diagnosticul histopatologic al cancerului 12.11.2010
TRANSCRIPT
3
CAPITOLUL I
EPIDEMIOLOGIA ŞI ETIOLOGIA CANCERULUI
I.1 Epidemiologia cancerului
Cancerul reprezintă o problemă de sănătate publică mondială, fiind a doua cauză de
deces, după bolile cardio-vasculare. În anul 2000, pe plan mondial s-au înregistrat 10 milioane
de cazuri noi şi 6 milioane de decese prin cancer. Incidenţa cancerului arată o tendinţă de
creştere continuă, astfel încât se prevede ca în 2020 numărul cazurilor nou diagnosticate în
întreaga lume să crească la 15 milioane, iar boala neoplazică să devină principala cauza de
deces în ţările dezvoltate. Cuvântul cancer derivă din grecescul karkinos = rac, crab.
Willis, în 1951, definea, cancerul “ca o masă anormală de ţesut, a cărei creştere se
produce în exces faţă de normal, este necontrolată şi neconcordantă cu ţesuturile normale şi
continuă în acelaşi mod progresiv după încetarea stimulului care a determinat-o”. În latină,
neoplazie provine de la neo care înseamnă nou şi plaseo care înseamnă a forma, şi este
sinonim cu tumora malignă, tumor însemnând tumefacţie, umflătură.
Epidemiologia (epi = peste, demos = popor, logos = ştiinţă) este ştiinţa studiului
distribuţiei şi determinanţilor bolilor (factori de răspândire, condiţii, cauze) în populaţia
umană.
Afirmaţiile experţilor OMS dacă secolul XIX a fost al diagnosticului, secolul XX al
terapeuticii, secolul XXI trebuie să fie cel al prevenirii bolilor.
Epidemiologia cancerului urmăreşte identificarea tuturor factorilor implicaţi în
apariţia bolii şi are un rol important în elucidarea mecanismelor de producere precum şi în
combaterea şi prevenirea acesteia.
În ultima jumătate a secolului XX, epidemiologia a adus contribuţii decisive la
descoperirea cauzelor bolii neoplazice, cu identificarea a numeroşi factori de mediu, inclusiv
cei legaţi de stilul de viaţă răspunzători de apariţia cancerului şi estimarea numărului de
decese anuale prin cancer, atribuit fiecărui factor în parte.
Epidemiologia cancerului se bazează în primul rând pe studiul morbidităţii şi
mortalităţii. Studiul mortalităţii este mai uşor de efectuat, foloseşte certificatele de deces, care
sunt uşor accesibile. Studiul morbidităţii este mai dificil dar mai complex şi se face pe baza
4
unui registru de morbiditate, care colectează date asupra unui teritoriu mai mult sau mai puţin
limitat.
Răsunetul bolii neoplazice în populaţie este descris şi apreciat prin trei indicatori:
incidenţa, mortalitatea şi rata de supravieţuire.
1. Incidenţa se referă la numărul de cazuri noi care survin într-o populaţie şi se
exprimă ca rata (număr de cazuri) la 100.000 persoane anual. Datele despre incidenţă sunt
obţinute din registrele de cancer. Registrele de cancer sunt instrumente complexe de colectare,
înregistrare şi prelucrare a datelor referitoare la cazurile oncologice dintr-un teritoriu sau
spital.
2. Mortalitatea reprezintă numărul deceselor care apar într-o populaţie, într-un
interval de timp, raportat la populaţia totală, la mijlocul intervalului studiat. Se defineşte pe
baza datelor colectate din certificatele de deces.
3. Ratele de supravieţuire reprezintă proporţia persoanelor în viaţă, la un interval de
timp după stabilirea diagnosticului; acest interval de timp este de 5 ani.
Rata de supravieţuire relativă compară proporţia pacienţilor cu cancer, care sunt în
viaţă la 5 ani de la diagnostic, cu proporţia corespunzătoare a persoanelor din aceeaşi
categorie de vârstă şi sex, dar fără cancer, din populaţia generală, după ajustarea pentru alte
cauze de deces.
Incidenţa cancerului variază cu:
- vârsta şi sexul, rasa
- de la un grup de populaţie la altul.
- perioada cronologică de înregistrare.
1.Vârsta. Frecvenţa îmbolnăvirilor creşte progresiv după 40 de ani, înregistrându-se
număr mare de cazuri la vârste înaintate, după 60-70 ani. La copii predomină tumorile
embrionare, la adult se observă o creştere a incidenţei cancerului pulmonar, colorectal,
mamar.
Vârfurile pentru leucemie şi tumorile sistemului nervos apar nu numai la vârste
înaintate ci şi în prima copilărie, sugerând influenţa unor factori prenatali, cu posibilitatea
carcinogenezei intrauterine.
Un aspect interesant este legat de cancerul testicular, cu un vârf de incidenţa la adultul
tânăr între 20-34 ani şi creşterea incidenţei în timp, care rămâne însă inexplicabil.
5
2. Sexul
Una din trăsăturile cele mai evidente ale cancerului este profilul incidenţei în funcţie
de sex: ratele de incidenţă specifice vârstei sunt mai crescute la sexul masculin decât la sexul
feminin. Astfel, cu excepţia cancerului ovarian şi mamar, cancerele vezicii urinare, tiroidei şi
melanomul malign sunt mai frecvente la femei. Cancerele oculare, ale glandelor salivare şi ale
colonului drept au o frecvenţă aproximativ egală la ambele sexe.
Cancerul bronho-pulmonar reprezintă cel mai frecvent cancer la sexul masculin, cu
o estimare de 667.000 cazuri noi în 1985, care a crescut cu 44% în perioada 1975-1985. În
aceeaşi perioadă s-a constat o creştere semnificativă a cancerelor de prostată, vezică urinară,
colo-rectale, melanom şi limfoame (mai ales cele non-hodgkiniene).
La femei, s-au înregistrat 3,8 milioane de cazuri noi de cancer în 1985. Cancerul
mamar este cea mai frecventă formă de cancer la sexul feminin, cu o estimare de 719.000
cazuri noi în 1985, cu o creştere de 33% în perioada 1975-1985. Alte tipuri de cancer care au
cunoscut o creştere similară au fost cancerele orale, colo-rectale şi limfoame. Dar creşterea
cea mai semnificativă a fost înregistrată la femei, de către cancerul pulmonar (de la 126.000
cazuri în 1975 la 219.000 cazuri în 1985) adică o creştere de 73%, fenomen explicat prin
adoptarea de către femei a obiceiului fumatului la nivel mondial.
3. Rasa.
Frecvenţa de apariţie a multor cancere variază între grupările rasiale, fie datorită
influenţelor genetice între rase, fie datorită unor factori legaţi de aspecte culturale distincte,
comportament social sau statut economic. În SUA populaţia de culoare are cele mai ridicate
rate globale de mortalitate prin cancer decât orice altă grupă rasială. Incidenţa unor cancere
este de asemenea mai ridicată la negri faţă de alte rase. Multe din cancerele datorate fumatului
(plămân, pancreas) ca şi cele legate de fumat şi alcool (cavitate bucală, esofag, laringe) negrii
din SUA au cele mai mari rate ale cancerului de prostată din lume, explicaţia fiind
necunoscută.
S-a constatat de asemenea o incidenţă a cancerului de endometru, în ţările dezvoltate
la femeile caucaziene faţă de cele afro-americane.
6
4. Standardul socio-economic şi mediul de provenienţă. Există diferenţe între ţările
cu status socio-economic diferit: în ţările în curs de dezvoltare sunt mai frecvente cancere de
ficat, esofag, cap-gât, col uterin.
În ţările cu standard socio-economic ridicat se observă o incidenţă mai mare a
cancerelor pulmonare, mamare, colo-rectale, de endometru.
5. Distribuţia geografică. Cancerele prezintă distribu ţii geografice diferite ceea ce
sugerează implicaţia în cancerogeneză a unor factori de mediu. În anumite regiuni pe glob
sunt descrise rate deosebit de ridicate pentru unele cancere: în China şi Iran, cancerul
esofagian, cancerul hepatic şi limfomul Burkitt în unele regiuni din Africa şi Asia, cancerul
tractului urinar, în zone endemice de schistosomiaza, cancerul gastric în Japonia. În ţările
dezvoltate pe primele locuri figurează la bărbaţi cancerul pulmonar, colorectal, prostatic,
gastric, iar în ţările în curs de dezvoltare, cancerul gastric, pulmonar, cavitate bucală-faringe,
hepatic, esofagian, colorectal. La femei, în ţările dezvoltate se situează pe primele locuri
cancerul de sân, endometru colorectal, gastric, pulmonar, iar în tarile subdezvoltate, pe
primele locuri se află cancerul de col uterin, sân, gastric, cavitate bucală, colorectal.
Incidenţa cancerului în România: Începând din 1978, boala neoplazică reprezintă a
doua cauză de deces, în România, după bolile cardiovasculare, la ambele sexe.
Dacă în 1987 s-au înregistrat 41.368 de cazuri noi, (respectiv 180.33%oooo), în 1995,
incidenţa cancerelor în România a fost de 350.27%oooo, din care 193.14 cazuri la 100.000
locuitori la bărbaţi şi 157.13 cazuri la 100.000 locuitori, la femei.
Impactul puternic al bolii neoplazice în ţara noastră este indicat nu numai de numărul
mare de decese prin cancer care reprezintă 38.000 anual (adică 13-14% din totalul deceselor)
dar şi de numărul cazurilor noi care sunt aproximativ 52.000 în anul 2003 (dublându-se faţă
de 24000 cazuri noi de cancer în 1970). La acestea se adaugă numărul persoanelor bolnave de
cancer, aflate în viaţă, adică aproximativ 200.000 cazuri noi. România se situează în rândul
ţărilor cu mortalitate medie prin cancer, cu o rată de mortalitate de 142.95 la 100.000
locuitori.
Cancerul de col uterin reprezintă a doua localizare a bolii neoplazice, privind atât
incidenţa cât şi mortalitatea. În anul 1998, România se situează pe primul loc în Europa
privind incidenţa prin cancer de col uterin, fiind de 20,62%oooo.
În ultimii ani mortalitatea prin tumori maligne în ţara noastră este într-o continuă
creştere datorită:
7
• Scăderii mortalităţii generale
• Creşterii duratei medii de viaţă a populaţiei
• Ameliorării calităţii diagnosticului precoce, precizării cauzelor de deces şi creşterii
raportărilor statistice cu acurateţe mare.
