Sarcina Normala E-le

arnin

g UMF

Iasi

Uterul gravid Ia termen

La termen, uterul ajunge de la o greutate de

50g pe care o are inainte de graviditate, la 1200-1500 g, cu o capacitate de 5 litri.

El creşte considerabil, până la apendicele xifoid, formând un sac cu pereţii musculoşi, subţiri (8 mm la nivelul corpului şi 4 mm la nivelul segmentului inferior, situat intre col şi corp). Este in dextrotorsiune fiziologică. Structura sa a făcut obiectul a numeroase discuţii (fig.1).

E-lear

ning U

MF Ias

i

Fig.1 Uterul gravid la termen. E-le

arnin

g UMF

Iasi

Musculoasa acestui organ cavitar este formată din trei straturi:

- stratul extern, format din fibre circulare şi fascicole mediane longitudinale, care inconjoară fundul uterin şi coboară apoi pe peretele anterior şi posterior.

- stratul mijlociu sau plexiform, foarte gros; acest strat plexiform reprezintă un veritabil organ regulator al circulaţiei uterine şi “rezerva de sânge” a muşchiului uterin. El este acela care realizează „ligaturile vii" prin comprimarea vaselor după delivrenţă, prin refracţia fibrelor sale, care se repliază, funcţionând ca un acordeon.

- stratul intern, subţire, format din fibre longitudinale şi circulare.

E-lear

ning U

MF Ias

i

Unii autori admit teoria Gortler, adică a fibrelor spiralate, ca arcul unui ceasornic, ce merg de la col la corp. Pentru Pierre Roza structura spiralată şi helicoidală a fascicolelor musculare la uterul gravid la termen nu există.

Fibra musculară suferă modificări histologice in cursul sarcinii: hipertrofie, hiperplazie, metaplazie (noi fibre musculare care au geneza in ţesutul conjunctiv, celulele mezenchimale sau prin mitoza fibrelor musculare preexistene). Fibrele cresc in lungime de la 50 microni la 500 microni, iar in inălţime de la 2,5 microni la 8-10 microni. Fibra musculară capătă un aspect foarte asemănător cu fibra striată şi cu fibrele muşchiului cardiac.

E-lear

ning U

MF Ias

i

Mucoasa uterină cuprinde caducile: • caduca bazală, interuteroplacentară, caduca

parietală, uterină sau adevărată (decidua vera); • caduca ovulară, reflectată sau capsulară, sub

formă de insule răzleţe, care acoperă caduca parietală.

E-lear

ning U

MF Ias

i

Segmentul inferior Provine din istmul uterin. Are o inălţime de

10-11 cm, la termen şi o grosime de 2-4 mm, elemente ce sunt de un bun prognostic obstetrical; in travaliu, concomitent cu dilataţia, va deveni canalul cervicosegmentar.

Este format din fibre circulare care predomină, fibre care se prelungesc in canalul cervical şi vagin.Peritoneul care il acoperă venind de la vezică este lax, se decolează uşor in timpul operaţiei cezariene şi formează

fundul de sac vezicouterin. Este bogat in fibre elastice şi sărac in fibre musculare, lăsânduse uşor destins de prezentaţie, permiţândui uşor acomodarea şi angajarea.

E-lear

ning U

MF Ias

i

Colul În structura sa colul conţine foarte puţine

fibre musculare, predominând fibrele conjuctive. Conţine dopul gelatinos, protector al cavităţii uterine faţă de microbii din vagin ; dopul gelatinos este eliminat la inceputul travaliului.

La termen colul este ramolit, copt, adeseori excentric, lung, cilindric la nulipare, sau fibros, uscat, element ce prognostică un travaliu lung şi laborios, adesea conţinând indicaţia de operaţie cezariană.

La multipare colul este mai scurt de 2,5 cm, cu orificiul extern dehiscent şi cel intern inchis (col in pâlnie).

E-lear

ning U

MF Ias

i

Frecvent prezintă sechelele naşterilor anterioare: cicatrici, rupturi comisurale uni sau bilaterale (col bivalv), unele prelungite şi in porţiunea supravaginală, şi atunci la nivelul orficiului intern se simte o zonă fibroasă, fiindcă fibrele musculare şi elastice conjuctive nu şi�au mai putut reface structura iniţială anatomică şi sunt inlocuite de ţesut de reparaţie, fibre colagene, care formează o structură densă, neelastică, punct de minimă rezistenţă atunci când linia forţei din prezentaţiile craniene o solicită şi care duc la rupturi uterine prin propagare.

