sclerodermia

CURSUL NR. 4CURSUL NR. 4 BOLILE TESUTULUI BOLILE TESUTULUI

CONJUCTIV (II)CONJUCTIV (II)

MG, ANUL IV, 2011- 2012MG, ANUL IV, 2011- 2012

BOLILE TESUTULUI CONJUCTIVBOLILE TESUTULUI CONJUCTIV

SINONIME :SINONIME :• BOLILE TESUTULUI CONJUCTIVBOLILE TESUTULUI CONJUCTIV• BOLILE DE COLAGENBOLILE DE COLAGEN• CONECTIVITELE ( “diffuse connective tissue CONECTIVITELE ( “diffuse connective tissue

diseases”) diseases”)


1.LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC : LES 1.LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC : LES (“systemic lupus erythematosus : SLE” )(“systemic lupus erythematosus : SLE” )

2. SCLERODERMIA (“ scleroderma : Scl”)2. SCLERODERMIA (“ scleroderma : Scl”)3. POLIMIOZITA (PM) 3. POLIMIOZITA (PM) 4. DERMATOMIOZITA (DM)4. DERMATOMIOZITA (DM)5. ARTRITA REUMATOIDA (RA)5. ARTRITA REUMATOIDA (RA)6. SINDROMUL Sjögren:6. SINDROMUL Sjögren:

6.1 primar6.1 primar6.2. secundar : de obicei asociat cu 6.2. secundar : de obicei asociat cu fiecare din cele cinci boli de colagenfiecare din cele cinci boli de colagen


““OVERLAP SINDROM” : OVERLAP SINDROM” : • boala de colagen (conectivita) cu boala de colagen (conectivita) cu

simptomatologie intricata (PR, SS, LES)simptomatologie intricata (PR, SS, LES)• prezent la 25% din pacientiprezent la 25% din pacienti

SCLERODERMIASCLERODERMIA1. sinonime, definitie1. sinonime, definitie

Sinonime : scleroza sistemica (SS)Sinonime : scleroza sistemica (SS)

Definitie : boala generalizata a tesutului Definitie : boala generalizata a tesutului conjuctiv caracterizata clinic prin :conjuctiv caracterizata clinic prin :• Ingrosarea si fibroza pielii (SCLERODERMA: Ingrosarea si fibroza pielii (SCLERODERMA:

scleros = dur, derma = piele) scleros = dur, derma = piele) • Afectarea organelor interne : inima, plaman, Afectarea organelor interne : inima, plaman,

rinichi, tract gastro-intestinalrinichi, tract gastro-intestinal

SCLERODERMIASCLERODERMIA2. clasificare2. clasificare

SCLERODERMA: scleros = dur, derma = pieleSCLERODERMA: scleros = dur, derma = piele

Sclerodermia localizata : nu este asociata de regula cu afectarea Sclerodermia localizata : nu este asociata de regula cu afectarea altor organealtor organe• MorpheeaMorpheea• Lineara Lineara • In “lovitura de sabie”In “lovitura de sabie”

Scleroza sistemica (SSc) : asociata aproape intotdeauna cu Scleroza sistemica (SSc) : asociata aproape intotdeauna cu afectarea altor organeafectarea altor organe• Localizata : boala cutanata limitata (distal de coate si /sau genunchi)Localizata : boala cutanata limitata (distal de coate si /sau genunchi)• Difuza : boala cutanata difuza (poate fi afectata si pielea trunchiului)Difuza : boala cutanata difuza (poate fi afectata si pielea trunchiului)• Fata poate fi afectata in ambele tipuri de boalaFata poate fi afectata in ambele tipuri de boala

Morphea: legMorphea: leg

Linear scleroderma: thigh and legLinear scleroderma: thigh and leg

SCLERODERMIASCLERODERMIA3. epidemiologie3. epidemiologie

Epidemiologie : Epidemiologie : • Incidenta : 18 – 20 pacienti /milion/anIncidenta : 18 – 20 pacienti /milion/an• Prevalenta : 100.000 cazuri in USAPrevalenta : 100.000 cazuri in USA• Varsta debutului : 30-50 ani, dar poate Varsta debutului : 30-50 ani, dar poate

debuta la orice varstadebuta la orice varsta• F/B : 3-4/1F/B : 3-4/1

SCLERODERMIASCLERODERMIA4. etiologie (1)4. etiologie (1)

Etiologie : necunoscutaEtiologie : necunoscuta Factorii de risc :Factorii de risc :

• Genetici Genetici • Factorii de mediuFactorii de mediu


Factorii de risc (1) :Factorii de risc (1) :• Genetici : Genetici :

RR al rudelor de gradul I crescut pentru SS RR al rudelor de gradul I crescut pentru SS (RR =13) sau alte boli autoimune (LES,PR)(RR =13) sau alte boli autoimune (LES,PR)

Asociere slaba cu genele HLAAsociere slaba cu genele HLA


Factorii de risc (2) :Factorii de risc (2) :• Factorii de mediu :Factorii de mediu :

Infectiosi : CMVInfectiosi : CMV Noninfectiosi : produse petroliere (toluen, Noninfectiosi : produse petroliere (toluen,

tricloretilen), clorura de polivinil , L-tricloretilen), clorura de polivinil , L-triptofan, silicon, medicamente ( bleomicina, triptofan, silicon, medicamente ( bleomicina, pentazocina, cocaina, unele anorexigene)pentazocina, cocaina, unele anorexigene)

