regurgitare repetat ă. S-a dovedit c ă rumina Ńia se poate asocia cu leziuni ale SNC. 2. Date despre Pica sunt mai multe: la copiii institu Ńionaliza Ńi şi cu întârziere mintal ă, Pica apare la 15 - 20% din cazuri, cu un vârf între 10 şi 19 ani. Pica apare şi la femeile îns ărcinate îns ă într-o propor Ńie de 20% din cazuri iar 50% dintre gravide reclam ă comportamente alimentare neobi şnuite. În popula Ńia normal ă, Pica apare la 10% dintre copiii peste 12 ani şi pare mai frecvent ă la copiii afroamericani. 7.Etiologie Vom prezenta datele de etiologie (dup ă PAUL GARFINKEL, 1995; WOOLSTON, 1996) explicând mecanismele şi ipotezele pentru fiecare entitate în parte. Pica – mecanismele etiologice sunt explicate prin inter mediul a diferite teorii: - teorii culturale: exist ă credin Ńe şi ritualuri, în care ingerarea de substan Ńe nenutritive este acceptat ă, dar acest fapt este specific culturii respective şi nu se desf ăşoar ă decât în contex specific.

273

În India, tinerele femei erau încurajate s ă mănânce p ământ, pentru a le spori fertilitatea. Argila este conside rat ă a aduce vindecarea în diferite afec Ńiuni gastrointestinale - practic ă frecvent ă printre aborigenii din Australia. - teorii genetice - predispozi Ńia pentru ingerarea de substan Ńe necomestibile apare la copiii mamelor cu Pica. Un istoric de pica exist ă printre adul Ńii cu aceste preferin Ńe. Într-un studiu pe 108 copii cu pica, jum ătate dintre ei aveau rude de gradul I cu pica; - teorii psihologice - studii comparative au g ăsit rate înalte de frecven Ńă a depriv ării materne, cu respingerea aliment ării la sân, în cazul acestor copiii cu pica. Autorii francezi consider ă c ă exist ă o corela Ńie semnificativ pozitiv ă între starea depresiv ă a mamei şi jocul cu fecalele şi coprofagia sugarului. Pica este considerat ă un tip de pulsiune în care, satisfac Ńia instinctual ă deformat ă este angajat ă impulsiv, ca reac Ńie de ap ărare împotriva pierderii securit ăŃii (AJURIAGUERRA, 1971); - teorii nutri Ńionale - postuleaz ă c ă în pica exist ă frecvent un deficit de minerale precum fier şi zinc, care produc dorin Ńa de a mânca noroi. 58% din pacien Ńii cu deficit de fier pot prezenta pica, iar 88% dintre ei pot avea pagofagie, care se oprea la administrarea de fier şi zinc oral. Argila are calit ăŃi absorbante pentru unele minerale libere; ingestia de argil ă poate preveni aceast ă absorb Ńie. Consumul de substan Ńe farmacologic active la persoane institu Ńionalizate se pare c ă induce consumul de substan Ńe necomestibile precum mucuri de Ńigar ă, plicuri de ceai etc. RuminaŃia Sunt mai pu Ńine studii despre rumina Ńie: - teorii fiziopatologice - chiar în absen Ńa unor tulbur ări gastrointestinale evidente sunt autori care conside r ă c ă exist ă totu şi o tulburare func Ńional ă ce faciliteaz ă refluxul gastrointestinal, atât de facil la copiii cu rumina Ńie. Argumente aduc şi studiile care confirm ă existen Ńa unor u şoare afect ări ale SNC la ace şti copii; a fost evidentiat si un deficit minor în func Ńionarea musculaturii orale şi o relaxare sfincterian ă rapid ă.. - teorii psihosociale - apari Ńia acestei manifest ări aberante în familii dezorganizate sau la copiii institu Ńionaliza Ńi confirm ă explica Ńiile privind rolul rela Ńiilor şi interac Ńiunii mam ă-copil. RuminaŃia pare a fi un efort de men Ńinere a satisfac Ńiei orale din timpul hr ănirii - este un mod de autolini ştire şi autostimulare repetitiv ă. Ace şti copii au o tulburare de ata şament cu ata şament nesigur. Mamele acestor copii ofer ă mai pu Ńin ă aten Ńie şi afectivitate exprimate prin zâmbet şi gesturi ,comparativ cu lotul martor. Exist ă ipoteze care consider ă c ă şi copilul poate prezenta un temperament mai dificil şi dezorganizat, care nu ofer ă suficiente

274

semnale mamei ca r ăsplat ă pentru efortul ei - mama devine anxioas ă şi dezam ăgit ă, retras ă şi neresponsiv ă, agravând comportamentul copilului. Familiile acestor copii au rate înalte de dezorgan izare şi tensiuni intrafamiliale, cu nivel material sc ăzut ( şomaj, ostilitate) 8.Diagnostic pozitiv Diagnosticul de Tulburare a comportamentului alime ntar se pune pe baza: - datelor de anamnez ă care confirm ă fie pica , rumina Ńia sau refuzul alimentar: antecedente de v ărs ături şi/sau scaune diareice, dureri abdominale; - examenului clinic - care poate surprinde: >> anemie clinic ă, irita Ńii ale mucoaselor bucale şi peribucale, fie prin mestecarea de obiecte necomest ibile fie prin expunerea repetat ă la aciditate gastric ă; >> smal Ńul din Ńilor poate fi afectat, fie de abrazivitatea substan Ńelor mestecate fie de aciditatea gastric ă; >> uneori este prezent ă astenia şi fatigabilitatea crescut ă >> hipotrofia staturoponderal ă este adesea prezent ă şi acesta poate fi simptomul pentru care se cere consultul; >> consumul îndelungat de p ământ (geofagie) se asociaz ă cu miozite şi semne clinice de hipokaliemie >> rareori, semne de insuficien Ńă renal ă; - examenul psihic : eviden Ńiaz ă: iritabilitate, lipsa aten Ńiei şi comportament opozi Ńionist; alteori, copiii sunt apatici şi indiferen Ńi,cu întârziere în dezvoltarea psihomotorie; - examenele paraclinice - pot eviden Ńia anemie hipocrom ă, hipopotasemie, modificarea testelor hepatice, EEG şi investiga Ńii radiologice gastrointestinale la nevoie; 9.Diagnostic diferen Ńial Pica trebuie diferen Ńiat ă de simptomul "pica" ce poate ap ărea în Autismul infantil, Schizofrenie, Anorexie nervoa să, Sindromul Kleine - Levine, Sindromul Kleine - Bucky. - La copii- cu anemie feripriv ă sau intoxica Ńi cu plumb - cu obstruc Ńie intestinal ă; - boal ă celiac ă se va suspiciona comportament alimentar aberant (ex : ingestia de păr poate produce obstruc Ńie intestinal ă) În cazul rumina Ńiei - este obligatoriu diagnosticul diferen Ńial cu anomalii congenitale care pot produce reflux gastroesofagian:

275

- stenoza hipertrofic ă de pilor - malforma Ńii digestive; - reflux esofagian. 10. Tratament Tratamentul în Tulbur ările comportamentului alimentar poate fi foarte variat, dat fiind spectrul problemei şi vârsta copilului. Sunt câteva principii care totu şi trebuie respectate: 1. Se va avea în vedere în permanen Ńă starea de s ănătate a copilului. De aceea, acesta va fi evaluat şi supravegheat de o echip ă format ă din: pediatru nutri Ńionist, asistent social şi psihiatru. 2. Se pot aplica tehnici individualizate la proble matica specific ă copilului (de şi pattern-ul alimentar poate fi acela şi, aspectele psiho-emo Ńionale şi sociale pot fi altele) Se pot utiliza tehnici comportamentale pentru ştergerea comportamentului maladaptativ şi promovarea însu şirii unor noi atitudini fa Ńă de alimente precum: a.) tehnicile aversive cu şocuri electrice de intensitate mic ă - pot fi utilizate acolo unde sunt acceptate în pra ctica clinic ă sau pot fi utilizate vomitive sau cantit ăŃi mici de lichide iritative (suc de l ămâie) b.) înt ărirea pozitiv ă prin obiecte sau r ăsplat ă social ă (laude, încuraj ări) şi, ori de câte ori este cooperant, reînt ăriri pozitive cu guma de mestecat care-i place c.) supracorectarea - reprezint ă obligarea copilului s ă scuipe ce a b ăgat în gur ă apoi sp ălarea din Ńilor, a gurii; mi şcări de respira Ńie profund ă şi relaxare care sunt eficace în rumina Ńie; d.) tehnici de stingere a comportamentului neadecv at prin atragerea aten Ńiei şi folosirea interac Ńiunii sociale; e.) utilizarea de materiale "pico-placebo" s-a dov edit eficace la copiii care utilizeaz ă substan Ńe toxice (vopsea, clei, benzin ă); f.) hr ănirea în pozi Ńie vertical ă a copilului cu hernie hiatal ă şi rumina Ńie. 3. Sf ătuirea familiei - face parte din tratamentul copiil or cu Tulbur ări comportamentale de alimenta Ńie şi este deosebit de util ă. a. tehnicile de sf ătuire s-au dovedit eficace atunci când familia este cooperant ă şi decis ă s ă intervin ă. P ărin Ńii au înv ăŃat să observe paradigmele comportamentale ale propriului copil şi sf ătui Ńi s ă g ăseasc ă solu Ńii adecvate condi Ńiilor lui şi conform cu particularit ăŃile copilului. b.) psihoterapia mamei este necesar ă atunci când aceasta are o tulburare a rela Ńion ării cu propriul copil; 4. Mobilizarea resurselor comunitare este alt ă atitudine terapeutic ă în Tulbur ările comportamentului alimentar, când sunt

276

identifica Ńi factori cauzatori şi de risc în mediul socio-familial al acestui copil . 5. Tratament medicamentos - se va administra numai la nevoie: - vitaminoterapie şi aport de minerale - aport suplimentar de Fier şi Zinc - Metoclopramid pentru copiii cu rumina Ńie - Haloperidolul şi Cimetidina au fost încercate şi raportate ca utile. 11. Evolu Ńie. Prognostic Aceste perturb ări dispar în timp, iar cre şterea copilului şi dezvoltarea lui vor fi ulterior normale. Rumina Ńia este de obicei autolimitat ă - de şi au fost şi cazuri nefericite, în care copiii cu întârziere mintal ă şi rumina Ńie au murit asfixia Ńi de propriul bol alimentar pe care-l regurgitau. Evolu Ńia în Pica este foarte variabil ă - se poate opri în timp şi se poate relua la adolescen Ńă.

5.10 TICURILE 1.Introducere În acest capitol sunt descrise ticurile (T) şi forma lor sever ă, Sindromul Tourette (ST). Acestea sunt un grup de tulbur ări neuropsihiatrice, care debuteaz ă în copil ărie şi adolescen Ńă şi pot avea grade diferite de severitate, iar simptomul pr incipal îl reprezint ă persisten Ńa ticurilor. Sindromul Tourette sau Tulburarea Gilles de la Tou rette este recunoscut ă ca fiind cea mai sever ă form ă a ticurilor. Aceste tulbur ări sunt deja cunoscute ca având caracter familial, cu modific ări în circuitele frontale, striatale şi subcorticale; sunt considerate din ce în ce mai mult ca avand o compo nent ă neurologic ă important ă. O alt ă caracteristic ă este asocierea frecvent ă şi a altor forme de tulbur ări psihopatologice. Abordarea

277

terapeutic ă este variat ă şi depinde de forma clinic ă şi de manifest ările asociate. 2. Defini Ńie Ticurile sunt definite ca fiind mi şcări sau vocaliz ări (sunete) bru şte, rapide, recurente, neritmice, adesea controlate voluntar şi care reproduc un act motor sau vocal normal. Ticu rile pot fi tranzitorii sau persistente, având o compone nt ă voluntar ă cât şi una involuntar ă (pot fi reproduse de copil sau pot fi controlate de acesta). Sunt accentuate în condi Ńii de emoŃionalitate crescut ă. În copil ărie sunt frecvente ticurile tranzitorii şi formele uşoare ale ticurilor, f ăr ă a avea o semnifica Ńie clinic ă major, spre deosebire de ticurile motorii şi vocale multiple, care au de obicei un prognostic rezervat. Dup ă forma clinic ă (motorii, vocale), dup ă frecven Ńă şi severitate pot fi definite urm ătoarele tipuri: - ticuri simple motorii în care sunt implicate un num ăr mic de grupe musculare (clipitul, grimase faciale, mi şcări ale um ărului, gâtului) pot fi subdivizate în: ticuri clonice, tic uri tonice, ticuri distonice, dup ă forma contracturii musculare (cele distonice apar în ST ); - ticuri complexe motorii : în care mi şcarea este mai complex ă, reproduce un gest, o mi şcare, care implic ă mai multe grupe musculare (gestul de aranjare a hainelor, de ridica re a bra Ńelor şi scuturare a lor etc.); rareori în ST pot apare şi gesturi obscene şi copropraxie; - ticurile vocale pot fi şi ele simple sau complexe: - ticurile vocale simple: suflat, fluierat - ticurile vocale complexe: repetarea unor silabe inteligibile, pân ă la repetarea unor propozi Ńii sau expresii uzuale; în ST apar expresii obscene definite prin t ermenul de coprolalie. În manualul DSM IV sunt descrise 4 forme: - ticuri tranzitorii; - ticuri cronice: motorii sau vocale; - tulburarea Tourette; - ticuri nespecificate. 3.Istoric Neurologul francez GILLES DE LA TOURETTE (1857-190 4) a descris prima dat ă ticurile, men Ńionând existen Ńa unei forme severe, care ulterior i-a purtat numele. În 1885, la îndemnul me ntorului s ău JEAN CHARCOT, a descris un lot format din 9 pacien Ńi care

278

prezentau: mi şcări bru şte, involuntare, hiperexcitabilitate, echolalie, echopraxie, mi şcări compulsive, şi coprolalie. Înc ă de atunci se discuta natura ereditar ă a lor, diferen Ńierea ticurilor de alte mi şcări anormale şi asocierea dificult ăŃilor cognitive. Ipotezele infec Ńioase au fost mult discutate atunci ca şi acum. 4.Epidemiologie Ob Ńinerea datelor de epidemiologie este supus ă acelora şi dificult ăŃi ca în majoritatea bolilor psihice şi anume variabilitatea şi validitatea instrumentelor de evaluare. Schimb ările efectuate în defini Ńie şi în criteriile de includere determin ă aceste modific ări ale datelor de prevalen Ńă. Mc CRACKEN, 2000, citeaz ă urm ătoarele date de prevalen Ńă: - ticurile simple tranzitorii apar la aproximativ 5-15% dintre copii, mai frecvent la b ăie Ńi decât la fete: 1.5 la 9%; f ăr ă diferen Ńe de grup rasial sau de nivel social, dar mai frecv ent în mediul urban decât în cel rural; - ticurile cronice au o prevalen Ńă de 1,8-1,6%, iar comorbiditatea cu TH a fost raportat ă la 7-34% dintre copii; - sindromul Tourette afecteaz ă 0.05-5.2/10.000 de indivizi, fiind de 3-4 ori mai frecvent la b ăie Ńi decât la fete. 5. Etiologie Ipotezele etiopatogenice referitoare la ticuri şi ST sunt numeroase, dar cele mai concludente sunt cele genet ice. Studiile de neuropatologie, neuroimagerie şi de genetic ă molecular ă se completeaz ă reciproc în efortul comun de aflare a etiologiei acestei tulbur ări (McCRACKEN, 2000; LECKMAN şi COHEN, 1996). Genetica . Dificultatea de a eviden Ńia patternul genetic al ST dovede şte heterogenitatea acestei tulbur ări. Studiile familiale şi studiile pe gemeni aduc argumente pentru transmiter ea autosomal-dominant ă, cu penetran Ńă incomplet ă. A fost sugerat ă atât transmiterea monogenic ă, cât şi cea poligenic ă, dar se pare c ă este vorba de o expresivitate genetic ă alternativ ă. Ipotezele actuale aduc argumente privind vulnerabi litatea comună (în ST şi TOC), dar cu expresivitate alternativ ă. Rata mare de comorbiditate a ST şi TOC sau cu tulbur ările disruptive sugereaz ă existen Ńa acestor fenotipuri alternative, datorate expresivit ăŃii alternative a aceleia şi vulnerabilit ăŃi genetice. Ipoteza existen Ńei unei gene candidat a fost infirmat ă de alelele subtipului de receptor dopaminergic D4 (DRD 4 - 7), care se pare c ă este implicat atât în ticuri cât şi în TOC. Se a şteapt ă alte date de studii moleculare genetice. În prezent, în literatura de specialitate, a ap ărut un nou termen: cel de "epigenetic", considerându-se c ă expresia,

279

severitatea şi tipul manifest ărilor poate fi datorat ă interac Ńiunii între factorii genetici şi cei epigenetici precum: suferin Ńa intrauterin ă, greutate mic ă la na ştere, complica Ńii la na ştere. Neurochimie . Efectele pozitive ale medicamentelor, precum Haloperidolul, care au o afinitate crescut ă pentru receptorii D2, au adus argumente puternice asupra mecanismelor dop aminergice implicate în producerea ticurilor. La fel, studiul Clonidinei - agonist alfa dopamine rgic, a adus în discu Ńie rolul altor mecanisme în etiopatogenia ticurilor . Modelele recente au adus în discu Ńie posibilitatea interac Ńiunii între aminoacizii excitatorii precum glutamat ul şi sistemele dopaminergice. Studiile de neurochimie, efectuate pe creierul pac ien Ńilor cu ST care au decedat ,au adus informa Ńii privind aminoacizii excitatori şi sistemele dopaminergice; astfel, exist ă: - modific ări ale receptorilor D2 din nucleul caudat, ale proteinelor transportoare din sistemele dopominergi ce din ganglionii bazali şi nivel crescut al glutamatului în globus pallidus şi striat. - au fost studia Ńi şi sunt în curs de cercetare şi al Ńi neurotransmi Ńători precum: serotonina,opioidele endogene ca Dynorphina şi norepinefrina. Neuroimagerie - Apari Ńia şi îmbun ăt ăŃirea tehnicilor de neuroimagerie (SPECT, PET, RMN, CT) a adus foarte m ari progrese în aflarea modific ărilor structurale şi func Ńionale ale creierului. În ceea ce prive şte ST, studiile structurale au identificat: - reducerea de volum a ganglionilor bazali şi a corpului calos - pierderea simetriei acestor structuri; - anomalii în sistemul cortico-striato-talamo-cort ical; - perturb ări ale lateralizarii, ceea ce poate explica deficitul în reglarea inhibi Ńiei motorii şi al proces ării informa Ńiei la pacien Ńii cu ST; Studiile de neuroimagerie func Ńional ă au identificat: - regiuni hipo şi hipermetabolice (ceea ce poate explica bogata comorbiditate din acest sindrom); -studiile de imunologie au luat amploare în ST şi TOC, de când s-a lansat ipoteza mecanismelor autoimune. Ipoteza că în infec Ńia streptococic ă apar anticorpi anti-proteine transportoare implica te în sistemele dopaminergice, a ap ărut de când s-a observat apari Ńia TOC după infec Ńia streptococic ă. S-a pus în eviden Ńă concentra Ńia mare de limfocite D8/17, ceea ce ar putea explica a cest mecanism autoimun. Totu şi, cercet ările sunt în curs. 6.Criterii de diagnostic şi clasificare

280

Manualul asocia Ńiei Americane de Psihiatie, DSM IV , menŃioneaz ă urm ătoarele forme: Tulburarea ticurilor tranzitorii , ale c ărei criterii de diagnostic sunt: - prezen Ńa ticurilor motorii şi/sau vocale simple sau multiple (mi şcări sau vocalizari bru şte, rapide, recurente, neritmice şi stereotipe); - aceste mi şcări apar de mai multe ori pe zi, aproape în fiecare zi, cel pu Ńin patru s ăpt ămâni, dar nu mai mult de 12 luni consecutiv; - tulburarea produce disconfort marcat sau o impor tant ă afectare social ă sau ocupa Ńional ă; - debutul se situeaz ă înainte de 18 ani; - tulburarea nu se datoreaz ă ac Ńiunii directe a unei substan Ńe toxice sau unei boli organice cerebrale (encefalit ă, boala Huntington ); Tulburarea ticurilor cronice motorii sau vocale este caracterizat ă astfel în DSM IV: - ticuri multiple motorii sau vocale, dar nu amâ ndou ă, sunt prezente la un moment dat pe parcursul bolii; - ticurile apar de mai multe ori pe zi, aproape în fiecare zi sau intermitent pe o perioad ă mai lung ă de timp; în acest timp nu exist ă o perioad ă liber ă mai mare de trei luni; - tulburarea produce un sever disconfort şi o afectere serioas ă socio-profesional ă; - debutul se situeaz ă înaintea vârstei de 18 ani; - tulburarea nu se datoreaz ă unei substan Ńe toxice sau unei boli organice cerebrale; - nu sunt îndeplinite criteriile pentru tulburarea Tourette. Tulburarea Tourette Manualul DSM IV prefer ă termenul de tulburare, în timp ce autorii englezi utilizeaz ă no Ńiunea de sindrom, dat fiind marea heterogenitate a bolii. DSM IV men Ńioneaz ă c ă: - ST se caracterizeaz ă prin prezen Ńa atât a ticurilor motorii cât şi vocale - mai multe ticuri motorii şi unul sau mai multe ticuri vocale sunt prezente de-a lungul bolii; - ticurile apar de mai multe ori pe zi, în fiecare zi sau intermitent pe o perioad ă mai mare de timp; în acest timp, nu exist ă interval liber mai mare de trei luni consecutiv; - debutul are loc înainte de 18 ani. Criteriile ICD 10 - pentru Tulburarea ticurilor pot fi enumerate astfel: -ticurile sunt mi şcări sau vocaliz ări involuntare, rapide, recurente, neritmice şi stereotipe. Tulburarea ticurilor tranzitorii se caracterizeaz ă prin:

281

- ticuri motorii sau vocale simple sau multiple ca re apar de mai multe ori pe zi, în majoritatea zilelor, pentru o perioad ă de cel pu Ńin patru luni; - durata lor este de cel pu Ńin 12 luni; - ticurile nu apar în cadrul ST şi nici nu se datoreaz ă unei boli organice sau efectului secundar al unor medica mente; - debutul se situeaz ă înaintea vârstei de 18 ani. Tulburarea ticurilor cronice motorii sau vocale - ticuri motorii sau vocale, dar nu ambele, pot ap ărea de mai multe ori pe zi, în majoritatea zilelor,pentru o pe rioad ă de cel puŃin 12 luni; - nu exist ă o perioad ă de remisie mai mare de 2 luni; - nu exist ă istoric de ST, iar manifestarile nu se datoreaz ă unor boli organice cerebrale sau unor medicamente - debutul înainte de 18 ani. Tulburarea ticurilor combinate vocale şi motorii (Sindromul"de la Tourettte") - sunt prezente ticuri multiple motorii şi unul sau mai multe ticuri vocale, dar nu neap ărat. Frecven Ńa ticurilor este de mai multe ori pe zi, aproape in fiecare zi, pe o perioa dă mai mare de un an, cu o perioad ă de remisie cel mult dou ă luni; - debutul înainte de 18 ani. Am putea spune c ă nu exist ă diferen Ńe majore între cele dou ă clasific ări, am ăndouă taxinomiile men Ńionez ă acelea şi categorii diagnostice, iar criteriul timp este acela şi. 7. Descrire clinic ă. Diagnostic pozitiv. Copiii cu ticuri difer ă între ei dup ă severitatea manifest ărilor, aspectul clinic, frecven Ńa lor şi dup ă gradul de afectare al emo Ńionalita Ńii şi al func Ńion ării sociale şi şcolare. Debutul acestei tulbur ări se situeaz ă în jurul vârstei de 7 ani, rareori înainte de 3 ani sau dup ă 15 ani.Copilul poate veni la consult adus de p ărin Ńii îngrijora Ńi, fie de severitatea şi dramatismul mi şcărilor, fie pentru c ă este hiperkinetic sau cu tulburari obsesive, iar în cursul examin ării sunt observate ticurile. Anamneza relev ă debutul cu mi şcări scurte şi bru şte, în principal la nivelul fe Ńei şi al ochilor.Clipitul şi strâmbatul nasului sau al gurii sunt cele mai frecvente mi şcări. Ele pot fi exacerbate de emo Ńii şi dispar în somn sau când copilul este lini ştit. M ăsuri simple de îndep ărtare a factorilor stresan Ńi pot aduce remisiunea . Formele cronice sau ST pot debuta tot cu ticuri si mple oro-faciale, dar treptat apar mi şcări mai complexe care imit ă gesturi

282

(apucatul bra Ńelor, leg ănatul, r ăsucirea trunchiului etc.) şi apar unul sau mai multe ticuri verbale (dresul glasului, tu şit, suflat, fluierat etc.). Persisten Ńa şi amplificarea lor, cu cre şterea variabilita Ńii ticului (ini Ńial prezinta un tic motror, alteori sunt mai multe şi mai complexe cu asocierea unui tic vocal sau a mai multor ticuri vocale) face ca prognosticul s ă fie mai rezervat iar la consulta Ńia urm ătoare s ă fim nevoi Ńi s ă spunem c ă, dat fiind durata de peste un an a simptomatologiei, diagnost icul este de sindrom Tourette. Ini Ńial s-a considerat c ă acest diagnostic nu poate pus decât dac ă exist ă coprolalie (utilizarea de cuvinte sau expresii obs cene) şi cpopropraxie (gesturi obscene). În prezent, aceas t ă menŃiune nu este f ăcut ă nici de ICD 10 , nici de DSM IV. Semn de agravare este apari Ńia disconfortului sever şi al modificarilor în func Ńionalitatea social ă şi şcolar ă. Formularea diagnosticului necesit ă: -anamneza, cu aflarea istoricului de boal ă şi a antecedentelor (AHC, APF, APP); - observarea clinic ă şi evaluarea simptomatologiei copilului cu stabilirea tipului de tic şi a gradului de severitare al acestuia; - stabilirea factorilor stresan Ńi (familiali, şcolari) şi impactul lor asupra confortului afectiv al copilulu i; - caracteristicile dezvolt ării copilului; - competen Ńele cognitive ale acestuia, cu observarea eventualelor tulbur ări de înv ăŃare; - evaluarea tulbur ărilor comorbide asociate; - evaluarea disconfortului şi a tulbur ărilor psihice secundare ticurilor; - dificultate de rela Ńionare; - irascibilitate; - impulsivitate Informa Ńiile paraclinice, care infirm ă existen Ńa unei intoxica Ńii acute sau a unei boli organice de tip encefaliti c sau coree acut ă, ajut ă la formularea diagnosticului pozitiv. Datele de anamneza, clinice şi paraclinice, ne ajut ă în a formula unul din diagnostice. - ticurile tranzitorii - reprezint ă forme u şoare, în care exist ă numai unul sau dou ă ticuri şi care nu dureaz ă mai mult de patru luni; - ticurile cronice vocale sau motorii - reprezint ă o form ă mai grav ă prin durata bolii, peste un an, şi prin prezen Ńa mai multor ticuri vocale sau motorii care deranjeaz ă copilul, acesta nemaifiind foarte atent la lec Ńii, începe s ă aib ă performan Ńe şcolare mai slabe sau prezint ă dezinteres şi este dezam ăgit de tulburarea pe care o are. De obicei, aceast ă form ă se asociaz ă comorbid cu TH, cu TOC sau cu Tulbur ări disruptive. Copiii cu ticuri cronice pot prezent a

283

hiperactivitate şi inaten Ńie, anxietatea crescându-le comportamentul dezadaptat, ticurile accentuându-se concomitent cu nelini ştea motorie. În formele asociate cu TOC, copilul ma i mare poate avea mi şcări inten Ńionate, dar pe care le simte ca fiind irezistibile şi nu poate s ă se ab Ńin ă s ă nu le fac ă. -Sindromul Tourette - este considerat un diagnostic marcat de un grad mare de severitate, multitudinea ticurilor motorii şi vocale asociate, cu durat ă mare, peste 1 an, cu remisiuni scurte, de 2-4 luni. Frecvent sunt prezente ăi tulbur ări comorbide: - cu Tulburarea obsesiv- ompulsiv ă comorbiditatea poate avea o rat ă de 20 - 40%. Copiii prezint ă agresivitate, obsesii sexuale, compulsii sexuale, de atingere. Coprolalia se asoci ază cu idei obsesive şi gânduri recurente cu caracter obscen. - cu Tulburarea hiperkinetic ă cu deficit de aten Ńie comorbiditatea este raportat ă în 40 - 60% din cazurile cu ST, ceea ce confirm ă modificarea r ăspunsului inhibitor datorat circuitului cortico-striato-talamo-cortical. Nelini ştea motorie a hiperkineticului face ca mi şcările sindromului Tourette s ă fie explozive, ample, chiar convulsive. - cu Tulbur ările de înv ăŃare comorbiditatea este variabil ă, fie prin inaten Ńie, fie prin demoralizarea copilului, dat fiind caracteristicile bolii. Se pare c ă mai frecvent apare Tulburarea de calcul matematic decât celelalte forme ale tulbur ărilor de înv ăŃare.

8.Examene paraclinice Pentru a putea beneficia de un corect diagnostic p ozitiv şi diferen Ńial, datele de anamnez ă şi examenul clinic vor fi completate de investiga Ńiile paraclinice. De şi nu exist ă un pattern paraclinic specific pentru ticuri şi sindromul Tourette, sunt necesare pentru a elimina în gândirea diagnosticulu i bolile neurologice în care apar şi ticuri: - screeningul hematologic (acantocitele apar în neuroacantocitoz ă) - probele hepatice sunt modificate în Boala Wilson , la fel şi cupremia şi cupruria - titrul ASLO; probele de inflamatie (latex, prote ina C reactiv ă, testul WALLER-ROSE) sunt modificate în coreea acu t ă, la fel ca şi exudatul faringian -pentru eviden Ńierea streptococului beta-hemolitic. - Examenul EEG este util pentru a diferen Ńia ticurile de: Epilepsia mioclonic ă, unde apar modific ări specifice, de Encefalit ă, de Intoxica Ńiile cu CO sau cu benzin ă

284

- Examenul oftalmologic - poate surprinde modific ări de tip atrofie optic ă, care apar în boala HALLERVORDEN-SPATZ; sau prezen Ńa inelului KAYSER-FLEISCHER, care apare în Boala WILS ON - Examenul EKG - apare modificat în Coreea acut ă - Examenul genetic - cariotip - ne ajut ă s ă afl ăm daca ticurle nu fac parte din sindroamele (XXY, XYY) - Examenul EMG - diferen Ńiaz ă ticurile de mi şcările anormale din boala Duchene - Examenul CT şi RMN - pentru a elimina eventuala etiologie tumoral ă; atrofie de nucleu caudat în boala HUNTINGTON - Examenul LCR – numai când se suspicioneaz ă meningite, meningoencefalite, PESS, etc. 9.Diagnostic diferen Ńial Pe baza datelor de anamnez ă, a examenului clinic şi a datelor paraclinice, se pot diferen Ńia ticurile de alte mi şcări involuntare sau partial voluntare de etiologie: metabolic ă, infec Ńioas ă, toxic ă, traumatic ă, epileptic ă sau psihic ă (ritualuri ,manierisme, stereotipii.) Copiii cu ticuri sunt de obicei f ăr ă întârziere mintal ă, iar somatic sunt armonio şi şi nu prezint ă modific ări EEG sau CT, iar evolu Ńia nu este progredient ă, ca în unele boli neurologice în care apar mi şcări involuntare ce pot obliga la diagnostic diferen Ńial. 1. Un prim diagnostic diferen Ńial se va face cu alte mi şcări involuntare, dar care pot apartine unor posibile tu lbur ări neurologice astfel: -mi şcări de tip diskinetic/distonic -mi şcări de tip coreoatetozic; -mi şcări de tip mioclonic -mi şcări de tip tremor involuntar; -mi şcări stereotipe; Aceste mi şcări au câteva particularit ăŃi, care ajut ă la diagnosticul diferen Ńial. Nu sunt repetitive, nu pot fi controlate voluntar, unele nu dispar în somn, sunt localizate sau cuprind mai multe grupe musculare. Apar într-un anume context c linic şi paraclinic u şor de diferen Ńiat în urma rezultatelor de laborator, iar copiii pot prezenta asociat şi alte tulbur ări neurologice. 2. Al doilea diagnostic se va face cu alte tulbura ri psihice în care sunt prezente mi şcările involuntare sau par Ńial voluntare şi care se preteaz ă la diagnostic diferen Ńial. Astfel, ticurile se vor diferen Ńia de stereotipii,manierisme, ritualuri, fapt care poate fi destul de facil, dat fiind aspectul şi contextul în care survin. 3 A treia etap ă de diagnostic vizeaz ă chiar ticurile, dar care apar în cadrul altei boli şi unde mi şcările sunt rare şi reprezint ă

285

o tulburare asociat ă în tulburarea de baz ă ( copii hiperkinetici care pot avea ticuri , sau cu tulbur ări de conduit ă) 4 Ultima etap ă vizeaz ă tulbur ările din cadrul categoriei: se va face diagnostic diferential între: ticurile tra nzitorii reactive, ticurile simple, ticurile cronice şi sindromul Tourette; criteriile clinice şi evolutive ajut ă diagnosticul. 10.Tratament Abordarea terapeutic ă a ticurilor şi sindromului Tourette este complex ă şi difer ă în func Ńie de forma clinic ă. În formele u şoare, tranzitorii, simpla sf ătuire a familiei poate rezolva ticurile, în timp ce în ST se asociaz ă la consiliere şi diferite formule terapeutice, ajungându-se în formele extreme pân ă la administrarea anti-psihoticelor de ultim ă genera Ńie. Ini Ńierea tratamentului necesit ă, la fel ca şi în alte tulbur ări, cât mai multe şi bogate informa Ńii, astfel: - toate datele de istoric personal şi familial, evaluare clinic ă cu analiza factorilor declan şatori şi a celor ce men Ńin mişcările; - evaluarea psihopatologiei asociate şi care va aduce astfel şi o alt ă direc Ńie de tratament; - evaluarea aspectelor socio-familiale, cu implica rea familiei în tratament. Scopul tratamentului este evident: - de reprimare şi de sc ădere a frecven Ńei ticurilor; - de îmbun ăt ăŃire a performan Ńelor şcolare; - eliminarea caracteristicilor obsesionale şi compulsive; - în abordarea familiei, scopul va fi ca aceasta s ă minimalizeze aten Ńia fa Ńă de copil; s ă fac ă astfel ca impactul bolii asupra bolii lui s ă fie minim. Se va individualiza şi adapta la particularit ăŃile copilului: - farmacoterapia; - terapia comportamental ă; - psihoterapia; - interven Ńia educa Ńional ă; - terapia familiei; Formulele medicamentoase utilizate in ticuri şi sindromul Tourette sunt diverse, ceea ce confirm ă eforturile de c ăutare a formulei total eficace. Vom enumera în ordinea desc resc ătoare a eficacit ăŃii lor şi a vechimii lor în tratament medicamentele folosite (dup ă McCRACKEN, 2000 şi GREGORY HANNA, 1995): 1. Antagoni şti D2 - Haloperidol – 0,02-0,05mg/kgc/zi, Trifluoperazin - Pimozide (1-8mg/zi) Sunt de mult ă vreme considerate ca eficace, cu aten Ńie la posibilele efecte secundare de tip extrapiramidal.

286

2. Antidepresive triciclice (sunt eficace în asoci ere, mai ales când exist ă şi tulbur ări depresive asociate) - Imipramina - 25-50 mg/zi - Desimipramina - 25-50 mg/zi - Nortriptilina 3. Antagoni şti alfaadrenergici (se administreaz ă cu pruden Ńă, dat fiind efectele secundare) - Clonidina – 0,2-0,4mg/zi - Guanfacina - 1-4mg/zi 4. Benzodiazepine - sunt eficace în unele forme, d ar se recomand ă aten Ńie la efectele secundare de tip agita Ńie psihomotorie 5. Antipsihotice de nou ă genera Ńie - sunt eficace dar nu s-au efectuat înc ă studii farmacologice la copil - Risperidona – 0,01-0,06mg/kgc/zi - Olanzapina - 1-6mg/zi 11.Evolu Ńie şi prognostic

5.11 TULBUR ĂRI DE ELIMINARE 5.11.1. Enurezis 1. Istoric Enurezis-ul a fost descris în mai multe scrieri de -a lunul timpului, cea mai veche descriere datând din 1550 î .C. - descriere aflat ă pe "papirusul lui Ebers". Istoria acestei tulbur ări subliniaz ă sup ărarea şi nemul Ńumirea părin Ńilor fa Ńă de simptomul copilului şi incapacitatea lor de a în Ńelege c ă aceste manifest ări nu erau ac Ńiuni voluntare. Era modern ă a cercet ărilor enurezis-ului începe o dat ă cu apari Ńia şi dezvoltarea înregistr ărilor polisomnografice, care au eviden Ńiat corela Ńiile fiziopatologice ale episoadelor nocturne de mic Ńiune involuntar ă.

287

Istoria unui succes terapeutic începe cu anii 1960 , odat ă cu introducerea în tratament a imipraminei. Tot din ac eeasi perioad ă, au inceput sa fie utilizate şi tehnici psihoterapeutice şi metode comportamentale de abordare a enurezisului. 2.Defini Ńie Enurezis - deriv ă din cuvântul grecesc enourein care înseamn ă a elimina urina. Enurezis-ul este definit în acela şi mod în DSM IV, E. MIKKELSEN 1995 şi 2000 şi GRAHAM, 1999, ca fiind o eliminare involuntar ă de urin ă în absen Ńa unei cauze organice, şi care survine la un copil mai mare de 5 ani. Enurezis-ul poate fi nocturn sau diurn, primar sau secundar. 3.Epidemiologie Majoritatea autorilor arat ă ca Enurezis-ul are o prevalen Ńă de 7% la b ăie Ńi. Considerând c ă în jurul vârstei de 3 ani se stabile şte controlul sfincterian pentru majoritatea copiilor, prezent ăm câteva date din literatur ă. La 3 ani, 26% din copii continu ă s ă prezinte mic Ńiuni involuntare în timpul zilei;34% dintre copii prezin t ă mic Ńiuni involuntare nocturne (RICHMAN, 1982). La 5 ani, aproximativ 3% dintre copiii auti şti continu ă s ă aib ă mic Ńiuni involuntare în timpul zilei (De Jonge, 1973); 10% au mic Ńiuni involuntare în cursul nop Ńii; La 8 ani, 2% dintre copii mai au mic Ńiuni involuntare în timpul zilei şi 4% dintre copii mai au mic Ńiuni involuntare în timpul nop Ńii (RICHMAN, 1982). Un studiu din Noua Zeeland ă arat ă o prevalen Ńă de 7,4%, iar un studiu din Peninsulele Scandinave una de 9,8%. La 14 ani, 1% dintre copii continu ă s ă aib ă mic Ńiuni involuntare în timpul zilei. DSM IV citeaz ă urm ătoarele date de prevalen Ńă a enurezisului: - pentru 5 ani - 7% la b ăie Ńi; - 3% la fete; - pentru 10 ani- 3% la b ăie Ńi; - 2% la fete; - pentru 18 ani- 1% dintre b ăie Ńi mai prezint ă înc ă enurezis. 4.Etiopatogenia

288

Este dificil de a clasifica separat factorii etiol ogici pentru toate formele de Enurezis: - Enurezis primar, Enure zis diurn, Enurezis secundar, Enurezis nocturn - de şi exist ă autori care consider ă c ă pentru Enurezis-ul secundar factorii psihotraumatizan Ńi au un rol mai important decât cei matura Ńionali (VON GONTARD şi LEHMKUHL, 1999) Conform opiniei mai multor autori (GRAHAM, 1999 şi CENRON, 1999) factorii etiologici ai Enurezis-ului pot fi g rupa Ńi în: 1. Factori cauzali - fiziologici -matura Ńionali - genetici - psihologici (psihotraumatizan Ńi) 1.1. Factorii cauzali fiziologici : - întârziere în maturizarea structurilor sistemulu i nervos - responsabil de instalarea controlului sfincterian - întârziere în maturizarea morfo-func Ńional ă a vezicii urinare (capacitate vezical ă redusa) 1.2. Factorii cauzali psihologici - maniera educa Ńional ă rigid ă, cu pedepsirea copilului şi obligarea lui de a avea control sfincterian; - teama şi anxietatea copilului la introducerea for Ńat ă într-o colectivitate; - schimbarea domiciliului, teama de noile condi Ńii de locuit; - insuccese sau frustr ări (la şcoal ă, acas ă); - gelozie în fratrie; - existen Ńa unor conflicte în familie 1.3. Factorii cauzali genetici a. componenta genetic ă este de necontestat în Enurezis. Existen Ńa unui istoric familial de Enurezis la 70% din familiile cu un copil enuretic dovede şte agregarea familial ă în aceast ă tulburare. Un studiu din Peninsula Scandinavic ă arat ă c ă riscul de Enurezis este de 5,2 ori mai mare la copi ii din mame enuretice şi de 7,1 ori mai mare dac ă tat ăl a fost enuretic. Pentru Enurezisul primar nocturn exist ă deja studii care confirm ă transmiterea autosomal dominant ă în 43% din cazuri şi autosomal-recesiv ă în 9% din cazuri. ( ARNELL şi COLB, 1997). Studiile de linkage în Enurezisul primar nocturn au ar ătat afectarea cromozomilor 8, 12, 13 (GONTARD şi LEHMKUHL, 1997). b. situa Ńii sociale dezavantajoase, cu un grad mare de stres psihosocial, cu un nivel social net sc ăzut (RODRIGUEZ FERNANDEZ, 1997) c. existen Ńa tulbur ărilor comorbide în Enurezis este relvat ă de mul Ńi autori: 19,5 % din copiii enuretici au tulbur ări comorbide (DIAZ - ATIENZA, 1999). Sunt citate ca fiind asocia te comorbid: - tulbur ări hiperkinetice cu deficit de aten Ńie (ROBSON, 1997; HIRASING, 1997)

289

- tulbur ări emo Ńionale şi de conduit ă - apar mai frecvent la enureticii care continu ă s ă ude noaptea patul chiar şi dup ă vârsta de 10 ani (FERGUSON, 1994; KRISTENSEN, 2000); - tulbur ări anxioase apar dup ă vârsta de 15 ani la enureticii rezistenti la tratament .FERGUSON, 1944, afirm ă c ă “udatul patului “ în cursul nop Ńii şi dup ă vârsta de 10 ani se asociaz ă cu un risc crescut pentru apari Ńia tulbur ărilor hiperkinetice, a tulbur ărilor emoŃionale şi de conduit ă şi a tulbur ărilor anxioase. 2. Factori favorizan Ńi - somnul profund -conditii somatice -ingestie exagerata de apa -Somnul profund, cu un mecanism mai lent de "arous al" şi care împiedic ă con ştientizarea semnalului vezical. Patternul de somn a fost studiat de mul Ńi autori şi se consider ă c ă este transmis genetic. Copiii enuretici sunt în majoritate consid era Ńi ca având un somn foarte adânc (WILLE, 1994 - GONTARD, 1997); -Ingestia exagerat ă de ap ă, mai ales spre sear ă. Mecanismul se pare c ă se asociaz ă cu o poliurie nocturn ă, care favorizeaz ă Enurezis-ul. Exist ă studii care atest ă modificarea ritmului circadian al ANP(peptidul natriuretic atrial). 3. Condi Ńii somatice asociate care pot favoriza apari Ńia Enurezis-ului (f ăr ă a fi cauze neurologice sau anomalii morfofunc Ńionale ale sistemului congenital). GONTARD şi BENDEN, 1999, enumer ă ca fiind semnificative urm ătoarele situa Ńii: - volum vezical rezidual crescut; - reflux vezico-ureteral; - evacuarea par Ńial ă a urinii; - presiune crescuta intravezical; - profilaxia cu antibiotice; - constipa Ńia; - inadecvare a controlului voluntar asupra sfincte rului vezical. - vezic ă iritabil ă (existen Ńa unei "vezici iritabile", incapabil ă de a înmagazina o cantitate mai mare de urin ă şi care are un mecanism rapid de declan şare a evacu ării). Aceea şi autori consider ă c ă electromiograma vezical ă la acesti copiii arat ă un mu şchi vezical mai relaxat decât la lotul de control şi, de asemenea, urofluometria are curbe evident mod ificate la enuretic. Cercet ări actuale ale Enurezisului se refera la urmatoarel e domenii (EDWIN MIKKELSEN, 1995, 1996, 2000): -Cercet ări în domeniul fiziologiei somnului la copiii enuretici În ultimii 30 de ani, s-au efectuat numeroase stud ii încercând să eviden Ńieze leg ătura între procesele somnului şi evenimentul enuretic. Ini Ńial s-a considerat c ă enurezisul este echivalentul visului şi se petrece în perioada somnului profund.

290

Ulterior s-a observat c ă enurezisul apare în somnul delta şi că urmeaz ă semnalelor de trezire, deci Enurezis-ul a fost v ăzut ca o tulburare a trezirii. O alt ă faz ă a cercet ărilor a prezentat teoria c ă Enurezis-ul apare în toate etapele somnului. În prezent se fac studii de cistometrie, concomite nt cu studiul somnului. -Cercet ări ale varia Ńiei circadiene a vasopresinei : S-a concluzionat c ă, în cazul copiilor enuretici, exist ă un nivel sc ăzut al peptidului natriuretic, ceea ce face ca ace ştia s ă nu aib ă capacitatea de a concentra urina produs ă în timpul nop Ńii şi deci nu pot reduce volumul urinei, manifestând en urezis. Eficacitatea Desmopresin acetatului la unii copii a confirmat par Ńial aceast ă ipotez ă. Într-un studiu pe 55 de copii, 14 aveau nivel sc ăzut de ANP (peptidul natriuretic) în compara Ńie cu lotul de control şi 9 din 14 copii au avut un excelent r ăspuns la Desmopresin acetat. -Cercet ări psihologice : În literatura de specialitate exist ă multe rapoarte referitoare la modific ările comportamentului şi Enurezis. Exist ă evident o corela Ńie între Enurezis şi stresul psihosocial - factori psihotreaumatizan Ńi - totu şi nu exist ă nici un marker pentru a putea diferen Ńia copiii cu Enurezis psihogen şi comportament modificat, fa Ńă de cei cu Enurezis dar f ăr ă modific ări comportamentale. Efortul de a explora posibilele rela Ńii între factorii fiziologici şi psihologici a postulat c ă: acesti copiii cu Enurezis dar f ăr ă modific ări de comportament au vezici urinare disfunc Ńionale sau anormale, în timp ce aceia cu tulbur ări de comportament psihogene au vezici urinare normale. 5.Criterii de diagnostic şi caracteristici clinice În DSM IV , Enurezis-ul este introdus în capitolul tulbur ări de eliminare, cu men Ńiunea c ă nu se datoreaz ă unei boli organice şi prezint ă urm ătoarele criterii de diagnostic: - repetate emisii de urin ă în pat în timpul somnului sau în haine în timpul zilei (fie c ă sunt involuntare sau voluntare); - comportamentul devine semnificativ clinic cu o f recven Ńă de 3 ori/s ăpt ămână, pentru cel pu Ńin 3 luni consecutiv, putând fi declan şat şi de factori stresan Ńi (sociali, şcolari, ocupa Ńionali) - copilul trebuie s ă aib ă mai mult de 5 ani vârst ă cronologic ă sau vârst ă mintal ă în jur de 5 ani. - comportamentul nu se datoreaz ă unor boli organice (diabet, spina bifida, epilepsie) Clasificare DSM IV: - Enurezis nocturn; - Enurezis diurn;

291

- Enurezis nocturn şi diurn. Clasificarea OMS, ICD 10 introduce Enurezis-ul în capitolul Alte tulbur ări de comportament şi emo Ńionale, ap ărând de obicei în perioada copil ăriei şi adolescen Ńei (F98). Criteriile ICD 10 sunt: - vârsta cronologic ă şi mintal ă a copilului s ă fie de cel puŃin 5 ani; - de cel pu Ńin dou ă ori pe lun ă, la copilul mai mic de 7 ani şi de cel pu Ńin o dat ă pe lun ă la copilul mai mare de 7 ani apare evenimentul enuretic involuntar sau inten Ńionat - enurezisul nu este o consecin Ńă a epilepsiei sau a incontinen Ńei de etiologie neurologic ă sau a altor anomalii ale tractului urinar -nu sunt întrunite criteriile pentru alte tulbur ări psihice -durata bolii este de cel pu Ńin 3 luni Între cele dou ă clasific ări, numitorul comun este neorganicitatea în Enurezis, dar dac ă actul mic Ńional este voluntar şi/sau involuntar acest aspect pare incert; totu şi, clasificarea ICD 10 vorbe şte şi despre factori psihogeni, deci despre Enurezis-ul posibil voluntar. Clasificarea Enurezis-ului nu suport ă diferen Ńe semnificative aşa cum se pot observa în cazul altor afec Ńiuni. Comportamentul enuretic este bine definit: copilul "ud ă patul" sau nu. Acest criteriu face posibil ă integrarea datelor de cercetare din diferite Ńări şi culturi, cu mai mare incredere decât este posibil la alte boli. Vârsta difer ă totu şi în cele 2 clasific ări: ICD 10 consider ă patologic Enurezis-ul dup ă 4 ani iar DSM IV dup ă 5 ani. Punerea diagnosticului de Enurezis pare a fi simpl ă, totu şi, frecvent apar confuzii cu incontinen Ńa urinei sau cu pierderea controlului sfincterian datorat unor boli organice în principal ale aparatului urogenital sau unor leziuni neurologice sau epilepsiei. Diagnosticul de Enurezis nu se pune unui copil mai mic de 5 ani, considerându-se c ă abia dup ă aceast ă vârst ă se ob Ńine controlul sfincterian şi maturizarea func Ńional ă total ă la majoritatea copiilor. În primele luni de via Ńă, copilul are un num ăr foarte mare de mic Ńiuni zilnice (15-18/zi). Treptat, frecven Ńa emisiilor de urin ă scade pe m ăsur ă ce se dezvolt ă şi capacitatea vezical ă. La un an, copilul poate avea în jur de 4-5 mic Ńiuni în 24 de ore. Num ărul mic Ńiunilor nocturne scade foarte mult, astfel încât în jur de 2 ani mare parte din copii r ămân cura Ńi în timpul somnului, foarte rar având câte un episod, iar în timpul zilei reu şesc s ă cear ă oli Ńa la vreme. În general se consider ă c ă de la 3 ani copilul reu şeşte s ă fie curat tot timpul zilei, rareori având o mic Ńiune involuntar ă spre diminea Ńă, care-l treze şte din somn; mictiunea nu

292

este total ă, iar la unii copii creeaz ă o stare nepl ăcut ă de ru şine fa Ńă de ceilal Ńi membrii ai familiei. Enuretic este deci considerat copilul care continu ă s ă ude patul noaptea de cel pu Ńin 3 ori pe s ăpt ămână şi care are deja 5 ani. Copilul care între 2 şi 3 ani a dobândit control sfincterian şi apoi nu a mai urinat în pat ani de zile dar la un moment dat începe din nou, se consider ă Enurezis secundar şi de obicei este declan şat de factori stresan Ńi ambientali. Conform multor autori, Enurezis-ul se caracterizea ză prin existen Ńa unui complex de factori afla Ńi în interac Ńiune: factori somatici şi factori psihici. De aceea, VON GONTARD, 1997, afi rma c ă împăr Ńirea Enurezis nocturn, Enurezis diurn şi Enurezis nocturn şi diurn nu este suficient ă şi a propus clasificarea în: Enurezis primar -Enurezis primar - monosimptomatic; - simptomatic - cu mic Ńiuni diurne Enurezis secundar - ap ărând dup ă o perioad ă de control sfincterian; Autorul consider ă c ă Enurezis-ul diurn este un grup heterogen şi care ar trebui privit ca o incontinen Ńă func Ńional ă, care necesit ă o alt ă abordare diagnostic ă şi terapeutic ă. Apari Ńia lui se pare c ă este datorat ă existen Ńei unor cauze somatice precum infec Ńia urinar ă, reflux vezico-ureteral, constipa Ńie şi encoprezis. Rata problemelor psihice la ace şti copii este mai crescut ă decât la cei cu Enurezis nocturn. VAN GONTARD, 199 7, exclude existen Ńa factorilor psihici în Enurezis-ul primar nocturn. De acord cu aceast ă clasificare: - Enurezis monosimptomatic - Enurezis primar noctu rn; - Enurezis primar nocturn şi diurn; - Enurezis simptomatic - Enurezis primar diurn; - Enurezis secundar; sunt şi MOFFATT(1997), GRAHAM(1999), HIRASING(1997). 6.Investiga Ńii - Examinarea complet ă pediatric ă, neurologic ă şi psihiatric ă. - Examenul de urin ă cu urocultur ă este obligatoriu pentru a elimina în diagnostic etiologia infec Ńioas ă. - Proceduri radiologice cu substan Ńe de contrast, pentru a determina eventualele cauze anatomice (malforma Ńii reno-uretro-vezicale) şi func Ńionale (reflux vezico-ureteral) - cistografie mic Ńional ă - urografie. - Metode de m ăsurare a presiunii intravezicale; - EMG mu şchiului vezical

293

- ultrasonografie; - urofluometrie; - EEG pentru aflarea unor eventuale modific ări caracteristice epilepsiei; - radiografie coloana lombar ă, eventual RMI spinal. 7.Diagnostic diferen Ńial Principalul diagnostic diferen Ńial se face cu tulbur ările organice, care se pot înso Ńi de emisii de urin ă involuntare şi anume: - malforma Ńii renoureterovezicale; - leziuni obstructive; - infec Ńii urinare; Aceste condi Ńii medicale se eviden Ńiaz ă prin examen clinic şi paraclinic iar ulterior pot beneficia de tratament medical sau chirurgical. -Un alt diagnostic diferen Ńial ce trebuie f ăcut este cu Diabetul insipid, mic Ńiunile involuntare nocturne datorându-se ingestiei foarte mare de lichide şi care sunt urmate de poliurie. -Diabetul zaharat se poate înso Ńi uneori de emisii nocturne de urin ă. În ambele situa Ńii examenele de laborator eviden Ńiaz ă tulbur ările şi faciliteaz ă diagnosticul. Existen Ńa unei cauze organice diferen Ńiaz ă Enurezisul de Incontinen Ńa urinar ă sau Mic Ńiunile urgente şi frecvente, tulbur ări în spatele c ărora se afl ă o afectare renal ă, vezical ă sau neurologic ă (Spina bifida). Spina bifida este o malforma Ńie congenital ă, caracterizat ă prin lipsa de închidere total ă a canalului medular, urmat ă sau nu de hernierea sacului medular şi compresia plexurilor nervoase lombosacrate şi secundar afectarea arcului reflex al mic Ńiunii. Radiografiile lombosacrate eviden Ńiaz ă schizisul. Epilepsia - cu manifest ări paroxistice nocturne este un diagnostic diferen Ńial important. Unele manifest ări comi Ńiale pot trece neobservate de familie, dac ă nu s-ar înso Ńi de emisie involuntar ă de urin ă, motiv pentru care se adreseaz ă medicului. Efectuarea EEG-ului şi eviden Ńierea paroxismelor specifice epilepsiei confirm ă diagnosticul, obligând la completarea anamnezei şi aflarea manifest ărilor specifice. 8. Tratament

294

Majoritatea autorilor sunt de acord c ă trebuie început cu tehnici de tip comportamental şi, în al doilea rând, se vor utiliza şi tehnici farmacologice. a) Interven Ńia psihoterapic ă - O interven Ńie corect ă necesit ă o anamnez ă eficace, care eviden Ńiaz ă frecven Ńa episoadelor enuretice, factorii precipitan Ńi, circumstan Ńele agravante cât şi prezen Ńa sau nu a tulbur ărilor emoŃionale şi de conduit ă asociate; - se va evalua motiva Ńia şi comportamentul p ărin Ńilor. Pentru mul Ńi copii şi p ărin Ńi, udatul patului este un act banal şi neimportant, se a şteapt ă cu r ăbdare momentul de control; dar, pentru al Ńii, fiecare eveniment este sanc Ńionat sau amplificat, dominând existen Ńa familiei care- şi modific ă atitudinea urm ărind cu aten Ńie copilul. - un num ăr de p ărin Ńi se adreseaz ă medicului, nemul Ńumi Ńi de lipsa de control sfincterian, când copilul are numa i 3 sau 4 ani. Atitudinea va fi de conciliere, cu explicarea isto riei naturale a acestui mecanism, dac ă este vorba despre un Enurezis primar monosimptomatic şi nu de o infec Ńie urinar ă sau alte afec Ńiuni; interven Ńie activ ă prin tehnici de sf ătuire a familiei şi direc Ńionare a comportamentului se va face dac ă este vorba despre un Enurezis secundar simptomatic. Spre exemp lu, când copilul care a avut control sfincterian devine enuretic, pe ntru c ă a fost luat de la bunicii care l-au crescut şi adus în alt ă localitate lâng ă p ărin Ńi; acest gest de protest la 3 sau 4 ani se poate am enda discret, prin m ăsuri comportamentale şi sf ătuire a tinerilor părin Ńi interven Ńioni şti. - vor fi luate în considerare: - atitudinile educa Ńionale pe care p ărin Ńii le-au adoptat deja: restric Ńie de lichide, obliga Ńia de a mic Ńiona înainte de culcare; -recompensele - copilul va fi ajutat s ă- şi fac ă un calendar pe care vor fi notate "succesele" şi "insuccesele". Acest calendar ajut ă copilul s ă- şi evalueze gradul de motivare şi de asemenea s ă-şi vad ă progresele. Familia şi medicul se vor ar ăta entuziasma Ńi pentru fiecare succes. - educa Ńia sfincterian ă - este benefic ă când exist ă o "vezic ă iritabil ă" sau o capacitate mic ă de înmagazinare. Copilul va fi înv ăŃat şă- şi evacueze vezica la intervale regulate: - în prima zi din jum ătate în jum ătate de or ă; - a doua zi din or ă în or ă; - a treia zi la o or ă şi jum ătate; - a patra zi la dou ă ore şi a şa treptat ajungând la intervale libere de 3 -4 ore. Pentru copiii mai mari de 6 ani, care au condi Ńii sociale deosebite şi la care celelalte metode s-au dovedit ineficace, se

295

folose şte "alarma". Exist ă sisteme variate, care au fost îmbun ăt ăŃite în timp: "body warm alarms", "mini alarm system ". Copilul este trezit de o sonerie care anun Ńă c ă s-a udat contactul electric a şezat pe cear şaf (DISCHE, 1983). Se pare c ă acest sistem este eficient mai ales la fete (FORDHA M and MEADOW, 1988). Folosirea repetat ă a acestei metode duce la înv ăŃare; treptat, copilul ajunge s ă se trezeasc ă înainte de a goli total vezica. b)Interven Ńie farmacologic ă 1. Antidepresive triciclice Imipramine - este primul medicament utilizat ca me tod ă farmacologic ă înc ă din anul 1960. Acest antidepresiv triciclic (ADT) s-a dovedit eficace. Exist ă multe studii psihofarmacologice care-i atest ă eficacitatea; Desimipramina – este un alt ADT eficace în Enurezi s ADT pot fi eficace şi la doze mici - se administreaz ă seara, crescând doza treptat pân ă la 3-5 mg/kg/zi. Monitorizarea EKG-ului este recomandat ă la doze peste 3,5 mg/zi. Exist ă riscul supradoz ării cu ADT la copilul enuretic. Medicamentul va fi administrat numai de c ătre p ărin Ńi. Intoxica Ńia accidental ă cu ADT poate fi mortal ă. Durata tratamentului trebuie privit ă ca necesar ă pân ă apare remisia: 3-6 luni (MIKKELSEN, 1995). Exist ă trei subtipuri clinice ale r ăspunsului dat de tratamentul cu ADT: -copiii care nu au nici un r ăspuns terapeutic -copiii care r ăspund şi continu ă s ă aib ă control sfincterian mult timp; - responden Ńii pasageri, care r ăspund pentru câteva s ăpt ămâni apoi reîncep enurezisul. În acest caz este indicat ă cre şterea dozei pentru înc ă o lun ă. 2. Desmopresin acetat Cel mai recent tratament farmacologic este Desmopr esin acetat DDAVP 20-40 mg intranazal. Exist ă studii de psihofarmacologie în literatura ultimilor ani care raporteaz ă eficacitatea DDAVP - de la 10 la 91 % din cazuri. Factorii de predic Ńie a r ăspunsului favorabil sunt: - vârsta mai mare de 9 ani; - frecven Ńa mic ă a evenimentelor enuretice anterior tratamentului. Efectele adverse raportate au fost: dureri abdomin ale de intensitate medie, epistaxis, cefalee, nas înfundat , crize hiponatremice la uzul îndelungat. Rezultatele rapor tate sunt variate. Unii autori au ob Ńinut - o revenire total ă la 53% din cazuri; - o revenire par Ńial ă la 19% din cazuri; - un r ăspuns minim la 28% din copii;

296

Tratamentul cu DDAVP reprezint ă o metod ă la care se poate face apel în situa Ńiile în care evenimentele sunt foarte frecvente şi nu au r ăspuns la nici unul din tratamentele anterioare. Am enumerat cele dou ă mari categorii de tratament în ordine calitativ cresc ătoare, ar ătând astfel c ă op Ńiunea clinicianului se face treptat, începând cu mijloace nefarmacologice, blânde, f ăr ă efecte secundare şi ajungând în cele din urm ă la medica Ńie de ultim ă genera Ńie sau la interven Ńii chirurgicale. 3. Tratamente asociate : pentru infec Ńie urinar ă şi tulbur ările comorbide. 9.Evolu Ńie. Prognostic Istoria natural ă a Enurezis-ului este cunoscut ă ca fiind autolimitat ă. La un moment dat, tulburarea se remite spontan. Prevalen Ńa Enurezis-ului este relativ ridicat ă între 5 şi 7 ani apoi scade substan Ńial. La vârsta de 14 ani doar 1% dintre b ăie Ńi mai ud ă patul o dat ă pe s ăpt ămână (MIKKELSEN, 2000). 5.11.2. Encoprezis 1.Introducere Din capitolul tulbur ări de eliminare, al ături de Enurezis, este descris şi Encoprezis-ul. De altfel, conceptul de Psihopatologia Dezvolt ării ne oblig ă a prezenta Tulbur ările de Alimenta Ńie, Tulbur ările de eliminare, Tulbur ările de somn şi Tulbur ările emo Ńionale din aceast ă perspectiv ă (GRAHAM, 1999). Evaluarea, în Ńelegerea mecanismelor şi tratamentul în encoprezis sunt mai dificile decât în Enurezis. Este necesar ă în Ńelegerea procesului de apari Ńie şi a mecanismelor de control sfincterian cât şi a etapelor înv ăŃării acestui proces de eliminare. 2.Istoric Istoria Encoprezis-ului nu este a şa de bogat ă ca cea a Enurezis-ului, poate pentru c ă afecteaz ă mai pu Ńini copii şi evenimentele sunt mult mai pu Ńin frecvente.

