sclerodermia - old.ms.mdold.ms.md/_files/6160-pcn-90%20ss.pdf · overlap-sindrom: asocierea ss cu...
TRANSCRIPT
Chişinău 2009
SCLERODERMIA SISTEMICĂLA ADULTProtocol clinic naţional
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
AL REPUBLICII MOLDOVA
Această publicaţie a fost posibilă datorită susţinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanţat de Corporaţia „Millennium Challenge Corporation” (MCC) şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de Ţară.
Aprobat prin şedinţa Consiliului de experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova din 12.06.2009, proces verbal nr. 3.
Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr. 259 din 03.08.2009 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naţional “Sclerodermia sistemică la adult”
Elaborat de colectivul de autori:
Liliana Groppa Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Svetlana Agachi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Elena Deseatnicova Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Larisa Rotaru Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Laura Vremiș Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Eugen Russu Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Lucia Dutca Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Daniela Cepoi-Bulgac Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Galina Toma IMSP Spitalul Clinic Municipal “Sf. Treime”Elena Maximenco Programul Preliminar de Ţară al “Fondului Provocările Mileniului”
pentru Buna Guvernare
Recenzenţi oficiali:
Nelli Revenco Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Ala Nemerenco Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Grigore Bivol Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Victor Ghicavîi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Ivan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Iurie Osoianu Compania Naţională de Asigurări în MedicinăMaria Bolocan Consiliul Naţional de Acreditare şi Evaluare
Coordonator:Mihai Rotaru Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova
Redactor: Eugenia Mincu
Corector: Tatiana Pîrvu
EDIŢIA – I
Tipărit “T-PAR” SRL, 2009.Tiraj: 2000 ex.
Protocol clinic naţional „Sclerodermia sistemică la adult”, Chişinău 2009
3
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT .........................................................................................................4
PREFAŢĂ ......................................................................................................................................................................4
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ ...................................................................................................................................5A.1. Diagnosticul .......................................................................................................................................................5A.2. Codul bolii (CIM 10)..........................................................................................................................................5A.3. Utilizatorii ..........................................................................................................................................................5A.4. Scopurile protocolului ........................................................................................................................................5A.5. Data elaborării protocolului ...............................................................................................................................5A.6. Data următoarei revizuiri ...................................................................................................................................5A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ...6A.8. Definiţiile folosite în document ..........................................................................................................................7A.9. Informaţia epidemiologică .................................................................................................................................8
B. PARTEA GENERALĂ ............................................................................................................................................9B.1. Nivel de asistenţă medicală primară ...................................................................................................................9B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu (reumatolog) ............................................................10B.3. Nivel de asistenţă medicală spitalicească .........................................................................................................12
C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ ........................................................................................................................15C.1.1. Metodele diagnostice ale manifestărilor principale în SS .............................................................................15C.1.2. Principiile tratamentului sclerodermiei sistemice .........................................................................................16
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR ...................................................17C.2.1. Clasificarea SS ..............................................................................................................................................17C.2.2. Conduita pacientului cu sclerodermie sistemică ...........................................................................................18C.2.2.1. Anamneza ...................................................................................................................................................18C.2.2.2. Examenul fizic ............................................................................................................................................18C.2.2.3. Investigaţiile paraclinice în sclerodermia sistemică ...................................................................................21C.2.2.4. Diagnosticul diferenţial .............................................................................................................................22C.2.2.5. Criteriile de spitalizare ...............................................................................................................................23C.2.2.6. Tratamentul ................................................................................................................................................23C.2.2.7. Supravegherea pacienţilor ..........................................................................................................................28C.2.3. Complicaţiile sclerodermiei sistemice ...........................................................................................................29C.2.4. Stările de urgenţă ...........................................................................................................................................29
D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ....................................................................................................................30
D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară .........................................................................................................30D.2. Instituţiile/secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu .............................................................31D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţiile de reumatologie ale spitalelor municipale şi republicane ...................................................................................................................................................32
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI .......................................33
ANEXE.........................................................................................................................................................................34Anexa 1. Scorul activităţii SS (EUSTAR) ...............................................................................................................34Anexa 2. Scorul Rodnan modificat (se determină intensitatea modificărilor cutanate sclerodermice) ...................34Anexa 3. Medicamentele principale folosite în tratamentul SS ...............................................................................35Anexa 4. Formularul de consultaţie la medicul de familie (pacienţii cu SS) ...........................................................36Anexa 5. Ghidul pacientului cu SS ..........................................................................................................................37
BIBLIOGRAFIE .........................................................................................................................................................40
Protocol clinic naţional „Sclerodermia sistemică la adult”, Chişinău 2009
4
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENTAINS antiinflamatoare nesteroidieneALT alaninaminotransferazăANCA anticorpi faţă de citoplasma neutrofilelorAST aspartataminotransferazăCRS criză renală sclerodermicăTC tomografie computerizatăDLCO capacitate de difuziune a monoxidului de carbon (Diffusing capacity
of carbon monoxide)ECG electrocardiografieEcoCG ecocardiografieEUSTAR Grupul European de Studiu al Sclerodermiei Sistemice (EULAR
Scleroderma Trials and Researh)FCC frecvenţă a contracţiilor cardiaceFEGDS FibroesofagogastroduodenoscopieIECA inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensineii.v. intravenosCFK creatinfosfokinazăLDG lactatdehidrogenazăPDE5 fosfodiesterasa 5s.c. subcutanatSS sclerodermie sistemicăVSH viteză de sedimentare a eritrocitelorTA tensiune arterialăTNF factor de necroză tumorală (Tumor Necrosis Factor)USG ultrasonografie
PREFAŢĂ Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova, constituit din specialiştii catedrei Medicină Internă nr.1 a Facultăţii de Rezidenţiat şi Secundariat clinic a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, în cola-borare cu Programul Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru bună Guver-nare, finanţat de Guvernul Statelor Unite ale Americii prin corporaţia Millenium Challenge Cor-poration şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională. Protocolul naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale privind sclerodermia sistemică la adult şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor instituţionale (extras din protocol naţional aferent pentru instituţia dată, fără modificări de structură, numerota-re de capitole, tabele, figuri, casete etc.), în baza posibilităţilor reale ale fiecărei instituţii în anul curent. La recomandarea Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova, pentru monitorizarea pro-tocoalelor instituţionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul naţional.
Protocol clinic naţional „Sclerodermia sistemică la adult”, Chişinău 2009
5
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ
A.1. Diagnosticul: Sclerodermia sistemică la adult
Exemple de formulare a diagnosticului:1. Sclerodermia sistemică difuză, evoluţie subacută, stadiul desfăşurat, activitate înaltă (sco-
rul 5), cu afectarea tegumentelor (edem dur), a vaselor (sindromul Raynaud), articulaţiilor (poliartrită, st. Rg. II), a muşchilor (mialgii, miastenie), a pulmonilor (pneumofibroză difu-ză, Insuficiență respiratorie cronică, gr. III, pleurezie adezivă pe dreapta), tractului digestiv (disfagie, boală de reflux gastroesofagian complicată cu reflux esofagită gr. II), a rinichilor (nefropatia acută (criză renală sclerodermică), IR, gr. II).
2. Sclerodermia sistemică limitată, evoluţie cronică, stadiul desfăşurat, activitate minimă (sco-rul 3), cu afectarea tegumentelor (edem dur al mîinilor, zone de hiperpigmentare, calcifieri subcutanate), a vaselor (sindromul Raynaud), articulaţiilor (poliartralgii), pulmonilor (pne-umofibroză bazală, Insuficiență respiratorie cronică, gr. II), a tractului digestiv (disfagie).
A.2. Codul bolii (CIM 10): M34.0-34.1, 34.8-34.9
A.3. Utilizatorii:• Oficiile medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicilor de familie).• Centrele de sănătate (medici de familie).• Centrele medicilor de familie (medici de familie).• Centrele consultative raionale (reumatologi).• Asociaţiile medicale teritoriale (medici de familie şi reumatologi).• Secţiile de boli interne ale spitalelor regionale şi republicane (internişti).• Secţiile de reumatologie ale spitalelor regionale şi republicane (reumatologi).
A.4. Scopurile protocolului:1. A spori numărul pacienţilor cu SS, care beneficiază de asistenţă educaţională în domeniul scle-
rodermiei sistemice în instituţiile de asistenţă medicală primară şi în instituţiile de asistenţă medicală de staţionar.
2. A spori proporţia pacienţilor cu SS cu diagnosticul precoce de sclerodermie sistemică.3. A spori calitatea examinării clinice şi paraclinice a pacienţilor cu SS.4. A spori numărul de pacienţi cu SS la care boala este tratată adecvat şi complex.
A.5. Data elaborării protocolului: martie, 2009
A.6. Data următoarei revizuiri: martie, 2011
Protocol clinic naţional „Sclerodermia sistemică la adult”, Chişinău 2009
6
A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Funcţia deţinutăDr. Liliana Groppa, doctor habilitat în medicină, profesor universitar
şef catedră Medicină Internă nr.1 a Facultăţii de Rezidenţiat şi Secundariat clinic a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”
Dr. Svetlana Agachi, doctor în me-dicină
conferenţiar universitar, catedra Medicină Internă nr.1 a Fa-cultăţii de Rezidenţiat şi Secundariat clinic a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”
Dr. Elena Deseatnicova, doctor în medicină
conferenţiar universitar, catedra Medicină Internă nr.1 a Fa-cultăţii de Rezidenţiat şi Secundariat clinic a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”
Dr. Larisa Rotaru, doctor în medi-cină
conferenţiar universitar, catedra Medicină Internă nr.1 a Fa-cultăţii de Rezidenţiat şi Secundariat clinic a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”
Dr. Laura Vremiş, doctor în medi-cină
conferenţiar universitar, catedra Medicină Internă nr.1 a Fa-cultăţii de Rezidenţiat şi Secundariat clinic a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”
Dr. Eugen Russu asistent universitar, catedra Medicină Internă nr.1 a Facultă-ţii de Rezidenţiat şi Secundariat clinic a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”
Dr. Lucia Dutca asistent universitar, catedra Medicină Internă nr.1 a Facultă-ţii de Rezidenţiat şi Secundariat clinic a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”
Dr. Daniela Cepoi-Bulgac doctorandă, catedra Medicină Internă nr.1 a Facultăţii de Rezidenţiat şi Secundariat clinic a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”
Dr. Elena Maximenco, MPH expert local în sănătate publică, Programul Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Gu-vernare
Galina Toma asistentă medicală, secţia Reumatologie a Spitalului Clinic Municipal „Sfînta Treime”
Maria Brînza pacientă
Protocol clinic naţional „Sclerodermia sistemică la adult”, Chişinău 2009
7
Protocolul a fost discutat şi aprobat
Denumirea Persoana responsabilă - semnătura
Catedra Medicină Internă nr.1, facultatea Rezidenţiat şi Secundariat Clinic, USMF „Nicolae Testemiţanu”
Asociaţia Medicilor Internişti
Asociaţia Medicilor de Familie
Comisia Ştiinţifico-Metodică de Profil „Cardiologia şi Reumatologia”
Agenţia Medicamentului
Consiliul de Experţi al Ministerului Sănătăţii
Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate
Compania Naţională de Asigurări în Medicină
A.8. Definiţiile folosite în documentSclerodermia sistemică (SS): maladie generalizată a ţesutului conjunctiv caracterizată
prin dezvoltarea manifestărilor patologice cutanate, ale aparatului locomotor, ale organelor inter-ne (cord, pulmoni, rinichi, tract gastrointestinal) şi a dereglărilor vasospastice difuze cauzate de afectarea ţesutului conjunctiv, cu predominarea fibrozei, şi de alterarea vasculară de tipul microan-giopatiei obliterante.
Sclerodermia sistemică difuză: se caracterizează prin induraţia difuză simetrică a pielii cu includerea regiunilor distale şi proximale ale extremităţilor, ale feţii, ale trunchiului, cu progre-sie rapidă a procesului tegumentar, cu afectarea precoce a organelor interne (cord, pulmoni, tract gastrointestinal, rinichi etc.).