Principalele 3 cauze de deces prin cancer, în 1997, în România la sexul masculin, în
ordinea frecvenţei au fost cancerul de plămân, stomac, prostată.
Tabelul I.1. Cauzele de deces prin cancer pentru anul 1997 în România,
indiferent de sex
Localizare Număr decese la 100.000
locuitori
Plămân
Stomac
Sân
Ficat
Pancreas
Col uterin
Intestin subţire
Rect
Cavitate bucală plus faringe
Prostată
TOTAL
34.49
16.65
11.80
8.70
8.04
7.83
7.40
7.17
5.78
5.72
113.58
La sexul feminin, cancerul mamar a reprezentat principala cauză de deces, urmată de
cancerul de col uterin şi pe locul 3 neoplasmul pulmonar.
Tendinţele evolutive arată creşterea incidenţei neoplaziilor bronhopulmonare şi colo-
rectale la bărbaţi, iar la femei cancerele glandei mamare şi de col uterin.
Mortalitatea pe grupe de vârstă arată o creştere constantă începând cu vârsta 55-64 ani.
Tendinţele de evoluţie ale mortalităţii standardizate a principalelor localizări în perioada
1960-2003 relevă că la ambele sexe, cu excepţia cancerului gastric, aflat în scădere, celelalte
localizări înregistrează creşteri, care sunt importante pentru cancerul bronhopulmonar la
bărbaţi şi cancerul de sân la femei, care au ajuns în anul 2003 la valori de 46,5o/oooo şi
respectiv 16,1o/oooo. La bărbaţi, pe primul loc, principala cauză de deces, reprezintă,
cancerul bronhopulmonar, urmat de cancerul gastric, colorectal, prostatic, pancreatic.
8
Principala cauză de deces la femei a devenit cancerul mamar, din anul 1978. Printre ţările
europene, România se situează în rândul ţărilor cu valori medii ale mortalităţii globale prin
cancer, care sunt în plină ascensiune în ultimele două decenii, aspect similar cu al celorlalte
ţări din Europa de Est. Din păcate, România se află printre primele locuri, în Europa cu
valorile cele mai ridicate ale incidenţei şi mortalităţii prin cancer de col uterin, aspect datorat
absenţei programelor de screening pentru cancerul de col uterin, în timp ce ţările în care se
efectuează screening s-a constatat o scădere marcată a mortalităţii prin această localizare.
S-a constatat că în ţările industrializate numărul cazurilor de cancer este mai mare
decât în ţările subdezvoltate, aspect explicat prin stilul de viaţă occidental, caracterizat prin
alimentaţie hipercalorică şi activitate fizică scăzută dar şi prin expunerea la agenţii
cancerigeni, cum ar fi fumatul.
La începutul anilor 1980, în majoritatea ţărilor Europei de Vest, mortalitatea prin
cancer a înregistrat, pentru prima dată, o scădere la ambele sexe, cu excepţia, cancerului
bronhopulmonar la femei, care a crescut în majoritatea ţărilor datorită adoptării obiceiului de
a fuma. Cancerul de col uterin a înregistrat o scădere constantă în ţările industrializate, în
schimb în ţările în curs de dezvoltare este printre cele mai frecvente cancere la femei.
Cancerul gastric a înregistrat o scădere importantă, în ţările dezvoltate, în mare parte datorat
modificărilor în alimentaţie şi a unei igiene mai riguroase, însă menţinându-se în ţări ca
Japonia, Brazilia, Coreea, cu o incidenţă încă ridicată.
Mortalitatea prin cancer a înregistrat prima dată o scădere în anul 1994 pentru toate
localizările, mai mare la bărbaţi, comparativ cu femeile. Mortalitatea prin cancer colo-rectal a
scăzut la ambele sexe, datorită aportului imagisticii, a diagnosticului precoce, a accesului la
tratamente precum şi metodelor intervenţiei chirurgicale asupra polipilor, consideraţi leziuni
pre-neoplazice. Se constată o creştere a supravieţuirii la ambele sexe, pentru cancerul
testicular, boala Hodgkin, cancer gastric, uterin, ovarian, la persoanele sub 65 ani.
9
I.2. Etiologia cancerului
Afirmarea rolului etiologic se bazează pe stabilirea unei corelaţii între expunerea
individului sau a unui grup de indivizi la acţiunea acestor factori şi pe demonstrarea unei
frecvenţe a acestei expuneri la indivizii care au făcut boala, faţă de cei fără boală.
Factorii etiologici după natura lor sunt factori exogeni (care acţionează din mediul
înconjurător) şi endogeni (proprii organismului).
FACTORI EXOGENI
1. AGENTII FIZICI
Radiaţii ionizante
Localizarea, tipul şi momentul de apariţie al cancerelor determinate de radiaţii depind
de modul de iradiere şi de doza absorbită.
Caracteristica cancerelor radioinduse este apariţia tardivă, după 10 ani sau mai mult şi
persistenţa riscului pentru o perioadă de peste 30 de ani. Supravieţuitorii bombardamentelor
atomice de la Hiroshima şi Nagasaki au prezentat o incidenţă crescută a leucemiilor şi
tumorilor solide, în special cancere tiroidiene. După accidentul de la Cernobîl din 1986 s-au
înregistrat multiple cazuri de leucemii acute la personalul de intervenţie şi cancere tiroidiene
la populaţia din regiune. Iradierile terapeutice pentru diverse afecţiuni benigne ca hipertrofia
timică, micoze ale capului practicate înainte de 1950 au dus la o incidenţă crescută a
cancerelor tiroidiene şi cutanate în zona iradiată. De asemenea sunt descrise apariţia unui al
doilea cancer după un interval de timp de la iradierea unui cancer, de exemplu pot apare
sarcoame osoase sau de părţi moi după iradierea unui cancer de col uterin. Problema apariţiei
celui de-al doilea cancer este complicată, în cazul cancerelor apărute la copii, există
posibilitatea unor mutaţii genetice care pot determina apariţia celui de-al doilea cancer,
independent de iradierea efectuată, iar pe de altă parte, radioterapia este frecvent asociată cu
chimioterapia, care poate avea efect cancerigen.
Ingerarea accidentală de substanţe radioactive determină tumori osoase cum s-a
întâmplat la muncitorii care în anii 1930 aplicau vopsele fosforescente cu radiu pe cadranele
ceasurilor.
Radiaţiile ionizante intervin în producerea cancerului uman în aproximativ 3% din
cancere.
10
Radiaţii ultraviolete (UV)
Radiaţiile ultraviolete au energie joasă şi putere de penetraţie scăzută. Deoarece pielea
este cea care absoarbe radiaţiile, aceasta reprezintă prima ţintă pentru carcinogeneza.
Evidenţele care pledează pentru asocierea între cancerele cutanate şi radiaţiile
ultraviolete sunt:
• cancerele cutanate apar în mod deosebit pe regiunile expuse la lumina solară: cap,
gât, braţe, mâini şi buze la femei, torace la bărbaţi;
• cancerele de piele sunt relativ rare la rasa neagră la care pigmentul cutanat
protejează pielea de radiaţiile ultraviolete;
• incidenţa cancerelor cutanate şi nivelul de expunere la razele solare sunt într-o
corelaţie directă;
• cancerele cutanate pot fi induse în laborator pe animale de experienţa prin
expunerea repetata la radiaţiile ultraviolete;
Cele mai frecvente tipuri de cancere cutanate sunt carcinoamele bazo-celulare care
sunt invazive local dar care nu metastazează. Carcinoamele spinocelulare sunt mai agresive şi
determină metastaze.
Corpi străini - fibrele de azbest sau de sticlă inhalate în cursul diverselor procese
tehnologice, favorizează apariţia cancerelor pulmonare, mezoteliale, intestinale, fiind mai
expuşi muncitorii din industria navală unde se utilizează astfel de materiale. Fibrele de azbest
au efect citotoxic, genotoxic, induc lezarea ADN-ului.
2. AGENŢI CHIMICI
Tutun
Reprezintă principalul factor incriminat în etiologia cancerului. Principalele cancere
produse de fumat sunt cancerele bronhopulmonare, cancerele căilor aero-digestive superioare,
cavităţii bucale, esofag, pancreas, vezică urinară, col uterin.
În fumul de ţigară pe lângă nicotină, oxid de carbon, s-au identificat nitroz-amine,
hidrocarburi aromate policiclice a căror efect cancerigen a fost demonstrat experimental.
Riscul cancerigen al tabagismului este direct proporţional cu numărul de ţigări fumate. Un
fumător de 40 ţigări pe zi are şanse să trăiască cu 8 ani mai puţin decât un ne-fumător.
Inhalarea pasivă a fumului de ţigară este la fel de nocivă ca şi fumatul activ.
11
Alcool
Intervine în 3% din cancerele umane. Consumul de alcool este în relaţie cauzală cu
cancerele cavităţii orale, faringelui, laringelui, esofagului şi ficatului. Alcoolul acţionează
sinergic în asociere cu fumatul în determinarea unora dintre cancerele menţionate. Alcoolul
pur nu este carcinogen prin el însuşi la animale şi pare să-şi exercite efectele carcinogene
secundar leziunilor tisulare (cum ar fi ciroza hepatică) sau prin facilitarea asimilării
carcinogenilor prin expunerea tisulară (în cancerele cavităţii bucale şi a celui esofagian).
Există o relaţie directă doză – efect în cazul cancerului de esofag, riscul fiind de 25 de ori mai
mare pentru marii consumatori de alcool.
Au fost studiate şi cancerele altor organe în ceea ce priveşte relaţia etiologică cu
consumul de alcool. Astfel, există date contradictorii cu privire la asocierea dintre cancerul de
sân şi consumul de alcool. Unele studii au raportat o creştere a riscului de cancer mamar de 1-
1.5 ori în cazul consumului crescut de alcool. Cancerul de rect a fost asociat inconstant
consumului de alcool şi în particular celui de bere. Nu pare să existe nici o relaţie cu cancerele
de stomac, colon, pancreas sau pulmon.