297

Prima descriere a fost f ăcut ă de c ătre FOWLER, în 1882. WISSENBERG, 1926, introduce termenul de Encoprezis, definindu-l ca pe o "defeca Ńie involuntar ă, care survine la un copil mai mare de doi ani şi care nu prezint ă nici un semn de afectare organic ă." În 1934, GLANZMAN sublinia caracterul mai mult sau mai pu Ńin involuntar al acestei manifest ări. MARFAN descrie în 1934 „defeca Ńia involuntar ă a şcolarului mic”. O rat ă înalt ă de Encoprezis şi Enurezis a fost g ăsit ă în perioada celei de-al doilea R ăzboi Mondial la copiii care erau separa Ńi de p ărin Ńii lor, dovedind astfel rolul factorilor de mediu în etiopatogenia acestei tulbur ări. De-a lungul anilor, aceast ă entitate clinic ă specific ă psihopatologiei infantile, s-a confruntat cu diferi te criterii de clasificare, datorit ă: -polimorfismului etiologic şi patogenic; -particularit ăŃilor dezvolt ării; -comorbidit ăŃii. Terminologia utilizat ă: -iner Ńia colonului -encoprezis -megacolon psihogen -incontinen Ńă prin prea plin. 3. Deprinderea controlului sfincterian În primele luni de via Ńă, distensia rectului datorat ă materiilor fecale stimuleaz ă periodic eliminarea automat ă prin relaxarea sfincterului anal intern şi extern, sugarul având 3-4 elimin ări pe zi. Dup ă un an, prin procesul de mielinizare, se instaleaz ă treptat controlul voluntar al mu şchiului ridic ător anal şi sfincterului anal extern. Pentru a preveni eliminarea de materii fecale, cop ilul înva Ńă să controleze contrac Ńia acestui mu şchi dup ă ce are experien Ńa "senza Ńiei de rect plin". Acest proces de deprindere a controlului sfincteri an este de fapt un proces de înv ăŃare, care se desf ăşoar ă discret al ături de dezvoltarea şi altor abilit ăŃi. Miraculoasa rela Ńie mam ă-copil influen Ńeaz ă şi capacitatea de anticipare "a momentului" cu încuraj ări şi laude, ducând rapid la instalarea stereotipului. La un an şi jum ătate, copilul ajunge s ă aibe o inerva Ńie eficient ă a zonei rectale şi astfel poate exprima prin cuvinte sau gesturi nevoia de defeca Ńie. Mama ajunge treptat s ă în Ńeleag ă si s ă anticipeze dorin Ńa copilului, ajutându-l s ă fie curat, acest „succes comun” fiind în acela şi timp „cadou” şi r ăsplat ă.

298

4. Epidemiologie Datele de epidemiologie sunt restrânse. Dou ă studii epidemiologice au adus rezultate importante. Studiu l realizat în insula Wight a raportat o prevalen Ńă de 1,3% la b ăie Ńi şi de 0,3% la fete cu vârste între 10 şi 12 ani şi care prezint ă encoprezis involuntar cel pu Ńin o dat ă pe lun ă. DSM IV citeaz ă o prevalen Ńă de 1% la copiii sub 5 ani cu o afectare mai mare a b ăie Ńilor decât a fetelor. Un studiu larg efectuat pe 8865 de copii (MIKKELSE N, 1995) a găsit o rat ă a prevalen Ńei de 1,5% pentru b ăie Ńii de 7-8 ani. Raportul b ăie Ńi la fete este de 3:1. Bellman, 1966, citat de Graham, 1999, arat ă c ă encoprezis-ul este prezent la 0,8% dintre copiii de 10-11 ani. 5.Etiopatogenie Studiile din literatura de specialitate privind mec anismele etiopatologice în Encoprezis pot fi grupate în dou ă categorii: - Studii de fiziopatologie - Studii de psihodinamic ă I. Studii de fiziopatologie MIKKELSEN, 1995 citeaz ă rezultatele unor astfel de cercet ări, raportând c ă: -un num ăr mare de b ăie Ńi cu encoprezis au anomalii ale dimensiunii sfincterului anal; -55% din copiii cu encoprezis nu pot expulza rapid bolul fecal. Dup ă tratament, doar 14% din ei au avut rezultate favora bile." DENNINGA şi colaboratorii, 1994, consider ă c ă encoprezis-ul este cel mai adesea rezultatul constipa Ńiei cronice. În studiul lor au analizat: simptomele clinice, timpul de tranzit colonic, timp ul de tranzit orocecal, au efectuat un profil manometric anorecta l şi au f ăcut corela Ńii cu un scor de comportament. Din lotul studiat, 1 11 copii aveau numai constipa Ńie cronic ă şi doar 50 de copii aveau encoprezis şi/sau murdărirea neadecvat ă dar f ăr ă constipa Ńie. COX şi colaboratorii, 1994 şi SETH şi colaboratorii, 1994, consider ă că, atât constipa Ńia cronic ă, cât şi encoprezis-ul, se datoreaz ă unei constric Ńii paradoxale a sfincterulu anal extern şi mu şchiului ridic ător anal. Aceast ă contrac Ńie inadecvat ă determin ă apari Ńia durerii la defeca Ńie şi mi şcări anormale ale rectului (ceea ce sperie copilul, c are refuz ă astfel s ă elimine bolul fecal). In studiul lui Cox şi colaboratorii, variabilele psihologice nu au fost p redictive pentru rezultat, comparativ cu variabilele fiziologice car e au fost semnificative. II. Studii de psihodinamic ă GRAHAM, 1999, consider ă c ă în etiologia encoprezis-ului sunt implica Ńi atât factorii constitu Ńionali, de motilitate, cât şi factorii psihologici - respectiv calitatea rela Ńiei copil/p ărinte şi p ărinte/copil cu encoprezis. Autorul grupeaz ă factorii psihologici astfel:

299

- Factorii parentali Se consider ă c ă p ărin Ńii acestor copii sunt agresivi şi punitivi (tat ăl distant şi rece, iar mama nevrotic ă). Aceasta este aser Ńiunea din punct de vedere psihanalitic. Totu şi, se pare c ă exist ă în familia copilului encopretic o atmosfer ă educa Ńional ă rigid ă, cu un standard de cur ăŃenie ridicat, iar a ştept ările fa Ńă de "copilul care murd ăre şte" sunt foarte mari. Înv ăŃarea controlului sfincterian nu se desf ăşoar ă în atmosfera cald ă şi receptiv ă a familiei normale, ci într-o manier ă coercitiv ă, anxiogen ă, care determin ă apari Ńia sentimentului de e şec şi refuz al copilului. - Factori ce Ńin de copil AJURIAGUERA, 1971 vorbe şte despre ”personalitatea copilului cu Encoprezis”: -dependen Ńă de mam ă, pasivitate; -utilizeaz ă agresivitatea într-o manier ă imatur ă, infantil ă; -slab ă afirmare de sine; -toleran Ńă sc ăzut ă la frustrare; -tendin Ńă la reac Ńii anxioase; -agresivitate inhibat ă; -slab contact şi implicare mutual ă în activit ăŃile familiale sau şcolare. Copilul encopretic poate avea o întârziere general ă în dezvoltare, cu inabilit ăŃi motorii şi dificult ăŃi în dobândirea controlului sfincterian. Imaturitatea general ă se asociaz ă şi cu lipsa de maturizare a dinamicii sfincteriene. La copilul normal pot exista fantasme ira Ńionale legate de procesul de defeca Ńie; acestea constau în teama fa Ńă de oli Ńă şi fa Ńă de vasul de toalet ă. Encoprezis-ul este o manifestare comun ă, asociat ă cu tulbur ări de conduit ă şi tulbur ări emo Ńionale. Copilul encopretic poate deveni obraznic, neascult ător, poate sfida autoritatea; ace ştia sunt mai predispu şi la manifest ări heteroagresive, exprimate prin murdărirea cu materii fecale a u şilor, ferestrelor. Mai rar pot exista asociate tr ăiri depresive, cu anxietate şi inhibi Ńie. - Factori familiali Rela Ńiile familiale pot fi uneori foarte bune, cu tolera nŃă fa Ńă de copilul bolnav sau pot fi rela Ńii tensionate - dizarmonice. În acest caz, comunicarea şi suportul afectiv sunt deficitare. Frecvent, copilul este privit ca un Ńap isp ăşitor, şi exist ă în aceste familii o b ăt ălie permanent ă pentru ob Ńinerea cur ăŃeniei. - Evenimente de via Ńă Uneori, la un fost encopretic, un eveniment de via Ńă stresant poate duce la reapari Ńia episoadelor. Astfel, o emo Ńie puternic ă, teama, o boal ă acut ă sau o experien Ńă nepl ăcut ă la şcoal ă, poate declan şa encoprezisul.

300

6. Defini Ńie. Criterii diagnostice. Caracteristici clinice Encoprezis-ul este definit ca fiind eliminarea de materii fecale cu consisten Ńă normal ă sau aproape normal ă, la o vârst ă la care controlul ar fi trebuit s ă fie dobândit, eliminarea având loc în locuri neadecvate (inclusiv în chilo Ńei). Poate alterna cu perioade în care doar murd ăre şte pu Ńin chilo Ńeii cu materii fecale, lichide sau solide. Pân ă la 3 ani, aproape 16% dintre copii pot avea înc ă de 2 sau 3 ori pe s ăpt ămână evenimente nepl ăcute (nu au reu şit s ă anun Ńe în timp util nevoia de defeca Ńie). Dup ă 4 ani, doar 3% dintre copii mai au astfel de nepl ăceri. Dup ă 7 ani, doar 1,5% nu au dobândit controlul (RICHMAN şi col 1982; BELLMAN, 1966). Criteriile DSM IV menŃioneaz ă 4 caracteristici ale Encoprezis-ului, astfel: - elimin ări de materii fecale repetate, voluntare sau involuntare, în locuri neprotrivite (pe podea, în p antaloni, în diferite col Ńuri ale camerei) - acest eveniment se repet ă cel pu Ńin o dat ă pe lun ă pe timp de trei luni consecutiv; - vârsta cronologic ă la care se poate considera Encoprezis este de 4 ani (sau echivalentul nivelului de dezvol tare intelectual ă); - acest comportament nedorit nu este provocat de f olosirea laxativelor sau unei condi Ńii organice (malforma Ńii rectale, prolaps rectal, anomalii sfincteriene) sau unei con dŃii medicale (boal ă diareic ă acut ă, boala Hirschprung). În ICD10 , la capitolul F98 - Alte tulbur ări de comportament şi tulbur ări emo Ńionale care apar de obicei în perioada copil ăriei şi adolescen Ńei este inclus Encoprezis-ul neorganic, caracteriza t astfel: - este o tulburare caracterizat ă prin emisii de materii fecale, repetate, involuntare sau inten Ńionate în locuri neadecvate(în haine, pe podea); secundar retentiei functionale apare constipatia; - vârsta cronologic ă şi mintal ă a copilului este de cel pu Ńin 4 ani; -exist ă cel pu Ńin un eveniment encompretic pe lun ă; - durata tulbur ării este de cel pu Ńin 6 luni - nu exist ă nici o cauz ă organic ă, care s ă explice satisf ăcător evenimentul encompretic Encoprezis-ul poate fi o tulburare izolat ă, monosimtomatic ă sau poate fi un simptom în cadrul altei tulbur ări - o tulburare emoŃional ă (F93) sau o tulburare de conduit ă (F91). Caracteristicile clinice ale copilului cu Encoprez is ar putea fi enumerate astfel:

301

- debutul acestui comportament neadecvat poate s ă se manifeste continuu de la na ştere sau poate ap ărea dup ă o perioad ă de control sfincterian ; - nu se datoreaz ă unei tulbur ări organice digestive, metabolice sau unor malforma Ńii; - se asociaz ă de cele mai multe ori o u şoar ă constipa Ńie; - murd ărirea chilo Ńeilor este frecvent ă, apare de mai multe ori pe zi şi în cantit ăŃi mici; - nu prea apare la şcoal ă, ci dup ă ce copilul s-a întors acas ă şi s-a relaxat şi este un act par Ńial involuntar; - adesea, acest comportament este interpretat ca f iind un gest de ostilitate din partea copilului; - atitudinea copilului fa Ńă de murd ărire este variabil ă: unii neag ă dar, în momentul în care percep mirosul, se duc şi se schimb ă; al Ńii se jeneaz ă, se ru şineaz ă şi- şi ascund hainele murdare; - caracteristica de act voluntar sau act involunta r este dificil de identificat, dar comportamentul copilulu i ne poate ajuta să identific ăm tipul comportamentului; - uneori, copiii folosesc materiile fecale ca moda litate de exprimare a agresivit ăŃii şi murd ăresc pere Ńi, mobile, al Ńii depoziteaz ă cantit ăŃi mici în patul p ărin Ńilor sau în dulapul cu lenjerie a acestora; - murd ărirea poate reprezenta o modalitate de a- şi p ăstra statutul de "copil mic fa Ńă de care trebuie s ă ai mare grij ă"; - în ciuda inteligen Ńei lor, ace şti copii nu ştiu s ă- şi exprime dorin Ńa de afirmare şi recunoa ştere printre membrii familiei sau la şcoal ă, printre colegi. Exist ă, a şadar, şi alte probleme psihologice sau psihiatrice, dar acestea sunt fie deja existente fie sunt amplif icate de rejetul manifestat de cei din jur. Mare parte din ace şti copii, de şi beneficiaz ă de condi Ńii educa Ńionale adecvate, dovedesc mari inabilit ăŃi emo Ńionale şi de conduit ă. Se consider ă dou ă forme de Encoprezis: - Encoprezis cu constipa Ńie şi incontinen Ńa surplusului; - Encoprezis f ăr ă constipa Ńie şi incontinen Ńă. Aceast ă clasificare face distinc Ńia între formele considerate anterior: - Encoprezis retensiv; - Encoprezis neretensiv. Al Ńi clinicieni au identificat: - Encoprezis primar (în care copilul nu a avut nic iodat ă control sfincterian) - Encoprezis seundar (în care perturbarea se dezvo lt ă dup ă o perioad ă de stabilire a continen Ńei) Aceast ă clasificare, mai veche, nu respect ă criteriul de eliminare în locuri neadecvate. Copilul cu Encoprez is primar are nu

302

numai defeca Ńii involuntare ci, de obicei, are şi o anomalie organic ă, de tip constitutional, şi anume megadolicocolon. Cele dou ă taxinomii descriu în principal acela şi comportamet, completându-se reciproc. Criteriile de baz ă pentru Encoprezis r ămân: - caracterul voluntar şi/sau involuntar al emisiei de materii fecale; - exprimarea în locuri şi momente neadecvate în cantitate mic ă şi cantitate normal ă; - caracterul uneori deliberat al acestei manifest ări; - absen Ńa unei cauze organice digestive sau neurologice car e să determine incontinen Ńa; - debutul dup ă 4 ani (dup ă o perioad ă de control sfincterian sau o persisten Ńă a incontinen Ńei fiziologice); - existen Ńa unor tulbur ări emo Ńionale sau de conduit ă asociate. 7. Forme clinice În literatura de specialitate (GRAHAM, 1999; MIKKE LSEN, 1996 şi 2000) sunt descrise urm ătoarele forme de encoprezis, aceste clasific ări având la baz ă diferite criterii: 1. Encoprezis - primar func Ńional (în care copilul nu a avut niciodat ă control sfincterian, apare ca o persisten Ńă a incontinen Ńei fiziologice şi care se va remite în timp) - secundar sau psihogen (care apare dup ă o perioad ă de control sfincterian, este de obicei un act volu ntar, deliberat, datorat unei traume puternice suferite d e copil, care apeleaz ă astfel la un mecanism regresiv de protec Ńie). 2. Encoprezis - retensiv (corespunde formei actuale de - Encoprezis cu constipa Ńie şi incontinen Ńa surplusului) - neretensiv (corespunde actualei forme de Encoprezis f ăr ă constipa Ńie şi incontinen Ńă) Encoprezis-ul cu constipa Ńie şi incontinen Ńă a surplusului se caracterizeaz ă prin emisii de materii fecale semiconsistente, emisiile au loc în mod repetat în cursul aceleia şi zile dar şi în timpul somnului. Cantit ăŃile sunt mici iar defeca Ńii în condi Ńii standard au loc foarte rar Encoprezis-ul f ăr ă constipa Ńie şi incontinen Ńă se caracterizeaz ă prin eliminarea de materii fecale de consisten Ńă normal ă, intermitent, cu depozitarea lor în locuri neadecv ate. Copilul poate avea rareori defeca Ńii normale cantitativ în condi Ńii corecte. O alt ă clasificare care are la baz ă criteriul actului voluntar sau involuntar este urm ătoarea:

303

I. Encoprezis inten Ńionat - apare la copiii care au control sfincterian dar care elimin ă intern Ńionat fecale în locuri nepotrivite II. Encoprezis involuntar prin incapacitate - dat de incapacitatea de a avea un control adecvat al sfinc terului anal sau de lipsa de con ştientizare a procesului; III. Encoprezis involuntar prin exces - în care murd ărirea se datoreaz ă fluidului excesiv, care este produs prin reten Ńie şi care s-a rev ărsat fie datorit ă diareei fie anxiet ăŃii. Alte clasific ări sunt utile pentru a avea criterii comune în cercetare .În practica clinic ă îns ă, am întâlnit cazuri de copii cu tranzit intestinal retensiv prin megadolicocolon şi care au dezvoltat encoprezis şi acte voluntare de defeca Ńie în cantit ăŃi mici cu consisten Ńă cescut ă în locuri neadecvate (în sertarul cu lenjerie al mamei) mecanismul etiologic era psihoge n; copilul era frustrat şi apelase la acest comportament heteroagresiv fa Ńă de mamă. În cazul prezentat întâlnim: inten Ńie, mecanism retensiv, constipa Ńia şi incontinen Ńa surplusului cât şi mecanismul psihogen. 8.Examene de laborator Sunt necesare investiga Ńii pentru eviden Ńierea unor tulbur ări organice digestive, unor tulbur ări metabolice sau tulbur ări anatomice anale sau rectale: - examenul coproparazitologic, examen coprocultur ă, examen de digestie (pentru eviden Ńierea tulbur ărilor de malabsorb Ńie); - examen radiologic - radiografie abdominal ă f ăr ă contrast, tranzit baritat (pentru eviden Ńierea eventualelor malforma Ńii) - tu şeu rectal (se va efectua cu grij ă la copii) - manometrie anal ă sau biopsie rectal ă dac ă se suspicioneaz ă Boala HIRSCHSPRUNG. Se va efectua cu grij ă, la fel ca şi tu şeul rectal, fiind metode invazive, care pot provoca o s tare de disconfort şi acctentua comportamentul. - examen neurologic - pentru eviden Ńierea eventualelor tulbur ări sfincteriene datorate tipului de inerva Ńie (malforma Ńii vertebrale) - examenul psihologic şi psihiatric, cu efectuarea examenului QI şi a testelor de proiec Ńie. 9.Diagnostic diferen Ńial Diagnosticul de Encoprezis necesit ă anamnez ă complet ă: - examen fizic, neurologic şi psihic;

304

- investiga Ńii de laborator pentru eliminarea cauzelor organice şi metabolice în care encoprezisul este un simptom O prim ă etap ă de diagnostic vizeaz ă aceste tulburari organice: - boala HIRSCHSPRUNG; - tulbur ări neurologice cu anomalii de inerva Ńie în zona anorectal ă; - stenoze de rect; - prolaps anorectal; - boli ale musculaturii netede intestinale; - tulbur ări endocrine - hipotiroidism; A doua etap ă vizeaz ă alte tulbur ări psihice ale copilului în care encoprezisul poate fi un simptom izolat: - întârzierile mintale, în care uneori în formele profunde exist ă chiar incontinen Ńă sfincterian ă - sindromul hiperkinetic cu deficit de aten Ńie, în care pot exista astfel de evenimente encopretice prin lipsa de aten Ńie şi interes fa Ńă de murd ărire; - tulbur ări de conduit ă cu lipsa de control a impulsurilor; - tulburarea de opozitie, în care episodul de murd ărire se bazeaz ă pe mecanisme inten Ńionat sfid ătoare - dar este foarte rar şi are un caracter clar de frond ă fa Ńă de autoritate; - condi Ńii extreme de stres (abuzul fizic sau sexual) poate declan şa episoade encopretice; - în condi Ńii socio-economice precare cu igien ă defectuoas ă, cu neglijare afectiv ă, se poate instala un dezinteres fa Ńă de murdărie, cu defeca Ńie total ă în locuri neadecvate. - tulburarea reactiv ă de ata şament se poate înso Ńi de episoade encopretice – ca protest fa Ńă de mam ă. 10.Tratament Principiile de tratament implic ă atât atitudini psihologice cât şi modalit ăŃi pediatrice de abordare, de aceea, existen Ńa unei echipe interdisciplinare este uneori necesar ă. Medicul pediatru este cel care identific ă primul problema şi dup ă ce a aflat de existen Ńa unei situa Ńii conflictuale cere şi consultul psihiatric. a) Principii generale - Atitudine fireasc ă, f ăr ă critic ă, fa Ńă de copilul encopretic; - Tratamentul recomand ă a oferi copilului informa Ńii simple, cât mai accesibile despre procesul defeca Ńiei; - I se explic ă c ă nu este singurul c ăruia i se întâmpl ă a şa ceva,c ă astfel de situa Ńii pot ap ărea la mai mul Ńi copii (se deculpabilizeaz ă astfel copilul ajutându-l s ă participe, nu s ă se opun ă procesului terapeutic);

305

- P ărin Ńii vor fi sf ătui Ńi s ă nu-l pedepseasc ă sau s ă-l jigneasc ă şi s ă renun Ńe la supravegherea anxioas ă pe care o practicau pân ă atunci, vor cur ăŃa cu discre Ńie şi firesc; - Se vor încuraja activit ăŃile în care rela Ńia copil/p ărinte se dezvolt ă pozitiv, crescând gradul de comunicare; - Se va alege un regim dietetic care s ă evite constipa Ńia sau diareea. b)Terapie comportamental ă Primii pa şi în interven Ńia comportamental ă vor viza atât evenimentul neadecvat cât şi reac Ńiile parentale exagerate (O'BRIEN şi colab., 1986; HUNTLEY, 1999) Obiectvul este ob Ńinerea unui stereotip privind evacuarea intestinal ă; Se va stabili un orar: copilul va fi încurajat s ă se duc ă la baie dup ă fiecare mas ă, şi va încerca s ă elimine din con Ńinutul rectal; Va avea un calendar pe care vor fi notate succesel e şi insucesele; Va fi r ăspl ătit de fiecare dat ă: material sau social-afectiv; Programul de terapie comportamenta ă cu cele 10 puncte ale sale, va fi discutat cu to Ńi membrii familiei - se vor amenda disputele dintre fra Ńi, se va cre şte rolul şi interven Ńia tat ălui. c)Interven Ńia psihoterapic ă Vizeaz ă psihoterapia familiei şi, la nevoie, psihoterapia individual ă. Copilul encopretic are o atitudine agresiv ă prin murd ăria pe care o produce dar care ascunde un mecanism regresi v de protec Ńie - î şi exprim ă de fapt nevoia de a fi protejat şi îngrijit "ca un bebelu ş care face pe el"; În Ńelegerea acestor mecanisme care stau la baza tr ăirilor exprimate de copil şi atitudinile ce trebuie adoptate constituie tematica şedin Ńelor de terapie; Vor fi observate şi discutate inabilit ăŃile p ărin Ńilor de a- şi exprima afec Ńiunea fa Ńă de propriul copil; Tat ăl poate ar ăta toleran Ńă fa Ńă de manifest ările agresive ale băiatului şi-l va încuraja s ă le exprime în joc; Terapia familiei va oferi oportunit ăŃi pentru a explora toate aspectele rela Ńiei p ărinte/copil; Terapia individual ă poate fi indicat ă ocazional, mai ales când problematica se datoreaz ă sau se intric ă şi cu alte tulbur ări emoŃionale sau fantezii ira Ńionale. d)Atitudinea igieno-dietetic ă şi medica Ńia Medicul pediatru poate interveni în fazele de îngr ijire primar ă prin anticiparea tulbur ărilor digestive de tip retensiv. Interven Ńia timpurie este regimul dietetic adecvat vârstei şi calit ăŃii tranzitului intestinal, cu particularit ăŃile de evacuare (SETH R, 1944, consider ă c ă exist ă o form ă de constipa Ńie cronic ă,

306

func Ńional ă, caracteristic ă copil ăriei şi care poate favoriza apari Ńia encoprezis-ului). Se va evita durerea la defeca Ńie, folosind la nevoie laxative sau alimente bogate în fibre; Se va evita folosirea supozitoarelor sau altor met ode invazive pentru declan şarea defeca Ńiei (ex: clisma evacuatoare); Metodele invazive de diagnostic precum metodele ma nometrice sau tu şeul rectal se vor practica numai la nevoie; COX şi colaboratorii (1994), descriau o metod ă foarte elaborat ă de biofeedback prin electromiografie simpl ă de control, raportând o îmbun ăt ăŃire evident ă fa Ńă de lotul de control; Sunt autori care indic ă Imipramina , în doze de 25-75 mg/zi ca fiind eficace. 11. Evolu Ńie. Prognostic La cea mai mare parte a copiilor, encoprezisul se remite in intervale de timp variabile: de la câteva s ăpt ămâni la câteva luni (BELLMAN, 1966). Ca şi în cazul enurezisului, existen Ńa procesului de maturare determin ă apari Ńia remisiunilor uneori şi spontane. Aceast ă tendin Ńă natural ă a bolii în acest context al neurodezvolt ării trebuie luat ă în considera Ńie atunci când se stabile şte planul terapeutic. Interven Ńia comportamental ă, cu componentele sale educa Ńionale, este eficace în 78% din cazuri (MIKKELSEN, 1995). Prognosticul este bun în majoritatea cazurilor, cu excep Ńia celor în care encoprezisul se asociaz ă comorbid cu tulbur ări dizarmonice în dezvoltarea personalit ăŃii (ex: de tip histrionic, narcisic, cu tendin Ńe homosexuale - autorii de forma Ńie psihanalitic ă afirm ă c ă exist ă o pl ăcere anormal ă în mecanismul de excre Ńie - autoerotism cu tendin Ńe de fixare anal ă - AJURIAGUERRA, 1971). Prognosticul este foarte bun pentru copiii care au un dezvoltat " locus de control intern" şi deci consider ă c ă sunt şi ei responsabili de vindecare (ROCKNEY, 1996). 5. 12. ALTE TULBUR ĂRI ALE COPIL ĂRIEI

307

5.12.1.Tulburarea reactiv ă de ata şament

1.Introducere Conceptul de ata şament şi implicit tulbur ările sale nu pot fi în Ńelese decât cunoscând mecanismul prin care acesta a pare şi se dezvolt ă. În rela Ńiile primare de îngrijire, atât mama cât şi copilul sunt parteneri activi în formarea ata şamentului, astfel apare şi se dezvolt ă rela Ńia afectiv ă copil-mam ă şi mam ă-copil; copil-familie şi familie-copil. În ultimii ani se vorbe şte despre contextul intergenera Ńional al rela Ńiilor mam ă-copil, despre aceast ă transmitere a modelelor de comportament parental de-a lungul genera Ńiilor. Modelele (patternurile) de interac Ńiune şi r ăspuns afectiv se repet ă de-a lungul timpului. Copiii construiesc, reprezent ări mentale ale rela Ńiilor de ata şament, observându- şi p ărin Ńii, î şi însu şesc şi construiesc acelea şi modele de comportament, pe care le vor aplica propriilor lor copii. Aceste modele lucrative ale s elf-ului tind s ă se perpetueze, în ciuda influen Ńelor specifice pentru schimbare şi devin tendin Ńe stabile interpersonale, care rezist ă în timp. 2.Istoric Conceptul T.R.A. î şi are originile în observa Ńiile f ăcute înc ă din Evul Mediu asupra comportamentului copiilor orf ani sau abandona Ńi, care tr ăiau în condi Ńii vitrege şi unde mortalitatea era extrem de ridicat ă. Controversa veche de secole "natur ă"-"înv ăŃătur ă" s-a accentuat în secolele XVII şi XVIII, când au ap ărut concep Ńiile asocia Ńioniste şi nativiste. Dezvoltarea uman ă este influen Ńat ă de "natura omului" şi de "înv ăŃătura" pe care acesta o prime şte. Punctele de vedere asocia Ńioniste î şi au originea în principiile filozofice ale lui ARISTOTEL şi ale lui John LOCKE (1632-1704), care priveau copiii ca fiind ni şte "pl ăci albe", pe care experien Ńa vie Ńii urmeaz ă s ă le scrie. Teoriile nativiste î şi aveau originea în principiile filozofice ale lui PLATON şi presupuneau c ă exist ă aspecte ale dezvolt ării care sunt independente de experien Ńă şi care exist ă din na ştere. J. Jacques ROUSSEAU (1712-1778) a exemplificat pun ctul de vedere nativist, argumentând c ă: "bun ătatea copilului exist ă dincolo de experien Ńă"; el a constat c ă "interven Ńia p ărin Ńilor poate distorsiona dezvoltarea copilului şi calit ăŃile sale în ăscute". Lucrarea lui Jean ITARD, la sfâr şitul secolului XVII - despre copilul s ălbatic din Aveyon a fost prima încercare de a studi a

308

diferen Ńa între "natural" şi "înv ăŃat". Rapoartele lui Itard, cât şi ale altor autori, care au studiat comportamentul "copiilor sălbatici", au stimulat interesul pentru a afla care este contribu Ńia zestrei genetice fa Ńă de rolul experien Ńei personale. La sfâr şitul secolului 19, lucr ările lui Charles DARWIN aduc dovezi despre importan Ńa eredit ăŃii în dezvoltarea individual ă. Conceptul de inteligen Ńă era indisolubil legat de zestrea genetic ă. Studiile efectuate pe copiii crescu Ńi în institu Ńii au adus dovezi despre importan Ńa experien Ńei afective timpurii asupra dezvolt ării cognitive, lingvistice şi sociale. Secolul XX este marcat de studiile lui John BOWLBY care, începând c u anii '50 este profund dedicat studiului Ata şamentului. El a dezvoltat teoria ata şamentului şi a v ăzut integrarea teoriei psihanalitice ca etiologie; a eviden Ńiat rolul rela Ńiei copil-p ărinte în dezvoltarea personalit ăŃii şi în apari Ńia modific ărilor emo Ńional comportamentale. Multiple studii, efecuate pe copiii depriva Ńi afectiv şi crescu Ńi în institu Ńii, concluzioneaz ă asupra efectului negativ al acestei îngrijiri, astfel încât în prezent în unele Ńări a fost abandonat ă aceast ă metod ă de îngrijire. 3.Epidemiologie Date despre prevalen Ńa TRA sunt limitate, probabil datorit ă modific ărilor în defini Ńia tulbur ării datorit ă lipsei de criterii şi relativei nout ăŃi a conceptului Studiile realizate pe sugari sugereaz ă rela Ńiile dintre aceast ă tulburare şi statutul socio-economic sc ăzut, dezorganizarea familial ă şi s ăr ăcia 4.Etiologie Din defini Ńie şi criterii de diagnostic reiese c ă îngrijirea neadecvat ă a copilului sau lipsa total ă de îngrijire este considerat ă factor etio- patogenic, iar TRA apare ca urmare a acestei depriv ări, care poate îmbr ăca forme diferite de severitate: de la simpla neglijare a copilului pân ă la abuzul fizic. Uneori, deprivarea afectiv ă interac Ńioneaz ă cu unele caracteristici ale copilului precum: întârzierea în dezvoltarea psihom otorie, tr ăsături de temperament şi personalitate accentuate, astfel c ă r ăspunsul copilului la neglijare este diferit. BORIS şi ZEANAH, 2000, enumer ă ca factori etiologici: 1. Aspecte care privesc caracteristicile "îngrijit orului" - acesta putând fi p ărintele biologic, o rud ă, baby-siter sau salariat al institu Ńiei în care se afl ă copilul; - "îngrijitorul" poate avea el însu şi tulbur ări psihice precum: întârziere mintal ă, tulburare depresiv ă sau chiar psihoz ă, care-l fac incapabil s ă ofere o îngrijire corespunz ătoare;

309

- Vârsta "îngrijitorului" poate fi o cauz ă de instalare a deprivarii afective şi a lipsei de îngrijire. P ărintele poate fi foarte tân ăr şi f ăr ă experien Ńă sau ruda care îngrije şte copilul este foarte în vârst ă şi cu probleme de s ănătate; toate acestea fac să apar ă acea situa Ńie de îngrijire defectuas ă a copilului, cu apari Ńia secundar ă a TRA. - situa Ńia socio - economic ă in care traieste copilul reprezinta o conditie importanta, astfel ca in familiile deza vantajate, extrem de s ărace (cer şetori, familii f ăr ă nici un venit) - îngrijirea corecta a copilului este aproape imposi bila este deviant ă, defectuoas ă; - schimbarea şi înlocuirea frecvent ă a persoanei de îngrijire în institu Ńii poate duce la confuzie si dezorientare la imposibilitatea formarii „figurii de atasament” 2. Factori care apar Ńin copilului - Întârzierea mintal ă sever ă sau profund ă poate fi un obstacol în fomarea ata şamentului, de şi unii dintre acesti copii pot dezvolta o astfel de rela Ńie la un nivel inferior; -Tr ăsături de temperament ale copilului, care-l fac „nesu ferit şi permanent rejectat, certat sau dimpotriv ă este „prea cuminte” şi nici nu este observat, determina distorsiuni în for marea atasamentului; -Bolile psihice ale copilului pot împiedic ă formarea ata şamentului: Autism infantil; Schizofrenie infantil ă; 3. Aspecte etiologice care induc tulburarea de ata şament şi care provin din condi Ńiile economico-sociale precare : - institu Ńii de ocrotire a copilului, dar care sunt foarte prost gospod ărite, cu resurse materiale insuficiente, cu prea pu tin personal de îngrijire, cu hran ă necorespunzatoare - resurse materiale pu Ńine sau chiar absente în familiile sărace cu foarte mul Ńi copii - copiii sunt în principal neglija Ńi fizic, nu primesc hran ă corespunz ătoare, şi îmbr ăcăminte adecvat ă, ambian Ńa în care tr ăiesc este s ăr ăcăcioas ă, insalubr ă. 5. Conceptul de Ata şament şi Comportament de Ata şament Formarea atasamentului reprezint ă o construc Ńie psihologic ă fundamental ă, un pattern comportamental de c ăutare a apropierii (VOLKMAR, 1995). W. BORIS şi YEANAH, 2000 arat ă c ă ata şamentul descris de BOWLBY ca o trilogie se refer ă la dobândirea unui sistem biocomportamental al c ărui scop este de a coordona balan Ńa între nevoile de securitate şi proximitate ale copilului şi particularit ăŃile lui de temperament Autorii consider ă c ă este o diferen Ńă între „a fi în siguran Ńă şi „a te sim Ńi în siguran Ńă „ se

310

face diferen Ńa între aspectul extern şi cel intern al no Ńiunii de securitate. Efortul copilului şi al mamei de men Ńinere a contactului selectiv, de men Ńinere a apropierii securizante, se face din primele clipe de via Ńă. John Bowlby, p ărintele conceptului de Ata şament a sugerat c ă exist ă o predispozi Ńie în ăscut ă a copilului de a se ata şa de figura matern ă. Mama biologic ă reprezint ă "figura primordial ă de ata şament", "matricea primordial ă", "ni şa securizant ă". Nevoia de ata şament este o nevoie biologic ă, în ăscut ă şi destinat ă supravie Ńuirii, ea intr ă în zestrea noastr ă genetic ă de adaptare, constituind premiza dezvolt ării emo Ńionale ulterioare. Rela Ńia de ata şament cu mama se dezvolt ă concomitent cu ata şamentul fa Ńă de ceilal Ńi membri ai familiei. Comportamentele de ata şament, de men Ńinere a apropierii, sunt: contactul vizual, zâmbetul, urmarirea cu privirea, comunicarea verbal ă, luatul în bra Ńe şi leg ănatul copilului; dac ă aceste gesturi ramân numai în stadiul de simplu act şi nu sunt înso Ńite de „c ăldur ă sufleteasc ă „nu au nici o valoare, copilul pe c ăi neştiute, simte acest transfer, Aceste atitudini par a tat de simple, dar în acela şi timp sunt complexe, înalt diferen Ńiate. Ele apar din primele zile de via Ńă; ini Ńial simple, ulterior mult mai bogate şi mai variate în exprimare, importan Ńa şi eficacitatea lor este primordial ă. R ăspunsul copiilor la separarea îndelungat ă de figura principal ă de ata şament, este ini Ńial manifestat prin protest, dezn ădejde, ulterior deta şare, iar reîntoarcerea poate stârni uneori indiferen Ńa sau chiar ostilitatea. Ata şamentul şi comportamentele de ata şament au un important rol adaptativ, atât la om cât şi la animale. S-au efectuat multe studii pentru elucidarea etiologiei socializarii ti mpurii la animale. Paradigmele experimentale specifice au fos t folosite pentru a evalua natura patternurilor de ata şament la copii. Studiul efectelor maltrat ării copiilor a deschis calea spre cercet ări adi Ńionale asupra ata şamentului. Denumirea general ă de abuz reune şte mul Ńi factori, iar conceptul de deprivare şi neglijare este de asemenea larg utilizat în literat ur ă. Unanim acceptat ă este concluzia c ă pot apare patternuri deviate de ata şament la copiii şi sugarii neglija Ńi sau maltrata Ńi. Îngrijirea şi deprivarea maternal ă sunt no Ńiuni care definesc două fe Ńe ale procesului timpuriu de ata şament. Îngrijirea şi angajarea matern ă reprezint ă contactul timpuriu dintre copil şi mamă, esen Ńial în formarea ata şamentului. Deprivarea matern ă reprezint ă lipsa interac Ńiunii pozitive mam ă-copil, datorat ă unor multitudini de cauze (copilul este institu Ńionalizat, spitalizat prelungit, mama poate avea diferite afectiuni fizic e sau psihice care s ă împiedice apropierea). Timpul, durata şi severitatea

311

deprim ării sunt importante în determinarea r ăspunsului afectiv al copilului. GRAHAM (1999), prezint ă în teoria ata şamentului urm ătoarele etape prin care se formeaz ă patternul de comportament, atât al copilului cât şi al familiei 1. Perioada în care se dezvolt ă ata şamentul membrilor familiei şi în principial al mamei fa Ńă de nou-n ăscutul pe care-l aşteapt ă - "fantasmele de a şteptare" pe care le dezvolt ă mama, tat ăl, fra Ńii, surorile, bunicii, toate persoanele care locuie sc în preajma viitoarei mame; - apari Ńia nou-n ăscutului şi înlocuirea fantasmelor cu percep Ńii reale, vizuale, auditive şi afective (nou-n ăscutul plânge, Ńip ă, se mi şcă, m ănânc ă şi elimin ă) - familia, dar mai ales mama, care a avut timp de nouă luni o puternic ă leg ătur ă fizic ă cu mica fiin Ńă, dezvolt ă rapid un puternic şi necondi Ńionat sentiment fa Ńă de copil. Uneori exist ă o ambivalen Ńă, un amestec de sentimente pozitive şi negative, dar care progreseaz ă rapid c ătre emo Ńii normale, de profund ata şament fa Ńă de nou-n ăscut. Membrii familiei exprim ă: - sentimente de protec Ńie foarte puternice, dac ă copilul a fost mult dorit, asteptat sau dac ă a fost o sarcin ă dificil ă, cu suferin Ńă; - nevoia de apropiere fa Ńă de nou-n ăscut (vin cu to Ńii s ă-l vad ă ,s ă-l mângâie îi aduc jucarii uneori,la început sugaru l este culcat chiar în camera p ărin Ńilor) - rela Ńii de excludere: apar nu numai din partea mamei car e- şi "neglijeaz ă so Ńul" ba chiar din partea fra Ńilor şi surorilor mai mari care refuz ă s ă se mai joace cu prietenii lor, preferând compania celui mic; - emo Ńiile sunt receptate existând o tr ăire empatic ă între familie şi copil: plânsul şi Ńipetele nou-n ăscutului sunt percepute foarte acut de cei din jur care "se agit ă, încercând s ă-l lini şteasc ă"; Toate aceste emo Ńii şi comportamente ale membrilor familiei pot avea intensit ăŃi şi modalit ăŃi diferite de exprimare, ele reprezentând dezvoltarea ata şamentului fa Ńă de cel mic; nu trebuie uitat c ă acest comportament are o mare amprent ă socio-cultural ă, fiind marcat de „obiceiuri„. specifice fiec ărei culturi. 2. Apari Ńia şi dezvoltarea ata şamentului copilului fa Ńă de familia sa - Procesul apari Ńiei ata şamentului este guvernat de nivelul de dezvoltare al percep Ńiilor, dar şi de contribu Ńia copilului la dezvoltarea interac Ńiunii, de calit ăŃile sale în ăscute de a rela Ńiona. - Copilul î şi recunoa şte mama chiar din primele zile, dup ă miros, dup ă voce, dup ă temperatura corpului şi calitatea atingerii.

312

Treptat, va ajunge s ă-i recunoasc ă astfel şi pe ceilal Ńi membrii ai familiei, diferen Ńiindu-i între ei. În primele 6 luni copilul va ajunge s ă zâmbeasc ă diferen Ńiat :intr-un fel se bucura de prezenta mamei sale şi în alt fel va reac Ńiona la o persoana strain ă, plângând dac ă cineva, chiar cunoscut, îl ia în bra Ńe. Între 7 luni şi 3 ani, copilul trece prin etapa „anxiet ăŃii de separare”, când este îndep ărtat de figurile familiare. Treptat, acest comporta ment va diminua în intensitate, dar unii vor continua s ă prezinte anxietate de separare şi la vârste mai mari. În perioada copil ăriei sau ca adul Ńi vor avea întotdeauna o separare dureroas ă de persoanele dragi. - Exprimarea emo Ńiilor fa Ńă de membrii familiei apare din primele luni, când copilul cere s ă fie luat în bra Ńe şi mângâiat într-o manier ă proprie de comunicare: el se agit ă, d ă din mâini, zâmbeşte, gângure şte. Tot el pedepse şte familia prin plânset şi Ńip ăt când este frustrat. - Copilul a şteapt ă ca familia s ă-i îndeplineasc ă nevoile. În primele luni de via Ńă, copilul se orienteaz ă automat c ătre mam ă în căutare de hran ă, c ăldur ă şi confort. În al 2-lea şi al 3-lea an de via Ńă copilul "testeaz ă" şi înva Ńă c ă membrii familiei sale continu ă s ă-l iubeasc ă chiar dac ă "nu este cuminte" - Empatia - func Ńioneaz ă în acest proces de ata şament, emoŃiile şi sentimenele mamei fiind sim Ńite de nou-n ăscut la fel de bine cum mama lui "îl simte" pe cel mic. 3. Interac Ńiunea ata şamentului dintre copil şi membrii familiei Dezvoltarea interac Ńiunii între copil şi familie este m ăsura apari Ńiei şi cre şterii ata şamentului mai mult chiar decât comportamentul individual. Aceast ă interac Ńiune apare şi se dezvolt ă în principal între mamă şi copil. - Respectarea ritmului biologic al copilului - Mam a satisface toate nevoile de hran ă şi somn ale nou-noscutului, modificându- şi orarul de somn dup ă cel al copilului, care doarme 17 ore dar se treze şte pentru a mânca la început din 3 în 3 ore. Suarul "o strig ă iar ea r ăspunde" - Mângâierea nou-nascutului, luatul în bra Ńe, leg ănatul, constituie interac Ńiunea prin atingere - nou n ăscutul simte căldura, ata şamentul, dragostea, bucuria mamei sau a celorla Ńi membrii ai familiei, care se joac ă cu el. Ace ştia sunt r ăspl ăti Ńi prin zâmbetul şi gânguritul lui, prin modul în care î şi agit ă bra Ńele şi se bucur ă. - Jocul comunic ării dintre mam ă şi copil apare chiar din primele zile, când mama îi vorbe şte, el o prive şte sau se învioreaz ă, ulterior r ăspunzându-i prin sunete nearticulate. Prin joc se stabile şte parc ă o conversa Ńie, în care mama întreab ă şi nou-născutul r ăspunde.

