Genul Staphylococcus

Definiie. ncadrareStafilococii sunt coci Gram-pozitivi aerobi, facultativ anaerobi, imobili, nesporulai, catalaz-pozitivi. Genul Staphylococcus cuprinde mai multe grupe de microorganisme de interes medical (unele dintre aceste grupuri incluznd mai multe specii). S. aureus este i specia recunoscut cel mai de mult (Rosenbach, 1884), n timp ce una dintre speciile recunoscute mai recent, S. succinus, se estimeaz c ar avea o existen de mai multe milioane de ani.Cele mai cunoscute specii sunt reprezentate de: - S. aureus;- S. epidermidis (produce un pigment alb); - S. saprophyticus (produce un pigment citrin).

S. aureus reprezint specia cel mai frecvent implicat n clinic, n timp ce celelalte dou specii sunt de obicei nepatogene. n funcie de capacitatea de a elabora coagulaz, toi stafilococii coagulazo-pozitivi sunt grupai ca S. aureus.

Caractere morfotinctoriale Stafilococii sunt coci Gram-pozitivi, cu diametrul de 0,6-1,5 mm. Pe frotiul realizat din cultura pe medii solide se poate remarca o dispoziie n grmezi neregulate. n frotiurile realizate din culturi pe medii lichide sau din produse patogene, se pot dispune n lanuri scurte, perechi sau coci izolai. n culturile cu o vechime mai mare de 2 zile, stafilococii pot aprea ca i Gram-variabil sau chiar i Gram-negativi la limit.

Caractere generale

Habitat S. aureus se poate multiplica la nivelul tegumentelor i mucoaselor. Exist o serie de factori care determin i/sau influeneaz starea de purttor pentru S. aureus. O parte dintre aceti factori sunt legai de aprarea la nivel de gazd, o parte sunt corelai cu anumite proprieti ale bacteriei. Dintre acestea, menionm:- formarea de biofilm (caracteristic tulpinilor care se preteaz portajului nazal, dar nu i celor care nu determin stare de portaj), care pare s faciliteze nu numai creterea supravieuirii bacteriilor n contextul tratamentului antibiotic- evitarea mecanismelor de aprare specifice gazdei, care pot fi de tip peptide antimicrobiene precum: lizozimul, lactoferina, SLPI , alfa i beta defensine, inclusiv beta defensina uman 3 (HBD-3), cea mai eficient dintre beta defensine n ceea privete rolul n infeciile cu S. aureus. Stafilococii coaguloaz-negativi (SCN) formeaz microcolonii la nivelul foliculilor piloi i la nivelul glandelor sebacee. Habitatul principal pentru S. epidermidis este reprezentat de vestibulul nazal. Deoarece au un tropism special pentru derm, stafilococii pot fi implicai n infecii la nivelul tegumentelor i anexelor pielii (infecii nsoite de puroi), dar pot fi implicai i n infecii localizate la nivelul oricrui alt esut sau organ.

Caractere morfotinctoriale Stafilococii sunt coci Gram-pozitivi, cu diametrul de 0,6-1,5 mm. Pe frotiul realizat din cultura pe medii solide se poate remarca o dispoziie n grmezi neregulate. n frotiurile realizate din culturi pe medii lichide sau din produse patogene, se pot dispune n lanuri scurte, perechi sau coci izolai. n culturile cu o vechime mai mare de 2 zile, stafilococii pot aprea ca i Gram-variabil sau chiar i Gram-negativi la limit.

Caractere de cultur Se dezvolt n general pe medii de cultur obinuite n 18-24 ore, la 35-37C. Coloniile au aspect de tip S, au diametrul cuprins ntre 1-3 mm i sunt pigmentate n funcie de specia izolat. Pigmentarea devine mai pronunat dup meninerea plcii cu mediul de cultur nc 24-48 ore la temperatura camerei. Pe mediul geloz-snge, n jurul coloniilor poate aprea o zon de hemoliz clar (-hemoliz), dar S. aureus poate produce mai multe tipuri de hemolizine. Stafilococii se pot multiplica pe medii hiperclorurate, tolernd o concentraie de 7-10% NaCl (exemplu mediul Chapman).