Alimentaţie
Este implicată în etiologia a cca. 35% din cancere. Există numeroase studii care
evidenţiază că dieta este un factor implicat în etiologia unor cancere precum cele de colon,
stomac, pancreas, sân, ovar, corp uterin, prostată. În favoarea acestor afirmaţii există date
epidemiologice care evidenţiază incidenţa diferitelor tipuri de neoplazii, în diferite regiuni ale
lumii. De exemplu, în acest sens, constatăm, cancerul de stomac este cel mai frecvent în
Japonia, America de Sud, ţări Est-Europene iar cancerele de colon, pancreas, sân, ovar,
endometru şi prostată sunt mai frecvente în SUA, ţările Vest-europene, Australia şi Noua
Zeelandă faţă de alte regiuni ale lumii.
Au fost formulate mai multe ipoteze cu privire la factorii alimentari pentru a explica
aceste variaţii ale incidenţei între diferitele ţări. Consumul de peşte afumat şi de carne
conservată prin fum a fost incriminat în producerea cancerului de stomac. Datele
epidemiologice indică faptul că consumul crescut de grăsimi, proteine, sare şi o dietă săracă în
fibre vegetale se asociază cu un risc crescut pentru cancerul de colon. Incidenţa cancerului
mamar este crescută în ţările unde există consum crescut de grăsimi saturate (SUA,
Scandinavia).
12
Majoritatea cancerigenilor alimentari se formează în procesul de preparare a hranei, în
special prin prăjire. Procesul de preparare al alimentelor poate determina substanţe cu
potenţial cancerigen (producerea de hidrocarburi policiclice aromatice sau gudroane are loc la
frigerea sau afumarea cărnii). O serie de substanţe adăugate alimentelor pentru a le conserva
sau pentru ale conferi culoare, gust, dulceaţă sau o anumită consistenţă pot determina efecte
potenţial mutagene.
Factorii din dietă pot juca şi un rol protector. Astfel, un consum crescut de legume şi
fructe a fost asociat constant cu un risc scăzut pentru cancerul de colon. Vitaminele, de
asemenea joacă un rol protector prin acţiunea antioxidantă, (vitamina A, acid retinoic, beta-
carotenul), blocarea transformărilor nitri ţilor în nitroz-amine (vitamina C şi E). Substanţele
antioxidante de tipul indolului conţinut în varza, sau a beta-carotenului din morcovi,
neutralizează radicalii liberi oxigenaţi şi blochează unul din principalele mecanisme ale
cancerogenezei.
Produşi industriali
Aminele aromatice – benzidina determină cancere ale vezicii urinare.
Pulberile de nichel şi crom determină leziuni degenerative ale mucoasei căilor
respiratorii. Azbestul determină cancere mezoteliale. Uleiurile minerale pot determina cancere
cutanate la mecanicii şi sudorii care lucrează cu aceste substanţe. Praful de rumeguş este
incriminat în apariţia cancerului de rinofaringe. Cr, Ni, fumul de tutun, hidrocarburile
policiclice sunt răspunzătoare de apariţia cancerului pulmonar.
Substanţe chimice diverse
Citostaticele şi imunosupresivele prin scăderea rezistenţei organismului favorizează
apariţia tumorilor maligne – neoplazii ale ţesutului hematopoetic. Bolnavii cu transplante
renale, care urmează tratament imunosupresiv au o incidenţă mai crescută a limfoamelor
maligne. Amfetaminele pot produce limfoame maligne.
Preparatele hormonale, în special compuşii de estrogeni pot cauza cancer mamar, de
endometru, vagin. Efectul cancerigen al dietilstilbestrolului se poate manifesta şi la a doua
generaţie: fetiţele a căror mame au urmat tratament estrogenic înainte sau în timpul sarcinii,
au prezentat frecvent cancere de vagin sau col uterin, la o vârstă cu totul neobişnuită pentru
aceste localizări.
13
Radonul
Radonul se găseşte în cantităţi substanţiale pe soluri şi în roci, ca şi în materialele de
construcţii. În unele regiuni geografice, radonul poate atinge cantităţi semnificative.
Studiile epidemiologice au atras atenţia că depunerile la niveluri crescute de radon
determină cancere bronho-pulmonare. Majoritatea acestor studii implică minerii din minele de
uraniu.
Ponderea deceselor prin cancere pulmonare (comparativ cu populaţia generală)
datorate expunerii la radon variază între 0,3-13% şi este în funcţie de concentraţia ambientală.
Acest risc este crescut într-o manieră aditivă la indivizii fumători.
3. AGENŢI BIOLOGICI
Virusuri ADN (oncodnavirusuri)
Cel mai important virus analizat este virusul hepatitei B, principalul factor cancerigen
pentru ficat. În 75-90% din cazurile de cancer hepatic este recunoscută etiologia virală.
Infecţia cu virusul hepatitei B creşte de 100% de ori riscul cancerului hepatic.
- HPV Papilomavirusurile umane de tip A au rol în producerea tumorilor benigne şi
maligne localizate în regiunea ano-genitală. HPV sunt împărţite în virusuri cu risc scăzut HPV
6, 11 şi cu risc crescut 16, 18, 31, 35, 39, 45, 41. 85-90% din cancerele de col uterin conţin
HPV cu risc crescut. În cca. 25% din cancerele peniene, vulvare şi perianale este prezentă
infecţia cu HPV în special HPV16.
- Virusul Epstein-Barr implicat în geneza limfomului Burkitt şi a cancerului de
rinofaringe în anumite zone: sudul Chinei, Africa Centrală, în aceste zone aceste două tumori
sunt endemice.
Virusuri ARN (retrovirusuri)
Se împart în trei clase, respectiv tipuri B, C, D. Cele mai studiate sunt retrovirusurile
de tip D sau limfotropice umane – HTLV. Din aceasta categorie fac parte: HTLV I virusul
leucemiei umane cu celule T tip I, izolat de la bolnavii cu leucemii sau limfoame cu celule
T, al adultului, forma acută fiind caracterizată prin infiltrarea agresivă a mai multor organe,
care invadează ganglionii limfatici, ficatul, splina, tegumentul, plămânul; HTLV II (Virusul
leucemiei umane cu celule T tip II a fost identificat la pacienţi cu leucemie cu celule
păroase (este cunoscută extinderea endemică a acestei infecţii virale la pigmeii din Africa,
triburi de indieni din America de Nord şi Panama) şi HTLV III sau HIV, agentul etiologic al
14
Sindromului Imunodeficienţei Câştigate - SIDA. Există foarte puţine dovezi că HIV ar fi
direct oncogen. La pacienţii infectaţi cu HIV, se întâlnesc frecvent neoplasme cum ar fi:
sarcomul Kaposi, limfomul Hodgkin şi non-Hodgkin datorită asocierii frecvente a infecţiei
HIV cu virusuri ADN. Caracteristica acestor virusuri este infectarea limfocitelor TH.
Virusul Hepatitei C este un factor etiologic dovedit al cancerului hepatocelular, deşi
nu are implicare directă în oncogeneză. VHC face parte din familia Flavovirusurilor şi este
transmis prin produse de sânge contaminat, perinatal, pe cale sexuală. În 75-85% din cazuri,
infecţia cu VHC este cronică. Dintre pacienţii cu ciroză, anual aproximativ 1-4% dezvoltă
cancer hepatic. Intervalul de timp între infecţia cu VHC şi apariţia cancerului hepatic este
estimat la 20-30 ani.
Paraziţi - Schistosoma haematobium este singurul parazit corelat cu producerea
cancerului de vezică urinară.
FACTORI ENDOGENI
1. Terenul genetic
Terenul genetic intervine în etiologia cancerelor umane în aproximativ 5-10% din
cazuri. Singurele forme cu adevărat ereditare sunt retinoblastomul şi nefroblastomul Wilms
pentru care s-a putut preciza localizarea cromozomială a genelor a căror mutaţie duce la
apariţia cancerului.
Polipoza recto-colică, sindromul de nev displazic, sindromul adenomatozei
endocrine multiple, neurofibromatoza, neuroblastomul, fac parte din aceeaşi categorie de
forme ereditare la care riscul de malignizare sau transmitere ereditară este mare, chiar dacă
leziunile cromozomiale nu au fost încă definite.
În cauzalitatea cancerelor pot fi implicate o serie de trăsături genetice. Astfel, pentru
unele cancere există dovezi concludente ale participării factorului familial, în timp ce altele
survin la indivizi care prezintă unele defecte genetice care îi fac mai susceptibili la agenţii
carcinogeni.
Anumite tumori prezintă o înaltă penetrabilitate familială. De exemplu, circa 40% din
retinoblastoame (tumori oculare ale copilului), 20-40% din tumorile Wilms (tumori renale
embrionare) şi neuroblastoamele prezintă o transmitere autosomal dominantă. Un alt exemplu
de boală ereditară este polipoza adenomatoasă familială (PAF) cu o rată de penetranţă de 80%
între membrii familiei. Cancerele de colon pot surveni aproape la toţi pacienţii cu PAF, ne-
15
trataţi. Aceşti pacienţi prezintă o predispoziţie crescută şi pentru dezvoltarea altor tipuri de
cancere precum tumori subcutanate şi osteosarcoame.
Indivizii cu PAF dezvoltă sute de adenoame ale colonului în decada a doua de viaţă şi
aproape toţi dezvoltă cancer colo-rectal în jurul vârstei de 45 ani. Unele familii dezvoltă
numai polipoză şi cancer de colon şi rect, la alte familii se asociază şi osteomandibular,
tumori maligne şi benigne ale ampulei lui Vater. Se descrie şi o formă de cancer de colon
familial ereditar non-polipozic la care riscul de apariţie a cancerului colorectal este mare.
Pentru aceste familii este importantă şi tratarea profilactică atât a pacienţilor cu risc cât şi a
familiilor acestora prin examene de screening.
Până în prezent sunt cunoscute peste 50 de forme de cancere ereditare.
Cancerul de sân a fost considerat vreme îndelungată ca fiind un cancer ereditar însă
până în 10% din cazuri sunt ereditare. În prezent s-a identificat în cancerul mamar şi ovarian
implicarea genelor supresoare BRCA1, localizată pe cromozomul 17 şi BRCA 2 localizată pe
cromozomul 13. Mutaţiile genei BRCA 1 se asociază cu un risc crescut pentru apariţia
cancerului mamar, ovarian şi de prostată. Dacă riscul de apariţie a cancerului mamar în
populaţia feminină este de 1,7%, la purtătorii BRCA 1 riscul de apariţie a cancerului mamar
este de 20% până la vârsta de 40 ani şi de 56 -85% pentru apariţia cancerului până la vârsta
de 88 ani.
