referate generale general reports 3 - oftalmologia.ro file30 30 34 25 50 54 10 18 22 3 78 87 89 78...

30

30

34

25

50

54

10

18

22

3

78

87

89

78

71

75

46

18

39

71

60

66

3RREEFFEERRAATTEE GGEENNEERRAALLEEB. C@rstocea, Ruxandra Pascu - Cristalul de Yttriu]i Aluminiu (I).Oana Mihalcea - Membranele maculare epire-tiniene.

CCAAZZUURRII CCLLIINNIICCEEIrina Volintiru, Mihaela Frasia, Corina Staicu,Narcisa Hagima, I. }tefaniu- Carcinom bazocelularde pleoap` superioar`.S. Macarie, M. C`lug`ru, E.Kaucsar, R. Bintintan -Corioretinita central` provocat` de toxocara canis.B. C@rstocea, Monica Armegioiu, Simona Buliga,Valeria Georgieva, Oana Mihalcea, F. C`runtu -Endoftalmita endogen` fungic` - caz clinic.

SSTTUUDDII II CCLLIINNIICCEEM. Nistor, Crina Nistor - Utilizarea serului autologla pacien\ii cu hiposecre\ie lacrimal` ]i defecteepiteliale corneene persistente: studiu clinic.Monica Gavri], I. Horge, Diana Popa, C. C`r`u],Genoveva Olaru - Facoemulsificarea cu sistemulAdvantec ]i sonda Neosonix.D. Chiselita, Ingrid Antohi, R. Medvichi, C.Danielescu - Analiza comparativ` a eficacit`\ii ]isiguran\ei latanoprostului, travoprostului ]i a com-bina\iei fixe timolol - dorzolamid` - studiu ran-domizat dublu orb.

C. Constantin, P. P. Vancea - Modelarea varia\ieinictemerale a PIO ]i a parametrilor reologici aidinamicii umorii apoase.C. Constantin, P. P. Vancea - Considera\ii privindecua\ia reologica Goldman.Lucretia Dediulescu - Studiu clinic ]i epidemiolo-gic multianual asupra keratitelor herpetice.Mihai Basca, Oana Uta, Monica Petrea, HayfaHassan - Screeningul pentru retinopatia diabetic`[n Spitalul Universitar Bucure]ti.A. Nenciu, C. }tefan, Eliza Tebeanu, CristinaMalcea, Dana Rusu, A. Chams - Ocluzia venoas`retinian` ]i presiunea intraocular`.

PPRROOBBLLEEMMEE DDEE TTEERRAAPPEEUUTTIICCAAAdelina Bala, R. Bala - Diagnosticul ]i tratamentulactual al vasculitelor retiniene de natur` imun`.A. B. Radian - Hipertensiunea intraocular` ]i glau-comul.

SSTTUUDDII II EEXXPPEERRIIMMEENNTTAALLEEAdina Nechita, A.Filip, Silvia Roznovan, GeorgetaMunteanu, A. Trifu - Considera\ii histologice [ncataract`- Efectul implantelor USIOL asupra cap-sulei posterioare cristaliniene la iepuri.

IINN MMEEMMOORRIIAAMM

IINNFFOORRMMAATTII II PPEENNTTRRUU CCIITTIITTOORRII

GGEENNEERRAALL RREEPPOORRTTSSB. C@rstocea, Ruxandra Pascu - Yttrium AluminiumGarnet Crystal (I).Oana Mihalcea - Epiretinal macular membranes.

CCLLIINNIICCAALL CCAASSEESSIrina Volintiru, Mihaela Frasia, Corina Staicu,Narcisa Hagima, I. Stefaniu- Superior palpebralbasocelular carcinoma. S. Macarie, M. Calugaru, E.Kaucsar, R. Bintintan -Toxocara canis central corioretinitis.B. Carstocea, Monica Armegioiu, Simona Buliga,Valeria Georgieva, Oana Mihalcea, F. Caruntu -Fungical endogenous endophthalmitis - casereport.

CCLLIINNIICCAALL SSTTUUDDIIEESSM. Nistor, Crina Nistor - Utilizarea serului autologla pacientii cu hiposecretie lacrimala si defecteepiteliale corneene persistente: studiu clinic.Monica Gavris, I. Horge, Diana Popa, C. Caraus,Genoveva Olaru - Pfacoemulsification with advan-tecsystem and neosonix handpiece.D. Chiselita, Ingrid Antohi, R. Medvichi, C.Danielescu - Comparative analysis of the Efficacyand Safety of Latanoprost, Travoprost and theFixed Combination Timolol-Dorzolamide; aProspective, Randomized, Masked, Cross-OverDesign Study.C. Constantin, P. P. Vancea - Model of nictemeralvariation of IOP and of rheological parameters ofaquaoeus humor dinamic.C. Constantin, P. P. Vancea - Considerationsregarding Goldmann's rheological equation.Lucretia Dediulescu - Clinical and epidemiologicalstudy about herpetic keratitis.Mihai Basca, Oana Uta, Monica Petrea, HayfaHassan - Screening for diabetic retinopathy inUniversitary Hospital Bucuresti.A.Nenciu, C. Stefan, Eliza Tebeanu, CristinaMalcea, Dana Rusu, A. Chams - Retinal venousocclusion and intraocular pression.

TTHHEERRAAPPEEUUTTIICCAALL PPRROOBBLLEEMMSSAdelina Bala, R. Bala - Diagnosis and treatment ofimmune retinal vasculitis.A.B.Radian - Ocular hipertension and glaucoma

EEXXPPEERRIIMMEENNTTAALL SSTTUUDDYYAdina Nechita, A.Filip, Silvia Roznovan, GeorgetaMunteanu, A. Trifu - Histological studies incataract - effect of USIOL IOL's in posterior cap-sule of rabbits

IINN MMEEMMOORRIIAAMM

IINNFFOORRMMAATTIIOONNSS FFOORR RREEAADDEERRSS

2

REDACTOR }EF

Conf. Dr. Mircea FILIPSpitalul Clinic de Urgen\` Militar CentralE-mail: [email protected]

REDACTOR }EF ADJUNCT

Dr. Ioan }TEFANIUSpitalul Clinic de Urgen\` Militar CentralE-mail: [email protected]

SECRETAR DE REDAC|IE

Dr. Mihail ZEMBAE-mail:[email protected]

SECRETAR ADJUNCT DE REDAC|IE

Dr. Gheorghe ANGHEL

CONSILIU }TIIN|IFIC

B. C@rstocea (Bucure]ti), M. C`lug`ru (Cluj-Napoca), D. Chiseli\`(Ia]i), Marieta Dumitrache (Bucure]ti), C. Moraru (Bucure]ti),Anna Csziszar (Tg. Mure]), Denislam Dogan (Constan\a),Marie-Jeanne Koos (Timi]oara),Ioana Venusa Mihu (Hunedoara), Gheorghe Munteanu (Timi]oara), M. Pop (Bucure]ti), Daniela }elaru (Bucure]ti), C. }tefan (Bucure]ti), F. Balt` (Bucure]ti), Ileana Zolog (Timi]oara), Ileana Zolog (Timi]oara),E. Bendelic (Chi]inù), M. Filip (Bucure]ti), Cristina Vl`du\iu (Cluj),Ioan }tefaniu (Bucure]ti), Camelia Bogd`nici (Ia]i), Liliana Voinea (Bucure]ti), Monica Pop (Bucure]ti), C`t`lina Corbu (Bucure]ti)

MEMBRII DE ONOARE

P. Cernea (Craiova), Ghe. Chercot` (Timi]oara),Rodica Pop (Cluj-Napoca), M. Olteanu, I. Horge (Cluj-Napoca)Florica Ignat (Craiova), A. Radian (Bacù), P. P. Vancea (Ia]i),S. Lupan (Chi]inù).

REDAC|IA

Spitalul Clinic de Urgen\` Militar Central, Str. Mircea Vulc`nescu, Nr. 86Sector 1, Bucure]ti, Telefon: 021 319 30 51, int. 228, 462;Telefon/Fax: 021 313 71 89;E-mail: [email protected].

© Toate drepturile asupra revistei apar\in Societ`\ii Rom@ne de Oftalmologie;

Reproducerea par\ial` a textelor sau a ilustra\iilor este posibil` numai cu acordul scris al

Societ`\ii Rom@ne de Oftalmologie.

Responsabilitatea originalit`\ii articolelor apar\ine [n exclusivitate autorilor.

ISSN 1220 - 0875

CRISTALUL DE GRANAT DEYTTRIU SI ALUMINIU (I)BENONE CÂRSTOCEA, RUXANDRA ANGELA PASCUCLINICA DE OFTALMOLOGIE - SPITALUL CLINIC DE URGEN|~ MILITAR CENTRAL, BUCURE}TI

REZUMAT

Cristalul de Granat de Yttriu si Aluminiu este un cristal sintetic ce reprezinta me-diul activ al laserilor cu Nd:YAG, Ho:YAG respectiv Er:YAG. Acesti laseri au multiple aplica-bilitati in domeniul oftalmologiei, datorita faptului ca pot genera radiatie coerenta intr- omare varietate de regimuri (de la emisie continua pana la impulsuri gigant cu durata foartescurta); emisia are loc in IR apropiat si plecand de la ea se poate obtine radiatie in UVsau vizibil care poate fi bine/precis focalizata cu ajutorul unor sisteme optice sau poate fitransmisa in locuri greu accesibile cu ajutorul unor fibre flexibile din sticla.

Eficienta lor ridicata (de ordinul procentelor) in tratamentele oftalmologice serealizeaza in principal prin doua efecte: cel fotodisruptiv si cel termic.

Referatul isi propune explicarea proprietatilor radiatiei laser, a structurii si modu-lui de functionare al laserilor cu YAG si precum si prezentarea aplicatiilor acestor laseri inoftalmologie (printre care capsulotomia posterioara, iridotomia si trabeculotomia/ tra-beculoplastia).

CUVINTE CHEIE:

• Cristalul de Granat de Yttriu si Aluminiu;• Emisie continua/ in impulsuri;• Efect fotodisruptiv/ efect termic;• Capsulotomia posterioara/ iridotomia/ trabeculotomia.

ABSTRACT

The Yttrium Aluminum Garnet Crystal is synthetically obtained and represents theactive medium of the Nd: YAG, Ho: YAG, Er: YAG lasers. These solid state lasers showedvery good results in Ophthalmology, due to their emission in different regimes (continu-ous wave or giant short pulses), at different wavelengths (near IR and starting from it inUV or visible spectre), the ability to focalize the radiation through simple optic systems orthe transmission to narrow , hard accessible spaces using flexible optic fibers.

The high efficiency of these lasers reported in ophthalmology is obtained by thephotodisruptive or thermic mechanism of the laser beams .

This paper introduces the properties of the laser radiation, the structure and theway the YAG laser works and the applications of these lasers in Ophthalmology(such asposterior capsulotomy, iridotomy or trabeculoplasty) as well.

KEY WORDS:

• The Yttrium Aluminum Garnet Crystal ;• Continuous wave emission, short pulses emission;• Photodisruptive mechanism/ Thermic mechanism;• Posterior capsulotomy/ iridotomy/ trabeculoplasty.

OFTALMOLOGIA 3 - 2005

3

4


Termenul LASER este un acronim al frazei "LightAmplification by Stimulated Emission of Radiation"adica amplificarea luminii prin emisie stimulate deradiatie si reprezinta o sursa de radiatie luminoasa cuproprietati speciale:

- monocromaticitate (capacitatea de a emite la osingura lungime de unda)

- directivitate (divergenta fascicolului este foartemica)

- coerenta (campurile electrice corespunzatoarerazelor ce compun fascicolul laser oscileaza in aceeasifaza)

- luminozitatea (stralucirea sau inalta intensitate)- polarizarea (proprietate nonspecifica radiatiei

laser in care campul ei electric care este perpendicu-lar pe directia de propagare a radiatiei, oscileaza inlungul unei aceleasi directii)(1).

In Fig. 1 este reprezentata schema simplificata aunui laser (1), (2). Din componenta sa fac parte:

- un mediu activ sau corpul fizic capabil saemita radiatia laser. Acesta poate fi reprezentat de ungaz/amestec de gaze(He- Ne, Ar- F Ar, Kr, CO2), unlichid (colorant), un mediu solid (Nd : YAG, Ho : YAG,Er : YAG, Nd : YLF), un semiconductor, etc..

- o sursa de energie, fie ea o sursa electrica,chimica- un amestec de substante ce interactioneaza,eliberand energie, o sursa optica- o lampa cu descar-care electrica sau un alt laser.

- o cavitate optica (rezonatorul) in care esteintrodus mediul activ laser si care de regula este lim-itata de doua oglinzi ce reflectand radiatia emisa demediul activ ii permit sa treaca de mai multe ori prinacesta (dupa cum se va vedea ulterior).

- alte componente optice - diverse cristale deADP, KDP (fosfat dihidrogenat de amoniu / potasiu),KTP (fosfat oxid de titan si potasiu) ce pot fi acoperitecu o suprafata antireflectanta, a caror pozitie poate fimodificata in spatiu (dupa cele trei coordonatecarteziene). Ele pot fi plasate in cavitatea optica intremediul activ si oglinzi cu scopul de a controla anumitecaracteristici ale radiatiei (lungimea de unda deexemplu)

Fig. 1 Schema simplificata a unui laser

Laserul cu Nd : YAG in cuplaj cu sistemele aso-ciate lui este cel mai folosit laser cu mediu activ solid,avand multe aplicatii in domeniul oftalmologieidatorita eficientei ridicate, a capacitatii de a generaintr-o mare varietate de regimuri, a emisiei in diversespectre (UV,vizibil, IR apropiat), a bunei focalizari aradiatiei si a posibilitatii transmisiei ei in locuri greuaccesibile cu ajutorul unor fibre optice.

Laserul cu Nd : YAG este un exemplu tipic delaser in care mediul activ este un corp solid cristalin-cristalul de Granat de Yttriu si Aluminiu (Y3 Al5 O12),impurificat cu ioni trivalenti de neodim (Nd3+).Desigur ca acest cristal poate fi impurificat sau dopatsi cu alti ioni (Er, Ho, etc.). Pentru a intelege mai binestructura unui astfel de cristal sunt prezentate in con-tinuare cateva date despre fiecare element ce intra incompozitia sa (3):

YTTRIUL (Y) este un metal in stare solida,culoare alb- argintie, ce se gaseste in cele mai multe

Fig. 2 Atomul de Yttriu

Fig. 3 Atomul de Aluminiu

minerale din pamanturile rare, are nr. atomic 39 si areo structura cristalina octaedrica; electronii atomuluide Y sunt asezati pe 5 nivele de energie (Fig 2) (3).Pentru a crea cristalul de YAG se foloseste oxidul de

5


yttriu(Y2O3), cu densitatea 5030 kg/m3 si punct detopire 2690o C.

ALUMINIUL (Al) este un metal de asemenea instare solida, cu nr. atomic 13, ce nu se gaseste nicio-data in stare libera, desi este cel mai abundent metaldin scoarta terestra, iar atomii sai sunt asezati pe 3nivele de energie(Fig 3) (3). In stuctura cristaluluiYAG el intra sub forma de oxid de aluminiu (Al2O3),indeplinind un rol pur structural, fiind inert din punctde vedere al procesului de emitere a radiatiei laserdar foarte dur , rezistent la abraziune si la tempera-turi inalte, cu o buna conductivitate termica.

GRANATUL (C3A2D3O12) este unul din cei maicomuni neosilicati , in structura caruia C poate fi uncation divalent de Mn, Mg, Fe, Ca, A un cation triva-lent de Al, Fe, Ti, Cr iar D un cation trivalent de Al,Ga sau Fe (Fig.4, Fig.5) (4).

Fig.4 Structura granatului

Fig.5 Structura cristalului YAG

Cristalul YAG este un cristal sintetic creat in adoua jumatate a anilor '60, produs printr-o metodahidrotermala (metoda Kyropoulos-Czochralski) princare sunt produse majoritatea cristalelor artificiale.Este obtinut prin prelucrarea industriala a oxidului dealuminiu, oxidului de yttriu si granatului, ce detinpractic un rol de matrice.

Structura sa este poliedrica, dupa cum rezulta dinFig. 4 si Fig. 5, unde colturile poliedrului sunt ocupatede oxigen, cationii in pozitia D sunt inconjurati de ostructura tetraedrica, cei in pozitia A de un octaedruiar cei in pozitia C de un ansamblu pseudo-dode-caedric. Are densitatea 4, 55- 4, 60 x 106 kg/m3,indicele de refractie 1, 832; durata de viata a fluo-rescentei emise de acest cristal este 90 µs si propri-etatile optice foarte bune. Daca se urmaresteobtinerea unei radiatiei polarizate cristalul poate fitaiat dupa unghiul Brewster sau poate fi modificatacorespunzator cavitatea optica (1). Cristalul este dur,transparent, are diverse culori (albastru, violet, rosu)sau este incolor si are o buna conductivitate termica.Poate fi prelucrat cu mare precizie dimensiunile saleutilizate in structura unor laseri variind ca lungimeintre 25- 300 mm, iar ca diametru intre 2- 25 mm,dar pentru laserii mici alimentati de diode sunt sufi-ciente dimensiunile de 2x2x1 mm (unde 1mm estegrosimea cristalului care in acest caz are forma pris-matica).

Acest cristal poate fi impurificat cu anumite ele-mente din grupele tranzitionale ale tabelului periodicsau din grupa lantanidelor (Neodim- un metal foartereactiv, ce oxideaza rapid, Erbiu- un metal stabil ceoxideaza cu greu, Holmiu- un metal ce oxideaza rapidin conditii de temperaturi inalte si umiditate, Yterbiu),in cantitati de ordinul procentelor. Aceste elementeau fost alese tocmai datorita similitudinii in marimecu ionii de yttriu, astfel incat sa nu intervina in struc-tura cubica a cristalului, sa nu-l destabilizeze si sapastreze in acelasi timp aceleasi caracteristici funda-mentale.Astfel, in matricea cristalului YAG, ionii deneodim spre exemplu, vor substitui unii ioni de yttriu,in procente de 0,6%, 0,8%, 0,9%-1%(standard),maximum 1,2%.

Principalele benzi de absorbtie ale cristalului(datede ionii de neodim cu care este dopat) sunt :

- 570- 600 nm- 730- 760 nm- 790- 820 nm- 860- 890 nmLocul neodimului poate fi luat de erbiu sau

holmiu, obtinandu-se astfel o emisie in jurul a 3 µm.In continuare, va fi prezentata structura laserului

Nd : YAG (Fig. 6)- principiul fiind acelasi pentru laseriiEr : YAG sau Ho : YAG (5).

Sursa de pompaj este o dioda laser (sau olampa cu xenon/ tungsten- halogen/ kripton) cu rolulde a pompa energie in mediul activ. Dioda a devenitdin ce in ce mai importanta si mai avantajoasa fatade lampile cu descarcare pentru ca este mai ieftina siemite o banda luminoasa ingusta cu inalte proprietatioptice, ce se potriveste nivelelor energetice dincristalul Nd : YAG, astfel incat radiatia emisa de diodaeste aproape complet absorbita de acesta, in timp ce

6


emisia lampii cu descarcare e absorbita in proportii mult mai mici datorita spectrului larg de emisie. Diodaemite radiatie la 8= 808 nm, puterea fascicolului emis fiind de 450 mW si e prevazuta cu un sistem de racireelectric cu senzori de temperatura.

O lentila colimatoare cu distanta focala de 6,5 mm, ce corecteaza fascicolul divergent emis de dioda,colimandu-l (transformandu-l intr-un fascicol paralel).

O lentila focalizatoare cu distanta focala de 50 mm ce focalizeaza fascicolul colimat direct in bastona-sul de Nd : YAG.

Cristalul de Nd : YAG cu o lungime de 8 mm si un diametru de 5 mm, e acoperit pe suprafata ce vinein contact cu fascicolul luminos emis de dioda de un strat antireflectant la 8 emisa de dioda si inalt reflec-tant la 8 emisa de laserul Nd : YAG, care este 1064 nm (acest strat reprezentand M1- prima oglinda a rezona-torului).

Fig. 6 Structura laserului Nd : YAG (5)

Fig. 7 Principiul de functionare al laserului Nd : YAG (5)

7


Cristalul KTP (fosfat oxid de titan si potasiu), cudimensiuni de 3x3x3 mm, a carui pozitie poate fiajustata, este acoperit de un start antireflectant pen-tru? de 1064nm. Rolul sau este de a dubla in frecven-ta radiatia obtinuta (deci de a permite obtinerea unuifascicol la 532 nm plecand de la fascicolul emis la1064 nm). Este un cristal nonlinear, cu o buna con-ductibilitate termica, ce nu se descompune sub900oC.

A doua oglinda a rezonatorului (M2) areraza de curbura de 100 mm si este inalt reflectantapentru 1064 nm, pentru a reflecta fotonii ce o lovescsi a contribui la realizarea emisiei stimulate, si antireflectanta pentru radiatia obtinuta la 532 nm.

Filtrul absoarbe radiatia de la 808 nm a diodeiprecum si pe cea emisa de laserul Nd : YAG la 1064nm, blocand-o astfel incat radiatia de 532 nm trecede filtru in proportie de 70%, restul de 30% din radi-atie pierzandu-se pe parcurs.

Fotodetectorul este un dispozitiv ce permitedetectarea fotonilor, emitand un curent electric sipractic confirmand prezenta radiatiei laser, mai ales incazul radiatiei infrarosii care este invizibila.

In ceea ce priveste obtinerea radiatiei laser, sepresupune ca atomii sau moleculele au diverse nivelede energie, iar electronii pot ocupa unul sau maimulte din aceste nivele si se deplaseaza de pe unnivel pe altul (respectiv de la un nivel mai scazut launul mai inalt), absorbind energie de la o sursa exter-na. Prin absorbtia acestei energii electronii trec dinstarea de baza E1intr-o stare de excitatie E4 (Fig 7),sau starea de singulet (2), (6). La acest nivel elec-tronii pot ramane un timp, dupa care trec la nivelulE3, care este un nivel mai scazut de energie, al asanumitei stari metastabile. Trecerea de pe nivelul E4pe nivelul E3 se face foarte rapid is in acelasi timpacest proces este neradiativ.

Fig. 7 - Schema nivelelor de energie dintr-un laser YAG

Pentru aparitia radiatiei laser este necesaraexcitarea majoritatii electronilor cu trecerea lor dinstarea fundamentala E1 pe starea excitata E3, real-izandu- se inversia de populatie intre nivelul lasersuperior E3 si cel laser inferior de energie E2.Electronii trec din starea E3 in starea inferioara E2 inprimul rand prin tranzitie spontana caz in care sespune ca atomul emite un foton in mod spontan(fenomenul se numeste emisie spontana); radiatiaemidsa in mod spontan poate fi de doua feluri: radi-atie de fluorescenta (care are durata scurta in timp)sau de fosforescenta (care are durata de timp mailunga, de ordinul microsecundelor sau chiar mailunga). Lungimile de unda ale radiatiei de fluorescen-ta sunt de regula mai mici decat cele ale radiatiei defosforescenta.

In al doilea rand un electron poate suferi o tranz-itie de pe nivelul E3 pe nivelul E2 indusa de o cioc-nire cu un foton emis anterior de un alt atom in modspontan dupa cum s-a arat mai sus iar acest processe numeste emisiei stimulata si noul foton are ace-leasi proprietati cu cele ale fotonului cu care atomuls-a ciocnit (aceeasi energie, frecventa, lungime deunda, directie de propagare).

Radiatia astfel emisa de laserul cu Nd: YAG are8= 1064 nm (situata in spectrul infrarosu apropiat).Emisia ei poate fi de mai multe tipuri in functie demodul in care sursa de pompaj optic actioneaza (2),(6):

- emisie continua (continuos wave) , cu puteride sute de watt

- emisie in regim pulsat (in impulsuri cu oanumita frecventa de repetitie)

Cu referire la ambele moduri de emisie dar inspecial la regimul pulsat, se poate avea :

- emisie in impulsuri de generare libera(free running mode sau emisia relaxata), care reprez-inta asa numita radiatie primara, cu durata pulsuluide 170µs- 10ms, in functie de durata pulsului depompaj

- emisia Q- switched prin care se obtine unfascicol laser de mare energie. Se refera lacomutarea factorului de calitate al laserului sau laaducerea mediului activ in conditia in care el sa poataemite pentru scurt timp un fascicol laser foarte intens(impulsuri scurte de intensitate inalta). Aceastatehnica permite obtinerea in mediul activ laser a uneiinversii de populatie mult mai mari decat in modobisnuit. Acest lucru se poate realiza experimentalprin a evita ca radiatia emisa de mediul activ sa atin-ga una din oglinzile cavitatii optice astfel incatoglinzile nu mai pot reflecta radiatia laser, aceasta numai trece prin mediul activ de mai multe ori ceea ceduce la emitera unui puls/ succesiune de pulsuriscurte dar de inalte energie, cu descarcarea intregii

inversii de populatie intr-un singur puls (puls gigant).Durata acestui puls poate ajunge pana la 10ns, cuzeci de pulsuri pe secunda, putere de ordinul MW sienergie de sute de mJ.

- emisia mode- locked (fixarea modului) serefera la faptul ca daca initial, sectionand fascicolullaser sectiunea e constituita din mai multe pete lumi-noase, prin aceasta tehnica fascicolul e focalizat intr-un punct. Durata unui puls este de ordinul a 20-200ps.

- emisii in impulsuri cu frecventa mare derepetitie (zeci de kHz)

Caracteristicile tipice ale radiatiei emise de laserulcu Nd : YAG sunt:

- 8 =1064nm- 8 = 808nm (a sistemului de pompaj)- timpul de relaxare (timpul in care radiatia dis-

pare dupa incetarea pompajului):30ns- marimea spotului 10- 15µ la locul de focalizare

(marimea minima a spotului)- durata de viata a radiatiei: tipic 10ns

Acest laser poate fi realizat in mai multe vari-ante, ca de exemplu:

- laserul Nd : YAG 1064nm- emite in IR-A, inregim cw/ pulsat, folosit frecvent ca si bisturiu(datorita patrunderii pana la adancimi de 10 mm intesut).

- laserul Nd: YAG dublat in frecventa cu ajutorulcristalului KDP, 532nm- emite in vizibil (verde), func-tioneaza in regim pulsat (Qs); este ideal pentru foto-coagularea retinei / coroidei, ajunge pana la 0,8 mmadancime.

- laserul Nd: YAG triplat in frecventa, 355 nm casi laserul cvadruplat in frecventa, 266 nm, emit inspectrul UV, functioneaza in regim pulsat si au aplic-abilitate in chirurgia corneana

- se mai cunosc laserii Nd : YAG cu emisie la 1329nm respectiv 1335 nm.

Laserii Ho : YAG emit in spectrul IR B, 2127nm,patrunzand pana la 0, 29 mm adancime, iar cei Er:YAG emit tot in spectrul IR, 2940nm, ajungand panala 0,001 mm adancime, din aceste considerente eicunoscand aplicabilitate mai ales in domeniulchirurgiei refractive.

Laserii YAG au doua principale tipuri de efecte :cel fotodisruptiv si cel termic (2), (6).

Efectul fotodisruptiv se refera la absorbireaunui mare numar de fotoni pe o suprafata mica detesut, ceea ce duce la "smulgerea" electronilor mole-culelor expuse, fenomen cunoscut sub numele de"strapungere dielectrica", astfel incat va rezulta unamestec de ioni si electroni liberi intr- un amestec

numit plasma, a carei formare duce la aparitia uneiunde de soc. Aceasta unda va duce la aparitia unuiproces de cavitatie, cu crearea unei bule de vapori sicu ruperea tesutului (deci obtinerea unui efectmecanic). Intrucat diametrul undei de soc la carepresiunea e suficienta pentru ruperea tesutului estemic, ruptura este foarte fina, astfel incat radiatiapoate fi folosita in scopuri chirurgicale. Dezavantajulacestui efect ar fi ca datorita lipsei efectului termicavem absenta hemostazei, astfel incat recomandareaeste de a utiliza aceasta radiatie in chirurgia tesu-turilor ceva mai prost vascularizate.

Efectul termic este determinat de lungimea deunda, regimul de emisie, coeficientul de absorbtie altesutului la lungimea de unda a laserului, coeficientulde conductibilitate termica a tesutului , densitatea deputere a laserului (1- 107 W/cm2), de structura sicompozitia tesutului iradiat, de continutul in apa altesutului, si de gradul de vascularizatie. Efectul prin-cipal este produs asupra legaturilor van der Waals dinmacromoleculele biologice (proteine), acestea fiinddenaturate si inactivate din punct de vedere biologic;modificarile se manifesta si la nivel structural (deexemplu alterarea membranelor celulare). Efectultermic se rasfrange si asupra colagenului din vase, cucontractarea si inchiderea acestora, realizandu- seastfel hemostaza si coagularea pe de- o parte simoartea celulara pe de alta. Totodata, radiatia fiindputernic absorbita de apa din tesut, are loc o cresterea temperaturii locale a apei cu formarea de vapori cepreseaza asupra tesutului, il rup si sunt ejectati. Inacest timp ei si incalzesc local tesutul cu topirea unorcomponente la acel nivel. Se obtine astfel un efectchirurgial de rupere a tesutului, ruptura ce poate ficontrolata ca finete prin focalizarea spotului laser sireglajul densitatii de putere livrate tesutului, in ace-lasi timp realizandu- se si hemostaza si coagularea.

In ceea ce priveste mecanismul fotochimic,este rar intalnit la laserii cu mediu activ solid,deoarece lungimea de unda este relativ neconven-abila pentru obtinerea unui astfel de efect. Acestmecanism are loc cand lungimile de unda ale radiatielaser sunt mici si energiile mari iar timpul de iradierevariaza intre 10 si 1000 s si se bazeaza pe excitareamoleculelor si pe reactivitatea chimica a substanteloriradiate.

In general, la expuneri> 10s se obtine un efect fotochimic < 10s se obtine un efect termic< 10µs seobtine un efect fotodisruptiv

Efectele de mai sus pot coexista.Laserii Qs au de obicei un efect fotodisruptiv iar

cei cw au efect termic.

8


9


Pentru a intelege mai bine mecanismul de actiune al acestor laseri, trebuie facute cateva precizari refer-itor la modul in care radiatia este absorbita de componentele structurilor oculare.

Astfel : - ADN si ARN absorb in UV-C(100- 260 nm) si IR-A(760- 1400 nm)- Proteinele absorb in UV-C si IR- Hemoglobina in vizibil(400- 760nm)- galben, verde- Melanina in vizibil, UV- B, si absoarbe cu atat mai putin cu cat ? este mai scazuta- Pigmentul xantofil macular absoarbe in vizibil(albastru)- Apa in IRIn ceea ce priveste structurile oculare propriu zise:- Cornea are o absorbtie crescuta a UV- C si IR- B si ceva mai scazuta a UV-a si B si IR- C - Cristalinul absoarbe mult UV-B si A si scazut IR-A si B- Retina absoarbe radiatia vizibila si ceva mai scazut IR-A(melanina)

BIBLIOGRAFIE:

1. Lasers in Neurosurgery- Leon Danaila, M. L. Pascu, Bucuresti, Editura Academiei Romane, 20012. Ophthalmic lasers- Charles M. Wormington,2003, Elsevier Science, 20033. www. webelements.com, 20054. Zeiss Information, No. 2, 1992/ 935. Experimental Kits for Education in Optics and Lasers(MEOS- Gmbh- Dr. Walter Luhs), 20016. Realizari si perspective in domeniul laserilor, Bucuresti, Institutul de Fizica Atomica- A Doua Conferinta Nationala, 19907. Clinical Ophthalmology- Jack Kansky, 3rd edition, 20038. Ophthalmology- M. Yanoff, J. S. Duker, 2nd edition, 2004

10


MEMBRANELEMACULARE EPIRETINIENEDR. OANA MIHALCEACLINICA DE OFTALMOLOGIE, SPITAL CLINIC DE URGENTA MILITAR CENTRAL BUCURESTI

Descrise pentru prima dat` [n literatura de specialitate de catre Iwanoff [n 1865 (1),membranele epiretiniene maculare sunt definite ast`zi ca membrane fibrocelulare,avas-culare, care prolifereaz` la nivelul suprafe\ei retiniene interne ]i produc grade diferite dedisfunc\ie macular` (3).

CLASIFICARE. TERMINOLOGIE

De]i au fost propuse multiple clasific`ri, nu exist` o nomenclatur` standard.80% din membrane sunt primitive (idiopatice), ne[nso\ite de alte afec\iuni oculare

patologice asociate. 20% sunt secundare altor afec\iuni oculare chirurgicale sau nechirur-gicale: rupturi retiniene ]i dezlipire de retin` regmatogen`, afec\iuni retiniene vasculareproliferative ]i neproliferative, afec\iuni inflamatorii intraoculare, traumatisme ocularepenetrante sau contuzive, hemoragii intraretiniene sau vitreene prelungite, diabet zaha-rat, tumori intraoculare; unele membrane sunt considerate cu apari\ie iatrogen` dup`chirurgia polului anterior, a dezlipirii de retin`, fotocoagulare laser, crioterapie sau diater-mie.

Exist` multiple clasific`ri, Panozzo (2) propun@nd o clasificare complex` morfopato-logic` ]i simptomatic`:

I. MER SUBTIRI, DISTORSIUNI ALE STRATURILOR RETINIENE INTERNE

II.MER GROASE, DISTORSIUNI RETINIENE IN TOATA GROSIMEA

DATE EPIDEMIOLOGICE

Membranele epiretiniene apar cu o inciden\` de 6,4 p@n` la 11,8% din popula\ia general`. La copii ]itineri apar ocazional: congenital (cauzate de aderen\a persistent` a vitrosului primar la retin`), secundareunor hemoragii vitreene prelungite sau sechele tardive ale shaken baby syndrome.

Inciden\a cre]te cu v@rsta de la 2 % la 50 de ani la 20% la 75 ani, la sexul feminin observ@ndu-se o inci-den\` superioar` sexului masculin. Sunt bilaterale [n 20 -30% din cazuri, de]i se observ` asimetrie ocular`,iar diminuarea acuit`\ii vizuale bilateral este rar [nt@lnit`.