Caractere biochimice Stafilococii au un metabolism glucidic att respirator ct i fermentativ. Fermenteaz glucoza, manitolul, xiloza, lactoza, zaharoza etc. cu producere de acid. Capacitatea de acidifiere a mediului coninnd manit este utilizat ca test de difereniere ntre S. aureus (manit-pozitiv) i SCN (manit-negativ). Stafilococii sunt catalaz-pozitivi.

Rezistena fa de factori fizici i chimici Stafilococii sunt relativ rezisteni fa de agenii din mediul extern. n culturi (bulion, geloz), rezist la temperatura frigiderului cteva luni; n puroi uscat pot supravieui 2-3 luni. Sunt relativ rezisteni la anumite antiseptice i dezinfectante (de exemplu, rezist peste 30 minute la alcool 70i peste 10 minute n fenol 2%). Sunt distrui n 60 minute la o temperatur de 60C.

Structur antigenic

1.Structuri antigenice legate de corpul celular

a). Capsula este prezent la un numr mic de tulpini de S. aureus; este alctuit din acid glucozaminuronic. Tulpina ncapsulat prototip de S. aureus (tulpina Smith) d natere spontan la variante necapsulate.

b). Polizaharidul A a fost identificat la S. aureus, n timp ce la S. epidermidis s-a pus n eviden un polizaharid B. Ambii sunt acizi teichoici. Astzi se cunoate structura ambilor acizi teichoici, precum i a gruprilor rspunztoare de specificitatea antigenic a fiecruia.

c). Proteina A apare ca o component de suprafa la toate tulpinile de S. aureus (proteina Cowan). Are o greutate molecular de 42 kDa i poate induce apariia de anticorpi specifici (este imunogen). Este de menionat faptul c proteina A interacioneaz nespecific cu poriunea Fc a imunoglobulinelor de la practic toate speciile de mamifere. Ca urmare a interaciunii dintre proteina A i fragmentul Fc, apar o serie de efecte biologice precum: -anafilaxie local i sistemic la animale, reacii urticariene la om, -activarea complementului pe calea clasic i alternativ urmat de generarea de factori chemotactici, -inhibarea activitii opsonizante a anticorpilor (prin competiie cu receptorii pentru Fc de pe fagocite), -proliferarea limfocitelor B umane etc. Proteina de suprafa A este unul dintre factorii determinani ai virulenei i ai formrii de biofilm.

d). Majoritatea tulpinilor necapsulate de S. aureus aglutineaz atunci cnd sunt suspensionate n plasm sau n soluii de fibrinogen. Factorul rspunztor de aceast reacie este o coagulaz legat (clumping factor) la nivelul suprafeei celulei bacteriene.

e). Adezinele sunt proteine de suprafa specifice, prin care stafilococii se fixeaz pe proteinele matriciale de la suprafaa celulelor gazdei (ex. laminin, fibronectin, elastin, colagen, proteina A etc). Par a fi implicate n colonizarea matricei intercelulare, n invazia esuturilor i n rezistena la fagocitoz.

