Cursul VII

Anatomia clinic a gtului.1. Repere si triunghiuriLimitele regiunii cervicale

Superior linia ce trece prin marginea inferioar a mandibulei, marginea inferioar a conductului auditiv extern, vrful procesului mastoidian i linia nucal superioar pn la protuberana occipital extern. Inferior ncepe de la incizura jugular, se prelungete pe clavicul pn la acromion, iar din posterior linia imaginar ce unete acromionul cu apofiza spinoas a vertebrei 7 cervicale.

Din posterior, snt amplasai muchii. Din anterior organele cervicale: laringele, trahea, glanda tiroid i paratiroide, faringele i esofagul. Antero-lateral trec: arterele carotide, venele jugulare interne i nervii vagi, iar postero-lateral trec vasele sangvine profunde, trunchiul simpatic, plexul cervical i poriunea incipient a plexului brahial.

Repere i proecii n regiunea anterioar a gtului

Se supune palprii marginile m. sternocleidomastoidian, marginea inferioar a mandibulei, osul hioid i cartilajul tiroid, ntre ele membrana thiriohioidian. Scheletotopic arcul cartilajului cricoid se proiecteaz la nivelul vertebrei VI cervicale. Tuberculul carotic se palpeaz la mijlocul marjinei anterioare a m. sternocleidomastoidian, scheletotopic corespunde apofizei posterioare a vertebrei VI cervicale. Tot la nivelul vertebrei VI cervicale se proiecteaz trecerea laringelui n traheie i faringelui n esofag. Incizura jugular a sternului corespunde cartilajului intervertebral Th2 3. La nivelul cornului superior al cartilajului tiroid sau cornului inferior al osului hioid, artera carotid comun se bifurc n ramura extern i intern. n fosa supraclavicular mic- ntre locurile de inserie a picioruului sternal i clavicular a m. sternocleidomastoidian, sub fascia prevertebral se afl nervul frenic. n aceast fos se determin punctul dureros n nevralgia frenic. n fosa supraclavicular mare reuim s palpm plexul brahial i artera subclavicular, fiind situat sub el, aceasta poate fi comprimat de prima coast. Cartilajul tiroid este unit de cartilajul cricoid prin membrana cricotiroidian (lig. conioideum)- locul unde se efectuiaz conicotomia n cazuri extremale. Cel mai important reper n partea anterioar a gtului este muchiul sternocleidomastoidian. Ultimul este intersectat extern de vena jugular extern ce are un traiect de la unghiul mandibulei spre mijlocul claviculei. La nivelul treimii medii pe marginea posterioar a m. sternocleidomastoidian i fac apariia i se proiecteaz ieirea ramurilor cutanate ale plexului cervical, la fel i a nervului accesor (fig. 1).Diviziuni topografice n regiunea cervical.

Gtul se mparte convenional ntr-o serie de regiuni ale cror limite pot fi determinate pe suprafaa tegumentului. Un plan frontal ce trece prin mijlocul apofizelor mastoidiene i acromion mparte gtul n poriunea anterioar i posterioar. Regiunea posterioar se numete occipital sau nucal (regio nuchale). Ea const din muchi bine dezvoltai care acoper vertebrele. Poriunea anterioar a gtului sau gtul propriu zis conine organe de baz vase i nervi. Un plan sagital ce trece prin mijlocul vertebrelor cervicale mparte gtul n o regiune dreapt i una stng (regio coli dextra et sinistra). Fiecare din aceste poriuni conine cte dou triunghiuri: lateral i medial al gtului i regiunea sternocleidomastoidin. Triunghiul medial este situat ntre marginea inferioar a mandibulei, marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian i linia median a gtului. O regiune mic situat ntre unghiul mandibulei i apofiza mastoidian se numete fosa retromandibular. Un plan transversal ce trece de-a lungul marginii superioare a corpului i coarnelor mari ale osului hioid mparte triunghiul median al gtului n dou regiuni: supra- i infrahioidian. n triunghiul medial distingem triunghiuri mai mici,limitele crora servesc muchii profunzi , deci: n regiunea suprahioidian deosebim triunghiul impar submental delimitat de venterele anterioare ale muchilor digastrici i corpu osului hioid i triunghiul submandibular delimitat de marginea inferioar a mandibulei i venterele anterioare i posterioare ale muchilor digastrici.n regiunea infrahioidian se afl triunghiurile carotidian delimitat de venterul superior al muchiului digastric, venterul posterior al muchiului omohioidian i marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian i triunghiul omotraheal mrginit de venterul superior al muchiului omohioid, marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian i linia median a gtului.

