E. BILD

RADIO-ONCOLOGIA CANCERULUI GENITAL FEMININ

- NOTE DE CURS I LUCRRI PRACTICE

- PENTRU MEDICII REZIDENI OBSTETRIC-GINECOLOGIE -

Iai

2007

Corectur: dr. Andreea Marinca dr. Rzvan Guu Tehnoredactare computerizat: dr. Rzvan Guu

Editura PIM, Iai, acreditat CNCSIS

ISBN: 978-973-716-519-0

1

CUPRINS

LOCUL I ROLUL METODELOR TERAPEUTICE N CANCER..........................................3

PRINCIPIILE TRATAMENTULUI MULTIMODAL................................................................3

PRINCIPIILE GENERALE ALE RADIOTERAPIEI.................................................................5

LOCUL RADIOTERAPIEI N TRATAMENTUL CANCERULUI.........................................10

COMPLICAII I URGENE ONCOLOGICE N GINECOLOGIE......................................14

TRATAMENTUL EFECTELOR ADVERSE CARE MODIFIC CALITATEA VIEII...18

CANCERUL COLULUI UTERIN.............................................................................................23

BRAHITERAPIA (CURIETERAPIA).......................................................................................31

CANCERUL CORPULUI UTERIN..........................................................................................48

CANCERUL VAGINAL............................................................................................................57

CANCERUL VULVAR.............................................................................................................60

CANCERUL OVARIAN ..........................................................................................................64

CANCERUL TROMPELOR UTERINE ...................................................................................81

CANCERUL MAMAR..............................................................................................................83

ANEXE: 1. FOAIA DE OBSEVAIE A BOLNAVULUI ONCOLOGIC (MODEL) ............................ 107

2. RECOMANDRILE AMERICAN CANCER SOCIETY PENTRU DETECIA PRECOCE

A CANCERULUI N POPULAIA CU RISC MEDIU, ASIMPTOMATIC ...................119

3. AUTOEXAMINAREA LUNAR A SNULUI ................................................................... 120

4. SCRISOARE METODOLOGIC PRIVIND CANCERUL DE COL UTERIN I

CANCERUL MAMAR ............................................................................................................ 121

2

n formarea ginecologului, noiunile de oncologie reprezint un pilon de baz n ceea ce privete diagnosticul i tratamentul cancerelor ginecologice. n afara capacitii de a efectua operaii radicale n mod independent, ginecologul trebuie s fie instruit formal n metodele i tehnicile de radioterapie extern i brahiterapie. El trebuie s participe la tratamentul multimodal ca membru a echipei ce planific locul i momentul radioterapiei. Pregtirea sa nu-i va permite s lucreze ca radioterapeut independent; att ginecologul ct i radioterapeutul trebuie s-i recunoasc dependena reciproc, n tentativa de a maximiza beneficiile terapeutice pentru bolnav. Tratamentul corect al complicaiilor radioinduse, prin mijloace operatorii i neoperatorii implic de asemenea ginecologul. n ceea ce privete chimioterapia citotoxic i hormonoterapia, formarea specialistului ginecolog trebuie s ofere noiunile farmacologice de baz i modalitile de asociere cu tratamentul chirurgical. n aplicarea regimurilor cu ageni multipli combinai cu radioterapie i / sau chirurgie, este necesar o colaborare activ cu oncologii medicali. Considerm util n a-l cita la debutul expunerii pe celebrul chirurg american J.V. Meigs, care spunea "Nu exist i nu trebuie s existe nici o ncercare de a pune n competiie tratamentul chirurgical cu cel radioterapeutic. Cele dou metode sunt parteneri n atacul asupra bolii, dar fr ndoial unii pacieni vor fi vindecai de una din metode i nu de cealalt".

3

LOCUL l ROLUL METODELOR TERAPEUTICE N CANCER

PRINCIPIILE TRATAMENTULUI MULTIMODAL Cancerul este vindecabil, nu toate tipurile, nu toi pacienii i nu n orice moment, sarcina terapeutului fiind asigurarea unei viei utile i productive, fr handicap major. Cheia neoplaziei este reprezentat de mecanismele de reglare genic, fiind ilogic s se atepte un tratament unic. Mai eficace ar putea fi metodele de prevenire a apariiei neoplaziei clinice prin diagnostic precoce i metodele de prevenire a progresiei spre boala metastatic. Tratamentul trebuie ajustat n funcie de factorii prognostici i circumstanele individuale ale pacientului. Alegerea terapiei are ca scop creterea calitii vieii i a duratei acesteia. Incurabil nu nseamn netratabil sau necontrolabil. Supravieuirea n cancerele localizate variaz ntre 50 i 80%; Invazia ganglionilor regionali scade supravieuirea sub 50%, iar metastazele sunt rar curabile, n proporie de 5-20%. Comparativ cu anii 1960 1970 s-au nregistrat progrese notabile n ceea ce privete supravieuirea postoperatorie. Vindecarea se poate defini ca absena bolii evidente, cu risc minim de recidiv i metastazare i cu reabilitarea complet a pacientului. Este posibil ca tratamentul s mpiedice apariia recidivei fr a modifica durata vieii, nu ntotdeauna apariia unui rspuns dup tratament nsoindu-se de o supravieuire mai lung. nainte de nceperea tratamentului este necesar:

1. Bilanul preterapeutic: precizarea diagnosticului, a stadiului clinic i a gradului de malignitate;

2. Competena n specialitate privind cazul clinic individualizat; 3. Elaborarea individualizat a strategiei terapeutice; 4. Explicarea planului terapeutic i obinerea consimmntului informat; 5. Definirea efectului terapeutic - parametri de msurare; 6. Modalitile de supraveghere a evoluiei, markeri, ritmul temporal; 7. Contraindicaii generale, psiho-sociale, specific oncologice; 8. Interaciuni cu medicaia de baz; 9. Toxicitatea i sechelele terapiei; 10. Supraveghere - tratament de susinere nainte i n timpul tratamentului oncologic.

Analiza raportului risc / beneficiu trebuie fcut att n ceea ce privete metodele de diagnostic, ct i cele terapeutice. Nu se va abandona un bolnav care nu este de acord cu tratamentul recomandat.

Terapia integrat multimodal (combined modality approach, interdisciplinary tumor therapy) urmrete att controlul local, ct i cel sistemic.

Decizia terapeutic are ca scop vindecarea cu modificri funcionale i structurale minime. Radicalitatea unei intervenii terapeutice este determinat de o combinaie de factori:

1. agresivitatea neoplaziei; 2. predictibilitatea privind extensia; 3. morbiditatea i mortalitatea procedeelor terapeutice; 4. rata de "curabilitate" a procedeelor terapeutice considerate.

Cu ct ansa de curabilitate este mai sczut, avem tendina de a fi mai radicali. Alegerea, ca n multe probleme medicale, este relativ; singura soluie este de a trata fiecare

4

pacient cu o mare individualitate. Diversitatea modalitilor practice de asociere corespunde variabilitii biologice a evoluiei bolii, impunnd diferite modaliti de asociere i o evaluare precis.

La prezentare, aproximativ 30 % dintre pacieni au metastaze la distan, 50 % avnd boal locoregional. 41 % din cazurile cu boala localizat pot fi vindecate dup tratamentul iniial. Prin tratamentele standard se pot vindeca prin chirurgie 43,7 %, prin radioterapie 18 %, prin chimioterapie 2,4%. Din acestea 21% vor face recidive locale i 11% metastaze la distan (cit. Rubin).

n concluzie: cancerele localizate sunt curabile n proporie de 50-80 % pentru multe localizri; invazia ganglionilor regionali indic o boal mai agresiv, fiind un factor de prognostic

nefavorabil, care adesea reduce supravieuirea la 50 % sau mai puin; Metastazele la distan sunt rar curabile, dar pot avea rate de supravieuire la 5 ani cuprinse

ntre 5 i 20 %; n cancerele cu localizri accesibile, care pot fi identificate n stadii localizate,

supravieuirea este mai bun dect n neoplaziile organele interne, ceea ce reflect importana depistrii precoce.

O alt problem important o reprezint situaia bolnavilor deja tratai, care revin cu simptome ce necesit reevaluarea, n vederea unei noi terapii. Prezentm un ghid pentru reevaluarea tratamentului i / sau a complicaiilor acestuia: 1. Revizuirea patologiei bolnavului

1.1. Dac diagnosticul de cancer a fost precizat. 1.2. Care este tipul de cancer. 1.3. Dac acesta poate fi tratat curativ sau paleativ. 1.4. Dac simptomele pot fi produse de o boal asociat tratabil.

2. Revizuirea tratamentului anterior 2.1. Chirurgie - modalitate, complicaii. 2.2. Radioterapie - localizare, doz, complicaii acute i cronice. 2.3. Chimioterapie:

2.3.1. tip: citotoxic, biologic, hormonal; 2.3.2. scop - curativ, adjuvant; 2.3.3. dac a fost corect; 2.3.4. rspuns complet, parial, progresiv; 2.3.5. toxicitate major, minor.

3. Revizuirea gradului de nelegere a pacientului i familiei 3.1. Dac a fost informat asupra tratamentului i a urmrilor acestuia; 3.2. Dac o terapie potenial activ a fost refuzat; 3.3. Nemulumiri privind diagnosticul i tratamentul; 3.4. Cum privesc, realist sau nerealist, o terapie invaziv viitoare.

4. Revizuirea obiectivelor privind ngrijirea pacientului. 4.1. Simptomele locale pot fi controlate prin chirurgie, radioterapie sau chimioterapie. 4.2. Rspunsul anterior la terapie sugereaz c o terapie invaziv ar avea efect. 4.3. Ar putea fi un cancer care s fie ameliorat prin tratament invaziv. 4.4. Dac exist o ans de curabilitate sau control pe termen lung, dar cu risc de

reacii adverse majore, care este poziia pacientelor n acest sens.

5

PRINCIPIILE GENERALE ALE RADIOTERAPIEI

1. PERSPECTIV ISTORIC Dup descoperirea, cu peste un secol n urm, a radiaiilor X (W. Roentgen, 1895) i a radioactivitii (H. Becquerel, 1896), iradierea aa-zis caustic a evoluat spre iradierea fracionat, capabil s distrug celulele tumorale, cu protejarea relativ a structurilor normale de vecintate. Scopul radioterapiei este acela de a produce moartea celulelor tumorale clonagene, cu efecte adverse acceptabile la nivelul esuturilor normale adiacente (raport terapeutic favorabil). Acest deziderat este realizabil prin exploatarea diferenelor de sensibilitate i cinetic celular existente ntre celulele tumorale i n cele normale, n termenii proliferrii i reparaiei tisulare.

2. RADIAIILE IONIZANTE Cuprind:

a) fotonii radiaii X produse prin frnarea rapid a electronilor accelerai;

b) radiaiile gamma emise spontan prin dezintegrarea nuclear a elementelor radioactive;

c) radiaiile corpusculare electroni, neutroni, protoni.

3. UNITILE DE MSUR ALE RADIAIILOR a) Doza de radiaii absorbit

- unitatea de msur n Sistemul Internaional este Gray (Gy), echivalentul a 1 Joule / kg

b) Activitatea elementelor radioactive - unitatea de msur n Sistemul Internaional este Becquerel (Bq), definit ca 1 dezintegrare pe secund

- 1 Curie (Ci) = 3,7 x 1010 Bq c) Unitatea de radioprotecie este Sievert (Sv)

4. MODALITI TEHNICE DE RADIOTERAPIE

a) Teleterapie (radioterapie extern) utilizeaz fascicule externe de radiaii ionizante; b) Brahiterapie dispozitivul de iradiere este plasat n apropierea volumului int, interstiial sau intracavitar; c) Tratamentul sistemic cu radioizotopi (I131).

5. APARATE DE RADIOTERAPIE a) Aparat de telecobaltoterapie bazat pe fotoni gamma emii de

o surs radioactiv de Co60 b) Accelerator liniar de 6-10 MeV poate produce att fotoni cu

energii mari, cu penetraie profund n esuturi, ct i electroni utilizai pentru terapie superficial i semiprofund

c) Ciclotron pentru producerea particulelor, de exemplu protoni.