2.Structuri antigenice extracelulare produse de stafilococi

a). Stafilococii, mai ales S. aureus, produc o mare varietate de exoproteine imunogene. Majoritatea sunt proteine accesorii care, n condiii de cretere optime, sunt sintetizate la sfritul perioadei de cretere exponenial sau la nceputul fazei staionare. n condiii suboptime (de exemplu deficit de Mg2+), condiii care se pot ntlni i n esuturile infectate, aceste proteine pot fi sintetizate n tot cursul fazei exponeniale. b). Filtratele culturilor de S. aureus coaguleaz plasma recoltat de la o serie de specii animale sub aciunea coagulazei, care este cel mai important marker pentru S. aureus. S-au descris mai multe coagulaze antigenic distincte. Exist totui i tulpini de stafilococ implicate patogenic care sunt coagulaz-negative. Unele tulpini coagulaz-negative produc o metaloproteinaz care are o activitate asemntoare cu cea a coagulazei, ceea ce poate crea probleme n identificare. Coagularea necesit prezena unui factor coagulazo-reactant (FCR), care este probabil un derivat de protrombin. Complexul coagulazei realizat cu FCR convertete fibrinogenul n fibrin. Procesul difer de coagularea normal prin faptul c nu sunt necesari o serie de factori (ex. Ca2+) iar cheagul care se formeaz este mai friabil i nu se retract. Studii recente demonstreaz c TFPI (inhibitorul cii factorului tisular), prin secvena sa C-terminal, joac un rol antimicrobian mpotriva S. aureus i mpotriva altor bacterii Gram-pozitive (Bacillus subtilis), Gram-negative (Escherichia coli i Pseudomonas aeruginosa) i chiar mpotriva fungilor Candida albicans i Candida parapsilosis.

c). Stafilococii pot produce o serie de hidrolaze cu structuri antigenice diferite, precum: - stafilokinaza, care determin liza cheagului (prin convertirea plasminogenului n plasmin) sub controlul unui material genetic fagic; - nucleaza (termonucleaza), cu activitate endo- i exonucleazic asupra ADN i ARN;- diferite lipaze evideniabile prin opacifierea agarului cu glbenu de ou sau prin scindarea substanei numit Tween; contribuie la supravieuirea stafilococului la nivel dermic; - hialuronidaza; - ureaza; - diferite proteaze (serin proteaz, cistein proteaz, metaloproteaz).

d). n momentul se fa se cunosc patru hemolizine produse de stafilococi. O tulpin anume poate produce mai multe hemolizine. Unele dintre hemolizine distrug i alte celule, ducnd la o necroz local i pot avea efecte letale asupra animalelor de experien. Principalele caractere ale hemolizinelor sunt urmtoarele:

1. a-hemolizina (a-toxina) este principala hemolizin produs de S. aureus. Are activitate maxim asupra hematiilor de iepure; hematiile de om nu sunt susceptibile. Afecteaz trombocitele i celulele umane n cultur. Are efect dermonecrotic asupra animalul de experien (injectat local) i efect letal (injectat intravenos). Efectul ei principal este reprezentat de producerea de spasme ale muchilor netezi vasculari. S-a identificat receptorul de pe suprafaa membranei eritrocitului, o sialoglicoprotein. Este secretat sub forma unui monomer hidrosolubil, care se rearanjeaz n contact cu un receptor de membran, formnd un hexamer cilindric care strpunge membrana celulei i proemin la suprafaa ei, genernd un por cu un diametru de 23 nm. 2. -hemolizina este produs de majoritatea stafilococilor identificai la animale, dar numai de 10-20% dintre stafilococii umani. Produce o hemoliz de tip cald-rece. Este de fapt o sfingomielinaz C, activat de Mg2+, nu ns i de Ca2+.Efectul (n ordine descresctoare) se exercit asupra hematiilor de oaie, om, cobai (ceea ce corespunde cu concentraia de sfingomielin a hematiilor). Este citotoxic pentru diferite culturi de celule. n doze mari, este toxic pentru animalele de experien. 3. g-hemolizina este un complex de dou proteine bazice care acioneaz n cooperare. Hematiile susceptibile sunt cele de iepure, om, oaie, nu i cele de cal sau pasre. Efectul ei este inhibat de agar i de diferii polimeri sulfatai. Nu are efect atunci cnd se utilizeaz plci cu agar-snge. Aciunea este inhibat de colesterol i de alte lipide. 4. d-hemolizina este produs de majoritatea tulpinilor umane de S. aureus. Const din agregate heterogene de subuniti de circa 5.000 Da. Acioneaz pe diferite celule (hematii, leucocite, celule de mamifere cultivate) i nu are specificitate de specie.