SCLERODERMIASCLERODERMIA5. patogenie (1)5. patogenie (1)

Patogenie : trei procese patogenice Patogenie : trei procese patogenice esentialeesentiale (1) activarea SI prin inflamatie (prezenta (1) activarea SI prin inflamatie (prezenta

in fazele precoce ale bolii) si in fazele precoce ale bolii) si autoimunitate (2) autoimunitate (2) vasculopatia obliterativa a vaselor micivasculopatia obliterativa a vaselor mici

(3) fibroza (acumulare patologica de (3) fibroza (acumulare patologica de colagen) progresiva a pielii si a altor colagen) progresiva a pielii si a altor organeorgane

Kelley’s textbook of rheumatologyKelley’s textbook of rheumatology


Patogenie : trei procese patogenice Patogenie : trei procese patogenice esentialeesentiale (1) activarea SI prin inflamatie (prezenta in (1) activarea SI prin inflamatie (prezenta in

fazele precoce ale bolii) si autoimunitatefazele precoce ale bolii) si autoimunitate (2) vasculopatia obliterativa a vaselor mici(2) vasculopatia obliterativa a vaselor mici

(3) fibroza (acumulare patologica de (3) fibroza (acumulare patologica de colagen) progresiva a pielii si a altor colagen) progresiva a pielii si a altor organeorgane


(1) activarea SI prin inflamatie (prezenta in (1) activarea SI prin inflamatie (prezenta in fazele precoce ale bolii) si fazele precoce ale bolii) si autoimunitateautoimunitate

• Susceptibilitate genetica : asocierea cu alte boli autoimune la Susceptibilitate genetica : asocierea cu alte boli autoimune la acelasi individ (sindrom acelasi individ (sindrom overlapoverlap) sau la rudele sale) sau la rudele sale

• Prezenta autoanticorpilor : anti-topoizomeraza (proteina Prezenta autoanticorpilor : anti-topoizomeraza (proteina implicata in mitoza), anti- proteine centromerice, ANA (>95%)implicata in mitoza), anti- proteine centromerice, ANA (>95%)

• Autoimunitatea altereaza functia celulei endoteliale si Autoimunitatea altereaza functia celulei endoteliale si reactivitatea vascularareactivitatea vasculara


(1) (1) activarea SIactivarea SI prin inflamatie (prezenta in prin inflamatie (prezenta in fazele precoce ale bolii) si autoimunitatefazele precoce ale bolii) si autoimunitate

• Factorii trigger necunoscutiFactorii trigger necunoscuti• Factori trigger posibili : factori serici citotoxici Factori trigger posibili : factori serici citotoxici

(radicalii de oxigen?), enzime proteolitice (?), (radicalii de oxigen?), enzime proteolitice (?), autoanticorpi anti celula endoteliala (?),virusuri autoanticorpi anti celula endoteliala (?),virusuri vasculotrope (?), citokinele inflamatorii (?), vasculotrope (?), citokinele inflamatorii (?), factorii de mediu (?)factorii de mediu (?)


(1) (1) activarea SIactivarea SI prin inflamatie (prezenta in prin inflamatie (prezenta in fazele precoce ale bolii) si autoimunitatefazele precoce ale bolii) si autoimunitate

• Limfocitele T: infiltrate limfocitare perivasculare in fazele Limfocitele T: infiltrate limfocitare perivasculare in fazele precoce ale bolii (CD4 in piele, CD8 in plaman)precoce ale bolii (CD4 in piele, CD8 in plaman)

Prezenta infiltratelor cu celule T cu profil secretor de tip Prezenta infiltratelor cu celule T cu profil secretor de tip TH2 si actiune profibrotica: IL4, IL5 , IL13, IL6 TH2 si actiune profibrotica: IL4, IL5 , IL13, IL6

• Activarea monocitelo/macrofagelor cu secretia de Activarea monocitelo/macrofagelor cu secretia de citokine proinflamatorii (IL1,TNFalfa) si profibrotice ( IL6, citokine proinflamatorii (IL1,TNFalfa) si profibrotice ( IL6, TGF-beta)TGF-beta)

• Limfocitele B :Limfocitele B : Productie de autoanticorpi, IL6Productie de autoanticorpi, IL6


(1) activarea SI prin inflamatie (prezenta in (1) activarea SI prin inflamatie (prezenta in fazele precoce ale bolii) si autoimunitatefazele precoce ale bolii) si autoimunitate

• Afectarea /lezarea endoteliului vascular la o gazda Afectarea /lezarea endoteliului vascular la o gazda predispusa este momentul initial in patogeneza predispusa este momentul initial in patogeneza SSSS


(2) vasculopatia obliterativa(2) vasculopatia obliterativa

Cresterea reactivitatii vasculare prin injuria Cresterea reactivitatii vasculare prin injuria endoteliului vascular cu dereglarea productiei de endoteliului vascular cu dereglarea productiei de substante vasodilatatoare (prostaciclina, oxidul nitric) substante vasodilatatoare (prostaciclina, oxidul nitric) si si vasoconstrictoare vasoconstrictoare (endotelina-1)(endotelina-1)

Agregare plachetara : tromboze intravasculare , Agregare plachetara : tromboze intravasculare , eliberare de substante vasoconstrictoare eliberare de substante vasoconstrictoare (tromboxan)(tromboxan)

Remodelare vasculara : proliferarea intimei si a Remodelare vasculara : proliferarea intimei si a mediei, fibroza adventiceimediei, fibroza adventicei