6. RADIOPROTECIA Protecia mpotriva riscurilor iradierii vizeaz pacienii, personalul expus profesional i populaia general.

6

Riscul biologic implic riscuri genetice, somatice (acute i cronice), precum i risc carcinogenetic. Protecia fizic este legat de trei factori:

- distana (mare) fa de sursa de iradiere - timpul (scurt) de expunere - prezena unui ecran absorbant

Principiul de baz al radioproteciei este aa-numitul principiu ALARA (As Low As Reasonably Achievable).

7. INTERACIUNI RADIOBIOLOGICE Radiaiile ionizante interacioneaz cu toate materialele biologice prin efecte directe i indirecte, care determin leziuni ale ADN-ului. Consecutiv acestora, se produc i alte rspunsuri moleculare, care induc mecanisme celulare cu alterarea reparaiei ADN, oprirea ciclului celular i apoptoz (Figura 1). Celulele sunt capabile de a repara leziunile subletale i potenial letale postiradiere. Efectul radiaiei este modulat pe msur ce celulele progreseaz n ciclul celular. Modelul experimental privind curbele de supravieuire celular este modelul liniar ptratic, care folosete raportul / (Gy). Raportul parametrilor i descrie susceptibilitatea relativ a esuturilor la cele dou mecanisme de ucidere, indicnd i proporia relativ ntre leziunile letale nereparabile i cele reparabile. Valoarea / este crescut n cazul iradierii esuturilor cu rspuns acut la iradiere, n care mecanismul predominant este prin lovitur unic, i sczut pentru cele cu rspuns tardiv la care mecanismul predominant sunt loviturile multiple.

Mecanismele care contribuie la diferenierea rspunsului la dozele fracionate ntre diferite tipuri de esuturi sunt cunoscute sub forma celor patru R ai radiobiologiei:

Repararea leziunilor subletale Repopularea Redistribuia n ciclul celular Reoxigenarea - rspunsul celulelor la iradiere este intens dependent de oxigenare.

Doza de iradiere i debitul acesteia sunt importante pentru efectul tisular. Fracionarea

dozei este utilizat pentru a obine rspunsuri tisulare diferite i raporturi terapeutice favorabile. Raportul terapeutic reprezint intervalul favorabil ntre doza necesar sterilizrii unei tumori i complicaiile acceptabile produse la nivelul esuturilor sntoase. APLICAREA CLINIC A PRINCIPIILOR RADIOBIOLOGICE Radioterapia are efecte adverse pe esuturile normale din volumul iradiat; acestea pot fi precoce i tardive. Planificarea radioterapiei este obligatorie pentru optimizarea efectului terapeutic, permind creterea dozei n tumor i protecia esuturilor normale. Noile modaliti tehnice de radioterapie, cum sunt IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy), utilizarea de particule (protoni, neutroni), permit obinerea unor doze corespunztoare de radiaii, cu protecia concomitent a structurilor normale nvecinate. Radioterapia se poate administra n adjuvan (postoperator), neoadjuvan (preoperator), ca modalitate terapeutic curativ (definitiv), sau paleativ. Se poate asocia (concomitent sau secvenial) cu chimioterapia.

7

Radicali liberi

Figura 1. Efectele directe i indirecte ale

radiaiilor ionizante.

Sursa de radiaii

ACIUNE DIRECT Lezarea moleculelor vitale altereaz ADN, ARN i sinteza proteic

Necroz celular Oprirea mitozei Mutaii genetice

Neoplazii

Efect

ACIUNE INDIRECT Ionizarea apei formeaz radicali liberi ce reacioneaz cu moleculele vitale

8

8. BRAHITERAPIA Reprezint un mijloc de tratament ce utilizeaz aplicarea de surse radioactive n contact direct cu, sau implantate n volumul int tumoral (brahiterapie endocavitar sau interstiial). Volumul tumoral trebuie s aib dimensiuni de pn la 5 cm. Brahiterapia permite suplimentarea dozei (boost) la nivelul tumorii dup radioterapia extern sau poate fi utilizat ca modalitate terapeutic unic. Ca surse radioactive se utilizeaz 137Cesiu (brahiterapie LDR low dose-rate) sau 192Iridiu (brahiterapie HDR high dose-rate).

Sistemele after-loading (Figurile 2, 3 i 4) permit pregtirea neradioactiv a aplicatorilor ginecologici i dozimetria, sursele radioactive fiind introduse ulterior n mod automat, permind protejarea medicului.

Figura 2. Aplicator tip Manchester pentru cancerul de col uterin

Figura 3. Instalaie pentru brahiterapie tip after-loading Figura 4. Camer de brahiterapie

9

9. PLANIFICAREA RADIOTERAPIEI

Etape: Evaluarea extensiei bolii

- Clinic - Imagistic - Postoperator pTNM

Definirea volumului de tratament - Localizare convenional - Localizare CT

Localizarea cmpurilor - whole organ - volume reduse (boost)

Implementarea planului Prescripia dozei

- Faza I - Faza II - Doza total

Organe cu risc ngrijirea pacientului

Figura 5. Etapele planificrii radioterapiei

cTNM

10

LOCUL RADIOTERAPIEl N TRATAMENTUL CANCERULUI

Radioterapia este una dintre principalele metode de tratament loco-regional al cancerului. Exist o relaie strns ntre controlul local i supravieuire, dei nu ntotdeauna controlul local duce la vindecare. La un numr important de pacienti se pot obine supravieuiri de lung durat. Asocierea radioterapiei cu chirurgia poate permite tratamente conservatoare, cu prezervarea organului i a funciei sale.

Comparnd chirurgia cu radioterapia, se poate observa c prin asocierea metodelor pot fi obinute efecte curative mai mari (tabel I).

RADIOTERAPIE

Preoperator Postoperator

Avantaje Dezavantaje Avantaje Dezavantaje

-crete curabilitatea

-reduce extensia actului chirurgical

-reduce riscul

implantrii celulelor tumorale n timpul

interveniei chirurgicale

-down-staging n leziunile inoperabile

sau rezecabile la limit

- controleaz boala subclinic

- reduce recidivele

marginale

-falsific clasificarea pTNM

-nu este necesar

la bolnavii cu boal limitat

-amn actul chirurgical

-ntrzie cicatrizarea

-crete riscul complicaiilor postoperatorii

-mascheaz diferena intraoperatorie ntre esuturile normale i

neoplazice

-poate steriliza restana micro / macroscopic

-permite stabilirea precis a extensia

tumorale

-eradicarea masei tumorale hipoxice

-actul chirurgical schimb cinetica

proliferrii i modific

vascularizaia

- metastazele au fost deja favorizate de actul chirurgical

- dac vindecarea

chirurgical a ntrziat, se produce

repopularea din restana microscopic

Tabel I - Aspecte comparative privind radioterapia pre- i postoperatorie

Radioterapia este aplicat n 50-75 % din neoplazii, avnd ca avantaje faptul c este

puin influenat de problemele medicale ale bolnavului, are oarecum libertate, dar limitat, fa de anatomia sa, face posibil prezervarea organului n cancerele de sn, laringe, buz, prostat, vezic, anus. Principalele dezavantaje constau n durata lung a tratamentului i posibilitatea apariiei efectelor adverse acute sau cronice. Radioterapia poate fi utilizat: 1. Ca tratament de elecie n scop curativ; 2. Radioterapia i chirurgia aplicabile n egal msur; 3. Paleativ i simptomatic.

11

4. Asociat: - Preoperator (neoadjuvant) - Postoperator (adjuvant) - Pre- i postoperator - Complementar chimioterapiei, n scop:

o citoreductiv; o preventiv; o sau de consolidare.

5. Definitiv n tumori mici, tumori radiosensibile, tumori inoperabile. Radioterapia paleativ are ca scop:

- Obinerea unei perioade fr simptome. - O supravietuire prelungit, confortabil. - Dispariia simptomelor (durere, obstrucie, hemoragii), chiar dac

supravieuirea nu este prelungit. - Evitarea apariiei acestor simptome.

Radioterapia paleativ rmne cel mai eficace tratament n metastazele osoase dureroase i cu risc de fractur. Efectele radioterapiei pe esuturile normale sau maligne depind de:

- doza total, - mrimea fraciunii de doz, - timpul total de administrare a dozei totale, - volumul de esut iradiat.

Indicele terapeutic reprezint raportul dintre eficacitate i complicaii, ntre controlul tumorii i complicaiile majore ale tratamentului. Creterea dozei peste anumite limite nu mbuntete rata curabilitii i crete numrul de complicaii. Carcinoamele spinocelulare limitate, n stadii precoce sunt radiosensibile i curabile. Cu ct gradul de difereniere este mai crescut, cu att doza necesar pentru vindecare este mai mare. Cancerele exofitice i cele bine oxigenate sunt mai radiosensibile dect cele profunde, ulcerative i infiltrative.

Tratamentul asociat, chirurgical i radioterapic, este superior n terapia ganglionilor regionali. Ganglionii cu metastaze de dimensiuni mari necesit ns doze foarte mari, care nu pot fi atinse fr un risc crescut de complicaii.

Dozele necesare pentru sterilizarea tumorilor macroscopice sunt de 65-70 Gy, din care 50-60 Gy n 5-6 sptmni, administrate prin radioterapie extern i 10-15 Gy prin brachiterapie. Boala ocult microscopic poate fi sterilizat cu o doz de 50 Gy, administrat n 5 sptmni.

Dozele necesare pentru sterilizarea anumitor tipuri de neoplazii particular radio-sensibile cum sunt seminoamele sau limfoame, sunt mai sczute.

Radioterapia preoperatorie utilizeaz doze de 40-46 Gy, administrate n 4-5 sptmni, cu intervenie chirurgical la 4 sptmni de la terminarea iradierii.

LIMITELE RADIOTERAPIEI

(Cf. Perez-Purdy cit. Levitt) 1. Factori clinici:

- aprecierea inadecvat a tumorii i a formelor sale de extensie - adenopatie regional i metastaze la distan.

2. Factori fizico-tehnici: - definirea inadecvat a volumului int de tratat i a marginilor de siguran;

12

- planificarea inadecvat, cu distribuia neomogen a dozei; - erori de reproductibilitate prin tehnici inadecvate de poziionare i de imobilizare; - lipsa tehnicilor adecvate de verificare dozimetric

3. Factori biologici: - tumori de dimensiuni mari; - subpopulaii celulare hipoxice; - reparaia leziunilor subletale i potenial letale ntre fraciunile de doz; - variaia radio-sensibilitii n cursul ciclului celular; - lipsa cunoaterii cineticii celulare umane i a echivalenilor biologici pentru scheme

diferite de fracionare; - tolerana limitat a esuturilor normale la iradiere.

4. Ali factori: - statusul de performan fizic i nutriional, boli asociate, tratamente anterioare. Progresele tehnice ale metodelor de diagnostic imagistic, ce permit localizarea precis a

tumorii, ale radioterapiei cu radiaii de mare energie, care amelioreaz doza n profunzime i protejeaz tegumentul, au crescut indicaiile radioterapiei, fiind n unele cazuri n competiie cu chirurgia radical (laringe, col uterin, vezic urinar, prostat). In acelai timp, radio-chimioterapia asociat devine ce n ce mai utilizat, att n trialuri, ct i ca tratament standard.

Capcanele radioterapiei. 1. De vocabular.

- radioterapia ca termen "general", imprecis, - confuzia volum i cmp (poart), - de specificarea dozei: n timp, pe fraciune, total.

2. Ce amenin radioterapeutul: - bolnav neexaminat; n evoluie; deja tratat cu chimioterapie sau / i

radioterapie; - erorile de calcul ale dozei pe tot lanul dozimetric; - erori n folosirea tehnicilor:

dozimetria fasciculelor de electroni, brahiterapia ca boost; erorile de proiecie pe piele a porilor de intrare i n reproductibilitatea

tratamentului. Rolul tratamentului chirurgical este deosebit de important n terapia majoritii localizrilor neoplazice. Chirurgia oncologica are urmtoarele indicaii: 1. Chirurgia ca form terapeutic definitiv:

Rezecie radical (curativ) lrgit, n bloc, a tumorii primare i limfaticelor regionale

Radical cu tratament asociat. Rezecie locala conservatoare:

- cu radioterapie adjuvant postoperatorie, - cu chimioterapie adjuvant postoperatorie.