Sclerodermia sistemică limitată: se caracterizează prin afectare tegumentară simetrică, limitată în porţiunile distale ale extremităţilor şi ale feţei; progresie lentă a leziunilor pielii, in-cludere tardivă în proces a organelor interne, inclusiv aşa afecţiuni ca hipertensiunea pulmonară; ciroza biliară primară, telangiectaziile tegumentare exprimate şi calcinoza subcutanată.
CREST-sindrom: variantă a sclerodermiei limitate ce include calcinoza, sindromul Ray-naud, disfagia, sclerodactilia, teleangiectaziile.
Overlap-sindrom: asocierea SS cu semne de artrită reumatoidă, dermatomiozită, lupus eritematos sistemic şi, de obicei, cu evoluţia subacută a bolii.
În cazuri cu predominarea afectărilor viscerale şi cu modificări cutanate modeste sau ab-sente, se recunoaşte forma viscerală a SS.
Dezvoltarea maladiei pînă la vîrsta de 16 ani indică forma juvenilă a SS.
Protocol clinic naţional „Sclerodermia sistemică la adult”, Chişinău 2009
8
Evoluţia acută (malignă) a SS: dezvoltare rapidă (în primul an de boală) a fibrozei te-gumentare şi a organelor interne, afectări vasculare importante şi deseori afectarea renală acută (rinichi sclerodermic). Se înregistrează schimbări inflamatorii paraclinice şi dereglări imune con-stante, cea mai specifică fiind depistarea anticorpilor anti Scl-70.
Evoluţia subacută: prezenţă a edemului dur al pielii, cu indurarea ulterioară, a poliartritei recidivante (uneori, de tip reumatoid); mai rar, a polimiozitei, a poliserozitei, a afectărilor viscerale (alveolită fibrozantă, miocardită, esofagită, glomerulonefrită cronică). Deseori este prezentă creş-terea VSH-ului, a proteinei C-reactive, a fibrinogenului, a disproteinemiei, se determină factorii reumatoid şi antinuclear.
Pentru evoluţia cronică a SS este specifică existenţa îndelungată a dereglărilor vasospasti-ce de tip sindromul Raynaud, cu dezvoltarea schimbărilor trofice. Concomitent insidios se dezvol-tă modificările indurative ale pielii, ale ţesuturilor periarticulare, contracturi, osteoliza şi afectări sclerodermice ale organelor interne cu evoluţie lentă. Cercetările paraclinice, de obicei, fără modi-ficări cu excepţia hipergamaglobulinemiei şi a prezenţei anticorpilor ANCA.
Debutul sau perioada incipientă a bolii se caracterizează prin prezenţa a 1-3 localizări ale maladiei.
Perioada de stare sau de generalizare reflectă caracterul polisindromal al suferinţei.Stadiul tardiv se recunoaşte atunci cînd este prezentă insuficienţa funcţională importantă
a unuia sau a mai multor organe.
A.9. Informaţia epidemiologică Sclerodermia sistemică este înregistrată în toată lumea, fără preferinţe geografice. Inci-denţa şi prevalenţa bolii este în creştere. Incidenţa este de 3-20 de cazuri la 1 milion de populaţie anual. Prevalenţa este de aproximativ de 100-300 la un milion de populaţie. Studiul sindromul Raynaud în Carolina de Sud şi în Marea Britanie a demonstrat existenţa unui număr substanţial de indivizi previos nediagnosticaţi. Aceste date sugerează că prevalenţa veridică poate fi mult mai mare decît cea raportată. Letalitatea constituie 1,1-5,3 cazuri/1 mln populaţie. Femeile sunt mai frecvent afectate, raportul între femei şi bărbaţi fiind de 4-7:1, femeile gravide fiind la apogeul afectării posibile. Vîrsta cea mai afectată este 30-50 de ani, dar modificările iniţiale apar, de obicei, la vîrsta mai tînără. Incidenţa şi prevalenţa bolii în Republica Moldova este similară cu cea mon-dială.
Protocol clinic naţional „Sclerodermia sistemică la adult”, Chişinău 2009
9
B. P
AR
TE
A G
EN
ER
AL
ĂB
.1. N
ivel
de
asis
tenţ
ă m
edic
ală
prim
ară
Des
crie
re
(măs
uri)
Mot
ive
(rep
ere)
Paşi
(m
odal
ităţi
şi c
ondi
ţii d
e re
aliz
are)
III
III
1. P
rofil
axia
1.1.
Pro
filax
ia p
rimar
ă a
scle
-ro
derm
iei s
iste
mic
ePr
even
irea
prim
ară
a SS
nu
este
încă
pos
ibilă
.
1.2.
Pr
ofila
xia
secu
ndar
ă a
scle
rode
rmie
i sis
tem
ice
Mic
şora
rea
num
ărul
ui d
e ex
acer
bări
ale
SS.
Prev
enire
a im
plic
ării
alto
r or
gane
şi s
iste
me
în p
roce
sul
pato
logi
c.
•Ev
itare
a co
ntac
tulu
i cu
: fr
igul
, fu
mul
de
ţigar
ă,
agen
ţii to
xici
; pre
veni
rea
expu
nerii
la s
tresu
l psi
ho-
emoţ
iona
l.•
Tera
pia
adec
vată
şi c
ompl
exă
a bo
lii (
case
tele
13-
25).
2. D
iagn
ostic
ul2.
1. S
uspe
ctar
ea d
iagn
ostic
u-lu
i de
SS
Vezi
C.2
.2.1
– C
.2.2
.4A
lgor
itmul
C.1
.1
Rec
unoa
şter
ea s
emne
lor
SS (
sem
nele
fen
omen
ului
Ray
-na
ud p
ersi
sten
t, di
spne
e ne
expl
icab
ilă s
au m
odifi
cări
cuta
nate
sug
estiv
e SS
etc
.), c
ît şi
sus
pect
area
atin
geril
or
orga
nelo
r int
erne
sun
t im
porta
nte
în s
tabi
lirea
dia
gnos
ti-cu
lui p
reco
ce.
Obl
igat
oriu
:
•A
nam
neza
(cas
eta
5).
•Ex
amen
ul fi
zic
(cas
eta
6).
•Ex
amen
ul p
arac
linic
(tab
elul
1).
•D
iagn
ostic
ul d
ifere
nţia
l (ca
sete
le 7
-8).
•Ev
alua
rea
seve
rităţ
ii bo
lii şi
a g
radu
lui d
e ac
tivita
te
(ane
xele
1-2
).2.
2.
Luar
ea
deci
ziei
ve
rsus
co
nsul
taţia
reu
mat
olog
ului
şi/
sau
spita
lizar
e, p
entru
con
fir-
mar
ea d
iagn
ostic
ului
de
SS
C.2
.2.5
•R
ecom
anda
rea
cons
ulta
ţiei l
a sp
ecia
list p
acie
nţilo
r cu
SS
prim
ar d
epis
tată
sau
susp
ecta
tă.
•Ev
alua
rea
crite
riilo
r de
spita
lizar
e (c
aset
a 9)
.
3. T
rata
men
tul
C.2
.2.6
3.1.
Tr
atam
entu
l ne
med
ica-
men
tos
Mod
ifica
rea
stilu
lui d
e vi
aţă
perm
ite e
vita
rea
afec
tăril
or
sist
emic
e se
vere
şi a
com
plic
aţiil
or.
Obl
igat
oriu
:
•Ef
ectu
ează
med
icul
de
fam
ilie
(cas
eta
13).
3.2.
Tra
tam
entu
l med
icam
ento
s – su
prav
eghe
rea
trata
men
tulu
i ind
icat
de
către
med
icul
spec
ialis
t (ca
sete
le 1
4-23
, 25)
.
Protocol clinic naţional „Sclerodermia sistemică la adult”, Chişinău 2009
10
III
III
4. S
upra
vegh
erea
4.1.
Sup
rave
gher
ea c
u ev
alua
-re
a ac
tivită
ţii b
olii,
a a
fect
ări-
lor d
e or
gane
şi d
e si
stem
e în
SS C
.2.2
.7
Supr
aveg
here
a va p
erm
ite d
epis
tare
a pre
coce
a at
inge
rilor
vi
scer
ale p
rin p
roce
s aut
oim
un şi
det
erm
inar
ea in
sufic
ien-
ţelo
r org
anel
or a
fect
ate.
Obl
igat
oriu
(cas
eta
26).
4.2.
Lua
rea
deci
ziei
în s
chim
-ba
rea
tera
piei
Num
ai c
onfo
rm re
com
andă
rilor
spec
ialis
tulu
i.
5. R
ecup
erar
eaC
onfo
rm p
rogr
amel
or e
xist
ente
de
recu
pera
re ş
i rec
o-m
andă
rilor
spec
ialiş
tilor
(cas
eta
24).
B.2
. Niv
el d
e as
iste
nţă
med
ical
ă sp
ecia
lizat
ă de
am
bula
tori
u (r
eum
atol
og)
Des
crie
re
(măs
uri)
Mot
ive
(rep
ere)
Paşi
(m
odal
ităţi
şi c
ondi
ţii d
e re
aliz
are)
III
III
1. D
iagn
ostic
ul1.
1. C
onfir
mar
ea d
iagn
ostic
u-lu
i de
SS, a
prec
iere
a st
adiu
lui
şi a
act
ivită
ţii b
olii
C.2
.2.1
– C
.2.2
.4
Rec
unoa
şter
ea s
emne
lor a
le S
S şi
dia
gnos
ticar
ea a
tinge
-ril
or d
e or
gane
inte
rne
sunt
impo
rtant
e în
sta
bilir
ea d
ia-
gnos
ticul
ui,
indi
care
a tra
tam
entu
lui
adec
vat
prec
oce
şi
eval
uare
a ul
terio
ară
a pa
cien
ţilor
.
Obl
igat
oriu
:•
Ana
mne
za (c
aset
a 5)
.•
Exam
enul
fizi
c (c
aset
a 6)
.•
Exam
enul
par
aclin
ic (t
abel
ul1)
.•
Dia
gnos
ticul
dife
renţ
ial (
case
tele
7-8
).•
Eval
uare
a se
verit
ăţii
bolii
şi a
gra
dulu
i de
activ
itate
(a
nexe
le 1
-2).
2. T
rata
men
tul
C.2
.2.6
2.1.
Tr
atam
entu
l ne
med
ica-
men
tos
Mod
ifica
rea
stilu
lui d
e vi
aţă
perm
ite e
vita
rea
afec
tăril
or
sist
emic
e se
vere
şi a
com
plic
aţiil
or.
Efec
tuea
ză m
edic
ul d
e fa
mili
e (c
aset
a 13
).
2.2.
Tra
tam
entu
l med
icam
ento
s2.
2.1.
Tra
tam
entu
l ant
ifibr
otic
Se r
ecom
andă
, în
spec
ial
paci
enţil
or î
n st
adiil
e pr
ecoc
e al
e SS
form
ă di
fuză
, sau
cel
or c
u te
ndin
ţa d
e ex
tinde
re a
fib
roze
i cut
anat
e de
ja c
onst
ituite
.
Rec
oman
dabi
l (ca
seta
14)
:•
Trat
amen
tul s
iste
mic
(D-p
enic
ilam
ina*
).•
Trat
amen
tul l
ocal
.
Protocol clinic naţional „Sclerodermia sistemică la adult”, Chişinău 2009
11
III
III
2.2.
2. T
rata
men
tul
imun
osu-
pres
ivSe
indi
că în
: SS
difu
ză, a
ctiv
itate
a în
altă
a b
olii;
afe
ctăr
i-lo
r org
anic
e se
vere
.O
blig
ator
iu (c
aset
a 15
):
•C
iclo
fosf
amid
ă.•
Met
otre
xat.
Rec
oman
dabi
l:
•C
ortic
oste
roiz
i.•
Cic
losp
orin
ă.•
Clo
ram
buci
l*.
•M
ofet
il m
icof
enol
at.
•Pr
epar
ate
amin
ochi
nolo
nice
.•
Prep
arat
e an
ti-TN
F.•
Imun
oglo
bulin
ă in
trave
noas
ă*.
2.2.