2. Sindromul Li Fraumeni prezintă transmitere autosomal dominantă a cel puţin 6
tumori, constă în asocierea unor cancere de sân în premenopauză, tumori cerebrale, sarcoame
de părţi moi la copil, osteosarcom, leucemii, carcinom adreno-cortical, ce afectează membrii
diferiţi ai unei familii. Mutaţii ale genei p53 caracterizează acest sindrom.
3. Factori endocrini
Anumite tumori se asociază cu unele aspecte endocrine, aici încadrându-se cancerele
glandei mamare, de ovar, de endometru la femei iar la bărbaţi, cancerele de prostată şi testicul
şi cancerele tiroidiene pentru ambele sexe.
Debutul precoce al menarhei, instalarea tardivă a menopauzei sunt factori de risc
pentru cancerul mamar, numeroase studii au demonstrat substratul hormonal printr-un exces
de estrogeni şi prolactină şi un deficit progesteronic.
Numeroase studii epidemiologice menţionează o creştere a riscului de cancer mamar la
anumite subgrupe de femei care au utilizat contraceptive orale timp de mai mulţi ani, înaintea
16
vârstei de 25 ani, înaintea primei sarcini sau după 45 ani. Rolul tratamentului de substituţie
hormonală este controversat.
CAPITOLUL II
CLASIFICAREA HISTOPATOLOGIC Ă A TUMORILOR
MALIGNE
Clasificarea histopatologică a tumorilor maligne se bazează pe originea lor
embrionară, din cele 3 straturi germinale apărând astfel următoarele categorii de neoplazii:
• ectoderm şi endoderm-tumorile epiteliale sau carcinoame,
• neuroectoderm-tumorile sistemului nervos şi cele ale sistemului APUD (Amine
Precursor Uptake and Decarboxylation) celule capabile de preluarea şi decarboxilarea
precursorilor aminici,
• mezoderm-tumorile sistemului hematopoetic şi sarcoamele osoase şi de părţi moi.
II.1. Tumorile epiteliale reprezintă cele mai frecvente tipuri dintre neoplaziile
maligne 80%.
• Carcinoamele bazocelulare sunt localizate predominant la nivelul feţei, au o
evoluţie exclusiv locală de lungă durată, cu prognostic foarte bun.
• Carcinoame pavimentoase - au ca punct de plecare epiteliul căilor aero-digestive
superioare sau bronşic, cu o evoluţie mai agresivă locală, dar se extind pe cale limfatică în
ganglionii regionali.
• Carcinoame tranziţionale - pleacă de la nivelul epiteliului aparatului urinar, au o
evoluţie agresivă dominată de invazia locală, diseminează în ganglionii limfatici regionali;
reprezintă o caracteristică - debutul multicentric concomitent cu leziuni multiple diseminate.
• Adenocarcinoamele sunt tumori mai agresive, cu diseminare precoce limfatică dar
şi la distanţă prin metastazare hematogenă, ce se corelează cu gradul de diferenţiere ca un
factor de prognostic esenţial în stabilirea conduitei terapeutice.
O formă particulară o reprezintă carcinomul adenoid chistic, localizat la nivelul
glandelor salivare sau bronşii, evoluţia este locală, prin invazie perineurală, fără diseminare
limfatică dar cu posibilitate de diseminare hematogenă pulmonară.
17
II.2. Tumorile conjunctive
Cunoscute sub denumirea de tumori osoase şi de părţi moi ele reprezintă o grupă
extrem de heterogenă de neoplazii, ocupă 3-5% din tumorile maligne.
Sunt clasificate în funcţie de ţesutul de origine în 3 grupe
- osos - osteosarcom
- cartilagiu - condrosarcom
- părţi moi: subdivizate în 4 grupe corespunzătoare ţesutului de origine:
� mezenchimal:fibrosarcom, neurofibrosarcom, liposarcom
� muscular: leiomiosarcom şi rabdomiosarcom
� vascular: angiosarcom, limfangiosarcom
� sinovial: sarcom sinovial
II.3. Tumori ale ţesutului limfatic şi hematopoetic
Reprezintă 6-8% din neoplaziile la om. Sunt grupate in:
1. Boli mieloproliferative cronice:
� leucemia mielogenă cronică
� policitemia vera
� mielofibroza cronică
� trombocitopenia esentialis
2. Boli mielodisplazice/mieloproliferative:
� leucemia mielomonocitară cronică
� leucemia mielomonocitară juvenilă
3. Sindroame mielodisplazice:
� anemia refractară
� citopenia refractară
� sindrom mielodisplazic
4. Leucemii mieloide acute
5. Limfomul Hodgkin
6. Limfoame non-Hodgkin
7. Neoplasme histiocitare şi cu celule dendritice
8. Mastocitoze
Limfoamele maligne reprezintă de fapt marea majoritate a tumorilor sistemului
hematopoetic, iar dintre ele limfomul Hodgkin constituie o treime din cazuri.
18
II.4. Tumori ale ţesutului nervos reprezintă 1-3% din tumorile maligne, cele
mai frecvente sunt de natura astrocitară, urmate de cele ependimale.
În funcţie de ţesutul de origine al acestor tumori ele se clasifică în:
1.Tumori ale ţesutului neuroepitelial- astrocitare, oligodendrogliale, ependimale şi de
plex coroid, neuronale, neuroblastice, pineale, embrionare, gliale
2. Tumori ale nervilor periferici-Schwanom, neurofibrom, perineurinom
3.Tumori ale meningelui: tumori ale celulelor meningoendoteliale, tumori
mezenchimale
4. Limfoame şi neoplazii hematologice:
� Tumori cu celule germinale
� Tumori ale regiunii selare
II.5. Tumorile mai multor ţesuturi au ca punct de plecare acelaşi organ însă
provin din două sau mai multe ţesuturi.
Tumora filodă mamară prezintă:
� componentă epitelială
� componentă conjunctivă (sarcom)
II.6. Clasificarea biologică în funcţie de caracterele de evolutivitate
ale tumorii.
In funcţie de evolutivitate, tumorile se pot grupa în două categorii: benigne şi maligne.
Tumorile benigne sunt:
- bine diferenţiate,
- cu creştere lentă ne-invazivă,
- încapsulate,
- rar recidivante,
- nu determină metastaze.
Tumorile maligne sunt:
- puţin diferenţiate,
- cu creştere rapidă,
- invazive,
- neîncapsulate,
- recidivante,
19
- determină metastaze, care culminează cu decesul gazdei.
II.7. Gradul de diferenţiere tumorală este rezultatul unui scor al trăsăturilor
histologice, şi reprezintă un factor de prognostic important.
Gradele de diferenţiere sunt:
G1 - bine diferenţiate corespunde unei tumori cu evoluţie preponderent locală cu risc
redus de metastazare la distanta.
G2 - moderat diferenţiate
G3 - slab diferenţiate - în care ţesutul de origine este dificil de identificat, prezintă în
general o evoluţie rapidă cu tendinţa la metastazare.
G4 – nediferenţiate
CAPITOLUL III
STADIALIZAREA CANCERULUI
III.1. Principiile stadializ ării tumorilor maligne
Stadializarea este procesul de stabilire a extinderii anatomice cu includerea
bolnavului într-un grup pentru care tratamentul şi prognosticul sunt similare. Stadiul bolii este
numai una din caracteristicile tumorii şi bolnavului.
Se descrie - o stadializare clinică
- stadializare postchirugicală
Stadializarea se face preterapeutic prin:
1. metode clinice neinvazive (examinare fizică, imagistică, endoscopie) –
stadializare clinică sau
2. metode invazive, chirurgicale în cazul localizărilor inaccesibile explorărilor
directe (tub digestiv, ovar, rinichi).
Pe baza explorării chirurgicale completate cu examen histopatologic se stabileşte
clasificarea postchirurgicală sau histopatologică. Stadializarea prevede un minimum de
20
investigaţii obligatorii specifice localizării respective şi corespunde unui standard accesibil
majorităţii centrelor de tratament, de exemplu radiografia, ecografia, computer-tomografia.
Stadializarea se face în general după sistemul TNM propus în 1952 de Denoix pentru
cancerul mamar şi extins ulterior de Uniunea Internaţională contra Cancerului (UICC) şi la
alte localizări.
Sistemul TNM descrie boala în trei compartimente:
T - tumora primară,
N - adenopatia regională,
M - metastaze la distanţă.
Clasificarea cancerelor reprezintă o dificultate particular ă datorită numărului
mare de sedii anatomice şi ţesuturi afectate de neoplazie dar si variabilităţii genetice
crescute asociate cu aceasta.
Principii de stadializare în sistemul TNM
Importan ţa clasificării tumorilor pe stadii a pornit de la observaţia că, în cazul
bolii localizate, supravieţuirea este mai crescută faţă de cazurile cu boală extinsă la
distanţă.
Utilitatea sistemului TNM:
- ajută clinicianul la stabilirea tratamentului,
- indică prognosticul,
- permite evaluarea rezultatelor post-terapeutice
- permite schimbul de informaţii între diferite centre medicale
- facilitează dezvoltarea cercetării în cancer.
Clasificarea TNM se bazează pe localizarea clinică şi examenul histologic.
III.2. Reguli generale ale sistemului TNM
- T reprezintă extensia tumorii primare
- N reprezintă absenţa sau prezenţa extensiei cancerului la nivelului ganglionilor
limfatici regionali
- M reprezintă absenţa sau prezenţa metastazelor la distanţă
- toate cazurile trebuie să prezinte o confirmare histologică,
- pentru fiecare localizare sunt două clasificări: clinică şi histologică:
21
a. stadializarea clinică (pretratament) numită şi cTNM se bazează pe
examenul clinic, imagistic, endoscopie, biopsie, explorare chirurgicală etc.
b. stadializarea post-chirurgicală (anatomo-patologică) notată pTNM se
bazează pe examinarea anatomo-patologică prin rezecţia sau biopsia
tumorii, a ganglionilor regionali sau al metastazelor la distanţă.
- se recomandă ca stadializarea să fie făcută de doi examinatori independenţi
- după evaluarea TNM stadiul bolii rămâne neschimbat indiferent de evoluţia bolii.
Stadiul clinic este important în selectarea şi evaluarea terapiei iar cel patologic este
folosit ca factor de prognostic.
- dacă există dubii în stabilirea corectă a categoriei de T, N sau M, se alege stadiul
mai puţin avansat.
