Regiunea palmară

Mâna – segmentul terminal al membrului superior-a doua piesă ca importanță după encefal- exteriorizarea gândirii

• O față anterioară, scobită (fața de prehensiune)

• O față posterioară convexă transversal

• Margine medială• Margine laterală

• Limitele regiunii palmare

• Conformaţia externă a regiunii

• Stratigrafie

• Lojele palmare şi comunicările lor

• Importanţa anatomo-clinică a regiunii

Regiunea anterioară a mâinii

– o porțiune care corespunde palmei

- o porțiune ce corespunde regiunii anterioare a degetelor

Regiunea palmară – palma mâinii (palma manus)

-Limite superficiale• -superior linia care unește tuberculul

trapezului cu cârligul osului hamat• -inferior pliul digito-palmar• -lateral și medial- marginile

corespunzătoare ale mâinii

-Limita profundă • oasele metacarpiene și spațiile dintre ele

Regiunea palmară

- formă patrulateră

- prezintă trei proeminențe• Lateral - eminența tenară• Medial -eminența hipotenară• Inferior -eminența digito-

palmară (bureletul) cu dispoziție transversală

• Intre cele două proeminențe se delimitează scobitura mâinii- regiunea palmară mijlocie

Eminența tenarăPorţiunea supero-laterală a

regiunii palmare

• conţine muşchi destinaţi policelui

• formă ovala sau triunghiulară

Limite

• superior de plica inferioară a pumnului,

• inferior şi medial de plica de opoziţie a policelui

• lateral de plica digito-palmară care o separă de police

Eminența hipotenară • Formă triunghiulară• In porţiunea supero-

medială a regiunii• Muşchi destinaţi

degetului V

Delimitată :• Superior: de plica

inferioară a pumnului• Inferior: de plica palmară

inferioară • Lateral: o plică

longitudinală

Bureletul digito-palmar

• în partea inferioară a regiuniii palmare

• corespunde articulaţiilor metacarpofalangiene a ultimelor patru degete

• este mărginit în sus de plica palmară inferioară, iar în jos de plica digito-palmară

Podul palmei (poculum Diogenis)

Plici ale căror aspecte, număr şi direcţie prezintă interes pentru explorarea elementelor anatomice din profunzime

Plicele palmare sunt:

- Longitudinală

- Superioară (linia vieţii)

- Mijlocie(linia minţii)

- Inferioară (linia inimii)

ANATOMIE TOPOGRAFICĂ

• STRAT SUPERFICIAL

• STRAT INTERMEDIAR

• STRAT PROFUND

STRATUL SUPERFICIAL- TEGUMENTUL

• Pielea este groasă în regiunea palmară mijlocie, mai subțire în regiunea tenară și hipotenară, adaptată contactului cu diverse obiecte

• Prezintă numeroase pliuri de mișcare și creste papilare, care realizează dermatoglifele, cu implicații genetice și medico-legale.

• Pielea regiunii are o suprafață strict limitată, motiv pentru care nu este în exces și deci trebuie conservată.

Pielea nu prezintă fire de păr și nici glande sebacee, în schimb este bogată în glande sudoripare

Pielea• suplă și mobilă în regiunea tenară, • aderentă de aponevroza palmară

în dreptul regiunii palmare mijlocii,• fixată de derm prin mușchiul scurt

palmar în regiunea hipotenară

HIPODERMUL

• structură areolară (cu excepția regiunii tenare), alcătuit din dopuri grăsoase, de dimensiuni reduse, cuprinse în lojete mici, delimitate de tractusuri conjunctive, care unesc fața profundă a dermului cu fascia palmară profundă

• Rolul hipodermului palmar - de a amortiza presiunea exercitată asupra pielii și a elementelor profunde ale mâinii și de a favoriza priza pe obiecte.

Hipodermul

• În partea inferioară a regiunii, în dreptul articulațiilor metacarpofalangiene hipodermul se acumulează în dreptul bureletului digito-palmar

• În regiunea hipotenară hipodermul este mai abundent, în grosimea lui se află mușchiul palmar scurt.

• În țesutul adipos subcutanat se găsesc vase și nervi superficiali – proprietățile tactile ale tegumentului

• Fascia superficială este prezentă numai în regiunea tenară, în rest pielea este aderentă de stratul subjacent.