Curativ a metastazelor i recidivelor. 2. Chirurgia paleativ:

direct citoreductiv indirect derivativ

13

3. Chirurgia urgenelor oncologice 4. Chirurgia diagnostic i pentru bilanul extensiei

biopsie incizional biopsie excizional.

5. Chirurgia preventiv n precancer, cancer 6. Chirurgie reconstructiv i reparatorie 7. Chirurgia durerii. Rolul chimioterapiei citotoxice

Chimioterapia devine din ce n ce mai utilizat n cazurile cnd riscul de recidiv i metastazare este ridicat.

Chimioterapia primar (neoadjuvant), are ca scop reducerea tumorii si a formelor sale de extensie nainte de un tratament local, ameliornd condiiile operatorii i permitnd procedee mai conservatoare.

Chimioterapia adjuvant postoperatorie a dobndit un rol deosebit de important, ameliornd rezultatele unei exereze incomplete din punct de vedere oncologic, prelungind intervalul liber de boal, reducnd posibilitatea recidivei locale si a metastazelor la distan.

Chimioterapia paleativ. Rezultatele chimioterapiei adjuvante cresc dac numrul de celule reziduale este mai mic, dac tratamentul este nceput imediat post-operator, iar intensitatea dozelor este corespunzatoare. Asocierea chimioterapiei adjuvante postoperatorii cu radioterapia adjuvant n neoplasmul mamar, la pacientele n premenopauz cu ganglioni pozitivi, reduce recidivele i metastazele.

Asocieri radiochimioterapice se utilizeaz n neoplasmele rectale, ale capului i gtului vezic urinar, limfoame maligne cu mase "bulky", carcinoame pulmonare cu celule mici. Cancerele curabile (>50%) prin chimioterapie sunt: coriocarcinomul, leucemia limfocitar a copilului, limfomul Burkitt, b. Hodgkin, leucemia acut promielocitar carcinomul embrionar testicular. Cancerele subcurabile (

14

COMPLICAII l URGENE ONCOLOGICE N GINECOLOGIE 1. Hemoragii uterine

1.1. Complicaiile locale ale neoplasmului 1.2. Hemoragii asociate cu trombocitopenie i coagulopatii

2. Infeciile genitale 2.1. Salpingita acut (secundar piosalpinx) 2.2. Piometrita secundar 2.3. Pelviperitonita 2.4. Celulita pelvin 2.5. Vaginitele 2.6. Complicaiile septice ale radioterapiei.

3. Ocluzia intestinal secundar 3.1. Invazia tumoral recto-sigmoidian 3.2. Stenoza intestinal postradioterapic.

4. Obstrucia cilor urinare 5. Fistule urinare 6. Tulburrile funciei sexuale i reproductive. 7. Probleme specifice.

1. Hemoragiile uterine n neoplazii Hemoragiile tumorale se observ n: - cancerul de endometru, sub form de metroragii n cantitate medie, intermitente, ce pot

aprea i n postmenopauz; - n cancerul de col uterin ele sunt mici n stadiul incipient i abundente n stadiile avansate. - sarcoamele uterine se manifest mai mult prin scurgeri sero sanguinolente, urmate apoi de

sngerri masive; - coriocarcinomul determin sngerri mari; pacientele au n antecedente o sarcin sau un

avort. Diagnosticul diferenial precizeaz alte cauze capabile de a produce hemoragii pe cile genitale: - tulburrile de coagulare secundare bolilor hematologice sau tratamentului citostatic; - fibromatoza uterin; - metroragii n hipertensiunile arteriale; - hemoragii endocrine - din ciclul anovulator, ca urmare a unei hiperestrogenii cu caren luteinic; survin pe un endometru proliferativ; - hemoragii din sarcin extrauterin, apar n primele sptmni, fiind reduse cantitativ, fr cheaguri; - n mola hidatiform, sngerarea este mare i se asociaz cu un uter mult mrit fa de vrsta real a sarcinii; - avortul iminent sau n evoluie are semne clinice patognomonice; - endometrioza se nsoete de dureri i menometroragii. Tratament : - tratamentul chirurgical al stadiilor precoce este eficace; - n cancerul de col avansat, metastazele vaginale i recidivele regionale pe bont -

15

tratamentul de baz este radioterapia asociat cu brahiterapie. Hemoragiile masive, ce nu pot fi controlate, cu tendin la oc hemoragie, se trateaz cu succes prin embolizare percutan bilateral a arterelor hipogastrice In caz c aceasta nu este posibil, se ncepe radioterapia cu fracionare rapid sau cu brahiterapie, dac leziunile sunt localizate vaginal. Hemoragiile din corioepiteliom rspund la tratamentul citotoxic. Tratamentul cu progestative de sintez n doze mari, se indic n adenocarcinomul de corp uterin. Cele mai multe probleme, uneori insurmontabile, apar n hemoragiile uterine din trombocitopeniile induse medicamentos, n cursul tratamentului leucemiilor i limfoamelor.

2. Infeciile genitale Cuprind forme clinice multiple, unele "nalte" i unele "joase", de mai mic importan. Dei nu sunt deosebit de frecvente, infeciile asociate cu neoplaziile genitale pot avea evoluii grave dac nu sunt recunoscute nainte, n timpul i dup tratamentul chirurgical sau radioterapic al localizrii neoplazice primitive. 2. 1. Salpingita acut Piosalpinxul poate fi secundar salpingitei acute. El se observ n cursul evoluiei cancerului de endometru i col uterin, fiind determinate de germeni aerobi piogeni, anaerobi, micoplasme i chlamidii. Diagnostic: - clinic durerea anexial, febr, leucoree, - semnele fizice pun n eviden durerea n resort, aprare abdominal, dureri la micarea colului i uterului, mas pelvin laterouterin ovoid; - ecografia - pune n eviden o imagine hipoecogen, localizat parauterin i leziunea tumoral uterin; Diagnosticul diferenial se face cu: apendicita, pielonefrita acut, metritele acute. Tratament:

- antibiotice, precoce i intensiv, - chirurgical este indicat numai n formele complicate cu ruptur, care se

extind sub tratament spre pelviperitonit. Se recomand rezolvarea chirurgical nainte de brahiterapia endocavitar. 2.2. Piometrita secundar Apare n neoplasmele de col uterin avansate, cu obstrucie la nivelul colului. La examenul local:

- uterul este mrit de volum, moale, dureros, - ecografia pune n eviden colecie n cavitate.

Tratamentul const n asocierea antibioterapiei cu radioterapie extern i deschiderea orificiului colului uterin, dac este posibil. 2.3. Pelviperitonit Definiie: inflamaia esutului peritoneal pelvin ca urmare a inflamaiilor anexiale, sau dup aplicaia intracavitar. Diagnostic:

16

- semnele clinice sunt grave cu dureri mari, balonare, tensiune vezical i rectal, febr, contractur, localizat;

- examenul local este dificil din cauza aprrii abdominale, se poate pune n eviden o mpstare difuz pelvin care cuprinde uterul i anexele, n cursul evoluiei se pot observa i colecii fluctuente n fundul de sac Douglas sau o evoluie torpid - pelviperitonit plastic cu bloc pelvin i aderene.

2.4. Celulita pelvin: Definiie: inflamaiile esutului celular pelvi-subperitoneal care pot avea o evoluie acut (flegmon pelvian) sau cronic. Ele sunt secundare neoplasmelor uterine infectate, apar dup aplicaiile radioactive, dup chirurgia de mare exerez, dup o intervenie septic. Semnele clinice pot fi acute, asemntoare cu cele ale pelviperitonitei, cu excepia faptului c fundul de sac Douglas este liber la nceput, colecia se poate deschide n peritoneu, se poate croniciza sau se poate vindeca sub tratament, cu formarea de bride scleroase laterale sau utero-sacrate. Tromboflebita septic pelvin (supurativ) cu bacteriemie i embolii septice este rar; diagnosticul CT este posibil. 2.5. Vaginitele Formele clinice includ vaginitele nespecifice cu asocieri de germeni, vaginita cu Haemophilus vaginalis, cu trichomonas, cu candida. Vaginita atrofic prin lipsa suportului trofic hormonal al mucoasei se observ dup interveniile chirurgicale radicale pentru neoplasmele genitale, dup radioterapia cancerului uterin. Simptomele sunt suprtoare, mici sngerri ale unei mucoase fragilizate, stenoz, dispareunie, leucoree. Este necesar examenul bacteriologic. ntruct vaginita nespecific este cea mai frecvent ntlnit, antibiograma global nu este util. Este necesar un examen atent pentru a exclude recidive i leziuni ulcerative produse de virusul herpetic. Formele atrofice beneficiaz de tratament local cu estrogeni naturali, dac nu exist o contraindicaie a acestora din punct de vedere a neoplaziei. Orice medicaie estrogenic este contraindicat n neoplasmul mamar, ovarian i n adenocarcinomul de corp uterin. Candidoza genital cu o evoluie grav se observ dup tratamentele de lung durat cu antibiotice i dup chimioterapice, necesitnd tratament local i general: Ketoconazol 200 mg x 2 ori / zi, 7 zile i miconazol ovule 400 mg, 10 zile. 2.6. Complicaiile septice ale radioterapiei Cancerele colului uterin i ale uterului sunt, n general, infectate. Procesele inflamatorii cronice se pot acutiza n cursul radioterapiei. Abcesele tubo-ovariene i piometrita secundar necesit tratament concomitent cu iradierea sub supraveghere clinic, imagistic i bacteriologic. Brahiterapia efectuat fr diagnosticul prealabil al infeciilor genitale, fr supraveghere bacteriologic, poate declana complicaii septice grave pn la pelviperitonite i flegmon pelvin. Aprecierea greit a poziiei uterului n momentul introducerii sondei, poate duce la perforaii, urmate de peritonite.

17

Se recomand ca aplicaia radioactiv s se efectueze dup radioterapie extern 40 Gy, care s readuc uterul ntr-o poziie anatomic apropiat de normal. La bolnavele care se prezint pentru radioterapie adjuvant postoperatorie, se pot observa limfochiste pelvine, sau celulite tardive, care necesit tratament concomitent cu iradierea.

3. Ocluzia intestinal Se produce prin invazia prin contiguitate a sigmoidului sau ileonului, prin metastazele i recidivele cancerelor genitale i dup radioterapie pelvin. Evoluia este lent progresiv, mai mult sub form de sindrom subocluziv. Diagnosticul poate fi pus prin CT i clism baritat. Rectoscopia pune n eviden stenoza postradic. Tratamentul este chirurgical. Criteriile operatorii trebuie s fie similare cu cele ale bolnavilor cu boli benigne; prezumia de evolutivitate a cancerului nu contraindic intervenia dect n cazul c sperana de via este redus sub 2-3 luni. Surpriza operatorie poate fi descoperirea unei cauze neoncologice a obstruciei (aderene, hernie intern). Complicaiile acute ale tumorilor ovariene: ruptura, hemoperitoneul, infeciile i torsiunea sunt sindroame clinice cu debut brusc, care creeaz confuzii i sunt rar ntlnite de medicul radioterapeut.

4. Obstrucia cilor urinare Cancerele pelvine avansate duc la compresiune ureteral cu hidronefroz i insuficien renal cronic, invazie vezical cu hematurie i fistule. Stenoza ureterului pelvin a fost observat dup radioterapie (prin fibroz pelvin tardiv) i dup disecia i denudarea ureterului la baza ligamentului larg n timpul interveniei chirurgicale, mai ales cea efectuat dup radioterapie preoperatorie. Pentru evitarea acestei complicaii, n radioterapie preoperatorie nu se depete o doz de 44 Gy, cu fraciuni zilnice de 180200 cGy. Selecia ncrcrii radioactive n brahiterapie i dozimetria precis n punctele de referin: vezic, rect, trapezoidul limfatic, peretele pelvin, reduce complicaiile locale. Acestea cresc cu stadiul de boal, cnd doza la ntregul pelvis depete 45 Gy; regiunile cu risc crescut sunt n funcie de doza cumulativ maxim la vezic i rect i doza total prin radioterapia extern.