313

6.Defini Ńie DSM IV: „Elementul esen Ńial îl constituie rela Ńionarea social ă inadecvat ă d.p.d.v. evolutiv şi perturbat ă în cele mai multe contexte şi care începe înainte de 5 ani şi este asociat ă cu o îngrijire flagrant patologic ă”. Conceptul de Tulburare Reactiv ă de Ata şament a fost introdus prima dat ă în clasificarea DSM III, suferind ulterior modific ări. Apari Ńia acestui diagnostic s-a datorat: - cre şterii efectelor nedorite ale institu Ńionaliz ării; - studiilor efectuate pe copiii depriva Ńi afectiv; - studiilor efectuate pentru observarea apari Ńiei şi dezvolt ării ata şamentului. În prezent exist ă observatii privind atasamentul, dar pu Ńine studii sunt sistematice şi valide din punct de vedere al rigurozit ăŃii de cercetare; concluziile contureaz ă dou ă patternuri de r ăspuns social deviat: - pentru copii care au fost crescu Ńi în institu Ńii de ocrotire (orfelinate, case de copii, leag ăne) - pentru copiii crescu Ńi în medii familiale defavorabile (copii abuza Ńi fizic sau psihic sau copii neglija Ńi) VOLKMAR (1995) încearc ă o definire a TRA în perioada de sugar şi copil mic ar ătând c ă: - datorit ă unei îngrijiri şi educa Ńii nefavorabile, patologice neadecvate, grosolane, în primii ani de via Ńă, copilul poate dezvolta o tulburare reactiv ă de ata şament, caracterizate prin perturbarea ulterioar Ă a rela Ńion ării sociale. Copilul cu TRA poate avea un comportament social c e poate Îmbr Ăca mai multe aspecte; el poate fi: - excesiv de inhibat - hipervigilent - ambivalent, contradictoriu - poate exprima o sociabilitate nediscriminatorie, cu e şec emoŃional şi incapacitatea de a avea un ata şament selectiv, eficace; - copilul poate avea o incapacitate de alegere a f igurilor de ata şament. 7. Criterii de diagnostic. Diagnostic pozitiv Criteriile DSM IV pentru TRA - Rela Ńionarea social ă este sever perturbat ă şi nepotrivit ă nivelului de dezvoltare al copilului. Debutul este observat de la 5 ani prin: - Incapacitatea de a ini Ńia sau de a r ăspunde în mod adecvat contactelor sociale; copilul r ăspunde solicit ărilor celorlal Ńi, fie excesiv de reticent, inhibat sau ambivalent, contra dictoriu (în

314

prezen Ńa persoanelor care-l îngrijesc copilul poate exprim a afec Ńiune sau evitare, rezisten Ńă la supunere sau aten Ńie anxioas ă) - Ata şament nediscriminat, exprimat printr-o sociabilitat e neselectiv ă, incapabil de a avea un ata şament potrivit (copilul are o familiaritate excesiv ă fa Ńă de str ăini) - Tulburarea nu este datorat ă doar întârzierii în dezvoltare (întârziere mintal ă) şi nu întrune şte criteriile pentru tulburarea pervaziv ă de dezvoltare. - Deficitul educa Ńional şi de îngrijire este eviden Ńiat prin:

• permanent ă lips ă de interes şi aten Ńie pentru copil şi nevoile sale emo Ńionale;

• permanent ă lips ă de interes şi aten Ńie fa Ńă de nevoile de hran ă şi îngrijire ale copilului;

• schimb ări repetate ale persoanei principale care îngrije şte copilul, împiedicând astfel formarea unui ata şament stabil

- Se consider ă c ă deficitul de îngrijire este responsabil pentru apari Ńia modific ărilor de comportament. Sunt specificate 2 tipuri: tip INHIBAT şi tip DEZINHIBAT În DSM IV (1994), TRA este men Ńionat ă în capitolul “ Alte tulbur ări ale copil ăriei şi adolescentului”, al ături de: - Anxietatea de separare 309.21; - Mutismul selectiv 313.89; - Tulburare reactiv ă de ata şament. În clasificarea OMS 1993, ICD 10, TRA este men Ńionat ă la capitolul Tulbur ări ale func Ńiei sociale, cu debut specific în perioada copil ăriei sau adolescen Ńei - F.94, al ături de: - F 94.0 Mutismul selectiv - F 94.1 Tulburare reactiv ă de ata şament a a copil ăriei - F 94.2 Tulburarea de ata şament a copil ăriei cu dezinhibi Ńie De altfel, descrierea simptomelor este în mare m ăsur ă asemănătoare cu cea din DSM IV şi poate fi grupat ă astfel: - Apari Ńia tulbur ării este observat ă înainte de 5 ani - Caracteristic ă este modalitatea anormal ă de stabilire a rela Ńiilor sociale; -Copilul prezint ă perturb ări emo Ńionale contradictorii, sau ambivalente la orice schimbare din mediu, cu o mare variabilitate de exprimare. -Manifest ă o sc ădere a rspunsului emo Ńional, retrac Ńie social ă, fric ă sau hipervigilen Ńă, auto sau hetero agresivitate, triste Ńe, reducere a rela Ńiilor sociale cu ceilal Ńi copii, întârziere în cre ştere. -In rela Ńia cu adul Ńii se poate observa totu şi reciprocitate şi responsivitate social ă. -Se va diferen Ńia de Tulbur ările pervazive de dezvoltare Codificat separat la F.94.2, este TRA cu dezinhibi Ńie caracterizat ă prin:

315

- în primii 5 ani de via Ńă, se poate observa un atasament difuz, care poate persista dar nu este obligatoriu, în ciuda modific ărilor importante ale mediului diagnosticul impune o tendin Ńă anormal ă de a c ăuta confortul la ceilal Ńi o anormal ă lips ă de selectivitate când este în c ăutarea suportului -este incapabil s ă moduleze interac Ńiunea social ă, uneori fiind excesiv de familiar cu persoane necunoscute -cel pu Ńin unul din urm ătoarele comportamente a fost prezent: -în copil ărie era socotit un copil lipicios; -în mica copil ărie era prietenos, c ăutând aten Ńia celorlal Ńi într-un mod nediscriminativ; - simptomele apar indiferent de nivelul contactelo r sociale avute de copil; - copilul poate prezenta o conduit ă de ata şament neselectiv ă, sociabilitate nedisimulat ă, interac Ńiuni pu Ńin diferen Ńiate cu ceilal Ńi copii, perturb ări emo Ńionale şi de comportament. Denumiri anterioare - Psihopatia de priva Ńiune afectiv ă; -Sindromul copilului institutionalizat - Hospitalismul la copil. Nevoia de criterii, de "limbaj comun", ne face s ă prezent ăm descrierea tulbur ării cnform celor dou ă taxinomii. Diferen Ńa const ă în aceea c ă DSM IV prezint ă o singur ă tulburare cu 2 subtipuri, în timp ce ICD 10 prezint ă dou ă tulbur ări separate. Numitorul comun şi condi Ńiea indispensabil ă pentru a vorbi despre TRA este "îngrijirea neadecvat ă ,flagrant patologic ă, grosolan ă" sau educa Ńia hipoprotectoare - ca factor etiopatogenic principal . Dup ă cum am ar ătat în capitolul de Clasificare, exist ă dou ă tipuri de TRA men Ńionate fie separat în ICD, fie împreun ă în DSM IV. Tr ăsăturile clinice în TRA - tipul inhibat sunt urm ătoarele: - copilul pare însp ăimântat, nefericit şi hipervigilent; - poate prezenta frecvent comportament autoagresiv ; - uneori refuz ă s ă mănânce şi cre şte greu în greuate; - face greu progrese psihice - nu arat ă interes în a- şi face prieteni de aceea şi vârst ă sau pentru a se ata şa de adul Ńii care-l îngrijesc; - r ăspunsul copilului la interac Ńiunea social ă este excesiv de inhibat, hipervigilent, ambivalent sau contradictor iu; - în rela Ńie cu persoana care-l îngrije şte exist ă un amestec de evitare şi agresiune, rezisten Ńă şi team ă excesiv ă. Tr ăsăturile clinice în TRA - tipul dezinhibat sunt următoarele: - Copilul este nediscriminativ în rela Ńiile de ata şament; uneori nu-i pas ă de cel care-l îngrije şte dar se ata şeaz ă de persoane str ăine;

316

- Rela Ńiile de prietenie sunt superficiale, copilul nu se îngrijoreaz ă şi nici nu se întristeaz ă dac ă se schimb ă persoana care-l îngrije şte; - Ace şti copii sunt adesea foarte populari printre person alul de îngrijire dintr-un spital; se împrietenesc cu in firmierele, cu asistentele. Se descurc ă cu u şurin Ńă şi se adapteaz ă cu u şurin Ńă schimb ărilor. De fapt, tocmai aceast ă superficialitate în rela Ńionare îi ajut ă s ă par ă "descurc ăre Ńi" de şi sunt incapabili de a dezvolta ata şamente selective şi durabile; - Pot prezenta frecvent hiperactivitate, deficit d e aten Ńie, labilitate emo Ńional ă, toleran Ńă sc ăzut ă la frustrare sau comportament agresiv Distinc Ńia clar ă între TRA forma dezinhibat ă şi Tulburarea de Aten Ńie sau Sindromul hiperkinetic sau Tulburarea de con duit ă este adesea imposibil de efectuat. Dificult ăŃile de înv ăŃare apar adesea ca expresie a incapacit ăŃii de concentrare a aten Ńiei. Amândou ă tipurile de TRA se caracterizeaz ă prin aceea c ă: - în primii ani de via Ńă ace şti copii au fost crescu Ńi în diferite institu Ńii de ocrotire sau familii adoptive (plasament familial) sau au fost sever neglija Ńi de propria lor familie - ace şti copii au un istoric de abuz evident, cu atât mai mult cu cât au un comportament evitant, vigilent; - mai rar poate ap ărea TRA la copii crescu Ńi în familii normale dar în care pot exista p ărin Ńi cu tulbur ări organice cerebrale, ca urmare a unui traumatism sau infec Ńie cerebral ă. 8. Diagnosticul diferen Ńial Gândirea diagnostic ă se bazeaz ă pe datele de anamnez ă, pe observa Ńia clinic ă direct ă,pe datele ob Ńinute din aplicarea interviurilor, şi pe datele de laborator; toate aceste informa Ńii ne ajut ă la efectuarea unui diagnostic diferen Ńial corect, concomitent cu stabilirea diagnosticului pozitiv. O prim ă etap ă de diagnostic va fi aceea cu toate posibilele boli organice cerebrale, care pot avea o simptomato logie similar ă; dar datele de istoric personal, coroborate cu cele de laborator pot ajuta formularea diagnosticului A doua etap ă de diagnostic vizeaz ă toate tulbur ările psihce ale copilului, care pot avea o simptomatologie asem ănatoare. Se va diferentia TRA de : - Tulbur ările Pervazive de Dezvoltare (Autismul infantil şi Sindromul Rett) - Copii cu TRA nu au deficitul de rela Ńionare social ă datorat incapacitatii de rezonare empatic ă, discontactului psihic – afectiv, respectiv autismului, ci ca urmare a depri vării afective si neglij ării;

317

- copii auti şti prezint ă stereotipii gestuale, de mi şcare şi verbale, simptome absente la cei cu TRA - în TPD exist ă un limbaj particular, cu vorbire la persoana a III-a, ecolalie, vorbire în "band ă de magnetofon" şi o prozodie particular ă, caracteristici absente în tulburarea de ata şament. - mediul lor de via Ńă are caren Ńe, nu este adecvat şi de cele mai multe ori când este posibil ă modificarea condi Ńiilor de via Ńă, atunci aceasta poate duce rapid la îmbun ăt ăŃirea comportamentului , cu în dezvoltarea interesului social, ceea ce este imposibil în cazul copilului autist, care va tr ăi toat ă via Ńa "în lumea lui"; - în timp ce copilul cu TRA nu ştie sau îi este fric ă s ă se ata şeze, s ă interac Ńioneze cu ceilal Ńi, dat fiind condi Ńiile de via Ńă pe care le-a avut în primii ani, copilul autist "n u are nevoie" şi nu a avut niciodat ă nevoie de ceilal Ńi. Acest fapt este datorat se pare unui defect al cromozomului 5; - O alt ă tulburare cu care trebuie f ăcut diagnostic diferen Ńial este Întârzierea mintal ă, în care dezvoltarea ata şamentului se poate face cu greutate, dat fiind întâ rzierea maturiz ării cognitive şi afective. Pe de alt ă parte, copiii cu Întârziere mintal ă sunt mult mai susceptibili la schimb ările de mediu. - Afectarea senzorial ă grav ă (surditate, cecitate) se poate înso Ńi de TRA, dat fiind dificultatea de exprimare a ata şamentului; teama de persoane necunoscute duce la perturbarea r ela Ńiilor interpersonale. Cu timpul totu şi, şi ace şti copii, dac ă tr ăiesc în medii protejate, cu programe de educa Ńie special ă şi stimulare alternativ ă adecvat ă, î şi îmbun ăt ăŃesc interesul social. - Reac Ńia la separare - asociat ă cu depresie reactiv ă poate fi considerat ă uneori TRA, dar este o interpretare gre şit ă a tr ăirilor copilului când acesta este separat de persoana prin cipal ă de ata şament. Bowlby a identificat urm ătoarea secven Ńă a r ăspunsurilor copilului la separare: protest-furie, nep ăsare-deta şare. Diagnosticul de reac Ńie depresiv ă este justificat în astfel de cazuri. - Tulbur ări ale apetitului - în perioada de sugar este dific il de f ăcut diagnostic diferen Ńial între Tulburarea de apetit datorat ă unei TRA sau altor probleme nemedicale (sunt elimin ate toate cauzele medicale posibile). Stresul Posttraumatic şi Tulburarea de adaptare, de asemenea, pot pune probleme de diagnostic diferen Ńial cu TRA. 9 .Tratament

318

Algoritmul de tratament trebuie s ă cuprind ă în principal aspecte de profilaxie şi de tratament curativ (RICATERS şi VOLKMAR, 1996). 1. Aspectele de preven Ńie s ă cuprind ă toate eforturile medicale şi psihosociale, care s ă înl ăture posibilitatea apari Ńiei factorilor favorizan Ńi şi anume apari Ńia neglij ării, a îngrijirii neadecvate, grosolane, a abuzului fizic. Interven Ńia precoce a serviciilor pediatrice şi sociale, când este sesizat ă incapacitatea familiei de a asigura nevoile de hra nă şi îngrijire ale nou-n ăscutului; Suport material şi servicii educa Ńionale prin serviciile de asisten Ńă social ă; asistare permanent ă la domiciliu cu interven Ńie rapid ă când este observat ă boala psihic ă a p ărin Ńilor sau îmboln ăvirea copilului. La nevoie, când mediul psihosocial este total nefa vorabil sau dac ă copilul a fost sever afectat şi îmbun ăt ăŃirea condi Ńiilor este imposibil ă, se va decide prin comisie de asisten Ńă social ă internarea copilului într-o institu Ńie de ocrotire sau încredin Ńarea lui temporar ă unei familii adoptive. În ceea ce prive şte Institu Ńiile pentru ocrotirea copilului acestea sunt deja supuse unor programe speciale pen tru înl ăturarea pe cât posibil a tuturor factorilor educa Ńionali nefavorabili. Exist ă deja "case cu ferestre deschise" sau "case proteja te" în care exist ă un num ăr mic de copii cu personal de îngrijire specializat, exist ă programe pentru plasamentul familial al copiilor abandona Ńi sau orfani. 2. Când a fost identificat ă TRA, atunci se intervine: - oferind suport familiei pentru a îngriji copilul , personal specializat care merge la domiciliul copilului part icipând efectiv la îngrijirea copilului, înv ăŃndu-i pe p ărin Ńi cum s ă se poarte, cum s ă ofere c ăldur ă; - oferind suport emo Ńional cre şte gradul de apropiere şi de dezvoltare a comportamentului de ata şament la copil; - când totu şi nu se pot îmbun ăt ăŃi condi Ńiile atunci se apeleaz ă la Serviciile de Asisten Ńă Social ă. 10.Evolu Ńie. Prognostic În TRA, evolu Ńia depinde de mai mul Ńi factori (BORIS şi ZEANAH, 2000): - severitatea condi Ńiilor psihosociale în care tr ăie şte copilul; - durata de timp în care este obligat s ă tr ăiasc ă astfel; - natura condi Ńiilor psihotraumatizante (abuz fizic, psihic, sechele datorate altor boli);

319

- extinderea factorilo declan şatori şi predispozan Ńi care duc la apari Ńia TRA; - evolu Ńia posibil ă este de la normalitate relativ ă la moarte prin caren Ńe nutri Ńionale, boli organice severe sau urm ări ale abuzului fizic sever; - prognosticul este grav dac ă perioada de deprivare psihosocial ă a fost sever ă şi prelungit ă; Este posibil un anumit grad de recuperare, dac ă copilul este rapid inserat într-un mediu adecvat. În alte situa Ńii se instaleaza un e şec fundamental în a forma rela Ńii interpersonale stabile, şi treptat se dezvolt ă o dizarmonie de personalitate, ca adult având o constant ă lips ă de afec Ńiune şi de încredere (VOLKMAR, 1995). 5.12.2. Mi şcările stereotipe ale copilului mic 1.Introducere Atât ICD 10, cât şi DSM IV, cuprind o categorie separat ă intitulat ă "Stereotipic Movement Disorder of Infancy". Aici s unt introduse tulbur ările motorii care apar la copilul foarte mic şi mic şi care nu apar Ńin nici unei alte categorii de mi şcări. Copilul mic 0 - 3 ani poate prezenta mi şcări involuntare, repetitive, ritmice, nereflexe şi nedirec Ńionate şi care au mereu acela şi aspect. Copilul mic "se leag ănă", "se rote şte", "î şi apleac ă ritmic corpul şi capul", "î şi rote şte capul" sau î şi "leag ănă capul", "î şi suge degetul", "se leag ănă cu perna"; toate aceste mi şcări nu au o etiologie organic ă bine precizat ă şi sunt autolimitate. La copilul mai mare, aceste mi şcări pot lua alt aspect: "î şi smulge fire de p ăr", "î şi roade unghiile", î şi suge limba". Toate aceste particularit ăŃi, descrise înc ă de Kraepelin, sunt acum incluse într-o entitate separat ă, cu etiologie şi prognostic specific şi care mult ă vreme au fost denumite "Deprinderi patologice/nevrotice", denumire care pa re mai cuprinz ătoare şi mai explicit ă. 2.Istoric Primele descrieri ale stereotipiilor la copii au f ost f ăcute de Emil Kraeplin, ca simptome ale Demen Ńei precoce.

320

Dificult ăŃile de definire ale acestor mi şcări şi lipsa unor mijloace obiective de evaluare au dus, pentru o vre me, la pierderea interesului fa Ńă de aceast ă manifestare. Studiile de psihofarmacologie au reluat observarea acestor mişcări stereotipe când examinau efectele secundare ale unor antipsihotice. În literatura neurofarmacologic ă, termenul de stereotip a devenit o no Ńiune cu valoare descriptiv ă, datorat modific ării mecanismelor dopaminergice, mi şcările stereotipe caracterizându-se prin repetarea lor cu variabilita te sc ăzut ă şi f ăr ă scop aparent. Comportamentul stereotip al copiilor mici nu are a ceste caracteristici ci are patternuri complexe cu secven Ńe şi r ăspunsuri motorii observabile. Sistemul DSM aduce cu fiecare edi Ńie o modificare a defini Ńiei. DSM III descrie mi şcările ca fiind voluntare, nespasmodice, f ăr ă disconfort şi care par asociate cu deprivarea parental ă extrem ă, cu Întârzierea mintal ă sau Tulbur ările pervazive de dezvoltare. DSM IIIR introduce şi termenul de „obiceiuri”, al ături de cel de mi şcare stereotip ă. DSM IV renun Ńă la termenul de "obiceiuri". Mult ă vreme au foat considerate "tulbur ări nevrotice", "acte voluntare cu caracter stereotip, ce par a fi f ăcute ca urmare a faptului c ă ofer ă un anumit tip de pl ăcere copilului sau c ă asigur ă desc ărcare unor st ări de tensiune şi disconfort" (Milea, 1988). 3.Epidemiologie Nu este cunoscut ă prevalen Ńa acestei tulbur ări în popula Ńia general ă. Aceste manifest ări apar în copil ărie şi de cele mai multe ori în primii 3 ani de via Ńă şi se remit pân ă la adolescen Ńă ; doar 5% mai pot persista dup ă aceast ă vârst ă. „Suptul degetului” este mai frecvent la b ăie Ńi decât la fete; Brucsismul "scrâ şnitul din Ńilor" în cursul somnului este observat la 5-6% dint re sugarii normali. "Leg ănatul capului", "rotitul corpului" apar în general în jur de 1 an şi sunt destul de frecvente la copii. "Lovitul cu capul" este o manifestare dramatic ă şi se consider ă c ă apare la 5 - 10% din copiii normali şi 25% printre copiii cu Întârziere mintal ă. "Rosul unghiilor" – onicofagia - este destul de r ăspândit ă printre copiii şi adul Ńii de toate vârstele şi cu grade diferite de inteligen Ńă. Debuteaz ă la vârsta de 4 ani şi atinge un maxim între 10 şi 18 ani Într-un studiu pe 2500 de recru Ńi, prevalen Ńa a fost de 23%. "Comportamentul autoagresiv" apare la aproximativ 2-3% dintre copiii şi adolescen Ńii cu Întârziere mintal ă sever ă sau profund ă care tr ăiesc în institu Ńii. Acest comportament este destul de

321

frecvent şi în cazul copiilor cu Autism infantil sau cu sindr oame genetice: Lesch-Nyhan, Cornelia de Lange şi X fragil (GRAHAM, 1999). 4.Etiologie Au fost propuse numeroase teorii: comportamentale, neurobiologice, genetice şi psihanalitice dar nici una nu aduce suficiente argumente privind acest comportament la copii. Factorii genetici - dovada interven Ńiei lor este dat ă de studiul bolii Lesch-Nyhan sau Sindromulului X fragi l, în care aceste mi şcări particulare dar mai ales cele autoagresive sunt explicate de modific ările metabolice, induse genetic. Gemenii monozigo Ńi au o rat ă de concordan Ńă de 60% pentru onicofagie fa Ńă de 34% cât au gemenii dizigo Ńi. Teoriile biologice aduc argumente privind modific ările metabolice în sistemul dopaminergic, sertotoninergi c şi al opioidelor endogene. Copiii cu un comportament autoagresiv, cu gesturi repetitive de lovire a capului, au un prag sc ăzut al durerii, datorat modific ării sistemului endorfinic Factorii de dezvoltare şi comportamentali - au fost analiza Ńi, condiderându-se c ă ar avea un rol important în apari Ńia acestor gesturi repetitive. Se consider ă c ă efectuarea acestor gesturi produce satisfac Ńie şi eliberarea tensiunii, prin stimularea senzo-motorie. Mi şcările de leg ănare se pot intensifica în perioadele de frustrare, plictiseal ă sau emo Ńii. Trecerea de la normal la patologic, în ceea ce prive şte aceste atitudini stereotipe, se face ca urmare a interac Ńiunii complexe între dezvoltarea normal ă, reînt ărirea comportamental ă şi conflictul psihologic. Teoria înv ăŃării consider ă c ă aceste comportamente sunt create şi men Ńinute prin reînt ăriri pozitive sau negative. Conform acestor teorii, comportamentul va înceta atunci când consec in Ńele pe care le presupun vor înceta. Comportamentul autoagresiv poate fi astfel modelat. Tendin Ńa genetic ă de a avea astfel de manifest ări poate fi dublat ă de factori precipitan Ńi precum nestimularea, experien Ńele abuzive, neglijarea, institu Ńionalizarea. Teoriile psihodinamice consider ă aceste mi şcări repetitive ca fiind instinctuale, autoerotice: unele asigur ă satisfac Ńia orala, altele par c ă reduc anxietatea, frustrarea, durerea sau tensiune a. Au fost considerate ca fenomene regresive sau ca re acŃii la sentimentele pe care le au pentru cei doi p ărin Ńi. Comportamentul autoagresiv la cei cu Întârziere mintal ă reprezint ă o încercare de a delimita realitatea propriului corp sau al propri ului Ego.

322

5.Caracteristici clinice. Diagnostic pozitiv Aceste mi şcări cu caracter stereotip pot îmbr ăca diverse forme, ele pot fi mai simple sau mai complexe, cu a spect de gesturi dar toate au acelea şi caracteristici: sunt repetitive, ritmice, nefunc Ńionale, voluntare, nu produc disconfort decât dac ă copilul este obligat s ă nu le mai practice. Nu exist ă modific ări clinice sau paraclinice patognomonice pentru aceste mi şcări. Aceste mi şcări pot ap ărea şi la copilul normal şi sunt autolimitate - de cele mai multe ori se remit pân ă la 4 ani. Când apar la copiii cu Întârziere mintal ă sever ă sau cu Autism infantil pot avea forme, care sunt diferite ,în int ensitate şi severitate de cele ale copilului normal. Spre exemp lu, dac ă copilul normal când se nec ăje şte "se d ă cu capul de perete" sau "se trânte şte pe jos", niciodat ă nu va ajunge s ă aibe gesturi repetitive de tip autoagresiv: "s ă- şi loveasc ă ritmic capul cu pumnii" sau "s ă aiba mi şcări repetate de respira Ńie profund ă" - hiperventila Ńie - care apar la copiii cu Sindrom Rett. Exist ă autori care diferen Ńiaz ă mi şcările stereotipe de manierisme. IAN et al, 1997 consider ă stereotipiile ca fiind "involuntare, f ăr ă scop şi sunt executate în acela şi mod de fiecare dat ă". TURK şi GRAHAM(1997), consider ă "manierismele ca fiind similare cu stereotipiile dar, spre deosebire de ac estea, con Ńinutul mi şcării sugereaz ă c ă ar însemna ceva pentru copil" şi mult mai rar pot avea un aspect particular precum h iperventila Ńia şi mi şcarea de "sp ălare a mâinilor" care apar în Sindromul Rett. Criteriile DSM IV pentru diagnosticul Mi şcării stereotipe la copii - copilul prezint ă comportamente motorii repetitive, ce par ca voluntare şi nefunc Ńionale (scutur ări sau leg ănat al mâinii, al corpului, al capului, automu şcatul, ciupitul pielii, lovitul propriului corp). - acest comportament interfer ă cu activit ăŃile normale sau provoac ă leziuni ale corpului şi care necesit ă tratament medical (sau ar putea provoca leziuni dac ă nu sunt luate m ăsuri de prevedere). - când este prezent ă Întârzierea mintal ă, comportamentele stereotipe şi autoagresive sunt suficient de severe pentru a de veni obiectivul tratamentului. - comportamentul nu este datorat unei cauze direct e de folosire a substan Ńelor toxice sau alte cauze medicale. - comportamentul nu este justificat de o compulsie (ca în tulburarea obsesiv-compulsiv ă), de un tic (ca în tulburarea ticurilor) sau de o stereotipie, parte a tulbur ării pervazive de dezvoltare sau de tricotilomanie. - comportamentul persist ă cel pu Ńin 4 s ăpt ămâni sau mai mult.

323

Criteriile ICD 10 pentru diagnosticul Mi şcăriilor stereotipe la copii - copilul manifest ă mi şcări stereotipe necauzate de o injurie fizic ă, iar comportamentul interfer ă cu activit ăŃile normale, - durata comportamentului s ă fie de cel pu Ńin o lun ă; - copilul nu prezint ă nici o alt ă tulburare psihic ă menŃionat ă de ICD (alta decât Întârzierea mintal ă) Cele dou ă clasific ări au criterii comune, dar difer ă la diagnosticul diferen Ńial. DSM are criterii de excludere cu Tulbur ările obsesiv-compulsive, Tulburarea ticurilor, Auti smul, în timp ce ICD 10 nu are aceste men Ńiuni. Vom încerca o grupare a tipurilor de manifest ări dup ă severitatea lor şi vom prezenta tulbur ările comorbide. La copilul normal pot apare pentru scurt timp şi se remit rapid dup ă 4 ani urm ătoarele mi şcări stereotipe: - Suptul degetului şi al limbii sau al unui obiect oarecare (col Ńul cear şafului sau al pernei ). Copiii recurg la astfel de comportamente mai ales înainte de adormire, când su nt singuri sau tensiona Ńi. Unii copii nu pot adormi dac ă nu î şi sug degetul, ceea ce, în timp, poate provoca deform ări ale arcadei dentare. - Leg ănatul capului sau al corpului, tot înainte de adorm ire, este un obicei destul de frecvent la copiii mici şi dispare spontan după 3 ani. Poate avea caracteristici mai deosebite la copiii institu Ńionaliza Ńi, caren ŃaŃi afectiv şi care au acest comportament pe toat ă durata zilei. Este probabil o tr ăire pozitiv ă ob Ńinut ă prin stimularea vestibular ă; este o alternativ ă la deprivarea afectiv ă. Dup ă adop Ńie, s-a observat c ă foarte mul Ńi din ace şti copii "care se leg ănau toat ă ziua" au renun Ńat la "acest joc" având acum alte variante de a ob Ńine bucuria. La copiii auti şti sau la mari retarda Ńi mintal se observ ă acest comportament şi cu mare dificultate copilul renun Ńă la el. Leganatul poate deveni stereotipie de mi şcare, ca şi repetarea cuvintelor, putând reprezenta simptom în cadrul Autismului infantil. -Onicofagia, "rosul unghiilor" sau onicotrilomania "ciupitul unghiei şi al cuticulei" reprezint ă un gest stereotip care se poate perpetua şi la adolescent ă. Uneori este atât de sever încât apar infec Ńii unghiale, peri unghiale sau copilul "parc ă nu mai are unghii". -"Izbitul ritmic al corpului de p ătu Ń" sau lovitul ritmic şi prelungit al obrajilor şi b ărbiei cu pumnii, mu şcarea mâinilor, ciupirea nasului, smulgerea ritmic ă şi stereotip ă a p ărului – apar, de obicei, la copiii cu Întârziere mintal ă şi la copiii cu Autism infantil. La copiii cu Sindrom Rett, mi şcările stereotipe de leg ănat sau rotit capul se complic ă treptat cu mi şcări ritmice de "sp ălare a mâinilor" şi respira Ńie profund ă ritmic ă ,stereotip ă - hiperventila Ńie stereotip ă. De altfel, aceste devieri

324

comportamentale stereotipe sunt patognomonice pentr u diagnostic de Sindrom Rett. Diagnosticul pozitiv de Tulburare a mi şcării stereotipe, a şa cum ar ăta şi Magda Campbell, este dificil, pentru c ă necesit ă diagnostic diferen Ńial între problemele de dezvoltare şi semnifica Ńia psihopatologic ă a acestor manifest ări clinice. Când se vor considera patologice? Autorii consider ă c ă trebuie acordat ă o importan Ńă deosebit ă severit ăŃii simptomelor şi asocierii altora cu semnifica Ńii clinice. Se vor considera patologice: - când sunt foarte frecvente, durând aproape toat ă ziua; - când apare disconfortul la obligatia de a renun Ńa la acest comportament şi copilul ajunge s ă-l practice pe furi ş; - când se men Ńin peste vârta de 4 ani cu aceea şi frecven Ńă; - când se asociaz ă tulbur ări de somn, anxietate, crize de mânie; - când datorit ă lor copilul prezint ă leziuni pe fa Ńă sau pe mâini. 6.Diagnosticul diferen Ńial Dup ă cum precizeaz ă DSM IV, se exclud: - Tulburarea pervaziv ă de dezvoltare, pentru c ă, în aceast ă tulburare, mi şcările stereotipe constituie criteriu de diagnostic; - Întârzierea mintal ă, pentru c ă se consider ă c ă mi şcările stereotipe sunt uneori o tr ăsătur ă a bolii. Se va face diagnostic diferen Ńial cu: - compulsiile, dar acestea apar la copii mai mari, cu tulbur ări obsesiv-compulsive, şi sunt mai complexe, ritualice şi sunt executate ca rezultat al prezen Ńei unei obsesii sau în acord cu ritualurile obsesive ale copilului. - ticurile, care sunt mi şcări involuntare, imit ă anumite gesturi, nu sunt ritmice, pot fi controlate şi reproduse voluntar, în timp ce stereotipiile par a fi bine conduse şi inten Ńionate. - automutilarea, care este asociat ă cu tulbur ările psihice severe - boli neurologice cu mi şcări involuntare ,dar în acestea mişcarea are un pattern tipic: coreoatetozic, atetozic , tremor, mioclonic, clonic, balism etc. - sindromul insensibilit ăŃii complete la durere este luat în considera Ńie în cazurile în care autoagresivitatea şi automutilarea sunt severe; - tricotilomania - prin defini Ńie este limitat ă la smulsul firelor de p ăr, dar într-o form ă particular ă "smulge fir cu fir". Acest comportament poate începe în copil ărie şi se va men Ńine şi la

325

adolescen Ńă, când se poate asocia cu Anorexia nervoas ă sau Tulbur ărie obsesiv-compulsive. Se mai poate pune problema diagnosticului diferen Ńial şi cu: -vertij paroxistic benign; -torticolis paroxistic benign; -coreoatetoza paroxistic ă kinesigen ă; -hiperreflexie; -atacuri de înfiorare; -ipsa Ńie; -hemiplegia altern ă a sugarului etc. 7.Tratament S-au încercat mai multe abord ări terapeutice, dar, uneori, f ăr ă succes. Interven Ńia terapeutic ă se face la cererea p ărin Ńilor, care constat ă persisten Ńa acestei deprinderi şi eventual îmbog ăŃirea cu alte simptome; de asemenea, decizia terapeutic ă se impune în formele severe cu autoagresivitate. Abordarea terapeutic ă se face şi în func Ńie de tulburarea de baz ă: Autism, Sindrom Rett sau Întârziere mintal ă. Tratament psihoterapic Interven Ńiile comportamentale au adus rezultate încurajatoar e pentru tratamentul manifest ărilor autoagresive (LUBY, 2000): - reînt ărirea diferen Ńial ă; - la nevoie, modalit ăŃi aversive (dac ă sunt acceptate de legisla Ńie) precum: şoc electric, capsule cu amoniac aromatic, solu Ńii amare, spray-uri cu cea Ńă în fa Ńă. Pentru pacien Ńii cu onicofagie s-a utilizat: relaxarea în cure scurte, hipnoza, reînt ărirea pozitiv ă, limitarea constrângerii, auto-monitorizarea, supercorectarea cu unghii artif iciale, aplicarea de ocluzive amare. Pentru copiii institu Ńionaliza Ńi cu comportamente stereotipe se fac programe speciale de diversificare a activit ăŃii - oferirea afectivit ăŃii, scoaterea din institu Ńii pe perioade diferite. Tratament psihofarmacologic 1. Antagonistii dopaminerici - Clorpromazina - 2-3mg/kg/zi - Haloperidolul – 0,5-4mg/kg/zi 2. Antidepresive triclice şi ISRS - Clomipramina; - Desimipramine; - Fluoxetine; - Buspirona 3. Antagonisti opiacei (administrarea lor e contro versat ă)

326

- Naloxona - Naltrexona. 8. Evolu Ńie şi prognostic Nu exist ă o vârst ă de debut anume, aceste mi şcări apar în copil ărie, uneori declan şate de un eveniment stresant - de obicei sunt autolimitate şi în jur de 4 ani dispar la majoritatea copiilor. Aceste mi şcări se men Ńin şi persist ă la cei cu Întârziere mintal ă, Autism, Sindrom Rett, la copiii deprima Ńi afectiv, institu Ńionaliza Ńi, putand lua forme grave de tip autoagresiv. Se pot men Ńine şi la copiii aparent normali sau care au tr ăsături asociate de tip anxios sau depresiv; uneori, î n evolu Ńie, se pot dezvolta tulbur ări anxioase sau tulbur ări depresive la ace şti copii (LUBY, 2000). 5.13.TULBUR ĂRILE AFECTIVE ALE COPILULUI ŞI ADOLESCENTULUI. SUICCIDUL 1.Introducere Tulbur ările afective la copil şi adolescent, prin aspectele clinice particulare şi prin problemele de tratament, au re Ńinut în ultimii ani aten Ńia speciali ştilor. Particularit ăŃile neurodezvolt ării la copil influen Ńeaz ă şi modific ă aspectul clinic al acestor manifest ări; exprimarea depresiei, spre exemplu, la copii, ia aspectul irit abilit ăŃii şi nemul Ńumirii, al triste Ńii, cu sc ăderea performan Ńelor şcolare, al autoînvinov ăŃirii şi dorin Ńei de moarte, cu frecvente gesturi suicidare. Suiccidul la copii şi adolescen Ńi a crescut ca inciden Ńă în ultimii ani, devenind a patra cauz ă de deces la copiii între 10 şi

327

15 ani şi a treia cauz ă la cei între 15-25 de ani (Caroly PATAKY, 2000). Tulburarea bipolar ă, despre care se considera anterior c ă apare numai la adul Ńii tineri, se pare c ă în 20% dintre cazuri debuteaz ă între 15 şi 19 ani; iar la 0,3–0,5% dintre pacienti înregistrându-se chiar un debut înainte de 10 ani ( GOODWIN, 1990). Conceptul de depresie îmbrac ă la copil şi adolescent diferite aspecte. Sunt incluse: tr ăirea depresiv ă, comportamentul depresiv şi gândirea depresiv ă. Este necesar, din punct de vedere al psihopatologiei neurodezvolt ării, a face o distinc Ńie între aceste aspecte care de obicei sunt abordate împreun ă, fapt ce preteaz ă la confuzii şi erori de tratament (GRAHAM, 1999). 2. Istoric Debutul tulbur ării bipolare în adolescen Ńă sau în copil ărie nu a fost acceptat mult ă vreme de şi Kraepelin a descris pentru prima dat ă aceast ă tulburare la un copil de 6 ani. În anii 1960, ANTH ONY şi SCOTT au sesizat debutul tulbur ării la copii şi adolescen Ńi şi au creat o baz ă de cercetare separând debutul sub 12 ani de cel de la adolescen Ńă. Prejudec ăŃile clinice au persistat pân ă când cercet ările au ar ătat c ă 1/5 din debuturile tulbur ării bipolare au loc înainte de 19 ani (CARLSON, 1977; WINOKOUR şi colaboratorii, 1969), studii confirmate de JOICE, 1984 şi LORANGER şi LEVINE, 1978. Datele de epidemiologie ale tulbur ării bipolare la copii şi adolescen Ńi erau dificil de ob Ńinut şi erau contradictorii, datorit ă faptului c ă, primele episoade, maniacale sau depresive, prezentau frecvent simptome psihotice (Mc GLASHAN, 1988) şi erau considerate Schizofrenie. Cercetarea epidemiologic ă este şi în prezent limitat ă datorit ă criteriilor de diagnostic, care nu pot diferen Ńia înc ă foarte bine simptomatologia la copil şi datorit ă dimensiunilor mici ale loturilor. Primele descrieri ale tulbur ării depresive la copil au fost f ăcute de Rene SPITZ care descrie "DEPRESIA ANACLITIC Ă" la copiii de 1 an separa Ńi de p ărin Ńii lor. El descrie o deteriorare emoŃional ă şi fizic ă la copiii depriva Ńi afectiv. Ulterior a fost considerat ă "hospitalism", iar în prezent se consider ă c ă tulburarea are multe similarit ăŃi cu tulburarea depresiv ă descris ă la adult. Interpretarea tulbur ărilor afective la copii este marcat ă de părerea c ă ace ştia sunt prea imaturi pentru a putea exprima depresia; acest proces necesit ă existen Ńa unui superego şi a altor nivele de dezvoltare pe care cronologic ,copilul nu le-a atins înc ă. Astfel, copilul nu poate avea un mecanism psiholo gic generator de depresie similar adultului.

328

Al Ńi autori sunt de p ărere c ă totu şi copiii îndeplinesc criteriile standardizate pentru tulburarea de dispo zi Ńie dar modificarea lor din punct de vedere al dezvolt ării r ămâne înc ă o controvers ă (PATAKY, 2000). O particularitate a depresiei la copii este mascar ea simptomatologiei, cu manifest ări comportamentale sau somatoforme şi de aceea se consider ă c ă "depresia mascat ă" este o realitate la aceast ă vârst ă (WELLER şi al., 1996). 3. Defini Ńie Pentru a defini Tulbur ările Afective ar trebui s ă definim fiecare form ă în parte: - episodul depresiv major; - episodul maniacal - episodul mixt; - episodul hipomaniacal; - tulburarea distimic ă - tulburarea bipolar ă de tip l - tulburare bipolar ă de tip ll - tulburare ciclotim ă Vom preciza, totu şi, numai particularit ăŃile la copil şi adolescent : - iritabilitatea la copil şi adolescent ( criteriu men Ńionat în DSM ca fiind specific copilului); - sc ăderea în greutate sau modificarea aspectului; - insomnie sau hipersomnie; - agita Ńie psihomotrie sau lentoare. - pierderea energiei; - sentimente de vinov ăŃie; Primele dou ă simptome sunt considerate criterii importante la copil şi nu apar neap ărat şi la adult. 4.Nosologie comparat ă Efortul taxinomic în psihopatologia infantil ă este evident. Dacă ini Ńial DSM şi ICD nu aveau nici o precizare pentru copii şi adolescen Ńi, în ultimele edi Ńii apar discret câteva men Ńiuni. Este un pas important pentru to Ńi cei care lucreaz ă cu aceast ă atât de delicat ă şi de polimorf ă patologie. Cresc astfel speran Ńele c ă, având criterii standardizate, cercet ările ulterioare vor aduce mai multe informa Ńii despre mecanismele etiopatogenice şi noi solutii de tratament. Sper ăm c ă Depresia la copil s ă fie considerat ă o entitate separat ă de a adultului şi s ă beneficieze de criterii specifice care s ă Ńin ă seama de particularit ăŃile acestuia.

329

DSM IIIR şi DSM IV precizeaz ă "iritabilitatea", simptom important pentru copii şi adolescen Ńi; Criteriul „timp” a fost modificat de la 2 ani la 1 an pentru distimia la copii; ICD 10 nu are aceast ă precizare, dar listeaz ă o entitate care cuprinde modific ări de comportament şi simptome depresive, "Tulburarea depresiv ă şi de conduit ă", în care trebuie îndeplinite toate criteriile pentru cele dou ă forme. DSM IV are categoria Tulbur ări de adaptare, care con Ńine simptome depresive mixate cu tulbur ări de comportament În ceea ce prive şte Tulbur ările bipolare, în DSM IV nu exist ă menŃiuni specifice copilului. ICD 10 men Ńioneaz ă Episodul maniacal cu elemente psihotice şi Episodul depresiv cu elemente psihotice, ceea ce es te iar ăşi o încercare de a recunoa şte c ă la adolescen Ńi mania se poate înso Ńi, ca şi depresia, de elemente psihotice. "Suicidul" la copii şi adolescen Ńi nu este înc ă recunoscut ca o entitate, de şi în literatura de specialitate se contureaz ă aceast ă tendin Ńă. În acest capitol de "Tulbur ări afective", vom prezenta separat: - tulbur ările depresive, cu particularit ăŃile lor, la copii şi adolescen Ńi; - tulbur ările bipolare; - suicidul; 5.Epidemiologie Datele de epidemiologie sunt variate şi acest fapt se datoreaz ă acelora şi cauze men Ńionate în capitolele anterioare: - schimb ări în criteriile de diagnostic; - studii pu Ńine la copii; - fenomenul de "cohort ă"; - diferen Ńe datorate m ărimii loturilor şi instrumentelor folosite. Dup ă vârst ă şi boal ă, putem men Ńiona urm ătoarele date, oferite de PATAKY, 2000 şi GRAHAM, 1999: Pre şcolarii - prevalen Ńă incert ă (lipsesc criterii pentru aceast ă vârst ă) - 0,3% pentru depresia major ă; Şcolarii (copiii mari) – 0,4 -3% - depresie major ă - 10-15%- copii cu afectvitate depresiv ă Adolescen Ńii - 0,4–6,4% - depresie major ă - 1,6-8% tulburare distimic ă - 1% tulburare bipolar ă

330

6. Tr ăirile şi comportamentul depresiv la copil - din perspectiva neurodezvolt ării Consider ăm necesar a prezenta câteva aspecte specifice ale apari Ńiei şi dezvolt ării emo Ńionalit ăŃii la copil, cu mascarea triste Ńii şi transformarea ei în tr ăirea depresiv ă care modific ă comportamentul şi duce la instalarea adev ăratei tulbur ări. In capitolul "Dezvoltarea şi psihopatologia dezvolt ării" GRAHAM, 1999, consider ă necesar a se face diferen Ńierea între: a) - emo Ńiile/sentimentele depresive la copil; b) - comportamentul depresiv; c) - gândurile şi interpret ările depresive; d) - reac Ńia de doliu la copii şi adolescen Ńi; a )Emo Ńiile depresive şi triste Ńea la copil Triste Ńea este o condi Ńie fireasc ă a emo Ńionalit ăŃii umane şi care marcheaz ă existen Ńa noastr ă zilnic ă. De şi a tr ăit aceast ă stare şi la 1 an şi la 3 ani, doar la 6 ani copilul ajunge s ă o exprime verbal spunând despre el c ă "este trist". Cei mai mici au numai comportamentul non-verbal mo dificat în sens depresiv şi sunt incapabili, prin lipsa experien Ńei şi a capacit ăŃii de introspec Ńie, dar şi prin lipsa unui vocabular adecvat, s ă g ăseasc ă cuvântul potrivit pentru ceea ce simt. b)Comportamentul depresiv La copiii mici, acesta este în principal non-verba l şi exprimat prin plâns, expresie facial ă modificat ă, cu triste Ńe, modificarea apetitului, cu refuzul alimenta Ńiei, modific ări de somn, cu agita Ńie. Aceste atitudini sunt u şor de recunoscut şi copilul este caracterizat de ceilalti ca fiind: "îm bufnat", "trist", "face pe sup ăratul", " Ńâfnos", "nemul Ńumit". Nu orice Ńip ăt este semn de triste Ńe. Nou n ăscutul Ńip ă şi plânge imediat dup ă na ştere şi apoi destul de frecvent în primul an de via Ńă. Calitatea Ńip ătului îns ă difer ă, iar mamele percep diferen Ńa dintre ele: durere, foame sau disconfort. Triste Ńea la sugar apare când este separat de mam ă din diferite motive, iar cel mic devine apatic, refuz ă hrana, e mai puŃin vioi şi plânge mai frecvent. La pre şcolar, plânsul şi Ńip ătul încep s ă diminueze ca frecven Ńă, "nu mai plânge pentru orice". Plânsul ca „protest ”, îns ă, se men Ńine şi dispare cel datorat durerilor fizice; triste Ńea se poate acompania de plâns, dar calitativ este alt fel de aceast ă dat ă, mai re Ńinut, nu a şa zomotos. De altfel, pre şcolarul î şi poate tr ăi triste Ńea în lini şte, izolat într-un col Ń, poate sta singur,

331

departe de ceilalti copii, neparticipând la jocul l or. Uneori se ascunde pentru a nu fi v ăzut, nu se mai joac ă sau poate deveni instabil, irascibil şi nemul Ńumit în condi Ńii în care altfel s-ar fi sim Ńit bine. Crizele de mânie nejustificat ă sunt destul de frecvente; copilul se înfurie u şor, Ńip ă, love şte, sparge, î şi îmbrânce şte mama, nemul Ńumit, de şi aceasta „nu mai ştie ce s ă fac ă să-l lini şteasc ă”. La copilul mai mare şi la adolescent apare şi comportamentul autodistructiv: tentative de suicid prin ingestie d e medicamente, sectionarea venelor, aruncarea de la în ăl Ńime sau strangularea. Un studiu american a g ăsit o rat ă de 33% de gesturi şi ideatie suicidar ă la copii de 12-13 ani (PFEFFER, 1996). c)Gândurile/interpret ările depresive Cel mai frecvent, la copilul mai mare şi la adolescent, pot apărea interpret ări nerealiste, false, negative, despre el însu şi sau despre posibilit ăŃile lui în viitor. Astfel de "gânduri negre" sunt fire şti la copilul mai mare sau la adolescentul aflat în preajma unor examene sau concursuri care-i vor schi mba poate existen Ńa; el ştie ce importante sunt deciziile acum, c ă de ele depinde viitoarea traiectorie profesional ă şi social ă. Lipsa de suport din partea familiei, existen Ńa unor predispozi Ńii genetice, a unor tr ăsături de personalitate specifice sau constientizarea unor deficite poate declan şa depresia. Şi copilul mai mic, de 7-8 ani poate tr ăi sentimente de devalorizare odat ă cu începerea şcolii şi schimbarea mediului. Competi Ńia cu ceilal Ńi, conflictele de la şcoal ă, notele mai mici ,existen Ńa unui deficit cognitiv sau senzorial, îi pot modifica stima de sine şi astfel pot apare primele tr ăiri negative, sentimentul c ă pe el „nu-l place Doamna înv ăŃătoare, c ă lui îi d ă numai insuficient, c ă el nu este ca ceilal Ńi”. La pubertate, când "încep s ă vad ă lumea" pot ap ărea spaime legate de viitor şi de posibilit ăŃile lui de a face fa Ńă. Diferen Ńierea între, tr ăirea depresiv ă patologic ă şi "gândurile negre" pe care şi le poate face orice copil o face intensitatea şi persisten Ńa acestora în timp, cât şi m ăsura în care sunt afectate celelalte activit ăŃi. d)Reac Ńia de doliu Studiile efectuate pe copiii care şi-au pierdut unul dintre părin Ńi a ar ătat caracteristicile acestei reac Ńii: - o perioad ă de triste Ńe şi nefericire, plâns, iritabilitate, cu durata de la câteva zile la câteva luni (RAPHAEL , 1975 şi EERDEWEGH, 1985); - copiii mai mici erau mai predispu şi la enurezis şi la crize de mânie fa Ńă de cei mai mari, fetele mai frecvent decât b ăie Ńii;

332

- tulbur ările de somn pot ap ărea adesea; - performan Ńele şcolare sc ădeau doar temporar; - evolu Ńia este de obicei favorabil ă la ace şti copii dar depinde şi de suportul social oferit acestora, de modific ările importante materiale ce pot ap ărea; - un num ăr mic dintre copiii cu reac Ńie de doliu pot ajunge s ă se învinov ăŃeasc ă de moartea p ărintelui sau s ă-l învinov ăŃeasc ă pe cel care tr ăie şte - interven Ńia familiei poate fi eficace în astfel de cazuri; - exist ă o tendin Ńă de a considera c ă adul Ńii care au avut o reac Ńie de doliu în copil ărie sunt mai predispu şi la tulbur ări psihice. 7. No Ńiunea de "depresie" la copil Clasific ările actuale reduc "depresia copilului" la un set d e criterii gândite în cea mai mare parte dup ă simptomatologia adultului. De altfel este dificil de spus dac ă la un copil într-adev ăr exist ă aceste diferite tipuri şi dac ă simptomatologia copilului poate fi inclus ă în tiparele entit ăŃilor gândite pentru adult. De altfel, trebuie s ă spunem din nou c ă aceste "seturi de criterii" sunt necesare cercet ării pentru c ă, din punct de vedere clinic, "depresia la copil" are un spectru mult mai larg şi mai variat decât sugereaz ă clasific ările (GRAHAM, 1999). Este dificil de vorbit despre distimie sau despre tulbur ări depresive majore la şcolarul mic; doar adolescentul îndepline şte criteriile enumerate în taxinomiile actuale. La copil, simptomatologia poate avea intensitate şi variabilitate clinic ă diferit ă, astfel se poate vorbi despre: - depresia simptom (senza Ńie de triste Ńe tr ăit ă şi observat ă sau relatat ă); - depresia sindrom (totalitatea simptomelor depres ive; clusterul de comportament şi emo Ńii negative - f ăr ă a putea fi atribuite unei cauze sau unui context ); - depresia boal ă - (simtomatologia depresiv ă este persistent ă, modific ă comportamentul şi rela Ńia cu anturajul şi adesea se poate stabili un context etiologic determinant sau favori zant.) (NURCOMBE, 1989; Şt. MILEA, 1986) O alt ă problem ă, care face dificil ă introducerea în tiparele nosologice a simptomatologiei copilului, este comor biditatea, care apare la aproximativ 90% dintre copiii între 8 şi 16 ani cu depresie (GOODYER, 1997).

333

8.Caracteristici clinice în Tulburarea depresiv ă la copii şi adolescen Ńi Copilul pre şcolar Caracteristice depresiei la copilul pre şcolar sunt urm ătoarele simptome care reflect ă triste Ńea: - apatia, refuzul alimenta Ńiei, copilul refuz ă s ă se joace; - plânge şi Ńip ă cu u şurin Ńă, este u şor iritabil; - stagneaz ă în greutate, motivat sau nu de diaree, v ărs ături sau inapeten Ńă; - are uneori enurezis, encoprezis, dureri abdomina le, diaree sau v ărs ături; - copilul pare nemul Ńumit, în nesiguran Ńă şi nefericit; râde şi zâmbeste rareori; - adeseori are şi u şoare întârzieri în dezvoltare; - adesea jocul lui este distructiv, "arunc ă tot", rupe sau sparge şi obiecte care nu-i apar Ńin; - anamneza relev ă neglijare afectiv ă, lpsa unor îngrijiri adecvate sau abuz (fizic ,psihic sau sexual). Şcolarul Statusul depresiv la aceast ă vârst ă este pu Ńin diferen Ńiat de tulbur ările emo Ńionale în care predomin ă atât tr ăsături anxioase cât şi depresive: - ini Ńial apar simptome psihosomatice - cefalee şi dureri abdominale sau tulbur ări vegetative înso Ńite de anxietate; - scade puterea de concentrare a aten Ńiei, copilul pare "f ăr ă chef"; - scad performan Ńele şcolare şi poate ap ărea refuzul şcolar; - copilul este iritabil, f ăr ă chef de joac ă, prefer ă s ă stea singur, îi repede pe ceilal Ńi dac ă îl deranjeaz ă. - manifest ă incapacitate de a se descurca în situa Ńii frustrante, "se retrage într-un col Ń","plânge neputincios" ,sau dimpotriva devine violent „tip ă, love şte sau vorbe şte urât”; - destul de rar, în cadrul depresiei copilului se pot întruni simptome de tip „criteriu DSM”: - apatie, pierderea apetitului; - lentoare motorie şi verbal ă; - scaderea imaginii de sine; aceasta se poate apr ecia prin întreb ări indirecte, copilul nu poate relata spontan acest aspect; - adesea, copiii pot fi chiar agresivi verbal şi aduc o bogăŃie de argumente când se ceart ă, putându-se sesiza uneori zona de conflict generatoare de disconfort afectiv şi depresie; - tentativele de suicid sunt foarte rare la aceast ă vârst ă deşi, întreba Ńi fiind, afirm ă "c ă vor s ă moar ă"; - copiii nu folosesc termenul de trist sau deprima t, când sunt întreba Ńi despre interesul pentru activit ăŃile zilnice care le

334

f ăceau pl ăcere înainte, ei afirm ă:c ă "nu au chef", c ă "se plictisesc" sau c ă nu le mai place ce f ăceau; - aspectul copiilor depresivi este particular, par "neferici Ńi", "am ărâ Ńi", f ăr ă energie şi vitalitate; - rareori pot ap ărea halucina Ńii auditive terifiante, care însp ăimânt ă copilul. Încercarea de a face distinc Ńie între tulbur ările depresive majore, tulburarea distimic ă şi triste Ńea sau nefericirea copilului este de mare folos clinicianului de şi, uneori, atitudinea terapeutic ă este pentru început aceea şi; ulterior alegerea şi dozarea antidepresivelor sau abordarea psihoterapic ă, îns ă, necesit ă delimitarea formelor majore de cele minore de depr esie De men Ńionat simptomul anxietate, care poate adesea înso Ńi depresia la copil, a şa cum şi depresia este prezent ă în criteriile tulbur ării anxioase. Adolescentul Simptomatologia la adolescent este adesea similar ă cu a adultului. Adolescentul poate recunoa şte şi în Ńelege c ă este depresiv. - se plânge de pierderea interesului şi pl ăcerii, de lipsa de energie; - tulbur ările de apetit şi de somn sunt frecvente; - tulbur ările de somn pot determina oboseala din timpul zile i; - este adesea îngrijorat "de cum arat ă" şi cele mai mici semne de boal ă, precum acneea, pot creea un mare discomfort; - are frecvent sentimente de inutilitate , neferi cire şi eşec; - ideile suicidare sunt adesea prezente precum şi tentativele de suicid; - apari Ńia halucina Ńiilor şi iluziilor auditive congruente cu dispozi Ńia cât şi anhedonia pervaziv ă confirm ă diagnosticul de depresie major ă; - adolescentul vulnerabil, predispus tulbur ărilor psihice prin înc ărc ătura genetic ă, prin condi Ńiile familiale defavorizante în care tr ăie şte, adolescentul cu e şec şcolar, supus şi altor factori stresan Ńi, poate prezenta un tablou complet depresiv şi s ă întruneasc ă toate criteriile de diagnostic; - diferen Ńierea dintre depresia simptom şi depresia boal ă o va face persisten Ńa tulbur ării, intensitatea ei şi afectarea func Ńionalit ăŃii sociale. 9.Caracteristicile clinice ale tulbur ării bipolare la copii şi adolescen Ńi

335

Unii autori au renun Ńat a mai prezenta tulbur ările bipolare al ături de tulbur ările depresive la copil şi adolescent, de şi ele sunt grupate în acela şi capitol al tulbur ărilor afective (DSM şi ICD). Graham şi colaboratorii, 1999, consider ă c ă tulbur ările afective bipolare la adult sunt psihoze şi trebuie grupate al ături de schizofrenie, în timp ce unele tulbur ările depresive la copil şi adolescent pot fi considerate „tulbur ări extreme”, variante clinice extreme ale comportamentului normal al copilului af lat în plin proces de neurodezvoltare. Tulburarea bipolar ă la copii şi adolescen Ńi are câteva caracteristici clinice şi evolutive, care o diferen Ńiaz ă de forma adultului. Debutul este mai pu Ńin sever, episoadele maniacale au de fapt aspectul hipomaniacal. Uneori, debutul la preadoles cent se poate manifesta ca o stare de hiperactivitate extrem ă cu deficit de aten Ńie; de asemenea, tulbur ările de comportament pot fi comorbide la debut cu dezinhibi Ńia sexual ă. Episodul de debut hipomaniacal sau depresiv poate trece neb ăgat în seam ă de familie care consider ă exaltarea sau deprimarea ca fiind etape fire şti ale "crizei de adolescen Ńă". Evolu Ńia poate fi non-episodic ă, f ăr ă cronicizare, mult mai favorabil ă decât schizofrenia cu debut precoce. Episoadele de cele mai multe ori pot fi mixte sau cu cicluri rapide. Particularit ăŃile episodului hipomaniacal la copii şi adolescen Ńi: - iritabilitatea este o manifestare frecvent ă; - exaltare, cu logoree şi insomnie; - comportament dezinhibat cu extravagan Ńe financiare sau sexuale care deranjeaz ă chiar grupul de adolescen Ńi, atât de tolerant uneori; - ideile expansive sunt frecvente, uneori ating pr agul psihotic; - halucina Ńiile nu sunt frecvente în episodul hipomaniacal, ci mai mult în cel depresiv, dar sunt congruente cu di pozi Ńia; Particularit ăŃile episodului depresiv: - sc ăderea imaginii de sine şi frecvente sentimente de culpabilitate şi inutilitate; - nefericire profund ă, cu anhedonie, relatat ă de adolescent "simt c ă nu m ă mai pot bucura", "suf ăr c ă nu m ă mai pot bucura"; - iritabilitate, cu gesturi autoagresive (consum e xcesiv de alcool, droguri) - idea Ńie suicidar ă frecvent ă, cu gesturi suicidare premeditate cu grad crescut de severitate; - ideile delirante depresive şi halucina Ńiile vizuale şi auditive sunt congruente cu dispozi Ńia; uneori pot fi atât de intense încât modific ă comportamentul, ap ărând caracteristica de bizar a psihozei.

