trends & application18 IDEM Esthetics, Bucureti, 2013, 1618 mai

O analiz foarte amnunit asmalului dentar dezvluie struc-tura sa complicat. Reproducereaacestei structuri fine i a culoriipare a fi o sarcin intimidant.Datorit eforturilor depuse n ul-timii ani de ctre productorii demateriale compozite dentare, ncercetare i dezvoltare, materia-lele disponibile acum uureazfoarte mult realizarea restaurri-lor. Cu toate acestea, aspectul res-taurrilor din rini compoziteeste adesea afectat de o strluciregri. Urmtorul caz clinic prezinto modalitate de a evita aceastproblem i de a obine rezulta-tele cu aspect natural dorite de c-tre pacient.

Un pacient n vrst de 11 ani saprezentat la cabinetul nostru cu ofractur la nivelul incisivului cen-tral (Fig. 1). Examenul clinic aartat c dintele era sensibil latemperatur i percuie. A fostdiagnosticat o fractur localizatn apropierea camerei pulpare(Fig. 2). Nu au fost gsite dovezi

clinice ale unui traumatism paro-dontal. Am recomandat pacientu-lui reconstrucia dintelui prin stra-tificarea unei rini compozite fo-losind o tehnic restaurativ mi-nim invaziv i conservativ.

Selecia culoriiAm stabilit culoarea la lumina

zilei, la nceputul tratamentului,nainte de uscarea dinilor. Am fo-losit ghidul de culori pentru rinicompozite al trusei folosite ulte-rior n cursul procedurii de restau-rare (Tetric EvoCeram). Pentru a

verifica culoarea selectat a din-telui am aplicat un strat de com-pozit pe un dinte i am realizat po-limerizarea. Pentru zona cervi-cal am ales culoarea A2 dentini pentru zona incizal culoareaA1 smal.

Mock-upS-a realizat anestezia local a

regiunii de tratat, iar dintele a fostreconstruit folosind o rin com-pozit (deviind de la culoarea din-telui), fr prepararea sau aplica-rea unui adeziv. Am decis s folo-sesc o culoare uor de recunoscut;n acest caz A4 (Fig. 3). Dup po-limerizare am definitivat forma ipoziia exact a marginii i oclu-zia. n cele din urm, am con-fecionat o matrice din silicon asuprafaei palatinale i marginiifolosind un material chitos pentruamprent. Aceast matrice va fa-cilita procedura de stratificare ul-terioar. Dup confecionareamatricii din silicon restaurareaprovizorie (mock-up) a fost nde-

prtat. Ulterior, va fi aplicat orin compozit de culoarea do-rit a dintelui.

Protocolul de cimentareAtunci cnd adezivul a fost

aplicat pe restaurare a fost impor-tant s se asigure izolarea supra-feei dentare. Aplicarea unei foliide dig din cauciuc cu ligaturi esteprocedura standard. Diga din cau-ciuc faciliteaz vizualizarea ne-obstrucionat a cmpului de tra-tament i crete sigurana i con-fortul medicului i pacientului.

Substana dentar a fost prepa-rat tangenial n smalul vestibu-lar. Aceast form a preparaieiasigur o sigilare etan i for-meaz baza pentru o tranziie dis-cret ntre structura dintelui natu-ral i rina compozit (Fig. 4).Smalul i dentina au fost curatecu un amestec de piatr ponce iclorhexidin pur (Paroex) 0,2%.Apoi a fost aplicat substana de -sensibilizant Telio CS.

Datorit marginii extinse nsmal, n cazul de fa a fost utili-zat tehnica Total Etch (demine-ralizare total). Aceasta a nsem-nat c dintele a fost demineralizatcu acid fosforic nainte de aplica-rea adezivului. Prin urmare,smalul a fost demineralizat timpde 30 de secunde i dentina timpde 15 secunde cu Total Etch.Acest gel de condiionare conineacid fosforic 37%. Suprafeele aufost cltite timp de 20 de secundei apoi au fost uscate cu grij con-form principiului adeziuniiumede (adeziunea pe suprafee

umede). Ca urmare, smalul a fostuscat n timp ce dentina a rmaspuin umed. Aceast etap de us-care necesit o atenie deosebitatunci cnd este folosit acest tipde adeziv. n cazul n care umidi-tatea din interiorul tubulilor den-tinari este prea mare sau dac seproduce colapsul fibrelor de cola-gen din cauza uscrii excesive,penetrarea adezivului i, prin ur-mare, puterea adeziunii sunt re-duse.

