rezumat - umfcv.ro histopatologic si imunohistochimic al... · modificări având ca şi...
TRANSCRIPT
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE
DIN CRAIOVA
TEZA DE DOCTORAT
STUDIUL HISTOPATOLOGIC ŞI
IMUNOHISTOCHIMIC AL CARCINOAMELOR
GASTRICE
REZUMAT
Conducător Ştiinţific:
PROF. UNIV. DR. SIMIONESCU CRISTIANA
Doctorand:
STĂNCULESCU DIANA
CRAIOVA 2011
2
CUPRINS
IMPORTANŢA STUDIULUI 3 PARTEA GENERALĂ – STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII
CAPITOLUL I: Epidemiologie şi Factori de risc în Cancerul Gastric 6 I.A. Epidemiologie 6 I. B. Factori de Risc 8
CAPITOLUL II: Carcinogeneza Gastrică. Sisteme de Clasificare ale Cancerului Gastric 21
II.A. Carcinogeneza Gastrică 21 II.A.1. Helicobacter Pylori şi Carcinogeneza Gastrică 21
II.A.2. Particularităţi Patogenice ale Carcinoamelor Gastrice 33
II. B. Sisteme de Clasificare 35 II.C. Clasificare pTNM şi Stadializare clinicopatologică 41
CAPITOLUL III: Parametrii Morfologici cu Rol în Evoluţia şi Prognosticul Cancerului Gastric 47
OBIECTIVELE CERCETĂRII 51 PARTEA SPECIALĂ – CERCETĂRI, STUDII ŞI CONTRIBUŢII PERSONALE CAPITOLUL IV: Material şi Metode 53
IV.A. Materialul studiat 53 IV.B. Metode utilizate 55
CAPITOLUL V: Rezultate 61 V.A. Studiul Histopatologic Al Carcinoamelor Gastrice 61 V.A.1. Trăsături clinicopatologice 62 V.A.2. Trăsături histopatologice 65
V.A.3. Parametrii histopatologici cu valoare prognostică 73
V.A.4. Parametrii stadializării clinicopatologice 77 V.A.5. Stadializare clinicopatologică 84 V.B. Studiul Imunohistochimic al Carcinoamelor Gastrice 86 V.B1. Markeri de Diferenţiere Epitelială 87 V.B2. Markeri Adresaţi Proliferării Celulare 97 V.B.3. Markeri Adresaţi Apoptozei Celulare 103 V.B.4. Markeri Adresaţi Adezivităţii Celulare 110
V.B.5. Markeri implicaţi în Angiogeneza Tumorală. Densitatea Microvascularizaţiei Tumorale 114
CAPITOLUL VI: Discuţii 121 VI.A. Studiul Histopatologic al Carcinoamelor Gastrice 121 VI.B. Studiul Imunohistochimic al Carcinoamelor Gastrice 140
CAPITOLUL VII: Concluzii 171
BIBLIOGRAFIE 182 LUCRĂRI PERSONALE ELABORATE DIN TEMATICA TEZEI DE DOCTORAT 198
3
INTRODUCERE
Cancerul gastric, în marea majoritate a cazurilor tumoră malignă de origine epitelială
(95%), continuă să rămână, potrivit datelor Agenţiei Internaţionale pentru Cercetarea Cancerului
(IARC), o importantă problemă de sănătate la nivel mondial, asociată cu o rată înaltă de
mortalitate şi morbiditate. Trăsăturile epidemiologice distinctive ale cancerului gastric, în
particular diferenţele regionale şi modificările cronologice în incidenţă pot fi în parte atribuite
infecţiei cu Helicobacter pylori, agent microbian inclus în anul 1994, de către IARC, în
categoria carcinogenelor de clasa I.
Cancerul gastric prezintă o patogeneză multifactorială ce poate fi considerată exemplu al
interacţiunii dintre factorii de mediu – Helicobacter Pylori, agent carcinogenetic major – şi
factorii genetici ai organismului gazdă, prognosticul acestor tumori fiind dictat de anumiţi
parametrii apreciaţi histopatologic şi imunohistochimic.
Studiul realizat se alătură altor numeroase studii din literatura de specialitate în
încercarea de a identifica anumiţi biomarkeri specifici aflaţi la baza mecanismelor moleculare
implicate în carcinogeneza gastrică şi, în acelaşi timp, de a defini indicatorii comportamentului
biologic şi parametrii cu valoare prognostică ai acestor tumori.
STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII
CARCINOGENEZA GASTRICĂ Pentru o mai bună înţelegere a căilor patogenetice în dezvoltarea carcinomului gastric
trebuie luate în considerare studii epidemiologice, patologice şi biomoleculare.
Descoperirea infecţiei cu Helicobacter pylori la începutul anilor `80 s-a dovedit un
moment de turnură în elucidarea dezvoltării cancerului gastric. Conform studiilor
epidemiologice, infecţia cu Helicobacter pylori este implicată în aproximativ 60% dintre
cancerele gastrice şi comportă un risc de 2.7 – 12ori de transformare malignă, fiind asociată atât
tumorilor de tip intestinal cât celor de tip difuz [144].
Plasarea infecţiei cu Helicobacter pylori la debutul secvenţei carcinogenetice gastrice în
dezvoltarea carcinoamelor de tip intestinal, a fost consemnată în modelul Correa care postulează
ca eveniment iniţial hiperproliferarea epitelială cauzată de gastrita cu Helicobacter [36]. Iniţiat în
mod obişnuit de către infecţia cu Helicobacter pylori şi perpetuat de variaţi factori de mediu şi
dependenţi de organismul gazdă, acest model demonstrează modul în care gastrita cronică
evoluează progresiv către gastrită atrofică multifocală şi metaplazie intestinală. La acei pacienţi,
la care acest proces va continua, epiteliul metaplazic va suferi modificări genomice şi fenotipice
cu apariţia leziunilor displazice şi transformare malignă ulterioară, într-un număr mai redus de
4
cazuri. Evoluţia de la mucoasa gastrică normală la carcinom poate fi asociată cu apariţia unor
mutaţii genetice ce interesează anumite antigene, gene supresor tumoral sau oncogene, aceste
modificări având ca şi corespondent histopatologic gastrita superficială cu evoluţie către atrofie
multifocală, metaplazia intestinală şi, în final, displazia /cancerul [180].
Contrazicând modelul Correa, Hattori [62] a raportat dezvoltarea sincronă a leziunilor de
tip atrofie, metaplazie intestinală, displazie/ cancer, susţinând ipoteza dezvoltării lor
independente, fapt ce ar presupune absenţa oricărei leziuni precursor pentru fiecare dintre aceste
entităţi, contrar binecunoscutului model al carcinogenezei gastrice. Pe baza datelor obţinute,
gastrita severă cauzată de infecţia cu Helicobacter generează un stres celular constant ce poate
declanşa independent următoarele mecanisme: apoptoza celulelor mucoasei gastrice cu atrofie
subsecventă, metaplazia (de tip intestinal) a mucoasei gastrice, sau, în cel mai nefavorabil caz,
displazia.
La nivel molecular, carcinogeneza gastrică reprezintă un proces multisecvenţial iniţiat de
Helicobacter pylori – implicând în mod definitoriu factori de virulenţă bacteriană şi elementele
răspunsului imun în organismului gazdă, în asociere cu intervenţia posibilă a altor diverşi factori
de mediu – şi caracterizat prin acumularea de alterări genetice având drept substrat două
mecanisme moleculare distincte: a) epigenetice, potenţial reversibile la înlăturarea agenţilor
genotoxici şi b) genetice, permanente, interesând gene cu rol în controlul creşterii şi proliferării
celulare şi urmând, intricat, 4 căi patogenetice moleculare [175]: calea p53 (de răspuns la
expresia anormală a oncogenelor şi la alterarea ADN); calea Rb (de control a fazei G1 a ciclului
celular; calea bTGF (inhibarea creşterii; apoptoză); calea APC / b-Catenină (interacţiune celulă-
celulă; morfogeneză, transducţie de semnal).
PARTICULARITĂŢI PATOGENICE ALE CARCINOAMELOR GASTRICE
Pierderea funcţiei E-Caderinei implicând mutaţiile de linie germinală inactivatoare ale
genei CDH1 caracterizează susceptibilitatea genetică în cadrul sindromului cancerului gastric
difuz ereditar (HDGC), fiind considerate în acelaşi timp şi cele mai frecvente alterări somatice
în carcinomul de tip difuz sporadic, detectate în cel puţin 50% din cazuri (mutaţiile genelor β-
cateninei /APC, de asemenea prezente în carcinoamele de tip difuz, sunt mult mai rare) [13].
SCOPUL ŞI OBIECTIVELE STUDIULUI Prezentul studiu şi-a propus o evaluare completă şi amănunţită a carcinogenezei gastrice
cu ajutorul metodelor histopatologice clasice, precum şi a tehnicilor moderne cum sunt
imunohistochimia şi morfometria.
5
Identificarea mecanismelor complexe care se desfăşoară la nivel molecular şi a
interacţiunilor dintre acestea poate oferi informaţii importante şi utile în ceea ce priveşte
iniţierea şi progresia tumorală şi precum şi prognosticul pacienţilor cu carcinom gastric.
În acest scop au fost evaluaţi markerii implicaţi în diferite etape ale carcinogenezei
urmărind identificarea posibilelor ţinte prognostice şi terapeutice, putând contribui la creşterea
calităţii vieţii şi a speranţei de viaţă a pacienţilor.
În realizarea scopului propus am urmărit îndeplinirea următoarelor obiective:
• Extinderea cunoştinţelor asupra trăsăturilor histopatologice şi imunohistochimice ale
carcinoamelor gastrice raportate la fenotipul tumoral, în vederea aprofundării mecanismelor
carcinogenetice.
• Identificarea şi definirea parametrilor morfologici ce caracterizează carcinoamele
gastrice, cu scopul aplicării unei terapii precoce şi diferenţiate prin identificarea posibilelor ţinte
moleculare;
• Completarea parametrilor morfologici de evaluare a diagnosticului carcinoamelor
gastrice;
• Identificarea mecanismelor şi a markerilor implicaţi în invazia şi agresivitatea
carcinoamelor gastrice;
• Identificarea celor mai specifici markeri ai prognosticului carcinoamelor gastrice
invazive şi metastazante.
• Realizarea unor corelaţii statistice semnificative în vederea relevării factorilor cu
valoare prognostică.
CERCETĂRI, STUDII ŞI CONTRIBUŢII PERSONALE
MATERIAL ŞI METODE A. MATERIALUL STUDIAT
Materialul cercetat a fost reprezentat de ţesut gastric uman provenit din piese operatorii
şi fragmente bioptice obţinute de la un număr de 458 pacienţi internaţi şi investigaţi în Clinicile
de Chirurgie şi Gastroenterologie ale Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova şi
diagnosticaţi histopatologic cu carcinom gastric în cadrul Laboratorului de Anatomie Patologică
al aceluiaşi spital, în intervalul 2005-2009.
B. METODE UTILIZATE
Materialul biologic a fost investigat în vederea stabilirii diagnosticului histopatologic, a
parametrilor morfologici cu valoare prognostică, precum şi a makerilor implicaţi în
carcinogeneză şi agresivitate tumorală, în acest scop utilizând tehnicile histopatologică,
imunohistochimică şi morfometrică, în acelaşi timp cu analiza statistică a datelor obţinute.
6
• Analiza histopatologică a fost realizată în scop diagnostic pentru toate cele 458 cazuri,
incluzând biopsiile, evaluarea morfologică completă fiind posibilă numai în cazul rezecţiilor.
Piesele au fost prelucrate prin tehnica clasică de includere la parafină şi coloraţie Hematoxilină-
Eozină, urmărindu-se aprecierea tipului histologic, gradului de diferenţiere şi stadiului tumoral,
parametrilor de agresivitate (invazie vasculolimfatică şi perineurală, tumoră reziduală) precum şi
a prezenţei leziunilor precanceroase asociate; asocierea Helicobacter pylori a putut fi apreciată
utilizând coloraţia histochimică specială Giemsa.