• Ingustarea lumenului vascular :Ingustarea lumenului vascular : Vasoconstrictie, ischemie de reperfuzieVasoconstrictie, ischemie de reperfuzie Remodelare vasculara : proliferarea intimei, fibroza Remodelare vasculara : proliferarea intimei, fibroza

adventiceiadventicei Tromboze intravasculareTromboze intravasculare

• Obliterare vasculara si hipoxie tisularaObliterare vasculara si hipoxie tisulara



• Endotelina -1 eliberata de celulele endoteliale Endotelina -1 eliberata de celulele endoteliale activate :activate :

cel mai puternic vasoconstrictorcel mai puternic vasoconstrictor promoveaza adeziunea leucocitelor si proliferarea promoveaza adeziunea leucocitelor si proliferarea

celulelor musculaturii netede vascularecelulelor musculaturii netede vasculare activarea fibroblastiloractivarea fibroblastilor


(3) fibroza progresiva viscerala si vasculara in (3) fibroza progresiva viscerala si vasculara in multiple organemultiple organe

• Fibroza : rezultatul final al inflamatiei cronice, Fibroza : rezultatul final al inflamatiei cronice, autoimunitatii, afectarii vasculare si a hipoxiei.autoimunitatii, afectarii vasculare si a hipoxiei.

• Este caracterizata prin :Este caracterizata prin : Inlocuirea tesutului normal cu tesut conjuctiv densInlocuirea tesutului normal cu tesut conjuctiv dens Activarea si proliferarea unui fenotip anormal de fibroblasti Activarea si proliferarea unui fenotip anormal de fibroblasti

(“fenotip sclerodermic”), caracterizat prin cresterea (“fenotip sclerodermic”), caracterizat prin cresterea persistenta a sintezei de colagen si a matricei persistenta a sintezei de colagen si a matricei extracelulare, secretia de citokine profibrotice si rezistenta extracelulare, secretia de citokine profibrotice si rezistenta la semnale inhibitorii (ex. ITF gama)la semnale inhibitorii (ex. ITF gama)

SCLERODERMIA SCLERODERMIA 6. Morfopatologie (1)6. Morfopatologie (1)

Leziunile morfopatologice caracteristice sunt :Leziunile morfopatologice caracteristice sunt :

• Vasculopatie obliterativa a arterelor mici si a arteriolelor Vasculopatie obliterativa a arterelor mici si a arteriolelor caracterizata prin proliferarea intimei si ingustarea caracterizata prin proliferarea intimei si ingustarea lumenului: inima, plamanul, rinichii, tractul intestinallumenului: inima, plamanul, rinichii, tractul intestinal

• Fibroza interstitiala a organelor tinta : piele, plaman, Fibroza interstitiala a organelor tinta : piele, plaman, tract gastrointestinal, inima, teaca tendoanelor, tesutul tract gastrointestinal, inima, teaca tendoanelor, tesutul perifascicular al muschilor scheletici, unele organe perifascicular al muschilor scheletici, unele organe endocrine (tiroida) care are drept consecintaendocrine (tiroida) care are drept consecinta

Inlocuirea parenchimului cu un tesut conjuctiv omogen, Inlocuirea parenchimului cu un tesut conjuctiv omogen, distrugerea arhitecturii, disfunctiionalitate, insuficienta de distrugerea arhitecturii, disfunctiionalitate, insuficienta de organorgan

SCLERODERMIA SCLERODERMIA 6. Morfopatologie (2)6. Morfopatologie (2)

Leziunile morfopatologice sunt prezente in:Leziunile morfopatologice sunt prezente in:

• PielePiele• Tractul GI : gura, esofag, stomac, intestinTractul GI : gura, esofag, stomac, intestin• Plaman Plaman • Rinichi Rinichi • Inima Inima • Alte organe :sinoviala, tecile tendoanelor, Alte organe :sinoviala, tecile tendoanelor,

muschi, glanda tiroida, glandele salivaremuschi, glanda tiroida, glandele salivare

SCLERODERMIASCLERODERMIA7. manifestari clinice (1)7. manifestari clinice (1)

Manifestari ale vasculopatiei vaselor Manifestari ale vasculopatiei vaselor mici :mici :• Sindromul Raynau Sindromul Raynau • Telangiectasia Telangiectasia • Hipertensiunea arteriala pulmonaraHipertensiunea arteriala pulmonara• Criza renala sclerodermicaCriza renala sclerodermica

SCLERODERMIA SCLERODERMIA 7. manifestari clinice (2)7. manifestari clinice (2)

Manifestari ale procesului de Manifestari ale procesului de fibroza :fibroza :• Ingrosarea pieliiIngrosarea pielii• Boala pulmonara parenchimatoasaBoala pulmonara parenchimatoasa• Dismotilitatea tractului Dismotilitatea tractului

gastrointestinalgastrointestinal


Manifestari clinice la debut :Manifestari clinice la debut :• Sindromul Raynaud (mai ales in formele Sindromul Raynaud (mai ales in formele

cutanate limitate)cutanate limitate)• Prurit si dureri ale tegumentelorPrurit si dureri ale tegumentelor• Tumefierea difuza a mainilor, ingrosarea Tumefierea difuza a mainilor, ingrosarea

tegumentelor sau artrita in formele de boala cu tegumentelor sau artrita in formele de boala cu afectare difuzaafectare difuza

• Ocazional , afectarea viscerala : simptome Ocazional , afectarea viscerala : simptome esofagiene (disfagie, pirozis) sau pulmonare esofagiene (disfagie, pirozis) sau pulmonare (dispnee)(dispnee)