5. Fistulele urinare Reprezint o complicaie tardiv a evoluiei locale a cancerului de col uterin, o urmare a interveniei chirurgicale radicale sau a radioterapiei. Clasificare:

a) vezico-vaginale, b) uretero-vaginale, c) complexe vezico recto vaginale.

a) n fistula vezico-vaginal se pierde o cantitate mare de urin prin vagin, miciunea fiind foarte redus; localizarea este trigono retrotrigonal. La examenul vaginal cu valve se poate observa orificiul fistulos. b) n fistula uretero-vaginal, eliminarea este continu, n cantitate mic; miciunea este posibil. Explorarea endoscopic arat lipsa de eliminare a urinei prin orificiul ureteral respectiv.

18

Urografia i.v. arat ureterohidronefroz deasupra fistulei. Tratamentul - chirurgical prin:

- restaurarea continuitii ureterului prin reimplantare; - ureterocistoneostomia cu mecanism antireflux; - ureteroplastie.

Fistulele vezico-vaginale sau vezico-recto-vaginale se trateaz chirurgical, cu tehnica epiploonoplastiei vezicale tip Chiricu.

6. Tulburrile funciei sexuale i reproductive Funcia sexual la bolnavii de cancer este neglijat n aprecierea planificrii terapiei multimodale. Bolnavii se prezint cu depresie psihic, fizic, senzaie de vinovie; la acestea se adaug efectele adverse ale medicaiei i ale tratamentului. Interveniile chirurgicale: mastectomia, histerectomia, vulvectomia, interveniile care necesit stome urinare, anus iliac produc modificri n imaginea corporeal la care se adaug alterri specifice ale funciei sexuale i reproductive.

7. Probleme specifice: Chimioterapia produce alopecie, insuficien ovarian sau menopauz precoce, cu atrofia mucoasei genitale. Radioterapia pelvin duce la menopauz precoce, stenoz vaginal, dispareunie. Ooforopexia pe linia median reduce riscul de infertilitate la femeile tinere iradiate pentru boala Hodgkin. Hormonoterapia cu tamoxifen poate avea efecte estrogenice cu sngerri uterine i complicaii tromboembolice. TRATAMENTUL EFECTELOR ADVERSE CARE MODIFIC CALITATEA VIEII

Durerea Pentru durerea uoar pn la moderat se administreaz: aspirin, acetaminofen sau

alte anti-inflamatoare nesteroidiene. Dac durerea este persistent sau se accentueaz, se maximizeaz dozele de

medicamente non-opioide i se adaug opioide slabe (de exemplu: codein, oxycodon, hydrocodon).

Pentru durerea moderat pn la sever, neresponsiv la doza maxim de opioid slab, se administreaz opioid cu poten crescut (de exemplu: morfin, hidromorfon, fentanil).

Se administreaz terapie adjuvant n funcie de caz: anti-inflamatoare nesteroidiene, corticoizi, antidepresive triciclice.

Tratamentul efectelor secundare ale analgezicelor (constipaie, grea, vrsturi, gndire confuz) imediat cum acestea apar.

Tratamente complementare: aplicaii calde sau reci, stimulare electrica transcutanat a nervilor, hipnoz, consiliere, terapie ocupaional, terapii fizice.

Stresul emoional:

Stabilirea unei relaii suportive, empatice cu pacienta Alocai suficient timp pentru ca pacienta sa-i exprime temerile Luai n considerare scurte edine de consiliere sau casete audio pentru relaxare n

19

cazul pacienilor anxioi Luai n considerare terapia medicamentoas adecvat (antidepresive sau anxiolitice).

Selecia medicamentelor se face n funcie de criteriile eficienei, interaciilor medicamentoase ct i a impactului asupra calitii vieii.

Chirurgie:

Reducerea la minim a pierderilor sanguine (transfuzie sau eritropoietin dac se impune)

Tratamentul cancerului impune, n funcie de caz, chirugie citoreductiv, chimioterapie, radioterapie sau combinaii ale acestora.

Cnd este cazul se pot folosi procedee conservatoare (ex: nodul santinel, trahelectomie, conizaie laser) care sunt eficiente, n acelai timp meninndu-se integritatea anatomic i funcional ale aparatelor reproductor, urinar sau gastrointestinal.

Chirurgia n scop paleativ se indic n unele cazuri, de exemplu n obstrucia intestinal

Disfuncii sexuale: Tratament farmacologic pentru disfunciile sexuale secundare chirurgiei. Se pot folosi

geluri cu rol lubrifiant, terapie de substituie hormonal, etc. Recomandai consiliere i educaie sexual relativ la aceste disfuncii; prezentarea

metodelor disponibile pentru mbuntirea funciei sexuale n aceste situaii. Terapie de substituie hormonal cnd este cazul. De asemenea putei sugera terapii

alternative pentru tratarea simptomelor menopauzei (de exemplu: medicaie homeopatic, ceaiuri din diverse plante, vitamina E, alimentaie bogat n soia).

Pentru a combate uscciunea mucoasei vaginale se recomand folosirea lubrifianilor (exemplu: crem cu estrogeni, K-Y jelly)

Vulvo-vaginitele post-iradiere o Profilaxie: meninerea pielii i a mucoaselor uscate cu ajutorul pastelor sau

pulberilor o Tratamentul pruritului i a senzaiei de arsur se face cu antiinflamatoare

(bendazac, clor-benzidamid) i anestezice locale (lidocain clorhidrat); tratamentul epidermolizei i al micozelor;

Pentru prevenia stenozei vaginale, se recomand contacte sexuale sau folosirea dilatatoarelor vaginale n mod constant.

Pacientele trebuiesc educate i consiliate asupra implicaiilor sexuale ale bolii i ale tratamentului, precum i asupra metodelor utile n depirea acestor dificulti.

Strategii de baz ale tratamentului non-farmacologic: o ncurajarea stimulrii i eliminarea rutinei sexuale (de exemplu: ncurajarea

utilizrii de materiale erotice, a vibratoarelor, a comunicrii n timpul activitii sexuale; discutarea posibilitii varierii poziiilor, a momentului n cursul zilei, sau a locului)

o Oferii metode de distragere (de exemplu: ncurajarea fanteziilor erotice i non-erotice, muzic n fundal, materiale video)

o ncurajarea actelor sexuale fr penetrare (de exemplu: masaj senzual, exerciii care vizeaz senzualitatea)

o Diminuarea dispareuniei (lubrifiani vaginali, lidocain topic; schimbarea poziiei; baie cldu naintea actului sexual; exerciii Kegel)

20

Efecte toxice ale tratamentului: Monitorizai efectele toxice ireversibile i cumulative i ajustai dozele i regimurile

terapeutice n consecin Avei n vedere terapia cu factori de cretere pentru mielosupresie

Greaa i vrsturile: Imediate, secundare chimioterapiei

o Pentru pacieni care primesc scheme de chimioterapie pe baz de cisplatin, puternic emetizante, se administreaz antagoniti ai receptorilor 5-HT3 asociat cu corticosteroizi

o Pentru pacieni care primesc medicaie cu potenial emetizant moderat, se administreaz corticosteroizi

o Pentru pacieni care primesc medicaie cu potenial emetizant redus, se administreaz antiemetice la nevoie

ntrziate, secundare chimioterapiei o Pentru pacieni care primesc chimioterapie puternic emetizant pe baz de

cisplatin, se administreaz corticosteroizi asociat fie cu antagoniti ai receptorilor 5-HT3, fie cu metoclopramid

o Pentru pacieni care primesc chimioterapie puternic emetizant fr cisplatin, se administreaz doar corticosteroizi, sau corticosteroizi asociat fie cu antagoniti ai receptorilor 5-HT3, fie cu metoclopramid

o Pentru pacieni care primesc medicaie cu potenial emetizant moderat, se administreaz antiemetice la nevoie

o Considerai administrarea de antagoniti ai receptorului NK1 (neurokinin 1 sau substana P)

Profilaxia greurilor i a vrsturilor secundare chimioterapiei o Utilizai cea mai activ schem de tratament antiemetic n concordan cu

regimul chimioterapic ce urmeaz a fi administrat i recomandai terapie comportamental cu desensibilizare sistematic

Secundare radioterapiei o Risc crescut: se administreaz antagoniti ai receptorilor 5-HT3 singuri, sau n

asociere cu corticosteroizi o Risc intermediar: se administreaz antagoniti ai receptorilor 5-HT3, sau

antagonist al receptorului de dopamin o Risc sczut: antiemetice (antagoniti ai receptorilor 5-HT3, sau ai receptorilor de

dopamin), la nevoie Msuri generale

o Sftuii pacienta n ceea ce privete prevenia greurilor i a vrsturilor sau apariia lor ulterioar i subliniai importana complianei n ceea ce privete automedicaia antiemetic

o Educai pacienta cu privire la schimbri comportamentale cu potenial benefic: imaginaie, distragerea ateniei, relaxare muscular progresiv, terapie prin muzic, acupunctura, modificarea dietei.

Neurotoxicitate: Reducerea dozelor de ageni neurotoxici, sau schimbarea schemei de tratament care

21

s includ ageni slab sau deloc neurotoxici In cazul neurotoxicitii la pacitaxel, luai n considerare administrarea de

glutamine sau venlafaxine

Alopecia: Oferii pacientei informaii cu privire la alopecie; de exemplu: cnd i cum

apare pierderea prului, cum se poate reduce acest fenomen, dac este o stare tranzitorie sau definitiv, posibile efecte negative asupra imaginii de sine sau a sexualitii

n situaiile cnd alopecia are un caracter tranzitoriu, asigurai pacienta de acest aspect; recomandai participarea ei la grupuri de suport pentru pacienii cu cancer

nvai-o strategii de auto-ngrijire, de exemplu: protecia pielii scalpului mpotriva frigului, a razelor solare, a iritaiei mecanice; recomandai aplicarea de creme emoliente i masajul scalpului pentru a reduce pruritul

Utilizarea perucilor sau a altor mijloace cosmetice Hipotermia scalpului, dei este controversat din punct de vedere al eficacitii i al

siguranei, ar putea fi util Anemie i oboseal:

Administrarea de eritropoietin uman recombinat (rHuEPO) cnd nivelul seric al hemoglobinei scade sub 10,5 g/dL; nivelul hemoglobinei trebuie meninut la cel puin 12 g/dL

Iniiai discuii care s ajute pacienta s neleag cauzele i tratamentul acestui simptom Trebuiesc tratate fiecare din cauzele oboselii: de exemplu administrarea de

antidepresive triciclice pentru depresie; analzegice pentru durere; rHuEPO pentru anemie; calciu, magneziu sau fosfor pentru dezechilibrele metabolice. Recomandai efort fizic de intensitate medie; sftuii pacienta s-i programeze efortul fizic i repausul astfel nct s reduc la minim oboseala.

Radiodermit:

Poate aprea dup 3 4 sptmni de tratament Se manifest cu eritem, apoi descuamare care poate evolua n cazuri rare cu dermit

umed Simptomele sunt: prurit i senzaie de arsur Tratament:

o eritem cu sau fr descuamare: crema cu corticoizi o dezepitelizare: creme trofice, cicatrizante o suprainfecie micotic: antimicotice topic

Edem al esutului celular subcutanat

este un efect acut al radiaiilor asupra esutului conjunctiv care poate evolua pn la fibroz persistent.

