RUPTURA UTERINA

Criterii clasificare• anatomic ruptura incompleta (intereseaza mucoasa si musculara pana la

seroasa)

ruptura completa (toate straturile; se deschide in cavitatea uterina)

• topografic corporeala

segmentara

cervico-segmentara

• extensie limitata (segmentul inferior, corp uterin)

propagate (orificiul uterin, segment, corp)

complicate (interesind si organele vecine)

• modalitate de producere spontana

provocata

• moment aparitiein sarcina

in travaliu

In epoca “clasica” era caracteristica ruptura spontana in distocii si in manevrele obstetricale;

in prezent ruptura uterina apare frecvent pe uter cicatricial precum si indusa farmacologic.

Frecventa: rara in tarile dezvoltate(0,1‰); Africa – 0,5%

80% in travaliu 50% pe uter cicatricial

EtiologieIn sarcina: spontane rare• Anomalii in dezvoltarea sarcinii: de nidatie (sarcina angulara, intramurala)

ovulare: hidramnios

gemelaritate

mola disecanta

placenta praevia acreta, increta, percreta• Malformatii uterine: uter bicorn

uter unicorn

diverticuli• Cicatrici uterine: miomectomie

plastii

operatie cezariana corporeala

segmentocorporeala

segmentara• Tumori uterine: fibrom

endometrioza• Utere “fragilizate”, tesut muscular deficitar multiparitate

leziuni traumatice anterioare

curetaje abrazive

mai putin

frecventa scazuta

In travaliu• Spontane

a. Factori fetali: fat macrosom

fat hidrocefal, monstrozitati

gemelaritate

a. Factori ovulari: hidramnios

placenta praevia, acreta, increta

insertia placentei pe cicatrici

a. Factori materni: paritate: multipare mari

varsta: 35-40 ani

mediu: rural, conditii socio-economice precare

antecedente ginecologice si obstetricale: nasteri laborioase; manevre obstetricale; cicatrici uterine, cervicale; nasteri apropiate; infectii

puerpale; curetaje

a. Factori obstetricali: prezentatie vicioasa (transversa)

bazin distocic

distocie parti moi

distocie dinamica• Provocate

a. Manevre obstetricale intempestive (nu respecta indicatiile, conditii si tehnica)

b. Administrare ocitocice: necontrolata

Patogenie Ruptura spontana in travaliu pe uter considerat normal in prezentatie longitudinala

fenomen de depasire a procesului de dilatatie

Tractiune superior si lateral; segmentul este mentinut fix prin ligamente → este depasita elasticitatea → ruptura longitudinala segment inferior, de obicei pe stanga, propagata de la col sau nu

- dilatatie completa; prezentatie ce nu progreseaza → rupere margini orificiu intern

- orificiu rezistent: rupere la dilatatii mici

- pentru prezentatia transversa (vicioasa) → distensie neregulata si maxima in zona proeminentelor fetale unde segmentul este maxim solicitat

Pentru ruptura spontana exista doua teorii:

1) teoria distensiei exagerate a segmentului inferior (Bandl)2) teoria uzurii perforante (Breus)

1) → exista apozitie functionala intre corpul uterin, care se ingroasa si mareste forta, si segmentul inferior care se subtiaza si slabeste rezistenta

→ explica rupturile transversale (dezinsertie corp prin supradistensie longitudinala) rupturile propagate col-segment (supradistensie circulara) → supradistensia e frecvent favorizata de punct slab (cicatrice) sau compresie

supraadaugata (prezentare distocica; transversa).2) → compresia craniului pe bazin → ischemie segment inferior si imobilizarea unei parti →

ruptura

→ pentru ruptura propagata de la col: supradistensia prin trecere brusca, fortata, intempestiva, cap, umeri (disproportie feto-cervicala)

→ pentru ruptura corporeala (f. rara): zone slabe (cicatrici)

→ hemoragie interna si externa → soc prin hematom retroperitoneal; iritatie ligamente largi, parturienta epuizata (travaliu diskinetic, hiperkinetic)