3. T
rata
men
tul a
fecț
iuni
lor
vasc
ular
eSe
indi
că tu
turo
r pac
ienţ
ilor c
u SS
.O
blig
ator
iu (c
aset
a 16
):
•A
ntag
oniş
ti ai
can
alel
or d
e ca
lciu
.•
Pros
tagl
andi
ne.
Rec
oman
dabi
l:
•In
hibi
tori
ai e
nzim
ei d
e co
nver
sie
a an
giot
ensi
nei.
•In
hibi
tori
ai re
cept
orilo
r ang
iote
nsin
ei II
.•
Nitr
aţi.
•A
nti P
DE5
.•
Ant
agon
işti
ai re
cept
orilo
r end
otel
inei
*.•
Ant
iagr
egan
te•
Enzi
mot
erap
ie.
2.2.
4. T
rata
men
tul m
anife
stă-
rilor
de
bază
Se
indi
că tu
turo
r pac
ienţ
ilor î
n fu
ncţie
de
prez
enţa
man
i-fe
stăr
ilor p
atol
ogic
e (s
uplim
enta
r la
tera
pia
imun
osup
re-
sorie
şi la
cea
vas
cula
ră).
Obl
igat
oriu
, dac
ă su
nt p
reze
nte
(cas
etel
e 17
-23)
.
2.2.
5. T
rata
men
tul
com
plic
a-ţii
lor
Se in
dică
tutu
ror
paci
enţil
or c
u co
mpl
icaţ
iile
SS (
supl
i-m
enta
r la
tera
pia
imun
osup
reso
rie şi
la c
ea v
ascu
lară
).O
blig
ator
iu, d
acă
sunt
pre
zent
e (c
aset
a 25
).
Protocol clinic naţional „Sclerodermia sistemică la adult”, Chişinău 2009
12
III
III
3.
Dec
izia
as
upra
ta
ctic
ii de
tra
tam
ent:
sta
ţiona
r sa
u am
bula
tori
u
C.2
.2.5
Eval
uare
a ne
cesi
tăţii
de
spita
lizar
e.O
blig
ator
iu:
•Ev
alua
rea
crite
riilo
r de
spita
lizar
e (c
aset
a 9)
.
4. T
rata
men
tul î
n co
ndiţi
i de
ambu
lato
riu
Indi
cat p
acie
nţilo
r cu
SS in
activ
ă sa
u cu
act
ivita
te m
ini-
mă,
în li
psa
afec
tăril
or si
stem
ice
seve
re.
•A
just
area
trat
amen
tulu
i pen
tru a
sigu
rare
a co
ntro
lu-
lui a
ctiv
ităţii
SS.
•In
terv
enţii
le e
duca
ţiona
le p
entru
sănă
tate
.5.
Sup
rave
gher
ea te
mpo
rală
C.2
.3 –
C.2
.4
Obl
igat
oriu
:
•C
ompl
icaţ
iile
acut
e (c
aset
a 27
).•
Stăr
ile d
e ur
genţ
ă (c
aset
ele
28-2
9).
•C
azur
ile d
e re
zist
enţă
la tr
atam
ent.
Not
ă: *
prep
arat
ul n
u es
te în
regi
stra
t în
RM
B.3
. Niv
el d
e as
iste
nţă
med
ical
ă sp
italic
easc
ăD
escr
iere
(m
ăsur
i)M
otiv
e (r
eper
e)Pa
şi
(mod
alită
ţi şi
con
diţii
de
real
izar
e)I
IIII
I1.
Spi
taliz
area
C.2
.2.5
Stab
ilire
a di
agno
stic
ului
pre
coce
şi a
tact
icii
de tr
atam
ent
adec
vat.
•Sp
italiz
area
în s
ecţii
le d
e re
umat
olog
ie a
spi
tale
lor
mun
icip
ale
şi re
publ
ican
e.•
Eval
uare
a cr
iterii
lor d
e sp
italiz
are
în se
cţiil
e de
reu-
mat
olog
ie (m
unic
ipal
e, re
publ
ican
e) (c
aset
a 9)
.2.
Dia
gnos
ticul
2.1.
Con
firm
area
dia
gnos
ticu-
lui ş
i apr
ecie
rea
stad
iei ş
i gra
-du
lui a
ctiv
ităţii
SS
C.2
.3.1
– C
.2.3
.4
Rec
unoa
şter
ea s
emne
lor
SS ş
i dia
gnos
ticar
ea a
tinge
rilor
or
gane
lor i
nter
ne s
unt i
mpo
rtant
e în
sta
bilir
ea d
iagn
osti-
culu
i, in
dica
rea
trata
men
tulu
i ade
cvat
pre
coce
şi e
valu
a-re
a ul
terio
ară
a pa
cien
ţilor
.
Obl
igat
oriu
:
•A
nam
neza
(cas
eta
5).
•Ex
amen
ul fi
zic
(cas
etel
e 6)
.•
Exam
enul
par
aclin
ic (t
abel
ul 1
).•
Dia
gnos
ticul
dife
renţ
ial (
case
tele
7-8
).•
Eval
uare
a se
verit
ăţii
bolii
şi a
gra
dulu
i de
activ
itate
(a
nexe
le 1
-2).
Protocol clinic naţional „Sclerodermia sistemică la adult”, Chişinău 2009
13
III
III
Rec
oman
dabi
l:
•C
onsu
ltaţii
le s
peci
aliş
tilor
(ne
urol
og, n
efro
log,
en-
docr
inol
og e
tc.).
•In
vest
igaţ
iile
reco
man
date
de
spec
ialiş
ti.3.
Tra
tam
entu
l med
icam
ento
s
C.2
.2.6
3.1.
Tra
tam
entu
l ant
ifibr
otic
Se r
ecom
andă
, în
spec
ial
paci
enţil
or î
n st
adiil
e pr
ecoc
e al
e SS
, for
mă
difu
ză, s
au c
elor
cu
tend
inţa
de
extin
dere
a
fibro
zei c
utan
ate
deja
con
stitu
ite.
Rec
oman
dabi
l (ca
seta
14)
:
•Tr
atam
entu
l sis
tem
ic (D
-pen
icila
min
a*).
•Tr
atam
entu
l loc
al.
3.2.
Tra
tam
entu
l im
unos
upre
-si
vSe
indi
că în
: SS
difu
ză, a
ctiv
itate
a în
altă
a b
olii,
afe
ctăr
i or
gani
ce se
vere
.O
blig
ator
iu (c
aset
a 15
):
•C
iclo
fosf
amid
ă.•
Met
otre
xat.
Rec
oman
dabi
l:•
Cor
ticos
tero
izi.
•C
iclo
spor
ină.
•C
lora
mbu
cil*
. •
Mof
etil
mic
ofen
olat
.•
Prep
arat
e am
inoc
hino
loni
ce.
•Pr
epar
ate
anti-
TNF.
•Im
unog
lobu
lină
intra
veno
asă*
. 3.
3. T
rata
men
tul
afec
țiuni
lor
vasc
ular
eSe
indi
că tu
turo
r pac
ienţ
ilor c
u SS
.O
blig
ator
iu (c
aset
a 16
):
•A
ntag
oniş
ti ai
can
alel
or d
e ca
lciu
.•
Pros
tagl
andi
ne.
Rec
oman
dabi
l:•
Inhi
bito
ri ai
enz
imei
de
conv
ersi
e a
angi
oten
sine
i.•
Inhi
bito
ri ai
rece
ptor
ilor a
ngio
tens
inei
II.
•N
itraţ
i.•
Ant
i PD
E5.
Protocol clinic naţional „Sclerodermia sistemică la adult”, Chişinău 2009
14
III
III
•A
ntag
oniş
ti ai
rece
ptor
ilor e
ndot
elin
ei*.
•A
ntia
greg
ante
.•
Enzi
mot
erap
ie.
3.4.
Tra
tam
entu
l m
anife
stăr
i-lo
r de
bază
Se
indi
că tu
turo
r pac
ienţ
ilor î
n fu
ncţie
de
prez
enţa
man
i-fe
stăr
ilor p
atol
ogic
e (s
uplim
enta
r la
tera
pia
imun
osup
re-
sorie
şi la
cea
vas
cula
ră).
Obl
igat
oriu
, dac
ă su
nt p
reze
nte
(cas
etel
e 17
-23)
.
3.5.
Tra
tam
entu
l co
mpl
icaţ
ii-lo
rSe
indi
că tu
turo
r pa
cien
ţilor
cu
com
plic
aţiil
e SS
(su
pli-
men
tar l
a te
rapi
a im
unos
upre
sorie
şi la
cea
vas
cula
ră).
Obl
igat
oriu
, dac
ă su
nt p
reze
nte
(cas
eta
25).
4. E
xter
nare
a, n
ivel
pri
mar
de
tra
tam
ent
şi d
e su
prav
e-gh
ere
cont
inuă
Extra
sul o
blig
ator
iu v
a co
nţin
e:
•D
iagn
ostic
ul d
efini
tiv d
esfă
şura
t.•
Rez
ulta
tele
inve
stig
aţiil
or şi
con
sulta
ţiilo
r efe
ctua
te.
•R
ecom
andă
rile
pent
ru p
acie
nt.
•R
ecom
andă
rile
pent
ru m
edic
ul d
e fa
mili
e.N
otă:
*pr
epar
atul
nu
este
înre
gist
rat î
n R
M
Protocol clinic naţional „Sclerodermia sistemică la adult”, Chişinău 2009
15
C.1
. AL
GO
RIT
MII
DE
CO
ND
UIT
Ă
C.1
.1. M
etod
ele
diag
nost
ice
ale
man
ifest
ărilo
r pr
inci
pale
în S
S
Alte
leR
inic
hii
Trac
tul
dige
stiv
Apa
ratu
l ca
rdio
-va
scul
ar
Apa
ratu
l re
spira
tor
Apa
ratu
l lo
com
otor
Sind
rom
ul
Ray
naud
Cut
anat
e
- Hor
mon
ii tir
eoid
ieni
- Con
sulta
ţia
ofta
lmol
o-gu
lui,
ne-
urol
ogul
ui
etc.
- Uro
gram
a- P
robe
func
-ţio
nale
re-
nale
- FEG
DS
- man
omet
ria
esof
agul
ui- R
adio
grafi
a ba
riată
- USG
- EC
G- E
coC
G 2
D- S
piro
grafi
a- R
adio
grafi
a- T
C
- DLC
O- L
avaj
bro
n-ho
alve
olar
- Rad
iogr
afia
- Den
sito
me-
tria
osoa
să- E
nzim
ele
mus
cula
re,
elec
tro-
mio
grafi
a
- Dat
e ob
iec-
tive
(faz
ele,
co
mpl
icaţ
i-ile
)- C
apila
rosc
o-pi
a
-Sco
rul
Rod
nan
- Bio
psia
cu
tana
tă
(în c
azur
i at
ipic
e)
Man
ifest
ările
scle
rode
rmie
i sis
tem
ice
Protocol clinic naţional „Sclerodermia sistemică la adult”, Chişinău 2009
16
C.1
.2. P
rinc
ipiil
e tr
atam
entu
lui s
cler
oder
mie
i sis
tem
ice
Trat
amen
tul
imun
osup
resi
vşi
ant
ifibr
otic
Trat
amen
tul
man
ifest
ărilo
r va
scul
are
Trat
amen
tul
sim
pto-
mat
icM
ăsur
i gen
eral
e
Tera
pia
man
ifest
ărilo
r pr
inci
pale
ale
SS
- inh
ibito
rii e
nzim
ei d
e co
nver
sie
a an
giot
enzi
nei
- con
trolu
l ten
siun
ii ar
teria
le
- Boz
enta
n*- S
ilden
afil
- Ilo
pros
t inh
alat
or*
- Epo
pros
teno
l i.v
.*- T
repo
sten
il s.c
.*
- ant
agon
iştii
can
alel
or d
e ca
lciu
- inh
ibito
rii re
cept
orilo
r ser
oton
inei
- inh
ibito
rii e
nzim
ei d
e co
nver
sie
a an
giot
enzi
nei
- inh
ibito
rii re
cept
orilo
r an
giot
enzi
nei I
I- n
itraţ
i loc
al- B
ozen
tan*
- Sild
enafi
l
- D-p
enici
lamina
*- i
muno
ablaţ
ia cu
tra
nspla
ntarea
ce
lulelo
r stem
au
tolog
e*- p
repara
te
amino
chino
lonice
- prep
arate
anti T
NF
- Cic
lofo
sfam
i-da
- Mof
etil
mic
o-fe
nola
t- M
etot
rexa
t
Criz
a re
nală
sc
lero
derm
ică
Hip
erte
nsiu
nea
pulm
onar
ăSi
ndro
mul
R
ayna
ud- a
artr
itelo
r- a
tend
inite
lor
- a m
iozi
tei,
mi-
opat
iilor
- a m
anife
stăr
i-lo
r gas
troin
-te
stin
ale
- ter
apia
oc
upaţ
iona
lă- fi
ziot
erap
ia- g
imna
stic
a cu
rativ
ă- s
upor
t em
oţi-
onal
Not
ă: *
prep
arat
ul n
u es
te
înre
gist
rat î
n R
M
Protocol clinic naţional „Sclerodermia sistemică la adult”, Chişinău 2009
17
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea SS [7, 9, 12]:Caseta 1. Clasificarea SS
Conform formelor clinice:
• Difuză• Limitată sau CREST-sindrom• Overlap-sindrom• Viscerală • Juvenilă
Conform evoluţiei:
• Acută• Subacută• Cronică
Conform perioadelor clinice:
• Debutul bolii• Perioada de stare (desfăşurat)• Perioada tardivă (terminală)
Conform gradului de activitate conform EUSTAR (anexa 1): se indică scorul.