Fascia palmară

• Fascia palmară profundă corespunde celor trei regiuni ale palmei:

• Regiunea palmară laterală (tenară) pentru police

• Regiunea palmară mijlocie pentru degetele II, III și IV

• Regiunea palmară medială (hipotenară) pentru degetul V

Fascia palmară laterală (tenară) este subțire și acoperă mușchii regiunii respective

Fascia palmară mijlocie (ligamentul palmar)

• are formă triunghiulară cu vârful superior, în continuarea tendonului mușchiului palmar lung și baza inferior la nivelul articulaților metacarpo-falangiene

• Structural este alcătuită din : • fibre longitudinale,• fibre transversale

Fibre longitudinale• continuă tendonului

mușchiului palmar lung, • se condensează înaintea

tendoanelor flexorilor, realizând bandelete pretendinoase.

• în dreptul pliului digito-palmar bandeletele aderă de tegumente, se bifurcă în două langhete (laterală și medială) care se fixează pe fața dorsală a primei falange.

Fibrele transversale- mai reduse ca număr, în partea

superioară

- se aglomerează în partea inferioară unde se încrucişează cu cele longitudinale realizând 7 arcade fibroase: • -4 sunt digitale pentru trecerea

tendoanelor mușchilor flexori comuni superficial și profund ale degetelor II, III, IV și V

• - 3 sunt interdigitale prin care trec spre degete tendoanele mușchilor lombricali, interosoși (palmari și dorsali), vasele și nervii colaterali digitali

Palmar aponeurosis

Fascia palmară medială (hipotenară) este subțire și acoperă mușchii regiunii respective

• De pe laturile fasciei palmare profunde mijlocii pornesc două septuri sagitale care se inseră:

- lateral pe metacarpianul III - medial pe metacarpianul V.

În acest mod se delimitează trei loje• -- palmară laterală (tenară)laterală (tenară)• - palmară mijlocie- palmară mijlocie• - palmară medială (hipotenară)- palmară medială (hipotenară)

Loja tenară

• Cuprinde mușchiii eminenței tenare așezați pe trei planuri suprapuse

• Superficial- mușchiul scurt abductor al policelui

• Mijlociu – mușchiul scurt flexor al policelui (medial) și mușchiul opozant al policelui (lateral)

• Intre capetele scurtului flexor trece tendonul lungului flexor al policelui

• Profund- mușchiul adductor al policelui perforat de artera radială

Grant’s Atlas of Anatomy 11th ed

Loja hipotenară

• Cuprinde mușchii eminenței hipotenare așezați în două planuri suprapuse

• Plan superficial- mușchiul abductor deget V (medial) și mușchiul flexor scurt al degetului V (lateral)

• Plan profund- mușchiul opozant al degetului V

Loja palmară mijlocie

• Cuprinde tendoanele flexorilor degetelor învelite în tecile lor sinoviale

• Anterior de ele se află arcul palmar superficial

• Posterior de ele se află fascia interosoasă palmară și arcul palmar profund

• Stratigrafic se disting trei planuri:• -pretendinos• -intertendinos• -retrotendinos

Planul pretendinos

• Cuprinde arcada palmară superficială cu arterele digitale palmare,

• ramurile digitale ale nervului median și ulnar

Superficial Superficial palmarpalmararch arch Formed by Formed by ulnarulnarartery and artery and superficial superficial palmarpalmarbranch of branch of radial arteryradial artery

Curve of arch lies across the Curve of arch lies across the palm, level with the distal palm, level with the distal border of fully extended border of fully extended thumb thumb

Gives rise to three common Gives rise to three common palmarpalmardigital arteries each digital arteries each then divides into two proper then divides into two proper palmarpalmardigital arteriesdigital arteries

Planul intertendinos

• Cuprinde cele două rânduri de tendoane ale flexorilor superficial și profund a degetelor

• Inițial sunt învelite într-o teacă sinovială comună

• Între tendoanele flexorului profund se găsesc mușchii lombricali

Common flexor sheath

Teninous sheath of flexor pollicis longus

Planul retrotendinos

• Cuprins între fața posterioară a tendoanelor flexorilor și fascia interosoasă palmară (medial) și septul intermuscular lateral (lateral)

• Acest spațiu comunică larg cu canalul carpian și prin intermediul lui cu spațiul Pirogov-Parona al antebrațului

Stratul profund

- este reprezentat de oasele carpiene - rândul distal și de cele cinci metacarpiene, împreună cu ligamentele care le unesc.

Vasele regiunii palmare

• Arcada palmară superficială se găsește între fascia palmară mijlocie și tendoanele flexorului comun superficial,

• provine din anastomoza arterei cubitale cu artera radio-palmară,

• din convexitatea arcadei pleacă arterele digitale însoțite de ramurile terminale ale nervului median

Radial artery and branches Radial artery and branches Radial recurrent a.Radial recurrent a.