336

10.Caracteristici clinice ale comportamentului suic idar la copil şi adolescent Adolescentul cu comportament suicidar are o modifi care a percep Ńiei "conflictelor" sau "a pierderii", are propria l ui "filozofie despre via Ńă şi moarte", pe care şi-o exprim ă în rela Ńiile din familie sau cu cei de-o vârst ă (PFEFFER, 1996). Un anumit subgrup de adolescen Ńi apeleaz ă la acest gest dup ă un conflict mai important cu familia, dup ă un conflict cu legea sau la şcoal ă. Anticiparea pedepsei sau umilin Ńei precipit ă gestul suicidar. Date din literatur ă relev ă, de asemenea, exacerbarea comportamentului suicidar printre adolescen Ńi dup ă mediatizarea unor evenimente similare. Profilul psihologic al acestor adolescen Ńi arat ă faptul c ă 50% dintre sinuciderile complete au fost precedate de " verbalizarea inten Ńiei" (scrisori, cuvinte de amenin Ńare); de aceea toate semnele care pot anticipa un astfel de gest trebuie luate în serios şi considerate un semnal de alarm ă (PATAKY, 2000). Riscul de suicid cre şte atunci când: -adolescentul are acces la arme, la substan Ńe toxice cu efect letal; -când adolescentul premediteaz ă, când planul include precau Ńii deosebite (de a nu fi surprins şi împiedicat s ă duc ă la bun sfâr şit gestul). -riscul cre şte atunci când scenariul include "leg ăminte şi jur ăminte" cu prietenii care oblig ă la respectarea unor „coduri”; -când supravegherea şi suportul familiei lipse şte. Majoritatea autorilor sunt de acord c ă adolescentul cu gesturi suicidare a fost obligat s ă tr ăiasc ă într-un mediu psihosocial neadecvat, nesuportiv, uneori chiar abuziv, iar ace st comportament este considerat ca fiind „solu Ńia salvatoare”. 11.Etiologie Factorii cauzali în tulbur ările afective la copil şi adolescent pot fi grupa Ńi în (dup ă PATAKY, 2000 şi GRAHAM, 1999):

I. factori predispozan Ńi sau de vulnerabilitate; II. factori precipitan Ńi sau "trigger".

I. Factori predispozan Ńi a. Factorii genetici

337

În tulbur ările afective, 50% reprezint ă rolul factorilor genetici şi 50% al celor de mediu. Riscul de a face depresie este de 15-45%, când unu l dintre părin Ńi este bolnav, riscul crescând când amândoi au tulb ur ări depresive (STROBER şi CARLSON 1982). Vârsta de debut este un important indicator de pre dic Ńie - cu cât vârsta la care a debutat tulburarea la p ărin Ńi a fost mai mic ă, şansa ca urma şii s ă fac ă boala este mai mare. În tulbur ările bipolare au fost identificate câteva mecanisme de anticipa Ńie genetic ă precum: - exprimarea repetat ă a tripletelor (este o muta Ńie care const ă din repetarea acelora şi 3 nucleotide); acest model poate influen Ńa vârsta de debut şi severitatea tulbur ării; - afectarea ADN-ului mitocondrial (are rol în debu tul precoce); - modific ări specifice de vârst ă în expresia genetic ă sunt implicate în complicatul proces al transcrip Ńiei genetice. Studierea acestor mecanisme continu ă, pentru c ă nu este înc ă elucidat tot mecanismul implicat în debutul precoce al tulbur ărilor de dispozi Ńie. Şi în suicid la adolescen Ńi exist ă o rat ă crescut ă a tulbur ărilor psihice de tip Tulburare depresiv ă, tulburare anxioas ă şi uz de substan Ńe. Istoricul familial în suicidul la adolescen Ńi arat ă o rat ă crescut ă de suicid în familiile acestora: - 23-38% rat ă de suicid complet; - 5-22% rat ă de suicid incomplet; Studiile pe gemeni şi pe copiii adopta Ńi arat ă c ă atât factorii genetici cât şi cei de mediu contribuie la cre şterea ratei de suicid. b.Particularit ăŃi cognitive şi de comportament la copii şi adolescen Ńii cu Tulbur ări afective Copiii lini şti Ńi, t ăcuŃi, cu dificult ăŃi de adaptare la situa Ńii noi se pare c ă sunt mai predispu şi emo Ńional la st ări depresive atunci când apar schimb ări majore în vie Ńie lor (THOMAS, 1968, citat de PATAKY, 2000). La copiii şi adolescen Ńii cu depresie, au fost observate distorsiuni cognitive şi mecanisme negative de atribuire. Copiii tind s ă atribuie vinov ăŃia unor cauze externe. Dezvoltarea acestui model cognitiv negativ nu este bine cunoscut ă. Este posibil ca el să fie împrumutat din modelul familial; de asemenea, tr ăsăturile de temperament, cât şi experien Ńele negative repetate s ă determine apari Ńia acestui model cognitiv. Teoria distorsiunii cognitive propus ă de AARON BECK poate fi aplicat ă şi la copii "copilul care a înv ăŃat s ă observe numai informa Ńiile negative va ajunge s ă aibe o viziune negativ ă şi despre el însu şi, despre viitor şi via Ńă în general, ceea ce va cre şte riscul de apari Ńie al depresiei. Aceast ă distorsiune de

338

gândire va degenera în "gândirea catastrofic ă" şi în generalizarea evenimentelor negative. No Ńiunea de "neajutorare înv ăŃat ă", propus ă de Martin Seligman, descrie tocmai experien Ńele cognitive ale unei persoane care percepe evenimentele nea şteptate şi necontrolate ca pe o cauz ă generatoare de nefericire şi insucces. O alt ă form ă de distorsiune cognitiv ă a celor cu tendin Ńe depresive este convingerea c ă ei sunt vinova Ńi de apari Ńia unor evenimente nea şteptate. Nu este îns ă bine precizat care sunt mecanismele prin care distorsiunea cognitiv ă şi gândirea negativ ă declan şeaz ă depresia. Când starea depresiv ă s-a rezolvat, persisten Ńa acestui stil de gândire predispune la noi episoade. Modelul "diatezei cognitive" consider ă c ă stilul cognitiv negativ, în condi Ńiile unor evenimente de via Ńă nefavorabile, se asociaz ă cu apari Ńia tulbur ărilor depresive. În cazul copiilor sau adolescen Ńilor cu tulbur ări bipolare au fost identificate alte caracteristici cognitive pre cum discrepan Ńa între QI-ul verbal şi cel global. Un alt raport recent sugereaz ă c ă în tulbur ările bipolare subiec Ńii au mai frecvent tulbur ări de înv ăŃare şi anume performan Ńele sc ăzute în calculul matematic. În cazul copiilor şi adolescen Ńilor cu suicid exist ă aceea şi distorsiune cognitiv ă şi "stil negativ de atribuire" ca şi la ceilal Ńi cu tulbur ări afective Copiii şi adolescen Ńii cu tentative de suicid dovedesc o mai mic ă flexibilitate în g ăsirea solu Ńiilor şi anticipeaz ă mult mai mult consecin Ńele negative; ei sunt centra Ńi pe propria problem ă, fiind incapabili de a gândi efectiv o alt ă strategie. Sentimentul de neputin Ńă, "senza Ńia c ă sunt incapabili", "c ă nu sunt buni de nimic " îi domin ă pe adolescen Ńii cu idea Ńie suicidar ă şi tentative de suicid. Imaginea de sine şi încrederea în sine sunt variabile mult mai diminuate în studiile pe adolescen Ńi sinuciga şi decât în lotul de control. c . Factorii de mediu: Familiali - sugarii şi copiii mici, care sunt neglija Ńi sau depriva Ńi afectiv, au un risc mai mare de a dezvolta st ări depresive, caracterizate prin apatie şi lentoare în mi şcări, cu sc ăderea în greutate. Copiii care tr ăiesc în condi Ńii defavorabile economic, dar şi afectiv, prin lipsa de valorizare şi stimulare, sunt predispu şi la apari Ńia tr ăirilor de inadecvare şi inutilitate. Riscul de tulbur ări afective cre şte în: - familiile dezorganizate, conflictuale, cu un sta tut socio-economic sc ăzut; - familiile cu unul dintre p ărin Ńi afectat de depresie şi care ofer ă un model cognitiv negativ,modele de coping neefica ce. Evenimentele de via Ńă nea şteptate şi dureroase - au fost studiate în corela Ńie cu simptomele depresive.

339

IAN GOODYER a g ăsit la 70% dintre copiii şi adolescen Ńii cu depresie c ă în ultimele 12 luni de via Ńă au avut mai multe evenimente de via Ńă negative fa Ńă de lotul de control. DAVID BRENT a studiat rela Ńia evenimentelor de via Ńă nefericite şi suicid. Riscul de a face gesturi suicidare cre şte la cei care au suferit o pierdere prin divor Ńul p ărin Ńilor, prin e şec al rela Ńiilor interpersonale sau prin decesul unuia dintre părin Ńi sau rude apropiate; acest risc a existat la 1/2-1/3 dintre adolescen Ńii cu tentative de suicid. DOUGLAS WILLIAMSON şi colaboratorii au acelea şi concluzii c ă adolescen Ńii cu depresie au avut parte de mult mai multe even imente negative decât cei din lotul de control. O a doua categorie de evenimente asociate cu suici dul la adolescen Ńi sunt: abuzul (fizic sau sexual)conflictele cu autoritatea (cu poli Ńia sau la şcoal ă). d. Factorii biologici La copii şi adolescen Ńi au fost mai mult studiate: -Axul hipotalamo-hipofizar - studiile de supresie la Dexametazon ă, efectuate la adolescen Ńi, arat ă diferen Ńe importante între cei depresivi şi lotul de control. Totu şi, studii recente ale lui Boris Birmaher nu au g ăsit diferen Ńe semnificative în concentra Ńia cortizolului sau a ACTH-ului la copiii cu depres ie major ă fa Ńă de lotul de control. Studiile sunt neconcludente şi în cazul copiilor şi al adolescen Ńilor cu tentative de suicid. - Studiul somnului la copiii şi adolescen Ńii cu tulbur ări afective arat ă rezultate variabile în ceea ce prive şte activitatea anormal ă a somnului; Diminuarea frecven Ńei REM şi sc ăderea ritmului alfa a fost găsit ă la copiii prepuberi cu depresie. MenŃinerea anomaliilor de somn şi dup ă tratament cre şte riscul recidivei Adolescen Ńii cu un singur episod prezint ă o mai mic ă dezorganizare a arhitecturii somnului decât cei cu depresie recurent ă. - Hormonul de cre ştere : s-a dovedit c ă la copiii cu depresie, după tratamentul cu clonidina şi levodopa apare o hiposecre Ńie a hormonului de cre ştere şi a releasing hormonului; hormonul de cre ştere este implicat şi în r ăspunsul la insulin ă, provocat de hipoglicemie în timpul episodului depresiv. A fost de asemenea studiat ă, secre Ńia nocturn ă a hormonului de cre ştere; calitatea r ăspunsului hormonului de cre ştere poate fi considerat ă un indicator pentru depresie. - Serotonina - un singur studiu la copii sugereaz ă c ă ace ştia ar avea un turn-over modificat al serotoninei. Admi nistrarea de L-5-Hydroxytriptofan (precursor al serotoninei) scade r ăspunsul la cortizol. Mare parte a studiilor despre serotonin ă au fost efectuate la adult; în L.C.R. la sinuciga şi sau în creierul celor deceda Ńi prin

340

suicid s-au g ăsit nivele sc ăzute ale 5-HT. Nivele sc ăzute ale 5-HT şi ale metabolitului sau au fost decelate la persoan e: impulsive, labile şi agresive. - Studii de imagerie - nu s-au efectuat la copii şi adolescen Ńi; este citat un singur studiu pilot cu RMN la adolescen Ńi bipolari, care a raportat o m ărire a ventriculilor. - Studii genetice şi de comportament - Aceste studii la copiii cu tulbur ări afective au urm ărit s ă eviden Ńieze leg ătura dintre informa Ńia genetic ă şi factorii de mediu (perinatali, psihosociali, boal ă). Au fost studia Ńi copii şi adolescen Ńi:

• f ăr ă material genetic pentru tulbur ări de dispozi Ńie (copii adoptati)

• cu informa Ńie genetic ă par Ńial ă (gemeni dizigo Ńi) • cu toat ă informa Ńia genetic ă (gemeni monozigo Ńi),

care au fost sau nu supu şi şi influen Ńei factorilor defavorabili de mediu. Concluzia a fost c ă genetica joac ă un rol important dar f ăr ă îndoial ă la fel de importan Ńi sunt şi factorii de mediu la copii şi adolescen Ńi. E şecurile în familie, la şcoal ă sau între prieteni reprezint ă experien Ńe de via Ńă importante pentru adolescent şi pot avea o influen Ńă mai mare decât factorii genetici în dezvoltarea depresiei. II. Factorii precipitan Ńi sau trigger Sunt considera Ńi ca triggeri în tulbur ările depresive: - evenimentele nefavorabile de via Ńă; - bolile virale sau microbiene grave, st ările post infec Ńioase pot determina, la copii şi adolescen Ńi, o perioad ă de câteva săpt ămâni sau luni de zile de comportament depresiv (ex. în mononucleoza infec Ńioas ă). Nu este precizat îns ă dac ă acest comportament este datorat unor modific ări fizipatologice, care apar Ńin bolii sau unor factori de mediu. Exist ă la adul Ńi observa Ńii care confirm ă c ă aceste reac Ńii se înso Ńesc de modific ări imunologice şi anomalii ale celulelor T (HAMBLIN, 1983). Comportamentul suicidar la copii şi adolescen Ńi are câteva particularit ăŃi etiologice, pe care le men Ńion ăm separat. - caracteristicile parentale - de obicei acesti co pii provin din p ărin Ńi cu boli psihice sau tulbur ări de personalitate, cu dificult ăŃi materiale; - maniera educa Ńional ă - este inadecvat ă, inconsecvent ă sau aplicat ă rigid; - patternul de comunicare în familie este s ărac în emo Ńii şi informa Ńii. P ărin Ńii nu sesizeaz ă tr ăirile adolescentului, nu pot intui nevoile acestuia iar, uneori, sunt chiar nep ăsători în fa Ńa ideilor suicidare ale adolescentului; - izolarea social ă a copilului - în anumite situa Ńii copilul se afl ă departe de cas ă sau este izolat de prieteni sau restul familiei care ar putea s ă-i ofere suport.

341

- studiul statusului mintal al copilului sau adole scentului cu gesturi suicidare arat ă o rat ă mare de tulbur ări afective şi antecedente de comportament deviant (acte antisocia le, uz de droguri) - boli somatice - pacien Ńii cu boli somatice sunt predispu şi la gesturi suicidare (HAWTON, 1997), la fel şi adolescentii cu boli maligne - contactul cu al Ńi sinuciga şi - exist ă o component ă de tip contagios în actul suicidar. De obicei exist ă în jurul celui ce face acest gest şi al Ńii care au încercat. Paradoxal, programele radio-Tv, în loc s ă reduc ă, cresc rata suicidului în popula Ńia infantil ă (SHAFFER, 1995). 12. Examene de laborator Dat fiind faptul c ă datele paraclinice nu ofer ă nici o informa Ńie semnificativ ă, tot anamneza, examenul clinic şi istoricul cu antecedentele r ămân sursele importante de informa Ńii pentru diagnosticul de tulburare afectiv ă. Copilul apatic, astenic, trist, f ăr ă chef de joac ă va fi investigat paraclinic pentru eliminarea în gândirea diagnosticului şi a altor afec Ńiuni ce pot induce o astfel de simptomatologie: boli somatice infec Ńioase, hematologice sau parazitare. Este necesar: - screeningul hematologic, urinar şi coproparazitologic; - ex. EKG sau ECHO - la nevoie, pentru suspiciunea unor boli cardiace; - Examinarea func Ńiei tiroidiene - când suspicionam o disfunc Ńie tiroidian ă - dozare TSH , triiodotirozina - Examinarea toxicologic ă pentru: opioide, canabis, amfetamine, barbiturice şi cocain ă - sunt obligatorii la adolescentul venit în urgen Ńă; - Examinarea CT, RMN - sunt necesare când se evide ntiaz ă simptome neurologice; - Examinarea psihologic ă - teste proiective CAT, TAT, RORSCHACH. 13. Diagnosticul pozitiv în tulbur ările de dispozi Ńie Se formuleaz ă dup ă ob Ńinerea tuturor informa Ńiilor anamnestice şi clinice: - date de istoric cu precizarea: - antecedentelor heredocoleterale - a eventualelor suferin Ńe intra şi perinatale

342

- caracterizarea tr ăsăturilor de personalitate premorbid ă - a condi Ńiilor familiale şi de educa Ńie oferite copiilor, a circumsta Ńelor de via Ńă; - performan Ńele şcolare şi calitatea rela Ńiilor cu prietenii şi colegii - aflarea evenimentelor traumatizante, care au mar cat existen Ńa copilului şi modul cum a reac Ńionat la ele - precizarea antecedentelor patologice - eventuale boli virale sau alte episoade depresive , hipomaniacale sau alt e tentative de suicid - examenul clinic , care poate releva apari Ńia adinamiei şi sc ăderea în greutate, paliditatea, eventualele suferin Ńe somatice neobservate - observa Ńia direct ă şi interviul cu pacientul, care va evalua starea depresiv ă sau hipomaniacal ă a acestuia sau caracteristicile unui episod mixt. Se poate constata existen Ńa unor tr ăsături psihotice congruente cu dispozi Ńia, în cazul unui prim episod depresiv sau maniacal. În cazul observ ării şi evalu ării unui adolescent cu tentative de suicid se vor cere informa Ńii suplimentare despre: - detalii privind gestul: num ărul de tablete ingerate şi substan Ńa chimic ă, locul şi ora aleas ă ,aspecte care denot ă premeditarea, dac ă era singur sau cu cineva prin preajm ă etc.; - factori precipitan Ńi; - probleme emo Ńionale în luna care a precedat actul; - calitatea rela Ńiilor familiale; - calitatea comunic ării emo Ńionale in familie; - calitatea rela Ńiilor interpersonale; - dac ă a fost necesar tratament de urgen Ńă; - interac Ńiile actuale ale copilului; - statusul mintal actual al copilului; - consecin Ńele gestului, modul în care s-a modificat ceva în familia lui sau in propria “filozofie de via Ńă“. KINGSBURY, 1996, propune o formul ă mnemotehnic ă, care s ă reaminteasc ă clinicianului ariile importante de evaluare anamnestic ă la suicid PATHOS (Problems, Alone, Tree Hours, Hop less, Sad). Folosind criteriile ICD 10 se poate orienta diagno sticul spre: Episod depresiv cu/f ăr ă elemente psihotice, Episod maniacal/hipomaniacal cu/f ăr ă elemente psihotice, Tulburare depresiv ă major ă, Tulburare distimic ă; la copil şi adolescent prefer ăm clasificarea ICD10, dat fiind precizarea privind prezen Ńa sau absen Ńa elementelor psihotice, care, de foarte multe ori, exist ă la debut. La copil, uneori, nu avem toate criterii le necesare pentru a formula un diagnostic de certitud ine, de aceea, se prefer ă un diagnostic de sindrom, datorit ă gradului redus de infirmizare, dar mai ales pentru c ă este considerat un diagnostic de a şteptare.

343

Gestul suicidar apare fie la adolescen Ńii cu una din tulbur ările afective descrise, fie gestul este singular f ăr ă a fi întrunite şi celelalte criterii de diagnostic ICD şi DSM. Rareori este posibil ă o astfel de situa Ńie şi atunci gestul este considerat "un semnal de alarm ă pentru familie", care nu acord ă importan Ńa cuvenit ă problemelor de adaptare cu care se confrunt ă adolescentul. Indiferent de gradul de demonstrativitate sau de fu ncŃia manipulativ ă a gestului, atitudinea terapeutic ă va fi plin ă de grij ă şi suport pentru a preveni recidivele. 14. Diagnosticul diferen Ńial I. O prim ă etap ă de diagnostic diferen Ńial obligatorie este cu toate tulbur ările organice somatice ce se pot înso Ńi de adinamie, apatie, tulbur ări de apetit sau tulbur ări de somn. Afec Ńiuni hematologice, infec Ńioase, parazitare, tumorale, pot debuta cu astfel de simptomatologie. Afec Ńiuni neurologice, precum miastenia, debuteaz ă la copii cu fatigabilitate şi reducerea activit ăŃii. Examenul clinic şi screeningul de laborator ne poate ajuta la precizarea diagnosticului şi cererea unui consult interdisciplinar. II. A doua etap ă de diagnostic se face în cadrul tulbur ării pe care o suspicion ăm şi poate fi un diagnostic diferen Ńial, pentru simptomele principale, un diagnostic de sindrom sau de tulburare, doar atunci când avem totalitatea informa Ńiilor şi criteriilor necesare. Este preferabil ă, mai ales la debut, formularea unui diagnosticul pozitiv al sindromului depresiv, atunc i când nu avem înc ă toate criteriile clinice, anamnestice, şi mai ales evolutive pentru a formula un diagnostic de certitudine. Consultul pediatric rezolv ă, de fapt, prima etap ă de diagnostic diferen Ńial ,manifest ările clinice ale copilului şi adolescentului au pe prim plan iritabilitatea, tris te Ńea, apatia şi diminuarea evident ă a apetitului, ceea ce îngrijoreaza familia şi de aceea se adreseaz ă în primul rând medicului pediatru. A doua etapa de diagnostic apar Ńine de fapt pedopsihiatrului, unde copilul este trimis pentru consult. Simptomele depresive la copil şi adolescent necesit ă diagnostic diferen Ńial cu: - tulbur ările anxioase , care, la copil, pot avea şi simptome depresive asociate; multe studii actuale consider ă c ă anxietatea este un simptom universal în psihopatologia infanti l ă; de altfel şi tulbur ările depresive la copil prezint ă comorbid anxietate. - cu tulbur ările disruptive şi de conduit ă, în care pot exista simptome depresive, dar actele „comportamentale”, p recum furtul, minciuna, ajut ă la diagnostic. Acest diagnostic diferen Ńial este necesar atunci când copilul cu depresie este iritab il, agresiv, "pare pus pe har Ńă", este tot timpul nemul Ńumit, dar nu ajunge s ă

344

comit ă acte delictuale precum un comportamental. Se consi der ă c ă exist ă 3 posibilit ăŃi, care oblig ă la acest diagnostic diferen Ńial: 1) un copil cu tulbur ări de conduit ă poate dezvolta în timp un sindrom depresiv sau un sindrom hipomaniacal. 2) unii copii şi adolescen Ńi devin iritabili şi explozivi la debutul depresiei majore, dar nu comit acte antisoc iale. Episoadele hipomaniacale pot debuta cu tulbur ări de conduit ă. 3) poate exista o concomiten Ńă de diagnostice între TC şi TD sau TB/episod hipomaniacal. - anorexia nervoas ă, care este o tulburare a adolescentelor (dar au fost citate cazuri şi la sexul masculin), are o comorbiditate important ă cu Tulbur ările depresive; este important de a face diferen Ńierea între anorexie - simptom in cadrul sindromului depresiv şi anorexie – boal ă, în care exist ă şi alte criterii, precum: sc ăderea în greutate mai mare de 10%, amenoreea secundar ă şi episoadele bulimice. Simptomatologia hipomaniacal ă sau maniacal ă se va diferen Ńia la copil de: - tulburarea hiperkinetic ă cu deficit de aten Ńie ; acest diagnostic diferen Ńial se impune mai ales atunci când episoadele hipomaniacale la copiii prepuberi au ca simptom pri ncipal hiperactivitatea, logorea şi neaten Ńia (prin hiperprosexia aten Ńiei involuntare). De altfel, este dificil uneori de a d iferen Ńia THDA de episodul hipomaniacal la prepuberi, mai ales cân d ele coexist ă şi atunci numai evolu Ńia cu apari Ńia episodului depresiv ajut ă la diferen Ńiere. - tulbur ări de opozi Ńie – este necesar diagnosticul diferen Ńial cu episodul hipomaniacal, când, în agita Ńia lui, copilul se va opune cu obstina Ńie deciziilor familiei. Tulbur ările de opozi Ńie nu au îns ă nota de euforic şi dezinhibi Ńie pe care o are hipomaniacalul. De asemenea, evolu Ńia ajut ă la diagnostic. - tulburarea schizoafectiv ă şi schizofrenia cu debut precoce sau foarte precoce necesit ă de asemenea diagnostic diferen Ńial cu Tulbur ările bipolare ă . Primul episod psihotic, halucinator delirant, la copii şi adolescen Ńi, este adesea mixat cu tr ăsături afective în sens depresiv sau maniacal, ceea ce fac e dificil diagnosticul. Evolu Ńia este cea care ajut ă de cele mai multe ori la diferen Ńiere. - consumul de substan Ńe poate coexista adesea cu mania/hipomania sau depresia şi poate ap ărea la debutul episodului respectiv, îns ă acest gest este singular şi apare în contextul dezinhibi Ńiei maniacale sau al nefericirii depresivului. - tulburarea de stres post traumatic necesit ă diagnostic diferen Ńial, mai ales la copii, când ac Ńiunea unui factor stresant declan şeaz ă tr ăiri depresive cu, modificarea apetitului, somnului şi sc ăderea randamentului şcolar.

345

15.Tratament Tulbur ările afective la copil şi adolescent, la fel ca şi la adult, pot beneficia de tratament psihoterapic şi psihofarmacologic adecvat, în func Ńie de forma clinic ă şi de severitate. A) Consilierea familiei Constituie o prim ă etap ă a tratamentului, important ă la copii şi adolescen Ńi. Familia instruit ă va putea interveni pentru: - îndep ărtarea factorilor stresan Ńi şi care perturb ă emoŃional copilul; - îl vor ajuta s ă- şi dep ăşeasc ă dificult ăŃile şcolare, vor menŃine un contact permanent cu profesorii şi educatorii, fiind aten Ńi dac ă copilul a fost r ăspl ătit pentru eforturile sale; - psiho-educa Ńia familiei este necesar ă atunci când unul dintre p ărin Ńi este bolnav, iar dac ă în familie exist ă un grad crescut de "exprimare a emo Ńiei", cu atmosfer ă tensiv ă, ostil ă, critic ă; - familia va fi ajutat ă s ă dep ăşeasc ă impactul cu boala copilului, va fi ajutat ă s ă- şi g ăseasc ă echilibrul, vor fi ajuta Ńi să înve Ńe tehnici "de rezolvare a problemelor" şi "modalit ăŃi de comunicare a emo Ńiei" în 4 arii de abordare şi anume: - ascultarea activ ă; - cum s ă reac Ńioneze în condi Ńii de feedback negativ; - cum s ă reac Ńioneze în condi Ńii de feedback pozitiv; - cum s ă cear ă schimbarea de comportament a altui membru din familie. 1)Terapii psihologice a) terapie cognitiv-comportamental ă; b) terapie interpersonal ă; a) terapia cognitiv-comportamental ă; Una din defini Ńiile recente, citat ă da GRAHAM 1999: "TCC este o interven Ńie care promoveaz ă modific ări emo Ńionale şi de conduit ă prin înv ăŃarea copiilor cum s ă abordeze şi cum s ă se descurce cu problemele, cum s ă înve Ńe noi stiluri de coping". Obiectivele care vor fi abordate în cazul copiilor şi adolescen Ńilor cu Tulbur ări afective sunt urm ătoarele: - distorsiunile cognitive; - mecanismele de atribuire a vinov ăŃiei; - imaginea de sine modificat ă; - diminuarea atitudinii punitive (auto şi hetero-punitiv ă); - autoînvinov ăŃirea; - stilul negativ de atribuire;

346

Toate aceste aspecte duc la "victimizarea" copilul ui şi adolescentului şi la afectarea performan Ńelor ocupa Ńionale şi sociale. De aceea, TCC va viza: - interpret ările maladaptive ce trebuie modificate; - cre şterea abilit ăŃilor de rezolvare a problemelor; - cre şterea competen Ńei sociale, şcolare; - dobîndirea unui sens în activit ăŃile şcolare şi sociale; În mod deosebit, pentru adolescentul cu tentative de suicid, Mary-Jane ROTHERAM - BORUS a ini Ńiat un program de tratament intitulat "Succesful Negotiation Acting Positively" :

• concomitent cu tratamentele de urgen Ńă la Camera de gard ă se începe acest program care are 6 sesiuni şi cuprinde:

- un program de diminuare a distorsiunilor cogniti ve; - îmbun ăt ăŃirea strategiilor de rezolvare a problemelor; - "jocul de rol" pentru înv ăŃarea rezolv ării problemelor; - se indic ă uneori un "termometru al tr ăirilor" care poate ajuta familia şi adolescentul s ă- şi în Ńeleag ă tr ăirile; - un program pentru identificarea şi clasificarea problemelor în familie, cu în Ńelegerea rolurilor şi responsabilit ăŃilor, atât pentru adolescent cât şi pentru p ărin Ńi; - terapia de grup este adesea benefic ă şi înlocuie şte tehnicile interpersonale. Este axat ă pe îmbun ăt ăŃirea abilit ăŃilor sociale şi înv ăŃarea acestora pentru diminuarea simptomelor depresive. Modalit ăŃi asociate TCC pot fi: - tehnicile de relaxare; - psihoterapia suportiv ă; - tehnici de autocontrol; - tehnici de automodelare; Pentru evaluarea efectelor tratamentului pot fi ut ilizate următoarele scale, care pot fi administrate înainte şi dup ă terapie: - inventarul BECK pentru depresie; - scale REYNOLDS pentru depresie la adolescent; - inventarul pentru depresie la copil; - scale de depresie pentru copil; - scala Centrului Epidemiologic pentru studiul dep resiv; - chestionarul pentru dispo Ńi Ńie şi sentimente; b) terapia interpersonal ă este o tehnic ă de interven Ńie scurt ă, care este axat ă pe abilit ăŃile de rela Ńionare ale pacientului, pe capacit ăŃile sale de a ini Ńia şi continua rela Ńionarea social ă. Are ca obiective: - sc ăderea simptomelor depresive, îmbun ăt ăŃind func Ńionarea interpersonal ă; - îmbun ăt ăŃirea abilit ăŃilor de comunicare interpersonal ă - prima etap ă vizeaz ă observarea patternului interpersonal, care determin ă gândirea depresiv ă, iar cea de-a 2-a etap ă vizeaz ă înv ăŃarea şi dezvoltarea altor strategii de comunicare;

347

- de asemenea, asigurarea unor rela Ńii interpersonale de calitate previne recidivele depresive 2. Psihofarmacologia tulbur ărilor afective la copii şi adolescen Ńi Farmacoterapia se adreseaz ă în primul rând simptomelor depresive, maniacale sau mixte şi prevenirii rec ăderilor. Indiferent de op Ńiunea terapeutic ă, la ini Ńierea tratamentului se va Ńine seama de (CARLSON şi ABBOTT, 1995): - informarea familiei şi eventual ob Ńinerea consim Ńământului pacientului, chiar şi de la cei afla Ńi la o vârst ă mai mic ă - li se vor oferi informa Ńii într-o manier ă accesibil ă; - examinarea somatic ă, neurologic ă şi psihic ă - a fost deja efectuat ă cu foarte mult ă aten Ńie, stabilindu-se nivelul bazal al pacientului de la care se va începe monitorizarea t erapiei; - fazele bolii - se va stabili care este faza actual ă a tulbur ării (stadiul maniacal, depresiv, mixt sau în remisi e, prezen Ńa sau absen Ńa elementelor psihotice), pentru a face alegerea corect ă a medica Ńiei. Se va Ńine seama de trecerea, uneori rapid ă, de la o faz ă la alta şi de "aparenta agravare" care se eviden Ńiaz ă, uneori, la început. Este important ă cunoa şterea acestor faze pentru a decide administrarea sau nu a medica Ńiei adi Ńionale sau schimbarea medicamentului de prim ă alegere. - durata tratamentului:

• terapia pe termen scurt - înseamn ă administrarea medica Ńiei pe un interval de 4-6 s ăpt ămâni. Se vor evita schimb ările frecvente de medica Ńie, deoarece acestea pot face tabloul clinic confuz şi nu vor duce la cre şterea eficacit ăŃii terapeutice.

• terapia pe termen lung - este necesar ă pentru prevenirea rec ăderilor în Tulbur ările bipolare;

- alegerea medica Ńiei va Ńine seama de urm ătoarele: - vârsta pacientului - boli somatice concomitente - eficacitatea medica Ńiei; - faza de boal ă; - aspecte particulare ale bolii (cicluri rapide, p rezen Ńa simptomelor psihotice, episoadele mixte); - efecte secundare ale medica Ńiei; - r ăspunsul anterior la medica Ńia respectiv ă; - preferin Ńele familiei şi pacientului; Se va evita pe cât posibil polipragmazia - este pr eferat ă terapia în monoterapie; totu şi, în situa Ńiile în care este necesar ă medica Ńie adjuvant ă, se va asocia al 2-lea medicament. Vom enumera cele mai uzuale substan Ńe utilizate în terapia copilului:

348

1. Antidepresivele triciclice sunt folosite cu succes de aproape 50 de ani şi în patologia infantil ă, dar raportarea efectelor secundare cardiotoxice şi apari Ńia noilor medicamente mai eficiente şi care nu necesit ă monitorizare EKG i-au determinat pe clinicieni s ă le considere medica Ńie de a doua alegere. 2. I.S.R.S devin din ce în ce mai mult medica Ńie de prim ă alegere şi la copilul cu depresie de şi studiile de validare sunt înc ă la început; dar raportarea lor ca eficace în tulbu r ările depresive şi lipsa efectelor secundare în administrarea la cop ii şi adolescen Ńi a crescut utilizarea lor. Date din literatur ă arat ă eficacitatea lor versus antidepresive triciclice - Sertaline - este deja aprobat ă în utilizarea la copii în SUA - Fluoxetina - în doze corespunzatoare o consider ăm eficace şi la copii la fel şi - Fluvoxamina - Citalopram - sunt pu Ńine studii care-l indic ă la copii; ISRS au efecte secundare minore: cefalee, grea Ńă, insomnie şi agita Ńie. 3. Antidepresive adi Ńionale - Bupropion - este utilizat şi în tratamentele THDA - Venlafaxine - Mirtazapin - nu sunt în studii la copii; - IMAO - datorit ă efectelor secundare şi restric Ńiilor din diete (f ăr ă brânz ă, pe şte, avocado, carne prelucrat ă) - nu sunt utilizate prea mult la copil. 4. Carbonatul de litiu - administrat la copii şi adolescen Ńi cu tulbur ări bipolare este eficace, cu men Ńiunea c ă nu trebuie depăşit ă litemia de 1 mEq/l. Ini Ńierea tratamentului se face cu 300-400 mg şi doza de între Ńinere se va calcula în func Ńie de litemie, doza de atac 0,8-1,2mEq/l şi cea de între Ńinere 0,60-0,80mEq/l. Este indicat şi pentru tulbur ările de comportament. 5. Anticonvulsivantele şi-au dovedit eficacitatea la adul Ńii cu manie. Observa Ńiile clinice au dovedit eficacitatea lor în formele cu cicluri rapide şi la pacien Ńii refractari la Carbonatul de litiu. - Carbamazepina - 10-30 mg/kgc/zi - Acid valproic - 10-30 mg/kgc/zi Gabapentine, Lamotrigine ,Tiopiramat ,sunt anticomi Ńiale de ultima genera Ńie considerate a fi eficace şi în TA. În administrare unic ă sau asociat ă, cu grij ă la efectele secundare: grea Ńă, v ărs ături, alergie, ovar polichistic. 6. Antipsihotice atipice - Risperidona; - Olanzapina - Clozapine sunt adesea alese ca medica Ńie de prim ă alegere, când episodul depresiv sau maniacal are intensitate psihotic ă. Adesea însa nu

349

sunt eficace în monoterapie ci este necesar ă asocierea cu unul dintre antidepresivele mai sus men Ńionate. 7. Alte tipuri de medica Ńie adi Ńional ă - Blocan Ńi ai canalelor de calciu - Nifedipine; - Verapamil; Medica Ńia poate fi utilizat ă în monoterapie sau asociat ă. - în formele u şoare ATC r ămân eficace în doze corespunz ătoare cu aten Ńie la monitorizarea cardiac ă; - în episoadele cu tr ăsături psihotice, asocierea antipsihoticelor atipice poate fi salutar ă; cu aceea şi aten Ńie la efectele secundare extrapiramidale, aganulocitoza - formele depresive majore, care necesit ă tratament mai îndelungat pot beneficia şi la copii de I.S.R.S. în doze corespunz ătoare, administrate în monoterapie. - episoadele maniacale - pot beneficia de introduc erea Carbonatului de litiu, la nevoie în asociere cu un anticonvulsionant, care va asigura şi tratamentul de între Ńinere. Cu aceea şi aten Ńie la efectele secundare ale Carbonatului de litiu (se va controla func Ńia renal ă, tiroidian ă şi concentra Ńia plasmatic ă de calciu şi fosfor). Se poate încerca în faza acut ă, maniacal ă, a tulbur ărilor bipolare şi unul din anticonvulsionantele de nou ă genera Ńie – Gabapetin - considerat eficace în cre şterea ac Ńiunii GABA - neurotransmi Ńător inhibitor ; Lamotrigine şi Topiramate pot fi, de asemenea, eficace în episoadele maniacale refractar e la tratament. 3. Terapia electroconvulsivant ă În ultimii ani a fost reconsiderat ă terapia electroconvulsivanta la adolescen Ńii cu forme severe de depresie, caracterizate prin catatonie şi inhibi Ńie psihomotorie. Un studiu recent australian (citat de PATAKY, 2000) raporteaz ă o îmbun ăt ăŃire în jur de 51% din cazuri dup ă administrarea acestei terapii unilateral sau bilateral. Se consider ă c ă la adolescen Ńii cu Tulbur ări de dispozi Ńie caracterizate prin inhibi Ńie psihomotorie, tr ăsături psihotice, catatonie şi sever ă afectare cognitiv ă, ES poate fi benefica, cu r ăspuns rapid şi relativ în siguran Ńă în aceste situa Ńii. 4. Terapia cu lumin ă A fost considerat ă eficace şi s-a încercat administrarea ei la copii. Un studiu recent dublu-orb placebo, efectuat pe 28 de copii şi adolescen Ńi a ar ătat c ă exist ă o îmbun ăt ăŃire a simptomatologiei (la71% dintre copii s-a raportat o îmbun ăt ăŃire de 50% a simptomatologiei).

350

16. Evolu Ńie. Prognostic Datele din literatur ă, studiile pe termen lung, arat ă c ă Depresia major ă la tineri are o evolu Ńie lung ă, cu afectare a func Ńion ării sociale şi un risc crescut pentru suicid. Marie Kovacs şi colaboratorii arat ă c ă în psihopatologia afectivit ăŃii la copil şi adolescent exist ă o curb ă evolutiv ă sinuoas ă. - copiii cu tulburare distimic ă repet ă episoadele cam la 3 ani; - copiii cu depresie major ă repet ă episoadele cam la 32 de luni; - 92% dintre copiii prepuberi cu TDM se remit în 1 8 luni; - 89% din cei cu Tulburare distimic ă se remit dup ă 6 luni. Studiul evolutiei episoadelor la copii şi adolescen Ńi a fost f ăcut respectând: vârsta, sexul, aspectul de debut, c omorbiditatea, indicatorii de severitate halucina Ńiile şi delirul, istoricul familial. Ace şti factori sunt importan Ńi şi pentru aprecierea recidivelor. O traiectorie important ă a TDM cu debut în copil ărie este catre TB cu apari Ńia episoadelor maniacale în timp: 5 - 18% dintre pacien Ńii cu Tulbur ări depresive majore devin Tulbur ări bipolare. - o alt ă traiectorie a Tulbur ării depresive majore la copil şi adolescent este c ătre Abuzul de substan Ńe ; - evolu Ńia şi prognosticul Tulbur ărilor bipolare cu debut în adolescen Ńă are uneori aceea şi traiectorie ca la adul Ńi - remisiunea este mai rapid ă dup ă episoadele maniacale decât dup ă cele depresive. - tulbur ările bipolare la pubertate nu urmeaz ă aceea şi traiectorie cu evolu Ńie ciclic ă. Evolu Ńia este mai mult continu ă cu cicluri multiple şi rapide, cu episoade maniacale scurte; - trecerea de la forma bipolar ă II la tipul I nu este foarte clar ă la copii şi adolescen Ńi. Exist ă întrebarea dac ă într-adev ăr este vorba despre tipul II sau dac ă nu cumva din cauza caracteristicilor dezvolt ării este tot tipul I dar nu în totalitate exprimat. În tipul II sunt mai indicate antidepresi vele decât stabilizatoarele dispozi Ńiei. - Suicidul este considerat un comportament cu risc crescut indiferent de tipul de tulburare de dispozi Ńie în care apare. 25% dintre ace şti copii recurg la aceea şi manier ă cu proxima ocazie (PFEFFER, 1996); Comportamentul suicidar care se asociaz ă cu tulbur ările de dispozi Ńie, consumul de substan Ńe toxice şi accesul la arme oblig ă la stabilirea unei supravegheri protective a adoles cen Ńilor pentru prevenirea suicidului complet.

351

17. Planul parametrilor practici folosi Ńi în evaluarea şi tratamentul copiilor şi adolescen Ńilor cu tulburare bipolar ă (modificat şi adaptat dup ă AACAP, 1998) I. Evaluarea diagnostic ă A. Istoricul premorbid 1) Probleme (tulbur ări) cognitive motorii, senzoriale, sociale sau alte tulbur ări de dezvoltare. 2) Caracteristicile personalit ăŃii premorbide ş.a.: temperament, dispozi Ńie, anxietate şi/sau tulbur ări de comportament. B. Istoricul bolii actuale 1) Simptome cheie conform clasificarii DSM-IV (APA 1994b) (simptome maniacale şi depresive) ca şi condi Ńii asociate (de ex. simptome psihotice, suicidalitate). Simptomele treb uie s ă reprezinte o devia Ńie semnificativ ă de la nivelul bazal de func Ńionare având asociate modific ări ale statusului mental al copilului. Se vor nota: brusche Ńea debutului şi orice factori stresan Ńi precipitan Ńi. 2) Examinarea desf ăşur ării longitudinale a bolii. Deseori e util s ă se identifice pattern-ul ciclic şi sezonier. 3) Evaluarea simptomelor asociate sau a afec Ńiunilor comorbide şi în special abuzul de substan Ńe, factorii organici şi/sau tulbur ările de comportament C. Antecedentele heredo- colaterale 1. Ob Ńinerea unei istorii familiale am ănunŃite în ceea ce prive şte tulbur ările dispozi Ńionale, tulbur ările anxioase sau psihotice, suicidalitatea, tulbur ări în controlul impulsurilor, condi Ńii medicale sau neurologice şi abuz de substan Ńe. 2. Stilul şi resursele familiei din punct de vedere emo Ńional, al comunic ării, al interac Ńiunii interpersonale şi al modului de a face fa Ńă diferitelor situa Ńii de via Ńă D.Informatii de la şcoal ă Ob Ńinerea informa Ńiei despre func Ńionarea şcolar ă, atât înainte cât şi dup ă debutul simptomatologiei, fie direct, fie prin rapoarte scrise, de la directorul, psihologul şi profesorii pacientului. E. Nivelul dezvolt ării neuro-psihice 1) Evaluarea eventuatelor disabilit ăŃi în func Ńionarea intelectual ă, în abilit ăŃile de comunicare şi/sau performan Ńele motorii în scopul u şur ării diagnosticului diferen Ńial şi identific ării tulbur ărilor comorbide. Aceste evalu ări trebuie s ă

352

con Ńin ă: testarea psihologic ă (QI, testare neuropsihologic ă, a capacit ăŃii adaptative şi/sau testarea nivelului de cuno ştin Ńe) evalu ări ale limbajului şi discursului şi/sau o evaluare a terapiilor fizice şi ocupa Ńionale. F.Consultarea şi colaborarea cu alte servicii de s ănătate mental ă sau servicii sociale G. Examinarea fizica a copilului Trebuie s ă fie minu Ńioas ă, pentru a exclude eventuale tulbur ări organice. 1) Este necesar un consult pediatric, inclusiv neu rologic, precum şi examene paraclinice EEG, TC, RMN, în special în p rezen Ńa simptomelor psihotice şi/sau a catatoniei. 2) Trebuie diagnosticate afec Ńiuni medicale care mimeaz ă mania sau depresia şi alte tulbur ări metabolice, endocrinologice, infec Ńioase, intoxica Ńii acute/sevraj. Sunt necesare teste de rutin ă ca: hemograma, probe func Ńionale renale, hepatice, tiroidiene, examene toxicologice, teste de sarcin ă. Acestea sunt necesare atât pentru investigarea st ărilor somatice, cât şi pentru stabilirea nivelului bazal de func Ńionare al bolnavului înainte de începerea tratamentului medicamentos. Dac ă exist ă factori de risc trebuie efectuate testele pentru HIV, dup ă consim Ńământul informat al pacientului. II. FORMULAREA DIAGNOSTICULUI A. Diagnosticul de tulburare bipolar ă este pus atunci când sunt întrunite criteriile DSM IV (APA, 1994b) pentr u manie/stare mixt ă, fie direct sau din istoric şi atunci când alte tulbur ări ca schizofrenia sau tulbur ări afective organice s-au infirmat. Odat ă ce s-a stabilit diagosticul este necesar s ă se realizeze apoi o recalculare longitudinal ă. B. În evaluarea copiilor şi adolesecen Ńilor ce prezint ă simptome sugestive pentru tulburarea bipolar ă trebuie luate în considerare urm ătoarele: 1) existen Ńa recent ă a unor factori stresan Ńi bio-psiho-sociali; 2) poten Ńialul educa Ńional şi voca Ńional, disabilitatile şi reu şitele; 3) tensiuni şi probleme socio-culturale, familiale şi între colegii de şcoal ă, grup; 4) factori de mediu, inclusiv familii dezorganizat e, prezen Ńa abuzului, neglijen Ńei fa Ńă de copil şi/sau boli psihice la p ărin Ńi sau apar Ńin ători;

353

5) anormalit ăŃi developmentale (întârziere motric ă şi de limbaj); 6) tensiuni în rela Ńiile interpersonale, în special în abilitatea de a stabilii rela Ńii cu colegii şi adul Ńii; C. Diagnosticul diferen Ńial 1) Urm ătoarele afec Ńiuni pot fi gre şit diagnosticate ca tulburare bipolar ă: (a) Schizofrenii; (b) Tulburarea schizoafectiv ă sau alte tulbur ări psihotice (tulbur ări delirante, tulbur ări schizofreniforme, psihoze f ăr ă alt ă specificare) (c) Tulbur ări afective organice. (d) Tulbur ări disruptive de comportament. (e) Tulbur ările de personalitate borderline (sau alte psihopatii ce se asociaz ă cu instabilitatea afectiv ă şi comportamental ă) (f) Tulburarea de stres posttraumatic. Umătoarele entit ăŃi sunt adesea comorbide cu tulburarea bipolar ă: (a) Tulburarea consecutiva abuzului de substan Ńe; (b) Tulbur ări disruptive de comportament; (c) Tulbur ări anxioase; 2) Urm ătoarele afec Ńiuni organice pot mima tulburarea bipolar ă: (a) Mania organic ă; i) Mania organic ă datorat ă abuzului de substan Ńe sau sevrajului (amfetamine, cocain ă, fenciclidin ă, inhalan Ńi, metilendioxymethamfetamin ă). ii) Mania organic ă datorat ă medica Ńiei prescrise: antidepresive, simpatomimetice, bromocriptina, stim ulante şi/sau corticosteroizi; (b) Tulbur ări neurologice, tumori cerebrale, tulbur ări posttraumatice, infec Ńii SNC - inclusiv HIV, scleroz ă multipl ă, epilepsie de lob temporal, sdr. Kleine-Levin; (c) Tulbur ări metabolice (hipertiroidism, uremie, boala Willson, colagenoze, delirium; III. TRATAMENT A. Numeroase dovezi ştiin Ńifice sugereaz ă c ă singurul tratament specific al tulbur ării bipolare este cel medicamentos sau folosirea unui ortotimizant. Cu toate acestea, trat amentul medicamentos trebuie folosit în conjunc Ńie cu un model terapeutic multimodal care s ă includ ă: servicii psihoeduca Ńionale, psihoterapie suportiv ă individual ă şi familial ă, probleme educa Ńionale şi servicii de suport comunitar. Interven Ńiile psihoterapeutice trebuie s ă Ńin ă seama şi de aspectele socio-

354

culturale. Multe din recomand ările terapeutice se bazeaz ă pe studii aplicate adul Ńilor. Cu toate acestea, datele limitate de cercetar e privitoare la tulburarea bipolar ă cu debut precoce sugereaz ă c ă aceste rezultate pot fi aplicate şi tinerilor. Elementele necesare pentru elaborarea unei formule terapeutice multimod ale sunt: 1. Evaluarea diagnostic ă amănunŃit ă. Mania acut ă sau depresia sever ă (în special depresia psihotic ă) pot necesita spitalizare, în func Ńie de severitatea şi pericolul poten Ńial al simptomatologiei cât şi în func Ńie de suportul social al famliei. Spitalizarea poat e fi necesar ă datorit ă unei nevoi crescute de evaluare psihiatric ă şi neurologic ă, pentru completarea examenului ini Ńial şi datorit ă necesit ăŃii unui mediu mai structurat, mai sigur, în care pa cientul să fie examinat. 2. Evaluarea poten Ńialului suicidar, deoarece aceast ă grup ă de pacien Ńi prezint ă un risc semnificativ pentru tentative de suicid şi pentru suicidul reu şit; 3. Identificarea altor factori ca: disfunc Ńii familiale, dificult ăŃi şcolare şi tulbur ări pre şi/sau comorbide ce necesit ă continuarea terapiei. 4. Stabilirea şi ini Ńierea terapiei medicamentoase . 5. Sf ătuirea pacien Ńilor şi a familiei acestora despre natura bolii, prognosticul şi tratamentul ei. 6. Derularea unui plan terapeutic pe termen lung , inclusiv terapie medicamentoas ă, psihioterapie adecvat ă şi servicii psihoeduca Ńionale pentru pacient; servicii suportive pentru fa milie (avoca Ńi, grupuri de suport), servicii educa Ńionale şi voca Ńionale adecvate şi, în caz de nevoie, spa Ńiu de cazare; 7. Desemnarea unei persoane de îngrijire pentru indivizii cu disabilit ăŃi cronice; 8. Realizarea unui plan pe termen lung privitor la reevalu ările periodice necesare pentru acurate Ńea diagnostic ă. B. Psihofarmacologia în domeniul deciziei terapeut ice trebuie să Ńin ă seama de faza bolii: 1. Manie acut ă / Manie mixt ă a. Înainte de ini Ńierea terapiei medicamentoase este necesar ă o evaluare psihiatric ă amănunŃit ă, inclusiv cercetarea simptomelor cheie pentru terapie. Este necesar s ă se ob Ńin ă consim Ńământul informat al p ărin Ńilor şi al adolescen Ńilor şi dac ă este posibil acordul preadolescen Ńilor. b. La adul Ńi litiul este agentul antimaniacal cel mai bine studiat iar eficacitatea sa a fost demonstrat ă. Se mai folosesc, de asemenea, şi agen Ńi anticonvulsivan Ńi, precum carbamazepina şi valproatul de sodiu (mai eficace decât CBZ). În faz a acut ă se poate asocia un antipsihotic sau o benzodiazepin ă, pentru agita Ńia psihomotoric ă şi/sau simptomele psihotice asociate. c. Pentru a stabili eficacitatea medica Ńiei antimaniacale, aceasta trebuie administrat ă cel pu Ńin 4-6 sapt ămâni la un nivel

355

adecvat al dozelor şi concentra Ńiilor sangvine. Dac ă în aceste condi Ńii nu se ob Ńin rezultatele a şteptate se poate pune problema asocierii sau schimb ării cu un alt medicament antimaniacal. d. În momentul stabiliz ării simptomelor maniacale acute, pacientul poate trece printr-o perioad ă de confuzie şi dezorganizare, simptomatologia poate, de asemenea, progresa spre un episod depresiv. Este important s ă se recunoasc ă acestea ca fiind faze ale tulbur ării. Altfel, exist ă riscul unor modific ări terapeutice semnificative, care nu vor face decât s ă amâne remisiunea. În aceast ă faz ă trebuie men Ńinut ă medica Ńia antimaniacal ă, cu modificarea dozelor (sau cre şterea lor) pentru o ameliorare în continuare în simptomatologiei prezen tate. 2. Faza depresiv ă a. În aceast ă faz ă administrarea medicamentelor antidepresive trebuie f ăcut ă cu grij ă deoarece acestea pot induce un episod maniacal. Pacien Ńii cu tulburare bipolar ă trebuie men Ńinu Ńi pe tratament antimaniacal înainte de ini Ńierea terapiei antidepresive; b. De obicei, dup ă remisia episodului maniacal pacien Ńii traverseaz ă o faz ă depresiv ă care adesea se rezolv ă administrând în continuare medica Ńia antimaniacal ă. Prin urmare ad ăugarea unui antidepresiv este necesar ă doar dac ă faza depresiv ă persist ă sau se agraveaz ă; 3. Remisiunea a. Pentru a preveni rec ăderea, este indicat ă o terapie pe termen lung cu un agent antimaniacal, îns ă nu se poate specifica exact cât timp trebuie men Ńinut tratamentul profilactic. Cu toate acestea, având în vedere studiile efectuate pe tine ri, sunt necesare cel pu Ńin 18 luni de tralament şi f ăr ă îndoial ă unii pacien Ńi vor avea nevoie de tratament tot restul vie Ńii. b. În cazul în care, pentru tratarea simptomelor a cute, au fost necesari mai mul Ńi agen Ńi psihotropici, încerc ările de reducere a medica Ńiei adjuvante (s.a. agen Ńi antipsihotici, benzodiazepine) trebuie f ăcute atunci când simptomele respective s-au remis, iar pacientul este clinic stabilizat. Pac ien Ńii cu tulburare bipolar ă au un risc crescut de diskinezie tardiv ă datorit ă tratamentului neuroleptic pe termen lung. De aseme nea, dac ă pentru a controla simptomele maniacale au fost nec esare mai multe medicamente antimaniacale, este necesar ă o evaluare pentru a determina dac ă remisia poate fi men Ńinut ă folosind un singur agent antimaniacal. În cursul acestor schimb ări este necesar ă o monitorizare atent ă pentru prevenirea rec ăderilor. 4. Reapari Ńia simptomelor a. În cazul reapari Ńiei simptomelor trebuie stabilit faptul dac ă pacientul a urmat sau nu terapia de între Ńinere: dac ă nu, aceasta va fi reluat ă; dac ă îns ă pacientul a urmat terapia de

356

între Ńinere şi r ăspunsul anterior la medica Ńie a fost bun (f ăr ă efecte secundare semnificative) o cre ştere a dozelor ar putea stabiliza simptomatologia (f ăr ă a uita dozele standard şi nivelele sangvine). b. Dac ă simptomatologia reapare şi pacientul nu r ăspunde adecvat la medica Ńia antimaniacal ă curent ă (administrat ă în doze adecvate) trebuie încercat un alt medicament antima niacal, fie singur, fie în asociere cu primul. În func Ńie de simptomatologia prezentat ă pot fi indicate ca medica Ńie adjuvant ă antipsihotice, benzodiazepine, antidepresive. c. Pacien Ńii cu rec ăderi pot necesita spitalizare. Aceast ă decizie depinde de severitatea simptomelor afective sau psihotice, pericolul poten Ńial pentru sine şi pentru ceilal Ńi, gradul diminu ării abilit ăŃii de autoservire şi autoîngrijire ca şi disponibilitatea unor servicii suportive comunitare . 5. Pacien Ńii care nu r ăspund la terapia standard a. Înainte de a decide c ă pacientul nu r ăspunde la terapie, acesta trebuie supus la cel pu Ńin dou ă încerc ări terapeutice adecvate cu diferite antimaniacale, dintre care unu l s ă fie litiul. O încercare terapeutic ă adecvat ă definit ă atât prin durat ă (4-6 săpt ămâni), cât şi prin doze (folosind dozele maxime dac ă sunt necesare şi tolerate). b. La adul Ńi, alte medicamente cu ac Ńiune antimaniacal ă sunt: clozapina, benzodiazepine blocante a canalelor de c alciu şi hormonii tiroidieni. Aceste medicamente nu au fost studiate pe copii şi adolescen Ńi. Dac ă se hot ăr ăşte folosirea clozapinei este necesar ă o monitorizare atent ă a posibilelor efecte secundare precum convulsii, agranulocitoz ă (cu num ărarea frecvent ă a celulelor sangvine) şi cre şterea ponderal ă. C. TEC Eficacitatea TEC în cazul tulbur ării bipolare (atât în manie, cât şi în depresie) este binecunoscut ă la adul Ńi. Exist ă de asemenea date de literatur ă ce vin în sprijinul folosirii TEC la tineri cu tulburare bipolar ă, în special în cazurile rezistente la medica Ńia obi şnuit ă. Cu toate acestea, TEC poate fi considerat ă terapia de prim ă inten Ńie în cazul psihozei depresive severe sau al catatoniei. D. Psihoterapia 1. Terapia psihoeduca Ńional ă pentru pacient, ce include: informarea despre boal ă, despre efectele secundare, antrenarea abilit ăŃilor sociale şi ale vie Ńii de zi cu zi. O aten Ńie deosebit ă trebuie acordat ă prevenirii rec ăderilor cât şi complian Ńei la tratament; 2. Terapia psihoeduca Ńional ă pentru familia pacientului pune accentul pe o mai bun ă în Ńelegere a afec Ńiunii, a op Ńiunilor terapeutice, al prognosticului şi al prevenirii rec ăderilor;

357

3. Programe educa Ńionale specializate şi/sau programe de exersare voca Ńional ă; 4. Psihoterapie individual ă (în general suportiv ă), psihoterapie de grup sau familial ă adresat ă problemelor psihosociale asociate care cresc morbiditatea. E. Tratarea siptomelor sau tulbur ărilor asociate ca cele datorate abuzului de substan Ńe, tulbur ările disruptive de comportament şi/sau suicidalitatea. F. Spitalizare par Ńial ă sau ambulatorie (programe de tratament zilnic). 1. Mul Ńi pacien Ńi vor avea nevoie de servicii educa Ńionale şi psihiatrice specializate asigurate prin spitalizare par Ńial ă sau ambulatorie, astfel încât pacien Ńii s ă r ămână acas ă, în comunitatea lor. G. Tratament cronic în spital 1. În unele cazuri, datorit ă severit ăŃii tulbur ării individuale sau a lipsei de r ăspuns terapeutic (deseori conjugate cu situa Ńii sociale haotice) este necesar ă o spitalizare pe termen lung sau un tratament cronic în spital. Aceast ă op Ńiune trebuie luat ă în considerare dup ă e şecul altor solu Ńii mai pu Ńin restrictive. Odat ă ce s-a optat pentru un tratament cronic în spital este necesar ca periodic s ă se reevalueze statusul bolnavului în scopul întoarcerii la o solu Ńie mai pu Ńin restrictiv ă, atunci când e posibil. H. Modele flexibile de îngrijire Mul Ńi dintre tinerii cu tulburare bipolar ă vor avea nevoi sociale şi clinice coomplexe şi vor necesita un continuum de servicii incluzând: managementul cazului, suport sus Ńinut al familiei şi comunit ăŃii, servicii la domiciliu, instruire în afara casei (inclusiv protec Ńie specializat ă) şi servicii educa Ńionale şi voca Ńionale speciale.

