MrNrs'TERUL sANArAlrr,MUNCII $I PROTECTIEI

SOCIALECOMPANIA NA'TIONALA PEasrcunAnr ix vrnnrcrNA

ORDINmun.Chiqindu

,,a{t " t&l:*t4i::"t fu t, 20 z:id) nr. r?af /6-'(

Cu privire la modificarea Ordinului MS qi CNAM,,Cu privire la aprobarea formularelor de evidenfimedicali primari qi dlrilor de seaml in cadrul asiguririiobligatorii de asistenfi medicali"

in scopul executdrii Criteriilor de contractare a prestatorilor de servicii medicale in cadrulsistemului asigurdrii obligatorii de asistenld medicald pentru anul 2020, aprobate prin Ordinulcomun MSMPS qi CNAM nr. 1515/375-4 din 31.12.19 qi in temeiul Regulamentuhri privindorganizarca gi functionarea Ministerului Sdndtdtii, Muncii qi Protecfiei Sociale, aprobat prinHot[rirea (iuvernului nr. 69412017 gi Statutului Companiei Nationale de Asigurdri in Medicind,aprobat prin Hotdrirea Guvernului nr. 15612002,

ORDONAM:

1. Ordinul comun al MS qi CNAM nr.198/86-A din 17.03.2014 ,,Cu privire la aprobareaformularelor de evidentd medicald primard gi ddrilor de seamd in cadrul asigurdrii obligatorii deasistenld medicald", se modificd dupd cum urmeazd:

la capitolul I:in punctul 1, subpunclul 4) ,,Formular nr.1-09/r - Registrul de evidenld a solicitdrilor

asistenfei medicale urgente prespitaliceqti" se exclude;Formularul nr.1-08/d de la subpunctul 2), Formularul nr.1-231d de> la subpunctul 8),

Formularul nr.I-291d de la subpunctul 10) qi Formularul nr.I-631d de la subpunctul 16), dinpunctul2, se modificd qi se expun in redactie noud, conform prezentului Ordirr.

2. Controlul asupra executdrii prezentului ordin se atribuie dnei Marina Golovaci, secretarde stat qi dlui Denis Valac, vicedirector general.

Viorica DUMBRAVEAJ\ Angela BELOBROVDirector general

a 17)

!fi ;isl\Fi+

^l!o,-q'7.

=t2trt>

c0qro

!)ttoi+in'

o

zp(r.l

oo

ost(-(D

t!'o

o(DU)

Flo

ttrl

.rf hi o.

^vEOP Er.hti=

',U E'g.bi ao \'-l-f rN ii'@r'-aJ

l'6I

l!( ln EE;l e.? rr He=gH.ACn 8t- Fft .LS?( L- P-t E't.tE0dF d9P'F(

Fl(DU'

oo(to19(

(D

-

=.tDU2

rl

t!4

\ lts 5 rr,\-{\ E Es.Nt\ e E\\s\E +\Ngi

l.-'o D ;6l\ta.-

NA

Fl

H

|q

:?:,1;.i:.:

. 1:|=iij.l:iil!i;i:t::

zrl

;!-::+,#':.i=

-i::=

(hvEo'+tr6=

t!;E. ii

art Fttr04FI IDoqE=' "r+8o6-B38.e. E'.6

zl](rt

oo

a19(rl(D

ID,a

o

tl

jFt

=oe0d985-6'EFgoaoF?

oFr l:iodc€oDr i!oIerd(D9roe ;'r?ts

-..;

r:!a::.:

:::: !l

g\

i'i:

|l

0HEU)t

(D

o

FJ

I

o(a

0

o

b,J

z19(Ft

o(DttU

ooP(

-oI

o

(t)0(D

$)(

(!

t.)

p(

Fl(t€l

lr(

Fl

Fl

-

\:i

s3

'i7

=

ItvE(D*trAF

tD;-. ii

e6':N

o

tr0qtGoqEE'6F=38.s.Q;r.d

II

I

I

I

I

I

I

II

ItzIEt=I 19(l=tal*IEIEllrIEt:I t9(lr!l+ qlE ItlE. =f 6 (al'- DelE tcl- -alra ol* FIP.HlJ: d'lo

o

o

Dt(

or.i

0eo

St(

=\,1,

;i'.ii=:,

sq6'TR

sU)

6'Ts

o

j r.t=re;t(D8ii6-3FgrooF?o\_,i

Sa6'sN

i;i.