Regiunea sternocleidomastoidian fiind localizat n limitele muchiului cu aceeai denumire, datorit semnificaiei lui anatomotopografice se evideniaz ca diviziune separat.

n triunghiul lateral al gtului situat ntre margina posterioar a muchiului sternocleidomastoidian, marginea extern a muchiului trapez i clavicul deosebim 2 triunghiuri: triunghiul omotrapezoid limitat de marginea extern a muchiului trapez, marginea posterioar a m. sternocleidomastoidian i venterul inferior al m. omohioidian i triunghiul omoclavicular cu urmtoarele limite: clavicula, venterul inferior al muchiului omohioidian i marginea posterioar a muchiului sternocleidomastoidian.

2.Fasciile cervicale

Raporturile topografice destul de complexe dintre organele gtului pot fi mai uor nelese i memorizate dac se va ncepe expunerea lor prin descrierea foielor aponevrotice care reprezint un fel de schelet conjunctiv al gtului. Dup V.evcunenco deosebim 5 foie fasciale ale gtului.1. Fascia superficial formeaz teac pentru muchiul platisma.

2. fasciei cervicale proprii ncepe de la apofizele spinoase ale vertebrelor cervicale, dedublndu-se n posterior, formeaz teac pentru muchiul trapez, iar n anterior teac pentru muchiul sternocleidomastoidian i capsula glandei submandibulare Inferior ea se inser pe marginea antero-superioar a manubriului sternal i a claviculelor, iar superior de marginea inferioar a mandibulei. Din lateral de la aceast fascie pornesc septuri de esut conjunctiv spre apofizele transversale ale vertebrelor cervicale. Pe fa fascia a doua a gtului se prelungete n fascia parotidomaseteric care formeaz capsula glandei parotide i acoper muchiul maseter.3. fascia omoclavicular, este situat n profunzimea regiunii anterioare a gtului, se fixeaz superior de osul hioid, lateral se ntinde pn la muchii omohioidieni, iar inferior se inser de marginea postero-superioar a sternului i claviculelor. Pe linia median fascia omoclavicular mpreun cu lamela superficial a fasciei cervicale proprii concresc, superior pna la corpul osului hioid iar inferior neajungnd cu 3 cm pn la manubriul sternal, formeaz linia alb a gtului. Acast fascie formeaz teac pentru muchii pretraheali (sau infrahioidieni): tirohioid, sternohioid, sternotiroid, omohioid. . 4.Fascia endocervical este constituit din lamela visceral care nconjoar organele, i parietal care tapeteaz cavitatea gtului din interior, formnd teac pentru pachetul neurovascular cervical medial alctuit din artera carotid comun, vena jugular intern i nervul vag. n interiorul acestei teci se deosebesc septuri de esut conjunctiv care o mparte n camere aparte pentru arter, ven i nerv. 5. Fascia prevertebral acoper lanul simpatic cervical i formeaz teci pentru muchii lungi ai capului i gtului, muchii scaleni, vena subclavicular, situat n spaiul antescalen, artera subclavia i plexul brahial situat n spaiul interscalen. Superior fascia ncepe la baza craniului, iar inferior coboar pn la nivelul vertebrelor 3 4 toracice (fig.3).

