Curs Medicin de Familie AduliDiagnosticul pozitiv i diferenial al simptomelor i sindroamelor aparatului respiratorSimptomele i sindroamele aparatului respirator sunt:1. Tusea

2. Expectoraia

3. Hemoptizia

4. Dispneea de cauz respiratorie

5. Sindromul dureros toracic1. TUSEA reprezint un reflex respirator, un mecanism de aprare, realizat prin expulzia rapid a aerului prin glot, pentru eliminarea mucusului i a altor impuriti.Origine = stimularea chimic i/sau mecanic a unor receptori aflai n:

Aparatul respirator: laringe, faringe, trahee, amigdale, bronie, teritoriu alveolar, pleural;

Terioriul extrapulmonar: mediastin, abdomen (apendice, colecist, uter), scoara cerebral.N.B.: Nu se consider tuse, eliminarea zgomotoas prin care se cur laringele i/sau faringele de secreiile lor.Criterii de diagnostic clinic dup caracterul tuseiFuncie de timbru:1. Tusea voalat orienteaz spre diagnosticul de edem laringean (alergic, viral, traumatic dup chinte violente de tuse sau intubare);

2. Tusea rguit apare mai frecvent n laringo-traheite;

3. Tusea stins se ntlnete n afeciunile faringo-laringiene sau la pacienii intens astenici, tarai, vrstnici;

4. Tusea afon sugereaz edemul Quincke, neoplasmul laringean;

5. Tusea ltrtoare este sugestiv pentru compresiuni traheo-bronice, adenopatii, anevrism aortic, dilataie de atriu stng;

6. Tusea cavitar se ntlnete n prezena de caverne, abcese, chisturi;

7. Tusea amforic caracterizeaz pneumotoraxul i cavernele gigante;

8. Tusea bitonal apare n paralizia de nerv recurent stng, anevrism de aort sau alte compresiuni mediastinale;

9. Tuse chintoas sugereaz dischinezia traheo-bronic hipoton, tusea convulsiv, neoplasmul bronho-pulmonar.Apariia tusei n funcie de orar este i ea relevant pentru diagnostic:

1. Tusea matinal are semnificaia toaletei broniilor n bronita cronic i broniectazie sau alte condiii patologice care evolueaz cu catar bronic;

2. Tusea vesperal apare n tuberculoza pulmonar;

3. Tusea nocturn este sugestiv pentru insuficiena ventricular stng, astmul bronic, boala refluxului gastro-esofagian;

4. Tusea continu trebuie s orienteze ctre neoplazii bronho-pulmonare primitive sau secundare, tuberculoza laringean, compresiuni traheo-bronice.Alte caractere ale tusei cu relevan pentru diagnostic:1. Tusea emetizant este apanajul tuberculozei cavitare, a infiltraiilor bronice, precum i a virozelor respiratorii severe;

2. Tusea care apare la efort trebuie s ne orienteze ctre diagnosticul de astm bronic sau insuficien ventricular stng;

3. Tusea poziional apare n pleurite, pleurezii, abces, broniectazii;

4. Tusea semnal se instaleaz n cursul toracentezei prin neparea pleurei;

5. Tusea sincopal (ictusul laringean al lui Charcot) are ca mecanism creterea marcat a presiunii intratoracice n cursul unui efort de tuse, cu fenomene de debit cerebral sczut.

Dup caracterul productiv al tusei exist:

1. Tuse uscat: pneumopatii interstiiale, sindroame de compresiune traheo-bronic, pleurezii i pleurite;

2. Tusea umed (are mai frecvent semnificaia unui proces patologic respirator) traduce existena unor produse nedorite n teritoriul bronho-alveolar, fie prin producie local, fie prin deschiderea unor colecii de vecintate la acest nivel.N.B.: (1). Se va face distincie ntre tusea cu adevrat uscat, i tusea ineficient a pacienilor vrstnici, epuizai, care nu pot mobiliza secreia prezent n arborele traheo-bronic.

(2). Facei diferena dintre tusea productiv i noiunea de drenaj posterior, care se refer la acea condiie n care secreiile din sinusuri dreneaz spontan pe peretele posterior al faringelui, fapt ce declaneaz reflexul de tuse.

2. EXPECTORAIA reprezint eliminarea secreiilor din arborele traheo-bronic. Acestea sunt formate din: Secreia exagerat a glandelor traheo-bronice; Produse anormale (seroziti, puroi) provenite din arborele traheo-bronic sau prin deschiderea la nivelul acestuia a unor colecii de vecintate, sau aa cum am artat, sunt provenite din drenajul posterior.

Aspectul macroscopic poate fi relevant pentru diferite patologii:

Sputa mucoas apare mai frecvent n: traheo-bronite acute la debutul bolii, pneumopatii virale, bronita cronic simpl;

Sputa muco-purulent poate fi ntlnit n patologiile enunate anterior, n faza lor de cociune, sau n cazul suprapunerii unei infecii bacteriene;

Sputa purulent apare n supuraia bronho-alveolar, sau, mai rar, n cazul coleciilor purulente cu localizare pleural, mediastinal, pericardic care dreneaz n tractul respirator;

Sputa seroas apare n bronita cu acelai nume sau n edemul pulmonar acut;

Sputa ruginie este sugestiv pentru pneumonia pneumococic, cum cea striat sanguinolent poate apare n pneumonia stafilococic sau n cea cu Klebsiella, dar i ntr-o pneumonie viral;