ExciT un adeziv monocom-ponent a fost aplicat pe smal i

dentin permind acestuia sacioneze timp de 10 secunde. Afost folosit un flux de aer indirectpentru a evapora solventulconinut n adeziv. n acest pro-ces, un jet de aer a fost aplicat pe ooglind n cavitatea oral, fiindmeninut n unghi fa de supra-faa dintelui preparat. De ndatce suprafaa a devenit lucioas,adezivul a fost polimerizat ulte-rior timp de 10 secunde (modulLow Power al lampei de fotopoli-merizare bluephase G2 LED).

Stratificarea rinii compoziten primul rnd, rina compo-

zit a fost aplicat pe zonele pala-tinale. Materialul A1 smal a fostaplicat n matricea din silicon.Pentru a evita formarea bulelor deaer, rina compozit a fost distri-buit foarte atent. Matricea a fostaplicat n cavitatea oral a pa-cientului i a fost poziionat pesuprafaa palatinal exercitnd opresiune uoar. Rina compo-zit a fost polimerizat timp de 15

secunde folosind modul SoftStart (Fig 5). Au fost aplicai ulte-rior mici lobi de material de den-tin (A2). Poziia acestor lobi afost determinat n mod indivi-dual. Rezultatele estetice s-au ba-zat pe dinii omologi care au ser-vit pentru comparaie. n acestcaz, mameloanele au fost sepa-rate n mod evident. Ele se termi-nau sub marginea incizal (Fig 6).Prin observarea caracteristiciloranatomice existente a fost obinutun aspect natural i estetic.

Rina compozit a fost apli-

cat n straturi mici care au fostpolimerizate periodic cu o lampbluephase n modul Soft Start.Materialul dentinar a fost aplicati fotopolimerizat. Apoi a fost re-construit marginea incizal adintelui care reprezint partea ex-terioar a restaurrii. Au fost apli-cate cantiti mici de material Tincizal translucid ntre mameloa-nele dentinare. n aceste zone n-guste s-a utilizat o sond. n celedin urm, ntreaga suprafa ves-tibular a fost acoperit cu TetricEvoCeram Bleach 1, verificndca att lobii dentinari ct i margi-nea incizal s fie complet acope-rite. Culoarea Bleach a fcut cadintele s par mai deschis la cu-loare. Materialul dentinar a con-ferit restaurrii din rin compo-zit un aspect similar cu al dinte-lui natural. Culoarea Bleach a fostresponsabil pentru luminozita-tea similar cu a dintelui natural.

Finisarea suprafeei Rezultatul estetic este n mare

parte datorat refacerii cu succes atexturii suprafeei. Imitaia deta-liilor de form i suprafa este lafel de important ca i nuaneledistincte ale culorilor. n specialn cadrul tratamentului dinteluiunui copil este important s sein seama de structura micro imacro-anatomic. Suprafaa afost finisat cu o frez diamantat(mai nti roie, apoi galben). Nua fost folosit spray-ul. Lucrarea afost realizat cu ajutorul micro -scopului chirurgical. Restaurareaa fost n cele din urm lustruit cuajutorul sistemului Astropol (uti-liznd un spray cu ap!). n con-trast cu discurile de lustruire,aceste vrfuri din cauciuc nuafecteaz structura de suprafa.

ConcluzieConfecionarea restaurrilor

cu aspect natural, extrem de este-tice este o manoper plin de sa-tisfacii cnd sunt utilizate mate-riale EvoCeram Tetric i tehnicade aplicare a materialului n stra-turi succesive. Culoarea Bleachde pe suprafaa dintelui face carestaurarea s strluceasc.Aceast abordare este extrem deutil n cazul restaurrii dinilorcopiilor. Cu ajutorul acestei teh-nici adezive dinii pot fi restauraintr-un mod minim invaziv (Fig. 7i 8).