E-lear

ning U

MF Ias

i

Bazinul osos

Bazinul osos este format din cele 2 oase iliace unite posterior prin sacru şi coccis. Bazinul osos este impărţit prin liniile nenumite in două segmente: unul superior, bazinul mare, situat deasupra liniilor nenumite şi al doilea inferior, bazinul mic sau excavaţia pelviană, dedesubtul liniilor nenumite. Bazinul mare nu intervine in procesul naşterii, in schimb, de conformaţia bazinului mic depinde toată mecanica naşterii.

E-lear

ning U

MF Ias

i

Micul bazin este format din : - anterior, marginea superioară a simfizei

pubiene, corpul pubelui şi crestele perineale; - lateral, liniile nenumite; - posterior, promontoriul, aripioarele sacrate,

articulaţia sacroiliacă şi sinusurile sacroiliace. Strâmtoarea superioară are o formă ovală,

cu marele ax transversal sau o formă de inimă; este planul de angajare a mobilului fetal. Jumătatea anterioară sau arcul anterior are o formă regulată (cu raza de 6 cm). Jumătatea posterioară este deformată de către promontoriu şi comportă defiecare parte, in faţa articulaţiilor sacroiliace, câte o depresiune, sinusul sacroiliac (fig. 2).

E-lear

ning U

MF Ias

i

Fig. 2 Strâmtoarea superioară. E-le

arnin

g UMF

Iasi

Diametrele strâmtorii superioare: 1. Anteroposterioare (fig. 3) : - diametrul promonto-subpubian = 11 cm;

- diametrul retro-pubian, diametrul util, sau promonto-pubian minim, (conjugata vera) = 10,8cm.

2. Diametrele transverse: - maxim = 13,5 cm, nu este utilizabil;

- median, util = 12,5-13 cm. 3. Diametrele oblice merg de la eminenţa ilio-pectinee la

simfiza sacro-iliacă de partea opusă. După locul de plecare, eminenţa ilio-pectinee stângă sau dreaptă, ele se numesc: diametrul oblic stâng sau drept. Cel mai des utilizat de prezentaţie este diametrul oblic stâng. Diametrele oblice reprezintă aria de angajare (dreaptă sau stângă). Măsoară 12-12,5 cm.

E-lear

ning U

MF Ias

i

Fig. 3 Diametrele anteroposterioare ale strâmtorii superioare şi inferioare.

E-lear

ning U

MF Ias

i

Planurile şi înclinarea strâmtorii superioare Planul promonto-pubian al strâmtorii

superioare formează cu orizontala, la femeia in picioare, un unghi de 60 grade, unghiul nefiind mai mare de 45 grade.

Excavaţia pelviană

Este un canal intre strâmtoarea superioară şi

cea inferioară unde se efectuează coborârea prezentaţiei. Limitele sale sunt următoarele: - peretele anterior este faţa posterioară a simfizei, corpul pubelui şi punctul retropubian ce delimitează diametrul util;

E-lear

ning U

MF Ias

i

- peretele posterior este reprezentat de faţa anterioară a sacrului şi a coccisului:

- pereţii laterali sunt formaţi de către cotii, faţa internă a ischionului, cu cele două orificii (gaura obturatoare şi găurile sciatice).

Aspectul ei general este acela al unui cilindru care merge dinapoi inainte şi de sus in jos, descriind o linie curbă. El este impărţit in două etaje de către strâmtoarea mijlocie, nivelul spinelor sciatice, unde diametrul transvers este de 10,5 10,8 cm. În ansamblu, toate diametrele strâmtorii medii sunt de aproximativ 11 cm. Orificiul inferior al excavaţiei este reprezentat de strâmtoarea inferioară; aceasta reprezintă planul de angajare al prezentaţiei.

E-le

arnin

g UMF

Iasi

Strâmtoarea inferioară Strâmtoarea inferioară prezintă anterior

marginea inferioară a simfizei pubiene, posterior coccisul, lateral ramurile ischio-pubiene, tuberozitatea sciatică şi ligamentul sacro-sciatic. Diametrele strâmtorii inferioare:

- antero-posterior (subcocci-subpubian) = 9,5 cm, care prin retropulsia coccisului se măreşte până la 11-12 cm.

- transvers (bi-ischiatic) = 11 cm. Arcada pubiană este regiunea delimitată de marginea inferioară a pubelui şi de ramurile ischio-pubiene. Are forma unui triunghi cu marginile rotunjite. Este locul in care se situează craniul fetal in momentul naşterii (degajării).