Tratament: heparin, hialuronidaz, corticoizi topici (betametazon) Mastit:

Complicaie rar, se manifest cu eritem, edem, cldur local i durere a snului

22

Tratament: antibiotice i antiinflamatoare Edem al braului

Dac se prezint la radioterapeut cu edem nainte de radioterapie, exist risc de agravare post-iradiere

Profilaxie: evitarea expunerii la soare, a gratajului, ulceraiilor; evitarea purtrii greutilor protecia tegumentelor n timpul muncii;

Terapie: diuretice, fibrinolitice, vasoprotectoare, bandaje elastice Limfangit

n general apare ca o complicaie al edemului. Se manifest cu eritem, cldur local sau febr generalizat i durere

Tratament: antiinflamatoare i antibiotice Cistite:

Cistita acut postradioterapie apare dup 2 3 sptmni de iradiere a pelvisului folosind o fracionare convenional. Se manifest cu disurie, polakiurie i n cazuri grave cu hematurie i incontinen vezical.

o Profilaxia: examen sumar de urin i urocultur periodic n cursul radioterapiei, creterea aportului hidric, acidifierea urinei.

o Tratament: antibiotice i spasmolitice Cistita hemoragic tardiv: apare la distan de 1 2 ani de la iradierea cu o doz de 65

/ 70 Gy. Este datorat formrii de talengectazii n mucoasa vezical. o Tratament: lavaj vezical cu permanganat de potasiu sau cu mercurocrom sau

electrocoagulare. Proctite:

Proctita acut apare dup 2 3 sptmni de iradiere. Se manifest cu tenesme rectale, scaun cu mucus, crize hemoroidale, eventual sngerare.

Profilaxie: norme igienico-dietetice care s conduc la evitarea stazei venoase o activitate fizic o igien local folosind detergeni non-alcalini o diet adecvat - evitarea iritantelor mucoasei intestinale, a alcolului o ageni protectori ai mucoasei intestinale, laxative

Tratament: vasoprotectoare, antiinflamatoare (acetat de hidrocortizon), anestezice locale (lidocain clorhidrat)

Proctita tardiv: se manifest cu hemoragii, stenoze i fistule.

23

CANCERUL COLULUI UTERIN ANAMNEZA Sindroame actuale: sngerri atipice recidivante i la contact sexual; acuze imprecise cronice pelvine; anemie. Anamneza cauzal: Raporturi sexuale precoce, igiena deficitar, parteneri multipli. Infecii virale genitale cu virusuri Papilloma (11,16, 18, 33, 35) purttoare a oncogenelor

E6-E7, herpes simplex 2. Displazie cervical (CIN I-II) cu evoluie ctre carcinom (CIN III) in situ i invaziv.

o CIN 1 / displazie uoar LG-SIL (Low grade - Squamous Intraepitelial lesion) dup sistemul Bethesda;

o CIN 2 / displazie moderat. HG-SIL (High Grade Squamous Intraepitelial Lesion) o CIN 3 / displazie sever. (Tabel II)

Sistemul Bethesda(TBS)* Sistemul Displazie/CIN Sistemul Papanicolau

Negativ pentru leziuni intraepiteliale sau malignitate

Clasa III

Anomalii celulare epiteliale Celule scuamoase

ASC ASC-US ASC-H

Displazie moderat sau sever

(CIN I, CIN II)

LGSIL Displazie uoar (CIN I i Atipia condilomatoas) Clasa III

HGSIL

Displazie moderat (CIN II) Displazie sever (CIN III)

Clasa III Clasa IV

Carcinom scuamos invaziv Carcinom scuamos invaziv Clasa V

Celule glandulare AGC Adenocarcinom Adenocarcinom Clasa V

* New Bethesda 2001 Classification System Legenda: ASC: Atypical Scuamous Cells (celule scuamoase atipice), ASC-US: Atypical Scuamous Cells of Undetermined Significance (celule scuamoase atipice cu semnificaie nedeterminat), ASC-H: High grade lesions must be excluded (leziunile de grad ridicat trebuie excluse), LGSIL: Low Grade Scuamous Intraepithelial Lesion (leziune spinocelular intraepitelial de grad redus). HGSIL: High Grade Scuamous Intraepithelial Lesion (leziune spinocelular intraepitelial de grad ridicat). AGC: Atypical Glandular Cells (celule glandulare atipice)

Tabel II. Sistemul Bethesda, Sistemul Displazie/CIN i Sistemul Papanicolau

Expunerea la Dietilstilbestrol in utero poate provoca adenoz i microcancer (Spray-typ). Evoluia de la displazie uoar la displazie sever se produce, n medie, n 5 ani, iar de la CIS la carcinom invaziv n 3 - 15 ani. 5 15 % din displaziile uoare i moderate vor progresa ctre CIS, iar 30 % din CIS vor progresa ctre carcinomul invaziv.

24

EPITELIU NORMAL DISPLAZII CIS C. INVAZIV

Figura 6 - Modaliti de trecere de la displazie la carcinomul invaziv. STARE PREZENT Predilecii:

- 20 % din cancerele genitale la femeie; - cancer frecvent n Romnia; - frecvent ntre 40-60 ani.

Localizare: - exocervix C53.1 - endocervix C53.0 - col FAI C53.9

Forme de prezentare: - exofitice, conopidiforme, - ulcerative; - infiltrative, n butoia.

Forme clinice speciale: - cu cretere rapid (la tinere), - cu insuficien renal obstructiv, - cu sarcin; - cu infecii: parametrite, piometrite, abces tubo-ovarian; - pe bont cervical.

Modaliti de extensie: - direct; - limfatic (fig. 7).

Histologie: - 90 % au originea la jonciunea pavimentos cilindric; aceasta migreaz spre

canalul cervical n menopauz, cnd se mai numete zon de transformare (metaplazie scuamoas);

- CIS (intraepitelial preinvaziv st. O); - microinvaziv (invazie stromal la 3 mm profunzime); - epiteliom spinocelular 80-90 % (M 8071/3); - adenocarcinom 5-10 % (M 8140/3); - difereniere histologic (grad de malignitate) Gl - G4.

Markeri: squamous cell carcinoma associated antigen; mutaie pe protooncogena C-ras

determinat prin reacia PCR (Polymerase Chain Reaction). Pentru prognostic: amplificare genic C-myc i creterea transcripiei.

25

Figura 7 - Extensia limfatic a neoplaziilor ginecologice

DIAGNOSTIC

anamnez; examen clinic ginecologic asociat cu:

o colposcopie, o citodiagnostic: testul Papanicolau grupe IVb - V; recoltare cu Cervix Brush; o biopsie intit - Scorul Bethesda i indicele de difereniere Koss; o conizaia este contraindicat n cazul tumorilor macroscopice vizibile; o pot apare cancere invazive n intervalul dintre dou recoltri, ntr-o proporie

mai mare la femeile tinere. metode speciale de diagnostic pentru definirea extensiei:

o inspecie i palpare sub anestezie general; o metode imagistice (ecografie renal; ganglioni lomboaortici); o cistoscopie i rectoscopie;

metode biochimice de laborator standardizate.

STADIALIZARE COL UTERIN (ICD O C 53) Clasificarea clinic TNM Categoria

TNM Stadiile FIGO

Tx Tumora primar nu poate fi evaluat T0 Fr dovezi de tumoare primar Tis O Carcinom in situ (preinvaziv) T1 I Tumor limitat la uter T1a I A Carcinom invaziv diagnosticat numai microscopic T1a1 I A1 Invazie stromal nu mai mare de 3 mm n profunzime i de maximum 7

mm n suprafa

26

T1a2 I A2 Invazie stromal mai mare de 3 mm dar nu mai mare de 5 mm cu extensie orizontal de pn la 7 mm*

T1b I B Leziune vizibil clinic limitat la col sau microscopic mai mare ca T1a2 (IA2)

T1b1 I B1 Leziune vizibil clinic de 4 cm sau mai puin n dimensiunea maxim T1b2 I B2 Leziune vizibil clinic mai mare de 4 cm n dimensiunea maxim T2 II Tumora invadeaz depind uterul dar nu peretele pelvin sau 1/3

inferioar a vaginului T2a II A Fr invazia parametrelor T2b II B Cu invazia parametrelor T3 III Tumor extins pn la peretele pelvin, implic 1/3 inferioar a

vaginului sau cauzeaz hidronefroz sau rinichi nefuncional T3a III A Tumor implic 1/3 inferioar a vaginului, fr extensie la peretele

pelvin T3b III B Tumora se extinde la peretele pelvin sau cauzeaz hidronefroz sau

rinichi nefuncional T4 IV A Tumora invadeaz mucoasa vezicii urinare sau a rectului sau se extinde

depind pelvisul adevrat** M1 IV B Metastaze la distant

* Adncimea invaziei nu trebuie s depeasc 5mm msurat de la baza epiteliului de origine (fie de suprafa, fie glandular). Profunzimea invaziei este definit ca mrimea tumorii de la jonciunea epitelial-stromal a celei mai superficiale papile epiteliale adiacente i pn la punctul cel mai profund al invaziei. Implicarea spaiului vascular, venos sau limfatic nu afecteaz clasificarea. ** Prezena edemului bulos nu constituie o dovad suficient pentru a clasifica tumora n T4. leziunea ar trebui confirmat prin biopsie. N - Ganglioni regionali = paracervicali, parametriali, iliaci interni, iliaci externi, iliaci comuni, presacrai i laterosacrai. Nx - nu pot fi evaluai; No - fr metastaz ganglionar regional; (pentru 10 ganglioni examinai) N1 - cu metastaz ganglionar regional M - metastaze la distant: Mx Mo M1 Gx - Gradingul histopatologic nu poate fi apreciat G1 - bine difereniat G2 - moderat difereniat G3 - slab difereniat G4 nedifereniat Clasificarea pTNM corespunde categoriilor T, N, M. n mod normal limfadenectomia trebuie s includ cel puin 10 ganglioni. Dac sunt examinai mai puin de 10 ganglioni care sunt negativi, se clasific pN0.

27

Stadializare:

0 Tis No Mo

I A T1a No Mo

I A1 T1a1 No Mo

I A2 T1a2 No Mo

I B T1b No Mo

I B1 T1b1 No Mo

I B2 T1b2 No Mo

II A T2a No Mo

II B T2b No Mo

III A T3a No Mo

T1 N1 Mo

T2 N1 Mo

T3a N1 Mo III B

T3b orice N Mo

IV A T4 orice N Mo

IV B orice T orice N M1

Figura 8. - Stadializarea CT a neoplasmului de col uterin (FIGO)

28

Figura 9. - Neoplasmul de col uterin. Stadializarea TNM.

SUPRAVIEUIRE: stadii FIGO

Stadiul I - 80 % Stadiul II - 59% Stadiul III - 31 % Stadiul IV - 8 %

29

Factori prognostici nefavorabili mrimea tumorii > 4 cm; extensia endometrial, parametrial, vaginal; invazia ganglionilor pelvini i lomboaortici; forma histologic de adenocarcinom; vrsta sub 30 ani; citometria n flux cu coninut ADN diploid sau tetraploid; rata de celule n faz S

20%.

SUPRAVEGHERE Clinic, imagistic i de laborator la interval de 3 luni n primii 2 ani, apoi la interval de 6 luni pn la 5 ani. RECUNOATEREA I TRATAMENTUL COMPLICAIILOR Postchirurgicale:

tromboze; tulburri funcionale urinare 25 %; infecii urinare prin reziduu vezical; fistule vezicale, ureterale 0-5%; stenoza ureteral cu ureterohidronefroza.

Postradioterapeutice cistita hemoragic; rectite: proctosigmoidita apare la 10 % dintre paciente la doza de peste 70 Gy la

peretele rectal; fistule rectovaginale; ocluzii intestinale (sigmoidiene); stenoze ureterale; menopauza precoce; edem venolimfatic; stenoza vaginal; dispareunie.

Iradierea preoperatorie urmat de chirurgie crete rata complicaiilor la 5 10%. RECUNOATEREA I TRATAMENTUL RECIDIVELOR Recidivele inoperabile se iradiaz innd cont de doza administrat anterior, iar recidivele postradioterapie se opereaz. TRATAMENT Metode terapeutice Chirurgie radical Scop:

evaluarea complet a neoplaziei primare i a formelor de extensie; extirparea leziunii primare i adiacente;

30

disecia ganglionilor limfatici satelii; permite efectuarea RT postoperatorii.

