R E G I S T R U L U N I CDE EVIDENŢĂ A ACCIDENTAŢILOR ÎN MUNCĂ

ÎN ÎNTREPRINDEREA /UNITATEA _____________________

Nr.crt.

NUMELE ŞIPRENUMELEACCIDEN-TAŢILOR

DATEPERSONALEvârstă;stare civilă;ocupaţie;vechime în ocupaţie;vechime la loc de muncă

LOCULDEMUNCĂALVICTIMEI(secţie, atelier, etc.)

LOCULUNDES-APRODUSACCI-DENTUL

ACTIVI-TATEAECONO-MICĂÎN CARES-A ACCI-DENTAT VICTIMA(Cod CAEN)

IMPRE-JURARECAU-ZELEACCI-DEN-TĂRII

EFEC-TELEACCI-DEN-TELORASU-PRA ORGA-NISMU-LUI UMAN

DATA / ORAACCIDENTĂRII PRIN:

DATA TERMINĂRII ITMPRIN:

Nr. zile ITM (calendaristice)

OBS

INVALIDITATE

RELU-AREACTI-VITA-TE

DECES

DATACOMU-NICĂRII LA INSPEC-TORATT:TransmisP:Primit(numele persoanei)

ITM DECES

DATACOMU-NICĂRII LA INSPEC-TORATT:TransmisP:Primit(numele persoanei)

Nr.;DATA DECI-ZIEI;GRAD INV.

DATACOMU-NICĂRII LA INSPEC-TORATT:TransmisP:Primit(numele persoanei)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17