- dacă există tumori multiple, simultane, în acelaşi organ se va lua în considerare
tumora cea mai mare iar numărul tumorilor va fi indicat în paranteze [de exemplu:
T2(m) sau T (5)].
- în cazul tumorilor simultane în organe pereche (ovare, trompe uterine), fiecare
tumoră va fi clasificată independent.
III.3. Clasificarea clinică TNM
Se folosesc următoarele notaţii:
T – tumora primară
Tx – tumora primară nu poate fi evaluată
T0 – nu există dovada tumorii primare
Tis – carcinom in situ
T1, T2, T3, T4 – creşterea şi invazia tumorii primare
N – ganglioni regionali
Nx – ganglionii regionali nu pot fi evaluaţi
N0 – nu există metastaze ganglionare regionale
N1, N2, N3 – invadarea ganglionilor regionali în diferite grade
Nota: extensia directă a tumorii primare în ganglionii regionali este clasificată ca metastază
ganglionară. Metastaza în oricare alt ganglion decât în cei regionali se consideră metastază la
distanţă.
22
M – metastază la distanţă
Mx – metastazele nu pot fi evaluate
M0 – nu există metastaze
M1 – metastaze la distanţă
Se folosesc următoarele notaţii pentru categoria M1:
Pulmonar PUL (C34) Măduvă osoasă MAR (C42.1)
Osos OSS (C40, 41) Pleură PLE (C 38.4)
Hepatic HEP (C22) Peritoneu PER (C48.1,2)
Cerebral BRA (C71) Suprarenale ADR (C74)
Ganglioni limfatici LYM (C77) Piele SKI (C44)
Altele OTH
Pentru localizările cu mare specificitate există subcategorii în stadializare. (exemplu:
T1a, T1b, N2a, N2b, N2c etc.)
III.4. Clasificarea anatomopatologică – pTNM
Aceasta foloseşte datele obţinute înaintea tratamentului, suplimentate sau modificate
de datele obţinute după explorarea chirurgicală şi după examinarea patologică.
Clasificarea pTNM nu înlocuieşte clasificarea cTNM în cazurile operate; pTNM
este utilizată ca ghid de decizie pentru tratamentul postoperator şi furnizează detalii
suplimentare prognostice. Se folosesc următoarele notaţii:
pT – tumora primară
pTx – tumora nu poate fi evaluată histologic
pT0 – nu există dovezi histologice ale tumorii
pTis – carcinom in situ
pT1, pT2, pT3, pT4 – creşterea şi invazia tumorii primare histologic
pN – ganglionii regionali
pNx – ganglionii regionali nu pot fi evaluaţi histologic
pN0 – nu există metastaze ganglionare regionale histologice
pN1, pN2, pN3 – invadarea ganglionilor regionali în diferite grade din punct de vedere
histologic
23
Nota: extensia directă a tumorii primare la ganglionii regionali este clasificată ca
metastază limfatic ganglionară.
III.5. Ganglionul limfatic santinel ă este primul ganglion limfatic care primeşte
drenajul limfatic din tumoră. Faptul că acesta conţine tumori metastatice, oferă o indicaţie că
şi alţi ganglioni pot fi invadaţi tumoral.
Dacă nu conţine tumori metastatice atunci este puţin probabil ca alţi ganglioni
limfatici să conţină tumori. Poate exista şi mai mult de un ganglion limfatic santinelă. Pentru
evaluarea ganglionului santinelă sunt utilizate următoarele definiţii:
pNx (sn) – Ganglionul limfatic nu poate fi evaluat
pN0 (sn) – Fără metastaze în ganglionul limfatic santinelă
pN1 (sn) – Metastaze în ganglionul limfatic santinelă
pM – metastază la distanţă
pMx – metastazele nu pot fi evaluate histologic
pM0 – nu există metastaze histologic
pM1 – metastaze la distanţă microscopică
Pentru localizările cu mare specificitate există subcategorii în stadializare. (exemplu:
pT1a, pT1b, pN1a, pN2a etc.)
III.6. Gradingul histologic
Pentru majoritatea localizărilor primare se înregistrează următoarele informaţii
privind tumora primar ă:
G – gradul histologic:
Gx – gradul de diferenţiere nu poate fi evaluat
G1 – bine diferenţiat
G2 – moderat diferenţiat
G3 – slab diferenţiat
G4 – nediferenţiat
Un grad crescut de diferenţiere, G1 şi G2, corespunde unei tumori bine diferenţiate cu
evoluţie mai mult locală. În tumorile cu grad scăzut de diferenţiere, G3 sau G4, slab
diferenţiat sau, respectiv, nediferenţiat, ţesutul de origine este dificil de identificat, prezintă în
general evoluţie rapidă cu metastaze la distanţă.
24
Invazia limfatică
LX – Invazia limfatică nu poate fi evaluată
L0 – fără invazie limfatică
L1 – invazie limfatică prezentă
Invazia venoasă
VX – invazia venoasă nu poate fi evaluată
V0 – fără invazie venoasă
V1 – invazie venoasă microscopică
V2 – invazie venoasă macroscopică
Clasificarea tumorii reziduale
Absenţa sau prezenţa tumorii reziduale după tratament este descrisă prin simbolul R
RX – prezenţa tumorii reziduale nu poate fi evaluată
R0 – fără tumoră reziduală
R1 – tumoră reziduală microscopică
R2 – tumoră reziduală macroscopică
Clasificările TNM şi pTNM descriu extensia anatomică a cancerului fără a ţine cont de
tratament. Suplimentarea clasificării prin categoria R se poate face având în vedere că aceasta
reflectă statusul tumorii după tratament şi constituie un puternic indicator al prognosticului.
III.7. Stadializarea pe grupe
Prin această clasificare se face o descriere a extensiei bolii cât mai precisă. Cu cele 4
categorii T, trei de N şi două de M rezultă 24 de categorii care sunt sintetizate în cadrul
stadiilor TNM.
Carcinomul in situ este catalogat ca stadiu 0 iar cel cu metastaze la distanţă ca stadiu
IV (cu excepţia carcinomului papilar şi folicular de tiroidă), astfel încât şi ratele de
supravieţuire de la stadiul 0 pana la stadiul IV diferă semnificativ.
Dacă metastaza la distanţă are exprimare microscopică, atunci clasificarea va fi
anatomo-patologică (pM1), indiferent de exprimarea clinică.
Stadiul 0 – carcinom in situ – nu este depăşită membrana bazală, nu prezintă invazie
locală, fără adenopatie sau metastază.
Stadiul I – tumoră de volum mic, fără adenopatie sau metastază
Stadiul II – tumora este extinsă local şi se asociază cu invazie ganglionară minimă
25
Stadiul III – tumora depăşeşte organul afectat şi/sau adenopatie importantă.
Stadiul IV – tumora prezintă extensie locală importantă asociată sau nu cu adenopatie
regională importantă sau metastază la distanţă.
III.8. Rolul şi semnificaţia stadializării TNM
Stadializarea TNM joacă un rol important în studiile de eficacitate a metodelor
terapeutice oncologice, în evaluarea eficacităţii programelor de combatere a cancerului ca şi
în studii epidemiologice şi de istorie naturală.
Stadializarea TNM permite compararea rezultatelor terapeutice ale diferitelor
protocoale şi asigură echilibrul factorilor prognostici în fiecare subgrup de pacienţi în studiu.
Înregistrarea de rutină a stadiilor de boală în centre de tratament a cancerelor permite şi
aprecierea numărului de pacienţi eligibili într-un studiu. Raportarea rezultatelor în funcţie de
stadiu determină date foarte clare despre subgrupurile de pacienţi ce au urmat anumite tipuri
de tratament. Utilizarea universală a aceluiaşi sistem permite şi integrarea informaţiilor din
surse diferite despre pacienţi similari.
– stadiul bolii reprezintă un limbaj de comunicare între medici, poate deveni un limbaj
de învăţare în educaţia medicală continuă;
Rolul stadializării în practica clinic ă
– evaluarea implică colectarea datelor despre extensia bolii din datele anamnestice,
examenul fizic, investigaţiile endoscopice şi/ sau imagistice şi datele de evaluare histologică.
Stadializarea este un instrument de decizie terapeutică (dar nu este singurul) şi
influenţează diferitele sale aspecte, dacă intenţia terapeutică este curativă sau paliativă.
Stadializarea clinică este un element de decizie în alegerea unui tratament primar la
pacienţii cu cancere potenţial curabile. Astfel, clasificările T şi N reflectă, de multe ori
limitele de rezecabilitate chirurgicală. Pentru cazurile la care s-a efectuat intervenţia
chirurgicală, stadializarea pTNM aduce informaţii despre prognosticul pacienţilor şi
orientează administrarea tratamentelor adjuvante, respectiv radioterapie şi chimioterapie.
Sistemul de stadializare TNM permite proiectarea resurselor destinate cancerului
alături de evaluarea şi ameliorarea programelor de control ale cancerului, în acest sens
stadializarea având rol şi în controlul programelor naţionale de cancer.
Concluzii. Sistemul TNM este un sistem complex care realizează o legătură esenţială
între cercetarea ştiinţifică şi practica medicală şi oferă o contribuţie majoră la stadializarea
bolii neoplazice.
26
CAPITOLUL IV
TEHNICI HISTOPATOLOGICE
IV.1. Tehnici de realizare a preparatului microscopic permanent
Se cer diagnostice rapide, mai ales pentru tumori, maligne, intraoperator, pentru. biopsii,
diagnostic, în boli infecto-contagioase turbare etc).
Tehnica:
Fixarea: ţesutul va fi congelat fixat sau nefixat. Ţesutul nefixat se secţionează mai greu decât
cel fixat şi este uşor diferit la microscop. Fixarea prelungeşte timpul de prelucrare, dar rezul-
tatul este mai bun. Într-un vas cu formol ce fierbe se pun fragmentele foarte subţiri de ţesut
(l—2mm) timp de 1—2 minute. După secţionare, piesele se prind pe teme, lipindu-se câte 3
secţiuni, pentru a evita pierderea în timpul colorării.
Coloraţia cu albastru de toluidină.