Tipurile de intervenie chirurgical (Piver) histerectomie - extrafascial - clasa I; histerectomie lrgit cu manet vaginal (colpohisterectomie II) (Wertheim clasic); histerectomie radical modificat III cu limfadenectomie pelvin bilateral i evaluarea

ganglionilor paraaortici. histerectomie tip IV cu cistectomie trigonal (sinonim pelvectomie anterioar

conservatoare); exenteraie pelvin anterioar i posterioar, total.

Radioterapie Scop:

sterilizeaz leziunea primar i extensia locoregional; poate trata toi bolnavii indiferent de starea general i vrst; evit chirurgia mutilant i complicaiile ei; permite chirurgia ulterioar dup doze moderate.

RADIOTERAPIE EXTERN Volum int (fig. 10):

Ordin I: tumora primar; Ordin II: pelvisul: tumor primar i ganglionii pelvini; Ordin III: ganglioni paraaortici.

A.- Radioterapie preoperatorie "whole pelvis", 40-50 Gy, urmat de brachyterapie 20-

30 Gy n punctul A, i intervenie chirurgical la 4-6 sptmni. Cmpul anterior i posterior de form hexagonal sau dreptunghiular. B.- Radioterapie postoperatorie cu bloc median 50 Gy.

Figura 10. - Volumele de iradiere n cancerul de col uterin

31

C.- Radioterapie definitiv, "whole pelvis" 40-45 Gy urmat de brachyterapie 20 Gy n punctul A la 2 sptmni, utilizat ca booster i apoi percutan a parametrilor cu protecie median 10 Gy. Suplimentar pe leziunea rezidual parametrial 10 Gy unilateral. Doza total n punctul A prin radioterapie extern i brahiterapie 60-70 Gy. D.- Radioterapia ganglionilor lomboaortici: 45 Gy; crete morbiditatea fr a crete supravieuirea. E.- Radioterapie paleativ cu modificarea fracionrii: a) fraciuni mari - 750 cGy x 2 zile, repetat la 2-3 sptmni; redus cmpul i nc 2 fraciuni similar sau 370 cGy x 2/zi; dou zile repetat la 3-6 sptmni, doza total 44 Gy; b) "Concomitent boost" (schema Essen). Tehnica de iradiere: whole pelvis: 2 cmpuri opuse antero-posterioare izocentrice sau 4 cmpuri izocentrice (box); parametre: bloc median de Pb; ganglionii paraaortici: cmpuri opuse AP izocentrice; delimitarea cmpurilor pe simulator; doze: 180-200 cGy n focar / fraciune calculat la planul median 10 Gy / sptmn; ritm de iradiere: 2 cmpuri opuse cu pondere 0.5 i 4 cmpuri cu ritm 2/1.

BRAHITERAPIA (CURIETERAPIA) GENERALITI Brahiterapia poate fi utilizat n asociere cu radioterapia extern, permind suplimentarea dozei ("boost") la nivelul tumorii, sau ca modalitate unic de tratament. Brahiterapia are un efect biologic favorabil deoarece: iradierea este produs de surse radioactive situate n apropierea tumorii, realizndu-se

distribuii bune ale dozei la nivelul tumorii cu scderea rapid a dozei la structurile normale vecine;

radiaia este produs continuu n toat perioada aplicaiei, astfel nct repararea leziunilor subletale are loc n timpul tratamentului i repopularea se minimalizeaz, maximalizndu-se diferenele dintre esuturile cu rspuns precoce i tardiv;

timpul total de tratament este mai scurt dect n radioterapia extern, brahiterapia acionnd ca un tratament cu fracionare accelerat;

pentru o doz dat, creterea ratei dozei va spori efectele tardive mai mult dect va crete controlul tumorii i scderea ratei dozei va scdea efectele tardive mai mult dect va scdea controlul tumorii.

A. Scderea debitului dozei crete raportul terapeutic (raportul dintre controlul tumorii i complicaii), fiind limitat numai de repopularea celulelor tumorale. B. Eficacitatea relativ a LDR va depinde de rata de repopulare a celulelor tumorale. C. Schemele alternative de protrahare implicnd numr mai mic de fraciuni sau rate mai nalte de doz, trebuie stabilite pe consideraii de izoefect (formula liniar ptratic) pentru complicaiile tardive i nu pe controlul tumorii.

32

Definiia debitului-doz dup raportul ICRU nr.38 din 1985

Debit - doz cGy/h cGy / min

Sczut (LDR i PDR) 20

Definiia debitului-doz dup Corbett (1990)

Debit doz sczut (LDR) 0,4 - 2 Gy /h

Debit doz mediu (MDR) 2- 12Gy/h

Debit doz nalt (HDR) >12 Gy /h, dar obinuit n jur de 150 Gy/h Avantajele HDR comparativ cu LDR n brahiterapia ginecologic. Avantajele pentru pacient includ urmtoarele:

1. Nu rmne imobilizat la pat ore - zile. 2. Nu sunt necesare catetere sau tamponamente vaginale. 3. Nu este necesar etichetarea "zon cu risc de iradiere". 4. Sunt posibile tratamente ambulatorii.

Avantajele clinice includ urmtoarele:

1. Relaiile anatomice nu sunt modificate n timpul tratamentului. 2. Poziia aplicatorului este mai uor meninut n timpul tratamentului. 3. Pregtirea pacientului pentru tratament este simpl. 4. Nu necesit ngrijire specializat. 5. Pot fi tratai mai muli pacieni.

Avantajele fizice sunt urmtoarele: 1. Timpi de tratament scuri. 2. Procedurile de iradiere sunt similare cu radioterapia extern. 3. Optimizarea distribuiei dozei este relativ posibil.

Concluzia general este c partea de tratament intracavitar trebuie dat ntr-un mod fracionat de 2 sau mai multe aplicaii. n cazul sistemelor LDR doza de 60 Gy n punctul A n 2 aplicaii, la o sptmn interval este acceptabil. Morbiditatea tratamentului este acceptabil la o rat a complicaiilor de 5 %, mai ales n tratamentul bolii avansate, la care alternativa este inevitabilul deces al bolnavei. Nu exist o relaie direct ntre recidivele acute i mai tardive n sensul c efecte tardive apar i la cei la care reaciile acute au fost minime. Iradierea peretelui anterior al rectului cu necroz avascular i risc de fistul, apar mai frecvent la doze rectale de peste 60 Gy.

33

Incidena necrozei este mai mare cu creterea ratei dozei curbe de rspuns; este mai abrupt n cazul esuturilor cu rspuns tardiv dect cea pentru esuturile cu rspuns precoce, inclusiv cei tumoral. Aparatul de brahiterapie afterloading - LDR Utilizeaz 137Cs, cu timp de njumtire 30 ani, energia fotonilor gamma: 0.66 MeV constanta de debit al dozei 0,0768 Gym2h. Activitatea per pelet: 518,740 MBq (14,20 mCi); 1110,1480 MBq (30,40 mCi). Debitul dozei este de 110-125 cGy /h (150-200 cGy /h) n punctul A, astfel 15-20 Gy se obin n 14-18 ore de tratament. Se utilizeaz aplicatorul tip Manchester, format din tuburi intrauterine 2, 4, 6 cm lungime i ovoide vaginale 2; 2,5; 3 cm solidarizate ntre ele, formnd aplicatorul propriu-zis. GHID GENERAL DE TRATAMENT Majoritatea bolnavelor sunt tratate prin combinarea iradierii externe i brahiterapiei intracavitare LDR sau HDR. Radioterapia extern se face prin iradierea ntregului pelvis folosind fie uniti de cobaltoterapie, fie accelerator linear de particule, utiliznd cmpuri opuse antero-posterior, doza medie 44 - 46 Gy n fraciuni de 180 - 200 cGy, 5 zile pe sptmn. n brahiterapia intracavitar LDR doza se aplic n punctul A sau 0.5 cm profunzime postoperator. Doza este de 15-20 Gy n 1-2 fraciuni, dup 8-10 zile de la ultima edin de radioterapie extern. Doza total n punctul A este 60-75 Gy. (fig. 11) Observaii: 60 Gy este mai corect pentru brahiterapia LDR; doza la rect este 50-60 % din cea n punctul A i la vezic 70 %. Planificarea tratamentului implic stabilirea precist a punctelor de referin: punctul A. punctul B, punctul vezical i punctul rectal.

Dup Sistemul Manchester, punctul A este localizat 2 cm superior de orificiul cervical extern (sau captul cervical al tandemului intrauterin) i 2 cm lateral de orificiul canalul cervical i punctul B este 3 cm lateral de punctul A.

Figura 11. Definirea punctelor de calcul al dozei n sistemul Manchester Critica acestui punct se bazeaz pe faptul c timpul aplicaiei este calculat n funcie de

34

poziia relativ a surselor radioactive i nu de debitul dozei n volumul int. Astfel, ICRU 38-1985 recomand ca specificarea distribuiei dozei n volumul int s

nlocuiasc debitul dozei n punctele specificate; durata implantului se va determina pe baza debitului la suprafaa izodozei ce cuprinde volumul int (de exemplu, suprafaa izodozei n form de par, de 60 Gy este utilizat n sistemul Paris pentru a defini volumul de referin). Izodoza de 60 Gy are form de par, cu baza n jos i definete volumul de referin n care: nlimea (dh), profunzimea (dw) i grosimea (dy), volumul fiind produsul (dh x dw x dt) cm3. Doza n punctele de referin se localizeaz pe radiografii ortogonale. Punctul vezical corespunde sondei Foley cu balonul cu substan de contrast. Punctul rectal se localizeaz pe o linie anteroposterioar, prin ovoide, 5 mm n spatele peretelui posterior vaginal; se poate vizualiza i printr-o sond opac rectal. (fig. 12)

Punctele peretelui pelvin estimeaz doza la ganglionii obturatori i partea lateral a parametrelor. Trapezoidul limfatic Fletcher (fig. 13) este utilizat pentru a suma doza din brahiterapie cu cea din radioterapia percutan; linia de baz pornete de la vrful pubisului la jonciunea S1-S2, fiind intersectat pe linia median de o linie transversal pentru a forma baza trapezoidului 6 cm la dreapta i la stnga de la linia median la vrful trapezului la vertebra L4 reprezint doza la ganglionii periaortici inferiori, doza la ganglionii iliaci comuni se msoar la jumtatea distanei dintre punctele iliace externe mijlocii i punctele periaortice inferioare.

Telecobaltoterapia care urmeaz brahiterapia se efectueaz pe cmpuri anteroposterior cu bloc median de protecie.

Cnd se aplic numai brahiterapia n stadiile precoce, doza este de 60 Gy n punctul A, n 2-3 aplicaii la 1-2 sptmni interval.

n stadiile III B, dup telecobaltoterapia ntregului pelvis se administreaz 40 Gy n punctul A n 2 aplicaii.

n recidiva vaginal se administreaz 50-60 Gy pe or de la 0,5 cm n 2-3 aplicaii, urmat la o sptmn de telecobaltoterapie 45 Gy (Obs.: 30 Gy cnd urmeaz telecobalto-terapiei).

CONTRAINDICAII generale relative pentru brahiterapia intracavitar: - leziuni infectate; - leziuni masive cu infiltrarea vaginului; - orificiul extern nu poate fi pus n eviden; - fornix vaginal scleros ngustat; - uter retroversat fixat; - uter fibromatos; - bont cervical mic; - leziuni mari ce limiteaz posibilitatea unei aplicaii simetrice.

Scopul tratamentului combinat radio-chirurgical

- sterilizeaz leziunea cervical i paracervical; - extirp leziunile posibil nesterilizate; - evacueaz extensia locoregional;

Obs.: crete numrul de complicaii.

35

Figura 12. Definirea punctelor de referin.

36

Figura 13. Definirea trapezoiduiui limfatic Fletcher

Tratamentul complex radio-chimioterapie i / sau chirurgie.

Chimioterapie - citotoxic Scop:

sterilizeaz leziunile subclinic restante; reduce leziunea primar i extensia locoregional.