Scleroderma: Raynaud’s phenomenon, Scleroderma: Raynaud’s phenomenon, blanching of handsblanching of hands


Manifestari clinice :Manifestari clinice :• Sindromul Raynaud secundar SS :Sindromul Raynaud secundar SS :

Vasculopatie obliterativa a vaselor mici ale Vasculopatie obliterativa a vaselor mici ale membrelor + vasospasm indus de frigmembrelor + vasospasm indus de frig

Principala forma de debut in SS localizata (poate Principala forma de debut in SS localizata (poate precede celelalte simptome/semne cu luni sau ani)precede celelalte simptome/semne cu luni sau ani)

Evolutie fazica : paloare (vasospasm), cianoza (staza Evolutie fazica : paloare (vasospasm), cianoza (staza venoasa), roseata (hiperemia si revenirea fluxului venoasa), roseata (hiperemia si revenirea fluxului sanguin)sanguin)

Leziuni ireversibile : ulcere digitale, suprafetele de Leziuni ireversibile : ulcere digitale, suprafetele de extensie a IPP, MCP, stiloida ulnara, cot (ischemie + extensie a IPP, MCP, stiloida ulnara, cot (ischemie + microtrumatism), gangrena (nu sunt prezente in microtrumatism), gangrena (nu sunt prezente in sindromul Raynaud primar)sindromul Raynaud primar)

Poate precede alte manifestari clinice cu luni sau aniPoate precede alte manifestari clinice cu luni sau ani

Scleroderma: Raynaud’s phenomenon, Scleroderma: Raynaud’s phenomenon, blanching of handsblanching of hands

Scleroderma: Scleroderma: Raynaud’s phenomenon, Raynaud’s phenomenon, cyanosis of the handscyanosis of the hands

Digital ulcers are caused by Digital ulcers are caused by severe degrees of ischemiasevere degrees of ischemia

Digital gangrene are caused by Digital gangrene are caused by severe degrees of ischemiasevere degrees of ischemia

Metacarpophalangeal ulcers are due to poor perfusion in areasMetacarpophalangeal ulcers are due to poor perfusion in areasof stretched skin or in areas of repeated minor trauma.of stretched skin or in areas of repeated minor trauma.


Manifestari clinice : modificari ale pielii Manifestari clinice : modificari ale pielii ( ingrosarea tegumentelor)( ingrosarea tegumentelor)• Pruritul si durerea tegumentelor pot fi primele Pruritul si durerea tegumentelor pot fi primele

manifestari cutanatemanifestari cutanate• edeme cu sau fara godeu ale degetelor, mainilor, edeme cu sau fara godeu ale degetelor, mainilor,

antebratelor, fetei, gambe, picioare (faza edematoasa)antebratelor, fetei, gambe, picioare (faza edematoasa)• piele ingrosata si dura la degete, maini, fata +/- piele ingrosata si dura la degete, maini, fata +/-

antebrate, brate, piept, membre inferioare, abdomen antebrate, brate, piept, membre inferioare, abdomen (faza indurativa) (faza indurativa)

• telangiectazii (dilatatia vaselor din derm) telangiectazii (dilatatia vaselor din derm) • calcinoza (calcificari cutanate sau subcutanate din calcinoza (calcificari cutanate sau subcutanate din

hidroxiapatita)hidroxiapatita)• cicatrici ale pulpei degetelor, ulceratii, gangrene, cicatrici ale pulpei degetelor, ulceratii, gangrene,

mumificare, amputaremumificare, amputare

Scleroderma: edematous changes, Scleroderma: edematous changes, handshands

Scleroderma: skin induration, handsScleroderma: skin induration, hands

Scleroderma: acrosclerosis and Scleroderma: acrosclerosis and terminal digit resorptionterminal digit resorption

CREST syndrome: calcinosis cutis, CREST syndrome: calcinosis cutis, fingersfingers


Manifestari clinice : tractul gastrointestinal (prin Manifestari clinice : tractul gastrointestinal (prin dismotilitate determinata de atrofia si fibroza musculaturii dismotilitate determinata de atrofia si fibroza musculaturii netede sau vasculopatie/GAVE : gastric antral vascular netede sau vasculopatie/GAVE : gastric antral vascular ectasia)ectasia)

• Gura : ingrosarea tegumentului perioral, reducerea aperturii Gura : ingrosarea tegumentului perioral, reducerea aperturii orale, carii dentare xerostomiaorale, carii dentare xerostomia

• Esofag : reflux, stricturi, metaplazia BarrettEsofag : reflux, stricturi, metaplazia Barrett• Stomac : gastropareza (satietate precoce), gastrita, ectazii Stomac : gastropareza (satietate precoce), gastrita, ectazii

vasculare antralevasculare antrale• Intestinul subtire : hipomotilitate (borborigme, flatulenta), Intestinul subtire : hipomotilitate (borborigme, flatulenta),

staza, suprapopulare bacteriana (diaree, malabsorbtie), staza, suprapopulare bacteriana (diaree, malabsorbtie), pseudo-obstructie, pneumomatozapseudo-obstructie, pneumomatoza

• Colonul : hipomotilitate, pseudo-obstructie, pseudo-diverticuliColonul : hipomotilitate, pseudo-obstructie, pseudo-diverticuli• Anus si rect : incompetenta sfincterianaAnus si rect : incompetenta sfincteriana• Ficat : ciroza biliara primitivaFicat : ciroza biliara primitiva