Anatomie patologica- rupturi segment: - incomplete

- hematom ce poate decola peritoneul cu difuziune in lig. larg → reg. lombara- rupturi laterale: foarte sangerinde- rupturi extensive segment → interesare vezica datorita cloazonului dens vezico-uterin si vezico-cervical (spre deosebire de rect)- marea majoritate pe segment f. rar corp → doar pe cicatrici f.f. rar fund uter rar lateral → traumatice- cele corporeale sunt doar totale- segmentul inferior: pot fi si complete directia: in general verticale, aproape intotdeauna stangi (dextropozitie), si

oblica in “L”- ruptura spontana: margini neregulate- interesarea a. uterine: sangerare abundenta sau minima daca e trombozata - miomertul: edematiat, infiltrate sangvine difuze, peritoneu decolat/ fisurat

- oul ramane in uter / ajunge in cavitatea peritoneala intreg sau doar fatul- ruptura cervicala propagata se intinde peste limita vizibila, poate interesa vaginul, vezica urinara

- ruptura cicatricei: putin sangerinda, daca nu se prelungeste lateral; este completa in cazul celei corporeale si poate fi si incompleta in cicatricea segmentara, frecvent aceasta poate fi dehiscenta sau oculta fara afectare peritoneala sau a structurilor vecine, cu ou intact

peritoneul se decoleaza usor fata de corpul uterin

DiagnosticA. Ruptura spontana in travaliuB. Ruptura provocata (traumatica)C. Ruptura spontana in sarcinaD. Ruptura uter cicatricial in travaliu

A. Ruptura spontana in travaliu – simptomatologie ‘clasica’, precedata de sindrom de preruptura (Bandl-Fromerel)

a. sd. preruptura → exemplu: parturienta cu distocie de bazin; exces volum fetal; prezentatie deflectata sau varietate posterioara; eventual perfuzie ocitocica

1. Hiperkinezie si hipertonie cu dureri intense lombo-abdominale si suprasimfizare2. Stare de agitatie, anxietate3. Tahicardie, polipnee4. Limba si buze uscate

Examen obstetrical:1. Uter hiperton, retractat pe fat, cu distensie mare, subtiere segment inferior (fatul se palpeaza

usor prin segmentul inferior subtire, palparea fiind dureroasa); corp uterin gros; limita dintre corp si segment = inel Bandl, uterul avind aspect de clepsidra

2. La femeile slabe: lig. Rotunde se palpeaza intinse, in tensiune3. Uterul este deviat, mai accentuat spre flancuri4. Vezica este tractionata in sus, iar segmentul destins poate fi luat drept vezica plina5. Perete abdominal sensibil, cu deosebire in zona segmentului inferior – nu suporta palparea6. Foarte rar edem sangvinolent suprasimfizar7. Modificari BCF

Examen vaginal:1. Metroragie redusa2. Col uterin dureros, edematiat3. Dilatatie stationara in ciuda dinamicii exagerate4. Craniul fetal cu bosa, ce da impresia unei false angajari (bosa pe perineu, craniul se simte

foarte bine prin palparea abdomenului)5. Eventual urina hematurica

b. Ruptura uterina propriu-zisa1. Dureri abdominale violente2. Incetarea activitatii uterine, impresionant contrastul intre hiperkinezia anterioara si linistea

dupa ruptura3. Soc hemoragic4. Transabdominal se simte fatul sub perete, lateral exista a doua tumora – uterul; palpare

abdominala foarte dureroasa5. Pot apare hematoame ale peretelui abdominal sau perineale6. Prezentatia nu se mai simte la strimtoarea superioara sau s-a deplasat7. Hemoragie abundenta vaginala cu sange coagulat8. Urina hematurica

Mai frecvent simptome asociate:Pt. ruptura incompleta: prezentatia are rol de hemostaza, sangerare redusa, soc oprit pana dupa expulzie→ simptomatologia se declanseaza in perioada III, IV cu hemoragie abundenta, stare de soc, palpare latero-uterina a unei tumefactii (uter impins de partea opusa hematomului subperitoneal ce progreseaza, uneori > uter), abdomen extrem de sensibil; la TV: tumefactie ce bombeaza in unul din fundurile de sac vaginale; fat mort sau grav→ caz rar: asimptomatica/paucisimptomatica → peritonita, ileus, hemoragie secundara, durere abdominala, scurgere vaginala fetida→ diagnosticul rupturii in postpartum = control manual- sangerare postpartum- stare de soc- travaliu laborios- +/- manevre obstetricale- suspiciune ruptura uterina: cu AG, vena cateterizata; explorare: cav. uterina, apoi segmentul si marginile orificiului intern