CHIMIOTERAPIE ASOCIAT CU RADIOTERAPIA I CHIRURGIA

Chimioterapia concomitent n stadiile I B i II bulky. Cisplatin (CDDP) 120 mg/m2 ziua 1 5-fluorouracil (5-FU) 15 mg /kg (perfuzie continu) 6 ore simultan cu brahiterapia.

Terapie Avantaje Dezavantaje

Radioterapie Poate fi aplicat la toate pacientele Mortalitatea la brahiterapie 0 1 %

2 6 % complicaii intestinale, vezicale, radiomenoliz, stenoz vaginal

Chirurgie

Permite conservarea ovarelor Stabilete pTNM

Complicaiile apar precoce i sunt corectabile.

Mortalitatea operatorie 1 % Complicaii vezicale 3 4 %

Stricturi / fistule uretrale 1 2 % Este necesar radioterapia postoperatorie

n 10 15 % Nu poate fi aplicat n toate cazurile.

Tabel III - Radioterapie VS Chirurgie n stadiile IA2, IB i IIB

37

PLANIFICAREA RADIOTERAPIEI CANCERULUI COLULUI UTERIN

ROLUL RADIOTERAPIEI a) Radioterapie ca modalitate unic n toate stadiile, inclusiv n cele precoce n care se obin rezultate egale cu chirurgie radical. b) Radioterapie preoperatorie recomandat n tumori de > 5 cm n stadiile operabile T1b No Mo, T2 No Mo. c) Radioterapie postoperatorie utilizat n cazul prezenei metastazelor ganglionare i a restanelor tumorale. n cazul b, c, dozele sunt 46 - 50 Gy / 1,8 - 2 Gy / 6 sptmni. Principii ale asocierii brahiterapie-telecobaltoterapie:

- Telecobaltoterapia este primul act terapeutic, pn la doze variabile de 20-44 Gy, ea reduce tumora, ameliornd oxigenarea i permite aplicaia n condiii geometrice anatomice favorabile. Brahiterapia intracavitar se administreaz:

- prin tehnici LDR sau HDR; - eficacitatea biologic n cazul unui debit al dozei de peste 0,5 Gy /minut crete la un

factor de 1,6; - n cazul LDR dozele se scad cu 20 % fa de curieterapia convenional cu Ra226; - cele mai favorabile condiii geometrice pentru brahiterapia intracavitar se obin

cnd aplicatorul este introdus n canalul cervical: tandem intrauterin i colpostat; - sunt posibile complicaii tardive vezicale i rectale prin modificri importante ale

dozei n cazul calculului inadecvat i a deplasrii aplicatorului. Cnd se efectueaz radioterapia ca modalitate unic, este necesar asocierea

brahiterapiei cu radioterapia percutan. - brahiterapia se ncepe dup o pauz de 8-10 zile de la ultima edin de telecobaltoterapie,

administrndu-se o doz de completare fa de cea primit prin telecobaltoterapie pn la o doz total de 60-70 Gy n punctul A al pelvisului;

- telecobaltoterapia care precede brahiterapia se efectueaz utiliznd patru cmpuri paralele opuse (antero-posterior, postero-anterior, lateral stng, lateral drept);

- telecobaltoterapia care urmeaz brahiterapiei endocavitare, se efectueaz pe dou cmpuri anteroposterioare, cu protecie prin bloc median pentru vezica urinar i rect, care ncepe de la marginea inferioar a cmpului pn la marginea inferioar a articulaiilor sacro-iliace, avnd n medie o mrime de 6 x 8 cm;

- cnd telecobaltoterapia se continu i dup brahiterapie, nu este necesar s se pstreze o pauz ntre ele.

Indicaiile radioterapiei: A. - Stadiul I

1. Stadiul I cu col mic sub 4 cm diametru - brahiterapie endocavitar cu o doz total de 60-70 Gy, doz calculat la nivelul punctului

A al pelvisului; - limfadenocolpohisterectomie, dup 6-8 sptmni; - dac ganglionii sau parametrele sunt pozitive microscopic, este indicat telecobaltoterapia

postoperatorie pe 2 cmpuri pelvine anteroposterioare cu protecie median, doza total 50 Gy;

- brahiterapia postoperatorie nu este indicat dac pe piesa operatorie (col, funduri de sac) au fost sterilizate.

Punctul A a fost definit n 1938 (Todd-Meredith) n cadrul metodei Manchester. El se

38

definete radiografic n relaie cu anatomia pacientului i geometria aplicatorului la 2 cm lateral de mijlocul canalului cervical i 2 cm cranial de vrful fornixului lateral vaginal (vezi fig. 11).

O definiie nou: 2 cm distal i 2 cm lateral de linia median a celei mai joase surse radioactive cervicale. Dei nu poate fi privit ca un adevrat punct int a dozei, el reflect indirect tolerana regiunii paracervicale ce conine structuri critice: ureterul i peretele rectal anterior. Raportul ICRU 38 (1985) specific volumul de referin de 60 Gy i izodozele la acest volum, ca i doza n punctul de referin - vezic, rect, trapezoid limfatic, perete pelvin (vezi fig. 13).

Complicaiile radioterapiei:

- Stadiul I-1I A: 3-5 % - Stadiul II B-III: 10-15%. - rectit cronic; - ulcer rectal; - stenoz rectal i rectosigmoidian, - cistit radic; - fistul urinar; - fistul rectal; - strictur ureteral.

Cauze: - Vrsta: sub 50 i peste 70 de ani. - Boli asociate: diabet zaharat, hipertensiune, obezitate, operaii anterioare. - Stadiu avansat. - Doza rectal > 66 Gy. - Doza vezical >70 Gy.

POZIIONAREA PACIENTEI (Simulator / sau radiografie)

- decubit dorsal (decubitul ventral "belly board" la obeze pentru reducerea dozei la intestinul subire);

- marcarea vaginului, colului (marker metalic pe buza posterioar), vezicii i rectului; - stabilirea i marcarea cmpurilor de iradiere prin fluoroscopie i radiografii AP i LL. n

tehnica "Box" izocentrul este la planul median; - planificarea pe seciuni CT n cazul tumorilor avansate sau a volumelor mici restante

eventual marcate cu clipsuri intraoperator. Acestea se efectueaz la nivelul RC i la marginea superioar i inferioar a cmpului stabilit pe CT diagnostic.

A. - Stadiul I cu col mare (bulky) peste 3 cm diametru sau "barrel shaped":

- telecobaltoterapie pelvin 35 40 Gy prin dou cmpuri opuse; - dup o pauz de 10 zile curieterapie endocavitar cu doze variabile, n funcie de

doza administrat prin teleiradiere, pn la cumularea unei doze totale la punctul A de 60 70 Gy;

- intervenie chirurgical dup 4-6 sptmni; - telecobaltoterapie postoperatorie, cu doze de 20 25 Gy, pe 2 cmpuri pelvine antero-

posterioare, cu protecie median dac ganglionii sau parametrele sunt pozitive microscopic.

39

B. - Stadiul II Tratamentul este identic cu cel din stadiul I bulky:

- telecobaltoterapie 20-40 Gy n funcie de mrimea colului i a leziunii, pe patru cmpuri, anteroposterioare i laterale,

- dup 10 zile brahiterapie intracavitar pn la completarea dozei de 60-70 Gy, la punctul A;

- telecobaltoterapie pe 2 cmpuri anteroposterioare cu protecie median pn la completarea dozei totale de 50 Gy;

- intervenie chirurgical. C. - Stadiul III

1. Stadiul III a: infiltraie a 1/3 inferioare a vaginului: - telecobaltoterapie pe ntregul pelvis, incluznd n cmpul de iradiere i 1/3

inferioar a vaginului, limita inferioar a cmpului fiind la tuberozitile ischiatice, doza administrat totalizeaz 45 - 50 Gy;

- brahiterapie sub form de mulaj, 20-30 Gy, doz calculat la 0,5 cm de suprafaa mulajului;

- separat se poate administra o doz suplimentar (boost) pe tumora restant de la nivelul colului de 10-20 Gy, prin brahiterapie endocervical (doza primit de mucoasa rectal fiind n aplicaiile endocervicale de 50 % din doza administrat la punctul A);

- intervenie chirurgical, daca este posibil: colpectomie joas total.

2. Stadiul III b: infiltraie uni sau bilateral a parametrelor pn la peretele pelvin, fr afectare renal:

- telecobaltoterapie cu doze de 20-40 Gy, pauz 10 zile, urmat de curieterapie pn la doza total de 60-70 Gy, la punctul A;

- telecobaltoterapie pe 2 cmpuri anteroposterioare, cu protecie median, pn la completarea dozei de 50 Gy la nivelul pelvisului,

- dac parametrele au devenit suple sau nu mai ader la peretele pelvin se intervine chirurgical;

- cnd parametrele rmn infiltrate i aderente la peretele osos, se adaug 10-15 Gy pe parametrul respectiv prin tehnica hemifasciculului.

3. Stadiul III b: blocaj ureteral uni sau bilateral (hidronefroz sau rinichi mut): - telecobaltoterapie prin 4 cmpuri pn la doza de 50-60 Gy; - curieterapie suplimentar, 10-20 Gy, n punctul A. Dac blocajul este bilateral, iradierea se efectueaz cu mult pruden, urmrindu-se la

2-3 zile valorile ureei i creatininei. Dac dup 30 Gy fenomenele de obstrucie ureterale se accentueaz, se intervine chirurgical practicndu-se ureterostomie percutan. D. - Stadiul IV A

- telecobaltoterapie pe ntregul pelvis, cu doze de 35-40 Gy; - pelvectomie dac este posibil (n cazurile cu evoluie anteroposterioar); - dac intervenia chirurgical nu poate fi efectuat, se continu telecobaltoterapia pn

la doza total de 50-60 Gy, urmat de brahiterapie endocavitar 10-20 Gy.

40

E. Carcinomul pe bontul cervical Dac nu este posibil cateterizarea canalului cervical nainte sau dup radioterapie

extern, se administreaz doza percutan, prin cmpuri reduse concentric (shrinking field). VOLUMELE INT sunt mprite n 3 ordine: Ordinul I - colul i corpul uterin, 1/3 sau 2/3 superioare a vaginului sau vaginul n

totalitate, n funcie de extensia procesului tumoral. Acesta va fi tratat cu brahiterapie ca boost. Ordinul II - parametrele pn la peretele pelvin, ganglionii pelvini pn la bifurcaia

aortei (L4). Ordinul III - ganglionii paraaortici.

Tehnica de iradiere:

- tehnica pe 4 cmpuri pelvine (2 anteroposterioare i 2 laterale), - tehnica pe 2 cmpuri pelvine, anteroposterioare, folosit cu fotoni cu energii de peste 8 MeV sau cobaltoterapie, dup brahiterapie cu protecie prin bloc median.

Volumele int de ordinul I i II. Delimitarea cmpurilor de iradiere (fig. 14):

Cmpuri anteroposterioare: - cranial - spaiul intervertebral L4 - L5, - caudal - marginea inferioar a gurilor obturatorii sau tuberozitile ischiatice n caz

de extensie n 1/3 inferioar a vaginului; - lateral - depete strmtoarea superioar cu 1-2 cm. n general, cmpurile de 15/15 cm sunt acceptabile dac centrarea este bun, dar este

recomandabil ca dimensiunea cmpului s fie stabilit pentru fiecare bolnav, utiliznd radiografii de centraj cu grila centimetric pe tegumente, radiografiile fiind executate la DSF egal cu DST + diametrul AP sau LL.

PTV (Planning Target Volume) conine CTV + IM (Internal Margins) + SM (Set-up Margins). SM pentru pelvis sunt de 10 mm.

Figura 14. Localizarea cmpurilor whole-pelvis.

41

CTV (Clinical Target Volume) conine GTV (Gross Tumor Volume) care const n tumora primar i diseminarea posibil ganglionar metastatic sau alte metastaze. Nu este posibil definirea GTV dup intervenie chirurgical.