Scleroderma: Mauskopf, facial changesScleroderma: Mauskopf, facial changes

Scleroderma: abnormal motility, Scleroderma: abnormal motility, esophagus (radiograph)esophagus (radiograph)

Isenberg DA, Renton P, Imaging in Rheumatology, 2003Isenberg DA, Renton P, Imaging in Rheumatology, 2003

Scleroderma: wide-mouthed diverticula, Scleroderma: wide-mouthed diverticula, colon (radiograph)colon (radiograph)


Manifestari clinice pulmonare :Manifestari clinice pulmonare :• Fibroza pulmonara : dispnee, tuse seaca, Fibroza pulmonara : dispnee, tuse seaca,

modificari Rx, disfunctie ventilatorie modificari Rx, disfunctie ventilatorie restrictiva, HRCT(85% din pacientii cu SS), restrictiva, HRCT(85% din pacientii cu SS), DLCO, lavajul bronhoalveolarDLCO, lavajul bronhoalveolar

• Hipertensiunea pulmonara:DLCO (scadere Hipertensiunea pulmonara:DLCO (scadere izolata), ECO, cateterismul cordului dreptizolata), ECO, cateterismul cordului drept

Prin afectare:Prin afectare:• pulmonara : fibroza, vasculopatie sclerodermicapulmonara : fibroza, vasculopatie sclerodermica• cardiaca : disfunctie diastolica, boala valvulara, ICCcardiaca : disfunctie diastolica, boala valvulara, ICC

Scleroderma: pulmonary fibrosis Scleroderma: pulmonary fibrosis (radiograph)(radiograph)


FIBROZA PULMONARA >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>FIBROZA PULMONARA >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>


Manifestarile musculoscheletale : Manifestarile musculoscheletale : • Sinovite non-eroozivaSinovite non-erooziva• TenosinoviteTenosinovite• Contractura articulara prin ingrosarea tegumentuluiContractura articulara prin ingrosarea tegumentului• Miopatie: slabiciune musculara proximala discreta, CK Miopatie: slabiciune musculara proximala discreta, CK

normal, fara raspuns la GSnormal, fara raspuns la GS• Miozita :Miozita :• Osteoliza si rezorbtia osului prin ischemie cronicaOsteoliza si rezorbtia osului prin ischemie cronica• Sindrom de canal carpian in faza edematoasa a boliiSindrom de canal carpian in faza edematoasa a bolii

Scleroderma: acrolysis (radiographs)Scleroderma: acrolysis (radiographs)

Scleroderma: calcinosis and acrolysis Scleroderma: calcinosis and acrolysis (radiograph)(radiograph)


Manifestari cardiace :Manifestari cardiace :

• Boala cardiaca simptomatica este relativ raraBoala cardiaca simptomatica este relativ rara• Cauzata de zone de fibroza segmentare ale Cauzata de zone de fibroza segmentare ale

miocardului sau zone de necroza prin ischemie miocardului sau zone de necroza prin ischemie de reperfuziede reperfuzie

• Manifestari : tulburari de ritm sau de Manifestari : tulburari de ritm sau de conducere, insuficienta cardiaca, pericarditaconducere, insuficienta cardiaca, pericardita


Manifestari renale : criza renala Manifestari renale : criza renala sclerodermicasclerodermica• HTA severa, AVC, ICCHTA severa, AVC, ICC• Retentie azotata, proteinurie, hematurie Retentie azotata, proteinurie, hematurie

microscopicamicroscopica• Anemie, trombocitopenie (angiopatie Anemie, trombocitopenie (angiopatie

microscopica)microscopica)• Complicatie a SSc difuza dupa corticoterapie Complicatie a SSc difuza dupa corticoterapie

(doze mari), CsA(doze mari), CsA• Raspuns bun la IECRaspuns bun la IEC• Principala cauza de deces in SScPrincipala cauza de deces in SSc

SCLERODERMIASCLERODERMIA8. manifestari biologice8. manifestari biologice

Anti Topoisomerase-I : SSc difuza, fibroza pulmonara, Anti Topoisomerase-I : SSc difuza, fibroza pulmonara, afectarea cardiaca, criza renala sclerodermicaafectarea cardiaca, criza renala sclerodermica

Anti proteine ale centromerului : SS localizata, ischemia Anti proteine ale centromerului : SS localizata, ischemia degetelor, calcinoza, HTP izolatadegetelor, calcinoza, HTP izolata

U3-RNP : dcSSc, PAH, ILD, scleroderma renal crisis, myositisU3-RNP : dcSSc, PAH, ILD, scleroderma renal crisis, myositis Th/T0 : lcSSc, ILD, PAHTh/T0 : lcSSc, ILD, PAH PM/Scl : lcSSc, Calcinosis, myositisPM/Scl : lcSSc, Calcinosis, myositis U1-RNP : MCTD, PAHU1-RNP : MCTD, PAH RNA polymerase III : dcSSc Extensive skin, sclerodermRNA polymerase III : dcSSc Extensive skin, scleroderm FAN :FAN :

SCLERODERMIASCLERODERMIA9. diagnostic 9. diagnostic

Criterii de clasificare ale ACR (Criterii de clasificare ale ACR (AmericanAmerican CCollege of Rheumatology)ollege of Rheumatology) /1980 /1980

• Criteriu major :Criteriu major : Piele ingrosata proximal de articulatiile MPFPiele ingrosata proximal de articulatiile MPF

• Criterii minore :Criterii minore : Sclerodactilia Sclerodactilia Modificari ischemice permanente ale degetelor Modificari ischemice permanente ale degetelor (loss of fi (loss of fi

nger padnger pad substance, digital pitting scars, or digital ulcers), substance, digital pitting scars, or digital ulcers), Fibroza pulmonara bibazalaFibroza pulmonara bibazala

SpecifiSpecificitate citate 98%98% si sensibilitatea si sensibilitatea 97%.97%.