Tehnica:
1) Lamele se aşază în alcool 900 pentru 1—2 secunde;
2) se trec în alcool absolut timp de 1—2 secunde;
3) se trec lamele în xilol şi se agită până când secţiunile sunt clare, aproximativ 2
secunde;
4) alcool absolut 1—2 secunde;
5) alcool 900, 1-2 secunde;
6) lamele se aşează pe stativ, se acoperă cu soluţ ie 1% albastru de toluidină, timp de
30-60 secunde
7) se clătesc rapid în apă, se sugativează;
8) se umezesc cu alcool 900 şi se sugativează bine;
9) se umezesc cu alcool absolut şi se sugativează;
10) se pun în xilol, se sugativează şi dacă secţiunile sunt clare se montează în balsam
sau DPX. Dacă secţiunea nu este clară după xilol, se umezeşte cu xilol şi se sugativează a
doua oară, repetându-se operaţia până când piesa este clară, apoi se montează. Colorarea
durează 3-4 minute.
27
Metoda cu floxină-albastru de metilen după Thomas pe ţesuturi nefixate.
Reactivi:
a) floxină 0,5 g, acid acetic 0,2 mii, apă distilată ad. 100 ml;
b) albastru de metilen 0,25 g, azur B 0,25 g, borax 0,25 g, apă distilată ad. 100 ml.
Tehnica:
timpii de la 1—5 sunt aceiaşi ca pentru colorarea cu albastru de toluidină, descrisă
anterior. Pe durata acestor timpi se pun împreună, spate în spate două lame, pentru a putea
colora una cu albastru de toluidină şi alta după metoda Thomas;
6) se pune lama pe stativ, se acoperă cu apă şi se scurge;
7) se acoperă cu s o l uţ i a a timp de 1 minut;
8) se spală în apă 10 secunde şi se scurge;
9) se acoperă cu s o l uţ i a b şi se lasă 30 secunde;
10) se spală cu acid acetic 0,2% fin -apă distilată, până când nu mai ies nori de
colorant, aproximativ 20—30 secunde;
11) pentru diferenţiere secţiunile se spală în 3 băi de alcool 960;
12) se înmoaie în alcool absolut şi se sugativează;
13) se înmoaie în xilol, se sugativează şi dacă este clară, se montează în balsam.
Rezultat: nucleul celulelor şi bacteriile se colorează în albastru, colagenul şi muşchii în roşu
luminos,eritrocitele se colorează în roşu-aprins. Procesul de colorare se încheie în 3-4 minute.
Colorarea rapidă cu hematoxilină-eozină.
Tehnica:
timpii 1—5 sunt ca mai sus, la colorarea cu albastru de toluidină;
6) se transferă într-un borcan Coplin cu hemaloxilină, timp de 2 minute;
7) se clăteşte în apă de robinet şi (se trece lama în alcool acidulat 1%;(se spală imediat
în apă de robinet căreia i s-au adăugat câteva picături de soluţie apoasă saturată de carbonat de
litiu şi se ţine până când secţiunile devin albastre, aproximaţiv 20— 30 secunde;
8) secţiunile se transferă într-un vas Coplin care conţine eozină 1%, timp de 10—15
secunde;
timpii 9-13 la fel ca pentru colorarea cu albastru de toluidină. Durata colorării este de
aproximativ 5 minute.
28
METODE RAPIDE PE SECŢIUNI LA PARAFIN Ă
Deoarece secţiunile prin congelare sunt groase, iar criotomul se găseşte în dotarea
laboratorului mai rar, s-au încercat diverse variante, toate având drept scop scurtarea timpului
pentru obţinerea de secţiuni la parafină. În principiu se vor folosi fixatori anhidri şi cu putere
mare de pătrundere. Alcoolul de 900 şi absolut, poate fi folosit la ţesuturi, în scop de examen
histopatologic. După fixarea în alcool, coloraţiile cu albastru policrom sunt foarte reuşite.
Acetona se recomandă în mod special în scopul examenului histopatologic al creierului,
pulmonului şi mai puţin al ficatului, rinichiului, al organelor mai dense. Ca fixator
histopatologic, acetona are avantajul că nu dizolvă acidul uric, glicogenul şi conservă bine
grăsimile osmice, cu condiţia ca acţiunea sa să nu se prelungească prea mult. O altă
calitate care o recomandă pentru tehnicile rapide este că fixarea în acetonă permite trecerea
pieselor direct în ultima baie de parafină.
Organul proaspăt recoltat (sistem nervos, pulmon), sub 4 mm grosime, se trece în 50—
100 ml acetonă, de preferat ţinută 20—30 minute în etuvă la 56°C. Imediat ce piesele se
întăresc (5—10 minute), cu o lamă de bărbierit se aduc la 2—3 mm (cât mai subţiri posibil)
şi se trec în altă baie de acetonă călduţă. După încă 10—15 minute piesele se controlează
palpându-le uşor. Se consideră fixat sistemul nervos când are o culoare alb-rozacee, este dens,
dar nesfărâmicios. Alte ţesuturi se consideră fixate când pe secţiuni au o culoare omogenă,
identică, cu cea de la suprafaţă. Fixări mai rapide se pot obţine prin încălzire pe baie marină,
până în apropierea punctului de fierbere al acetonei. După fixare, piesele se trec în ultima baie
de parafină, unde se ţin în medie 30-40-60 minute. Piesa se consideră pătrunsă de parafină când
nu se mai degajă bule de acetonă la o uşoară încălzire a parafinei cu apă caldă. Pentru alte
ţesuturi ca: ficat, rinichi, muşchi, tub digestiv, glande (organe dense), acetona este mai puţin
indicată, deoarece penetrabilitatea este mică. Se pot obţine rezultate mulţumitoare dacă
fragmentele sunt foarte subţiri, iar fixatorul se va schimba de mai multe ori (4-5 ori). Important
este ca în timpul manipulării (schimbarea acetonei, subţierea sau fasonarea pieselor şi mai
ales în momentul trecerii pieselor din acetonă în parafină), piesele să fie tot timpul umezite cu
acetonă, să nu se usuce. După includere, piesele se secţionează şi se întind pe lamă. Pentru a
câştiga timp, secţiunile se pot întinde pe alcool 700 şi nu pe apă distilată. În scopul grăbirii
deparafinării secţiunilor se recomanda încălzirea lamelor pe platina încălzitoare sau la flacără,
fără ca. parafina să se topească şi o atentă sugativare a. secţiunilor înmuiate în benzen sau
xilol.
29
Coloraţia Lenz pentru rabie este mai reuşită după fixarea în acetonă decât după formol
sau alţi fixatori. După o oarecare experienţă se poate ajunge ca diagnosticul de rabie să fie
dat în maximum 2-3 ore din momentul începerii fixării. Amestecul alcool-acetonă, în părţi
egale, se poate folosi ca fixator rapid, mai ales pentru organele şi ţesuturile dense, care nu se
pretează la fixarea în acetonă. Această fixare se recomandă atât pentru diagnostic rapid de
prosectură, cât şi pentru biopsii (biopsii utero-vaginale, mamare, hepatice, renale etc.). Piesele
de 3-4 mm se fasonează după >10-15 minute, aducându-se la 1-2 mm, iar fixatorul se
schimbă. Piesele se trec prin 2-3 băi de f i xa to r i , câte 10—20 minute. Urmează trecerea
pieselor în 2-4 băi de acetonă curată (băile de acetonă se pot încălzi pe baie marină până la
apropierea punctului de fierbere), la câte 10-15 minute, până când pe secţiune piesa are o
culoare uniformă, uşor cenuşie, când fixarea se consideră încheiată. Piesele se trec în ultima
baie de parafină (aceeaşi prudenţa de a nu se usca la manipularea din acetonă) unde se ţin 40-
60 minute, până când la încălzirea parafinei cu spatula caldă, nu se degajă acetonă. În
continuare, piesele incluse pot fi grăbite pentru colorare, după, procedeul descris la fixarea în
acetonă. Piesele pentru diagnostic histopatologic, fixate în formol, pot fi prelucrate rapid, după
o prealabilă fasonare de 1mm, o spălare în alcool 10—15 minute, apoi tratate ca mai sus, la
fixarea în alcool-acetonă.
Metoda rapidă preconizată de Titu Vasiliu foloseşte acetona şi cloroformul. Fixarea se
face în următorul amestec: acetonă 50 ml, cloroform 50 ml, acid picric 10 g. Durata fixării este
de 1-3 ore, controlându-se prin secţionarea pieselor dacă sunt pătrunse în totalitate.
Deshidratarea şi clarificarea se face în două băi de acetonă a câte 15-30 minute şi în două băi
de cloroform a câte 15-30 minute. Includerea se va face în una baie cloroform-parafină (1:1)
timp de 30 minute; una baie parafină timp de 1-2 ore. Astfel, după 3-5 ore de la recoltare,
piesele sunt incluse. Fixatorul Carnoy este de asemenea fixator cu putere mare de
penetrabilitate, putând fi folosit în scop de diagnostic rapid, fie pe segmente subţiri de organe,
recoltate la necropsie, fie prin biopsii. Formolul cald dă rezultate bune pentru fixări rapide.
Fragmente subţiri de organe (2-3 mm) se introduc pentru 10—15 minute în formol încălzit,
până aproape de punctul de fierbere. Dacă piesele nu sunt fixate, atunci operaţia se repetă de
2-3 ori.
Fixarea se consideră încheiată când pe secţiune, mijlocul piesei este pătruns de formol
şi are o culoare uniformă, uşor cenuşie-mată. Piesele pot fi deshidratate rapid cu alcool-
acetonă, după procedeul descris mai sus.
30
Includerea rapidă în ceară hidrosolubilă. Pentru includere rapidă, în locul parafinei se
foloseşte un amestec de polietilenglicoli, numit „carbowax", în acest scop se amestecă: 1 parte
carbowax (gr. molec, 1500), 9 părţi carbowax, greutate moleculară 4500). Acest amestec se
topeşte la 50—54°C.
Tehnica:
1) piesa este fixată în formol sau alt fixator, 12—24 ore;
2) spălare în apă curgătoare 5 minute, uscare cu hârtie de filtru;
3) fără deshidratare, piesa se introduce în carbowaxul topit. Temperatura
trebuie să fie de 54°C şise agită din când în când carbowaxul. Se folosesc trei băi de, câte o
oră;
4) după a 3-a baie, piesa se pune într-o capsulă de parafină umplută cu carbowax.
Iniţial această capsulă a fost unsă cu vaselină, pentru a se putea scoate mai uşor carbowaxul
întărit;
5)introducere în apă cu gheaţă, până la solidificare completă (câteva minute).