Conform caracteristicii clinico-morfologice a leziunilor:
• Pielea şi vasele periferice („edem dur”, induraţie, atrofie, hiperpigmentare, telangiectazii, sindromul Raynaud, cicatricii stelate, ulceraţii, afectări în focare).
• Aparatul locomotor (artralgii, poliartrită, leziuni exudative sau proliferative ale articulaţiilor, artrita asemănătoare cu artrita reumatoidă, miozită sclerozantă, osteoliza falangelor distale, calcinoza ţesuturilor moi).
• Cordul (miocardiodistrofia, cardioscleroză, valvulopatii (insuficienţa mitrală, tricuspidă), pericardita adezivă).
• Pulmonii (pneumoscleroză (fibroza bazală sau difuză), hipertensiune pulmonară primară);• Tractul digestiv (esofagită, duodenită, colită).• Rinichi (nefrită, nefroscleroză, rinichi sclerodermic).• Sistemul nervos (polineurite, dereglări vegetative).
Protocol clinic naţional „Sclerodermia sistemică la adult”, Chişinău 2009
18
Caseta 2. Criteriile diagnostice ale SS [4]
Diagnosticul pozitiv al SS se stabileşte conform criteriilor propuse de Asociaţia Reumatologilor Americană în 1980 şi include:
Criteriul major: afectarea sclerodermică a pielii, răspîndită proximal de articulaţiile metacarpofalangiene sau metatarsofalangiene.
Criterii minore: • Sclerodactilia.• Ulceraţiile digitale şi/sau cicatrice pe falanga distală.• Fibroza bazală pulmonară bilaterală.
Prezenţa criteriului major sau a două din cele trei minore este necesară pentru stabilirea diagnosticului de SS veridică.
C.2.2. Conduita pacientului cu sclerodermie sistemicăCaseta 3. Obiectivele procedurilor de diagnosticare în SS
• Confirmarea diagnosticului de SS cu determinarea formei clinice• Aprecierea implicării organelor şi a sistemelor în procesul patologic• Evaluarea stării funcţionale a organelor afectate• Determinarea activităţii bolii
Caseta 4. Procedurile de diagnosticare în SS
• Anamnesticul• Examenul clinic• Investigaţiile de laborator, inclusiv imunologice• Capilaroscopia• Examenul radiologic al cutiei toracice• ECG• EcoCG
C.2.2.1. Anamneza [7, 12]Caseta 5. Factori favorizanţi în dezvoltarea SS
• Factorii infecţioşi, în special viruşii (retroviruşii, citomegalovirusul, herpes viruşii etc.).• Factorii toxici pot avea rol declanşator al bolii la persoanele predispuse genetic (pulbere de
siliciu, policlorura de vinil, hidrocarburi aromatice, silicon (implante de silicon), rezinele epoxy, toluen, benzene, tricloretilen, din medicamente – Bleomicina, amfetamine, Pentazocin, Cocaina, sărurile de Aur, metalele grele, Ergotamina, ß-adrenoblocantele etc.).
• Microchimerismul îndelungat.• Anamneza heredocolaterală agravată pentru maladii autoimune.
C.2.2.2. Examenul fizic [3, 7, 8, 9, 12]Caseta 6. Regulile examenului fizic în SS
• Manifestări generale:pierdere ponderală;febră;fatigabilitate.
Protocol clinic naţional „Sclerodermia sistemică la adult”, Chişinău 2009
19
• Particularităţile sindromului Raynaud în SS:prezenţa factorului declanşator (de obicei, expunerea la frig şi la emoţii, dar şi traumatis-
mul, îndeosebi presiunea susţinută şi vibraţia, fumatul, substanţele chimice, medicamen-tele, hormonii);
modificări de culoare a pielii ale extremităţilor (atacuri recurente de ischemie digitală, care evoluează în trei faze de culoare – paloare, cianoză şi roşeaţă);
secvenţa trifazică de culoare este mai rar observată, adesea se succed numai două modi-ficări – paloarea şi roşeaţa – dar sindromul Raynaud poate să se manifeste şi numai prin paloare;
paresteziile în faza ischemică;durerile în faza hiperemiei reactive;regresia manifestărilor spontan sau la încălzire;dezvoltarea tulburărilor trofice (ulcere, gangrenă) sau sechele ale acestora (cicatrice) după
atacuri severe, prelungite;nu sunt afectate numai degetele de la mîini, ci şi alte extrimităţi, cum ar fi degetele picioa-
relor, mîinile şi picioarele în întregime, urechile, nasul, viscere (rinichi, cord, pulmoni, creier, esofag etc.), în cadrul aşa numitului „sindrom Raynaud visceral”.
• Afectarea cutanată în SS:edem dur preponderent al mîinilor şi al feţei care, ulterior, trece în indurare şi, mai tardiv,
în atrofia tegumentelor afectatela nivelul mîinilor modificările descrise reduc semnificativ mobilitatea articulaţiilor mici,
realizînd aspectul „mîinii în gheară”, fiind numite sclerodactiliaafectarea tegumentelor feţei: ştergerea pliurilor de pe frunte, nasul ascuţit, buzele strînse
(microstomia), pliuri radiale în jurul buzelor;teleangiectazii;anomalii de pigmentaţie traduse prin apariţia zonelor de hiper- şi hipopigmentare (în fo-
car sau punctiforme cu crearea aspectului „piper cu sare”);calcifieri subcutanate, periarticulare, ligamentare, a proeminenţelor osoase, diverse
schimbări trofice ale unghiilor, părului, hipercheratoză şi uscăciunea pielii, ulceraţii, ten-dinţa spre afectări pustuloase cutanate.
• Afectarea aparatul locomotor:sindromul articular: poliartralgii şi uneori artrite cu localizarea în articulaţiile mici şi me-
dii cu predominarea schimbărilor fibroase periarticulare şi formarea contracturilor. Di-strucţia articulară este minimă sau absentă;
afectările tenosinoviale: prezenţa sindromului de tunel carpian şi a crepitaţiei palpabile la mişcare în regiunea tendoanelor extensorii şi flexorii ale degetelor, în porţiunea distală a antebraţului, a genunchilor şi a tendonului Achille;
afectarea osoasă: dezvoltarea osteolizei mai frecvent a degetelor. Osteoliza cauzează re-sorbţia osului distal şi, de obicei, mult mai rar a falangei mijlocii;
afectarea muşchilor scheletici: miozită fibroasă interstiţială sau polimiozită cu modificări necrotic-degenerative şi dezvoltarea ulterioară a sclerozei musculare.
• Afectarea tractului digestiv:microstomie, atrofie şi scleroza mucoasei bucale şi a limbii, paradontopatie, osteoliza şi
atrofia mandibulei, mărirea glandelor parotide (în cazul prezenţei sau absenţei a sindro-mului Sjogren);
Protocol clinic naţional „Sclerodermia sistemică la adult”, Chişinău 2009
20
disfuncţia motorie a esofagului: disfagia în special pentru mîncarea solidă, mai tardiv şi pentru lichide, regurgitări şi vome. Din cauza afectării musculaturii sfincterului inferior al esofagului se creează condiţii pentru dezvoltarea refluxului gastroesofagian care favo-rizează apariţia esofagitei peptice complicată, uneori cu ulceraţii, stricturi şi metaplazia Barret ce predispune la dezvoltarea adenocarcinomul esofagian;
duodenul: dureri postprandiale abdominale şi balonare;afectarea intestinului subţire: dezvoltarea hipomotilităţii regiunilor distale, sindromul de
malabsorbţie cu episoade de balonare abdominală marcantă, cu sau fără episoade dure-roase de pseudoobstrucţie, diaree şi pierdere importantă a masei corporale;
afectarea intestinului gros: diverticule largi caracteristice, constipaţie severă, dezvoltarea infarctelor în partea descendentă a colonului, ulcerelor, focarelor de necroză ischemică şi a perforărilor;
este posibilă şi afectarea pancreasului prin fibrozarea şi dezvoltarea insuficienţei lui exo-crine;
mai frecvent ficatul nu este afectat. Sunt raportate cazuri de hepatomegalie moderată sau sindrom hepatolienal, hepatită cronică şi fibroză hepatică cu sindromul de hipertensiune portală. SS poate să se asocieze cu ciroza biliară primară.
• Afectarea pulmonilor:dispnee de diferită intensitate, de obicei progresivă;tuse seacă (este deosebit de persistentă la pacienţii cu fibroză pulmonară avansată);uneori, dureri toracice legate de afectarea pleurei;auscultativ: raluri sece la inspir, preponderent în regiunile bazale.
• Afectarea cordului: cordul se măreşte în volum;se instalează diverse dereglări de ritm şi de conducere;afectarea endocardului contribuie la formarea viciilor sclerodermice cu evoluţie benignă.
Se afectează mai frecvent valva mitrală, tricuspidă şi mai rar cea aortică cu predominarea insuficienţei valvulare;
pericardita clinic manifestă apare rar, este o exprimare a poliserozitei;dezvoltarea cordului pulmonar cronic necătînd la afectarea pulmonară frecventă se ob-
servă rar.
• Afectarea rinichilor: nefropatia acută (criză renală sclerodermică) cu debutul rapid a hipertensiunii arteriale
maligne, deteriorare a funcţiei renale, modificarea sedimentului urinar;nefropatia cronică decurge preponderent cu schimbări funcţionale sau cu simptomatolo-
gie clinică şi paraclinică moderată.• Manifestări genitourinare:disfuncţii erectile la bărbaţi;dispareunie la femei ca urmare a scăderii secreţiilor vaginale.
• Alte manifestări:sindromul Sjogren (cheratoconjunctivită uscată, xerostomie, mărirea glandelor parotide
în volum);inflamaţia ţesutului tiroidei, „tiroidita Hashimoto”, şi depuneri fibroase în tiroidă, ambele
se asociază cu hipotiroidism;polineurita senzitivomotorie a n. trigemen sau alte neuropatii craniene sunt descrise, de
obicei, în asociere cu leziunile cutanate limitate.