SSc sine sclerodermaSSc sine scleroderma10. forme particulare de SSc10. forme particulare de SSc

Scleroderma sine sclerosis (fara Scleroderma sine sclerosis (fara ingrosarea pielii) este rar intalnita si ingrosarea pielii) este rar intalnita si caracterizata prin :caracterizata prin :• Fenomen Fenomen RaynaudRaynaud• Simptome GISimptome GI• Autoanticorpi Autoanticorpi • Telangiectazie Telangiectazie • Risc crescut de hipertensiune pulmonara in Risc crescut de hipertensiune pulmonara in

perioadele tardive ale boliiperioadele tardive ale bolii

10. FORME PARTICULARE DE SSc :10. FORME PARTICULARE DE SSc :

CREST sindrom CREST sindrom calcinoza, Raynaud, esofag, sclerodactilie, calcinoza, Raynaud, esofag, sclerodactilie,

telangiectaziitelangiectazii

SCLERODERMIASCLERODERMIA10. particularitati ale SSc 10. particularitati ale SSc

difuzedifuze Afectare cutanata difuza : afectare simetrica distala a membrelor Afectare cutanata difuza : afectare simetrica distala a membrelor

(degetele, mainile, antebratele ) , a fetei si /sau gatului asociata (degetele, mainile, antebratele ) , a fetei si /sau gatului asociata cu afectarea proximala a membrelor (trunchicu afectarea proximala a membrelor (trunchi,, brate, coapse ) brate, coapse )

Debut rapid al bolii care coincide sau este urmata de aparitia Debut rapid al bolii care coincide sau este urmata de aparitia fenomenului fenomenului RaynaudRaynaud

Afectare viscerala importanta : plaman, inima, GI sau rinichiAfectare viscerala importanta : plaman, inima, GI sau rinichi

AbsenAbsenta anticorpilor anticentromer ta anticorpilor anticentromer

Evolutie variabila a bolii dar de regula prognostic prost cu Evolutie variabila a bolii dar de regula prognostic prost cu supravietuire de supravietuire de 40% to 60% 40% to 60% la 10 anila 10 ani

SCLERODERMIASCLERODERMIA10. particularitati ale SSc 10. particularitati ale SSc

limitatelimitate Afectare cutanata simetrica limitata la extremitatile distale ( sub Afectare cutanata simetrica limitata la extremitatile distale ( sub

coate/genunchi) si fata si/sau gat.coate/genunchi) si fata si/sau gat. Aparitia si progresia bolii dupa luni sau ani de la debutul Aparitia si progresia bolii dupa luni sau ani de la debutul

fenomenului fenomenului RaynaudRaynaud..

Boala viscerala tardiva si mai putin severa.Boala viscerala tardiva si mai putin severa. Dezvoltare tardiva a hipertensiunii pulmonare.Dezvoltare tardiva a hipertensiunii pulmonare. Prezenta anticorpilor anticentromer.Prezenta anticorpilor anticentromer.

Prognostic relativ bun cu supravietuire Prognostic relativ bun cu supravietuire >70% >70% la 10 ani.la 10 ani.

Eosinophilic fasciitis: cutaneous Eosinophilic fasciitis: cutaneous lesions, armlesions, arm

SCLERODERMIASCLERODERMIAtratament (1)tratament (1)

Hipertensiunea pulmonara :Hipertensiunea pulmonara :

• BosentanBosentan• SildenafilSildenafil• inhaled Iloprostinhaled Iloprost• iv Epoprostenoliv Epoprostenol• sc Trepostinilsc Trepostinil


Raynaud fenomen :Raynaud fenomen :

• Blocanti de calciu Blocanti de calciu • Inhibitori selectivi de recaptare a Inhibitori selectivi de recaptare a

serotoninei serotoninei fl uoxetine (Prozac; Symbyax;fl uoxetine (Prozac; Symbyax; Sarafem) Sarafem)

• IIloprostloprost intermittent intravenous intermittent intravenous • BBosentanosentan• SildenafilSildenafil


Manifestari tegumentare, musculare si Manifestari tegumentare, musculare si articularearticulare• D –penicilaminaD –penicilamina• MTXMTX

Criza sclerodernica renala :Criza sclerodernica renala :• ACE inhibitACE inhibitor in doze maximale or in doze maximale • dializadializa

Boala interstitiala pulmonaraBoala interstitiala pulmonara• ciclofosfamidaciclofosfamida

MIOPATII INFLAMATORII IDIOPATICEMIOPATII INFLAMATORII IDIOPATICE

DEFINITIEDEFINITIE

Miopatiile inflamatorii idiopatice Miopatiile inflamatorii idiopatice ((Idiopathic inflammatory Idiopathic inflammatory myopathiesmyopathies : : IIM) IIM) sunt un grup de sunt un grup de boli heterogene caracterizate prin boli heterogene caracterizate prin inflamatia muschilor striati si a pielii. inflamatia muschilor striati si a pielii.