• Analiza imunohistochimică, bazată pe metoda complexelor streptavidină-biotină
(LSAB-HRP), a fost realizată pe un lot de 95 carcinoame gastrice, urmărind aspecte ale
carcinogenezei gastrice şi ale agresivităţii tumorale, prin evaluarea unor markeri de diferenţiere
epitelială specifică (MUC1, MUC2, MUC5AC), markeri de proliferare (Ki-67, PCNA) şi
apoptoză tumorală (oncoproteinele Bcl-2 şi p53), markeri de adezivitate celulară (E-Caderina) şi
markeri adresaţi angiogenezei tumorale (VEGF, CD31):
Tabel IV.A.2.1. Anticorpii utilizaţi pentru studiul imunohistochimic
Anticorp Clona Diluţie Pretratament Timp de incubare
MUC1 E29 1:30 5 cicli MW, EDTA 20 min TA
MUC2 Ccp58 1:100 5 cicli MW, Citrat 60min TA
MUC5AC NCL-MUC-5AC 1:50 5 cicli MW, Citrat 30min TA
Ki-67 MIB1 1:50 5 cicli MW, EDTA 30 min TA
PCNA PC10 1:100 5 cicli MW, Citrat 30 min TA
Bcl-2 124 1:200 5 cicli MW, Citrat 30 min TA
P53 DO-7 1:50 5 cicli MW, Citrat 30 min TA
E-Cadherina NCH-38 1:50 5 cicli MW, Citrat 30 min TA
VEGF VG1 1:30 5 cicli MW, Citrat 20 min TA
CD31 JC70 1:50 5 cicli MW, EDTA 30 min TA
• Analiza morfometrică a fost utilizată pentru cuantificarea densităţii
microvascularizaţiei (DMV), indicator al angiogenezei tumorale, bazată pe metoda „hot spot” şi
imunomarkajul CD31 al structurilor vasculare intratumorale.
• Analiza statistică s-a realizat pe baza programelor SPSS şi Microsoft Excel şi a
urmărit aprecierea relaţiei existente între parametrii măsuraţi – clinici, histopatologici şi
imunohistochimici – prin calcularea unor coeficienţi de corelaţie (p) (de evaluare a influenţei
reciproce intre doi factori).
7
REZULTATE V.A. STUDIUL HISTOPATOLOGIC
Cazurile selectate au provenit de la pacienţi cu vârsta cuprinsă între 35 şi 87ani,
constatând incidenţa maximă a carcinoamelor gastrice în decada a VII-a de viaţă, cu un procent
de 36.68% din cazuri şi interesarea predominantă a sexului masculin, într-un raport de
1.86:1(Tabel V.A1.1).
Tabel V.A1.1. Distribuţia carcinoamelor gastrice raportată la grupe de vârstă şi de sex.
Grupe de vârstă Grupe de sex Carcinom gastric
31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 F M
Total cazuri
Nr. cazuri 8 46 92 168 104 40 160 298 458
Procente % 1.74 10.26 20.08 36.67 22.70 8.73 43.94 65.06 100%
Din punct de vedere histopatologic, cele 458 carcinoame gastrice au fost în marea
majoritate a cazurilor tumori de tip intestinal (370 cazuri, în procent de 80.78%)(Tabel V.A1.2)
(Fig. V.A.2; V.A.6; V.A.9).
Tabel V.A1.2. Incidenţa carcinoamelor gastrice raportată la tipul histopatologic
Tip histologic Carcinom gastric
Intestinal Difuz Total
Nr. cazuri/ Procente 370 (80.78%) 88 (19.22%) 458
Fig.V.A.2.
Carcinom de tip intestinal moderat-diferenţiat (macroglande), Col. HE
Fig.V.A.6. Carcinom de tip intestinal slab-diferenţiat, patern de creştere infiltrativ Col. HE
Fig.V.A.9 Carcinom difuz: celule cu citoplasmă clară şi morfologie inel-cu-pecete, Col. HE
În raport cu gradul histologic, carcinoamele de tip intestinal au fost în cea mai mare parte
a cazurilor tumori slab-diferenţiate (Tabel V.A1.3) (Fig. V.A.2; V.A.6).
8
Tabel V.A1.3. Distribuţia carcinoamelor de tip intestinal raportată la gradul de diferenţiere
Grad de diferenţiere Carcinom de tip intestinal
Bine-diferenţiat Moderat-diferenţiat Slab-diferenţiat
Total cazuri
Nr. cazuri /Procente 39 (10.55%) 141 (38.10%) 190 (51.35%) 370
Încadrarea carcinoamelor gastrice în grupe de vârstă în raport cu tipul histopatologic şi
gradul de diferenţiere a relevat relaţie înalt statistic semnificativă între grupa de vârstă şi tipul
histopatologic (p<0.001) pentru lotul luat în studiu, reieşind, ca grupe de vârstă de risc, decada a
VII-a (61-70ani) pentru tumorile de tip intestinal şi decada a VI-a (51-60ani) pentru tumorile de
tip difuz (Tabel V.A1.4); în ceea ce priveşte distribuţia carcinoamelor gastrice pe grupe de sex
în raport cu tipul histologic şi gradul de diferenţiere, rezultatele studiului nostru nu au relevat
relaţie statistic semnificativă între aceşti parametrii (p>0.05).
Tabel V.A1.4. Distribuţia carcinoamelor gastrice pe grupe de vârstă în raport cu
tipul histologic şi gradul de diferenţiere
Carcinoame gastrice /grupe de vârstă 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 Total
cazuri
Tip histologic P<0.001 458
C. tip Intestinal 0 25 57 154 97 37 370
C. tip difuz 8 21 35 14 7 3 88
Grad de diferenţiere P<0.001 370
Bine-diferenţiat - 7 18 9 5 0 39
Moderat-diferenţiat - 5 14 61 39 22 141
Slab-diferenţiat - 13 25 84 53 15 190
Stabilirea tipului histopatologic şi a gradului de diferenţiere, realizată atât în fragmente
bioptice cât şi în rezecţii, a fost urmată de evaluarea histopatologică completă (leziuni
precanceroase asociate, stadializare, parametrii cu valoare prognostică) a carcinoamelor gastrice
diagnosticate în cele 352 piese de rezecţie gastrică, reprezentate de 284 tumori de tip intestinal şi
68 tumori de tip difuz.
Prezenţa şi distribuţia leziunilor precanceroase în mucoasa gastrică non-tumorală s-a
corelat cu nivel înalt de semnificaţie statistică (p<0.001), cu tipul histologic, în sensul asocierii
mult mai frecvente tumorilor cu fenotip intestinal (Tabel V.A2.1).
9
Tabel V.A2.1. Distribuţia leziunilor precanceroase
Leziuni precanceroase
/carcinom gastric
Secvenţa Gastrită cronică – Atrofie
(inclusiv Metaplazia tip intestinal)
Displazie (plană, adenomatoasă) Absente Total
cazuri
C. tip Intestinal 152 (53.52%) 94 (33.09%) 38 13.38%) 284
C. tip Difuz 33 (48.52%) 0 35 (51.47%) 68
P <0.001 352
Leziunile corespunzătoare secvenţei gastrită cronică (metaplazie de tip intestinal) –
atrofie gastrică – displazie, au fost prezente în proporţii variabile, variabil asociate între ele şi cu
anumite particularităţi, atât în carcinoamele de tip intestinal cât şi în cele de tip difuz (Tabel
V.A2.2).
Tabel V.A2.2. Leziuni precanceroase
Secvenţa Gastrită cronică – Atrofie gastrică Displazie Leziuni
Precanceroase /Carcinom
Gastric Gastrită cronică
Helicobacter. pylori
Metaplazie. tip
intestinal
Atrofie gastrică Plană Adenom
tubular Adenom vilos
C. tip Intestinal
152 52.52%
182 64.08%
112 39.43%
95 33.45%
31 10.91%
19 6.69%
44 15.49%
C. tip Difuz 33 48.52%
16 23.52%
11 16.17%
22 32.35% - - -
Cea mai frecventă astfel de leziune a fost gastrita cronică foliculară, prezentă în 53.52%
dintre tumorile de tip intestinal şi în 48.52% dintre cele de tip difuz, urmată în ordine
descrescătoare, de metaplazia de tip intestinal şi atrofia gastrică, de asemenea mai frecvente în
carcinoamele de tip intestinal (39.43% şi respectiv 33.45% din cazuri); displazia, plană şi
adenomatoasă, cea mai rară leziune precanceroasă, a fost asociată numai tumorilor cu fenotip
intestinal (Tabel V.A2.2) (Fig. V.A.11; V.A.14).
Fig.V.A.11.
Leziuni precanceroase Gastrită cronică foliculară; Atrofie gastrică, Metaplazie de tip
intestinal, Col. HE
Fig.V.A.13. Helicobacter Pylori, Microabcese
intraepiteliale, Col. Giemsa
Fig.V.A.14. Displazie în mucoasă plană,
Col. HE
10
Helicobacter pylori a fost detectat pe fondul gastritei cronice, într-un număr semnificativ
de cazuri, predominant tumori de tip intestinal (64.08%) reprezentate de leziunile active din
punct de vedere inflamator (Tabel V.A2.2) (Fig. V.A.13).
Invazia vasculolimfatică şi perineurală, parametrii morfologici cu valoare prognostică,
au fost variabil asociaţi carcinoamelor gastrice studiate, fără relaţie statistic semnificativă cu
tipul histologic (p>0.05), dar corelaţi cu gradul de diferenţiere în cazul carcinoamelor de tip
intestinal (p<0.05), în sensul prezenţei mult mai frecvente printre tumorile slab-diferenţiate
(Tabel V.A3.1).
Tabel V.A3.1. Incidenţa invaziei vasculolimfatice şi perineurale în carcinomul gastric
Invazie vasculară Invazie limfatică Invazie perineurală Carcinom gastric /Parametrii de
prognostic prezenta absentă prezentă absentă prezentă absentă
Total cazuri
Tip histologic P>0.05 P>0.05 P>0.05 352
C. tip Intestinal 60 21.12% 224 95
33.45% 189 67 23.59% 217 284
C. tip Difuz 12 17.64% 56 31
45.58% 37 17 25% 51 68
Grad de diferenţiere P<0.01 P<0.001 P<0.05 284
Bine-diferenţiat 0 27 0 27 4 14.81% 23 27
Moderat-diferenţiat 17 17.34% 81 24
24.48% 74 35 35.71% 63 98
Slab-diferenţiat 43 27.04% 116 71
44.65% 88 67 42.94% 92 159
Astfel, invazia vaselor sanguine a fost mai frecvent asociată carcinoamelor de tip
intestinal (21.12%), comparativ cu cele de tip difuz 17.64%), în timp ce invazia vaselor
limfatice a fost mai frecventă în acest din urmă tip de tumori (45.58% vs. 33.45%); invazia
ţesutului conjunctiv perineural a fost prezentă în proporţii relativ similare în carcinoamele
gastrice studiate, cu uşoară predominanţă pentru tumorile cu patern de creştere difuz infiltrativ
(25% vs.23.59%) (Fig. V.A.2; V.A.6; V.A.9).
Fig.V.A.17.
Embol venos, Col. HE Fig.V.A.19.
Embol limfatic, Col. HE Fig.V.A.20.
Invazie perineurală, Col. HE
11
Evaluând din punct de vedere histologic status-ul marginilor chirurgicale, prezenţa
tumorii reziduale s-a corelat cu tipul histologic (p<0.001) (dar nu şi cu gradul de diferenţiere
p>0.05), în sensul implicării mai frecvente a carcinoamelor de tip difuz, cu interesarea ambelor
limite de rezecţie, predominant proximală (25.56% vs. 13.63%) (Tabel V.A3.2).
