27 Reactia la stress sever (acuta si posttraumatica) si tulbrarea de adaptare

Nevroza traumatica este o afectiune produsa frecvent in urma unei experiente traumatizante de o exceptionala intensitate ce survine in conditii particulare, mai ales in timpul razboiului sau a marilor catastrofe sub forma unei stari nevrotice organizate si durabile. CIM 10 considera ca starile de stress posttraumatic se caracterizeaza prin existenta a doi factori etiologici: un eveniment in mod particular stresant care antreneaza o reactie acuta la un factor de stres, sau o schimbare in mod particular marcanta in viata persoanei respective, comportand consecinte dezagreabile si durabile si dezvoltand o tulburare de adaptare. CIM 10 clasifica aceste tulburari in trei tipuri: reactia acuta la un factor de stress, starea de stress posttraumatica si tulburarea de adaptare.Reactia acuta la un factor de stress (Stresul acut)

Termenul se foloseste pentru tulburari care se remit in interval de ore sau cateva zile. Reactiile mai prelungite ar trebui descrise ca reactii de adaptare, daca sunt usoare, sau ca tulburari de stress posttraumatice (sechele tardive ale stresului), daca sunt severe Aspectele clinice - Reprezinta o tulburare tranzitorie dispare de obicei in cateva ore sau in cateva zile. Aparitia si gravitatea unei reactii la un factor de stress sunt influentate de factorii de vulnerabilitate individuala si de capacitatea persoanei de a face fata unui traumatism. Mecanismul psihopatologic fundamental este reprezentat de care reactia de scurt circuit. Simptomatologia clinica poate evolua sub forma unei stari stuporoase in care predomina inhibitia functiilor psihice sau sub forma unei stari de agitatie cu hiperactivitate ( fight or flight responselupta sau fugi). Aceste tablouri clinice se insotesc de simptome neurovegetative de intensitate variabila, uneori sub forma anxietatii ,panica (tahicardie, transpiratie, bufeu de caldura). Simptomatologia apare la cateva minute dupa impactul cu evenimentul stresant si dispare intr-un timp de 2-3 zile (deseori in cateva ore). Diagnostic Criteriul de diagnostic dupa DSM IVA. Persoana a fost expusa unui eveniment traumatic in care ambele din urmatoarele sunt prezente: 1. persoana a experimentat, a fost martora ori a fost confruntata cu un eveniment sau cu evenimente care implica moartea sau vatamarea grava, efectiva sau amenintatoare, ori o amenintare a integritatii sale sau a altora. 2. raspunsul persoanei implica frica intensa, neputinta sau oroarea.B. Fie in timpul experimentarii, fie dupa experimentarea evenimentului stresant, individul are trei (sau mai multe) din urmatoarele simptome disociative: 1. sentimentul subiectiv de insensibilitate, de detasare sau de absenta a reactivitatii emotionale. 2. o reducere a constiintei ambiantei; 3. derealizare; 4. depersonalizare; 5 amnezie disociativa (incapacitatea de a evoca un aspect important al traumei).

C. evenimentul traumatic este reexperimentat pesistent in cel putin unul din urmatoarele moduri: imagini, ganduri, vise, iluzii, episoade de flashback recurente sau sentimentul de retraire a experientei ori detresa la expunerea la lucruri care amintesc evenimentul traumatic. D. Evitarea evidenta a stimulilor care desteapta amintiri ale traumei (de ex: ganduri, sentimente, conversatii, activitati, locuri, oameni).E. Simptome notabile de anxietate sau de excitatie crescuta (de ex: dificultate de adormire, iritabilitate, capacitate de concentrare redusa, hipervigilitate, raspuns de tresarire exagerat, neliniste).

F. Perturbarea cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional sau in alte domenii importante de functionare ori deteriorarea capacitatii de a indeplini unele sarcini necesare, cum ar fi obtinerea asistentei medicale ori mobilizarea resurselor personale pentru a vorbi membrilor familiei despre experienta traumatica. G. Perturbarea dureaza minim 2 zile si maxim 4 saptamani de la evenimentul traumatic.