e). Stafilococii pot produce:- o serie de exotoxine piretogene, un grup de toxine cu mai multe activiti patogene, spre exemplu cu efecte imunosupresoare, cu un efect mitogen mai pronunat la nivelul limfocitelor T supresoare; - cresc toxicitatea endotoxinelor germenilor Gram-negativi (blocheaz funcia de clearance a sistemului reticuloendotelial); - produc eritrodermie prin mecanisme de hipersensibilitate de tip ntrziat. Efectul piretogen se realizeaz cel puin n parte prin stimularea producerii de IL-1. Din acest grup fac parte exotoxinele piretogene A i B, enterotoxinele stafilococice (cu cinci tipuri serologice) i respectiv TSST-1, cauza sindromului de oc toxic stafilococic. Circa 50% din tulpinile de S. aureus izolate produc una sau mai multe enterotoxine. Aproximativ 15% produc TSST-1. Mai rare sunt tulpinile care produc exotoxine piretogene A i B.

f). Leucocidina este produs de majoritatea tulpinilor de S. aureus i acioneaz numai asupra polinuclearelor i macrofagelor de om i iepure. Are dou componente, F i S. Componenta S se fixeaz pe gangliozidul GM1 (receptor pentru toxina holeric) i activeaz o fosfolipaz endogen, legat de membran. Produii acesteia se fixeaz apoi pe componenta F, inducnd apoi un canal ionic pentru K+i conducnd astfel la citoliz.

g). Exfoliatina (toxina epidermolitic) produce o varietate de leziuni dermatologice. Este o protein termolabil i acid-labil, produs de circa 5% din tulpinile de S. aureus. S-au descris dou variante antigenice, ETB (codificat de un plasmid) i respectiv ETA (codificat cromozomial).

3.Bacteriocine S. epidermidis produce epidermina (stafilococina 1580) i Pep5, care sunt lantibiotice. S. gallinarum produce galidermina. Aceste lantibiotice au efecte n special asupra bacteriilor Gram-pozitive, chiar i asupra unor tulpini de stafilococi din alt specie dect cea productoare.

Rspuns imun Imunitatea postinfecioas este specific fa de produii extracelulari (toxine, enzime) i fa de antigenele legate de corpii bacterieni. Titrul anticorpilor antistafilococici este sczut (crete, eventual, n cursul unor infecii generalizate, dar nu influeneaz evoluia spre vindecare) i nu are utilitate practic n diagnostic. S. aureus are posibilitea de a i modifica fenotipul, prezentndu-se sub forma de SCV (small colony variants), pentru a scpa sistemului imun i pentru a genera o infecie cronic.

Caractere de patogenitate Att S. aureus ct i o parte dintre SCN sunt inclui n categoria microorganismelor condiionat patogene. S. aureus apare mai frecvent implicat n producerea unor infecii, de obicei la nivelul tegumentelor i mucoaselor, nsoite de formarea de puroi, dar cu potenial de generalizare. Tulpinile de S. aureus au capacitatea de a adera la mucoase, epitelii, endotelii, n special datorit prezenei acidului lipoteichoic, proteinei A i altor adezine. Dup aderare i multiplicare, n cursul infeciilor pot fi produse o serie de substane cu rol n patogenitate. De menionat i faptul c stafilococii reprezint unele dintre primele microorganisme pentru care s-a descris fenomenul apariiei rezistenei la antibiotice. Rezistena la penicilin (mediat de o -lactamaz) a fost evideniat nc din anul 1947. Ulterior, pe msura utilizrii n infeciile stafilococice a unor diferite antibiotice (inclusiv a penicilinelor penicinilazo-rezistente), s-au selectat tulpini rezistente la meticilin, oxacilin, tetraciclin, cloramfenicol, macrolide, aminoglicozide etc. Pn n anul 1996, vancomicina reprezenta tratamentul in infeciile cu S. aureus rezistent la alte antibiotice i chimioterapice. Au fost raportate tulpini stafilococice intermediare sau rezistente la vancomicin.