Sputa n peltea de coacze sugereaz neoplasmul bronho-pulmonar.N.B.: Sputa poate avea coloraii de mprumut: alb la cei care lucreaz cu fin, roie n cazul celor care lucreaz cu crmizi sau secundar unei infecii bronice cu Serratia marcescens, neagr la mineri sau fochiti, verde la icterici, sau poate fi colorat de un aliment sau medicament.Examenul sputei presupune:

1. Aprecierea aspectului macroscopic, cantitatea n 24 de ore, eventual fetiditate, vscozitate (examen uor de efectuat n ambulator, ades cu valoare diagnostic pozitiv i diferenial). n cazul n care medicul decide c produsul obinut este sput va solicita:

2. Examen citologic pentru celularitate, cristale, spirale, corpi Creola, celule cu atipie;

3. Examen bacteriologic direct, nsmnare pe medii obinuite i speciale.Tratament. Principii:1. ntotdeauna etiologic!; cel mai important este de stabilit dac este determinat de o cauz sever, precum pneumonie, tromboembolie pulmonar, insuficien cardiac, BPOC, cancer pulmonar, sau este provocat de o cauz mai puin alarmant, cum ar fi virozele respiratorii, alergii sau expunerea la substane iritante.

2. Pn la decelarea cauzei, cel mai ades se recurge la administrarea medicaiei simptomatice sau patogenice;

3. Iniierea tratamentului se va face dup testul tusei (pacientul este invitat s tueasc i se apreciaz dac se mobilizeaz secreie sau nu).Regul: Se administreaz fluidifiante ale secreiei pentru tusea productiv, i antitusive pentru tusea iritativ.N.B.: Tusea productiv nu va fi niciodat tratat cu antitusive dect n cazuri extreme n care aceasta mpiedic odihna nocturn a pacientului.Antitusive: Centrale - au ca aciune depresia centrului bulbar al tusei i uneori a altor centri nervoi superiori asociai.

Periferice:

a. cu aciune anestezic sau analgetic la nivelul cii aferente;

b. cu aciune pe calea eferent a centrului tusei, prin creterea eficienei mecanismului de tuse.

Antitusive centrale:

Non-narcotice: codeina, noscapina, clofedianol, levopropoxifen;

Narcotice: dextrometorfanul, hidromorfona, metadona i morfina.

Codeina este un alcaloid natural din opiu, (comercializat cu numele de Codeine phosphate, comprimate de 15 mg sau Codenal comprimate coninnd codeina 15,5 mg i fenobarbital 8,5 mg) i are urmtoarele proprieti:

aciune antitusiv (efect util n cazul tusei iritative, hemoptiziei, insuficienei cardiace sau alte situaii care contraindic efortul de tuse);

analgezic;

uor sedativ;

deshidrateaz mucoasa respiratorie.

Doza medie: 10-20 mg la 4-6 ore, sau 60 mg odat.

Reacii adverse:

- depresia respiraiei (la doze peste cele menionate mai sus);

- constipaie,grea, vrsturi;

- dependena fizic. Nu se recomanda la copiii sub 5 ani. n plus, figureaz pe lista substanelor dopante.N.B.: (1). Codeina are un bun efect antialgic, iar asociat cu paracetamolul acest efect sporete!

(2). Teobromina este mai eficient n supresia tusei dect codeina; supreseaz semnalul de gdilitur faringean care declaneaz reflexul de tuse.

Paxeladine (citratul de oxeladin) nu este nrudit chimic nici cu opiaceele sau cu derivaii lor, nici cu antihistaminicele. Paxeladine acioneaz selectiv la nivelul centrilor nervoi ai tusei, oprind astfel tusea uscat. Dac se respect dozele, se obine efectul antitusiv i nu exist riscul de blocare a centrului respirator, ci, dimpotriv, Paxeladine exercit i un efect de reglare i normalizare a respiraiei. Neavnd n compoziia sa codein, Paxeladine nu produce somnolen i nu ncetinete tranzitul intestinal. Se prezint sub form de:

- sirop, flacon de 125 ml sau 250 ml;

- cps de 40 mg.

Posologie:

- copii sub 4 ani 5ml/10 kg corp/zi;

- copii 4-15 ani 2-3 doze de 5 ml/zi;

- aduli 1 cps x 2-3 ori/zi sau 2-5 doze de 5 ml/zi.

Stodal - exist condiionat doar sub form de sirop de 100 ml. Este un medicament homeopat utilizat n tratamentul tusei iritative.

Doza la aduli este de 1 lingur de sirop x 3 5 ori/zi;

Doza la copii este de 1 linguri de sirop x 3 5 ori/zi;

Nu se cunosc reacii adverse i nu au fost raportate cazuri de supradojaz. Siropul conine 11,25 g zahr la o lingur, fiind contraindicat diabeticilor.

Antitusive periferice:

Calmantele sunt preparate care au proprietatea de a forma un nveli protector peste mucoasa faringean iritat. Acestea sunt siropuri sau tablete coninnd acacia, licviritia, glicerina, miere de albine, ciree slbatice. Sunt indicate mai cu seam pentru tusea determinat de afeciuni ale faringelui i laringelui.

Anestezice locale: lidocaina, benzocaina, tetracaina, benzonatatul. Acesta din urm, n doza de 100 mg x 3/zi, p.o. are efecte anestezice locale cu depresia mecanoreceptorilor pulmonari, precum i efect depresiv central nespecific.

Aerosoli umidifiani i inhalaii de vapori (cu aciune calmant). Astfel, se pot folosi inhalaii cu ap, clorur de sodiu, tinctura de compui de benzoil, eucaliptol).