Tabel V.A3.2. Incidenţa tumorii reziduale în carcinomul gastric
Proximală Distală Carcinom gastric /Limite de rezecţie chirurgicală pozitivă negativă Pozitivă negativă
Total cazuri
Tip histologic P<0.001 P<0.01 352
C. tip Intestinal 58 (20.42%) 226 32 (11.26%) 252 284
C. tip Difuz 32 (47.05%) 36 16 (23.52%) 52 68
Grad de diferenţiere P>0.05 P>0.05 284
Bine-diferenţiat 3 (11.11%) 24 1 (3.70%) 26 27 Moderat-diferenţiat 18 (18.36%) 80 10 (10.20%) 88 98 Slab-diferenţiat 37 (23.37%) 122 21 (13.20%) 138 159
Stabilirea stadiului clinocopatologic, un alt important parametru cu valoare prognostică
în carcinomul gastric, a presupus evaluarea acestor tumori din punct de vedere progresiei
tumorale şi diseminării în ţesuturi şi organe adiacente (stadiul pT), al status-ului ganglionilor
limfatici locoregionali (stadiu pN) şi al prezenţei /absenţei metastazelor în situs-uri la distanţă
(stadiu pM).
Pentru cele 352 carcinoame gastrice luate în studiu, rezultatele obţinute nu au relevat
corelaţie statistic semnificativă între stadiul tumoral (pT) şi tipul histologic (p>0.05)(NS),
acesta corelându-se în schimb, cu înaltă valoare de semnificaţie statistică, cu gradul de
diferenţiere al carcinoamelor de tip intestinal (p<0.001); între cele 284 carcinoamele de tip
intestinal, 70.07% au interesat variabil mucoasa şi submucoasa, musculara şi seroasa (pT1-3),
celelalte fiind tumori cu diseminare perigastrică (29.92%), în timp ce carcinoamele de tip difuz
au fost în cea mai mare parte tumori de stadiu pT4 (39.70%) (Tabel V.A4.1a).
Tabel V.A4.1a. Distribuţia carcinoamelor gastrice raportată la progresia tumorală
şi diseminarea perigastrică (Stadiu pT)
Carcinom gastric /Stadiu pT
Invazia Submucoasei
(pT1)
Invazia Muscularei
(pT2)
Invazia Seroasei
(pT3)
Diseminare Perigastrică
(pT4)
TOTAL CAZURI
Tip histologic P>0.05 352 C. tip Intestinal 14 (4.92%) 78 (27.46%) 108 (38.02%) 85 (29.92%) 284
C. tip difuz 2 (2.94%) 14 (20.58%) 25 (36.76%) 27 (39.70%) 68 Grad de diferenţiere P<0.001 284
Bine-diferenţiat 11 (40.74%) 16 (59.25%) 0 0 27 Moderat-diferenţiat 3 (3.06%) 25 (25.51%) 39 (39.79%) 31 (31.63%) 98 Slab-diferenţiat 0 36 (22.64%) 69 (43.39%) 54 (33.96%) 159
12
Carcinoamele gastrice de stadiu pT1 au fost reprezentate de 14 (4.92%) dintre tumorile
de tip intestinal, marea majoritate bine-diferenţiate (78.51%) şi de 2.94% dintre tumorile de tip
difuz, în timp ce carcinoamele de stadiu pT2 au inclus 27.46% dintre tumorile de tip intestinal,
în mare parte tumori bine- şi moderat-diferenţiate (59.25% şi respectiv 32.05%) şi 20.58%
dintre tumorile de tip difuz. Carcinoamele gastrice de stadiu pT3 au fost tumori de tip intestinal
şi difuz, în aproximativ egală măsură(38.02%, respectiv 36.76%); carcinoamele de tip intestinal
din această categorie au fost predominant slab-diferenţiate (63.88%). Diseminarea perigastrică
(stadiu pT4) a fost constatată în 85 cazuri (29.92%), acestea fiind mai frecvent de tip difuz
(39.70% vs. 29.92%)(Tabel V.A4.1a) (Fig. V.A.23; V.A.26; V.A.29).
Fig.V.A.23.
Carcinom de tip intestinal bine-diferenţiat, pT1, Col. HE
Fig.V.A.26. Carcinom cu celule inel-cu-pecete,
pT2, Col. HE
Fig.V.A.29 Carcinom de tip intestinal
moderat-diferenţiat, pT4, Col. HE
Status-ul limfoganglionilor locoregionali (stadiul pN) a fost stabilit în 271 cazuri
(exceptând tumorile pNx), constatând relaţie statistic semnificativă între stadiul limfoganglionar
şi tipul histologic (p<0.05), pe de o parte, şi gradul de diferenţiere, în cazul carcinoamelor de tip
intestinal (p<0.01) pe de altă parte (Tabel V.A4.2)
Tabel V.A4.2. Distribuţia carcinoamelor gastrice în raport cu status-ul limfoganglionilor
locoregionali (Stadii pN)
Pozitivi (pN1-3) Carcinoame gastrice
/Stadiu pN 1-6 ( pN1) 7-15 (PN2) >15 (PN3)
Negativi (pN0)
Tip histologic P<0.05
Neevaluaţi (pNx)
Total Cazuri
C. tip Intestinal 94 (33.09%) 85 (29.92%) 6 (2.11%) 37 (13.02%) 62 284 C. tip difuz 36 (52.94%) 3 (4.41%) 0 10 (14.70%) 19 68
Grad de diferenţiere P<0.01
Bine-diferenţiat 11 (40.74%) 3 (11.11%) 0 8 (29.62%) 5 27 Moderat-diferenţiat 37 (37.75%) 24 (24.48%) 0 18 (18.36%) 19 98 Slab-diferenţiat 46 (28.93%) 58 (36.47%) 6 (3.77%) 11 (6.91%) 38 159
Absenţa diseminării limfatice (stadiu pN0) a fost constatată în tumori de tip intestinal şi
difuz, în proporţii aproximativ egale (13.02% şi respectiv 14.70%). Carcinoamele gastrice de
13
stadiu pN1 au fost reprezentate de majoritatea tumorilor de tip difuz (52.94%) şi de cea mai mare
parte a tumorilor de tip intestinal (33.09%), acestea din urmă incluzând cel mai mare proporţie a
carcinoamelor bine- (11 40.74%) şi moderat- (37.75%) diferenţiate, în timp ce carcinoamele
gastrice de stadiu pN2 au inclus predominant tumori de tip intestinal (29,92%, în acelaşi timp,
majoritatea celor slab-diferenţiate – 36.47%), carcinoamele de tip difuz regăsindu-se în această
categorie doar în proporţie de 4.41%. Toate tumorile de stadiu pN3 au fost carcinoame de tip
intestinal (2.11%), slab-diferenţiate (Tabel V.A4.2) (Fig. V.A.30).
Fig.V.A.30.
Metastază limfoganglionară, Col. HE Fig.V.A.31
Metastaza hepatică, Col. HE
Prezenţa metastazelor în organe şi ţesuturi la distanţă a fost evaluată în 243 cazuri
(excluzând 109 tumori pMx), relevând, pe de o parte, absenţa unei relaţii statistic semnificative
între stadiu pM şi tipul histologic (p>0.05), dar şi, pe de altă parte, corelaţia cu gradul de
diferenţiere, în cazul carcinoamelor de tip intestinal (p<0.01) (Tabel V.A4.3).
Tabel V.A4.3. Distribuţia carcinoamelor gastrice în raport cu prezenţa /absenţa metastazelor la
distanţă (stadii pM)
Carcinoame gastrice /Stadiu pM Prezente (pM1) Absente (pM0) Total Cazuri
Tip histologic P>0.05
Neevaluate (pMx)
352
C. tip Intestinal 30 (10.56%) 168 (59.15%) 86 284
C. tip difuz 11 (16.17%) 34 (50%) 23 68
Grad de diferenţiere P<0.01 284
Bine-diferenţiat 0 24 (88.88%) 3 27 Moderat-diferenţiat 5 (5.10%) 59 (60.20%) 34 98
Slab-diferenţiat 25 (15.72%) 85 (53.45%) 49 159
Categoria pM1 a inclus 41 carcinoame gastrice, reprezentate de tumori cu interesare
hepatică, în cazul celor 30 (10.56%) carcinoame de tip intestinal (în marea majoritate slab-
diferenţiate) şi, respectiv, hepatică şi ovariană în cazul celor 11 (16.17%) tumori de tip difuz (4
hepatice şi 11ovariene) (Tabel V.A4.3) (Fig.V.A.31).
14
Stadializarea clinicopatologică (gruparea categoriilor pTNM în stadii de boală) realizată
pentru cele 192 carcinoame de tip intestinal a condus la încadrarea celor mai multe tumori în
stadiul III (A şi B) (38.02%), urmat ca frecvenţă de stadiul IV (32.81%), stadiul II (17.70%) şi
stadiul I (A şi B) cu doar 11.45% din cazuri. Cea mai mare parte dintre cele 45 carcinoame de tip
difuz au fost incluse stadiului IV (44.44%), în timp ce stadiul III (A şi B) a cuprins 31.11%
dintre aceste tumori, iar stadiile I şi II (A şi B) 17.77% şi respectiv 6.66% cazuri.
V.B. STUDIUL IMUNOHISTOCHIMIC
Studiu imunohistochimic a fost realizat într-un număr de 95 de cazuri, (76 carcinoame
gastrice de tip intestinal – 14 bine-diferenţiate, 25 moderat diferenţiate şi 37 slab-diferenţiate –
şi 19 carcinoame gastrice de tip difuz), tumori considerate reprezentative din punct de vedere al
parametrilor supuşi evaluării, utilizând markeri de diferenţiere epitelială specifici (mucine:
MUC1, MUC2, MUC5AC), markeri de proliferare celulară (Ki-67, PCNA) şi apoptoză
(oncoproteinele bcl-2 și p53), markeri de adezivitate celulară (E-Caderina) şi markeri adresaţi
angiogenezei tumorale (VEGF, CD31).
V.B.1. ANALIZA MARKERILOR DE DIFERENŢIERE EPITELIALĂ
► MUC1 a fost exprimat variabil în 78 cazuri (82.10%), mai frecvent în tumori de tip
intestinal (86.84% vs. 63.15%) fără relaţie statistic semnificativ cu tipul histologic (p>0.05), dar
corelată cu gradul de diferenţiere în carcinoamele de tip intestinal (p<0.05) (Fig. V.B1.1; V.B1.2;
V.B1.4).
Fig.V.B1.1
Carcinom de tip intestinal moderat-diferenţiat,
MUC1, (IP+++)
Fig.V.B1.2. Carcinom de tip intestinal slab-
diferenţiat, MUC1, (IP++)
Fig.V.B1.4. Carcinom gastric de tip difuz,
MUC1, (IP++)
Expresia MUC1 în cele 95 carcinoame gastrice studiate a variat statistic semnificativ
(p<0.05) în raport cu progresia tumorală, indiferent de tipul histologic şi gradul de diferenţiere,
în sensul reducerii progresive a expresiei MUC1 paralel cu creşterea stadiului tumoral. Invazia
vaselor sanguine şi invazia vaselor limfatice au fost mai frecvente în carcinoamele gastrice
15
MUC1 intens imunopozitive (40% şi respectiv, 32.5%), fără semnificaţie, aşa cum au fost şi
metastazele limfoganglionare (p < 0.05) şi la distanţă
► MUC2 a fost exprimat cu nivel variabil în 85.26% dintre carcinoamele gastrice luate
în studiu, în proporţii relativ similare dintre carcinoamele de tip intestinal şi difuz (84.21% vs.
89.47%), fără relaţie statistic semnificativă cu tipul histologic (p>0.05), dar corelat gradul de
diferenţiere în tumorile de tip intestinal (p<0.05), constatându-se în acelaşi timp predominanţa
supraexpresiei acestui marker în tumorile cu secreţie de mucus (intra- sau extracelulară) (Fig.
V.B1.7; V.B1.8; V.B1.11).