Protocol clinic naţional „Sclerodermia sistemică la adult”, Chişinău 2009
21
C.2.2.3. Investigaţiile paraclinice în sclerodermia sistemică [7, 8, 9, 10, 12]
Tabelul 1. Investigaţiile de laborator și paraclinice în SS
Investigaţii de laborator şi
paraclinice în SS
Semnele sugestive pentru SS AMP Nivel consultativ
Staţionar
I II III IV VHemoleucograma Determinarea gradului de activitate a
procesului inflamatorO O O
Urograma Pentru excluderea afectărilor renale O O OFracţiile proteice Determinarea gradului de activitate a
procesului inflamatorR R
Ureea, creatinina Determinarea funcţiei renale O O OProbele funcţionale renale
Determinarea funcţiei renale R O O
ALT, AST Determinarea implicării ficatului, a muşchilor
O O O
CFK, LDG Determinarea implicării muşchilor în proces autoimun
R O O
Proteina C-reactivă Determinarea gradului de activitate a procesului inflamator
O O O
Anticorpi antinucleari
Determinarea originii autoimune şi a prognosticului bolii (tabelul 2)
R O
Capilaroscopia* Evidenţiază în sclerodermie o redu-cere a numărului de anse capilare şi lărgirea, distorsiunea celor rămase, zone avasculare, hemoragii etc. Se recomandă tuturor pacienţilor cu sin-dromul Raynaud pentru diagnostica-rea precoce a SS
R O O
ECG, EcoCG Determinarea implicării cordului în proces patologic
O O O
Cercetarea radiologică a cutiei toracice în 2 incidenţe
Determinarea implicării pulmonilor, a pleurei, a cordului în procesul pa-tologic
R O O
Spirometria Determinarea precoce a implicării pulmonilor în procesul patologic
R O O
USG organelor interne şi a glandei tiroide
Determinarea implicării organelor in-terne în procesul patologic
O R O
Cineradiografia esofagului
Determinarea severităţii afectării esofagului
R O
Cercetarea radiologică a articulaţiilor
Aprecierea implicării aparatului lo-comotor în procesul patologic R
R O
TC (TC spiralată) Determinarea precoce a implicării pulmonilor în procesul patologic
O O
Protocol clinic naţional „Sclerodermia sistemică la adult”, Chişinău 2009
22
I II III IV VLavajul bronhoalveolar
Excluderea alveolitei fibrozante O
FEGDS Determinarea complicaţiilor esofagi-ene ale bolii
R O
Manometria esofagului
Determinarea precoce a implicării esofagului în procesul patologic
R
Cercetarea radiologică a intestinului
Determinarea implicării intestinului în proces patologic
R
Densitometria osoasă
Diagnosticarea osteoporozei secun-dare
R O O
Consultaţia specialiştilor – nefrolog, pulmonolog, oftalmolog etc.
Pentru efectuarea diagnosticului dife-renţial
R O O
Notă: O – obligatoriu; R – recomandabil. * Metoda nu este disponibilă în RM.
Tabelul 2. Autoanticorpi în sclerodermie [11]
Autoanticorpi Asocieri cliniceAntinucleariAnti-centromer Anti-topoizomeraza I Anti-fibrilarina (anti-U1 RNP)Anti-fibrilarina (anti-U3 RNP)Anti-Th RNP (Antiendoribonucleaza)Anti-PM Scl (Anti-complex nucleolar)
Alţii (antitisulari)
Prezenţi în 90% din cazurile cu sclerodermieSclerodermie limitatăSclerodermie difuzăSclerodermie difuză şi overlap Sclerodermie difuză şi overlap Sclerodermie limitată Sclerodermie limitată şi overlap (polimiozită-sclerodermie) Diverse
C.2.2.4. Diagnosticul diferenţial [7, 9]Caseta 7. Diagnosticul diferenţial al SS
• Alte maladii difuze ale ţesutului conjunctiv (artrita reumatoidă, lupusul eritematos sistemic, polimiozita idiopatică).
• Fasciita eozinofilă şi alte boli sclerodermice (sclerodermia locală, scleroderma Buschke, fibroza multifocală, sclerodermia indusă, pseudoscleroderma).
• Sindromul paraneoplasic.• Bolile cu care se asociază sindromul Raynaud (caseta 8).
Protocol clinic naţional „Sclerodermia sistemică la adult”, Chişinău 2009
23
Caseta 8. Boli cu care se asociază sindromul Raynaud (secundar)
• Artrita reumatoidă• Lupusul eritematos sistemic• Polimiozita idiopatică• Sindromul Sjogren• Vasculitele sistemice• Ciroza biliară primitivă• Sindromul de canal carpian• Traumatismul vibrator• Degerătura• Traumatizarea repetitivă şi lezarea vaselor mari• Compresiunile susţinute (ex., cîrje)• Ateroscleroza• Tromboza• Embolia• Compresiunile externe• Migrena sau cefaleea vasculară• Angina pectorală Prinzmetal• Sindromul paraneoplasic• Feocromocitomul• Poliomielita• Siringomielia• Crioglobulinemia• Paraproteimemia• Policitemia• Infecţii (parvovirus B19, Helicobacter pylori)• Substanţele chimice şi medicamentoase (Bleomicina, Vinblastina, Clorură de polivinil,
β-adreno-blocante, alcaloizi din secară cornută, interferoni, estrogeni şi progesteron, Ni-cotina)
• Anorexia nervoasă• Algoneurodistrofia
C.2.2.5. Criteriile de spitalizareCaseta 9. Criteriile de spitalizare a pacienţilor cu SS
• Dificultăţile în stabilirea diagnosticului• Dezvoltarea complicaţiilor bolii şi/sau ale tratamentului aplicat• Bolile concomitente severe/avansate• Determinarea gradului de incapacitate de muncă
C.2.2.6. Tratamentul [1, 2, 5, 6, 7, 9, 12]Caseta 10. Momentele principale în colaborarea medic-pacient
• Asistenţa educaţională acordată pacienţilor.• Determinarea comună a scopului propus.• Monitorizarea de sine stătătoare a stării sale (pacientul este învăţat se recunoască agravarea
simptomelor bolii sau apariţia celor noi).
Protocol clinic naţional „Sclerodermia sistemică la adult”, Chişinău 2009
24
• Controlul sistematic de către medic a stării actuale a bolii, revederea tratamentului şi respectarea de către pacient a recomandărilor efectuate.
• Elaborarea planului individual de tratament (se recomandă şi familiarizarea cu efectele adverse principale a tratamentului).
Caseta 11. Obiectivele unui management adecvat al SS
• Manifestări minime ale bolii.• Lipsa afectărilor severe ale organelor interne.• Lipsa complicaţiilor bolii.• Lipsa adresărilor de urgenţă după ajutorul medical.• Lipsa limitării activităţii fizice.• Efecte secundare minime sau absente ale medicaţiei aplicate.• Prevenirea deceselor cauzate de SS.
Caseta 12. Scopurile tratamentului SS
• Micşorarea simptomatologiei.• Prevenirea progresiei bolii.• Determinarea şi tratamentul precoce a complicaţiilor.• Minimalizarea dizabilităţii pacienţilor.
Caseta 13. Tratamentul nemedicamentos al SS
• Evitarea expunerii la frig şi variaţii mari de temperatură (protecţia extremităţilor cu mănuşi, şosete din ţesături naturale, evitarea contactului cu obiecte reci, limitarea timpului petrecut afară în anotimpul rece sau în încăperi cu aer condiţionat, evitarea băuturilor reci).
• Utilizarea intermitentă a unor tehnici de încălzire (imersia mîinilor în apă caldă timp de 5 minute de cîteva ori pe zi, plasarea extremităţilor membrelor pentru un timp în mediu cald, în vreme ce corpul este expus la rece).
• Protecţia împotriva stresului emoţional.• Încetarea fumatului. • Introducerea peştelui în dietă.• Evitarea hiperventilaţiei.• Măsuri igieno-dietetice pentru prevenirea refluxului gastroesofagian şi a complicaţiilor lui
(somn cu căpătîiul ridicat, evitarea centurilor strînse, a poziţiei aplicat în jos, a produselor ce scad presiunea sfincterului esofagian inferior (cafele, tomate, citrice).
Caseta 14. Tratamentul antifibrotic
Se recomandă, mai ales, pacienţilor în stadiile precoce ale SS, formă difuză, sau celor cu tendinţa de extindere a fibrozei cutanate deja constituite.
Recomandabil:
• Tratament sistemic (D-penicilamina*).• Tratament local (Madecasol*, preparatele enzimatice – Hialuronidaza, Ronidaza).
Notă: *preparatul nu este înregistrat în RM
Protocol clinic naţional „Sclerodermia sistemică la adult”, Chişinău 2009
25
Caseta 15. Tratamentul imunosupresiv
Se indică în SS difuze, activităţi înalte ale bolii, afectări organice severe.
Obligatoriu:• Ciclofosfamida (în special, la atingerea severă a pulmonilor).• Metotrexat (controlează manifestările cutanate şi activitatea bolii).
Recomandabil:• Glucocorticosteroizii (activitate înaltă a bolii, dar se evită dozele mai mari de 20 mg/zi (Pred-
nisolon).• Ciclosporina (efecte adverse la alte preparate).• Clorabucilul* (la asocierea sindromului Sjogren).• Mofetil micofenolat (efecte adverse la alte preparate).• Preparate aminochinolonice (Clorochina, Desoxiclorochina – în evoluţie cronică şi activitate
minimă a bolii).• Preparate anti-TNF (Infliximab*, Rituximab – evoluţia severă).• Imunoglobulina intravenoasă* (ineficienţa altor preparate)
Notă: *preparatul nu este înregistrat în RM
Caseta 16. Tratamentul afecţiunilor vasculare
Se indică tuturor pacienţilor cu SS.
Obligatoriu:• Antagoniştii canalelor de calciu (Nifedipina este preparat de elecţie).• Prostaglandinele (la prezenţa sindromului Raynaud sever (administrare intravenoasă - Al-
prostadil) și a hipertensiunei pulmonare (administrare inhalatorie - Iloprost*).
Recomandabil:• Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (Enalapril, Lisinopril, Ramipril).• Inhibitorii receptorilor angiotensinei II (Eprosartan, Valsartan, Itrasartan).• Nitraţi (Nitroglicerină, Isosorbit dinitrat).• Antagoniştii receptorilor endotelinei (Bozentan*).• Antiagregantele (în special, Pentoxifilina).• Enzimoterapia (Wobenzym).
Notă: *preparatul nu este înregistrat în RM
Caseta 17. Tratamentul manifestărilor cutanate
• Creme hidratante, aplicaţii cu parafină şi alte mijloace cosmetice care pot ajuta la păstrarea flexibilităţii pielii şi scad susceptibilitatea la microtraumatisme.
• Pruritul persistent, frecvent în SS timpurie, indică necesitatea de tratament oral cu antihista-minice.
• Telangiectaziile pot deranja estetic sau prin hemoragii după microtraumatisme şi de aceea pot fi mascate prin tehnici cosmetice sau înlăturate prin coagulare cu laser.
• Calcificările cutanate pot fi înlăturate, cînd sunt supărătoare, pe cale chirurgicală • Ulceraţiile trebuie tratate topic cu antibiotice, în scopul prevenirii suprainfecţiei; cînd aceasta
s-a dezvoltat, se poate recurge la terapia sistemică cu antibiotice şi, uneori, la debridare chi-rurgicală.
Protocol clinic naţional „Sclerodermia sistemică la adult”, Chişinău 2009
26
Caseta 18. Tratamentul crizei renale sclerodermice
• Survine, mai ales, în stadiul timpuriu al SS, în primii 3 ani de la diagnostic şi asociază agra-varea afectării cutanate.
• Corticosteroizii, în doze de peste 20 mg/zi echivalent Prednisolon, constituie un factor de risc pentru CRS.
• Deşi instituirea pe o scară largă a tratamentului cu inhibitori ai enzimei de conversie a angi-otensinei II în hipertensiunea arteriala la pacienţii cu SS, împreună cu progresele terapeutice din insuficienţa renala acută, au îmbunătăţit semnificativ rata de supravieţuire, prognosticul CRS deja instalate este încă rezervat, peste 30% dintre pacienţi necesitînd hemodializa cro-nică sau transplant renal.
• La pacienţii cu CRS instalată, agenţii hipotensori puternici ca Nitroprusiatul sau Labetalolul în administrare intravenoasa trebuie evitaţi, deoarece pot agrava leziunea renală (prin vasodi-lataţie sistemica excesiva, provoacă hipovolemie relativă şi hipoperfuzie renală).