SuperficalSuperficalpalmarpalmarbranchbranch

Principal artery of thumb Principal artery of thumb UlnarUlnarartery and branchesartery and branches

UlnarUlnarrecurrent a. recurrent a.

Common Common interosseousinterosseousartery artery Anterior Anterior interossousinterossousa. a. Posterior Posterior interosseousinterosseousaa. .

Deep Deep palmarpalmarbranchbranch

Superficial palmar a.

Ulnar a.

Vasele regiunii palmare • Arcada palmară profundă, însoțită

de ramul profund al nervului ulnar se gasește posterior de fascia intermusculară palmară mijlocie,

• rezultă din anastomoza arterei radiale cu artera ulnară palmară;

• din convexitatea acesteia pornesc arterele interosoase palmare care ajunse la rădăcina degetelor se anastomozeaza cu arterele digitale

Deep Deep palmarpalmararcharch

Formed by radial artery Formed by radial artery and deep and deep palmarpalmarbranch branch of of ulnarulnararteryartery

Curve of arch lies across Curve of arch lies across upper part of upper part of palmarpalmarat at level with proximal level with proximal border of extended border of extended thumbthumb

Gives rise to three Gives rise to three palmarpalmarmetacarpal metacarpal arteries arteries

Vasele si nervii regiunii palmare

• De pe fața dorsală a arcadei palmare profunde se desprind trei artere peforante (pentru spațiile intermetacarpiene II, III, IV), care se anastomozează cu arterele interososoase posterioare, însoțite de ramul profund al nevului ulnar

Nervii regiunii palmare

• Nervul ulnar trece pe deasupra ligamentului inelar anterior şi se împarte în ramuri profund şi superficial

Nervul ulnar-proiectie cutanată

• O linie care uneşte faţa laterală a pisiformului cu capătul medial al pliului digito-palmar al inelarului

• Ramificarea nevului incepe inferior de osul pisiform• Paralizia nevului ulnar- imposibilitatea inclinării mediale

a mâinii• Degetele nu pot fi răsfirate• Falanga I nu poate fi flectată, iar falangele II şi III nu pot

fi extinse (paralizia interosoşilor)• Mâna ia formă de gheară (predomină contracţia

opozanţilor

Nervii regiunii palmare

• Nervul median trece prin canalul carpian şi se împarte în ramurile sale terminale

• Ram motor• Primele sapte

colaterale digitale

- Proiectia nervului median -

• de-a lungul şanţului palmar longitudinal, ramicarea nervului incepe la unirea cu sanţul palmar superior

• Paralizia lui face imposibilă flexia falangelor mijlocii ale tuturor degetelor şi flexia falangelor distale ale indexului şi mediusului

• Este suprimată mişcarea de pronaţie a antebraţului

• Paralizia muşchilor eminenţei tenare produce “mâna de maimuţă”

• Este anesteziată o parte din pielea jumătăţii mediale a mâinii

Median Median Distribution: Flexor of forearm except Distribution: Flexor of forearm except

brachioradialisbrachioradialis, flexor , flexor carpicarpi ulnarisulnarisand and ulnarulnarhalf of flexor half of flexor digitorumdigitorumprofundusprofundus, , thenarthenarexcept adductor except adductor pollicispollicis, first two , first two lumbricalslumbricals; skin of ; skin of thenarthenar, central part of palm, , central part of palm, palmarpalmaraspect of radial three and oneaspect of radial three and one--half half fingers, including middle and distal fingers, including middle and distal fingers on dorsum fingers on dorsum Injury: Injury: ApehandApehandproduces sign of produces sign of

benediction, in which the index and benediction, in which the index and middle fingers cannot be flexed and middle fingers cannot be flexed and the thumb cannot be opposedthe thumb cannot be opposed

Comunicările lojelor palmare

• Lojele palmei au unele comunicări normale cu regiunile vecine -reprezintă calea de propagare a infecțiilor dintr-o regiune în alta.

• Lojele palmei comunică între ele şi cu loja dorsală a mâinii

• În caz de supuraţii masive pot să apară şi comunicări anormale

Loja tenară

• comunică cu: • antebrațul prin teaca

sinovială digito- palmo-carpiană care învelește tendonul mușchiului lung flexor al policelui.