{n func\e de etiologie, membranele idiopatice au o prevalen\` de 6% din popula\ia general`, cea maifrecvent` asociere observat` fiind cu diabetul zaharat (tabel 1). Nu exist` [nc` date certe [n legatur` cuapari\ia membranelor epiretiniene [n caz de tumori, inflama\ii, afec\iuni vasculare, traumatisme oculare sauhemoragii vitreene.

Tabel 1. Prevalenta MER idiopatice si secundare

11


12


ETIOPATOGENIE

S-a constatat prezen\a [n 75-97% din cazurile demembrane epiretiniene idiopatice a decol`riiposterioare de vitros; se consider` c` celulele glialeretiniene (astrocite, celule Muller) migreaz` prin rup-turi ale membranei limitante interne formate [n tim-pul separ`rii vitreene, prolifereaz` ]i se contract` lanivelul suprafe\ei retiniene interne. Un mecanismalternativ propus const` [n proliferarea, metaplaziafibroas` ]i contrac\ia hialocitelor ce r`m@n la nivelulsuprafe\ei retiniene interne dup` decolarea poste-rioar` de vitros. Acolo unde decolarea de vitros nu afost prezent` se consider` c` celulele gliale migreaz`prin defecte preexistente ale membranei limitanteinterne sau printr-o membran` limitant` intern`extrem de sub\ire.

Membranele epiretiniene secundare rup-turilor retiniene sunt considerate o form` u]oar` devitreoretinopatie proliferativ` cauzat` de celuleleepiteliului pigmentar retinian eliberate [n cavitateavitrean` ]i care prolifereaz` [mpreun` cu al\i con-stituen\i celulari. Proliferarea celular` stimulat` deprocesul inflamator vitrean sau ruptura barierei he-matoretiniene sunt mecanisme patogenice posibilepentru celelalte tipuri de MER secundare.

Studii histopatologice ]i ultrastructurale au ar`tatc` MER sunt straturi fibrocelulare de diferite grosimiconstituite din fibrocite, colagen vitrean nativ ]i cola-gen nou sintetizat, care se contract` produc@nd plie-rea MLI subiacente (figura 1). Vase sangvine s-auidentificat doar [n MER secundare (4).

Dac` [n MER idiopatice, tipul celular predominanteste constituit de celulele epiteliului pigmentar retin-ian, [n cele ap`rute secundar predomin` astrocitelefibroase (4). Indiferent de tipul celular implicat(celule gliale, astrocite fibroase, celulele epiteliuluipigmentar retinian, fibrocite, macrofage, celuleleendoteliului vascular, celule inflamatorii), acestea setransform` [n celule cu propriet`\i miofibroblastice ]icontractile, cu producere ]i depozitare de colagen, cuformarea unei membrane fibrocelulare ]i contrac\iaacesteia; secundar apar trac\iuni asupra retinei cuurm`toarele consecin\e: distorsiuni retiniene, ectopiefoveala, edem intraretinian, obstruc\ia fluxului axo-plasmic, exudate, hemoragii, dezlipire de retin` trac-\ional`.

Figura 1 Pucker macular dupa chirurgia dezlipire de retina - col-oratie PAS (dupa Clarkson,SG,Green,WR,and Massof,D:Am JOphthalmol 84:1-17,1977)

MANIFEST|RI OCULARE

Depind de grosimea, gradul de opacitate al mem-branei ]i gradul de distorsiune macular` indus de\esutul fibrocelular contractil.

Debutul simptomatologiei este [n general lent ]igreu de precizat, iar biomicroscopic se poate identifi-ca un spectru larg de entit`\i.

{n cazul maculopatiei de celofan pacientul este [ngeneral asimptomatic, membrana sub\ire ]i transpar-ent` (detectat` mai bine cu lumina aneritr`) nu pro-duce distorsiuni ale suprafe\ei retiniene, la examenulbiomicroscopic observ@ndu-se un reflex luminosmacular str`lucitor anormal, neregulat, ca o foi\a decelofan (figura 2). 70 % din membranele epiretiniener`m@n [n acest stadiu (2). Membranele mai groase ]iretractile produc trac\iunea tangen\ial` a retinei neu-rale duc@nd la diferite grade de disfunc\ie macular`.Biomicroscopic apar stria\ii fine ale suprafe\eiretiniene cu dilat`ri ]i tortuozit`\i ale vaselor retiniene(figura 3) sau membrana devine alb`-gri cu ascun-derea vizualiz`rii vaselor retiniene subiacente. {ntr-unstadiu mai avansat membrana devine groas`, alb`-gri sau pigmentat`, cu albirea retinei submembra-nare ]i apari\ia de exudate vatoase ce rezult` dinefectul trac\ional pe stratul fibrelor nervoaseretiniene cu obstruc\ia fluxului axoplasmic (figura 4).Acest aspect albicios al retinei, precum ]i exudatelevatoase dispar [n c@teva zile dup` [ndep`rtarea

chirurgical` a membranei. Secundar distorsiunilorvaselor retiniene ]i rupturii barierei hematoretinieneapar hemoragii intraretiniene sau preretiniene (figura5) ]i exudate dure (figura 6), ce dispar [n urma trata-mentului chirurgical.

Puckerul macular este o membran` groas` ]icontractil` ce produce [ncre\irea retinei, distorsiunimaculare, stria\ii albe, vase retiniene marcat tor-tuoase (aspect mai evident angiofluorografic)(figura7). Dac` contrac\ia membranei este sever` aparetrac\iune important` pe retin`, heterotopie macular`,merg@nd p@n` la dezlipire de retin` trac\ional` (figu-ra 8). Ectopia foveal` (figura 9) ce apare [n cazulmembranelor localizate excentric datorit` deplas`riilaterale a foveei, f`r` decolarea de epiteliul pigmen-tar retinian, produce ca simptom caracteristic diplo-pia.

Asociat patologiei membranelor epiretinienemaculare se observ` afectarea epiteliului pigmentarretinian (atrofie sau hipertrofie) explicat` prin dou`mecanisme: fie episodul primar, ini\iator al form`riimembranei este un traumatism sau o afec\iuneinflamatorie ocular`, fie prin trac\iunea membraneide lung` durat` asupra epiteliului pigmentar retiniancu ruptura barierei hematoretiniene. Le-am amintitdeoarece modific`rile epiteliului pigmentar retiniansunt considerate factor de prognostic nefavorabilpentru recuperarea vizual` dup` [ndep`rtarea chirur-gical` a membranei.

Membranele epiretiniene pot da aspect depseudogaur` macular`, acesta fiind rezultatul unuidefect [n interiorul \esutului epiretinian [nsu]i cudeplasarea anterioar` ]i central` a retinei perifoveo-lare (clivus) [n timpul contrac\iei membranei. Datorit`conduitei terapeutice diferite trebuie f`cut diagnos-ticul diferen\ial cu gaura macular` adevarat` (\in@ndcont ]i de prezen\a membranelor epiretiniene lapacien\ii cu gaur` macular` [n p@n` la 30% din cazuri(3): [n pseudogaura macular` acuitatea vizual` esterelativ conservat`, biomicroscopic se observ` \esutretinian la baza aparentei gùri maculare, iar mar-ginile nu sunt at@t de bine delimitate (figura 10),angiofluorografia ]i OCT stabilind diagnosticuldiferen\ial [n cazurile incerte.

EXAMINARI COMPLEMENTARE

Angiofluorografia arat` gradul de distorsiune alvaselor retiniene, modific`rile epiteliului pigmentarretinian subiacent, detecteaz` ectopia foveala ]iedemul macular asociat (factor de prognostic nefa-vorabil pentru recuperarea vizual` postoperator); seconsider` un aspect tipic angiofluorografic pentrumembranele epiretiniene (4): difuzia neregulat`, asi-metric` a colorantului [n regiunea respectiv, [nso\it`

de modificari de traiect ]i calibru ale vaselor retiniene(figura11). AFG se indic` ]i pentru diagnosticul dife-ren\ial cu membranele neovasculare subretiniene ]iischemia macular` determinat` de boli vasculareretiniene obstructive.

Tomografia [n coeren\a optic` este conside-rat cel mai fidel test auxiliar pentru diferen\iereapseudogùrii maculare de gaura macular` ]i pentruconfirmarea trac\iunii vitreoretiniene. Membrana epi-retinian` apare ca o band` de diferite grosimi, cureflectivitate moderat` spre [nalt`, situat` anterior desuprafa\a retinei sau [n continuarea acesteia, [nso\it`de [ngro]area retinei secundar` trac\iunii (figura 12).

DIAGNOSTIC POZITIV

Este stabilit pe baza acuzelor subiective (sc`de-rea acuit`\ii vizuale cu metamorfopsii ]i voalareavederii centrale, uneori fotopsii centrale, macropsie ]idiplopie) coroborat cu modific`ri obiective: [n cazulpacien\ilor cu membran` evident` ]i medii clare, exa-menul biomicroscopic al fundului de ochi este consi-derat suficient pentru stabilirea diagnosticului. Pentruun diagnostic de certitudine, ca ]i pentru efectuareadiagnosticului diferen\ial, angiofluorografia ]i tomo-grafia [n coeren\a optic` sunt examin`rile comple-mentare la care se apeleaz`.

DIAGNOSTIC DIFEREN}IAL

Se va face [n primul r@nd cu sindromul de trac-\iune vitreoretinian`.

{n cazul maculopatiei de celofan la pacien\ii tinerise va diferen\ia de un reflex macular luminos maistr`lucitor.

Membranele epiretiniene cu aspect de pseudo-gaur` macular` trebuiesc diferen\iate de gauramacular` idiopatica.

Se va face de asemenea diagnosticul difen\ial cuedemul macular cistoid (afak sau pseudofak), iar lapacien\ii diabetici cu [ngro]area hialoidei posterioare.

EVOLU}IE

{n marea majoritate a cazurilor (65-90%) existò perioad` ini\ial` de dezvoltare dup` care, o dat`membrana format`, vederea se stabilizeaz`. 10-25%din pacien\i sufer` o sc`dere progresiv`,dar [nceat` aacuit`\ii vizuale [n c@\iva ani. Avulsia spontan` amembranei o dat` cu deta]area complet` a vitrosuluide retin` s-a constatat [n mai pu\in de 1% dincazurile de asociere a membranei cu decolare poste-rioar` de vitros par\ial`.

13


14


Mecanismele diminu`rii acuit`\ii vizuale:

• Pliuri retiniene [n toat` grosimea;• Elevarea foveei senzoriale;• Ectopia foveala;• Ruptura barierei hematoretiniene cu edem

macular ]i modific`ri chistice;• Membran` opac`, dens` ce acopera foveea

(barier` mecanic` pentru lumin`);• Obstruc\ia fluxului axoplasmic.

La baza tuturor acestor cauze se afl` trac\iunearetinian` indus` de membran`, a]adar scopul inter-ven\iei terapeutice este [ndepart`rea factoru-lui trac\ional retinian.

TRATAMENT

Indica\ia tratamentului chirurgical ]i selec\iacazurilor sunt variabile: stadiile 1 ]i 2 u]oare semen\in sub observa\ie, indica\ie chirurgical` av@ndstadiile 3 ]i 4 cu AV<= 20/60 sau cu AV>20/60, darcu simptomatologie alarmant` (metamorfopsii,diplopie). Interven\ia chirurgical` nu se indic` profi-lactic [n stadiile precoce ale afec\iunii.

{n MER secundare se va face o evaluare preope-ratorie amanun\it` pentru a exclude alte cauze deafectare macular` ce ar putea [ntuneca prognosticulpostoperator, iar momentul optim de interven\ie esteconsiderat la 6-8 s`pt`m@ni de la debutul simptoma-tologiei, c@nd membrana ]i-a stopat activitatea con-tractil` (2).

Prognostic preoperatorEste stabilit pe criterii precum: v@rsta pacientului,

vechimea ]i fondul pe care apare leziunea retinian`,nivelul de alterare al vederii ]i durata simptomatolo-giei, asocierea altor boli oculare sau generale. Suntconsidera\i factori de prognostic nefavorabil chirurgi-cal:

- ruptura barierei hematoretiniene cu edemmacular;

- atrofia epiteliului pigmentar retinian;- prolaps macular;- dezlipire de retin` trac\ional`.

Tehnica operatorieAnestezia este local` retrobulbar`, eventual

poten\at` intravenos.Se realizeaz` un triplu abord prin pars plana

pentru efectuarea vitrectomiei posterioare. Se reali-zeaz` pelajul membranei epiretiniene (eviden\iereaacesteia se va face apel@nd la coloran\i specifici -membrane blue). Se va examina retina periferic`pentru depistarea eventualelor rupturi retiniene ]itratamentul specific al acestora.

Se realizeaz` aplica\ii endolaser sau crioterapiedac` se consider` necesar. Se va face schimb fluid-aer sau se va injecta un gaz expansibil (hexafluorurade sulf sau perfluoropropan) [n final pentru deplierearetinei, cu recomandarea unei pozi\ii de decubit ven-tral timp de 4-5 zile postoperator.

Complica\ii postoperatoriiCataracta nuclear` apare [n 12-68 % din cazurile

operate.Rupturile retiniene, aproape exclusiv [n periferie,

cele posterioare fiind rar [nt@lnite, apar [n 1-6% dincazuri.

Dezlipirea de retin`: 1-7%.Recuren\a membranei epiretiniene poate ap`rea

[n p@n` la 5% din cazuri.Endoftalmita este o complica\ie rar`: 0,05%.Intr` [n discu\ie fototoxicitatea retinian` ca ]i

complica\ie a oric`rei interven\ii pe pol posterior, pre-cum ]i toxicitatea colorantului folosit pentru eviden-\ierea membranei intraoperator (se consider` ca fiindlipsit de toxicitate un colorant de ultim` generatie:tripan blue).

REZULTATE POSTOPERATORII

Obiectiv se observ` netezirea retinei sau persis-ten\a unor striuri reziduale minime, cu dispari\iazonelor de decolorare retinian`, a exudatelor ]ihemoragiilor.

Subiectiv metamorfopsiile diminu` p@n` la dis-pari\ie. Acuitatea vizual` se [mbun`t`\e]te cudou`sau mai multe linii Snellen la 80-90% din mem-branele epiretiniene idiopatice ]i la 65-75% din celesecundare rupturilor retiniene sau dezlipirii de retin`.Aceasta r`m@ne sc`zut` patru s`pt`m@ni postopera-tor, stabilizandu-se cam la 2-3 luni postoperator, darrareori revenind la normal (de obicei se ajunge la oacuitate vizual` la jum`tate [ntre cea existent` [nain-tea interven\iei ]i cea normal`).

Prognosticul de recuperare vizual` dup` indep`r-tarea chirurgical` a membranei este foarte bun (culimitarea acestuia de eventule afec\iuni maculareasociate); totu]i pacien\ii trebuie corect informa\iasupra posibilelor complica\ii ]i riscuri chirurgicale.

15


Figura 2 - Maculopatia de celofan

Figura 3

Figura 4 MER si exudate vatoase

Figura 5 MER cu hemoragie preretinian`

Figura 6 Exudate dure asociate MER

Figura 7 Pucker macular

16


Figura 8 MER complicat` cu retinoschizis

Figura 9 Ectopie foveal` produs` de MER

Figura 10 Aspect de pseudogaur` macular`

Figura 11 Aspecte AFG

Figura 12 Aspecte OCT

17


BIBLIOGRAFIE

1. Iwanoff A. ,Beitraege zur normalen und pathologischen anatomie des anges:A Zur pathologischen

anatomie der retina. B.Zur normalen und pathologischen anatomie des glaskoerpers; "Grafes Arch Clin Exp

Ophthalmol"; 1865;11;135-170

2. Panozzo G.,"Epiretinal membrane", Advances in Macular Surgery; AAO;199;1-3

3. Yanoff M.,Duker J.S.,Ophthalmology, Mosby,second edition, 2004, 947-950;

4. Ryan S., Retina, third edition ,volume three,2531-2544,1943-1945

5. Kansky J. Clinical ophthalmology, fifth edition,2004,427-8

6.Quiroz-Mercado H. et co , "Macular Surgery" , Lippincott Williams & Wilkins,166-178

18


CARCINOM BAZOCELULARDE PLEOAP| SUPERIOAR|DR. IRINA VOLINTIRU, DR. MIHAELA FR~SIA, DR. CORINA STAICU, DR. HAGIM~ NARCISA,DR. I. }TEF~NIU

REZUMAT

Prezent`m cazul unei paciente de 48 de ani care s-a internat în ClinicaOftalmologic` a Spitalului Militar Central în vederea curei chirurgicale a unei forma\iunitumorale ulcerate la nivelul pleoapei inferioare OS.

CUVINTE CHEIE:

• Carcinom bazocelular de pleoap`,• Tumor` palpebrala ulcerat`.

ABSTRACT

We present the case of a 48 years old female patient with a basal cell carcino-ma located on the inferior eyelid.

KEY WORDS:

• Basal cell carcinoma,• Ulcerated eyelid tumor.

INTRODUCERE

Epiteliomul palpebral reprezint` cea mai frecvent` tumor` malign` a pleoapelor. Sedescriu dou` tipuri: carcinom bazocelular ]i carcinom spinocelular.

Carcinomul bazocelular reprezint` 90% din tumorile maligne ale pleoapelor. Elafecteaz` persoanele în vârst` (peste 60 de ani) ]i se localizeaz` cel mai frecvent lanivelul pleoapei inferioare ]i al unghiului intern al ochiului.

Carcinomul bazocelular are o progresie lent`, nu este infiltrativ ]i determin` foarte rarmetastaze. Din punct de vedere clinic se descriu trei variante: 1. tipul nodular, 2. tipululcerant ]i 3. tipul infiltrativ.

Caz clinicPacienta XX, de 48 de ani, casnic`, din mediul rural, se prezint` cu o forma\iune palpe-

bral` ap`rut` la nivelul OS în urm` cu aproximativ 2 ani. Forma\iunea a avut o evolu\ielent`, cu cre]tere în dimensiuni, ulcera\ii frecvente ]i hemoragii multiple.

Antecedente personale fiziologice: Menarha la 14 ani, Avorturi 1, Sarcini 3.F`r` antecedente heredocolaterale semnificative.

19


Examenul pe aparate si sisteme nu a pus în evi-den\` o afec\iune sistemic` dar, având în vedere exis-ten\a unei tumori, s-a insistat asupra investig`rii gan-glionilor regionali constatându-se absen\a adenopati-ilor regionale.

EXAMENUL OFTALMOLOGIC:

1. Examenul clinic în lumin` difuz` a rele-vat:

OD: de aspect normal .OS: la nivelul pleoapei inferioare o forma\iune

tumoral` nodular` eritematoas` cu margini translu-cide de epiderm sub\ire cu telangiectazii. Dimensiu-nile tumorii erau de aproximativ 1/1,5/0,3 cm cu infil-trarea marginii ciliare pe aproximativ 5 mm.(Imagine 1, Imagine 2)

2. Examenul biomicroscopic al polului ante-rior:

AO de aspect normal

3. Acuitatea vizual`:VOD = 1 fc VOS = 1 fc

4. Tensiunea ocular`:TOD = 17 mmHg TOS = 17 mmHg

5. Examenul oftalmologic al vitrosului si alfundului de ochi:

AO de aspect normalCa urmare a celor constatate mai sus am formu-

lat diagnosticul prezumtiv de:OS forma\iune tumoral` treimea medie pleoap`

inferioar`.

6. Explor`ri complementare:S-au efectuat tabloul sanguin ,ecografie hepatic`

]i radioscopie pulmonar` care au fost normale.

DIAGNOSTICUL POZITIV:

În baza aspectului clinic ]i datorit` lipsei metas-tazelor am formulat diagnosticul pozitiv de:

OS Epiteliom bazocelular.

Diagnosticul diferen\ial l-am f`cut cu:1. Melanomul malign - clinic este foarte greu

de diferen\iat forma amelanotic` de melanom malignde carcinomul bazocelular. Diagnosticul de certitudineeste pus numai prin examenul histopatologic .

Diagnosticul diferen\ial trebuie s` cuprind` ]iexcluderea diferitelor

2. Tumori benigne ale pielii (nevi), precum]i cu

3. Keratoz` actinic` ]i

4. Papule acneiforme.

O aten\ie special` trebuie acordat` celor 3 sin-droame toate cu transmitere genetic` ]i careevolueaz` cu multiple forma\iuni tumorale tip carci-nom bazocelular. În aceast` categorie sunt incluse:

5. Sindromul de nevus bazocelular,6. Sindromul Bassex ]i 7. Xeroderma pigmentosum. Toate sunt caracterizate de apari\ia ]i recidiva

extrem de rapid` a multiplelor leziuni neoplazicecutanate acompaniate de grave malforma\ii osoase(sindromul de nevus bazocelular), atrofie folicular`pe coate ]i mâini dorsal cu zone de anhidroz` (sin-drom Bassex) ]i fotosensibilitate major` cu fotofobie(xeroderma pigmentosum).

Evolu\ia, complica\iile ]i prognosticul f`r` trata-ment:

Tumora evolueaz` timp îndelungat cu ulcer`rifrecvente, putând invada atât straturile profunde cât

20


]i planul superficial. Metastazeaz` foarte rar putând fiposibil` apari\ia de noi tumori.

Prognosticul este rezervat.

TRATAMENT

Op\iunile terapeutice au fost:1. cura chirurgical` cu inten\ie de radicali-

tate2. radioterapia local` +/- cura chirurgical` 3. crioterapia4. chimioterapia

Am ales tratamentul chirurgical cu inten\ie deradicalitate deoarece este tratamentul de elec\ie,oferind posibilitatea exciziei tumorale ]i rezolvareadin punct de vedere estetic.

Protocolul operator:S-a practicat anestezie regionala întrucât cea

intra sau peritumoral` ar fi prezentat riscul disemi-n`rii tumorale. S-a incizat tegumentul peritumoral ladistan\` de 5mm de marginea aparent` a tumorii cuajutorul unui cu\it de piele. Cu ansa cald` a termo-cauterului se excizeaz` în bloc forma\iunea tumoral`]i mu]chiul orbicular al pleoapei invadat ]i el in pro-cesul tumoral. Se face excizia in V a tarsului prins pe2 pense Pean. Se practic` sutura tarso-tarsal` cu firresorbabil Vicryl.

Pentru defectul cutanat au fost discutate maimulte tehnici de rezolvare chirurgical`:

1. tehnici ce folosesc lambou cutanat pediculat (Prezent`m în Imaginile 6 ]i 7 rezultatul ob\inut

cu o asemenea tehnic` în cazul unui pacient care aprezentat tot un carcinom de pleoap` inferioar` maiextins în dimensiuni ca cel din cazul de fa\` ]i la cares-a adus un lambou pediculat din regiunea palpebral`superioar`)

2. tehnici de alunecare3. tehnici ce folosesc plastie de piele liber`

Datorit` localiz`rii tumorii nu am putut opta pen-tru o tehnic` ce ar fi necesitat folosirea unui lamboude vecin`tate ]i de asemenea datorit` lipsei de elas-ticitate a pielii nu a fost posibil` nici o tehnic` dealunecare.

Radioterapia ]i crioterapia sunt rezervate tumo-rilor mici ]i superficiale pu\in agresive, localizatefrecvent în regiunea cantal` extern`, sau pacien\ilorcare refuz` interven\ia chirurgical`.

Am optat pentru repararea defectului cutanat cuajutorul unei grefe de piele simpl` recoltat` de lanivelul fe\ei anterioare a bra\ului.

S-a \inut cont ca pielea recoltat` s` fie cu 50%mai mare ca defectul cutanat având [n vedere

retrac\ia lamboului postoperator in cursul cicatriz`rii.S-a suturat lamboul cu fire separate nerezorbabile. S-a aplicat unguent antibiotic ]i pansament compresiv.Urm`torul pansament s-a f`cut la 2 zile postoperator.

Evolu\ia a fost bun`. La 5 zile postoperator grefaera de culoare roz, semn de revasculariza\ie.(Imagine 3, Imagine 4)

La o lun` postoperator s-au scos firele. Grefa eratotal integrat`. Nu s-a constatat apari\ia cicatricilorretractile ]i a ectropionului.

Examenul morfopatologic a pus diagnosticul decertitudine de :OD carcinom bazocelular de pleoap`inferioar`.

Carcinom bazocelular. (Imagine 5)

Am îndrumat pacienta c`tre un serviciu de oncologie în vederea dispensariz`rii. Prognosticul r`mâne rezervat datorit` posibilit`\ii apari\iei recidivei locale.

Particularitatea cazului:Pacienta este relativ tân`r` ]i s-a prezentat relativ târziu intr-un serviciu de specialitate cu o tumor` de

dimensiuni mari.

CONCLUZII

1. carcinomul bazocelular este o tumor` malign` relativ frecvent` la persoanele de peste 60 de ani.2. diagnosticul prezumtiv poate fi pus precoce pe baza examenului clinic atent ]i confirmat de precizie în

urma examenului anatomopatologic.3. prezentarea precoce a pacientului la medic confer` posibilitatea unei terapii radicale eficiente.

BIBLIOGRAFIE:

1. Angelescu N, sub redac\ia - Tratat de patologie chirurgical`, Ed. Medical`, Bucure]ti, 2003.2. Cernea P., sub redac\ia - Tratat de oftalmologie, Ed. Medical`, Bucure]ti, 2002. 3. Chiseli\` D., sub redac\ia - Oftalmologie general`, Ed. Dosoftei, Ia]i, 1997.4. Ianopol N. - No\iuni elementare de oftalmologie, Editura Cermi, Ia]i, 1998. 5. Kanski JJ - Clinical ophthalmology, Butterworth-Heinemann, 1994.

21


22


CORIORETINIT| CENTRAL|PROVOCAT| DETOXOCARA CANISS. MACARIE, M. C~LUG~RU, E. KAUCSAR, R BIN|IN|ANCLINICA OFTALMOLOGIE, U.M.F. CLUJ-NAPOCA

REZUMAT

Lucrarea de fa\`, prezint` cazul unei paciente cu o corioretinit` central`cauzat` de toxocara canis.

CUVINTE CHEIE:

• corioretinit`,• toxocara canis.

SUMMARY

This issue presents the case of a patient which presents monolateral chorioretinitis caused by toxocara canis

KEY WORDS:

• chorioetinitis ,• toxocara canis.

INTRODUCERE

Infestarea omului cu larva de toxocara canis aflat` în stadiu secund sau ter\iar de dez-voltare este cunoscut` sub denumirea de sindrom al migra\iei larvare viscerale. Larvelemigreaz` în ficat, apoi în vasele pulmonare de unde intr` în circula\ia sistemic`. Un aspectimportant al infec\iei cu toxocara canis este faptul c` reac\ia inflamatorie din jurul larveieste mai întins` decât organismul acesteia. În granuloamele vechi, larva poate fi total dis-trus`.

Caz clinic: Pacienta C.O. în vârst` de 19 ani se prezint` la consulta\ie acuzândsc`derea acuit`\ii vizuale a OS de circa 2 luni. La internare, examenul obiectiv generalsi pe aparate si sisteme eviden\iaz` rela\ii normale.

Examen oftalmologic: VOD = 1, VOS = 3/50 n.c., refractometria AO -emetropie,TiOAO = 14.6 mmHg, biomicroscopia polului anterior rela\ii normale AO, FOD normal,conform vârstei. La examinarea FOS se observ` în centrul maculei un focar exudativ alb-cenu]iu, ovalar, cu axul mare orizontal, pigmentat, cu un lizereu hemoragic în jur, maiaccentuat în zona nazal` a focarului.

23


CV OS - scotom central de mic` profunzime cuextindere supero-temporal ]i supero - nazal. CV ODnormal.

Laborator : VSH = 20 - 40 , hematii = 4,1mil/ml, leucocite = 10700 , tablou sanguin : P - 81%, L-15%, Mo - 4% , Eo - 0% . Anticorpi antitoxo-plasma negativi, anticorpi antitoxocara pozitivi.

Ecografia AO - rela\ii normale. AFG OS: În faza precoce se observ` o forma\iune

ovalar` cu hiperfluorescen\` dantelat`, bilobat` încentrul ariei xantofile, înconjurat` de un halou deecran important (cauzat de material patologic depus)]i multiple puncte hiperfluorescente dispuse încoroan` în jurul placardului (defecte de EP). În fazaAV se observ` hiperfluorescen\` intens`, bine delim-itat` în centru, cu efecte de ecran periferic - leakageimportant la nivelul forma\iunii centrale, careschi\eaz` dou` por\iuni distincte : una rotund`,juxtafoveolar`, care se continu` cu alta în trabuc. Înfaza tardiv` se men\ine aproximativ acela]i aspect.

Fig. nr. 1 Aspectul AFG la OS.

Într-un timp ultratardiv, placardul bilobat centralîncepe s`-]i piard` delimitarea net` (difuzia fluores-ceinei în jur).

La aceast` pacient`, ar putea intra în discu\iediagnosticul diferen\ial cu:

- melanomul malign coroidian (formele mai pu\insau neregulat pigmentate) dar AFG relev` în mela-nom;

- vasculariza\ie dubl`;- toxoplasmoza ocular` - prezint` anticorpi anti-

toxoplasma pozitivi;- histoplasmoza - prezint` atrofie corioretinian`

tipic` peripapilar` si cicatrici focale corioretinieneperiferice;

- coroidita placoid` acut` posterioar` sifilitic` dinsifilisul secundar prezint` serologie pozitiva pt sifilis;AFG - leziuni centrale hipofluorecente cu aspect de"pata de leopard";

- tuberculom coroidian: aspect oftalmoscopic -mas` solitar`, albicios g`lbuie de obicei in vecin`-tatea papilei, IDR pozitiv, AFG - hipofluorescen\` infazele precoce;

- membrana neovascular` subretinian` idiopati-c`.

Sub tratament cu dexametazon în injec\ii retro-bulbare, ]i general cu albendazol per os, evolu\iaeste sta\ionar`.

DISCU}II

Infesta\ia omului cu larva de Toxocara canisaflat` în stadiul secund sau ter\iar de dezvoltare estecunoscut` sub denumirea de sindrom al migra\iei lar-vare viscerale (2). Larvele migreaz` în ficat, apoi învasele pulmonare de unde intr` în circula\ia sistemic`pentru a atinge unele organe, in principal ficatul,pl`mânul, creierul si globul ocular. O infesta\ie ini\ial`cu un num`r mic de parazi\i nu determin` afect`riviscerale importante, ]i nici eozinofilie (6). Testele delaborator pozitiv pentru Toxocara canis ajut` la sta-bilirea diagnosticului (5). Este important ca în cadruldiagnosticului etiologic al unei coroidite sau înprezen\a unei neovasculariza\ii coroidiene la tineri s`ne gândim la o posibil` infesta\ie cu toxocara canis(4,7). Unele studii arat` o inciden\` de 6,6/100000 atoxocariazei oculare (3). Terapia cu albendazol asoci-at cu corticosteroizi poate aduce amelior`rifunc\ionale vizuale (1).

24


BIBLIOGRAFIE

1. Barisani-Asenbauer T, Maca SM, Hauff W, Kaminski SL, Domanovits H, Theyer I, Auer H - Treatment of ocular

toxocariasis with albendazole. J Ocul Pharmacol Ther. 2001 Jun;17(3):287-94.

2. C`lug`ru M , Mera Mihaela , Dan Mihai C`lug`ru - Tratat clinic de melanom malign uveal ]i diagnostic difer-

en\ial al leziunilor de "mas`" ale globului ocular . Ed. Funda\ia Academia Civic`, Cluj-Napoca, 2001.

3. Good B, Holland CV, Taylor MR, Larragy J, Moriarty P, O'Regan M. - Ocular toxocariasis in schoolchildren. Clin

Infect Dis. 2004 Jul 15;39(2):173-8. Epub 2004 Jun 22

4. Higashide T, Akao N, Shirao E, Shirao Y. - Optical coherence tomographic and angiographic findings of a case with

subretinal toxocara granuloma. Am J Ophthalmol. 2003 Jul;136(1):188-90.

5. Kanski JJ - Clinical ophthalmology . Butterworth-Heinemann.

6. Kean BH , Tsieh Sun , Ellsworth RM - Color Atlas/Text of ophthalmic parasitology. Igaku-Shoin Medical Publisher

Inc.

7. Park SP, Park I, Park HY, Lee SU, Huh S, Magnaval JF. Five cases of ocular toxocariasis confirmed by serology.

Korean J Parasitol. 2000 Dec;38(4):267-73.

ENDOFTALMITAENDOGEN| FUNGIC|- CAZ CLINIC -PROF. DR. BENONE C^RSTOCEA, DR. MONICA ARMEGIOIU, DR. SIMONA BULIGA, DR. VALERIAGEORGIEVA, DR.OANA MIHALCEA - SPITAL CLINIC DE URGEN|~ MILITAR CENTRAL - BUCURE}TIF. C~RUNTU - INSTITUTUL DE BOLI INFEC|IOASE MATEI BAL} - BUCURE}TI

REZUMAT

Lucrarea de fa\` prezint` un caz clinic de endoftalmita endogen` de etiologie can-didozic`, ap`rut` la un pacient cu multipli factori de risc, relativ tardiv diagnosticat` ]irezolvat` chirurgical prin vitrectomie posterioar`.

CUVINTE CHEIE:

• endoftalmit` endogen`,• candidemie,• vitrectomie posterioar`.

ABSTRACT

This paper presents a particular case of endogenous candida endophthalmitis, ata pacient with lots of risk factors; the correct diagnosis was relatively late; it had been sur-gically solved by posterior vitrectomy.

KEY WORDS:

• endogenous endophthalmitis,• systemic candida infections,• posterior vitrectomy.

Endoftalmitele endogene de etiologie fungica sunt considerate mai frecvente dec@tcele bacteriene, Candida albicans fiind cel mai frecvent fung determinant al acestora.

Prezentam cazul unui pacient de sex masculin in varsta de 35 de ani, din mediul rural,care s-a internat in clinica in data de 26.04.2005 in conditii de urgenta, acuzand scadereaacuitatii vizuale la OD, dureri oculare drepte si fotofobie.