• Din aceleaşi considerente este recomandată evitarea diureticelor.• Agenţii cu potenţial nefrotoxic, ca antiinflamatoarele nesteroidiene şi substanţele de contrast
iodate, sunt absolut contraindicaţi.• Hipertensiunea arterială se tratează cu IECA, cum ar fi Quinaprilul, Captoprilul sau Enalapri-
lul, asociaţi cu blocanţi ai canalelor de calciu.• La pacienţii cu vome frecvente, se poate încerca Nifedipina sublingual sau Hidralazina sub-
cutanat.• Un alt tratament util îl reprezintă Prostaciclina intravenos.• Monitorizarea funcţiei renale este obligatorie, pentru introducerea la nevoie a hemodializei
de scurtă durată sau a dializei peritoneale.• După CRS, funcţia renală se poate reface, astfel încît o parte din pacienţi pot renunţa la
hemodializa; recuperarea funcţionala este un proces lent, care se extinde pe aproximativ 2 ani după CRS; din această cauză, o eventuală decizie de transplant renal nu trebuie luată în această perioada.
Caseta 19. Tratamentul alveolitei fibrozante
• Tratamentul de elecţie este imunosupresia agresiva cu Ciclofosfamidă (pulsuri lunare intra-venoase sau tratament zilnic per os), în asociere cu Prednisolonul per os în doze mici (de ex., 20 mg la 2 zile).
• Investigaţiile instrumentale şi testele funcţionale se repetă pentru evaluarea răspunsului tera-peutic la fiecare 3-6 luni, tratamentul extinzîndu-se pe durata a cel puţin 12 luni.
Caseta 20. Tratamentul hipertensiunii pulmonare
• Antagoniștii receptorilor endotelinei (Bozentan*) și inhibitorii PDE5 (sildenafil) sunt cele mai recomandabile remedii.
• Dintre terapiile actuale, prostaglandinele sintetice (mai ales, Iloprost* şi Epoprostenol*), în administrare intravenoasă ambulatorie continuă, au oferit rezultate favorabile.
• Blocanţi ai canalelor de calciu în combinaţie cu Iloprost* intravenos intermitent, eventual continuu în cazurile severe (presiune arterială pulmonară maximă > 60 mm Hg) sau cu evo-luţie nefavorabilă sub tratament.
• Alte vasodilatatoare care au mai fost încercate au dovedit beneficii minime; printre ele se numără blocanţii canalelor de calciu (monoterapie), IECA, Ketanserina, Prazosinul, nitraţii, Hidralazina.
Protocol clinic naţional „Sclerodermia sistemică la adult”, Chişinău 2009
27
• Arsenalul terapeutic al hipertensiunii pulmonare din SS mai cuprinde oxigenoterapia conti-nuă ambulatorie cu debite mici, anticoagulantele orale (pentru profilaxia trombozelor), digi-talicele şi Spironolactona în doze mici pentru susţinerea funcţiei ventriculului drept, trans-plant pulmonar.
Notă: *preparatul nu este înregistrat în RM
Caseta 21. Tratamentul afectării cardiace
• Tratamentul manifestărilor cardiace din SS este în prezent nespecific, tratamentul obişnuit fiind cel de sindrom.
• Tulburările de ritm semnificative hemodinamic sunt tratate cu antiaritmice, iar tulburările de conducere severe beneficiază de implantarea de stimulator electric, insuficienţa cardiacă se tratează ca şi cea de altă geneză, cu excluderea forţării excesive a diurezei (pericolul pentru criza renală sclerodermică) etc.
Caseta 22. Tratamentul afectării digestive
• Măsuri igieno-dietetice (ridicarea capului patului sau evitarea decubitului postprandial, evi-tarea centurilor strînse şi a altor condiţii ce cresc presiunea intraabdominală, excluderea ali-mentelor ce scad presiunea sfincterului esofagian inferior (citrice, cafea, tomate etc.).
• Utilizarea antiacidelor, a blocantele receptorilor H2 -histaminergici (Famotidina) şi, mai ales, ale inhibitorilor pompei protonice (Omeprazol, Lansoprazol).
• Uneori, sunt necesare doze mari de Omeprazol pentru vindecarea esofagitei de reflux.• Beneficii suplimentare pot fi obţinute prin asocierea Cisapridului, pentru combaterea spasmu-
lui sau a hipoperistaltismului esofagian.• Proliferarea excesivă a florei bacteriene din intestinul subţire, favorizată de scăderea peristal-
tismului, este de asemenea destul de frecventă, determinînd un sindrom de malabsorbţie cu diaree cronică. Tratamentul cu antibiotice cu spectru larg este, de obicei, destul de eficace.
• Telangiectaziile mucoasei gastrice pot fi tratate prin fotocoagulare cu laser.
Caseta 23. Tratamentul afectării musculoscheletale
• Importanţă deosebită în prevenirea sechelelor afectării musculoscheltale o are kinetoterapia zilnică, concomitent cu procedurile fizicale.
• Glucocorticosteroizii sunt, în general, de evitat, din cauza efectelor secundare pentru termen lung şi a relaţiei cu criza renală sclerodermică.
• Preparatele antiinflamatoare nesteroidiene (Diclofenac sau Indometacin, Piroxicam etc.) în doze obişnuite pot fi utilizate în tratamentul SS (de exemplu, în combinare cu preparatele aminochinolinice (Clorochina, Desoxiclorochina)), în prezenţa sindromului articular sau la micşorarea dozei glucocorticosteroizilor, dar administrarea lor izolată este insuficientă pentru inhibarea activităţii procesului. AINS pot favoriza la deteriorarea funcţiei renale şi a contro-lului hipertensiunii arteriale şi pot agrava esofagita de reflux (nu însă cînd se administrează şi inhibitori de pompă protonică). AINS care inhiba specific ciclooxigenaza 2 (Nimesulid, Meloxicam, Tenoxicam, Etodolac) par a fi mai superiori.
Protocol clinic naţional „Sclerodermia sistemică la adult”, Chişinău 2009
28
Caseta 24. Tratamentul de recuperare
• În tratamentul complex al SS este inclusă gimnastica curativă, masajul şi tratamentul local.• Local, sub formă de aplicaţii se recomandă folosirea soluţiei 50-70% de Dimetilsulfoxid, este
posibilă asocierea cu corticosteroizii, preparatele vasculare şi cu antiinflamatoare, enzima-tice: la cură 10 aplicaţii cîte 30-40 min. La suportarea satisfăcătoare a Dimetilsulfoxidului, cure repetate sau mai îndelungate.
• În lipsa activităţii sau activitatea minimă a procesului se admite folosirea procedeelor termice (parafină etc.), la fel şi electroprocedurilor – electroforeza sau ionoforeza cu Hialuronidaza pe mîini şi pe picioare, folosirea ultrasunetului, laseroterapie, acupunctura etc.
• Tratamentul balneosanatorial se indică bolnavilor, cu o evoluţie cronică a SS, şi include acţi-unile de recuperare cu folosirea diferenţiată a balneo-, fizio-, a fangoterapiei şi a altor factori sanatoriali.
• La afectarea pielii un efect pozitiv îl au băile sulfhidrice şi cu bioxid de carbon, la afectarea aparatului locomotor – băi cu radon, la contracturi fibroase – peloidoterapie.
• Balneofangoterapia, de obicei, se combină cu terapia medicamentoasă indicată iniţial şi alte metode de tratament.
Caseta 25. Tratamentul complicaţiilor SS
• Hipertensiunea arterială (IECA, inhibitorii receptorilor a angiotenzinei II etc.).• Hipertensiunea pulmonară (caseta 20).• Ulcere cutanate (tratament local cu preparate antibacteriene, cicatricizante).• Boala de reflux gastroesofagian (inhibitorii pompei de proton (Omeprasol, Lansoprazol), blo-
cantele receptorilor H2 -histaminergici (Famotidina, Nisatidina), prochineticele (Metoclopra-mida, Cizaprid).
• Sindromul de malabsorbţie (antibiotice (Ciprofloxacina, Eritromicina, Doxiciclina, Trimeto-prim/Sulfametoxazol, Metronidazol), prochinetice (Metoclopramida, Cizaprid).
C.2.2.7. Supravegherea pacienţilor Caseta 26. Supravegherea pacienţilor cu SS
• Numărul de vizite la medic depinde de: forma clinică a bolii; frecvenţa exacerbărilor; şi gra-dul de activitate a maladiei.
• După exacerbare şi după iniţierea sau modificarea tratamentului imunosupresiv/antifibrotic vizitele la medic se fac peste 2-4 săptămîni.
• Pacienţii ce administrează tratament imunosupresiv/antifibrotic necesită a monitorizare con-tinuă ce priveşte dezvoltarea efectelor adverse ale medicaţiei (hemoleucograma (monitorizată de 2 ori pe lună) şi transaminazele (monitorizate o dată pe lună).
• Pacienţii ce administrează tratament per os cu glucocorticosteroizi sunt incluşi în grupul de risc pentru osteoporoză (vezi protocolul respectiv).
Protocol clinic naţional „Sclerodermia sistemică la adult”, Chişinău 2009
29
C.2.3. Complicaţiile sclerodermiei sistemiceCaseta 27. Complicaţiile SS
• Ulcere, necroze, gangrene digitale• Hipertensiune pulmonară• Hipertensiune arterială• Boală de reflux gastroesofagian, reflux-esofagită• Sindrom de malabsorbţie
C.2.4. Stările de urgenţăCaseta 28. Criza renală sclerodermică [10]
• Nefropatia acută (criză renală sclerodermică), cu debutul rapid al hipertensiunii arteriale ma-ligne, deteriorare a funcţiei renale, modificarea sedimentului urinar.
• Factori de risc pentru această variantă sunt primii 5 ani din debutul bolii, afectarea cutanată difuză, expunerea prelungită la frig, administrarea unor doze mari de glucocorticosteroizi (inhibarea producţiei de prostaciclină şi creşterea activităţii enzimei de conversie) sau a Ci-closporinei.
• Evoluţia este severă, în special, la pacienţii de sex masculin, cu debut la o vîrstă mai mare şi cu o creatinemie la debut de peste 3 mg/dl.
• Tratamentul (caseta 18).
Caseta 29. Manifestările clinico-paraclinice ale crizei renale sclerodermice
• Debutul este acut, mai frecvent iarna, interesînd în special bolnavii cu forma difuză de boală.• Simptomele clinice se datoresc hipertensiunii arteriale maligne şi constau în cefalee intensă,
tulburări de vedere, semne de insuficienţă cardiacă (dispnee, insuficienţă ventriculară stînga rapid progresivă), semne neurologice (stare confuzională, convulsii) şi apariţia rapidă a oli-guriei.
• Hipertensiunea arterială este frecvent asociată cu modificări ale fundului ocular (hemoragii, exudate, edem papilar) şi cu creşterea reninei plasmatice.
• Modificări hematologice: anemie hemolitică microangiopatică (contribuie la progresia rapidă a insuficienţei renale), trombocitopenie.
• Examenul de urină: proteinurie (dar este nespecifică, putînd fi prezentă şi pînă la dezvoltarea CRS) pînă la 2g/24 ore, microhematurie şi, uneori, cilindri granulari.
• Retenţia azotată: este prezentă şi valorile creatininei serice cresc cu o rată de 1-2 mg/dl/zi.• Creşterea marcată a reninei plasmatice (valori de peste 10 ori de la normă), însoţită de creş-
terea angiotensinei II.
Protocol clinic naţional „Sclerodermia sistemică la adult”, Chişinău 2009
30
D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară
Personal:
• Medic de familie.• Asistentă a medicului de familie.Aparataj, utilaj:
• Tonometru.• Fonendoscop.• Electrocardiograf.• Radiograf.• Laborator clinic pentru determinare de: hemoleucogramă, urogramă.Medicamente:
• Antagoniştii canalelor de calciu (Nifedipina, Amlodipina).• Nitraţi (Nitroglicerină, Isosorbit dinitrat).• Inhibitorii enzimei de conversie a angiotenzinei (Enalapril, Lisinopril
ș.a.).• Inhibitorii receptorilor angiotensinei II (Eprosartan, Valsartan, Itrasar-
tan).• Antiagregantele (Pentoxifilina).• Corticosteroizi (Prednisolon, Metilprednisolon).• Blocantele receptorilor H2-histaminergici (Famotidina).• Inhibitorilor pompei protonice (Omeprazol, Lansoprazol).