SCHIZOFRENIA - PARTICULARIT ĂłI LA COPIL ŞI ADOLESCENT

Schizofrenia este considerat ă o tulburare a neurodezvolt ării, caracterizat ă printr-o afectare a gândirii, afectivit ăŃii şi rela Ńiilor sociale. Apari Ńia ei la copii este rar ă, dar inciden Ńa ei cre şte dup ă pubertate.

358

Ini Ńial, schizofrenia cu debut în copil ărie a fost considerat ă ca fiind similar ă cu celelalte psihoze ale copilului. Mult ă vreme Autismul infantil, Sindromul Asperger au fost considerate Ps ihoze infantile, iar conceptul de Schizofrenie infantil ă era asimilat lor, de şi erau citate în literatura de specialitate cazuri distincte cu debu t sub 13 ani (VOLVIN, 1971; GREEN at. all., 1972).

Abia din 1980, începând cu DSM III, diagnosticul de Schizofrenie la copii este pus pe baza acelora şi criterii ca la adult. Exist ă destul de puŃine studii în literatura de specialitate care disti ng adecvat Schizofrenia copilului de tulbur ările pervazive de dezvoltare (BEITCHMAN, 1985, WERRY, 1992).

În ultimii ani a devenit uzual ă terminologia Schizofrenie cu debut foarte precoce (SDFP), sub 13 ani şi Schizofrenia precoce (SDP) înainte de 18 ani.

Defini Ńie

Schizofrenia diagnosticat ă la copil sau la adolescent are aceea şi defini Ńie DSM ca la adult. Este definit ă prin prezenta simptomelor pozitive şi negative.

Simptomele pozitive constau în: halucina Ńii, delir sau comportament şi gândire bizar ă şi dezorganizat ă. Simptomele negative constau în săr ăcimea vorbirii, a con Ńinutului gândirii, apatie, abulie şi siderarea afectului. Prezen Ńei acestor simptome i se asociaz ă o deteriorare important ă a func Ńion ării sociale.

Pentru a putea vorbi de Schizofrenie infantil ă este necesar ca aceste tulbur ări s ă apar ă dup ă o perioad ă de dezvoltare normal ă sau aparent normal ă (ZEITLIN,1986), altfel este vorba despre o Tulbura re pervaziv ă de dezvoltare, care are o evolu Ńie particular ă spre Schizofrenie (PETTY et al, 1984).

Mul Ńi dintre copiii care dezvolt ă înainte de pubertate simptome pozitive şi negative au avut un istoric de alte tulbur ări de dezvoltare precum tulbur ări motorii şi de coordonare, hipotonie muscular ă, dificult ăŃi în procesarea informa Ńiei, deficit de aten Ńie, labilitate emoŃtional ă, dificult ăŃi de rela Ńionare social ă (ASARNOW et al,1995; NEUCHTERLEIN, 1986).

Epidemiologie

Exist ă pu Ńine date epidemiologice în literatur ă, fapt datorat şi

neconsider ării Schizofreniei infantile ca o entitate aparte, s eparat ă de Autismul infantil.

Debutul înainte de 12 ani este foarte rar. Totu şi, unii autori au raportat cazuri cu vârst ă mai mic ă de debut: între 3 şi 5-7 ani (RUSSELL si colaboratorii, 1989, GREEN şi PADRON - GAYOL, 1986). Num ărul cazurilor cre şte cu vârsta, ajungând la adolescen Ńi la o inciden Ńă de 0.1% (cazuri noi) (WERRY, 1992).

359

SDFP apare predominant la b ăie Ńi, cu un raport între sexe de aproximativ 2:1 (BETTES şi WIALKER, 1987; GREEN şi colaboratorii, 1992; KOLVIN, 1971).

Cu cât vârsta cre şte, cu atat acest raport tinde s ă devina egal cu 1. Studiile efectuate la adul Ńi sugereaz ă c ă vârsta de debut la b ărba Ńi este semnificativ mai mic ă decât la femei (LORANGER, 1984).

SDFP are în general un debut insidios (ASARNOW, 198 8 - GREEN şi PADRON- GAYOC, 1986). La adolescenti, exist ă unele cazuri cu debut acut iar altele cu debut insidios.

Etiologie

Mecanismele etologice ale Schizofreniei, neelucidat e înc ă, sunt, f ăr ă îndoial ă, complexe, cu implicarea a numero şi factori: genetici, de neurodezvoltare, virali şi psihologici. Vom men Ńiona în acest subcapitol numai date despre func Ńionarea premorbid ă a copiilor care au dezvoltat ulterior Schizofrenie.

Unii autori au pornit de la premiza c ă schizofrenia poate fi o tulburare neurodevelopmental ă, cu leziuni precoce în SNC, care afecteaz ă procesele neuronale de maturare (AMBARTAN şi colaboratorii, 1993; FISH 1992 - WEINBERGER, 1997). Complica Ńiile perinatale, alter ările în structura şi dimensiunile creierului, alterarea dezvolt ării neurale fetale în cel de-al II-lea trimestru de sarcin ă se coreleaz ă cu inciden Ńa schizofreniei la adult (LYON, 1989). Sugarii cu ris c genetic de Schizofrenie pot manifesta un deficit neurointegrat iv descris ca pandismaturare (FISH, 1992); astfel, anomaliile pre natale şi întârzierile în dezvoltare pot reprezenta manifest ările neuropatologice ale tulbur ării.

54-90% dintre copiii cu SDP şi în special cei cu SDFP prezint ă modific ări ale "personalit ăŃii premorbide" (ASARNOW si BEN-MEIR, 1988, WERRY, 1991). Cele mai frecvente manifest ări sunt: retrac Ńie social ă, bizarerii de comportament, izolare.

Sunt prezente, de asemenea, întârzierea în dezvolta re de tip cognitiv, motor, senzorial şi social (CARLSON, 1984; FISH, 1992). FARAONE şi colab (2001) arat ă c ă, în ultimii 4 ani, s-au reluat cercet ările privind schizotaxia (termen folosit în 1962 de c ătre MEEHL pentru a descrie predispozi Ńia genetic ă pentru schizofrenie); în articolul menŃionat se descriu anomaliile afective, cognitive şi de func Ńionare social ă ale rudelor non-psihotice ale pacien Ńilor schizofreni; autorii încearc ă s ă dovedeasc ă faptul c ă schizotaxia nu este numai un concept teoretic ci reprezint ă tr ăsături psihiatrice şi neurobiologice şi deficite neuropsihologice; este un sindrom care exp rim ă «brain disfunction «

Caracteristici clinice. Diagnostic pozitiv Pentru diagnosticul pozitiv de schizofrenie, confor m DSM IV sunt

necesare: - simptome psihotice caracteristice - pe o perioad ă de cel pu Ńin o

lun ă trebuie s ă fie prezente: halucina Ńii, st ări delirante, vorbire dezorganizat ă, comportament bizar sau catatonic şi / sau simptome negative;

360

- disfunc Ńie social ă/ocupa Ńional ă - pe o perioad ă de timp semnificativ ă, de la debutul bolii este afectat ă activitatea şcolar ă, cu insuficient ă capacitate de achizi Ńionare a cuno ştin Ńelor adecvate vârstei. Rela Ńiile cu ceilal Ńi copii pot fi modificate.

- durata tulbur ării - trebuie s ă fie prezent ă pe o perioad ă de cel puŃin 6 luni. Aceasta include faza activ ă, de simptome pozitive şi/sau negative - cu sau f ăr ă faz ă prodromal ă - şi cea rezidual ă. Faza prodromal ă este cea relatat ă de familie şi care uneori nu este destul de grav ă pentru a atrage aten Ńia acesteia. Modific ările comportamentale şi afective, fire şti la pubertate sau adolescen Ńă, care, uneori, par chiar explicate de evenimentele de via Ńă ale copilului, pot trece neobservate de familie. În aceast ă faz ă prodromal ă copiii pot prezenta comportament bizar, uneori dezinhibat, cu un grad crescut de agi ta Ńie psihomotrie sau afectivitate inadecvat ă, gândire dezorganizat ă (manifestari de tip tangen Ńialitate şi circumstan Ńialitate), credin Ńe sau percep Ńii bizare - uneori adolescentul ader ă chiar la grup ări de orientare şi concep Ńii diferite de cele ale familiei din care face parte.

- excluderea tulbur ărilor schizo-afective - şi de dispozi Ńie este un criteriu important men Ńionat de DSM IV - dar acest diagnostic diferen Ńial este dificil de f ăcut la copil şi adolescent. Primul episod psihotic prezint ă de multe ori o mixtur ă de simptomatologie halucinant ă, delirant ă şi exaltare afectiv ă, care împiedic ă formularea diagnosticului. Acest criteriu va fi evaluat sistematic pentru c ă, în timp, se va putea face diferentierea celor doua tulburari.

- criteriul de excludere a abuzului de substan Ńe - sau altor boli medicale - este important la copil şi adolescent, fiind deja ştiut c ă în aceast ă perioad ă încep primele experien Ńe de folosire a drogurilor. Unii dintre pacien Ńi sunt la prima utilizare, iar efectele pot fi uneo ri exagerate.

- se va analiza cu rigurozitate posibila legatur ă cu Tulbur ările pervazive de dezvoltare. Chiar dac ă exist ă antecedente de comportament autist sau de alt ă manifestare de tip Tulburare pervaziv ă de dezvoltare, existen Ńa delirului şi a halucina Ńiilor pe o perioad ă de timp mai mare de o lun ă oblig ă la formularea diagnosticului de Schizofrenie.

Caracteristicile clinice ale Schizofreniei la copil şi adolescent. Probleme de diagnostic Schizofrenia cu debut în copil ărie este supus ă unor influen Ńe

importante, datorate aceluia şi proces de neurodezvoltare despre care am pomenit şi în celelalte capitole, astfel: tipul de debut est e insidios, cu durata de cel pu Ńin 1 an; func Ńionarea premorbid ă este marcat ă de anomalii precum:

- retrac Ńie social ă (confundat ă de multe ori cu Autismul), izolare - copiii prefer ă s ă stea singuri şi s ă se joace singuri, par deranja Ńi de amestecul celorlal Ńi, "par c ă se joac ă în lumea lor";

- multiple întârzieri în dezvoltare - în ariile mot orii, de coordonare, senzoriale, cognitive, de rela Ńionare social ă. Ace şti copii par neîndemanatici, nu fac nici un sport, sunt inab ili de şi par inteligen Ńi, au dificult ăŃi de înv ăŃare a scrisului şi cititului. Preocup ările lor sunt uneori bizare, de tip "paranormal". S unt ridiculiza Ńi de ceilal Ńi copii, care nu le în Ńeleg comportamentul şi preocup ările;

361

Simptomatologia are câteva particularit ăŃi precum: - delirul este mai pu Ńin complex, cu teme care reflecta preocuparea

copiilor (personaje fantastice din benzile desenate sau povestiri); - halucina Ńiile la copii pot reprezenta: teme imaginative,

interpretarea fantastic ă a experien Ńelor intrapsihice, fenomene confabulatorii şi onirice, prezente uneori frecvent în peisajul dezvolt ării imagina Ńiei la copii, fenomene disociative, simptome factic e .

Au fost raportate tulbur ări formale de gândire semnificative la copii precum: pierderea asocia Ńiilor şi gândirea ilogic ă; este dificil de f ăcut diagnostic diferen Ńial cu adev ăratele tulbur ări formale de gândire prezente la adultul care a achizi Ńionat deja toate mecanismele fundamentale ale gândirii (genealizarea, abstractiz area, compara Ńia, concentrarea etc). Trebuie s ă Ńinem seama de mecanismele imagina Ńiei şi a jocului de fantasme pe care mul Ńi copii îl prezint ă.

Disfunc Ńiile cognitive şi de limbaj sunt prezente pe parcursul dezvolt ării iar copilul poate avea particularit ăŃile lui de procesare a informa Ńiei.

Se consider ă c ă 10-20% dintre copiii cu Schizofrenie au un coeficient de inteligen Ńă sc ăzut (KAPLAN, 2000).

O problem ă de diagnostic este şi aceea de a diferen Ńia fenomenele psihotice de gândurile şi percep Ńiile non- psihotice ale copilului, "idiosincrazice", datorate unor cauze severe. Fenom enele de tip pareidolii , dismegalopsii proprii pot apare frecve nt la copii înainte de adormire sau diminea Ńa la trezire - ele pot fi mult amplificate de un proces imaginativ mai bogat şi mai stimulent.

Un "copil bizar" nu este neaparat un viitor schizof renic; este necesar ă o evaluare corect ă a statusului s ău mental şi a condi Ńiilor de via Ńă; apari Ńia clar ă a halucina Ńiilor poate duce la suspiciune de Schizofrenie (DEL BECCARO şi col.,1988; GARAALDO, 1984) chiar dac ă nu are persisten Ńa necesar ă şi simptomatologie asociata.

Criteriul timp face de multe ori imposibil ă formularea diagnosticului. La adolescen Ńi "episodul psihotic halucinant delirant" cu sau f ăr ă simptomatologie afectiv ă de tip maniacal sau depresiv se poate remite în 3-6 s ăpt ămâni. De aceea, se formuleaz ă un diagnostic provizoriu (de suspiciune) care va fi confirmat sau nu în evol uŃie (longitudinal). De obicei, în formele care evolueaz ă spre Schizofrenie, remisiunea nu este de tip A, ci pacientul continu ă s ă prezinte înc ă diferite grade de simptome negative.

Diagnostic pozitiv şi diferen Ńial

Formularea diagnosticului pozitiv se face concomite nt cu un riguros diagnostic diferen Ńial, care, în patologia infantil ă are alte conota Ńii decât la adultul cu Schizofrenie

Etapele ar putea fi: - evaluarea simptomelor pozitive şi/sau negative; - observarea direct ă a comportamentului copilului şi adolescentului; - eventual, aplicarea de interviuri şi chestionare de diagnostic; - date de istoric, despre comportamentul premorbid, dezvoltarea

psihomotorie şi antecedentele personale; - istoricul familial de tulbur ări psihotice; - examen clinic obiectiv;

362

-.date de laborator - paraclinice; O prim ă etap ă de diagnostic diferen Ńial va cuprinde toate

Tulbur ările psihotice cu etiologie: toxic ă, infec Ńioas ă, tumoral ă, traumatic ă, epileptic ă, neurodegenerativ ă.

A doua etap ă de diagnostic vizeaz ă tulbur ările psihice în care poate apare comportamentul schizofrenic-like

Anamneza, examenul clinic şi neurologic complet şi investiga Ńiile paraclinice (EEG, LCR, CT) sunt de ajutor.

Tratament Tratamentul Schizofreniei la copii şi adolescen Ńi necesit ă un

program multimodul care include: - terapii specifice psihofarmacologice care vizeaz ă simptomatologia

caracteristic ă, pozitiv ă şi negativ ă; - tratament general care vizeaz ă atât copilul cât şi familia acestuia, cu nevoile

sociale, psihologice, educa Ńionale. Este vizat şi tratamentul tulbur ărilor comorbide precum abuzul de substan Ńe, stressorilor biopsihosociali, efectelor psihologice şi sociale inevitabile acestei tulbur ări.

Terapiile psihosociale au un rol important în reducerea morbidit ăŃii şi sc ăderea ratei rec ăderilor;

Evolu Ńie şi prognostic Consensul clinic afirm ă c ă Schizofrenia cu debut în copil ărie are un

prognostic defavorabil. Schizofrenia cu debut în ad olescen Ńă poate avea aceea şi propor Ńie de remisie ca şi la adult, de şi majoritatea p ărin Ńilor au diferite grade de dificit (Mc CLELLAN, 1993). Cazurile cu evolu Ńie sever ă sunt în principal acelea în care func Ńionarea premorbid ă a fost deficitar ă şi când exist ă şi întârziere mintal ă asociat ă (WERRY, 1994).

Parametrii practici pentru evaluarea şi tratamentul copiilor şi adolescen Ńilor cu Schizofrenie

1. Istoric premorbid (antecedente personale)

A. Istoric developmental a. complica Ńii prenatale sau perinatale (infec Ńii virale prenatale şi complica Ńii obstetricale); b. pobleme de dezvoltare cognitiv ă, motorie, senzorial ă şi/sau social ă c. caracteristici ale personalit ăŃii premorbide. Ex. temperament, retragere social ă, autoizolare sau alte comporlamante ciudate sau bi zare;

363

d. Nivelul cel mai înalt de func Ńionare înainte de faza prodromal ă B. Istoricul bolii 1. Documentarea conform DSM IV a simptomelor Ńint ă. De ex. o faz ă activ ă, care include halucina Ńii, idei delirante şi/sau tulburare de gândire şi o faza prodromal ă sau rezidual ă care implic ă numai o deteriorare a nivelului de func Ńionare. 2. Va trebui notat ă evolu Ńia bolii cu rapiditatea debutului şi eviden Ńierea patternurilor ciclice, documentarea factorilo r stressori specifici precipitan Ńi. 3. Evaluarea simptomelor asociate sau componente, în special modific ări ale dispozi Ńiei (afective), abuz de substan Ńe şi factori organici. Pentru a se pune diagnostic de schizofren ie la copiii cu autism trebuie s ă fie în mod clar prezente halucina Ńii şi idei delirante. 4 Istoric familial. a. modele şi resurse familiale emo Ńionale, de comunicare, de interac Ńiune şi "coping"; b. Istoric familial complet asupra tulbur ărilor psihotice (în particular, cu schizofrenie), tulburarilor de dispo zitie, suicidului, conditiilor neurologice şi a abuzului de substan Ńe. C. Informa Ńii şcolare 1. Ob Ńinerea de informa Ńii despre func Ńionarea şcolar ă fie direct, fie prin rapoarte scrise de persoane avizate cum su nt psihologul, profesorul şi/sau, asistenta (cu acordul p ărin Ńilor). D. Deficitele suspectate în func Ńionarea intelectual ă, abilit ăŃile de comunicare şi/sau abilit ăŃile motorii ar trebui s ă fie evaluate, incluzând referin Ńele date de fiecare test psihologic (QI, teste protective, func Ńionare adaptativ ă şi/sau testare academic ă). evaluarea vorbirii si limbajului si/sau evaluarea terapiei fi zice ocupationale. E. Necesitatea consult ării şi colabor ării cu al Ńi furnizori de servicii sociale. F. Evaluarea clinic ă a copilului. Este necesar ă o evaluare complet ă pentru a exclude condi Ńii psihotice organice, în special la primul episod psihotic. 1. Este necesar ă o examinare pediatric ă. Aceasta ar trebui s ă includ ă o evaluare neurologic ă complet ă, examen clinic neurologic, EEG si TC cranian ă sau EMN. Aceasta se poate face în colaborare cu me dicul de familie sau cu al Ńi furnizori de îngrijiri medicale. 2. Vor trebui evaluate condi Ńiile medicale care mimeaz ă schizofrenia: tulbur ări metabolice, endocrine sau infec Ńioase, intoxica Ńie acut ă, prin teste de laborator de rutin ă ca hemograma, chimia sângelui, evaluarea func Ńion ării tiroidiene, serologia sifilisului şi analiza urinei. Dac ă sunt prezen Ńi factori de risc, va trebui efectuat ă testarea pentru HIV. II. Formularea diagnosticului

A.Diagnosticul de schizofrenie se va stabili când s imptomele-cheie cerute de DSM - IV sunt prezente, şi au fost excluse alte tulbur ări, ca tulburarile afective.

Aspectele asociate care sus Ńin diagnosticul includ: evolu Ńia cronic ă şi istoricul familial pozitiv pentr schizofrenie. De şi diagnosticul este stabilit, este necesar ă reevaluarea lui în evolutie datorit ă dificult ăŃii

364

diferen Ńierii bolnavilor cu tulburare bipolar ă de cei cu schizofrenie, în fazele ini Ńiale ale bolii.

B. În abordarea copiilor şi adolescen Ńilor ce prezint ă simptome sugestive pentru schizofrenie, evaluarea include lu area în considerare a: 1. Apari Ńiei recente a stresorilor biopsihosociali; 2. Poten Ńialului educa Ńional şi "voca Ńional", disabilit ăŃilor şi realiz ării (succesului); 3. Tensiuni şi probleme familiale, în fratrie şi cu cei de aceea şi vârst ă; 4. Factori de mediu: familie dezorganizat ă, abuz sau neglijen Ńa fa Ńă de copil sau boli mentale la p ărin Ńi sau tutori; 5. Anomalii de dezvoltare (întârzieri în dezvoltar ea motorie şi a limbajului);

Tensiuni interpersonale ale copilului şi adolescentului, în special abilitatea de a forma rela Ńii cu adul Ńii şi cu cei de o varsta.

C.Diagnostic diferen Ńial 1. Urmatoarele condi Ńii pot fi gre şit diagnosticate ca schizofrenie: a. Tulburare bipolar ă (în special tulburarea maniacal ă); b. Tulburarea major ă afectiv ă cu simptome psihotice; c. Tulburare schizo-afectiva sau alt ă tulburare psihotic ă (tulbur ări delirante, tulburare schizofreniform ă, psihoza nespecificata în alt ă parte); d. Psihoze organice (vezi mai jos); e. Tulbur ări disociative; f. Tulbur ări factice; g. Tulburare obsesiv compulsiv ă; h. Tulbur ări pervazive de dezvoltare; i. Tulburare dezintegrativ ă a copil ăriei. j. Sindrom Asperger. k. Tulburare de personalitate (schizoid ă, schizotipal ă, paranoid ă şi/sau borderline). l. Tulbur ări de dezvoltare a limbajului. 2. Urmatoarele condi Ńii apar adesea comorbide cu schizofrenia: a. Tulbur ări produse de abuzul de substan Ńe; b. Întârzieri în dezvoltare, incluzând retardul m ental. 3. Urmatoarele condi Ńii medicale pot mima schizofrenia: a. Delirium; b. Encefalopatii toxice. i. psihoze toxice produse de abuz de substante (amfetamine, cocaina, phencyclidina şi solven Ńi); ii. psihoze toxice date de medica Ńie, ca stimulante centrale: corticosteroizi sau agen Ńi anticolinergici; iii. alte toxine ca metale grele. c. Condi Ńii neurologice; d. Comi Ńialitate, în special cu focar în lobul temporal; e. Tumori ale SNC; f. Defecte anatomice ale SNC (malforma Ńii); g. Tulbur ări neurologice degenerative ca boala Wilson sau Coreea Huntington;

365

h. Boli infec Ńioase, ex: encefalite, meningite şi/sau sindroame produse de HIV;

i. Boli metabolice, ex: endocrinopatii;

III. Tratament A. La prezentarea in Ńial ă a simptomatologiei psihotice poate fi necesar ă spitalizarea, în func Ńie de severitatea şi potentialul de periculozitate al simptomatologiei şi de sprijinul social al familiei. Spitalizarea poate fi, de asemenea, necesar ă pentru o larg ă aplicare a mijloacelor de evaluare psihiaric ă şi neurologic ă, impus ă de completarea evalu ării ini Ńiale. La prezentarea in Ńial ă, vor trebui urm ărite următoarele obiective: 1. Evaluarea complet ă diagnostic ă, incluzând evaluarea neurologic ă; 2. Identificarea altor probleme pertinente, ex.: d isfunc Ńii familiale, dificult ăŃi şcolare, tulbur ări premorbide şi/sau comorbide, care vor necesita şi ele tratament. 3. Evaluarea şi ini Ńierea terapiei medicamentoase; 4. Informarea pacientului şi familiei asupra naturii bolii, prognosticului poten Ńial al bolii şi a necesit ăŃii tratamentului; 5. Dezvoltarea unui plan de tratament pe termen lu ng, care include administrarea medica Ńiei, psihoterapie adecvat ă, servicii psihoeduca Ńionale pentru pacient, servicii suportive pentru fa milie (grupuri de sus Ńinere/ap ărare) grupuri de suport, servicii adecvate educa Ńionale şi "voca Ńionale" şi când este indicat, servicii la domiciliu; 6. Pentru c ă este necesar ă o mare întindere a serviciilor , va trebui desemnat un manager al cazului pentru indivi zi cu disabilit ăŃi cronice; 7. Stabilirea pe termen lung a reevaluarilor diagn ostice periodice pentru a asigura acurate Ńea diagnosticului. 8. Modalit ăŃi de tratament. Exist ă date ştiin Ńifice substan Ńiale în literatura de specialitate de la adult pentru a sug era c ă tratamentul schizofreniei implic ă folosirea medica Ńiei antipsihotice combinate, cu interven Ńii psihoterapeutice multimodale. Folosirea programe lor specializate psihoeduca Ńionale pentru pacien Ńi şi familie, pentru a cre şte eficacitatea terapiei medicamentoase, a dovedit că scade rata rec ăderilor. Trebuie luat ă în consideare faza bolii atunci când se iau decizii privind terapia medicamentoas ă. Literatura referitoare la EOS este limitat ă, dar cercet ările existente sus Ńin extrapolarea datelor despre tratamentul la adult la aceast ă popula Ńie, atâta vreme cât factorii de dezvoltare relevan Ńi sunt lua Ńi în calcul în planul de tratament. 1. Faza acut ă a. Înainte de a ini Ńia terapia antipsihotic ă este necesar ă o evaluare psihiatric ă complet ă, în care vor trebui documentate simptomele psihotice Ńint ă pentru terapie. Vor trebui notate, de asemenea, mi şcările anormale preexistente. Este necesar consim Ńământul informat al p ărin Ńilor şi pacien Ńilor adolescen Ńi şi, când este posibil, şi al preadolescen Ńilor; b. Alegerea medicatiei antipsihotice va trebui f ăcut ă pe baza poten Ńei relative a agen Ńilor, a spectrului efectelor secundare şi a

366

istoricului r ăspunsului la medica Ńie, la pacient şi familia acestuia. Efectele adverse notate la toate antipsihoticele (c u excep Ńia clozapinei) includ: simptome extrapiramidale, simptome anticoli neigice, diskinezia de sevraj, diskinezia tardiv ă şi sindromul neuroleptic malign. Sunt şi alte efecte secundare specifice anumitor agen Ńi, cum ar fi opacific ări corneene la administrarea de tioridazin ă, care necesita monitorizare; c. Agentii antiparkinsonieni pot fi necesari pentr u tratamentul efectelor secundare extrapiramidale. Folosirea prof ilactic ă a agentilor antiparkinsonieni va fi luat ă în considerare în situa Ńiile în care simptomele extrapiramidale sunt de a şteptat s ă apar ă: folosirea neurolepticelor cu poten Ńă mare când se trateaz ă pacien Ńi noi sau pacien Ńi cu delir paranoid, la care o reac Ńie distonic ă poate sc ădea semnificativ complian Ńa; d. Pentru a testa eficacitatea madicatiei antipsih otice sunt necesare cel putin 4-6 s ăpt ămâni de tratament cu doze adecvate. Dac ă nu se constat ă nici un efect pân ă la acest moment va trebui schimbat ă medica Ńia cu un antipsihotic dintr-o clas ă diferit ă. 2. Faza de recuperare. a. Odat ă simptomele psihotice acute stabilizate, pacientul poate r ămâne cu o serie de dificult ăŃi: confuzie, dezorganizare, lipsa motiva Ńiei (abulia) şi posibila disforie. Medica Ńia antipsihotic ă va trebui men Ńinut ă în aceast ă faz ă pentru a preveni exacerb ările simptomatologiei. Scopul terapiei este reintegrarea în familie şi în şcoal ă, daca este posibil. 3. Faza de remisiune sau rezidual ă a. Se va men Ńine medica Ńia la cea mai mic ă doza eficace. Odata pacientul stabil clinic, doza va trebui reevaluat ă, aproximativ, la fiecare 6 luni. Mul Ńi pacien Ńi vor avea manifest ări cronice şi vor necesita men Ńinerea tratamentului perioade mai lungi de timp. b. Oprirea administr ării se va face treptat (se va tatona) datorit ă riscului crescut la copii de diskinezie de sevraj. Excep Ńie face apari Ńia sindromului neurologic malign. Este necesar ă monitorizarea atent ă în timpul schimb ării dozelor pentru a evalua simptomele de rec ădere. c. este necesar ă o organizare a tratamentului medicamentos pe parcursul evolu Ńiei pentru a monitoriza efectele secundare incluzân d diskinezia tardiv ă. 4. Reapari Ńia simptomelor (Rec ăderea) a. Când apare rec ăderea se va determina complian Ńa la medica Ńia antipsihotic ă a pacientului. Dac ă nu a fost compliant, ar trebui s ă se eviden Ńieze refuzul medica Ńiei. Dac ă pacientul a fost compliant, a raspuns ini Ńial şi a tolerat medicamentul, o cre ştere a dozei poate stabiliza simptomele psihotice (având în vedere doz ele standard). b. Dac ă simptomele reapar şi pacientul nu r ăspunde adecvat la agentul antipsihotic folosit (dac ă s-au folosit doze adecvate) se încearc ă un neuroleptic diferit. c. Pacien Ńii cu rec ădere pot necesita spitalizare. Aceast ă decizie se va baza pe severitatea simptomelor psihotice, pe ricolul poten Ńial fa Ńă de sine şi fa Ńă de ceilal Ńi, gradul de afectare a abilit ăŃilor de autoîngrijire şi disponibilitatea serviciilor suportive în comunit ate. 5. Pacien Ńii care nu r ăspund la antipsihotice. a. Înainte de a stabili nonresponsivitatea, sunt n ecesare cel pu Ńin două încerc ări adecvate de agen Ńi antipsihotici diferi Ńi.

367

b. La adul Ńi exist ă date privind augmentarea (poten Ńarea) terapiei antipsihotice cu litiu, anticonvulsivante, benzodia zepine şi fluoxetina. Totu şi, nu este înca dovedit ă şi nu a fost înc ă studiat ă la copil şi adolescent. c. Exist ă date privind clozapina utilizat ă cu succes la adolescen Ńii cu schizofrenie; totu şi, îin US exist ă o experien Ńa limitat ă în folosirea acesteia la pacien Ńii mai mici de 16 ani. Dac ă este folosit ă clozapina, este necesar ă monitorizarea atent ă pentru poten Ńiale convulsii, agranulocitoz ă (cu numaratoare periodic ă a celulelor sanguine) şi cre ştere în greutate. 6. Terapia psihosocial ă a. Terapia psihoeduca Ńional ă pentru pacient, incluzând educa Ńia despre boal ă, efectele medica Ńiei, înv ăŃarea abilit ăŃilor pentru nevoile bazale (dependen Ńele). În plus, vor trebui gândite strategii cogniti v-comportamentale în ceea ce prive şte abilit ăŃile sociale şi abilit ăŃile de rezolvare a problemelor. b. Terapia psihoeduca Ńional ă pentru familie, centrat ă pe îmbun ăt ăŃirea întelegerii st ării de boal ă, a op Ńiunilor de tratament şi a prognosticului şi pe dezvoltarea strategiilor pentru a face fa Ńă simptomelor pacientului. c. psihoterapia individual ă (de obicei mai mult suportiv decât de orientare analitic ă), de grup sau familial ă, adresat ă şi problemelor psihosociale asociate inerente şi oric ăror stressori din mediu şi/sau sau psihologici. 7. Tratamentul simptomelor sau bolilor asociate : abuz de substan Ńe, depresie sau suicid. 8. Spitalizare par Ńial ă sau programe de tratament în sta Ńionar de zi. a. Mul Ńi pacien Ńi vor avea nevoie de servicii psihiatrice şi educa Ńionale de tratament în sta Ńionar de zi, pentru a fi men Ńinu Ńi acas ă, în interiorul comunit ăŃii lor. 9. Tratamentul la domiciliu. a. În unele cazuri, severitatea bolii individului, lipsa r ăspunsului la tratament sau situa Ńiile sociale haotice pot necesita spitalizare pe termen lung sau tratament la domiciliu. Aceast ă op Ńiune se ia în considerare numai dup ă ce alternativele mai restrictive au e şuat. În opŃiunea de tratament la domiciliu, pacientul necesit ă reavaluare la intervale regulate, cu scopul întoarcerii pacientul ui la cel mai pu Ńin restrictiv cadru, când este posibil. 10. Modele flexibile de îngrijire. a. Datorita necesit ăŃilor clinice complexe şi adesea cronice ale tinerilor cu EOIS, mul Ńi pacien Ńi vor avea nevoie de un continuum de servicii şi furnizori de servicii medicale integrate. Astfel de resurse pot include organizarea cazului, suport intensiv fa milial şi comunitar, servicii la domiciliu, centre de ingrijire speciali zate sau alte plasamente "în afara casei" şi programe specializate educa Ńionale şi/sau voca Ńionale.

368

TULBURĂRILE DE SOMATIZARE ŞI TULBUR ĂRILE DISOCIATIVE LA COPIL ŞI ADOLESCENT

Existen Ńa acestor tulbur ări la copil şi adolescent este neîndoielnic ă, primele men Ńiuni fiind f ăcute înca din secolul XVI. Numitorul comun al tulbur ărilor disociative şi tulbur ărilor somatoforme ar putea fi "vechea şi redutabila Isterie", al c ărei nume nu mai apare decat în capitolele de istoric al manualelor de psi hiatrie. Numai autorii francezi r ămân fideli acestui termen, atât de sonor şi care pare atât de comprehensibil.

Henri LANDER, 1873, a scris primele observa Ńii despre "LaHystérie infantile" men Ńionând participarile copiilor isterici în manifest ările "epidemiilor de posesiune". J.M. CHARCOT în "Compte r des sesiones des mardi de la Salpêtriere" prezint ă cazul unui copil de 14 ani bolnav de isterie. Leo KANNER descrie epidemiile de isterie infanto-j uvenile produse în grup restrâns, în particular, la şcoala. PALMER în 1982 descrie primele crize isterice "de tip disociativ" cu mi şcări dezordonate, halucina Ńii şi delir. Sigmund FREUD descrie în primele sale studii despr e isterie "paralizia isterica" - aceast ă tulburare de conversie atat de frecvent ă uneori la adolescen Ńă

La copii, autorii francezi consider ă c ă isteria este "limbajul incon ştientului care se exprim ă prin intermediul corpului în m ăsura în care acest lucru s ă devina vizibil. Isteria este un "semnal de alarm ă f ăr ă strigat, o cerere neverbalizat ă, un holocaust f ăr ă suferin Ńă aparent ă dar în care suferin Ńa este implicata într-o form ă ambivalent ă". Fenomenele de somatizare nu ajung pentru a defini i steria, trebuie s ă căut ăm mai adânc în tulbur ările de personalitate şi de exemplu în tulbur ările psihosomatice sau chiar în psihozele de tip ca tatonic. Simptomul nu este suficient pentru a defini isteria , aceasta trebuie înteleas ă în contextul existen Ńial al copilului. LYUNGBERG în 1957 considera într-un studiu epidem iologic c ă Isteria apare: - între 5 şi 10 ani la 1,4% dintre copii; - între 10 şi 15 ani la 2,3% dintre copii; - între 15 şi 20 ani la 19,3% dintre copii.

Autorii francezi (AJURIAGUERRA, 1971) sunt de acord c ă formele clinice ale Isteriei la copil pot fi:

-Cu manifest ări somatice durabile

• motorii (pseudo-paralizie flasc ă, pseudo-hemiplegie, pseudo-

coxalgie, mi şcări anormale, tremor caricatural)

• senzitive şi senzoriale (analgezia este rar ă, dureri,

369

hiperestezii, hipoacuzie, macropsie, micropsie)

• tulbur ări somatoviscerale (tulbur ări ale aparatului fonator -

crize respiratorii, v ărs ături, disfagie);

• alte tulbur ări (dureri abdominale, cefalee) - Accidente episodice: “crize isterice”, care pot l ua forme

diferite:

• crize generalizate cu mi şcări dezordonate, plâns, lacrimi,

autoagresivitate;

• crize pseudo jacksoniene cu mi şcări dezorganizate care cresc

sau scad în intensitate;

• crize regresive Aceste forme clinice ale isteriei la copil şi adolescent , în

func Ńie de durata lor , de persisten Ńa factorilor psihotraumatizan Ńi şi de gradul de afectare a personalit ăŃii, aflata în plin proces de maturizare şi edificare, erau denumite ca Reac Ńie isteric ă, Nevroz ă isteric ă, Dezvoltare nevrotic ă sau Dezvoltare dizarmonic ă de personalitate de tip isteric ( Şt. MILEA, 1986). Prezentarea acestor entit ăŃi diagnostice în acela şi capitol au la baza urmatoarele observa Ńii: - în ambele situa Ńii exista o apropiere etiologic ă, şi anume "trauma" unic ă sau repetat ă, neglijarea şi disfunc Ńia parental ă; - calitatea precar ă a ata şamentului cu existenta insecuritatii, dezorganizarii si dezorientarii afective ; - procesul dezvolt ării interac Ńioneaz ă cu mecanismele psihopatologice modificând prezentarea clinic ă a tulbur ării.

Mul Ńi autori se declar ă în ultimii ani de acord cu precizarea şi delimitarea acestor entit ăŃi şi pentru copii. Epidemiologie Dat fiind absen Ńa criteriilor DSM şi ICD şi pentru copii, studiile epidemiologice sunt foarte s ărace în domeniul Tulbur ărilor disociative şi Tulbur ărilor somatoforme. OFFORD (1987) a g ăsit simptome somatice recurente la 11% din fete şi la 9% dintre b ăie Ńii între 12-16 ani. GARDER(1991), a evaluat simtome le somatice la 540 de copii de vârst ă şcolar ă şi a aratat ca mare parte din ei prezentau variate acuze somatice care puteau fi considerate simptomele Tulbur ării de somatizare. Cele mai frecvente simptome erau : durerile de cap, oboseala, durerile musculare, durerile abdomin ale, durerile de spate, vederea înce Ńoşat ă. Numai 1% au prezentat o gam ă de 13 simptome necesare diagnosticului DSM IIIR.

Foarte mul Ńi dintre pediatri reclam ă existen Ńa "unei componente psihice" la mul Ńi dintre pacien Ńii lor, care la un moment dat, de şi sunt vindeca Ńi clinic şi nu ar mai avea motive s ă se plâng ă, totu şi o fac (oare nu începe acel «strig ăt», acea cerere neverbalizat ă de care vorbesc psihanali ştii?) Tulburarea de conversie - nici ea nu poate fi cu a curate Ńe diagnosticat ă folosind modelele de interviu epidemiologic, dator it ă

370

cauzelor medicale asociate uneori sau condi Ńiilor culturale (în multe culturi exist ă o mare toleran Ńă fa Ńă de manifest ările isterice). Nu exist ă estim ări reale ale prevalen Ńei acestei tulburari la copii şi adolescenti; unii autori consider ă c ă în Ńările estice şi în unele Ńări non-vestice prevalen Ńa este mai mare: poate fi situat ă în jur de 3% (CHANDRA SAKARIAN, 1994 citat de FRITSCH 1994). Tul burarea pare mai frecvent ă la fete (SPIERINGS, 1990). Tulburarea este mai fre cventa în Ńările mai pu Ńin dezvoltate.( FRITZ,1997). Tulburarea disociativ ă - de şi toti autorii sunt de acord c ă exist ă la adolescent, nici în acest caz nu exist ă studii epidemiologice. Cauzele sunt acelea şi: num ărul mic de cazuri, lipsa unor criterii adaptate vârstei, cauze medicale şi culturale care î şi pun amprenta; iar mai recent, aceast ă entitate, atât de controversat ă, "personalitatea multipl ă". De altfel, Pierre JANET a descris primele cazuri de "personalitate multipla" la Salpêtriere în cadrul s edin Ńelor despre isterie apoi Richard KLUFT a raportat primele cazur i de copii cu personalitate multipl ă în 1990. Etiologie

Sunt pu Ńine studiile efectuate pentru aflarea factorilor et iologici în tulbur ările somatoforme şi disociative la copii şi adolescen Ńi, putem enumera câteva concluzii comune pentru cele dou ă categorii diagnostice: - factorii genetici familiali sunt importan Ńi în explicarea mecanismelor etiologice în tulbur ările de somatizare, tulbur ările de conversie şi tulbur ările disociative (GARDER, 1990; WALKER, 1991; GRATT AN - SMITH et al, 1988). Copiii cu tulbur ări disociative se pare c ă au o vulnerabilitate genetic ă în a dezvolta tulbur ări de identitate de tip disociativ. - evenimentele stresante - sunt implicate în mecanismele etiopatogenice atât ale tulbur ărilor somatoforme cât şi ale tulbur ărilor disociative, în care trauma extrem ă se pare c ă joac ă un rol determinant, declan şator. Unii copii cu vulnerabilitate bron şic ă sau ulcer nu au nici un factor psihologic care ar putea explica simptomul, în timp ce al Ńii au crize de astm sau dureri epigastrice datorate unor cauze psihologice. Este de preferat termenul de "interac Ńiuni psihosomatice" decât cel de tulbur ări psihosomatice (GRAHAM, 1999). O relatie invers ă somatopsihic ă apare în afec Ńiuni cronice precum diabetul zaharat sau B. Down care are un mare impac t cu via Ńa copilului, producând uneori tulbur ări psihice asociate. Conversia apare când un conflict emo Ńional este transformat într-o dizabilitate / suferin Ńă fizic ă, iar disocia Ńia apare când a existat în via Ńa copilului o traum ă sever ă (copilul abuzat sexual, maltratat sau care a asistat la moartea violent ă a unuia dintre p ărin Ńi, copiii victime ale r ăzboiului). - factori socio - familiali Familii cu pattern de tulbur ări anxioase sau cu boli fizice şi preocupate de boal ă se pare c ă reprezint ă factorii de risc pentru apari Ńia tulbur ărilor conversive şi de somatizare la copii (TURGAY 1990, GRAHAM - SMITH, 1988). Durerile abdominale recurente "au r ădăcinile" într-un anume model familial de boal ă. Climatul emo Ńional care exprim ă foarte accentuat

371

distresul somatic se asociaz ă cu rate crescute de anxietate şi depresie la copii. Tulbur ările conversive sunt frecvent declan şate de un stressor psihologic familial (conflict în familie, pierdere grea, traume diverse ,dar cu mare valoare pentru copil). Tulbur ările disociative apar frecvent în familiile haotice , cu rat ă mare de tulbur ări de personalitate sau tulbur ări psihice grave care genereaz ă violen Ńa; copiii abuza Ńi fizic, psihic şi sexual care nu au putut dezvolta rela Ńii stabile de ata şament în aceast ă atmosfer ă dezordonat ă, inconsecvent ă, insecurizant ă, în care agresorul ar trebui s ă fie figura primordial ă de ata şament; asa se explic ă apari Ńia disocierii "self -ului" la ace şti copii care tr ăiesc o dinamic ă particular ă a conflictului, în care cel de care el depinde este î n acela şi timp şi sursa teroarei. Dezvoltarea unei identit ăŃi integrate este blocat ă de anxietatea traumatic ă. - Studiile de neurobiologie asupra efectelor traumei indic ă apari Ńia de modific ări în func Ńionarea neurofiziologic ă a memoriei, în modul în care este stocat ă şi refolosit ă informa Ńia; comportamentul disociativ poate avea valoare protectiv ă, în fa Ńa unui stimul posttraumatic disocia Ńia previne panica anxioas ă disfunc Ńional ă, dar poate cauza şi al Ńi stimuli traumatici pentru a men Ńine acest poten Ńial peste timp.

Clasificare .Caracteristici clinice. Criterii de di agnostic Tulburarea de somatizare

Nu de pu Ńine ori, în serviciile de pediatrie se întâlnesc ca zuri în care copiii reclam ă diverse acuze pentru ca, în urma examin ării clinice şi paraclinice, s ă se constate c ă nu au nici un suport organic clar, care ar putea explica simptomatologia. De multe ori ei p leaca acas ă cu un diagnostic "umbrel ă": "tulbur ări neurovegetative la pubertate sau adolescen Ńă", uneori cu indica Ńia unui consult psihiatric. Ace şti copii acuz ă de obicei: dureri de cap, oboseal ă, dureri musculare, dureri abdominale, dureri de spate sau t ulbur ări de vedere. Toate aceste acuze au câteva caracteristici: "sunt mobile, polimorfe, reversibile, expresivitatea şi dramatismul demonstrativ al tabloului clinic nu respect ă sau nu întrunesc condi Ńiile definitorii pentru afec Ńiunea organic ă pe care o sugereaz ă" ( Şt. Milea, 1986). Tabloul clinic se poate modifica sau amplifica în func Ńie de informa Ńtiile primite din exterior şi de nerezolvarea "traumei", a conflictului care a generat apari Ńia acestei tulbur ări. Dificultatea formul ării acestui diagnostic la copii şi adolescen Ńi este dat ă de num ărul mare de criterii, dar uneori mai ales de faptul c ă exist ă totu şi mici modificari paraclinice (u şoar ă anemie feripriv ă, parazitoze intestinale, hipocalcemie etc). Se pune atunci întrebarea care este rela Ńia dintre factorii somatici şi cei psihici. Acuzele somatice s-au amplificat în condi Ńiile cre şterii unor factori traumatizan Ńi externi sau apari Ńia acestora a scos la iveal ă o modificare somatic ă neobservat ă sau neluat ă în considera Ńie pân ă atunci. De aceea, termenul de "interac Ńiune psihosomatic ă", propus de GRAHAM, 1999, pare mai corect decât cel de "tulbura re psihosomatic ă". Existen Ńa unor comorbidit ăŃi importante face şi mai dificil acest diagnostic pentru c ă, uneori, tulburarile comorbide trec pe primul loc:

372

astfel, tulbur ările anxioase, tulbur ările depresive, tulbur ările de stress posttraumatic, tulbur ările de înv ăŃare, întârzierea mintal ă se pot asocia frecvent cu tulbur ările de somatizare. De cele mai multe ori, în condi Ńiile dificile, date de amplificarea dezordinii fami liale sau de cre şterea presiunii educa Ńionale sau de apari Ńia unor conflicte în grupul de vârst ă, ace şti copii cu o vulnerabilitate crescut ă încep s ă prezinte diverse acuze somatice, care atrag astfel aten Ńia asupra lor (apare astfel întrebarea dac ă acuzele somatice sunt simptom în cadrul tulbur ării anxioase sau tulburarea de somatizare la copil are şi simptome anxioase). Pentru clinician aceste diferen Ńe nu sunt foarte importante, fac parte dintr-un tot care este copilul împreun ă cu familia sa şi tot ceea ce îl inconjoar ă; aceste nuan Ńări în criterii sunt deosebit de importante îns ă pentru cercet ător şi pentru respectarea regulilor cercet ării. Ies astfel la iveala celelalte caracteristici ale tulbur ării: - "conditionarea psihogen ă"; tulburarea apare ca"r ăspuns direct şi imediat la situa Ńii conflictuale, frustrante sau psihotraumatizante, de cele mai multe ori cu importan Ńă real ă modesta" ( Şt. MILEA, 1986); - au o evident ă "dependen Ńă de anturaj", aceste acuze "apar şi se desf ăşoar ă numai în prezen Ńa altor persoane implicate sau implicabile afectiv, astfel încât acestea s ă aib ă posibilitatea s ă ia cuno ştin Ńă într-un fel sau altul de existen Ńa lor" ( Şt. Milea, 1986); - pot fi "influen Ńate prin mijloace persuasive" sau "atitudinea anturajului, ceea ce înseamn ă c ă pot fi amplificate, atenuate, modificate, f ăcute s ă dispar ă sau reproduse prin sugestie" (Milea, 1986). łinând seama deci de datele de anamnez ă, de datele clinice şi paraclinice se poate formula diagnosticul pozitiv de Tulburare de somatizare la pubertate sau la adolescen Ńă. - este vorba de obicei de un copil mai mare de 7 a ni; - cu acuze somatice multiple, mobile, variabile, n esistematizate; - f ăr ă a fi confirmate clinic sau paraclinic ca apar Ńinând unor boli organice bine circumscrise (Examenul obiectiv şi .datele de laborator sunt importante); - datele de istoric ob Ńinute prin interviul familiei şi al pacientului atest ă existen Ńa unor situa Ńii recente posihotraumatizante (în mediul familial sau şcolar) - simptomatologia este: - condi Ńionat ă psihogen; - cu caracter atipic; - evident ă dependen Ńă de anturaj; - poate fi influen Ńat ă prin atitudinea anturajului; - pot exista asociate tr ăsături de vulnerabilitate precum: caracteristici comportamental-emo Ńionale în sens anxios sau depresiv, care favorizeaz ă apari Ńia si men Ńinerea simptomatologiei; - pattern familial cu manier ă educa Ńional ă nefavorabil ă sau cu antecedente heredocolaterale înc ărcate (unul dintre p ărin Ńi cu tulbur ări psihice); - tulbur ări comorbide care trebuie diagnosticate şi incluse în protocolul terapeutic; Tulburarea de conversie

373

În acest mecanism de conversie a unei suferin Ńe psihice într-o tulburare somatic ă, simptomul nu este suficient pentru a defini boala , care trebuie în Ńeleas ă în contextul factorilor traumatici declan şatori, ai predispozi Ńiei genetice cu anomaliile neurobiologice secundare şi care se exprim ă atât de diferit şi de polimorf.

Termenii de conversie şi disocia Ńie descriu acela şi mecanism psihologic al "incon ştientului" la acest "isteric care fabuleaz ă cu corpul s ău" (E. DUPRE citat de AJURIAGUERRA, 1971).

Conversia a mai fost denumit ă şi Tulburare isteric ă sau Criz ă isteric ă. Conversia apare uneori ca o boal ă "anormal ă a comportamentului" când copilul are nevoie s ă fie pacient de şi nu este bolnav (MECHANIC, 1978). A fi bolnav poate p ărea ca un pattern de comportament. O boal ă îi confer ă copilului şansa de a nu mai merge la şcoala unde nu-i place s ă mearg ă, de a câ ştiga simpatie, de a fi înconjurat de beneficii (PAR SON, 1951). Mul Ńi clinicieni consider ă c ă acest refugiu în boal ă are o cauz ă important ă în procesele mentale incon ştiente. Aceast ă tulburare survine de obicei la adolescen Ńă de şi am întâlnit şi copii de 10-14 ani cu aceast ă simptomatologie. Clinic, ei pot prezenta: - "hemipareze" dar f ăra semnele neurologice patognomonice (ROT modificate, semn Babinski); - hipoestezii, "parestezii în m ănusă" sau alte tulbur ări senzitive care nu respecta traiectoria inerva Ńiei specifice; - mi şcări anormale, dezordonate, care pot imita mi şcarea coreo-atetozic ă, sindromul ataxic, torticolisul spasmodic; dar car acterul variabil şi inconstant al mi şcărilor, uneori grotescul şi ridicolul ajut ă rapid la diagnostic; - tulbur ările senzoriale - de auz, de vedere, afazia, afonia , tulbur ările fonologice, de modificare a tonalit ăŃii şi intensit ăŃii vocii; pot fi observate la ace şti copii Apari Ńia simptomatologiei este declan şat ă de factori psihogeni - uneori facilitat ă şi de infec Ńii virale sau bacteriene minore.