Afectiunea sistemica actuala debuteaza in urma cu peste doua luni cand pacientul seprezinta in stare de soc septic intr-un serviciu chirurgical, unde se intervine de urgentapentru peritonita generalizata, neglijata, veche de 7 zile, in trei timpi, prin abces interhepa-tofrenic drept rupt in marea cavitate peritoneala; ulcer duodenal perforat; perivisceritafibrinopurulenta hipertrofica perihepatica si abces interhepatofrenic drept gigant toracali-zat; abcese multiple periviscerale si ale Douglasului.Postoperator trece printr-un episod deSindrom de Detresa Respiratorie Acuta; sufera apoi o a doua interventie chirurgicala pen-

25


26


tru evisceratie postoperatorie,urmand un tratamentsistemic antiinfectios complex antibioterapic cu spec-tru larg si antimicotic.

In saptamana a treia postoperator pacientulacuza scaderea progresiva a acuitatii vizuale la OD.Consultul neurologic si angioRMN exclud posibilitateaunor emboli septici cerebrali. Primul consult oftalo-logic stabileste diagnosticul de OD.Uveita anterioara.Edem papilar, OS.Clinic normal. I se administrezaparabulbar injectii cu Dexametazona si Xilina 2%,local urmand tratament antibiotic, antiinflamator ste-roidian si midriatic. Evolutia este nefavorabila, aldoilea consult oftalmologic efectuat la o saptamanainterval punand diagnosticul de OD. Panuveita. Edempapilar si retinian, AO. Suspiciune metastaze septiceintraoculare. Considerandu-se ca posibilitatile mate-riale locale nu corespund necesitatilor terapeutice alebolnavului, pacientul este transferat in Clinica deOftalmologie a Spitalului Militar Central Bucuresti.

Examenul general pe aparate si sisteme lainternare arata un pacient in stare generala relativbuna, subfebril, cu tarele organice sistemice secun-dare afectiunii chirurgicale la care a fost supus.Dintreexaminarile paraclinice de laborator patologiceretinem anemie usoara, hipopotasemie si hiperfi-brinogenemie serica.

Examenul functional oftalmologic la internare:VOD = numara degetele la 10 cmVOS = 1 ccpTOD = 14mmHgTOS = 20 mmHg (tonometrizare non-contact)

Examenul biomicroscopic al polului anterior dece-leaza la OD congestie conjunctivala moderata mixta,fine precipitate endoteliale corneene in jumatateainferioara, CA de profunzime medie cu Tyndall usorpozitiv, stroma iriana si guleras pigmentar de aspectnormal, pupila centrala, rotunda, reflexiva, cristalintransparent, tulburari in vitrosul anterior (fig.1) ; OSfara modificari patologice .

Fig. 1 Pol anterior -OD

Examenul biomicroscopic al fundului de ochi evi-dentiaza la OD (fig.2) opacitati vitreene albe focalecu fenomene de vitrita reactiva; papila decolorata,edematiata, proeminenta, cu contur sters , macular siinterpapilomacular observandu-se focare inflamatoriiconfluente, alb-galbui, imprecis delimitate, proemi-nente, precum si edem retinian. Vasele sangvineretiniene sunt de aspect normal.

Fig.2 FOD la internare

Examenul biomicroscopic al fundului de ochi laOS (fig.3) deceleaza vitros limpede, papila de aspectnormal, parafoveal un focar exudativ alb-galbui, usorproeminent, relativ bine deliminat.

Fig.3 FOS la internare

Ecografia oculara la OD deceleaza ecouri deintensitate subretiniana in treimea posterioara avitrosului, in contact cu polul posterior, imobile cumiscarile globului ocular; aspect coroidian ingrosat(fig.4). Aspectul ecografic la OS este cvasinormal.

27


Fig.4 OD -aspect ecografic preoperator

Tomografia in coerenta optica efectuata la OD,zona scanata corespunzand unui focar exudativmacular, releva sub nivelul stratului retinian intern ariicu reflectivitate inalta; edem retinian si o zona deintrerupere a conturului retinian (fig.5)

Fig.5 OD - OCT preoperator

Pe baza datelor prezentate stabilim un diagnosticde probabilitate de endoftalmita endogena de etiolo-gie posibil candidozica. Diagnosticul de certitudine,cel etiologic va fi stabilit de rezultatele culturilor efec-tuate din biopsia vitreana si hemocultura. Acesteexaminari microbiologice vor stabili si diagnosticuldiferential.

Ca si diagnostic diferential al etiologiei candidozi-ce a endoftalmitei endogene (tinand cont de terenulimunosupresat, de antibioterapia cu spectru larg pre-lungita, cateterizare pe termen lung, internareaintr-o sectie de terapie intensiva) ar intra in discutie:

- endoftalmite endogene fungice produse de ger-meni din speciile Coccidioides immitis, Aspergillusflavus sau flumigatus, Criptoccocus neoformans,Blastomyces;

- endoftalmite endogene bacteriene;- retinita cu CMV (ce va fi exclusa de examenul

biomicroscopic al FO si de testele serologice).Am aplicat un tratament complex, combinat,

medical (antibiotice cu spectru larg, antimicotice siprotectoare gastrice) si chirurgical: triplu abord prinpars plana cu recoltarea unei probe de vitros ce a fosttrimisa la laboratorul de microbiologie; s-a efectuatvitrectomia posterioara cu infuzia de fluconazol(Diflucan) intravitrean in dilutie de 100µg/ml; inde-partarea placardelor exudative vitreoretiniene siinjectare de triamcinolon intravitrean.

Postoperator local s-au administrat coliruri antibi-otice, antiinflamatorii nesteroidiene si midriatice, iarpentru continuarea investigatiilor si a tratamentuluisistemic pacientul a fost transferat intr-un serviciu deboli infectioase.

Examenul micologic al probei de vitros recoltate aevidentiat cresterea unei tulpini de Candida albicanscu o rezistenta ridicata la antifungice. Hemocultura aevidentiat candidoza sistemica.

Pacientul revine la control la 7 zile postoperator: - VOD = numara degetele la 1 metru, TOD = 17

mmHg, polul anterior este in midriaza medicamen-toasa, examenul biomicroscopic al fundului de ochi laOD (fig.6) relevand ca vitrosul s-a mai clarificat, papi-la este edematiata, decolorata, cu contur sters,hemoragii prepapilare si peripapilare. Se observa

28


edem retinian macular, numeroase hemoragii in polulposterior,cu persistenta unui focar inflamator alb gal-bui, flu delimitat.

- VOS = 1cc , TOS=17 mmHg . Fundul de ochi laOS isi pastreaza acelasi aspect ca la internare (fig.7)

Fig. 6 FOD - 7 zile postoperator

Fig.7 FOS- 7 zile postoperator

La 14 zile postoperator, se remarca oimbunatatire evidenta a acuitatii vizuale la OD (VOD= 1/6 cc), remisiunea partiala a hemoragiilor dinpolul posterior, cu reducerea dimensiunilor focaruluiinflamator (fig.8). De asemenea, focarul inflamatorsituat parafoveal la OS si-a redus dimensiunile (fig.9).Mentionam ca pacientul a urmat un tratament sis-temic antifungic de ultima generatie.

Fig. 8 FOD-14zile postoperator

Fig. 9 FOS - 14 zile postoperator

La 6 saptamani postoperator VOD= ¼ cc,TOD=17 mmHg, VOS = 1cc, TOS=17 mmHg. Seobserva disparitia focarului inflamator la OS (fig.11)si reducerea placardului de la OD (fig10).

Fig.10 FOD - 6 saptamani postoperator

29


Ca si aspecte etiopatogenice, Candida albicanseste un germene habitual al tractului gastrointestinalsi al regiunilor mucocutanate. Pentru ca acesta sa pro-lifereze si sa penetreze tisular profund , apoi in vaselesangvine sau limfatice si sa dezvolte candidemie estenecesara prezenta unor factori favorizanti precum:

- istoric de chirurgie a segmentului abdominal;- antibioterapie prelungita cu spectru larg;- insertie de catetere venoase timp indelungat;- abuz intravenos de droguri;- chimioterapie, corticoterapie, alimentatie

parenterala;- iradiere, hemodializa, malnutritie;- boli debilitante,afectiuni maligne,SIDA.

Fig 11 FOS - 6 saptamani postoperator

Germenele patrunde in ochi prin vasele coroidiene, unde se pot intalni blastospori inmuguriti si pseudo-hife. Acestia pot penetra prin membrana Bruch si printre celulele epiteliului pigmentar retinian formandabcese subretiniene, cu afectare progresiva retiniana, ruperea membranei limitante interne cu formare denoduli vitreoretinieni, abcese vitreene si endoftalmita.

Histologic se descriu aspecte de coroidita granulomatoasa, retinita necrotica, infarcte ale fibrelor nervoaseretiniene, abcese vitreene. Fungul poate fi identificat in nodulul vitreoretinian alaturi de polimorfonucleare,limfocite si plasmocite.

In determinismul necrozei retiniene sunt incriminate ca posibile trei mecanisme: invazie fungica directa,un mecanism enzimatic si un mecanism imunologic.

Diagnosticul pozitiv este stabilit pe baza aspectelor examenului biomicroscopic al fundului de ochi si esteconfirmat microbiologic (proba de vitros).

Fara tratament, prognosticul bolii este extrem de rezervat, afectiunea oculara evoluand spre agravare cuextinderea necrozei retiniene,vitreoretinopatie proliferativa si dezlipire de retina secundara, pierderea vederiiin totalitate si pierderea anatomica a ochiului in ciuda tratamentului.

Managementul endoftalmitei candidozice e diferentiat pe stadii evolutive. Cand exista doar infiltrate cori-oretiniene fara afectare vitreana se recomanda terapie antifungica sistemica singulara. Cand exista si impli-care vitreana sau evolutie nefavorabila locala in ciuda terapiei sistemice, se recomanda vitrectomie poste-rioara cu dublu scop:

- diagnostic: recoltarea unei probe de vitros pentru examen micologic si fungigrama corespunzatoare invederea unui tratament tintit;

- terapeutic: indepartarea placardelor inflamatorii vitreoretiniene si administrarea intavitreana de anti-fungice si antiinflamatorii.

Terapia oculara trebuie asociata cu terapie sistemica in echipa mixta oftalmolog - internist - infectionist.In cazul prezentat prognosticul imediat de recuperare vizuala este bun; prognosticul indepartat quo ad

vitam si quo ad laborem este favorabil, cu reinsertie socioprofesionala adecvata.Particularitatea acestui caz consta in aparitia la un pacient tanar a unei afectiuni sistemice chirurgicale

relativ tardiv diagnosticata si tratata, ceea ce a dus la instalarea unor complicatii cu risc vital (soc septic siSDRA), apoi dezvoltarea unei candidoze sistemice cu endoftalmita endogena tratata necorespunzator initialcu antiinflamatorii steroidiene parabulbar ,dar cu evolutie favorabila in urma vitrectomiei posterioare.

BIBLIOGRAFIE

1. American Academy of Ophtalmology, Basic and Clinical Science Course , section 9, Intraocular Inflamation andUveitis,1998-19992. Duane's Clinical ophthalmology, CD-ROM, 2004 edition3. Yanoff M., Duker J.S. , Ophthalmology, Second Edition, 20034. Ryan S., Retina ,Third edition, volume 2

30


UTILIZAREA SERULUIAUTOLOG LA PACIEN}II CUHIPOSECRE}IE LACRIMAL|{I DEFECTE EPITELIALECORNEENE PERSISTENTE-STUDIU CLINIC-MARIUS NISTOR*, CRINA NISTOR** - *SPITALUL UNIVERSITAR CF CLUJ-NAPOCA

**SPITALUL CLINIC DE ADUL|I CLUJ-NAPOCAADRESA PENTRU CORESPONDEN|~: SPIT. UNIV. CF CLUJ, STR. REPUBLICII, NR.18, 3400 CLUJ-NAPOCA

[email protected]

REZUMAT

Serul autolog s-a presupus a fi benefic pentru keratoconjunctivita sicca ]i defectelecorneene epiteliale persistente. Din cei 24 de ochi a pacien\ilor cu keratoconjunctivita sicca 14 auprezentat ameliorarea scorului la fluorescein` ]i roz bengal iar din cei 6 ochi cu defecte epitelialepersistente 3 s-au vindecat complet dup` tratament ]i 2 au prezentat ameliorarea scorului la flu-orescein` ]i roz bengal. To\i pacien\ii nu au r`spuns în prealabil la tratamentele conven\ionale.Reac\ii alergice sau imunologice adverse nu au fost prezente iar beneficiul economic a fost apreci-at de unii pacien\i din medii socioeconomice deficitare.

CUVINTE CHEIE:

• Keratoconjunctivita sicca,• Defecte epiteliale persistente,• Serul autolog.

Prescurtari:KCS, keratoconjunctivita sicca; DEP, defect epitelial persistent; EGF, factor de

crestere epiteliala; TGF, factorul de transformare a cre]terii

ABSTRACT

Autologous serum was supposed to be efficient in the treatment of keratoconjunctivitissicca and persistent epithelial defects. 14 of 24 eyes of patients with keratoconjunctivitis siccaimproved fluorescein and rose Bengal scores. 3 of 6 eyes with persistent epithelial defects healedcompletely after this treatment and 2 improved fluorescein and rose bengal scores. All patients hadbeen unsuccesfull treated with conventional treatment. Allergic or immune adverse reactions werenot present and economical benefit was appreciated by some patients with poor socioeconomiccondition.

KEY WORDS:

• Keratoconjunctivitis sicca,• Persistent epithelial defects,• Autologous serum.

31


INTRODUCERE

Filmul lacrimal natural are proprieta\i mecanice,optice, antimicrobiene si nutritive. Componentele fil-mului lacrimal (factorul de cre]tere epitelial` (EGF),fibronectina ]i vitamina A) joaca un rol vital în prolife-rarea, migrarea ]i diferen\ierea epiteliului corneean ]iconjunctival. În afec\iunile suprafe\ei oculare (ochiuluscat ]i eroziunile corneene) epiteliul este lipsit deace]ti factori nutritivi (2). Utilizarea lacrimilor artifi-ciale, în care numai componenta apoas` este substi-tuit`, are adesea un efect redus asupra suprafe\eioculare (8). Colirul preparat din serul autolog poatereprezenta un nou mijloc de tratament în bolilesevere ale suprafe\ei oculare deoarece pic`turile deser autolog sunt nonalergice iar propriet`\ile lor bio-mecanice ]i biochimice sunt asem`n`toare cu alelacrimilor naturale.(tabel 1)

Tabel 1 - Compara\ie între proprieta\ile biochimice ale lacrimilor umane normale, nestimulate, si serul sangvin (10).

OBIECTIVUL LUCR|RII

Testarea eficacit`\ii serului autolog in tratamentulkeratoconjunctivitei sicca(KCS) ]i defectelor epitelialecorneene persistente (DEP) care nu au raspuns înprealabil la mijloacele de tratament uzuale. EtiologiaDEP a fost de origine herpetic` (pacientul 1), post-traumatic` (pacien\ii 3 ]i 4) ]i degenerescen\`corneean` microchistic` Cogan (pacienta 2) - tabel 3.

MATERIAL {I METOD|

Au fost inclu]i în studiu pacien\i cu KCS ]i DEPcare s-au prezentat la Spitalul Universitar CF Cluj ]icabinetele Opticris din Cluj-Napoca în perioada5.01.2003-1.12.2004. Ace]ti pacien\i nu au r`spunsîn prealabil timp de cel pu\in 2 s`pt`mâni la trata-mentele conven\ionale: lacrimi artificiale f`r` conser-vant care au inclus acidul hialuronic administrate la 2ore, antiinflamatorii, antibiotice, keratyl, actovegin,acetilcisteina, vit. A pe cale general` ]i local`, Zoviraxpentru tratamentul keratitei herpetice, etc. Nu s-a

folosit cu 7 zile înainte de începerea tratamentului cuser autolog nici un fel de colir(6). Defectul epitelialcorneean persistent a fost considerat acea leziunecorneeana epitelial` care re\ine colorantul de fluores-cein` ]i roz bengal ]i care nu s-a vindecat în 10 zilede tratament conven\ional. S-a efectuat evaluareaclinic` înainte de începerea tratamentului, la os`pt`mân` de la debutul terapiei, la 2 s`pt`mâni dela debut, la sfâr]itul acesteia, la 2 s`pt`mâni de laîntreruperea tratamentului ]i la 1 lun` de la întreru-pere. Durata tratamentului a variat intre 1 ]i 3 luni.Evaluarea clinic` s-a facut prin test SchirmerI, colo-rare cu fluorescein`(între 1 ]i 4 +), colorare cu rozbengal (între 1]i 4 +), timp de rupere a filmuluilacrimal (BUT), acuitate vizual`. BUT reprezint` tim-pul în secunde de la ultima clipire pân` la apari\iazonelor de discontinuitate în stratul de fluorescein`de pe suprafa\a filmului lacrimal la examinarea înlumina albastr` a biomicroscopului (normal peste 10secunde)(11). Defectele epiteliale s-au apreciat labiomicroscop (5).

Se recolteaz` 50 ml. sânge prin punc\ie venoas`,se las` în pozi\ie vertical` 60 min la 21 C apoi se cen-trifugheaz`. Rezult` aproximativ 20 ml ser sangvincare se ofer` pacientului în câteva recipiente sterili-zate in etuv` timp de 2 ore la 180 grade celsius. Sep`streaz` la frigider(+4 C) ]i se poate utiliza timp de30 de zile. Se administreaz` o picatur` la 2 ore petimpul zilei. Serul sangvin poate fi produs ]i adminis-trat în acord cu legea utiliz`rii medicamentelor ca unpreparat de sânge neconservat (2).

REZULTATE

Serul autolog s-a utilizat la 6 ochi a 4 pacien\i cuDEP ]i 24 ochi a 12 pacien\i cu KCS. Din cei 8 ochi cuDEP (tabelul 3), ambii ochi a pacientului 2 ]i ochiulstâng a pacientului 1 s-au vindecat complet în aproxi-mativ 3 s`pt`mâni (+/-5zile) de la debutul terapiei cudispari\ia defectului ]i a simptomatologiei ]i f`r` s`mai re\in` nici un colorant, ochii drep\i ai pacien\ilor1 ]i 3 au prezentat îmbun`ta\irea scorului la coloran\i]i ameliorarea simptomatologiei, iar ochiul stâng alpacientului 4 nu a fost influen\at de tratament. To\icei 5 ochi care au raspuns favorabil la tratament auprezentat o situa\ie stabil` la 1 lun` de la tratament.

Din cei 12 pacien\i cu KCS (tabelul 4), 6 (nr.3,5,7,910) au prezentat ameliorarea simptomatolo-giei, 8 (nr.1,3,5,7,9,10,11,12) îmbun`t`\irea scoruluila colorarea cu fluorescein` ]i 7 (nr. 3,5,7,9,10,11,12)la roz bengal. Simptomele au reap`rut la 2 s`pt`mânide la întreruperea tratamentului la pacien\ii cu KCStrata\i cu ser autolog fa\` de 1 s`pt`mân` la pacien\iitrata\i cu lacrimi artificiale, iar leziunile epiteliale nuau reap`rut nici la o lun` de la întreruperea trata-mentului.

32


Tabel 2. Rezultatele tratamentului cu ser autolog la pacien\ii cu KCS ]i DEP

Tabel 3. Particularita\ile celor 4 pacien\i cu DEP trata\i cu ser autolog

Tabel 4. Particularit`\ile celor 12 pacien\i cu KCS trata\i cu ser autolog

Nu s-au constatat efecte secundare la aceast` terapie.

DISCU}II

Serul autolog este complet lipsit de toxicitate, fiind foarte bine tolerat (4). Reac\ii alergice nu au fostprezente.

Efectul favorabil se datoreaz` unor factori activi prezen\i în ser cum sunt factorii de cre]tere (EGF ]i TGF-beta), fibronectina, vitamina A si antiproteazele (1,9). Compozi\ia glucidic`, lipidic`, proteic`, enzimatic` sielectrolitic` este foarte aproape de cea a lacrimilor naturale (tabel 1), imposibil de ob\inut din substan\e pursintetice. Aceste "lacrimi naturale" au efect lubrifiant, epitelizant ]i bactericid cu rol important în refacerea ]imen\inerea intact` a epiteliului corneean ]i conjunctival în caz de hiposecre\ie a glandei lacrimale dar ]i devindecare a unor leziuni corneene de cea mai divers` etiologie (3). Al`turi de avantajele terapiei cu serautolog in KCS si DEP, descrise mai sus, se adaug` ]i cel al beneficiului economic pentru pacien\i în terapiaizolat` a serului autolog, comparativ cu tratamentul cu lacrimi artificiale .

Singura remarc` negativ` a 2 pacien\i (nr.1 ]i 12, tabel 4) a fost o usoar` aglutinare a cililor. Aglutinareacililor se poate evita utilizând o dilu\ie de 25% sau 50% cu solu\ie Ringer Lactat, metod` pe care amfolosit-o ]i noi la debutul experimentului pe câ\iva pacien\i neinclu]i în acest studiu. Rezultatele nu sunt îns`atât de spectaculoase ca ]i în cazul utiliz`rii serului autolog nediluat, iar manipularea suplimentar` a seruluipentru efectuarea amestecului cre]te riscul contamin`rii (6).

Pacienta nr. 7 din tabelul 4 a refuzat dupa 30 zile de tratament, continuarea acestuia, pe motive reli-gioase (utilizarea sângelui în transfuzii sau orice alta terapie cu sânge sau derivate ale acestuia nefiind accep-tate de religia respectiv`). Revenind la terapia conven\ional` cu cele mai moderne lacrimi artificiale în cazulacestei paciente, simptomele ]i leziunile corneene au reap`rut, dar dup` practicarea ocluziei punctelorlacrimale evolu\ia a fost din nou favorabil`.

Ocluzia punctelor lacrimale a fost eficient` ]i în cazul pacientei nr.6 cu KCS (tabel 4) care nu a r`spuns laterapia separat` cu ser autolog ]i nici la asocierea serului autolog cu tratamentul conventional ( lacrimi arti-ficiale f`r` conservant administrate frecvent, colir cu antiinflamatorii (7), acetilcistein` la apari\ia filamentelorcorneene, vit. A pe cale general`, corticoterapie pentru poliartrita reumatoid` asociat`, etc).

Doua flacoane cu ser autolog care nu au fost p`strate la frigider câteva ore imediat de la recoltare, nuau putut fi utilizate datorit` aglutin`rii acestuia.

CONCLUZII

Serul autolog este o metod` eficient` de tratament în KCS ]i DEP. Este un produs natural, biologic, carefolose]te capacitatea enzimatic`, bacteriostatic` ]i nutritiv` a propriului organism pentru a men\ine func\iaunei structuri avasculare cum este corneea ]i cea a epiteliului conjunctival. Se poate administra în terapieunic` sau asociat mijloacelor conven\ionale de tratament. Serul autolog este complet lipsit de toxicitate fiindbine tolerat.

BIBLIOGRAFIE

1. B A Noble, R S K Loh, S MacLennan, K Pesudovs, A Reynolds, L R Bridges, J Burr, O Stewart and S Quereshi .Comparison of autolo-gous serum eye drops with conventional therapy in a randomised controlled crossover trial for ocular surface disease Br J of Ophthalmol2004;88:603-6042. Geerling GAU - Hartwig D AD Autologe Serum-Augentropfen zur Therapie der Augenoberflache Eine Ubersicht zur Wirksamkeit undEmpfehlungen zur Anwendung. Ophthalmologe 2002;99:949-9593. Tsubota K, Goto E, Shimmura S, et al. Treatment of persistent epithelial defect by autologous serum application. Ophthalmology1999;106;1984-19864. Geerling G, Daniels JT, Dart JK, et al. Toxicity of natural tear substitutes in a fully defined culture model of human corneal epithelialcells.Invest Ophthalmol Vis Sci2001;42:948-9565. Poon AC, Geerling G, Dart JKG, et al. Autologous serum eyedrops for dry eyes and epithelial defects: clinical and in vitro toxicity stud-ies. Br J Ophthalmol 2001;85:1188-11976. Poon AC, Geerling G, Dart JK, et al . Autologous serum in epithelial defects: ref. Br J Ophthalmol 2002;86:8327. Avunduk AM, Avunduk MC, Varnell ED, et al. The comparison of efficacies of topical corticosteroids and nonsteroidal anti-inflammato-ry drops on dry eye patients: a clinical and immunocytochemical study. Am J Ophthalmol 2003;136:593-6028. Megan Rauscher, Autologous Serum Eye Drops Treat Severe Refractory Dry Eye Br J Ophthalmol 2004;88:647-6529. Gordon JF, Johnson P, Musch DC. Topical fibronectin ophthalmic solution in the treatment of persistent defects of the corneal epithe-lium. Am J Ophthalmol 1995;119:281-28710. G.Gerling, S MacLennan and D Hartwig. Autologous serum eye drops for ocular surface disorders. Br J Ophthalmol 2004;88;1467-1474 11. Jack J. Kanski. Clinical Ophthalmology fourth edition 2000; 80

33


34


FACOEMULSIFICAREACU SISTEMUL ADVANTEC SISONDA NEOSONIXMONICA GAVRIS, I. HORGE, DIANA POPA, C. CARAUS, GENOVEVA OLARU

SCOPUL LUCRARIIAnaliza comparativa a eficientei sistemului standard Legacy 20000 cu sonda cla-

sica si a sistemului Legacy AdvanTec cu sonda NeoSoniX in facoemulsificarea cristalinuluiopacifiat, prin prisma timpului de utilizare a ultrasunetelor, a puterii medii a ultrasunetelorsi a evaluarii rezultatelor clinice postoperator.

MATERIAL SI METODAStudiu clinic retrospectiv ce cuprinde doua loturi de pacienti cu cataracta operati

prin facoemulsificare:• 200 cazuri au fost operate utilizand sonda clasica a sistemului Legacy 20000;• 200 cazuri au fost operate utilizand sistemul AdvanTec Legacy si sonda

NeoSoniX.

REZULTATEIn lotul in care s-a folosit sistemul Legacy 20000 timpul de utilizare a ultra-

sunetelor a fost mai mic de 0,4 min in 40 cazuri (20%), intre 0,4-1,2 min in 120 cazuri(60%) si peste 1,2 min in 40 de cazuri (20%).

In lotul in care s-a folosit sistemul AdvanTec Legacy si sonda NeoSoniX timpulde utilizare a ultrasunetelor a fost de sub 0,4 min in 118 cazuri (59%), intre 0,4-1,2 minin 72 cazuri (36%) si peste 1,2 min in 10 cazuri (5%).Puterea medie a ultrasunetelor utilizate a variat intre 19-38% in primul lot si 14-22% inal doilea.

Striuri endotelio-descemetice si edem cornean au fost intalnite in 38 cazuri (19%)in lotul Legacy standard si in 18 cazuri (9 %) in lotul NeoSoniX-AdvanTec.

CONCLUZIITrecerea de la sistemul Legacy standard la AdvanTec Legacy cu sonda NeoSoniX

a dus la reducerea puterii de facoemulsificare prin cresterea eficientei taierii. SondaNeoSoniX scade puterea de facoemulsificare prin doua mecanisme, prin oscilatii, care rupnucleul, si prin vacuum, care indeparteaza si evacueaza materialul nuclear.

CUVINTE CHEIE:

• facoemulsificare,• NeoSoniX-AdvanTec.

35


PURPOSEThe comparative analyses of the standard Legacy 20000 efficiency and the AdvanTec Legacy effi-

ciency take into consideration the effective phaco time, the mean phaco power, and the postoperative clin-ical outcomes.

MATERIAL AND METHODSRetrospective clinical study which comprises 2 groups of patients operated on with phacoemulsifica-

tion:• 200 eyes were operated on using the classic handpiece of the Legacy 20000 system;• 200 eyes were operated on using the AdvanTec Legacy system and the NeoSoniX handpiece.

RESULTSThe effective phaco time in the standard Legacy group was under 0.4 min in 40 cases (20%),

between 0.4-1.2 min in 120 cases (60%), and more than 1.2 min in 40 cases (20%).The effective phaco time in the AdvanTec-NeoSoniX group was under 0.4 min in 118 cases (59%), between0.4-1.2 min in 72 cases (36%) and more than 1.2 min in 10 cases (5%).

The mean phaco power varied between 19-38% in the first group and 14-22% in the second group.Descemetic striae and corneal edema on the first postoperative day were observed in 38 eyes (19%)

in the Legacy standard group, and 18 eyes (9%) in the AvanTec- NeoSonix group.

CONCLUSIONSThe progression from the standard Legacy to the AdvanTec Legacy system with NeoSoniX handpiece

led to the reduction in phaco power by two mechanisms, oscillation, which breaks the nucleus, and vacuum,which removes and evacuates the nuclear material.

KEYWORDS:

• phacoemulsification,• NeoSoniX-AdvanTec.

INTRODUCERE

Tehnica preferata in prezent in chirurgia cataractei este facoemulsificarea, aceasta permitand utilizareainciziilor mici si implantarea cristalinelor artificiale foldabile. Totodata chirurgia cataractei prin facoemulsificarevizeaza scaderea utilizarii energiei ultrasonice si a duratei acesteia cu scopul de a diminua pierderile celularela nivelul endoteliului cornean. (1)

Evolutia tehnologica in chirurgia cataractei ofera multiple optiuni, permitand chirurgului sa-si monitorizezetehnica si sa asigure pacientului un rezultat postoperator optim.

Noua tehnologie a facoemulsificarii - sistemul AdvanTec Legacy si sonda NeoSoniX- ofera posibilitateautilizarii unei puteri mai mici, a eliberarii unei cantitati mai reduse de energie si a unui risc mult mai scazutde supraincalzire, crescand astfel flexibilitatea metodei.

MATERIAL SI METODA

Studiu clinic retrospectiv ce cuprinde doua loturi de pacienti cu cataracta senila, operati prin facoemulsi-ficare in sectia de oftalmologie a Spitalului Militar Cluj-Napoca.

Primul lot cuprinde 200 cazuri operate in perioada 15 aug-15 dec 2003, utilizand sonda clasica a sis-temului standard Series 20000 Legacy (Alcon).

Al doilea lot cuprinde 200 cazuri operate in perioada 15 febr-15 iunie2004, utilizand sistemul AdvanTecLegacy si sonda NeoSoniX.

Varsta medie a pacientilor a fost similara in cele doua grupuri, fiind de 65 ani (48-82 ani) in primul lot si66 ani (52-80 ani) in cel de-al doilea lot.

Acuitatea vizuala preoperatorie a fost cuprinsaintre 1/3 si pmm in ambele grupuri.

Anestezia a fost parabulbara cu marcaina si xili-na, umata de oculopresiune.

Operatiile au fost efectuate de catre acelasichirurg (M.G.) utilizand tehnicile "divide and conquer"(90%) si "stop and chop" (10%), si s-au implantatcristaline artificiale de camera posterioara foldabile sirigide.

Setarile aparatului Legacy standard in modul UScontinue au fost: puterea maxima a US 60%, vacu-um maxim 70 mmHg, rata de aspiratie 22cc/min, iarin modul pulse puterea maxima a US 60%, vacuummaxim 300 mmHg, rata de aspiratie 25cc/min.(tabelul 1)

Setarile aparatului Legacy AdvanTec in modul UScontinue au fost: puterea maxima a US 60%, vacu-um maxim 70 mmHg, rata de aspiratie 22cc/min,pragul oscilatiilor 0% cu o amplitudine a oscilatiilorde 50% - 100%. In modul pulse puterea maxima aUS 40%, vacuum maxim 500+ mmHg, rata de aspi-ratie 25-35cc/min, pragul oscilatiilor fiind de 20%, cuo amplitudine de 0% -50%. (tabelul 1)

Tabelul 1: Setarile aparatelor Legacy 20000 standard si LegacyAdvanTec.

In toate cazurile a fost utilizat varful faco drept de1,1mm tip ABS.

In ambele loturi au fost urmarite:- timpul de utilizare a ultrasunetelor;- puterea medie a ultrasunetelor;- afectarea corneana apreciata in prima zi

postoperator.

REZULTATE

Timpul de utilizare a ultrasunetelor si putereamedie a ultrasunetelor au fost mai scazute in lotulAdvanTec-NeoSoniX comparativ lotul Legacy stan-dard. (tabelul 2)

In lotul in care s-a utilizat sistemul Legacy 20000

timpul de utilizare a ultrasunetelor a fost mai mic de0,4 min in 40 cazuri (20%), intre 0,4-1,2 min in 120cazuri (60%) si peste 1,2 min in 40 de cazuri (20%).

In lotul in care s-a utilizat AdvanTec Legacy sisonda NeoSoniX timpul de utilizare a ultrasunetelor afost de sub 0,4 min in 118 cazuri (59%), intre 0,4-1,2min in 72 cazuri (36%) si peste 1,2 min in 10 cazuri(5%).

Puterea medie a ultrasunetelor utilizate a variatintre 19-38% in primul lot si 14-22% in al doilea.

Striuri endotelio-descemetice si edem cornean aufost intalnite in prima zi postoperator in 38 cazuri(19%) in lotul Legacy standard si in 18 cazuri (9 %)in lotul NeoSoniX-AdvanTec.

DISCUTII

Sistemul standard Legacy Series 20000 utilizeazaultrasunete liniare pentru facoemulsificarea nucleuluicristalinian. Cristalele piezoelectrice convertesc ener-gia electrica in energie mecanica sub forma devibratii ale varfului sondei, emulsificand astfel mate-rialul nuclear. Varful sondei clasice vibreaza cu o

frecventa de 25-62 Hz sielibereaza energie termica sicavitationala. Energia termicaeliberata poate produce arsuri lanivelul inciziei corneene iar ener-gia cavitationala leziuni alecelulelor endoteliale. (1)

O ameliorare a eficienteifacoemulsificarii a fost obtinutaprin adaugarea soft-uluiAdvanTec la sistemul Legacystandard. Sonda NeoSoniX a sis-temului AdvanTec combina ultra-sunetele liniare ale sistemuluiclasic cu miscari oscilatorii de

rotatie de maxim 2 grade la 120Hz. La aceastafrecventa mica energia termica este scazuta, iar risculde producere a leziunilor termice este mai mic.

Miscarile de oscilatie ale sondei NeoSoniX secaracterizeaza prin 2 parametri, si anume: pragul siamplitudinea oscilatiilor.