-Ruptura completa: se simte peretele uterin vecin rupturii anse intestinale

epiploon perete abdominal

incompleta: degetele patrund prin ancosa; o solutie de continuitate intr-o zona larga fara perete, umpluta cu cheaguri cu ruptura orificiului uterin ce inainteaza deasupra domului vaginal

→ propagarea rupturii uterine poate fi suspectata si cand suturind pe deget din aproape in aproape, portiunea superioara nu mai poate fi abordata

B. Ruptura provocata (traumatica)

- trec neobservate in cursul interventiei, cele mai multe sub anestezie Usurinta efectuarii unei manevre pana atunci dificila ex: versiune devenita brusc f. usoara, forceps dificil la care la un moment dat fatul se extrage cu usurinta

→ sangerare abundenta

→ Ex.V.: ruptura cervicala

→ control manual: explorarea rupturii cervicale; evidentiere ruptura completa/incompleta

In travaliu: - soc - hemoragie - modificarea formei uterului - alterare BCF

In delivrenta si lauzie imediata: - hemoragie abundenta - soc hemoragic - decelare la controlul manual a leziunii uterine - rupturi col prelungite (fat mort de cele mai multe ori)

C. Ruptura spontana in sarcina

- cel mai frecvent: uter cicatricial (op. cezariana)- imprevizibile- simptomatologie neclara

→ sangerare neexplicata semne de soc fara legatura cu volumul sangvin uter cu tonus normal, necontractil existenta unei cicatrici uterine (cez. corporeala - dehiscienta totala cu expulzie fat in

abdomen)→ uter necicatriceal: - dupa efort/traumatism: durere vie, senzatie de ruptura, apoi iritatie peritoneala, stare de

soc; simpt. principal: hemoragia

D. Ruptura uterului cicatricial in travaliu

1. asimptomatica: dg. la op. iterativa sau la controlul manual

2. simptomatologie grava: dureri, soc, metroragie; + fetala→ de retinut sangerare in travaliu, durere suprasimfizara in special la palpare

Diagnostic diferential- soc postural, soc obstetrical- DPPNI (de obicei la inceputul travaliului, uter hiperton, hemoragie redusa, negricioasa)- placenta praevia- rupturi parti moi (col, vagin)- embolia amniotica (sd. instalat brutal, fara fen. premonitorii, fara modificari locale, sangerare sec.)- sindroame acute viscerale abdominale (rupturi ficat, splina, torsiuni organe)

Evolutie, complicatii- ea insasi este complicatie grava a sarcinii- evolueaza catre exitus chiar in conditiile unui diagnostic precoce si a unei interventii rapideComplicatii:-Hematom retroperitoneal-Ruptura vezica, ureter-Hemoragie incoercibila ext. + int.-Infectie retroperitoneala – peritonita-Anemie-Septicemie→ diagnosticul tardiv mai ales a unei rupturi incomplete:- anemie acuta- hematom intraligamentar - soc tardiv cu coagulopatie secundara- infectia peritonealaFavorizeaza embolia amniotica

Atitudine terapeutica

Tratament profilactic- consultatia prenatala identifica sarcina cu risc → dispensarizare- in travaliu: recunoasterea factorilor favorizanti, dirijare travaliu, ocitocice suprav., surprindere sdr. preruptura- manevre obstetricale: tehnica si conditii corecte

Tratament curativ- interventie chirurgicala de urgenta + reanimare- foarte rar: mai intai fat pe jos (dil. completa, craniul coborat) apoi trat. chirurgical ruptura- laparatomie mediana, extragere fat prin histerotomie

→ zona ruptura: - sutura (rupturi limitate, dupa excizie margini) - histerectomie totala (leziuni extinse, anfractuoase, interesare pedicului vasculari, dezinsertii uterine)→ trat. org. si tesuturilor vecine lezate→ evacuare hematoame, hemostaza prin tamponament, lig. la vedere, lig. de a. hipogastrica in hematom ligament larg