\iilil

u€'TN

o

!tr-0q0€i oD' iDolsdoorrc 5'

,1,!,

Oo::

;.:::::

....

NQ)

s'ir

\o

U)

6':.r

ii*

F!

oouaovt e.

(D

o$:::

t:di'

tia\r

'i

Id5'

:!HItota

at

I

GI6'siR-

* i$,

Foooooooooooo FOOQOOO O

Se prezintl la CNAM (agenfia teritoriala) trimestrialpind la data de 15 i lunii urm[toare

Formular nr.l-231d

denumire institufiei medico-sanitare

DAREA DE SEAMA

pentru perioada anul 20

despre indeplinirea indicatorilor de performantlin cadrul asistenfei medicale piimare

Codindicator Denumirea indicatorului

Rata pacientilor cu HTA

Nudnd de pacientiqlqbil (St+Olq0) in trimestrul de ranortare

cu HTA aflati ln eviden{d din lista de

Rata pacientilor cu DZ ofluti

NumIrul de pacienti cl DZ cu nba

Nurn[ru] de cuDZ din lista de capitalie

$Oicatorutg[ Prevenirea, depistarea precoce a canceruluiRata persoanelor luate la evidenld primq{ cu tumori maligne in stadiu|lumAxd persoanelor luate la eviae4a

To*r]1.I*ul al Rersotbst ptabilit stadiul maladiei, in trimestrul de raoorrare

Itorql3.il- Depistarea prcoce a stiirilor precanceroase qi cancen tui oe col uterinfemeilor cu vdrsta cuprinsd intre 25-61a.ri care au efectuat un test Babeg-papanicolau la

femeilor cu vdrste cuprinse totre ZS-O

Num,brul^femeilor cu vdrste cuprinse intrefectuarea tesfului Babeg-Papanicolau in anul de

tnditatorutlrl. Depistarea activr a poputffitrvire cu TBRata persoanelor din grupul de risc care au fost investigate la TB

persoanelor din grupul de risc, detinitfficare aul fost invest tru TB in trimestrul de

Numprul persoanelor din grupul dtnormative in vigoare in anul de ranortareIndicatoru! rl,2g Evatuare fin.ali"are tratfi*t trbe*"l"rIRata Pe_rsoanelor care aufinalizatcu succes tratamentul conform PCN sub observarea directd a

ilor meclicalide pacienti cu TB care au finalizat iu succes tratamentultlos sub observarea directd a lucrdtorilor medicali conform protocoalelortn trimestrul de raoortare

Numflrul de pacien{i cu TB ta care s-a initiat tratamenFantitrjberculos sub observarea dkectd a lucr6torilor medicali (DOT) qi care trebuiau

in vigoare in trimestrul de raportare

ta gravidelor care au fost supravegheate conform Standardutui in

gravidelor din totalul gravidelor, care au fort monitorizate conform Standardului de

gravidelor caxe au finalizat sarcina in trimestrul deconform Standardului in vi

gravidelor din lista de capitalie care au finalizat sarcin:a inI de raoortare.

ucitorul institufiei medico-sanitare

Cont|bil qef

L.$.

INSTRUCTIUF{E DE COMPLETARE

*Darea de seania se va completa conform datelor din formularele de evidentd medicala primard in institutiile de asistenta medical6primar6. I

T.?5t fd

on:'z7?