Restaurarea dinilor anteriori o experien captivantRestaurarea unui incisiv central cu Tetric EvoCeramBy Dr. David Hacmoun, Frana

Fig. 1: Imagine preoperatorie: incisiv central fracturat. Fig. 2: Pierderea considerabil a smalului dentar, linia defractur n apropierea camerei pulpare.

Fig. 3: Mock-up din rin compozit (A4) pentru matriceapalatinal din silicon.

Fig. 4: Preparaie tangenial sub izolaia cu folia de dig dincauciuc.

Fig. 5: Construcia suprafaei palatinale cu material desmal (A1). Precizia morfologiei este impresionant chiardin aceast etap.

Fig. 6: Lobii sunt creai cu material dentinar (A2). Materia-lul translucid este aplicat ntre aceste mameloane.

Fig. 7: O comparaie: nainte ... Fig. 8: ... i dup: Culoarea Bleach de pe suprafaa restaurrii confer dintelui luminozitateanecesar.

Dr. David Hacmoun33 bv Albert 1er06600 Antibes, Franadoc.hacmoun@hotmail.fr

trends & application20 IDEM Esthetics, Bucureti, 2013, 1618 mai

IntroducereExist la ora actual o multitu-

dine de sisteme rotative n prac-tica stomatologic. Toate aceste

sisteme sunt relativ similare, maipuin unul.

Acest sistem se numete TF(Twisted Files - SybronEndo) i afost introdus n practica medicaln 2008. M bucur s m aflu prin-tre primii utilizatori ai acestui sis-

tem care a schimbat lumea endo-dontic. Prin ce se difereniazacest sistem de restul sistemelorrotative? n primul rnd prin mo-

dul unic de realizare, care este unpatent SybronEndo.

Srma de NiTi este adus ntr-ostare aparte (numit Faza R) carepermite spiralarea acului. Acestaeste elementul distinctiv de toatecelelalte sisteme unde obinerea

spirelor este realizat prin fre-zare, proces mecanic. Acest pro-cedeu unic confer o rezistendeosebit acelor TF, i, n acelaitimp, o elasticitate extraordinar.Datorit acestui proces deosebitde fabricaie acele TF se despira-leaz nainte s se rup, averti-znd n acest fel medicul dentist.De asemenea, fiind realizate prinspiralare i nu prin lefuire / fre-zare, se elimin microfisurile, re-zultnd astfel un ac mai rezistent,mai robust. Procesul de fabricaieal acelor TF este finalizat prinaplicarea unui tratament avansatde suprafa care face ca margi-nile s fie active (tietoare).

Vrful acului TF este inactiv,ceea ce i permite s urmreasccu uurin traiectoria canalului i s minimizeze transportareacanalului. Secvena de lucru cuacest sistem este extrem de uoari ca atare timpul de lucru este re-dus.

Acele pot fi recunoscute i di-fereniate cu uurin de ctre me-dicii dentiti prin sistemul practicde codificare. Exist 2 inele colo-rate: cel inferior (spre partea ac-tiv) indic diametrul apical (ISOstandard de ex.: rosu = 25), iarcel superior indic gradul de co -nicitate (Fig 1). Sunt disponibile 2lungimi de lucru: 23 mm i27mm.

Procedura clinicn cele ce urmeaz voi detalia

modalitatea de lucru cu acele ro-tative TF (SybronEndo). Trata-

mentul cu acele TF ncepe ntot-deauna cu permeabilizarea cana-lelor cu ace de mn Kerr 06-20.Dup permeabilizare i realizareacii de alunecare, trecem la efec-tuarea accesului drept n canale.n lipsa unui acces drept n canalexist riscul de suprasolicitare aacului TF cu ruperea acestuia.Prin permeabilizarea canalelor cuace Kerr de mn obinem infor-maii importante despre anatomiacanalului radicular i anume:existena curburilor, diametrulcanalului radicular, etc.