n privina sensibilitii/rezistenei la vancomicin au fost descrise trei variante de S. aureus, respectiv: S. aureus cu un nivel intermediar de rezisten la vancomicin (VISA), S. aureus cu hetero-rezisten la vancomicin (hVISA) i S. aureus rezistent la vancomicin (VRSA).

n mod clasic era considerat c o tulpin de S. aureus intr n categoria VISA n cazul n care CMI este 6 g/ml (determinare prin E test) i n categoria VRSA n cazul n care CMI este 32 g/ml. Conform EUCAST (2010), o tulpin de stafilococ este rezistent la vancomicin n cazul n care CMI este > 2 g/ml. Opiunile de tratament n infeciile cu VRSA sunt limitate. O clas de antimicrobiene care poate fi utilizat n tratamentul VRSA este reprezentat de streptogramine.Cu toate acestea, a fost identificat rezisten i la streptogramine, existnd totui posibilitatea tratrii S. aureus rezistent la streptogramina B cu lincosamide, prevalena acestui fenotip fiind ns redus, spre deosebire de tulpinile rezistente la macrolide, lincosamide i streptogramina B.

Patologie specific i principalele afeciuni produse Stafilococii pot deveni patogeni i se pot manifesta fie prin multiplicare i invazivitate, fie prin multiplicare i toxinogenez. Spre exemplu, -a-toxina are rol n generalizarea infeciilor i respectiv apariia sepsisului; -d-hemolizina explic de ce S. aureus este mai dificil de distrus prin fagocitoz n comparaie cu SCN; -lipaza este important n mecanismul de producere a furunculelor; coagulaza contribuie la localizarea i persistena infeciei; hialuronidaza contribuie la invazivitate etc. Ar fi de menionat c tulpinile izolate de la nivelul unor furuncule sunt mai bogate n lipaz i mai srace n hialuronidaz fa de cele izolate din impetigo bulos. Tulpinile capsulate sunt mai virulente (mpiedic fagocitoza); frecvena lor pare a fi mai mare in vivo, deci rolul capsulei pare a fi mai important dect se credea anterior. Datorit faptului c nici unul din caracterele enumerate nu pare a fi decisiv n virulena stafilococilor, tulpinile de S. aureus nu pot fi clasificate net n patogene i nepatogene, aa cum se poate face de ex. n cazul tulpinilor de Corynebacterium diphteriae, tox+sau tox-.

S. aureus este implicat ca agent etiologic ntr-o mare varietate de infecii supurative (cu puroi), ncepnd cu infeciile superficiale ale tegumentelor i mucoaselor i continund cu panariii, furuncule, abcese profunde, infecii ale diferitelor organe interne cu sau fr generalizarea infeciei. Pe de alt parte, ar fi de menionat toxinozele (datorate n special toxinelor elaborate) i anume toxiinfeciile alimentare, necroliza toxic a epidermului, sindromul de oc toxic etc. Toxiinfeciile alimentare sunt provocate de exotoxinele preformate, existente n alimente n care s-au multiplicat stafilococi enterotoxigeni. Simptomele principale sunt reprezentate de greuri, crampe abdominale, vrsturi, diaree care apar la 1-4 (1-6) ore dup ingestia alimentelor contaminate. Se vindec n general n circa 24 de ore. Alimentele sunt contaminate n general de ctre cei care le manipuleaz (de exemplu buctarul prezint un panariiu). Enterotoxinele stafilococice sunt termostabile (rezist 30 minute la 100C), ceea ce impune pstrarea alimentelor la frigider, att nainte ct i dup preparare. Dermatitele exfoliative includ dermatita exfoliativ generalizat (boala Ritter) care poate aprea la nou nscut; epidermonecroza toxic (ntlnit la copii i eventual la aduli); impetigo bulos i scarlatina stafilococic (spre deosebire de cea streptococic, nu afecteaz limba i palatul). Leziunile aprute sunt extinse, de multe ori impresionante, dar este posibil vindecarea fr cicatrici deoarece sediul leziunilor este n stratul granular al pielii (sub ele rmnnd un strat suficient de gros pentru evitarea unor pierderi masive de lichid i pentru a proteja straturile profunde de infecii supraadugate). n mod frecvent, stafilococii care au produs toxinele implicare patogenic nu sunt izolai de la nivelul leziunii.