Aceşti copii pot prezenta tr ăsături emo Ńionale şi de comportament de tip depresiv: de cele mai multe ori copilul pare indiferent la problema lui. "Probabil c ă a ales simptomul, dar el tr ăie şte boala cu "belle indifference" pentru ceea ce ofer ă ea, iar simptomul este mai puŃin important decât semnifica Ńia lui" (AJURIAGUERRA, 1971). Istoricul şi evaluarea familiei pot ar ăta în majoritatea cazurilor semnele unor tulbur ări fizice sau psihice cronice. Func Ńionarea familial ă este haotic ă şi dezorganizat ă şi în aceste cazuri (GRATTAN - SMITH, 1988). Ca şi la copilul sau adolescentul cu tulbur ări disociative, în spatele manifest ărilor se ascund tr ăsăturile de personalitate ale "copilului isteric": - sugestibilitatea; - exaltarea imaginativ ă (cu regresie în reverie) - expresivitatea teatral ă cu dorin Ńa de a fi admirat; - o sensibilitate extrem ă cu aviditate afectiva; - insatisfac Ńie cu reac Ńii exagerate la cele mai mici frustr ări; - rela Ńii superficiale;

374

- oscila Ńii emo Ńionale cu dificultatea de a stabili leg ături emoŃionale normale cu p ărin Ńii sau cu ceilal Ńi (P.H. STARR citat de AJURIAGUERRA, 1971). În tulbur ările de conversie la adolescen Ńi pot fi asociate şi alte condi Ńii: - dureri abdominale şi cefalee; - boli organice ce pot înso Ńi tulbur ările de conversie. Ocazional, "reac Ńia isteric ă" urmeaz ă unei boli organice de şi simptomele acesteia au disp ărut de mult. Simptomele conversive pot interac Ńiona cu variate manifest ări psihosomatice precum: palpita Ńii, crize de astm, diaree, v ărs ături, legate uneori de modific ările evidente neurovegetative. "Epidemiile isterice" - sunt câteva date de litera tur ă care confirm ă existen Ńa acestora (persisten Ńa lor peste timp) cu alte forme de manifestare. În grupuri de adolescenti (în special de fete) pot ap ărea simptome similare cu dureri de cap, tremor, le şin - care pot mima o toxiinfec Ńie sau encefalit ă dar, interven Ńia rapid ă, cu separarea "pacientelor" şi sugestia sunt suficiente pentru ca simptomele s ă dispar ă. Prezenta tulbur ărilor comorbide asociate este frecvent ă şi în cazul tulbur ărilor de conversie precum: tulbur ările de înv ăŃare, tulbur ările de somn, tulbur ările anxioase, tulbur ările depresive; este neceara identificarea lor şi notarea pe o alta ax ă de diagnostic (TOMASSON, 1991). Diagnosticul pozitiv se face folosind criteriile ICD şi DSM pentru tulbur ările de conversie, care sunt mai superpozabile la c opil decât cele de somatizare. Anamneza, istoricul de boal ă, antecedentele personale, fiziologice şi patologice, examenul psihologic şi datele de laborator ajut ă la conturarea diagnosticului pozitiv. Datele de anamnez ă aduc informa Ńii privind: - antecedentele personale patologice declan şatoare uneori sau care par a fi legate cu simptomatologia actual ă (ex: un vechi traumatism cranio-cerebral de la 3 ani este readus în discu Ńie pentru a explica cefaleea actual ă "care de altfel apare numai la şcoal ă sau când se supar ă"); - istoricul familial este important, nu numai pent ru a eviden Ńia traumele şi conflictele dar şi pentru a afla dac ă cineva din familie are o simptomatologie similar ă (bunica are o hemiparez ă prin accident vascular, locuie şte în aceea şi familie, atmosfer ă este tensionat ă, iar tân ăra adolescent ă face o "pseudo-paralizie" dup ă o corigen Ńă despre care nu a spus nim ănui). Modelul de boal ă trebuie c ăutat în anamnez ă şi, de cele mai multe ori, este g ăsit. Examenul clinic, ca şi în tulbur ările de somatizare, nu surprinde nimic patologic; nu se eviden Ńiaz ă semne neurologice. Paralizia este "în manşet ă", parestezia se opre şte la jumatatea antebra Ńului sau la genunchi; în somn, mi şcările sunt normale: copilul se întoarce de pe o parte pe alta «uitând de piciorul paralizat» care " pare mai paralizat" în prezen Ńa mamei sau a tat ălui. Criza isteric ă sau pseudoconvulsia, care ia aspectul unor crize comi Ńiale, este totu şi destul de frecvent ă printre adolescen Ńi, de şi "a fost înlocuit ă" cu manifest ări mai sofisticate şi elaborate precum tulbur ările disociative. Se consider ă c ă exist ă o diferen Ńă între Ńările

375

vestice şi non-vestice în ceea ce prive şte prevalen Ńa pseudoconvulsiilor (CHANDRASAKARIAN, 1994). Aspectul clinic poate fi d iscret sau dramatic, începând cu " Ńip ăt sau senza Ńie de nod în gât" apoi pierderea con ştien Ńei, cu mi şcări şi semne clinice caracteristice: "tremor palpebral, mi şcări ale globilor oculari sub pleoapele îinchise... subiectul p ăstreaz ă un contact cu realitatea, pe care o tatoneaz ă şi cu care realizeaz ă un minim de dialog mut, dialog dedus din r ăspunsuri directe sau indirecte urmare a atitudinii dar mai a les a sugestiilor venite de la anturaj" ( Şt. MILEA, 1986) - post critic poate ap ărea plânsul, agita Ńia, tulbur ări de vorbire, subiectul pare confuz şi nu- şi aminte şte decât câteva lucruri - amnezia lacunar ă fiind o excep Ńie. COHEN 1992 şi FISCHER 1991 propun video EEG şi nivelul de veghe post ictus. Investigatiile paraclinice: examenul ORL si EEG, e xamenul oftalmologic (la nevoie) infirm ă organicitatea şi astfel se confirm ă etiologia psihogen ă a manifest ărilor.

Aceste informa Ńii alaturi de : - caracterul atipic al manifestarilor; - dependen Ńa de anturaj (crizele nu apar când bolnavul este si ngur); - caracteristic ă este şi influen Ńarea lor prin mijloace persuasive - cât şi existen Ńa unui beneficiu secundar ,ajut ă la formularea diagnosticului.

Alte tulbur ări somatoforme întâlnite la copii şi adolescen Ńi

Cele mai frecvente manifest ări somatoforme la copil sunt: Durerea abdominal ă recurent ă şi Disfunc Ńia corzilor vocale Disfunc Ńia corzilor vocale este datorat ă spasmului corzilor vocale, induce îngustarea glotei, rezultând simptome care m imeaz ă astmul acut. Exista adesea un istoric de astm dar în prezent cop ilul nu are simptome nocturne, localizarea wheezing-ului este în toracel e superior şi gât, valorile gazelor sangvine sunt normale iar laringos copic nu exist ă nici o modificare care s ă explice comportamentul (BRUGMAN şi NEWMAN, 1993; GOLDMAN şi MUERS, 1991). Adesea, acest comportament sperie f amilia, care face nenum ărate consulturi şi investiga Ńii, unele chiar invadante, iar copilu, în ciuda tuturor eforturilor, continu ă s ă aib ă "crize de sufocare"; consultul psihiatric eviden Ńiaz ă trauma şi mecanismul de între Ńinere al simptomatologiei; interven Ńia psihoterapic ă este adesea salutar ă uneori chiar din primele şedin Ńe o dat ă cu eviden Ńierea zonelor de conflict.

Durerea abdominal ă recurent ă Durerea este o experien Ńă universal ă, care s-a dovedit a fi surprinzator de greu de definit. Din perspectiva developmental ă, durerea are cateva caracteristici: - copiii mai mici de 3 luni r ăspund la nivelul reflexelor;

- dup ă 3 luni r ăspund prin triste Ńe sau mânie. Frica pentru evitarea durerii este comun ă la copiii de 6-18 luni;

- dup ă 18 luni pot localiza partea dureroas ă şi pot folosi cuvântul "doare" şi s ă recunoasc ă acest cuvântl şi durerea la alte persoane (Mc GRATH, 1993);

- copiii de vârst ă şcolar ă au adoptat strategii pentru evitarea sau ameliorarea durerii. Pot specifica intensitatea dur erii şi pot asocia sentimente psihologice durerii.

376

Diferen Ńe culturale în exprimarea durerii au fost semnalate în trecut dar studii recente au observat r ăspunsuri similare la copiii englezi şi hispanici. (PFEFFERBAUM, 1990).

Adolescen Ńii pot ascunde sau exagera durerea în prezen Ńa p ărin Ńilor. "Sindroamele dureroase" la adolescent pot beneficia de absenteism şcolar, de încurajare matern ă sau de alte beneficii (DUNN - GEIER, 1986).

Au fost concepute scale de observa Ńie a durerii şi a perceperii distressului la copiii mici (VARNI, 1987).

Şi în cazul "sindroamelor dureroase" diagnosticul va fi pus pe diferen Ńierea durerii "reale"de durerea psihogen ă, care se va face confirmând:

- etiologia psihogen ă - debutul durerii dup ă o traum ă specific ă sau stress;

- reac Ńie exagerat ă la durere - amplificarea psihogen ă; - beneficiul secundar; - r ăspunsul pozitiv la placebo sau la persuasiune; - amplificarea simptomatologiei în prezen Ńa anturajului; Specific ă copilului este "durerea abdominal ă recurent ă", care apare

la 10-30% dintre copii şi adolescen Ńi (Garber, 1991) chiar de la 5 ani şi poate fi înso Ńit ă şi de alte dureri. Cea mai întâlnit ă cauz ă este cea func Ńional ă; (MURPHY, 1993) se pot eviden Ńia:

- reflux gastroesofagian; - tulbur ări de motilitate ale intestinului; - malabsorb Ńia hidra Ńilor de carbon; - hipersensibilitatea în ăscut ă (ZIGHELBOIMI TALLEY, 1993). Fiind foarte frecvent ă în cazuistica pediatric ă, "durerea abdominal ă

recurenta la copii" a fost mai mult studiat ă, aflându-se c ă: - ace şti copii au simptome crescute de anxietate, depresi e la fel ca

şi mamele lor (GARNER 1990, WALKER, 1991); - acesti copii au avut semnificativ mai multe cauze emoŃional - somatice comparativ cu lotul de control, (WALKER, 1 993) iar familiile acestora au un model de comportament fa Ńă de boal ă care se exprim ă foarte puternic.

TABEL ( Graham , 1999) Durearea organic ă Durerea

neorganic ă tipul de durere localizat Difuz durerea apare şi în cursul noptii şi treze şte copilul din somn

adesea Rareori

durerea este peste tot neobi şnuit foarte comun vărs ături pot fi prezente pot fi prezente stare emo Ńional ă adesea normal ă adesea anxios,

tensionat, deprimat

anomalii la examenul clinic şi la investiga Ńiile paraclinice

prezente absente

frecven Ńă 10% 90%

377

Celelalte tulbur ări somatoforme - Hipocondria şi Tulburarea Dismorfofobic ă sunt foarte rare în popula Ńia infantil ă. Preocuparea adolescen Ńilor pentru propriul corp poate declan şa temeri specifice pentru boli precum SIDA, cancer etc.

Hipocondria, în condi Ńiile în care ea este prezent ă la adul Ńi, rareori se întâlne şte la copii şi se datoreaz ă de obicei unui pattern educa Ńional de tip "misofobic", iar dac ă copilul mo ştene şte aceste tr ăsături de la p ărin Ńi, atunci "setul" poate fi complet pentru a dezvolta "frica de boal ă".

Ca şi tulbur ările dismorfofobice, hipocondria la copii are o mar e comorbiditate cu tulbur ările anxioase şi cu tulbur ările depresive. De aceea e greu s ă facem diferen Ńierea unui simptom cu valen Ńe fobice, prezent la debutul unei alte boli sau chiar debutul Tulbur ărilor obsesiv-compulsive la copil.

Aceste dou ă tulbur ări la copii pot îmbr ăca adesea aspectul unor "obsesii fobice" sau frici obsesive"; sunt frici ne motivate, necontenite, chinuitoare, de a nu se confrunta cu anumite situa Ńii, de a nu gândi sau spune ceva nepermis... la copil şi adolescent au un con Ńinut crescut, un caracter comun şi adesea au o leg ătura sesizabil ă cu un eveniment real şi nepl ăcut " (MILEA, 1986).

Tulburarea disociativa la copil si adolescent

Tulburarea disociativ ă are caracteristicile fostei Reac Ńii isterice cu tr ăsături psihotice sau Psihozei isterice. Manifest ările apar dup ă o traum ă extrem ă, ap ărut ă în via Ńa copilului (abuz sexual, maltratare, pedepse severe sau copiii victime de razboi care şi-au v ăzut p ărin Ńii omorâŃi) şi sunt caracterizate prin:

- perioade de amnezie, perplexitate şi confuzie, cu senza Ńia c ă "tr ăie şte pe alt ă lume";

- fluctua Ńii emo Ńionale şi de comportament majore; - o stare de confuzie între realitate şi fantezie, cu "prieteni

imaginari" cu care dialogheaz ă; - amnezia lor se manifest ă fa Ńă de evenimente aparent minore de la

şcoal ă, "uit ă ce s-a întâmplat la şcoal ă, c ă unii copii s-au b ătut, pedepsele, certurile..." când sunt întreba Ńi şi spun c ă au uitat nu sunt crezu Ńi, de aceea, de team ă, uneori fabuleaz ă sau mint;

- amnezia este legat ă şi de rememorarea trecutului, care este extrem de dureroas ă şi prefer ă s ă nu o fac ă;

- dup ă evenimente deosebit de severe precum moartea p ărin Ńilor, poate ap ărea un sindrom disociativ acut, o "stare de trans ă", episoade de regresie şi de amintire traumatic ă;

- se pare c ă ace şti copii au o capacitate în ăscut ă de a disocia şi care rezult ă din func Ńionarea anormal ă, neunitar ă a unor procese psihice precum memoria şi percep Ńia, iar mai târziu apare aceast ă separare a Eu-lui şi a identit ăŃii ca senza Ńie, el tr ăie şte parc ă în dou ă lumi.

Este dificil de a formula un diagnostic conform DSM IV, care consider ă c ă Tulburarea disociativ ă este "o întrerupere în func Ńionalitatea integrativ ă a con ştiin Ńei, memoriei identit ăŃii şi percep Ńiei evenimentelor".

Apari Ńia acestui "schizis" între procesele psihice face c a, în vechea denumire a tulbur ării, s ă apar ă termenul de tras ături psihotice.

378

Copilul, în mecanismul de rezolvare a conflictelor, integreaz ă uneori disocia Ńia cu mecanismul de uitare."Când spun c ă un lucru nu s-a întâmplat ei sunt convin şi de asta, pentru c ă î şi doresc s ă nu se fi întâmplat". Integrarea realit ăŃii cu dorin Ńele şi fanteziile este un proces care are loc în progresia developmental ă şi care se exprim ă astfel în amnezia şi disocia Ńia copilului.

În experien Ńa clinic ă întâlnim destul de frecvent la copii confuzia între realitate şi fantezie şi care este sus Ńinut ă de tr ăirile lor.

PETERSON şi PUTNAM, 1999, au propus astfel Criterii de diagno stic

pentru Tulbur ările disociative ale copil ăriei: - Cel pu Ńin 6 luni copilul prezint ă unul din simptomele:

• perioade recurente amnezice sau lacune în relatarea evenimentelor

petrecute;

• prezint ă episoade "ca de trans ă sau apare ca fiind în alt ă lume"; - Fluctua Ńii majore în comportament şi perplexitate, exprimate prin cel puŃin dou ă din urmatoarele simptome:

• fluctua Ńii dramatice în comportament şi în performan Ńele şcolare;

• varia Ńii în abilit ăŃile sociale, cognitive şi fizice;

• prezint ă adesea e şecuri în stabilirea unor rela Ńii cu cei de o vârst ă;

• vocea este uneori modificat ă în tonalitate, accent sau chiar apar

modificari de limbaj;

• schimb ări frecvente în preferin Ńele alimentare, de îmbr ăcăminte sau

fa Ńă de juc ării; - Mai pot fi prezente cel pu Ńin trei din urm ătoarele simptome:

• vorbe şte despre sine la persoana a II-a sau a III-a sau î şi d ă alte

nume;

• are personaje imaginare cu care dialogheaz ă;

• are adesea comportamente reprobabile;

• poate avea o sexualitate precoce sau poate exprima uneori atitudini

sexuale neadecvate;

• are depresii intermitent manifestate;

• afirma c ă "aude voci în interiorul capului";

• are adesea probleme de somn;

• uneori exprim ă o furie nem ăsurat ă şi nemotivat ă cu acte violente;

• poate avea şi acte antisociale; Clinic, un astfel de set de criterii d ă aspectul unui copil capricios, confuz, uneori incapabil s ă rememoreze evenimente recente, care dialogheaz ă cu personaje imaginare, pe care le aude vorbind "î n capul lui". Copilul pare tot timpul nemul Ńumit, cu crize de furie nejustificate, în care î şi poate strica juc ăriile sau produce stric ăciuni în cas ă. Notele la şcoal ă sunt ba foarte bune, ba foarte slabe sau refuz ă să mai mearg ă la şcoal ă. Uneori este trist f ăr ă motiv, refuz ă prietenii

379

pe care de altfel şi-i face cu greutate; copiii neacceptându-l a şa capricios şi bizar.

Alteori, poate fi şi mai ciudat: vorbe şte "cu voce pi Ńig ăiat ă" şi se poart ă ca un bebelu ş (puerilism isteric).

La copiii mai mari pot apare şi false recunoa şteri, par c ă nu- şi mai recunosc mama sau tatal de şi dup ă câteva minute vorbesc cu ei; r ăspunsurile sunt al ăturea, absurde, ca într-un sindrom Ganser , Uneori, intensitatea acestor manifestari atinge nivelul psi hotic - a ceea ce anterior era denumit Psihoza reactiv ă (manifest ări psihopatologice acute sau subacute consecutive ac Ńiunii decisive a unui şoc afectiv sau unui eveniment impresionant deosebit). Ele se caracteriz au prin; st ări confuzionale, st ări crepusculare, manifest ări halucinatorii sau delirante, sindrom Ganser, puerilism isteric etc, m anifest ările aveau un caracter critic, episodic, recurent; ap ăreau ca r ăspuns la situa Ńii conflictuale; reprezentau forme de exteriorizare cl inic ă a dificult ăŃilor de adaptare a unor personalit ăŃi dizarmonice psihopatice, în special de tip isteric .

Dat fiind aceste caracteristici atat de polimorfe, diagnosticul pozitiv şi cel diferen Ńial sunt destul de dificil de efectuat .

Diagnosticul pozitiv al Tulbur ărilor disociative la copil şi adolescent se va formula: pe baza datelor de istori c, a antecedentelor personale şi pe baza datelor ob Ńinute în urma evalu ărilor copilului şi familiei, datelor de anamnez ă, clinice şi de laborator se poate contura diagnosticul pozitiv efectuat concomitent cu un rig uros diagnostic diferen Ńial.

Din antecedentele acestor copii re Ńinem existen Ńa unor traume, a unui conflict major (pe care familia uneori îl cuno aşte dar alteori îl bănuie şte numai - precum abuzul sexual).

Acesti copii au avut o dezvoltare psihomotorie norm al ă f ăr ă antecedente personale deosebite, au fost îns ă ni şte copii "mai dificili, deosebi Ńi fa Ńă de ceilal Ńi"

Examenul clinic şi paraclinic nu surprinde nimic patologic. Examenul psihic eviden Ńiaz ă comportamentul particular cu labilitate emo Ńional ă, perplexitate, r ăspunsuri al ăturea cu tulbur ări de memorie - "copiii parc ă plutesc şi tr ăiesc în alt ă lume", din când în când devin violen Ńi şi agresivi f ăr ă motiv.

Cu greu se va afla în şedin Ńele urm ătoare existen Ńa unei traume severe pe care copilul o ascunde, disimulând-o cu a cest comportament disociat

Diagnosticul diferen Ńial al Tulbur ărilor de somatizare şi

Tulbur ărilor disociative Putem prezenta în acela şi subcapitol acest diagnostic diferen Ńial

deşi ar fi fost preferabil s ă prezent ăm separat cele dou ă entit ăŃi dar exist ă multe puncte comune ale acestui tipar diagnostic. Prima etap ă diagnostic ă va cuprinde toate afec Ńiunile organice care ar putea s ă se exprime prin simptomatologia tulbur ărilor somatoforme sau disociative. Astfel se vor gândi şi se vor efectua investiga Ńiile paraclinice necesare pentru a elimina bolile pediatrice sau neu rologice în care întâlnim:

380

- dureri abdominale; - v ărs ături; - cefalee nesistematizat ă; - senza Ńie de sufocare, cu "nod în gât" şi lips ă de aer; - tulbur ări auditive sau de vedere - parestezii sau paralizii; Se vor face investiga Ńii pentru a elimina etiologia: toxic ă, infec Ńioas ă, parazitar ă, inflamatorie, traumatic ă, tumoral ă a simptomelor digestive, senzitive şi neurologice (Screeningul hematologic, urinar, digestiv, examenul EEG-ului, eventual CT, examen OR L şi la nevoie oftalmologic) ne va ajuta s ă dovedim absen Ńa factorilor organici majori şi deci etiologia psihogen ă a manifest ărilor. Se vor diferen Ńia astfel cauzele neconvulsive (isterice), de manifest ările epileptice în care exist ă modific ări EEG caracteristice, iar aspectul clinic este neîndoielnic. În criza ist eric ă nu exist ă câteva semne clinice caracteristice, asociate îns ă crizei epileptice: - cianoza perioronazal ă cu sput ă aerat ă; - respira Ńie sacadat ă; - plafonarea privirii cu midriaz ă uneori; - devierea comisurii bucale şi a globilor oculari; - mi şcări ritmice clonice; - emisie sfincterian ă de urin ă; - somn post critic; - amnezie lacunar ă - uneori, în crizele focale, tulburari de limbaj p ost critic În criza non convulsiv ă mi şcările sunt dezordonate, nu ritmice, respira Ńia nu este realmente modificat ă şi deci nu apare cianoza, post critic pacientele plâng, Ńip ă sau se zbat, afirmând c ă nu- şi aduc aminte nimic. Este necesar acest diagnostic dat fiind frecven Ńa acestor crize non convulsive la pacien Ńii diagnostica Ńi cu Epilepsie ; ei ştiu s ă- şi imite crizele despre care tot i-au auzit vorbind pe cei d in cas ă. A II-a etapa de diagnostic diferen Ńial cuprinde tulbur ările psihice importante care de altfel sunt de obicei comorbide cu Tulbur ările somatoforme şi Tulbur ările disociative precum: 7.Tratament

Obiectivele principale vizeaz ă trauma: amandou ă aceste diagnostice au ca element comun psihotrauma ca factor etiologic principal, de aceea: - oferirea securit ăŃii copilului cu îndep ărtarea conflictelor, abuzurilor sau a factorilor care genereaz ă insecuritate şi disconfort; - modificarea manierei educa Ńionale, cu adaptarea comportamentului celor din familie, în sensul oferirii suportului şi confortului afectiv; Terapia familiei ajut ă la elucidarea tuturor condi Ńiilor care favorizeaz ă şi declan şează simptomatologia. Se va evalua cu aceast ă ocazie gradul de în Ńelegere şi dorin Ńa de participare a p ărin Ńilor la procesul terapeutic. Exist ă din nefericire familii care au un dispre Ń pentru tulburarea psihic ă şi care refuz ă s ă accepte etiologia psihic ă; când afl ă c ă nu exist ă nici o analiz ă caracteristic ă modificat ă, c ă "nu exist ă nici o cauz ă evident ă" şi "c ă toate analizele sunt bune", concluzia familiilor re spective este "copilul nu are nimic, este numai r ăsf ăŃat". Este una din situa Ńiile nefericite cu

381

care ne întâlnim şi când ob Ńinerea complian Ńei necesit ă un efort considerabil. Când familia este cooperant ă (sau m ăcar unul dintre p ărin Ńi este cooperant) se va explica rolul factorilor stressan Ńi şi importan Ńa lor în declan şarea simptomelor (fapt pe care de altfel l-au obser vat şi p ărin Ńii dar nu au ştiut cum s ă ac Ńioneze). Se va explica, de asemenea, c ă aceste simptome nu pot disp ărea brusc, c ă este nevoie de timp dar se va anun Ńa familia c ă totul va reveni la normal. Consilierea familial ă va avea ca scop îmbun ăt ăŃirea comunic ării între membrii acesteia, cu ini Ńiativ ă în adaptarea la nevoile şi condi Ńiile impuse de suferin Ńa copilului. Tratamentul psihoterapic individual Poate fi benefic dac ă se combin ă interven Ńia cognitiv comportamental ă cu tehnici psihodinamice centrate pe rela Ńia cu obiectul. Pacientul va fi ajutat s ă con ştientizeze conflictul şi rela Ńia lui fa Ńă de acesta. Va fi ajutat s ă în Ńeleag ă c ă are o atitudine anormala, neadaptata fa Ńă de problem ă, va fi ajutat s ă gaseasc ă solu Ńii mai adaptative, mai eficiente (GOODYER si TAYLOR, 1985) . Pe toat ă durata tratamentului se vor discuta şi probleme recente care survin şi modul cum a reac Ńionat fa Ńă de ele. La copiii mici, terapia individual ă nu este benefic ă decât sub forma terapiei de joc directiv ă sau nondirectiv ă. Tratamentul va fi adaptat aspectului clinic al tul bur ării, particularit ăŃilor de temperament ale copilului şi bine în Ńeles familiei. Tratamentul psihofarmacologic nu este recomandat la copii de toti autorii dar consieder ăm c ă doze mici de antidepresive triciclice sau anxiolitice benzodiazepinice sunt benefice la copii . Evolutie. Prognostic

Tulbur ările somatoforme şi tulbur ările disociative la copil şi adolescent pot avea evolu Ńie şi prognostic diferit, în func Ńie de: - intensitatea şi persisten Ńa simptomatologiei; - de modul cum copilul percepe şi tr ăie şte situa Ńiile traumatizante; - de particularit ăŃile lui de temperament; - de antecedentele heredocolaterale; - de modalitatea în care familia intervine, amendâ nd sau amplificând situa Ńile stresante; - intensitatea şi persisten Ńa unor factori traumatizan Ńi; Datele din literatura ultimilor ani, care vorbesc din ce în ce mai mult de "comorbiditate" arat ă c ă asocierea tulbur ărilor de somatizare cu tulbur ările anxioase sau depresive face ca evolu Ńia şi prognosticul s ă fie mai rezervat.

382

Tehnici psihoterapice utile în terapia copilului şi adolescentului

Psihoterapia psihodinamic ă individual ă - particularitati

în abordarea copilului

Owen Lewis

Ceea ce deosebe şte psihoterapia psihodinamic ă de alte

psihoterapii este aceea c ă acest tip de psihoterapie caut ă s ă

trateze nu doar simptomele, disabilit ăŃile şi vulnerabilit ăŃile

copilului ci şi s ă în Ńeleag ă aceste simptome, disabilit ăŃi şi

vulnerabilit ăŃi şi rolul lor în func Ńionarea global ă a

personalit ăŃii copilului.

A derivat din psihanaliz ă şi dac ă în forma clasic ă nu implic ă

şi alte modalit ăŃi de tratament, ast ăzi ea include modalit ăŃi

variate de tratament într-un cadru psihodinamic glo bal. Este

folosit ă în tratamentul unor variet ăŃi largi de tulbur ări şi în

perioadele de criz ă inerente dezvolt ării.

Rolul central în teoria psihanalitic ă îl are subcon ştientul.

Prin prisma subcon ştientului sunt privite nu doar simptomele, ci şi

patternurile şi calitatea rela Ńiilor umane, a modul ării afectelor

şi calitatea tr ăsăturilor de personalitate. Se concentreaz ă, de

asemenea, asupra patternurilor mecanismelor de ap ărare, prezen Ńei

experien Ńelor traumatice, nivelului de func Ńionare psihosexual ă şi

asupra evolu Ńiei super ego-ului şi con ştientului.

Adapt ările moderne Ńin cont, de asemenea, de prezen Ńa

modific ărilor biologice ce determin ă tulbur ări, cum ar fi anumite

forme de depresie ori anxietate sau care determin ă patternuri

cognitive ca deficitul de aten Ńie ori tulburarea de înv ăŃare. De

383

asemenea, adapt ările moderne se adreseaz ă şi acelor factori care

menŃin comportamentele problematice ale copilului în fa milie.

Lumea interioar ă a copilului este în Ńeleas ă prin mai multe c ăi

directe. Relat ările p ărin Ńilor şi profesorilor despre copil pot

sugera punctele dificile. Jocul liber constituie o modalitate

expresiv ă important ă pentru mul Ńi copii, în special pentru cei

mici.

Copiii mai mari pot participa la jocuri, iar condu ita lor în

timpul jocului este adesea relevant ă. Copiii de diferite vârste pot

beneficia de o varietate de tehnici creative ca: de senul,

povestirea, scrierea unor pove şti ori teatrul. Propriile reac Ńii

ale terapeutului la pacient pot servi ca surs ă de informa Ńii asupra

lumii subiective a copilului.

În contrast cu psihoterapia adultului care pune ac cent în

special pe improtan Ńa interpret ărilor subcon ştientului, experien Ńa

copilului cu terapeutul în cadrul terapiei poate ex ercita o

influen Ńă puternic ă asupra schimb ării. Copilul nu se folose şte doar

de terapeut ca obiect de transfer ci este gata s ă considere

terapeutul ca o figur ă real ă, oferindu-i o nou ă identificare.

În general, copiii cu simptome de internalizare c a depresia

ori tulburarea obsesiv-compulsiv ă sunt mult mai accesibili

psihoterapiei individuale, ei fiind capabili s ă localizeze sursa

suferin Ńei şi doritori s ă primeasc ă ajutor.

Copiii cu simptome de externalizare (tulbur ări de conduit ă

ori de opozi Ńie) tind s ă îi critice pe al Ńii, sunt mai pu Ńin

capabili s ă- şi vad ă rolul propriu în geneza acestor dificult ăŃi şi

sunt mai pu Ńin acesibili la lucrul individual. Aceasta tinde s ă fie

o problem ă în faza ini Ńial ă a tratamentului.

Istoric

384

Psihoterapia copilului a început cu cazul "Micul H ans" al lui

Sigmund Freud, publicat în 1909.A fost prima descriere de tratame nt

psihoterapic la copil. Interesul semnificativ asupr a vie Ńii

emoŃionale şi mentale a copilului a fost generat de teoria

dezvolt ării psihosexuale a lui Freud, care a considerat c ă simptome

ale adultului pot fi generate de conflicte ce apar în stadii

timpuri ale dezvolt ării.

Sandor Ferenczi a fost unul dintre primii care a încercat s ă

analizeze copiii, dar a fost repede dezam ăgit de descoperirea c ă

ace ştia nu doresc decât s ă se joace.

Hermione Hug-Hellmuth a publicat primul articol privind

terapia ludic ă la copii, sugerând c ă jocul şi desenul sunt cele mai

valide moduri de comunicare folosite de copii.

Anna Freud şi Melanie Klein au dezvoltat domeniul

psihoanalizei la copil. Melanie Klein a în Ńeles jocul ca pe

echivalent al asocia Ńii libere de la adult. Ea a fost interesat ă:

de rela Ńiile obiectuale timpurii; de importan Ńa fanteziilor

subcon ştiente în fiecare stadiu de dezvoltare; de rolul de fenselor

primitive ca proiec Ńia, identificarea proiectiv ă şi controlul

omnipotent; de procesele identific ării timpurii; de rolul invidiei

şi vinov ăŃiei în aceste rela Ńii timpurii.

Anna Freud a privit jocul din perspectiva psihoana litic ă şi a

înv ăŃat despre copil prin joc, dar, din anumite motive, nu a

considerat jocul ca substituent al asocia Ńiei libere. Munca sa s-a

concentrat asupra dezvolt ării ego-ului, evolu Ńiei defenselor şi

căilor de dezvoltare ale variatelor func Ńii ale ego-ului. Ea a

descris o continuitate de la capacitatea de a se ju ca a copilului

la capacitatea de a munci a adultului.

Donald Winnicott , psihanalist şi pediatru, a subliniat

importan Ńa rela Ńiei mam ă-copil. În Ńelegerea sa asupra obiectului

tranzi Ńional ca jucând un rol important în abilitatea copi lului de

385

a se separa de figura matern ă, a constituit un pas înainte în

în Ńelegerea comportamentelor din copil ărie.

August Aichorn a extins primul lucrul psihoterapeutic asupra

adolescen Ńilor delicven Ńi.

Jean Piaget s-a axat asupra dezvolt ării cognitive a copilului

şi influen Ńei acesteia asupra practicii psihoterapeutice.

William Healey şi-a focalizat aten Ńia asupra copiilor

delicven Ńi, abandona Ńi şi abuza Ńi.

"The Juvenile Psychopathic Institute" a fost fonda t pentru a

evalua şi trata ace şti copii.

Healey a ar ătat importan Ńa psihologilor şi asisten Ńilor

sociali.

Psihoterapia psihodinamic ă clasic ă - particularit ăŃi în

tratamentul copilului

A evoluat din psihanaliza copilului în care simptomele erau

văzute ca forma Ńiuni de compromis ale diferi Ńilor factori ai min Ńii

(id, ego, super ego). Aceast ă abordare se bazeaz ă pe interpretarea

defenselor şi conflictelor şi se str ăduie şte s ă fac ă aceste procese

incon ştiente, con ştiente.

Principiul cauzalit ăŃii multiple sus Ńine c ă orice

comportament, emo Ńie ori comunicare are multiple în Ńelesuri.

Anna Freud a ar ătat c ă ceea ce deosebe şte psihanaliza

copilului de celelalte tipuri de terapie este c ă aceasta se bazeaz ă

în special pe interpretarea rezisten Ńei, transferului şi

tentativelor de a evita consrângerile, uzul de auto ritate,

sugestia, abreactia şi manipularea. Ea a notat mai multe

caracteristici ce deosebesc psihanaliza copilului d e cea a

adultului. În primul rând copiii, spre deosebire de adul Ńi, nu

hot ăr ăsc singuri s ă vin ă la tratament. Ei sunt adu şi de adul Ńi. De

aceea s ă formezi un grup de lucru orientat pe sarcini este mult mai

386

dificil. Resentimentul datorat faptului c ă este adus la psihiatru,

poate interfera, de asemenea, cu munca terapeutului . În studiile

sale ini Ńiale ea propunea s ă se foloseasc ă mai multe metode

nonanalitice pentru a ini Ńia tratamentul cum ar fi: îi hr ănea, le

promitea ajutor în rela Ńia cu p ărin Ńi şi profesorii dificili. Mai

târziu a revenit asupra acestei pozi Ńii şi a sus Ńinut în schimb o

abordare a interpret ării de la început. Totu şi, unele abord ări pot

fi utile în cazul copilului rezistent, la ini Ńierea tratamentului.

Exist ă multe diferen Ńe semnificative în tehnic ă; principala

diferen Ńă este relativa absen Ńă a asocia Ńiei libere la copil.

Copilul tinde s ă ac Ńioneze în loc s ă vorbeasc ă şi posed ă o

rezisten Ńă înn ăscut ă la regresie.

Jocul, desenul şi punerea în scen ă a jocurilor fanteziste,

conform Annei Freud, nu pot fi acceptate în locul a socia Ńiei libere

deoarece acestea aduc nesiguran Ńă interpret ării simbolice. Acestea

servesc doar pentru observa Ńia psihanalitic ă.

În timp ce interpretarea, în principal a rezisten Ńelor şi

transferurilor, r ămâne mecanismul principal al terapiei,

verbalizarea joac ă un rol aparte în procesul interpret ării.

Sus Ńinut ă pentru prima dat ă de Annie Katan, verbalizarea este

o premis ă indispensabil ă procesului secundar de gândire şi

promoveaz ă analizarea real ă şi controlul ego-ului asupra

impulsurilor id-ului.

Verbalizarea se refer ă la nararea direct ă de c ătre terapeut a

jocului copilului, comportamentului, afectelor, rea cŃiilor lui

emoŃionale.

Verbalizarea este important ă în tratamentul copiilor de orice

vârst ă, în particular în tratamentul copiilor pre şcolari, de

vârst ă şcolar ă mic ă şi al celor cu întârzieri şi deficite de

dezvoltare extreme.

Variatele surse de rezisten Ńă la copii, conform lui Freud,

include urm ătoarele:

387

1. Copiii nu hot ăr ăsc singuri s ă înceap ă tratamentul şi de

aceea nu sunt obliga Ńi respect ării legilor analitice.

2. Copiii nu accept ă ideea unui tratament de lung ă durat ă.

3. Ac Ńiunea are întâietate asupra vorbelor.

4. Ego-ul copiilor este relativ slab, iar defensele sunt mult

mai rigid ascunse.

5. Defensele primitive r ămîn prezente.

6. Dorin Ńa de a cre şte, a nega şi rejecta trecutul este mai

puternic ă, de aceea trecutul copilului - conflictual - este adesea

inaccesibil.

7. Copiii prefer ă s ă externalizeze - s ă se manifeste decît s ă

internalizeze.

Aceste rezisten Ńe variate trebuie tratate.

Tratamentul psihoanaltic se împarte, în mod tradi Ńional, în

trei faze.

Faza ini Ńial ă depinde de realizarea unei puternice rela Ńii (de

lucru) cu p ărin Ńii. Dup ă aceea, trebuie s ă i se explice copilului

modul de lucru f ăr ă a-l covâr şi cu explicarea sensului problemelor

sau cu anxietatea. Trebuie g ăsit un mod confortabil de comunicare,

în timpul jocului ori trebuie determinat s ă vorbeasc ă despre via Ńa

sa.

A doua etap ă implic ă o intensificare atât a reac Ńiilor de

transfer cât şi a jocului. Astfel, conflictele de baz ă sunt lucrate

prin interpretarea atât a transferului cât şi a jocului.

JOCUL

Jocul a avut un loc central în psihoterapia copilu lui înc ă de

la început. Este o metod ă natural ă de comunicare a copilului. Jocul

îndepline şte multe func Ńii în dezvoltarea copilului; el include

socializarea, dezvoltarea motorie, dezvoltarea imag ina Ńiei,

integrarea emo Ńiilor şi dezvoltarea autonomiei.

388

Este discutabil dac ă jocul este folosit în final în scopul

interpret ării terapeutice sau dac ă este el însu şi un beneficiu

terapeutic primar în contextul terapiei.

Jocul în contextul psihoterapiei are caracteristic i speciale.

Dac ă jocul copiilor apare de obicei atât în context soc ial cât

şi ca joc solitar, în context terapeutic , jocul nu este nici

social, nici solitar. Terapeutul poate alege dac ă s ă se implice mai

mult sau mai pu Ńin în joc, încercând îns ă s ă încurajeze elaborarea

jocului de c ătre copii. Terapeutul poate încerca s ă redirec Ńioneze

jocul c ătre domeniile de conflict şi poate ajuta copiii s ă înving ă

rezisten Ńa.

Deoarece terapeutul va ar ăta interes în toate tipurile de joc

şi nu va judeca ce e bine sau r ău, permis ori prohibit, copiii

încep s ă în Ńeleag ă c ă jocul cu terapeutul este altfel decât cu

al Ńii.

Astfel, copiii sunt încuraja Ńi s ă exprime din ce în ce mai

mult material care altfel ar putea r ămâne reprimat.

Ceea ce este, de asemenea, unic în jocul ca terapi e este

echilibrul dintre controlul copiilor asupra jocului şi siguran Ńa

determinat ă de prezen Ńa adultului.

Terapeutul va face câteva comentarii spontane pent ru a

facilita jocul şi, de asemenea, va amâna s ă-l întrebe pe copil ce

personaj îi place.

Copilul de Ńine controlul final asupra scenariului şi poate

termina scena cum dore şte.

Prezen Ńa terapeutului ofer ă siguran Ńă. Chiar şi copiii mai

anxio şi, care de obicei se joac ă singuri, se simt în siguran Ńă

deoarece prezen Ńa terapeutului creaz ă ceea ce Donald Winnicott

numea un "mediu stabil".

Facilitatea comunic ării depinde de constela Ńia rela Ńiilor

obiectuale interne .

Alte considera Ńii asupra importan Ńei "jocului" în terapie

389

Trebuie luate în considerare şi alte aspecte ale jocului în

context terapeutic. Acestea includ jocul defensiv, jocul traumatic,

folosirea unui anumit tip de joc şi ceea ce Eva Sperling numea

"jocul ca mediu de schimbare".

Jocul poate fi folosit adesea în scopuri de ap ărare. În aceste

cazuri, jocul devine receptiv, mecanic şi previzibil. Astfel sunt

evitate contactul interpersonal şi con ştientizarea subiectelor

personale amenin Ńătoare. Nu este neobi şnuit ca în timpul terapiei

să se treac ă prin perioade cu astfel de ap ăr ări. În acest timp,

nici teraputul nici pacientul nu realizeaz ă c ă pacientul poate

testa terapeutul în diverse moduri. Este terapeutul cu adev ărat

interesat? Este el cu adev ărat r ăbdător, accept ă f ăr ă s ă judece?

Eventual, terapeutul trebuie s ă schimbe natura repetitiv ă a jocului

ori s ă manevreze jocul c ătre noi activit ăŃi.

Jocul repetitiv trebuie deosebit de jocul posttrau matic. O

situa Ńie traumatic ă este repetat ă f ăr ă a fi elaborat ă în mod

special, într-un mod lipsit de imagina Ńie. Adesea este lipsit ă de

exprimarea emo Ńiei. Ceea ce deosebe şte acest tip de joc

posttraumatic de jocul defensiv este tipul situa Ńiei traumatice

zugr ăvite, care trebuie s ă fi fost neobi şnuit ă şi foarte stresant ă.

Exemple de astfel de traume: dezastre naturale, par ticiparea

direct ă sau indirect ă la accidente/crime, r ăpiri. În aceste cazuri

tehnica difer ă de cele folosite în jocul defensiv. Unul din

scopurile terapiei este de a face leg ătura dintre situa Ńia

traumatic ă şi emo Ńia, sentimentele perturbate.

Copiii pre şcolari tind s ă se foloseasc ă de un amestec de

juc ării şi joc liber. Interesul lor în jocuri reflect ă stadiul

Piaget-ian al opera Ńiilor concrete în care copiii devin capabili s ă

în Ńeleag ă regulile ce guverneaz ă realitatea extern ă.

Preocuparea lor privind regulile jocurilor relev ă un exerci Ńiu

al noii capacit ăŃi a stadiului de dezvoltare.

390

Dup ă cum afirma John Meeks, când copiii se prind într-u n joc

ei trec într-o lume aparte a jocului. Dac ă cineva în Ńelege jocul ca

o situa Ńie în care fanteziile incon Ńtiente domin ă realitatea,

aceea şi situa Ńie apare când î şi creeaz ă propriile reguli de joc.

Copiii sunt motiva Ńi de ceea ce vor ei s ă fie realitatea, nu de

ceea ce percep ca atare.

Terapeutul trebuie s ă-si noteze noul set de reguli invocat de

copii pentru a-i ajuta şi s ă sprijine dezvoltarea func Ńiilor

superego-ului , nejudecând aceasta.

Joaca în terapie este folosit ă adesea ca mediu de schimb între

pacient şi terapeut. Deoarece copiii nu pot sus Ńine o conversa Ńie

pe tot parcursul şedin Ńei de terapie, jocul serve şte pentru

structurarea interac Ńiunii dintre copil şi terapeut.

Transferul

Majoritatea psihoterapeu Ńilor orienta Ńi psihodinamic sunt de

acord c ă transferul este considerat central în procesul ter apeutic.

Prin interpretarea transferului conflictele pot fi rezolvate.

Transferul este v ăzut ca o fereastr ă a organz ării psihice.

Prin el, rela Ńiile din trecut devin evidente în rela Ńia actual ă cu

terapeutul.

Aplicarea conceptului de transfer în tratarea copi ilor

necesit ă modific ări. Copiii folosesc terapeutul în mod diferit fa Ńă

de adul Ńi (A. Freud). Foamea de experien Ńe noi a copiilor este

adesea mai puternic ă decât compulsia la repeti Ńie. Astfel, copiii

sunt atra şi de ceea ce este nou în rela Ńia cu terapeutul.

Aceasta nu exclude repetarea elementelor din trecu t, dar ele

coexist ă cu noile experiment ări. Terapeu Ńii trebuie s ă deosebeasc ă

noile experiment ări de elementele din trecut care se repet ă. În

plus, faptul c ă un copil se va apropia de teraput ca de un nou

391

obiect determin ă alte oportunit ăŃi pentru terapeut în privin Ńa

noilor identific ări.

Şi al Ńi factori sunt asocia Ńi cu transferul la copii.

Foarte important este faptul c ă majoritatea copiilor locuiesc

cu p ărin Ńii lor, ei nefind separa Ńi fizic şi psihologic de ace ştia.

Datorit ă menŃinerii acestor rela Ńii cu p ărin Ńii multe moduri de

interac Ńiune par s ă semene cu transferul dar trebuie diferen Ńiat de

el. Robert Tyson şi Dayllis Tyson au remarcat urm ătoarele reac Ńii:

1. Modurile obi şnuite de rela Ńie sunt tipuri caracteristice de

rela Ńionare cu ceilal Ńi. Pot apare în terapie dar nu sunt specifice

terapiei;

2. Transferul rela Ńiilor curente se refer ă la "prea plinul"

interac Ńiunilor curente cu p ărin Ńii. Copiii şi adolescen Ńii v ăd

adesea în terapeut a extensie a p ărin Ńilor, de aceea ei sunt

înclina Ńi c ătre acest tip de rela Ńie cu ace ştia;

3. Transferul experien Ńelor trecute se refer ă la un tip de

reac Ńie de transfer limitat ă care apare dup ă o oarecare perioad ă de

tratament. Copiii sunt în mod obi şnuit con ştien Ńi de unele

schimb ări calitative în privin Ńa sentimentelor şi atitudinilor fa Ńă

de terapeut.

4. Nevroza de transfer implic ă schimb ări calitative şi

cantitative, astfel c ă multe dintre interac Ńiunile pacientului cu

terapeutul (dar nu toate) sunt dominate de conflict ele din trecut,

puternic sim Ńite în prezent. Când nevroza de transfer este

stabilit ă, elementele nevrotice din via Ńa copilului se vor

concentra asupra terapeutului, copilul eliberându-s e de influen Ńa

acestor conflicte. Nu toate psihoterapiile progrese ază pân ă la

dezvoltarea nevrozei de transfer. De fapt, unii se întreab ă dac ă se

poate realiza o adev ărat ă nevroz ă de transfer cu copiii în cele din

urmă. O nevroz ă de transfer apare mai degrab ă când au încetat s ă

mai existe rela Ńiile de obicei esen Ńiale. În acela şi timp, copiii

pot vedea în terapeut cauza principal ă a dificult ăŃilor lor şi s ă

392

doreasc ă astfel s ă scape de terapie. În Ńelegerea surselor variate

ale şovăielilor terapeutului în tratamentul copiilor este e sen Ńial ă

pentru intrpretarea efectiv ă.

Interpretarea

Interpretrea se refer ă la un set de comunic ări de la analist

către pacient determinând o schimbare dinamic ă în structurarea

personalit ăŃii. În mod specific, interpret ările au ca scop s ă fac ă

incon ştientul con ştient şi sunt în mod obi şnuit centrate atât pe

apărare cât şi pe explica Ńia transferului. Variabilitatea

dezvolt ării copiilor necesit ă modificarea folosirii acestor

interpret ări la copii.

Melvin Lewis a propus ca interpretarea la copii s ă cuprind ă o

scal ă de 6 tipuri de interven Ńie:

1. Setting statements au ca scop creearea condi Ńiilor necesare

lucrului terapeutic ; de exemplu, li se spune copiilor c ă terapia

este unic ă deoarece le permite s ă în Ńeleag ă propriile lor

sentimente şi ac Ńiuni;

2. Attention statements concentreaz ă copiii asupra

veridicit ăŃii propriilor lor ac Ńiuni sau afirma Ńii. Aceasta implic ă

clasificarea direct ă, de ex: un subiect poate vorbi dr ăguŃ dar s ă

fac ă în acela Ńi timp lucruri rele;

3. Reductive statements încearc ă s ă identifice subiectele care

apar în moduri diferite. Dac ă copii se întristeaz ă la plecarea

prietenilor în via Ńa real ă sau a personajelor dintr-o pies ă, acest

lucru poate fi subliniat. Aceasta necesit ă ca capacit ăŃile

cognitive ale copiilor s ă le permit ă generalizarea dincolo de

situa Ńia dat ă;

4. Situational statements. rolul copiilor în gener area

rela Ńiilor emo Ńionale poate fi pus în eviden Ńă prin dezvoltarea

393

abilit ăŃilor de a recunoa şte un afect ori o reac Ńie ap ărute în

situa Ńii diferite;

5. Interpret ările transferului sunt esen Ńiale. Dup ă cum s-a

spus în capitolul anterior, transferul nu este atât de discret la

copii ca la adul Ńi.

Cu toate acestea, transferul se manifest ă în grade diferite,

compact (ca transferul nevrotic) ori incomplet. Afi rmaŃiile care

elucideaz ă natura unei rela Ńii de obiect timpurii sunt considerate

a fi miezul conflictului.

6. Etiological statements încearc ă s ă fac ă leg ătura între

evenimente desf ăşurate anterior şi evenimentele şi comportamentul

actual prin aduceri aminte şi reconstruiri. În timp ce limitele

cognitive ale copiilor pot face acest aspect al mun cii dificil, la

sfâr şit, copii î şi pot aminti adesea faze ini Ńiale ale

tratamentului. Acestea fac unele aspecte ale recons truc Ńiei

posibile.

În limite largi, psihoterapia variaz ă de la psihoterapia

expresiv-suportiv ă la psihoterapia expresiv ă şi la psihanaliz ă.

În psihoterapia expresiv-suportiv ă nu se urm ăre şte rezolu Ńia

conflictelor. Se urm ăre şte rezolvarea simptomelor dar f ăr ă s ă se

modifice caracterul.

Alian Ńa terapeutic ă este v ăzut ă ca un scop în sine,

accentuându-se identificarea cu terapeutul şi o experien Ńă

emoŃional ă corectiv ă în terapie. Tipurile obi şnuite de interven Ńie

includ clarific ările, confrunt ările şi interven Ńiile suportive.

Interpret ările transferului sunt în general limitate la

transferul negativ pentru a facilita tratamentul.

Terapeutul alege subiectele pentru a fi discutate şi d ă

informa Ńii şi sfaturi.

În psihoterapia expresiv ă, Ńinta este rezolu Ńia conflictelor

din câteva, dar nu toate stadiile de dezvoltare. Co piii sunt l ăsaŃi

să aib ă o mai mare autonomie în elaborarea tratamentului.

394

Interven Ńiile includ unele suportive, clarific ări şi confrunt ări,

sunt posibile unele interpret ări neconstructive şi de transfer.

În psihanaliza copilului Ńinta nu este doar rezolu Ńia

simptomului ori schimbarea caracterului. Este urm ărit ă rezolu Ńia

conflictelor din toate stadiile de dezvoltare.

Este urm ărit ă dezvoltarea transferului nevrotic complet şi

folosirea acestuia la efectuarea interpret ării. Celelalte tipuri

de interven Ńii verbale sunt doar pa şi preliminari în drumul spre

intepret ările neconstructive ale transferului.

Limitele psihoterapiei clasice în patologia infant il ă

Psihoterapia clasic ă, conform propriei teorii, se bazeaz ă

predominant pe interpretarea ca mecanism de modific are psihic ă.

Interpretarea este o interven Ńie verbal ă. Accentuarea pe

interven Ńia verbal ă se bazeaz ă pe conceptul c ă verbalizarea plasez ă

dorin Ńele, afectele şi temerile sub controlul ra Ńional al ego-

ului. Astfel, în schema lui Kemberg, tratmentul pro greseaz ă de la

tratamentul mai pu Ńin complet (suportiv-expresiv) la tratamentul

complet psihoanalitic. Tratamentul complet implic ă modificarea

caracterului.

Ameliorarea simptomelor, modificarea diagnostic ă sau

ameliorarea func Ńion ării sociale şi adaptative sunt presupuse a

urma modific ării caracterului. Schimbarea caracterului e posibil ă

prin determinarea vebal ă a subiectului de a p ătrunde în interiorul

conflictului.

Copiii se pot schimba şi se schimb ă prin psihoterapie

analitic ă, fapt dovedit prin studiile lui Foneagy şi Moran, Trget

şi Fonegy.

În maniera psihoanlitic ă clasic ă, Kennedy a descris limitele

capacit ăŃii copiilor de insight (perspicacitate psihologic ă,

intui Ńie) pentru fiecare stadiu de dezvoltare. Egocentris mul,

395

orientarea bazat ă pe nonrealitate copiilor şcolari exclude

insight-ul lor obiectiv. Trebuin Ńele şi dorin Ńele lor domin ă

momentul. Stadiul Piagetian al opera Ńiilor concrete ale gândirii

este în mod esen Ńial un scop în explorarea lumii înconjur ătoare a

regulilor dup ă care ea opereaz ă. Astfel, exist ă o rezisten Ńă în

explorarea lumii interioare. Deci, în timp ce obiec tivul este

accesibil, subiectivul se opune (rezist ă).

Pentru adolescent, al Ńi factori se opun realiz ăprii insight-

ului.

De şi la adolescen Ńi este dezvoltat ă capacitatea gândirii

abstracte, care ar trebui s ă faciliteze realizarea insight-ului,

tendin Ńa lor crescut ă c ătre introspec Ńie este bazat ă pe un

narcisism defensiv care (într-un mod similar cu pre şcolarul)

exclude o percep Ńie adecvat ă a lumii interioare şi se opune

realiz ării unui insight complet.

S. Harter afirm ă c ă în timp ce copiii în stadiul

preopera Ńional pot face asocia Ńii libere, gândirea lor limiteaz ă

abilitatea de a distinge fantezia de realitate, abi litatea lor de a

prelua ceea ce terapeutul le subliniaz ă şi dificultatea lor în

aprecierea conexiunilor şi interferen Ńelor.

Exprimarea şi în Ńelegerea emo Ńiei este procesul de baz ă în

psihoterapie. Capacitatea copilului de a experiment a emo Ńii

contradictorii (direc Ńionate uneori c ătre aceea Ńi persoan ă) poate

să nu se dezvolte pân ă la sfâr şitul perioadei de laten Ńă.

De aceea, aceste opera Ńii mentale care sunt invocate în

procesul interpret ării nu sunt bine stabilite la vârsta la care

mul Ńi copii trec prin psihoterapie.

Trebuie re Ńinut c ă atunci când copiii se confrunt ă cu o emo Ńie

intens ă sau cu un stres neobi şnuit, ei par a experimenta atât

regresia emo Ńional ă cât şi regresia cognitiv ă.

De fapt, toate comportamentele regresive au atât c omponent ă

emoŃional ă cât şi component ă cognitiv ă. Astfel, de şi copilul se

396

poate s ă fi achizi Ńionat recent cogni Ńii mai avansate într-un

anumit domeniu, aceast ă achizi Ńie cel mai probabil se va pierde

atunci când e mai mare nevoie de ea, mai precis în momentele

cruciale ale terapiei, când emo Ńia atinge un anumit nivel.

Posibilit ăŃile de interpretare sunt atunci diminuate în mod

corespunz ător.

În ultimii ani, terapeu Ńii de forma Ńie psihanalitic ă au gândit

alternative la terapia clasic ă, considerate mai benefice:

"tehnicile integrative" şi "mentalizarea", care reprezint ă dou ă

arii de interes actual.

Psihoterapia pe termen scurt

Psihoterapia de scurt ă durat ă se define şte ca orice

interven Ńie care se ghideaz ă dup ă un set de principii, care const ă

într-un model teoretic ales şi care folose şte tehnici esen Ńiale

pentru tratamentul specific.

Se limiteaz ă la 1 pân ă la 30 de şedin Ńe, depinzând de modelul

teoretic de terapie ales. Tehnica terapeutic ă major ă, interpretarea

este adaptativ ă formatului scurt de terapie.

Teoriile comportamental ă, cognitiv ă şi cognitiv-

comportamental ă au ca scop identificarea problemei primare şi a

comportamentelor ce men Ńin tulburarea. Principalele tehnici

terapeutice folosesc medierea verbal ă ori cognitiv ă pentru a

produce schimbarea de comportament.

Terapeu Ńii se concentreaz ă permanent asupra scopurilor

terapiei şi î şi permit doar mici devia Ńii de la problema

respectiv ă.

Istoric

397

Terapia copilului şi adolescentului de scurt ă durat ă a deviat

din cea a adultului. Doar câteva tehnici s-au dezvo ltat în mod

specific la copii, ca terapia prin joc, managementu l familial.