H. Perturbarea nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex un drog de abuz, un medicament) ori ale unei conditii medicale generale, nu este explicata mai bine de tulburarea psihotica scurta, si nu este pur si simplu o exacerbare a unei tulburari preexistente de pe axa I sau II.(1)ICD10

Reactia acuta la stres

Este o tulb tranzitorie semnificativa ce se dezvolta la un individ fara nici o alta tulb mentala aparenta ca raspuns la un stress fizic si-sau mental exceptional care de obicei dispare dupa ore sau zile.Agentul de stress poate fi o experienta traumatica coplesitoare,implicand o amenintare serioasa la securitatea sau integritatea fizica a subiectului sau a unei persoane iubite (de ex: catastrofe naturale,accident,atac criminal,viol,etc), sau o schimbare neobisnuit de brusca si amenintatoare in pozitia sociala si/sau reteaua sociala a individului ,de ex:pierderi multiple a unor persoane apropiate,incendiul locuintei,etc.Riscul dezvoltarii acestei tulb este crescut daca mai sunt prezente si epuizarea fizica sau factori organici(batranetea). Un rol important il joaca vulnerabilitatea individuala si capacitatea de a face fata evenimentelor ,nu toate persoanele expuse la un stress exceptional dezv tulburarea. Simpt manif o mare variabilit:de la un stadiu initial de perpelxitate(uluire) cu ingustari ale camp de constiinta si ale atentiei,incapacit de aintegra stimuli ext si dezorientare.Ulterior,retragere din situatia inconjuratoare(pana la gradul unui stupor disociativ) sau agitatie si Hreactivitate,cu semne veget de panica(tahicard,transpir,inrosirea fetei).Poate sa fie prezenta amnezia partiala sau completa pt episod respectivTrebuie sa existe o legatura temporala,imediata si clara intre impactul cu un stressor emotional si debutul simptomelor .In plus ,simptomele:

a) manifesta un tablou mixt ,si de obicei schimbator ;pe langa starea initiala de perplexitate mai pot fi observate si depresia, anxietatea,mnia, disperarea , hiperactivitatea si retragerea ,dar nici un simpt nu predomina timp indelungat b) se remit rapid (cateva ore) ,in acele cazuri in care e posibila indepartarea de ambianta stresanta;in cazurile in care stresul continua sau nu poate fi inlaturat .simptomele,prin natura lor ,incep sa se diminueze dupa 24-48 h si sunt de obicei minime dupa aprox 3 zile.Include:starea de criza

Reactia de criza acuta

Oboseala de lupta

Socul psihic

Diagnostic diferenial

1.tulburare mental datorat unei condiii medicale generale (de ex., un traumatism cranian) si de o tulburare indus de o substan (de ex., in legtur cu intoxicaia cu alcool);

2. simptome psihotice dup un stresor extrem;

3. un episod depresiv major;

4. tulburare de adaptare;

5. Simularea;

6. tulburri mentale preexistente;

Pentru indivizii cu diagnosticul de stres acut ale cror simptome persist mai mult de l lun, trebuie luat in consideraie diagnosticul de stres posttraumatic.

EvoluieSimptomele stresului acut sunt experientate in timpul sau imediat dup traum, dureaz cel puin 2 zile si, fie se rezolv in decurs de 4 sptm ani dup terminarea evenimentului traumatic, fie diagnosticul este schimbat. Cand simptomele persist peste o lun, poate fi indicat diagnosticul de stres posttraumatic, dac sunt satisfcute criteriile complete pentru stresul posttraumatic. Severitatea, durata i proximitatea expunerii individului la evenimentul traumatic sunt cei mai importani factori in stabilirea probabilitii de apariie a stresului acut.Tratam-medicam:victimele pot fi sedate in primele ore dupa trauma cu DZP 10-20mg im,sau Alprazolam3mg,Lorazepam imetc;-psiholog=terap suportiva(intarirea si fav capacit de coping),=oferirea de informatii asupra circumstantelor traumei;=interventie in criza;=prim ajutor emotionl-acceptarea reactiilor,sentim,realitatii,recun fenom psihol perturbatoare,deculpabilizare,identificarea resurselor person,cultivarea unei atitud optimisteReactia de adaptare Tulburari de adaptare pg293 KaplanDef:simptome emotion/comportam semnific clinic care apar ca rasp la stresori psihosoc identificabili-din gama experientelor N(nast unui copil,plecarea la scoala/studii,casatorie,divort,boala)Reactia treb sa fie disproportionata fata de natura stresor sauf ct soc/ocupationala afectata semnific

CRITERII DSM:

A.Dezv unor simpt emotion/comportam ca rasp la un stresor identificabil(sau mai multi),manifestandu-se in decurs de cel mult 3luni de la debutul stresor.