• Regiunea palmară a policelui

Loja hipotenară

• comunică prin teaca sinovială digito- palmo-carpiană a tendoanelor flexorilor degetului V cu spațiul Pirogov-Parona al antebrațului

• și cu regiunea palmară a degetului V

Loja palmară mijlocie

• Planul pretendinos comunică cu antebrațul de-a lungul vaselor ulnare

• Planul tendinos comunică cu antebrațul prin teaca sinovială comună carpo-palmară a tendoanelor flexorilor pentru degetele II, III, IV și V continuată cu teaca digitală a degetului V

• Planul retrotendinos comunică larg cu canalul carpian si prin intemediul lui cu antebrațul

•  

Comunicările lojelor palmareComunicările lojelor palmare

• Spațiul tenar

• Spatiul medio-palmar

• Spațiul Parona-Pirogov

• Spaţiul palmar mijlociu este delimitat de o barieră fibroasă care-l separă de degete

• Bariera este perforată de două orificii:

-Teaca sinovială digitală premetacarpiană care urcă până în faţa metacarpienelor respective

-Muşchiul lombrical intermetacarpian însoţit de vasele şi nervii colaterali digitali

• Prin canalul lombricalilor infecţiile pot fuza de la deget la palmă şi invers

Importanță anatomo-clinică

• Anomalii congenitale, de poziţie,

• traumatisme frecvente, • infecţii • procese degenerative

(poliartrita reumatoidă cronică şi retracţia fasciei palmare profunde- maladia Dupuytren)

• Calea de abord pentru elementele vasculo-nervoase ale regiunii,

• tratamentul plăgilor

• incizii pentru drenarea infecţiilor purulente sau pentru extragerea corpilor străini.

• Dintre cele trei regiuni ale palmei, cea tenară şi hipotenară sunt exclusiv vasculare

• Cea palmară mijlocie conţine numeroase formaţiuni tendinoase, teci sinoviale mari şi vase aşezate în mai multe planuri şi cu direcţii variate

• Tendonele tecile sinoviale şi colateralele digitale arteriale şi nervoase au o direcţie verticală

• Arcurile arteriale palmare şi ramura profundă a nervului ulnar merg transversal

• Formaţiunile orizontale se află în partea superioară• Formaţiunile verticale ocupă toată regiunea• Linia lui Bockel separă cele două regiuni

Arcul palmar superficial -proiecţie

Are trei porţiuni:• Stâlp medial-artera ulnară• O porţiune transversală-arcul palmar propriu-zis• Stâlp lateral-ram palmar superficial al arterei radiale

• Artera ulnară se proiecteză pe linia Spech –într-o zonă triunghiulară cu vârful situat al 0,5 cm lateral de pisiform şi cu baza formată de plica digito-palmară a mediusului

• Arcul palmar superficial propriu-zis se proiectează într-o zonă cuprinsă între două linii transversale, paralele.

• Inferioară- prelungeşte marginea medială a policelui, aşezat în abducţie extremă către marginea medială a mâinii (Bockel)

• Superioară- paralel cu prima ,prin marginea laterală a policelui (Bert-Vignart)

• Ramura palmară superficială se anastomozează cu artera ulnară în dreptul jumătăţii inferioare a celui de –al doilea spaţiu interosos

Arcul palmar profund- proiecţie

Format din trei porţiuni:• Stâlp lateral –artera radială• Porţiune transversă• Stâlp medial- ramura profundă

a arterei ulnare

Artera radială se proiectează în dreptul punctului lui Delorme - la întretăierea liniei care uneşte tuberculul metacarpianului I cu capatul medial al pliului palmar inferior, cu linia care uneşte tuberculul scafoidului cu capătul lateral al pliului digito-palmar al indexului

• Arcul palmar profund propriu-zis are un traiect transversal de la axul metacarpianului II la axul metacarpianului IV, puţin superior de linia lui Bert-Vignart

• Este situat superior de cel superficial cu 0,5 -2 cm

• Ramura profundă a arterei ulnare are o poziţie variabilă ce corespunde suprafeţei din eminenţa hipotenară situată superior de linia lui Bert-Vignart

• Faţă de pliurile palmare arcul palmar profund se află la 2,5cm superior de pliul palmar mijlociu, în dreptul metacarpianului III.

• Faţă de reperele osoase arcul palmar se proiectează la 0,5 cm de unghiul format de bazele articulate ale metacarpienelor II cu III şi III cu IV sau la 4 cm de linia transversală care trece prin pisiform.

• Cunoasterea proiectiei arterelor pe schelet ajută la interpretarea arteriografiilor.

Vă mulţumesc!