Fig. V.B1.7
Carcinom de tip intestinal; MUC2 (IP+++); Metaplazie de tip
intestinal MUC2+
Fig. V.B1.8 Carcinom de tip intestinal mucinos; MUC2 (IP+++)
Fig. V.B1.11 Carcinom de tip difuz;
MUC2 (IP+)
Expresia MUC2 a variat statistic semnificativ (p<0.001) în raport cu stadiul tumoral, în
sensul reducerii expresiei MUC2 odată cu stadiul tumoral. Prezenţa parametrilor de prognostic
negativ – invazia vaselor sanguine şi limfatice – precum şi a metastazelor limfoganglionare şi la
distanţă, a fost constatată în tumori caracterizate prin expresie MUC2 redusă sau absentă,
rezultate statistic semnificative (p<0.001), sugerând reducerea până la pierdere a expresiei
acestui marker în tumori caracterizate printr-un comportament biologic agresiv.
► MUC5AC a fost exprimat variabil în 61.05% din cazuri, mai frecvent în tumorile de
tip intestinal (63.15% vs. 52.63%) fără relaţie statistic semnificativă cu tipul histologic (p>0.05),
dar corelându-se cu gradul de diferenţiere în cazul carcinoamelor de tip intestinal, în sensul
pierderii expresiei acestui marker odată cu reducerea gradului de diferenţiere (p<0.01) (Fig.
V.B1.13; V.B1.12; V.B1.16).
Paternul expresiei MUC5AC a variat statistic semnificativ cu stadiul tumoral, indiferent
de tipul histologic şi gradul de diferenţiere (p<0.001), în sensul reducerii sau absenţei expresiei
acestui marker frecvent în tumorile de stadiu avansat (pT3, pT4).
16
Fig. V.B1.13 Carcinom de tip intestinal bine-
diferenţiat; MUC5AC (IP++)
Fig. V.B1.12 Carcinom de tip intestinal slab-
diferenţiat; MUC5AC (IP-); Epiteliu foveolar MUC5AC+
Fig. V.B1.16 Carcinom de tip difuz; MUC5AC
(IP-); Epiteliu foveolar MUC5AC+
Parametrii de prognostic nefavorabil – invazia vaselor limfatice şi sanguine – precum şi
metastazele limfoganglionare şi la distanţă, au fost prezente frecvent în tumori cu nivel redus al
expresiei MUC5AC sau negative pentru acest marker, rezultate cu semnificaţie statistică
sugerând potenţialul agresiv al acestei categorii de tumori.
V.B.2. ANALIZA MARKERILOR ADRESAŢI PROLIFERĂRII CELULARE
► Markerii de proliferare celulară, Ki-67 şi PCNA, au fost exprimaţi cu intensitate
variabilă în toate carcinoamele gastrice investigate, supraexpresia acestora fiind constatată în
proporţii relativ similare în tipurile intestinal şi difuz (47.36% şi respectiv 42.10% pentru Ki-67;
55.26% şi respectiv 57.89% pentru PCNA), fără relaţie statistic semnificativă cu tipul histologic
al tumorii, dar corelată cu gradul de diferenţiere în cazul carcinoamelor de tip intestinal (p<0.01),
tumorile slab-diferenţiate prezentând o înaltă activitate mitotică (Fig. V.B2.1; V.B2.3; V.B2.5).
FIG.V.B2.1.
Carcinom de tip intestinal slab-diferenţiat; Ki-67 (IP+++)
Fig.V.B.2.3. Carcinom de tip intestinal bine-
diferenţiat, PCNA (IP++)
Fig.V.B2.5. Carcinom de tip difuz,
PCNA (IP++)
Expresia Ki-67 şi PCNA s-a corelat de asemenea statistic semnificativ (p<0.001) cu
stadiul tumoral, carcinoamele gastrice de stadiu avansat, cu interesarea seroasei (pT3) şi
diseminate perigastric (pT4) fiind frecvent tumori cu înaltă activitate proliferativă, caracterizate
prin supraexpresia markerilor de proliferare în majoritatea cazurilor (61.76% şi respectiv 72.72%
pentru Ki-67; 70.58% şi respectiv 77.27% pentru PCNA).
17
Parametrii de prognostic nefavorabil – invazia vaselor sanguine şi limfatice – precum şi
metastazele limfoganglionare locoregionale şi metastazele la distanţă au fost constatate
predominant în tumori intens Ki-67 şi PCNA imunopozitive, corelaţia dintre aceşti parametrii şi
nivelul expresiei Ki-67 şi PCNA (p<0.05) confirmând comportamentul agresiv al carcinoamelor
gastrice cu indice mitotic crescut.
V.B.3. ANALIZA MARKERILOR ADRESAŢI APOPTOZEI CELULARE
► P53 a fost exprimată în 64.21% din cazuri, mult mai frecvent în carcinoamele de tip
intestinal comparativ cu cele de tip difuz (71.05 vs. 36.84%), corelându-se cu tipul histologic al
tumorii (p<0.01), dar nu şi cu gradul de diferenţiere, carcinoamele de tip intestinal
caracterizându-se prin heterogenitatea expresiei p53 (p>0.05) (Fig. V.B3.1; V.B3.3).
Paternul expresiei p53 a variat fără semnificaţie statistică cu stadiul tumoral (p>0.05), cu
expresie p53 redusă (50%) sau negativă (40%) în marea majoritate a tumorilor de stadiu timpuriu
(pT1) şi supraexpresie p53 în cea mai mare parte (50%) a tumorilor diseminate perigastric (pT4).
Invazia vaselor sanguine şi limfatice precum şi metastazele la distanţă au fost constate
frecvent în tumori p53 intens imunopozitive, rezultate cu semnificaţie statistică (p<0.05)
sugerând comportamentul agresiv al tumorilor cu supraexpresia acestui marker.
Fig.V.B3.1. Carcinom gastric de tip intestinal
bine-diferenţiat, P53 (IP+++)
Fig.V.B3.3. Carcinom gastric de tip difuz,
P53 (IP++)
Fig.V.B.3.7. Carcinom de tip intestinal
moderat-diferenţiat, Bcl-2 (IP+++)
► Bcl-2 a fost exprimată în 78.94% din cazuri, mai frecvent tumori de tip intestinal
(84.21% vs. 52.63%), paternul expresiei acestui marker corelându-se cu tipul histologic
(p<0.05), dar şi cu gradul de diferenţiere în cazul carcinoamelor de tip intestinal (p<0.001),
tumorile bine-diferenţiate fiind mai frecvent Bcl-2 imunonegative (50%)(Fig. V.B3.7).
Expresia Bcl-2 a variat statistic semnificativ (p<0.001) cu stadiul tumoral, tumorile de
stadiu avansat fiind caracterizate în cea mai mare parte prin supraexpresia acestui marker
(55.88% pentru tumorile pT3 şi 63.63% pentru cele pT4). Dintre parametrii de prognostic
18
nefavorabil, invazia vaselor sanguine s-a corelat statistic semnificativ (p<0.001) cu expresia Bcl-
2 în sensul asocierii mai frecvent în carcinoamele gastrice intens Bcl-2 pozitive (60%).
V.B.3. ANALIZA MARKERILOR ADRESAŢI ADEZIVITĂŢII CELULARE
► E-Caderina a fost variabil exprimată în 68.42% dintre carcinoamele gastrice studiate,
mult mai frecvent în tumorile de tip intestinal (73.68% vs. 47.36%), paternul expresiei acestui
marker corelându-se atât cu tipul histologic (p<0.05) cât şi cu gradul de diferenţiere pentru
carcinoamele de tip intestinal (p<0.001), în sensul pierderii expresiei acestui marker odată cu
reducerea gradului de diferenţiere, 54.05% dintre tumorile slab-diferenţiate fiind E-Caderina
negative (Fig. V.B4.1; V.B4.3; V.B4.4).
Fig.V.B4.1.
Carcinom de tip intestinal bine-diferenţiat, E-Caderina (IP+++)
Fig.V.B.4.3. Carcinom de tip intestinal slab-diferenţiat, E-Caderina (IP+)
Fig.V.B4.4. Carcinom de tip difuz,
E-Caderina (IP+)
Paternul expresiei E-Caderina s-a corelat de asemenea cu stadiul tumoral (p<0.001),
majoritatea carcinoamelor gastrice pT1 fiind intens E-Caderina pozitive (60%), în timp ce
tumorile de stadiu avansat – pT3 şi pT4 – au fost în marea lor majoritate tumori slab pozitive
sau negative pentru acest marker, sugerând pierderea expresiei E-Caderina pe măsura progresiei
tumorale. Semnificaţie statistică (p<0.01) a relevat de asemenea relaţia dintre expresia E-
Caderinei şi parametrii de prognostic nefavorabil (invazia vaselor sanguine şi vaselor limfatice),
metastazele limfoganglionare şi metastazele la distanţă, pierderea expresiei acestui marker fiind
atributul tumorilor cu comportament biologic agresiv.
V.B.5. ANALIZA MARKERILOR IMPLICAŢI ÎN ANGIOGENEZA TUMORALĂ
► VEGF a fost exprimat în 72.63% din cazuri, mai frecvent în tumorile de tip intestinal,
(73.68% vs. 68.42%), fără relaţie statistic semnificativă cu tipul histologic, nivelul expresiei
acestui marker corelându-se în schimb cu gradul de diferenţiere pentru carcinoamele de tip
intestinal (p<0.01), tumorile slab-diferenţiate fiind caracterizate prin supraexpresia VEGF în cea
mai mare parte a cazurilor (54.05%) (Fig. V.B5.1; V.B5.3).
19
Fig.V.B5.1.
Carcinom de tip intestinal bine-diferenţiat, VEGF (IP++)
Fig.V.B5.3. Carcinom de tip intestinal slab-
diferenţiat, VEGF (IP+++)
Fig.V.B5.5 Carcinom gastric de tip difuz
Imunomarcaj CD31
Paternul expresiei VEGF s-a corelat de asemenea cu stadiul tumoral (p<0.05),
supraexpresia acestui marker fiind consemnată frecvent printre tumori de stadiu avansat
(63.63% pentru tumorile pT4). Parametrii de prognostic nefavorabil (invazia vaselor sanguine şi
limfatice), metastazele limfoganglionare şi la distanţă au fost asociaţi predominant tumorilor
intens angiogene (rezultate statistic semnificative – p<0.001), subliniind caracterul agresiv al
acestor tumori.
► Analiza expresiei CD31 pentru carcinoamele de tip intestinal, a relevat cele mai mari
valori ale DMV pentru tumorile slab-diferenţiate (22.01 /hpf), DMV crescând progresiv cu
scăderea gradului de diferenţiere. Valori crescute ale DMV au fost de asemenea consemnate
pentru tumorile de tip intestinal de stadiu avansat (21.69 /hpf pentru tumorile pT4) şi asociate cu
parametrii de prognostic nefavorabil (invazia vaselor sanguine şi limfatice), cu metastaze
limfoganglionare şi la distanţă (28.75 /hpf, în aceste din urmă cazuri). Pentru carcinoamele de tip
difuz, DVM, cu o medie de 16.48 /hpf, a crescut progresiv cu stadiul tumoral, valori înalte fiind
constatate de asemenea în tumori asociate cu parametrii de prognostic negativ amintiţi (Fig.
V.B5.5).
DISCUŢII VI.A. STUDIUL HISTOPATOLOGIC
Cancerul gastric este una dintre cele mai frecvente tumori maligne, fiind situat pe locul
patru ca frecvenţă la nivel mondial, rata înaltă a mortalităţii, cu peste 650.000 decese anual,
plasându-l pe locurile doi şi trei între cauzele de deces prin cancer la sexul masculin şi respectiv
feminin; la nivelul tractului gastrointestinal, cancerul gastric este precedat de cel colonic şi
pancreatic [86].