B.Aceste simpt sunt semnific clinic,dovedit de oricare din urmat:

1)suferinta marcata,in exces fata de ceea ce ar fi de asteptat de la expunearea la stresor

2)alter semnific a fct soc/ocupation(academice)

C.Perturb nu indeplin criteriile pt alta tulb specif de pe AxaI si nu e doar o exacerbare a unei tulb preexist de pe AxaI/II

D.Simpt nu constituie doliu

E.Odata ce stresor(consecintele sale)s-au terminat,simptomele nu persista pt mai mult de inca 6luni

Se specifica:Acut-tulb dureaza/= 6luni

Cu simpt predomin :-cu disp depresiva;-cu anxiety;-cu dispoz mixta depresiv anxioasa;-cu perturb a conduitei;-cu tulb mixta a conduitei si emotiilor;-nespecif

Epidemio-frecv max in adolesc,dar pota parea la orice vs

Etiol:1.fact genet=temperamentele cu anxiet ridicata sunt inclinate catre Hreactie la un evenim stresant 2.fact boil=vulnerabil mai> la cei cu istoric de boala/dizabilit medic severa 3.fact psihosoc= vulnerabil mai> la cei care au pierdut un parinte in prima copilarie sau au avut experiente nefav de ingrjire parentala;capacit de a tolera frustrarea in viata adulta corel cu gratificarea nevoilor bazale in prima copilarieDiagn #:1)PTSD/React acuta la stres-stresorul e cel care stabileste diagn(e in afara experientei omenesti normale-razboi,viol,catastrofa etc)2)Tulb psihotica scurta-halucin si deliruri 3)Doliul necomplicat-fct soc/ocupation este alterata in limite expectate si se remite spontan

Evol si progn:-majorit simpt diminua cu timpul fara tratam,in special dupa inlaturarea stresor;un subgrup de pac isi mentin evol cron cu risc de apar sec a depresiei,anxiet,uz de substTratam:1)Psihol:psht de electie;suportiva,tenici de relax si hipnozainterv in criza-tehnici suportive,reasigurare,modific de mediu,spitalizare2)Farmacol:-anxiolitice,antidepres(risc de depend medicam in special daca se folos BZD)

Sunt stari de suferinta subiectiva si de afectare emotionala ,interferand de obicei cu performantele si functionarea sociala ,si luand nastere in perioada de adaptare la o schimbare semnificativa de viata ,sau ca o consecinta a unui eveniment stressant de viata (incluzand prezenta sau posibilitatea unei boli fizice grave)

Diagnosticul depinde de o evaluare amanuntita a relatiei dintre :

a) forma,continutul si severitatea simptomelor

b) istoricul anterior si personalitatea

c) evenimentul,situatia stressanta sau criza existentiala

include:socul cultural

reactia de doliu

hospitalismul la copiiAcest termen este folosit pentru a desemna tulburari usoare sau tranzitorii care dureaza mai mult decat reactiile acute la stress si apar la subiecti sanatosi mintali. Simptomele sunt variate, cu o combinatie de ingrijorare, anxietate, depresie, concentrare deficitara, iritabilitate si comportament agresiv. Aceste tulburari sunt in general reversibile si dureaza de obicei cateva luni. Ele sunt legate strans, in timp si prin continut, de stresor, exemple fiind doliul, emigrarea sau despartiea. Diagnosticul poate fi de asemenea aplicat reactiilor emotionale fata de o invaliditate recenta, de ex dupa un AVC sau dupa un accident rutier. Tratamentul consta in psihoterapie scurta destinata sa ajute pacientul sa se obisnuiasca cu noua situatie si sa foloseasca pe deplin calitatile restante.Starea de stress posttraumatica (PTSD)