Pragul oscilatiilor reprezinta nivelul la care esteactivat sistemul NeoSoniX si constituie un procent dinputerea ultrasunetelor. Pragul poate fi setat la oricenivel de energie ultrasonica. In cazul nostru el a fostsetat la 0% in modul US phaco si la 20% in modul USpulse. Daca pragul este zero sistemul NeoSoniX esteactivat la o valoare de 0% din energia US, deci inpozitia a treia a pedalei, iar daca pragul este 20%NeoSoniX este activat la 20% din energia US. La val-ori mari ale pragului, sistemul NeoSoniX este utilizatmai putin si puterea US mai mult.

Amplitudinea oscilatiilor se refera la miscarea

36


37


oscilatorie de rotatie a varfului, exprimata in grade.La o amplitudine de 100% varful oscileaza cu cate 2grade de fiecare parte a pozitiei neutre, avand o mis-care de oscilatie totala de 4 grade. Amplitudineaoscilatiilor poate sa varieze de la 0% la 100%. Cu catamplitudinea este mai mare, cu atat rata de utilizarea sistemului NeoSoniX este mai mare, iar facoemulsi-ficarea nucleului se face cu o putere ultrasonica maimica. (2) Sistemul NeoSoniX scade puterea ultra-sonica prin doua mecanisme: oscilatiile, care rupnucleul, si vacuum, care indeparteaza fragmentelenucleare. Datorita miscarilor de oscilatie ocluzia estemai slaba ceea ce necesita utilizarea unor valori maicrescute ale vacuum-ului. In cazul nostru oscilatiileau avut in modul US phaco o amplitudine de 50%-100% si au fost activate la o valoare de 0% din ener-gia US, iar in modul US pulse oscilatiile au avut oamplitudine de 0%-50% si au fost activate la o val-oare prag de 20% din energia US. Valoarea maximaa vacuum-ului a fost crescuta de la 70mmHg inmodul US phaco la 500+mmHg in modul pulse, iarrata de aspiratie de la 22 la 25-35cc/min. Putereamaxima a ultrasunetelor a fost scazuta de la 60% la40%. (tabelul 1)

In studiul nostru timpul de utilizare a ultra-sunetelor si puterea medie a ultrasunetelor au fostmai scazute in lotul AdvanTec-NeoSoniX comparativlotul Legacy standard.(tabelul 2)

Tabelul 2: Timpul de utilizare a ultrasunetelor.

Jiraskova si colab., intr-un studiu efectuat pe 2loturi de cate 240 pacienti operati prin facoemulsifi-care utilizand cele doua sisteme, si anume Legacy20000 si Legacy Advantec cu sonda NeosoniX, auobtinut un timp efectiv de facoemulsificare (effectivephaco time - EPT, procentul obtinut din inmultireatimpului de utilizare a US cu puterea medie defacoemulsificare) de 56,9 secunde ± 29,5 in primulgrup si 4,2 ± 3,8 secunde in cel de-al doilea grup, alsistemului Advantec - NeoSoniX, iar puterea medie aultrasunetelor a fost de 19,2% ± 6,2%, respectiv5,1% ± 2,5%. (2)

Vasavada si colab. efectueaza un studiu pe doualoturi de cate 60 de pacienti, operati prin facoemulsi-ficare utilizand cele doua sisteme Legacy. Fiecare lot,la randul lui, este impartit in doua grupuri de cate 30pacienti, primul cu scleroza nucleara gradul 2 si 3

(grupul A) si al doilea cu scleroza nucleara gradul 4 si5 (grupul B), conform clasificarii Emery. In grupul Aei obtin un timp de utilizare a ultrasunetelor de 106secunde cu Advantec - NeoSoniX si de 144,30secunde cu Legacy standard, puterea medie a ultra-sunetelor de 13,50%, respectiv 15,83%, iar EPT de15,17 secunde, respectiv 22,94 secunde. In grupul B,cu scleroza nucleara mai pronuntata, timpul mediude utilizare a ultrasunetelor a fost de 193,67 secundecu Advantec - NeoSoniX si 255,17 secunde cu sis-temul clasic, puterea medie a US a fost de 18,31%,respectiv 22,76%, iar EPT a fost de 33,5%, respec-tiv 39,6%. In acest studiu ei evidentiaza valoarea sis-temului Advantec - NeoSoniX in facoemulsificareacataractelor cu densitate nucleara crescuta. (4)

Fine si colab. obtin pe un lot de 46 pacientioperati prin facoemulsificare cu sistemul Advantec -NeoSoniX un timp efectiv de facoemulsificare (EPT)de 1.50 sec si o putere media a US de 6,5%, nucle-ele cristaliniene avand un grad de scleroza de 1,9. (5)

Scaderea energiei ultrasonice si a duratei aces-teia duce la diminuarea lezarii celulelor endoteliale.Mecanismele de producere a leziunilor endotelialesunt reprezentate de: cresterea timpului de faco-emulsificare, eliberarea energiei ultrasonice inapropierea endoteliului cornean, turbulentei solutieide irigatie, atingerea endoteliului de catre frag-mentele nucleare, inflamatiei. Prin utilizarea sondeiNeoSoniX afectarea corneana este diminuata datori-ta scaderii timpului de utilizare a ultrasunetelor, aputerii de facoemulsificare, dar si datorita scaderiiturbulentelor din camera anterioara, prin repozi-tionarea fragmentelor in directia varfului faco.(3)

Vargas a studiat integritatea celulelor endotelialedupa facoemulsificarea cu doua sonde diferite, osonda standard si o sonda oscilatorie. Numarul mediual celulelor endoteliale a fost semnificativ mai mic ingrupul cu sonda oscilatorie (31,3+/-24 celule/mm2)decat in grupul cu sonda clasica (60,4+/-46,8celule/mm2).(3)

Jiraskova si colab. au intalnit edem cornean saustriuri endoteliale prima zi postoperator la 8% dinpacientii din grupul AdvanTec-NeoSoniX. (2)

Fine si colab. intalnesc edem cornean la doar 2%din pacientii din grupul AdvanTec-NeoSoniX, compar-ativ cu 10% din cei operati cu sistemul Legacy clasic.(5)

In cazul nostru afectarea corneei a fost mai mar-cata in lotul Legacy standard, fiind intalnite striuriendotelio-descemetice si edem cornean in prima zipostoperator in 38 cazuri (19%) fata de lotulNeoSoniX-AdvanTec in care edemul cornean a fostprezent in 18 cazuri (9 %).

38


CONCLUZII

• Utilizand aceasta tehnologie se obtine scaderea timpului efectiv de facoemulsificare si a puterii medii aultrasunetelor, precum si reducerea afectarii corneene.

• Sonda NeoSoniX ofera siguranta si eficienta, scazand riscul afectarii corneene.• Trecerea de la sistemul Legacy standard la AdvanTec Legacy cu sonda NeoSoniX a dus la reducerea

puterii de facoemulsificare prin cresterea eficientei taierii. Sonda NeoSoniX scade puterea de facoemulsificareprin doua mecanisme, prin oscilatii, care rup nucleul, si prin vacuum, care indeparteaza si evacueaza mate-rialul nuclear.

BIBLIOGRAFIE

1. Fine IH, Packer M, Hoffman RS. New phacoemulsification technologies. J Cataract Refract Surg 2002; 28:1054-1060

2. Jiraskova N, Rozsival P. Phacoemulsification parameters: Series 20000 Legacy versus Legacy with AdvanTec software

and NeoSoniX handpiece. J Cataract Refract Surg 2004; 30:144-148

3. Vargas LG, Holzer MP, Solomon KD, Sandoval HP, Auffahrt GU, Apple DJ. Endothelial cell integrity after phacoemulsifi-

cation with 2 different handpieces. J Cataract Refract Surg 2004; 30:478-482

4. Vasavada AR, Raj SM, Lee YC. NeoSoniX ultrasound versus ultrasound alone for phacoemulsification. Randomized clin-

ical trial. J Cataract Refract Surg 2004; 30:2332-2335

5. Fine HF, Packer M, Hoffman RS. Power modulations in new phacoemulsification technology: Improved outcomes. J

Cataract Refract Surg 2004; 30:1014-1019

39


ANALIZA COMPARATIV| AEFICACIT|}II {I SIGURAN}EILATANOPROSTULUI,TRAVOPROSTULUI {I ACOMBINA}IEI FIXETIMOLOL-DORZOLAMID|-STUDIU RANDOMIZAT DUBLU ORB-D. CHISELI|~, INGRID ANTOHI, R. MEDVICHI, C. DANIELESCUIST EYE CLINIC, UNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY, IASI

PURPOSETo analyse comparatively the efficacy and tolerance of latanoprost, travoprost and the

fixed combination timolol-dorzolamide in the treatment of primary open angle glaucoma and ocularhypertension.

METHODProspective, investigator masked, randomized study that included 38 patients (38 eyes) with pri-mary open angle glaucoma uncontrolled under beta blockers. Each patient received latanoprost,travoprost and the fixed combination timolol-dorzolamide (for 3 months each). The first drug andthe order of the next drugs administered were randomized. The follow up period was 9 months.At the baseline and at the end of each therapeutic period (3 months) we determined the IOP (at 8,10 a.m. and 4 p.m.), visual acuity, C/D ratio, blood pressure, heart rate and local tolerance. We havealso photographed the eyelids, lashes, conjunctiva and iris. After each month of treatment we deter-mined the IOP (at 8 and 10 am), visual acuity, blood pressure, heart rate and local tolerance.

RESULTSThe mean initial IOP was 25.1 2.89 mmHg and after 9 months of treatment 21.67 4.59

mmHg. Each drug induced a statistically significant IOP decrease (the fixed combination timolol-dor-zolamide decreased IOP with 14.33%, travoprost with 18.39% and latanoprost with 22.1%). TheIOP lowering was comparable for the prostaglandin derivatives and superior to the fixed combina-tion timolol-dorzolamide. None of these drugs had a negative influence on the visual field, C/Dratio, visual acuity, blood pressure and heart rate.

There was good local tolerance. The side effects were more frequent after travoprost (37)and latanoprost (22) than after the fixed combination timolol-dorzolamide (4 cases). The mostimportant adverse events for the prostaglandin derivatives were conjunctival hyperemia, eyelashespigmentation and growth, iris pigmentation. There was no necessary to stop the medication becauseof these effects.

CONCLUSIONSTravoprost, latanoprost and the fixed combination timolol-dorzolamide are efficient in the

treatment of primary open angle glaucoma. The prostaglandin derivatives determined similar IOPdecrease, which was superior to the fixed combination timolol-dorzolamide; the local tolerance wasgood, the fixed combination causing the fewest side effects.

KEYWORDS: glaucoma, ocular hypertension, intraocular pressure, travoprost,latanoprost, fixed combination timolol-dorzolamide, efficacy, safety.

40


INTRODUCTION

In the last years new classes of antiglaucomadrugs have emerged, having increased efficacy andsafety. Also the association (fixed or free) of differentclasses of drugs offered new ways to stop or delaythe progression of glaucoma. The prostaglandinderivatives (latanoprost, travoprost, bimatoprost) arethe most effective topical ocular hipotensives; theyhave good local tolerance and few systemic adverseeffects.

Topical carbonic anhydrase inhibitors (dorzo-lamide, brinzolamide) decrease intraocular pressureby reducing the aqueous humor secretion. The fixedcombination timolol dorzolamide (CosoptTM) is moreeffective than each of its components and as effec-tive as the free association of the two drugs.

Presently there is no unanimous opinion concern-ing a comparison of the efficacy and safety of differ-ent prostaglandin derivatives. The same situationoccurs when comparing the fixed combination timo-lol/dorzolamide with the prostaglandin derivatives. Inorder to clarify these aspects, the present study wasdesigned to include three treatment regimens:latanoprost, travoprost and the fixed combinationtimolol/dorzolamide. These regimens were tested inthe same group of patients during specially assigned3-month treatment periods for each of the threedrugs.

The new elements brought by this study are:- the comparison included two prostaglandin

derivatives (latanoprost, travoprost); other studiescompared either latanoprost and travoprost orlatanoprost and the fixed combination timolol/dorzo-lamide.

- all patients included received each of thesedrugs for 3 months; the other studies usually com-pared two groups of patients, each using only onedrug.

METHOD

This was a prospective, randomized, observermasked trial that included 38 eyes from 38 patientswith primary open angle glaucoma uncontrolledunder a beta-blocker.

The inclusion criteria were:- patients diagnosed with primary open angle

glaucoma in both eyes- age over 18 years- intraocular pressure 21 mmHg under a beta

blocker- visual acuity 20/200 in both eyes.The exclusion criteria were:- history or evidence of acute or chronic angle

closure glaucoma

- antiglaucoma laser treatment (ALT) in thelast 6 months

- antiglaucoma surgery in the last 12 months- severe ocular comorbidities affecting the

visual function- severe medical or psychiatric diseases- pregnancy or lactation- history of hypersensitivity or contraindica-

tions to any of the studied drugs Prior to entry into the study, patients read and

signed informed consent statements. The study wasdesigned and conducted in accordance with theTenets of Declaration of Helsinki.

The included patients were subject to a 3 weekswashout period, then they were administered a betablocker (TimopticTM 0.5% - Merck & Co Inc,Whitehouse Station, NY) b.i.d. for 4 weeks. Thepatients that had a favorable (IOP reduction of atleast 15% compared to baseline), but insufficientresponse to this therapy remained in the study.

At the beginning of the study each patient wassubject to a complete ophthalmologic examination:we have determined the intraocular pressure (with aGoldmann aplanotonometer) at 8 am, 10 am and 4pm, the visual acuity (with ETDRS charts), thecup/disc ratio, blood pressure and heart rate. Thepatients underwent VF assessment by HumphreyVisual Field full threshold program 24-2. In addition,the eyelids, lashes, conjunctiva, cornea and iris wereexamined at the slit lamp (Zeiss) and photographedin standard conditions using an image capture andarchive system (VISUPAC 121/131, Hiko GmbH -Germany). The data were compared to thoseobtained after each therapeutic period. The sametechnician obtained all photographs. Two investiga-tors analyzed them separately; in case of disagree-ment, the investigators examined the photographstogether and reached a common decision.

After baseline testing, patients were randomizedin the order in which they were included, as shown inTable 1.

Table 1. Randomization and treatment sequence

41


The fixed combination timolol/dorzolamide(CosoptTM - Merck & Co Inc, Whitehouse Station,NY) was administered b.i.d. Travoprost (TravatanTM- Alcon Laboratories Inc, Fort Worth, Texas) andLatanoprost (XalatanTM, Pfizer) were administeredonce a day, in the evening.

At the beginning of the study every patient wasunder therapy with a beta-blocker. The beta blockertherapy was stopped and each patient received thefirst drug in the randomization scheme. After 3months the drug was replaced with the next onewithout a washout period. At the end of the 9 monthsof treatment, each patient had received for 3 monthseach of the drugs used in the trial.

The patients included have been examined everymonth. At the end of months 1, 2, 4, 5, 7 and 8 theIOP at 8 and 10 a.m., the blood pressure and theheart rate were measured and the local tolerancewas assessed. At the end of each therapy period(months 3, 6 and 9) we have determined the IOP at8 and 10 a.m. and at 4 p.m., the visual field, thecup/disc ratio, the blood pressure and the heart rate.We also have performed photographs of lashes, con-junctiva and anterior segment. In case of local toler-ance assessment, the same technician obtained allphotographs. Two investigators analyzed them sepa-rately; in case of disagreement, the investigatorsexamined the photographs together and reached acommon decision. The data obtained were subject tostatistical analysis (t test, Wilcoxon test).

STATISTICAL ANALYSIS

The differences in IOP, VF, BP and HR for thethree types of drugs were assessed using repeatedmeasures analysis of variance (ANOVA). The statisti-cal analysis was performed using SPSS/PC 11.5 soft-ware (Windows, SPSS Inc.) A p value of less than0.05 was considered statistically significant.

RESULTS

The baseline characteristics regarding the includ-ed patients are presented in Table 2.

Table 2. Baseline characteristics (mean + SD)

Table 3. Results

Each of the three drugs has decreased the IOP (p< 0.0001) in a statistically significant and clinicallyrelevant manner. The IOP decrease was significant ateach of the three measuring moments (8 a.m., 10a.m. and 4 p.m.).

The analysis of the IOP lowering in the first threemonths of treatment showed that the maximumeffect installed quickly in the travoprost treated group(from the first month), slower in the timolol / dorzo-lamide fixed combination group (second month) andvery slow in the latanoprost group (third month)(Figure 1).

When studying the efficacy of the therapysequences, we did not find evidence suggesting anadditive effect; when the fixed combination timo-

42


lol/dorzolamide was followed by a prostaglandinderivative, there was no rapid IOP decrease (at leastin the first month) that would suggest this effect.When latanoprost was administered after travoprostthe IOP decrease was more important (p < 0.001).Each drug (Table 3) determined a statistically signifi-cant IOP decrease (p < 0.0001). The fixed combina-tion timolol/dorzolamide lowered the IOP with14.33%, travoprost with 18.39% and latanoprostwith 22.1%. There was no significant difference inIOP decrease between travoprost and latanoprost (p= 0.056), but both prostaglandin derivatives reducedthe IOP better than the fixed combinationtimolol/dorzolamide (p < 0.0001).

Table 4. The IOP decrease after each therapeutic sequence

When studying the effect of the treatment on thediurnal IOP curve (Figure 2), we found that all threedrugs decreased the IOP at each measuring moment;at 8 a.m. latanoprost was more efficient than thefixed combination timolol/dorzolamide (p < 0.0001)and travoprost (p = 0.0077). At 10 a.m. the efficacyof the prostaglandin derivatives was comparable (p =0.9) and superior to the fixed combinationtimolol/dorzolamide (p = 0.034 to latanoprost and p= 0.031 to travoprost). At 4 p.m. travoprost andlatanoprost have comparable efficacy (p = 0.62),which was superior to that of the fixed combinationtimolol/dorzolamide (p = 0.0052 to latanoprost and p= 0.0092 to travoprost).

OTHER PARAMETERS

Throughout the entire study period the threedrugs have stabilised the glaucomatous disease. Thequantitative parameters of the visual field (MD, PSD)(Table 5), the cup/disc ratio and the visual acuity(Table 6) were practically unchanged, being no sig-nificant difference between their initial and finalvalues.

Table 5. Visual field parameters under treatment

Table 6. Visual acuity and cup/disc ratio under treatment

TOLERANCE

None of the studied drugs has altered significant-ly the systolic and diastolic blood pressure or theheart rate (Table 7).

Table 7. Systemic tolerance of treatment

Regarding the tolerance of the drugs, we havenot found any systemic adverse reaction. The localtolerance was good (Table 8), the symptoms beingmore frequent after travoprost and the fixed combi-nation timolol/dorzolamide, but transient and mild.

Table 8. Local adverse reactions during treatment

43


The local adverse reactions were more frequentafter prostaglandin derivatives (there was no signifi-cant difference between travoprost and latanoprost,p = 0.309) and very rare after the fixed combinationtimolol/dorzolamide ( the difference was statisticallysignificant, p = 0.0001 to travoprost and p = 0.0016to latanoprost). The most numerous adverse eventswere common for the prostaglandin derivatives (con-junctival injection, hyperpigmented and long lashesand iris pigmentation). The conjunctival hiperemiawas mild or moderate; the iris pigmentation andlengthening of lashes were reversible. None of thepatients denounced these reactions or had to discon-tinue the treatment.

DISCUSSION

This prospective, randomised, investigatormasked trial proved that travoprost, latanoprost andthe fixed combination timolol/dorzolamide decreasesignificantly the IOP in patients with primary openangle glaucoma or ocular hypertension uncontrolledunder ß blocker therapy. The efficacy of the studiedprostaglandin derivatives was comparable and supe-rior to that of the fixed combination timolol/dorzo-lamide. The synthetic parameters of the visual field,the cup/disc ratio and the visual acuity remained sta-ble throughout the entire study period. All threedrugs were well tolerated; the fixed combination tim-olol/dorzolamide was associated with the fewest localadverse reactions.

To our knowledge, this is the only prospectivetrial comparing the efficacy and safety of latanoprost,travoprost and the fixed combination timolol/dorzo-lamide in the same group of patients. Practically,each patient has received in random order each ofthe studied drugs for three months, so that at the endof the study each has used all three drugs.

In our trial the efficacy of latanoprost and travo-prost were similar: latanoprost lowered the IOP with22.1 % and travoprost with 18.39 % (p < 0.056).Our results are consistent with those published byParrish and co1. In a prospective randomised trialthat included patients treated with latanoprost, travo-prost or bimatoprost for 12 weeks, he found that allthree drugs determined a significant IOP decrease(similar at 8 a.m., 12 noon, 4 p.m. and 8 p.m. for thethree prostaglandin derivatives). Other studiesreported that travoprost was equal or superior tolatanoprost. Netland and co.2 found that travoprost0.004% was equally efficient or superior tolatanoprost at all visits, and the IOP decrease at 4p.m. was better after travoprost. Travoprost wasmore efficient in reducing IOP in black patients.Other studies suggested that the effect of travoprostextended on more than 48 hours3, was associated

with a lower rate of progression of visual field defectsthan in patients treated with latanoprost4 or could beused successfully when latanoprost had notdecreased satisfactory the IOP5. The latter sentencegoes both ways: there are patients "non responders"to travoprost, but "responders" to latanoprost.

The similar efficacy of travoprost and latanoprostfound in our research is consistent to the results ofthe only comparative prospective study published1and to the general opinion of glaucoma experts6. Theonly supplemental attribute of travoprost present inour analysis was the more rapidly installed maximumIOP decrease (first month) compared to the slowerand more progressive effect after latanoprost. Thisobservation is consistent with other studies7 thatfound a quicker installation of the maximum effect oftravoprost.

The comparative analysis of travoprost,latanoprost and the fixed combination timolol/dorzo-lamide indicated the superiority of prostaglandinderivatives. In our trial the fixed combination timo-lol/dorzolamide determined an IOP decrease of 14.33%, compared with the 18.39% obtained after travo-prost (p < 0.0001) and 22.1 % after latanoprost. Thedata in the literature are heterogeneous. First, to ourknowledge there was no comparative analysis of theefficacy of travoprost and the fixed combination tim-olol/dorzolamide. There are several studies compar-ing the efficacy and safety of latanoprost and thefixed combination timolol/dorzolamide. To someauthors, the efficacy of latanoprost and the fixedcombination timolol/dorzolamide were comparable8,9, 10 in primary open angle glaucoma and ocularhypertension, but also in pseudoexfoliative glauco-ma11. Others12 found a better diurnal IOP decreaseafter the administration of the fixed combination tim-olol/dorzolamide in primary open angle glaucoma,ocular hypertension, but also after cataract sur-gery13.

In another study14, for a similar IOP decreaseinduced by latanoprost and the fixed combinationtimolol/dorzolamide, the latter increased significantlythe pulsatile ocular blood flow, while latanoprost hadno effect on it. These data disagree with ours. Whatcould be the explanation? Our study group includedpatients treated with ß blockers. There was a possi-bility that in some patients the effect would bereduced (by long term drift) or some could have been"non responders". In these patients the IOP loweringwould be produced essentially by dorzolamide andless (if at all) by timolol. In fact, for us this representsthe weakness of our research: the patients shouldhave undergone a wash out period, than a treatmentwith a ß blocker - only the responders to the ß block-er should have been included.

We cannot exclude the possibility that the fixed

44

combination timolol/dorzolamide would really be lessefficient than the prostaglandin derivatives in thestudied group, as both components reduce the aque-ous humour secretion; or, it is known that the effectof carbonic anhydrase inhibitors is better when thesecretion of aqueous humour is increased. If weadmit that the three prostaglandin derivatives(bimatoprost, travoprost, latanoprost) have similarefficacy1, we must mention a study 15 that provedthat bimatoprost decreased IOP with 6.8-7.5 mmHgand the fixed combination timolol/dorzolamide with4.4-5 mmHg (p < 0.001). Extrapolating, it wouldmean that latanoprost and travoprost are more effi-cient than the fixed combination timolol/dorzolamide(confirmed by our study).

Obviously prospective studies with a greaternumber of patients and a longer follow up period areneeded to give validity to our results.

The studied drugs have a good systemic toler-ance; there was no systemic adverse effect and nochange in the blood pressure or the heart rate.

Regarding the local tolerance, the prostaglandinderivatives caused more adverse effects than thefixed combination timolol/dorzolamide. After theadministration of the fixed combination timolol/dor-zolamide a few patients complained of burning sen-sation or bitter taste; for the prostaglandin deriva-tives the side effects (burning sensation, blurring ofvision) were rare, mild and transient. The conjuncti-val hiperemia was found in 42.1% during the travo-prost treatment and in 15.8% during the latanoprosttreatment. Growth and pigmentation of lashes weremore frequent after travoprost (34.2%) than after

latanoprost (23.7%). Iris pigmentation was compara-ble after the two prostaglandin derivatives (10.52%after travoprost and 15.8% after latanoprost).

These results show a good tolerability of all thestudied drugs; the local adverse reactions were morefrequent for latanoprost and travoprost, they weremild, did not impose the treatment interruption anddid not influence the patients' compliance. The dataof the present study are consistent with numerousreports in the litterature9, 10, 16, 17, 18.

Our study has strong and weak points. The obvi-ous attributes are the prospective nature, the factthat all three drugs were administered randomised toeach patient and the information was obtained andanalysed by masked investigators. This is the firsttrial that compared the efficacy and safety of twoprostaglandin derivatives (travoprost andlatanoprost) and the fixed combination timolol/dorzo-lamide in the same patients.

The limits of our study are: no effort was made toidentify the "responders" and "non responders" to ßblockers; not all the possible therapeutic sequenceswere used; the number of patients included and thefollow up period were relatively small.

In conclusion, this study indicates the efficacy oftravoprost, latanoprost and the fixed combinationtimolol/dorzolamide in the treatment of the primaryopen angle glaucoma and the ocular hypertension;the prostaglandin derivatives determined a similarIOP decrease, superior to that induced by the fixedcombination timolol/dorzolamide; the ocular toler-ance was good, the fixed combination timolol/dorzo-lamide causing the fewest adverse effects.


45


REFERENCES

1. Parrish RK, Palmberg P, Sheu WP, XLT Study Group: A comparison of latanoprost, bimatoprost, and travoprost inpatients with elevated intraocular pressure: a 12-week, randomized, masked-evaluator multicenter study. Am J Ohthalmol.2003; 135(5):688-7032. Netland PA, Landry T, Sullivan EK, Andrew R, Silver L, Weiner A, Mallick S, Dickerson J, Bergamini MV, Robertson SM,Davis AA; Travoprost Study Group: Travoprost compared with latanoprost and timolo in patients with open-angle glauco-ma or ocular hypertension. Am J Ophthalmol. 2001;132(4):472-843. Dubiner HB, Sircy MD, Landry T, Bergamini MV, Siver LH, Darell Turner F, Robertson S, Andrew RM, Weiner A, PrzydrygaJ: Comparison of the diurnal ocular hypotensive efficacy of travoprost and latanoprost over a 44-hour period in patientswith elevated intraocular pressure. Clin Ther. 2004;26(1):84-914. Halpern MT, Covert DW, Robin AL: Projected impact of travoprost versus both timolol and latanoprost on visual fielddeficit progression and costs among black glaucoma subjects. Trans Am Ophthalmol Soc. 2002;100:109-175. Kaback M, Geanon J, Katz G, Ripkin D, Przydryga J; START Study Group: Ocular hypotensive efficacy of travoprost inpatients unsuccessfully treated with latanoprost. Curr Med Res Opin. 2004;20(9):1341-56. Schwartz K, Budenz D: Current management of glaucoma. Curr Opin Ophthalmol 2004;15:119-126 7. Przydryga JT, Egloff C; Swiss Start Study Group: Intraocular pressure lowering efficacy of travoprost. Eur J Ophthalmol.2004;14(5):416-228. Honrubia FM, Larsson LI, Spiegel D; European latanoprost study group: A comparison of the effects on intraocularpressure of latanoprost 0.005% and the fixed combination of dorzolamide 2% and timolol 0.5% in patients with open-angle glaucoma. Acta Ophthalmol Scand;80(6):635-6419. Fechtner RD, Airaksinen PJ, Getson AJ, Lines CR, Adamson IA; COSOPT versus XALATAN Study Groups: Efficacy andtolerability of the dorzolamide 2% / timolol 0.5% combination (COSOPT) versus latanoprost 0.005% (XALATAN) in thetreatment of ocular hypertension or glaucoma: results from two randomized clinical trials. Acta Ophthalmol Scand.2004;82(1)42-810. Sussana R Jr, Sheu WP; Latin American Glaucoma Society: Comparison of latanoprost with fixed-combination dorzo-lamide and timolol in adult patients with elevated intraocular pressure: an eight-week, randomized, open-label, parallel-group, multicenter study in Latin America: Clin Ther. 2004;26(5):755-6811. Konstas AG, Kozobolis VP, Tersis I, Leech J, Stewart WC: The efficacy and safety of the timolol/dorzolamide fixed com-bination vs latanoprost in exfoliation glaucoma. Eye. 2003;17(1)41-612. Konstas AG, Papapanos P, Tersis I, Houliara D, Stewart WC: Twenty-four-hour diurnal curve comparison of commer-cially available latanoprost 0.005% versus timolol and dorzolamide fixed combination. Ophthalmology. 2003;110(7):1357-6013. Rainer G, Menapace R, Findl O., Petternel V, Kiss B, Georgopoulus M: Intraindividual comparison of the effects of afixed dorzolamide-timolol combination and latanoprost on intraocular pressure after small incision cataract surgery. JCataract Refract Surg. 2001;27(5):706-1014. Januleviciene I, Harris A, Kagemann L, Siesky B, McCranor L: A comparison of the effects of fixed combination timo-lol/dorzolamide versus latanoprost on intraocular pressure and pulsatile ocular blood flow in primary open-angle glauco-ma patients. Acta ophthalmol Scand. 2004;8286):730-715. Coleman AL, Lerner F, Bernstein P, Whitcup SM; Lumigan/Cosopt Study Group: A 3-month randomized controlled trialof bimatoprost (Lumigan) versus combined timolol and dorzolamide (Cosopt) in patients with glaucoma or ocular hyper-tension. Ophthalmology 2003;110:2362-236816. Bron AM, Emmerich K-H: Latanoprost versus combined timolol and dorzolamide. Surv Ophthalmol 47:S148-S15417. Hoyng PFJ, van Beek LM: Pharmacological therapy for glaucoma. A review. Drugs 59:411-43418. Omrod D, McClellan K: Topical dorzolamide 2%/timolol 0,5%: a review of its use in the treatment of the open-anglegaucoma. Drugs Aging 17:477-496

46


MODELAREA VARIA}IEINICTEMERALE A PIO {I APARAMETRILOR REOLOGICIAI DINAMICII UMORIIAPOASEDR. C. CONSTANTIN, PROF. DR. P. P. VANCEA

SCOPUL CERCET~RIIElaborarea unui model matematic care bazându-se exclusiv pe valorile Pio prele-

vate în cursul nictemerului ]i pe premize teoretice (dintre care unele par\ial acoperiteclinic) s` permit` determinarea parametrilor reologici care explic` varia\ia Pio ]i în acela]itimp modificarea acestor parametri sub influen\a terapiilor care modific` fie fluxul deintrare, fie cel de ie]ire al UA.

MOTIVAREA STUDIULUIOb\inerea unor informa\ii cât mai exacte asupra aspectelor cantitative ale modifi-

c`rii parametrilor rheologici în condi\ii normale ]i patologice.

PREMIZELE TEORETICEPremizele teoretice care stau la baza elabor`rii acestui model sunt fie rezultate din dateleclinico-experimentale cunoscute, fie deduse logic (biologic sau matematic) din aceste datesau premize.

3.1 Varia\iile nictemerale ale Pio sunt determinate în principal de varia\iile fluxului deintrare (FIN) al UA .1

3.2 Cantitativ, valorile fluxului de intrare variaz` în cursul nictemerului între 1,3µl/min]i 3,5µl/min cu o medie de 2µl/min.2

3.3 Se admite c` FIN scade odat` cu înaintarea în vârst` cam cu 30%. Dup`Brubaker, începând de la vârsta de 10 ani, FIN scade cu câte 3,2% la fiecare decad`.3Admi\ând c` la 10 ani, valoarea medie a FIN este de 2µl/min am calculat pentru fiecaredecad`, între 10 - 90 ani, valoarea FINm (µl/min), procentul din FINm (Prv) ]i pierdereaprocentual` (d% = 100 - Prv) - TABEL I.

Regresiile FINm vs V ]i Prv vs V sunt exponen\iale, negative ]i înalt semnificative. FINm vs V : r = 1, p = 0 FIN = Exp(0.72565413 - 0.00325269 * V)Prv vs V : r = 0.99998, p = 0 PrV = Exp(4.63767733 - 0.00325269 * V)3.4 Fluxul de intrare al UA are, din punct de vedere al premizelor ]i parametrilor de

modelare, mai multe expresii:

47


• FINV0: reprezint` valoarea fluxului de formareal UA la nivelul proceselor ciliare în momentul na]terii(V=0), varia\iile sale orare determinând profilulcurbei nictemerale. Conform regresiei FINm vs V val-oarea sa este de 2,066 µl/min.

• FIN0 : este FINV0 afectat de vârst` (conformpremizei 3.3). Reprezint` cantitatea de UA care efec-tiv p`trunde în CA pe care o p`r`se]te prin dou`mecanisme: resorb\ie ]i scurgere.

• RIR : reprezint` 5 - 10% din FIN0 ]i este can-titatea de UA care se resoarbe pe calea vaselor iriene.Considerând c` resorb\ia pe cale vascular` scadeodat` cu vârsta (datorit` angiosclerozei) în mod arbi-trar am interpolat liniar PrRIR = 10 pentru V = 0 ]iPrRIR = 5 pentru V = 90 ob\inând rela\ia:

PrRIR = 10 - 5.555556 -02 * V iar RIR = FIN0* PrRIR/100.

• FIN = FIN0 - RIR este fluxul de UA carep`r`se]te globul ocular prin mecanismul de scurgere.

3.5 Fluxul de ie]ire al UA pe cele dou` cì, tra-becular` (Ftr) ]i uveal` (Fu) este în mod necesaregal cu FIN (Ftr + Fu = FIN).

3.6 Valorile Ftr ]i Fu sunt determinate de facili-tatea la scurgere trabecular` (Ctr) ]i facilitatea lascurgere uveal` (Cu).

