Artrita reactivaGabriela Udrea

Artrita reactivaArtropatie inflamatorie sterila care apare dupa o infectie oriunde in organism

Recent fragmente antigenice noninfectioase bacteriene in sinoviala si lichidul sinovial !!

65-85% din ReA se asociaza cu HLA B27

Artrita reactiva

Antigenul HLA B 27

Confera susceptibilitatea la boalaSe asociaza cu forme mai severe de boalaConfera tendinta la cronicizareAfectare axiala si manifestari sistemice mai accentuate

MembranacelularaCitoplasma2MPeptidHCCTLTCRPrimul raport privind asocierea intre HLA B27 si SA

1973HLA B27TCRBrewerton et al. Lancet 1973. Schlosstein et al. NEJM 1973.

Etiologia artritei reactiveArtrite reactive post- venerice :- Chlamydia trachomatis

Artrite reactive post-enterice:- Salmonella enteritidis- Salmonella typhimurium- Shigella flexneri- Shigella dysenteriae- Campylobacter jejuni- Yersinia enterocolitica- Clostridia difficile

ImunopatogenezaA. Interactiunea microb-gazda:In biopsiile sinoviale:- chlamydia AND, ARN,antigen- yersinia antigen- salmonella AND, antigenB. Rolul sistemului imun: persistenta ag bacterieneC. Imunogenetica :- ipoteza peptidului artritogen- ipoteza mimetismului molecular

Manfestarile cliniceSindromul articular periferic

Sindromul entesopatic

Sindromul pelviaxial

Sindromul extrascheletal

Sindromul articular perifericMonoartrita sau oligoartrita asimetrica a MI (< 5 artic)

Sindromul entesopaticLa nivelul calcaneului talalgiiincap functionala severaLa nivelul crestelor si spinelor iliace durere lombara cu caracter inflamatorMultiple localizari

Sindromul entesopatic si pelviaxialScorul MASESIndexul Mander

Manifestarile extraarticulare:gastrointestinale Ileita acuta : conservarea arhitecturii mucoasei dar cu o celularitate crescuta . Celulele epiteliale ale criptelor si vilii sunt infiltrati cu granulocite. Lamina propria este edematoasa si contine granulocite , limfocite si plasmocite Ileita cronica : arhitectura vililor si a criptelor este perturbata . Vilii sint neregulati si largiti criptele sint grupate si inconjurate de o lamina propria edematoasa ce contine in principal celule mononucleare

Manifestarile extraarticulare:genitourinareUretrita sterila/infectioasaProstatita (80%)Cistita hemoragicaCervicita sterila/infectioasaSalpingitaVulvovaginita

Manifestarile extraarticulare :oculare

Conjunctivita sterila (60%)

Uveita acuta anterioara unilaterala HLA B27 (20%)

Manifestarile cutaneo-mucoaseBalanita circinata (30% cazuri)Keratoderma blenoragicum (15 % cazuri) asem leziunilor psoriaziceEritem nodos in ReA post Yersinia enterocoliticaUlceratii orale nedureoase (25%)Unghii hiperkeratozice (10% cazuri)

Manifestarile cardiaceBloc AV gradul I (precoce)AortitaRegurgitatie aortica (ReA cronice)Pericardita

Alte manifestari extraarticulare

Nefropatie cu IgA, amiloidoza renalaNeuropatiiTromboflebite, livedo reticularisEritem nodos ( Yersinia )

Examenele paracliniceVSH > 60 mm/hC3, C4, CRP crescuteAnemia si leucocitoza precoceFR-absentPiuria aseptica uretritaLichidul sinovial inflamator PMN ( exclude artropatii microcristaline, artrita septica )Antigenul HLA B27Anticorpi anti chlamydia, Yersinia, salmonella, shigella, campilobacter

Aspecte radiologiceSindesmofite mari, nonmarginale, asimetriceparasindesmofite ( diferit de SA)Proliferare osoasa: la nivelul enteselor si periostita liniara in lungul metacarpienelor, metatarsienelor, falangelorIngustarea simetrica a spatiului articular artic perifericeEroziuni frecv la niv MTF, sacroiliacTumefactia de parti moi