Creşterea progresivă a incidenţei carcinomului gastric cu vârsta concordă cu datele
raportate în diverse studii epidemiologice, conform cărora maximul acesteia se situează în
intervalul 50-70 de ani, cancerul gastric fiind neobişnuit sub vârsta de 40 de ani [142]. De
20
asemenea, interesarea predominantă a sexului masculin în carcinomul gastric, este raportată în
numeroase alte studii care relevă valori uşor variabile, dar apropiate, ale raportului masculin
/feminin, de 1.25/1, 1.5/1 sau 2/1 [20, 52].
Datele din literatura de specialitate confirmă în general rezultatele obţinute asupra
incidenţei carcinomului gastric în raport cu tipul histologic. Astfel, diferiţi autori semnalează
morfologia inel-cu-pecete la 3.4% – 29% dintre pacienţii diagnosticaţi cu carcinom gastric,
incidenţa de 19.22% a acestui tip de tumoră rezultată în studiul nostru, situându-se în acest
interval [88]. Pe de altă parte, date mai recente raportează creşterea incidenţei carcinomului de
tip difuz, cu egalarea raportului de incidenţă dintre tipurile intestinal şi difuz sau chiar
schimbarea în favoarea acestuia din urmă [215]. Incidenţa carcinomului gastric de tip intestinal
se încadrează într-un interval larg [28,169], care include către limita superioară valoarea de
80.78% reieşită din studiul nostru.
Analizând rezultatele încadrării în subtipuri histologice pe baza gradului de diferenţiere,
între cele 370 carcinoame de tip intestinal cele mai frecvente au fost tumorile slab-diferenţiate
(51.35%), urmate în ordine descrescătoare de cele moderat diferenţiate şi bine-diferenţiate,
(38.10% şi respectiv 10.55% din cazuri) în acord cu date raportate în studii similare conform
cărora carcinoamele slab-diferenţiate sunt cele mai frecvente tumori de tip intestinal (37.36-
66.7%), urmate de tumorile moderat şi bine-diferenţiate, acestea din urmă fiind şi cele mai rare
(3.60 – 9.37%) [163, 169].
Asocierea dintre infecţia cu Helicobacter Pylori, leziunile precanceroase şi carcinomul
gastric de tip intestinal este susţinută de numeroşi autori, aflându-se la baza ipotezei
tumorigenezei Helicobacter Pylori – induse în carcinomul gastric cu fenotip intestinal. Un astfel
de studiu efectuat asupra relaţiei dintre Helicobacter Pylori şi cancerul gastric şi bazat pe analiza
a 11 studii caz-control [201] a relevat asocierea acestei infecţii în marea majoritate a cazurilor de
carcinoame investigate (70-90%), în timp ce, pe baza aceleiaşi înalte asocieri infecţie – cancer,
Eurogast Study Group a concluzionat faptul că Helicobacter Pylori conferă un risc de
aproximativ 6ori crescut pentru cancerul gastric [186]. De asemenea, studii similare susţin
asocierea în proporţii relativ înalte între atrofia gastrică, metaplazia de tip intestinal şi displazia
/adenomul şi carcinomul de tip intestinal [157]. În literatura de specialitate, datele despre tipul şi
gradul asocierii acestor leziuni ale mucoasei gastrice şi carcinomul gastric de tip difuz sunt
variabile, prezenţa infecţiei cu Helicobacter Pylori, gastritei cronice atrofice, metaplaziei de tip
intestinal şi displaziei în acest tip de tumoră fiind raportată în proporţii mult reduse comparativ
cu carcinomul de tip intestinal, la valori similare studiului nostru (23.52% vs. 64.59%) [2, 187].
Analizând rezultatele asupra parametrilor cu valoare prognostică cunoscută în raport cu
tipul histologic, invazia vaselor sanguine a fost mai frecvent constatată în carcinoamele de tip
21
intestinal (21.12% vs.17.64%), în timp ce invazia limfaticelor şi invazia perineurală au
predominat în carcinoamele de tip difuz (45.58% şi respectiv, 25%). Raportat la gradul de
diferenţiere, invazia vaselor sanguine şi limfatice s-au asociat tumorilor moderat şi slab-
diferenţiate, predominând în acestea din urmă (27.04% şi respectiv 44.65% din cazuri), în timp
ce invazia perineurală, întâlnită, de asemenea, cu cea mai înaltă frecvenţă în carcinoamele slab-
diferenţiate (42.94%), a putut fi observată şi în rare tumori bine-diferenţiate (14.81%).
Aceste rezultate se suprapun celor redate în diverse studii similare care raportează în
acelaşi timp incidenţa mai înaltă a invaziei vaselor limfatice comparativ cu cea a vaselor
sanguine, incidenţe variabile în limite largi, care includ valorile reieşite din studiul nostru [163],
invazia limfatică, vasculară şi perineurală fiind consideraţi parametrii histologici ce influenţează
prognosticul pacienţilor cu carcinom gastric [208]. Pe de altă parte, unele autori confirmă de
asemenea şi creşterea tendinţei la invazie vasculară, limfatică şi perineurală proporţional cu
reducerea gradului de diferenţiere, predominând în tumorile slab-diferenţiate, gradul de
diferenţiere corelându-se cu agresivitatea tumorii [169]. Rezultatele obţinute sunt apropiate
valorilor incidenţei acestor parametrii morfologici cunoscuţi cu valoare prognostică în
carcinomul de tip difuz, frecvenţa crescută a invaziei limfatice explicând predilecţia crescută
pentru carcinomatoză peritoneală a acestor tumori [187].
Incidenţa tumorii reziduale s-a dovedit uşor superioară celei raportată în studii similare
care o plasează între limitele de 8.8% şi 29% [3], status-ul limitelor de rezecţie chirurgicală fiind
unul dintre cei mai importanţi factori independenţi de prognostic în cancerul gastric [160].
Prezenţa limitelor pozitive pentru tumoră în carcinomul cu celule inel-cu-pecete este semnalată
de diverşi autori ca fiind concordantă cu caracterul difuz infiltrativ al proliferării neoplazice şi
constituind un indicator al recidivei tumorale şi evoluţiei negative [88,160].
Conform stadiului tumoral, în ansamblu, majoritatea carcinoamelor de tip intestinal au
fost diagnosticate în stadiu de progresie avansat, categoriile pT3 şi pT4 însumând 193 cazuri
(67.95%). Aceste rezultatele concordă cu cele existente în literatura de specialitate, care
raportează majoritatea cazurilor de carcinom gastric diagnosticate în stadii avansate de boală, cu
invazia parietală profundă – interesând seroasa – şi cu extensie în ţesuturile şi organele de
vecinătate [169], adeseori însoţite de metastaze limfoganglionare locoregionale în momentul
diagnosticului [73], profunzimea invaziei parietale fiind considerată factor de predicţie
prognostică în cancerul gastric [208]. Referitor la tumorile de tip difuz, am putut remarca
tendinţa crescută la invazie susţinută de studii similare conform cărora majoritatea acestor tumori
sunt diagnosticate în stadii avansate (pT3 şi pT4), pe de o parte, dar mult mai frecvent în stadii
timpurii decât tumorile de tip intestinal [75, 88, 187]. Acest din urmă fapt nu a fost confirmat
însă în studiul nostru, în care carcinoamele timpurii, atât cele de tip intestinal cât şi cele inel-cu-
22
pecete, au fost rare, cu oarecare predominanţă a celor de tip intestinal, bine-diferenţiate (4.94%
vs.2.94%).
Majoritatea carcinoamelor de tip intestinal care au asociat metastaze limfoganglionare
locoregionale au constituit categoriile pN1 şi pN2 (63.02%), rezultate confirmate de studii
similare [169]. Comparativ cu rezultatele obţinute în studiul nostru, unii autori raportează o rată
mai redusă a metastazelor limfoganglionare în carcinomul de tip difuz [187], dar în acelaşi timp
situată, similar, sub cea a carcinomului de tip intestinal [75].
Conform unor studii din literatura de specialitate, procentul tumorilor pM1 (metastazate
la distanţă) variază între 29.3% şi 37.4%, interesarea hepatică fiind cea mai frecventă [169]. În
studiul nostru, proporţia tumorilor asociate cu metastaze la distanţă s-a situat sub valorile
amintite anterior, iar diseminarea a fost exclusiv hepatică. Tendinţa de metastazare în general
redusă a carcinomului de tip difuz şi, în acelaşi timp, predilecţia crescută la metastazare ovariană
pe cale transperitoneală, şi interesarea hepatică (hematogenă) redusă a acestor tumori, aşa cum
reies din studiul nostru, se regăsesc semnalate în studii similare [187].
Conform stadializării clinicopatologice, marea majoritate a carcinoamelor gastrice de tip
intestinal au fost diagnosticate în stadii avansate (III şi IV), însumând 70.83% din cazuri,
rezultate suprapuse celor raportate de alţi autori [87, 169]. Tumorile gastrice de tip difuz au fost
de asemenea diagnosticate, în cea mai mare parte, în stadii avansate (stadiu III şi IV) (75.55%)
fapt raportat în studii similare [88], constatând în acelaşi timp şi o proporţie semnificativ mai
mare a tumorilor din stadiul I comparativ cu carcinomul de tip intestinal, aspect de asemenea
semnalat în literatura de specialitate [75].
VI.B. STUDIUL IMUNOHISTOCHIMIC
Patogeneza cancerului gastric poate fi considerată un exemplu al interacţiunii dintre
factorii de mediu, implicând infecţia cu Helicobacter pylori ca factor de risc major, şi factori
genetici, constând în supraexpresia oncogenelor şi pierderea expresiei genelor supresor tumoral
(cu rol în controlul procesului de apoptoză, adeziunii celulare, etc.), imunohistochimia aducându-
şi aportul în relevarea anumitor factori implicaţi în carcinogeneză precum şi în definirea
markerilor cu rol în invazivitatea şi agresivitatea tumorală.
VI.B1. MARKERI DE DIFERENŢIERE EPITELIALĂ
Dezvoltarea carcinomului gastric asociază frecvent alterări calitative şi cantitative ale
expresiei mucinelor, datorate perturbării proceselor de sinteză şi glicozilare, cu implicaţii asupra
creşterii şi adezivităţii celulare şi de asemenea asupra controlului sistemului imun, influenţând
invazivitatea tumorală şi potenţialul metastatic.
23
Paternul expresiei mucinelor în carcinoamele gastrice este eterogen, incluzând mucine
normal exprimate în mucoasa gastrică (MUC1 – frecvent exprimată la un nivel mai înalt decât în
mucoasa gastrică normală, MUC5AC – a cărui expresie scade pe parcursul carcinogenezei)
precum şi expresia „de novo” a mucinei de tip intestinal, MUC2 [65]. Reducerea expresiei
mucinelor gastrice şi expresia de novo a MUC2 au fost constatate de asemenea în metaplazia de
tip intestinal a mucoasei gastrice, leziune considerată precanceroasă, astfel încât paternul
expresiei mucinelor poate oferi informaţii despre căile patogenetice ale diferenţierii celulare în
carcinomul gastric [154].
VI.B2. MARKERI ADRESAŢI PROLIFERĂRII CELULARE
Creşterea şi proliferarea celulară constituie un fenomen esenţial pentru progresia şi
diseminarea tumorilor maligne, evaluat prin studiul expresiei markerilor Ki-67 şi PCNA.