3.7 Facilitatea la scurgere trabeculo-uveal`(Ctru) este dat` de suma celor dou` facilit`\i : Ctru =Ctr + Cu.

3.8 Ca urmare, ecua\ia rheologic` propus` deGoldmann (Pio = FIN/C + Pv) devine Pio = (Ftr +Fu)/(Ctr + Cu) + Pv = FIN/Ctru + Pv.

Diferen\a dintre cele dou` ecua\ii este c` în primaC reprezint` facilitatea trabecular` (tonografic`) întimp ce în cea de a doua Ctru reprezint` facilitateatrabeculo-uveal`, adic` facilitatea tonografic` (C sauCtr) plus facilitatea uveal` (Cu).

3.9 Din punct de vedere teoretic nu este nici odificultate în a defini facilitatea tonografic`: C sau Ctr= Ftr/(Pio - Pv). Aceasta pentru c` în timpul tono-grafiei cre]terea presiunii oculare (Pio) la valoareapresiunii tonometrice (Pt) este practic identic` înunghiul camerular ]i în spa\iul supracoroidian ceea cenu modific` semnificativ scurgerea pe calea uveal`,în timp ce între cele dou` extremit`\i ale cìi trabec-ulare diferen\a

?P = Pt - Pio + ?Pv fiind semnificativ`, modific`în plus scurgerea pe calea trabecular` permi\ând ast-fel calcularea facilit`\ii.

3.10 Problema se pune în a defini facilitateauveal` Cu. Ecua\ia rheologic` a cìi uveale s-ar puteascrie Cu = Fu/(Pio - Peu) în care Peu ar reprezentapresiunea hidrostatic` la ie]irea din circuitul de evac-uare uveal. Valoarea Peu nu se cunoa]te dup` cumnu se cunoa]te nici locul exact de ie]ire uveal. Maimult, o serie de autori consider` calea uveal` ca fiind

presor independent` deci neadecvat` trat`rii printr-oecua\ie rheologic`.

Conform premizei 3.6 se poate îns` scrie egali-tatea (matematic`) Fu/Cu = Ftru/Ctru. Conform celordou` ecua\ii rheologice (pe circuitul trabecular ]i pecircuitul uveal),

Pv = Pio - Ftr/Ctr ]i Peu = Pio - Fu/Cu, de underezult` c` Peu = Pv.

3.11 Aceasta sugereaz` c` ie]irea din circuituluveal se face undeva foarte aproape de globul ocularîn circula\ia venoas` periocular` unde presiunea esteegal` cu Pv.

3.12 În aceast` situa\ie sunt valabile ]i ecua\iile: Ftr = (Pio - Pv) * Ctr,Fu = (Pio - Pv) * Cu ]iFIN = (Pio - Pv) * Ctru, care sunt ecua\iile rheologice de baz` ale mode-

lului. 3.13 Se admite c` Fu variaz` între 4% ]i 35% din

FIN.4 Conform ipotezei lui Martin5, în timpul somnului

producerea de prostaglandine la nivelul \esuturiloroculare (trabecul, corp ciliar) este blocat`, fapt ceduce la sc`derea Cu ]i Fu. În modelare am admis capremiz` de lucru c` atât blocarea în timpul somnuluicât ]i revenirea producerii de prostaglandine în tim-pul st`rii de veghe au loc progresiv. În mod arbitraram construit o curb` ipotetic` a varia\iei procentuluiFu din FIN (Figura 1) în care PrFu = 0,1% la ora 06]i maxim PrFu = 35% la ora 22.

3.14 Presiunea venoas` episcleral` (Pv) cre]teodat` cu vârsta. În studiile rheologice privind UA Pveste considerat` de majoritatea autorilor ca fiind con-stant` ]i egal` cu 8 sau 9 mmHg. Exist` mai multeargumente care infirm` acest concept:

• În Tabelul II (preluat din Ritch R, Shields BM,Krupin Th - The Glaucomas, Mosby, second ed., 1996,p. 352) prezent`m rezultatele ob\inute de diferi\icercet`tori în determinarea valorii Pv. Media ponder-at` a acestor valori este într-adev`r 9,3 ± 1,4367mmHg, ceea ce aparent ar justifica valoarea de Pv =9 mmHg utilizat` în rheologie. Dispersia foarte marea valorilor (Pv lim 7,6 - 14,3) arat` îns` c` în cazuriluate individual, conceptul de medie statistic` nu estejustificat; dac` Pv nu este m`surat în paralel cu Pio,teoretic poate lua orice valoare între aceste limite ]ica atare nu poate fi considerat a fi constant.

• În ecua\ia rheologic` general` FIN/Ctru = Pio -Pv la V = 1 ]i V = 2 (Pio = 7,8 ]i Pio = 8,7 mmHg)cu Pv = 9 mmHg, FIN/Ctru ia valori negative iar la V= 3 ]i 4, inacceptabil de mici. Pentru a restabili echili-brul în ecua\ia rheologic`, între V = 1 ]i V = 10, Pvtrebuie s` ia valori între 3,23 ]i 8,44mmHg asiguratede o ecua\ie exponen\ial` Pv = Exp(1,342865 +0,3431437 logV).

48


• Dac` ecua\ia rheologic` general` Pio =FIN/Ctru + Pv este corect`, atâta vreme cât Piocre]te cu vârsta în timp ce FIN scade, pentrumen\inerea echilibrului Pv trebuie în mod obligatorius` creasc`.

• În timpul tonografiei Grant cre]terea Pio la val-oarea Pt se înso\e]te de o cre]tere medie a Pv de ?Pv= 1,25 mmHg. Pv coreleaz` cu Pio6. Dac` aceast`corela\ie este real`, atunci Pio crescând cu vârsta ]iPv trebuie s` creasc` cu vârsta.

3.15 Seria de valori Pio ce reprezint` varia\iilepresoare din cursul nictemerului este riguros definit`prin medie, eroare standard (Pio ± es) ]i valoareafluxului de intrare (FIN) la fiecare determinare: pen-tru aceia]i varia\ie a FIN nu se pot ob\ine acelea]ivalori Piom ]i es decât cu un singur set de valori Pio.

4. Conceptul de modelareConceptul de modelare se bazeaz` pe ideea c`:• Pio ]i Pv cresc cu vârsta• Ecua\ia rheologic` actualizat` a lui Goldmann

este corect`• FIN scade cu vârsta

4.1 Pio nu este un parametru de lucru ci unparametru \int` de referin\`. La normali, între 1 ]i 90de ani vârst`, modelul trebuie s` conduc`, dac` estecorect construit, la ob\inerea valorilor Pio normale.

Pentru valorile Pio normale, între V = 1 ]i V = 5,am luat în considerare datele ob\inute de Goethals ]iMissoten6 (44 cazuri) ]i care sunt perfect acoperitestatistic de o regresie liniar` înalt semnificativ` (r =0,99979, p = 9,2-39) de forma:

Pio = 6,78 + 0,97999992 * V.Între V = 10 ]i V = 90 am luat în considerare val-

orile Pio normale din baza de date a CliniciiOftalmologice Ia]i 7 (1733 cazuri) care la rândul lorsunt perfect acoperite statistic de o regresie liniar`înalt semnificativ` (r = 0,99996, p = 0) de forma:

Pio = 12,12416647 + 0,6462255 * V. Pentru intervalul V5 - V10 am interpolat liniar V

= 5, Pio = 11,68 ]i V = 10, Pio = 12,8 ob\inând ecua\ia Pio = 10,56 + 0,224

* V.4.2 Ecua\ia rheologic` Goldmann.Primul element ce trebuie luat în considerare este

valabilitatea ecua\iei rheologice a lui Goldmann.Aceasta pentru c` s-a emis ipoteza c` s-ar putea s`nu fie corect`. Autorii care au emis aceast` pre-supunere ]i-au propus s` fac` o verificare experi-mental`. Am analizat datele din articolul men\ionat]i, într-un alt articol, am demonstrat c` autorii augre]it calculele, pornind de la o premis` eronat` ]i,prin urmare, ecua\ia Goldmann este perfect valabil`.

4.3 FIN - Sc`derea FIN odat` cu vârsta a fosttratat` la premiza 3.3.

5. Parametri de modelare5.1 Parametri de intrare5.1.1. Vârsta(V) este un parametru de intrare

care determin` valoarea parametrilor de lucru PrV,Pv, PRIR.

5.1.2 Ora(H) este un parametru de intrare caredetermin` valoarea parametrului de lucru PrSV.

5.1.3 FINv0 este un parametru de intrare a c`ruivaloare exact` trebuie c`utat` prin derularea progra-mului. Conform premizei 3.4, varia\iile sale de la odeterminare la alta determin` profilul curbei nicte-merale. Acest profil este cunoscut prin cele n deter-min`ri Pio ce alc`tuiesc curba.

Se procedeaz` în felul urm`tor:• Se calculeaz` Piom ]i es din cursul nictemeru-

lui; la fiecare determinare se calculeaz` raportulPio/Piom.

• Admi\ându-se o valoare FINv0m = 2µl/min secalculeaz` pentru fiecare determinare o valoareFINv0 provizorie = 2 * Pio/Piom care este înscris`direct în program.

• Cu aceste valori FINv0 provizorii se deruleaz`programul prin introducerea parametrului de intrareC.

5.1.4 Parametrul C reprezint` o facilitate lascurgere trabeculo-uveal` (Ctru) provizorie care per-mite prin taton`ri succesive ob\inerea valorii Piomrezultat` din cele n determin`ri zilnice. În Tabelul IVprezent`m valorile Pio furnizate de model în func\iede parametrul de intrare C ]i vârst`. Modelul utilizateste unul bazat pe 8 determin`ri zilnice (H 3, 6, 9,12, 15, 18, 21, 24) ]i pe valorile FINv0 publicate deBrubaker.

TABEL III Piom ± es

Formula C = 2 * PrV / (PIOm - Pv) /100 permite calcularea C de la început.Se ob\ine astfel Piom clinic nu ]i es exact`, pen-

tru c` valorile FINv0 de intrare sunt numai aproxi-mative.

Avem în schimb valoarea exact` a facilit`\ii tra-beculo-uveale (Ctru) cu care putem afla valoareaexact` FIN pentru fiecare determinare: FIN = (Pio -Pv) * Ctru; conform algoritmului de modelare, FIN0= C * FIN/Ctru iar FINv0 = 100 * FIN0/PrV ]i RIR =

49


FIN0 - FIN. Se ob\in astfel ]i parametrii rheologici de"intrare".

În Tabelul IV prezent`m, par\ial, rezultatele deparcurs ]i parametrii rheologici finali ob\inu\i în urmaanalizei unei curbe nictemerale prelevat` la o per-soan` de 70 de ani. Valorile presoare (Pio clinic, ]ir 2)descriu o curb` nictemeral` diurn` limit` (d.p.d.v.statistic): Piom = 21 mmHg, valori Pio oscilând între16 ]i 26 mmHg, ?Nyct = 10 mmHg. Cu un parametrude intrare C = 0,1835728 se ob\ine valoarea mediePio = 21 mmHg ± 1,4785 ]i o valoare Ctru =0,1652227. Valorile Pio calculate la fiecare deter-minare nu corespund valorilor Pio clinice (cu o sin-gur` excep\ie, determinarea de la ora 3). Ceea cearat` c` valorile FIN atribuite fiec`rei determin`ri nusunt exacte.

Prelucrarea valorilor FIN în func\ie de Ctru(Tabelul IV, ]ir 8) ]i, în raport cu acesta, a para-metrilor rheologici ai fluxului de intrare, permit înfinal analiza rheologic` complet` ]i corect` a curbeinictemerale luate în studiu.

Varia\ia valorilor normale medii a parametrilorrheologici în func\ie de vârst` este prezentat` înTabelul V. Pentru fiecare vârst` luat` în calcul s-auluat în considerare câte 8 prelev`ri în cursul nicte-merului cu valorile de intrare FINv0 ale lui Brubaker(Tabelul VI).

Elementul de control principal al corectitudinii cal-culelor a fost ob\inerea unei valori Pio calculat` iden-tic` cu valoarea Pio medie normal` admis` pentruvârsta respectiv`. (coloanele 2 ]i 3 din Tabelul V).

Elementul de control secundar a fost analizavaria\iei procentuale a valorilor parametrilor rheologi-ci în func\ie de vârst`, la normali (Tabelul VII).

Sunt de subliniat câteva lucruri:1. Varia\ia procentual` func\ie de vârst` a fluxu-

lui de intrare (FIN0, FIN) ]i de ie]ire (RIR, Ftr, Fu)este identic` ]i conform premizei 3.3 sc`derea semanifest` dup` vârsta de 10 ani. Aceasta demon-streaz` c` modelul respect` aceast` premiz` ]itrateaz` corect rela\ia cantitativ` dintre fluxurile rhe-ologice.

2. Varia\ia procentual` în func\ie de vârst` afacilit`\ii de scurgere (Ctr, Cu, Ctru,) este, de aseme-nea, identic`. În cazul facilit`\ii trabeculare (Ctr)aceast` varia\ie procentual` este dat` de limitele Ctr= 0,32 la V = 0 ]i Ctr = 0,21 la V = 90, limite în per-fect` concordan\` cu datele cunoscute din literatur`.În baza acestei probe "clinice" se poate admite c` ]icelelalte valori ale facilit`\ii la scurgere (Cu, Ctru,)sunt corecte.

3. Varia\ia procentual` func\ie de vârst` a Pio nuridic`, de fapt, decât o singur` problem`: valorile Pioîntre 1 - 5 ani sunt valori medii determinate clinic ]icare coreleaz` cu vârsta înalt semnificativ. Pe aceast`corela\ie înalt semnificativ` a fost calculat` valoareaPiom la vârsta V = 0 prin extrapolare. În m`sura încare extrapolarea a furnizat o valoare corect` (Pio laV = 0 este 6,78 mmHg) valorile procentuale sunt ]iele corecte. Este adev`rat c` o cre]tere procentual`de 165% ( de la V = 0 la V = 90) pare deosebit demare atunci când facilitatea la scurgere scade cu33% ]i fluxul de intrare cu 23%. Teoretic trebuie s`admitem c` a]a stau lucrurile de vreme ce valorile Pioluate în considera\ie sunt valori determinate clinic ]iperfect acoperite statistic.

4. Problema principal` o ridic` varia\ia procentu-al` a valorilor Pv. Acestea nu au fost determinate clin-ic în func\ie de vârst` ci au fost calculate în func\ie deecua\ia rheologic` general` în a]a fel încât s` asiguresatisfacerea valorilor Pio. În final, în intervalul devârst` 5 - 90 de ani, valorile Pv din Tabelul VII seîncadreaz` în limitele determin`rilor Pv clinice, deci,cu o oarecare marj` de eroare, sunt acceptabile. Subvârsta de 5 ani nu ]tim cu certitudine, dar nu credemc` au fost efectuate determin`ri clinice ale Pv pe cares` le putem utiliza. În aceste condi\ii trebuie s`accept`m, cu rezervele de rigoare, c` modelul rheo-logic elaborat în acest studiu este valabil.

50


CU PRIVIRE LA CONCEPTUL{I ECUA}IA RHEOLOGIC|A LUI GOLDMANNCONSTANTIN C., VANCEA P.P.

REZUMAT

SCOPUL LUCR~RIIDe a verifica dac` conceptul rheologic al lui Goldmann mai este sau nu valabil.

Aceasta pentru c` validitatea acestui concept a fost contestat`. (Beneyto P., Fernandez-Vila P.C., Perez T.M - An experimental approximation to the law of Goldmann: study ofthe dynamics of the aqueous umor outflow. Ann. Ophthalmol. Glaucoma, 1995, 27, 3, 160- 166, Abstract în Glaucoma abstracts 1995, Vol. 6, nr. 3, 63.)

MATERIALUL DE STUDIUAutorii cita\i au plecat de la ideea c` ecua\ia lui Goldmann nu a fost niciodat` veri-

ficat`. Pe un num`r de 42 ochi normali ]i 54 ochi glaucomato]i (GPUD) au determinat

FIN prin fluorometrie, Pio aplanotonometric ]i au luat în considerare o valoare a Pv = 9mmHg. Rezultatele ob\inute de ei le-au ar`tat c` în 47% din cazuri valorile fluorometriceob\inute clinic dep`]esc cu peste 1 µl/min valorile calculate conform ecua\iei lui GoldmannFIN = (PIO - Pv) * C, de unde au tras concluzia c` ecua\ia ]i conceptul rheologic al luiGoldmann ar putea fi eronate.

METOD~De când se ]tie c` exist` dou` c`i de scurgere a UA din ochi (trabecular` ]i

uveal`) este evident c` ecua\ia lui Goldmann nu poate fi utilizat` ca atare. În mod nece-sar suma fluxului de ie]ire trabecular (Ftr) ]i a celui uveal (Fu) trebuie s` fie egal` cu FIN(FIN = Ftr + Fu) ]i coeficientul de facilitate la scurgere trabeculo-uveal (CTRU) trebuie s`fie egal cu suma celor dou` facilit`\i (CTRU = Ctr + Cu). Ca atare în mod necesar ecua\ialui Goldmann devine

FIN = Ftr + Fu = (Pio - Pv) * CTRU iar Ftr = (Pio - Pv) * Ctr ]i Fu = (Pio - Pv) * Cu.

Cu datele experimentale ale autorilor am verificat ecua\iile de mai sus.

REZULTATEExist` o concordan\` perfect` între parametrii m`sura\i clinic ]i cei calcula\i cu

ajutorul ecua\iilor rheologice corijate.

CONCLUZII

1. conceptul rheologic al lui Goldmann este perfect valabil.2. cu modific`rile aduse ]i ecua\ia rheologic` î]i p`streaz` valabilitatea.

51


PURPOSE

The aim of this paper is to verify if Goldmann's rheological concept is still valid. That is because thevalidity of this concept has been contested. (Beneyto P., Fernandez-Vila P.C., Perez T.M - An experimentalapproximation to the law of Goldmann: study of the dynamics of the aqueous umor outflow. Ann.Ophthalmol. Glaucoma, 1995, 27, 3, 160 - 166, Abstract in Glaucoma abstracts 1995, Vol. 6, nr. 3, 63.)

MATERIALThe authors sustained that Goldmann's equation has never been verified.

On 42 normal eyes and 54 glaucomatous eyes (POAG) they determined aqueous flow by flurophotometry,IOP by aplanotonometry and considered a value of 9mmHg as normal episcleral veins pressure. The resultsthey obtained showed that in 47% of the cases the fluorophotometric values were with over 1µl/min higherthen the calculated values using Goldmann's equation. So, they concluded that Goldmann's equation couldbe wrong.

METHODThere are two outflow pathways for the aqueous humor, trabecular and uveoscleral. Obviously, the

uveoscleral outflow(Fu) summed with the trabecular outflow(Ftr) must be equal with the aqueous flow(FIN),and the total outflow facility(CTRU) must be the sum of the trabecular outflow facility(Ctr) and uveoscleralfacility(Cu). Thereby Goldmann's equation can be written:

FIN = Ftr + Fu = (Pio - Pv) * CTRU and Ftr = (Pio - Pv) * Ctr ,Fu = (Pio - Pv) * Cu.

With the authors' data we verified the previuos equations.

RESULTSThere is correspondence between clinical and mathematically deducted parameters.

CONCLUSIONS1. Goldmann's rheological concept is still valid.2. With proper modifications Goldmann's equation is still valid.

Datele cunoscute în prezent privind formarea ]i eliminarea UA sunt, în esen\`, urm`toarele:1. Fluxul de intrare în ochi al UA (FIN) variaz` în cursul nictemerului între 1,3 ]i 3,5 µl/min.2. Exist` un dublu flux de ie]ire: trabecular (FTR) ]i uveal (FU), FU reprezentând între 4% ]i 35% din

FIN.3. Cele dou` c`i de evacuare ale UA au facilit`\i de scurgere diferite: CTR pentru calea trabecular`, CU

pentru cea uveal`.4. Facilitatea de scurgere total`, trabeculo-uveal` (CTRU), este în mod necesar egal` cu suma celor dou`

facilit`\i (CTRU = CTR + CU) dup` cum suma celor dou` fluxuri de ie]ire este în mod necesar egal` cu flux-ul de intrare (FTR + FU = FIN).

Presiunea de intrare în circuitul trabecular este PIO, cea de ie]ire este Pv (admis` a fi Pv = 9 mmHg).Presiunea de intrare în circuitul uveal este tot PIO dar presiunea de ie]ire din acest circuit nu este cunoscut`.Dup` unii autori calea de scurgere uveal` ar fi presor independent`5, concept ce nu poate fi acceptat pen-tru c` în absen\a unui gradient presor nu poate avea loc nici o scurgere. Exist`, f`r` îndoial`, un gradientpresor între cele dou` capete ale circuitului uveal, dar valoarea sa nu este cunoscut`.

Aceste date impun modificarea ecua\iei rheologice de baz` a lui Goldmann PIO = FIN/C + Pv care devine: PIO = FIN/CTRU + Pv = (FTR + FU)/(CTR + CU) + Pv.

FTR este controlat de CTR ]i în cazul c`ii trabeculare se poate admite egalitatea FTR/CTR = PIO - Pv ,modificarea fa\` de ecua\ia lui Goldmann constând în înlocuirea fluxului de intrare în ochi (FIN) cu fluxul de

52


intrare în cap`tul intraocular al circuitului trabecular(FTR). Prin analogie se poate scrie ]i FU/CU = PIO -Pv, situa\ie în care trebuie s` accept`m faptul c`, lacap`tul de ie]ire din circuitul uveal, presiunea hidro-static` este egal` cu Pv. Cum aceasta nu este cunos-cut` ]i cum corectitudinea ecua\iilor de mai sus nupoate fi contestat`, credem c` putem acceptaaceast` valoare presoare "de ie]ire".

Suntem deci în prezen\a unei ecua\ii rheologicederivat` din cea a lui Goldmann integral acceptabil`din punct de vedere matematic ]i care, în prezen\anoilor cuno]tin\e privind dinamica UA, sus\ine pedeplin conceptul sù. Problema este c` corecti-tudinea acestui concept a fost contestat`. În 1995Beneyto ]i colaboratorii ]i-au propus s` fac` o veri-ficare experimental` a legii lui Goldmann.

Pe un lot de 21 ochi normali ]i pe un alt lot de 27ochi glaucomato]i, s-a determinat FIN (prin fluorofo-tometrie), facilitatea la scurgere tonografic` (Ctru),Pio (aplanotonometrie). Presiunea venoas` episcler-al` luat` în considera\ie a fost Pv = 9mmHg.Rezultatele m`sur`torilor au fost:

• la normali FIN = 2,1 L/min, C = 0,24l/min/mmHg, Pio = 15 mmHg.

• la glaucomato]i FIN = 2,2 l/min, C = 0,13l/min/mmHg, Pio 22,1 mmHg

• pe ambele loturi FIN =2,2 L/min, C = 0,16l/min/mmHg, Pio 18 mmHg

De remarcat faptul c` în prezentarea datelor peansablul cazurilor apar inexactit`\i: media ponderat`(21 normali, 27 glaucomato]i) furnizeaz` o valoareFINm = 2,215625 (care prin rotunjire la o zecimal`d` într-adev`r FINm = 2,2 L/min) ]i o Piom =18,99373 (care prin rotunjire d` îns` Pio = 19 mmHg]i nu 18 mmHg).

În comentariul rezultatelor autorii afirm` (citatdin rezumatul publicat în Glaucoma Abstracts 1995,vol.6, nr.3, pg. 63):

"Nu s-a observat nici o corela\ie între valorile Fob\inute prin fluorometrie ]i cele ob\inute prin for-mula lui Goldmann, diferen\a dintre ele fiind maimare de 1 l/min în 47% din ochi. Ecua\ia luiGoldmann nu a fost verificat` experimental. Unii din-

tre factorii responsabili se pot datora erorilor inerentetehnicilor de m`surare sau existen\ei fluxului uvealde care formula nu \ine cont. Totu]i, observând difer-en\a mare existent` între cei doi termeni ai ecua\iei,autorii cred c` conceptul privind sistemul de drenaj alUA ca un mecanism pasiv presor dependent, similarunui tub rigid, con\inut în legea lui Goldmann, arputea s` nu fie corect."

Eroarea fundamental` pe care au f`cut-o autoriiîn interpretarea rezultatelor lor este c` au comparatrezultatele m`sur`torilor experimentale cu calculebazate pe o formul` care, cum o subliniaz` chiar ei încomentariu, nu \ine cont de fluxul uveo-scleral. Nu le-a trecut prin minte, înainte s` critice conceptul, sàdapteze ecua\ia lui Goldmann actualelor cuno]tin\eprivind formare ]i scurgerea UA.

In Tab. I prezent`m datele ob\inute de noiplecând de la rezultatele experimentale ale luiBeneyto ]i colab. Am calculat valoarea PIO cu formu-la clasic` a lui Goldmann

(PIO = FIN/C + Pv) cât ]i cu cea corectat` PIO= FTR/CTR + Pv ]i ca element de control am calcu-lat ]i FU ]i PrFU. Am luat FU ca element de controlpentru c` se ]tie c` reprezint` între 4% ]i 35% dinFIN ]i pentru c` calculul sù se bazeaz` exclusiv pedatele experimentale: FU = FIN - (PIO - Pv) *Ctonografic.

Se observ` c` valorile PIO corectate sunt celecalculate cu ecua\ia revizuit` a lui Goldmann. Esteadev`rat c` FTR nu a fost m`surat direct dar val-oarea este rezultanta unor m`sur`tori experimentaledirecte: FTR = Ctonografic * (PIO - Pv). Se maiobserv` c` PrFU se încadreaz` în limitele admiseceea ce aduce un argument în plus asupra corectitu-dinii calculelor noastre.

CONCLUZII

1. Ecua\ia rheologic` a lui Goldmann este con-ceptual corect`.

2. Forma ei matematic` trebuie îns` actualizat`prin includerea în formul` ]i a parametrilor cìi deie]ire uveale.

53


BIBLIOGRAFIE

1. Zoskele T, Brubaker RF - The nocturnal suppression of aqueous humor flow in humans is not blocked by bright light.Invest Ophthalmol Vis Sci 1991;32.2. Torris CB, Yablonski ME, Tamesis R - Aqueous umor dynamics in Atlas of glaucoma, pg.18, Edited by Chaplin N, LundyD; Martin Dunitz Ltd. 1998.3. Bill A - Conventional and uveoscleral drainage of aqueous humor in cynomolgus monkey at normal and high in trou-ble intraocular pressures. Exp Eye Res 5:45, 1966.4. Grant WM - Tonographic method for measuring the facility and rate of aqueous flow in human eyes. Arch Ophthalmol44:204, 1950.5. Pederson JE - Uveoscleral outflow in Ritch R, Shields MB, Krupin T - The glaucomas, second edition, Mosby 1996, VolI, Ch 15, 341.6. Kaufmann PL - Pressure dependent outflow in Ritch R, Shields MB, Krupin T - The glaucomas, second edition, Mosby1996, Vol I, Ch 14, 308-9.7. Beneyto P., Fernandez-Vila P.C., Perez T.M - An experimental approximation to the law of Goldmann: study of thedynamics of the aqueous umor outflow. Ann. Ophthalmol. Glaucoma, 1995, 27, 3, 160 - 166, Abstract în Glaucomaabstracts 1995, Vol. 6, nr. 3, 63.


54

STUDIU CLINIC {IEPIDEMIOLOGIC MULTIANUALASUPRA KERATITELORHERPETICELUCRETIA DEDIULESCUSPITALUL MUNICIPAL RÂMNICUL S~RAT

REZUMAT

Una din afectiunile oftalmologice frecvente la vârstnici, keratita infectioasa con-stituie o cauza majora de compromitere a calitatii vietii. Desi keratitele infectioase reprez-inta o cauza importanta de spitalizare sunt putine studii care au abordat factorii de risccare, eliminati, pot contribui la prevenirea acestei afectiuni.

CUVINTE CHEIE:

• Keratita herpetica,• Factori de risc.

SUMMARY

One of the most frequent eye diseases for old people, infectious keratitis, is animportant cause for compromise life. Even if the infectious keratitis represents an impor-tant cause for hospitalisation and involves high expens approached the risk factors,which, eliminated, can contribute to the prevention of this disease.

KEY WORDS:

• Herpetic keratitis,• Risk factors.

Una din afectiunile oftalmologice frecvente la vârstnici, keratita infectioasa constituieo cauza majora de compromitere a acuitatii vizuale si calitatii vietii. Desi keratitele infec-tioase reprezinta o cauza importanta de spitalizare si implica cheltuieli semnificative, suntputine studii care au abordat factorii de risc care, eliminati, pot contribui la prevenireaacestei afectiuni. Etiologia herpetica este responsabila de 15-20% din cazurile de keratiteinfectioase însa cifra subestimeaza realitatea datorita dificultatilor de diagnostic.

Vârstnicii constituie grupul cel mai afectat în keratitele infectioase având o serie deconditii comorbide sau antecedente oftalmologice (în special chirurgicale) care îi fac maivulnerabili. In plus, prognosticul vizual la vârstnici este mai rezervat.

55


PACIENTI SI METODE

Au fost identificate toate foile de observatie alebolnavilor internati în sectia de oftalmologie aSpitalului Râmnicul Sarat în intervalul 1999-2005 cudiagnosticul de keratita herpetica (cod ICD H 190*).În paralel, a fost constituit un lot control alcatuit dinbolnavi cu diagnostic de keratita de alte etiologii ast-fel încât sa prezinte caracteristici demografice asem-anatoare lotului cu keratita herpetica (KH). În inter-valul 1999-2005 în sectia de oftalmologie a SpitaluluiRâmnicul Sarat au fost internati un total de 7782pacienti din care 84 au avut diagnosticul de keratitaherpetica.

Din foile de observatie au fost culese date pe for-mulare sau chestionare standardizate privind vârsta,sexul, mediul de provenienta, conditia sociala, lungi-mea intervalului de spitalizare, intensitatea simpto-melor si elemente evocatoare ale afectarii calitatiivietii.

Investigatiile efectuate, microorganismele identi-ficate, sensibilitatea la antibiotice/antivirale, duratatratamentului, complicatiile, diagnosticul final si eva-luarea finala a acuitatii vizuale au fost înregistrateseparat.

Instrumentele utilizate pentru realizarea bazei dedate sunt:

1. Factori de risc locali în infectia herpetica aochiului:

• istoric cu repetate episoade de eruptii herpeticefaciale;

• vârsta înaintata;• glaucomul;• pseudophakia;• sensibilitate corneeana diminuata;• ochi uscat;• keratopatie buloasa:• trichiazis;• aphakia;• rubeosis iridis;• traumatisme;• entropion;• corpi straini:• uveite;• status socio-economic precar. 2. Factori de risc iatrogeni:• utilizare de medicamente topice oculare;• consultatii oftalmologice;• interventii chirurgicale oculare;• grefa corneeana;• imunosupresie medicamentoasa.3. Factori de risc asociati unor practici recente:• chirurgie estetica;• lentile de contact.4. Factori de risc asociati unor afectiuni sistemice:

• diabet;• accidente cerebro-vasculare;• poliartrita reumatoida;• afectiuni ale tesutului conjunctiv;• alcoolism;• malnutritie;• dementa;• cancer stadiu final (1).Acuitatea vizuala a fost evaluata dupa scala

Snellen si convertita în logMAR echivalenti pentruanaliza statistica. Cei cu acuitate vizuala limitata laperceptia luminii sau mai prost nu au fost inclusi înanaliza pentru ca nu li s-a putut estima un nivel can-titativ dar au fost înregistrati separat (6).

Diagnosticul microbiologic/virusologic s-a facutpornind de la probe recoltate la internare. Un tamponsteril a fost utilizat pentru prelevarea frotiului corneancare apoi a fost inoculat pe medii de cultura.

Mediile bacteriologice utilizate au fost agarsânge. Mediul pentru aerobi/anaerobi si Sabouraudpentru fungi. Mediul de transport pentru diagnosticvirusologic a fost solutie salina Hanks cu 2% seru-malbumina bovina si antibiotice. Mediul de transporta fost fie trimis imediat la laborator (sub 6 ore), fiestocat la -20 oC, nu mai mult de 7 zile pâna la inoc-ulare. Izolarea virusurilor s-a facut pe culturi defibroblaste embrionare umane. Culturile au fosturmarite pentru aparitia efectului citopatic cel putin 7zile. Identificarea izolatelor s-a facut prin imunofluo-rescenta indirecta (IF) sau în cazuri suspecte dupaefectuarea a doua-trei pasaje oarbe (3).

Determinarea concentratiei minime inhibitorii(MIC) a unor antibiotice/antivirale utilizate frecvent s-a facut prin tehnica dilutiilor în agar conform reco-mandarilor Studiului pentru testarea sensibilitatii laantibiotice (4 ).

REZULTATE

Distributia pacientilor pe grupe de vârsta sisex.

Cazuistica în lotul cu diagnosticul de KH cuprinde84 pacienti cu o preponderenta evidenta a sexuluifeminin, circa 2/3 din cazuri .

Debutul KH este mai timpuriu la femei unde în12,5% diagnosticul a fost pus la paciente sub 45 ani,iar media de vârsta a întregului grup de paciente afost 61,52 ani comparativ cu 65,53 la pacienti. Ceamai tânara pacienta cu KH a avut 13 ani.

Distributia pacientilor pe grupe de vârsta indica ofrecventa semnificativ mai mare dupa 50 de ani atâtla barbati cât si la femei. 75 % dintre pacientii cu KHau avut peste 65 ani si 67,8 % dintre paciente audepasit aceasta vârsta. Cu exceptia bolnavilor peste75 ani se constata o crestere a frecventei KH odata

56


cu vârsta (tabel 1). Tinând seama de adresabilitateamai redusa a vârstnicilor se poate afirma ca KH esteo afectiune oculara majora a batrânilor.

Tabel 1. Distributia pacientilor din lotul KH pe grupe de vârsta

În tabelul 2 este prezentata distributia pacientilorpe sexe si grupe de vârsta la lotul martor (keratite dealte etiologii).

Tabel 2. Distributia pacientilor pe sexe si vârsta

Distributia multianuala a pacientilor.