Aspecte radiologiceOsteoscleroza si aspect sters al ambelor articulatii SI in formele cronice de ReA

Aspecte radiologice Proliferare osoasa la nivelul marginii anterioare a coloanei lombareParasindesmofite

Factori de prognostic in artrita reactivaArtrita de soldVSH>30 mm/hEficacitatea redusa a AINSLimitarea mobilitatii axisuluiDegetul in carnatOligoartritaDebutul inainte de 16 aniReinfectia

Tratamentul artritei reactive Terapia initiala :- AINS potente: ex: indometacin- Doxycycline (Vibramycin), 100 mg X 2/zi, 3 luni, daca originea chlamidiala este confirmata sau puternic suspectata- injectiile intraarticulare cu corticosteroid (ex. la pacientii cu colectii lichidiene masive )Terapia formelor persistente: - Sulfasalazine 1 g x 2 -3/zi Terapia bolii cronice erozive, deformante- Methotrexate, 7.5 - 25 mg per sapt ( dupa excluderea HIV )- Azathioprine (Imuran), 100 - 150 mg oral o data/zi

Artrita psoriazicaGabriela Udrea

Artrita psoriazicaboala autoimuna, afecteaza ligamentele, tendoanele, fasciile si articulatiile +/- lez cutanata psoriazica

HLA B39 cu artrita periferica HLA DR4 cu poliartrita simetricaHLA B 27 cu sacroileita si spondilita

Artrita psoriazicaAfecteaza 1% din populatieMorbiditate si mortalitate: - episoade de activ si remisie catre distructie articulara si incapacit. Severa - 7% necesita chirurgie ortopedicaRasa: frecv. la albiSex: F=B F > poliartrita simetrica B > afectare IFDVarsta : 35-55

Exista o relatie intre debutul psoriazisului si al artritei ?

67% din cazuri psoriazisul precede artrita

33% din cazuri artrita precede psoriazisul

Daca psoriazisul nu este evident unde trebuie cautat ?

Exista vreo relatie intre intinderea leziunilor cutanate si artrita ?NU

Modele de afectare articulara

1. Oligoartrita asimetrica 2. Poliartrita simetrica3. Artrita interfalangiana distala4. Artrita mutilanta5. Spondilita cu sau fara sacroiliita

Examenul fizicEntesele (calcaneu, trohanter femural, tuberozitate ischiatica, maleole, olecran, rotula)Ex lombosacrat SANumarul artic dureroase si tumefiateDactilita (35% din pacienti)

Manifestari extraarticulareAfectarea cutanata psoriazisul - (PASI)

Afectarea unghiala (80% din cazuri) (NAPSI)Oculare: conjunctivita si uveita acuta ant

Inflamatia radacinii valvelor aortice : IA

Modificari radiologice la debutNormalTumefactie de parti moi: deget in carnat sau tumefactie fusiforma a intregului degetEroziuni predominent pe aspectul marginal al articulatiilorPeriostita la nivelul metafizelor si diafizelorOsificare paravertebrala asimetrica la niv jonct dorsolombare ( de la un corp vertebral la altul diferit de SA)

Aspecte radiologice

Distributia modificarilor radiologiceUnilaterala si asimetrica la niv maini si picioare ( diferit de RA)Membre superioare si inferioare ( ReA mai frecvent la nivelul MI)Artic IFD si IFP de la maini frecv afectateAnormala prolif la niv falangian si calcanean caracteristicAfectare axiala: cel mai frecv artic sacroiliace si spinale

Aspecte radiologice generaleTumefactie de parti moiAbsenta osteopeniei ( diferit de RA)Spatiul articular ingustat sau largitEroziuni marginale severeAspectul in toc de calimara ( artic mici maini si picioare)Proliferare osoasa (spiculi,trasa cu pensula)Periostita la nivelul metafizelor si diafizelorFuziune osoasa intraarticulara asimetrica Entesopatie : calcaneu, trohanter femural, tuberozitate ischiatica, maleole, olecran, rotulaResorbtie falangiana distala la maini si picioare