Protocol clinic naţional „Sclerodermia sistemică la adult”, Chişinău 2009
31
D.2. Instituţiile/secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu
Personal:
• Reumatolog.• Medic funcţionalist.• Medic imagist.• Medic laborant.• Asistente medicale.Aparataj, utilaj:
• Tonometru.• Fonendoscop.• Electrocardiograf.• Radiograf.• Spirograf.• Ultrasonograf.• Fibrogastroscop.• Laborator clinic pentru determinare de: hemoleucogramă, urogramă,
indici biochimici.• Laborator imunologic.• Laborator microbiologic.Medicamente:
• Antagoniştii canalelor de calciu (Nifedipina, Amlodipina, Felodipina).• Nitraţi (Nitroglicerină, Isosorbit dinitrat).• Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (Enalapril, Lisinopril,
Ramipril ș.a.).• Inhibitorii receptorilor angiotensinei II (Eprosartan, Valsartan, Itrasar-
tan).• Antiagregantele (Pentoxifilina).• Glucocorticosteroizi (Prednisolon, Metilprednisolon).• Ciclofosfamidă.• Metotrexat.• Blocantele receptorilor H2-histaminergici (Famotidina).• Inhibitorii pompei protonice (Omeprazol, Lansoprazol).
Protocol clinic naţional „Sclerodermia sistemică la adult”, Chişinău 2009
32
D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţiile de reumatologie ale spitalelor municipale şi republicane
Personal:
• Reumatolog.• Medic funcţionalist.• Medic imagist.• Medici laboranţi.• Asistente medicale.• Acces la consultaţii calificate: neurolog, nefrolog, gastrolog, endocri-
nolog, pneumolog, chirurg, stomatolog.Aparataj, utilaj:
• Tonometru.• Fonendoscop.• Electrocardiograf.• Eco-cardiograf cu regim Doppler.• Cabinet radiologic.• Tomograf computerizat spiralat.• Spirograf.• Capilaroscop.• Glucometru portabil.• Ultrasonograf.• Fibrogastroscop.• Laborator clinic pentru determinare de: hemoleucogramă, urogramă,
indici biochimici.• Laborator imunologic.• Laborator microbiologic.• Serviciul anatomopatologic cu citologie.Medicamente:
• Ciclofosfamidă.• Metotrexat.• Corticosteroizi.• Ciclosporină.• Mofetil micofenolat.• Preparate aminochinolonice (Clorochină, Desoxiclorochină).• Antagoniştii canalelor de calciu (Nifedipină, Amlodipină, Felodipină).• Nitraţi (Nitroglicerină, Isosorbit dinitrat).• Anti PDE5 (Sildenafie).• Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (Enalapril, Lisinopril,
Ramipril ș.a.).• Inhibitorii receptorilor ai angiotensinei II (Eprosartan, Valsartan,
Itrasartan).• Prostaglandinele (Alprostadil).• Antagoniştii receptorilor endotelinei (Bozentan)*.• Antiagregantele (Pentoxifilina).• Blocantele receptorilor H2-histaminergici (Famotidină), inhibitorilor
pompei protonice (Omeprazol, Lansoprazol).• Prochinetice (Metoclopramidă, Cizaprid).• Preparate enzimatice (Wobenzym).
Notă: *preparatul nu este înregistrat în RM
Protocol clinic naţional „Sclerodermia sistemică la adult”, Chişinău 2009
33
E. I
ND
ICAT
OR
II D
E M
ON
ITO
RIZ
AR
E A
IMPL
EM
EN
TĂ
RII
PR
OTO
CO
LU
LU
IN
r.Sc
opul
Indi
cato
rul
Met
oda
de c
alcu
lare
a in
dica
toru
lui
Num
ărăt
orN
umito
r1.
A s
pori
num
ărul
pac
ienţ
i-lo
r cu
SS, c
are
bene
ficia
ză
de e
duca
ţie î
n do
men
iul
scle
rode
rmie
i sis
tem
ice
în
inst
ituţii
le m
edic
o-sa
nita
-re
Num
ărul
de
paci
enţi
cu S
S, v
e-ni
ţi în
ins
tituţ
iile
med
ico-
sani
ta-
re, c
ăror
a, în
mod
doc
umen
tat l
i s-
a of
erit
info
rmaţ
ii în
dom
eniu
l sc
lero
derm
iei s
iste
mic
e (d
iscu
ţii,
ghid
al p
acie
ntul
ui c
u SS
etc
.), p
e pa
rcur
sul u
ltim
elor
3 lu
ni
Num
ărul
de
paci
enţi
cu S
S, v
eniţi
în in
-st
ituţii
le m
edic
o-sa
nita
re, p
e pa
rcur
sul
ultim
elor
3 lu
ni, c
ăror
a, în
mod
doc
u-m
enta
t li s
-a o
ferit
info
rmaţ
ii în
dom
e-ni
ul s
cler
oder
mie
i si
stem
ice
(dis
cuţii
, gh
id a
l pac
ient
ului
cu
SS e
tc.),
pe
par-
curs
ul u
ltim
ului
an
× 10
0
Num
ărul
tot
al d
e ad
resă
ri în
ins
ti-tu
ţiile
med
ico-
sani
tare
, pe
par
cur-
sul u
ltim
elor
3 lu
ni, a
le p
acie
nţilo
r cu
dia
gnos
ticul
con
firm
at d
e SS
, pe
parc
ursu
l ulti
mul
ui a
n
2.A
spor
i pon
dere
a pa
cien
ţi-lo
r pr
in S
S, c
u di
agno
sti-
cul
prec
oce
de s
cler
oder
-m
ie si
stem
ică
Pond
erea
pac
ienţ
ilor c
u di
agno
s-tic
ul p
reco
ce d
e sc
lero
derm
ie si
s-te
mic
ă
Num
ărul
de
paci
enţi
cu d
iagn
ostic
ul
confi
rmat
de
SS, l
a ca
re d
iagn
ostic
ul a
fo
st st
abili
t în
prim
ele 6
luni
de l
a apa
ri-ţia
sim
ptom
elor
, pe
parc
ursu
l ulti
mul
ui
an ×
100
Num
ărul
tot
al d
e pa
cien
ţi cu
dia
-gn
ostic
ul c
onfir
mat
de
SS,
care
se
află
sub
supr
aveg
here
a m
edic
ului
de
fam
ilie
şi a
spec
ialis
tulu
i, pe
par
cur-
sul u
ltim
ului
an
3.A
spor
i cal
itate
a ex
amin
ă-ri
lor
clin
ice
şi p
arac
linic
e al
e pa
cien
ţilor
cu
SS
Num
ărul
de
paci
enţi
cu S
S, c
ăro-
ra li
s-a
efe
ctua
t vol
umul
nec
esar
de
exa
min
ări
clin
ico-
para
clin
ice
pent
ru
stab
ilire
a di
agno
stic
ului
de
scl
erod
erm
ie s
iste
mic
ă şi
pen
-tru
eva
luar
ea d
inam
ică
a bo
lii
Num
ărul
de
paci
enţi
cu S
S, c
ăror
a li
s-a
efec
tuat
vol
umul
nec
esar
de
exam
inăr
i cl
inic
o-pa
racl
inic
e pe
ntru
sta
bilir
ea d
i-ag
nost
icul
ui d
e sc
lero
derm
ie s
iste
mic
ă şi
pen
tru e
valu
area
din
amic
ă a
bolii
, pe
parc
ursu
l ulti
mul
ui a
n ×
100
Num
ărul
tot
al d
e pa
cien
ţi cu
dia
-gn
ostic
ul c
onfir
mat
de
SS,
care
se
află
sub
supr
aveg
here
a m
edic
ului
de
fam
ilie
şi a
spec
ialis
tulu
i, pe
par
cur-
sul u
ltim
ului
an
4.A
spo
ri nu
măr
ul d
e pa
ci-
enţi
cu S
S, l
a ca
re b
oa-
la e
ste
trat
ată
adec
vat
şi
com
plex
Num
ărul
de
paci
enţi
cu S
S, l
a ca
re b
oala
a fo
st tr
atat
ă ad
ecva
t şi
com
plex
Num
ărul
de
paci
enţi
cu S
S la
car
e bo
a-la
a fo
st tr
atat
ă ad
ecva
t şi c
ompl
ex, p
e pa
rcur
sul u
ltim
ului
an
× 10
0
Num
ărul
tot
al d
e pa
cien
ţi cu
dia
-gn
ostic
ul c
onfir
mat
de
SS,
care
se
află
sub
supr
aveg
here
a m
edic
ului
de
fam
ilie
şi a
spec
ialis
tulu
i, pe
par
cur-
sul u
ltim
ului
an
Protocol clinic naţional „Sclerodermia sistemică la adult”, Chişinău 2009
34
ANEXE
Anexa 1. Scorul activităţii SS (EUSTAR)Parametrii Scorul
Scorul Rodnan modificat ›14 1Modificările cutanate sclerodermice (în special, sclerodactilia) 0,5Agravarea modificărilor cutanate pe parcursul ultimei luni 2Necrozele digitale 0,5Agravarea manifestărilor vasculare (sindromul Raynaud), pe parcursul ultimei luni
0,5
Artrite (cu excepţia inflamaţiei articulare sau periarticulare cauzate de depozitarea cristalelor de hidroxiapatită)
0,5
Agravarea manifestărilor cardiopulmonare pe parcursul ultimei luni 2Scăderea DLCO (cu ≥ 80% de la valorile predictive) 0,5VSH › 30 1,5Hipocomplementemia 1
Notă: SS se consideră activă la scorul ≥ 3.
Anexa 2. Scorul Rodnan modificat (se determină intensitatea modificărilor cu-tanate sclerodermice)
Zona evaluată 0-normal 1-uşor 2-moderat 3-severFaţaToracele anteriorAbdomenulBraţul Dreapta
Stînga Antebraţul Dreapta
StîngaPartea dorsală a mîinilor
DreaptaStînga
Degetele mîinilor DreaptaStînga
Coapsa DreaptaStînga
Gamba DreaptaStînga
Planta DreaptaStînga
Notă: Scorul cutanat total este suma scorurilor individuale (maxim 51).