n general, primul ac TF care seintroduce pe canal este TF 25/08(diametrul apical este de 25 i areo conicitate de 8%) care n celemai multe cazuri va ajunge la lun-gimea de lucru detectat n prea-labil cu ajutorul unui apex locator.Motorul endodontic trebuie setatla 500 RPM, iar valoarea torque-ului la 2 N. Introducem acul n ca-nal n rotaie i nu apsm. Estesuficient ca la o introduc-ere ncanal s avansm 24mm. Dacacul nu mai avanseaz atuncischimbm acul cu unul cu o co -

nicitate mai mic (TF 25/06) careva ajunge la lungimea de lucru.

n tot timpul preparrii, n ca-nalul radicular trebuie s existeNaOCl. La fiecare introducere iretragere a acului din canal, aculva fi curat i inspectat pentru adetecta eventualele deformri. ncazul n care acul prezint defor-mri (Fig. 1) acesta va fi nlocuit.

Fig. 3: Examenul clinic al dintelui 2.6. Se ob-serv obturaia OD de compozit.

Fig. 2: Ac TF 25/12 la care se observ n zonaapical o despiralare datorit suprasolici-trii. Acest ac va fi nlocuit imediat.

Fig. 1: Acele TF 25/12 - TF 25/04.

Fig. 8: Canalele obturate prin tehnica con-densrii verticale la cald.

Fig. 7: Canalele lrgite, gata pentru obtu-raie prin tehnica condensrii verticale lacald.

Fig. 6: Deschiderea camerei pulpare a din-telui 2.6 i identificarea canalelor.

Fig. 5: La ndeprtarea obturaiei de com-pozit se observ carie ocluzal secundar.

Fig. 4: Examenul radiologic iniial relevobturaia masiv de compozit OD.

Fig. 18: Radiografia final.Fig. 17: Dintele 3.7 refcut cu ajutoruluimaterialului compozit i al pivotului de fi-br de sticl.

Fig. 16: Obturaia final prin condensarevertical la cald.

Fig. 15: Urma lsat de ac pe conul de guta-perc a confirmat unirea celor 2 canale (MVcu ML).

Fig. 14: Material de obturaie provizorieprezent n camera pulpar.

Fig. 13: Examenul radiologic iniial al din-telui 3.7.

Fig. 12: Dintele 3.7 la examenul clinic iniial.Fig. 11: Radiografia final n care se ob-serv toate cele 4 canale obturate.

Fig. 10: Restaurarea final de compozit.Fig. 9: Sigilarea canalelor radiculare cu aju-torul compozitului Rx Flow (Dental LifeSciences).

Dr. Sorin SrbuClinica Stomatologic TridentStr. Dr. Leonte Nr. 8, Sector 5,Bucureti www.clinicatrident.ro

Twisted Files Schimb lumea endodonieiDr. Sorin Srbu, Romnia

trends & application 21IDEM Esthetics, Bucureti, 2013, 1618 mai

Dac acul TF 25/08 ajunge cuuurin la lungimea de lucruatunci putem folosi un ac cu co -nicitate mai mare (TF 25/10 sauTF 25/12).

Dup realizarea conicitii tre-cem la realizarea diametrului api-cal. Exist o multitudine de studiin literatura endodontic careatest c prepararea apexuluidinilor pn la acul Kerr 25 esteinsuficient. De aceea, dup rea-lizarea conicitii folosim acelerotative TF 30/06 i/sau TF 35/06.Dac dorim diametre apicale maimari putem folosi TF 40/04 sauTF 50/04.

Cu ct diametrul apical estemai mare, cu att iriganii ajung ncantitate mai mare n zona apicali obinem o zon apical mai cu-rat. Se tie c, n general, prepa-rarea zonei apicale cu aju-torulacelor rotative cu diametru marepune multiple probleme dincauza rigitii acelor rotative, cutransportri ale zonei apicale imodificri ale anatomiei canalu-lui radicular. Acest lucru nu se n-tmpl ns n cazul acelor TF,mulumit procesului unic de fa-bricaie care le menine elastici-tatea, chiar i n cazul acelor cudiametre apicale mari.