Studiul retrospectiv al bolnavilor cu KH pe uninterval de 6 ani releva diferente semnificative deincidenta între 8,9 % din cazuri în 2000 si 23,2 % în1999 (tabel 3).

Tabel 3. Distributia anuala a pacientilor cu KH

Alaturarea a doi ani cu diferente atât de mari (dela simplu la triplu) sugereaza existenta unor ani epi-demici sau cu endemie ridicata dupa care urmeazaani cu incidenta redusa. Acest fenomen a fost înreg-istrat atât în anii 1999-2000 cât si în 2002-2003. Dacaîn viitor vom confirma diferentele multianuale în inci-denta putem contrazice opinia majoritatii studiiloranterioare care sugereaza reactivarea unei infectiiherpetice latente ca sursa a keratitei herpetice. Pareprobabil ca, spre deosebire de herpesul facial si gen-ital, care frecvent sunt determinate de reactivareainfectiei, herpesul ocular este datorat infectiei saureinfectiei cu tulpini exogene.

Distributia sezoniera

Distributia sezoniera a herpesului ocularmarcheaza un vârf în sezonul iarna-primavara corelatcu incidenta mai ridicata a infectiilor respiratoriiacute. Remarcam, de asemenea, ca anii cu incidentaridicata a herpesului ocular corespund unor ani cuactivitate gripala peste nivelul (pragul) endemic.Distributia în teritoriu a cazurilor în acesti animarcheaza o frecventa mai ridicata a provenienteicazurilor din urban.

Impactul keratitei herpetice asupra cali-tatii vietii.

Acest capitol a fost investigat pe baza raspun-surilor la un chestionar care a evaluat impactul boliiasupra mobilitatii pacientului, asupra capacitatii dealimentare precum si afectarea somnului si a relatiilorla servici si în familie. In general, raspunsurile suntinfluentate de vârsta si sexul pacientului dar si denivelul de educatie, suportul social si material.

La fiecare din întrebari (vezi chestionarul) pacien-tul a trebuit sa autoevalueze nivelul de afectare pe oscala de la 1 (aproape deloc) pâna la 5 (foarte mult)(tabel 4).

Tabel 4. Impactul keratitei herpetice asupra calitatii vietii în func-tie de vârsta

57


*scorul mediu pe o scala de la 1 (fara impact) la5 (impact sever)

Tabel 5. Severitatea simptomelor si raspunsul la tratament pegrupe de vârsta

*scorul mediu pe o scala de la 1 (asimptomatic)la 5 (simptome severe)

Mobilitatea a fost marcat influentata în special labolnavii vârstnici între 2,7 (la cei sub 65 ani) si 3,7 (lacei peste 75 ani). La fel de important a fost impactulbolii asupra somnului si alimentarii. Durerea a fost înaceste ultime cazuri simptomul incriminat. Durerea afost mai pronuntata la subiectii vârstnici (tabel 5).Impactul bolii asupra îndeplinirii sarcinilor de servicisau în gospodarie a fost mai marcat la tineri. Totusi,acuzele bolnavilor nu au determinat sentimentul deteama pentru eventualitatea scaderii acuitatii vizualesau a pierderii vederii, probabil datorita raspunsuluibun la tratament.

Severitatea simptomelor si raspunsul la tratamentau fost evaluate dupa aceeasi metodologie, iarscorurile înregistrate pentru cele doua aspecte aufost corelate invers. Femeile au relatat simptome maisevere si raspuns mai limitat la tratament decât bar-batii (tabel 6).

Tabel 6. Severitatea simptomelor si raspuns ul la tratamentpe sexe

Relatia dintre autoevaluarea simptomatologiei sigradul de educatie al pacientilor vârstnici.

Starea fizica, psihica si relatiile sociale influ-enteaza marcat acuzele pacientilor, în special a celorvârstnici. În afara resurselor materiale pe care viataîn familii numeroase le asigura bolnavilor vârstnici,acestia beneficiaza si de suportul social, respectiv, desentimentul ca pot fi ajutati si protejati, ca fac partedintr-un grup care le ofera companie si comunicare,ca pot depasi perioadele acute, severe, ale bolii sauale complicatiilor. Un chestionar simplu alcatuit dincinci întrebari a ajutat la evaluarea rolului suportuluisocial asupra evolutiei bolii si calitatii vietii.

Aceste întrebari au fost:• cu câte persoane locuiti împreuna;• care este nivelul venitului mediu (mic, satisfa-

cator, bun);• ati fost obligat sa apelati la ajutorul însotitorilor

(nu, rar, frecvent);• care a fost durata medie a bolii;• care a fost durata medie a recuperarii.

Tabel 7. Distributia lotului dupa caracteristicile demografice (pro-cente)

In general, durata bolii a fost similara la cei carelocuiesc singuri sau la cei din familii, însa, retrospec-tiv, recuperarea este mai lunga la cei care au însoti-tori. Durata medie a bolii a fost 8,53 zile.

Vârstnicii care locuiesc singuri, care au un venitmodest si un nivel scazut de educatie sunt mai vul-nerabili dupa criteriile: durata bolii si prelungirearecuperarii (tabel 7).

Studii bacteriologice.

Spectrul microorganismelor izolate în cazul ker-atitelor herpetice nu se deosebeste de keratiteletraumatice. În peste 70 % din cazuri au fost izolatigermeni gram pozitivi: Staphylococcus aureus 30 %,Streptococcus pneumoniae 15 %. Suprainfectia bac-teriana a devenit mai frecventa dupa utilizarea col-irelor cu corticoizi si a antibioticelor cu spectru larg încomunitate.

58


Studii virusologice.

Keratitele herpetice clinic diagnosticate au fost confirmate de laborator numai în 22% din cazuri prin izo-lari pozitive si în 31 % prin imunofluorescenta. Izolari pozitive pentru HSV s-au înregistrat si în 3 cazuri dekeratite microbiene. Sugeram ca mentinerea unui indice ridicat de suspiciune privind etiologia herpetica varidica frecventa acestei etiologii în keratitele infectioase sau traumatice la vârstnici.

Tratamentul cu antibiotice se orienteaza catre mai multe optiuni:• monoterapia cu fluoroquinolone care dupa unii autori prezinta riscul incidentei perforatiilor corneene (5);• biterapia cu gentamicina si cefalosporina recomandata de altii ca terapie de prima intentie.

De notat ca antibioticele sunt eficiente chiar în cazuri în care antibiograma semnaleaza germeni rezisten-ti.

Complicatia cea mai frecventa în cazul keratitei herpetice este perforatia corneeana (14%) care reclamakeratoplastia "la cald" (2).

Acuitatea vizuala (AV) este în general diminuata la vârstnici, iar keratita herpetica agraveaza handicapul.De exemplu, într-o serie asiatica AV a fost 6/36, 6/48 (0,86), (7) iar într-o serie europeana 6/18, 6/24 (0,51).

Inrautatiri de 50-78 % dupa keratita herpetica s-au înregistrat la pacientii vârstnici ajungând în final la6/12 - 6/15 (0,36).

CONCLUZII

1. Vârstnicii reprezinta principalul grup vulnerabil în keratita herpetica.2. Factori de risc locali (ochelari, consultatii oftalmologice, utilizarea de colire cu corticoizi etc) si generali

(diabet, glaucom, ASC) sunt cei mai frecvent identificati la vârstnici.3. Suprainfectiile bacteriene sunt frecvente, iar terapia cu antibiotice este recomandata timpuriu.4. In multe cazuri de keratite polimicrobiene se pot izola tulpini de herpes.5. Sursa infectiei herpetice în herpesul ocular pare a fi exogena, diferit de herpesul facial unde recidiva

unei infectii latente este regula.6. Pentru sustinerea afirmatiei anterioare pledeaza existenta unei incidente diferite anual sau sezonier si

corelarea frecventa cu sezoanele de intensa activitate gripala.7. Acuitatea vizuala scade semnificativ la vârstnici dupa rezolutia keratitei herpetice.8. Complicatia cea mai frecventa este perforatia corneeana care poate reclama keratoplastie .

Chestionar privind evaluarea impactului bolii, simptomelor, tratamentului asupra QoL (calitatii vietii).

59


BIBLIOGRAFIE

1. Butler T K H, Spencer N A, Chan C C K, Singh Gilhotra J and McClellan J-British Journal of Ophthalmology2005;89:591-5962. Cârstocea B., Gafencu O., Ionita M.-" Keratoplastia de necesitate " Oftalmologia, 1998, vol. nr.2 63-66 3. Cernescu C. - "Virusologie medicala", Editura Medicala, Bucuresti, 20034. Ericsson HM, Sherris JC. -"Antibiotic sensitivity testing. Report of an international collaborative study." Acta PatholMicrobiol Scand 1971; (Suppl 217) :1-90. 5. Goldstein MH, Kowalski RP, Gordon YJ.-"Emerging fluoroquinolone resistance in bacterial keratitis: a 5-year review."Ophthalmology 1999;106:1313-18 6. Holladay JT. -"Proper method for calculating average visual acuity." J Refract Surg 1997;13:388-91. 7. Kunimoto DY, Sharma S, Garg P, et al.- "Corneal ulceration in the elderly in Hyderabad, south India." Br J Ophthalmol2000;84:54-9.www.ncbi.nlm.nih.gov Medlinewww.herpesweb.netwww.IHMF.org International Herpes Management Forumwww.herpesalliance.org International Herpes Alliancewww.ashastd.org American Social Health Association

60


SCREENINGUL PENTRURETINOPATIA DIABETIC| ÎNSPITALUL UNIVERSITARBUCURE{TIMIHAI BÎSC~, OANA U|~, MONICA PETREA, HAYFA HASSANCLINICA DE OFTALMOLOGIE S.U.U.B.

REZUMAT

OBIECTIVDepistarea ]i studierea retinopatiei diabetice (RD) la pacien\ii cu diabet zaharat

interna\i în S.U.U.B. ]i evaluarea factorilor de risc implica\i în apari\ia ]i progresia RD.

MATERIAL }I METOD`Au fost efectuate 566 de examin`ri la 420 pacien\i cu DZ, în perioada august 1998

- mai 2005. Protocolul de examinare a inclus anamneza, m`surarea acuit`\ii vizuale,tonometrie, examenul polului anterior, biomicroscopia FO, fotografie retinian`. Rezultateleexamin`rii au fost înregistrate într-o baz` de date computerizat`. Clasificarea retinopatieis-a f`cut dup` schema AAO, în retinopatie neproliferativ` (incipient`, moderat`, sever`)]i retinopatie proliferativ` (ce include formele în regresie sau oftalmopatia diabetic`avansat`). Au fost studia\i cei mai importan\i factori de risc ai RD.

REZULTATERD a fost absent` la 212 pacien\i (50,4%) ]i prezent` la 182 cazuri (43,3%), iar

în 16 cazuri (3%) nu a putut fi stabilit` precis la AO. La pacien\ii cu retinopatie, aceastaa fost neproliferativ` la 296 ochi (35,2% din totalul celor examina\i), incipient` la 143 deochi (17%), moderat` la 111 ochi (13,2%), sever` la 42 ochi (5%) ]i proliferativ` la 57ochi (6,7%). Edemul macular a fost prezent la 145 de ochi (17,2% din totalul celor exam-ina\i), la 30 de ochi (3,5%) fiind semnificativ clinic.

Principalii factori de risc identifica\i au fost vârsta pacientului, durata diabetului, HTA,controlul glicemic ]i dislipidemia. Fumatul nu pare a influen\a direct evolu\ia RD. Lapacien\ii cu HbA_1c‹leq 7% RD a fost prezent` în 38,4% din cazuri, iar la cei cu HbA_1c> 7% RD a ap`rut în propor\ie de 75,2%.

CONCLUZIIInciden\a RD la pacien\ii interna\i în S.U.U.B. este comparabil` cu datele din lit-

eratur`. Îmbun`t`\irea controlului glicemic, sc`derea HTA ]i tratarea dislipidemiei arputea reduce apari\ia ]i progresia RD.

61


Retinopatia diabetic` este o complica\ie impor-tant` a diabetului zaharat ce afecteaz` cu prec`derepopula\ia de vârst` activ` ]i reprezint` una dincauzele majore de orbire pe plan mondial.

Screeningul periodic al pacientului diabeticreprezint` modalitatea optim` de depistare aretinopatiei diabetice în timp util. În \`rile în carescreeningul a fost aplicat sistematic la nivelpopula\ional s-a înregistrat o important` reducere ainciden\ei cecit`\ii (1).

În Spitalul Universitar de Urgen\` Bucure]ti sedesf`]oar` de aproximativ 6 ani un proces de screen-ing pentru retinopatie diabetic` a bolnavilor interna\icu diabet zaharat, posibil prin colaborarea dintresec\iile de Medicin` Intern` (serviciul de boli deNutri\ie) ]i Oftalmologie.

MATERIAL {I METOD|

În perioada august 1998 - mai 2005 au fostexamina\i 420 de pacien\i cu diabet zaharat, total-izând 566 de vizite.

Protocolul de examinare a pacien\ilor a cuprins:

AnamnezaAcuitatea vizual` la distan\` cu corec\ieExamenul biomicroscopic al polului anteriorM`surarea tensiunii intraoculareExaminarea fundului de ochiFotografie retinian`Înregistrarea datelor

Anamneza ]i studierea foii de observa\ie demedicin` intern` a permis culegerea datelor generaleale pacientului, identificarea tipului de diabet, aduratei ]i tratamentului urmat, precum ]i existen\afactorilor de risc.

Acuitatea vizual` cu corec\ie a fost determi-nat` în toate cazurile prin utilizarea optotipuluiSnellen. În unele cazuri a fost necesar` efectuarearefrac\iei pentru stabilirea corec\iei optice optime.Examenul polului anterior la biomicroscop a permisidentificarea altor afec\iuni oculare (cataract`, glau-com, etc.) sau a unor complica\ii ale diabetului(rubeoz` irian`, glaucom neovascular, hemoragie vit-reean`).

Examinarea fundului de ochi s-a realizat înmajoritatea cazurilor prin biomicroscopie cu lentil`non-contact (Ocular Instruments Ultra Mag). În cele-lalte cazuri s-a utilizat fie biomicroscopia cu lentile decontact (Goldmann, Superquad), fie oftalmoscopiadirect` (la pacien\i necooperan\i sau nedeplasabili).

Preg`tirea pentru examinare a constat în ob\inereamidriazei prin instila\ii de Tropicamid` 0,5-1% ]i/sauFenilefrin` 5%. La pacien\ii examina\i cu lentile decontact s-a realizat în prealabil ]i anestezia topic` cuXilin` 2%.

Fotografia retinian` s-a efectuat începând dinoctombrie 2004, cu o camer` digital` Visucam Zeiss.

Înregistrarea datelor ob\inute în urma exam-in`rii s-a f`cut pe o fi]` tip de examinare, ulteriordatele fiind introduse într-o baz` de date computeri-zat` (MySQL). Prelucrarea datelor s-a realizat cuprogamul de statistic` R versiunea 2.1.0. Testele desemnifica\ie statistic` aplicate au fost testul Student(testul t) sau testul X2.

REZULTATE

Lotul de pacien\i examina\i în perioada august1998 - mai 2005 a cuprins 179 b`rba\i ]i 241 femei,

cu vârste între 19 ]i 90 de ani, vârsta medie fiind de61,06 ani.

Majoritatea pacien\ilor (362) a provenit din medi-ul urban (Bucure]ti sau alte ora]e) ]i doar 58 bolnavilocuiesc la sat, ceea ce denot` o diferen\`substan\ial` de adresabilitate între cele dou` cate-gorii de pacien\i.

62


Cei mai mul\i pacien\i erau diagnostica\i cu diabetzaharat tip II (357 de cazuri). 55 pacien\i au prezen-tat diabet zaharat tip I (insulinodependent) iar 4paciente au fost diagnosticate cu diabet gesta\ional.În dou` cazuri diagnosticul nu a fost precizat, iar înalte dou` cazuri s-a stabilit c` diabetul nu eraprezent.

Vârsta medie de stabilire a diagnosticului a fostde 37,9 ani la pacien\ii cu diabet zaharat tip I, de 53,5ani la cei cu DZ tip II ]i de 36 ani la pacientele cu dia-bet gesta\ional.

Durata diabetului în momentul examin`rii a vari-at între 0 ]i 41 de ani, cu o valoare medie de 7,48 ani.

Studierea distribu\iei pacien\ilor în func\ie dedurata diabetului relev` faptul c` un num`r mare depacien\i au fost examina\i în primii 5 ani de la sta-bilirea diagnosticului.

Retinopatia diabetic` a fost clasificat` conformschemei interna\ionale propuse de AcademiaAmerican` de Oftalmologie (8), în formele neprolifer-ativ` ]i proliferativ`. Retinopatia neproliferativ`cuprinde stadiile incipient, moderat ]i sever (careinclude ]i retinopatia preproliferativ` din alte clasif-ic`ri) iar la cea proliferativ` am detaliat stadiile deregresie (întâlnit dup` terapia laser) sau de oftal-mopatie diabetic` avansat` (stadiu în care suntprezente complica\iile grave ca de exemplu hemora-gia vitreean`, glaucomul neovascular sau dezlipireade retin`).

63


În lotul studiat 54% din cazuri (455 ochi) erau înlimite normale iar 42% (353 ochi) prezentau diferiteforme de retinopatie. Dintre acestea, retinopatianeproliferativ` incipient` s-a întâlnit la 143 ochi (17%din totalul celor examina\i), cea moderat` la 111 ochi(13,2%), RD neproliferativ` sever` la 42 ochi (5%)iar retinopatia proliferativ` a ap`rut la 57 de ochi(6,7%). La 32 de ochi (3,8%) nu s-a putut gradaretinopatia din cauza lipsei de vizibilitate a funduluide ochi.

Stratificarea cazurilor de retinopatie în func\ie detipul diabetului arat` c` de]i procentul ochilor afecta\ieste similar la pacien\ii cu diabet zaharat tip I sau tipII, propor\ia formelor sever` sau proliferativ` esteaproape dubl` la pacien\ii cu diabet zaharat tip I.

Pentru clasificarea edemului macular au fosturmate recomand`rile ETDRS (2). Astfel, edemulmacular a fost considerat fie absent, fie prezent, fieprezent ]i semnificativ clinic, conform urm`toarelorcriterii:

* îngro]area retinei la mai pu\in de 500\mu de centrul maculei* exsudate dure la mai pu\in de 500\mu de centrul maculei, asociate cu edem* edem retinian mai mare de 1 diametru papilar (DP) la o distan\` mai mic` de 1 DP fa\` de centrul maculei

Edemul macular a fost întâlnit la 145 ochi (17,2%din totalul celor examina\i), la 30 dintre ace]tia fiindsemnificativ clinic. La 33 de ochi nu s-a putut exami-na regiunea macular`, iar la restul de 662 ochi(78,8%) edemul a fost absent.

Stratificarea dup` tipul diabetului arat` prezen\aedemului macular la 52,2% din pacien\ii cu DZ tip I]i la 39,7% din cei cu DZ tip II ]i retinopatie diabet-ic`.

Au fost studia\i principalii factori de risc asocia\icu progresia retinopatiei diabetice. V@rsta pacien\ilorîn momentul primei examin`ri a fost în medie de 55,9ani la pacien\ii f`r` retinopatie ]i 60,8 ani la cei curetinopatie prezent`. Diferen\a dintre cele dou`grupuri de pacien\i este semnificativ` statistic(p<0,001).

64


Durata diabetului este un alt factor asociat înnumeroase studii cu progresia retinopatiei. La lotulde pacien\i investiga\i în S.U.U.B. am constatat orela\ie foarte semnificativ` între durata diabetului ]iprezen\a diferitelor forme de retinopatie.

Num`rul ochilor cu retinopatie cre]te constant,de la 23,6% în primii 5 ani de la diagnostic, la 37,8%între 5 ]i 10 ani, apoi la 75% între 10-15 ani,ajungând la 80,7% la durate ale diabetului de peste20 ani.

Valorile medii ale hemoglobinei glicozilate, carereflect` controlul metabolic al pacien\ilor, nu au difer-it semnificativ la pacien\ii f`r` retinopatie fa\` de cei

cu retinopatie. Totu]i, propor\ia pacien\ilor curetinopatie a fost mult mai mare atunci când HbA_1ca dep`]it valoarea de 7%, considerat` expresia unuibun control glicemic (9])

F`r` RD Cu RD %--------------------------------------------------HbA1c <= 7 26 10 27,7%HbA1c > 7 121 91 42,9%--------------------------------------------------p=0,08

Hipertensiunea arterial` este un alt factor de riscimportant pentru retinopatia diabetica, a]a cumreiese din datele ob\inute la cele dou` grupuri depacien\i, cu ]i f`r` retinopatie.

F`r` RD Cu RD % --------------------------------------------------HTA 223 233 50%N 198 88 30,7%--------------------------------------------------p < 0,001

Astfel, propor\ia celor cu retinopatie prezent` afost de 30,7% la pacien\ii normotensivi ]i de 50% lacei hipertensivi.

Dislipidemia reprezentat` prin nivelul colesterolu-lui seric se coreleaz` cu prezen\a retinopatiei diabet-ice, dup` cum reiese din tabelul urm`tor, ce prezint`num`rul ochilor cu sau f`r` retinopatie la pacien\i cuvalori normale, respectiv crescute ale colesterolului:

Colesterol F`r` RD Cu RD % --------------------------------------------------<= 190 97 49 33,5%> 190 187 141 42,9%

--------------------------------------------------p=0,05

Al\i poten\iali factori de risc, ca de exemplufumatul sau nivelul trigliceridelor serice nu au prezen-tat diferen\e semnificative la cele dou` grupuri depacien\i, cu sau f`r` retinopatie.

Discu\ii

Rezultatele ob\inute în urma screeeningului pen-tru retinopatie diabetic` la pacien\ii diabetici interna\iîn Spitalul Universitar de Urgen\` Bucure]ti sunt sim-ilare cu datele din literatur`. Astfel, El Haddad con-stat` prezen\a retinopatiei la 42,4% din cei 500 depacien\i diabetici examina\i (6), iar Kristinsson ]icolaboratorii raporteaz` o inciden\` de 38,1% aretinopatiei la pacien\i cu diabet zaharat tip I în

Islanda (5). Edemul macular a fost întâlnit de Zander ]i colaboratorii la 42% din pacien\ii cu DZ I ]i 53% dincei cu DZ II (3).

Factorii de risc pentru retinopatia diabetic` au fost investiga\i de numeroase studii clinice. În prezent esteunanim acceptat` importan\a duratei diabetului pentru apari\ia ]i progresia leziunilor retiniene. În lotul depacien\i examina\i în S.U.U.B., am constatat o cre]tere progresiv` a prevalen\ei retinopatiei în func\ie de dura-ta diabetului, de la 23,6% în primii 5 ani la peste 80% dup` 20 de ani de evolu\ie a diabetului.

Vârsta este un factor de risc ce se coreleaz` cu prezen\a ]i gravitatea retinopatiei (3,6), fapt dovedit ]i lapacien\ii no]tri, la care vârsta medie a celor cu retinopatie este cu 5 ani mai mare decât a celor f`r`retinopatie. Tipul diabetului nu a influen\at semnificativ propor\ia general` a cazurilor de retinopatie, dar lapacien\ii cu DZ tip I am constatat un procent dublu al formelor periculoase' de retinopatie (cea neprolifera-tiv` sever` ]i cea proliferativ`). Acest rezultat exprim` rapiditatea ]i severitatea evolu\iei retinopatiei la per-soanele cu diabet zaharat insulinonecesitant.

Hipertensiunea arterial` la diabetici a fost investigat` în numeroase studii (4,7), cel mai impresionant din-tre acestea fiind UKPDS. Autorii au urm`rit 1148 pacien\i cu diabet zaharat tip II ]i HTA pe o perioad` de 8,4ani ]i au constatat o reducere de 47% a riscului de sc`dere a vederii la pacien\ii cu TA riguros controlat` ]io reducere de 34% a ratei de progresie a retinopatiei (7).

În lotul nostru de pacien\i am constatat o diferen\` foarte semnificativ` a valorilor tensionale la pacien\iicu retinopatie fa\` de cei f`r` retinopatie, ceea ce subliniaz` înc` o dat` importan\a controlului tensiunii arte-riale la diabetici.

Dislipidemia, exprimat` prin nivelul colesterolului seric a fost corelat` semnificativ cu prezen\a retinopatieila pacien\ii din S.U.U.B. În literatur` exist` numeroase demonstra\ii ale asocierii colesterolului seric sautrigliceridelor cu prezen\a retinopatiei diabetice. De exemplu, în studiul Hoorn s-a constatat pe lângàsocierea HTA cu retinopatia diabetic` ]i o corela\ie a colesterolului seric ]i a indicelui de mas` corporal` cuprezen\a retinopatiei (4). Autorii concluzioneaz` c` sc`derea ponderal` ]i terapia hipolipemiant` pot avea unefect favorabil asupra evolu\iei retinopatiei. De asemenea Zander ]i colaboratorii arat` o asociere între mac-ulopatia diabetic` ]i nivelul colesterolului ]i al trigliceridelor serice (3).

CONCLUZII

Retinopatia diabetic` este o complica\ie frecvent întâlnit` la pacien\ii cu diabet zaharat interna\i înS.U.U.B. Un procent semnificativ din ace]ti pacien\i cu retinopatie dezvolt` edem macular, ce reprezint` prin-cipala cauz` de sc`dere a vederii. Vârsta, durata diabetului, hipertensiunea arterial` ]i dislipidemia sunt fac-tori de risc semnificativi pentru apari\ia ]i progresia retinopatiei diabetice. Pacien\ii cu un cumul din ace]ti fac-tori de risc trebuie supraveghea\i atent iar perioadele dintre controale trebuie reduse corespunz`tor pentru asurprinde la timp instalarea retinopatiei diabetice.

În managementul pacientului diabetic, pe lâng` un control glicemic optim, este recomandabil` tratareaintensiv` a HTA ]i terapia hipolipemiant`.

BIBLIOGRAFIE

1. Agardh E, Agardh CD, ].a., ``The five year incidence of blindness after introducing a screening programme for early detection of treat-able diabetic etinopathy'', Diabetic Med. 1993;10:555-5592. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment DiabeticRetinopathy Study Report Number 1.'' Arch Ophthalmol 1985;103:1769-1806.3. Eckhard Zander, Sabine Herfurth, Beate Bohl, Peter Heinke, Uwe Herrmann, Klaus-Dieter Kohnert, Wolfgang Kerner, ``Maculopathy inpatients with diabetes mellitus type 1 and type 2: associations with risk factors'', Br J Ophthalmol 2000;84:871-8764. H. VAN LEIDEN, R.J. HEINE, ].a., ``Blood Pressure, Lipids, and Obesity Are Associated With Retinopathy. The Hoorn Study'', DiabetesCare, VOL. 25, Nr.8, August 2002.5. Kristinsson JK, Hauksdottir H, Stefansson E, Jonasson F, Gislason I., `Àctive prevention in diabetic eye disease. A 4-year follow-up.'',Acta Ophthalmol Scand. 1997 Jun;75(3):249-54.6. Ossama A W El Haddad and Mohammed Kamal Saad, ``Prevalence and risk factors for diabetic retinopathy among Omani diabetics'',Br. J. Ophthalmol.1998;82;901-9067. UK Prospective Diabetes Study Group, ``Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications intype 2 diabetes: UKPDS 38'', BMJ Sept 1998;317:703-713. 8. Wilkinson CP. `Àchieving consensus on an international clinical classification for diabetic retinopathy. Program and abstracts of theAmerican Academy of Ophthalmology 2002 Annual Meeting'' October 20-23, 2002; Orlando, Florida.9. Writing Team for the Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications ResearchGroup, `Èffect of intensive therapy on the microvascular complications of type 1 diabetes mellitus.'' JAMA. 2002 May 15;287(19):2563-9.

65


66


OCLUZIA VENOAS|RETINIAN| {I PRESIUNEAINTRAOCULAR|DR. A. NENCIU, DR.C. STEFAN, DR. ELIZA TEBEANU, DR. CRISTINA MALCEA, DR. DANA RUSU, DR.A. CHAMSCLINICA DE OFTALMOLOGIE - SPITALUL CLINIC DE URGENTA MILITAR CENTRAL "DR. CAROLDAVILA"SEF CLINICA: PROF. DR. BENONE CARSTOCEA

Adresa pentru corespondenta - Dr. Stefan Cornel Clinica de Oftalmologie - Spitalul Clinic de Urgenta Militar CentralStr. Mircea Vulcanescu nr. 86-88, sector 1, Bucuresti, Tel-Fax 021 313 71 89 Email-milophtha@ digicom.ro

REZUMAT

SCOPEvidentierea corelatiilor etiopatogenice intre modificarile presiunii intraoculare

(PIO) si ocluzia venoasa retiniana.

MATERIAL SI METODAStudiu clinic prospectiv cu durata de 2 ani (01.01.2003-31.12.2004) pe 2 loturi de

pacienti: lotul A (31 pacienti) cu GPUD si lotul B (14 pacienti) cu HTIO, omogene in ceeace priveste repartitia pe grupe de varsta, sex, afectiuni sistemice asociate. Au fost evalu-ate incidenta ocluziei venoase retiniene si caracteristicile acesteia, precum si evolutiaPIO. Datele au fost analizate statistic utilizand testul Wilcoxon.

REZULTATEIn lotul A s-a inregistrat o incidenta semnificativ crescuta a obstructiei venoase

retiniene in comparatie cu lotul B (p=0,0031). In majoritatea cazurilor, ocluzia venoasaretiniana in ambele grupuri a fost localizata la nivelul capului nervului optic si insotita descaderea PIO in comparatie cu ochiul contralateral.

CONCLUZIICresterea presiunii intraoculare reprezinta un factor important de risc pentru

ocluzia venoasa retiniana si mai ales in prezenta altor factori de risc se impune nor-malizarea PIO. Modificarile glaucomatoase ale capului nervului optic au un rol major inaparitia acestui tip de patologie vasculara retiniana. Modificarile PIO pot fi "ascunse" deproducerea ocluziei venoase retiniene.

CUVINTE CHEIE:

• presiune intraoculara,•glaucom,• ocluzia venoasa retiniana.

67


PURPOSETo highlight the ethiopathogenic correlations between the changes of intraocular pressure (IOP) and

the retinal venous occlusion (RVO).

METHODA prospective clinical study for a period of 2 years (01.01.2003-12.31.2004) that included two groups

of patients: group A (31 patients) with POAG and group B (14 patients) with OHT, homogeneous concerningthe repartition on groups of age, sex, associated systemic conditions. We have evaluated the incidence ofRVO and its characteristics and the evolution of IOP. The data have been statistically analised using theWilcoxon test.

RESULTSIn the A group we have recorded a significantly higher incidence of RVO comparing to the B group

(p=0.0031). In most of the cases, the site of OVR in both groups has been localised at the optic nerve headand accompanied by the fall of IOP comparing to the fellow eye.

CONCLUSIONSThe rise of IOP represents an important risk factor for RVO, and particularly in the presence of other

risk factors, the normalisation of IOP is necessary. The glaucomatous changes of optic nerve head have amajor role in the apparition of this type of retinal vascular pathology. The changes of IOP can be "hidden"by the occurence of RVO.

KEY WORDS:

• IOP,• glaucoma,• retinal venous occlusion.

INTRODUCERE

Primele corelatii intre cresterea presiunii intraoculare/glaucom si obstructia venoasa retiniana au fost rea-lizate in 1913 de catre Verhoeff care a si demonstrat histopatologic ca datorita cresterii presiunii intraoculareapar modificari la nivelul tunicii interne venoase, cu proliferari intimale si predispozitie la obstructie vasculara.

Din punct de vedere etiopatogenic exista o legatura bidirectionala intre glaucom si obstructia venoasaretiniana, si anume: GPUD sau HTIO sunt cunoscuti ca factori de risc pentru obstructia venoasa retiniana, iaraceasta la randul ei poate determina diverse forme de glaucom secundar, glaucomul neovascular fiind de alt-fel o complicatie redutabila.

Lucrarea de fata isi propune sa evidentieze asocierea epidemiologica intre modificarile presiunii intraocu-lare la pacienti cu GPUD/HTIO si aparitia obstructiilor venoase la nivel retinian, caracteristicile acestora, pre-cum si evolutia PIO dupa producerea acestor accidente vasculare oculare.

MATERIAL SI METODA

Am efectuat un studiu clinic observational, prospectiv cu durata de 2 ani (01.01.2003-31.12.2004, perioa-da medie de urmarire 15,6 luni) pe 2 loturi de pacienti: lotul A (31 pacienti) cu GPUD compensat presional silotul B (14 pacienti) cu HTIO. Au fost evaluate incidenta ocluziei venoase retiniene si caracteristicile aces-teia, precum si evolutia PIO. Datele au fost analizate statistic utilizand testul Wilcoxon. Monitorizarea evo-lutiei bolii glaucomatoase a fost efectuata prin urmarirea PIO, gonioscopie, examen CV si examen stereo-scopic al NO. In ceea ce priveste OVR, pentru diagnostic, evolutie si prognostic, am utilizat ca indici: AV, bio-microscopia FO, AFG si echografie oculo-orbitara.

68


Dupa cum se observa, cele 2 loturi

au fost omogene in ceea ce priveste

repartitia pe grupe de varsta, sex,

afectiuni sistemice asociate (hiperten-

siune arteriala, dislipidemii) recunos-

cuti ca si factori sistemici majori de risc

[n obstructiile venoase retiniene. Nu

am inclus in aceasta cercetare pacien-

tii cu diabet zaharat, alte forme de

glaucom sau alte afectiuni oculare,

care ar fi putut influenta rezultatele.

REZULTATE

Comparativ cu datele din literatura de specialitate, in care incidenta obstructiilor venoase retiniene este

citata ca fiind intre 3-7,5%, in cele 2 loturi analizate am obtinut o incidenta dubla a obstructiilor venoase

retiniene:

• lot GPUD : 5 cazuri- 16,12%

• lot HTIO : 2 cazuri - 14,28%

Important de remarcat este faptul ca intre cele 2 loturi a aparut o diferenta statistic semnificativa

(p=0,0031), respectiv in lotul A (pacienti cu glaucom primitiv cu unghi deschis compensat presional) incidenta

obstructiei venoase a fost mai mare decat in lotul B (pacienti cu hipertensiune intraoculara).