Afectarea radiologica a calcaneului si articulatiilor sacroiliace

Afectarea radiologica a articulatiilor sacroiliace si a coloaneiArtic sacroiliace:- 30-50% din pacientii cu artrita psoriazica- eroziuni si scleroza articulara- afectarile bilaterale sunt mai frecvente decat cele unilateraleColoana:- osificarea paravertebrala asimetrica a jonctiunii dorsolombare- sindesmofitele sunt mai mari, asimetrice, la distanta de coloana- squaring-ul vertebral absent

Bursita retrocalccaneana -RMN

Evaluarea artritei psoriazice

APs - manifestari periferice +/- manifestari axialeAPs - manifestari axialeAINS+/- CS i.a.DMARDMTXSSZLFCiclosporine ABoala activa>3 artic. sensibile si tumefiatePrimul anti-TNF-Alt anti-TNF-Ca in SAALGORITM DE TRATAMENT IN ARTRITA PSORIAZICA

OPTIUNI TERAPEUTICE IN ARTRITA PSORIAZICADMARD clasice:MTX : 7,5 25 mg/saptSSZ : 1 g x 3/zi Cyclosporina A Azathioprine Leflunomide Saruri de aur RetinoiziCorticosteroizi

Factori prognostici in artrita psoriazica1. forma clinica: artrita mutilanta, poliartrita simetrica2. Debutul precoce3. Severitatea afectarii cutanate4. Sexul feminin5. Istoric familial de artrita6. VSH crescut

********************************************MTX inca standard de aur, doze > decat in PR (25-30 mg/saptamana), sub o atenta monitorizare hepatica, renala si hematologica la 6-8 saptamani, mai ales in cazul asocierii cu alte medicamente hepatotoxice. Pacienta noastra se afla in situatia neplacuta de a prezenta intoleranta la MTX, chiar la doze submaximale.SSZ- exista mai multe studii care atesta eficacitatea SSZ in astrita psoriazica cu afectare periferica. Totusi, procentul de pacienti care a raspuns la SSZ nu a depasit 59%, iar complianta la tratament a fost relativ redusa datorita intolerantei digestive a acestori pacienti. In plus, nu exista dovezi asupra stoparii modificarilor radiologice.Ciclosporina A beneficiaza si ea de studii care ii arata eficienta in artrita sporiazica singura sau asociata cu MTX sau SSZ. Ameliorarea manifestarilor cutanale s-a observat dupa 2 saptamani, iar a celor articulare dupa 18 sapt. Toxicitatea renala si hepatica ridica insa probleme in privinta utilizarii sale in acest caz.Lf este cu siguranta o optiune terapeutica valoroasa in artrita psoriaza, si dispunem astazi de mai multe studii care atesta acest lucru. Totusi, nu exista studii care sa investigheze toleranta hepatica a Lf, la pacientii care au prezentat hepatotoxicitate la MTX, ceea ce limiteaza utilizarea Lf in cazul de fata.Chrysotherapy is beneficial in a subset of patients with psoriatic arthritis. Patients with psoriatic arthritis exhibiting polyarticular involvement present a better clinical response to gold compounds than do patients with psoriatic arthritis presenting with the oligoarticular and spondylitic types. It has been shown, however, to be much less effective than methotrexate treatment.Azathioprine has been shown to be effective in psoriasis for both skin and joint involvement 31. Doses ranging from 2 to 3 mg/kg per day are recommended, with close monitoring of bone marrow function, because of the potential of the drug for serious marrow toxicity. Patients receiving long-term azathioprine treatment should also be screened for underlying malignancy. Azathioprine hypersensitivity reactions may also occur Retinoid compounds, particularly etritinate, have been shown to be highly effective in the management of psoriasis and psoriatic arthritis 33. A main limitation in the use of these compounds, however, is the high incidence of side effects. Astfel, DMARD clasice reprezinta un arsenal terapeutic valoros in artrita psoriazica, chiar daca unele dintre aceste droguri necesita studii suplimentare care sa le ateste eficacitatea si siguranta, precum si capacitatea de a stopa progresele radiologice ale bolii. Totusi, in cazul pacientei noastre, lipsa de raspuns la 2 DMARDS clasice si intoleranta hepatica la MTX limiteaza foarte mult utilizarea unui alt drog din aceasta categorie!*