Carbowaxul să nu ajungă în contact cu apa;
6) asemănător cu metoda cu parafina, carbowaxul în exces este tăiat de pe piesă. Se
fixează apoi pe portobiect cu carbowax (în manieră obişnuită) şi se secţionează cu un microtom
obişnuit, la 5-10 microni;
7) secţiunile se prind în alcool 800 C deoarece carbowaxul este uşor solubil în apă;
8) secţiunile se lipesc pe lame cu glicerină-albumină şi se lasă să se usuce;
9) trecere în alcool 960 foarte scurt timp;
10) apă;
11) colorare după metoda dorită.
Observaţii: piesele care conţin multe grăsimi, după fixare se degresează în carbowax-acetonă
timp de 12 ore. Piesele impregnate suficient cu carbowax se lasă la fund. Spre deosebire de
includerea în parafină, grăsimile rămân bine în piese. Din cauza higroscopicităţii carbowaxului,
blocurile destinate păstrării trebuie învelite în hâ r t i e de celofan sau se păstrează în vase
ermetic închise. Cu rezultate similare poate fi utilizat şi produsul ,,Syntho- wacbs" (Bayer).
Includerea rapidă în parafină cu ajutorul tetrahidrofuranului , după Dahme şi
Rothemund. Tetrahidrofuran: T.H.F. (Dietiloxid), un solvent peritrtte apă şi parafină, mai puţin
toxic decât dioxanul Curăţirea tetrahidrofuranului, de peroxizi şi apă: se-acoperă fundul unei
31
sticle brune de 2 1 cu clorură, de calciu anhidră (strat de 1 cm) şi apoi se umple cu T.H.F. Se
adaugă cuburi de natriu metalic, în greutate de 10—45 g. Sticla se închide cu un dop care are
tubuşoare umplute cu clor-calciu, încât este posibil schimbul, de presiune cu aerul exterior şi în
acelaşi timp, migrarea aerului umed în sticlă este oprită. Sticla se lasă în repaus 12—24 ore şi
apoi, T.H.F.-ul poate fi folosit pentru includere în parafină.
Tehnica:
1)fixare în formol;
2) hidratarea bucăţilor mici, 20 minute;
3) amestec T.H.F.-apă, 1:1, 2 ore;
4) T.H.F. anhidru, 2 ore;
5) T.H.F. anhidru parafină {parafină moale), 1:1, 60°C, 2 ore;
6) parafină tare 65°C, 3—12 ore.
Rezultat: ţesutul se zbârceşte foarte puţin. Trebuie avută multă grijă pentru ca T.H.F.-ul să fie
liber de peroxizi, altfel coloraţiile ulterioare nu reuşesc. De aceea se regenerează din timp în
timp clorura de calciu şi sodiul şi ele asemenea, se reîmprospătează amestecurile, apă T.H.F-ul
sau parafină T.H.F. Cu T.H.F. se pot prepara şi amestecuri fixatoare, de asemenea, T.H.F-ul
poate înlocui seriile de alcool din cadrul băilor de deparafinare sau deshidratare din cadrul
colorărilor.
IV.2. Metode pentru diagnosticul histopatologic de urgenţă
Practica realizării preparatelor microscopice permanente presupune efectuarea unor
operaţiuni sau timpi:
1) RECOLTAREA
2) FIXAREA
3) DECALCIFIEREA
4) INCLUDEREA
5) SECŢIONAREA
6) COLORAREA
7) MONTAREA
32
1) RECOLTAREA
Prelevarea de umori sau fragmente de ţesuturi şi organe de la pacientul viu (biopsie)
sau de la cadavru.
Se face din zonele cu leziuni cât mai caracteristice, iar piesa trebuie să conţină întreaga
leziune sau o parte cât mai mare împreună cu ţesut sănătos din jur.
După recoltare se spală proba cu ser fiziologic şi se introduce într-un recipient cu
fixator.
2 ) FIXAREA
Are ca scop oprirea fenomenelor vitale din ţesuturi şi celule, pentru a putea surprinde
microscopic un anumit aspect histofiziologic sau histopatologic existent în produsul recoltat
la momentul recoltării.
Fixarea împiedică alterările post –mortem a structurilor tisulare şi celulare şi întăreşte piesa,
asfel ca aceasta să poată fi supusă prelucrărilor ulterioare.
Cantitatea de fixator trebuie să fie suficientă pentru ca apa din piese să nu-i schimbe
concentraţia. De obicei, volumul fixatorului trebuie să fie de 210 ori mai mare decât
volumul piesei fixate.
La primirea pieselor gata fixate, se va controla cantitatea de lichid fixator şi se va completa
cu volum de lichid , acolo unde este cazul.
Durata fixării este variabilă, în funcţie de tipul ţesutului şi dimensiunea piesei, putând dura
de la 24 ore la câteva zile.
Fixatorul poate fi schimbat de-a lungul procesului de fixare, cu modelarea definitivă a piesei.
Temperatura fixatorului este temperatura camerei.
Fixarea la cald se utilizează doar pentru diagnostic histopatologic de urgenţă.
AGENŢI FIXATORI
A. Formol salin
Indicaţii : - tehnica histologică de rutină, pentru orice piesă ;
- recomandat pentru piese mari ;
- recomandat pentru strudiul lipidelor in histochimie ;
- studiu imunohistochimic.
33
Preparare : formol din comerţ ( 40% ) diluat cu apă de robinet până la concentraţia 10%
- formol comercial 40% - 6,5 litri;
- apă distilată - 43,5 litri;
- NaCl - 0,5 kg.
B. Formol neutru 10%
Indicaţii : - pentru orice piesă în tehnica histologică de rutină ;
- recomandat în special pentru piese mari ;
- studiul lipidelor in histochimie ;
- studiu imunohistochimic.
Preparare : formol din comerţ ( 40%) diluat cu apă distilată până la concentraţia 5% :
- formol comercial 40% - 10 ml ;
- apă distilată - 90 ml ;
- carbonat de calciu - 1 gr.
C. Fixator pentru ganglion limfatic
Indicaţii : - piese de evidare ganglionară ;
- piese ce necesită izolarea ganglionilor.
Preparare : - alcool etilic 96% - 650 ml ;
- cloroform - 200 ml ;
- acid acetic glacial - 50 ml ;
- formol concentrat 40% - 150 ml.
D. Alcool –formol- acetic ( AFA)
Indicaţii : - fixator ideal pentru coloraţii de rutină şi imunohistochimice;
- dezavantajul este reprezentat de preţul ridicat ;
- se va utiliza pentru toate piesele mici :
- biopsii ;
- ganglioni ;
- chiuretaje ;
- biopsii osteo-medulare ;
- tiroidă;
34
- sectoare mamare de mici dimensiuni;
- un fragment reprezentativ din orice tumoare ( ½ din
tumorile mai mici de 3 cm.).
Preparare : - formol concentrat - 20 ml ;
-acid acetic glacial - 50 ml ;
- alcool etilic 96% - 785 ml.
3) DECALCIFICAREA
Se aplică pieselor histologice care conţin carbonat de calciu, fapt ce face imposibilă
secţionarea ( ex.os).
Decalcificarea se poate efectua concomitent cu fixarea sau după aceea.
Piesa ce urmează a fi decalcificată se fixează în formol , care previne umflarea exagerată a
fibrelor de colagen.
Cantitatea de lichid de decalcificare trebuie să fie mai mare de 100-200 ori faţă de piesa
fixată.
Lichidul de decalcificare se schimbă de mai multe ori.
Durata decalcificării depinde de grosimea piesei.
Aprecierea decalcificării
- aprecierea gradului de înmuiere al piesei prin palpare sau înţepare cu ac ;
- decalcificarea se consideră terminată când piesa se secţionează cu uşurinţă.
După decalcificare, piesele se spală cu apă curgătoare de la robinet şi se tratează cu soluţie
apoasă de sulfat de sodiu sau litiu ( previne umflarea fibrelor de colagen).
Agentul de decalcificare : Acid tricloracetic :
Preparare : 10 gr. Acid tricloracetic + 100 ml. apă distilată.
Metoda de lucru: - piesa se fixeaza în formol 24 ore;
- tranşele supuse decalcificării se taie la 3 mm. ;
- se ţine în decalcificator până la înmuierea ţesutului( minim 3 zile) ;
- se impune prelungirea timpilor de colorare în coloraţia HE, în special.
4) INCLUDEREA IN PARAFIN Ă
Este operaţiunea ce pregăteşte piesa în vederea creării condiţiilor optime ce permit tăierea
acestuia în secţiuni subţiri ( 4-6 µ ) ce pot fi colorate şi examinate la microscop.
35
Includerea impune următorii timpi:
A.Deshidratarea = îndepărtarea apei din piesele fixate.
Tehnica folosită în laboratorul nostru foloseşte ca agent de deshidratare acetona. Se folosesc 3
băi de deshidratare, în sticlă fumurie, fiecare baie fiind inscripţionată cu etichetă. Piesele se
menţin câte 1 oră în fiecare baie de acetonă.
B.Clarificarea . În cursul acestui timp piesa este impregnată cu un solvent al parafinei.
Operaţia se face la temperatura laboratorului, în recipiente de sticlă înalte, prevăzute cu dop
etanş, într-o cantitate de reactiv de 20 ori mai mare decât volumul piesei.
Se folosesc 3 băi de clarificare.
Se foloseşte amestec 50% benzen+ toluen, care permite penetrarea rapidă a piesei.
Aprecierea clarificării se execută apreciind gradul de translucid al piesei.
Dezavantaje : - toxicitate mare ;
- piesele care nu sunt complet deshidratate nu se clarifică ;
- durata clarificării trebuie corect apreciată pentru a evita întărirea pieselor
(în mod obişnuit, se folosesc 3 băi a 15 min. fiecare ).
C. Parafinarea = pătrunderea pieselor cu parafină topită şi solidificarea lor în bloc.
Operaţia se execută la cald, în termostat, la temperatura 58-60 ° C.
Se utilizează 3 băi de parafină, fiecare cu durata de 1 oră , pentru piese de 5 mm. grosime şi
2-4 ore pentru piese cu grosimi mai mari.
D. Includerea propriu-zisă = înglobarea pieselor bine pătrunse de parafină, într-un bloc de
parafină. Se folosesc casetele metalice speciale existente în laborator, pentru includerea
blocurilor în parafină.
La includere, se ţine cont de indicaţia asupra feţei ce urmează a fi secţionată.