In ceea ce priveste locul producerii OVR, repartitia celor 5 cazuri din lotul A-GPUD a fost urmatoarea:1

caz - obstructie de ram venos la nivel de incrucisare arterio-venoasa; 2 cazuri - la nivelul cupei optice; 2

cazuri - la nivelul capului NO. In lotul B-HTIO au existat 2

cazuri: o obstructie la nivelul cupei optice si una la nivelul

capului NO.

{n ceea ce priveste localizarea si tipul obstructiei venoase

(ischemice/nonischemice) nu au existat diferente semnificative

intre cele 2 grupuri de pacienti. Pe de alta parte, este de

remarcat faptul ca in ambele loturi, au predominat obstructiile

localizate in vecinatatea nervului optic, fie

prelaminar, fie la nivelul capului nervului optic.

Coreland PIO - R C/D - OVR, remarcam ca

exista o diferenta importanta a PIO medii

anterioara producerii OVR. In cazurile in care

obstructia venoasa s-a produs aproape de

CNO, PIO a fost net crescuta fata de obstruc-

tia produsa la nivelul incrucisarii arterio-

venoase.

69


In ambele loturi, cand obstructia s-a produs lanivelul unei vene prelaminare, in vecinatatea capuluinervului optic a fost inregistrata cea mai mare valoarea PIO medii (19,67 mm Hg - lot A, respectiv 23,74mm Hg - lot B) comparativ cu 16,33 mm Hg -valoarea PIO - cand tromboza venoasa s-a produs la nivelulincrucisarii arterio-venoase. Extrem de interesanteste faptul ca in cazul obstructiilor venoase produsela nivelul capului nervului optic nu au existat cazuricare sa prezinte edem papilar, acest lucru sugerandfaptul ca obstructia a fost localizata anterior de lami-na cribrosa.

Desi nu a facut parte in mod direct din preocu-parile acestei lucrari, ar mai fi de precizat ca nu amavut in nici un caz, dupa instituirea tratamentuluiadecvat, complicatii neovasculare sau implicareaochiului contralateral.

Foarte interesanta a fost evolutia PIO medii petermen mediu si lung, in ambele loturi. Astfel, in cele2 grupuri de pacienti, dupa producerea OVR, PIO ascazut semnificativ fata de ochiul contralateral si s-amentinut constant scazuta.

Scaderea PIO in ochiul cu obstructia venoasa afost in medie de 4 mm Hg, similara in ambele loturisi astfel PIO in acei ochi a devenit statistic normala,sub 21 mm Hg, ceea ce la o prima impresie ascundepatologia glaucomatoasa preexistenta. Fata de valo-rile anterioare producerii obstructiei, aceste scaderiau fost statistic semnificativ reduse si s-au mentinutasa pe toata perioada de urmarire.

DISCUTII

De-a lungul timpului au fost enuntate mai multeteorii etiopatogenice privind legatura glaucomului cuOVR (Verhoeff; Duke-Elder; Moore; Calugaru). Celemai importante evenimente sunt reprezentate decresterea PIO si de modificarile specifice glaucomuluide la nivelul capului nervului optic.(1) Salzmann a

opinat ca obstructia venoasa s-ar produce datoritacolapsului venos pe care l-ar induce cresterea PIO.(2)

HTIO/GPUD cresc riscul pentru OVR, fie prinobstructia unei vene la nivelul cupei optice (prelami-nar), fie prin obstructia VCR la nivelul laminei cribrosa(laminar). Modificarile glaucomatoase la nivelul capuluinervului optic (R C/D), modificarile laminei si crestereaPIO conduc la tractionare si presiune pe peretelevenos, determinand obstructie. In lipsa unei conduiteadecvate se inchide un cerc vicios printr-un mecanismde feedback pozitiv, exceptional intalnit de altfel inhomeostazia organismului uman: de la o forma deglaucom prin intermediul obstructiei venoase retinienese ajunge la o alta forma de glaucom (glaucom secun-dar neovascular).

Exista in prezent studii prospective, observationalecare demonstreaza asocierea epidemiologica intreraportul cupa/disc, PIO, GPUD si ocluzia venoasa retini-ana. (4,5) Prevalenta glaucomului la pacienti cu trom-boza venoasa variaza intre 6% si 69%. Recent, altiautori au adus dovezi indirecte ale rolului PIO ca si fac-tor etiopatogenic al obstructiei venoase, prin demon-strarea unor corelatii intre incidenta sindromului pseu-doexfoliativ, glaucomului secundar si trombozeivenoase retiniene. Nu trebuie neglijati si ceilalti factorisistemici (HTA, DZ, varsta, medicatia hormonala - inspecial combinatiile estroprogestative) si cei oculari(hipermetropia) in etiopatogenia obstructiilor venoaseretiniene, in conditiile in care nu toti pacientii glauco-matosi prezinta astfel de complicatii vasculare, iar pe dealta parte nu toate obstructiile venoase retinienegenereaza glaucom neovascular. Factorii majori de riscpentru aparitia neovascularizatiei polului anterior si/sauposterior in contextul obstructiei venoase retinienesunt: forma ischemica (ischemie de peste 10 DP laAFG, ERG b/a <1, hemoragii retiniene extinse, edempapilar si/sau macular).

In absenta tratamentului, neovascularizatia poluluianterior si, in consecinta glaucomul neovascular aparecu o incidenta de pana la 60%. Preexistenta glauco-mului reprezinta ea insasi un factor de risc pentru con-versia unei tromboze in forma ischemica. Desi man-agementul ocluziei venoase retiniene si al glaucomuluineovascular nu au facut obiectul acestui studiu, trebuiespecificat ca se impune panfotocoagulare retiniana intoate cazurile de neovascularizatie (in cazul mediiloropace- pancriocoagulare sau endofotocoagulare), iartratamentul glaucomului neovascular este nuantat infunctie de potentialul vizual al ochiului:AV>1/20-chirurgie filtranta, eventual potentata de antimetaboli-ti, iar la vedere mai scazuta se indica procedeeleciclodistructive. Obligatoriu aceste tratamente trebuiescprecedate de "stingerea triggerului ischemic retinian"printr-o modalitate terapeutica precizata mai sus.

70


Din studiul nostru este important de remarcat faptul ca incidenta obstructiei venoase retiniene a fost sem-nificativ mai mare la pacientii cu glaucom compensat presional, in comparatie cu pacientii cu hipertensiuneintraoculara. Rezulta asadar ca nu numai cresterea PIO este un element etiopatogenic important, ci poatemai mult decat PIO, modificarile la nivelul capului nervului optic sunt factori majori de risc in obstructiavenoasa retiniana. Totusi, orice discutie despre obstructia venoasa retiniana trebuie sa tina cont ca aceastaeste o afectiune multifactoriala. De asemenea, reducerea PIO dupa aparitia accidentului vascular retinianpoate ascunde existenta glaucomului, mai ales in cazul unui pacient nediagnosticat anterior cu aceasta afec-tiune. De aceea, o PIO "la limita statistica" intr-un ochi cu tromboza venoasa sau o PIO crescuta in ochiulcontralateral impun atentie sporita pentru un eventual glaucom preexistent trombozei.

CONCLUZII

Hipertensiunea intraoculara si/sau glaucomul primitiv cu unghi deschis reprezinta o asociere predictibilacu obstructiile venoase retiniene. Cresterea presiunii intraoculare si modificarile capului nervului optic suntfactori independenti de risc in producerea acestor accidente vasculare oculare. La pacientii cu glaucom,frecvent apare obstructie de vena centrala retiniana care de obicei nu asociaza edem al capului nervului optic.

Orice pacient cu OVR, in absenta altor factori de risc trebuie suspectat de glaucom sau hipertensiuneintraoculara. OVR "mascheaza" prezenta HTIO / GPUD, ceea ce predispune la obstructia contralaterala.

Cresterea PIO in ochiul contralateral necesita hipotensoare oculare, inclusiv pentru riscul OVR.

BIBLIOGRAFIE

1. Verhoeff FH. The effect of chronic glaucoma on the central retinal vessels. Arch Ophthalmol 1913;42:145-52.2. Salzmann M. Glaukom und Netzhautzirkulation. In: Streiff EB, ed. Bibliotheca Ophthalmologica. Vol. 15. Berlin: Karger;1933.3.. Duke-Elder WS. Text-book of Ophthalmology. Vol. III. London: Kimpton; 1936:2584-5.4. Dobree JH. Venous obstruction and neovascularization at the disc in chronic glaucoma. Trans Ophthalmol Soc U K 1957;77:229-38.5. Saatci OA, Ferliel ST, Ferliel M, et al. Pseudoexfoliation and glaucoma in eyes with retinal vein occlusion. Int Ophthalmol1999;23:75-8.6. Cursiefen C, Hammer T, Ku¨chle M, et al. Pseudoexfoliation syndrome in eyes with ischemic central retinal vein occlu-sion: a histopathologic and electron microscopic study. Acta Ophthalmol Scand 2001;79:476-8.7. Moore RF. Some observations on the intra-ocular tension in cases of thrombosis of the retinal veins. Trans OphthalmolSoc U K 1922;42:115-26.8. Raitta C, Vannas S, Aurekoski H. Aqueous humor dynamics after central retinal vein occlusion. Acta Ophthalmol(Copenh) 1968;46:26-32.9. Hayreh SS, March W, Phelps CD. Ocular hypotony following retinal vein occlusion. Arch Ophthalmol 1978;96:827-33.10. Hayreh SS, Hayreh MS. Hemi-central retinal vein occlusion. Pathogenesis, clinical features, and natural history. ArchOphthalmol 1980;98:1600-9.11. Hayreh SS. Occlusion of the central retinal vessels. Br J Ophthalmol 1965;49:626-45.12. Tielsch JM, Sommer A, Katz J, et al. Racial variations in the prevalence of primary open-angle glaucoma. The BaltimoreEye Survey. JAMA 1991;266:369-74.13. Leibowitz HM, Krueger DE, Maunder LR, et al. The Framingham Eye Study monograph: an ophthalmological and epi-demiological study of cataract, glaucoma, diabetic retinopathy, macular degeneration, and visual acuity in a general pop-ulation of 2631 adults, 1973-1975. Surv Ophthalmol 1980; 24(suppl):335-610.

71


DIAGNOSTICUL {ITRATAMENTUL ACTUAL ALVASCULITELOR RETINIENEDE NATUR| IMUN|ADELINA B~L~ - SPITALUL CLINIC UNIVERSITAR BUCURE}TIR. B~L~ - SPITALUL MILITAR DE URGEN|~ SIBIUADRESA PENTRU CORESPONDEN|~: DR ADELINA B~L~,

S.C.OPHTA-DELY S.R.L. - CENTRU DE OFTALMOCHIRURGIE,

STR. MATEI MILLO, NR.19A, SIBIU, TEL/FAX - 0269 211231.

REZUMAT

Lucrarea î]i propune recomandarea unui ghid diagnostic ]i terapeutic pentru vas-culitele retiniene de natur` imun`, afec\iuni rare, dar care prin evolu\ia insidioas`, uneorimult timp asimptomatic`, pot conduce la complica\ii oculare severe, cu sc`derea semni-ficativ` a vederii. Prognosticul acestor afec\iuni este în mare parte condi\ionat de preco-citatea unui diagnostic corect ]i de instituirea unui tratament riguros.

CUVINTE CHEIE:• vasculite retiniene.

ABSTRACT

The paper purpose a diagnostic and treatment guide for the immune retinal vas-culitis. These rare diseases sometimes asymptomatic for a long periode, can cause severeocular complications, with a significant decrease of visual acuity. The prognosis dependsin most of cases on an early diagnosis and a correct treatment.

KEY WORDS:

• retinal vasculitis.

Vasculitele retiniene sunt un grup heterogen de afec\iuni care prezint` modific`rihistopatologice de inflama\ie a vaselor sanguine retiniene. De obicei sunt afectate venele(periflebite) dar pot fi afectate ]i arterele (periarterite). Se manifest` sub forma unui finlizereu albicios situat în jurul unuia sau mai multor vase, culoarea ro]ie a vasului per-sistând în centru, sau sub forma unui man]on complet care mascheaza vasul.(3).

Vasculitele retiniene imune pot fi primare (idiopatice- majoritatea neocluzive) ]i secun-dare (în principal forme ocluzive, asociate bolilor sistemice).

Întrucât aceste afec\iuni cu evolu\ie insidioasa pot conduce la sc`derea marcat` avederii se impune un diagnostic precoce ]i un tratament riguros. Semnele ]i simptomelebolii orienteaz` asupra investiga\iilor clinice ]i paraclinice necesare stabilirii unui diagnos-tic corect.

72


GHID DDIAGNOSTIC

ANAMNEZA: - M.I.- tulbur`ri de vedere sausc`derea marcat` a vederii, ne[nso\ite de durere,scaderea percep\iei culorilor (vasculite în jurul macu-lei), zone largi de scotom central sau paracentral, flo-coane vitreene (indic` migrarea masiva a leucocitelorin vitros). Vasculitele limitate la periferia retinei pot fiasimptomatice.(2,7).

- IBA+APP: - aspecte legate de ras`-boala Behcet, sarcoidoza

- afec\iuni ce evolueaz` cuimunosupresie

EXAMEN OFTALMOLOGIC(1,4):- uveite anterioare- uveite posterioare - flocoane vitreene, întecuiri

vasculare, edem macular, inflama\ii corioretiniene,exsudate ]i hemoragii retiniene, neovasculariza\ie,edem papilar, hemoragii vitreene.

- manifest`ri înrudite cu boala de baz`: sclerite(granulomatoza Wegener), motilitate oculara anor-mal`, defect papilar (scleroza multipl`), keratiteulcerate periferice, sclerite necrozante (poliarteritanodoas`), hipopion (b. Behcet).

EXAMEN GENERAL(2,4)- ulcera\ii orogenitale, eritem cutanat (b. Behcet)- scadere recent` în greutate, tuse seac`, tran-

spira\ii nocturne, limfadenopatie, artralgie (sar-coidoz`)

- artrite (artropatia seronegativ`)- semne neurologice (scleroz` multipl`, sar-

coidoz`)

ANGIOFLUOROGRAFIAFaza acut` de periflebite: vene cu calibru neregu-

lat; cu timpul pot fi observate scurgeri de colorantde-a lungul pere\ilor vaselor afectate. Urmând fazaacuta a flebitelor pot apare ocluzii venoase cu non-perfuzie capilara in jur ]i neovasculariza\ie. În acestcaz AFG arat` umplerea retrograd` a vaselor obstru-ate ]i un timp circulator prelungit. Arterite/periar-terite: apari\ia târzie a colorantului în interiorulvaselor afectate; hiperfluorescen\a intensa aperetilor. În fazele târzii ale AFG poate fi observat`scurgerea de fluorescein` prin arteriolele sau artereleinflamate.(2,4).

INVESTIGA|II PARACLINICE DE LABORA-TOR (4, 7, 9):

Imunologice - tipiz`ri HLA -(boli autoimune);autoanticorpi antinucleari ]i anticardiolipinici (LES,boala Behcet), anticelule endoteliale; factorul reuma-toid (artrita reumatoida, LES); ANCA =anticorpi cito-

plasmatici antineutrofile (granulomatoza Wegener,poliarterita nodoas`);

- Teste serologice - determinarea imunoglobu-linelor, proteinelor totale, albuminelor, reactan\ilor defaz` acut`;

- Teste cutanate - testul Kveim (sarcoidoz`);- Explorari radiologice - RX pulmonar (sar-

coidoz`); scintigrafie cu galiu (sarcoidoz`); tomo-grafie computerizata, RMN (scleroza multipl`, leziuniSNC din LES ]i sarcoidoz`);

- Alte explor`ri paraclinice: determinarea lizo-zimului seric (sarcoidoz`); fluorofotometria vitrosului(uveite intermediare).

INVESTIGA\II CHIRURGICALE: analizaumorului apos; analiza vitrosului (uveite intermedi-are); biopsie endoretinian` sau corioretinian` (uveiteintermediare).

TESTE MINIME RECOMANDATE: AFG, hemo-leucogram`, VSH, proteine de faz` acuta, electro-foreza, determin`ri sanguine biochimice, RX toracic.Alte investigatii, vor fi recomandate în acord cu simp-tomele ]i semnele pacientului.(2,4).

TRATAMENTTerapia tradi\ional` este reprezentat` de cortico-

steroizii administra\i sistemic. Ei sunt folosi\i cu suc-ces în toate tipurile de procese inflamatorii sau imunesevere ale \esuturilor intraoculare. Se recomand` odoz` de atac de 1-2mg/kg/zi timp de 4-7 zile.Sc`derea dozelor se va face ulterior cu 10mg/zi dac`doza ini\ial` a depa]it 1mg/kg/zi sau cu 5mg lafiecare 5 zile pentru o doz` ini\ial` de maxim1mg/kg/zi, pân` la o doz` de între\inere de0,25mg/kg/zi timp de 14 zile. Monitorizarea tensiuniiarteriale ]i a glicemiei este obligatorie în tot acestinterval.

În bolile acute severe sau în cele cu implicaremacular` se recomand` ini\ierea terapiei cu doze pulsde metilprednisolon de 1000mg/zi I.V. în perfuzielent`, dou` zile consecutiv, urmate de 750mg/zi I.V.-2 zile, 500mg/zi -2 zile, dup` care se instituieregimul descris anterior.

Tratamentul local prin injec\ii subconjunctivalesau parabulbare precum ]i administrarea topic` decorticosteroizi induc efecte favorabile la majoritateapacien\ilor.

În anumite vasculite retiniene imune (ex. cele dinboala Behcet, granulomatoza Wegener, poliarteritanodoas`) tratamentul cu corticosteroizi este inefi-cient, r`spunsul favorabil fiind ob\inut doar în urmatratamentului cu citotoxice.(4,10).

Antiinflamatoarele nesteroidiene orale pot fi efi-ciente în eliminarea edemului macular ]i în pre-

73


venirea recuren\ei lui numai în combina\ie cu corti-costeroizii.

Important de re\inut este faptul c` succesulclinic ini\ial ob\inut prin medica\ie antiinflamatoarenu trebuie s`-l determine pe medic s` renun\e lac`utarea unui diagnostic de boal` vascular` sis-temic`.

Imunomodulatoarele (ciclosporina A) pot fifolosite ca prima inten\ie (boala Behcet, pars planite,sarcoidoz`, sdr. Vogt-Koyanagi-Harada, retinocoroi-dopatia Birdshot) sau de linia a doua la pacien\iirefractari la corticosteroizi. Doza de atac este de5mg/kg/zi. În cazul unui r`spuns favorabil ]i a unorvalori ale creatininei ce depa]esc cu maxim 30% va-loarea normal`, tratamentul va fi continuat timp de 6saptamani. R`spunsul nefavorabil oblig` la o cre]terea dozei cu 2mg/kg/zi timp de o s`pt`mân` sau la oasociere cu corticosteroizi în doze variind între 0,2-0,4mg/kg/zi pân` la 50mg/zi. R`spunsul favorabilcondi\ioneaz` men\inerea acestei terapii timp de 4s`pt`mâni.

Cazurile refractare pot beneficia de o medica\ietripl`: imunomodulatoare (ciclosporin`)+cortico-steroizi+citotoxice (azathioprin`-1mg/kg/zi).

Agen\ii citotoxici (imunosupresoarele) sunt uti-liza\i în bolile autoimune, în general de linia a treia.Prescrip\ia este limitat` datorit` efectelor secundareimportante: susceptibilitate la infec\ii, dezvoltareabolilor maligne, sterilitate, etc. Exist` trei grupe prin-cipale: agen\ii alchilan\i (clorambucil, ciclofosfamid`),antagoni]tii acidului folic (metotrexat) ]i antagoni]tiide purine ]i pirimidine (azathioprina). Cele mai uti-lizate sunt:

• Ciclofosfamida - administrat` în cure repetate,în doz` de 2-4mg/kg/zi, timp de 6 zile, cu 4-6 zilepauz`;

• Azathioprina - 1-2mg/kg/zi pân` la apari\ia unuir`spuns favorabil.

Combinarea citotoxicelor cu doze sc`zute de cor-ticosteroizi (0,25-0,5mg/kg/zi) este benefic` înmajoritatea cazurilor dificile.(2,10).

O etiologie ]i o patogenie atât de complexeoblig` la cercetarea unor noi modalita\i de tratamenta vasculitelor retiniene. FK-506 (Tacrolimus), rapam-icina (Rap), administrarea de antigene imunizante,sunt înc` în stadiul experimental. Actualmente se stu-diaz` ]i ac\iunea imunomodulatoare a unor medica-mente (15-Deoxyspergualin - 15-DSG, acidulmycophenolic - MPA, brequinqr sodium - BQR,disco-dermolide - DDM) care ar putea prezenta un impor-tant interes terapeutic. Anticorpii cu posibil poten\ialimunomodulator (globulina antilimfocitara - ALG,anticorpii monoclonali anti-receptor specific a sub-popula\iei limfocitelor T - OKT-3 ]i anticorpi mono-clonali specifici pentru receptorii IL-2 a limfocitelor T

activate) ca ]i vaccinarea cu celule T, în ciuda bene-ficiilor certe asupra modelelor animale, nu au fostintroduse în practica clinic`. Posibilitatea produceriide peptide sau proteine recombinate în cantit`\i mariface posibil` utilizarea de proteine reglatoare natu-rale (antagonistul receptorului IL-1 - IL-1RA, citokineantiinflamatorii - IL-4, IL-10, IL-13, interferoni antivi-rali) în tratamentul bolilor inflamatorii oculare.Reglarea re\elei citokinelor în scop terapeutic estefoarte complex` deoarece, pe de-o parte, aceea]icitokin` are func\ii multiple ]i, pe de alt` parte,aceea]i func\ie poate fi îndeplinit` de mai multecitokine. De]i pu\inele studii efectuate pe pacien\i(boala Behcet) au demonstrat efecte favorabile, aces-te strategii trebuie utilizate cu mare aten\ie deoareces-a demonstrat c` perturbarea re\elei complexe acitokinelor poate produce r`spunsuri paradoxale.

Exist` ]i situa\ii când tratamentul medicamentostrebuie asociat cu un tratament fizic ]i/sau chirurgi-cal. Fotocoagularea retinian` laser, indiferent de tipullaserului folosit sau de protocolul aplicat, vizeaz` înprincipal patru aspecte: prevenirea apari\iei neo-vaselor, prevenirea apari\iei complica\iilor (hemoragii,dezlipire de retin`, glaucom neovascular), tratareaunor manifest`ri vasculare ]i tisulare (edem macularsau retinian difuz, neovase), tratarea complica\iilor.

Chirurgia vitreoretinian` este în general ultimaalternativ` terapeutic` a unor cazuri cu evolu\iesever`, refractar`, dar exist` ]i situa\ii în carepacien\ii se prezint` la medicul oftalmolog direct cu ocomplica\ie a unei vasculite retiniene ce nu are alt`rezolvare decât chirurgical`. Diferite tehnici dechirurgie vitreoretinian` se aplic` în caz de: hemof-talmus persistent, dezlipire de retin` tractional` ceintereseaz` macula, dezlipire de retin` combinat`tractional`-regmatogen`, proliferare activ` fibro-vas-cular`, edem macular asociat cu trac\iuni ale hialoideiposterioare, hemoragie premacular` dens`, persis-tent`, hemoftalmus asociat cu neovasculariza\ia seg-mentului anterior.(5,8).

CONCLUZII

Diagnosticarea pacien\ilor cu vasculite retinienenecesit` investiga\ii multiple necesare nu numai pen-tru identificarea bolilor sistemice asociate dar ]i pen-tru a justifica riscurile terapiei imunosupresive pre-lungite în anumite cazuri. Terapia imunosupresiv`poate fi salvatoare în vasculitele sistemice (granulo-matoza Wegener) dar este absolut contraindicat` învasculitele retiniene de origine infec\ioas`. În primulrând trebuie exclus` etiologia infec\ioas` ]i abia apoise pot ini\ia procedurile de investigare a unor even-tuale boli sistemice. Stephen Foster sus\ine c` sem-nifica\ia prezen\ei vasculitelor retiniene este foarte

74


important`, atât în cazurile în care se descoper` o boala sistemic`, de baz`, care a cauzat vasculita retinian`,cât ]i în cazurile în care vasculitele retiniene apar ca un barometru al leziunilor vasculitice subclinice, care potfi letale dac` pacientul nu a fost tratat riguros.(6).

|inând cont de gravitatea vasculitelor retiniene ]i de prognosticul lor dificil imediat ]i pe termen lung, seimpune o analiz` corecta a rezultatelor terapeutice.

BIBLIOGRAFIE

1. Albert & Jacobiec. Principles and Practice of Ophtalmology, , W.B. Saunders Company,1994, Chapter 42- Introductionto Uveitis, 27333-27364, table 24-9.2. BenEzra David. Ocular Inflammation, Martin Dunitz Ltd 1999, 9-22, 83-89, 91-102, 247-264; 269-273.3. Cernea P. Tratat de oftalmologie. Ed. Medical` 1997, 689-690.4. Charles Howard - Duane's Ophtalmology 2000, Clinical Volume 4, Chapter 47, Retinal Vasculitis, 284-295, 401-411.5. Charles Steve. Vitreous Microsurgery, Second Edition, Williams&Wilkins 1987, 66-105.6. Foster Stephen. Retinal Vasculitis: It's Significance. www. uveitis.org/medical/articles/clinical/retinalvasculitis.html.7. Kanski J. Jack. Clinical Ophtalmology - A Systematic Approach. Fifth Edition 2003, Butterworth Heinemann InternationalEdition, 276-280, 281-286, 308-316.8. Meredith A. Travis. Atlas of Retinal and Vitreous Surgery, Mosby 1999, 91-96, 139-1509. Olinescu Andrei, Dolganiuc Angela. Imunologia practic` în clinic` ]i experiment. Ed. Via\a Medical` Româneasc` 2001,234-236.10. Yanoff Myron & Duker S. Jay. CD-ROM Ophtalmology, Mosby 1998, Section 10.

75


HIPERTENSIUNEA OCULAR|{I GLAUCOMULALEXANDRU B. RADIAN

REZUMAT

Este pus` în discu\ie rela\ia dintre hipertensiunea ocular` (H.O.) ]i glaucomul pri-mar de unghi deschis (GPUD), cu referire la doua cazuri care nu au prezentat modific`ripapilo-campimetrice decât dupa 38 si respectiv 24 ani de la descoperirea unor p.i.o. de30-45 mm Hg.

Pentru autor, raportul p.i.o. ]i hranirea (feeding, F) a papilei ]i retinei estedependent de timp ( PIOxT / F x 1/T).

In acela]i timp, din cauz` ca studiul OHTS a fost anterior apari\iei tunometrelordynamic contour ]i a tehnicii SWAP de masurare a C.V., trebuie s` estim`m trecerea H.O.în GPUD ca fiind mult mai frecvent` -aproximativ 14,6-24,6 %; atunci, H.O. ar trebuiîn\eleas` ca o hipertensiune preglaucomatoas`, mai ales atunci când aplanotonometriaarat` p.i.o. de peste 25-26 mm Hg.

CUVINTE CHEIE:

• hipertensiune ocular`,• glaucom de unghi deschis.

SUMMARY

PURPOSETo examine the relationship of ocular hypertension (O.H.) amd primary open

angle galcoma (P.O.A.G.) with reference of two patients which presented papillocampi-metric changes after 38 and respectively 24 years after O.H. was diagnosed (at levels between 30 and 45 mm Hg).

The ratio IOP / F (feeding of the papilla and retina) is time depending,e.g.IOP x T / F x 1/T.

Because in the O.H.T.S. values of Goldmann applanation tonometry was notcorected by the central corneal thickness; and also SWAP tehnique was not available bythat time,the author considers confirmation of POAG at the term of 5 years as high as14,6-24,6 %.Thus,the O.H. must be named as precampimetric glaucoma,when the IOPexceeds 25-26 mm Hg

KEY WORDS:

• ocular hypertension,• primary open angle glaucoma.

In primul rand, voi expune cazurile a 2 pacienti care mi se par graitoare in privin\arelatiei hipertensiune oculara ( H.O.)-glaucom primar cu unghi deschis ( G.P.U.D.).

Caz 1-B.depistat în 1960 (vârsta 33 ani) cu p.i.o. de peste 30 mm Hg, având un unghicamerular larg. Raportul cup/disc (C/D) era 0,2 iar câmpurile vizuale (C.V.) erau normale.

Se instituie tratament antiglaucomatos local, mai întâi cu pilocarpina, apoi cu asocieri

76

de 2+3 medicamente. P.i.o. a fost m`surata la inter-val de 4-6 luni dar a variat, în ciuda tratamentuluiaplicat foarte con]tiincios, între 30 si 45 mm Hg(aplanotonometru). In acela]i timp, F.O. ]i C.V.r`mân normale. De abia în 1998, dupa 38 ani de ladepistare, se noteaza C.V. îngustat, cu treapt` nazal`]i C/D 0,7. Este operat.

Caz 2. F.,36 ani în 1969 este g`sita cu p.i.o. 41-43 mm Hg (aplano).Prezint` unghi camerularlarg,C.V. normal, C/D 0,2. Este tratat` cu asocieremedicamentoas` de 2-3 coliruri hipotensoare, dar lacontroalele periodice p.i.o. se me\ine peste 30 mmHg. In 1988 se face o trabeculoplastie cu laser în sec-torul inferior al unghiului camerular, dup` care p.i.o.este de 25-35 mm.Hg. In anul l993,dup` 24 ani de ladepistare, apar modific`ri ale C.V. la O.S., pentru carese indic` opera\ia.

Trebuie sa recuno]tem c`, de-a lungul anilor, ne-am îndoit dac` ace]ti doi bolnavi aveau glaucom saudac` li se potrivea un alt diagnostic. Inc` din 1924 s-a semnalat (Elschnign-cit 1) existen\a unor cazuri dep.i.o. ridicat`, dar f`r` modific`ri papilo-campime-trice. La noi, s-a descris un caz (2) la care au trecut13 ani pân` la apari\ia acestor modific`ri (la o p.i.o.de 37 mm Hg). Cazurile descrise mai sus poate ar fisimple cazuri excep\ionale dac` în anii 70-80 ai seco-lului trecut nu ar fi ap`rut ideea c` H.O. nu este totu-na cu glaucomul ]i ace]ti pacien\i nu au nevoie detratament (3,4 ).

{n zilele noastre, pe site-ul National Eye Institute,la informa\iile pentru pacien\i, se reitereaz` ideea c`"presiunea intraocular` mare poate fi altceva decâtglaucom ". În cazul observa\iilor noastre, au trebuitsa treac` 38 ]i respectiv 24 ani ca s` ias` la iveal` caerau cazuri de G.P.U.D. Este firesc sa socotim acestecazuri ca fiind nu cazuri de H.O., ci pacien\i cu o marerezisten\` a nervului optic în fa\a unei presiuni ridi-cate,de lung` durata. Aceasta ne oblig` sa reamintimadevarul de necontestat ca glaucomul este o optico-patie ce survine în prezen\a unei p.i.o. crescut` (sauchiar normal`) ]i care se poate exprima prin deran-jarea raportului P.I.O / F mai mic ca 1 unde Freprezinta hr`nirea (feeding) a papilei si retinei.

Suntem de parere c` o în\elegere mai adecvat` aacestui raport, chiar în lumina cazurilor semnalatemai sus,ar trebui ob\inuta prin introducerea factoru-lui timp (T), f`r` de care raportul sus ar`tat ar fiv`duvit de leg`tura cu realitatea. Atunci, P.I.O. va fiinfluen\at` atât de vârst` (prin modific`ri structuraleale trabeculului ( 5,6), dar ]i pe calea sclerozei tra-beculare induse de hipertensiunea ocular` (7,8,9). Inacest fel numitorul devine: P.I.O. x T. Factorul F ia,îns`, alta cale. Studii numeroase (bazate pe efectulDoppler) arata o sc`dere a velocit`\ii sângelui ]icre]terea rezisten\ei capilare, datorit` vârstei

(10,11,12). Si cercet`rile bazate pe m`surarea pulsu-lui ocular indic` acela]i lucru (13). Dar apreciereafactorului F nu trebuie restric\ionat` la hidrodinamicasanghin`, deoarece sunt cunoscute ]i modific`ri alecomponentelor sângelui de natura a înr`ut`\iihr`nirea nervului optic: v@scozitatea sanghin` cres-cut`, membrana eritrocitar` alterat`, catecholaminem`rite (14,15).

{n concluzie, factorul F se reduce cu timpul: F x1/T. La cei doi pacien\i ai no]trii, factorul F s-apr`bu]it la mult timp dup` ce P.I.O. a început s`creasc`. {n func\ie de timp, raportul definitoriu alglaucomului se transform`:

P.I.O. x TF x 1/T mai mic sau egal cu 1

Aceste considerente ne-au parut a fi importanteîn leg`tur` cu studii ce au devenit larg cunoscuteprintre medicii oftalmologi, cum ar fi OcularHypertension Treatment Study (OHTS) (16). De]icondus in mod ]tiin\ific, acest studiu ia în calcul operioada destul de restâns` de numai 5 ani. Ori, unpacient de 40-45 ani (cam vârsta de depistare a p.i.o.crescute) are o expecta\ie de via\a mult mai lung`.Apoi, în lumina unor cercet`ri mai noi, chiar conclu-ziile formulate sunt îndoielnice. {ntr-adevar, la oraactual`, mul\i dintre pacien\ii cu H.O. nu trebuieîncadra\i la acest` categorie. Era cunoscut maidemult c` emo\i, frigul, cafeaua sau ap`sarea jugu-larelor pot da erori in plus la m`surarea aplanotono-metric`;

Dar de curând, s-a demontrat c` o presiune de 21mm Hg. poate fi în realitate 15 mm Hg dac` ochiulare o cornee mai sub\ire, sau se poate transforma în25 mm Hg. la o cornee mai groas` ca normalul(17,18). {n felul acesta, s-a calculat c` num`rulpacien\ilor cu H.O. este supraestimat cu 30-39 lasuta. (19,20,21). La o corelare cu pahimetriacorneean`, mul\i vor avea o p.i.o. normal`. Dar, dac`cele 9,5% procente de confirmare G.P.U.D. (la 5 ani)nu se mai refera la 100 pacien\i ci la 65, înseamn` caglaucomul va fi confirmat la 14,6% dintre H.O. Iar laafroamericani, la 6 ani ]i jum`tate, vor fi confirmaticu glaucom 24,6% (22).