Protocol clinic naţional „Sclerodermia sistemică la adult”, Chişinău 2009
35
Anexa 3. Medicamentele principale folosite în tratamentul SSMedicamentele Dozajul Doza zilnică Numărul de
administrări zilniceCiclofosfamida 50, 100, 200, 500 şi
1000 mg50-1000 mg/zi 1-2
Metotrexatul 2,5 şi 10 mg 7,5-15 mg/săptămînă 1-4 ori per săptămînăPrednisolonul 1,5, 10 mg
25, 30, 40 mg2,5-100 mg 1-2
Metilprednisolonul 4, 16, 32, 100 mg8, 20, 40, 100, 125, 250, 500 şi 1000 mg
2-1000 mg 1-2
Ciclosporina 25, 50, 100 mg 2-3 mg/kg/zi 1-2
Mofetilul micofenolat 250, 500 mg 1000-2000 mg 2
Hidroxiclorochina 200 mg 200-400 mg 1-2
Nifedipina 10, 20 mg 10-30 mg/zi 3
Amlodipina 5, 10 mg 5-20 mg/zi 1
Enalapril 2,5, 5, 10, 20 mg 5-40 mg/zi 2
Lizinopril 5, 10, 20 mg 5-20 mg/zi 1
Losartanul 12,5, 50 mg 12,5-100 mg/zi 1
Eprosartanul 400 mg 400-800 mg 1
Nitroglicerina (unguent)
2% ¼-½ cm local 1-4
Alprostadilul 20 mcg 0,1-0,4 mcg/kg/min 1
Wobenzym-ul Preparat complex 9-15 pastile 3
Pentoxifilina 400, 600 mg 1200 mg/zi 2-3
Protocol clinic naţional „Sclerodermia sistemică la adult”, Chişinău 2009
36
Anexa 4. Formularul de consultaţie la medicul de familie (pacienţii cu SS)
Factorii evaluaţi Data Data Data DataScorul Rodnan modificat Distanţa de la degetul mediu pînă la palmă (mm)Prezenţa complicaţiilor vasculare: ulcere, cicatrice, gangrene (da/nu)Forţa musculară (0-5 puncte)Numărul articulaţiilor doloreNumărul articulaţiilor tumefiateDispneea (da/nu)Disfagia (da/nu)FCC (bătăi/minut)TA (mm Hg)HemoleucogramaUrogramaUreea (mmol/l)Creatinina (mmol/l)Spirografia Radiografia cutiei toracice în 2 incidenţeECG
Protocol clinic naţional „Sclerodermia sistemică la adult”, Chişinău 2009
37
Anexa 5. Ghidul pacientului cu SS
Introducere
Acest ghid include informaţii despre asistenţa medicală şi tratamentul persoanelor cu scleroder-mie sistemică în cadrul Serviciului de Sănătate din Republica Moldova. Aici se explică indicaţiile adresate atît persoanelor cu sclerodermie sistemică, cît şi membrilor familiei acestora sau celor ce doresc să afle mai multe despre această boală.Ghidul vă va ajuta să înţelegeţi mai bine opţiunile de îngrijire şi de tratament care trebuie să fie disponibile în Serviciul de Sănătate. Ghidul nu oferă în detalii maladia în sine sau analizele şi tratamentul necesar. Aceste aspecte le puteţi discuta cu cadrele medicale: medicul de familie şi/sau asistentă medicală. În ghid veţi găsi exemple de întrebări pe care le puteţi adresa pentru a ob-ţine mai multe explicaţii. Sunt prezentate, de asemenea, unele surse suplimentare de informaţii şi sprijin.
Indicaţiile din ghidul pentru pacienţi acoperă:
• Modul în care medicii trebuie să stabilească dacă o persoană are sclerodermie sistemică.• Modul în care factorii stilului de viaţă şi a mediului înconjurător pot să influenţeze evoluţia
sclerodermiei sistemice.• Prescrierea medicamentelor pentru tratarea sclerodermiei sistemice.• Modul în care trebuie să fie supravegheat un pacient cu sclerodermie sistemică.
Asistenţa medicală de care trebuie să beneficiaţi
Tratamentul şi asistenţa medicală de care beneficiaţi trebuie să ia în consideraţie necesităţile şi preferinţele Dvs. personale şi aveţi dreptul să fiţi informaţi pe deplin şi să luaţi decizii împreună cu cadrele medicale care vă tratează. În acest scop, cadrele medicale trebuie să vă ofere informaţii accesibile şi relevante. Toate cadrele medicale trebuie să vă trateze cu respect, sensibilitate şi în-ţelegere şi să vă explice pe înţeles ce este sclerodermia sistemică şi ce tratament vi se recomandă.Informaţia oferită de cadrele medicale trebuie să includă detalii despre avantajele şi eventualele riscuri în administrarea tratamentelor. În tratamentul şi în asistenţa medicală de care beneficiaţi, e necesar să se ia în consideraţie toate necesităţile religioase, etnice sau culturale pe care le puteţi avea. Trebuie să se ia în consideraţie şi alţi factori: dezabilităţile fizice sau de citire, problemele de vedere sau auz sau dificultăţile de citire sau vorbire.
Sclerodermia sistemică Sclerodermia sistemică este o maladie reumatică multisistemică, cu cauză neidentificată şi dezvol-tarea fibrozei (îngroşarea şi indurarea) ţesuturilor (mai ales, a pielii), vasopatia vaselor sangvine mici cu afectarea organelor interne (tract gastrointestinal, pulmoni, cord, rinichi şi alte organe).
Sclerodermia modifică aspectul pielii. În formele severe, boala afectează şi organele interne. Se ştie pînă în prezent că apare din cauza unei dereglări a sistemului imunitar, însă nu se cunoaşte deocamdată mecanismul prin care se declanşează. Sclerodermia este răspîndită mai frecvent la femei decît la bărbaţi.
Boala are două forme: sistemică şi localizată. Sclerodermia sistemică are la debut manifestări si-milare celor din sindromul Raynaud, cu crize de vasospasm, care se repetă periodic: la frig sau la contactul cu apa rece, degetele mîinilor se învineţesc, sînt dureroase, apare o senzaţie de amorţeală şi de căldură. În timp, după cîţiva ani, degetele îşi modifică aspectul: se subţiază, au vîrful ascuţit, pielea îşi pierde elasticitatea, devine rigidă, uscată şi perfect întinsă, iar articulaţiile sunt umflate şi anchilozate. Unele degete pot rămîne fixate în semiflexie. Se poate ajunge pînă la ulceraţii şi destrucţiuni ale ultimelor falange. Sclerodermia este cunoscută îndeosebi pentru modificările pe
Protocol clinic naţional „Sclerodermia sistemică la adult”, Chişinău 2009
38
care le aduce la nivelul pielii feţei, care devine rigidă, imobilă şi perfect întinsă, dar nenatural. Mimica dispare, ridurile se şterg, ochii devin bulbucaţi, nasul ascuţit, gura strînsă, iar buzele sub-ţiri dezvelesc arcada dentară. Uneori, scleroza cutanată de la nivelul feţei progresează şi cuprinde gîtul, iar în cazurile foarte grave afectează întreg tegumentul, ca o carcasă. La aceste manifestări se pot adăuga vinişoare dilatate, calcificări ale pielii, ulceraţii cutanate, tulburări de pigmentaţie. Pot fi afectate şi cordul, aparatul digestiv (în special, mucoasa bucală sau cea esofagiană, provocînd tulburări de înghiţire), sistemul osteoarticular, muscular sau cel nervos. În asemenea situaţii se impune atît un consult dermatologic, cît şi unul de medicină internă.
Tratamentul variază în funcţie de stadiul bolii. Medicii pot administra vasodilatatoarele, antiin-flamatoare, antifibrozante, în formele rapid progresive recomandîndu-se corticoterapie sistemică sau citostatice.
Măsuri de caracter general care previn apariţia complicaţiilor bolii:• Evitarea expunerii la frig şi variaţiile mari de temperatură (protecţia extremităţilor cu mănuşi,
şosete din ţesături naturale, evitarea contactului cu obiecte reci, limitarea timpului petrecut afară în anotimpul rece sau în încăperi cu aer condiţionat, evitarea băuturilor reci).
• Utilizarea intermitentă a unor tehnici de încălzire (imersia mîinilor în apă caldă timp de 5 minute de cîteva ori pe zi, plasarea extremităţilor membrelor pentru un timp în mediu cald, în vreme ce corpul este expus la rece).
• Protecţie împotriva stresului emoţional.• Încetarea fumatului.• Introducerea peştelui în dietă.• Evitarea hiperventilaţiei.• Măsuri igieno-dietetice pentru prevenirea refluxului gastro-esofagian şi a complicaţiilor lui
(somn cu căpătîiul ridicat, evitarea centurilor strînse, a poziţiei aplicat în jos, a produselor ce scad presiunea sfincterului esofagian inferior (cafele, tomate, citrice, ciocalate).
Instruire şi echipament
Medicii de familie şi asistentele medicale trebuie să fie instruiţi modul în care să examineze un pacient cu sclerodermie sistemică.
Diagnosticarea sclerodermiei sistemice
Medicul de familie va stabili diagnosticul de sclerodermie sistemică şi va aprecia severitatea bo-lii în baza rezultatelor examenului clinic şi a rezultatelor testelor de laborator pe care le va indica obligatoriu tuturor pacienţilor.
Testele şi analizele obligatorii
Analizele trebuie să includă analize de sînge (generală, biochimică şi imunologică), de urină. Spirometria şi radiografia cutiei toracice, la fel vor fi parte componentă în stabilirea diagnosticu-lui prin prezenţa semnelor de fibroză şi excluderea altor leziuni pulmonare. Medicul va decide şi necesitatea efectuării tomografiei computerizate şi a lavajului bronhoalveolar. Mai sunt necesare efectuarea electrocardiografiei, a ecocardiografiei, a ultrasonografiei organelor interne, uneori cer-cetarea radiologice a esofagului, a intestinului.
După obţinerea rezultatelor testelor şi ale analizelor, medicul de familie trebuie se discute da-tele obţinute şi să vă comunice modalităţile de tratament.
Protocol clinic naţional „Sclerodermia sistemică la adult”, Chişinău 2009
39
Tratamentul medicamentos
Dacă diagnosticul de sclerodermie sistemică este deja stabilit, medicul evaluează severitatea bolii şi criteriile de spitalizare.
Diagnosticul de sclerodermie sistemică, odată stabilit, necesită modificarea stilului de viaţă şi ini-ţierea tratamentului conform formei clinice a bolii, a gradului ei de activitate, afectărilor organelor concrete.
Medicamentele prescrise se folosesc, de obicei, timp îndelungat. Medicul trebuie să vă iniţieze cu efectele adverse, pe care le puteţi observa chiar dvs., sau sunt observate la cercetarea analizelor de sînge şi de urină colectate regulat la un interval stabilit de medic.
Informaţie despre boala Dumneavoastră puteţi obţine şi pe site-urile următoare:www.scleroderma.org -- Scleroderma Foundation www.srfcure.org -- Scleroderma Research Foundation www.arthritis.org -- The Arthritis Foundation www.niams.nih.gov -- National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases www.rheumatology.org -- American College of Rheumatology www.sclero.org -- International Scleroderma Network www.sctc-online.org -- Scleroderma Clinical Trials Consortium www.phassociation.org -- Pulmonary Hypertension Association
Protocol clinic naţional „Sclerodermia sistemică la adult”, Chişinău 2009
40
BIBLIOGRAFIE
1. Charles C, Clements P, Furst DE. Systemic sclerosis: hypothesis-driven treatment strate-gies. Lancet 2006; 367: 1683−1691.
2. Ghid de diagnostic şi tratament al hipertensiunii arteriale pulmonare. Grupul de lucru al Societăţii Europene de Cardiologie. European heart Journal 2004,25:2243-2278 1
3. Ghid Sclerodermia sistemică (manifestări cutanate). Societatea Romînă de Dermatologie 2 4. Kowal-Bielecka O. Et al. EULAR recommendations for the treatment of systemic sclero-
sis: a report from the EULAR Scleroderma Trials and Research group (EUSTAR). Annals of the Rheumatic Diseases, may, 2009, vol.59, nr.5: 620-628 3
5. Matucci-Cerinic Marco, Steen Virginia, Furst Daniel, Seibolb James. Clinical trials in sistemic sclerosis: lessons learned and outcomes. Arthritis Research and Therapy 2007, 9(suppl.2): 10.1186/ar.2191
6. Mauree N. Mayes M. Systemic Sclerosis А. Clinical Features. Primer on rheumatic Disea-ses, thirteenth edition, editd by John H. Klippel - Springer 2008, p.343-362.
7. Mouthon L, Guillevin L, Humbert M. Pulmonary arterial hypertension: an autoimmune disease? Eur Respir J 2005;26(6):986-8.
8. Steen VD: Autoantibodies in systemic sclerosis. Semin Arthritis Rheum 2005, 35:35-42.9. Steen VD: Scleroderma renal crisis. Rheum Dis Clin North Am 2003, 29:315-333.10. Steen VD: Systemic sclerosis in Rheumatology, edited by Marc C. Hochberg, fourth editi-
on, Mosby-Elsevier, 2008, p1361-1415.11. Subcommittee for Scleroderma Criteria of the American Rheumatism Association Dia-
gnostic and Therapeutic Criteria Committee: Preliminary criteria for the classification of systemic sclerosis (scleroderma). Arthritis Rheum 1980;23:581-90.
12. Walsh N. Scleroderma guidelines issud. (News)(EULAR). Skin and Allergy News, 2007 4
1 www.cardioportal.ro/files/pdf/200805301131389.pdf2 www.srd.ro/doc/ghi/ghScle.pdf3 www.ard.bmj.com/cgi/content/full/68/5/6204 www.highbeam.com/doc/1G1-168051613.html