CARACTERISTICI GENERALECARACTERISTICI GENERALE

IIM se caracterizeaza prin : IIM se caracterizeaza prin :

• Durere si slabiciune musculara cu localizare Durere si slabiciune musculara cu localizare proximala cu sau fara manifestari cutanateproximala cu sau fara manifestari cutanate

• Cresterea enzimelor musculare, modificari ale Cresterea enzimelor musculare, modificari ale biopsiei musculare, EMG, RMN care asigura biopsiei musculare, EMG, RMN care asigura diagnosticuldiagnosticul


CLASIFICARECLASIFICARE

Miopatiile inflamatorii idiopatice :Miopatiile inflamatorii idiopatice :• PolimiozitaPolimiozita• Dermatomiozita Dermatomiozita • Miozita asociata altor boli colagen Miozita asociata altor boli colagen

vasculare : LES,vasculare : LES,• Miozita asociata neoplaziilorMiozita asociata neoplaziilor• Dermatomiozita cu debut juvenil Dermatomiozita cu debut juvenil • Miozita cu incluzii corpusculareMiozita cu incluzii corpusculare

MIOPATII INFLAMATORII DE CAUZA MIOPATII INFLAMATORII DE CAUZA PRECIZABILAPRECIZABILA

InfectioaseInfectioase

• Bacteriene : stafilococ, streptococ,Bacteriene : stafilococ, streptococ, Borrelia Borrelia,, Mycobacterium Mycobacterium tuberculosistuberculosis,, Mycoplasma pneumoniae Mycoplasma pneumoniae,, Salmonella Salmonella

• Virale : virusurile gripale, hepatice, HIVVirale : virusurile gripale, hepatice, HIV • Altele : toxoplasma, trichineloza, malariaAltele : toxoplasma, trichineloza, malaria

Toxice : Toxice : • Cocaina – heroinaCocaina – heroina• Etanol Etanol • Medicamente : statine, d-penicilamina, cimetidina, colchicina, Medicamente : statine, d-penicilamina, cimetidina, colchicina,

clorochinaclorochina• L-tryptophan L-tryptophan

MIOPATII INFLAMATORII IDIOPATICEMIOPATII INFLAMATORII IDIOPATICEETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE

Etiologie neprecizata, patogenie neelucidata : expunerea la anumiti factori de mediu poate declansa boala la o persoana predispusa genetic

• Factorii genetici : gene ale CMH

• Factorii de mediu : Infectiosi :streptococ, virusul gripal, Borelia, etc Noninfectiosi : ulatravioletele, exercitiul fizic, stresul

psihoemotional, implantul de silicoane, medicamente, vaccinuri

MIOPATII INFLAMATORII IDIOPATICEMIOPATII INFLAMATORII IDIOPATICEMANIFESTARI CLINICE (1)MANIFESTARI CLINICE (1)

Manifestari sistemice Manifestari sistemice (constitutionale):(constitutionale):• FebraFebra• Astenie, fatigabilitateAstenie, fatigabilitate• Scadere ponderala (asociata cu disfagia Scadere ponderala (asociata cu disfagia

esofagiana sau neoplazie asociata)esofagiana sau neoplazie asociata)


Manifestari musculare :Manifestari musculare :• Debut insidiosDebut insidios• Distributie simetrica, predominant Distributie simetrica, predominant

proximala (in special centurile)proximala (in special centurile)• Dureroasa (mialgii)Dureroasa (mialgii)• Afectarea muschilor striati ai faringelui: Afectarea muschilor striati ai faringelui:

disfagie, regurgitarea nazala a lichidelor, disfagie, regurgitarea nazala a lichidelor, disfonie, ragusealadisfonie, raguseala


Manifestari cutanate :Manifestari cutanate :• Fotosensibilitate• Rash heliotrop• Papule Gottron• Fenomen Raynaud• “mechanic’s hands”

Papule Gottron


Manifestari articuare :Manifestari articuare :• Artralgii sau artrite• Apar in fazele precoce ale bolii • Au de regula distributie reumatoida si

evolutie usoara • Afectarea articulatiilor degetelor este

mai frecventa in “overlap sindrom ” sau DM cu debut juvenil


Manifestari viscerale :Manifestari viscerale :

• Plamanul : boala pulmonara interstitiala este cea mai Plamanul : boala pulmonara interstitiala este cea mai frecventa manifestare extramuscularafrecventa manifestare extramusculara

• Inima : afectare frecventa dar rareori simptomaticaInima : afectare frecventa dar rareori simptomatica

• GI : disfagie, regurgitatii nazale, raguseala, disfonie prin GI : disfagie, regurgitatii nazale, raguseala, disfonie prin afectareamusculaturii striate a faringelui (cel mai afectareamusculaturii striate a faringelui (cel mai frecvent muschiul cricofaringeal)frecvent muschiul cricofaringeal)


Neoplazii :Neoplazii :

• Risc crescut de aparitie aunei neoplazii mai ales in primii 3ani de boala (Fifty-nine percent of the 198 patients developed a malignancy after the diagnosis of DM was made and the most common cancers were ovarian, lung, pancreatic, stomach, colorectal, and non- Hodgkin’s lymphoma).