Adventiia venelor n regiunea cervical este concrescut cu fasciile gtului. Aceast particularitate mpiedic colabarea lor n inspiraie, cnd presiunea n vene este negativ, iar n caz de leziuni n regiunea cervical, acest mecanism poate duce la apariia emboliilor aeriene.3.Spaiile celulo-adipoase ale gtului (delimitarea, extinderea, coninutul)

1. Spaiul interaponevrotic suprasternal-supraclavicular este situat ntre fascia a doua i a treia a gtului avnd la baz claviculele cu manubriul sternal. Acest spaiu comunic cu sacul cec retrosternocleido-mastoidian situat posterior de muchiul sternocleidomastoidian. Acest spaiu se extinde cu 2-3 cm mai sus de manubriul sternal. Conine: ganglioni limfatici i arcada venoas jugular.

2. Spaiul previsceral (pretraheal). Este situat ntre lamela parietal i visceral a fasciei endocervicale. El se extinde de la osul hioid pn la incizura jugular a sternului. Conine: ganglioni limfatici pretraheali, plexul venos tiroid impar, polul superior al timusului, aa. tiroidiene inferioare, a. tiroida ima (n 12% cazuri), trunchiul arterial brahiocefalic (variant rar), vena brahiocefalic sinistra (condiionat), nn. laringieni recureni (condiionat).

3. Spaiul retrovisceral (retrofaringean n partea superioar). Este situat ntre fascia endocervical i fascia prevertebral. Conine: ganglioni limfatici i plexul venos retrofaringean. Superior se prelungete n spaiul retrofaringian, iar inferior n mediastinul posterior. 4. Spaiul submandibular (sacul hiomandibular). Conine: glanda salivar submandibular, ganglioni limfatici (subfasciali i din grosimea glandei).

5. Spaiul neurovascular (sau al pachetului neurovascular cervical principal). Conine: a. carotid, v. jugular intern, n. vag, ganglioni limfatici.

6. .Spaiul sternocleidomastoid. Din teaca m. sternocleidomastoidian, ce are traiect oblic de jos n sus, de la stern i clavicul spre apofiza mastoidian.7. Spaiul parafaringean. Este limitat de peretele lateral al faringelui i fascia faringoprevertebral (medial), muchiul pterigoid medial (lateral), apofizele transversale ale vertebrelor cervicale (din posterior). Spaiul parafaringian prin fascia stilofaringian se mparte n compartimentul anterior i posterior.

Compartimentul anterior este nvecinat de apofiza faringian a glandei salivare parotide (exterior de faringe), amigdalele palatine (din faringe).

n compartimentul posterior este situat:

carotid intern;

v. jugular intern;

nn. glosofaringean, vag, accesor, hipoglos;

ganglionii lifmatici.

8.Spaiul prevertebral (cervical profund). Este situat ntre vertebrele cervicale i fascia a 5-a a gtului, inferior ajunge pn la vertebra toracic III. Conine: muchii lungi ai capului i gtului, trunchiul simpatic (sau n fascia prevertebral).

9.Spaiul antescalen. Conine: v. subclavicular, n. frenic, aa.cervicale ascendent i superficial, a. suprascapular, ramificrile terminale ale ductul toracic (din stnga) i ductul limfatic drept (din dreapta).

10.Spaiul interscalen. Conine: a. subclavicular, fasciculele plexului brahial, a.transversal cervical.

11.Spaiul scalenovertebral (triunghiul scalenovertebral + triunghiul scalenotraheal). Conine: n triunghiul scalenotraheal (situat mai anterior, n interiorul fasciei endocervicale):

unghiul venos stng Pirogov;

a.carotid comun;

n. vag, n. frenic, n. laringian recurent.

n triunghiul scalenovertebral (situat mai posterior, sub fascia prevertebral):

poriunea iniial a arterei subclaviculare i ramificaiile ei;

ganglionii inferiori i ansa subclavicular ale trunchiului simpatic;

poriunea terminal a ductului toracic (din stnga) i ductului limfatic drept.