Cmpuri laterale:

- lungimea lor este identic cu cea a cmpurilor anteroposterioare la mijlocul diametrului transvers; proiecia la piele va fi prin urmare, cu att mai mic, cu ct acest diametru este mai mare. - ventral: simfiza; - dorsal: spina ischiatic.

Volumele int de ordinul III: Delimitarea cmpurilor de iradiere:

- cranial: spaiul D 12 - L1 - caudal: spaiul L4 - L5, - lateral: include apofizele transverse.

Limea este n medie de 8 cm. - ventral: 2 cm naintea coloanei, - dorsal: mijlocul corpilor vertebrali. Atenie la zona de contact a cmpului lomboaortic cu cea a cmpului pelvin; limitele

acestora trebuie calculate la planul median al corpului. Cnd se utilizeaz cmpuri AP opuse izocentric, se stabilete la nceput cmpul dorsal. Doza este de 44-50 Gy / l,8-2 Gy / 4,5-6 sptmni.

Telecobaltoterapia cu DST 75-80 cm se utilizeaz pentru paciente cu diametre anteroposterioare pn la 22 cm, peste acest diametru este necesar iradierea cu fotoni 5 - 8 MeV.

Ritm de iradiere: - n iradierea pe 2 cmpuri anteroposterioare, ambele cmpuri se iradiaz zilnic, cu pondere a dozei egal pe fiecare cmp (fig. 15);

Figura 15. Cmpuri opuse A-P, izocentrice (Sack)

42

Cmpurile izocentrice opuse, cu bloc median de protecie, se utilizeaz dup brahiterapie pentru suplimentare de doz pe parametre (fig. 16).

Figura 16. Cmpuri opuse A-P, izocentrice cu bloc median (Sack)

- n tehnica pe 4 cmpuri, ritmul de iradiere cel mai convenabil din punct de vedere al omogenitii dozei n volumul int, al comoditii n execuia tehnic i al valorii dozei nominale la nivelul prilor de intrare, este ritmul de 2/1 n favoarea cmpurilor anteroposterioare, cu pondere egal, poate fi urmat de iradiere zilnic pe toate cele patru cmpuri, mai greoaie ca tehnic i ocupnd un timp de iradiere prea mare (fig. 17) sau de iradiere zilnic a unui cmp anteroposterior i unul lateral, dar cu o valoare mare a dozei nominale la hemipelvisul lateral.

Figura 17. Iradierea izocentric cu 4 cmpuri cu pondere egal (Sack)

43

Fracionarea dozei: - la bolnavele cu diametru anteroposterior sub 22 cm i cel transvers sub 32 cm, doza de 10 Gy pe sptmn, cu 2 Gy /fraciune este bine tolerat; - la bolnavele cu diametre mai mari, doza sptmnal trebuie redus la 8-8,5 Gy, cu excepia cazurilor cnd iradierea se face la accelerator.

Nivelul de calcul al dozei: Doza se calculeaz pe izodoza de 90 % sau la jumtatea distanei anteroposterioare pe

axa fascicolului. - Cancerul corpului uterin:

Volumele int i tehnica de iradiere sunt asemntoare celei de la cancerul uterin, cu excepia tehnicilor de brahiterapie.

- Cancerul avansat al colului i corpului uterin poate beneficia de paleaie prin radioterapie cu doze mari. INDICATII TERAPEUTICE STADIALE - CIS: conizatie sau histerectomie tip I sau brahiterapie 45 Gy n punctul A. - Carcinom invaziv st I FIGO. - Microcarcinom st. IA.

conizaie la tinere; histerectomie total tip I, brahiterapie 60 Gy n punctul A n 3 aplicaii.

Stadiul IB: limfadenocolpohisterectomie Wertheim-Meigs; radioterapie postoperatorie extern pelvin 50 Gy n cazul restanelor ganglionare,

invazie ganglionar, invazie cervical profund, invazie parametrial; brahiterapie vaginal n prezena invaziei fundurilor de sac; radioterapie extern asociat cu brahiterapie la bolnavele cu contraindicaii operatorii:

66 Gy n punctul A n 2 aplicaii urmate de radioterapie extern cu protecie median. In I B i II A bulky (> 6 cm) se poate face brahiterapie 50 Gy n punctul A n 2 aplicaii preoperator i / sau radioterapie extern 40 Gy / 20 fr /4 sptmni la nceput cnd se scade doza la brahiterapie la 15-20 Gy in 2 inserii.

Stadiul II A - tratament identic cu I B. n stadiile I B i IIA, chirurgia i radioterapia au rezultate egale. Stadiul II B :

radioterapie extern pelvin 40-46 Gy, 1,8-2 Gy / fr, timp de 14 sptmni; brahiterapie; chirurgie radical; dac nu este posibil, se completeaz radioterapia extern.

Stadiul III - Radioterapie extern combinat cu brahiterapie. Stadiul IV A-B - radioterapie percutan asociat cu chimioterapie. Forme clinice particulare cancerele cu cretere rapid la tinere - chimioterapie neoadjuvant, tratament asociat - St. I B i II A cu tumora peste 3 cm, tratament identic cu stadiul II B. adenocarcinom de endocol - tratament asociat radio-chirurgical; cancerul pe bont cervical: chirurgia radical este preferat, tratament n funcie de stadiul

44

clinic identic cu tratamentul cancerului de col uterin pe uter intact. cancerul asociat cu sarcina.

- trimestrul I: operabil - chirurgie (histerectomie totala i limfadenectomie) +

radioterapie adjuvanta (cnd ganglionii sau parametrele sunt pozitive); inoperabil : avort chirurgical + radioterapie;

- trimestrul II - decizia aparine mamei: procedur ca n trimestrul I, sau se ateapt pn n trimestrul III;

- trimestrul III operabil: cezarian la 32-34 sptmni i chirurgie radical +

radioterapie postoperatorie n funcie de stadiul patologic; inoperabil: cezarian la termen i radioterapie n funcie de stadiul clinic;

adenocarcinomul de col necesit tratament combinat; cancerul hemoragic: radioterapie cu fracionare rapid / brahiterapie cu 2 ovoide; cancerul asociat cu boala inflamatorie pelvin: explorare chirurgical / radioterapie doz medie; cancer asociat cu obstrucia ureteral:

a) unilateral, radioterapie + brahiterapie; b) bilateral, se ncepe radioterapia i n cazul agravrii, derivaie urinar;

cancer persistent dup radioterapie: tratament chirurgical radical n absena metastazelor; cancerul cu celule mici: se asociaz chimioterapia; cancer descoperit accidental dup histerectomie simpl: radioterapie extern i brahiterapie n cazul unei leziuni invazive.

Figura 18. Protocolul terapeutic folosit la Institutul Gustave Roussy CHL = colpohisterectomie lrgit + limfadenectomie pelvin; LLA = limfadenectomie lombo-aortic

Cancer invaziv al colului uterin

Stadiul I B1 Dimensiunea 2 cm

Stadiul I B1 Dimensiunea 2 cm

Stadiul I B2

40 ani > 40 ani

Brahiterapie utero vaginal (60 Gy)

CHL + LLA

Chirurgie primar (CHL) + transpoziie ovarian + examen extemporaneu din ganglionii pelvini

sau trahelectomie lrgit + limfadenectomie pelvin + examen extemporaneu din ganglionii pelvini

Radioterapie extern pelvis (45 Gy) boost pe parametre i/sau ganglioni (60 Gy) [pentru stadiile III i IV] + chimioterapie concomitent + Brahiterapie utero vaginal (15 Gy) chirurgie [pentru stadiile I B2: CHL + LLA]

45

TRATAMENTUL RECIDIVELOR - Post-radioterapie: se prefer tratamentul chirurgical radical dac este tehnic posibil. - Post-chirurgical: se prefer radioterapia adaptat: extern 45 Gy i brahiterapie 20 Gy la 0,5 cm. TRATAMENTUL METASTAZELOR - complex: radioterapie + chimioterapie paleativ: paclitaxel + cisplatin sau cisplatin + gemcitabin PROFILAXIE igiena sexual: evitarea infeciilor virale cu transmisie sexual; diagnosticul i tratamentul infeciilor virale; examen clinic ginecologic anual de la nceperea activitii sexuale; examen citologic anual, screening n mas la femeile asimptomatice, de la nceperea activitii sexuale. Dup 3 cito-teste PAP negative, examenul citologic se poate repeta la 3 ani interval pentru femeile cu risc sczut i anual pentru cele cu risc crescut; se reduce semnificativ incidena cancerului invaziv; cito-testul grupa III se repet dup tratamentul antiinflamator; cito-testul grupa III D, displazie uoar i medie (CIN I-II) se trateaz i se controleaz la 3 luni; grupa IV A i IV B displazie agravat (CIN III) sau carcinom in situ, se efectueaz biopsia intit i colposcopia. Conizaia corect n esut sntos este metoda de elecie sub 40 de ani i histerectomia total peste 45 de ani; microcopolscopia pentru vizualizarea zonei de jonciune scuamo-cilindric i a limitei superioare a leziunii corelate cu CIN IIII (leucoplazie i baza de leucoplazie, epiteliu ngroat alb, mozaic, zon alb punctat rou, vase atipice); leziuni subclinice produse de virusurile papiloma:

- clinic: condilom papilar; la partener: pete albe acetonegative, macule, leziuni exofitice floride; - colposcopic: condilom plat, arii displazice, proiecii micropapilare (Spikes); - laborator: imunocitochimie (antigene specifice de tip); citologie: diskeratoz, koilocitoz);

Metode de tratament local al cancerului preinvaziv: crioterapie; electroterapie: diatermocoagulare, electrorezecie cu ans fin diatermic; laser CO2 vaporizare sau conizare, chimioterapie cu 5FLU, interferon, acid beta-transretinoic. Dezavantaje: - imprecizia diagnosticului histologic, carcinomul intraepitelial poate coexista cu cel invaziv, - excizie chirurgical - conservator: conizaie larg sub 45 ani, - histerectomie total peste 45 de ani.

46

Recomandri clinice minime necesare pentru diagnosticul, tratamentul i urmrirea pacientelor cu cancer de col uterin

INCIDEN: Este una din cele mai frecvente neoplazii. Actual se consider c 1 din 4

femei sunt predispuse s dezvolte o astfel de form de cancer. n Europa apar anual 22.000 de cazuri noi de cancer de col i se nregistreaz 13.000 decese anual. n ultima perioad s-a nregistrat o cretere a incidenei acestuia n populaia tnr.

DIAGNOSTIC: Se face pe baza coroborrii datelor obinute din:

- anamnez; - examen clinic; - examen genital cu valve, eventual test Lahm - Schiller sub colposcop pe ct posibil; - tueu vaginal care are o valoare mai restrns pentru depistarea precoce; - tueu rectal care n formele invazive este mai important dect cel vaginal; - citologia exfoliativ este testul cu valoare de semnal i care are o precizie de 95%; - colposcopia; - biopsia cervical cu examen histopatologic este unica metod ce poate preciza etiologia malign dar nu se practic dect n cazurile cu indicaie strict; - chiuretajul uterin fracionat; - cervico-termografia.

STADIALIZARE: Presupune efectuarea unor teste suplimentare pentru evaluarea categoriilor de T, N i M. Radiografia pulmonar, tomografia computerizat, rezonana magnetic nuclear, cistoscopia, rectoscopia, urografia, irigografia i testele biologice sangvine permit evaluarea extensiei reale a bolii.

TRATAMENT: Pentru CIN 1 se recomand excizie prin electrocoagulare, conizaie sau histerectomie. Pentru CIN 2-3 se poate efectua criochirurgie, laserterapie cu CO2.

Pentru stadiul IA1 este recomandat conizaia cervical sau histerectomia extrafascial tip 1. Pentru IA2 se efectueaz histerectomie radical cu limfadenectomie sau radioterapie la pacientele inoperabile.

Pentru stadiul IB se va recomanda histerectomia cu limfadenectomie sau radioterapie 40-50 Gy n 4-5 sptmni pentru parametre i pereii laterali pelvini, urmat de brahiterapie fie n doze sczute (50-60 cGy /or),