50

o-

I

g

p

- F9(q2 !!'ritt rl i-t

tl^t Iot Iot I

FII

o(r)

-oo

F!r.l

o

-o

-

'^'thtLl

li

aElt

>,

U)

o

(D

oIa

FltD

AEorD8etr6aj

E cr'!?.

dEE-4

ratr ouErao

| tr:6Eoooo

A-\bJo leOP aoN =

.!2 =:

AE

o

€ad

. E.v\. t(\o It

*\LEi^\\NVhrq\: l\E g

t Ex irdE-

\M*Ns>x9b,3\.s

ESLr-/a^^r-/f i 5'5b b'o,b'b'b'9839F L=E;irFF*F****3 S:V l?E E E X E E E E E E E !:EBEEEFFFEH"g 8-sH VHEY"90S9't^f trSr:-E iF'+ =:Err?Kw???KKF SfiH f," i.$ e'H'3'i H'H'H e'8 : H 5 b3;E5333HxxFxx jEg' H,.dQ+++[r+4.E4€ FBir p-i-Fa6d6aa--f ix=s i+RoooocD P 6'=: F''gvH

X=: sF rdEQ- TH gH EF 3a) '(/) ai--'=rH E.S H: HH EB' [R +

"tF :'F];i O9dPF= o'+6' E:"39 *s* HAF

=Ytsa=.E9

Se prezintl la CNAM (agen{ia teritoriald) lunarpdnl la data de 5 a lunii urmdtoare

,rFormular nr. 1-63ld

probat prin ordinul comun MSMPS si CNAMnr.1fuarn ,tf t\"d-p

,/.r'n/16'_*

tlTt-tcodul

in condi{ii de

denumirea instituliei medico-sanitare

DAREA DE SEAMA*privind prestarea serviciilor de dializi

pentru luna

(ambulator / stalionar)**persoanelor asigurate

20

1. Numflrul de qedinfe de dializi efectuate:

Denumirea serviciului de diatizi Numirul de gedinfe de diali:zi efectuate

$edinte de hemodializi$edinte de hemodiafi lhare

Total

2. Numirul de pacien{i dializa{i:

Nr.d/o Numele, prenumele Domiciliu

NumIr deidentificare

Numirul cle qedinfe de dializdefectuate

cueritronoetini

ffirderitronoetini Total

I2.

3.AT.

Total X

Conducitorul instituJiei medico-sanitare/prestatorului de servicii medicale

Contabil-gef

L.$.

INSTRUCTIUNE DE COMPLETAREa Ddrii de seamd despre volumul acordat de servicii medicale

de dializdin condilii de ambulator/stationar

^,.^- ].^?-u-,t1ad;seamd se va completa conform datelor din,,Registru de evidernld a hemrcdializelor qi

:lllifT:l:-o_. extrarenale de tratament (dializa peritoneald, hemofiitrarea, hemodi aftltrarca, hemosorblia,

plazmot'ereza)" fbrmularul nr.1-50/e, aprobat prin Ordinul MS nr.139 din 2g.05.02.

, ^ ]** fii1i,""tii1. medico-sanitare/prestatorii care presteaz|,servicii d,e dializdin condilii rle ambulator

!l-11 tnoUii de stafionar prezintd"2 ddri de seam6: una - in condifii de ambulator qi una - in condilii destatronar.

Rindul ,,tn condilii deu - se introduce tipul de asistenfd medicald (ambulator / stationar).poloanele se completeazd cone sp unzdtor rindurilor :

in punctul 1:poloana I - t. introduce denumirea serviciului de dializdindicat in Contract gi prestat;pgloana 2 - se introduce numdrul de gedinfe de dializdefectuate;pindul ,, rotal" - se introduce suma totali corespunzdtor coloanei.

in punctul2:boloana I -

medichle de dializd:coloana 2 - se

care

na 5 - se introduce num6rul de qedinfe pentru pacientii, care in procesul dializdriide e:ritropoetind;

in prrccesul dializdrii nu

oana [f - se introduce numdrul total de gedinte pentru pacienJi dializalti.dul ,,Total" - se introducer suma totald corespunzdtor coroanei.".

se introduce numdrul de ordine pentru pacienJii care au beneficiat rle serviciile

introduce numele, prenumele pacienfilor care avbeneficiat de serviciile medicale de

loana lJ - se introduce dom.iciliul pacientului;'4 - se introduce num[rului de identificare de stat (IDNP) sau a seriei qi numdrului actului

de itate valabil in sistemul na{ional de paqapoarte, pentru persoanele care nu detin IDNp a pacien}ilorbeneficiat de serviciile medicale de dializdl

loana 7 - se introduce numdrul de qedin{e pentru pacienJi, careat de eritropoetind;