12.Spaiul superficial al triunghiului lateral al gtului. Situat ntre fascia proprie i fascia prevertebral. Conine: ganglioni limfatici, a. cervical superficial, a. suprascapular, n. accesor.

13.Spaiul profund al triunghiului lateral al gtului. (amplasat posterior de fascia prevertebral). Conine: a. i v. subclaviculara, plexul brahial, a. cervical transversal, ganglioni limfatici.

5. Nervul frenic este format din fibre provenite din C3, C4 i C5. El coboar pe suprafaa anterioar a muchiului scalen anterior, apoi prin mediastinul anterior i traverseaz diafragmul cu ramurele frenicoabdominale.

Ramurile cutanate, sunt ramuri senzitive i se mpart n dou grupuri: un grup formeaz trei nervi occipital mic, auricular mare, cutanat al gtului i alt grup cu trei ramuri: ramura suprasternal, supraclavicular i supraacromial.

8.Regiunea sternocleidomastoidian

Este situat n limitele muchiului sternocleidomastoidian.

Stratigrafia:

1. Pielea.

2. esutul subcutanat adipos.

3. Fascia superficial. n treimea medie cu muchiul platizma. Sub fascia superficial vena jugular extern, ganglioni limfatici superficiali, nervii cutanai ai plexului cervical.

Proecia venei jugulare externe: o linie ce unete unghiul mandibulei cu unghiul dintre marginea posterioar a muchiului sternocleidomastoidian i clavicul. n treimea inferioar vena jugular extern strpunge fascia proprie i omoclavicular i se vars n vena subclavie, tot n acest strat se afl nervii: auricular mare, transvers al gtului, occipital mic.

4. Fascia proprie formeaz teaca pentru muchiul sternocleidomastoidian. 5. Fascia omoclavicular, n treimea inferioar.

6. Posterior de muchi se afl pachetul neurovascular cervical principal n teaca sa fascial format de foia parietal a fasciei endocervicale, care din anterior concrete cu fasciile proprie i omoclavicular, iar din posterior cu fascia prevertebral. Superior, de sub marginea posterioar a muschiului iese nervul accesor i se ndreapt n trigonul lateral spre muchiul trapez.

7. Fascia prevertebral. Medial, sub fascia prevertebral snt situai muchii lungi ai capului i gtului, iar mai lateral muchii scalen anterior i mediu. Tot aici, se gsete plexul cevical, ce este format din ramurile primelor patru nervi cervicali, care apar pe faa anterioar a coloanei vertebrale, la nivelul inseriei muchilor profunzi ai gtului. Acest plex d dou feluri de ramuri: ramuri profunde, ce formeaz plexul cervical profund i ramuri cutanate sau superficiale, ce formeaz plexul cervical superficial. Ramurile profunde sunt ramuri motorii10.Regiunea triunghiului submandibular. Triunghiul este delimitat de marginea inferioar a mandibulei i venterul anterior i posterior ale muchiului digastric, mpreuna cu muchiul stilohioid.

Straturile: 1. pielea, 2. esutul adipos subcutanat,

3. fascia superficial cu muchiul platisma,

4. fascia proprie se mparte n dou foie: superficial ce acoper glanda din exterior i profund ce tapeteaz glanda din interior i se inser pe linia milohioid a mandibulei, formnd capsul pentru glanda submandibular. Fascia nconjoar glanda liber, fr a trimite septuri n esutul glandei. ntre glanda submandibular i capsula ei, este un strat de esut celular. Ganglionii limfatici sunt situai n jurul i n grosimea ei. 5. Planeul trigonului submandibular m. milohioid i m. hioglos. ntre ei trece ductul glandei submandibulare, n. hipoglos, v. lingval, i mai superior, n. lingval. Artera lingval este situat mai profund de m. hioglos n triunghiul Pirogov, care este delimitat: superior n. hipoglos, inferior tendonul intermediar al m. digastric, medial marginea m. milohioid, iar m. hioglos constituie planeul triunghiului Pirogov.