Acest termen indica o reactie intensa si de obicei prelungita la stresori intensi, precum catastrofe naturale (cutremure, inundatii, incendii), dezastre provocate de oameni (efectele razboiului sau persecutiilor) sau agresiuni asupra persoanei (talharia, violul).Manifestari clinice aceasta tulburare reprezinta nevroza traumatica propriu-zisa si constituie un raspuns diferit sau prelungit la o situatie sau la un eveniment stresant (de scurta sau de lunga durata), in mod exceptional, amenintator sau catastrofic si care ar provoca simptome evidente de disperare la majoritatea persoanelor. Factorii predispozanti cum ar fi: unele trasaturi de personalitate (de ex: compulsive, astenice, instabile) sau antecedente de tip nevrotic pot favoriza aparitia sindromului sau agrava evoutia sa. Simptomele tipice constau din renasterea si retrairea repetata a evenimentului traumatic, din amintiri invadante (flashbacks), vise sau cosmaruri, ce survin intr-un context durabil de anestezie clinica si slabire emotionala, de detasare in raport cu altii, de areactivitate la mediu, anhedonie si evitarea activitatilor sau situatiilor (acestea pot redestepta amintirea traumatismului). Simptomele precedente se insotesc de o exacerbare neurovegetativa cu hipervigilenta, insomnie, anxietate sau depresiesi uneori idei de autoliza. Intervalul dintre impactul cu traumatismul si aparitia tulburarii poate varia de la cateva saptamani la cateva luni. Evolutia este fluctuanta, dar merge spre vindecare in cele mai multe cazuri. Uneori tulburarea poate prezenta o evolutie cronica pe o durata indelungata (ani) si sa antreneze o modificare durabila a personalitatii.In ceea ce priveste debutul si durata simptomelor stresului posttraumatic DSM IV le clasifica in: stress posttraumatic cu debut acut (durata simptomelor < de 3 luni), cronic (simptomele dureaza peste 3 luni), tardiv (durata cel putin 6 luni). Tulbrarea de stress posttraumatica este socotita ca fiind mai frecventa in copilarie si la varsta inaintata decat in alte momente ale vietii si la persoanele cu tulburare psihica anterioara fata de cele fara astfel de antecedente.

Criterii de diagnostic: dupa DSM IV A. Persoana a fost expusa unui eveniment traumatic in care in ambele din cele care urmeaza sunt prezente: 1.Persoana a experimentat, a fost martora sau a fost confruntata cu un eveniment sau evenimente care au implicat moartea efectiva, amenintarea cu moartea ori o vatamare serioasa sau o periclitare a integritatii corporale proprii ori a altora. 2. Raspunsul persoanei a implicat o frica intensa, neputinta sau oroare. La copii, aceasta poate fi exprimata, in schimb, printr-un comportament dezorganizat sau agitat. B. Evenimentul traumatic este reexperimentat persistent intr-unul (sau mai multe) din urmatoarele moduri: 1. Rememorari recurente dureroase si intruzive ale evenimentului, incluzand imagini, ganduri sau perceptii. La copii mici, poate surveni un joc repetitiv in care sunt exprimate teme sau aspecte ale traumei. 2. Vise tulburatoare recurente ale evenimentului. La copii, pot exista vise terifiante fara un continut recognoscibil. 3. Actiuni sau sentimente, ca si cum evenimentul traumatic s-ar repeta (include sentimentul retrairii experientei,iluzii, halucinatii, si episoade disociative de flashback, inclusiv cele care survin la desteptarea din somn sau cand este intoxicat). La copii mici poate surveni reconstituirea traumei specifice(reenactment). 4. Suferinta psihologica intensa la expunerea la stimuli interni sau externi care simbolizeaza sau seamana cu un aspect al evenimentului traumatic. 5. Reactivitate psihologica la expunerea la stimului interni sau externi care simbolizeaza sau seamana cu un aspect al evenimentului traumatic.C. Evitarea persistenta a stimulilor asociati cu trauma si paralizia reactivitatii generale (care nu este prezenta inaintea traumei), dupa cum este indicat de trei (sau mai multe) din urmatoarele: 1. Eforturi de a evita gandurile, sentimentele sau conversatiile asociate cu trauma. 2. Eforturi de a evita activitati, locuri sau persoane care desteapta amintiri ale traumei. 3. Incapacitatea d a evoca un aspect important al traumei. 4. Diminuarea marcata a interesului sau participarii la activitati semnificative. 5. Sentimentul de detasare sau de instrainare de altii. 6. Gama restransa a afectului (de ex este incapabil sa aiba sentimente de iubire). 7. Sentimentul de viitor limitat (de ex- nu spera sa-si faca o cariera, sa se casatoreasca, sa aiba copii ori o durata normala de viata).D. Simptome persistente de Hexcitabilit (care nu erau prezente inainte de trauma), dupa cum este indicat de doua (sau mai multe) din urmatoarele: 1. dificultate in adormire sau in a ramane adormit, 2. iritabilitate sau accese coleroase, 3. dificultate in concentrare. 4. hipervigilitate. 5. raspuns de tresarire exagerat.