Sindromul de oc toxic cuprinde un complex de simptome provocat ca urmare a unor infecii locale cu S. aureus productor de TSST-1 (toxina 1 a ocului toxic). Principalele semne i simptome sunt reprezentate de apariia strii de oc, febr mare, greuri, vrsturi, diaree, trombocitopenie, insuficien renal i hepatic acut, rash (erupie) scarlatiniform urmat de descuamare (mai ales a palmelor i plantelor). Mortalitatea n cazurile necomplicate este de circa 2%. n formele complicate, mortalitatea poate ajunge la 50%. Un procent important (circa 80%) dintre cazuri apar la femei. Ar mai fi de amintit infeciile tractului urinar i genital cu S. saprophyticus (la femeile tinere). O infecie grav produs de SCN este enterocolita postantibiotice a nou nscutului (mai ales a prematurului, n care administrarea necontrolat / abuziv a antibioticelor poate produce disbacteriemii cu consecine grave).

n etiologia enterocolitei postantibiotice sunt recunoscute mai multe specii de stafilococi, S. aureus ocupnd primul loc.

Diagnostic de laborator

Diagnosticul de laborator n infeciile produse de stafilococi este doar bacteriologic (direct) i respect etapele clasice ale acestui tip de diagnostic, ncepnd cu recoltarea i transportul produsului patologic, de obicei reprezentat de puroi (fie dintr-o leziune deschis, superficial, fie din leziuni nchise, profunde). Cultivarea n vederea obinerii de colonii izolate se continu cu identificarea n care pe lng caracterele morfologice, de cultur i biochimice se face testul coagulazei pe lam i/sau n tub. Antibiograma completeaz n mod necesar diagnosticul de laborator al unei infecii stafilococice.

1. Recoltarea i transportul produsului patologic trebuie s se realizeze respectnd o serie de reguli (ct mai aproape de debutul bolii, nainte ca pacientului s fi primit antibiotice, ct mai rapid i corect din punct de vedere al tehnicilor utilizate, respectnd toate normele de asepsie i antisepsie etc). n funcie de maladia provocat se pot recolta urmtoarele produse patologice: secreii purulente (din foliculite, abcese, celulite, fistule, infecii ale plgilor i arsurilor), lichide (de puncie sinusal, otic, mastoidian, articular, peritoneal, pleural, pericardic), exsudat nazal sau exsudat faringian, snge, LCR, sput, urin.

2. Examinarea microscopic a produsului patologic include realizarea a minim dou frotiuri din produsul patologic recoltat i transportat corespunztor, care se vor colora cu albastru de metilen (AM) i respectiv Gram. Frotiurile se examineaz la microscopul optic cu imersie i se noteaz prezena celulelor de la nivel tegumentar (eventual modificate fa de normal), prezena celulelor inflamatorii (ex. leucocite, piocite) i prezena cocilor Gram-pozitivi, cu diametrul de 0,6-1,5 mm, dispui n lanuri scurte, perechi, izolai sau n grmezi neregulate. Cocii se pot situa intra sau extraleucocitar. Se are n vedere locul de unde a fost recoltat p.p. (puroiul poate fi necontaminat, dac se recolteaz de ex. prin puncie-aspirare dintr-o colecie purulent profund i este foarte probabil contaminat cu flor de asociaie dac a fost recoltat dintr-o leziune superficial).