Artera i vena faciale snt situate la nivelulu polului posterior a glandei submandibulare. Vena trece sub foia superficial, iar artera sub foia profund a fasciei proprie12.Triunghiul carotidian al gtului.Este delimitat de venterul posterior al muchiului digastric, venterul superior al muchiului omohioid i marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian. Straturile:

1. Pielea.

2. esut adipos subcutanat3. Fascia superficial cu m. platysma. Sub ea ramura cervical a nervului facial, nervul transversal al gtului din plexul cervical i vena jugular anterioar.

4. Fascia proprie, concrete pe linia median formnd linia alb.

5. Lamela parietal a fasciei endocervicale care face teac pentru fascicolul neurovascular principal al gtului alctuit din:, artera carotid comun situat medial, vena jugular intern situat lateral, nervul vag ntre ele i posterior, mpreun cu ganglionii limfatici.

Proiecia a. carotide comune bisectoarea unghiului dintre muchiul sternocleidomastoidian i omohioidian. Pe teaca pachetului neurovascular al gtului este situat ansa cervical format din dou rdcini: superioar (de la nervul hipoglos) i inferioar (de la plexul cervical). De la ansa cervical pornesc ramuri spre grupul pretraheal de muchi situai inferior de osul hioid.

La nivelul cornului superior al cartilajului tiroid sau cornului inferior al osului hioid artera carotid comun se mparte n: extern i intern.

13.Semnele distinctive dintre artera carotid intern i extern sunt:

a) artera carotid intern spre deosebire de cea extern, n regiunea cervical nu d ramurib) artera carotid extern este situat mai medial i exterior fa de cea intern care este situat mai lateral i mai posterior

c) artera carotid extern cu 1,5-2 cm mai sus de bifurcaie este intersectat n mod transversal de nervul hipoglos.

d) la aplicarea pensei hemostatice pe artera carotid extern dispare pulsul la arterele temporal superficial i facial (semn subiectiv).

Spre deosebire de artera carotid intern (ce nu d ramuri pe gt), artera carotid extern (se afl mai medial i mai anterior dect cea intern) d urmtoarele ramuri:

a)de la poriunea ei anterioar pornesc:

1. artera tiroidian superioar, de la care merge artera laringian superioar.

2. artera lingual, trece ntre muchiul hioglos i constrictor medial al laringelui i ptrunde n grosimea limbii

3. artera facial, ocolind din posterior venterul posterior al muchiului digastric se amplaseaz pe planeul triunghiului submandibular, nconjoar marginea inferioar a mandibulei i se prelungete pe fa.

b)de la poriunea posterioar a arterei carotide externe pornesc:

1. artera faringean ascendent.

2. arterele auriculare posterioare i ramuri stylomastoidiene.3. artera occipital.

4. ramuri sternocleidomastoidiene spre muchiul respectiv14.Trigonul scalenovertebral are la baz cupola pleurei, vrful este apofiza transversal a vertebrei VI cervicale, lateral muchiul scalen anterior, medial: muchii lungi al gtului. n acest triunghi se localizeaz partea incipient a arterei subclaviculare, cu ramurile sale, ductul toracic, ganglionii simpatici inferior i intermediar. Toate aceste formaiuni sunt situate sub fascia prevertebral. Anterior de a. subclavicular dreapt este unghiul venos, ntre aceste vase trec nn. vag i diafragmal. Anterior de a. subclavicular stng trece v. jugular intern i partea incipient a trunchiului brahiocefalic, ntre ei nn. vag i phrenic.

Artera subclavicular are urmtoarele ramuri: vertebral, trunchiul tireocervical (arterele: tiroid inferioar, cervical ascendent, cervical superficial, suprascapular).