E. Durata perturbarii (simptomele de la criteriile B,C,D) este de mai mult de 1 luna.

F. Perturbarea cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional sau in alte domenii importante de functionare.

De specificat daca: acut (durata simptomelor este < de 3 luni), cronic (durata simptomelor este de 3 luni sau mai mult), cu debut tardiv (daca debutul simptomelor servine la cel putin 6 luni dupa stresor) (1)Tulburarea de stress post-traumatica-ICD 10

Aceasta apare ca un raspuns intarziat si/sau prelungit la un eveniment sau o situatie stresanta de natura amenintatoare sau catastrofica exceptionala ,care e probabil sa cauzeze o suferinta profunda la aproape oricine(dezastru natural sau cauzat de om ,lupta,accident serios ,martor la moartea violenta a altora ,victima a torturii ,violului sau altor acte criminale).Daca sunt prezenti factori predispozanti ,cum ar fi trasaturile de personalitate sau istorie anterioara de boala nevrotica ,pragul de dezvoltare a simptomului poate fi diminuat ,sau poate fi agravat in cursul evolutiei ,dar ei nu sunt nici necesari nici suficienti pt a explica aparitia simptomului.

Simptomele tipice include episoade de repetate rememorari ale traumei in amintiri tulburatoare(flashback-uri),vise sau cosmaruri ,care apar pe un fundal persistent de sentiment de amortire si tocire emotionala ,detasare de alti oameni,nereactivitate la ambianta,anhedonie si evitarea activitatilor si situatiilor care reamintesc trauma.Rar poate exista o explozie de teama dramatica acuta,panica sau agresiune declansata de stimuli ce amintesc brusc/reactualizeaza traumaExista de obicei o stare de hiper-activare vegetativa cu hiper-vigilenta ,o reactie de surpriza crescuta si insomnie.Anxietatea si depresia sunt frecvent associate iar ideile suicidare nu sunt rar intalnite.Complic:utiliz excesica de drog sau alcool.Debutul poate aparea dupa o per de latenta(sapt-luni),evolutia e oscilanta,dar vindecarea e asteptata in majorit caz;la o mica proportie se poate manif sub forma cron=>schimbare durabila de personalitIndreptar diagnostic

Ac tulb nu va fi diagnosticata decat daca exista dovada ca a luat nastere in mai putin de 6 luni de la un eveniment traumatic de o exceptionala severitate