Antigenul nuclear Ki-67, implicat în proliferarea celulară, detectabil în fazele non-G0 ale
ciclului celular, este considerat un important marker al proliferării celulare. În studiul nostru,
fracţia de creştere celulară, evaluată prin analiza expresiei antigenului nuclear Ki-67, a fost
direct corelată cu agresivitatea tumorală, tumorile gastrice intens Ki-67 pozitive fiind de stadiu
avansat şi asociate cu parametrii de prognostic nefavorabil [104]. Pe de altă parte, valorile
relativ apropiate ale expresiei Ki-67 pentru cele două tipuri de tumori gastrice se regăsesc în
studii similare [151] deşi unii autori raportează expresia semnificativ mai înaltă a Ki-67 în
tumorile de tip intestinal, comparativ cu cele de tip difuz [128]
PCNA, antigenul nuclear al proliferării celulare, este considerat o proteină auxiliară
ADN-polimerazei direct implicată în repararea ADN şi replicare [189]. Timpul de înjumătăţire
prelungit al acestui antigen face posibilă detectarea celulelor care au ieşit recent din ciclul
celular, imunoreacţia pentru PCNA putând detecta un număr mai mare de celule proliferative
decât utilizând Ki-67, antigen detectabil numai pe parcursul ciclului celular (faza S) şi a cărui
expresie este influenţabilă de diferiţi factori, precum aportul de nutrienţi ce poate avea ca şi
consecinţă variaţia considerabile a imunoexpresiei în diferite zone ale tumorii [18].
Comportamentul biologic agresiv este recunoscut pentru tumorile înalt proliferative, de stadiu
avansat, asociate cu parametrii de prognostic negativ [110].
V.B.3. MARKERI ADRESAŢI APOPTOZEI CELULARE
Alterările genetice implicate în carcinogeneza gastrică constau între altele în
supraexpresia oncogenelor şi pierderea expresiei genelor supresor tumoral, unele dintre acestea
cu rol în controlul procesului de apoptoză (p53 şi bcl-2). În acest context, gena supresor tumoral
p53 modulează expresia unor gene implicate în repararea ADN, diviziune celulară şi apoptoză,
24
activând la tranziţia G1-S a ciclului celular (debutul replicării ADN) şi contribuie la menţinerea
stării diploide a materialului genetic, astfel încât pierderea funcţiei p53 se asociază cu creşterea
activităţii proliferative (favorizând în acelaşi timp acumularea de noi alterări genetice) şi
progresia tumorală în timp ce oncogena bcl-2, pe lângă cunoscutul rol de inhibare a morţii
celulare programate, pare a antagoniza apoptoza mediată de gene supresor tumoral.
Categoria tumorilor p53-imunonegative (IP-) a fost constituită din 28.94% dintre
carcinoamele de tip intestinal şi marea majoritate a tumorilor de tip difuz (63.15%), frecvenţa
crescută a reacţiei negative printre carcinoamele de tip difuz comparativ cu tumorile de tip
intestinal regăsindu-se în studii similare [152]. Conform acestor autori, frecvenţa relativ înaltă a
reacţiei imunonegative pentru p53 în carcinoamele gastrice ar putea fi considerată consecinţa
scăderii expunerii epitopului p53 ca urmare a prelucrării (fixării), nivelului normal al tipului p53
sălbatic în tumoră, deleţiei ambelor alele p53 în tumoră, sau expresiei unei p53 mutant,
neidentificat cu anticorpi utilizaţi în reacţie [112].
În ceea ce priveşte expresia p53 în carcinomul gastric pot fi aduse în discuţie două
aspecte distincte ce pot explica divergenţele dintre rezultatele diferitelor studiilor asupra acestui
marker raportate în literatura de specialitate – pe de o parte, în cancerul gastric anomaliile p53,
obişnuit de tipul mutaţiei punctiforme sau deleţiei alelice, pot duce atât la supraexpresia cât şi la
pierderea funcţiei p53, iar pe de altă parte, alterările genetice ale p53 sunt cunoscute ca
evenimente, timpurii în carcinogeneza de tip intestinal sau, din contră, tardive, în dezvoltarea
carcinomului de tip difuz – aspecte ce influenţează nivelul expresiei p53 în raport cu tipul
histologic şi gradul de diferenţiere al tumorii [213, 152].
Expresia predominantă a Bcl-2 în tumorile de tip intestinal concordă cu rezultatele unor
studii similare care raportează frecvenţa relativ înaltă a expresiei acestui marker în carcinoamele
gastrice, în particular în tumorile de tip intestinal, susţinând implicarea în carcinogeneza de tip
intestinal, deşi, pe de altă parte, alţi autori raportează date ce contravin acestor rezultate [29,
108]. Creşterea ratei expresiei Bcl-2 în paralel cu reducerea gradului de diferenţiere a fost
consemnată şi de alţi autori, conform cărora există o corelaţie semnificativă între acest marker,
tipul intestinal şi gradul de diferenţiere al carcinomului gastric [108]. În ceea priveşte expresia
Bcl-2 în carcinomul de tip difuz, din studii recente reiese procentul mai înalt al imunoreactivităţii
pentru acest marker, pe de o parte, şi, pe de altă parte, creşterea frecvenţei expresiei Bcl-2 în
cancerul gastric, indiferent de tipul histologic [29, 51]. De asemenea, corelaţia dintre expresia
Bcl-2 şi stadiu tumoral şi alţi parametrii de prognostic negativ este atât susţinută cât şi infirmată
în literatura de specialitate [108, 190].
25
V.B.4. MARKERI ADRESAŢI ADEZIVITĂŢII CELULARE
E-Caderina, reprezintă molecula majoră de adezivitate intercelulară epitelială din familia
glicoproteinelor membranare calciu-dependente, reducerea expresiei acestei molecule fiind
corelată cu invazivitatea tumorală şi metastazarea. În acord cu rezultatele studiului nostru, unii
autori raportează reducerea variabilă (între 17% şi 92%) a expresiei E-Caderinei în carcinomul
gastric (în comparaţie cu mucoasa gastrică normală non-neoplazică), în principal pentru tumorile
de tip intestinal slab-diferenţiate şi pentru carcinoamele de tip difuz [27]. Constatările referitoare
la expresia E-Caderinei în raport cu progresia tumorală se suprapun rezultatelor unor studii
similare care raportează reducerea marcată până la negativare a imunoreactivităţii E-Caderinei în
tumorile de stadiu avansat, pierderea expresiei acestui marker fiind esenţială pentru invazivitatea
tumorală [117]. Conform studiului nostru, reducerea expresiei E-Caderinei este corelată cu
potenţialul infiltrativ şi metastatic al cancerului gastric, deşi există studii conform cărora
dezvoltarea tumorală în situs-uri metastatice presupune prezervarea expresiei acestui marker
[57].
VI.B.5. MARKERI IMPLICAŢI ÎN ANGIOGENEZA TUMORALĂ
Rezultatele expresiei VEGF, recunoscut ca mitogen selectiv pentru celulele endoteliului
vascular cu rol în angiogeneză, proces implicat în creşterea şi metastazarea tumorală, în
carcinoamele gastrice studiate concordă cu cele ale unor studii similare care relevă frecvenţa
variabilă, între 50.3% şi 77.8%, a expresiei VEGF în aceste tumori [206]. Uşoara diferenţă de
expresie a VEGF în favoarea tumorilor de tip intestinal este în acord cu teoria conform căreia
creşterea tumorală este mai dependentă de procesul de angiogeneză în carcinomul de tip
intestinal, tumoră cu predilecţie crescută de metastazare pe cale hematogenă, decât în carcinomul
de tip difuz, tumoră cu creştere infiltrativă şi tendinţă crescută la diseminare peritoneală [207].
Literatura de specialitate susţine de asemenea relaţia dintre supraexpresia VEGF şi invazia
vasculară şi potenţialul metastatic al carcinoamelor gastrice, relevată de studiul nostru [167].
Stabilirea densităţii microvascularizaţiei tumorale (DMV) în carcinoamele gastrice
studiate a fost realizată pe baza imunoexpresiei CD31 (molecula de adeziune a celulelor
endoteliale), proteină membranară aparţinând superfamiliei imunoglobulinelor, cu rol de mediere
a adezivităţii celulă-celulă, cele mai mari valori medii ale DMV fiind atribuite carcinoamelor
gastrice de tip intestinal, în particular formelor slab-diferenţiate (22.01/hpf), tumori cunoscute ca
fiind mult mai dependente de fenomenul de angiogeneză decât carcinoamele de tip difuz, aceste
din urmă tumori demonstrând o valoare medie a DMV net inferioară (16.48 /hpf), rezultate
concordante cu cele ale unor studii similare [44, 177]. De asemenea, intensitatea angiogenezei
tumorale s-a dovedit a creşte în paralel stadiu tumoral, cea mai înaltă valoare a DMV fiind
26
atribuită tumorilor diseminate perigastric (pT4), constatări ce susţin ipoteza conform căreia
noevascularizaţia este un fenomen indispensabil creşterii tumorale [177]. Capacitatea tumorii
gastrice maligne de a induce formarea de noi vase sanguine indispensabilă progresiei şi
metastazării, este dependentă de anumiţi factori de creştere, între care VEGF, principalul
modulator al angiogenezei, secretat de celulele tumorale şi elementele celulare ale răspunsului
inflamator asociat [193] şi a cărui expresie, corelată cu tipul histologic, gradul de diferenţiere şi
stadiul tumoral, a fost constatată în tumori cu valori crescute ale DMV, similar rezultatelor unor
altor asemenea studii [191].
CONCLUZII Studiul histopatologic şi imunohistochimic realizat asupra celor de 458 carcinoame
gastrice selectate în intervalul 2005-2009 a condus la obţinerea următoarelor constatări:
În raport cu grupa de vârstă, incidenţa maximă a carcinoamelor gastrice studiate s-a situat
în decada a VII-a de viaţă (36.68%); cel mai frecvent afectaţi au fost pacienţii de sex
masculin (65.06%), cu un raport între sexe de 1.86:1
Histopatologic, marea majoritate a cazurilor au fost carcinoame gastrice de tip intestinal
(80.78%), mai frecvent tumori slab-diferenţiate (51.35%)
În ceea ce priveşte relaţia dintre tipul histologic şi grupa de vârstă şi sex: carcinoamele de
tip intestinal au prezentat cea mai mare incidenţă în decada a VII-a de viaţă (41.63%),
tumorile bine-diferenţiate fiind diagnosticate cel mai frecvent la pacienţi cu vârsta aflată
cu o decadă sub cea a celor cu tumori moderat şi slab-diferenţiate (decada a VI-a de
viaţă), sexul masculin fiind interesat cel mai frecvent indiferent de gradul de diferenţiere;
carcinoamele de tip difuz au fost diagnosticate cu cea mai mare frecvenţă în decada a VI-
a de viaţă(39.77%), iar spre deosebire de carcinomul de tip intestinal, acest tip de tumoră
a fost diagnosticat şi la pacienţi cu vârsta sub 40 ani (9.09% din cazuri), la care nu au fost
semnalate tumori de tip intestinal, în acelaşi timp cu o creştere a incidenţei la sexul
feminin (raport masculin /feminin 1.76/1 pentru tipul intestinal vs. 1.14/1 pentru tipul
difuz).
Leziunile precanceroase au fost asociate atât carcinoamelor de tip intestinal cât şi celor
de tip difuz, relaţia dintre prezenţa acestora şi tipul histologic al tumorii dovedind înaltă
semnificaţie statistică (p<0.001) în sensul prezenţei mult mai frecvente în carcinoamele
cu fenotip intestinal.
Infecţia activă cu Helicobacter Pylori a fost identificată morfologic mult mai frecvent în
carcinoamele de tip intestinal (64.59% din cazuri) comparativ cu carcinoamele de tip
difuz (25.00%).
27
Dintre parametrii morfologici cu semnificaţie prognostică – invazia vaselor sanguine,
invazia vaselor limfatice şi invazia perineurală – s-au asociat în proporţii variabile
carcinoamelor gastrice studiate, fără semnificaţie statistică în ceea ce priveşte relaţia cu
tipul histologic al tumorii (p>0.05) sau dimpotrivă, corelaţi cu gradul de diferenţiere în
cazul carcinoamelor de tip intestinal (p<0.05), în care au predominat în tumorile slab-
diferenţiate.
Invazia vasculară şi perineurală au fost prezente mai frecvent în tumorile de tip intestinal
(21.12% vs. 17.64% şi respectiv 35.91%vs. 25.00%), în timp ce invazia limfatică a
predominat printre tumorile de tip difuz (45.58% vs. 33.45%).