E-lear

ning U

MF Ias

i

Axele bazinului Axul strâmtorii superioare sau axul de

angajare urmează linia ombilico-coccigiană. Axul excavaţiei, sau axul de coborâre, prelungeşte axul strâmtorii superioare, se curbează in sus şi inainte şi se uneşte cu axul strâmtorii inferioare. Axul strâmtorii inferioare sau axul de degajare se apropie de orizontală, la femeia culcată.

Articulaţiile bazinului

Îmbibiţia gravidică favorizează mobilizarea simfizei pubiene şi sacroiliace, ca pe nişte balamale, astfel incât nutaţia aduce promontoriul inainte şi coccisul inapoi, iar concentraţia aduce promontoriul inapoi şi impinge coccisul inainte.

E-lear

ning U

MF Ias

i

Mobilul fetal Mobilul fetal este constituit din mai multe

elemente dintre care cel mai important este craniul fetal, care reprezintă partea cea mai voluminoasă, cu diametrele cele mai mari şi care este necomprimabil.

Craniul fetal

Are forma unui ovoid, datorat in principal cutiei craniene şi este format din 2 oase parietale, cele două scaune ale oaselor temporale, iar anterior şi posterior frontalul şi occipitalul. E-le

arnin

g UMF

Iasi

Anterior şi inferior cutiei craniene se găseşte mandibula, care este articulată la nivelul stâncii temporale. Oasele cutiei craniene se unesc pe linia mediana prin sutura sagitală, dispusă anteroposterior. La unirea 1/3 anterioare cu 2/3 posterioare se găseşte o primă sutură transversală, care separă frontalul de parietale. Sutura posterioară este dispusă de asemeni transversal şi separă oasele parietale de scuama occipitalului.

Fontanelele sunt spaţii membranoase ce separă oasele cutiei craniene şi servesc ca puncte de reper in travaliu.

E-lear

ning U

MF Ias

i

Cele mai importante sunt: - marea fontanelă sau bregma, dispusă

anterior, in lungul suturii sagitale; are formă rombică delimitată de cele două oase parietale şi frontal, care iniţial este format din 2 jumătăţi despărţite prin sutura metopică.

- mica fontanelă sau lambda, triunghiulară, situată la extremitatea posterioară a suturii sagitale, este delimitată de cele două oase parietale şi de scuama occipitalului.

- fontanelele laterale, in număr de două, ale lui Gasser.

- fontanelele suplimentare (Gerdy) care nu au mare importanţă in derularea travaliului. E-le

arnin

g UMF

Iasi

Diametrele craniului fetal 1. Diametrele anteroposterioare (fig.4) : - diametrul occipito-mentonier = 13,5 cm ;

este cel mai mare diametru al craniului fetal şi se măsoară de la extremitatea occipitului la vârful mentonului;

- diametrul occipito-frontal = 12 cm; de la occiput la baza nasului;

- diametrul suboccipito-bregmatic = 9,5 cm, de la baza occipitului la mijlocul bregmei; este cel mai micdiametru al craniului fetal;

- diametrul submentobregmatic = 9,5 cm, de la mijlocul bregmei sub menton.

E-lear

ning U

MF Ias

i

Fig. 4 Diametrele anteroposterioare ale craniului fetal.

E-lear

ning U

MF Ias

i

2. Diametrele transverse (fig. 5): - diametrul biparietal = 9,5 cm; uneşte

extremităţile boselor parietale ; - diametrul bitemporal = 8 cm, uneşte cele

două bose temporale. 3. Circumferinţele craniului: - marea circumferinţă occipito-frontală=38cm

- mica circumferinţă suboccipito-bregmatică = 32 cm.

E-le

arnin

g UMF

Iasi

Fig. 5 Diametrele transversale ale craniului fetal. E-le

arnin

g UMF

Iasi

4. Suturile craniului fetal: - sutura sagitală (antero-posterioară) de la

rădăcina nasului la unghiul superior al occiputului; - sutura frontală sau metopică, la nivelul frunţii; - sutura fronto-parietală sau coronară

(transversă) ; - sutura occipito-parietală, in forma de V

răsturnat; - suturile temporale, mai puţin importante. Baza craniului este formată din 5 oase şi este

ireductibilă, spre deosebire de bolta craniană, la care oasele se pot incăleca, datorită suturilor şi fontanelelor, reducând volumul craniului fetal.

E-lear

ning U

MF Ias

i