• DM ca manifestare neoplazica in cancere ovariene, pulmonare, pancreatice, stomac si colon, limfoame non-Hodgkin

MIOPATII INFLAMATORII IDIOPATICEMIOPATII INFLAMATORII IDIOPATICEINVESTIGATII (1)INVESTIGATII (1)

ENZIMELE MUSCULARE SERICE :ENZIMELE MUSCULARE SERICE : CKCK ALDOLAZA ALDOLAZA LDHLDH TGO, TGPTGO, TGP CK-MBCK-MB


ELECTROMIOGRAFIA (EMG):ELECTROMIOGRAFIA (EMG):

• Metoda de diagnostic sensibila dar nespecifica Metoda de diagnostic sensibila dar nespecifica evidentiind semnele clasice de inflamatieevidentiind semnele clasice de inflamatie

Potentiale de fibrilatiePotentiale de fibrilatie Descarcari repetitive complexeDescarcari repetitive complexe Unde ascutite pozitiveUnde ascutite pozitive Potentiale ale unitatii de complex motor cu Potentiale ale unitatii de complex motor cu

amplitudine mica si durata scurtaamplitudine mica si durata scurta

• Este utila si la selectarea locului de biopsie


BIOPSIA MUSCULARA :BIOPSIA MUSCULARA :• Este “ standardul de aur” pentru confirmarea Este “ standardul de aur” pentru confirmarea

diagnosticuluidiagnosticului• Biopsia nomala nu exclude diagnosticul (ex Biopsia nomala nu exclude diagnosticul (ex

distributia parcelara a bolii)distributia parcelara a bolii)• Cele mai caracteristice modificari sunt :Cele mai caracteristice modificari sunt :

Semnele de degenerare si regenerare a fibrei Semnele de degenerare si regenerare a fibrei musculare : musculare : hipertrofie a fibrelor musculare sau atrofie cu inlocuirea fibrei cu fibroza sau grasimi

invazia cu limfocite invazia cu limfocite CD8+ T a fibrelor musculare care nu sunt necrozate : infiltrat inflamator cu celule mononucleare


RMN :RMN :• Documenteaza prezenta miozitei sau a

perioadelor de reactivare (deosebeste forma cronica activa de cea inactiva)

• Este o metoda non-invaziva de selectie a locului de biopsie


PLAMAN :PLAMAN :• HRCT (high resolution CT)• DLCO• Spirograma

INIMA :INIMA :• EKG• Scintigrafie cu technitium- 99m pyrophosphate

TRACT GI :TRACT GI :• Examen baritatExamen baritat• Manometrie Manometrie


AUTOANTICORPII :AUTOANTICORPII :

• ANA : 90% din pacienti ANA : 90% din pacienti • Anti–Jo 1 (anticorpi anti histidyl- tRNA

synthetase ) : 20% din pacienti• DNA-dc (in asociere cu LES)• Scl-70 (in asociere cu SSc)• U1RNP (boala mixta de tesut conjuctiv)• Ro/SSa : la 10% din pacienti asociati de regula

cu anti Jo1


Pentru depistarea neoplaziilor :Pentru depistarea neoplaziilor :• CT torace, abdomen, pelvisCT torace, abdomen, pelvis• Mamografie , examan ginecologicMamografie , examan ginecologic• CA-125CA-125• Colonoscopie Colonoscopie

MIOPATII INFLAMATORII IDIOPATICEMIOPATII INFLAMATORII IDIOPATICEEVOLUTIE, PROGNOSTIC (1)EVOLUTIE, PROGNOSTIC (1)

Evolutie clinica variabila :• Boala scurta urmata de remisie clinica • Evolutie ondulanta cu exacerbari si

remisiuni• Boala activa persistenta care necesita

terapie imunosupresiva cronica• Non-responder la orice tratament


“ANTISYNTHETASE SYNDROME” • febra• “mechanic’s hands,• ” Raynaud’s phenomenon, • infl ammatory arthritis, • ILD, and • myositis.

Patients with an antisynthetase autoantibody may not manifest all features of the syndrome and some will never develop myositis.


Factori de prognostic prost :Factori de prognostic prost :• Varsta innaintata• Neoplazii asociate• Initierea tardiva a corticoterapiei• Disfagie faringeala cu pneumonii de

aspiratie• Boala pulmonara interstitiala• Complicatii ale tratamentului

MIOPATII INFLAMATORII IDIOPATICEMIOPATII INFLAMATORII IDIOPATICETRATAMENT (1)TRATAMENT (1)

Corticosteroizii :Corticosteroizii :• Doza initiala : echivalentul a 60mg prednison Doza initiala : echivalentul a 60mg prednison

in doze divizatein doze divizate• Puls – terapie cu doze mari : in caz de miozita Puls – terapie cu doze mari : in caz de miozita

severa sau manifestari extramusculare (boala severa sau manifestari extramusculare (boala pulmonara) amenintatoare de viatapulmonara) amenintatoare de viata

• Dupa normalizarea CK (1-3 luni), doza unica cu Dupa normalizarea CK (1-3 luni), doza unica cu scadere de 25-20% la fiecare 3-4 saptamaniscadere de 25-20% la fiecare 3-4 saptamani

• Doza de intretinere : 5-10mg/ziDoza de intretinere : 5-10mg/zi

MIOPATII INFLAMATORII IDIOPATICEMIOPATII INFLAMATORII IDIOPATICETRATAMENT (2)TRATAMENT (2)

Medicatie imunosupresoare :Medicatie imunosupresoare :• Lipsa de raspuns la GS, raspuns partial Lipsa de raspuns la GS, raspuns partial

sau necesar cronic de GS in doze marisau necesar cronic de GS in doze mari• Medicatie imunosupresoare : MTX, AZA, Medicatie imunosupresoare : MTX, AZA,

ciclosporina, ciclofosfamida (boala ciclosporina, ciclofosfamida (boala pulmonara)pulmonara)

sclerodermia

Documents