Terapia de scurt ă durat ă a început cu Sigmund Freud care a

căutat o terapie scurt ă pentru nevroze. El credea c ă odat ă ce

etiologia nevrozei e cunoscut ă, aceasta va conduce c ătre o solu Ńie

şi o rezolvare rapid ă. De exemplu, Freud l-a tratat pe compozitorul

Gustave Mahler într-o singur ă şedin Ńă de 4 ore şi pe dirijorul

Bruna Walter în 6 şedin Ńe. În cartea sa "Studii asupra isteriei",

Freud arat ă c ă în unele cazuri, odat ă ce problema este identificat ă

şi discutat ă, ea este rezolvat ă.

Otto Rank poate fi considerat predecesorul terapie i scurte

contemporane. Teoria sa asupra postulatelor separ ării şi uniunii

din cursul dezvolt ării umane const ă în pendularea individului între

ata şament emo Ńional şi dependen Ńă pe de-o parte şi separare şi

independen Ńă pe de alt ă parte. El a accentuat c ă în terapie

pacientul înva Ńă s ă se ocupe de separarea de un obiect drag şi

eventual pierdut. Astfel, terapia de scurt ă durat ă poate fi

tratamentul ales deoarece ea nu presupune pierdere prea mare de

timp.

Acest concept teoretic este îns ă complet diferit de motivele

ce au determinat introducerea terapiei de scurt ă durat ă. Astfel, în

realitate orientarea c ătre acest tip de terapie a constituit un

r ăspuns la liste lungi (de pacien Ńi) de a şteptare, resurse

limitate, alte tipuri de nevoi ale publicului şi (în ultimele dou ă

decenii) la factori economici.

În timpul celui de-al doilea r ăzboi mondial, nevoia

interven Ńiilor terapeutice de scurt ă durat ă a devenit crucial ă, ele

adresându-se simptomelor determinate de stress ap ărute la solda Ńi.

Schimb ările psihosociale şi traumele rezultate în urma r ăzboiului

au determinat psihoterapeu Ńii s ă caute metode de tratament mai

scurte şi mai directive. Ini Ńial, terapia de scurt ă durat ă era

398

interven Ńia de criz ă pentru reducerea stresului, a simptomelor

determinate de acesta şi prevenirea lor.

Aceste interven Ńii pe termen scurt se bazau pe principiile

psihanalizei şi pe fenomenul de transfer.

Munca lui Franz Alexander şi a lui Thomas French, care au

şlefuit calea c ătre terapia de scurt ă durat ă, se baza, de asemenea,

pe în Ńelegerea psihanalitic ă a personalit ăŃii şi pe procesul

psihoterapeutic. Ei au încercat s ă defineasc ă principiile de baz ă

ce fac posibil ă o terapie mai scurt ă şi mai eficient ă. Ei au

avansat "conceptul de experien Ńă emoŃional ă corectiv ă" care se

axeaz ă pe modificarea emo Ńional ă bazat ă pe reexperimentarea

conflictelor vechi în cadrul rela Ńiei psihoterapeutice şi

"principiul flexibilit ăŃii" în care terapeutul creeaz ă un climat

interpersonal.

1941 - Abraham Kardiner a ar ătat în cartea sa "The Traumatic

Neuroses of War" c ă un diagnostic precis trebuie legat de o

interven Ńie specific ă

1947 - George Kriegman şi Harlan Wright au studiat o problem ă

diagnostic ă specific ă - enurezisul la solda Ńi - şi au evaluat

câteva tehnici de terapie ca sugestia, relaxarea, h ipnoza şi

reeducarea.

Asocia Ńia Veteranilor a ini Ńiat dezvoltarea şi adoptarea

terapiei de scurt ă durat ă indicând acestora tratamentul

psihoterapeutic cu un num ăr limitat de şedin Ńe.

1958 - Leopold Bellak înfiin Ńeaz ă "Trouble Shooting Clinic" în

Queens. Cam în acela şi timp se infiin Ńeaz ă şi clinica de urgen Ńă a

Spitalului Municipal din Bronx.

Mi şcarea social ă din 1960, cu ac Ńiunile sale politice,

anticultur ă, cu disponibilit ăŃile sale c ătre droguri şi schimb ările

standardelor de moral ă, a contribuit la instituirea terapiei de

scurt ă durat ă.

399

Mul Ńi indivizi, în acea perioad ă, au experimentat adev ărate

"furtuni" situa Ńionale şi personale care, adesea, au necesitat

ajutor psihologic.

Începe s ă se dezvolte şi terapia comportamental ă care se

axeaz ă pe tratament specific adresat unei probleme specif ice.

Terapia comportamental ă redefine şte rolul terapeutului prin

ignorarea realiz ării unei alian Ńe şi a crea Ńivit ăŃii terapeutului,

acesta trebuind s ă treac ă direct la atac, asumându- şi un rol activ

şi direc Ńionând clientul.

1940 - a ap ărul terapia de scurt ă durat ă la copii şi

adolescen Ńi.

Terapia de lung ă durat ă, scump ă şi mare consumatoare de timp a

devenit prohibit ă datorit ă nerespect ării programelor, abandon ării

terapiei şi inabilit ăŃii copiilor şi p ărin Ńilor de a sus Ńine un

angajament pe termen lung. De asemenea, erau din ce în ce mai mul Ńi

copii şi p ărin Ńi care necesitau tratament de urgen Ńă.

Toate terapiile de scurt ă durat ă pentru copii şi adolescen Ńi

se bazau pe modelul de terapie psihanalitic ă-psihodinamic ă a

adultului. În timpul primelor dou ă şedin Ńe copiii erau ajuta Ńi s ă-

şi clarifice emo Ńiile, sentimentele, conceptul de sine, dorin Ńele,

nevole şi s ă le exprime prin joc, imagina Ńie, fantezie.

Ast ăzi, primele dou ă şedin Ńe ale majorit ăŃii tipurilor de

terapie, sunt folosite pentru a evalua copilul şi pentru a

determina problema pentru care se adreseaz ă terapiei.

Câteva probleme ale copil ăriei (fobia şcolar ă, gre şelile de

comportament, internalized disorders) au fost de at unci tratate

prin terapie comportamental ă ori psihanalitic ă.

1970 - Terapia cognitiv ă a luat amploare, iar ast ăzi, în

general, se foloseste terapia cognitiv-comportament al ă.

Cercet ările privind terapia de scurt ă durat ă la copii sunt

sărace.

400

Pe lâng ă tratamentul "Micului Hans" efectuat de Freud, una

dintre primele terapii de scurt ă durat ă la copil a ap ărut în 1946,

într-un studiu efectuat de Evelyn Alpern, care a co mparat

rezultatele a dou ă abord ări: observarea copiilor şi a p ărin Ńilor

separat şi observarea lor împreun ă. Rezultatele au fost evaluate

clinic - nu s-a folosit analiza statistic ă.

Accentuarea pe cercet ări empirice asupra tratamentului

tulbur ărilor copil ăriei a început în 1980 şi s-a intensificat în

1990 prin National Plan for Research on Child and A dolescent

Disorders.

a. Caracteristicile de baz ă ale tehnicilor de scurt ă durat ă

Majoritatea psihoterapiilor au câteva caracteristi ci de baz ă.

Ele sunt foarte selective în ceea ce prive şte problema care

trebuie tratat ă şi pacien Ńii implica Ńi. Astfel, problema sau

simptomul trebuie analizate, folosindu-se criterii selective de

includere şi excludere.

Primele dou ă-trei şedin Ńe sunt dedicate evalu ării copilului şi

problemei respective. În plus, sunt explicate princ ipiile terapiei,

este subliniat ă necesitatea urgen Ńei procesului de schimbare şi

explicate tehnicile folosite. Apoi, terapeutul şi pacientul se

concentreaz ă asupra simptomelor principale. Fiecare modalitate

terapeutic ă urmeaz ă propriile principii de tratament.

Terapeutul î şi asum ă un rol activ şi direct în sus Ńinerea

bunei func Ńion ări a clientului, încurajând simultan capacitatea

copilului de schimbare.

Terapeutul cognitiv-comportamental încredin Ńeaz ă sarcini şi

teme pacientului şi se a şteapt ă de la pacient s ă fie un participant

activ în procesul terapeutic.

b. Criterii de selec Ńie

În mod obi şnuit, pentru terapia de scurt ă durat ă sunt

selecta Ńi copiii cu psihopatologie mai pu Ńin sever ă. Pentru terapia

401

psihanalitic ă-psihodinamic ă de scurt ă durat ă copiii trebuie s ă

posede capacit ăŃi rela Ńionale obiective, încredere, ap ăr ări ale

ego-ului care s ă func Ńioneze adecvat, flexibilitate şi abilitatea

de a intra rapid şi de a p ăr ăsi apoi o rela Ńie semnificativ ă.

Copiii care pot beneficia de o terapie comportamen tal ă şi

cognitiv-comportamental ă sunt aceia ale c ăror probleme sunt

specifice ca: fobia specific ă, simptome din sfera tulbur ărilor

anxioase, simptome ale tulbur ărilor afective, tulbur ări de conduit ă

şi alte probleme ale copil ăriei bine definite.

Sunt exclu şi copiii cu psihopatologie cronic ă, ca: simptomele

psihotice, disabilit ăŃile de dezvoltare, abuz traumatic şi aceia

lipsi Ńi de îndemân ări verbale şi cognitive. Sunt exclu şi, de

asemenea, cei cu deprivare matern ă, pierdere sever ă (a unui

părinte) şi patologie familial ă sever ă.

c. Indica Ńii

Psihoterapia de scurt ă durat ă e în general indicat ă pentru

problemele specifice, bine delimitate.

Psihoterapia psihodinamic ă este recomandat ă copiilor cu

probleme relativ simple şi cu personalitate s ănătoas ă, care au

dificult ăŃi de rela Ńionare cu p ărin Ńii ori cu alte figuri

importante din via Ńa lor, ori care sufer ă de fobii u şoare,

tulbur ări anxioase u şoare ori tulburare distimic ă. Ei trebuie s ă

aib ă o inteligen Ńă peste medie şi s ă fie motiva Ńi s ă se simt ă mai

bine.

Terapia comportamental ă este indicat ă pentru comportamente

specifice, bine delimitate şi are ca scop ameliorarea

simptomului/comportamentului Ńint ă.

Ca şi alte tipuri de terapie scurt ă, terapia cognitiv ă este

indicat ă copiilor cu anumite probleme dar care sunt intelig enŃi şi

vorb ăre Ńi şi care pot în Ńelege acest tip de terapie. În plus,

copilul trebuie s ă fie con ştient de problema şi fluctua Ńiile

402

emoŃionale şi s ă fie capabil s ă stabileasc ă o rela Ńie de lucru cu

terapeutul.

d. Limite

Terapiile de scurt ă durat ă au multe limite şi contraindica Ńii

care constau în faptul c ă sindroamele ori condi Ńiile severe sunt

excluse.

Psihoterapia psihodinamic ă de scurt ă durat ă e contraindicat ă

copiilor cu rezisten Ńă crescut ă ori acelora cu comportament

antisocial, tulbur ări de dezvoltare ori alt tip de psihopatologie

sever ă ori acelora ai c ăror familii au un nivel educa Ńional sc ăzut.

Psihoterapia comportamental ă nu e recomandat ă celor cu

disfunc Ńionalit ăŃi clinice ori cu comorbiditate.

Terapia cognitiv ă nu e indicat ă copiilor cu comorbiditate şi

psihopatologie sever ă.

Psihoterapia psihanalitic ă-psihodinamic ă de scurt ă durat ă

Defini Ńie: Derfinirea acesteia e dificil ă deoarece a evoluat

şi s-a modificat în ultimii o sut ă de ani. Exist ă câteva

caracteristici de baz ă:

1. Exist ă o continuitate între starea mental ă "normal ă" şi cea

"anormal ă" ca şi credin Ńa unei continuit ăŃi cauzale între st ările

mentale ale nou-n ăscutului, copilului şi adultului. În cadrul

acestor continuit ăŃi, determin ările motiva Ńionale instinctuale şi

conflictele afecteaz ă toate aspectele vie Ńii mentale.

2. Modurile de ac Ńiune observate, comportamentele ori

comunic ările verbale sunt surse de informa Ńie privind experien Ńa

subiectiv ă.

3. Organismele se lupt ă pentru atingerea st ării de echilibru

(de baz ă = steady state) (adaptarea, homostazia) în fa Ńa

presiunilor determinate de surse externe din mediu, surse interne

403

psihologice şi surse puternice din cadrul aparatului (sistemului )

mental propriu.

Mecanismele de ap ărare sunt for Ńe adaptative pe termen lung şi

scurt în controlul şi modificarea tendin Ńelor conflictuale.

4. Majoritatea evenimentelor mentale sunt exprimate în afar ă

deoarece ele î şi au originea în procese psihologice concentrate

multiple.

5. Aspectele incon ştiente (subcon ştiente) ale gândirii care

sunt în cea mai mare parte inaccesibile con ştientului pot fi

con ştientizate prin cunoa şterea introspectiv ă. Aceste aspecte ale

incon ştientului devin accesibile doar în circumstan Ńe specifice ca

visele ori anumite st ări psihotice ori sunt implicate în simptomele

cu în Ńeles simbolic, parafraz ări şi sc ăpări de limbaj şi ele pot fi

construite prin metode psihanalitice clinice.

Oricum, psihoterapia psihodinamic ă de scurt ă durat ă se axeaz ă

pe procesele fundamentale ale personalit ăŃii, pe exprimarea

sentimentelor, pe dezvoltarea insight-ului şi pe identificarea şi,

eventual, explorarea unor noi moduri de func Ńionare.

Alian Ńei terapeutice i se acord ă un rol special şi serve şte ca

agent central pentru schimbarea terapeutic ă .

Etapele tehnicii psihodinamice de scurt ă durat ă

În timpul fazei de evaluare, terapeutul ia o anamn eză complet ă

şi î şi formeaz ă o opinie clinic ă asupra simptomatologiei şi modului

de operare. În plus, este format ă o opinie clinic ă pe baza

anamnezei dat ă de copii şi de p ărin Ńii lor; sunt examinate

rela Ńiile copiilor cu p ărin Ńii, rudele, colegii; e luat în

considerare comportamentul copilului din timpul int erviului.

Este evaluat ă motiva Ńia copilului.

Înc ă de la debut, terapeutul este suportiv, empatic şi

conving ător şi le arat ă copiilor c ă le pas ă de sentimentele şi

404

problemele lor. În faza ini Ńial ă este f ăcut un efort pentru

realizarea unei bune rela Ńii de lucru şi se decide momentul

finaliz ării terapiei.

Urm ătorul pas este s ă ajute copilul s ă dobândeasc ă intui Ńia

psihologic ă de a vedea ceea ce se întâmpl ă în spatele problemelor

lui. Aceasta se poate realiza prin intermediul folo sirii viselor,

jocului sau interpretarea transferului. Uneori inte rpret ările merg

dincolo de materialul fenomenologic şi includ opera Ńiile de ap ărare

incon ştiente, tendin Ńele instinctuale suprimate şi în Ńelesurile

ascunse ale diferitelor moduri de comportament.

Interpret ările sunt f ăcute empatic, cu c ăldur ă, ajutând

copilul s ă în Ńeleag ă cauza problemei, modul cum aceasta afecteaz ă

comportamentul şi dezvoltarea copilului.

Urm ătorul stadiu este dedicat ajut ării copilului în rezolvarea

conflictului pentru care e adus la terapeut, încura jându-l s ă- şi

foloseasc ă noua capacitate (intui Ńie) psihologic ă în rezolvarea

problemelor sale. Aceasta înseamn ă dep ăşirea temerilor şi demararea

unor ac Ńiuni anxiogene de c ătre copil, terapeutul trebuind s ă- şi

Ńin ă promisiunea de a-l recompensa. Terapeutul şi copilul discut ă

strategiile şi posibilele consecin Ńe ale ac Ńiunilor, încurajându-l

şi sprijinindu-l pe copil pân ă când acesta poate realiza ac Ńiunile

respective f ăr ă probleme.

Testul final const ă în a integra ceea ce a înv ăŃat.Copilul

realizeaz ă astfel c ă numai a şa poate controla anxietatea şi

tensiunea generat ă de diferi Ńi stresori. El poate astfel s ă

găseasc ă c ăi diferite de ac Ńiune în situa Ńii stresante.

Anumite tehnici terapeutice sunt specifice pentru copiii ca:

pictatul cu degetele, desenul, marionetele şi alte jocuri. Toate au

ca scop eliberarea fanteziilor şi lumii interioare a copilului,

în Ńelegerea ei şi diminuarea temerilor.

Terapia prin joc , tehnic ă folosit ă de copiii de 4-12 ani,

utilizeaz ă jocurile, desenul, construirea de diferite obiecte ,

405

păpuşile sau marionetele care permit copilului s ă- şi elibereze

propriile sentimente, temerile, furia, singur ătatea şi sentimentul

de e şec sau inadecvare. Copiilor li se d ă oportunitatea s ă- şi

analizeze problemele lor şi rela Ńiile lor cu ceilal Ńi şi s ă lucreze

asupra motivelor pentru care sunt adu şi la terapeut. Scopul

terapiei este de a ob Ńine o ameliorare clinic ă şi de a înv ăŃa

copilul s ă fac ă fa Ńă problemelor.

Terapia prin joc promoveaz ă dezvoltarea încrederii în

exprimarea tr ăirilor.

Nararea reciproc ă a unei pove şti este o tehnic ă în care

copilul spune primul o poveste. Terapeutul analizea ză povestea în

manier ă psihodinamic ă şi spune apoi propria poveste cu acelea şi

personaje, adaptând-o şi rezolvând conflictele ap ărute în povestea

copilului.

Crearea unei pove şti const ă în scrierea de c ătre terapeut a

unei pove şti folosind conceptele exprimate de copil şi cuno ştin Ńele

sale privind problemele copilului. Scopul este de a p ătrunde în

lumea copilului şi de a facilita exprimarea fanteziilor de c ătre

copil. Astfel se sugereaz ă copilului noi moduri de exprimare a

sentimentelor şi îl implic ă într-o lume dincolo de fantezii.

Poveştile sunt ajustate pentru a reflecta nevoile indivi duale ale

copilului.

Nici o terapie scurt ă nu e conceput ă f ăr ă implicarea

părin Ńilor ori a întregii familii. Fiecare şedin Ńă cu copilul este

suplimentat ă de una cu familia. Copilul este ajutat prin faptul c ă

părin Ńii asist ă la producerea schimb ării copilului şi la

maturizarea acestuia. Ei sunt implica Ńi activ în şedin Ńe

individuale sau comune, înc ă de la începutul terapiei, atât pentru

obŃinerea de informa Ńii cât şi pentru desf ăşurarea procesului

terapeutic.

Dac ă e necesar, p ărin Ńii sunt ajuta Ńi s ă- şi recunoasc ă şi s ă-

şi rezolve propriile lor conflicte. Tehnicile folosi te cu p ărin Ńii

406

sunt abord ări psihoeduca Ńionale, suportul, clarificarea şi

sf ătuirea.

Terapia comportamental ă şi particularit ăŃi în tratamentul

copilului

Terapia comportamental ă este o denumire generic ă a mai multor

tehnici folosite pentru tratarea diferitelor proble me clinice.

Are la baz ă opt principii:

1. Se concentreaz ă mai degrab ă asupra comportamentului decât asupra

cauzei

care-l determin ă;

2. Consider ă c ă un comportament gre şit e rezultatul înv ăŃării;

3. Presupune c ă principiul înv ăŃării poate modifica

comportamentul;

4. Stabile şte specific şi clar scopul tratamentului;

5. Respinge teoria caracteristic ă clasic ă;

6. Terapeutul adapteaz ă metoda de tratament la problema copilului;

7. Se concentreaz ă pe "aici şi acum";

8. Terapeutul pune mare pre Ń pe ob Ńinerea sprijinului empiric în

tehnica sa.

În general, terapia comportamental ă se axeaz ă pe promovarea

comportamentelor adaptative prosociale şi pe ob Ńinerea diminu ări

comportamentelor gre şite.

Terapia comportamental ă d ă aten Ńie primar ă comportamentului ca

metod ă de tratare a problemelor clinice.

No Ńiuni teoretice

Interven Ńile comportamentale cuprind mai multe teorii legate

de modul cum apar şi se men Ńin problemele clinice. Aceste teorii

difer ă în ceea ce prive şte explicarea comportamentului ca şi în

407

rolul pe care aceste teorii îl acord ă influen Ńării proceselor

individuale (gândire, percep Ńii, credin Ńe) ori proceselor

determinate de evenimente din mediu.

Terapia cpmportamental ă î şi are r ădăcinile în lucr ările lui

Joseph Wolpe,

B.F.Skinner şi Albert Bandura.

Munca lui Wolpe privind dezvoltarea experimental ă a nevrozei

la pisici a condus c ătre o tehnica clinic ă important ă cunoscut ă sub

denumirea de desensibilizare sistematic ă. Wolpe a presupus c ă

anxietatea st ă la baza majorit ăŃii comportamentelor nevrotice ori

gre şite. Aceast ă teorie se bazeaz ă pe modelul Pavlovian şi

consider ă c ă anxietatea este condi Ńionat ă de stimuli inofensivi.

Bazate pe acest postulat, câteva tehnici de tratam ent ca:

desensibilizarea sistematic ă, desensibilizarea în vivo şi inhibi Ńia

reciproc ă au fost dezvoltate pentru realizarea decondi Ńion ării

r ăspunsurilor sistemului nervos la stimuli declan şaŃi din mediu.

Skinner a sus Ńinut c ă principiul determinat de studiul s ău

asupra condi Ńion ării operante şi, în particular, efectul înv ăŃării

consecin Ńelor comportamentului pot fi aplicate terapeutic.

Condi Ńionarea operant ă presupune c ă majoritata problemelor

emoŃionale sunt reac Ńii la controlul exagerat al evenimentelor, la

pierderea controlului sau la ambele.

Terapia bazat ă pe condi Ńionarea operant ă are ca scop

modificarea frecven Ńei comportamentelor manifestate şi controlul

consecin Ńelor acestor comportamente, diminuându-le pe cele g re şite

şi intensificându-le pe cele bune.

Tehnicile comportamentale bazate pe acest model de terapie

sunt folosite frecvent în terapia comportamental ă de scurt ă durat ă

la copii, incluzând: înt ărirea pozitiv ă, înt ărirea negativ ă,

pedeapsa, extinc Ńia, modelarea, economia simbolurilor şi realizarea

de contract cu copilul.

408

Lucr ările lui Bandura au la baz ă teoria înv ăŃării sociale,

care influen Ńeaz ă modul de comportament. Bandura subliniaz ă c ă

modificarea comportamentului implic ă procese simbolice cognitive,

cum ar fi eviden Ńiarea prin înv ăŃare observa Ńional ă.

Premisa sa const ă în faptul c ă modul de comportament poate fi

schimbat prin însu şirea experien Ńelor noi înv ăŃate. De exemplu,

înv ăŃarea deprinderilor sociale include: modelarea (o form ă de joc

de rol), comportamentul repetitiv , feedback-ul corectat ( de c ătre

terapeut), antrenarea şi înt ărirea.

Studiile lui Bandura au constituit avangarda terapi ilor

cognitiv-comportamentale.

În general, terapia comportamental ă consider ă c ă omul devine

cea ce este atât datorit ă moştenirii genetice cât şi datorit ă

înv ăŃării prin interac Ńiunea cu mediul.

Dificult ăŃile apar când înv ăŃarea este inadecvat ă sau

deficitar ă. Problemele pot fi corectate oferind experien Ńele

necesare înv ăŃării.

Tehnici

Interven Ńiile terapeutice comportamentale combin ă tehnicile de

tratament ale tuturor şcolilor comportamentale. Se concentreaz ă

direct pe comportamentul manifestat şi d ă principala aten Ńie

comportamentului în rezolvarea problemelor. Ele nu se bazeaz ă pe

rela Ńia terapeutic ă ori pe dezvoltarea insight-ului terapeutic. Mai

mult, ele se bazeaz ă pe tratamentul activ, direct, folosind

abord ările orientate pe problem ă. Copiii şi p ărin Ńii joac ă un rol

important în dezvoltarea planului de ac Ńiune pentru modificarea

comportamentului.

Exist ă cinci stadii în interven Ńia comportamental ă

terapeutic ă:

409

1. Detalierea analizei problemelor copilului şi a factorilor

lega Ńi de acestea. Astfel, comportamentul modificat este

identificat şi evaluat cu grij ă, folosind majoritatea tehnicilor

informa Ńionale. Persoanele importante implicate în via Ńa copilului

(p ărin Ńii, profesorii şi al Ńii afecta Ńi de comportamentul

copilului) sunt angajate în evaluarea naturii probl emei.

2. Determinarea scopurilor specifice de tratament. Astfel,

scopurile şi procedurile sunt discutate cu copilul şi p ărin Ńii.

3. Dezvoltarea unui plan de tratament implicând folosirea de

tehnici de terapie comportamental ă aplicabile problemei copilului.

4. Implementarea planului de tratament. Pot fi prescrise

moduri explicite de înv ăŃare, ca temele pentru acas ă, pentru a

facilita deprinderea noilor comportamente în via Ńa de zi cu zi.

Activit ăŃile sunt îndeplinite atât în cadrul şedin Ńelor

terapeutice cât şi în afara lor.

5. Sunt evaluate obiectiv rezultatele tratamentului ,

determinându-se scopurile propuse pentru a fi reali zate. De şi

tratamentul este limitat în timp, sunt posibile, în func Ńie de

rezultat, modificarea şi prelungirea tratamentului.

Urm ătoarele tehnici terapeutice sunt cele mai folosite:

Desensibilizarea sistematic ă implic ă relaxarea tuturor

muşchilor corpului urmat ă de şedin Ńa propriu-zis ă. Terapeutul

realizeaz ă împreun ă cu copilul o ierarhie a anxiet ăŃii. În timpul

relax ării, terapeutul îi cere cpilului s ă- şi imagineze o situa Ńie

legat ă de item-ul cel mai pu Ńin produc ător de anxietate. Procesul

continu ă introducând stimuli cu un nivel din ce în ce mai m are de

anxietate, pân ă ce aceasta e eliminat ă.

Desensibilizarea autocontrolat ă este un proces activ de

mediere în care copilul înva Ńă s ă întrerup ă gândirea gre şit ă în

timpul relax ării.

Const ă din patru pa şi:

410

1. direc Ńionarea aten Ńiei copilului spre senza Ńii relaxante

cât şi c ătre senza Ńii stresante;

2. încorporarea unei variate situa Ńii stresante în ierarhia

anxiet ăŃii pentru a sus Ńine generalizarea;

3. men Ńinerea imaginii continue a copilului asupra scenei

produc ătoare de anxietate în timpul relax ării;

4. încurajarea copilului s ă practice aceast ă metod ă în

situa Ńii generatoare de anxietate.

Expunerea , alc ătuit ă din desensibilizare in vivo imaginal

(parte a imago-ului) şi desensibilizarea imago-ului; este

structurat ă şi implic ă confruntarea cu stimuli produc ători de

team ă.

Înt ărirea pozitiv ă, se refer ă la aplicarea înt ăririi pozitive

urmat ă de r ăspuns sau un mod anumit de comportament, pentru a

intensifica (cre şte) apari Ńia acestui r ăspuns/copmportament.

Economia semnalelor implic ă stabilirea unui mediu în care

comportamentele adecvate sunt înt ărite constant prin stimul ări

general condi Ńionate care pot fi schimbate pentru stimul ări de

rezerv ă.

Aceasta implic ă:

- definirea copmportamentului urm ărit a fi înt ărit;

- selectarea semnalelor şi stimulilor de rezerv ă;

- dezvoltarea unui sistem de monitorizare şi

evaluare a acestei tehnici;

- dezvoltarea unui plan pentru rezolvarea

eventualit ăŃilor.

Răsplata r ăspunsului este asociat ă cu economia simbolurilor şi

implic ă retragerea stimulilor pentru comportamentul neadecv at. Este

mai eficient când e folosit împreun ă cu înt ărirea pozitiv ă pentru

comportamente alternative.

Pedeapsa se refer ă la aplicarea stimulilor contrari

(retragerea privilegiului) la apari Ńia unui astfel de comportament.

411

Managementul posibilit ăŃilor ( eventualit ăŃilor ) se refer ă la

angajamentul formal dintre doi sau mai mul Ńi indivizi (terapeut,

copil, p ărinte), care stabile şte ce comportamente urmeaz ă s ă fie

modificate şi care sunt consecin Ńele acestor modific ări.

Contractul trebuie s ă defineasc ă explicit rolul fiec ărei p ăr Ńi

implicate şi recompensele pentru respectarea responsabilit ăŃilor.

Comportamentele incluse în contract trebuie s ă poat ă fi

monitorizate. Trebuie s ă fie stabilit un sistem de sanc Ńiuni pentru

nerespectarea contractului (termenilor contractuali ) ca şi

bonifica Ńiile pentru complian Ńă.

Trebuie pus la punct un sistem de Ńinere a eviden Ńei pentru

furnizarea p ăr Ńilor implicate a informa Ńiilor legate de frecven Ńa

comportamentelor urm ărite şi de stimulii folosi Ńi penru ob Ńinerea

acestor comportamente.

Pauză = time out - ul se refer ă la îndep ărtarea înt ăririlor

pozitive pentru o anumit ă perioad ă de timp, urm ărindu-se producerea

unui comportament inadecvat (indezirabil). Ideal es te s ă se

îndep ărteze toate sursele de înt ărire. Izolarea este obi şnuit ă.

Aceast ă tehnic ă are succes în mediul de acas ă sau de la şcoal ă.

Indica Ńii

Terapia comportamental ă este aplicat ă cu succes la o varietate

de probleme: fobii, tulbur ări obsesiv-compulsive, anxietatea

generalizat ă, depresia, enurezis, encoprezis, abuzul de substan Ńe,

agresivitatea, delicven Ńa şi tulbur ările de alimenta Ńie.

Rar este folosit ă o singur ă tehnic ă de tratament. În

următoarele exemple sunt folosite o combina Ńie de tehnici.

Tulburarea anxioas ă la copii. Procedura terapeutic ă potrivit ă

tratamentului tulbur ărilor fizice este expunerea. În acest tip de

tehnic ă, tân ărul se confrunt ă cu obiectele/evenimentele generatoare

de anxietate/fobice, astfel c ă simptomatologia fobic anxioas ă poate

fi diminuat ă.

412

Expunerea poate implica forma de desensibilzare in vivo ori

desensibilzarea imago-ului ori altele. Expunerea es te acompaniat ă

în mod în mod obi şnuit de desensibilzarea sistematic ă. Srategile de

autocontrol sunt folosite pentru a înv ăŃa copilul s ă foloseasc ă

strategia cognitiv ă potrivit ă pentru a facilita expunerea şi

comportamentul adecvat la obiectele declan şatoare de team ă.

Părin Ńii sunt parte integrativ ă a tratamentului, oferindu-li-

se training de management al eventualit ăŃilor, care define şte ce

comportamente urmeaz ă s ă fie schimbate şi consecintelor acestora.

Este stabilit un contract direct între terapeut, c opil şi

părin Ńi, instructând p ărin Ńii s ă recompenseze copilul în cazul unui

comportament a şteptat.

ADHD. Principiile înv ăŃării sociale şi operante sunt folosite

în tratamentul copiilor cu ADHD pentru a forma un comportament

social şi academic potrivit şi a reduce comportamentele agresive,

deviante.

Procedeele de autocontrol, automonitorizarea şi mamagementul

mâniei (recunoa şterea situa Ńiilor ce provoac ă furia, strategiile de

contracarare a furiei şi alegerea unor planuri de recanalizare a

furiei) sunt tehnicile principale folosite. Implica rea p ărin Ńilor

şi profesorilor constituie o condi Ńie esen Ńial ă.

Managementul posibilit ăŃilor ce folose şte recompensa şi

r ăspl ătirea r ăspunsurilor adecvate este utilizat acas ă şi la

şcoal ă.

Procedurile de management comportamental sunt înv ăŃate de

părin Ńi şi profesori care implementeaz ă strategiile urm ărite în

via Ńa copilului (folosind asistarea pozitiv ă ori ignorarea

deprinderilor gre şite pentru a promova comportamentul adecvat,

stabilirea unui sistem de stimul ări acas ă şi la şcoal ă şi folosirea

pauzei/time out-ului).

Problemele de conduit ă: deprinderea managementului de c ătre

părin Ńi implic ă lucrul în special cu p ărin Ńii, cu un contact redus

413

sau deloc cu copiii. Scopul este dezvoltarea deprin derilor

specifice la p ărin Ńi astfel ca ei s ă implementeze procedurile

eficiente acas ă. P ărin Ńii sunt înv ăŃaŃi s ă identifice, s ă

defineasc ă şi s ă observe comportamentele într-un nou mod. Când

comportamentul vizat este identificat, p ărin Ńii sunt înv ăŃaŃi cum

să-l înt ăreasc ă (dac ă e adecvat) sau pedepseasc ă (dac ă e gre şit).

Metodele includ recompensa social ă şi stimul ările pentru

comportamentul prosocial ori pedeapsa u şoar ă, ca pauza sau

pierderea unor privilegii pentru comportamentul ina decvat.

Terapia cognitiv ă - particularit ăŃi în tratamentul copiilor

Defini Ńie: Terapia cognitiv ă folose şte o abordare activ ă,

direct ă limitat ă în timp, structurat ă a tehnicilor care încearc ă s ă

determine modificarea procesului cognitiv al copilu lui prin

schimbarea comportamentului şi afectelor.

Premisa este c ă gândirea şi înv ăŃarea gre şit ă determin ă

comportamentul respectiv; deci, copiii concep în mo d gre şit mediul

lor.

Schimbarea include percep Ńiile, auto-afirma Ńiile, atribu Ńiile

şi expecta Ńiile.

Unele abord ări sunt axate pe modificarea credin Ńelor gre şite;

altele încearc ă s ă compenseze deficitele observate în deprinderile

cognitive.

No Ńiuni teoretice

Trei teorii au influen Ńat puternic dezvoltarea terapiei

cognitive.

Albert Ellis sugera în 1962 c ă psihopatologia se na şte din

credin Ńe deficitare, gre şite şi ira Ńionale. Aceast ă teorie a codus

la o teorie ra Ńional-emotiv ă al c ărei obiectiv este de a substitui

gândirea gre şit ă cu un mod de gândire adecvat.

414

În 1973 a ap ărut teoria auto-instruc Ńiei a lui Donald

Meichenbaum . Scopul terapiei bazat ă pe aceast ă teorie este de a

înv ăŃa indivizii s ă- şi intensifice deprinderile exemplare prin

educa Ńie, controlul instinctelor fiziologice, repeti Ńia şi

relaxarea fizic ă.

În 1976 Aron Beck dezvolt ă un tratament pentru depresie bazat

pe observarea c ă persoanele cu depresie au o viziune negativ ă

asupra lor în şi şi, experien Ńelor lor şi viitorul lui.

Obiectivul terapiei este de a schimba gândirea dis torsionat ă,

ajutând individul s ă ia in considerare alternativele.

În general, premisa teoretic ă a terapiei cognitive este c ă

cogni Ńia este o variabil ă semnificativ ă în dezvoltarea şi

menŃinerea psihopatologiei. Modele de cogni Ńie consider ă c ă pentru

a în Ńelege omul, trebuie recunoscut atât rolul mediului în

direc Ńionarea experien Ńelor individuale cât şi rolul individului în

interpretarea acestui mediu.

Modelele cognitive ale psihopatologiei sugereaz ă c ă

experien Ńele individului determin ă reac Ńiile emo Ńionale la

evenimente şi comportamentele viitoare în situa Ńiile similare.

Exist ă o interac Ńiune esen Ńial ă între modul de a sim Ńi al

individului şi modul de a ac Ńiona, care influen Ńeaz ă felul

individului de a defini lumea, de a se defini pe si ne şi modul de a

privi viitorul.

Se presupune c ă acei copii cu deficien Ńe în în Ńelegerea

proceselor particulare si cu incapacitatea de a fol osi şi aplica

deprinderile cognitive, manifest ă comportamenta deviante.

Perspectiva cognitiv ă ia în considerare contribu Ńiile

tendin Ńelor inn ăscute şi experien Ńa anterioar ă în care gândirea

joac ă un rol în determinarea consecutiv ă a comportamentului.

Teoria cognitiv ă sugereaz ă c ă gândirea joac ă un rol cauzal în

generarea şi men Ńinerea a cel pu Ńin câtorva boli, împreun ă cu al Ńi

factori.

415

Particularit ăŃi ale tehnicilor la copil

Terapia cognitiv ă este un efort de colaborare în care

terapeutul, copilul şi p ărin Ńii constituie o echip ă.Scopul este de

a ajuta copiii s ă- şi descopere disfunc Ńionalit ăŃile şi gândirea

ira Ńional ă şi de a testa modul lor de a gândii şi de a se comporta.

Terapeutul propune ipoteze, modele de urmat şi strategiile de

testare a acestora pentru a modera simptomele preze ntate şi a ajuta

pacientul s ă dezvolte un comportament mai adecvat.

Terapia cognitiv ă se axeaz ă pe procesele cognitive considerate

a sta la baza comportamentelor inadecvate şi folose şte tehnici

specifice pentru a modifica aceste procese.

Tehnicile de rezolvare a problemelor sunt cel mai frecvent

folosite la copiii care par incapabili de a elabora solu Ńii

alternative la problemele interpersonale, de a se c oncentra pe

scopuri sau finaliz ări şi de a prevedea consecin Ńele propriilor

acŃiuni. Aceast ă tehnic ă prevede r ăspunsuri alternative poten Ńiale

variate pentru rezolvarea situa Ńiilor problem ă şi cre şte

probabilitatea de selectare a r ăspunsului cel mai adecvat.

George Spivak şi Myura Shure au identificat procese cognitive

diferite şi deprinderi de rezolvare a problemelor interperson ale

care stau la baza comportamentului social:

- gândirea solu Ńiilior alternative (abilitatea de a elabora

opŃiuni diferite de rezolvare a problemelor în situa Ńii

interpersonale);

- gândirea căilor de finalizare (con ştientizarea pa şilor

intermediari necesari realiz ării scopului propus);

- gândirea consecin Ńelor (abilitatrea de a identifica

rezultatele poten Ńiale ale unui anumit act sau ale unei solu Ńii);

416

- gândirea cauzelor ( abilitatea de a lega un eveniment de

altul în timp sau ori în Ńelegerea de ce un eveniment conduce la

anumite ac Ńiuni ale altor persoane);

- sensibilitatea pentru probleme interpersonale (abilitatea de

a detecta o problem ă, identificarea aspectelor ei interpersonale şi

prevenirea unei posibile confrunt ări).

Restructurarea ra Ńional ă sistematic ă se axeaz ă pe factori

cognitivi direc Ńi care mediaz ă comportamentul şi emo Ńiile

inadecvate. Modul în care copilul evalueaz ă .o situa Ńie determin ă

reac Ńia sa emo Ńional ă la aceasta. Prin scene imaginate sau jocul de

rol, copilul este expus unei situa Ńii produc ătoare de anxietate şi

i se cere s ă identifice orice autoînfrîngere, cogni Ńii generatoare

de anxietate produse de aceasta sau s ă relateze situa Ńia.

Terapeutul ajut ă copilul s ă reevalueze în mod ra Ńional aceste

mecanisme de gândire.

Exersarea autoinstruc Ńiei este o abordare pas cu pas catre

include definirea problemei, axarea pe sarcina de e valuat şi

autoevaluarea.

Terapeutul realizeaz ă o sarcin ă în timp ce vorbe şte cu voce

tare. Apoi copilul realizeaz ă acea şi sarcin ă, mai întâi sub

indica Ńiile terapeutului apoi în timp ce îsi vorbe şte sie şi cu voce

tare. Apoi copilul î şi şopte şte pentru sine instruc Ńiunile în timp

ce îndepline şte sarcina.În final copilul realizeaz ă sarcina

respectiv ă în timp ce copilul î şi spune în minte ce are de f ăcut

(internalizeaz ă vorbirea).

Alte tehnici sunt:

- întreruperea gândirii care implic ă întreruperea credin Ńeloer

ira Ńionale înainte ca acestea s ă înceap ă s ă cauzeze disconfortul;

- jocul de rol, în care copilul e încurajat s ă se vad ă pe sine

din perspectiva altor persoane şi s ă joace rolul altor persoane.

Indica Ńii

417

Terapia cognitiv ă a fost dezvoltat ă pentru tratarea adul Ńilor

cu depresie şi tulbur ări anxioase.

Deoarece terapia cognitiv ă este limitat ă în timp, trebuie s ă

existe o potrivire între terapeut şi copil. Terapeutul trebuie s ă

stabileasc ă în mod clar scopurile înc ă de la început, lucrându-se

pentru îndeplinirea acestora.

P ărin Ńii sunt implica Ńi în terapie şi sunt înv ăŃaŃi metode de

rezolvare a problemelor şi se înt ăre şte comunicarea între membrii

familiei.

Terapia cognitiv ă este rar folosit ă ca metod ă unic ă de

tratament pentru copiii cu tulbur ări mentale.

Terapia cognitiv-comportamental ă, care combin ă tehnicile

cognitive cu cele comportamentale, este ast ăzi tratamentul ales

pentru tulbur ările copil ăriei.

Terapia cognitiv-comportamental ă - particularit ăŃi în

patologia infantil ă

Defini Ńie: Terapia cognitiv-comportamental ă a rezultat din

eforturile de a extinde conceptul de baz ă al tehnicilor

comportamentale, acordând proceselor cognitive un r ol mai

important. Î şi are r ădăcina atât în behavionism cât şi în teoria

cognitiv ă.

No Ńiuni teoretice

Terapia cognitiv ă a fost dezvoltat ă de teoreticieni preg ăti Ńi

psihodinamic şi care tind s ă sublinieze rolul inten Ńiei - ceea ce o

persoan ă gânde şte nu este tot atât de important ca ceea ce ea

crede.

418

Întrucât terapia comportamental ă nu poate opera cu evenimente

cognitive neobservabile, teoreticienii preg ăti Ńi ca behavioni şti au

dezvoltat terapia cognitiv-comportamental ă. În acest concept

teoretic, gândirea tinde s ă fie conceput ă într-un mod mult mai

concret şi ea este adesea considerat ă ca uh set de st ări ascunse

(comportamente intime = private behaviors) ce pot f i influen Ńate de

acelea şi legi de condi Ńionare care influen Ńeaz ă alte comportamente

ascunse.

Teoreticienii cognitivi au determinat dezvoltarea strategiilor

de examinare a ra Ńionalit ăŃii ori validit ăŃii credin Ńelor

existente, în timp ce teoreticienii cognitiv-compor tamentali s-au

concentrat pe dezvoltarea strategiilor de înv ăŃare a deprinderilor

cognitive specifice.

Ambele abord ări împrumut ă una de la cealalt ă, astfel c ă nu mai

exist ă o distinc Ńie atât de clar ă între ele.

Astfel, terapia cognitiv-comportamental ă se axeaz ă pe

procesele cognitive considerate a sta la baza compo rtamentelor

inadecvate, folosindu-se simultan tehnici comportam entale

specifice, ca înt ărirea repetat ă pentru a modifica acester procese

cognitive.

Modelul cognitiv-comportamental implic ă rolul atât al

contextului afectiv cât şi social. Oricum, analizarea cognitiv-

comportamental ă a tulbur ărilor copiilor şi problemelor de adaptare

ca şi analizarea tratamentului includ considera Ńii asupra mediului

intern şi extern al copilului şi reprezint ă o perspectiv ă îmbinat ă.

Tehnici

Tehnicile selectate pentru modificarea comportamen tului, în

particular cele bazate pe condi Ńionarea operant ă, accentueaz ă rolul

influen Ńelor mediului asupra comportamentului. Pe de alt ă parte,

419

teoria înv ăŃării sociale explic ă comportamentul pe baza unei

integr ări a proceselor cognitive şi a evenimentelor din mediu.

Procesele cognitive sunt considerate a fi baza deo arece ele:

1. mediaz ă influen Ńele mediului;

2. determin ă ceea ce individul urm ăre şte şi percepe şi modul

cum interpreteaz ă el mediul.

Indica Ńii

Terapia cognitiv-comportamental ă este probabil cea mai

folosit ă terapie pentru tratarea problemelor psihologice, î n

special la copiii de 9 ani şi peste care pot vorbi despre propriile

probleme. Este folosit ă atât ca terapie de grup cât şi individual ă.

Tulburarea de conduit ă: copiii cu tulbur ări de conduit ă pot fi

impulsivi, sfid ători şi furio şi. Şedin Ńele de evaluare descriu

problema de care urmeaz ă s ă se ocupe. Modul copilului de observare

a situa Ńiei şi procesul de gândire sunt evaluate şi, bazat pe

aceast ă evaluare, terapeutul şi copilul alc ătuiesc o agend ă de

lucru. Apoi copilul este înv ăŃat pas cu pas s ă rezlove problema

respectiv ă. Exersarea deprinderilor de a rezolva problemele î l

ghideaz ă pe copil c ătre g ăsirea unei solu Ńii cât mai adecvate şi

presupune ca pacientul s ă vorbeasc ă despre sine legat de problema

respectiv ă.

Este examinat ă disfunc Ńionalitatea procesului de g ăndire.

Terapeutul ajut ă copilul s ă elaboreze solu Ńii alternative ale

problemei, s ă se concentreze asupra scopului urm ărit, s ă recunoasc ă

cauzele comportamentelor altor oameni şi s ă devin ă mai pu Ńin

sensibil la ele.

Aceast ă tehnic ă poate fi adaptat ă şi pentru copiii de patru

ani.

Tratamentul folose şte activit ăŃi structurate ca jocurile,

activit ăŃile academice şi alte instrumente apropiate vârstei.

420

Terapeutul joac ă un rol activ, f ăcând afirma Ńii şi aplicând

aceste afirma Ńii pentru rezolvarea problemei.

Modelarea (modeling) este urmat ă de practic ă şi joc de rol.

Pedeapsa şi lipsirea de privilegii sunt folosite ori de câte

ori este necesar.

Terapia de grup la adolescen Ńii cu depresie

Peter Lewinschin şi colegii s ăi au elaborat "Cursul pentru

adolescen Ńii care fac fa Ńă depresiei" = "Adolescents Coping with

Depression Course" care const ă în 16 şedin Ńe de câte dou ă ore

conduse pe o perioad ă de peste opt s ăpt ămâni la un grup de cel mult

zece adolescen Ńi.

Acest curs include şi o component ă psihoeduca Ńional ă care are

ca scop destigmatizarea problemei, accentuarea exer sării

deprinderilor de avea controlul asupra propriei dis pozi Ńii şi

cre şterea abilita Ńii adolescentului de a face fa Ńa situa Ńiilor

problematice.

Activit ăŃile de grup includ şi jocul de rol. Sunt exersate

deprinderile sociale pentru a facilita şi a intensifica comunicarea

înv ăŃând tehnici conversa Ńie, organizând activit ăŃi sociale şi

dezvoltând strategii pentru a- Ńi face prieteni.

În timpul şedin Ńelor se realizeaz ă multe activita Ńi pl ăcute,

luându-se în considerare c ă adolescen Ńii cu depresie au pu Ńine

întariri pozitive (positive reinforcements) în vi Ńa lor.

Exersarea relaxarii este folosit ă pentru cre şterea placerii şi

performan Ńelor în situa Ńii sociale.

Centrarea pe modificarea cogni Ńiilor depresogene este

efectuat ă prin identificarea şi modificarea gândurilor negative şi

credin Ńelor ira Ńionale.

Şase şedin Ńe implic ă înv ănŃarea deprindelor de comunicare

axate pe achizi Ńionarea comportamentelor pozitive ca: parafrazarea

pentru a verifica mesajul, r ăspunsul activ şi însu şirea

contactului ochi în ochi.

421

Adolescen Ńii sunt, de asemena, înv ăŃaŃi tehnici de negociere

şi rezolvare a problemelor ca: definirea problemei f ăr ă criticisme,

clarificarea solu Ńiilor alternative, evaluarea şi acordul mutual

asupra unei solu Ńii şi asupra consecin Ńelor pozitive şi negative.

Tulburarea obsesiv-compulsiv ă : John March şi colegii au

dezvoltat tratamentul cognitiv-comportamental numit "Cum s ă înl ătur

OCD de pe domeniul meu"="How I Ran OCD Off My Land" .

Acest tratament folose şte o varietate de tehnici ca:

expunerea, prevenirea r ăspunsului, extinc Ńia, înv ăŃarea (exersarea)

management-ului anxiet ăŃii, înt ărirea, modelarea şi formarea,

inversarea obieceiului, terapia individual ă, terapia de grup,

terapia familiei.

Urmând dup ă evaluare, prima şedin Ńă este dedicat ă inform ării

copilului despre OCD şi încadr ării bolii din punct de vedere

neurocomportamental, cu detalierea tratamentului.

A doua şedin Ńă are ca scop de a face din tulburare Ńinta

tratamentului. Copilul este pus s ă dea bolii o porecl ă

discreditoare. Astfel, ea devine "du şmanul" şi permite copilului s ă

detroneze boala.

În plus, folosirea pove ştilor-metafor ă permit dezvoltarea unei

rela Ńii terapeutice. Monitorizarea tratamentului se face prin

folosirea unui jurnal al simptomelor.

A treia şedin Ńă este dedicat ă descrierii tulbur ării prin

descrierea obsesiilor specifice, compulsiilor, trig geri-lor,

comportamentelor de evitare şi consecin Ńelor.

Şedin Ńele 4-16 se ocup ă cu exersarea managemetului anxiet ăŃii,

expunerea şi prevenirea r ăspunsului.

Managementul anxiet ăŃii cuprinde: relaxarea, respira Ńia

diafragmatic ă şi vorbirea cu sine eficient ă.

Expunerea implic ă, cu asistarea terapeutului, expunerea

imaginativ ă şi expunerea in vivo.

422

În final, prevenirea r ăspunsului const ă în exerci Ńii cuplate

cu teme pentru acas ă.

P ărin Ńii sunt înv ăŃaŃi s ă se alieze pentru a detrona boala.

Copiii rejecta Ńi social - Fred Frankel şi colegii au dezvoltat

tratamentul cognitiv-comportamental în 12 şedin Ńe numit "Exersarea

deprinderilor sociale cu asistarea p ărin Ńilor".

Mai întâi este examinat cadrul social al copilului luându-se

în considerare mediul natural, familia, şcoala, vecinii, pentru a

elabora o metod ă de tratament cât mai complex ă.

Copiii se întâlnesc în grup pentru a elabora regul ile de

etichet ă.

Copiii sunt înv ăŃaŃi s ă- şi dezvolte rela Ńiile cu ceilal Ńi, în

timp ce p ărin Ńii şi copiii sunt înv ăŃaŃi cum s ă lucreze împreun ă

pentru a promova întâlniri încununate de succes, pe ntru a

îmbun ăt ăŃi capacitatea copilului de a r ăspunde non agresiv la

tachin ări şi conflictele cu ceilal Ńi copii şi adul Ńi.

Antrenarea jocului începe din şedin Ńa doi, în care terapeu Ńii

nu particip ă la activit ăŃi dar observ ă joaca copilului. Ei intervin

numai pentru a realiza înt ăririle (verbale sau nonverbale) şi de a

da o pauz ă de 2 minute pentru comportament gre şit, dac ă e necesar.

Temele pentru acas ă de socializare a copilului încep din

şedin Ńa num ărul 1, având ca scop realizarea de c ătre copil a unui

apel telefonic . La început, copiii vor suna pe cin eva din grup,

apoi pe cineva din afara lui.

Copiii pot aduce juc ării de acas ă, antrenând astfel şi pe al Ńi

copii în joc.

Sunt informa Ńi p ărin Ńii asupra rolului pe care îl au în temele

de socializare pentru acas ă.

Psihoterapia interpersonal ă

423

Este o terapie promi Ńătoare pentru adolescen Ńii cu depresie.

Ea a fost elaborat ă de Gerald Klerman şi colegii s ăi pentru

tratamentul adul Ńilor cu depresie. Aceasta pune episodul depresiv

în contextul rela Ńiilor interpersonale şi pe concentreaz ă pe

conflictele interpersonale actuale.

Laura Mufson şi colegii au adaptat recent aceast ă terapie

pentru adolescen Ńii cu depresie. Terapia interpersonal ă const ă în 3

faze:

Faza I ( şedin Ńele 1-4) const ă într-o evaluare diagnostic ă,

incluzând evaluarea rela Ńilor sociale şi familiale ale copilului,

identificând rela Ńiile problem ă şi stabilind un tratament.

Faza II ( şedin Ńele 5-8) terapeutul şi copilul încep s ă lucreze

asupra unui domeniu problem ă (sau dou ă). Copilul este încurajat s ă-

şi exprime sentimentele şi s ă- şi monitorizeze tr ăirile depresive.

Tehnicile folosite includ folosirea chestionarelor ,

încurajarea reac Ńiilor emo Ńionale, leg ăturile dintre reac Ńiile

emoŃionale şi evenimente, clarificarea conflictelor, comunicare a

analizelor şi tehnici de modificare a comportamentului, ca jocu l de

rol.

P ărin Ńii sunt implica Ńi în tratament.

Faza a III-a ( şedin Ńele 9-12) are ca scop renun Ńarea la

rela Ńia cu terapeutul şi formarea competen Ńei de a rezolva

problemele viitoare. Nu exist ă cercet ări disponibile pân ă în

prezent şi aceast ă terapie nu a fost testat ă la copii mai mici.

Psihoterapia cognitiv-comportamental ă

Terapia comportamental ă a evoluat din cadrul teoretic al

condi Ńion ării operante şi clasice împreun ă cu interven Ńiile

cognitive, luându-se în considerare faptul c ă interac Ńiunile

persoan ă-mediu sunt mai puternic mediate de procese cogniti ve.

424

Luându-se în considerare contextul situa Ńional ori procesele

cognitive, terapia comportamental ă este considerat ă nonmediat ă

(accentuându-se influen Ńa direct ă a situa Ńiilor asupra

comportamentului) şi terapia cognitiv ă ca mediat ă (accentuându-se

că gândurile şi sentimentele stau la baza comportamentului).

Psihoterapeu Ńii comportamentali lucreaz ă cu pacien Ńii pentru a

le schimba comportamentul şi astfel s ă reduc ă gândurile şi

sentimentele negative.

Terapeu Ńii cognitivi lucreaz ă la schimbarea gândurilor şi

sentimentelor pacientului, cea ce va determina ulte rior o

îmbun ăt ăŃire a comportamentului.

Aceste 2 concepte principale sunt, în mod obi şnuit, subsumate

în cadrul larg al teoriei înv ăŃării sociale.

De exemplu, teoria condi Ńonării prin 2 factori în cazul

tulbur ărilor de stress posttraumatic în care condi Ńionarea clasic ă

(factorul 1) şi condi Ńionarea operant ă, instrumentat ă (factorul 2),

joac ă roluri importante.

În condi Ńionarea clasic ă stresorul, evenimentul traumatic,

acŃioneaz ă ca un stimul necondi Ńionat care, în cele din urm ă,

determin ă r ăspunsul necondi Ńionat (reflex) al copilului,

caracterizat prin team ă extrem ă şi percep Ńia cognitiv ă a terorii şi

neajutor ării.

Împrejur ărle cognitive, afective, psihologice şi de mediu care

au acompaniat evenimentul traumatic constituie ulte rior stimuli

condi Ńiona Ńi, adesea numi Ńi "amintiri traumatice" (traumatic

reminders) de c ătre traumatologii pediatrici.

În cele din urm ă, amintirile traumatice devin capabile s ă

determine r ăspuns condi Ńiont sub forma simptomelor tulbur ării de

stres posttrumatic, care ar trebui s ă scad ă dup ă expunerea

prelungit ă (deprindere), presupunând c ă nu exist ă o amenin Ńare

real ă.