Mai mult, studiul OHTS a fost facut înainte s` sedemonstreze c` tehnica de masurare a C.V. denumit`SWAP este capabil` s` deceleze primele semne deatingere glaucomatoas`, [nainte ca tehnica standards` le poat` pune în eviden\`. Dar tehnica standard astat la baza studiului OHTS.

Cu cât ar cre]te propor\ia celor trecu\i de la cate-goria H.O. la cea de GPUD la aplicarea perimetrieiSWAP, nu ]tim înc`.

Este deci clar ca procentele de transformare înGPUD sunt mult mai mari decât cele estimate de


77


studiul OHTS. In plus se adaug` neputin\a actual` de a estima factorul F (13,23) ]i, cu atât mai mult varia\iasa în timp. Dac` noi nu trat`m statistici ci pacien\i, a sf`tui un caz de H.O. s` a]tepte apari\ia modific`rilorpapilo-campimetrice echivaleaz` cu un joc de hazard, mai ales când medica\ia topic` hipotensoare este atâtde eficient` si u]or de aplicat. Mai ales pacien\ii cu PIO peste 26 mm Hg trebuie considera\i nu ca H.O. ci cahipertensiune preglaucomatoas` (chiar la o cornee groas`,ei au peste 21;cu atât mai mult la o corneesub\ire).

Mai r`mâne argumentul ca aflarea de glaucom ]i medica\ia prescris` ar altera "calitatea vie\ii" pacientu-lui. (24). Este un argument absurd dac` ne gândim la calitatea vie\ii când vor ap`rea modific`rile papilo-campimetrice, de obicei ireversibile ]i care vor necesita medica\ie cu 2-3 substan\e ]i probabil chiar inter-ven\ie chirurgical`. Când nu putem stabili pachimetria corneei, dar ]i grosimea stratului de fibre nervoase,velocitatea sângelui în cap`tul nervului optic, ce este mai ra\ional: s` trat`m suspiciunea de boal` sau s`a]tept`m s` trat`m complica\iile ei ?

CONCLUZII

Pân` când nu vom putea stabili exact situa\ia de fapt a hr`nirii nervului ]i retinei ( F ) - din lipsa apara-turii dar si pentru c` exactitatea metodelor las` de dorit - este logic s` adopt`m în loc de termenul hiperten-siune ocular`, cel de hipertensiune preglaucomatoas`. Factorul F se poate schimba în timp, a]a cum rezult`din cele 2 cazuri prezentate.

{n lipsa pahimetrului corneean sau a noilor tonometre (dynamic contour)-o presiune intraocular` de peste25 mm Hg trebuie s` stea la baza aplic`rii tratamentului hipotonizant. Aceasta poate întârzia sau chiar pre-veni modific`rile papilo-campimetrice.

BIBLIOGRAFIE

1)Zolog N.-Hipertensiunea ocular` si glaucomul - Oftalmologia 1989,33,80-882)Vancea P.P.,Bordeianu D.-Cu privire la rezisten\a nervului optic în glaucom-comunicare Consf`tuirea anual` -P.Neam\ 19833) Anderson D.R.,Hoskins H.D.-Survey of Ophthalm. 1877,21,479-4934)Teus S.-EuroTimes 2002,suppl. Nov.5)Potav G.M.-Ultrasturtural changes of extrabulbar matrix of the trabecular meshwork with age-Euro J. of Anatomy 2001,5,83-876)Cavalotti C.,Feher J.,Pescosolido N.,Sagnelli P.-Glycosaminoglycans in human trabecular meshwork; age related change-OphthalmicRes. 2004,36,211-2177)Nesterov P.-Vestnik oftalm. 1979,5,8-158)Colenbrander M.C.-The early diagnosis of glaucoma-Ophthalm.1971,162,276-2809)Hayashi N.,Tomita T.Kytazava Y.-Japanese J.of Ophthalm. 2004,44,573-57410)Findl O,Rainer g.,Dallinger S.,Dorner D.G.-Assesment of optic diskflow in patients with open angle glaucoma-Amer.J.Ophthalm. 2000,130,63-6911)Pilz Seymour J.R.,Grunwald J.ed alt.-Optin nerve blood flow-Amer.J.Ophthalm. 2001,132,63-6912)Hayreh S.S.- T he blood supply of the optic nerve and its exaluation-Progress in retinal and eye research 2001,20,563-59313)Lam A.K.C.,Chan S.T.,Chan H.,Chan B.-The effect of age on ocular blood supply determined by pulsatile ocular blood flow and Dopplercolor ultrasonography-Optometry and vis.sci. 2003,80,305-311.14)Zabala L.,Saldanha C.,Silva J.M.E.,ed alt-Red blood cell membrane integrity in primary open glaucoma-Eye 1999,13,101-10315)Castanoglia C,Jaccarino G ed alt.-Blood viscosity and glaucomatous damage-Annali di Ottalm e clinica oc. 1999,125,149-15316)Terminology and guidelines for glaucoma,2 ed.-Eur.Gl.Soc., Dec.200317)Cimberle M.-Setting target I.O.P- Ocular surg news 2002,13,49-5018)Thomas S.,Korah s.,Mullil G.-The role of central corneal thickness in the diagnosis of glaucoma-Indian J.of Ophth.2000,48,107-11119)Shah S.-Accurate i.o.p. measurement -Ophthalm. 2000,107,1805-0720)Kitagava K,Hayasaka S.,Nagaki Y.-Falsely elevated i.o.p. due to abnormally thick cornea-Japanese J.Ophthalm 2002,47,142-14421) Sobota Ventura A.C.,Bohnke M.,Mojon D.S.-Central corneal thickness measurement -Brit.J.Ophthalm. 2001,85,792-79522) Higginbotham E.,Gordon M.,Beiser J.,ed alt.-The ocular hypertention 6tratment study-Arch.Ophthalm 2004,122,813-82023)Hendrickson P-Velocity model for Heidelberg retina flow-metry-Klin.Bl. Augenh.-2000,217,259-29124)Altangerel u.,Spaeth G.L.,Rhee D.J.-Visual function disability and psychological impact of glaucoma-Current oppin.in Ophthalm2003,14,100-105

78


OBSERVA}II HISTOLOGICE ÎNCATARACT|; EFECTULIMPLANTELOR USIOLASUPRA CAPSULEIPOSTERIOARECRISTALINIENE LA IEPURIADINA NECHITA*, A.FILIP**, SILVIA ROZNOVAN***, GEORGETA MUNTEANU***, M.TRIFU***** CENTRUL MEDICAL "PROVIDEN|A", MITROPOLIA MOLDOVEI }I BUCOVINEI** CLINICA DE OFTALMOLOGIE - SPITALUL CLINIC DE URGEN|E MILITAR BUCURE}TI*** LABORATORUL DE ANATOMIE PATOLOGIC~ - SPITALUL CLINIC C. I. PARHON IA}I****CENTRUL DE MEDICIN~ EXPERIMENTAL~ - SPITALUL CLINIC DE URGEN|E MILITAR BUCURE}TI

REZUMAT

Cataracta se produce ca urmare a unor procese de degenerescen\` a structurilorcristaliniene, prin diverse cauze.

SCOPUL LUCR~RII este de a atrage aten\ia asupra unor caracteristici histolo-gice în tipuri diferite de cataract`, precum ]i de a demonstra efectul implantelor USIOLasupra capsulei posterioare cristaliniene la iepuri, dup` extrac\ia extracapsular`.

MATERIAL }I METOD~S-a realizat un studiu histologic comparativ pe cataracte de cauze diverse. S-a

efectuat implantarea de cristaline artificiale USIOL , PMMA ]i acrilic, la 2 iepuri. Iepurii aufost monitoriza\i timp de 3 luni ]i ulterior s-a realizat examenul histopatologic al capsulelorposterioare cristaliniene.

REZULTATE }I CONCLUZIIExist` observa\ii histologice ce pot sugera cauza unui tip de cataract`. Implantele

USIOL sunt bine tolerate ]i modific`rile capsulelor posterioare dup` implantele artificialenu sunt semnificative.

CUVINTE CHEIE:

• tipuri de cataract`,• capsula posterioar` cristalinian`,• observa\ii histologice,• implantele USIOL.

79


ABSTRACT

Cataract represents a degenerative process of lens structures with multifactor causes.

STUDY OBJECTIVES are to present histopathological modificatios at different types of cataract andto demonstrate the USIOL lens effects at rabbit posterior capsule, after extracapsular surgery.

MATERIAL AND METHODIt was performed a comparative histological study at different types of cataract.It was implanted

PMMA and acrylic USIOL lens at 2 rabbits.Follow-up was for 3 months and after ECCE it was performedhistopathological examination of posterior lens capsules.

RESULTS AND CONCLUSIONSThere are few histological observations which can suggests the cataract cause.

USIOL implants are well tolerated and the posterior lens capsule modifications after IOL implantation are notimportant.

KEY WORDS:

• types of cataract,• posterior lens capsule,• histological observations,• USIOL implants.

Au fost luate în studiu 3 cristaline cataractate, ob\inute intraoperator, prin EEC, de cauze diverse: dia-bet, miopie forte ]i traumatism.

De asemeni, s-au opacifiat iatrogen 2 cristaline umane transparente,prelevate de la ochi cu melanom,prin men\inerea la 37°C timp de 7 zile: un cristalin a fost l`sat în Quinax ]i cel`lalt în BSS ( balanced saltsolution).

S-au realizat 4 tipuri de colora\ii histologice: hematoxilin-eozin` (HE), Van Gieson (VG), PAS ]i impreg-nare argentica pentru reticulina ( R).

La diabet ( fig.1-4) sugestiv` este colora\ia PAS, care arat` depunerea intens` la nivelul capsulei ]ifibrelor cristaliniene de mucopolizaharide.

Fig. 1 Colora\ie HE în diabet-aspect de fibre cristaliniene Fig. 2 Colora\ie PAS în diabet- aspect de fibre cristalinienespecific cu depunere intens` de mucopolizaharide

80


Fig. 3 Colora\ie R în diabet - aspect de fibre cristaliniene

Fig. 4 Colora\ie VG în diabet - aspect de fibre cristaliniene ]i cap-sul`

În miopia forte ( fig. 5 - 9) colora\ia sugestiv`este cea de reticulin`, care demonstreaz` un procesde separa\ie a fibrelor de reticulin` cu zone grupatede fibre, zone de tranzi\ie ]i zone de fibre de altecategorii.

Fig. 5 Colora\ie HE în cataracta din miopia forte-aspect defibre cristaliniene

Fig. 6 Colora\ie PAS în cataracta din miopia forte-aspect de fibrecristaliniene ]i vacuole între fibre

Fig. 7 Colora\ie R în cataracta din miopia forte-aspect de fibrecristaliniene grupate ]i zon` de tranzi\ie cu o zon` adiacent` defibre de reticulin`

Fig. 8 Colora\ie R în cataracta din miopia forte-aspect de fibrede reticulin` grupate ]i separate

Fig. 9 Colora\ie VG în cataracta din miopia forte-aspect de fibrecristaliniene ]i edem

În traumatism ( fig. 10 - 14 ) sugestiv` esteprezen\a celulelor inflamatorii în toate tipurile decolora\ii.

Fig. 10 Colora\ie HE în cataracta traumatic` aspect da capsul`,fibre cristaliniene ]i aglomer`ri de celule inflamatorii

Fig. 11 Colora\ie HE în cataracta traumatic` aspect da capsul`,fibre cristaliniene ]i aglomer`ri de celule inflamatorii

Fig. 12 Colora\ie PAS în cataracta traumatic` aspect da capsul`,fibre cristaliniene ]i aglomer`ri de celule inflamatorii

Fig. 13 Colora\ie R în cataracta traumatic` asp ect da capsul`,fibre cristaliniene ]i aglomer`ri de celule inflamatorii

Fig. 14 Colora\ie VG în cataracta traumatic` aspect da capsul`,fibre cristaliniene ]i aglomer`ri de celule inflamatorii

81


82


Imagini comparative pe cristalinele opacifiateiatrogen arat` un proces de oarecare protec\ie aQuinax-ului asupra capsulei ]i fibrelor cristaliniene.Se observ` la imaginile cu cristalin în Quinax (fig. 15- 21) capsula relative integr` ]i fibrele cristaliniene auun oarecare contur, în timp ce la imaginile cu cristal-in în BSS ( fig. 22 - 29) capsula este sf`râmat` ]izonele cu fibre cristaliniene au un aspect de "carne",omogen, demonstrând necrobioliz` intens` neprote-jat`.

Fig. 15 Colora\ie HE la cristalinul men\inut în Quinax ]i opacifiatiatrogen- capsul` intact`

Fig. 16 Colora\ie HE la cristalinul men\inut în Quinax ]i opacifiatiatrogen- capsul` ]i fibre intacte

Fig. 17 Colora\ie PAS la cristalinul men\inut în Quinax ]i opacifi-at iatrogen -capsul` intact` ]i fibre cristaliniene cu contur relativ;prezen\a de vacuole ]i fibre necrotice

Fig. 18 Colora\ie R la cristalinul men\inut în Quinax ]i opacifiatiatrogen- capsul` intact`

Fig. 19 Colora\ie R la cristalinul men\inut în Quinax ]i opacifiatiatrogen- fibre necrotice cu contur relativ ]i vacuole

83


Fig. 20 Colora\ie VG la cristalinul men\inut în Quinax ]i opacifiatiatrogen- capsul` intact`, fibre necrotice cu contur relativ ]i vac-uole

Fig. 21 Colora\ie HE la cristalinul men\inut în Quinax ]i opacifiatiatrogen- fibre necrotice cu contur relativ ]i vacuole

Fig. 22 Colora\ie HE la cristalinul men\inut în BSS ]i opacifiat iatro-gen- fibre necrotice omogene, f`r` contur

Fig. 23 Colora\ie HE la cristalinul men\inut în BSS ]i opacifiat iatro-gen- capsul` sf`râmat`

Fig. 24 Colora\ie PAS la cristalinul men\inut în BSS ]i opacifiatiatrogen- capsul` sf`râmat`

Fig. 25 Colora\ie PAS la cristalinul men\inut în BSS ]i opacifiatiatrogen- fibre complet omogenizate, necrotice

84

Fig. 27 Colora\ie R la cristalinul men\inut în BSS ]i opacifiat iatro-gen- capsul` sf`râmat`

Fig. 26 Colora\ie R la cristalinul men\inut în BSS ]i opacifiat iatro-gen- fibre omogenizate, necrotice

Fig. 28 Colora\ie VG la cristalinul men\inut în BSS ]i opacifiat iatro-gen- aspect de fibre în "carne"

Fig. 29 Colora\ie VG la cristalinul men\inut în BSS ]i opacifiat iatro-gen- capsul` sf`râmat`

Un alt studiu a fost concentrat pe efecteleimplant`rii cristalinelor USIOL asupra capsulei cristal-iniene posterioare la iepuri.Imaginile au fost ob\inutela interval de 3 luni de la implantare.Deoareceopera\ia a fost EEC ]i cur`\area capsulei posterioarede fibre nu a fost total`, mai ales la iepurele cuPMMA, se observ` în imagini capsula cu fibre adia-cente, în timp ce la iepurele cu foldabil , sp`larea afost mai bun` ]i se remarc` o capsul` "curat`".Procesul de hialinizare exist` în ambele cazuri, dar nuexagerat ]i nu se constat` prezen\a de celuleinflamatorii.

Fig. 30 Colora\ie HE la capsul` de iepure cu IOL PMMA


85


Fig. 31 Colora\ie PAS la capsul` de iepure cu IOL PMMA

Fig. 32 Colora\ie R la capsul` de iepure cu IOL PMMA

Fig. 34 Colora\ie HE la capsul` de iepure cu IOL foldabil

Fig. 33 Colora\ie VG la capsul` de iepure cu IOL PMMA

Fig. 35 Colora\ie PAS la capsul` de iepure cu IOL foldabil

Fig. 36 Colora\ie R la capsul` de iepure cu IOL foldabil

86


Fig. 37 Colora\ie VG la capsul` de iepure cu IOL foldabil

CONCLUZII

Cercet`rile au fost f`cute în scopul de a recapitula ]i elucida anumite aspecte histopatologice privindcataracta. Exist` tr`s`turi histopatologice, nu neap`rat definitorii, dar care ne pot orienta asupra cauzei unuianume tip de cataract`.

Sugestive sunt: colora\ia PAS pentru diabet, colora\ia cu reticulin` pentru miopia forte ]i prezen\acelulelor inflamatorii în traumatism.

Quinax-ul, prin compozi\ia sa ]i în modalitatea în care s-a f`cut studiul a demonstrat o oarecare protec\ieasupra capsulei ]i fibrelor cristaliniene.

Implantele USIOL sunt tolerate bine de \esuturile biologice.

BIBLIOGRAFIE

1. Duane's Ophthalmology- 2000 Edition2. Basic and Clinical Science Course, Section 11, 2002-20033. Yanoff M., Jaffe NS, Textbook of Ophthalmology, 2002

DR. MARIOARA L|BU{C|(1920 - 2004)

S-a n`scut pe 21 mai 1920 laHOTIN, Basarabia, unde tat`l sù, ofi\erde administra\ie (]i dasc`l de biseric`)avea serviciul. Familia se stabile]te [nBoto]ani. Aici face liceul.

Mama sa, "Miss" Boto]ani [ntr-unuldin acei ani, a c`rei fotografie [ntr-unminunat costum na\ional cu ie albastr`,[mi apare ]i acum [n minte, p`r`se]teaceast` lume pe c@nd avea doar 14 ani;r`m@n 5 copii orfani, d@nsa fiind ceamai mare. La majorat, refuz` ofertafamiliei de a se c`s`tori cu un preotnotoriu al urbei, ocazie cu care i serea]eaz` sentimentele religioase, ]ipleac` la Ia]i, unde se [nscrie laFacultatea de Medicin`. {n anul III sec`s`tore]te cu un coleg de facultate, Dr.Dumitru L`bu]c`, extrem de binepreg`tit, talent chirurgical [nn`scut, dart`cut, fiu de profesor universitar dedrept ]i avocat din Ia]i.

Apare primul copil, devenit apoi medic veterinar, cercet`tor [n nutri\ia animalelor.{n 1943 erau interni la Spitalul de mari mutila\i din Ia]i, condus de marele ortoped

Dr. Pintilie, de unde pleac` [n timp de r`zboi cu trenul de mari mutila\i la Turnu-Severin,T@rn`veni, apoi [n Ardeal, cu sora mea [n v@rst` de 1 an, ]i opereaz` [n condi\ii de r`zboicu responsabilitatea de medic impus` de [mprejur`ri, dar studen\i fiind.

Dup` r`zboi se transfer` la Facultatea de Medicin` din Bucure]ti, unde la absolvireprime]te diplomele semnate de rege.

Lucreaz` apoi [n Moldova, acoperind cu un imens volum de munc` o [ntins` suprafa\`,la circumscrip\iile Co]ula, Deleni, Maxut, Uriceni, Bos@nceni. La H@rlù era un lup [n curte[ntotdeauna c@nd operau, la Suli\a sunt am@ndoi trecu\i pe tabla de onoare a spitalului.Eu am ap`rut cam pe atunci. Era foametea de dup` seceta cea mare din 1946.

Face specializarea [n oftalmologie [n Bucure]ti timp de 1 an (eu am f`cut 3, acum sefac 5 ani). Ca medic specialist pleac` la T@rgovi]te, unde lucreaz` ]i spital, ]i policlinic`.Ajunge apoi prin concurs pe Trenul Sanitar, unde timp de 2 ani acord` consulta\ii person-alului CFR [n toat` \ara.

Reu]e]te prin concurs la Institutul Na\ional de Gerontologie ]i Geriatrie, unde lucreaz`[ntre anii 1961 - 1985. Sub conducerea Prof. Dr. Ana Aslan, institutul era [n plin` cercetare]i afirmare, ]i face [n acest colectiv mai mult de 200 lucr`ri ]tiin\ifice ]i le dactilografiaz`singur`, cu mult` minu\iozitate. }i-a dat exemenele de grad p@n` la Primar II. A fost operioad` membr` a Societ`\ii Franceze de Oftalmologie, a fost la unul din Congresele dela Paris, mare lucru pe atunci.

A ap`rut sora mea cea mic`, la 17 ani dup` mine (ultima [ncercare de a avea un bìat),[n prezent medic primar Laborator Clinic Spitalulu Militar Central Bucure]ti.

A f`cut Degenerescen\` macular` la un ochi, [i era fric` c` nu mai poate profesa, deaceea... a f`cut la f`r` frecven\` 5 ani Facultatea de Limb` Francez`, pe care a absolvit-o [n 1975. A studiat c@te 3 ani limba rus` ]i limba italian` (la Institut [i erau necesare). {n1960 este admis` la Doctorat la Prof. P. P. Vancea cu lucrarea"Varia\iile Tensiunii Ocularela personalul CFR [n func\ie de munc`".C@teodat` am acompaniat-o la Chitila, unde zi ]inoapte, la intrarea ]i ie]irea din tur`, urca pe locomotiv` ]i m`sura TO mecanicului ce abia

87


oprea locomotiva. A str@ns o valiz` plin` de tabele de m`sur`tori. P`cat c` n-a terminat aceast` lucrare.Cam pe atunci am dat eu examen secundariat; ca s` evit disputa p`rin\ilor [n a-i urma oftalmologia sau

ORL, am spus c` voi face chirurgie plastic`. Mama a mers [ns` cu mine la reparti\ie spun@ndu-mi tot timpulc` e mult mai de pre\ a salva vederea unui om, dec@t a schimba forma s@nilor unei mondene.

Dragostea pentru oftalmologie se transmite. De la d@nsa am aflat preceptul Prof. Manolescu: s` nu fienici o zi f`r` s` cite]ti 2 ore oftalmologie.

A fost pensionat` [n 1985, dar n-a putut s` se retrag`. A lucrat la Policlinica cu plat` nr. 2 p@n` la sf@r]it.A f`cut cataract` la ochiul bun; un coleg inimos, Prof. Dr. C@rstocea a avut curajul s` opereze acest ochi

unic, d`ruindu-i posibilitatea de a vedea ]i lucra [nc` 20 de ani.Reu]ea cumva s` le fac` pe toate: dactilografia, croia ]i cosea la ma]in`, cro]eta. {mpletea cu andrele,

medita nepoatele la francez`, a f`cut chiar ]i ]coala de ]oferi, prea t@rziu pentru a beneficia de rezultat. Aparticipat la aproape toate [ntrunirile oftalmologice de peste an din Bucure]ti ]i mai ales Piatra Neam\ ]i Ia]i.

S-a dus repede dincolo, la doar 3 luni dup` ce a consultat ultimul pacient, con]tient` ]i f`c@ndu-]i pla-nuri de viitor p@n` [n ultima clip`. A l`sat [n urm` 3 fiice doctori\e ]i un frate - devenit doctor datorit` d@nsei- chirurg la Ia]i, un exemplu pe care m`rturisesc c` nu-l pot egala, de putere de munc`, dorin\a de docu-mentare asidu` general` [n multe domenii, amabilitate extrem` cu pacien\ii, ]i o bun`-voin\` ]i poft` de via\`ce iradiau [n jurul s`u.

Dr. Nicoleta L`bu]c`-Tebeanu

88


89


INSTRUC}IUNI PENTRU AUTORI

Redactarea articolelor va fi conform datelor clasice recomandate de literatura medical`]i va cuprinde: obiectivul lucr`rii, material ]i metod`, rezultate, discu\ii sau comentarii,concluzii, bibliografie, tabele ]i legenda figurilor. Rezumatul ]i cuvintele cheie [n rom@n` ]ienglez` vor fi scrise pe pagini separate. Acesta nu va dep`]i 200 de cuvinte ]i va con\ineobiectivul lucr`rii, materialul ]i metoda utilizat`, rezultatele principale ob\inute, concluzi-ile. Prima pagin` cu titlu va cuprinde titlul exact care s` corespund` textului. Acesta nu vadep`]i 50 de litere ]i distan\e. Se vor evita subtitlurile. Numele autorilor vor fi precedatede prenumele uzual (ini\iala pentru b`rba\i, prenumele complet pentru femei).Cuvintele cheie vor fi conforme cu lista Medical Subjects Headings ]i limitate la maximum4. Orice autor men\ionat [n text va trebui s` figureze la bibliografie ]i invers. Referin\elenumerotate [n ordinea apari\iei vor fi men\ionate [n text. Acestea vor fi limitate la strictulnecesar exemplific`rii textului, indic@ndu-se locul de inser\ie din text.

Lucr`rile vor fi expediate prin po]t` pe adresa: DR. }TEFANIU IOAN, Spitalul MilitarCentral, Clinica Oftalmologie, str. }tefan Furtun` nr. 86-88, sector 1, BUCURE}TI, sau prinpo]ta electronic`: E-mail: [email protected]

N.B.*- Lucr`rile trimise pentru publicare vor fi avizate de c`tre ]eful filialei unde a fost prezentat` lucrareasau de unul dintre medicii ale]i [n Comitetul de Lectur` alc`tuit din:

•Zona Moldova•Zona Moldova::

•Zona Muntenia•Zona Muntenia::

•Zona Banat•Zona Banat ::

•Zona Ardeal•Zona Ardeal :: Dr. Rodica Pop (Cluj), Dr. M. C`lug`ru (Cluj), Dr. I. Horge (Cluj), Dr. I. Chereste](Sf. Gheorghe), Dr. V. Cristina (Bra]ov) .

Dr. Ghe. Chercota (Timi]oara), Dr. Ileana Zolog (Timi]oara), Dr. Venusa Mihu(Hunedoara), Dr. Ghe. Munteanu (Timi]oara), Dr. Marie-Jeanne Koos (Timi]oara).

Dr. B. C@rstocea, Dr. Daniela }elaru,Dr. C. }tefan, Dr. Marieta Dumitrache, Dr. M. Pop,Dr. C`t`lina Corbu, Dr. Florica Ignat (Craiova), Dr. I. }tefaniu, Dr. M. Filip.

Dr. D. Chiseli\` (Ia]i), Dr. V. Rusu (Ia]i), Dr. Camelia Bogdanici.

* Lucr`rile nu vor fi acceptate pentru publicare dac` nu sunt [nso\ite de o dischet` cu con\inutul lucr`rii.Autorul principal al fiec`rui articol este rugat s` men\ioneze o adres` la care poate fi contactat de cei care doresc s` corespondeze.Pe mandatul po]tal nu mai men\iona\i ”tax`”, ci ”Abonament Revista de Oftalmologie”.

CONTRIBU}IE B|NEASC| MEMBRU SRO {I ABONAMENT 2005

• Pentru anul 2005 obliga\iile financiare ale membrilor SRO sunt:- 1.500.000 lei pentru medicii speciali]ti ]i primari- 700.000 lei pentru medicii reziden\i

• {n aceste sume sunt incluse abonamentul la Revista Oftalmologia (4 numere) ]i cotiza\iade membru SRO.• Pl`\ile se vor efectua prin mandat po]tal [n contul SRO, cod IBAN nr.:RO16 RNCB 5010 0000 1390 0001 BCR, sector 1, Calea Victoriei 151, Bucure]ti,p@n` la data limit` de 15 martie 2005; cod fiscal S.R.O.: 946 384 0.• Revista de Oftalmologie face parte din Nomenclatorul Publica\iilor Medicale creditate dec`tre C.M.R.• Abonamentul este creditat cu 2,5 credite/an.• Creditele de educa\ie medical` continu` acordate de Colegiul Medical Bucure]ti suntvalabile pentru medicii oftalmologi din toat` \ara.• Contribu\ia b`neasc` de membru al Asocia\iei de Cataract` ]i ChirurgieRefractiv` pe anul 2004 este de 500.000 lei. Plata se face prin mandat po]tal, [n contulS.R.O., cod IBAN nr. RO16 RNCB 5010 0000 1390 0001 BCR, cod fiscal S.R.O.: 946 3840. sector 1, Calea Victoriei 151, Bucure]ti.

Pagin` web S.R.O. – http://www.oftalmologia.ro

N.B.* Calitatea de membru S.R.O. va permite [nscrierea cu tax` preferen\ial` la Congresul Na\ional.

90


Titlul cursului:

“ANGIOFLUOROGRAFIE OCULAR~”

Locul desf`]ur`rii: Clinica Oftalmologic` Cluj-Napoca

Perioada: 7-18 nov.2005

Durata: 2 s`ptamâni

ore teoretice: 20h,

ore demonstra\ii practice: 10h,

ore evaluare final`:2h

Cadru didactic de predare

• coordonator- Prof. Dr. C`lug`ru Mihai

• colaborator- Dr. Kaucsar Emese

Pre\ul cursului: 200 euro

Adresabilitate: medici oftalmologi

Nr. Min - max de cursan\i: 3- nelimitat

Titlul cursului:

“ECOGRAFIA ORBITAR~ }I OCULAR~”


Perioada: 13-24 feb. 2006

Durata: 2 s`ptamâni

ore teoretice: 20h,




• coordonator- Prof. Dr. C`lug`ru Mihai

• colaborator- Conf. Dr. Nicula Cristina

• Conf. Dr. Seceleanu Andreea



Nr. min- max de cursan\i: 3- nelimitat

Titlul cursului:

“ACTUALIT~|I ÎN STRABOLOGIE”


Perioada: 24-29 aprilie 2006

Durata: 1 s`ptamân`

ore teoretice: 10h,



• coordonator - Prof. Dr. Cristina Vl`du\iu




Titlul cursului:

“CHIRURGIA CATARACTEI”


Perioada: 7-12 iunie 2006


ore teoretice: 15h,

ore demonstra\ii practice: 5 h,



• coordonator - Conf. Dr. Nicula Cristina

• colaborator - Dr. Nicula Dorin


Adresabilitate: medici oftalmologi, reziden\i oftalmologi


Titlul cursului:

“LENTILE DE CONTACT”




ore teoretice: 8h,



• coordonator - Conf. Dr. Nicula Cristina

• colaborator - Dr. Nicula Dorin




Titlul cursului:

“AFEC|IUNI MEDICALE ALE RETINEI”


Perioada: 28 feb- 3 martie 2006


ore teoretice: 10h,

ore demonstra\ii practice: 5 h


• coordonator - Conf. Dr. Stan Cristina

• colaborator - Conf. Dr. Szabo Bianca




CURSURI POST-UNIVERSITARE

91


Titlul cursului:

“DIAGNOSTICUL ]i DISPENSARIZAREA GLAUCOMLUI”


Perioada: 31 oct-4 nov 2005


ore teoretice: 10h



• coordonator - Conf. Dr. Stan Cristina

• colaborator - Conf. Dr. Szabo Bianca




Titlul cursului:

“ALICA|II LASER ÎN OFTALMOLOGIE”


Perioada: 1-5 mai 2006


ore teoretice: 10h,



• coordonator - ]ef de lucr`ri Dr. |`lu Simona


Adresabilitate- medici oftalmologi, reziden\i oftalmologi

Nr. min- max de cursan\i: 2- 15

Titlul cursului:

“SCREENINGUL RETINOPATIEI DIABETICE”

Locul desf`]ur`rii: Centrul de Diabet ]i Boli de Nutri\ie

Cluj-Napoca



ore teoretice: 10h,



• coordonator - ]ef de lucr`ri Dr. |`lu Simona

• colaborator - Prof.Dr. Hâncu N.,

Conf.Dr. I.A. Vere]iu,

Conf. Dr. Gabriela Roman


Adresabilitate: medici oftalmologi, reziden\i oftalmologi,

medici reziden\i ]i speciali]ti în diabet ]i boli de nutri\ie


Titlul cursului:

“TRAUMATOLOGIE OCULAR~”


Perioada: 21- 26 nov 2005


ore teoretice: 5 h,



• coordonator- ]ef de lucr`ri Dr. Macarie Sorin

• colaborator- Dr. Macarie Daniela


Adresabilitate: medici de medicin` general`,


Titlul cursului:

“METODE MODERNE DE EXAMINARE A CÂMPULUI

VIZUAL”


Perioada: 20- 24 martie 2006


ore teoretice: 5 h,

ore demonstra\ii practice: 5 h


• coordonator- ]ef de lucr`ri Dr. Macarie Sorin

• colaborator- Dr. Macarie Daniela


Adresabilitate: medici oftalmologi, reziden\i oftalmologi,



A N U N |

Colectivul Clinicii de Oftalmologie Târgu Mure] v` invit` s` participa\i la consf`tuirea

cu tema

"MANAGEMENTUL NEV~Z~TORILOR"organizat` în perioada

24 - 26 noiembrie 2005 la Târgu Mure]

Colegii care doresc s` participe cu lucr`ri (comunic`ri, postere, înregistr`ri video) sunt ruga\i s`

transmit` titlul, autorii ]i rezumatul lucr`rii pân` la data de

26 septembrie 2005

pe adresa e-mail: [email protected], [email protected], [email protected]

sau

fax: 0265-260885, sau prin po]t` pe adresa: Dr. Karin Horváth

Clinica de Oftalmologie Târgu Mure], str. Márton Áron nr. 26, cod po]tal 540058.

Taxa de participare pân` la data de 1 octombrie 2005 este:

• 40 EURO pentru medicii primari si specialisti;

• 20 EURO pentru medicii rezidenti si însotitori.

Dup` aceast` dat` va fi tax` unic` de 100 EURO.

Informa\ii pe www.umftgm.ro, www.oftalmologia.ro

Taxa de participare poate fi pl`tit` în contul FUNDA|IA "PRO OCULUS"

Cont: RO74RNCB3660000018870001 - BCR Central, Târgu Mure].

Rezerv`ri pentru cazare la telefon/fax: 0265-260885 sau tel.: 0265-262288 / int. 21.

TEHNOREDACTARE COMPUTERIZAT~ }I TIPAR

Strada TUDOR VLADIMIRESCU nr. 1OTOPENI - sat Od`i

Telefon: +40 (21) 231.41.06, +40 (21) 231.41.07, +40 (21) 231.42.11Fax: +40 (21) 231.41.10

E-mail: [email protected]

referate generale general reports 3 - oftalmologia.ro file30 30 34 25 50 54 10 18 22 3 78 87 89 78...

Documents