17. Spaiul antescalen este delimitat din posterior: de muchiul scalen anterior, din antero-medial: muchii sternohioid i sternotiroid.; antero-lateral de muchiul sternocleidomastoidian (fig. 7). n acest spaiu snt urmtoarele formaiuni: bulbul venei jugulare interne, nervul vag; partea incipient a arterei carotide comune, inferior se gsete confluiena venelor subclavia i jugulare interne (unghiul venos Pirogov), tot n acest unghi venos se mai vars v. jugular extern, din stng ductul toracic, iar din dreapta ductul limfatic drept.18. Spaiul interscalen este localizat n triunghiul lateral, n care snt situate segmentul III al arterei subclavie i plexul brahial, nconjurate de esut celular i fascia prevertebral, ultima formnd o loj pentru aceste formaiuni. Artera subclavicular se situiaz n unghiul format dintre marginea lateral a muchiului scalen anterior i coasta I.

19.Glanda tiroid

Este format din doi lobi i istm, capsul de la care pornesc septuri i o mpart n lobuli mici. Spre exterior de capsul, se situeaz teac fascial originar din foia visceral a fasciei endocervicale. n spaiul celular limitat de capsul i teac, snt situate a.,v.,n., i glandele paratiroide. La acest nivel fascia endocervical cedeaz nite fibre mai groase, care au caracter de ligamente i trec de pe gland spre alte organe (ligamentele median i laterali). Istmul glandei tiroide este situat anterior de traheie (corespunde inelelor 2 4). Prile laterale ader la trahee, laringe, faringe, esofag i acoper circumferina medial a aa. carotide comune. La gland din posterior ader n. laringeu recurent. Din anterior tiroida este acoperit de mm. sternohioid, sternotiroid i omohioid.

Vascularizaia: aa. tiroidiene superioare i inferioare i rareori a. thyreoidea ima. Arterele tiroidiene formeaz dou sisteme: intraorganic (din contul arterelor tiroidiene) i extraorganic (din contul arterelor organelor vecine). Venele formeaz plexuri pe istm i partea lateral.

Inervaia: trunchiurile simpatice i nervii laringieni.Glandele paratiroide

Formaiuni pare, (dou superioare i dou inferioare) situate pe suprafaa posterioar a lobilor glandei tiroide ntre capsula proprie i fascia endocervical. 21.Ductul toracic trece din mediastinul posterior pe partea stng a gtului printre esofag i poriunea iniial a a. subclaviculare. La nivelul vertebrei CVII ductul toracic descrie o curbur, ce este situat n limitele trigonului scalenovertebral, i amplasat pe cupola pleurei, trecnd anterior de artera subclavicular, ganglionul stelat, a. i v. vertebral. Pachetul neurovascular format din a. carotid comun, v. jugular intern, n. vag este situat anterior de ductul toracic, iar n. phrenicus rmne posterior. Poriunea terminal a ductului toracic se vars n unghiul venos stng prin unul sau mai multe trunchiuri. Pe suprafaa anterioar a muchiului scalen anterior trece n. phrenic, ce se formeaz din nervul CIV, i este acoperit de fascia prevertebral. V. jugular intern este situat anterior de nerv, ce are un traiect oblic, din superior n inferior i din exterior n interior, trece n mediastinul anterior ntre v. i a. subclavicular, mai exterior de n. vag. 23.Zona reflexogen carotidian este amplasat la nivelul bifurcaiei arterei carotide comune. Structural este format din mai multe pri componente, ce joac un rol mare n reglarea activitii sistemului cardiovascular. Ctre aceast zon se atribuie: sinus caroticus (o dilatare care trece i pe artera carotid intern), glomus caroticus (pe partea posterioar a a. carotide comune - chemoreceptori i baroreceptori), nervii glosofaringieni, nerii vagi, nervii simpatici