3. Cultivarea pe medii de cultur a produsului patologic se realizeaz ct mai rapid (pentru a diminua riscul modificrilor ce ar putea aprea n structura microbian) i n aa fel nct s se poat obine colonii izolate i respectiv o cultur pur, care se va identifica. Stafilococii se dezvolt n general pe medii de cultur obinuite n 18-24 ore, la 35-37C. Coloniile au aspect de tip S, diametrul cuprins ntre 1-3 mm i sunt pigmentate n funcie de specia izolat (ex. pigment auriu). Pe mediul geloz-snge, n jurul coloniilor poate aprea o zon de hemoliz clar. Stafilococii se pot multiplica pe medii hiperclorurate, tolernd o concentraie de 7-10% NaCl (ex. mediul Chapman). n cazul n care produsul este recoltat de la nivel nazal (existnd certitudinea c produsul conine mai multe specii de microorganisme) este recomandat utilizarea mediilor hiperclorurate.

4. Identificarea microorganismului implicat patogenic se va realiza pe baza mai multor caractere:

Caractere morfotinctoriale: sunt coci Gram-pozitivi, cu diametrul de circa 0,6-1,5 mm, dispui n lanuri scurte, perechi, izolai sau n grmezi neregulate.

Caractere de cultur: produc colonii de tip S, pigmentate auriu; pe mediile cu snge pot produce hemoliz.

Caractere biochimice: stafilococii au un metabolism glucidic att respirator ct i fermentativ. Fermenteaz glucoza, manitolul, xiloza, lactoza, zaharozaetc. cu producere de acid. Capacitatea de acidifiere a mediului coninnd manit este utilizat ca test de difereniere ntre S. aureus (manit-pozitiv) i SCN (manit-negativ). S. aureus este catalaz-pozitiv. De importan egal taxonomic i recomandat drept al doilea test de confirmare a apartenenei la specia S. aureus este testul dezoxiribonucleazei termostabile. Se poate face i testul fosfatazei (poate fi pozitiv i la unele specii coagulaz-negative). Exist sisteme multitest care se pot procura comercial (API, Micro Scan, Minitek, Vitek etc).

Caractere antigenice: Pentru diferenierea S. aureus de SCN se pot utiliza teste comerciale care includ fibrinogen i IgG care cupleaz coagulaza legat i proteina A (tehnici de aglutinare indirect). Se pot utiliza i truse cu anticorpi monoclonali fa de endo--N-acetil-glucozaminidazei stafilococice.

Caractere de patogenitate: o Trebuie efectuat testul coagulazei.n cazul n care n testul coagulazei pe lam se folosete plasm uman, rezultatul poate fi pozitiv pentru S. lugdunensis i S. schleiferi (subspecia schleiferi). o Pentru identificarea exotoxinelor se poate utiliza o tehnic de tip ELISA sau aglutinarea pasiv inversat.

Sensibilitatea la bacteriofagi: Exist un set de baz de bacteriofagi, care permit ncadrarea S. aureus n unul din grupele I, II, III sau V. Lizotipia este actualmente evaluat comparativ cu capacitatea discriminatorie a testelor care au ca mecanism biologia molecular (ex. ribotiparea).

Alte caractere / teste utilizate n identificare: Se pot utiliza (n centre de referin) teste care se bazeaz pe proprieti fenotipice moleculare (studiul acizilor grai celulari, al unor enzime sau al unor polipeptide totale) sau genotipice (fragmente de restricie ale materialului genetic, hibridarea molecular, ribotiparea etc.). S-au dezvoltat tehnici rapide utiliznd truse de identificare i instrumenteautomatizate pentru evidenierea unor elemente ale peretelui celular (proteina A, coagulaza legat), a enzimelor elaborate n aliment sau lichidul de hemocultur (testul pentru termonucleaz) i a toxinelor (enterotoxine, TSST1, exfoliatine). Exist metode care utilizeaz markeri moleculari pentru evidenierea prezenei MRSA (stafilococ rezistent la meticilin, de ex. amplificarea genic, PCR pentru gena mecA, dar i pentru genele femA, femB) i/sau pentru diferenierea intraspecific la S. aureus i SCN.