Tumora reziduală a fost identificată mai frecvent în carcinoamele de tip difuz (58.82%),
vs. 31.69%; p<0.01); în cazul carcinoamelor de tip intestinal, tumora reziduală s-a asociat
predominant tumorilor slab-diferenţiate (p>0.05)
Distribuţia tumorilor carcinoamelor gastrice în stadii pT a relevat:
- pT1: constituită din 4.92% dintre carcinoamele de tip intestinal, marea majoritate bine-
diferenţiate şi din 2.94% dintre carcinoamele cu celule inel-cu-pecete;
- pT2: reprezentată, în cazul carcinoamelor de tip intestinal, de tumori moderat şi slab-
diferenţiate, care au însumat 27.46% din cazuri, şi de 20.58% dintre carcinoamele de tip difuz
- pT3: categoria cea mai bine reprezentată între carcinoamele de tip intestinal (38.02%) (alcătuită
în cea mai mare parte din tumori slab-diferenţiate) şi constituind 36.76% dintre carcinoamele de
tip difuz
- pT4: categoria cea mai bine reprezentată în schimb, pentru carcinoamele cu celule inel-cu-
pecete (39.70%), şi constituind 29.92% dintre carcinoamele de tip intestinal, în majoritatea lor
tumori slab-diferenţiate; cel mai frecvent interesat a fost epiploonul, indiferent de tipul histologic
(79.51% şi respectiv 77.77% din cazuri) şi mai rar alte organe (colon, pancreas, splină – în
carcinoamele de tip intestinal, sau duoden, în tumorile de tip difuz)
Tumorile în stadiu de progresie avansat (pT3 şi pT4) au predominat atât între
carcinoamele de tip intestinal cât şi difuz, însumând 67.95% şi respectiv 76.47% din
cazuri, cu o tendinţă invazivă mai accentuată a carcinomului de tip difuz
Distribuţia tumorilor carcinoamelor gastrice în stadii pN a relevat:
- pN0: constituită din 13.02% dintre carcinoamele de tip intestinal, în majoritate moderat-
diferenţiate şi 14.70% dintre tumorile de tip difuz
- pN1: categoria cea mai bine reprezentată între carcinoamele de tip intestinal (33.09% din
cazuri) şi de asemenea pentru carcinoamele de tip difuz (52.94%)
- pN2: reprezentată de 29.92% dintre carcinoamele de tip intestinal, majoritatea slab-diferenţiate
şi de numai 4.41% dintre carcinoamele cu celule inel-cu-pecete
28
- pN3: care a inclus numai rare tumori de tip intestinal (2.11% din cazuri)
Comparativ cu carcinoamele de tip difuz, în marea lor majoritate alcătuind categoria pN1,
carcinoamele de tip intestinal au constituit cea mai mare parte a tumorilor pN2 şi
tumorile pN3 în exclusivitate
Distribuţia tumorilor carcinoamelor gastrice în stadii pM, a relevat:
- pM0: a inclus majoritatea tumorilor indiferent de tipul histologic (59.85% dintre carcinoamele
de tip intestinal şi 50% dintre carcinoamele de tip difuz)
- pM1: reprezentată de 8.45% dintre carcinoamele de tip intestinal, în marea majoritate slab-
diferenţiate şi 16.17% dintre carcinoamele de tip difuz
Stadiile clinicopatologice (integrând categoriile pT, pN şi pM) au fost:
- stadiul I (A şi B): care a inclus 11.45% dintre carcinoamele de tip intestinal şi 17.77% dintre
cele de tip difuz
- stadiul II: reprezentat de 17.70% dintre tumorile de tip intestinal şi o proporţie mai redusă a
carcinoamelor de tip difuz (6.66%)
- stadiul III (A şi B): care a inclus cea mai mare parte a carcinoamelor de tip intestinal (38.02%)
şi un număr semnificativ dintre tumorile cu celule inel-cu-pecete (31.11%)
- stadiul IV: reprezentat în schimb de cea mai mare proporţie a tumorilor de tip difuz (44.44%
din cazuri) şi un număr semnificativ crescut al tumorilor de tip intestinal 32.81%)
Indiferent de tipul histologic, în marea lor majoritate (71.72%), carcinoamele gastrice
cuprinse în studiul nostru au fost diagnosticate în stadii avansate de boală (III şi IV),
tumorile de tip intestinal aflându-se în majoritate în stadiul III, pe seama tendinţei
crescute la metastazare limfoganglionară iar cele de tip difuz, în stadiu IV, datorită
tendinţei crescute de metastazare la distanţă.
Analiza imunohistochimică a mucinelor ca markeri de diferenţiere epitelială în
carcinomul gastric a relevat un patern de expresie specific, în raport cu tipul histologic şi
gradul de diferenţiere al tumorii:
● MUC1 a fost exprimată în 82.10% din cazuri, predominant carcinoame de tip intestinal
(57.14% vs. 26.31%), corelată cu gradul de diferenţiere (p<0.05), supraexpresia acestui marker
fiind constatată predominant în tumorile bine- şi moderat-diferenţiate; paternul expresiei MUC1
s-a corelat statistic semnificativ (p<0.05) cu stadiul tumoral în sensul reducerii progresive a
expresiei odată cu progresia neoplazică, un număr semnificativ dintre tumorile pT3 (29.41%) şi
(pT4) (27.27%) fiind MUC1 imunonegative. Carcinoamele gastrice asociate cu metastaze
limfoganglionare au fost mai frecvent tumori MUC1 intens imunopozitive (42.5%) (p<0.05).
● MUC2 a fost exprimată de novo în 85.26% cazuri, predominant în carcinoamele de tip
difuz (47.36% vs. 31.57%; p>0.05), frecvent în relaţie cu secreţia extra şi intracelulară de mucus
29
(tumori de tip intestinal mucipare şi tumori cu celule inel-cu-pecete) şi corelată cu gradul de
diferenţiere în carcinoamele de tip intestinal (p<0.05), constatând reducerea expresiei sau absenţa
acesteia în tumorile slab-diferenţiate. Paternul expresiei MUC2 s-a corelat (p<0.001) cu stadiu
tumoral, tumorile pT4 fiind aproximativ în egală măsură MUC2 slab imunopozitive sau
negative. Invazia vaselor sanguine şi invazia vaselor limfatice au fost prezente frecvent în tumori
MUC2 imunonegative (p<0.001), similar metastazelor limfoganglionare şi la distanţă.
● MUC5AC a fost exprimată în 61.05% din cazuri, mai frecvent carcinoame de tip
intestinal (63.15% vs.52.63%), corelată cu gradul de diferenţiere (p<0.01), supraexpresia acestui
marker fiind constatată mai frecvent în tumori bine-diferenţiate. Paternul expresiei MUC5AC s-a
corelat de asemenea cu stadiul tumoral, cele mai multe tumori pT1 fiind MUC5AC intens
imunopozitive (50%) spre deosebire de cele pT4, mai frecvent negative pentru acest marker
(77.27%); parametrii de prognostic nefavorabil, metastazele limfoganglionare şi la distanţă au
fost asociaţi frecvent carcinoamelor gastrice MUC5AC negative (p<0.01).
Markerii de proliferare celulară au fost exprimaţi cu nivel variabil al imunopozitivităţii
în toate carcinoamele gastrice studiate, activitatea proliferativă înaltă fiind atributul
tumorilor de stadiu avansat asociate cu parametrii histologici de prognostic nefavorabil:
● Ki-67 a fost intens exprimat uşor mai frecvent carcinoamele de tip intestinal (47.36%
vs. 42.10%), corelat cu gradul de diferenţiere (p<0.01), tumorile slab-diferenţiate fiind frecvent
Ki-67 intens imunopozitive (64.86%). Activitatea proliferativă înaltă s-a corelat de asemenea cu
progresia tumorală (p<0.001), cu invazia vaselor sanguine şi limfatice (p<0.05) şi metastazele
limfoganglionare şi la distanţă (p<0.05).
● PCNA a fost intens exprimat uşor mai frecvent în carcinoamele de tip difuz (57.89%
vs. 55.26%) corelându-se în acelaşi timp cu gradul de diferenţiere în tumorile de tip intestinal
(p<0.001), între acestea, cele slab-diferenţiate fiind frecvent PCNA intens imunopozitive
(77.27%). Similar, activitatea proliferativă înaltă s-a corelat de asemenea cu progresia tumorală
(p<0.001), cu invazia vaselor sanguine şi limfatice (p<0.05) şi metastazele limfoganglionare şi la
distanţă (p<0.01).
Expresia markerilor adresaţi apoptozei celulare în carcinoamele gastrice studiate s-a
corelat cu fenotipul tumoral, supraexpresia p53 fiind constatată în tumori de tip intestinal,
în timp ce supraexpresia Bcl-2 a fost constatată atât în tumori de tip intestinal (44.89%)
cât şi în tumori de tip difuz (27.27%)
● P53 a fost exprimat cu nivel variabil în 64.21% din cazuri, mai frecvent tumori de tip
intestinal (71.05 vs. 36.84%; p<0.01). Invazia vaselor sanguine şi limfatice au predominat în
carcinoame gastrice caracterizate prin supraexpresia p53 (p<0.05), aşa cum a fost constatat şi în
cazul metastazelor la distanţă (p<0.01).
30
● Bcl-2 a fost exprimat în 78.94% din cazuri, predominant carcinoame de tip intestinal
(84.21% vs.52.63%) consemnând relaţie statistic semnificativă cu tipul histologic (p<0.05) şi
gradul de diferenţiere (p<0.001), majoritatea tumorilor bine-diferenţiate fiind Bcl-2 negative.
Paternul expresiei Bcl-2 s-a corelat cu stadiu tumoral (p<0.001), tumorile de stadiu avansat (pT4)
fiind frecvent Bcl-2 intens imunopozitive (63.63%) şi de asemenea, cu invazia vaselor sanguine
(p<0.001).
E-Caderina, marker al adezivităţii celulare, a fost exprimată în 68.42% cazuri, mai
frecvent carcinoame de tip intestinal (73.68% vs. 47.36%), corelându-se cu tipul
histologic (p<0.05) şi gradul de diferenţiere (p<0.001), 54.05% dintre tumorile slab-
diferenţiate fiind E-Caderina negative. Paternul expresiei E-Caderina s-a corelat de
asemenea cu stadiul tumoral (p<0.001), invazia vaselor sanguine (p<0.001) şi
limfatice (p<0.01), metastazele limfoganglionare (p<0.001) şi la distanţă(p<0.01),
tumorile de stadiu avansat şi cele asociate cu parametrii de prognostic nefavorabil
fiind caracterizate prin diminuarea /pierderea expresiei E-Caderinei.
VEGF, marker al angiogenezei tumorale, a fost exprimat în 72.63% din cazuri, mai
frecvent carcinoame de tip intestinal (67.34% vs.18.18%), corelat cu gradul de
diferenţiere, angiogeneza fiind intensă frecvent în tumorile slab-diferenţiate (54.05%).
Paternul expresiei VEGF s-a corelat de asemenea (p<0.001) cu stadiul tumoral,
parametrii de prognostic negativ şi metastazele limfoganglionare şi la distanţă,
supraexpresia VEGF fiind atributul tumorilor de stadiu avansat, diseminate
limfohematogen.
Densitatea microvascularizaţiei tumorale (DMV) a variat în intervalul 5-31/hpf în
funcţie de tipul histologic şi gradul de diferenţiere, progresie şi diseminare tumorală,
cele mai înalte valori fiind consemnate pentru tumorile de tip intestinal slab-
diferenţiate (22.01/hpf) şi de asemenea pentru carcinoamele gastrice de stadiu
avansat, diseminate limfatic şi hematogen.