Include:nevrozele traumatice

Diagnosticul diferential: in primul rand trebuie facut cu tulburarea de adaptare, in care stresorul poate fi de severitate variata. O alta afectiune este stresul acut, al carui pattern simptomatologic apare si se remite in decurs de 4 saptamani de la evenimentul traumatic. In tulburarea obsesiv-compulsiva exista ganduri intruzive recurente dar acestea sunt traite ca inadecvate, nefind in legatura cu un eveniment traumatic major. De asemenea flash-backurile din stresul posttraumatic trebuie deosebite de tablourile halucinator delirante ce pot aparea in schizofrenii, in tulburarile afective cu elemente psihotice, delirium, tulburarile induse de o substanta si tulburarile psihotice datorate unei conditii medicale generale. In situatia in care exista remuneratia financiara si posibilitatea unui beneficiu secundar si deciziile psihiatrico-legale pot avea importanta, trebuie exclusa si simularea. (1) Etiopatogenie aparitia stresului posttraumatic implica cunoasterea reactiei de stres si factorului de traumatic. Un rol important in aparitia acestor stari il a sentimentele de izolare, pierderea increderii in lideri, lipsa de coeziune a grupului, de somn, de hrana, oboseala fizica. Patogenia nevrozei traumatice consta dintr-un moment initial determinat de reactia de spaima secundara fata de surpriza si lipsa de pregatire fata de pericolul investit de traumatism. Acest traumatism ramane in organism ca un corp strain, desi pacientul face eforturi inutile pentru a-l expulza. Simptomele de repetitie constituie stigmatul eforturilor zadarnice si ineficace pentru eliminarea traumatismului. Este un model explicativ biologic argumentat prin prezenta perturbarii sistemului GABA, al sistemului glutamat, in mod direct si in mod indirect prin scaderea serotoninei si norepinefrinei la nivelul creierului. Este afectat in special circuitul putativ (amigdala, hipocampul, cortexul si aria cenusie periapeductala). S-a mai constatat reducerea volumului hipocampului. Echilibrul initial intre afect, cognitie, corp, si sfera interpersonala este rupt. Tratamentul este un tratament preventiv (se utilizeaza tehnici psihoterapeutice de sustinere si de grup in asociere cu o medicatie anxiolitica). Tratamentul propriu-zis consta in administrarea de neuroleptice incisive si sedative in asociere cu anxiolitice si timoreglatoare in formele clinice productive, halucinator delirante. In manifestarile clinice cu o coloratura depresiva se administreaza antidepresive triciclice inhibitori ai recaptarii presinaptice si serotoninei si IMAO. Pentru combaterea insomniilor se prefera hipnotice nonbenzodiazepinice. In starile cu excitatie psihomotorie predominanta se pot asocia anticonvulsivante si Clonidina. Tratamentul este de dorit sa se administreze cel putin 12 luni. Tratamentul psihoterapeutic acest tratament are ca scop constructia unei relatii terapeutice precoce bazata pe atitudinea incurajatoare a terapeutului, tendinta de a incita pacientul, de a favoriza evenimentele vietii cotidiene in raport cu traumatismul sau, controlul sensibilitatii generate de fenomenele de transfer si contratransfer, evaluarea si intelegerea beneficiilor secundare. Ca tehnici se folosesc cele de tip abreactiv; sunt eficiente terapiile analitice scurte, terapiile de grup si terapiile comportamentale. Terapiile comportamentale sunt indicate in special la pacientii care prezinta tulburari fobice, mai ales dupa accident. Se folosesc tehnici de desensibilizare sistematica, desensibilizare prin imaginatie, de imersiune prelungita (flooding). Se pot asocia cu terapiile cognitive de tipul oririi gandirii, mai ales celor ce au suferit de agresiuni sexuale (violuri). Terapiile de relaxare permit o reducere a tensiunii fizice, a tulburarilor de somn, a anxietatii si a manifestarilor hiperadrenergice. Psihoterapia trebuie continuata cel putin 6 luni. Trat tratat:-reducerea acuzelor;-recunoasterea resurselor personale si incurajarea capacit de coping;-ameliorarea calit vietii;-reducerea dizabilitatilor;-preven complic si comorbid;=medicamde electie SSRI-care se titreaza pana la dozele efic in depresii(fluoxetine 10-6-mg,paroxetine 10-60mg,sertraline 50-200mg)in caz de neresponsivit se comuta pe un alt antidepresiv din aceeasi clasaATC-imipramina,amitriptilina pana la300mg/o strategie de augumentare cu Li(300-1200mg)sau anticonvuls(CBZ200-1500mg,acid valproic pana la 2000mg,lamotrigina 50-200mg)cu efect benefice asupra intruzivitatii rememorarilor,descarcarilor impetuoase de furieBZD-trat de scurta durata(clonazepam 0,5-6mg,alprazolam 0,25-4mg,buspirona 5-60mg)fenom veget-clonidina pana la 0,4mg,propranolol 20-160mgpt pac psihotice,pt reglarea somn pe per scurte:antipsihot(haloperidol 5-10mg,risperidona 6mg;quetiapina)antidepresive duale:mirtazapina30mg;venlafaxina375mg;terapia de atac se intande la doze optime pe 12sapt,iar intretinerea pe timp de 1an cu renuntarea treptata daca pac este asimptEvoluie

Stresul posttraumatic poate surveni la orice etate, inclusiv in copilrie. Simptomele apar de regul in primele 3 luni dup traum, sau cu intarziere de luni /ani pan la apariia lor. Severitatea, durata si proximitatea expunerii la evenimentul traumatic a unui individ sunt cei mai importani factori care afecteaz probabilitatea apariiei acestei tulburri.