5. Antibiograma (testarea sensibilitii la antibiotice i chimioterapice n vederea stabilirii tratamentului) este obligatorie i se realizeaz de obicei prin metode difuzimetrice. n cazul unor infecii grave trebuie s fie nsoit de alte determinri. Pentru a identifica tulpinile rezistente la meticilin (MRSA) se poate detecta prezena genei mecA (dup amplificare genic, prin PCR).

Tratament Multe persoane sunt purttoare de stafilococi la nivel tegumentar, nazal sau faringian. Chiar dac stafilococii ar fi eliminai complet de la nivelul vestibulului nazal, recolonizarea s-ar produce foarte rapid. Totui, n anumite situaii (ex. pacieni supui dializei peritoneale sau hemodializei, pacieni infectai cu HIV sau la personalul medical care lucreaz de ex. n secii de ari) ncercarea de eliminare a strii de purttor are justificare. Se poate utiliza tratamentul local cu mupirocin. Este nc n studiu utilizarea lizostafinei n acest scop (lizostafina este o enzim litic produs de o tulpin de S. simulans; atac puntea pentaglicinic de la nivelul lanurilor de peptidoglican ai S. aureus).

Tratamentul unei stafilococii, n cazul n care este necesar antibioterapia, se va face conform antibiogramei.

Principial, dac un stafilococ este sensibil la penicilin (majoritatea tulpinilor au devenit rezistente prin producerea de beta-lactamaz, dar nu toate), atunci tratamentul ar trebui s includ acest antibiotic.

Din experiena centrului de referin din INCDMI Cantacuzino, procentul tulpinilor sensibile la penicilin este de circa 5%. Datorit rezistenei la penicilin au fost produse peniciline rezistente la aciunea beta-lactamazelor (penicilinele M de la meticilin), de ex. oxacilina, cloxacilina i derivaii acestora. Tulpinile meticilino-rezistente pot deveni destul de rapid multi-rezistente.

Ca i principiu de tratament, MRSA rspunde potenial la tratamentul cu vancomicin. VRSA poate rspunde la streptogramine. Cu toate acestea, a fost identificat rezisten i la streptogramine, existnd totui posibilitatea tratrii S. aureus rezistent la streptogramina B cu lincosamide.

n cazul coleciilor purulente reamintim i considerm c este de reinut ca fiind de prim importan utilizarea inciziei i drenajului, fr de care antibioterapia nu are nici un sens. De multe ori, incizia i drenajul sunt suficiente.

Epidemiologie Stafilococii sunt ubicuitari. Sursa de infecie cea mai comun este reprezentat de leziunile stafilococice de la nivelul tegumentului. De menionat posibilitatea rspndirii infeciei cu stafilococi rezisteni la antibiotice (de spital), atunci cnd persoanele purttoare sunt reprezentate chiar de personalul medical i auxiliar.

Profilaxie Prevenirea transmiterii infeciei are la baz metodele de igien, asepsie i antisepsie. n spital, seciile cu risc sunt cele de neonatologie, terapie intensiv, slile operatorii i saloanele unde se afl pacieni cu cancer aflai sub chimioterapie / sau cu alte cauze de imunodepresie. n aceste situaii, personalul medical trebuie investigat prin metode de laborator i este de preferat ca persoanele purttoare de stafilococi coagulaz-pozitivi s nu aib acces n aceste incinte i s nu aib contact direct cu pacienii n cauz. Ca alternativ trebuie s se pun accentul pe proceduri adecvate, care s evite contaminarea pacienilor. Utilizarea substanelor antiseptice i ncercarea de eradicare cu ajutorul antibioticelor a portajului nazal (ex. lizostafin, mupirocin) ar putea fi utile.

Utilizarea vaccinului stafilococic poate s amelioreze starea clinic n anumite situaii, de ex. la pacieni care necesit hemodializ, prezena de catetere etc.