Pentru carcinoamele gastrice studiate, putem considera faptul că paternul expresiei
mucinelor (MUC1, MUC2, MUC5AC) precum şi cel al oncoproteinelor P53 şi Bcl-2 oferă
informaţii îndeosebi în legătura cu carcinogeneza gastrică raportată la fenotipul tumoral, în timp
ce expresia markerilor de proliferare (Ki-67, PCNA) şi a factorului de creştere vasculară (VEGF)
coroborat cu angiogeneza tumorală (DMV) oferă informaţii despre comportamentul biologic al
tumorii fiind în relaţie cu parametrii de prognostic nefavorabil; paternul expresiei moleculei de
adezivitate intercelulară E-Caderina, pe de o parte, poate releva implicarea în carcinogeneza
gastrică de tip difuz, iar pe de altă parte, se poate constitui ca indicator prognostic, indiferent de
tipul histologic al tumorii.
31
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
2. Adachi Y, Yasuda K, Inomata M, Sato K, Shiraishi N, Kitano S. Pathology and prognosis
of gastric carcinoma. Cancer 89:1418-1424, 2000
3. Ahmad Z, Idrees R, Azad NS, Ahmed R, Ahsan A, Asghar N. Gastric carcinoma: typing,
staging, lymph node and resection margin status on gastrectomy specimens. J Coll Physicians
Surg Pak. 17(9):539-42, 2007
13. Berx G, Nollet F, van Roy F. Dysregulation of the E-cadherin/catenin complex by
irreversible mutations in human carcinomas. Cell Adhes Commun. Review, 6(2-3):171-84, 1998
18. Brown DC, Gatter KC: .Monoclonal antibody: Its use in histopathology. Histopathology
17:489-503, 1990
20. Cabebe EC; Mehta VK, Fisher G. Carcinomas of the Gastrointestinal Tract. Gastric
Cancer. Medscape`s Continually Updated Clinical Reference, 2009
27. Chan AO. E-cadherin in gastric cancer. World J Gastroenterol, 12(2):199-203, 2006
28. Chen L, Kima S, Laia JF, Hyunga WJ, Choia WH, Choia SH, Noha SH. Advanced
Gastric Carcinoma with Signet Ring Cell Histology. Oncology. 72:64-68, 2007
29. Chen XL, Su BS, Sun RQ, Zhang J, Wang YL: Relationship between expression and
distribution of cyclooxygenase-2 and bcl-2 in human gastric adenocarcinoma. World J
Gastroenterol, 11:1228-1231, 2005
36. Correa P. Human gastric carcinogenesis: a multistep and multifactorial process — First
American Cancer Society Award Lecture on Cancer Epidemiology and Prevention. Cancer Res.
52:6735-40, 1992
44. Erenoglu C, Akin ML, Uluutku H, Tezcan L, Yildirim S, Batkin A.Angiogenesis predicts
poor prognosis in gastric carcinoma. Dig Surg, 17(6):581-586, 2000
51. Fricke E, Keller G, Becker I, Rosivatz E, Schott C, et.all. Relationship between E-
cadherin gene mutation and p53 gene mutation, p53 accumulation, Bcl-2 expression and Ki-67
staining in diffuse-type gastric carcinoma. Int J Cancer, 10:60-5,2003
52. Garcia M, Jemal A, Ward EM, Center MM, Hao Y, Siegel RL, et al. Global Cancer Facts
& Figures 2007. American Cancer Society, 2007
57. Graziano F, Arduini F, Ruzzo A, Bearzi I, Humar B, More H, et.all. Prognostic analysis
of E-cadherin gene promoter hypermethylation in patients with surgically resected, node-
positive, diffuse gastric cancer. Clin Cancer Res, 10:2784-2789, 2004
62. Hattori T. Development of adenocarcinomas in the stomach. Cancer, 57:1528-34,1986
65. Ho SB, Shekels LL, Toribara NW, Kim YS, Lyftogt C, Cherwitz DL, Niehans GA.
Mucin gene expression in normal, preneoplastic, and neoplastic human gastric epithelium.
Cancer Res 55:2681–2690, 1995
32
73. Hundahl SA, Phillips JL, Menck HR. The National Cancer Data Base Report on poor
survival of U.S. gastric carcinoma patients treated with gastrectomy: Fifth Edition American
Joint Committee on Cancer staging, proximal disease, and the "different disease" hypothesis.
Cancer.88(4):921-32, 2000
75. Hyung WJ, Noh SH, Lee JH, Huh JJ, Lah KH, Choi SH, Min JS. Early gastric carcinoma
with signet ring cell histology. Cancer, 94(1):78-83, 2002
86. Kamangar F, Dores GM, Anderson WF. Patterns of cancer incidence, mortality, and
prevalence across five continents: defining priorities to reduce cancer disparities in different
geographic regions of the world. J Clin Oncol, 24:2137-50, 2006
87. Karpeh MS., Leon L, Klimstra D, and Brennan MF. Lymph Node Staging in Gastric
Cancer: Is Location More Important Than Number? An Analysis of 1,038 Patients. Annals Of
Surgery, Lippincott Williams & Wilkins, Inc., 232(3):362–371, 2000
88. Kim DY, Park YK, Joo JK, Ryu SY, Kim YJ, Kim SK, Lee JH. Clinicopathological
characteristics of signet ring cell carcinoma of the stomach. ANZ J Surg., 74:1060-64, 2004
104. Lei XU, Su-Min Z, Yan-Ping W, Feng-Kai Z, Dong-Ying WU, Yan XIN. Relationship
between DNA ploidy, expression of Ki-67 antigen and gastric cancer metastasis. World J
Gastroenterol, 5:10-11, 1999
108. Liu HF, Liu WW, Fang DC, Men RP, Expression of bcl-2 protein in gastric carcinoma
and its significance. WJG, 4(3):228-230, 1998
110. Maedera K, Chung Y, Onoda N, Kato Y, Nitta A, Arimoto Y, Yamada N, Kondo Y,
Sowa M. Proliferating cell nuclear antigen labeling index of preoperative biopsy specimens in
gastric carcinoma with special reference to prognosis. Cancer, 73: 528-33,1994
112. Maehara Y, Tomoda M, S Hasuda, A Kabashima, E Tokunaga, Y Kakeji and K
Sugimachi. Prognostic value of p53 protein expression for patients with gastric cancer Ð a
multivariate analysis. British Journal of Cancer, 79(7/8), 1255–1261, 1999
117. Mayer B, Johnson J, Leitl F, Jauch K, Heis M, Schildbergf W, Birchmeier W, Funke J.
E-cadherin expression in primary and metastatic gastric cancer: down-regulation correlates with
cellular dedifferentiation and glandular disintegration. Cancer Rex. 53:1690-95,1993
128. Mûller W, Schneiders A, Meier S, Hommel G, Gabbert HE. Immunohistochemical
study on the prognostic value of MIB-1 in gastric carcinoma. British J Cancer. 74:759-765, 1996
142. Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J. Cancer Incidence in Five Continents, International
Agency for Research on Cancer, Lyon, France, VII:822-823, 1997
144. Parsonnet J, Friedman GD, Vandersteen DP, et al: Helicobacter pylori infection and the
risk of gastric carcinoma. N Engl J Med 325:1127, 1991
33
151. Ramires M, David L, Leitão D, Seixas M, Sansonetty F, Sobrinho-Simões M. Ki67
labelling index in gastric carcinomas. An immunohistochemical study using double staining for
the evaluation of the proliferative activity of diffuse-type carcinomas. J Pathol. 182(1):62-7,1997
152. Ranzani GN, Luinetti O, Padovan LS, Calistri D, Renault B, Burrel M, et al. p53 gene
mutations and protein nuclear accumulation are early events in intestinal type gastric cancer but
late events in diffuse type. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 4:223–31, 1995
154. Reis CA., David L, Correa P, Carneiro F, et al., Intestinal Metaplasia of Human
Stomach Displays Distinct Patterns of Mucin (MUC1, MUC2, MUC5AC, and MUC6)
Expression. Cancer Research, 59:1003–1007, 1999
157. Rocco A., Caruso R., Toracchio S., Rigoli L., Verginelli F. et al. Gastric adenomas:
relationship between clinicopathological findings, Helicobacter pylori infection, APC mutations
and COX-2 expression. Annals of Oncology. 17 (7):103–108, 2006
160. Roukos DH, Lorenz M, Karakostas K, Paraschou P, Batsis C, Kappas AM. Pathological
serosa and node-based classification accurately predicts gastric cancer recurrence risk and
outcome, and determines potential and limitation of a Japanese-style extensive surgery for
Western patients: a prospective with quality control 10-year follow-up study. Br J Cancer,
84:1602–1609, 2001
167. Sheng W, Wu BY, You WD. Influence of VEGF and Ki-67 expression on biological
behavior of gastric cancer World Chin J Digestol, 13(6):716-719, 2005
169. Siewert JR, Bottcher K, Stein HJ, et al. Relevant prognostic factors in gastric cancer:
ten-year results of the German Gastric Cancer Study. Ann Surg, 228:449–461, 1998
175. Tahara E. Genetic pathways of two types of gastric cancer. IARC Sci Publ, 327-349,
2004
177. Takahashi Y, Cleary KR, Mai M, Kitadai Y, Bucana CD, Ellis LM. Significance of
Vessel Count and Vascular Endothelial Growth Factor and Its Receptor (KDR) in Intestinal-type
Gastric Cancer. Clin Cancer Res, 2:1679-1684, 1996
186. The EUROGAST Study Group. An international association between Helicobacter
pylori infection and gastric cancer. Lancet, 343(8894):418, 1994
187. Tian M, Zhao A, Li ZW, Ji-You L. Phenotypic classification of gastric signet ring cell
carcinoma and its relationship with clinicopathologic parameters and prognosis. World J
Gastroenterol,13(23): 3189-98, 2007
189. Toschi L, Bravo R: Changes in cyclin/PCNA distribution during DNA repair synthesis.
J Cell Biol, 107:1623-28, 1988
190. Tsamandas AC, Kardamakis D, Tsiamalos P, Liava A, Tzelepi V, et. al. The potential
role of Bcl-2 expression, apoptosis and cell proliferation (Ki-67 expression) in cases of gastric
34
carcinoma and correlation with classic prognostic factors and patient outcome. Anticancer Res,
29(2):703-9, 2009
191. Tsujitani S, Saito H, Maeta Y, Yamaguchi K, et. al. Neoangiogenesis in Patients with
Gastric Carcinoma in Relation to the Expression of Vascular Endothelial Growth Factor and
Thymidine Phosphorylase. Anticancer Research, 24:1853-1859, 2004
193. Veikkola T, Karkkainen M, Claesson-Welsh L, Alitalo K: Regulation of angiogenesis
via vascular endothelial growth factor receptors. Cancer Res, 60:203-212, 2000
201. Xue FB, Xu YY, Yi W, Pan BB, Ren J, Fan DM. Association of H. pylori infection with
gastric carcinoma: a Meta analysis. World J Gastroenterol, 7(6):801-804, 2001
206. Yanislav K, Hiroyuki U, Satoru I, Toshiaki I, Tatsuyuki K, Sugihara K. Prognostic
Significance of VEGF Expression in Correlation With COX-2, Microvessel Density, and
Clinicopathological Characteristics in Human Gastric Carcinoma. Annals of Surgical Oncology,
14:2738-2747, 2007
207. Yasuhiko Kitadai. Angiogenesis and Lymphangiogenesis of Gastric Cancer. Review
Article. Journal of Oncology, 2010
208. Yokota T, Ishiyama S, Saito T, Teshima S, Narushima Y, Murata K et al. Lymph node
metastasis as a significant prognostic factor in gastric cancer: a multiple logistic regression
analysis. Scand J Gastroenterol, 39:380–384, 2004
213. Zhang ZW, Michael JG, Farthing H. Molecular mechanisms of H. pylori associated
gastric carcinogenesis, WJG, 5(5):369-374, 1999
215. Zubair A, Idrees R, Azad NS, Ahmed R, Ahsan A, Asghar N. Gastric Carcinoma:
Typing, Staging, Lymph Node and Resection Margin Status On Gastrectomy Specimens. JCPSP,
17 (9): 539-542, 2007