Piesa destinată includerii se aşează în caseta metalică cu faţa destinată secţionării în jos, şi
se acoperă cu caseta din plastic, după care se toarnă parafina lichidă până la acoperirea
completă a casetei din plastic. Se lasă până la solidificarea completă a parafinei.
Piesele incluse in blocurile de parafină sunt proprii secţionării la microtom
5. SECŢIONAREA
Piesa inclusă în parafină se fixează pe dispozitivul de fixare al microtomului.
De la dispozitivul de fixare al grosimii de secţionare al piesei se stabileşte grosimea
secţiunilor ( 5-6 µ pentru piesele obişnuite, 4 µ pentru ţesut limfatic ).
36
Odată secţionate, secţiunile se culeg pe apă caldă cu ajutorul unei pensule fine şi a unui ac
de disociere.
Se elimină cutele din panglica de parafină, apoi secţiunile se etalează de pe apă, pe lama
port-obiect, care în prealabil a fost degresată cu alcool etilic absolut şi tratată cu soluţie
albumină- glicerina- formol ( albumina Mayer).
Albumina Mayer : - soluţie de albuş de ou mojarat sau tăiat cu foarfeca + glicerina, în
proporţii egale, peste care se adaugă câteva picături de formol concentrat ( 40%).
Secţiunile etalate pe lamă se supun apoi colorării.
În vederea colorării, lamele se deparafinează .
După ce sunt ţinute la termostat la 58-60 °C timp de 1 oră, lamele sunt expuse 1 oră într-o
baie de benzen/ toluen în proporţie de 50%, pentru deparafinare.
Ulterior, lamele se trec în 3 băi succesive de alcool metilic sau etilic 96° sau absolut, în
funcţie de aprovizionarea spitalului.
Din băile de alcool , lamele se clătesc cu apă de robinet, apoi se trec în băile de colorare, în
funcţie de indicaţiile medicului.
6) COLORAŢII HP
A) HEMATOXILIN Ă-EOZINĂ (HE)
1. Deparafinarea în 3 băi succesive de benzen-toluen , în proporţie de 50%.
2. Trei băi succesive de alcool 96%, 2-3 min.
3. Hidratare în apă distilată 2 min.
4. Colorare cu hematoxilină 5-15 min.
5. Spălare cu apă de robinet ;
6. Colorare cu eozină 1-2 min. ;
7. Clătire cu apă distilată 1-2 min. ;
8. Deshidratare în alcool 98% , 3 băi succesive, 1-2 min. ;
9. Uscare
10.Clarificare în baie benzen-toluen , 3 băi succesive, 2-3 min.;
11. Montarea în balsam de Canada.
Nucleii de colorează în albastru sau verde închis.
37
B) GORDON SWEET
1.Deparafinarea în 3 băi succesive de benzen-toluen , în proporţie de 50%.
2.Trei băi succesive de alcool 96%, 2-3 min
3.Hidratare în apă distilată 2 min.
4.Oxidare cu permanganat de potasiu acidifiat 1-7 min. ;
5.Spălare cu apă de robinet ;
6.Albire cu acid oxalic, 3 min. ;
7.Spălare cu apă distilată ;
8. Mordare 15 min. în alaun feric 2% ;
9. Spălare în apă distilată ;
10.Impregnare 5-7 sec. în baie de argint ;
11.Spălare rapidă cu apă distilată ;
12.Reducere cu formol neutru 10% , 30 sec.- 1min.;
13.Spălare cu apă distilată;
14.Deshidratare în alcool 98% , 1-2 min. ;
15.Uscare
16.Clarificare în toluen –benzen, 3 băi succesive , 1-2 min. ;
17.Montare în balsam de Canada .
Fibrele de reticulină de colorează în negru, colagenul în galben –cafeniu.
C) VON GIESON
1.Deparafinarea în 3 băi succesive de benzen-toluen , în proporţie de 50%.
2.Trei băi succesive de alcool 96%, 2-3 min
3.Hidratare în apă distilată 2 min.
4.Colorare cu soluţie A+B, 3-5 min. ;
5.Spălare cu apă de robinet ;
6.Colorare cu fucsină picricată 1-3 min. ;
7.Spălare cu apă de robinet ;
8.Deshidratare în alcool 98% , 1-2 min. ;
9.Uscare;
10.Clarificare în toluen –benzen, 3 băi succesive , 1-2 min. ;
11. Montare în balsam de Canada .
Nucleii se colorează în gri-negru, citoplasma în galben, fibrele de colagen în roşu.
38
D) ALBASTRU ALCIAN
1.Deparafinarea în 3 băi succesive de benzen-toluen, în proporţie de 50%.
2.Trei băi succesive de alcool 96%, 2-3 min
3.Hidratare în apă distilată 2 min.
4. Colorare în albastru alcian 10-15 min.;
5. Spălare cu apă de robinet ;
6. Deshidratare în alcool 98% , 1-2 min. ;
7. Uscare;
8.Clarificare în toluen –benzen, 3 băi succesive , 1-2 min. ;
9. Montare în balsam de Canada .
Mucopolizaharidele acide se colorează în albastru.
E) FONTANA
1.Deparafinarea în 3 băi succesive de benzen-toluen, în proporţie de 50%.
2.Trei băi succesive de alcool 96%, 2-3 min
3.Hidratare în apă distilată 2 min.
4.Colorare în soluţie fontana 3-5 ore, (la cald, în termostat);
5.Spălare cu apă de robinet ;
6.Deshidratare în alcool 98% , 1-2 min. ;
7.Uscare;
F) PERLS
1.Deparafinarea în 3 băi succesive de benzen-toluen, în proporţie de 50%.
2.Trei băi succesive de alcool 96%, 2-3 min
3.Hidratare în apă distilată 2 min.
4.Colorare în reactiv Perls , 1-2 ore;
5.Spălare cu apă de robinet ;
6.Deshidratare în alcool 98% , 1-2 min. ;
7.Uscare;
Pigmenţii compuşi din oxid de fier se colorează în albastru, nucleii în roşu.
7) MONTAREA
Acest timp al preparatului microscopic permanent are menirea să protejeze secţiunea
fragilă de eventuale deteriorări, să conserve neschimbată coloraţia cât mai mult cu putinţă şi
39
să asigure un mediu optic omogen şi transparent, necesar examinării microscopice în lumina
transmisă.
Montarea secţiunilor colorate se face între lamă şi lamelă, în diferite medii de montare
(miscibile sau nu cu apă-medii apoase si medii anhidre).
A) Medii de montare anhidre – presupun o prealabilă deshidratare şi clarificare a
secţiunilor. Cele mai întrebuinţate sunt următoarele:
-BALSAMUL DE CANADA -răşină de conifer
-dizolvată în proporţie de 55% in xilol
-indice de refracţie de 1,52
-RĂŞINA DAMMAR -se prepară şi se utilizează la fel ca balsamul de Canada
-COLOFONIUL
-ULEIUL DE CEDRU
-RĂŞINI SINTETICE
Montarea propriu-zisă se face astfel: imediat după clarificare, secţiunea se acoperă cu
o picătură de balsam de Canada iar deasupra se aşează o lamelă de dimensiuni potrivite.
Excesul de balsam se şterge imediat cu o cârpă înmuiată în benzen.
B) Medii de montare apoase – prezintă avantajul că nu necesită deshidratarea şi
clarificarea prealabilă, fapt important pentru cazurile când utilizarea alcoolului şi a
benzenului este contraindicată.
-GLICERINA –se utilizează pură sau saturată cu clorură de cadmiu, cloral hidrat sau
iodură de zinc, cu scopul ameliorării indicelui de refracţie.
-SIROPUL APATHY;
-GUMA GLICERINATĂ A LUI FARRANT;
-GLICERINA GELATINATĂ A LUI KAISER.
40
Adenocarcinomul endometrioid de endometru 1
Adenocarcinomul endometrioid de endometru 2
Adenocarcinomul slab diferenţiat, coloid-mucigen
(colon)
Carcinomul bazocelular 1
Carcinomul bazocelular 2
Carcinomul ductal invaziv de glandă mamară 1
41
Carcinomul hepatocelular slab diferentiat 1
Carcinomul hepatocelular slab diferentiat 2
Carcinomul renal cu celule clare (Tumora Grawitz) 1
Carcinomul scuamocelular (piele) 1
Carcinomul scuamocelular (piele) 2
Metastaza de carcinom (ganglion limfatic) 1
42
Metastaza de carcinom (ganglion limfatic) 2
43
Bibliografie
1. REBEGEA PARASCHIV L. Oncologie generală Note de curs p.5-41 Editura
Fundaţiei Universitare „Dunărea de Jos” Galaţi 2010
2. GHILEZAN N. – Epidemiologia cancerului, în Oncologie Generală, p. 15-31, Editura
Medicală, Bucureşti, 1992.
3. GHILEZAN N. – Factori etiologici ai cancerului, în Oncologie Generală, p. 32-46,
Editura Medicală, Bucureşti, 1992.
4. TRESTIOREANU A. – Epidemiologia bolii canceroase, Edit. Medicală, Bucureşti,
1986.
5. Radioterapie si Oncologie Medicală – Revista Societăţii Române de Radioterapie
Oncologică, Volumul 1, Numărul 3, 1995, ISSN 1224-4252.
6. MIRON L. – Etiopatogenia cancerelor. Carcinogeneza în Oncologie Generală, p. 41-
59. Editura Egal, Bucureşti, 2000.
7. VIORICA NAGY – Celula tumorală şi fenotipul malign în Principii de cancerologie
generală. p. 37-47. Editura Medicală Universitară Iuliu Haţieganu, Cluj Napoca, 2007.
8. VIORICA NAGY – Clasificarea histologică a tumorilor maligne. Noţiuni de
imunohistochimie în Principii de cancerologie generală, p. 61-69. Editura Medicală
Universitară Iuliu Haţieganu, Cluj Napoca, 2007.
9. GHILEZAN N.: Morfopatologia tumorilor maligne si a leziunilor preneoplazice în
Oncologie Generala, Editura medicala, Bucuresti, 1992, 165-176.
10. BURGER P.C., SCHEITHAUER B.: Tumors of central nervous system. În Atlas of
Tumor Pathologz. Third Series. Fascicle 10. Armed Force Insitute of Pathologz,
Washington, DC, 1994.
11. BADULESCU F. Oncologie Generala – curs studenţi Universitatea Craiova 1997, 99-
100.