Clinic, pacientul D.C. se pre-zint n clinica noastr cu o paro-dontit apical acut la niveluldintelui 2.6. (Fig. 2). La exame-nul clinic dintele prezint o obtu-raie mare de compozit OD. Laex-amenul radiologic observmobturaia de compozit n apropie-rea cornului pulpar distal (Fig. 3).Sondrile parodontale sunt nor-male, la testele de vitalitate din-tele este extrem de dureros. Iniialam ncercat refacerea obturaiei.La ndeprtarea obturaiei am de-tectat o carie secundar (Fig. 4)care ajunge pn la nivelul came-rei pulpare. Se decide efectuareatratamentului endodontic. Trata-mentul endodontic a fost realizatntr-o singur edin, au fostidentificate 4 canale (MV, MV2,DV i P) n Fig. 57. Principalaproblem a reprezentat-o canalulMV2 care prezent o curb de 90de grade. Ca irigant final am folo-sit SmearClear (SybronEndo).Dup realizarea obturrii canale-lor prin con-densare vertical lacald cu ajutorului aparatului Ele-ments Obturation Unit Sybron -Endo, canalele au fost sigilate cuun compozit colorat (Rx Flow -Dental Life Sciences) - Fig. 8.Tratamentul a fost efectuat cu aceTF 25/08, iar n canalul MV2 amfolosit TF 25/06. n final dintele afost obturat cu compozit foto(Fig. 9) i au fost realizate radio-grafiile de control (Fig. 1011).

Pacientul I.H.R. se prezint nclinic trimis de un colaborator alclinicii care a ntmpinat dificul-ti n identificarea canalelor i ninstrumentarea lor la dintele 3.7.La examenul clinic (Fig. 12) seobserv prezena obturaiei tem-porare efectuate de medicultrimitor. Se face i o radiografieiniial pentru identificarea even-tualei patologii asociate, prezenacanalelor, etc. (Fig. 13). Dup n-deprtarea cimentului provizoriuau fost identificate, lrgite i de-zinfectate 3 canale radiculare

(Fig. 1415). Tratamentul a fostefectuat cu ace TF 25/10 i apoirespectiv TF 30/06, TF 35/06 iTF 40/04. Canalele MV i ML seunesc, lucru detectat i de am-prenta acului din canalul MV peconul de gutaperc din canalulML (Fig. 16). Irigarea final a fostefectuat cu SmearClear (Sybron -Endo) i cu ajutorul Endovac (Sy-bronEndo - Discus). Dintele a fostobturat prin condensare verticalla cald cu ajutorul aparatului Ele-

ments Obturation Unit - Sybron -Endo (Fig. 17) i n final dintele afost restaurat cu ajutorul materia-lului compozit i a fost aplicat unpivot de fibr de sticl (Fig. 18).

La final au fost realizate radio-grafii de control (Fig. 1920). Seobserv obturaia de canal i pre-zena multiplelor canale accesoriicare au fost curate datorit in-strumentrii cu acele TF i dato-rit irigrii cu dispozitivul Endo-vac (SybronEndo - Discus).

ConcluziiAcele TF fac posibil instru-

mentarea i n cazul celor mai di-ficile situaii clinice i repre-zint un ajutor indispensabilmedicului dentist. Cu ajutorullor este posibil lrgirea zoneiapi-cale pn la nivelul aculuiKerr 50 fr riscul de a trans-porta apexul i cu pstrarea ana-tomiei iniiale a canalelor radi-culare. De asemenea, datorittehnologiei unice de fabricaie,

acele TF au avantajul c se des-piraleaz nainte de a se separan canal, medicul dentist fiindavertizat n acest mod s nlocu-iasc la timp acul respectiv, sc-znd semnificativ riscul acci-dentelor n timpul instrument-rii cu ajutorul acelor rotative. Deasemenea, un avantaj major lconstituie faptul c acest sistempermite pstrarea anatomiei ca-nalului radicular, datorit flexi-bilitii remarcabile.

AD