425

În condi Ńionarea operant ă, copii înva Ńă repede din experien Ńa

şi gre şeli cum s ă reduc ă simptomele tulbur ării de stres

posttraumatic prin evitare cognitiv ă şi comportamental ă şi uneori

prin ritualuri de reducere a anxiet ăŃii ca: num ărarea, încercarea

de a se lini şti.

Aceste comportamente operante de reducere a anxiet ăŃii exclud

extinc Ńia anxiet ăŃii determinate de traum ă şi constituie Ńinta

pentru interven Ńiile psihoterapeutice bazate pe expunere.

Ca şi teoria psihanalitic ă, teoria cognitiv comportamental ă,

în privin Ńa genezei simptomelor psihiatrice recunoa şte c ă

fenomenele mentale joac ă un rol important în medierea

comportamentului.

Continuând ex. tulbur ărilor de stres posttrumatic, Edna Foa şi

colegii au subliniat c ă aceast ă tulburare dezvolt ă "structuri de

team ă" care sunt condi Ńionate atât de eveniment cât şi de imaginea

simptomelor tulbur ării de stres posttraumatic. "Fear structures"

sunt activate de împrejur ările interne şi externe, incluzând

gândurile şi afectele care au precedat trauma, care s-au desf ăşurat

în cursul şi dup ă evenimentul traumatizant (înainte, în timpul şi

după traum ă).

Astfel, evenimentele care s-au desf ăşurat odat ă cu trauma

(interne şi externe) devin stresori.

Terapeu Ńii cognitivi au ca scop stoparea "fear structures" şi

activarea informa Ńiilor corective şi comportamentele necesare.

Caracteristici generale ale terapiei cognitiv-comp ortamentale

Majoritatea psihiatrilor clinicieni sunt obi şnui Ńi cu

tratamente care consider ă c ă tulbur ările psihologice rezult ă din

probleme de rela Ńionare actuale ori din trecut care trebuie

descoperite şi supuse tratamentului.

426

Terapia cognitiv-comportamental ă folose şte un model de

"solu Ńionare a problemei" în care clinicianul ac Ńioneaz ă ca un

antrenor în înv ăŃarea pacientului a unui set de deprinderi

adaptative ( şi dezv ăŃarea de comportamentele necorespunz ătoare)

pentru simptomele specifice asociate tulbur ării respective.

Evaluarea comportamentului

Piatra de încercare pentru terapia cognitiv-compor tamental ă

este analizarea cu grij ă a comportamentelor problem ă care e

guvernat ă de mai multe supozi Ńii importante:

-în primul rând, comportamentul (normal sau patolo gic) este în

principal guvernat de incidentele din mediu ( şi în teoria cognitiv ă

şi de gânduri şi emo Ńii), astfel, rela Ńia dintre gânduri,

sentimente şi comportament este centrul evalu ării;

-în al doilea rând, antecedentele şi consecin Ńele

comportamentului Ńint ă şi comportamentele în sine trebuie definite

în mod opera Ńional şi apreciate cu acurate Ńe;

-în al treilea rând, comprtamentul poate s ă difere în func Ńie

de împrejur ări, astfel, evaluarea multiinforma Ńional ă, multimodal ă,

poate fi în şel ătoare;

-în al patrulea rând, planul de tratament depinde de

reevaluarea permanent ă a comportamentului şi revizuirea

interven Ńiilor terapeutice, dac ă e necesar. Astfel, evaluarea

comportamentului continu ă în timpul tratamentului.

Terapia cognitiv-comportamental ă modern ă necesit ă specificarea

clar ă a sindromului respectiv (exemplu: depresia); în ca drul

sindromului, a problemelor (exemplu: reac Ńia de opozi Ńie), în

cadrul problemei, a simptomelor (exemplu: nu vrea s ă mearg ă la

culcare) necesare interven Ńiei terapeutice. Pentru a elabora un

plan de tratament cognitiv-comportamental este nece sar ă o evaluare

427

diagnostic ă meticuloas ă ce include interviul clinic şi scala de

evaluare.

Aceast ă evaluare poate începe cu o trecere în revist ă a

tr ăsăturilor din punct de vedere demografic, a dezvolt ării,

tratamentului şi anamnezei medicale/psihiatrice; o trecere în

revist ă a constat ărilor ob Ńinute din folosirea scalelor de evaluare

standard; rezultatele şcolare şi rezultatele tratamentelor

anterioare, un interviu clinic (de preferat structu rat) pentru

copil şi p ărin Ńi pe axele I-V DSM IV; un interviu structurat de

examinare a statusului mental şi, în unele cazuri, o evaluare

neuropsihologic ă special ă.

Aceasta este probabil cea mai efcient ă cale de a ob Ńine

informa Ńii despre tulbur ările de comportament, acas ă şi la şcoal ă.

Acum sunt disponibile scale excelente cu calit ăŃi psihometrice

bune pentru tulbur ările de conduit ă, anxietate şi depresie.

Dup ă evaluarea diagnostic ă, clinicianul are nevoie de date

detaliate despre simptomatologia acestuia şi despre impactul ei

asupra dezvolt ării paientului. Aceste date furnizeaz ă baza pentru

stabilirea tratamentului şi identificarea Ńintelor pentru

interven Ńiile specifie de terapie. Terapia cognitiv-comporta mental ă

depinde de examinarea am ănunŃit ă a rela Ńiilor copii-p ărin Ńi.

Evolu Ńia şi rezultatele tratamentelor sunt monitorizate tot c u

ajutorul unor scale standardizate de evaluare.

Mul Ńi terapeu Ńi folosesc ascultarea nondirectiv ă, empatic ă şi

tehnici speciale de joc ce se axeaz ă pe descoperirea traumelor.

Calitatea de a fi bun ascult ător şi creativitatea în joc sunt

importante în terapia cognitiv-comportamental ă. În plus,

comunicarea activ ă, vorbirea sunt la fel de importante ca

ascultarea. În particular, terapeu Ńii cognitiv-comportamentali

folosesc dialogul socratic în care încurajeaz ă pacien Ńii s ă

vorbeasc ă despre experien Ńele lor ("Po Ńi fi mai explicit ?",

428

"Vorbe şte-mi mai mult despre acest lucru", "Îmi po Ńi da un exemplu

?")

Terapia cognitiv-comportamental ă include pe oricine are

nevoie.

De şi majoritatea tulbur ărilor psihiatrice tind s ă aib ă

r ădăcini în familie, psihopatologia familial ă nu este nici necesar ă

, nici suficient ă pentru a determina boli mintale în copil ărie. Cu

toate acestea, familia afecteaz ă şi este afectat ă de simptomele

copilului. De exemplu, emo Ńia exprimat ă exacerbat; o terapie

familial ă suportiv ă, calm ă, aduce rezultate.

Tratamentul ales pentru copiii cu "externalizing d isorders"

este antrenarea familiei şi pentru adolescen Ńi (în special pentru

abuzul de substan Ńe) este terapia comportamental ă familial ă.

Tratamentul pentru copiii cu internalizing disorde rs este

realizat de obicei în cadrul individual; oricum, su nt necesare şi

şedin Ńe cu familia. Neangajarea p ărin Ńilor, profesorilor, eventual

a colegilor în terapie, este sursa comun ă de e şec al tratamentului.

Terapia cognitiv-comportamental ă evit ă aceast ă capcan ă prin

includerea în tratament al tuturor celor implica Ńi.

Aplica Ńii : De şi Terapia cognitiv-comportamental ă pare, ca

prim ă impresie, un tratament simplist, ea constituie o c olec Ńie

divers ă de interven Ńii stabile şi complexe ce trebuie st ăpânite şi

apoi aplicate pacien Ńilor cu mai multe tulbur ări psihice.

Interven Ńiile cognitiv-comportamentale pentru tulbur ările de

comportament disruptiv se concentreaz ă pe ajutarea p ărin Ńilor în

deprinderea unor reguli şi instruc Ńii şi ulterior manipularea

recompenselor şi pedepselor, cu câteva interven Ńii cognitive

privind furia fa Ńă de copil.

Terapia cognitiv-comportamental ă pentru depresie înfrunt ă în

mod direct cogni Ńiile depresogene gre şite (lipsa de speran Ńă,

neajutorarea, ostilitatea) şi are ca scop reconstruirea rela Ńiilor

intrapsihic ă, interpersonal ă, de studiu, spiritual ă. Ea este forma

429

de tratament cel mai pu Ńin specific ă pentru depresie; de exemplu

psihoterapia suportiv ă, dinamic ă, interpersonal ă sunt de asemenea

eficace.

În tulburarea anxioas ă, terapia cognitiv-comportamental ă

Ńinte şte cogni Ńii, impulsuri, comportamente, promovând

deprinderea/obi şnuin Ńa cu temerile inadecvate.

Toate interven Ńiile cognitiv comportamentale au 4 calit ăŃi:

1. punerea accentului pe psihoeduca Ńie;

2. o analiz ă detaliat ă a problemei şi a factorilor ce o

menŃin;

3. interven Ńii de tratament specifice problemei, f ăcute pentru

a ameliora simptomele;

4. prevenirea rec ăderii şi generalizarea trainingului la

sfâr şitul tratamentului;

Tabelul ilustreaz ă strategii de interven Ńie cognitiv-

comportamental ă

folosite în mod obi şnuit.

Tulburarea de comportament disruptiv

Terapia cognitiv-comportamental ă Ńintit ă pe comportamentul

disruptiv la copiii cu SH/DA este sus Ńinut ă în mod larg. Ea

furnizeaz ă un exemplu valoros despre modul cum terapia cognit iv-

comportamental ă poate şi trebuie s ă fie combinat ă cu medica Ńia.

Tratamentul cu medica Ńie psihostimulant ă este eficace dar

aceasta poate s ă nu aib ă efectul maxim dorit în cazul SH/DA în

special la copiii mai mari şi adolescen Ńi.

De şi simptomele s-au diminuat, ele s-au men Ńinut totu şi.

Exist ă o îmbun ăt ăŃire substan Ńial ă prin farmacoterapie dar ea

nu poate produce la mul Ńi copii o normalizare complet ă, chiar la

doze mari. Aceasta se poate ob Ńine prin terapie combinat ă.

430

De şi medica Ńia stimulant ă poate îmbun ăt ăŃi simptomele

principale ale SH/DA (nivelul de aten Ńie, impulsivitatea,

activitatea), eficacitatea pe alte simptome (compor tamentul

opozi Ńional şi agresiv, demisia şcolar ă, rela Ńii deficitare cu

colegii) este deficitar ă.

Problemele secundare, comportamentul agresiv ( şi procesele

coercitive ale familiei asociate cu agresiunea), re zultate şcolare

proaste asociate cu comportament inadecvat la şcoal ă, rela Ńiile

deficitare cu ceilal Ńi pot fi supuse tratamentului psihosocial. Mai

mult deât atât, tratamentul psihosocial este singur ul disponibil

pentru copiii cu SH/DA care nu r ăspund la tratamentul

psihostimulant, care nu tolereaz ă reac Ńiile adeverse ale acestuia

sau la care p ărin Ńii refuz ă tratamentul medicamentos.

Mul Ńi farmacoterapeu Ńi limiteaz ă uzul de stimulante în timpul

orelor de curs pe percursul celor 9 luni de activit ate şcolar ă

pentru a evita sc ăderea apetitului, tulbur ările de somn şi alte

efecte adverse.

Tratamentul psihosocial pentru SH/DA implic ă o abordare

terapeutic ă comportamental ă ce se concentreaz ă pe copil, p ărin Ńi,

şcoal ă.

Se folose şte trainingul familial în care p ărin Ńii sunt

înv ăŃaŃi deprinderi şi tehnici pentru a face fa Ńă comportamentului

disruptiv, impulsiv şi opozi Ńional acas ă şi în comunitate.

La şcoal ă este necesar ă consultarea direct ă cu profesorii în

privin Ńa stabilirii unui sistem de management comportament al.

Aceasta îmbun ăt ăŃeşte comportamentul copilului la şcoal ă şi

performan Ńele şcolare.

Trainingul familial pentru SD / DA implic ă îmbun ăt ăŃirea

climatului emo Ńional familial, a deprinderilor parentale de

înt ărire pozitiv ă a comportamentului adecvat al copilului şi a

deprinderilor parentale de înt ărire pozitiv ă a comportamentului

431

adecvat al copilului şi a deprinderilor p ărin Ńilor în confruntarea

cu comportamentul disruptiv al copilului.

De exemplu, p ărin Ńii sunt înv ăŃaŃi cum s ă- şi petreac ă în mod

pozitiv, structurat, timpul cu propriul copil, cum să-l fac ă pe

copilul lor s ă "devin ă bun" aplicând înt ărirea pozitiv ă; cum s ă-l

fac ă pe copil s ă se angajeze singur în îndeplinirea unor sarcini.

În cazul copiilor, Ńintele terapiei sunt noncomplian Ńa la

instruc Ńii, comportamentul opozi Ńional, agresiunea cu membrii

familiei, comportamentul libertin când p ărin Ńii sunt ocupa Ńi,

impulsivitatea, comportamentul disruptiv în familie .

P ărin Ńii sunt, de asemenea, înv ăŃaŃi s ă fac ă miniprograme de

management comportamental necesar respect ării în afara casei.

Trainingul familial include şi managementul stressului pentru

părin Ńi ca şi înv ăŃarea acestora de a deveni avoca Ńii propriilor

lor copii la şcoal ă.

Terapia comportamental ă implic ă şi strategii de management

comportamental la şcoal ă. Aceasta implic ă ini Ńial consultarea cu

profesorii. Este necesar ă explicarea tulbur ărilor SD/DA dac ă

profesorul a etichetat copilul ca "lene ş" sau "r ău" şi a adoptat o

postur ă coercitiv ă.

Profesorii sunt înv ăŃaŃi cum s ă ignore şi s ă reprime în mod

eficace comportamentul disruptiv.

Copilul va fi r ăspl ătit la intervale regulate pentru

realizarea cu succes a sarcinilor propuse.

Tulburarea anxioas ă

De şi studii empirice controlate pentru axietatea şi depresia

la tineri au început s ă fie realizate, literatura de specialitate

valideaz ă eficacitatea tehnicilor specifice şi folosirea de

protocoale de tratament pentru aceste boli.

432

Tratamentul comportamental al fricii şi anxiet ăŃii la copil

este elaborat pe baza conceptului c ă anxietatea este un set de

r ăspunsuri condi Ńionate ce pot fi decondi Ńionate şi dezv ăŃate.

De exemplu, în desensibilizarea sistematic ă stimulii anxiogeni

din mediu sunt asocia Ńi sistematic şi gradual (imaginar sau in

vivo) cu stimuli competitori ca mâncarea, lauda, re compensa sau

relaxarea muscular ă.

Desensibilizarea sistematic ă la copii const ă în 3 pa şi:

1. training de relaxare muscular ă progresiv ă;

2. clasificarea stimulilor de la cel mai pu Ńin la cel mai

anxios;

3. prezentarea ierarhic ă a situa Ńiilor anxiogene (în

imagina Ńie) în timp ce copilul e relaxat;

Se poate aplica la copii mai mari şi la adolescen Ńi. Copiii

mai mici au adesea dificult ăŃi de imagina Ńie sau de ob Ńinere a

relax ării.

F ăr ă a fi încuraja Ńi, copiii şi adolescen Ńii anxio şi adesea nu

pot r ămâne în prezen Ńa stimulului anxiogen suficient de mult timp

pentru a putea ob Ńine extinc Ńia.

Deoarece comportamentul de evitare este întărit negativ prin liniştira anxietăŃii ele concurează cu procedurile bazate pe expunere graduală cu acordul copiilor e mai puŃin stresantă, şi astfel preferată de ei. Interven Ńiile cognitive combinate cu expunerea au un rol

important în terapia cognitiv comportamental ă a copiilor anxio şi.

Bazat pe premisa c ă ace ştia v ăd lumea ca pe un loc plin de

amenin Ńări, punându- şi întreb ări "Dar dac ă...?", tratamentul se

concentreaz ă pe realizarea unei noi imagini asupra lumii.

Terapeutul ajut ă copilul s ă vad ă în situa Ńia anxiogen ă o

problem ă ce poate fi rezolvat ă, c ăreia i se poate face fa Ńă.

Tehnicile constau în: trainingul relax ării, imagina Ńiei,

corectarea autoconvingerilor gre şite, metode de resolu Ńionare a

problemelor, reînt ărire pozitiv ă. Terapeu Ńii folosesc: imitarea,

433

jocul de rol, expunerea in vivo şi realizarea unei reac Ńii

terapeutice eficiente cu copilul.

P ărin Ńii fac parte activ ă din tratament (mai ales dac ă au

contribuit la comportamentul gre şit al copilului, permi Ńând

ritualurile şi comportamentele de evitare).

Dup ă fiecare şedin Ńă individual ă cu copilul urmeaz ă o şedin Ńă

în familie. Se încurajeaz ă formarea unei echipe copil-p ărin Ńi

pentru a înfrunta şi st ăpâni anxietatea. P ărin Ńii sunt înv ăŃaŃi

strategii de reînt ărire cu accentuare pe ignorarea sistematic ă a

comportamentului anxios şi a lament ărilor excesive ale copilului.

Tulburarea depresiv ă major ă

1 din 20 de copii şi adolescen Ńi sufer ă de depresie major ă iar

rata cre şte dramatic în adolescen Ńă, mai ales la fete.

Mai multe studii controlate au demonstrat c ă terapia cognitiv-

comportamental ă (în grup sau individual ă) este eficace pentru

tinerii cu depresie.

Terapia cognitiv-comportamental ă se bazeaz ă pe considerentul

că depresia este cauzat ă şi men Ńinut ă de incapacitatea cognitiv ă

de a face fa Ńă stresului.

Personalitatea este un sistem interactiv multidire cŃional de

comportamente, cogni Ńii şi emo Ńii şi depresia se manifest ă în

fiecare din aceste 3 componente ale personalit ăŃii.

Astfel, modificarea simptomelor depresive apar dup ă

interven Ńii terapeutice ce modific ă patternurile de comportament

ori cogni Ńiile.

Tr ăsăturile cognitive şi comportamentale care caracterizeaz ă

tinerii cu depresie sunt: neimplicarea în ac Ńiuni pl ăcute, în

solu Ńionarea problemelor, distorsiuni cognitive ce condu c la

percep Ńii negative, gânduri negative, imagini negative des pre sine

şi viitor.

434

Terapeutul trebuie s ă înve Ńe pacientul noi moduri de a gândi

şi de a se comporta pentru a reduce depresia şi riscul rec ăderii.

Majoritatea tipurilor de terapie cognitiv -coporta mental ă

pentru depresia la tineri au dou ă caracteristici:

1. cuprind şedin Ńe de elaborare şi înva Ńare a strategiilor de

a face fa Ńă stresului şi, op Ńional, şedin Ńe pentru probleme

specifice;

2. integreaz ă p ărin Ńii/familia în terapie

Conflictul p ărinte-copil este un factor de risc pentru

depresie, rezultate slabe ale tratamentului şi rec ăderile dup ă

tratament. P ărin Ńii sunt înv ăŃaŃi metode eficace de men Ńinere a

unui anumit mediu familial pozitiv, s ă comunice eficient între ei.

Alte aplica Ńii: interven Ńiile cognitiv comportamentale sunt

eficace şi în tricotilomanie, ticuri, autism, tulbur ări pervazive

de dezvoltare, tulbur ări de conduit ă şi alte probleme de

comportament neincluse în DSM IV ca teama de medici şi dentist.

Terapia familiei

Defini Ńie

Terapia familiei este orice interven Ńie referitoare la

deteriorarea interac Ńiunilor intrafamiliale şi încercarea de a

îmbun ăt ăŃi func Ńionarea familiei ca un întreg cu membri

individuali.

Clinicianul conduce încerc ările familiei de a stopa orice

tipar rigid intergenera Ńional care creeaz ă tensiuni între membrii

familiei.

Acest termen, "terapia familiei", este utilizat în dou ă

contexte:

-pentru a descrie modalit ăŃile de interven Ńie;

-pentru un cadru conceptual de interven Ńie;

435

Spre deosebire de termenul de "terapia familiei", termenul

"tratamentul familiei" poate fi mult mai precis, re flectând

numeroasele posibilit ăŃi de interven Ńie a clinicianului asupra

familiei (asupra întregii familii, asupra unui subg rup al familiei

sau unui singur individ), cuprinzând interven Ńii comportamentale,

psihologice şi educa Ńionale la nivelul familiei care are un copil

sau un adolescent cu o tulburare psihiatric ă.

Cei doi termeni, tratamentul respectiv terapia fam iliei, sunt

folosi Ńi alternativ în acest capitol.

În timp ce majoritatea psihiatrilor de copii şi adolescen Ńi

sunt convin şi c ă familia trebuie implicat ă în interven Ńiile clinice

asupra copiilor şi adolescen Ńilor, punctele de vedere asupra

rolului familiei în evolu Ńia psihopatologiei copilului difer ă.

Familiile pot fi catalogate ca promotori ai tulbur ărilor

individuale, ca r ăspunz ătoare pentru aceste tulbur ări sau ca

sisteme în care o tulburare individual ă indic ă disfunc Ńiile

familiale. Într-un model biopsihosocial şi "interac Ńionist" familia

poate ameliora sau înr ăut ăŃi simptomatologia copilului.

Istoric

Majoritatea autorilor accept ă faptul c ă r ădăcinile terapiei

familiei se reg ăsesc în jurul anului 1900 când s-a accentuat faptul

că problemele copiilor nu pot fi privite separat de c ontextul

familial.

Când S. Freud a punctat importan Ńa familiei în dezvoltarea

psihic ă a copilului, interven Ńia clinic ă primar ă se adresa

invariabil numai copilului. Psihiatrul trata copilu l, cu p ărin Ńii

lucrând doar asistentul social. Aceast ă "diviziune a muncii"

reflecta folosirea tehnicilor de psihoterapie indiv idual ă, situa Ńie

care a continuat pân ă la jum ătatea secolului.

436

"Pionierii" terapiei familiei

Nathian Ackerman, considerat p ărintele terapiei familiei, a

standardizat conducerea unei terapii precoce a fami liei.

Mul Ńi dintre clinicienii forma Ńi ca psihanali şti (de forma Ńie

psihanalitic ă) s-au ar ătat tot mai mult nesatisf ăcuŃi de terapia

individual ă, considerându-le ineficiente sau observând unele

dificult ăŃi în cadrul tratamentului la copiii f ăr ă un suport

familial adecvat. Acei clinicieni au început s ă experimenteze

lucrând cu familiile respective.

Concomitent cu apari Ńia tehnicilor formale de terapie

familial ă, modific ările ivite în cadrul teoriei psihanalitice au

venit s ă accentueze importan Ńa factorilor psihosociali: au ap ărut

astfel teoria epigenetic ă a lui Erik Erikson, "psihologia

adaptativ ă a eu-lui" a lui Heinz Hartman şi "psihiatria

interpersonal ă" a lui Harry Stock.

Aceste perspective au ajutat cercet ările empirice ale lui

Margret Mahler et co referitoare la procesul de sep arare şi de

formare a individului care au înt ărit ideea c ă procesul dezvolt ării

nu se petrece separat de contextul social.

Urm ătoarea epoc ă a terapiei familiei a fost una revolu Ńionar ă.

Familia a fost definit ă ca un "sistem", aceast ă no Ńiune dominând

terapia familiei genera Ńii întregi.

Biologul Ludwig von Bertallanty a fost probabil ce l mai

important teoritician al teoriei "sistemului famili al" ("Family

System").

Al Ńi adep Ńi ai acestei teorii: Carl Whitaker, Donald Jackson,

Gregory Bateson, Salvador Minuchin etc.

Ace şti autori pun accentul pe privirea familiei ca un s istem

propunând o terapie centrat ă pe sistemul familial şi nu pe

diferen Ńele individuale, simptomele individuale ale pacient ului.

437

Exist ă unele arii ale activit ăŃii clinice, ale cercet ării care

intervin în teoriile pe care se sprijin ă în Ńelegerea terapiei

familiale în cadrul altei interven Ńii. Men Ńion ăm câteva aspecte

importante:

1. "Teoreticienii familiei" ca David Reiss au acce ntuat faptul

că factorii care se reg ăsesc la nivelul individului se reg ăsesc şi

în cadrul sistemului;

2. Studiile privind dezvoltarea copilului, cum ar fi cele ale

lui Daniel Stern şi Robert Emde au descris dezvoltarea

reprez ănt ărilor mentale sau lumea interioar ă a copilului (the inner

world of the child) ca fiind generat ă de un anume context

rela Ńional.

3. Cercet ările psihiatriei clinice a copilului subliniaz ă c ă

vulnerabilitatea biologic ă interac Ńioneaz ă cu factorii de mediu

determinând un anumit r ăspuns clinic (no Ńiunea de "goodness of fit"

- "calitatea îngrijirii").

4. Psihiatria biopsihosocial ă este un model folositor pentru

mul Ńi psihiatrii clinicieni, deoarece consider ă c ă

individualit ăŃile biologice şi "zestrea psihologic ă"

interac Ńioneaz ă cu contextul social individual.

5. Psihiatria psihodinamic ă include conceptele interactive în

baza sa teoretic ă dar nu în practica actual ă. Psihologia self-ului

folose şte conceptul p ărin Ńilor ca "obiecte ale self-ului" (self-

objects), care trebuie s ă furnizeze reflectarea şi idealizarea unor

func Ńii pentru o dezvoltare s ănătoas ă a copilului (internalizarea

rela Ńiilor ca obiect deriv ă din experien Ńa de via Ńă).

Aspecte teoretice

Abordarea biopsihosocial ă

Majoritatea tehnicilor contemporane de terapie fam ilial ă

subliniaz ă faptul c ă familia nu cauzeaz ă niciodat ă psihopatologia.

438

Aceast ă precizare poate duce la concluzii gre şite în ceea ce

prive şte contribu Ńia biologic ă, psihologic ă şi social ă la

producerea tulbur ărilor psihice. Ace şti factori, e adev ărat, nu

produc ei singuri aceste tulbur ări dar produc o predispozi Ńie

individual ă pentru o anumit ă tulburare psihic ă. Terapeutului îi

sunt deschise astfel dou ă posibilit ăŃi: problemele familiei

respective sunt fie cauza, fie r ăspunsul la tulburarea psihic ă a

copilului respectiv.

Sprijinirea familiei prin acest tip de terapie (ps ihoterapia

familiei) are un efect notabil, ceea ce arat ă c ă mediul familiei

are o semnifica Ńie etiologic ă destul de important ă atât în ceea ce

prive şte debutul cât şi evolu Ńia unei tulbur ări psihice.

Integrarea perspectivelor individuale şi sistematice (din cadrul

sistemului familial)

Din perspectiva "sistemului terapiei familiale" (f amilia

perceput ă ca un sistem, copilul func Ńionând în cadrul sistemului),

patologia ar rezulta din dezechilibre func Ńionale sau structurale

ale sistemului, mai degrab ă decât din dificult ăŃi individuale.

Ce se întâmpl ă cu dezvoltarea individului, în special cu

dezvoltarea copilului în condi Ńiile unor dezechilibre structurale

ale familiei persistente şi pervazive ? R ăspunsul la aceast ă

întrebare centreaz ă din nou problematica pe "individual".

Experien Ńele de via Ńă persistente sau repetative modeleaz ă

dezvoltarea cognitiv ă şi emo Ńional ă, experien Ńa extern ă fiind

internalizat ă.

Aceast ă perspectiv ă dinamic ă a dezvolt ării este miezul

schimb ărilor contemporane c ătre o terapie integrativ psihosocial ă.

Tehnicile de terapie a familiei tributare teoriei

"sistemului", de departe diferit ă de a şa numitele teorii liniare,

folosesc cibernetica şi teoria general ă a sistemelor. Astfel, toate

439

aspectele sunt interdependente, neexistând schimbar e care s ă nu

afecteze toate componentele sistemului.

Din acest punct de vedere, orice tulburare ap ărut ă la copil se

reflect ă asupra întregului sistem al familiei, atât în cea ce

prive şte etiologia, cât şi tratamentul, fiecare simptom putând

afecta supravie Ńuirea sistemului, continuitatea sau homeostazia

acestuia.

Aceast ă abordare dinamic ă, din perspectiva dezvolt ării

("developmental") pune în eviden Ńă faptul c ă experien Ńa de via Ńă

are la baz ă procesul internaliz ării derivat din matricea

rela Ńional ă din cadrul familiei. Aceast ă "internalizare" preg ăte şte

căile pentru alegerea ulterioar ă a partenerilor şi formarea unei

noi familii.

Când experien Ńa din via Ńa de familie este negativ ă (de

exemplu: abuz, p ărin Ńi intruzivi, hiperprotectori sau care

neglijeaz ă copilul) exist ă premiza unor interac Ńiuni patologice în

familie şi, în aceea şi m ăsur ă, riscul "transmiterii" acestor

probleme urm ătoarelor genera Ńii. De asemenea, toate acestea î şi vor

pune amprenta asupra dezvolt ării copilului.

Terapia narativ ă (Narrative Therapy)

Mai recent, datorit ă nemul Ńumirilor ap ărute în cazul

abord ărilor terapeutice bazate pe teoria sistemului, a fo st gândit

acest tip de terapie pentru a lucra cu familia.

La prima vedere, aceast ă tehnic ă apare ca o reîntoarcere la

perspectiva dezvolt ării (developmentala) - via Ńa fiind v ăzut ă

secven Ńial, în etape, fiec ărei etape corespunzându-i o anume

istorie.

Aceast ă abordare este oarecum similar ă celei dinamice,

"developmentale", descrise anterior (cea având la b ază teoria

sistemului) îns ă exist ă unele diferen Ńe: pacientul este ajutat s ă

fac ă o descriere a vie Ńii lui şi a familiei lui ( şi a rela Ńiilor

440

intrafamiliale), aceast ă descriere fiind elementul cheie al

interpret ărilor clinice, acestea fiind f ăcute în mod diferit,

pentru fiecare caz în parte. Astfel, cuno ştin Ńele din domeniul

dezvolt ării sunt considerate generalizabile dar nu perfect

suprapozabile fiec ărui caz, terapeutul ajutând familia s ă- şi

structureze o nou ă realitate adaptat ă propriilor nevoi prin

conversa Ńiile spontane din timpul şedin Ńelor de terapie.

Aceast ă nou ă abordare teoretic ă poate face dificil ă cercetarea

deoarece prin defini Ńie respinge generalizarea punând accentul pe

extraordinara diversitate a func Ńion ării umane.

Tipuri de abord ări în terapia familiei

Psihodinamic

Rela Ńiile intrafamiliale se bazeaz ă pe rela Ńia precedent ă

(anterioar ă) p ărinte-copil cu fiecare p ărinte în parte.

Dificult ăŃile provin din anumite momente ale dezvolt ării,

factorii stresori curen Ńi, interac Ńiunile şi proiec Ńiile curente.

Terapia const ă în explorarea distorsiunilor existente între

rela Ńiile trecute şi actuale ale membrilor familiei şi asupra

confuziilor privind rolul fiec ărui membru al familiei. De asemenea,

se încurajeaz ă dezvoltarea aprecierilor mentale ale nevoilor şi

limitelor fiec ăruia dintre membrii familiei.

Teoreticieni şi practicieni: Nathan Ackerman, James Framo,

Ivan Boszarmenyi-Nagy

Experien Ńial/Existen Ńial

Familia este privit ă ca un organism în dezvoltare şi Ńinta

terapiei este încurajarea "cre şterii" familiei şi membrilor s ăi

(este vorba de dezvoltare, îmbun ăt ăŃirea rela Ńiilor etc, este

privit ă în cadrul unui proces dinamic de dezvoltare) prin procesul

terapeutic.

441

Procesul terapeutic se bazeaz ă pe încurajarea exprim ării a

deschiderii şi comunic ării în interiorul familiei în afara

întâlnirilor terapeutice.

Familia este responsabil ă pentru propriile sale solu Ńii,

terapeutul fiind doar un facilitator care încurajea ză "cre şterile"

şi dezaprob ă "stagn ările".

Teoreticieni şi practicieni: Carl Whitaker, Virginia Satir.

Intergenera Ńional/Bowenian

Familia este privit ă ca un sistem al rela Ńiilor emo Ńionale,

scopul acestor rela Ńii fiind de a promova angajarea, stimularea

diferen Ńelor şi evitarea uniformit ăŃii.

În situa Ńiile de conflict, interven Ńia analitic ă a unui ter Ń

poate echilibra o criz ă.

Terapia este centrat ă pe clarificarea rela Ńiilor curente,

rezolvarea conflictelor actuale lucrând la dificult ăŃile datorate

diferen Ńelor intergenera Ńionale mai ales în ceea ce prive şte tipul

de comportament.

Teoreticieni şi practicieni: Murray Bowen

Structural

Analizând interac Ńiunile familiale, terapeutul poate determina

natura acestora (distan Ńate sau apropiate) şi flexibilitatea

rela Ńiilor intrafamiliale în strâns ă leg ătur ă cu performan Ńa în

ceea ce prive şte atribu Ńiile membrilor familiei.

Terapeutul î şi propune prin interven Ńiile din timpul

întâlnirilor cu familia s ă introduc ă o mai mare flexibilitate,

modele şi structuri alternative şi asigurarea unei mai mari

performan Ńe în exercitarea atribu Ńiilor fiec ărui membru al

familiei.

Aceast ă form ă de terapie a familiei a fost creeat ă pentru a

r ăspunde la problemele emo Ńionale şi de comportament ale copiilor

şi adolescen Ńilor şi este în mod particular eficient ă când apar

astfel de probleme.

442

Teoreticieni şi practicieni: Salvador Minuchin

Sistemic-Strategic

Comportamentul simptomatic este strâns legat de pa ttern-ul

comunic ării şi rela Ńion ării intrafamiliale. Încerc ările ineficiente

de a solu Ńiona problemele legate de comportamentul copilului se

explic ă frecvent prin faptul c ă nu Ńin seama de aceast ă parte a

problemei (parrten-ul rela Ńiilor intrafamiliale).

Terapeutul dezvolt ă şi prescrie sarcini şi comportamente care

se abat de la unele tipuri cazuale de rela Ńii intrafamiliale în

favoarea altor modele, mai "productive".

Terapeutul va trebui s ă- şi manifeste neutralitatea şi distan Ńa

respectând atât familia cât şi fiecare membru în parte.

Teoreticieni şi practicieni: Jay Italey, Cloe Medanos, Mara

Selvini-Palazolli et co (Milan Group)

Cognitiv/Comportamental

În cadrul întâlnirilor ( şedin Ńelor de terapie) întreaga

problematic ă şi solu Ńiile sunt plasate în prezent. Se pune accentul

pe exersarea unor deprinderi, se dau "teme pentru a cas ă", se

verific ă executarea lor.

Aceast ă tehnic ă este în mod particular util ă în cazul

tulbur ării disruptive la copil şi adolescent.

Teoreticieni şi practicieni: Gerald Patterson, James Alexander

Tehnici şi procese terapeutice

-terapia comun ă a familiei se refer ă la şedin Ńele de terapie

în care to Ńi membrii familiei sunt trata Ńi de un singur terapeut

sau coterapeut;

-terapia familiei "în paralel" (concurrent family therapy) se

refer ă la terapia individual ă condus ă în paralel, de obicei cu

terapeu Ńi diferi Ńi;

443

-grupurile de mai multe familii (multiple family g roup) cu

întâlnirea câtorva familii, fiecare dintre acestea având câte un

membru cu o problem ă specific ă;

În toate aceste variante şedin Ńele de terapie au loc regulat,

existând o varia Ńie larg ă a frecven Ńei, durata unei şedin Ńe fiind

de aproximativ dou ă ore.

Clinicianul poate conduce terapia diferit în conco rdan Ńă cu

vârstele membrilor familiei aflate în tratament. În cazul

familiilor unde exist ă un sugar se acord ă aten Ńie în special

îngrijirii corecte a acestuia. În cazul familiilor cu copii de

vârst ă şcolar ă se pune acentul pe discu Ńii despre succes şi

competen Ńă; în cazul adolescen Ńilor sunt abordate teme de interes

ca factori de risc în cadrul comportamentului sexua l, consumul de

droguri etc.

Stabilizarea crizei (echilibrarea episodului acut )

În cazul episoadelor acute ale tulbur ărilor psihice şi

urgen Ńelor psihiatrice , familia poate recurge la spitali zarea

copilului în vederea evalu ării de urgen Ńă şi stabilirii

tratamentului. Se poate folosi tratament psihofarma cologic pe

termen scurt.

Educarea p ărin Ńilor

Dup ă stabilizarea episodului acut, în managementul prob lemelor

cronice, educa Ńia este interven Ńia ini Ńial ă la nivelul familiei.

Clinicianul ofer ă unele directive privind managementul copilului

care sunt u şor de în Ńeles şi de folosit pentru mul Ńi p ărin Ńi.

Antrenamentul şi educarea p ărin Ńilor poate fi suficient pentru a

întrerupe problemele de comportament mai ales când problemele nu

sunt foarte grave şi sunt datorate doar lipsei de experien Ńă.

444

Terapia interven Ńional ă (intervention in family process)

Din acest punct de vedere, punct de vedere tradi Ńional al

terapiei familiei, clinicianul observ ă întreaga familie notându- şi

modelele de interac Ńie care între Ńin problema clinic ă respectiv ă

(patternurile interac Ńiunilor intrafamiliale).

În interven Ńia paradoxal ă, clinicianul face o propunere

neobi şnuit ă sau contradictorie familiei ca o exagerare a

patternului simptomatic al familiei. Dac ă familia refuz ă sau nu

este capabil ă s ă ias ă în întâmpinarea acestei propuneri sunt

experimentate alte c ăi poten Ńiale de schimbare.

Cerându-i unei mame hiperprotectoare s ă mearg ă peste tot cu

copilul s ău, clinicianul deschide un subiect pe o cale nou ă

referitor la problemele acestora.

Terapia familiei în cazul unor probleme clinice sp ecifice

Psihoze

-asigurarea unei evalu ări diagnostice corecte şi a unui

tratament antipsihotic adecvat;

-modelul de tratament (terapie) psihoeduca Ńional este de mare

ajutor, furnizând educa Ńie în ceea ce prive şte tulburarea

respectiv ă, stabilirea rolului familiei în tratament şi asigurarea

unui ghid pentru situa Ńiile de criz ă şi problemele specifice;

-se fac eforturi pentru a reduce învinov ăŃirea şi expresia

afectiv ă f ăr ă de care familia apare adesea neajutorat ă;

-se asigur ă colaborarea familiei la procesul terapeutic (în

cea ce prive şte comunicarea cu profesioni ştii, medica Ńia etc)

Depresia

-asigurarea a tot ceea ce implic ă recunoa şterea şi acceptarea

tulbur ării depresive a copilului;

445

-orientarea terapeutic ă trebuie s ă includ ă o deosebit ă aten Ńie

în construirea ata şamentului şi leg ăturilor cu cei din jur,

sc ăderea "criticismului" îndreptat c ătre copil şi construirea unui

sprijin între membrii familiei;

-construirea competen Ńei individuale este esen Ńial ă;

-cele mai eficiente sunt tehnicile cognitiv-compor tamentale;

-stabilirea limit ării activit ăŃii, iritabilit ăŃii şi sc ăderea

performan Ńelor şcolare este adesea foarte util ă;

-o aten Ńie deosebit ă trebuie acordat ă problemelor psihiatrice

ale p ărin Ńilor;

-psihofarmacologia trebuie integrat ă în programul terapeutic;

Tulbur ările anxioase şi fobiile

-colaborarea la tratament scade amploarea fricilor copilului

şi vulnerabilit ăŃii sale;

-tehnicile cognitiv-comportametale aplicate famili ei sunt de

un real folos;

-în Ńelegerea a ştept ărilor copilului, în special observarea

fricilor sale sunt necesare;

-este de marea ajutor pentru întreaga familie rela xarea,

ajutorul în ceea ce prive şte deprinderile sociale (abilit ăŃile

sociale), centrarea pe construirea de rela Ńii de prietenie a

copilului;

-recunoa şterea temperamentului copilului şi posibilitatea

recuren Ńei tulbur ării în perioadele dificile necesit ă adesea un

ajutor al familiei pe termen lung;

Tulbur ările disruptive

SD/DA

-acordul asupra diagnosticului este esen Ńial;

-educa Ńia cu privire la aspectele variate ale SD/DA este

folositoare;

446

-implicarea familiei în m ăsurarea şi monitorizarea

rezultatelor interven Ńiilor asupra comportamentului şi

psihofarmacologiei;

-grupurile de sprijinire a p ărin Ńilor pot fi utile pentru

adaptarea pe termen lung;

-planuri de terapie specifice pentru impulsivitate ,

reactivitate şi agresivitate;

- Ńintele tratamentului sunt independen Ńa, autocontrolul,

autoorganizarea şi responsabilitatea personal ă;

-o aten Ńie deosebit ă trebuie acordat ă dezvolt ării for Ńei

morale, competen Ńelor şi stimei de sine la copilul cu SD/DA şi la

nivelul familiei sale ca un întreg;

Tulbur ări de conduit ă

-colaborarea între p ărin Ńi şi cei implica Ńi profesional este

esen Ńial ă;

-dezvoltarea responsabilit ăŃii copilului este Ńinta primar ă a

tratamentului. Parametrii tratamentului trebuie dec lara Ńi în mod

explicit;

-tehnicile copmportamentale scot în eviden Ńă con Ńinutul,

consecin Ńele a şteptate şi r ăspunsurile predictibile la înc ălcarea

regulilor, aceasta constituind piatra de temelie a tratamentului;

-planurile de tratament trebuie f ăcute astfel încât s ă

r ăspund ă la violen Ńă şi alte probleme serioase;

-trebuie evitat ă impulsivitatea în tratament;

-tratamentul trebuie s ă fie solid, continuu, orientat pe

problemele dezvolt ării şi centrat pe constituirea succesului

adapt ării şi, de asemenea, pe reducerea problemelor

comportamentale;

-medica Ńia poate fi folosit ă pe simptome Ńint ă;

Abuzul de substan Ńe

-acordul asupra renun Ńării la uzul de substan Ńe este necesar

la to Ńi adul Ńii implica Ńi;

447

-este necesar ă dezvoltarea toleran Ńei familiei şi suportului

său afectiv;

-familia trebuie de asemenea instruit ă în ceea ce prive şte

problemele comorbide: depresia, tulbur ările de înv ăŃare, SD/HA etc;

-trebuie exprimat clar consecin Ńele abuzului şi limitele în

renun Ńarea la abuzul de substan Ńe;

-trebuie tratat şi abuzul de substan Ńe al p ărin Ńilor;

-participarea familiei în grupuri de sprijin (Alco olicii

anonimi, Utilizatorii de narcotice anonimi etc) poa te fi util ă;

-problemele legate de cuplu, dificult ăŃile în ceea ce prive şte

respectarea legii şi recidivele ar trebui s ă fie direct adresate

familiei;

Tulbur ările de alimenta Ńie

-tehnicile de tip structural construiesc coeziunea familiei în

vederea rezolv ării tulbur ărilor comportamentale de alimenta Ńie;

-tehnicile cognitiv-comportamentale ajut ă la stabilirea

solidit ăŃii rela Ńiilor intrafamiliale şi a reac Ńiilor la tulburarea

respectiv ă;

-terapia familiei ofer ă oportunit ăŃi pentru rezolvarea

problematicii caracteristice fiec ărui sex precum şi circumstan Ńelor

asociate cu perfec Ńionismul;

-vârsta apari Ńiei tulbur ărilor comportamentului alimentar

impune modul de structurare a tratamentului; în ado lescen Ńa

timpurie (primii ani ai adolecen Ńei) r ăspunde cel mai bine la

terapia orientat ă pe familie. La adolescen Ńii mai mari şi la tineri

terapia familiei d ă rezultate bune în asocia Ńie cu terapia

individual ă;

Abuzul (fizic sau sexual)

-siguran Ńa copilului este esen Ńial ă;

-p ărin Ńii trebuie s ă colaboreze cu terapeutul şi cu serviciile

de asisten Ńă social ă;

448

-Trebuie stabilit clar rolul p ărin Ńilor în procesul terapeutic

şi definite a ştept ările acestora şi consecin Ńele tratamentului;

-instruirea (antrenarea, preg ătirea p ărin Ńilor) şi construirea

unopr deprinderi sunt foarte folositoare;

-onestitatea, claritatea, stilul direct reduc ades ea felul

defensiv sau evaziv al unei p ăr Ńi din familie (unor membrii ai

familiei);

-pe cât de mult posibil, copilul va avea un rol ac tiv

(potrivit din punct de vedere al dezvolt ării) în tratament;

-încurajarea exprim ării verbale este foarte util ă în ceea ce

prive şte controlul exprim ării afective şi sprijinirea unui r ăspuns

important, consistent (solid) la comportamentul tut uror membrilor

familiei;

Problemele şcolare şi de înv ăŃare

-problemele de acest tip trebuie definite prin pri sma

satisfacerii cerin Ńelor p ărin Ńilor şi profesorilor (înv ăŃători,

educatori);

-p ărin Ńii pot ajuta prin exprimarea unor întreb ări în vederea

evalu ării psihologice, psihiatrice şi educa Ńionale;

-rolul şi responsabilit ăŃile p ărin Ńilor, profesorilor,

profesioni ştilor responsabili cu s ănătatea mintal ă şi ale copiilor

vor fi clar definite;

-alte dificult ăŃi care pot influen Ńa procesul înv ăŃării

(depresia, anxietatea, SD/HA şi alte tulbur ări) trebuie abordate

simultan.

Complica Ńii şi dificult ăŃi

1. Imposibilitatea aprecierii contextului cultural al

familiei. Normele aprecierii dezvolt ării copilului respectiv

trebuie adaptate la realit ăŃile culturale şi nivelul socio-

economic;

449

2. Implicarea minim ă a tat ălui. Mama poate aduce copilul la

tratament, tat ăl neimplicându-se în procesul terapeutic; exist ă de

asemenea familiile cu un singur p ărinte. În cazul neimplic ării

tat ălui progresele nu pot fi asigurate existând impedim ente

importante în ob Ńinerea succesului;

3. Lipsa de obiectivitate a clinicianului. Problem ele

familiale au un înalt poten Ńial de producere a contratransferului;

4. O formulare lipsit ă de acurate Ńe a rolului familiei în

tulbur ările psihice ale copilului;

5. Familiile reorganizate. Exist ă numeroase surse de

împiedicare a progreselor terapiei: prietenul mamei , înstr ăinarea

tat ălui biologic, bunici intruzivi etc; aceste probleme trebuind s ă

fie incluse în planul de tratament;

Contraindica Ńii

La fel ca alte interven Ńii psihoterapice, terapia familiei

este contraindicat ă în toate cazurile în care nu exist ă motiva Ńia

schimb ării.

1. Implicarea regulat ă a persoanelor care nu sunt implicate în

mod regulat în via Ńa copilului. Unii terapeu Ńi recomand ă interviuri

cu membrii familiei "extinse" folosind materialul r espectiv pentru

evaluarea şi formularea problemelor. Implicarea regulat ă a celor

care nu au "autoritate genera Ńional ă" pentru a lua decizii în ceea

ce prive şte îngrijirea copilului este contraindicat ă.

2. În conducerea terapiei familiale trebuie s ă existe o

evaluare riguroas ă a poten Ńialului violen Ńei post şedin Ńe , unii

părin Ńi fiind deficitari în ceea ce prive şte limitele restric Ńiilor

şi pedepsele aplicate copilului pentru comportamentu l acestuia.

3. Continuarea lucrului împreun ă cu p ărin Ńii care au divor Ńat;

o şedin Ńă de clarificare a rela Ńiilor cu ambii p ărin Ńi este

necesar ă incluzând şi unele aspecte ca de exemplu cât din

450

totalitatea tulbur ărilor copilului a fost comunicat. Ulterior se va

lucra separat cu fiecare p ărinte şi cu familia reorganizat ă pentru

a reduce la minimum confuzia copilului.

łinte ale tratamentului

Scopul imdiat al terapiei familiei este ameliorare a

simptomatologiei prezente la copilul sau adolescent ul respectiv.

Terapia familiei implic ă şi alte scopuri cum ar fi

anormalit ăŃile în structura familiei, comunicare şi încredere.

Tehnica dinamic ă, "developmental ă" (din perspectiva dezvolt ării)

include în Ńelegerea reprezent ărilor mentale asupra sinelui şi

asupra celorlal Ńi.

Un principiu cheie al terapiei familiei este ca or ice

interven Ńie s ă r ăspund ă tuturor nevoilor individuale incluzând

membrii asimptomatici ai familiei.

Cercetare şi evaluare

În ultimele câteva decenii, terapia familiei a dev enit mai

acceptat ă. Meta-analizele despre eficacitatea acestui tip de

terapie au ar ătat rezultate variate acestea Ńinând şi de

metodologia folosit ă. Aceste studii arat ă totu şi c ă eficacitatea a

fost mai mare comparativ cu cei l ăsaŃi f ăr ă tratament şi

comparabil ă cu cei la care s-a practicat psihoterapia cognitiv -

comportamental ă în variate tulbur ări psihice.

Rezultatele cercet ării terapiei familiei pentru anumite

tulbur ări sus Ńin perspectivele viitoare în direc Ńia acestui tip de

terapie.

Schizofrenia - în ultimele dou ă decenii s-au f ăcut cercet ări

asupra impactului emo Ńional negativ al microclimatului, termenul de

"exprimarea emo Ńiilor" în cadrul evolu Ńiei schizofreniei a condus

451

la încadrarea în tratament a sprijinului familiei. Exist ă

controverse în ceea ce prive şte faptul ca exprimarea emo Ńional ă

exagerat ă în familie (critici repetate, r ăspuns ostil etc) este

cauza rec ăderilor sau este un r ăspuns la acestea, terapia familiei

fiind acum o component ă de baz ă a tratamentului schizofreniei.

Acest tratament asigur ă educarea familiei pentru a sc ădea

sentimentul de culp ă şi repro şurile, sprijinirea abilit ăŃilor de

comunicare şi ajutarea celorlal Ńi membrii ai familiei s ă detecteze

decompens ările.

Tulbur ările dispozi Ńiei - exist ă relativ pu Ńine studii asupra

terapiei familiei în aceste cazuri de şi exist ă dovezi clare asupra

faptului c ă unele caracteristici ale familiei pot fi factori d e

risc în dezvoltarea depresiei (slabul ata şament p ărinte-copil,

ostilit ăŃile între p ărin Ńi şi adolescen Ńi, depresia p ărin Ńilor, un

comportament necorespunz ător al p ărin Ńilor etc).

Ace şti factori sugereaz ă c ă ar trebui studiat ă indica Ńia

terapiei familiei în aceste tulbur ări având în vedere c ă

interven Ńiile asupra familiei au un poten Ńial important de succes.

Tulbur ările comportamentului alimentar

Interven Ńiile terapiei familiei sunt foarte utile pentru

pacien Ńii cu anorexie nervoas ă sau bulimie comparativ cu terapia

suportiv ă individual ă în special la pacien Ńii adolescen Ńi şi când

tulburarea dureaz ă mai mult de 3 ani. Unele trialuri necontrolate

au demonstrat câteva rezultate impresionante ale te rapiei familiei

la unii pacien Ńi cu anorexie nervoas ă astfel încât actualmente

acest tip de terapie face parte din programele de t ratament.

Experien Ńa clinic ă şi câteva studii necontrolate sugereaz ă c ă

terapia familiei poate ajuta şi în cazul copiilor şi adolescen Ńilor

cu tulbur ări psihosomatice ca diabetul, astmul etc.

Tulbur ările anxioase

Exist ă foarte pu Ńine studii asupra asocia Ńiei factorilor

familiali cu anxietatea. Studiile pe pacien Ńi adul Ńi sugereaz ă c ă

452

lipsa rezolv ării conflictelor familiale şi "triangulation" sunt

foarte des observate în tulburarea de panic ă.

Studii pe copii cu anxietate au început s ă identifice factorii

familiali asocia Ńi cu anxietatea ca o completare la bogata

literatur ă privind anxietatea de separare.

Tratamentul familiei în combina Ńie cu tehnicile cognitiv-

comportamentale este o promisiune în tratamentul tu lbur ărilor

anxioase ap ărute la copil.

Tulbur ările de conduit ă şi de opozi Ńie

Pentru aceste cazuri exist ă numeroase dovezi c ă factorii

familiali cum ar fi severitatea excesiv ă sau disciplina

insuficient ă sau slaba supervizare parental ă sunt relevanete pentru

aceste tipuri de tulbur ări.

Unele programe de tratament bazate pe managementul modelelor

parentale, tratamentul comportamental orientat pe f amilie şi

tratamentele integrative au fost recunoscute de suc ces. Lucrul cu

familia celor cu aceste tulbur ări este parte esen Ńial ă a oric ărui

tratament al acestora.

Abuzul de substan Ńe

Factorii de risc familiali pentru abuzul de substa nŃe sunt

superpozabili celor pentru tulbur ări de conduit ă.

În mod similar, exist ă dovezi impresionante c ă tratamentul

familiei are rezultate pozitive la adolescen Ńii cu abuz de

substan Ńe.

Stadii ale cercet ării

1. Nici o metod ă sau şcoal ă nu şi-a dovedit superioritatea în

eficacitate comparativ cu celelalte.

2. Grupurile de tratament sunt clasificate dup ă diagnosticul

individual sau dup ă problemele clinice întrucât nu exist ă metod ă de

diagnostic a familiei universal acceptat ă.

453

3. Epidemiologia factorilor de risc familiali asoc ia Ńi

psihopatologiei dezvolt ării sugereaz ă c ă interven Ńiile la nivelul

familiei sunt justificate clinic (exemplu: tulbur ările anxioase,

tulbur ările de dispozi Ńie - chiar dac ă eficien Ńa terapiei familiei

nu a fost înc ă demonstrat ă empiric).

4. R ămân totu şi limite semnificative în capacitatea

eforturilor de cercetare recente de a m ăsura componentele complexe

ale terapiei familiei.

5. Disfunc Ńiile generale în procesele şi caracteristicile

familiei au o specificitate diagnostic ă destul de u şor de

demonstrat.

6. Este înc ă neclar cum este mai bine de m ăsurat rezultatele

pozitive: la nivel individual sau la nivelul famili ei ca un întreg.

Aspecte etice

Cea mai important ă caracteristic ă este p ăstrarea

confiden Ńialit ăŃii şi a unei bune rela Ńii pacient-terapeut.

Când este observat ă întreaga familie simplitatea problemei

"cine este pacientul ?" devine problematic ă.

Terapia poate fi ini Ńial centrat ă pe identificarea pacientului

dar, pe parcursul acesteia pot ap ărea tulbur ări şi la al Ńi membrii

ai familiei.

Prin explorarea empatic ă a nemul Ńumirilor şi problemelor unui

membru al familiei, terapeutul risc ă s ă intre în conflict cu

ceilal Ńi membrii.

Terapeutul trebuie s ă rezolve aceast ă dilem ă etic ă atât de

frecvent ă şi s ă încerce s ă rela Ńioneze cu to Ńi membrii familiei.

Trebuie creat ă o alian Ńă cu familia ca un întreg. Conceptul

confiden Ńialit ăŃii este modificat în acest tip de teorie întrucât

terapeutul rela Ńioneaz ă simultan cu to Ńi membrii familiei.

454

Terapeutul poate avea discu Ńii confortabile cu fiecare membru

în parte. Este problematic dac ă trebuie s ă relateze şi celorlal Ńi

membrii ai familiei ce a discutat cu fiecare în par te, îns ă

terapeutul trebui s ă încurajeze comunicarea membrilor, s ă aduc ă

uneori în discu Ńie subiectele respective la urm ătoarele întâlniri

sau (în cazuri rare) s ă împ ărt ăşeasc ă informa Ńiile familiei.

În acest ultim caz o judecat ă clinic ă f ăcut ă cu discern ământ

este esen Ńial ă.